KOUY, DICT. M^D. ET CHIB. VI

vS86 CAROTIDES. — blessures, ulcéaatioks.

Citons quelques exemples propres à meltre cette difficulté dans Wit son jour.

Un sujet de vingt ans reçoit un coup de feu à la bataille de Paris v.n 1814; la balle avait pénétré derrière Tapophyse mastoïde. Siijmi après hémorrhagie artérielle considérable ; tamponnement, lluit joon après, nouvelle hémorrhagie arrêtée par un nouveau tamponnemenL Mais elle reparaît avec une violence plus grande. Alors, Marjolin aprè avoir pris Tavis de Murât, Baron et Lallemand, dans rimpossibilité de :savoir quelle artère était lésée, se décide à pratiquer la ligature de^iaorotide primitive; mais Thémorrhagie se reproduit vingt>quatre heores après, incoercible, ot le malade succombe. Ce n'était ni le tronc delà •carotide 'externe, ni celui de l'interne qui était divisé, mais celui è l'occipitale (llogdson, t. II, p. 44).

Dans un cas qui offre avec celui-ci une grande analogie, j'ai été plv heureux. Le 27 septembre 1854, on amena dans mon service un jeme vigneron qui, dans une rixe, avait reçu un vigoureux coup de coutean. L'instrument avait pénétré dans la rainure maxillo-mastoïdienne gauche, un peu au-dessous du lobule de l'oreille; hémorrhagie foudroyante immédiate, par la plaie extérieure et par le phaiynXj arrêtée avec beaa- -coup de présence d'esprit par un officier de santé, qui avait enfoncé das^ le trajet un cône de diachylon. Le 28 dans la matinée, suintement par k phargnx et par la plaie extérieure; dans la soirée, hémorrhagie arrêtée par des bourdonnets de perchlorure. Dans la nuit du 4 au 5 janvier, nouvelle hémorrhagie, mais tellement grave, que je trouve le malade exsangue a la visite du matin.

Que faire? devais-je, suivant les préceptes généraux posés pour les ligatures d'artère, rechercher la plaie artérielle et lier au-dessus et andessous? mab d'abord il fallait établir quelle était l'artère lésée. Était-ce le tronc de la carotide externe dans son passage à travers la parotide? ou le tronc de la carotide interne, puisque Tinstrument avait pénétré dans le pharynx ainsi que le démontrait Thémorrhagie buccale? ou bien les <leux troncs étaient-ils lésés simultanément? ou bien le sang provenait-il seulement de la maxillaire interne ou d'une autre des collatérales que fournit la carotide externe dans la parotide? Dans Timpossibilité de résoudre ces questions, était-il rationnel et prudent d'aller au hasard as milieu d'une région traversée par autant de vaisseaux et de nerfs importants que Test la parotide, rechercher une plaie artérielle qui peutêtre siégeait sur la carotide interne, qu'on sait être accolée aux parois pharyngiennes, et par conséquent hors de la portée des moyens cbirurgi- •caux par cette voie? Je risquais donc de faire une opération au moins inutile sinon très-périlleuse.

Après avoir mûrement réfléchi, je me décidai à mettre à découvert la •carotide primitive gauche, au niveau de sa bifurcation, afin de pouvoir <»mprimer alternativement la carotide externe, puis la primitive, pois l'interne pour voir quelle était celle dont la compression interrompait le mieux Técoulement de sang dans la plaie. Cela fut fait sans beaucoup de

CAHOTIDES. — BLESSDRUS, ulcérations. 387

difficuUé, et alors pressant du doigt le tronc de la carotide externe, à laquelle je voulais de préférence m'adresser, je m'aperçus que l'hémorrhagie diminuait, mais ne s'arrêtait point. En appuyant sur l'origine de la carotide interne, le résultat était moins décisif encore. La compression de la carotide primitive, au contraire, suspendait à peu près complètement l'écoulement. Je passai donc un fil sous la primitive, puis, suivant le conseil de Herbert-Mayo et de P. Bérard, pour éviter le retour du sang par les anastomoses des deux troncs carotidiens secondaires, je plaçai un autre fil sur la carotide interne de préférence à Texterne, parce que cette dernière s'épanouissait de suite après se naissance en un bouquet de grosses collatérales qui eussent pu gêner la formation d'un caillot suffisant, crainte que je ne serais pas éloigné de croire aujourd'hui un peu exagérée, ainsi que je le démontrerai plus loin. L'hémorrhagie fut ainsi définitivement arrêtée et ne reparut plus. Seulement, le 7 dans l'après-midi, le malade fut frappé d'hémiplégie à droite y compris la face. En même temps, la voix, qui dès le lendemain de l'opération s'était altérée légèrement, devint rauque. Mais, à partir du 14 janvier, les symptômes de paralysie allèrent en diminuant; le 15, les ligatures tombèrent, et le 28 février, je pus présentera la Société de chirurgie, le malade complètement guéri et marchant parEaiitement, cinquante-trois jours après l'opération.

Si j'ai rapporté ce fait avec quelques détails, c'est que d'abord il n'a jamais été publié en entier, Fobservation ne m'ayant pas été remise à temps pour les Bulletins de la Société de chirurgie, et qu'ensuite il trace la Téritable ligne de conduite à suivre dans les blessures profondes de la région parotidienne, alors qu'il est impossible d'établir quelle est l'artère lésée.

