PHYSIOLOGIE

Développement des veities caves. • — Remontons au moment où le système veineux embryonnaire est représenté par les deux paires de veines cardinales et les deux canaux de Cuvier. Ceux-ci se jettent trassversalement dans le cœur, à droite et à gauche. On voit alors naître de li partie inférieure du corps deux veines qui rampent sur les côtés Id rachis, et se réunissent, pour former la veine cave inférieure, en untrooc unique. Celui-ci doit s'allonger peu à peu par les progrès du développement; sinon, les veines iliaques primitives ont une longueur anormiieel simulent une veine cave double. Du côté de la tète, des phénomènes juulogues se produisent, avec celle diftérence que les deux troncs proveoanl de l'extrémité encéphalique aboutissent aux canaux de Cuyier; de plos. comme le canal de Cuvier du côté gauche s'atrophie et disparait, le Uw brachio-céphalique gauche s'unit à son congénère par une anastomose transversale, et le canal de Cuvier du côté droit, se redressant peu à pea, devient la veine cave supérieure.

Primitivement les deux veines caves se confondent en un seul trône, qui aboutit définitivement à la cavité des oreillettes ; mais ce tronc commun subit une dilatation telle qu'il dévient partie constituante de l'oral* lelte droite, et les deux veines caves semblent s'y rendre séparément. Aiffi» s'explique pourquoi la voie de retour du sang est double, tandis que la voie de sortie est unique; pour la même raison il pourra se produire une di* latation spontanée de l'oreillette droite, en même temps que la diatb«* lïariqueuse exercera son influence sur d'autres points du système veinew-

Cours du sang dans les veines caves. — Chez le fœtus la veine ca« inférieure reçoit de ta veine ombilicale, une branche dont nous n'aTO» pas encore parlé; c'est le canal veineux d'Aranzi. Celui-ci, étendu A» sillon transverse du foie au confluent des veines sus-hépaliques, rap*

CAVES (VfilKES). — PHYSIOLOGIE (cOURS DU SAKG). 605

porte du placenta do sang qui se mélange k celui qui provient des membres inférieurs et des organes pelviens. L'orifice cardiaque de la veine cave est disposé de telle sorte que la colonne sanguine se dirige vers le trou de Bolal, et pénètre presque entièrement dans l'oreillette gawche; une petite partie se mêle au sang qui, de la veine cave supélieure, tombe directement dans Toreillettc droite et de là dans le ventri* cule droit.

La disposition spéciale de la valvule d'Eustachi a pour but de diriger le courant sanguin vers les cavités gauches du cœur ; mais son rôle cesset-il entièrement le jour où le trou de Botal est comblé? Nous ne le croyons pas.

Si les deux courants, débouchant des deux veines caves, se heurtaient violemment dans la cavité de Toreillette, il en résulterait une difficulté nouvelle pour l'entrée du sang ; or la valvule d'Eustachi, dirigeant le courant de la veine cave inférieure vers la cloison, s'oppose à cette rencontre. Il n'y a pas de pression réciproque des deux colonnes ; mais la colonne inférieure contourne pour ainsi dire la supérieure, et le remous qui en résulte favorise le mélange des deux veines liquides. Le canal veineux s'atrophie et n'est plus représenté chez Tadulte que par un cordon fibreux, occupant le sillon longitudinal du foie.

A cette disposition spéciale, dont nous avons fixé le rôle, viennent en aide des phénomènes propres à assurer la régularité de la circulation en retour.

La physiologie des veines caves réside en grande partie dans l'étude des conditions mécaniques, qui, dans cette portion du système veineux, régissent le cours du sang.

