t. 'à.' des pelotes. — F F, Plaques métalliques rem

demment, la compression avait ete bourrées, prenant pointd'appui sur les épaules.

établie entre la tumeur ef le cœur ; — g, Demi-cercle entourant la partie supé-

mais on comprend qu'on pourrait "®"'^ **" *^"

l'appliquer entre la tumeur et. les

capillaires, par la méthode de Yernet. Toutefois il est à craindre, si Ton

en juge par le seul fait de l'essai de ce procédé, dans une autre région,

il est vrai, qu'on ne soit bien vile obligé d'y renoncer.

En résumé, je pense que, quand on se trouve en présence d'un anévrysme carotidien, toutes les fois que la compression digitale indirecte entre la tumeur et le cœur sera possible, il faudra l'essayer avant tout autre moyen. Ce n'est que dans le cas où cette méthode aurait échoué, qu'on serait autorisé à recourir à la ligature par la méthode d'Anel.

Cette dernière, c'est-à-dire la ligature entre la tumeur et le cœur, est jusqu'à présent, et restera probablement longtemps encore, la méthode générale de traitement des anévrysmes carotidiens.

La méthode de Brasdor n'est applicable qu'aux cas où l'anévrysme se rapproche trop de la partie inférieure de l'artère, pour qu'on puisse placer un fil au-dessous d'elle. Quant aux autres méthodes, telles que la galvano-puncture, les injections de perchlorure et la malaxation, tout 'en reconnaissant que les faits leur sont jusqu'ici défavorables, je m'empresse d'ajouter qu'ils sont trop peu nombreux pour qu'on puisse les proscrire définitivement. Je suis même tout disposé à croire qu'ils restent les seuls possibles dans un grand nombre de cas désespérés, c'està-dire là où les autres méthodes seraient tout à fait impuissantes ou impossibles à appliquer.

2* Anévrysmes de la carotide interne. — Ces anévrysmes ont été observés sur la portion extra-crânienne ou pharyngienne de l'artère et

400 CAROTIDES. — anévrtsmes spONTANis.

sur sa portion intra-crànienne, et il importe de séparer soigneoseauit l'histoire des premiers de celle des seconds, car elle présente de nonbreuses différences tenant toutes au siège.

Les ancvrysmes extra-crâniens se manifestent par des symptômes qvi ont beaucoup d'analogie avec ceux de la carotide primitive, sous le npport des troubles cérébraux et de la respiration, ce qui tient à ce que b tumeur comprime les mêmes yeines et les mêmes nerfs. Ils ont une grande propension à se porter en dedans, du côté du pharynx, et à proéminer dans cette cavité, ce qui tient évidemment à ce que la carotide interne est dépourvue de soutien du côté de la cavité pharyngienne. C'est là qu^on les voit faire saillie, et c'est parla surtout qu'on peut percevoir les battemeots; mais l'auscultation, appliquée sur la région parotidienne, révèle le bruk de souJfle caractéristique des anévrysmes.

Selon Syme, ils simulent parfois à s'y méprendre les abcès du phirynx ou des amygdales,- et voilà pourquoi il importe de n'oimir ces abcès, pour peu qu'on ait quelques doutes, qu'après avoir exploré m le doigt Tarrière-gorge, et ausculté avec soin la région cenrico-parotidienne.

Le traitement de ces anévrysmes ne diffère pas de celui des anéTrysme de la carotide primitive ; j'ai dit déjà qu'on devrait de préférence lier la carotide interne, si surtout la tumeur ne se raj^prochait pas trop de la bifurcation carotidienne.

Les anévrysmes de la portion intra-crânienne de la carotide, sont pb fréquents qu'on ne le pense généralement, ainsi qu'il résulte d'un intéressant travail de M. Gouguenheim sur les anévrysmes intra-cràniens. Il a pu en rassembler 12 cas. Ces anévrysmes siègent surtout à la terminaison de l'artère, au point où elle se relève pour sortir du sinus caferneux.

