L. Desmos

CARHUf ATIFS. — On désigne ainsi des médicaments ayant la propriété d'expulser les gaz intestinaux par les Toies naturelles. Ainsi

372 CARMINATIFS.

formulée, c'est uy dénomination purement empirique, n'impliquât aucune indication Xusale, fonctionnelle ou organique. LVsprit analytique de la science actuelle n'accepte qu'à contre-eoeur ces sortes de dénonimtions, et nous devons rechercher une base plus rationnelle pour l'indication et le choix des carminatifs.

Cette base, nous la trouverons dans les conditions étiologiques. S<në ce rapport, on peut admettre que deux ordres de causes peuvent amencf l'accumulation des gaz intestinaux : 1^ une production excessive; S" ofle évacuation plus ou moins entravée ou incomplète.

Dans la première catégorie, nous trouvons : a. les causes hygiérwpia^ introduisant directement par l'alimentation des produits gazeux ou Ims éléments générateurs : l'abus des eaux minérales gazeuses, une alimenlition trop végétale, constituée surtout par un pain grossier, des léguiufi farineux, ou renfermant un principe sulfureux, comme ceux apparteniot à la famille des crucifères, choux, navets, raves; b. les causes poikd/dgiqties constituées par un trouble nerveux du grand sympathique, et produisant, par un mécanisme peu connu encore, une véritable hypersécrétion gazeuse, comme dans Thypochondrie, les accès hystériques, b congestions hémorrhoïdaires et cataméniales; c. les causes c/umi^ue^, suscitant dans l'intestin des fermentations septiques, comme dans les affections putrides, typhiques, septiques.

Dans l'ordre des rétentions gazeuses, nous trouvons comme sonnes thérapeutiques : l**tous les obstacles mécaniques constitués pardesalrêsies, des scibales, des gonflements hémorrhoïdaires, etc.; 2° les lésions de la contraction musculaire de l'intestin, soit comme signe d'un afftiblissèment primitif, soit comme relâchement, suite d'abus de purgation, de vie sédentaire, etc., soit enfin comme effet secondaire d'une inflanunition, péritonite, entérite, etc.

C'est sur ces bases étiologiques, qu'il était nécessaire d'indiquer préalablement, que nous pouvons maintenant édifier la médication ctfminalive.

La première indication sera hygiénique comme la cause : diminuer et prévenir l'accumulation des gaz en instituant une alimentation aniniilisée, nourrissant beaucoup et laissant peu de résidu : viandes rôties, laitage frais, vins vieux, avec exclusion de légumes grossiers, de pain humide. Enfin, s'imposer un exercice réglé, c'est fortifier et préparer l'action de toute médication carminative.

Chez les hypochondriaques, on trouve ordinairement réunis l'hypersécrétion gazeuse, à la paresse intestinale et à la stase hémorrhoîdaire; aussi c'est chez eux que la médication carminative rencontre ses principales indications, c'est à eux que s'adressent la plupart des médicaments réputés comme tels. Ils sont presque tous fournis par la classe des stiomîants diffusibles. Les infusions de mélisse, de menthe, de sauge, de camomille, d'absinthe, de botrys (chenopod. ambrosioid.), du calamns aromaticus, etc., prises immédiatement après les repas* ou pendant le

urs d'une digestion flatulente, préviennent la formation ou favdsent

CARMINATIFS. 373

l'expulsion des gaz. Dans le même sens agissent encore certaines semences aromatiques : Tanis simple ou étoile, les graines de cumin, de fenouil, de coriandre, de moutarde. On les prend soit en nature et sous forme de poudre ou à^oleosaccharum, soit combinées avec les aliments ou les boissons : pains d'anis ou de cumin, liqueur d'anisette ou d'absinthe, pastilles de menthe ou de cumin, etc.

Lorsque Tatonie intestinale est considérable et que la constipation se joint à la flatulence, on trouvera un moyen carminatif excellent dans les lavements viscéraux de fcaempf,' remède ancien, mais efficace, que nous prescrivons souvent. C'est un composé de fleurs et d'herbes aromatiques, de camomille et de quelques labiées, unies aux racines toniques de fumeterre, de chicorée et autres. Dans les mêmes conditions, nous conseillons encore la teinture de noix vomique, à la dose de 8 gouttes trois ' fois par jour. S'il devient néanmoins nécessaire de recourir à un purga- ' tif, il faut le faire avec ménagement, et, dans ce cas, les choisir encore t parmi les toniques, comme Paloès et la rhubarbe ; quelquefois encore des ^ toniques plus francs sont indiqués, et le vin amer ou bien le vin de quin- E quina deviennent les meilleurs carminatifs.

i Si au contraire, comme il arrive si souvent, la congestion hémorrhoïdaire complique le tympanisme, quelques sangsues à l'anus appliquées préalablement favoriseront non-seulement la médication pharma- I ceutique, mais dans quelcpies cas peuvent la suppléer en faisant cesser la r cause directe de l'accumulation gazeuse.