L'influence de la pesanteur est incontestable ; presque nulle dans la poMlion horizontale, elle agit défavorablement ,dans la position verticale, sur le sang du système abdominal, tandis qu'elle représente pour celui du système céphalique une cause puissante d'accélération ; mais, somme toute, son importance s'efface devant celle d'une force bien autrement efficace, et qu'on' doit regarder comme le véritable régulateur de la circulation veineuse, je veux parler de l'aspiration thoracique. Les expériences de Barry ont montré avec quelle énergie elle s'exerce dans les gros vaisseaux voisins du cœur. Grâce à elle, la veine cave supérieure n'a pas besoin d'être maintenue béante, comme les veines du cou, par des aponévroses adhérentes à ses parois. Située dans le thorax elle suit le mouvemeoi général d'expansion de tous les organes qui l'entourent, et offre à l'écoulement du sang une voie largement ouverte. La veine cave inférieure est sounise à la même aspiration ; la forme quadrilatère et la nature fibreuse de Torifice du diaphragme s'opposent à ce que la contraction du muselé rétrécisse son calibre dans ce point; tout au contraire elle donne nue grande rigidité à cette ouverture et maintient plus écartées que jamais les parois du vaisseau. Dans ces conditions, le raccourcissement que subit la veine par l'abaissement du diaphragme, et la pression réciproque des organes abdominaux, deviennent des causes accélératrices de la circulation*

606 CAVES (veines). — physiologie (cours du sahg).

II en est de même de la diastole de roreillette droite, bien que Faisticité de ses parois ne soit pas comparable à celle des ventricules, et qee. pour cette raison, le retour à ses dimensions primitives ne puisse donner lieu à une aspiration énergique»

Walœus a signalé le premier chez le chien des contractions rfaythmiqws des veines caves; ce phénomène observé depuis lors par Sténon,Allisoo, Haller, Spallanzani et Flourens, soit sur des mammifères, soit sur des animaux inférieurs, reconnaît pour cause la contraction des fibres rouseobires longitudinales placées dans la tunique externe. Il y a même des iisectes chez lesquels la veine cave inférieure est le point où les rao«?cBttBts persistent le plus longtemps après la mort dans le système circuUbnre; elle est Vultimum moriens. Se passe-t-il là des mouvements périsUltiques et antipéristaltiques capables d'imprimer à la circulation des chui^ ments alternatifs de direction? Quand la contraction gagne lecœor,clk accélère le courant sanguin, mais quand elle se fait en sens inverse, n'est-elle pas défavorable à sa vitesse et ne le force-t-elle pas à rétrograder? D'après Cl. Bernard, ce phénomène serait normal et aurait m grande influence sur la circulation rénale.

Cl. Bernard, frappé delà rapidité avec laquelle certaines substance introduites dans le tube digestif passaient dans l'urine, voulut expliqwr ce phénomène étrange en apparence par des courants rétrogrades, alltui de la veine porte aux veines rénales par Tintermédiaire de la veine caïf inférieure ; hypothèse singulière, qui s'est substituée à celle d'une mmunication directe entre l'estomac et les reins, et qui, il faut bien 1'^ vouer, n'est guère plus satisfaisj^nte.

Lorsque les produits de la digestion arrivent en grande abondance a foie, et que la veine porte regorge de sang, une partie de celui-ci s'engage, d'après Cl. Bernard, dans les canaux anastomotiques que nous aroi^ décrits, le reste prend la voie des veines sus-hépatiques après avoir inversé les lobules, et il s'établit au point d'abouchement de celies-d ue courant énergique qui empêche le passage du sang venu de la partie inférieure de la veine cave. Celui* ci est obligé de rétrograder, mais bienlfl* il est arrêté par la valvule de la veine cave inférieure décrite par Cl. Ber nard, qui le force pour ainsi dire à refluer de chaque côté dans la veâe rénale. A son tour, le sang provenant des membres pelviens, arrêté diru sa marche par la même valvule redressée, se précipite dans l'azygosel» jette (Jlans le cœur par la veine cave supérieure. Ajoutons que la marcb rétrograde du sang dans la veine cave est favorisée par des contractioi rhythmiques, indépendantes de celles du cœur. M* Donnell à réfiiié ceif théorie en montrant que la valvule de la veine cave n'existe point ckfl l'homme, que l'orifice des veines rénales est garni d'une valvule tre* développée chez le cheval et le mouton, disposée de manière à empédi^ tout reflux du sang dans ces vaisseaux ; chez l'homme elle se trouverai! issez souvent, mais on peut affirmer qu'elle n'est pas constante. La Awn* de Bernard n'est donc pas admissible, pas plus chez les animaux auxqwi* elle a été appliquée tout d'abord, que chez l'homme. D'ailleurs les 6it^