L'anatomie pathologique offre ceci seulement de curieux, c'est qu'ei distendant le sinus ils compriment ses parois, et donnent lieu à des phénomènes de compression des nerfs qui s'y engagent; d'autre part on les a vu user et faire disparaître les apophyses clinoïdes antérieures, et même le corps du sphénoïde (Moor), creusé pour le recevoir.

Les symptômes auxquels ils donnent lieu sont des vertiges, des éblouissements, une douleur fixe à la base du crâne et dans l'orbite, quelque fois une saillie de cet organe ; on a observé une paralysie de la troisième et de la quatrième paire; rarement la sixième est intéressée. Parfois la branche ophthalmique de Willis est comprimée, d'où engourdissement des téguments du front (Ogle). A cette anesthésie succède parfois une îife douleur attribuée à la névrite (Delpech) ; la pupille est dilatée; mais bien rarement le nerf optique est comprimé ; il n'y a donc point de perte de la vision. Les malades perçoivent une sensation extraordinaire, comme si le tonnerre roulait dans le lointain^ surtout quand ils se baissent (observ. de Coë); ils entendent des battements, des bruits dans Foreille. Le chirurgien, à l'aide du stéthoscope, a pu parfois constater un bruit de soufQe manifeste dans tout le côlé de la tête correspondant et se[proloo-

CAROTIDES. — LiCATDRE. 401

géant dans les vaisseaux du cou. Ce bruit cessait par la compression de la carotide du côte lésé (Coë).

Tous ces symptômes constituent comme une première période de la maladie.

A une deuxième, les malades sont pris plus ou moins rapidement de paralysies généralisées à tout un côté du corps, de contracture, d'attaques épileptiformes et apoplectiques qui se terminent par la mort.

A Tautopsie on a trouvé des hémorrhagies méningées et cérébrales, provenant de la rupture du sac, et qui ont été la cause immédiate de la mort. Disons enfin que si la rupture se fait dans le sinus caverneux, elle peut donner naissance à un anévrysme artério-veineux (cas de Baron, déjà cité).

Le seul traitement possible sera, ou celui de Valsalva, dans lequel on ne peut avoir qu'une bien médiocre confiance; ou la ligature de la carotide primitive, pratiquée avec succès dans un seul cas, celui du docteur Coë. L'opération fut faite le H décembre, et lajmalade sortit guérie deux mois après, le 16 février. Cet exemple dcvrai^^étrc imité, seulement il serait, selon moi, plus rationnel de lier la cafbtide interne.

Ligature des carotides. — Anatomie et physiologie pathologiques. — Cette opération avait été pratiquée pour des plaies du cou ou de la face compliquées d'hémorrhagies, longtemps avant qu'on songeât à l'appliquer à la cure des anévrysmes; ce n'est qu'en 1805 qu*A. Cooper osa le premier porter un fil sur ce vaisseau dans le but de guérir une tumeur ané- •vrysmale, et cette première tentative, quoique non suivie de succès, ne l'empêcha pas d'y recourir de nouveau peu de temps après, et cette fois avec un résultat pleinement satisfaisant.

Depuis cette époque elle a été exécutée un très-grand nombre de fois dans les mêmes circonstances et aussi pour des maladies bien diverses. "C'est ainsi qu'on l'a faite pour des tumeurs n'ayant avec les anévrysmes <que des rapports plus ou moins éloignés, tels que des tumeurs érectiles de l'orbite, du cuir chevelu ou de la face; pour des ulcères de mauvaise nature et saignants du pharynx, de la langue, de l'oreille ; et même dans l'espoir d'arrêter dans leur développement des tumeurs de nature douteuse, très-vasculaires, offrant des pulsations que la compression de la <^rotide primitive faisait disparaître momentanément. II me suffit d'indiquer simplement ici ces affections dans lesquelles on a cru devoir recourir à cette opération; je renvoie aux articles Tumeurs érectiles, IJlcèrfs, Cancer, etc., pour en connaître les résultats qui sont loin d'avoir été toujours satisfaisants.

