CAVES (VBIIIES). — PATHOLOGIE MÉDICALE

la veine dave, d'autre part à ia veine iliaque externe, soit du même côté, soit du côté opposé.

3^ Une concrétion de la veine cave inférieure peut avoir pris son origine dans Tune des émulgentes. Tantôt h caillot de la veine rénale était né lui-même par propagation, à la suite de l'obstruction de ia veine uteroovarienne (ce cas, qui est spécial à la veine rénale gauche, se rapproche du précédent) ; tantôt le caillot a bien réellement pris naissance dans la veine rénale ; il y a longtemps que Rayer a signalé cette particularité dans la néphrite albumineuse. On s'en rend facilement compte par le ralentissement de la circulation capillaire du rein, et si quelque chose peut étonner, c'est que cette lésion ne soit pas plus commune dans la maladie de Bright.

4* Enfin, et par exception rare, c'est la veine porte qui fournit le point d'origine de la concrétion. L'un des faits les plus saillants que l'on puisse citer en ce sens, est une observation célèbre de «Rcynaud. <x La branche droite de la veine porte, dit-il, ainsi que toutes s^s divisions dans le lobe droit du foie, qui lui-même se trouvait dans un état d'atrophie remarquable, était entièrement obstruée par une matière solide. Cette altération se continuait dans les veines hépatiques correspondantes ; au moins les branches de celles-ci et leurs troncs étaient-ils oblitérés entièrement par la même substance jusqu'à leur embouchure dans la veine cave, qui dlemêrae en était remplie dans l'étendue de trois pouces à partir de son embouchure dans l'oreillette. »

Les considérations que nous venons de présenter à propos de la veine cave inférieure devraient être, ce semble, de tout point applicables à la veine cave supérieure. Ici, en effet, se retrouvent les mêmes conditions : absence de valvules, aspiration thoracique portée à son summum d'intensité, et de plus, ralentissement du sang d'autant plus difficile que le cours en est naturellement favorisé par les lois de la pesanteur. Une induction, qui parait légitime, nous porterait donc à admettre comme précédemment deux grandes causes de concrétions sanguines : la compression et la propagation d'un caillot né dans une des veines afférentes. Il n'en est pourtant pas tout à fait ainsi, ou du moins les faits que nous possédons ne se prêtent pas à une formule aussi générale. Sans doute la compression joue encore ici le principal rôle, puisque sur les dix-neuf observations qui ont servi de base au travail d'Oulmont, quatorze fois la compression avait été la cause de l'oblitération. Mais sur les cinq observations restantes, il n'en est qu'une où la concrétion puisse être supposée avoir pris naissance dans les veines sous-clavières et jugulaires. Trois fois l'oblitération était attribuable à une phlébite, puisque la veine se trouvait englobée au milieu d'une masse de tissu cellulaire infiltrée de matière plastique. Cette statistique est trop peu nombreuse ; et le résultat qu'elle donne est probablement fortuit; il serait surprenant que les cas de phlegmatia alba dolens^ qui ne sont pas rares aux membres supérieurs, ne donnassent pas plus souvent naissance à des caillots prolongés jusqu'à la veine cave supérieure. Quoi qu'il en soit, il reste acquis que des coneré-

616 GAVES (vRiMBs). — pathologie néncALe.

tiens peuvent se former in situ dans une étendue Imitée de cette véie; sans que rien, dans le trajet du vaisseau, soit de nature à ralentir m à interrompre le cours du sang.

Nous avons déjà eu, à propos de la compression des veinée cavtt, IW casion d'indiquer comment une masse cancéreuse pouvait perforer b gros troncs et s'introduire dans leur intérieur. Lorsque TenvaUfleBeÉ de la cavité du vaisseau est complet, il y a évidemment là un modemveau d'oblitération. Une particularité assez curieuse, c'est qu'un {npuni séparé de la masse principale et emporté à distance parait susoe^de végéter et même de s'accroître. C'est du moins ce qui semble risAet d'un cas présenté par Peltier à la Société anaiomique. Le cancer pcisô^il occupait Tun des reins ; c'est de là qu'il avait pénétré dans les ?eio6S.Ûr la veine cave fut trouvée remplie de matière encépbaloîde dans tontes * hauteur. Barlow a vu dans un cas analogue un cancer de la veine ctft faire saillie dans Toreillettc droite.