CAVES (VEIKES). — PHYSIOLOGIE (PBOPWiTÉS DU SAXG). 607

qui lui servaient de point de départ ont trouvé ailleurs leur explication. Sans aucun doute, la circulation dans la veine cave doit être gênée pendant la digestion par Taugmentation de la masse du sang qui s'écoule du foie; on peut admettre que la veine azygos sert à ce moment de voie de dérivation, qu'il y a même tendance au reflux dans les veines rénales, quand leur valvule manque; mais il y a loin de là à un courant rétrograde se reproduisant toujours dans les mêmes conditions et dirigé dans un sens invariable par des dispositions anatomiques spéciales.

A côté des conditions favorables à la circulation du sang dans les veines caves, nous devons montrer les influences opposées qui tendent à les contre-balancer. A défaut de toute démonstration il est évident qu'elles ne sont pas assez puissantes pour ^i arriver là, hormis bien entendu les cas pathologiques. Elles n'en méritent pas moins d'être étudiées avec soin.

L'expiration agit en sens inverse de l'inspiration ; elle interrompt ou tout au moins retarde l'entrée du sang dans le cœur ; la turgescence des veines du cou est un phénomène trop manifeste dans l'expiration lente du chant, ou violente du cri ou dans l'arrêt de la respiration qui accompagne l'effort, pour qu'il soit utile d'y insister. D'ailleurs il indique bien plus l'accumulation du sang veineux au-dessus du thorax que le reflux dans les veines caves, ainsi que le veut Poiseuile. Au contraire, pendant même la contraction des oreillettes. On comprend sans peine que le sang comprimé recule dans les vaisseaux, le raisonnement et l'expérimentation en font foi, mais il est bon d'ajouter que ce reflux est beaucoup moins énergique qu'on aurait pu le croire sans le secours des vivisections. D'ailleurs on sait fort bien que pour qu'il de-

[ vienne manifeste chez l'homme, il faut un état morbide caractérisé soit par une insuffisance, par lésion matérielle, de la valvule triscupide, soit par une atonie considérable des parois du cœur liée à une altération du sang. Dans ce cas le pouls veineux des jugulaires devient visible. Dans l'état normal le phénomène reconnaît pour cause l'absence des valvules à Torifice des veines caves. Plusieurs conditions nous paraissent propres à atténuer les effets de cette disposition ; d'abord le peu d'intervalle qui

' sépare la contraction du ventricule de celle de l'oreillette; or à peine la

valvule tricuspide est-elle abaissée, tout reflux cesse; en second lieu la grande dilatabilité des veines, qui représentent alors des réservoirs capables de contenir une grande quantité de liquide, en attendant le moi ment favorable pour son évacuation. Ainsi limité, ce phénomène si désa- ( vantageux en apparence est réduit à peu de chose et peut à peine être I regardé comme une des difficultés de la circulation veineuse en retour. I Propriétés physiques et chimiques du sang, — Le sang de la veine cave 1 supérieure est franchement veineux, par conséquent brun foncé. Il n'en est pas de même dans la veine cave inférieure.. Cl. Bernard a signalé le [ premier la coloration rouge du contenu de la veine rénale, fait dont les I expériences de ce physiologiste sur les sécrétions rendent parfaitement raison. Or le sang de la veine cave inférieure qui est noir au-dessous des

GAVKS (VEIHES). PHYSIOLOGIE (pROPRIÉtIs DU SA5G).

rénales, devient rouge au-dessus et Ton peut même suivre qudquetemp^ les deux courants de couleur différente avant leur mélange. Des expéneoce nombreuses et intéressantes du même auteur sur (a température du âm. il résulte que c'est dans la veine cave inférieure, au-dessus et au mm des veines sus-hépatiques, que ce liquide possède la température la pb élevée ; un peu plus haut celle-ci a déjà diminué par le mélange dasaa; qui vient de la portion inférieure de la veine. Au-dessus des rénales, k thermomètre baisse un peu; au-dessous de ces veines il continue à descendre.

Tels soqt en résumé les résultats des recherches faites sur cesojel. Dans la veine cave supérieure la température ne présente pas ces die* rences marquées suivant les points observés.