Puis passant à un autre ordre d'idées, quelques médecins, parmi lesquels il faut citer Preston et Jacobi, considérant que les convulsions épileptiformes paraissent précédées ou suivies de congestions cérébrales, pensèrent qu'en modifiant profondément la circulation intra-crânienne, en la diminuant, par exemple, d'une manière notable et permanente, on obtiendrait peut-être la guérison de cette aflreuse maladie. Ils proposèrent donc pour arriver à ce but de lier une des carotides, opérà-

KOUT. DKT. M£D. ET CBn. VI. ^ 26

402 CAROTIDES, -n- ligature.

tion déjà pratiquée par le docteur Boiteau sans intention autre que de p^ pendre une hémorrhagie chez un aliéné épileptique qui s'était faituM large plaie du cou. Disons incidemment que cet homme fut longtemps sans être repris de ses accès, lesquels reparurent plus tard.

Depuis, ce projet fut mis plusieurs fois à exécution, mais malheoreosement sans beaucoup de succès, ou ayec un succès de courte durée, aossi n'y a-t-on pas donné suite. Il faut convenir que si les idées émises par Brown-Séquard sur l'épilepsie, idées que semblent appuyer les expériences de Kussmaul et Tenner, étaient vraies, à savoir : que les accès sont, sinon déterminés, du moins toujours précédés ou accompagnés d'une anémie de la pulpe cérébrale due au resserrement des vaisseau se contractant sous Tinfluence des nerfs vaso-moteurs, il faudrait renoncer à chercher la guérison de cette affection dans la ligature des carotides dont le résultat, suivant eux, serait précisément de provoquer celle anémie. A quoi ils ajoutent que les crises épileptiformes qu'on a vu quelquefois survenir après la ligature du tronc carotidien, justifient encore Tanalogie qu'ils prétendent établir entre l'épilepsie et Tétat qui momentanément résulte de l'interruption du cours du sang dans une des carotides. Mai» je dois faire observer d'abord que rien n'est plus rare que cet accident, et qu'il trouve son explication très-rationnelle dans un état du ceneai autre que l'anémie; et quant à l'anémie cérébrale survenant plusoumoiffi longtemps après la ligature, nous verrons bientôt ce qu*il faut en pensff. Quelques chirurgiens ont eu la pensée de praticpier la ligature pré^ lable de la carotide, dans le but d'opérer, sans danger d'hémorrbagie, certaines tumeurs de la face ou du cou profondément situées et odirant une grande vascularité. William Goodlad le premier, en 1816, parait aïoir mis cette idée en pratique ; depuis, il a été suivi dans cette voie par beaucoup d'autres chirurgiens. Mais la discussion de cette importante question viendra avec bien plus d'opportunité après l'étude des phénomènes produits sur l'encéphale parla ligature des carotides, puisque c est en me fondant sur ces résultats que je repousserai cette opération préventive.

Des phénomènes produits sur V encéphale par l'interruption du cour$iM sang dans les carotides. — J'ai dit déjà que dès la plus haute antiquité on avait reconnu que l'interruption du cours du sang dans les carotides pouvait provoquer l'assoupissement, et tout le monde connaît celle expérience de Coiombus, qui put, au milieu d'une nombreuse assistance, déterminer une défaillance subite chez un jeune homme en lui comprimant les carotides. De nos jours, Jacobi, Caleb Parry, J. Ehrmann (deMulboase)^ Brown-Séquard, Kussmaul et Tenner ont repris cette question et Font étudiée sous toutes ses faces. Je mettrai à profit les progrès que leurs travaux ont fait faire à la partie physiologique de cette question que cependant j'envisagerai surtout au point de vue de la pathologie chirurgicale. Les effets de la ligature des carotides diffèrent notablement, suivant qu'on les étudie sur les animaux ou sur l'homme. Voyons d'abord 'C; résultats obtenus sur les animaux ; ils sont variables, et les auteurs, ainsi

