CANCER. TRAITEMENT CHIRURGICAL

récidiye, ce qui est supposable, on doit reconnaitre que Topération a eu pour effet d'allonger considérablement la durée de la vie.

Même quand la récidive se produit de bonne heure, ce qui est la règle, un résultat semblable est obtenu, la vie est prolongée, de sorte qu'il n'est pas exact de dire avec quelques médecins que les malades succombent plus vite quand ils ont été opérés. C'est ce qui ressort des tableaux donnés par Paget, Birkett et Sibiey. D'après Paget, la différence est peu considérable et porte sur les cas les plus aigus de la maladie, ce qui conduit à la nécessité de ne point opérer les cancers à marche trèslente, tel que le squirrhe atrophique des vieillards. Les résultats des deux autres auteurs qui viennent d'être cités sont plus satisfaisants. Birkett établit que dans le cas de cancer du sein les femmes non opérées vivent 3 ans 1/2, tandis que la vie de celles qui ont été opérées est de 4 ans 1/2. Pour Sibiey, la différence est plus considérable encore, puisque les femmes non opérées vivent 32 mois 2/10, tandis que celles qui ont subi l'opération lui ont donné une moyenne de 53 mois 2/10.

Du reste, outre les chances, malheureusement trop faibles, de guérison définitive et l'augmentation de la durée delà vie, l'opération a d'autres avantages. Elle donne parfois au malade quelques années d'une existence plus supportable, exempte de douleurs et d'inquiétude; la récidive, souvent moins douloureuse que la tumeur primitive, se produit fréquemment dans les organes internes et laisse au malade une illusion bien désirable dans une telle maladie.

D'une façon générale, on peut donc conclure en faveur de l'opération ; il reste à déterminer les cas où l'on est autorisé à intervenir et les règles qui doivent guider le chirurgien.

Indications et contre-indications du traitement chirurgical. — Certaines conditions générales et locales doivent être soigneusement étudiées quand on cherche à s'éclairer sur l'opportunité d'une opération de cancer.

1* Il faut que la tumeur soit dans des conditions telles qu'elle puisse être complètement enlevée. On doit, en effet, rejeter toute espèce d'opération dans laquelle on se bornerait à détruire seulement une partie du tissu morbide. Malgré l'opinion de Syme, l'existence d'un engorgement " ganglionnaire n'est pas une contre-indication à l'opération, si ces glandes sont médiocrement nombreuses et volumineuses, et si elles sont mobiles, car Paget a démontré qu'en pareil cas les récidives ne sont pas plus promptes que lorsque l'engorgement ganglionnaire n'existe pas. Dans ces graves conjonctures, on devra se décider avec beaucoup plus de facilité s'il s'agit d'une des formes les moins malignes.

2* Il faut que la plaie qui résulte de l'opération soit localement curable.

3** Un léger amaigrissement ne contre-indique pas l'opération, quand il parait dépendre du suintement, des hémorrhagies, de l'inquiétude causée au malade par la présence de sa tumeur.

4* Mais on ne doit pas opérer quand il existe des signes évidents de ca-

300 [CANCER. — traitement chirurgical.

chexie, et à plus forte raison quand il y a déjà des cancers par infection. Il est donc nécessaire, avant d'entreprendre une opération, d'interroger les principales fonctions et d'explorer les viscères où les dépôts conséoitifs sont le plus communs.

5^ On ne doit pas toucher à certains cancers très-malins dont la marche lente pourrait être troublée par l'opération : tels sont les squirrhes atrophiques des personnes avancées en âge. Velpeau repousse également l'opération, à cause de la rapidité des récidives, pour le squirrhe en masse, le squirrhe lardacé diffus, et pour les tumeurs autour desquelles se trouvent de petits noyaux de cancer occupant l'épaisseur de la peau. Les faits dont nous avons été témoin nous font adopter l'opinion du chirurgien de la Charité.