Quand on se rappelle que les deux veines caves ramènent au ccnr^milangés aux éléments normaux du sang veineux, les produits de la di^ tion, qu'ils sont en communication avec des appareils glandulaires dW activité remarquable, le rein, le foie, on se figure sans peine les nolifications profondes et variées que doit subir leur contenu. Il faudrait on chapitre pour traiter cette grande question; ici nous ne pouvons queF^ fleurer. Mous rappellerons seulement qu'à peine mêlés an sang des thnes sous-clavières le chyle et la lymphe arrivent à la veine care sopl* rieure et qu'au moment de la digestion la graisse y abonde; queb veine cave inférieure reçoit des veines sus-hépatiques les matières albminoïdes et féculentes modifiées par leur passage à travers le foie, fi en outre le sucre formé dans cet organe. Tous ce^ matériaux étant destina à être transformés dans le poumon, doivent y être transportés au plus tM voilà pourquoi ils parcourent un si petit espace avant d'arriver au cœur voilà aussi pourquoi leur présence est un fait propre au sang des dein troncs veineux les plus rapprochés do l'organe central de la circulalioe Pousser plus loin cette étude chimique serait un empiétement sur cel du sang; aussi nous bornons-nous à ces indications générales.

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hépatico-rénale (Journal de physiologie de Brown-Séquard, 1859, :. II, p. 30* • Traités gém'raux de physiologie : Béiur», Lomoet.

A. Le Demxi.

Digitizgd by VjOOQIC

CAVES (veines). — PATHOLOGIE MÉDICALE. 609

PATHOLOGIE MÉmCALE.

Anatonile patboloi^lqae. — Malgré la diversité des lésions dont ces veines caves peuvent être le siège, comme ces lésions ont presque toujours, en définitive, pour résultat commun un trouble profond de la circulation veineuse et un appel plus ou moins énergique à une circulation supplémentaire, il nous parait avantageux de réunir tout d'abord dans une môme description tout ce qui concerne Tanatomie pathologique des veines caves. Nous allons donc en étudier successivement : Vinfiammation^ la compressiorij V oblitération^ la dUatatton.

Inflammation. — Rien n'est plus rare qu'une inflammation primitive lies veines caves ; en revanche il a été publié un grand nombre de faits d'inflammation secondaire, ou par propagation. Mais beaucoup de ces laits doivent encore être défalqués, par suite des progrès accomplis de nos jours dans l'histoire de la phlébite. Les principaux caractères sur lesquels on se fondait pour en admettre l'existence, sont aujourd'hui reconnus insufBsants : la présence même dans la lumière du vaisseau, de produits puriformes ou pseudo-membraneux est loin d'avoir la signification qu'on lui a longtemps attribuée; elle n'a aucune valeur, si les produits n'ont pas subi le contrôle de Texamen microscopique; on sait, en effet, que la fonte granuleuse de la fibrine peut simuler le pus, et r que les prétendues fausses membranes ne sont souvent que des caillots lamelleux ou la membrane interne elle-même détachée de la paroi veineuse. L'on n'est fondé à attacher de l'importance à ces caractères que , quand, par une dissection minutieuse, les tuniques du vaisseau sontlrou- , vées boursouflées, friables, et infiltrées de pus dans leur épaisseur. , Sous ces réserves, il est certain que la réalité de la phlébite ne saurait être contestée pour les veines caves. Un travail inflammatoire peut se propager à ces vaisseaux suivant plusieurs modes.

1"* L'inflammation peut avoir pris naissance dans le tissu cellulaire extérieur à la veine, et atteindre celle-ci secondairement. Le fait est assez rare : dans la plupart des cas de phlegmasie iliaque étudiés par Grisolle, les veines, bien que baignées par le pus de toutes parts, ne présentaient pas de lésion dans leur intérieur et n'avaient pas cessé d'être perméables. Néanmoins, dans une vaste suppuration de la fosse iliaque gauche chez une femme récemment accouchée, Blain des Cormiers a vu la veine cave présenter des traces non équivoques d'inflammation jusque près de son entrée dans l'oreillette. Les parois du vaisseau offraient un épaississement remarquable. Dans un cas du même genre, observé par Demaux. la lésion était encore plus prononcée : l'abcès iliaque communiquait largement avec l'intérieur de la veine cave par un orifice de deux pouces de diamètre situé au-dessus de la bifurcation. On conçoit toute la gravité d'un accident de ce genre au point de vue de la production des phénomènes de l'infection purulente.