CAROTIDES. — ufiATDBH. 405

qu'on va le voir, sont loin d'être d'accord. Maycr note, à la suite de la ligature des deux carotides^ des accidents graves, tels que des yomisse*ments, de l'assoupissement, la perte de Tœil chez le chien et la chèTn&, qui cependant le plus ordinairement se rétablissent; mais il a vu cette même opération déterminer rapidement la mort chez le cheval. Van Swieten, Breschet, Jobert, surtout ce dernier, déclarent que rarement k ligature d'une ou des deux carotides occasionne des accidents sérieux chee le chien, le lapin ou le càbiais; mais ils s'accordent avec Mayer sur la gravité de la ligature simultanée des deux carotides chez le cheval, ce qui tiendrait, selon Jobert, au peu de volume qu'offrent les vertébrales cbeK ces animaux.

D'un autre côté, A. Cooper déclare avoir pu lier successivetnent les deux carotides, puis les deux vertébrales chez le chien sans déterminer la mort; il est vrai que la même expérience répétée par J. Ehrmann et Michel, également sur un chien, Ta tué au sixième jour, et qu'un jetne et habile expérimentateur, E. Goujon, opérant dans le cabinet et sous les yeux de mon collègue, le professeur Ch. Robin, a vu la ligature des deux carotides pratiquée, à quatre jours d'intervalle, sur un jeune et vigouranx chien, amener la mort au dixième jour.

Ces expériences contradictoires me paraissent démontrer que les perturbations déterminées par la ligature de la carotide sont loin d'être constantes chez les animaux d'une même espèce et qu'elles sont très-variables suivant les différentes espèces. Et puis est-il bien sûr que les expérimentateurs se sont toujours placés exactement dans les mêmes conditions? N'en est-il pas quelques-uns qui ont opéré avec plus de précaution et d'habileté et se sont attachés plus exactement à ne léser dans les manœuvres opératoires aucun filet nerveux? Or nous verrons bientôt quelle importance on doit attacher à leur intégrité.

Chez l'homme, où les occasions d'observer les phénomènes qui succèdent à la ligature d'une et même des deux carotides se présentent fréquemment, on a constaté des différences non moins grandes.

Notons d'abord que les perturbations, quelles qu'elles soient, sont loin d'être constantes ; dans le plus grand nombre des cas, les opérés n'ont éprouvé que des troubles plus ou moins légers et fugitifs, et beaucoup même n'ont rien éprouvé du tout. Voici, d'après les statistiques les plus récentes, dans quelle proportion se seraient présentés des accidents plus ou moins sérieux.

Sur 241 cas de ligature, et après avoir rejeté 16 cas où on avait opéré sur les deux carotides, et 6 autres où l'opération avait été faîte |>our des accidents épileptiformes ou autres et qui ne peuvent entrer en ligne de compte, Lefort a relevé 73 cas suivis d'accidents variables plus ou moins graves qu'il appelle cérébraux^ et que je préfère, pour ne pas préjuger la question, désigner sous le nom de dépendants du système nerveux, La proportion serait donc de 30 pour 100. Il suffira d'ailleurs, pour mettre en évidence la gravité de ces accidents, de dire que sur ces 75 cas, la mort est arrivée 54 fois, ce qui donne l'énorme proportion de

404 CAROTIDES. — ligature.

75,9 pour 100. Ces accidents, dépendant du système nerveux, conslitocK donc une des complications les plus sérieuses de la ligature, puisque i eux seuls ils figurent pour 54 dans la nécrologie des 241 opération, donnant ainsi une proportion de 22,4 pour^OO. C'est exactement la proportion à laquelle était arrivé, de son côté, J. Ehrmann qui, sur 187 cas, avait trouvé 42 morts par des accidents nerveux, soit 22 pour iOO et une fraction.

