PRONOSTIC

Il est inutile d'insister sur la gravité du pronostic. Il résulte, en effet, de l'étude générale du cancer que cette maladie, abandonnée à elle-

188 CANCER. — pronostic.

même, est constamment mortelle. Alors même que la chirurgie intervient, la maladie est souvent encore au-dessus de toute ressource.

 côté de ce pronostic général, il y a cependant quelques distinctions à établir. Toutes les tumeurs cancéreuses ne sont pas également malignes ; on ne saurait trop insister sur ce point, qui trop souvent a été méconnu par les auteurs qui se sont occupés de cette question. Sous le rapport de la malignité, on pourrait ranger les principales espèces de cancers en trois groupes et reconnraître : des tumeurs d'une malignité excessive (cancers mélanoïde, ostéoïde, encéphaloïde, squirrheux) ; des tumeurs d'une malignité moyenne (cancers fibro-plastique, colloïde); des tumeurs d'une malignité moindre (cancers chondroïde, épithélial).

Dans une espèce prise en particulier, le degré d'organisation de la tumeur a de l'importance : un fibro-plastique à structure tout à fait embryonnaire est plus malin que celui dont les éléments tendent à passer à l'état de cellules allongées et de fibres.

Quand un organe essentiel à la vie est atteint de cancer, évidemment le pronostic est beaucoup plus sérieux. Quand des organes internes, quels qu'ils soient, sont affectés, le pronostic est toujours très-Iàcheux, alors même qu'il s'agit des formes les moins malignes, puisque le malade ne peut jouir des chances de l'opération. Parmi les cancers externes, ceux du sein , du globe de Tœil et des os sont les plus graves.

Les conditions d'âge, de sexe, de constitution, etc., ont peu d'influence sur le pronostic. Signalons cependant le squirrhe atrophique des vieillards dont la marche est parfois si lente qu'on peut le voir durer 10^ 15 et même 20 années.

Quant à la récidive du cancer, nous en dirons quelques mots après avoir parlé du traitement de cette maladie.

ÉTIOLOGIE,

Nous ne passerons pas en revue tout ce qu'on a dit de l'étiologie du cancer; parmi les causes qu'on a assignées à celte maladie, nous n'accepterons que celles qui reposent sur l'observation. Ces causes ont été distinguées en «prédisposantes et occasionnelles.

Age. — D'une manière absolue, c'est entw 40 et 60 ans qu'on observe le plus grand nombre de cancéreux, mais cela ne prouve pas que l'aptitude à cette maladie prédomine à cet âge ; au contraire, d'après Paget, si l'on réunit tous les cancers sans distinction de siège ni d'espèce, et si l'on tient compte du chiffre de la population aux divers âges, on arrive à cette conclusion que la prédisposition aux tumeurs cancéreuses s'accroît progressivement de 10 à 80 ans.

L'encéphaloïde en particulier qu'on a appelé le cancer du jeune âge^ parce qu'en effet c'est la forme de cancer qu'on observe le plus souvent chez les jeunes sujets, augmenterait, d'après Paget, de fréquence relative depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse. Il ne faut accepter ce résultat qu'avec réserve, parce que l'auteur fait figurer dans sa statistique des cancers internes dont la nature encéphaloïde n'est pas démontrée. Il est

CAiNCER. — ÉTioLOGiE. J8

certain que les encéphaloïdes chirurgicaux se montrent de prélérence à un âge peu avancé. Ainsi, les deux tiers de ces cancers se rencontrent au* dessous de 40 ans, et sont à peu près également répartis entre les quatre premières périodes décennales (Paget).

Le squirrhe, au contraire, présente entre 40 et 50 ans un maximum de fréquence absolue et relative très-prononcé. On ne trouve guère qu'un quart de ces tumeurs avant Tâge de 40 ans, et au-dessous de 50 ans en particulier cette forme de cancer devient infiniment rare.

Le cancer épithélial, également fort rare au-dessous de 50 ans, devient très-commun de 40 à 60 ans, et plus tard il semble encore augmenter de fréquence proportionnelle.

L'aptitude des différents âges aux autres cancers est encore inconnue.