2" Le plus ordinairement, la phlébite a débuté par une des branches secondaires; c*est ainsi qu'à la suite d'un accouchement, l'inflammation

■OÇV. DICT. MÉD. ET CHIR. Vl. — 39

610 CAVES (veines). — pathologie médicale.

remonte par les veines hypogastriques et iliaques primitiTes, m se propage le long du trajet des veines utéro-ovariennes ; tel était, entre autws, un cas remarquable étudié par Dance : Tinflammation suivait exactein«it les deux veines utéro-ovariennes ; les altérations se terminaient i gaucèe dans la veine émulgente, à droite dans la veine cave inférieure, qui était saine au-dessous.

Il est remarquable que, dans tous les cas, le travail phlegmasi^se propage dans le sens du cours du sang veineux. Faut-il en accosff k transport du pus par le torrent circulatoire? Cela est fort doutera; m un caractère remarquable de la phlébite, c'est sa tendance noinailement à s'étendre par voie de continuité, mais encore à atteindre secondairement des veines qui ne sont pas en connexion directe aiec le vaisseau primitivement aflecté. Ainsi, Hardy et Béhier ont vu une phlébite née dans une veine superficielle de Favant-bras, gagner non-seuleiDeot le bras, mais les veines du membre supérieur du côté opposé, puis les deux fémorales et la veine cave inférieure ; de là, elle s'étendit au cœur. et le malade succomba à une endocardite.

3^ Il se peut que l'inflammation reconnaisse une autre cause; la coagulation du sang est alors le fait initial ; une concrétion sangoioe se forme par l'un des mécanismes que nous indiquerons plus bas; m fois formée, elle joue le rôle de corps étranger; elle irrite les parois veineuses. Tantôt alors, on trouve les altérations de la phlébite aiguë Itphf franche, et le maximum des lésions correspond précisément aux poin^ saillants et irréguliers du coagulum, tantôt c'est une phlegmasi^ dmnique qui s'établit lentement : les tuniques s'épaississent, se vascubrisent; les libres musculaires s'hypertrophient, il n'y a ni suppuration, li fousses membranes, mais un riche développement de tissu conjoBCtJ' Inutile d'ajouter que cette variété de phlébite, qui appartient en propn au mécanisme que nous indiquons en ce moment, ne s'accompagie jamais des symptômes de l'infection purulente.

Pour plus de détails sur la nature des lésions, voyez au mot Phlémi!.

ConPBEssioN. — Les causes de compression capables d'entraver « même de supprimer entièrement le cours du sang, sont les mêmes poof les deux veines caves, supérieure et inférieure. Mais la fréquence relitiv? de ces divers ordres de causes varie suivant que l'on considère Tun oi l'autre de ces vaisseaux.

A. Pour la veine cave supérieure, la cause la plus fréquente œt inowtestablement l'anévrysme de la crosse de l'aorte. Viennent ensuite k> diverses sortes de tumeurs solides qui peuvent se rencontrer dm h même région. Ainsi, l'on a vu la veine cave supérieure comprimée p^ un goitre volumineux développé en arrière du sternum. Le roémeaeO' dent peut être occasionné, chez les enfants, par un paquet de ganglions bronchiques tuberculeux; on doit à Rilliet et Bartbâs une \0^ étude sur ce point d^anatomie pathologique. Dans un cas de Tonnelé^uBe masse tuberculeuse énorme, enkystée, et ramollie à son centre, si^