Ce mode d'introduction dans la cavilé des veines, si bien mis enlunèfe par Broca, n'est pas, du reste, un fait qui soit exclusivement propre n cancer. D'autres tumeurs se conduisent de même. Dans un cas d'endioDdrome testiculaire étudié par Pagct, on voyait un enchondrome secondain des ganglions lombaires faire dans la veine cave une saillie plus groiêt (|u'une noisette, étranglée à sa base. Des fragments cartilagineux anieii été projetés jusque dans Tarière pulmonaire. On peut rapprocher ëe ce cas ceux où une tumeur demi-liquide vient à faire subitement imf b« dans la veine cave et produire les phénomènes de l'embdie. Tels sut ceux, par exemple, où le pus d'un abcès iliaque ou périnéphrique pénêlR en masse dans la veine cave, ceux où un kyste hydatique présente b même terminaison. Un individu , observé par Lhonneur, portait «• tumeur volumineuse de Thypochondre droit. Il mourut subitement, et « même moment on constata par la percussion une diminution instantanée de la tumeur. A l'autopsie, on trouva un vaste kyste hydatique du fc ouvert dans la veine cave inférieure. Celle-ci présentait, au niveau * lobe de Spigel, une déchirure de deux centimètres, sur une sarte ulcérée, érodée ; sa face interne offrait, dans une longueur de cinq cat mètres, des plaques grisâtres, athéromateuses.

Circulation supplémentaire dans le cas d* obstruction des teines €St(t> — Toutes les lésions que nous venons d'étudier présentent entre elles «n trait commun : c'est de créer un obstacle considérable et permanent au circulation veineuse. Dès lors le sang tend à se frayer une voie suppléffleataire. Les veines collatérales se dilatent de plus en plus et deviennent^* queuses, jusqu'à acquérir des dimensions parfois énormes- Quand cept nomène est produit, les accidents dus à la stase veineuse diminuent de plw en plus, et peuvent même finir par disparaître entièrement. Mais le pi» souvent, il faut le dire, cette tendance réparatrice reste incomplète. P» quelles voies s'établit ou tend à s'établir dans les différents cas cette drcolation collatérale? Telle est la question qui doit maintenant nous occaptf-

CAVES (veines). PATHOLOGIE MKbICALE. 61 T

la Bcicnoe est, sur ce point, très-riche de documents, grâce auxquels il va nous être possible, nous l'espérons, de ramener les faits à quelques types généraux.

Trois séries de cas se présentent à étudier : l"" ohèitération de la veine cave inférieure (très-commune); 2** oblitération de la veine cave supérieure (pfais rare); 5** oblitération des deux yeines caves (tout à fait exception* mile).

I. (M>litération de la veine cave inférieure. — Nous sommes obligés d'admettre plusieurs subdivisions, la circulation collatérale ne s'cffectuant pas de la même manière dans tous les cas.

Premercag. — L'oblitération s'étend de Toreillette droite aux veines rénales* £n ce cas le sang arrêté dans sa marche reflue par les veines lombaires, qur s'élargissent notablement. Ëomme il existe d'ordinaire de très-larges anastomoses entre ces veines et la grande azygos, le sang suit cette voie pour aller se jeter dans la veine cave supérieure. Lorsqu'il existe une demi-azygos volumineuse, elle concourt puissamment à ce résultat.

Jusqu'ici pas de difficulté. Mais comment s'effectue la circulation en retour du sang de la veine porte, l'abouchement des veines sus-hépatiques dans la veine cave étant supprimé? C'est là une question à laquelle les observations publiées ne répondent pas clairement. L'analogie permet de praser que les choses se passent alors comme dans la cirrhose du foie, que le cours du sang tend à se rétablir par ces petites veines décorées par Sappey du nom, un peu ambitieux, de veines portes accessoires, et en particulier par cette petite veine comprise dans le ligament falciforme, qui est susceptible, en se dilatant, de devenir le point de départ d'une grande voie dérivative, s'étendantde la veine porte vers la veine principale du membre inférieur, et charriant le sang de haut en bas.

Deuxième cas. — L'oblitération commence au-dessous delà veine hépatique et s'étend jusqu'à la veine rénale ou plus bas encore. Ce cas ressemble beaucoup au précédent, si l'obstacle s'arrête au niveau de la veine rénale. Ce sont alors les lombaires qui sont mises en réquisition. — Mais une plus ou moins grande étendue de la veine cave, voire même la totalité de ce tronc, peut être obstruée. Alors le circuit que le sang est obligé de flaire sera d'autant plus long que l'oblitération descendra plus bas. Prenons pour exemple le cas le plus complet, celui où la veine cave est oblitérée jusqu'à sa bifurcation. Dans cette hypothèse une double voie s'offre à la circulation veineuse : d'une part on observe une dilatation des veines qui pénètrent dans le bassin par le trou obturateur et par l'échancnire sciatique. Les veines des parois du bassin se dilatent aussi, et tout ce système communique largement par les veines sacrées et lombaires avec les riches plexus veineux qui régnent du haut en bas du canal vertébral. La grande azygos participe un peu à cette dilatation, mais bien moins que précédemment. — D'une autre part, il existe des anastomoses multiples entre les branches terminales de la mésentérique inférieure et celles de la honteuse interne, au moyen des hémorrhoïdales. Ainsi s'éta*

618 (lAVES (veines). — pathologie m£0I€ale.

blit un courant par la veine porte notablement dilatée; le sang traverse le foie, et va se jeter par la yeine hépatique dans la petite partie du tronc de la veine cave restée perméable au-dessus du foie.