Sexe. — Le sexe féminin prédispose au cancer, et la plus grande fréquence de la maladie chez les femmes tient uniquement à ce que chez ell^ les cancers du sein et de Tutérus sont très- communs, car d'autre * part les honmies sont plus sujets aux cancers de certains organes, tels que le foie, Testomac, les organes génitaux externes et les os. D'après Lebert, les hommes seraient atteints dans la proportion de 57 pour 100; d'après Walshe, dans le rapport de 26 pour 100; Sibley a même trouvé pour les hommes le rapport de 20 pour 100 seulement. Il y a de l'inexactitude dans ces chiRres, puisqu'on n'y a pas tenu compte du cancer épithélial, lequel est plus fréquent chez l'homme, ainsi que le cancer ostéoïde ; le squirrhe, au contraire, est bien plus commun chez la femme.

On a dit que le célibat prédisposait au cancer, mais cette assertion ne parait pas suffisamment fondée.

Le régime alimentaire a peut-être de l'influence ; du moins pour les animaux, Leblanc a remarqué que le cancer est pUis commun chez les carnivores que chez les herbivores.

Le tempérament^ la constitutiony n'ont aucune action connue sur le développement du cancer.

Climats. — Leur influence a été étudiée par Walshe. D'après cet auteur, le cancer serait bien plus fréquent en Europe que partout ailleurs ; il serait au contraire très-rare chez les malades des hôpitaux de Hobart- Town et de Calcutta. A l'hôpital de Calcutta, sur 4,080 hommes, on ne compta que 3 cancéreux, et sur 701 femmes, il n'y eut que deux exemples de cette maladie. Le cancer parait également rare chez les indigènes d'Egypte, de l'Algérie, du Sénégal, de l'Arabie et dans les régions tropicales de l'Amérique. Peut-être ces différences dépendent-elles des habitudes de la vie plutôt que du climat.

Hérédité. — Vainement Breschet, Ferrus etPiorry rejettent l'influence héréditaire; presque tous les auteurs ont adopté une manière de voir tout opposée. Il résulte des (aits réunis de Laurence, Lebert et Paget, qu'on trouve des antécédents héréditaires dans 1/6 ou 1/7 des cas. Les exemples où le cancer se multiplie dans une famille ne sont même pas très-rares; l'un des plus remarquables a été observé par Warren : le père était mort d'un cancer de la lèvre, le fils eut un cancer du sein, deux de

190 CANCER. — ÉTioLOGiE.

ses sœurs eurent également un cancer du sein ; la (ille d'une de ces ma* lades eut un cancer du sein que Warren enleva dès son origine, mais Topérée mourut quelques années après d'un cancer de l'utérus ; enfin une fille du frère eut un cancer du sein. Il est difficile d'imaginer un fait phis concluant. Broca a cependant cité un exemple encore plus frappant. Il s*agit d'une famille où il y a eu 16 cas de mort par le cancer 8ur27 personnes ayant dépassé Tâge de trente ans et atteint, par conséquent, la période de la yie où le cancer a Thabitude de se manifester.

Souvent, dans la transmission héréditaire, il y a une grande t^ddance à la production du cancer dans le même organe. Velpeau rapporte que trois sœurs avaient chacune un cancer du sein, maladie dont leur mère était morte. Le fait de Warren est également remarquable sous ce rapport.

Quand la maladie cancéreuse se manifeste chez plusieurs personnes de la même famille, c'est tantôt sous la même forme anatomique, tantôt sous une forme différente (squirrhe et colloïde, cancroïde et encéphaloïde...); toutes les combinaisons peuvent se rencontrer.

Influence des autres diathèses. — On a dit qu'il y avait antagonisme entre les diathèses cancéreuse et tuberculeuse. Trop de faits démontrent la coexistence possible des deux maladies pour qu'on soit autorisé à admettre un antagonisme réel, et si cette coexistence est rare, cela vient peut-être uniquement, comme l'a dit Broca, de ce que le cancer et le tubercule n'ont pas leur maximum de fréquence aux mêmes âges : la diathèse tuberculeuse a frappe ses victimes à un âge où le cancer n'est pas encore très-commun. Toutefois, Paget a cité un fait singulier dans lequel une guérison presque complète d'un squirrhe coïncida avec l'évolution de tubercules dans tes poumons.

Bazin et Hardy ont signalé les relations du cancer avec les affections de la peau de nature dartreuse ; bien des fois j'ai pu vérifier Texactitude de cette observation.