CAVES (veines). — PATHOLOGIE MÉDICALE. 611

déydo^pie entre la colonae Tertébrale et la veine çavc supérieure ; elle comprimait celle-ci, en lui faisant décrire une espèce de révolution autour d'aliê, de manière à rapprocher ses parois et à intercepter le cours du sang. Ajoutons néanmoins, qu'au point de vue spécial qui nous occupe, le tubercule, malgré sa fréquence absolue incomparablement plus grande, cède le pas au cancer, qu'il faudrait placer, comme cause de compression, immédiatement après les anévrysmes. La tumeur cancéreuse peut s'être développée au sommet du poumon droit, ou au-dessus de la plèvre, ou encore dans le tissu cellulaire du médiastin. Une fois formée, elle peut aplatir la veine d'avant en arrière ou latéralement, ou Tétrangler comme par un lien circulaire, ou enfin, dans un degré plus avancé, se confondre si intimement avec la veine, qu'elle n'en laisse plus subsister aucune trace. Un cancer du sein peut, ainsi que le fait a été observé par Lebert, pénétrer progressivement dans le thorax, comprimer la veine cave, et enfin la transformer en sa propre substance.

B. Pour la veine cave inférieure, la compression est bien plus rarement exercée par un anévrysme de Taorte descendante, et cela se conçoit en raison de la fréquence beaucoup moindre des anévrysmes dans cette région et de la facilité plus grande que trouve la tumeur à se développer dans ia cavité abdominale. Les causes les plus communes de compression s<mt : des ganglions lombaires ou mésentériques tuberculeux (Andral, Bouillaud); — un abcès ossifluent de la colonne vertébrale, symptomatique du mal de Pott (Fôrster) ; — une tumeur cancéreuse développée sait dans un des viscères de l'abdomen, soit dans un point quelconque de la paroi abdominale postérieure, ainsi que cela se voyait chez un enfant de douze ans dont Goupil a rapporté T histoire à la Société anatomique, et ehex lequel la tumeur avait pris naissance dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; — un kyste de Fovaire, ou un kyste dydatique du foie; les laits de ce genre abondent dans la science ; — beaucoup plus rarement un kyste de la paroi abdominale; c'est ce qui avait lieu dans un cas de Bornet : une tumeur kystique née sous le péritoine soulevait en masse le foie et le sein droit, comprimait la vésicule biliaire; la veine cave ascendante était repoussée en avant et tendue par la tumeur sur laquelle elle passait comme sur un chevalet ; le calibre du vaisseau n'existait plus dans une étendue de quinze centimètres; sa disposition était celle d'un tfibe fortement aplati et étroitement appliqué sur la tumeur.

État de la veine comprimée. — Le simple aplatissement, dans le cas de compression, peut être la seule lésion présentée par le vaisseau, et selon que TaccoUement des parois est plus ou moins complet, le cours du sang «e trouve seulement ralenti, ou tout à fait intercepté. Mais, plus souvent, la stase du sang au point rétréci détermine la formation d'un caillot d'abord simplement cruorique, mais qui subira des modifications ultérieures et finira par devenir fibrineux, dense et comme soudé à la tunique interue; ou bien encore, il se formera des adhérences au moyeu 4e bndes fibreuses plus ou moins oi^anisées. Voici, par exemple, la de^- €rif)tion donnée par Yerneuil dans un cas de compression par un cancer

612 CAVES (veines). — pathologie iiioiCALE.

abdominal. « Il existe une oblitération incomplète de la veine cave : une petite portion de son calibre demeure ouverte, et une sorte de conturt réunit le reste de ses parois; cette adhésion partielle a lien au niTeande la naissance de la veine rénale gauche qui conserve son ampleur ordinaire, de sorte que par un orifice étroit, qui n'a que quatre roiDtmètm environ, on pénètre dans la cavité assez large de ce dernier Taisseau. Quand on examine de près cette oblitération incomplète de la Teineore, on voit qu'elle résulte de la présence de courtes brides celluleusesteidues d*une paroi à Tautre. »

Le cancer fait plus encore : il tend à déprimer ta paroi veinene; il Tulcère de dehors en dedans, il 6nit par envoyer des prolongements,» forme de champignons, dans la lumière du vaisseau; telle est l'origiiR probablement constante du prétendu cancer du sang. A un moœenl donné, des fragments de matière cancéreuse peuvent se détacher, fUtt emportés à distance par le torrent sanguin et former des embolies.