Hais ce n'est pas tout : il peut se faire, en pareil cas, que k passage à travers la veine porte soit lui-même intercepté, du moins en par^e. Cesl précisément ce qui avait lieu dans la curieuse observation de Reyiiiad, précédemment citée. On a vu que toute la moitié droite des ramificidoos de ce vaisseau se trouvait perdue pour la circulation. Dans ce casreniirquable, d'énormes veines se ramifiant, sous les téguments du Irooc, naissaient des veines épigastriques, et allaient se jeter en partie daihks veines intercostales, et en partie dans les veines axillaires. De plus \i grande veine coronaire du cœur faisait elle-même partie du cercle anislomotique. En effet, une multitude de veines sous-diaphragmatiques, s'anastomosant avec d'autres qui existent à la face supérieure du diaphragme, se continuaient dans Tépaisseur du péricarde, au-dessotv de son feuillet séreux, et, parvenues au point où ce dernier se réfléchit sur k cœur, on les voyait se contourner sur la base de cet organe et sejekf dans la veine coronaire. Aussi ce vaisseau avait-il un volume approchani de celui de la veine crurale, et son orifice dans Toreillette se faisait-il remarquer par sa grandeur inaccoutumée.

Que si maintenant l'on suppose (ce dont nous ne connaissons ^ d'exemple) que l'obstruction de la veine porte soit complète, ainsi qof celle de la veine cave, il est évident qu'en ce cas ïa circulation pariétale sera la seule possible et atteindra son maximum de développement.

Troisième cas. — L'oblitération commence au-dessous de la twk rénale et s'étend vers les parties inférieures. Ce cas, d'après les rele^^ de Halletl, n'aurait été observé que chez des femmes et parait être ei rapport avec la grossesse et l'état puerpéral. C'est là une exagération, <l nous citerons notamment une observation deLegendre, où une coagulation spontanée, ayant précisément ce siège, s'était produite chez unphtvsique. Quoi qu'il en soit, rappelons que normalement la veine ovariq« ou spermatique gauche se jette, d'une façon presque constante, dansii veine rénale correspondante. Dans les cas qui nous occupent présentement, c'est cette veine qui rétablit la circulation, au moyen de ses riches anastomoses avec les branches de Thypogastrique, et, par celle-ci, avec l'iliaque primitive gauche. Elle recueille également le sang des veio^ iliaques interne et externe du côté droit, par l'intermédiaire des pleine utérins et de la veine sacrée latérale. La communication d*un côtéàlaotit du bassin est d'autant plus facile que les veines ont été dilatées par b grossesse.

La veine ovarique gauche, lorsqu'elle joue ce rôle supplémentairef p^ acquérir un volume égal à celui de la veine cave. — Dans une obserntion fort ancienne, qui appartient à Haller^ c'était, par exception, I ^^ rique droite qui se trouvait dilatée et qui servait au rétablissement ducour? du sang par ses anastomoses avec les petites veines de l'uretère, et p^ une branche de communication avec l'iliaque externe.

CAVES (VEIRES). — PATHOLOGIE MÉDICALeI 619

Quatrième cas. — L'obstruction siège immédiatement au-dessus de la biiîircation de la veine cave en veines iliaques primitives. La circulation se rétablit alors : 1* au moyen des veines épigastriques et mammaires internes; 2* au moyen des veines lombaires qui ramènent très-facilement le sang dans la veine cave inférieure, au-dessus du point oblitéré.

En résumé, Ton voit que le sang tend à suivre le trajet le plus direct possible, pour aller se jeter soit dans la veine cave supérieure, soit dans la portion de veine cave inférieure, restée perméable au-dessus de l'oblitération. Les moyens de communication sont : avant tout, la veine azygos qui semble établie tout exprès pour mettre en rapport les deux veines caves; puis les plexus rachidiens; la veine porte; dans des cas spéciaux la veîne ovarique; enfin les veines pariétales du tronc, qui ne viennent qu'en dernier lieu, et dont la dilatation trahit Tabsence ou TinsuiTisancc des autres voies anostomoticpies.

' IL Oblitération de la veine cave supérieure. — Les conséquences de

cette oblitération sont plus immédiatement graves pour Tentretien de la circulation; il s'agit, en effet, d'une veine très-courte, et qui reçoit du I même coup les deux troncs brachio-céphaliques ; qu'un obstacle survienne, > et tout se trouve intercepté à la fois. Il en résulte que la circulation collatérale reste presque toujours insuffisante, et qu'en l'absence de gros E vaisseaux qui puissent y concourir, Faction compensatrice tend h se généraliser à un très-grand nombre de petits canaux ; de là la dilatation I simultanée des réseaux capillaires delà face, des bras, des aisselles et de t la partie supérieure du tronc.