Siège, — Tous les organes peuvent être alfectés de cancer; les plus prédisposés sont : le sein (chez la femme), l'utérus, le testicule, l'estomac, le foie, la langue, les os, etc. Pour donner une idée de la fréquence du cancer dans les deux premiers organes, il suffira de dire que sur 519 cas indistinctement réunis par Sibley, il y en avait 191 pour le sein et 156 pour l'utérus.

Toutes les espèces de cancers n'ont pas le même siège de prédilection : ainsi, Tencéphaloïde se trouve plus particulièrement dans les organes internes, dans le testicule et dans les os ; le squirrhe dans la ma* melle; le colloïde dans le péritoine et les ovaires; le cancroïde dans les téguments ; le fibro-plastique dans le tissu conjonctif et ses dérivés ; etc..

Violences extérieures. — Outre les cas où aucune cause extérieure ne peut être assignée au cancer, bien souvent les contusions sont trop vaguement indiquées par les malades pour qu'on doive sérieusement en tenir compte. Cependant il y a un si grand nombre de sujets qui affirment

Digiti^ed by VjOOQ IC

CANCER. — Itiologie. iOI

de la façon la plus positive que c'est à la suite d*un coup que la tumeur a paru, qu'on ne peut r^arder cette assertion comme de nulle valeur. En faveur des causes locales, on pourrait faire remarquer en outre que le testicule arrêté dans le trajet inguinal, où il est exposé à des contusions et à des froissements, semble assez disposé à devenir cancéreux ; que des irritations peu vives, mais fréquemment répétées, donnent assez soii- Tcnt naissance au cancer épithélial. Dans toutes ces conditions, il faut regarder la violence extérieure comme une cause accessoire occasionnelle, ayant eu pour résultat de fixer la diathèse qui était près d'éclater en un point quelconque de l'organisme, mais incapable à elle seule de produire un cancer.

Contagion; inoculation. — Les faits qu'on a cités pour prouver la contagion du cancer sont tout à fait insuffisants et en complet désaccord avec ce qui se passe chaque jour sous nos yeux.

L'inoculation simple est dans le même cas. Les expériences tentées

sur les animaux, celles que Alibert, Biett, Lcnoble e1 Fayet ont impru-

' demment répétées sur eux-mêmes sont restées sans résultats. Peut-être

s'agit-il d'une question de dose, car nous savons qu'après l'injection

> d'une certaine quantité de suc cancéreux dans les veines d'un animal, on ^ a trouvé de petites productions cancéreuses dans les poumons. On pos-

> sède au moins deux faits de cette nature dus à des expériences de Langen-

> becket deFollin.

' Diathèse cancéreuse. — Les conditions étiologiques que nous venons

i de passer en revue n'ont qu'une bien minime importance. Toutes sont ^ évidemment dominées par une disposition générale de l'organisme, inconnue en son essence, en vertu de laquelle le cancer tend à paraître et i à se reproduire, et qu'on appelle diathèse cancéreuse. En effet, ce que nous savons des cancers doit les faire regarder comme des manifestations I diathésiques. Cependant quelques auteurs, confondant la diathèse avec la cachexie, ont nié la nature diathésique du cancer et ont prétendu que la tumeur, maladie primitivement locale, réagissait sur la santé générale de façon à produire tous les accidents qui se déroulent et qui finissent |)ar entraîner la mort. Une pareille opinion ne saurait être acceptée. Sans doute au début la santé générale n'a pas encore subi de profondes atteintes, mais une diathèse est compatible avec les apparences de la santé la plus parfaite; sans doute aussi la tumeur réagit sur l'organisme pour donner lieu aux phénomènes de cachexie ; mais il est impossible de ne pas admettre une diathèse générale qui domine la scène, quand on voit des récidives survenir après une opération complète et foite de très-bonne heure, dans un point qui n'est pas en connexion avec le siège de la première tumeur, souvent même longtemps après l'opération.