J^ajouterai cependant que les 25 faits de ligature de la carotide externe rapportés par F. Guyon dans son mémoire modifieraient peut-être aujourd'hui ma pratique. Ces faits prouvent effectivement, quoique manquant des détails essentiels et s'appliquant à d'autres cas pathologiques que ceux qui nous occupent, que cette ligature n'est pas suivie, comme on pourrait le craindre théoriquement, d'hémorrhagies soit primitives, soit secondaires, et qu'on peut appliquer presque toujours un iil sur le tronc carotidien externe, à moins qu'il ne fasse complètement défaut, comme dans le fait qui m'est propre. Il serait bon d'ailleurs, dans le cas où la thyroïdienne supérieure naîtrait de la bifurcation carotîdienne même ou très-près d'elle, de suivre le conseil de Sédillot et d'y jeter un fil en même temps que sur le tronc carotidien externe. Ceci admis, je pense qu'il serait plus rationnel et moins dangereux de lier d'abord l'un des troncs carotidiens secondaires, celui dont la compression suspendrait le mieux l'hémorrhagie, et, dans le cas où elle continuerait, de procéder à la ligature du second, mais alors sans toucher à la carotide primitive. On aurait ainsi la possibilité de ne lier que l'un des troncs secondaires, et, de plus, alors même qu'on aurait été obligé à la ligature des deux, les chances d'hémorrhagie seraient moins grandes que si on eût lié le tronc de la carotide primitive tout seul, et à plus forte raison

388 CAROTIDES. — blessures, DLcéRAtioKs.

si on eût été forcé d'y ajouter, comme dans mon cas, celui d'an Je troncs secondaires.

Quand on peut soupçonner, vu le peu de profondeur de la plaie, qot c'est la carotide externe ou une ^de ses branches qui seule est attente il ne faut pas hésiter à découvrir seulement le tronc carotidien eitene que l'on ira chercher à la région sus-hyoïdienne au niveau de la bihrcation.

Enfin, ce n'est que dans des cas très-rares et tout à fait exceptionnels que je donnerais le conseil de procéder directement à la recherche des deux bouts de l'artère lésée, à travers le tissu parotidien, j'y vois beaucoup d'inconvénients et je n'aperçois pas de grands avantages. D'aillems^ la ligature du tronc carotidien externe exécutée d'après les procédé modernes est facile, bien réglée, exempte d'accidents graves, cérébram ou autres, et les faits cliniques rapportés par F. Guyon dans son mémoire^ montrent que les reproches qu'on lui a adressés sont plus théoriques que réels.

Dans le cas où on aurait reconnu que l'écoulement de sang a positiT^ ment pour origine une lésion de la carotide interne, c'est à la caroti^ primitive et mieux encore, selon moi, directement à la carotide intenu^ un peu au-dessus de sa naissance, qu'il faudrait s'adresser. Les faits de cette nature étant rares et peu connus et le danger pressant, je crois devoir citer quelques exemples qui, mieux qu'une exposition dogmatiq» pure, montrent la ligne de conduite que doit suivre le chirurgien.

Un malade atteint d'une tumeur fluctuante considérable de la base de la mâchoire du côté gauche, proéminent dans le pharynx, se présentai Chassaignac. Ce chirurgien, croyant reconnaître un abcès rétro-pharyngien, plonge un bistouri dans la tumeur par la cavité buccale, et auliea de pus, voit jaillir un jet de sang rutilant qui inonde la bouche du malade et le menace de suffocation. L'introduction du doigt dans la plaie même, et la compression de la carotide primitive gauche ne réussissant point à arrêter l'hémorrhagie, sans hésiter, le chirurgien pratiifae séance tenante la ligature de la carotide primitive qui suspend définitivement le cours du sang, et assure la guérison du malade présenté m an après à la Société de chirurgie. Laissant de côté la question de savoir s'il s'agissait bien là d'un abcès rétro-pharyngien ou d'une tumeur Tasculaire, question soulevée par moi à la Société de chirurgie, je m'empresse de reconnaître que le parti pris par mon collègue avec une décision et une habileté qui lui font le plus grand honneur, était sinon le meilleur moyen du moins un moyen très-rationnel d'arrêter l'hémorrba- ,gie, ainsi d'ailleurs que l'a suffisamment démontré le résultat. Je dbqœ peut-être n'était-il pas le meilleur, en ce sens, que le diagnostic d'une blessure de la carotide interne étant nettement posé, c'est au tronc même de cette artère un peu au-dessus de sa naissance, qu'on aurait dû s'adresser. La ligature de la carotide interne n'est pas plus laborieuse que celle de la carotide primitive; elle expose certainement bien moins aux accidents du côté de l'encéphale, puisqu'elle laisse un plus grand nombre de voies

CAROTIDES. — AKiVRTSMBS TRAUMinQUES. 389

ouvertes pour le retour du sang dans la cavité crânienne, et enfin on agit sur une artère moitié moins volumineuse, ce qui diminue d'autant les chances d'hcmorrhagies secondaires par la plaie de la ligature, ainsi que le démontrent les statistiques.

Voici d'ailleurs un fait qui vient à Pappui de ces réflexions. Le docteur William Kuth, chirurgien à l'Infirmerie royale de Londres, voulant retirer une épingle engagée dans le pharynx, dont la tète faisait saillie derrière Tamygdale, sous la muqueuse, incise la paroi pharyngienne avec des ciseaux sur cette épingle, et voit brusquement survenir un jet de sang qu'il ne peut arrêter que par la compression de la carotide primitive. Mais, au lieu de pratiquer la ligature de cette artère, il procède à celle du tronc carotidien interne, et un complet succès couronne cette opération. Si je ne puis approuver le mode opératoire tenté pour Textraclion de l'épingle, que d'ailleurs l'on ne put extraire et qui sortit plus tard spontanément, je n'ai, au contraire, que des éloges à/ donner à la conduite aussi prudente que hardie suivie pour arrêter rhémorrhagic.