Dans le- météorisme de nature hystérique, les carminatifs sont générar lement empruntés, du moins en partie, à la classe des antispasmodiques. E Le sirop et les capsules d'éther ou de liqueur d'Hoffmann, la valériane en ! infusion ou en teinture volatile, l'asa fœtida, soit en pilules, aoit surtout en lavements ; les lavements d'eau froide, les compresses froides sur le [ ventre constituent le meilleur traitement de cet épiphénomène. Ici, en* f core, comme pour la congestion hémorrhoïdaire chez l'homme, nous devons signaler la fréquente subordination de la pneumatose à la parcimo- I nie des règles et au molimen menstruel, et indiquer le traitement aflerent ^ comme le meilleur moyen de favoriser l'action des carminatifs. ^ S'agit-il d'une accumulation gazeuse produite par une fermentation

putride ou hydro-sulfureuse? Dans ces cas, l'atonie de la contraction intestinale est liée ordinairement à la production des gaz. Il faut recourir, si on le peut, aux purgatib, et choisir de préférence la magnésie, le lartrate de soude, à cause de leur qualité absorbante. Ici conviennent encore les lavements vinaigrés, térébenthines ou ammoniacaux, et surtout . les moyens chimiques qui absorbent ou neutralisent les gaz : le charbon végétal, le bismuth, l'eau de chaux, l'ammoniaque, Tacide phénicpie, etc. (voy. Absobbants).

S'il était reconnu que le tympanisme est lié à un obstacle mécanique ou à une inflammation des parois intestinales, la médication deviendrait nécessairement celle de la cause. On doit néanmoins chercher en même temps à combattre le symptôme, par les moyens déjà indiqués :

574 CAROTIDES. — anatomie chiburgicale.

d'autant que raccumulation gazeuse par la distension extrême de Tinter tin, le paralyse à son tour. On aura donc alors recours, outre les cami. natifs mentionnés plus haut, aux douches d'eau froide ou d'étber, m compresses et aux layements froids, à la pompe aspirante, voir même à la ponction intestinale par un trocart très-fin (voy. Parehœntèœ).

Hnm.

CARmriBES. — Anatomie CHmuBfflCALE. — Les carotides sont les artères qui portent le sang à la tête. Leur dénomination vient sans (kmte du mot grec xoépoi;, assoupissement,- parce que, selon les andeas^riiilerruption de la circulation résultant de leur compression pouvait délerminer le coma; c'est au moins ce qui résulte de cette phrase deRu!» d'Éphèse : « Arterias per coUum subeuntes carotides^ id est smmfern^ antiquos nominasse, quoniam compressée hominem sopore gravaûnli Nous Terrons cette donnée physiologique confirmée par la science moderne.

On distingue les carotides en carotides primitives et carotides it^em et externe.

Les carotides primitives émergent de la crosse de Taorte : celle de gauche directement, celle de droite par l'intermédiaire du tronc brachiocépbalique.

La carotide gauche a donc un peu plus d'espace à parcourir avant d'arriver sur les côtés du larynx que la carotide primitive droite, en d'aatra termes elle est plus longue que la droite de toute la longueur du tronc brachio-céphalique.

Le volume de ces deux troncs est en général sensiblement le méme^ii n'est pas rare cependant de trouver le droit un peu plus volumineoxque le, gauche.

La carotide primitive droite, située sur un plan plus superficiel qneb gauche, aussitôt après s'être détachée du tronc brachio-céphalique, le porte obliquement en haut et en dehors, croise en avant la trachée, pois se place à sa droite, gagne le bord postérieur de la glande thyroïde et se divise, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde, en caroliè interne et externe.

La carotide primitive gauche, née directement de la crosse de Taorie, se porte en haut, mais un peu obli€[uement de dedans en dehors, et d'a^ rière en avant ; elle viant ensuite se placer à gauche de la trachée, dont elle est séparée par l'oesophage et le lobe correspondant de la thyroïde, puis se termine comme celle du côté droit. Par suite de sa naissance i b partie la plus reculée de la crosse aortique» elle se tPoave à son origiae placée sur un plan beaucoup plus profond que la carotide droite, et lorsqu'elle a gagné la racine du cou, elle reste encore beaucoup plus éloignée du bord postérieur de la clavicule que sa congénère. Il n'échappera i personne que c'est là une disposition des plus importantes à bien coonaître et à préciser lorsqu*il s'agit d'aller à la recherche de ces vaiaaeaHX. Or, j'ai depuis longtemps démontré que la carotide gauche était distante de qijjatre centimètres au moins du bord postérieur de la clavicule, tau-

CAROTIDES. AKATOHIE CHIRUR«ICALE. 375

dis (ju'on rencontrait la carotide droite à trois centimètres et demi au

La direction générale des carotides diffère un peu à droite et à gauche. Disons d'abord qu'après la bifurcation des carotides en interne et externe, la direction de la carotide interne et même celle de l'externe, parait la continuation de la primitive, de sorte qu'une même ligne indiquera la direction des unes et de l'autre.

A droite, la direction générale des carotides est exprimée par une ligne qui, partant du milieu de l'espace compris entre la branche de la mâchoire et l'apophyse mastoïde, viendrait tomber sur l'extrémité interne de la clavicule; à gauche, celle des carotides gauches est représentée par la même ligne aboutissant à l'intervalle qui sépare les deux faisceaux du sterao-mastoîdien, c'est-à-dire beaucoup plus en dehors.