Entre les nombreuses manifestations de cette diathèse encore mal connue, il y. a des liens communs qui ne permettent point de méconnaître l'unité de cette terrible maladie, et qu'on peut rattacher à trois chefs principaux :

192 CANCER. — traitemeîit médical.

i<^ L'ensemble des symptômes et des propriétés des tumeurs cancéreuses (toutes ces productions sont malignes) ;

2" L'alternance et la combinaison des diverses lésions du cancer. Elles peuvent se manifester de plusieurs manières : (a) par rhércdité, les ascendants ayant offert une forme de cancer différente de celle qu on observe chez les descendants ; (b) par les tumeurs successives chez un même sujet, un encéphaloïde pouvant succéder à un squirrhe, à un cancroïde, à un cancer ostéoîde, etc. ; (c) par la combinaison, dans une même tumeur, de deux tissus cancéreux différents, ou par l'existence de tumeurs mixtes ayant des caractères intermédiaires à deux espèces Mt rentes (par exemple, tumeurs intermédiaires aux cancers squirrheux et encéphaloïde) ;

5** L'existence de caractères cliniques qui ne correspondent pas ani caractères anatomiques. Ainsi, les formes anatomiques qui d'ordinaire sont les moins graves (cancroïde) peuvent exceptionnellement montrer 4ans leur marche une excessive malignité ; tandis que des tumeurs habituellement très-malignes (squirrhe) peuvent rester stationnaires ou marcher avec une grande lenteur.

Je me borne à énumérer ces preuves de Tunité de la maladie cancé- Teuse sans aborder les détails étendus que comporterait un pareil sujet

TRAITEMEKT.

Si les causes qui donnent naissance au cancer étaient connues, il serait possible de formuler un traitemeut prophylactique ; mais dans notre ignorance sur un pareil sujet nous ne pouvons donner des indications même très-générales. Si ce qui a été dit des climats se conGrmait, on serait autorisé à érigef l'expatriation en méthode thérapeutique. Cahen i cité l'exemple d'un malade qui, atteint d'une tumeur récidivée supposée cancéreuse, aurait guéri par un séjour de six semaines en Afrique; quoique dans ce fait la nature cancéreuse de la tumeur ne soit pas démontrée, le résultat est assez encourageant pour qu'on fasse de nouvelles tentatives.

Nous allons examiner successivement lë traitement médical du cancer, son traitement chirurgical, les indications générales qui dominent la thérapeutique chirurgicale; et nous terminerons par quelques mots sur la question des récidives et sur le traitement palUatif.

Traitement médical. — Les méthodes thérapeutiques les plus variées ont été dirigées contre le cancer avec un constant insuccès ; il est donc inutile de nous arrêter sur les agents qu'on a vantés dans le traitement de cette maladie; nous n'en ferons qu'une simple énumération.

Les préparations de ciguë (Storck, Récamier), d'aconit (Storck), de belladone (Lambergen); le lézard gris (Jos. Flores); les mercuriaux, l'arsenic (Lefebvre de Saint-Ildefond, Justamond) ; le chlorure de baryum (Crawfort); les sels de cuivre, les sels de fer (Carmichael); l'iode (Ullmann); l'oxyde d'or (Chrestien); les alcalins, etc.; tous ces médicaments, tour à tour vantés comme spécifiques et tombés dans un juste

CANCER. — traitembut chirurgical. ' 193

discrédit, n ont probablement jamais donné de guérison réelle ; de sorte que si le spécifique du cancer existe, ce qui est possible, il est encore à trouver. Ce qui fait que ces médicaments ont été prônés à diverses reprises, c'est que des erreurs de diagnostic ayant quelquefois été commises, ils ont été administrés pour des tumeurs qui n'étaient pas cancéreuses.

Les médicaments internes ne réussissent pas plas à prévenir la récidive qu'à résoudre la tumeur; Tbuile de foie de morue, administrée dans ce but par Dieffenbach, n'a pas eu de succès.

Dernièrement on a proposé Teau de mer, combinée ou non avec les préparations d*or et l'extrait de souci des vignes. J'ai plusieurs fois essayé cette médication, soit pour des tumeurs inopérables, soit après une opération dans Tespoir de prévenir la récidive, et je n'ai pas obtenu le moindre résultat favorable.

Nous pouvons porter le même jugement sur les médications externes variées qu'on a opposées au cancer : les préparations de plomb, les pommades résolutives, les emplâtres de savon, de ciguë, de Yigo, les applications de glace (Arnott), etc., etc., tout cela n'a jamais procuré une seule guérison.

Les émissions sanguines, locales surtout, employées seules ou concurremment avec un régime sévère, parviennent quelquefois au début de la médication à diminuer un peu le volume de la tumeur. Cela vient de ce que le cancer s'accompagne presque toujours d'un état de congestion ou même d'inflammation chronique des tissus voisins. Les antiphlogistiques peuvent amener le dégorgement de ces tissus, mais le cancer nullement modifié continue sa marche envahissante.