t La seule collatérale que reçoive la veine cave supérieure, c*est la grande

r azygos. Deux cas peuvent se présenter : ou l'embouchure de Tazygos est ( libre, ou elle est comprise dans l'oblitération du tronc principal, f Le premier cas est certainement le plus favorable. L'obstacle s'arrêtant

t au-dessus de Tazygos, celle-ci recueille tout le sang qui lui est apporté ; par les intercostales, lesquelles ont elles-mêmes de riches anostomoses ^ avec les veines superficielles du cou et des membres supérieurs. Ce mode I de circulation supplémentaire, particulièrement remarquable dans un cas I de Follin, a ceci d'avantageux que le sang suit alors, dans la veine azygos, I son cours naturel, c'est-à-dire de bas en haut, pour se jeter dans la partie \ restée libre de la veine cave supérieure. Celle-ci n'est donc pas entièrement perdue pour la circulation.

Ledeuxième cas, celui où l'orifice de la veine azygos est compris dans l'oblitération, est plus fâcheux ; car tout le sang des parties supérieures est alors obligé de passer par la veine cave inférieure, avant de pénétrer * dans l'oreillette droite. C'est un circuit long et difficile. L'azygos peut encore y prendre part, dans sa partie restée perméable ; mais ce n'est pas sans difficulté; car le sang y suivant un trajet rétrograde, doit surmonter la résistance opposée par les valvules. Néanmoins cette résis* tance finit par céder. Dans une des observations d'Oulmont, on voyait une veine supplémentaire qui émanait des deux azygos, passait à travers l'ouverture du diaphragme, et aboutissait directement dans la veine cave.

620 CAVKS (veines). — pathologie nédicale.

Il peut arriver encore que, grâce au volume considérable qu'acquièrent les veines mammaires internes, épigastriques et intercostales, le tronc de Fazygos se trouve insensiblement déchargé de l'excès du sang qu'il charrie, et que, très-volumineuse à sa partie supérieure, cette veine ait consené son calibre normal à son embouchure dans la veine cave inférieure.

11 peut même se faire, ainsi que Martin Solon etWatsonen ont cité des exemples, que le tronc de Tazygos échappe entièrement à la dibtatiofly qui alors porte sur les collatérales de cette veine, et surtout sur les leioes superficielles du tronc. Enfin les plexus rachidiens contribuent pooiW part à rétablissement d'un courant de dérivation, puisqu'ils vont seréer^ par leur extrémité inférieure, aux veines hypogastriques, et émetteol, chemin faisant, de nombreuses branches de communication avec les veines de la région dorsale et de la région lombaire.

Répétons néanmoins que, malgré tout, la circulation collatérale reste presque toujours insuffisante, et qu'il en est surtout ainsi lorsque l'obstacle s'est établi brusquement, par exemple lorsqu'un anévrysme de raortes'esl ouvert dans la veine cave supérieure.

m. Oblitération des deux veines caves. — On a peine à comprendre, au premier abord, comment la vie est compatible avec une pareille lésion Pourtant nous possédons une observation de Stanius, qui prouve quàb rigueur il suffit de quelques centimètres restés perméables à la veine aw inférieure, au moment où elle va se jeter dans le cœur. Rien n'est plus propre que ce cas à montrer les incroyables ressources de la circulation collatérale.

L'oblitération atteignait la veine cave supérieure en totalité, le tronc brachio-céphalique, les veines jugulaires, sous-clavières, huraérales profondes, mammaires internes, et la moitié supérieure de Tazygos, ainsi que les intercostales qui s'y abouchent.

La veine cave inférieure était oblitérée immédiatement au-dessous de> veines sus-hépatiques, et jusqu'en bas à sa terminaison. 11 en était de même des veines rénales à leur embouchure, des iliaques priraitive^, hypogastriques, sacrées latérales, obturatrices, iliaques postérieure?, ischiatiques et crurales.

Nombre de veines avaient subi une dilatation compensatrice : c'étaient, dans le système de la veine cave supérieure, les veines sous-cutanées du bras, du cou et du visage, les veines faciales, occipitales, la partie supérieure des jugulaires externes, la partie antérieure et moyenne des intercostales, la partie inférieure de l'azygos et les phréniques. — La portion restée libre de la veine cave inférieure était considérablement dilata ainsi que les veines hépatiques, la veine porte et toutes ses branches viscérales, les anastomoses des phréniques avec les lombaires, avec razjgOjN les rénales et les surrénales. De plus il y avait dilatation d'une foule de petits réseaux veineux. Bref, tout le sang des parties sous-diaphragmetiques devait passer par les veines phréniques et sus-hépatiques, pour se jeter dans la veine cave inférieure. Les veines coronaires du cœurel les plexus rachidiens étaient sains.