Les réflexions que j'ai faites sur le procédé opératoire suivi par Chassaignac s'appliquent également à un cas très-intéressant rapporté par Baizeau. Il s'agissait d'un jeune soldat de vingt-trois ans qui, depuis longtemps, était atteint d'une suppuration de l'oreille gauche. A la suite d'un violent accès de toux, il s'écoule d'abord un peu de sang par le conduit auditif externe, puis bientôt une véritable hémorrhagie que rien ne peut arrêter se manifeste. Baizeau se décide alors à pratiquer la ligature de la carotide primitive gauche, bientôt suivie d'accidents et de troubles graves du côté de la poitrine et de l'encéphale. L'hémorrhagie, d'abord suspendue, reparait et, vingt-quatre heures après, le malade meurt. A l'autopsie, on trouve la carotide interne ulcérée en deux endroits à son passage dans le canal inflexe par deux petits séquestres détachés du temporal. Dans un cas semblable, je n'hésiterais pas à porter la ligature plutôt sur la carotide interne que sur la primitive ; car qui peut affirmer que les troubles graves survenus après la ligature de la carotide primitive n'ont pas précipité le dénoùment fatal, troubles assurément beaucoup moins graves à la suite de la ligature de la carotide interne.

Je rappellerai, en terminant cette discussion, que le fait de Baizeau n'est pas unique, et que Chassaignac avait déjà cité, dans son Traité de la suppuration, un autre exemple d'ulcération de la carotide interne dans le canal inflexe suivi d'hémorrhagies qui entraînèrent la mort ; mais on n^avait rien tenté pour l'arrêter.

c. Anévrysbœs traukatiques des carotides. — V Anévrysmes artériels. — Les anévrysmes traumatiques des carotides sont rares, pour cette raison sans doute que l'hémorrhagie qui résulte des plaies de ces artères, ou bien est promptement morteU^, ou est définitivement arrêtée par Tintervention du chirurgien. On en rencontre cependant des exemples, mais en petit nombre, dans les auteurs ; comme ils offrent les mêmes symptômes ou à peu près que partout ailleurs, je n'insisterai que sur le traitement. Or, ce traitement me parait devoir être le même que celui des anévrysmes

590 CAROTIDES. — anévrtsmes tradmatiques.

spontanés de la même artère, à savoir : la ligature de l'artère soit eoiie la tumeur et le cœur, à la méthode d'Anel, soit entre la tumeur elles cipillaires, c'est-à-dire par la méthode de Brasdor, mais sans toucher à b tumeur. C'est ainsi que fut opérée et guérie la malade dont Thistoireed rapportée par Ilogdson, tome II, p. 18. Cette personne, est-il dit, s'étail donnée un coup de canif au-dessous de Pangle de la mâchoire. Il y eut héraorrhagie immédiate abondante. Quelques jours après , une tumcar pulsatile se déclara. On pratiqua la ligature de la carotide primitive vers le milieu du cou et la guérison se fit rapidement. Peut-être ici s'agissail-il d'un anévrysme d'un des troncs carotidiens secondaires, au moins la situation de la blessure au-dessous de l'angle de lu mâchoire semblenil l'indiquer.

Il n'en est pas de même dans les deux cas suivants où Sîsco et îm ont cru devoir pratiquer la méthode ancienne, c'est-à-dire ouvrir le sac et placer une ligature au-dessus et au-dessous de la lésion artérielle. Avant de porter un jugement sur cette conduite, analysons brièYemefll ces deux faits. Le professeur Sisco (de Rome) (Î829) avait affaire à m anévrysme traumatique de la carotide primitive gauche, survenu peu de temps après une blessure suivie d'hémorrhagie abondante; onanil suspendu le cours du sang par la compression continuée dix jours, pé le malade avait été renvoyé de l'hôpital comme guéri. L'existence Je Tanévrysme étant constatée, le sac fut largement ouvert, les ctillob eulevés et, à ce moment, un jet de sang inonda brusquement les assistants. On' put néanmoins placer un (il sur l'oritice artériel et lemilade guérit sans autre accident qu'une cécité complète de l'œil gauche. Disons incidemment que cet accident pourrait bien avoir été causé par la lésion du cordon du grand sympathique, la ligature ayant été pratiquée un peu irrégulièrement.

Dans le cas de Syme il fut procédé avec un peu plus de ménagemcnl. Il s'agissait d'un anévrysme de la partie inférieure de la carotide primitive gauche. Une petite incision fut faite au sac, et par celte ouverture le doigt indicateur, introduit dans la cavité anévrysmale, chercha l'orifice artériel, et l'ayant rencontré l'obtura avec soin ; le chirurgien agrafliï alors l'ouverture du sac, le débarrassa des caillots, et, saisissant avecoBe pince à griffe l'orifice artériel, plaça une ligature au-dessus et au-dessous. Un succès complet couronna cette périlleuse opération.