Du choix de la méthode. — La cautérisation, qu'on a cherché à f;^ prévaloir, en prétextant la répugnance que les malades éprouvent pour le bistouri et les douleurs de l'opération sanglante, est une mauvaise méthode. Sans la condamner d'une manière absolue, on doit en restreindre l'emploi à un petit nombre de cas spéciaux. Ainsi, quand il s'agit de détruire une tumeur très-petite et en même temps très-superficielle, quand il n'existe qu'un ulcère cancéreux superficiel ne reposant pas sur une base dure, on peut employer la cautérisation ; mais il faut toujours, même dans ces cas favorables, employer une cautérisation énergique, susceptible de détruire une grande épaisseur de tissus. Ce serait, du reste, une erreur de croire que les douleurs occasionnées par le caustique sont moins vives que celles du bistouri : rien n'est plus faux ; et d'un autre côté, avec le chloroforme, l'horreur que font éprouver les opérations sanglantes tend à s'effacer chaque jour davantage.

La cautérisation en flèches, employé dans un cas de cancer de la mamelle, a produit une perforation de la paroi thoracique. — Aussi, quand à cause de l'excessive pusillanimité du malade ou pour quelque autre motif le chirurgien se décide à extirper une tumeur à l'aide de la cautérisation, il doit préférer, soit la galvanocaustie, soit la méthode de Girouard de Chartres, qui permet d'agir à ciel ouvert et de reconnaître les couches anatomiques dans lesquelles le caustique doit pénétrer (roy. Cai»tiques).

Pour obvier à l'un des inconvénients de la cautérisation, à son action insuffisante, A. Dubois faisait d'abord l'excision des tissus indurés, et, trois ou quatre jours après, cautérisait la surface de la plaie avec la pàtc arsenicale. Cette méthode doit également être réservée pour des cas exceptionnels.

Malgré le reproche qu'on a adressé au bistouri d'être suivi d'érysipèle

et d'infection purulente beaucoup plus souvent que les caustiques, nous

* pensons qu'on doit le préférer, parce qu'un intérêt de premier ordre,

la destruction complète des tissus altérés, domine la thérapeutique du

cancer.

Règles à suivre pour ropération. — Dès qu'une tumeur cancéreuse est reconnue il faut l'enlever, à moins qu'elle ne présente quelqu'une des

CANCER. TKAirBMERT CUIRUBGICAL. 201

conditions générales ou locales qui contre-indiquent l'opération ; toute expectation aurait pour effet de compromettre le succès définitif, tandis qu'une opération faite de bonne heure peut avoir d'immenses avantages.

On peut procéder à l'ablation du cancer par amputation ou dissection de la tumeur. Quand celle-ci occupe un membre et adhère aux os, ou que, siégeant dans les parties molles elle les a envahies dans une grande étendue, l'amputation doit être faite. Quand les os des membres sont atteints, il faut se rappeler que le tissu morbide s'étend quelquefois trèsloin dans le canal médullaire, de sorte que le trait de scie doit porter assez haut pour tomber sur une partie saine de Pos ; dans certaines circonstances, le chirurgien devra même préférer la désarticulation dans la jointure supérieure de l'os malade ou l'amputation au-dessus de cette articulation. — Si la tumeur s'est développée dans un organe bien défini, Pœil et la mamelle par exemple, il vaut mieux enlever tout l'organe alors même qu'une partie parait saine.

Dans tous les autres cas, on procède par dissection ; mais avant d'opérer il convient de déterminer avec précision les limites de la tumeur, les adhérences qu'elle peut avoir contractées avec les parties voisines, os, aponévroses, etc., l'état des ganglions lymphatiques de la région. Quand tous ces points sont élucidés il faut opérer très-largement^ de façon à enlever non-seulement la tumeur elle-même, mais encore une bonne épaisseur des tissus qui l'environnent, bien qu'ils ne paraissent pas altérés, parce qu'il est d'observation que dans beaucoup de tumeurs le mal est bien plus étendu en réalité qu'il ne parait l'être au premier abord.

Si la peau qui recouvre la tumeur est malade, il faut pour le même motif ne pas hésiter à en sacrifier une grande étendue, au risque de laisser une partie de la plaie non couverte de téguments. Si le tissu morbide est fixé au squelette, on doit autant que possible enlever largement la portion d'os adhérente, ou tout au moins ruginer sa surface quand on craint de pénétrer dans une des grandes cavités naturelles.