Devant ces résultats désespérants, le médecin doit-il rester désarmé? Deux ou trois exemples de tumeurs probablement cancéreuses, qui ont graduellement disparu par résolution, sembleraient pourtant démontrer que le cancer n'est pas une maladie absolument incurable, et peut-être quelque jour découvrira-t-on un spécifique. La résolution de ces tumeurs, observée par Velpeau, a été due à un ensemble de moyens assez actifs qui, dans une foule d'autres circonstances, sont restés sans effets : iodure de potassium à l'intérieur, bains alcalins deux fois par semaine, purgatifs répétés, pommades et emplâtres fondants, quelques sangsues appliquées tous les quinze jours au voisinage de la tumeur.

Si l'on avait affaire à une tumeur inopérable ou à un malade qui refusât absolument l'opération, il conviendrait de ne pas abandonner le mal à lui-même, et l'on aurait recours de préférence à la médication qui vient d'être indiquée, en la subordonnant à l'état des forces du sujet.

Traitement ghircroical. — Une méthode thérapeutique qui tient le milieu entre le traitement médical et le traitement chirurgical, est celle qui se propose d*atrophier la tumeur par compression.

Appliquée d'abord par Desault au traitement du cancer du rectum, elle fut employée plus tard pour les cancers externes par Young et Pearson ; mais c'est surtout Récamier qui, en 1825, préconisa cette méthode. Mal-

ROIIV. DICT. MÉD. ET OUR. Yl. — 15

104 CANCER. TRAITEMEMT CHrRDRGÏCAL.

heureusement les beaux succès annoncés ne se sont pas reproduits; et il est probable que Récamier s'est mépris quelquefois et a pris pour des cancers des tumeurs hypertrophiques. Il est possible cependant qu'une tumeur cancéreuse diminue de volume soua l'influence de la compression, mais cette diminution est ordinairement apparente, la tumeur ayant été enfoncée plus profondément dans les parties molles; ou bien si h diminution de volume est réelle, elle porte uniquement sur Tengorgement accessoire qui accompagne la production, mais nullement sur le tissu cancéreux lui-même.

Je ne fais que mentionner la ligature des artères qui se rendent à la tumeur (Colas, Maunoir) et la section des nerfs (Jobert, de Lamballe). Ces méthodes tentées, comme la compression, dans Tespoir d*atrophierle tissu morbide, n'ont jamais arrêté ni même retardé le développement du cancer.

Après avoir fait justice de toutes les méthodes thérapeutiques qu'on a instituées dans le but de produire la résolution de la tumeur ou de modifier la diathèse cancéreuse elle-même, arrêtons-nous aux méthodes chirurgicales proprement dites, qui ont pour objet de détruire la iumm sur place ou de la séparer de l'organisme. Elles sont au nombre de quatre: les caustiques, l'instrument tranchant, la ligature et l'écrasement linéaire. Comme ces deux dernières ont des applications exceptionnelles, je commencerai par en dire quelques mots.

La ligature a été employée pour des cancers profondément situés dans des cavités où l'hémorrhagie est à craindre. Encore faut-il que la tumeur puisse se pédiculiser ou du moins que le fil constricteur puisse être placé au delà des limites du mal. C'est ainsi que la langue se prête facilement à l'application de la ligature; avec des modifications appropriées, on a pu mettre cette méthode en usage dans des régions où elle ne paraissait point applicable, au rectum, par exemple.

Aujourd'hui la ligature ordinaire est avantageusement remplacée par Vécrasement linéaire de Chassaignac. L'écraseur, à l'aide de manœuvres opératoires soigneusement indiquées par Chassaignac, peut s'appliquer dans toutes les régions ; mais c'est dans les parties profondément placées et quand il s'agit d'opérer sur des organes vasculaires, comme la langue, le col utérin, le rectum, que l'écraseur trouve ses principales applications. Cette méthode est infiniment supérieure à la ligature, puisqu'elle permet de détacher complètement, en quelques minutes, des tumeurs très-volumineuses. Le malade, auquel on peut administrer le chloroforme, n'est donc exposé ni aux violentes douleurs qui accompa- ^ent la ligature, ni aux inconvénients qui résultent de la présence, pendant plusieurs jours, d'une masse atteinte de sphacèle.