Quant à la mortalité totale, après la ligature de la carotide, elle Tarie suivant qu'on fait rentrer dans la statistique tous les bits de ligature indistinctement, ou bien qu'on en élimine un certain nombre comme pouvant fausser les résultats. En général, ces éliminations sont ralioonelles, mais il faut qu'elles soient faites sans idée préconçue, car,2iDsi qu'on Ta dit avec beaucoup de vérité, on peut, en groupant les chiifirfê d'une certaine façon, en tirer des résultats tout à fait contraires à la réalité. Or, la statistique choisie de Lefort me parait remplir toutes les conditions d'impartialité. Je l'adopte donc aujourd'hui comme je Tarais adoptée lors de la discussion à la Société de chirurgie, en 1865, sur h ligature préalable des gros vaisseaux. Sur un chiflre brut de 259 opéré sans distinction aucune, cet auteur relève 94 morts, soit une mortalité de 56 pour 100. Mais, éliminant avec soin les cas sur lesquels on ù que des renseignements sans authenticité sufQsante, et ceux où l'opéra tion a été faite pour des anévrysmes par la méthode de Brasdor, oi comme préliminaires d'autres opérations, ou pour l'épilepsie et la néTralgie, et dédoublant enfin les cas où les deux carotides ont été liées, mab à distance et non simultanément comme dans le cas de Mott, ou la mort était certaine, il arrive à un chiffre de 206 opérations et de 65 morts, soit 31,5 pour 100. Voici le tableau instructif qu'il a dressé de ces opérations par catégories :

Op£nés. GCÉRIS. MOl.TS. fOCBlW-

Pour anévrvsmcs par la mélliodc d*AnoI. ... 52 34 18 546

Pour plaies". 68 45 Î3 55.8

Pour tumeui-s 86 6i 24 i:.8

Or, ce chiffre de 51,5 pour 100 ne diffère pas beaucoup de celui Je Porta qui, sur 152 cas de ligature indistinctement, compte 55 cas* mort, soit 26 pour 100; ni de celui de Thomas Inman qui, sur 40 opérations, trouve 11 morts, soit 27 pour 100. Mais il s'éloigne sensïikment de ceux déjà cités de Philipps, qui ne relève que 20 pour 100, et de Broca, 42 pour 100. Les réflexions qui précèdent sur les statistiques me paraissent s'appliquer à ces deux dernières.

Le chiffre de la mortalité générale après la ligature de la carotide étaot de 51 pour 100, et celui de la mortalité par les troubles dépendante système nerveux de 22 pour 100, la différence, soit 9 pour 100, doit être attribuée aux autres accidents, tels que les hémorrhagies, soit pfimitives, soit consécutives, les phlegmons, les érysipèles, etc.

CAROTIDES. — UGATURE. 405

Ces derniers accidents, hémorrhagies, phlegmons, érysipèles, sont communs à toutes les ligatures en général ; et d'ailleurs ceu£ qui, comme les hémorrhagies, peuvent offrir quelques particularités propres aux carotides ont été étudiés à Tarticle Anéyryshes, je n'ai pas à y revenir.

Je n'ai donc plus à m'occuper que de ceux qui sont ie résultat des perturbations apportées aux fonctions du cerveau et des nerfs par la ligature placée sur le tronc carotidien, et, que pour cette raison, j'ai appelé dépendants du système nerveux et non cérébraux^ comme on le dit généralement; en effet, ainsi que je le démontrerai, un bon nombre tiennent à peu près exclusivement à la lésion des nerfs qui animent les parois artérielles.

Ces accidents sont très-variables, soit dans leur mode d'apparition, soit dans leur fornie,soit dans leur intensité ; d'ailleurs rarement ils se déroulent dans le même ordre. On peut cependant, par une étude attentive, les distinguer en primitifs ou immédiats, et en consécutifs ou tardifs. De plus, enfin, il en est de généraux ou communs à tout Torganisme et d'autres limités à certains organes ou certaines fonctions, les premiers devant être évidemment rapportés à un trouble général de l'encéphale, les seconds à une lésion localisée d'un lobe cérébral ou d'un nerf.