En présence de ces deux succès on est vraiment embarrassé pour porter un jugement. II est certain que la méthode de l'ouverture du sac offit de grands dangers, et l'on comprend que Bérard, en présence de l'unique fait de Sisco, ait pu dire qu'i/ ne donnait pas la conduite terne» cette circonstance comme un modèle à suivre. Mais aujourd'hui le tel i* Syme vient corroborer celui de Sisco, et^il faut bien convenir que c^ procédé exécuté par une main hardie et expérimentée offre, sur la me^ thoded'Anel, cet immense avantage de débarrasser le sac des caillots qui l'obstruent. Or, quand on réfléchit qu'un certain nombre des opérer d'anévrysmes spontanés par la méthode d' Anel ou de Brasdor ont suc-

CAROTIDES. AKÉVKYSMES THAUMATIQUES. 391

combé aux suites de Viaflammation du sac et de la fonte purulente de& caillots, on se demande si, péril pour péril, il ne vaut pas mieux pour le blessé courir celui de Thémorrhagie immédiate que celui de Thémorrhagie secondaire qui emporte les malades dont Tanévrysme entre en suppuration. Mais, d'un autre côté, ne voulant pas encourir le reproched'encourager des témérités, je me hâte d'ajouter qu'il faut se sentir une grande habileté de main et un sang-froid à toute épreuve pour se lancer dans une pareille entreprise, que Sisco lui-même qualifie de legaiurw a%%ardosa. On fera bien de se rappeler le fait de ce chirurgien, rapporté parHarder, lequel, voulant opérer par cette méthode un anévrysmetraumatique de la carotide qui s'était développé à la suite d'un coup* d'épée, ouvrit la tumeur et, n'ayant pu se rendre maître du sang, vit son malade périr d'hémorrhagie entre ses mains. Inutile d'ajouter, jepense, que le danger serait d'autant plus grand que le sac serait plus dé> Teloppé, que l'anévrysme siégerait sur la carotide primitive et plus 'près. de son origine que de sa terminaison.

2"* Anévrysmes artério-veineux. — Ces anévrysmes peuvent siéger sur la carotide primitive, la carotide externe ou la carotide interne.

Ceux de la carotide primitive ne sont pas très-rares. On en connaît un certain nombre d'exemples dus à I^arrey, Willaume, Marx, Adair Laurie, Delpech, Rigaud, etc., etc. La présence de la veine jugulaire interne très-volumineuse et immédiatement accolée à l'artère explique cette fréquence. Tantôt c'était une pointe de sabre ou d'épée, d'autres fois un petit plomb de chasse, ou bien un éclat de verre qui avait produit la blessure simultanée de l'artère et de la veine.

Les symptômes sont ceux de tous les anévrysmes artério-veineux dans d'autres régions, ils offrent seulement ceci de particulier que la dilatation des veines se fait remarquer du côté de la face, du cuir chevelu et du cou. Les malades paraissent être très-incommodés par le bruit de rouet ou frémissement cataire qui les empêche de dormir.

Us éprouvent des palpitations, des vertiges, des troubles dans la vision,, tous phénomènes probablement dus au mélange des deux sangs, et à l'obstacle qu'éprouve la circulation en retour dans le système veineux des jugulaires.

La présence du bruit de rouet et du frémisseinent cataire ne laissera aucun doute sur la nature de la maladie ; et quant à sa gravité elle est moindre que celle des anévrysmes artériels proprement dits, car elle n'a jamais entraîné la mort des malades.

Aussi ne faut-il rien tenter de chirurgical contre cette affection, d'autant mieux que la ligature de la carotide, pratiquée dans un cas, entraîna la mort rapide du malade. On doit donc se borner a des soins hygié^ niques.

* Peut-être cependant pourrait-on essayer de leur appliquer le traitement par la compression digitale directe de l'orifice artériel qui a si bien réussi au professeur Yanzetti (de Padoue) pour les anévrysmes artério- Teineux du pli du bras (voy. Anévrvsme). C'est là d'ailleurs un moyeft

392 CAROTIDES. — ànévrysmes traomatiques.

innocent, pouvant déterminer un peu de gène mais point d'accident, d qui en cas d'iosuccès ne laisse que le regret de n'avoir point réussi.

Les anévrysmes artério-veineux de la carotide externe ont été obsemi deux fois seulement ; le premier cas est dû à Rufz, et fit l'objet d^un rapport d*A. Bérard à T Académie, en 1838. Le deuxième appartient à Gâbe (de Masarellos) qui le communiqua à Robert dans le mémoire duquelil se trouve rapporté. Ces anévrysmes avaient ceci de commun qu'ils éUieot dus le premier à un coup de bouteille dans la région parotidiennec&k second à un coup de sabre. Dans les deux cas les veines frontale, temporale, pariétale et occipitale avaient acquis un développement extraordinaire ; on percevait au niveau de la plaie artérielle un bruissement atee renforcement, se prolongeant dans les veines dilatées, bruissement qui disparaissait par la compression de la carotide.

Dans le cas de Gabe, le malade, traité sans succès par Chelius i l'aije de la compression et de la ligature de la carotide primitive, fut opéré et guéri par Stromeycr qui ouvrit le sac et pratiqua la ligature au-dessus et au-dessous de la lésion artérielle.

Dans un cas analogue, je n'hésiterais pas à appliquer d'abord la compression digitale sur Torifice artériel. &i cas d'insuccès, il faudrait r^ courir au procédé suivi par Stromeyer.

L'anévrysme artério-veineux de la carotide interne a été observé sur la portion située en dehors du crâne et dans la portion intra-crânienne.

Joret, Desparanches, A. Bérard et Giraldès en ont observé chacun m cas dans la région pharyngo-maxillaire. Suivant FoUin il faudrait ajouter un cinquième cas dû à l'ouverture d'un abcès strumeux et qui se serait passé en Angleterre.