Les caustiques et l'instrument tranchant demandent quelques explications.

1** Caustiques. — Tous les caustiques à peu près ont été employés dans îe traitement des cancers. Quelques-uns ont été préférés, parce qu'on les a regardés comme spécifiques, mais il faut tout d'abord établir que nous

CANCEIU — wurreMEKT chirurgical. 193

ne possédons aucun caustique qui, à cause de son action spéciale, mette plus qu'un autre à l'abri des récidives. Ce qu'on doit surtout rechercher dans un caustique, c'est sa puissance d'action, et puis la facilité avec laquelle il peut s'appliquer sur les surfaces les plus étendues et les plus irrégulières.

Les cancers sont, en effet, des affections qui tendent à devenir profondes ; et les ulcères cancéreux eux-mêmes, bien que superficiels en apparence, reposent sur une base indurée de mauvaise nature. Quand un ulcère simple languit et tarde à se cicatriser, il suffit le plus souvent de modifier sa surface à l'aide de pansements spéciaux, ou de caustiques superficiels ou cathérétiques ; si un ulcère cancéreux est traité de la sorte, on en augmente la gravité, car son activité redouble. Il faut donc préférer les caustiques les plus énergiques, ceux qui d*un seul coup ou en un petit nombre de séances peuvent détruire tout le mal. C'est pour cela qu'on doit rejeter de la thérapeutique du cancer le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent, le chlorure d'or, etc., comme tout à fait insuffisants, et le fer rouge lui-même, avec lequel il est bien difficile de détruire une grande épaisseur de tissus. Cependant la cautérisation au fer rouge est encore utilisée comme opération complémentaire, quand après l'ablation de tumeurs avec le bistouri on se propose d'arrêter certaines hcmorrhagies profondes ou de détruire les derniers vestiges du tissu morbide.

Galvanocaustie. — A l'aide de l'électricité, il est possible d'amener à l'incandescence des cautères de forme variée, et en particulier des anses métalliques qui, pouvant être maintenues longtemps à une haute température, permettent de diviser avec rapidité une épaisseur considérable de tissus. Cette méthode peut servir à détacher des productions morbides d'un assez gros volume; mais en ce qui concerne les tumeurs cancéreuses, elle ne sera que d'une application restreinte, réservée pour le cas où le mal occupera une région profonde et pourvue de nombreux vaisseaux, ou bien lorsque le malade manifestera une répugnance invincible pour l'instrument tranchant.

Les caustiques qu'on emploie généralement contre le cancer sont la pâte de Vienne, le chlorure de zinc et l'acide arsénieux. Nous en dirons quelques mots en omettant les détails qui doivent trouver place à l'article Caustiques.

La pâte de Vienne est un bon caustique, à la fois peu douloureux et •d'une action énergique, de sorte qu'on peut s'en servir avec avantage. Le seul inconvénient qu'on doive signaler, c'est que si la tumeur fournit des liquides en abondance, le caustique est entraîné et son action entravée.

Le chlorure de sine uni à la farine constitue la pâte de Canquoin ; c'est un caustique facile à disposer en lames, en lanières, et qu'on peut appliquer sur les surfaces les plus irrégulières et les plus étendues. Sa puissance est très-grande, puisque la pâte n* 1 , qui est la plus forte, détruit en 48 heures une épaisseur de tissus égale à quatre fois celle de la

^96 CANCER. — traitenert chirurgical.

couche de pâte employée. Ce caustique, beaucoup plus sûr que la pâte de Vienne, a une action si franche, si certaine, et détermine dans les tissus une inflammation éliminatrice de si bonne nature, qu'on doit le considérer comme un des plus avantageux. Malheureusement le chlonire de zinc agit lentement, puisqu'il faut le laisser en place de 12 à 48 heures, suivant le résultat qu'on se propose d'obtenir, et pendant tout ce temps il fait endurer d'atroces douleurs, infiniment plus vives que celles qui résultent de l'action du bistouri. Tous les malades qui ont pu comparer les deux modes opératoires sont unanimes à ce sujet. Comme le chlorure de zinc n'agit pas sur la peau intacte, si la tumeur n'est point ulcérée, il faut détruire l'épiderme qui la recouvre soit avec un vésicatoire, soilà l'aide d'un petit fragment de potasse caustique avec lequel on frotte h peau jusqu'à ce qu'elle soit dénudée ; ou bien encore on commence le traitement par une application de pâte de Vienne afin de détruire les téguments;