J'attache à ces divisions, qui n'ont pas encore été faites, une certaine importance, parce qu'elles peuvent mettre de suite le chirurgien sur la voie du diagnostic, et par conséquent du traitement. Il faut ajouter cependant que, parmi ces perturbations, il en est quelques-unes qui tantôt apparaissent immédiatement, tantôt tardivement; de même que parfois des accidents primitivement généraux ne tardent pas à se localiser. Comme dans tous les cas où le système nerveux est en jeu, on voit se produire, des difficultés de diagnostic.

Parmi les accidents primitifs, c'est-à-dire qui suivent presque immédiatement la constriction du fil, il faut ranger les vertiges, la perte de connaissance, la stupeur, les éblouissements, les palpitations, les douleurs dans le côté de la tète correspondant à la ligature, une syncope passagère, parfois de légères secousses convulsives, et enfin divers autres troubles nerveux plus ou moins sérieux, tels que la toux, l'anxiété précordiale, la dysphagie, l'aphonie, des troubles de la vue, etc. La plupart de ces phénomènes primitifs sont généralisés à tout l'organisme, tels que les 'vertiges, les éblouissements, la syncope, etc.; d'autres sont localisés, ' l'aphonie, la dysphagie; d'autres enfin participent des deux, les secousses convulsives, par exemple, qu'on a noté parfois s'étendant à tous les mus- ^ clés ou seulement à ceux du côté opposé à la ligature, et les troubles de la vue affectant un seul œil ou les deux yeux. D'ailleurs ces accidents ' sont rarement graves ; en général ils sont légers ou fugitifs, quelquefois cependant la syncope s'est prolongée, et les malades ont succombé peu d'heures après, comme dans le cas où Y. Mott avait imprudemment lié simultanément les deux carotides, et dans un fait analogue d'Â. Key, où après la ligature de la carotide droite la malade succomba rapidement ; on constata a l'autopsie que la carotide gauche était presque oblitérée.

406 CAROTIDES. — ucatcre.

Les accidents consécutifs sont ceux qui apparaissent plus ou longtemps après la ligature, c'est-à-dire après la brusque interruption èi cours du sang dans le vaisseau. Ceux-là sont généralement plus fixes, plus graves, d^autant plus qu'ils apparaissent un peu tardivement, cest-èdire vingt-quatre heures ou quarante-huit heures et plus après TopératiM.

En première ligne il faut placer l'assoupissement auquel peut succéder un coma plus ou moins profond, pouvant se terminer par des coQTulsions, des contractures et la mort. Mais, c'est très-exceptionnellement que les choses se passent de cette manière.

Puis vient l'hémiplégie, une des plus graves manifestations des troables cérébraux. Elle offre ceci de remarquable, c*est que constammeit elle siège dans les membres du côté opposé à la ligature et à la (ace do même côté, ce qui prouve que le lobe qui souffre est celui dans lequel se distribuent les ramifications de l'artère liée. En général elle est sume de désordres tels que la mort s'ensuit ; néanmoins une malade de )bgendie, mon opéré et celui de Macaulay ont guéri. C'est en général m accident plus ou moins tardif, apparaissant plusieurs heures et le plus souvent plusieurs jours après l'opération. Chez mon opéré elle appant lentement le troisième jour, le sixième chez la malade de Magendie, le huitième chez le premier opéré d'A. Cooper qui en mourut i on l'a mut vue survenir un mois et même deux et trois mois après (Zeiss, de Dresde). Tantôt elle est précédée de quelques prodromes tels que délire, convulsions localisées dans les muscles de roii)ite (Sédillot). D'autres (ois, quoique plus rarement, elle s'établit brusquement. Dans un seul cas, celui de Vincent, elle survint une demi-heure seulement après Topération.