Ces anévrysmes reconnaissaient pour cause dans trois cas un coop de feu, et dans le quatrième un coup de tranchet.

Outre les bruits propres aux anévrysmes artério-veineux qu'on percevait dans toute la partie supérieure du cou par le toucher et le stéthoscope et qui se prolongeaient chez le malade de Giraldès jusque dans la région du cœur, on a constaté de l'altération dans la phonation et quelques accidents cérébraux. Mais il n'est pas bien certain que ces phénomènes tinssent à la présence de l'anévrysme.

Il serait difficile de confondre cette afTection avec un anévrysme ordinaire, à cause du bruit du souffle à double courant. La seule difficulté serait de déterminer si la lésion appartient à la carotide interne plutôt qu'à l'externe. Mais on se rappellera que la carotide externe n'est accompagnée que d'une veine très-exiguë tandis que la jugulaire interne est d'un énorme volume, de telle sorte que toutes les probabilités sont en fiTeor d'une varice anévrysmale de la carotide interne.

Dans le cas de Giraldès, l'autopsie démontra qu'il y avait une laife ouverture faisant cx)mmuniquer les deux vaisseaux, et entre eux u« petite poche ou sac intermédiaire. L'artère était entourée d'un mag"» de lymphe plastique qui comprimait le nerf laryngé supérieur, d'où peutêtre l'altération de la voix observée pendant la vie.

CAROTIDES. — ARévRTSMBs trauiiatiques. 395

Dans aucun cas TanéTrysme n'a paru influer d'une manière notable sur la santé des malades, et celui de Giraldcs particulièrement succomba aux suites d'un anthrax malin. Il ne réclame donc aucun traitement chirurgical.

L'anévrysme artério- veineux de la carotide interne, dans la cavité crânienne, a été observé par Baron, Hirschfeld et Nélaton.

Le fait de Baron se résume en une simple note, où il est dit qu'on avait observé pendant la vie un bruit de souffle très-marqué au niveau du globe oculaire, et une acophthalmie considérable ; à l'autopsie on trouva que la tumeur anévrysmale s'était rompue dans le sinus, qui contenait un caillot décoloré de la grosseur d'une aipande.

Le cas d'Hirschfeld se rapporte à une dégénérescence alhéromatéuse de l'artère, dont une partie parut s'être détachée à la suite d'une violente commotion, et fit communiquer l'artère avec le sinus.

Dans le fait de Nélaton, le seul complet, la lésion était réellement traumatique et due à un coup de parapluie, dont le bout, poussé dans l'orbite, alla fracturer la paroi interne du sinus caverneux et déchirer l'artère.

Dans ce dernier cas, comme dans celui de Baron, il y avait exophthalmie, paralysie du moteur oculaire commun, presbytie, mais non amaurose; on constatait, en appliquant le stéthoscope sur l'œil, un bruit de souffle continu avec renforcement, et un soulèvement manifeste, le bruit de soufQe et le soulèvement cessant par la compression de la carotide. Nélaton, analysant avec une grande sagacité ces différents symptômes, et après des expériences sur le cadavre, n'hésita pas à diagnostiquer un anévrysme artério-veineux de la carotide interne et du sinus caverneux, et non de l'ophthalmique, par cette raison que le nerf optique eût été comprimé dans un anévrysme développé sur cette dernière artère.

L'exactitude de ce beau diagnostic fiit vérifiée par l'autopsie, car le laalade succomba brusquement à la suite d'une épistaxis foudroyante provenant du sinus caverneux, épistaxis qui avait été précédée de plusieurs autres peu abondantes; la paroi interne du sinus brisé le faisait communiquer avec le sinus sphénoïdal, d*où le sang s'échappait librement 4ans les fosses nasales.

Aurait-on pu dans ce cas, ainsi que l'avait espéré Nélaton, prévenir l'hémorrhagie et même guérir la maladie par la compression ou la ligature de la carotide primitive? Pour mon compte je ne compterais pas beaucoup sur Temploi de ces moyens que nous verrons cependant réussir dans un cas d' anévrysme artériel dé la carotide interne, mais qui échoueraient probablement ici comme ils ont échoué partout ailleurs, lorsqu'on les a appliqués aux anévrysmes artério-veineux. Toutefois, comme je ne vois pas d'autre ressource, dans le cas d'hémorrhagie, j*aurais recours, soit à la compression de la carotide primitive, et même des deux carotides, et, en cas d'insuffisance, à la ligature de la carotide inteme. Mdius anceps remedium quam nuUum.

594 CAROTIDES. — ahévrysmes spoktakés.

Anévrysbies spontanés des carotides. — 1* Anévrysmes de la carotide primitive. — La carotide est plus fréquemment le siège d'anéTrysroes spontanés que la carotide interne et surtout que Texterne. Par rapport aux autres anévrysmes les carotidiens ne paraissent pas très-fréquents, puisque dans le relevé de Crisp on n'en compte que 25 sur 551 {voy. article Anévrysme). Sur ce nombre plus de moitié, c'est-ànlire 15, appartiennent au sexe féminin, ce qui avait déjà été noté par P. Bérard. Les femmes, contrairement à ce que Ton observe partout ailleurs, y paraissent donc plus^ sujettes que les hommes, particularité qui ne peut recevoir aucune explication rationelle«

La cause la plus ordinaire de cfi& anévrysmes paraît être la dégénérescence des parois artérielles ; une fois on a vu la tumeur apparaître brusquement à la suite d'un effort de vomissement {Dropsy et Burnotte), une autre fois à la suite d'une pression sur le cou, exercée par un mari sur sa femme (Observation de Décès). Mais le plus ordinairement ils apparaissent insensiblement et sous forme d'une petite tumeur, roulante et dure.