CAVES (VBIHE ). — PATHOLOiïlE XéOICALB. 621

Nous pourrions multiplier les exemples. Partout nous verrions s'accuser les mêmes tendances. L'on peut donc, en définitive, formuler dans la loi suivante toute cette histoire de la circulation collatérale : le sang tend toujours à se frayer le trajet le plus direct possible. — A cet effet il trouve une grande voie toute préparée par la nature : c'est la veine azygos, qu'il parcourt soit de bas en haut, soit de haut en bas. Une seule veine peut être, sous ce rapport, comparée à Tazygos : c'est la veine ovarique, qui, dans des cas particuliers ci-dessus énoncés, remplit un rôle tout à fait analogue. C'est en vertu de la même loi que le cours du sang s'établit suivant le trajet de la veine porte, préférablement aux veines pariétales du tronc, etc. En un mot, étant donnée une oblitération de l'une des veines caves, étant connus son siège, sa hauteur, son étendue, on peut généralement, en se guidant sur les connaissances anatomiques, déterminer d'une manière très-approximative par quelle route a dû s'efTectuer le retour du sang vers le cœur. Et telles sont, dans ces divers cas, les ressources offertes par la nature, que l'on a vu des veines, qui, dans leur état normal, ne sont pas même désignées par un nom particulier, acquérir un volume égal à celui des veines caves !

Dilatation. — La dilatation des veines caves est presque toujours \ secondaire. 11 n'est pas rare de la rencontrer sur le cadavre d'individus [ ayant succombé à des altérations des orifices du cœur. Elle n'a, dans ce 1 cas, qu'un intérêt purement anatomique, comme trace de la stase sanr guine, généralisée à tout le système veineux.

Cette lésion peut-elle être primitive et indépendante de tout obstacle au cours du sang dans l'organe central de la circulation? C'est ce qui I semblerait résulter de quelques faits récemment étudiés par Le Dentu, i dans un mémoire encore inédit dont il a bien voulu nous donner communication. Ayant constaté, chez un sujet indemne de toute lésion du i cœur gauche, une énorme dilatation des cavités droites, de la veine cave supérieure, des veines du cou et des membres supérieurs, en coïncif dence avec des varices des veines saphènes, avec des hémorrhoïdes, ( cet observateur est amené à penser que toutes ces lésions, y compris celles du cœur droit, ne sont que l'expression commune d'une même diathèse, la diathèse variqueuse, subordonnée elle-même dans son évolution , à la goutte et peut-être à l'alcoolisme chronique. Ces vues. ingénieuses , mériteraient d'être appuyées sur des observations plus nombreuses; elles j trouvent une confirmation dans des faits intéressants d'anatomie de développement sur lesquels Le Dentu insiste avec juste raison.

Quoi qu'il en soit, cette dilatation n'a pas de signes propres, et nous pouvons la négliger dans l'étude séméiologique qui va nous occuper.

Hymptôme» et marclie* — Nous n'avons pas à insister ici sur les symptômes de l'inflammation des veines caves ; car de deux choses l'une : ou cette inflammation se traduit par des phénomènes généraux de la plus haute gravité : frissons répétés, ictère, délire, abcès métastatiques, etc. ; ce sont alors les signes de l'infection purulente, et dans ce

933 CAVES (veines). — patuologi£ uimciii,

cas la phlébite des veines caves ne diffère pas par ses symptômes de œlle des veines d'un moindre calibre; ou bien la phlébite agit comme ciuie d'oblitération, et son histoire se confond alors avec ce qui va saivre.

Qu'il s'agisse, en effet, d'une phlébite ou d*une compression s exerçant de dehors en dedans, ou d'une coagulation intra-vasculaire, etc.. au fond, et quelle que soit la lésion anatomique, tout se ramène à hb obstacle absolu ou relatif, permanent ou transitoire, à la circulatiooea retour. Les phénomènes produits sont ceux de toutes les obliténtioos veineuses, rien de plus, rien de moins. Seulement ils empruntent id une intensité toute particulière à l'importance du tronc lésé et à réleoiue insolite de la stase sanguine. Comme précédemment nous devons mst ger à part la veine cave inférieure et la veine cave supérieure.