L'ulcération peut encore être amenée par la compression qu'exerce dd sac anévrysmal ; mais ici la nature particulière de la tumeur donne Im à un travail tout spécial dont le résultat est la formation d'un anémsof artérioso-veineux. Des adhérences s'établissent au préalable; les don parois juxtaposées s'amincissent progressivement, puis une niptnrf s'opère et le mélange se fait entre les deux sangs, artériel et veineux. Oi voit donc que Fanévrysme artérioso-veineux qui, pour les vaisseaux pàiphériques, est presque toujours le résultat d'un traumatisme, est auaotraire toujours spontané lorsqu'il s'agit de la communication de la m cave et de Taorte. Comme Ta fort bien dit Goupil, on peut résumer l'h»toirc de cette variété d'anévrysme en disant que c'est un anéîrysme * Faorte ouvert secondairement dans la veine cave. On trouve par ceiséquent un sac communiquant d'une part avec l'artère, de l'autre i^ la veine. Ce dernier orifice est k bords déchiquetés; les parois da5K sont minces, érodées ; elles peuvent être lisses lorsque la communicatiee remonte à un certain temps. On trouve à l'intérieur des caillots tm^!^ peu consistants, ne présentant pas le caractère des caillots dits 0e{i/^ la veine, en amont du point comprimé, est dilatée, offre des parois lisse* épaissies; les veines afférentes sont également dilatées et gorgées de sang

Voilà ce qui se passe dans la généralité des cas ; nous devons i\jooter. pour être complet, que la présence d'un sac ne parait pas indispensable. Syme a en effet signalé un cas de communication de l'aorte avec la ^w cave inférieure, sans qu'il y eût d'anévrysme intermédiaire.

Oblitération. — La cause la plus commune d'oblitération pour te veines caves, c'est l'existence d'une concrétion sanguine.

Lorsque la concrétion est de date récente, elle a une certaine molte^j

mais elle possède toujours cependant une richesse en fibrine qui ne p<^

mettra pas de la confondre avec un caillot formé après la mort, A t^

époque plus avancée, le coagulum se présente sous forme d'un cofA*

•cylindrique ayant contracté des adhérences plus ou moins intimes atccb

CAVES (veines). PATHOLOGIE MÉDICALE. 613

paroi; à Vélasticité qu'il possède d'abord succède un certain degré de friabilité; il revêt une coloration qui varie du jaune au rougcâtre, nuancée de marbrures ; il se condense, et la veine le suivant dans son retrait 8e réduit à un cordon ligamenteux.

Plus tard encore, la concrétion sanguine subit d'autres altérations. Tantôt c'est une sorte de fonte putrilagineuse, tantôt la fibrine passe à cet état pseudo-purulent qui a fait croire pendant si longtemps à des phlébites qui n'existaient pas, et a motivé d'interminables discussions sur la suppuration des caillots. On pourra toujours, par Texamen microscopique, s'assurer qu'il s'agit non pas de globules purulents, mais de granulations moléculaires solubles dans l'acide acétique.

Arrivée à ce point, la fibrine est susceptible de résorption ; il en peut exceptionnellement résulter une canalisation secondaire, qui permet, dans une certaine mesure, le rétablissement du cours du sang.

Nous n'avons pas à agiter ici, à propos des veines caves, la question plus générale et très-controversée des causes de la coagulation du sang dans les veines. Pratiquement, et abstraction faite des modifications de la paroi veineuse comme celles qui peuvent résulter d'une phlébite, ces causes peuvent se ramener à un fort petit nombre. Il y a des causes générales et des causes locales. Les premières consistent soit dans une augmentation réelle et absolue du chiffre de la fibrine, soit dans une modification particulière et mal définie de ce principe, connue sous le nom d'inopexiey soit enfin dans un état de faiblesse générale de l'organisme qui a pour conséquence l'affaiblissement de l'impulsion cardiaque. Les secondes sont constituées : 1^ par le ralentissement du cours du sang, ralentissement dont on a cherché Pexplication soit dans les différentes causes de compression, soit dans l'absence ou l'amoindrissement de l'aspiration thoracique ; i"" par la présence des nids valvulaires dans lesquels le sang se trouve soumis à une sorte de battage assez comparable à celui que l'on produit artificiellement dans une éprouvette.

Appliquons ces données aux veines caves, soit la veine cave inférieure.