Un certain nombre d'observations, chose bizarre et qui échappe également à toute explication, se rapporte à des enfants de dix à ^ingt ans (Hogdson, Sykes).

Suivant Hogdson c'est surtout au niveau de la bifurcation qu^on 1^ rencontrerait, tandis que Robert regarde la naissance de la carotide, surtout la droite, comme leur siège de prédilection. La vérité, eet qa'cmen a observé sur tous les.points de la longueur du vaisseau.

Je n'ai que peu de choses à dire qui leur soit propre au point de vue de Tanatomie pathologique, relativement au sac et aux caillots qui leremplissent. Mais les parties qui avoisinent le sac subissent parfois des altérations qui expliquent les symptômes auxquels ils donnent lieu. Ainsi on a trouvé les nerfs grand sympathique et pneumo-gastrique plus ou moins aplatis et comprimés, parfois hypertroîphiés ; la veine jagulaire interne effacée ; la trachée ou le larynx déformés et déjetés; l'œsophage comprimé ; la membrane muqueuse du larynx et du pharynx YÎyement enflammée, parfois ulcérée en plusieurs points, et communiquant arec l'intérieur du sac (observation de Delore). Jamais la colonne Yert^rale ne parait avoir subi de déformation, comme on Tobserve dans certaiiu anévrysmes aortiques.

Les symptômes des anévrysmes carotidiens, en outre de ceux qui leur sont communs avec tous les autres, offrent quelques particularités qu'il importe de signaler. Le bruit de souffle et le thriU, ou frémissement vibratoire dont ils sont accompagnés, paraît plus prononcé que partoat ailleurs, tout au moins les malades s'en plaignent-ils plus vivement, ce bruit auquel ils ne peuvent s'accoutumer les empêchant de reposer.

Les troubles du côté de la circulation crânienne sont ordinairement très-accusés; on a signalé les éblouissements, les vertiges, la céphalalgie portée à son paroxysme, l'assoupissement, des tintements d^oreille, el souvent une perte plus ou moins complète des fonctions de l'œil rép<mdant

CAROTIDES. — AKÉVRYSMES SPOKTAKÉS. 395

au côté affecté, avec rétrécissement de la pupille. Mais ce dernier phénomène parait appartenir plus particulièrement à la lésion du cordon Jdu grand symphatique, car on l'observe, ainsi que Ta fait voir Panas et que je Tai constaté moi-même, dans des tumeurs du cou autres que des anévrysmes, et qui ne gênent en rien la circulation intra-crânienne.

Il n'est pas rare d'observer des douleurs s'irradiant suivant les branches du plexus cervical superficiel vers Tocciput, la tempe et la région sus-* claviculaire. Un malade d'A. Cooper se plaignait plus particulièrement d'une exagération notable de la sensibilité du cuir chevelu, due certaine^ ment à cette cause.

La respiration est souvent gênée ; la phonation plus ou moins altérée, accompagnée parfois d*un sifflement trachéal analogue au cornage des chevaux, et produite, selon toute probabilité, par une déformation du tuyau aérien. On a observé de la toux, de la suffocation, peut-être due à l'œdème intra-Iaryngien ou sus-glottique ; quelques malades sont Aiorts asphyxiés.

La terminaison des anévrysmes carotidiens abandonnés à eux-mêmes est à peu près constamment funeste; néanmoins Antoine Petit a fait connaître un cas de guérison spontanée constatée par Tautopsie. C'est tantôt par Texagération des phénomènes du côté de la respiration et des centres nerveux encéphaliques que les malades succombent, tantôt par inflammation bientôt suivie de rupture de la poche anévrysmale, et hémorrhagie. Cette rupture se fait, soit dans les voies aériennes, soit dans le pharynx (Delore), soit à rextérieur. ^

En général ces anévrysmes marchent lentement versL cette terminaison^ et on en a vu même un bon nombre, restant pendant longtemps stationnaire, puis prenant tout à coup un développement considérable (Porter, A. Burns, Chelius). Ce développement lent est en général exempt d'accidents, et doit engager le chirurgien à la temporisation.

Dans la plupart des cas, le diagnostic n'offre pas de sérieuses difficultés^ surtout quand la tumeur siège sur la partie supérieure de Fartère et n a pas encore acquis un grand développement. Mais quand Tanévrysme a pris naissance plus ou moins près de l'origine des carotides, à Taorte ou au tronc brachio-céphalique, et que, par suite de ses progrès naturels, elle en est arrivée à déformer les parties adjacentes, à les comprimer, à les modifier dans leurs rapports et leur structure, les symptômes propres à Tanévrysme s'effacent, s'affaiblissent et se transforment au point que les plus habiles chirurgiens ont pu se trouver dans un grand embarras et commettre des erreurs de diagnostic. On a pris des anévrysmes de l'aorte pour des anévrysmes de la carotide, et j'ai cité à l'article Ajsévrysice: de ce dictionnaire, page 369, un cas célèbre de cette méprise dû à Montgommery. Il ne faudrait pas croire, d'ailleurs, que ce soit la seule; pareille erreur a été commise par Tillanus, Rigen, OShaugnessy et Campbell. Il faut bien avouer que quand des anévrysmes de l'aorte, du tronc brachio-céphalique, et même de la sous-clavièrc, viennent à proéminer du côté de l'origine des carotides, et qu'on n'a pas assisté au développe-

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ment de la tumeur, il est presque impossible de porter un diagaostie certain. On a dit en effet que l'exploration du pouls radial, avec ou sans Taide du sphygmomètre, pouvait servir à différencier les anévrysmes du tronc brachio-céphalique ou de la sous-clavière ; mais il arrive souTeot que les anévrysmes carotidiens, situés à la naissance des carotides, lorsqu'ils sont volumineux, modifient le pouls par la compression qu'ils exercent sur la sous-clavière. La percussion et l'auscultation p^é-ste^ nales fourniront des lumières plus certaines pour reconnaître les anévrysmes partis de la crosse aortique qui viennent proéminer à la partie inférieure du cou.