I. Veike cave iKFÉBiEURE. — Pour la veine cave inférieure, le symptooie capital et ordinairement unique, c'est l'œdème. Il débute par le pourtour des malléoles et s'étend de bas en haut, comme dans le cas de maladie du cœur ; il envahit successivement la totalité des membres inférienrSf puis se propage au tissu cellulaire de la paroi abdominale. Son mode de développement est, on le conçoit, subordonné à la manière dont prend naissance l'obstacle circulatoire. Ainsi, il n'est pas rare de voir dans le cas de phlegmatia alba dolenSj l'infiltration rester quelque temps limil» à un des membres pelviens, puis se propager au membre opposé, au moment où la concrétion sanguine atteint le niveau du confluent des don veines iliaques primitives. Cet œdème est généralement très^nsidèrable, et la peau d'abord dépressible et conservant l'impression du doi{i finit par acquérir une tension et une résistance en rapport avec la quotité de sérosité épanchée. Mais on aurait tort de chercher dans l'inleouté du gonflement œdémateux la mesure de l'obstacle au cours do sang. Cette intensité dépend bien moins de l'étendue de l'oblitération que de la rapidité avec laquelle le cours du sang se trouve interrompu. Lorsque les choses marchent avec une certaine lenteur, la circulation coUaténk a le temps de se développer, et il peut se faire que l'œdème reste da»^ des limites assez restreintes, et que les membres inférieurs n'atteigneot, à aucune époque de la maladie, un volume capable de bire soup^wt l'importance de la lésion veineuse. C'est ainsi que Castelnau a sigoalem cas d'oblitération presque complète de la veine cave inférieure josqu'n niveau du foie, chez un individu qui n'avait présenté pendant la ^ qu'un peu d'œdème limité aune seule jambe. Mais, il faut le dire, ce sont là des faits exceptionnels. — A un moment donné, on voit même part» apparaître l'ascite. L'existence de cette hydropisie a lieu d'étonner dt prime abord, car on sait que dans l'immense majorité des cas elle e^ symptomatique d'une lésion de la veine porte ou de ses branches. 11 ^ toutefois facile d'en donner l'explication. D'abord Toblitération, nousea avons cité des exemples, peut remonter au-dessus de rembouchure i* veines sus-hépatiques, ce qui équivaut, quant au résultat, à une oblilii*' tion de la veine porte. Mais il n'en fayt pas tant : le tronc de la reioe cave inférieure reçoit plusieurs branches intra-'ab4oi^inales : reines rê-

CâYES (tehies). — Pathologie MiaiÉALE. 62S

nales, ovariques, capsulaire8,dîaphraginatiques inférieures; et l'on corn* prend que rarrêt du sang dans ce département veineux puisse amenar une exsudation séreuse dans la cavité péritonéalc. Enfin, lorsque la veine porte elle-même se trouve accidentellement obligée de pourvoir à une circtdation supplémentaire, est-il téméraire de penser que cette surcharge sanguine et la stase qui en est la conséquence, peuvent déterminer, quoique dans une moindre mesure, des effets analogues à ceux d'une obstruction de la veine porte elle-même?

En tout cas cette ascite est secondaire et se développe postérieurement à Tœdème des membres inférieurs ; c'est là ce qui la caractérise. Lorsque rinverse est observé, ce qui a lieu journellement dans les cas de cir* rhose, le mécanisme est tout autre : la sérosité s'accumule d'abord dans Je péritoine, puis, lorsque les paroià de l'abdomen résistent à une distension déjà excessive, le liquide comprime, dans toute son étendue, le tronc de la veine cave ; Tœdème apparaît alors aux extrémités inférieures, œdème de tout point assimilable à celui que produirait la compression pxercée par une tumeur.

L'œdème, une fois constitué, tend à se perpétuer jusqu'à la mort. Mais il est hors de doute qu'il peut totalement disparaître, grâce à la circulation collatérale. Chez une femme atteinte de cancer utérin, Bidault nota en juillet l'apparition de l'œdème des membres inférieurs ; il n'en restait plus trace lorsque la malade mourut en novembre^ A Tautopsie, la veine cave fut trouvée oblitérée, ainsi que ses principales branches. Ouatre mois environ avaient donc sufR pour le rétablissement complet du cours du sang parles collatérales.

Nous avons déjà fait pressentir, à propos de l'anatomie pathologique, que la turgescence des veines sous-cutanées abdominales était loin d'être l'accompagnement nécessaire des oblitérations de la veine cave inférieure; mais il va de soi que ce signe, lorsqu'il existe, a une valeur considérable; on ne devra donc jamais négliger de le rechercher.

L'abaissement de la température des extrémités inférieures est aussi communément observé. Il appartient surtout aux cas d'obstruction subite. Quant à la cyanose, elle est certainement aussi rare pour l'oblitération de la veine cave inférieure qu'elle est commune dans celle de la veine tjave supérieure.

Enfin, l'on a voulu considérer la gangrène comme une conséquence possible de l'accident qui nous occupe. La part qu'il convient de faire en général aux obstructions veineuses dans la production de la gangrène est urne question qui n'est peut-être pas entièrement vidée. On sait que cette opinion a pour elle l'imposante autorité de V. François. Nous avouerons financhement ne pas croire à cette influence; et l'un des meilleurs arguments qu'on puisse lui opposer nous parait être précisément la trèsgrande rareté de la mortification des membres inférieurs dans le cas d'oblitération delà veine cave. Si le sphacèle pouvait être causé par l'imperméabilité d'une branche secondaire, ne devrait-il pas, à plus forte raison et à coup sûr, se produire lorsque le tronc principal est oblitéré? Il nous

SÎ4 CAVES (VBIKES). — PATIIOL0€IE MÉBICALE.

parait plus logique de croire à une coïncidenoe pour les cas où eettdUrminaison a été observée, et de considérer simplement la disiensian umsive produite par Tœdème comme une cause prédisposante à la mortification des tissus.