Les carotides primitives ne présentent normalement aucune flexuosité dans tout leur trajet, et leur calibre est à peu près égal dans toute leur longueur. Elles ne fournissent aucune branche, circonstance importante, puisque c'est sur elle qu'est fondé le principe du traitement des anévrysmes par la méthode de Brasdor. Cette méthode, en effet, consiste, ainsi qu'on le sait,^ à lier l'artère entre les capillaires et le sac, afin de convertir ce dernier en une impasse oii le sang immobile puisse se coaguler, et nul autre vaisseau ne remplit aussi bien ces conditions exigées par la théorie.

Au point où la carotide primitive se bifurque, on observe un léger renflement fusiforme qui a paru à quelcpies pathologistes une prédisposition aux anévrysmes qu'on rencontrerait là plus fréquemment que dans tout autre point de leur longueur ; nous verrons plus loin ce que cette opinion présente de fondé.

A leur entrée dans la r^ion du cou, les carotides situées très-profondément d'abord, deviennent de plus en plus superficielles; ainsi, inférieureroent, elles sont séparées de la peau par le s terno- mastoïdien, par toute l'épaisseur de la clavicule, par les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroidien, puis par les veines sous-clavières ; tandis que vers la partie moyenne du cou elles ne sont plus séparées des téguments que par Tomohyoïdien et le sterno-mastoidien, et au niveau du cartilage thyroïde par le stemo-mastoïdien tout seul qui leur est immédiatement appliqué.

Leurs rapports différent un peu à droite et à gauche. Toutes deux sont côtoyées en dehors par la veine jugulaire interne (jui, sur le vivant, les recouvre surtout pendant l'expiration, et par les nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique situés un peu plus en arrière et renfermés dans la même gaine. Toutes deux sont enlacées par l'anse nerveuse du grand hypoglosse et du grand sympathique ; mais à gauche la carotide primitive est en rapport immédiat avec l'œsophage, surtout inférieurement, tandis que la droite en est assez éloignée ; d'autre part, cette dernière affecte avec le nerf récurrent droit qui la croise et l'embrasse dans son anse, dés rapports bien plus immédiats que la carotide gauche avec le récurrent du même cdté.

376 CARÛTIDES. — ai«atoiiie cuirui»bi€ile.

En arrière, les carotides primitives reposent sur le plan résistant qie leur offrent les corps des vertèbres cervicales, sur lesquels on peut la comprimer ; elles se rapprochent sensiblement de la ligne des tubercules antérieurs des apophyses transverses. L'un de ces tubercules, celui de li sixième vertèbre, toujours plus prononcé que les autres, est facile à reconnaître même à travers les téguments, et peut même servir de point de repère pour la ligature de ces artères. Chassaignac, qui le premier a signalé cette particularité à l'attention des chirurgiens, a imposé à ce tubercule le nom de carotidien.

En arrière de la carotide, il faut rappeler encore la présence de Vartère thyroïdienne inférieure qui la croise à angle droit et celle de la vertébrale qui en suit la direction ascendante.

Les carotides primitives sont enfermées dans une gaine cellulo-fibreuse, désignée par quelques auteurs sous le nom de gatne tangentielle. Celte lamelle maintient assez étroitement appliqués sur elles les nerfs pneumogastrique, grand sympathique et les filets descendants de la branche de rhypoglosse ; aussi cette disposition rend-elle assez difficile l'isolemeol de l'artère dans l'opération de la ligature, et n'est-il pas rare de voir sur le vivant tantôt Tun tantôt l'autre de ces nerfs compris dans l'anse di fil, ou tout au moins froissés ou tiraillés par le fait de recherches toajours pénibles et laborieuses; j'insiste plus loin sur ces faits importants. D'ailleurs, plongées au milieu de Tatmosphère cellulaire générale, i larges mailles, qui enveloppe tous les organes de la région cervicale smtérieure, elles sont très-mobiles et se déplacent facilement quand on agît directement sur elles; c'est ce que l'on peut constater quand on essaye de les isoler à l'aide de la sonde cannelée ; on est obligé alors de les fixer avec le doigt.

On pourrait croire, d'après cela, que dans les mouvements du cou ellei sont sujettes à beaucoup de variations ; il n'en est rien au moins daos ceux qui ne sont pas exagérés ; ce sont alors les téguments et aussi im peu le sterno-mastoïdien, dont les rapports se modifient légèrement, ce dernier se reportant en arrière dans Textension dé la tète. Lorsqu'on veut pratiquer leur ligature, il faut donc, une fois Tincision à la peau bile, dans la direction connue de l'artère, ne plus changer la position de la tète, car on s'exposerait à déranger le parallélisme entre la plaie superficielle et la gaine artérielle.