Des abcès, un lipome, des kystes ont été pris pour des anévrysmes; les goîtres vasculaires ont parfois présenté de si grandes analogies a?ec eux qu'on s'est trouvé dans le plus grand embarras, et Breschet avait aYooé à P. Bérard que, dans un cas*, Dupuytrén et lui étaient longtemps restés dans la plus grande incertitude. En général, cependant, le signe prop à tous les goitres, à savoir, qu'ils suivent les mouvements du larynx, ce qui n'aurait lieu pour les anévrysmes que s'ils avaient contracté des adhérences avec cet organe, suffira pour lever la difficulté dans un grand nombre de cas.

Les tumeurs encéphaloides vasculaires peuvent simuler le souffle A l'expansion anévrysmale, au point qu'un chirurgien aussi expérimenté que Lisfranc a pu lier la carotide primitive, croyant avoir affaire à un anévrysme. Il est vrai que la tumeur était située dans la région parotidienne, et qu'on ne pouvait Texplor^r aussi bien que si elle eût été placée dans la région cervicale.

Scarpa rapporte, ce qui est plus grave, qu'un anévrysme carotidien fol pris pour un abcès, ouvert comme tel, et que le malade périt d'hémor^h^ gie. Il faut dire que l'opérateur était un charlatan. Mais un grand chirurgien. Liston, paraît avoir commis cette méprise; il est vrai qu'il a interprété le fait autrement, disant que c'était un abcès dans lequel b carotide ulcérée avait versé le sang.

On ne saurait donc trop se mettre en garde contre des chances d'erreur aussi multipliées, et je renvoie à Tarticle Anévrtsme pour tout ce qoi concerne le diagnostic en général.

Parmi les nombreuses méthodes de traitement imaginées pour la cure des anévrysmes en général, on a employé contre ceux-ci la galvano-puncture, les injections de perchlorure de fer, l'ouverture du sac ou méthode ancienne, la ligature et la compression. Je ne parle pas de la malaxation, qui n'a pas été faite avec l'intention de traiter^Fanévrysme, mais dans le but de l'explorer seulement et qui deux fois a déterminé la mort par embolie cérébrale. J'ai analysé ces deux faits à l'article Anévrtsbie en général (pages 345 et 346) ; l'un rapporté par Esmarch et l'autre par Teale de Leeds. Si donc on voulait avoir recours à la malaxation dans le traitement des anévrysmes carotidiens, il faudrait prendre des mesures pour faire une compression très-exacte et longtemps prolongée au-dessus et au-dessous de la tumeur, afin d'éviter le passage des fi^agments de cail-

CAROTIDES. — AtfévBTsiiEs spoiiTAKis. 597

lots dans ia circulation générale ; ce ne serait qu*à cette condition expresse qu'on pourrait tenter ce mode de guérison hasardeux.

La galvano-puncture a été employée sans succès par Hamilton et Ciniselli; néanmoins, je ne pense pas qu^on doive la proscrire définitivement. Les injections de perchlorure de fer ont amené, dans le cas de Dufour, des accidents mortels. On comprend difficilement qu'on puisse empêcher le passage du liquide coagulant dans la circulation générale, et par conséquent on doit s'attendre à des désordres bien autrement sérieux que dans les cas d'anévrysmes des membres, désordres qui jusqu'à ce jour ont fait repousser cette méthode par le plus grand nombre des chirurgiens.

L'opération par l'ouverture du sac dont j'ai rapporté deux succès pour les anévrysmes traumatiques, a été appliquée dans un cas d'anévrysme spontané par Morel, chirurgien de la Charité, qui ne put parve- ' nir à se rendre maître du sang, et eut la douleur de voir son malade périr d'hémorrhagie entre ses mains. On se rappellera que c'est identiquement ce qui eut lieu dans un cas précédemment cité d'anévrysme ' traumatique rapporté par Harder. Je n'ai rien à ajouter au jugement que ' j'en ai porté précédemment.

Restent donc la ligature et la compression. I La ligature peut être faite entre le cœur et la tumeur, ou entre la tu- [ meur et les capillaires, sans toucher au sac; le premier de ces deux modes r opératoires constitue, ainsi qu'on sait, la méthode d'Anel, c'est la mé- \ thode usuelle ; le second, c'est la méthode de Brasdor, restée toujours jus- ! qu'ici à l'état de méthode exceptionnelle.