IL Veine gayb supérieure. — La symptomatologie des di)liténAioDs de la Teine cave supérieure a été tracée de main de maître par Onlinoot, dans un important mémoire auquel nous empruntons les détails suiniis:

Le début, ordinairement lent et progressif, a lieu tantôt par tiBe eer taine bouffissure de la face, tantôt et plus souvent par des aoddoU da côté des organes respiratoires : toux, dyspnée, quelquefois poriéettfnnt de déterminer des accès de suffocation. Il n'est pas rare devoirs^ .joindre une expectoration sanguinolente, ou même de véritaUes \mptysies. Ces accidents doivent être, pour une bonne part, rattachés am affections intra-thoraciques qui déterminent Toblitération. Bientôt ippiraissent des phénomènes plus caractéristiques.

C'est d'abord un œdème très-accusé de la face. Cet œdème comneoce généralement par le côté droit, pour s étendre ensuite au côté gtick Puis il gagne le cou, la partie supérieure du tronc, se dessine anx sm et dépasse rarement la région ombilicale. En arrière, on l'ofasarre à b nuque et à la partie supérieure du dos. Il est fort rare qu'il n'atteignepi plus ou moins les extrémités supérieures, ou bien les occupaat Me! deux, ou bien se limitant à une seule, et dans ce cas c'est toujours l> droite qui est envahie.

Cette infiltration de l'extrémité supérieure du corps offre un coatn^ frappant avec la sécheresse des parties inférieures. Mais ce qui complek ee contraste et lui donne un cachet caractéristique, c^est une cyvm très-prononcée et bornée aux mêmes régions que Ttedème. Elle est sortout accentuée aux lèvres, sur les pommettes, aux ailes du nez, an oreilles. Elle augmente considérablement pendant les efforts, les accès^ toux ou de suffocation. Une cotation livide se remarque aussi aux doigts* avec une sensation très-marquée de refroidissement.

En même temps on voit toutes les veines superficielles de la moitié sspérieure se dessiner sous la peau et devenir de plus en plus turgeseante^- On les observe surtout au front, au pourtour du moignon de.l'épaale,» devant du sternum. Elles sont surtout très-apparentes lorsque Vûb^ n'est pas extrêmement considérable.

Les hémorrhagies, abstraction faite, bien entendu, des crachats smpt nolents dont il a été question tout à l'heure, sont moins fréquentes ifê^ ne pourrait s'y attendre, avec une congestion veineuse aussi inteese. On note surtout les épistaxis. Il existe souvent de l'hypersécrétioA des km^ et du mucus nasal.

Cependant l'orthopné.e augmente de jour ^n jour et entretient le naïade dans un état d'angoisse inexprimable. La cause en est comple»c'est d'abord T affection principale qui a amené tous ces désordres :» vrysme de Taorte, tumeur cancéreuse du médiastin, etc«; puis il ^! joint un épanchement pleural simple ou double, lequel a été noté dafi^

CAVES (vBIMEg). -^ FATHOLOere MEDICALE. 635

pins do la moitié des eas. Il est bien probable que la stase du sang dans les veines intercostales a grande part à la production de cet hydro-thorax. L'bydro-p^icarde n'a été signalé ique trois fois.

Enfin, tôt ou tard, apparaissent des phénomènes cérébraux en rapport avec la gône de la circulation intra-crânienne. Tels sont les vertiges, la céphalalgie, les tintements d'oreille, la paracoosie, l'insomnie ou du motus un sommeil pénible, agité, puis enfin du délire. Une fièvre plus ou moins intense s'allume, et le malade finit par succomber dans le coma, ou s'éteint dans une syncope.

lM«sM4Mict€* — I. En tenant compte des signes que nous venons d'énumérer, il est ordinairement facile de diagnostiquer Texistence d'un obstacle situé sur le trajet des veines caves.

Cela est surtout vrai des oblitérations de la veine cave supérieure. La physionomie en est si nettement tranchée, qu'à vrai dire rien n'y ressemble ; aucune autre affection ne nous montre cette association d'œdème et de cyanose limités l'un et Tautre à la moitié supérieure du corps. Tout au plus pourrait-on, l'œdème ayant déjà diminué, la lividité se bornant au pourtour du nez et de la bouche, songer à une cyanose dépendant d'une maladie du cœur ou des gros vaisseaux. Mais les commémoratils ne tarderaient pas à dissiper cette erreur, et d'ailleurs l'œdème n'aurait disparu que grâce à une circulation collatérale, et le développement des veines sous-cutanées devrait infailliblement frapper l'attention. Encore moins croirait-on à une maladie de Bright. En effet, dans le cas qui nous occupe, ou les urines ne sont pas albumineuses (ce qui est la règle), et alors la question est jugée, ou elles contiennent, par exception, de l'albumine, ce qui peut s'expliquer par la stase du sang dans la veine azygos, et coDséquemment dans la veine rénale; mak il resterait toujours ce fiait que Tinfiltration ne dépasse pas l'ombilic, tandis que, dans la maladie de Bright, l'œdème ne reste jamais ainsi confiné.