Pour ce qui est du premier ordre de causes, il est évident qu'elle n'y échappe pas plus que les autres veines de l'économie. Quant aux causes locales, leur action se réduit ici à bien peu de chose. En effet la veine cave inférieure n'a, en fait de valvule, qu'un repli incomplet qui se trouve à son embouchure, et qui ne présente pas de nid valvulaire. De plus, l'aspiration thoracique se trouve précisément portée à son maximum dans cette veine, puisque celle-ci est immédiatement en connexion avec l'oreillette droite. Reste donc comme cause de ralentissement, et conséquemment de coagulation du sang, la compression. En fait, il est d'observation que les cas de compression sont à peu près les seuls où une concrétion sanguine se forme primitivement dans la veine cave inférieure. Presque toujours, il s'agit de la prolongation d'un caillot ayant pris naissance dans une veine afférente.

Voici comment les choses se passent. Un caillot se forme sous une influence quelconque dans une branche veineuse de petit ou de moyen

(5i4 CAVES (veines). — pathologie médicale.

calibre. La suppression de la vis a tergo amène la stagnation du san^ dans la partie sus-jacente au caillot, jusqu'au point d'abouchement dans une brancbe plus volumineuse. De là une nouvelle coagulation. Mabcc caillot secondaire lui-même se termine par un prolongement conique qn fait saillie dans la lumière du vaisseau où se jette la branche malade. Ce prolongement sert de centre d'attraction à une nouvelle précipilalionde fibrine, qui va s'étendre jusqu'au tronc suivant, et, ainsi deproéeen proche la coagulation va gagnant les parties centrales. C'est ainsi qull n'est pas rare de voir partir d'une thrombose de la veine iliaque uo prolongement flottant s'étendant jusqu'au niveau de la veine rénale et tonné par le dépôt successif de couches de fibrine. Legroux a même vu, par et mécanisme, une coagulation partie de la périphérie envahir toute la portion sous-diaphragmatique du corps.

En règle générale on peut rapporter à quatre origines les coagulations qui remontent ainsi vers la veine cave inférieure.

1** Un premier département est formé par les veines iliaques exleraes, crurales et leurs dépendances. Ainsi le point de départ est une phlegmQtii alba dolens du membre inférieur, soit puerpérale, soit née sousHbfluence de diverses cachexies ; ou bien c'est une varice enflammée t l'une des veines saphènes. Une autre variété plus rare de concrétion sasguine, se développant après les amputations, a surtout fixe l'attention (k^ Allemands. En dehors de toute espèce de phlébite, on voit une coagut tion se faire dans les veines du moignon et remonter parfois avec rapidité jusqu'à la veine cave. L'explication la plus naturelle qui se présent de ce phénomène, c'est que la brusque suppression de la circulation capillaire détermine alors la stagnation du sang dans les veines voisina de la surface de section, et qu'il n'en faut pas davantage pour amewr une coagulation, pour peu qu'à cette cause prédisposante se joigne qiKlque circonstance accessoire et déterminante, telle qu'une compres^ii^ par un bandage trop serré, une attitude mauvaise du moignon ; a quoi il feut ajouter les modifications qui peuvent être survenues dansfélatii sang. Une fois formé, le caillot s'étend de proche en proche, ainsi (^ nous l'avons expliqué tout à l'heure.

2** Un autre point de départ non moins important, c'est le système * !a veine hypogastrique. Parmi les branches de ce système, celles on ce concrétions primitives sont incomparablement les plus fréquentes, « sont les veines de l'utérus surtout après l'accouchement. Notez qull» peut fort bien que la phlébite reste circonscrite aux premières radicule veineuses, et que néanmoins la coagulation s'étende fort loin. C'est Ioï* jours le même mécanisme : il suffit qu'un peu de fibrine se soit concret* dans un rameau secondaire pour que la coagulation tende à gagner 0 terrain vers le centre circulatoire. Bien plus, l'intervention de la phlfti» n'est pas nécessaire, même à l'origine. L'insuffisance du retrait de Tuferus après la délivrance, peut, si elle n'amène pas d'hémorrhagic pari» sinus utérins restés béants, y déterminer une coagulation du sang ^1 gagnera rapidement l'iliaque primitive, et pourra s'étendre d'une p«ri^