Vacide arsénieuXj mêlé à d'autres substances plus ou moins inertes, fait partie des préparations de Rousselol, de frère Côme, et entre daos une foule de pâles que les empiriques emploient journellement. C'est un caustique dont Faction est précise et qui produit une eschare sèche et une inflammation éliminatrice très-franche ; mais il ne faut pas le regarder comme un spécifique, et rien n'autorise à croire, ainsi que quelques chirurgiens l'ont avancé, que cette substance attaque de préférence les tissus qui ont subi la dégénérescence cancéreuse.

Afin de dessécher l'eschare plus complètement, on a conseillé de couvrir la couche de pâte arsenicale avec de la toile d'araignée, mais cette précaution est inutile : la croûte se dessèche promptement, fait corps avec les tissus mortifiés et se détache en même temps qu'eux.

Ce caustique est fort douloureux et agit très-lentement; pendant plusieurs jours, une semaine ordinairement, de vives douleurs se font sentir ; une rougeur érysipélateuse et du gonflement se montrent au voisinage de la partie malade et sont habituellement accompagnés de fièvre. Ce ne sont pas les seuls inconvénients du caustique arsenical : l'acide arsénieux peut être absorbé en proportion plus ou moins forte et produire des phénomènes d'empoisonnement. Il est vrai que ce danger peut toujours être évité si l'on prend soin de ne cautériser à la fois qu'une étendue deTulcère égale à une pièce de deux francs ; mais les douleurs vives et prolongées qu'il occasionne sont peut-être de nature à faire restreindre l'emploi de ce caustique. Comme le chlorure de zinc, l'acide arsénieux n'agit que sur les surfaces dénudées.

h acide sulfurique solidifié avec le safran, la poudre de garance ou de charbon, Vacide azotique solidifié avec de la charpie (Rivallié), sont également des caustiques énergiques qu'on peut étendre sur les surfaces les plus irrégulières ; mais la difficulté de préciser et de limiter leur action, et d'autre part les douleurs vives qu'ils occasionnent, empêcheront les pi*aticiens d'y avoir souvent recours {voy. Caustiques).

Les caustiques peuvent être appliqués de deux façons : sur la turoeiu"

CAiNCER. TRAITEMENT CIIIRORGICAL. ' 197

elle-même, ou bien sur ses limites, de façon à la séparer des parties saines.

(a) Quand le caustique doit être directement placé sur la tumeur, si celle-ci n'est point ulcérée et si l'on ne fait pas usage de la pâle de Vienne, il faut préalablement détruire Tépiderme par les moyens ci-dessus indiqués; puis on pourra employer Tun ou l'autre des caustiques mentionnés plus haut, la pâte de Canquoin de préférence. Si la tumeur est ulcérée, ce dernier caustique est dès Tabord mis en usage. Son application est du reste très-facile : on met sur la tumeur une couche de pâte dont Tépaisseur est en rapport avec ce qu'on veut détruire du tissu morbide, et on la maintient en place à l'aide de quelques plumasseaux de charpie soutenus par une bande. Il est toujours facile de traiter ainsi les plaies les plus inégales et les plus irrégulièros : il suffit de découper avec les ciseaux des morceaux de pâte capables de couvrir tous les angles et de suivre toutes les sinuosités des contours de l'ulcère.

Si une seule application a été insuffisante, on peut en faire une ou deux autres, soit sur toute la surface de la plaie, soit dans les points où Ton a lieu de craindre que des tissus malades aient été épargnés.

(b) D'autres fois le caustique est placé non sur la tumeur elle-même, mais à son pourtour, sur les limites des tissus sains. On peut alors procéder comme dans le cas précédent, de la surface vers la profondeur. Par exemple, on détruit la peau dans toute son épaisseur avec une tramée de pâte de Vienne placée autour de la tumeur, de façon à circonscrire celle-ci par une espèce de sillon de 8 à 10 millimètres de largeur. Dès le lendemain, on place au fond de ce sillon de petites lanières de pâte de Canquoin mises bout à bout, et tous les jours on renouvelle ces applications jusqu'à ce que le sillon, devenant de plus en plus profond, ait détaché la tumeur à sa base. C'est la méthode que Girouard (de Chartres) emploie depuis plusieurs années. Quelquefois on procède différemment : avec un bistouri on ponctionne la peau sur les limites des parties saines avec les parties malades, et par les petites plaies qui en résultent on enfonce des lames de pâte de Canquoin, qui doivent profondément atteindre les limites présumées de la tumeur. C'est ce qu'on a appelé la cantérisation en flèches. Telle est la pratique de Maisonneuve. Pour peu que les flèches au chlorure de zinc soient assez multipliées, on détruit du même coup toutes les connexions qui rattachent la tumeur aux parties voisines, de sorte qu'elle tombe en bloc. Avec cette méthode, des masses énormes de tissus, des tumeurs entières peuvent être détachées.