Ainsi pas de difficulté. Par contre, le diagnostic exige un peu plus d'attention lorsqu'il s'agit d'une obtitération de la veine cave inférieure. Ainsi, dans les cas d'albuminurie ou de maladie du cœur peu avancée, il arrive fréquemment que rœdème se manifeste seulement au pourtour des malléoles, et ne se montre pas aux extrémités supérieures. Le premier élément de diagnostic est alors l'examen minutieux du cœur et des reins. Si le résultat de cet examen était négatif, il faudrait bien songer à quelque autre chose. Dans le cas contraire, il ne faudrait pourtant pas considérer la question comme tranchée, car il est très-possible que le cœur soit malade, que les urines soient albumineuses et que néanmoins l'œdème reconnaisse réellement pour cause une oblitération de la veine cave inférieure. Mais cette erreur iie saui*ait être de longue durée dans les affections du cœur et des reins. L'œdème ne reste limité aux membres inférieurs qu'à la condition d'être très-modéré ; lorsqu'il devient «onsidé* rable, il finit toujours par se manifester ailleurs. Dans l'oblitération, au contraire, l'œdème tend à devenir énorme, et oela rapidement, tout en restant limité, les parties sus-diaphragmatiques d^aieurantparfaitement indemnes.

ROVV. DICT. m£d. et CBIil. YI. — 40

426 CAVfô (veines). PATHOLOGIE MÉDICALE.

Une circonstance très-importante, et qui aiderait puissamment^ en |^ veil cas, à se garder d*uiie méprise, serait l'existence d'une circilatioi) collatérale décelée par la turgescence des veines sous-cutanées abdominales. Ce signe indique toujours un arrêt local du sang yeineux.

Cependant cela ne suffit pas encore. Œdème nettement limité au-destSOUS du diaphragme, et contrastant avec la sécheresse des parties supérieures; absence d'albumine dans les urines; circulation colblérale très-développée ; tout cela peut se rencontrer et se rencontre sonvent dans la cirrhose. Mais dans la cirrhose il existe toujours de Ft^tle; celle-ci peut faire défaut dans Toblitération de la veine ca?e. ExislM-file^ fnéme à un degré prononcé, la marche des accidents permet encore d'êtoblir un diagnostic. Dans la cirrhose, en effet, et plus généralemeiil dans tous les cas d'obstacle à la circulation portale, on apprendra presqw invariablement que l'ascite a ouvert la scène, et que l'œdème des membres inférieurs n'est apparu que consécutivement. C'est bien là encore,?! Ton veut, et comme nous avons pris le soin de le dire plus haut, un mode de compression de la veine cave; mais c'est une compression d'uiw nature toute spéciale et secondaire. Dans l'oblitération vraie et primitive, les choses ont une marche inverse : c'est l'œdème des membres inférieur ^jui débute, l'ascite ne vient qu'après.

Il importe encore de se rendre un compte exact du sens dans lequi marche le sang dans les veines sous-cutanées abdominales dilatées; cdif étude peut fournir des renseignements utiles. Sappey, comme on sait dans la remarquable étude qu'il a consacrée à la circulation collaténk dans le cas de cirrhose, s'est attaché à démontrer que le cours du m: s'effectue de haut en bas, et se dirige vers la veine crurale. Donc, eo comprimant la veine sous-cutanée abdominale, on verrait cette veine s'affaisser au-dessous du point comprimé et se gonfler au-dessus. Au contraire, dans le cas d'oblitération delà veine cave, le sang ne trouvanlpa^ à se dégorger dans la veine crurale, puisque celle-ci se trouve en araoal de l'obstïcle, devrait se diriger de bas en haut; Ton verrait donc le gonflement se faire au-dessous du point comprimé et raffaisscment au-deîsus. C'est, en effet, ce qui se trouve expressément consigné dans plusicon observations, celles de Bidault et de Baûmler, entre autres.

Ce signe diagnostique nous parait avoir une véritable valeur; nous ne le donnons pas toutefois sans quelques réserves. D'une part, rob^emtion clinique nous a déjà montré que la loi posée par Sappey n'est pa" ^issi universellement vraie que le pense cet anatomiste ; et d'autre pari nous trouvons dans les bulletins de la Société anatomique une observation •de Barth relative à une oblitération de la veine cave, et dans laqucNe «1 est dit que a le sang marchait dans les veines tégumenteuses de Tabdo- «aen uniformément de haut en bas. » Nous mentionnons le fait, bieo ^u'il.nous paraisse difficilement compatible avec cette circonstance qu« le caillot, commençant à quatre travers de doigt au-dessous du foie, ^ ^ tendait fort loin dans les veines crurales.

Le diagnostic est entouré des plus grandes obscurités lorsqu'une obli-