Au contraire, dans l'extension violente de la tête, alors que la colonne cervicale forme un arc de cercle convexe en avant, les carotides roulent sur la convexité du corps vertébral et se portent un peu en arrière, tandis que le larynx, par sa saillie exagérée, les protège en avant. AiBsi est-il rare, mais non sans exemple, que les individus qui veulent se suicider en se coupant le cou^ les atteignent, et pour mon compte j*ai va dans une pratique déjà assez longue un bon nombre de plaies du coa faites d'une main résolue, dans quelques-unes desquelles la trachée en totalité avait été coupée en travers et l'œsophage mis à découvert saos qu'il y ait eu d'hémorrhagie sérieuse. Ce qui m'a paru dans ces cas avoir

CAROTIDES. — ANATOM» ClIIROReiCALB. 377

MTêté rinsirument bien plus encore que la résistance des tissus ou la douleur^ c'est la suffocation qui résulte de Tirruption du sang dans la trachée se faisant- avec accompagnement de roncbus stertoreux qui terrifie le blessé.

Au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde chez l'homme, un peu plus bas chez la femme, la carotide primitive se divise en deux troncs qui sont les carotides externe et interne.

La carotide externe^ qui tire sa dénomination des parties auxquelles elle se distribue et non de sa position, est effectivement située à sa naissance un peu plus en dehors et en avant que l'interne. Aussi c est elle que l'on découvre d'abord quand on a incisé sur le bord antérieur du sterno-mastoîdien. Mais ce n'est pas là le seul ni même le meilleur moyen de la reconnaître ; il en est un autre bien plus sûr, c'est que seule elle fournit des branches collatérales : il suffit donc de la dénuder légèrement à partir de son origine, et bientôt Ton rencontre la thyroïdienne supérieure, première branche qu'elle émet par sa face antérieure. Le plus ordinairement cette artère naît à deux ou trois millimètres de la bifurcation ou à son niveau même; F. Guyon Ta vu naître, dans 19 cas examinés avec soin, 9 fois au niveau même de la bifurcation, 5 fois seulement au-dessus et 5 fois un peu au-dessous.

Après avoir fourni successivement la linguale et la faciale, elle se dirige en dehors et un peu en arrière, donne l'occipitale, l'auriculaire et la pharyngienne inférieure, puis gagne la région parotidienne, en arrière du digastrique et du stylo -hyoïdien, et se termine en se divisant au niveau du col du condyle de la mâchoire inférieure en maxillaire interne et temporale (fig. 1(>7 et 108).

La naissance des trois premières collatérales a lieu quelquefois dans un point si rapproché de la bifurcation qu'il n'existe point de tronc à proprement parler j elle s'épanouit de suite en une sorte de bouquet. Ces cas heureusement ne sont pas fréquents, car ils rendraient difficile, pour ne pas dire impossible, la ligature de cette artère; effectivement le caillot qai doit oblitérer l'artère au-dessous du fil n'aurait pas une longueur suffisante pour protéger la cicatrice artérielle contre Teffort du sang. Il était donc intéressant de rechercher quelle était la longueur de ce tronc carotidien externe en général. Or il résulte des recherches de F. Guyon, qu'en ne tenant point compte de la naissance de la thyroïdienne supérieure qu'on peut effectivement négliger au point de vue opératoire, puisqu'on la lie simultanément, ainsi que je le dirai plus loin, le tronc de la carotide externe offre 14 fois sur 17 une longueur de 2 centimètres et jusqu'à 5 centimètres entre la bifurcation et la naissance de la première collatérale après la thyroïdienne. Or c'est là une longueur bien suffisante pour un caillot solide, et nous verrons les faits pathologiques, confirmant ces données anatomiques, contribuer à généraliser la ligature des carotides secondaires en la substituant à celle de la carotide primitive.

La carotide interne, située plus profondément que Texteme, et surtout plus en dehors à son origine, se porte ensuite un peu en avant de l'ex-

378 CAliOTiDES. — aratohie cuircrgicale.

terne, qu'elle croise à angle très-aigu, puis gagne la face antérieure deh colonne vertébrale à laquelle elle reste accolée; elle monte ainsi le Iodi des parois pharyngiennes jusqu'à la base du crâne, s'engage dansleonal inflexe du rocher, puis en sort pour entrer dans le sinus caTernem, qu'elle parcourt d'arrière en avant. Elle décrit dans ce sinus une donbk courbure analogue à celle d'une S italique, et ses parois baignent dans le

Fm. 107. — a, Sterno-inastoîdien, dont les ttUches inférieures ont été ooapées, et dool lebirf antérieur est rejeté en dehors et en arrière. — àf Ganglions lymphatiques plaeéf M« ^ face profonde. — c, Ventre antérieur du muscle digastrique. — c', son ventre yoAéMxa relevé par une érigne. — ^, Muscle thyro-hyoîdien. — /î Muscle stemo-hyoîdien. — g, Stei*" thyroïdien. — ft, Omo-hyoîdien. — t, Sttlène antérieur. — k, Masséter. — l.lGUoà» wf" maxillaire. — m, Glande parotide. — n, Carotide primitive. — Ot Carotide eiterne. — ^ <*' rotide inleme. — g, Origine de l'artère occipitale. ^ r, artère faciale. — f', La néne ^ avant du maç«éler. — «, Arlère linguale. — /, Thyroïdienne supérieure. — «', Vcioe 'fl^ laire inleme. — o'f Veine jugulaire antérieure. — u^ Nerf pnenmo-gastriquc. — P, Nerffp^ — Xj Nerf grand hypoglosse. — y, Anse anastomotique de la branche du grand hypogbii^^ de la branche descendante interne du plexus cervical; anomalie de cette dernière, coassi^ en ce que ses racines, au lieu de se réunir pour former un tronc unique, restent sépu^^ se réunissent successivement à la brandie du grand hypoglosse. H fiiut remarquer «o oiii^ que sur ce sujet Tanse anastomotique est située beaucoup plus haut que d'habitode. — 2i^ phrénique croisant le scalènc antérieur.