2** Instrument tranchant. — Quand une tumeur est attaquée avec l'instrument tranchant, on en fait l'ablation ou bien on pratique l'amputation de la partie qui en est le si^e. Nous n'avons point à nous arrêter sur ce sujet, qui se rattache entièrement à la médecine opératoire, et qui trouvera une place plus naturelle dans l'article consacré aux tumeurs, envisagées d'une façon générale. Un peu plus bas, on signalera seulement les indications spéciales qui ressortissent à la nature cancéreuse des tumeurs soumises à l'opération.

198 CANCER. — traitemekt chirurgical.

Conditions générales et indications du traitement chirurgical. — Comme les opérations tentées pour la guérison des cancers ont une certaine gravité, il convient tout d'abord de se demander si ces tumeurs doivent être opérées. Ce point de pratique a été diversement résolu et demande quelques explications.

Certains auteurs, se fondant sur ce que la production cancéreuse naît sous la dépendance d'une diathèse, regardent comme inutile une opération qui peut bien faire disparaître la manifestation, mais qui n'a aucooe prise sur l'état général pour empêcher l'apparition d'une nouvelle tumeur. Quelques chirurgiens pessimistes ne se contentent même pas de regarder la récidive comme fatale et prétendent que la vie des malades est abrégée par l'opération, à cause de la rapidité plus grande de la marche des récidives. Si de pareilles assertions étaient fondées, il est évident qu'il faudrait s'abstenir; la question mérite donc d'être examinée et résolue par des faits bien observés, car le raisonnement seul ne doit pas guider quand il s'agit de prendre une détermination aussi grave que celle que nous discutons en ce moment.

Pour nous, qui faisons rentrer dans les cancers un assez grand nombre de tumeurs, nous devons établir tout d'abord que certaines espèces, telles que le cancer épithélial et le fibro-plastique, sont susceptibles de guérison radicale. Il y a probablement peu de chirurgiens qui aujourd'hui soient disposés à nier la curabilité de ces affections. Mais beaucoup d'auteurs ayant pris en considération les cancers les plus malins, le squirrhc et Tencéphaloïde, par exemple, sont arrivés à des résultats décourageants.

Alex. Mouro, sur 60 malades environ qu'il vit opérer, en trouva seulement 4 sans récidive au bout de deux ans. De son côté, Scarpa, dans sa longue carrière, n'observa que 3 cas sans répullulation. Ces deux statistiques montrent que la récidive est très-fréquente, mais n'étabUssent pas l'incurabilité absolue.

D'autres chirurgiens se prononcent cependant pour Tincurabilité. Ainsi Mac Farlane, sur 32 cas opérés par lui-même et dans 80 opérations pratiquées par des chirurgiens de ses amis, n'en observa aucun qui fut exempt de récidive. Broca et Paget adoptent également cette manière de voir, quoique ce dernier ait opéré de squirrhe du sein une femme qui mourut 11 ans 1/2 après d'une maladie étrangère au cancer, et que Broca ait revu en bonne santé une malade opérée par lui depuis 8 ans.

Les opinions émises par des auteurs d'un si grand mérite démontrent que dans les cancers les plus malins la guérison est malheureusement tout à fait exceptionnelle; mais elles ne prouvent pas que la récidive soit inévitable, et nous pouvons opposer à leurs assertions les faits de guérison observés par Velpeau, Manec et Laboulbène, et 3 cas où FoUin, dont on ne niera pas la compétence en fait de recherches micrograpbiques, a vu des femmes qui restaient guéries depuis 5, 7 et 11 ans, après avoir été opérées de cancers du sein. En admettant qu'après un aussi grand nombre d^annécs les malades ne soient pas encore à l'abri d'une