Chez mon malade la guérison fut obtenue sans qu'il restât aucai trouble soit de la sensibilité, soit du mouvement, peut-être un pai de faiblesse dans le côté frappé et encore était-elle à peu près dissipée lorsque le malade quitta l'hôpital ; l'opérée de Magendie fut moins heureuse, elle resta presque idiote.

En même temps que l'hémiplégie, ou sans elle, on a encore observé des troubles sensoriels divers, surtout du côté de la vue; ainsi une cécité pl« ou moins complète de l'œil du côté opéré ; une surdité qui, en général, se dissipe. Puis de la dysphagie ; de l'aphonie plus ou moins prononcée, sur la cause de laquelle on a i>eaucoup discuté, j'y reviendrai ; do li toui, de la suffocation, des palpitations et de la dyspnée portée à un point td que les malades sont morts comme asphyxiés.

Tels sont les troubles divers qu'on a observés chez l'homme, et on peit voir qu'ils sont beaucoup plus graves que chez les animaux, surtout si l'on considère que rarement chez ces derniers on s'est borné à la ligaliw d'une seule carotide, tandis que chez les premiers c'est, dans presfie toutes les observations, à un seul de ces vaisseaux qu'on s'est adresse. D y a même ceci de remarquable, c'est que, excepté dans les cas déjà aies où on avait lié les deux carotides presque simultanément et où la mort en a été de suite la conséquence, dans tous les autres cas de ligab"*

CAROTIDES. — LiCATORB. 407

ilouble faite à de longs intervalles, les accidents n ont pas présenté beau- <coup plus de gravité que dans ceux de ligature simple.

Ou a beaucoup discuté sur la cause des accidents qui suivent la ligature des carotides, lesquels efîectivement ne ressemblent en rien à ceux qu on observe à la suite de la ligature des autres artères. C'est que les carotides sont chargées de vivifier Torgane le plus important de Téco- .nomie, celui qui préside à l'organisation tout entière, et que, de plus, elles sont situées dans une région où les manœuvres opératoires exposent à couper, à lier, à blesser ou à contusionner des nerfs importants dont tes fonctions sont très-prochainement liées à la régularité de la circulation intra-crànienne et de la respiration. Or, jusqu'ici on s'est surtout préoccupé des troubles directs sur la pulpe cérébrale, et pas assez ou même pas du tout de ceux qui résultent de la lésion des nerfs vasomoteurs. Nous allons montrer quelle large part cependant il faut leur faire dans l'appréciation de ces accidents.

Tous les auteurs sont unanimes, ou à peu près, et n'hésitent pas à attribuer ces phénomènes à la moindre quantité de sang que reçoit le cerveau, en un mot à l'anémie cérébrale^ pour me servir de l'expression consacrée. Pour mon compte, je ne doute pas que la plupart des phénomènes que j'ai appelés primitifs et généraux, ceux qui suivent immédiatement ^'interruption du cours du sang, tels que les vertiges, la perte de connaissance, les éblouissements, la stupeur, les palpitations, la syncope, etc., parfois même l'assoupissement et le coma, ne soient dus à l'anémie cérébrale. Ce sont là effectivement des symptômes communs à tout l'encéphale, qui se manifestent dès que la ligature est serrée et a diminué d'un <iuart ou d'un tiers la quantité de sang qui aborde la cavité crânienne, et qu*on doit en conséquence considérer, vu leur généralisation et leur rapidité, comme des phénomènes résultant de la brusque diminution du sang que reçoit la pulpe cérébrale. D'ailleurs ils sont en général très-fugitifs, ce qui s'explique par la rapidité avec laquelle se rétablit la circulation intra-crânienne, rapidité telle que chez les chiens auxquels on avait lié 4es deux carotides et même les deux vertébrales, après un étourdissement ^passager de quelques heures, Téquilibre paraissait rétabli. Nous avons -vu au contraire chez l'homme la ligature simultanée des deux carotides n'être pas compatible avec l'existence et déterminer la mort par syncope prolongée.