CAROTIDES. — ANATOHIE CHIRURGICALE. 379

sang même du sinus, circonstance importante au point de vue des ané^vrysmes de cette artère, ainsi que nous le verrons plus loin.

Fi€. 108. — Gf Muscle sterno-mastoîdien recouvert de son aponévrose. — ^, Son aponévrose d'inierlioD faciale. — c, Aponévrose cervicale superficielle. — d. Glande sous-roaiillaire dans sa loge * fibreuse. — e^ Lignes ponctuées indiquant le trajet exact de la carotide primitive et de ses

^ deni branches de bifurcation. — ^, Veine jugulaire antérieure. — g^ Veine jugulaire externe.

^ — h, Branche tranaverse superficielle du plexus cervical. — t, Branche auriculaire. — k. Branche

mastoïdienne. — /, Branche acromiale. — m, rameau provenant de la branche précédente, et qui remonte vers la face après avoir contourné la veine jugulaire externe. — fin', Bran-

l ebes claviculaires.

Parvenue à l'apophyse clinoïde antérieure, elle s* engage dans Téchancmre qu'on voit au-dessous de cette apophyse, puis se recourbe de bas en haut et d'avant en arrière, traverse la dure-mère, pénètre entre cette meml)raue et Tarachnoîde, et enGn se termine en quatre branches terminales après avoir fourni dans le sinus même Tartère ophthalmique. Dans tout son long trajet cervical, elle ne fournit aucune branche ; Haller ee-

380 CAROTIDES. — anatomie chirurgicale.

pendant dit l'avoir vue donner une fois naissance à la pharyngienne, et une autre fois à Toccipitale.

Les carotides externe et interne à leur origine restent un instant accolées et semblent continuer la direction de la carotide primitive. Leurs rapports sont en avant avec le sterno- mastoïdien, dont elles ue sont séparées que par du tissu cellulaire au milieu duquel on rencontre des ganglions lymphatiques; mais plus elles montent et plus elles deviennent profondes et s'éloignent des téguments.

Au niveau de l'angle maxillaire elles sont croisées par l'hypoglosse, plongent sous le digastrique et le stylo-hyoïdien, puis viennent s'enfoncer sous la parotide dans l'espace triangulaire qui existe entre cette glande, la colonne vertébrale et les parois pharyngiennes (fig. 109).

Fjg. 109. <— Carolides interne et externe, creux parotidien après ablation de la gUnde. — a, Muscle masséter. — by Sterno-mastoîdien rejeté en dehors. — c^ Muscle sterno-fayoîdieB.

— d^ Ventre postérieur du digastrique. — e^ Stylo-hyoïdien attiré en avant par une éri^ne.

— fy Glande sous-maxillaire. — ^, Carotide primitive. — h. Carotide externe, attira es avant au nifeau de la branche du maxillaire inférieur. — f , Carotide interne. — k, Thyroidienne supérieure. — /, Artère linguale. — m, Artère faciale. — n, Artère occipitale. — Ot Artère maxillaire interne. — p, Artère temporale superficielle. — q, Veioe jugulaire imterne. — r, Nerf auriculo- temporal. — «, Tronc du facial. — f, Grand hypoglœse et ai branche descendante. — u, ^'erf laryngé supérieur. — Vt "Spinal. — œ^ Pneumo-gastriqoe. ~ Zf Kerf phrénique couché sur le muscle scalène antérieur.

Quelquefois le tronc carotidien externe, au lieu de se creuser simplement une sorte de gouttière dans le sommet de la glande parotide, U traverse et s'y creuse un canal jusqu'à sa division terminale. Quant au

CAROTIDES. — A5AT0IIIE chirurgicale. 381

tronc carotidiea interne, il reste toujours plus profondément situé, répondant en dedans aux parois pharyngiennes, en dehors à la veine jugulaire interne et aux nerfs glosso-pharyngien, pneumo-gastrique et grand hypoglosse, qui supérieurement sont situés un peu en arrière.

Quant à l'amygdale, elle n'a que des rapports assez éloignés avec la carotide interne, qui est située plus en arrière et en dehors, et si je les signale, c'est que plusieurs chirurgiens ont paru craindre qu'en enlevant les amygdales ou en ouvrant un abcès développé dans leur parenchyme, on fût exposé à les intéresser, ce qui me parait impossible, à moins d'une anomalie, d'un déplacement ou d'un singulier écart de l'instrument. Je reviendrai sur ce point, qui mérite d'être discuté.