La ligature par la méthode d'Anel, appliquée aux anévrysmes caroti- ' diens, a été pratiquée assez souvent pour qu'on puisse, d'après les faits, I porter sur elle un jugement. Or les résultats, sans être précisément trèsfavorables, ne sont pas absolument décourageants. Voyons d'abord les statistiques qui, malheureusement, sont très-variables, suivant les statisticiens. Ainsi, tandis que Broca, remaniant le relevé de Norris, trouve

14 morts sur 55 opérés, soit 42 pour 100, alors que Norris n'arrive qu'à 27 1/2 pour 100; B. Philips, sur 74 opérations, compte seulement

15 morts, soit 20 pour 100. Les tableaux de Velpeau, remaniés par Broca, donnent 26 pour 100, et, enfin. Le Fort, sur 52 opérations, signale 18 morts, soit 54 pour 100. Or si on adopte le chiffre intermédiaire de 30 pour 100, par exemple, comme se rapprochant davantage de la vérité que les deux chiffres extrêmes de Broca et de Philips, on a lieu d'être étonné qu'il ne soit pas plus élevé, surtout si Ton se reporte à la mortalité que donne cette même opération, pratiquée non plus seulement pour des anévrysmes, mais pour des plaies et pour des tumeurs ou affections de toutes sortes, laquelle nous verrons plus loin être de 51,5 pour 100.

C'est qu'en effet les malades auxquels on lie^la carotide primitive pour un anévrysme de cette artère, sembleraient devoir être soumis, non-seulement à toutes les chances de mort qui résultent de la présence d'un sac

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anévrysmal, mais, de plus, aux accidents qui peuvent survenir du côléè l'encéphale, par le fait de la perturbation apportée à la circulation inlrscrânienne. Or ces accidents sont graves et fréquents, ainsi qu'on lefcm plus loin, et, par avance, je puis dire que d'après les relevés de Lefort, h vont à plus de 30 pour 100, donnant une mortalité de plus de 22 pour

On voit donc que la ligature de la carotide primitive par la mMe d'Ane), pratiquée pour les anévr^'smes carotidiens, donne une mortililé d'un peu plus d'un quart, ce qui doit être considéré comme n'éUnlç» trop défavorable, vu l'extrême gravité de ces anévrysmes; tandis qu'ftte est un peu plus élevée pour cette même ligature, prise en masse. Coibment expliquer celte singularité? Ne serait-ce point que, dans les cis d'anévrysmes, la circulation intra-crànienne se trouve pour ainsi dre préparée de longue date à la brusque interruption qui suit la ligaturée) tronc carotidien primitif, par la gêne plus ou moins grande que le m apporte toujours à la pénétration du sang dans l'artère ? Un fait qui smblerait venir à l'appui de cette opinion, c'est que souvent, dans lesci! d' anévrysmes carotidiens, on a noté l'ampliation très-notable de la aretide opposée et des vertébrales.

La ligature par la méthode de Brasdor n'a été pratiquée pourdcTêritables anévrysmes carotidiens, que six fois, par Rossi, Wardrop, Busck. Morrison, Lambert et Colson. Sur ce nombre on compte 2 morts, soà 35 pour 100, un peu plus que par la méthode d'Anel. Mais il faut dire ^ que, comme dans le fait de Rossi, on l'a appliquée parfois à des cas désespérés. Mais je ne veux pas rentrer dans la discussion que j'ai établie i ce sujet, et je renvoie pour plus de détails à l'article Anévrtse (page 368).

L'accident le plus ordinaire auquel succombent les malades qn ont subi la ligature de la carotide pour un anévrysme, c'est rinfluDmation du sac, et, par suite, l'hémorrhagie consécutive. Celte inflafflmation, plus fréquente ici que partout ailleurs, reconnaîtrait pour cause, suivant Guthrie et Malgaigne, la proximité de la plaie de la ligature; • c'est qu'en effet, soit que Ton pratique la méthode d'Anel ou la méthode de Brasdor, il ne reste, pour peu que la tumeur soit volumineuse, qa'na bien petit espace pour les manœuvres opératoires et le placement de h ligature; alors l'inflammation suppurative qui s'empare nécessairement de la plaie se propage facilement au sac.

La compression directe n'a pas été, que je sache, appliquée au t^ail^ ment des anévrysmes carotidiens, et elle serait, je le crains, très-mal supportée. Quant à la compression indirecte, elle a été bien rarement essayée. Delote eut recours à la compression digitale faite au niveau do tubercule carotidien de Chassaignac ; mais le malade, après six heures de compression le premier jour, et six heures le second, déclara qu'à auem prix il lie souffrirait qu'on recommençât. Dans un autre cas, Sheffsd fiit plus heureux : il ^'agissait d'un policeman atteint d'un anévrjsme de la carotide droite ; la compression digitale intermittente fut faite pendant

CAROTIDES. ANÉYRTSMES SPONTANÉS. '599

50 minutes chaque jour et pendant dix jours de suite; le malade guérit. Si de ce brillant succès on rapproche deux cas de guérisoii d'anévrysme tle l'artère ophthalmique, obtenue par Vanzetti par cette même méthode, on sera porté à penser que c'est là un mode de traitement qui doit être placé en première ligue.

On pourrait aussi, à défaut d*aides pour pratiquer la compression digitale, employer le compresseur mécanique Gguré dans la thèse d'Henry, et dont je reproduis le dessin (fig. HO). Je n'ai jamais essayé de comprimer les carotides

avec cet appareil, mais il m'a sem- Fic.llO.-Coinpresî»eur des carotides. — a, tiges blé, en l'examinant, qu'il devait se creuses ûxées sur ces pUques. — B, Barrette

déplacer dans les mouvements du — '^^^JlT^Zr^t'LZ^.

cou. clés G. — D D D D, Pelotes. — E E E E, Êcroux

Dans le cas que j'ai cité précé- * *'*»'^® desquels on peut varier la position