Mais les choses sont bien loin de se passer toujours ainsi, et le plus ordinairement ce n'est que plusieurs heures après la ligature, souvent même beaucoup plus tardivemerit^ que les accidents consécutif apparaissent, et dès lors il devient difficile de les expliquer par la seule diminution du sang qui aborde l'encéphale. On ne peut, en effet, comprendre l'anémie survenant à la suite de la ligature que comme un phénomène instantané et qui doit être d'autant plus prononcé qu'on se rapproche davantage du moment où la circulation vient d'être interrompue. Grâce aux larges communications qui existent à la base du cerveau par l'intermédiaire de l'hexagone artériel entre les carotides et les vertébrales^

408 CAROTIDES. ~ ligatore.

réquilibre tend de suite à se rétablir, et la perturbation circulaloire, cansée d'abord par la brusque interruption du cours du sang dans une carotide, s'amoindrit de plus en plus. Le raisonnement indique qu'il doit en être de même des troubles fonctionnels.

11 n'est donc pas admissible que ce soit encore à Tanémie qu'on doive rapporter ces graves accidents qu'on voit apparaître plusieurs heures après l'opération chez des individus qui n'avaient éprouvé d*abord aucun trouble appréciable ou seulement quelques troubles légers et fugitifs dans les fonctions cérébrales. Mais, si déjà il répugne d'admettre que des phénomènes^qui ne surviennent que quelques heures après la ligature, puissent reconnaître pour cause Tanémie, cela devient tout à fait impossible pour ces accidents plus tardifs qui ne se manifestent que deux, trois, quatre, dix jours, un mois après lopération et même beaucoup plus tard. Mon opéré, qui d'abord n'avait éprouvé aucun accident, lut frappé le troisième jour d'une hémiplégie qui s'aggrava lentement et dispanrt de même. Pareil accident arriva à la malade de Magendie le sixième Jour, et enfin chez le premier opéré d'A. Cooper, l'hémiplégie qui le fit succomber n'apparut que le huitième jour, alors qu'on comptait sur un succès. Les annale-s de la science sont remplies de faits analogues. Aussi P. Bérard, partisan cependant de l'anémie cérébrale, se montre-t-il trèsembarrassé quand il s'agit d'expliquer ces paralysies tardives : « Il est douteux, dit-il, que ce soit le défaut d'afflux de sang dans ce lobe qui ait causé la paralysie, puisquç celle-ci ne s'est déclarée qu'après un certain nombre de jours, et il est très -vraisemblable que l'hémiplégie était liée dans ces cas à une hémorrhagie cérébrale. »

Toutefois ce n'est pas seulement l'époque tardive à laquelle arrivent ces phénomènes qui rend leur explication par l'anémie impossible, ma» encore leur focalisation. Comment admettre en effet que l'anémie, c'està-dire la privation de sang portée au point de produire l'hémiplégie, des convulsions, etc., puisse affecter un seul lobe cérébral et non les deux, et toujours celui qui correspond à l'artère liée et dans lequel se ramifiait les vaisseaux qui en émanent I II y a là une difficulté insoluble devant laquelle ont échoué, ainsi qu'on le verra plus loin, les explications les plus ingénieuses.

Laissons de côté, pour le moment, et l'hypothèse invraisemblable de l'anémie, et celle non moins invraisemblable de l'hémorrhagie cérébrale sur laquelle je m'expliquerai plus tard, et cherchons la solution de cette question dans les notions que nous fournissent la physique et la physiologie expérimentale.

Jetons d'abord un coup d'oeil sur la manière dont se fait la circulation dans la cavité crânienne à l'état normal. J'ai longuement insisté sur ce point important dans mon Traité d'anatomie chiiwgicale^ et, pour de plus amples détails, je renvoie le lecteur à l'article que je lui ai consacré dans cet ouvrage. Ici je ne rappellerai que ce qui est indispensable pour l'intelligence de la question actuelle.

Le sang aborde le cerveau par les deux carotides et les deux verte-