Dans le canal carotidien, l'artère est accompagnée par deux filets du grand sympathique; et dans le sinus caverneux elle se rapproche de la paroi interne, laissant en dehors d'elle les nerfs qui rampent dans la paroi externe du sinus. Enfin ce n'est qu'au sortir du sinus qu'elle répond au nerf optique, qu'elle croise de bas en haut.

Ces derniers rapports sont importants au point de vue pathologique.

Les carotides, ainsi qu'on vient de le voir, sont donc destinées à alimenter la face et la tète ; la carotide externe étant plus particulièrement destinée à la face, et la carotide interne à la cavité crânienne; toutefois elles s'anastomosent largement entre elles, aussi bien celles de gauche avec celles de droite, que celles du même côté entre elles, et cela non? seulement à l'extérieur de la face et de la tête, mais encore dans la profondeur des cavités faciale et crânienne; aussi les hémorrhagies qui se manifestent, quand un de ces troncs a été ouvert, ne peuvent-elles souvent être arrêtées que par la ligature des deux bouts, à cause de l'hémorrhagie dite en retour.

Les carotides offrent rarement des anomalies ; je veux me borner à citer les plus communes, quoique ce ne soit pas d'une grande utilité pratique, puisque malheureusement on ne saurait les prévoir, alors qu'on doit pratiquer une opération. On lésa vues naître dun seul tronc s'élevant jusqu'au-dessus du sternum (AUan Bums), et Velpeau dit avoir aussi rencontré cette anomalie. Burns a vu le tronc brachio-céphalique arriver jusqu'au bord inférieur de la thyroïde ; une autre fois on l'a trouvé se portant à gauche et fournissant la carotide de ce côté (Yelpeau).

Quelquefois la bifurcation des deux carotides secondaires se fait beaucoup plus bas que de coutume, et d'autres fois beaucoup plus haut, vers Fangle du maxillaire, par exemple. Enfin Yelpeau a noté trois fois la naissance de la carotide droite à la crosse aorlique directement, puis de là se portant au cou, en passant au-devant de la trachée. N'est-ce pas à quelque anomalie de ce genre qu'il faut attribuer ces morts survenues par hémorrhagie dans l'opération de la trachéotomie (Walter, Béclard) ?

Enfin je signalerai une très-curieuse et très-intéressante anomalie de la carotide interne dans sa portion cervicale décrite et déjà deux fois rencontrée par le savant professeur A. Tigri (de Sienne). Cette anomalie consiste en une courbure ou mieux une inflexion de cette artère repliée sur

383 CAROTIDES. — blessures, ulcérations.

elle-même en forme de siphon. Cette inflexion existait des deux côtés ; eOe semblait être congénitale, s'accompagnait d'une déformation notable de h partie antérieure du crâne et coïncidait avec une intelligence très-bornée. Y avait-il là une relation de cause à effet? Le professeur Tigri semble le croire, et même dans le deuxième cas il avait soupçonné pendant la tm l'existence de cette anomalie en raison de la forme particulière de la tête.

PATHOLOGIE

Les artères carotides sont exposées comme toutes les artères, et plus qu'un grand nombre d'entre elles, en raison de leur situation et de leur volume, aux blessures, aux anévrysmes traumatiques et spontanés, aoi dégénérescences dites osseuses et athéromateuses, parfois même aux aloèrations produites par des suppurations développées autour d'elles et pouvant donner lieu à des hémorrhagies mortelles. Après avoir étudié ces diverses lésions, j'examinerai les moyens que l'art met à notre dispositioo pour les combattre, et c^est alors que se présentera cette importante question de l'influence de la ligature des carotides sur l'encéphale.

Blessures. — Ulcérations. — Les symptômes observés à la suite des plaies des carotides ne diffèrent point de ceux des autres artères. Je renvoie donc, pour tout ce qui concerne le diagnostic, à ce qui a été dit à l'article Artères et aux hémorrhagies artérielles en général. Mais ceqa'O importe d'étudier avec le plus grand soin, c'est la conduite à tenir; or dlle diffère suivant le lieu où siège la lésion.

Je distinguerai trois cas, suivant que 1" la blessure porte sur la carotide primitive, c'est-à-dire siège dans ia région sous-hyoïdienne, entre h clavicule et le bord supérieur du cartilage thyroïde ; 2° qu'elle a lieu entre ce même bord et l'angle du maxillaire inférieur; 5° ou bien enfin qu'elle a atteint les carotides entre l'angle maxillaire et leur terminaison.