Dès que la tumeur est détachée, l'œil et le doigt doivent soigneusement explorer la plaie ; et si l'on aperçoit des tissus suspects, si l'on trouve de ces prolongements rameux qui s'étendent parfois très-loin, il ne faut pas craindre de les poursuivre pour en dépasser les limites.

Les glandes engorgées seront enlevées ; le doigt permettra de reconnaître si derrière les principales il n'y en a pas d'autres plus petites. Ces dernières, souvent placées à une grande profondeur, seront extraites par énucléation pour éviter la lésion des vaisseaux et nerfs importants qui les avoisinent presque toujours.

Comme complément d'opération, il est quelquefois nécessaire de cautériser avec le fer rouge des régions profondes, des surfaces osseuses où la tumeur avait contracté des adhérences, ou bien d'appliquer une ligature ou l'écraseur sur des parties que le chirurgien n'attaque pas avec le bistouri à cause de leur vascularité.

Enfin, si cela est possible, on réunit la plaie par première intention en ménageant une voie pour l'écoulement des liquides. — Quelquefois il est

202 CANCER. — teaitembwt palliatif.

utile d'avoir recours à Tanasplastic pour restaurer des organes importants; mais Tanasplastie n'a par elle-même aucune autre yaleur, et il ne faut pas croire, comme Martinet et après lui quelques chirurgiens Tont prétendu, qu'elle mette à l'abri des récidives.

De la récidive. — Quelque soin qu'on ait apporté à Topération, une récidive peut se produire sur place.

Cette récidive survient quelquefois avant la cicatrisation complète de la plaie, à la surface de laquelle les bourgeons charnus prennent use couleur pâle, grisâtre ou violacée, deviennent fongueux et exubérants, et finissent par dégénérer en un volumineux champignon qui fait saillie et s'épanouit à la surface. Cette forme de récidive, qui souvent n'est que la continuation du mal, quand quelques portions du tissu morbide ont échappé au chirurgien, est ordinairement au-dessus des ressources de Tart. Il n'en est pas toujours ainsi' des suivantes.

Le plus souvent, c'est quand la cicatrisation est achevée que se fait la récidive, quelques mois et même plusieurs années après l'opération. La nouvelle tumeur naît dans la cicatrice même, ou bien isolément, mais à peu de distance. Elle peut débuter par un tout petit tubercule dans l'épaisseur même de la peau.

D'autres fois, enfin, comme nous l'avons dit, la récidive apparaît dans les ganglions qui correspondent à la région primitivement malade, ou mémo à distance.

Ces tumeurs récidivées, qu'on doit bien distinguer des cancers par infection, sont susceptibles d'opération au même titre que la fumeur primitive, à la condition qu'elles soient également bien circonscrites; et s'il survient une seconde récidive, elle n'apparaît pas plus promptement que la première (Paget). Il peut même se faire que l'intervalle soit plus long, et qu'une troisième, une quatrième opération, plus radicale que les précédentes, donne' une guérison définitive. Cela s'est vu surtout pour les formes les moins malignes, mais pour les espèces les plus graves on en possède des exemples.

Traitement palliatif. — Quand, pour l'un des motifs que nous avons signalés plus haut, aucune opération ne peut être faite, on doit se borner à un traitement palliatif. A la fétidité et à l'abondance du suintement, on opposera les substances antiseptiques et les poudres absorbantes (liqueur de Labarraque, eau de Pagliari, permanganate de potasse, plâtre coaltaré); la douleur sera combattue avec les préparations opiacées et belladonées, à l'intérieur, ou en topiques ; pour réprimer les hémorrhagies, on emploiera des moyens variés : compression avec de la charpie ou des rondelles d'agaric, solution de perchlorure de fer, poudre de ratanhia, ' tannin, etc. C'est également dans ces circonstances, pour modifier la surface de l'ulcère, diminuer le suintement ichoreux et les hémorrhagies, qu'on peut avec avantage se servir d'une solution faible de chlorure de zinc, 1 à 4 grammes de ce sel pour 100 grammes d'eau (Follin). Desplumasseaux de charpie, imbibés de cette solution, sont appliqués sur l'ulcère et détruisent les fongosités. En employant ce pansement plusieurs