V Plaies qui intéressent les carotides primitives, — La blessure d'une des carotides primitive^ par un instrument tranchant a toujours été considérée comme une des lésions les plus graves qui se puisse imaginer. C'est qu'en effet la colonne de sang qui s'échappe par la division d'une aussi grosse artère faite à ciel ouvert doit entraîner la mort en quelques minutes; mais ce n'est pas toujours ainsi que les choses se passent, et cela pour plusieurs raisons : d'abord la plaie du vaisseau n'est pas tonjours disposée, par rapport à celle des téguments, de telle façon que le sang puisse s'écouler librement au dehors; puis le vaisseau peut n'être atteint que dans une très-petite partie de son calibre ; ou bien encore il peut être complètement coupé en travers, cas dans lequel les deux bouts entraînés par l'élasticité propre aux tuniques artérielles se rétractent dans la gaine, de telle sorte que la syncope qui survient presque toujours alors aidant, l'hémorrhagie se suspend ; enfin la mobilité des téguments sur la gatne artérielle est telle que le parallélisme qui existait d'abord entre la plaie de l'artère et celle des parties molles qui la recouvrent, disparait au premier mouvement que fait le blessé, ce qui gène toujours plus ou moins la libre sortie du sang. Telles sont les raisons qui font que,

CAROTIDES. — BLESSURES, uLciiuTio^fs. 583

dans bon nombre de cas, le chirurgien a ie temps d'arriver avant que le malade ait succombé ; à quoi il faut ajouter que le blessé ou les assistants portent instinctivement la main sur Torifice par lequel le sang s^échappe, et établissent ainsi une sorte de compression directe qui met provisoirement obstacle à Thémorrhagie.

Je ne saurais mieux faire que de donner ici le résumé d'un cas intéressant qui offre en même temps un bel exemple de plaie transversale complète de la carotide primitive droite et un précieux enseignement sur la conduite à tenir. Une jeune fille reçoit à la partie inférieure droite de la région sous-hyoïdienne un coup de couteau qui pénètre obliquement au-dessous du sterno-mastoïdien ; le sang jaillit en abondance, la malheureuse femme a le temps de traverser la rue en courant, et d'entrer chez un pharmacien, où un médecin appelé de suite s'empresse d'introduire le doigt indicateur dans la plaie, et de pratiquer connne il peut la compression. Michon, mandé en toute hâte, arrive, trouve la jeune fille exsangue, respirant encore, mais ayant le cou déformé par une énorme quantité de sang accumulé sous les téguments. Il introduit son doigt dans la plaie pour s'assurer de la direction de la blessure, et au moment où il le retire, un jet de sang vermeil s'échappe. Plus de doute, la direction de la plaie, la couleur du sang, la rapidité de Thémorrhagie épuisante, tout indique que la carotide est divisée; sans perdre de temps, l'habile chirurgien prend son parti. Pendant que son doigt indicateur gauche comprime le fond de la plaie, il agrandit les bords de l'incision, reconnaît alors que la carotide est divisée complètement en travers, lie d'abord le bout supérieur qui fournissait beaucoup de sang, puis le bout inférieur, non sans peine, et l'hémorrhagie est définitivement arrêtée.

Il est évident que si l'hémorrhagie, dans ce cas. n'a pas été foudroyante, cela tient à plusieurs raisons : d'abord à ce que l'artère, coupée complètement en travers, s'est rétractée dans sa gaîne; puis aux mouvements que la blessée a dû faire pour courir, chercher du secours, mouvements détruisant le parallélisme, qui, nécessairement, existait au premier moment entre la plaie artérielle et celle des téguments ; et enfin à la syncope et à la compression faite plus tard par le médecin. La conduite tenue par Michon dans cette difficile circonstance, doit être hautement approuvée et donnée en exemple, surtout le fait d'avoir sans hésitation recherché et lié les deux bouts du vaisseau.

Il est en effet de règle générale de lier les deux bouts d'une artère blessée, toutes les fois que cela est possible ; mais, pour les carotides, cette règle est plus impérieuse encore que pour toutes les autres artères, par cette raison que nulle part le sang n'a une aussi grande tendance à revenir instantanément par le bout qui répond aux capillaires, et cela en raison des larges communications anastomotiques qui existent non-seulement entre les carotides d'un même côté, mais encore entre celles de droite et de gauche.

Néanmoins il est des cas où ce précepte parait avoir été négligé, peutêtre parce qu'il est d'une application trop difficile, et cependant l'hé-

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morrhagie n'a pas reparu, quoique l'on n'eût lié que le bout cardiaqie du vaisseau blessé. Sur un homme qui s'ouvrit la carotide avec un rasoir, Travers lia la carotide primitive du côté du cœur, après avoir prolongé 1 incision, et Thémorrhagie ne reparut pas. Dans un cas de plaie do coe, le docteur Brown lia la carotide entre le cœur et la plaie, et le malade guérit. Borner, le docteur Boileau, Fleming, un chirurgien cité par Hebenstreit, n'ont pas été moins heureux.

Mais il ne faudrait pas régler sa conduite sur de pareils faits, malgré leur terminaison heureuse, et se rappeler que dans d'autres cas, comme celui cité plus loin de Marjolin, et un autre de Giroux, rapporté par Hogdson, l'hémorrhagie reparut après la ligature de la carotide primitiTe, quoique dans ces deux cas l'artère blessée ne fût pas ce tronc lui-mènK. On se demande même a priori comment il est possible d'arrêter m hémorrhagie provenant de la blessure de la carotide primitive par b seule ligature du bout cardiaque, quand on songe aux larges anastomoses qui existent entre les carotides droite et gauche, et entre celles-d, les vertébrales et les sous-clavières. Dans le fait que j'ai résumé précédemment, le sang affluait par le bout supérieur, comme dans cet» rapporté par Morgagni, comme dans les expériences de van ^wieten sur les animaux.

Pour toutes ces raisons, je pense donc qu'ici, plus que parlent ailleurs, il faut imiter la conduite sage et hardie de Michon, et niainteoir le précepte de jeter une ligature au-dessus et au-dessous de la plaie artérielle.

Si la lésion a été faite par un instrument piquant, et que récoulcmeot du sang soit arrêté lorsque le chirurgien arrive, il me paraîtrait prématuré d'aller à la recherche de l'artère blessée pour deux raisons : la p^^ mière, parce qu'il n'est pas certain que l'hémorrhagie reparaisse, et que la plaie artérielle pouvant se cicatriser solidement et définitivement, ainsi que j'en ai cité un exemple pour la sous-clavière à la Société de chirurgie, dans une discussion qui eut lieu à propos d'un fait de Letenneur (de Nantes), en 1865; la seconde, parce qu'il vaut mieux laisser la plaie extérieure se cicatriser, et avoir à combattre plus tard un anéfrysme faux consécutif qu'une plaie artérielle.

Si la blessure est produite par un corps contondant, par un projectile lancé par la poudre à canon, par exemple, alors tantôt l'hémorrhagie se manifeste immédiatement ; d'autres fois elle ne se produit que plus oq moins tardivement. Mais dans le cas même ou l'hémorrhagie apparaît de suite, elle n'est jamais aussi foudroyante que dans le cas où l'artère a é!é divisée par un instrument tranchant, ce qui donne le temps de recourir à d'autres moyens que la ligature, à la compression, par exemple, qui t parfois réussi, ainsi que Larrey, Breschet, van Home en rapportent des cas.

Toutefois, il ne faudrait pas trop compter sur ce moyen comme héiuo' statique définitif, et au contraire se tenir toujours prêt à pratiquer la ligature des deux bouts comme dans le cas de blessure par instrument tran-

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chanl. Ce qui permet jusqu'à un certain point dans les blessures par arme à feu de temporiser plus que dans tout autre cas, c'est que la mâchure produite par le projectile sur les parois artérielles seconde la formation d'un caillot, lequel, soutenu par la compression directe, offre quelque chance de s'organiser définitivement. Mais, somme toute, je le répète, malgré les quelques cas de succès rapportés précédemment, il ne faut considérer la compression dans les lésions de la carotide que comme un moyen adjuvant et le plus ordinairement temporaire. D^ailleurs, ainsi que le fait obsefver P. Bérard, le voisinage de la trachée, du larynx et de Tœsophage rendrait toute compression efficace très-difficile.

2^ Plaies situées entre le bord supérieur du cartilage thyroïde et V angle maxillaire^ et ayant atteint^ soit la carotide primitive au niveau de sa bifurcation, soit les carotides interne ou externe^ soit même une des grosses collatérales de la carotide externe. — Pour ces plaies, le précepte de la recherche de l'artère blessée et de la ligature des deux bouts n'est plus aussi absolu que dans le cas précédent; ici, en effet, les vaisseaux sont déjà beaucoup plus profondément situés, ils sont recouverts complètement par le muscle sterno-mastoïdien que son aponévrose d'insertion maintient appliqué contre l'angle maxillaire (voy. fig. 107, p. 378), ils sont entourés et croisés à angles plus ou moins aigus, par de gros troncs nerveux comme le grand hypoglosse, sa branche descendante et celle de même nom du plexus cervical; enfin, on n'est jamais certain du tronc artériel qui a été intéressé, ce qui expose à des recherches longues, pénibles au milieu de tissus et d'organes infiltrés par le sang épanché dont tous les rapports normaux sont modifiés, recherches qui seraient infailliblement suivies d'une réaction inflammatoire, proportionnée aux difficultés opératoires. Néanmoins et malgré ces périls, je pense que comme dans le cas précédent, il faut d'abord tenter la ligature directe de Tartère blessée, et ce n'est que dans le cas où l'on aurait reconnu qu'il y aurait de trop grands dangers à le mettre en pratique, qu'on sacrifierait ce précepte à celui de la ligature du tronc principal à distance. Disons d'ailleurs, ainsi que nous l'établirons bientôt, que les accidents graves du côté de l'encéphale auxquels donne lieu la ligature de la carotide primitive, accidents qui ne se manifestent que bien rarement à la suite de la ligature d'un des troncs secondaires, doivent encore être pris en trèssérieuse considération.

3"* Plaies intéressant les carotides ou leurs branches entre ï angle maxillaire et leurs terminaisons. — Pour ces blessures, la question change complètement de face; je pose en effet en principe, qu'il n'est pas possible, hormi peut-être dans quelques cas tout à fait exceptionnels dont il sera parlé plus tard, d'établir le diagnostic d'une manière certaine et de savoir au juste non-seulement lequel des deux troncs carotidiens externe ou interne a été blessé, mais même de reconnaître si Thémorrhagie n'est pas produite par une des branches collatérales de la carotide externe, ou par plusieurs branches artérielles simultanément intéressées.