CAVES (VEUÎES), — PATHOLOGIE MÉDICALE

tération de la veine cave remonte au-dessus de Tembouchure des veinés sus-bépaUques ; car alors la sts^nation se propage au système de la veine porte, et Tascite prend des proportions énormes. 11 ne reste qu'une ressource : c'est de chercher à constater par la percussion le volume du foie. Si cet organe n'est pas diminué, il est très-probable que Ton n'a pas affaire à une cirrhose ; mais chacun sait quelles difficultés à peu près insurmontables Tascite oppose souvent à l'exploration du foie. Ce serait le cas de profiler, pour cet examen, d'une évacuation momentanée du liquide, telle qu'on l'obtient par la ponction abdominale.

II. Il ne suffit pas de savoir qu'il existe' une obhtération veineuse. Il faut encore, autant que possible, en connaître la cause.

Serait-ce une phlébite? Nous avons dit combien est rare une inflammation primitive et spontanée des veines caves, et la vérité est qu'en clinique on ne peut tout au plus qu'en soupçonner Texistence. L'hypothèse d'une phlébite n'est sérieusement admissible que quand on a assisté à l'évolution d'un travail manifestement inflammatoire, soit dans une région située à proximité de ces veines, soit dans une des branches qui en naissent. Encore y faut-il mettre une certaine réserve, car on sait que l'oblitération, même dans ces circonstances, peut fort bien être due à une simple concrétion sanguine.

C'est là, en effet, on doit le reconnaître, le mode d'oblitération veineuse qui doit le premier, en raison de sa fréquence, se présenter à l'esprit. Un important élément de diagnostic, c'est alors la connaissance des circonstances habituelles où un semblable accident se manifeste ; c'est ainsi qu'un œdème limité, survenant rapidement dans l'état puerpéral, ou dans le cours d'une cachexie, ne laisse guère de doute sur la formation d'un caillot intra-veineux. Un autre signe indicateur non moins utile, c'est la marche de l'affection : qu'un œdème considérable se montre au membre inférieur gauche, puis, qu'après être resté un certain temps stationnaire, il apparaisse tout à coup à droite, il deviendra bien probable qu'une concrétion, d'abord limitée à un seul côté, vient d'atteindre le niveau où se rejoignent les deux iliaques primitives. Combien le diagnostic ne gagnerait-il pas en précision si l'on avait pu, comme il arrive souvent, constater sur le trajet connu des vaisseaux cruraux l'existence d'un cordon dur et roulant sous le doigt I

On n'oubliera pas, surtout dans les cas obscurs, de procéder méthodiquement à la recherche des différentes causes de compression que nous avons énumérées plus haut, et, dans ce but, on recourra à la palpation à la percussion, associées, suivant les cas, à l'auscultation. C'est surtout dfins les oblitérations de la veine cave supérieure qu'il conviendra de redoubler d'attention pour reconnaître si Tarrét de la circulation veineuse ne se rattache pas à un anévrysmc de l'aorlc profondément situé. L*anévrysme une fois constaté, au moyen des signes qui lui sont propres il faudra savoir encore s'il n'agit qu'à titre de tumeur comprimant la veine -cave, ou s'il ne s'est pas ouvert dans ce vaisseau de manière à établir une libre communication entre le sang artériel et le sang veineux.

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Les signes d'auscultation propres à déceler Texistence de cette eoofiication des anévrysmes aortiques ont élé, de la part de Goupil, Pobjel d'une étude très-attentive. Ils consistent tantôt en un seul bruit fibntoire, continu, à renforcement ; tantôt en deux bruits, dont l'uo, nideoQ doux, un peu prolongé, est systolique, Tautre, court et see, eonespod au deuxième temps. Le premier bruit tient manifestement au passif Jo sang de l'artère dans la veine ; le second est plus difficile à expliquer, et il y a lieu de se demander si la tension aortique peut permettre ta au^ de passer de la veine dans l'artère pendant la diastole. Toutefois tttte explication cesse d'être invraisemblable si Ton considère d'une pxili rigidité de l'aorte qui ne lui permet pas de revenir sur elle^ménecoimBe dans l'état normal, et d'autre part l'épaississement notable que subineil les tuniques musculaires de la veine, et qui lui donnent une stroctare quasi-artérielle.

Quoi qu'il en soit, on voit qu'il n'y a dans tout cela rien de pathsgno monique. En revanche, la marche présentée par les accid^ts, Inr brusque apparition, ou du moins leur aggravation subite, fourniront de renseignements d'un haut intérêt : ainsi l'on apprendra que, sous risfluence d'un effort, d'un accès de colère, le malade a éprouvé un étoirdissement violent, et qu'en même temps s'est manifesté un gonDeiDeot considérable de la tête et un refroidissement des extrémités supérieorts. Parfois on notera un reflux du sang dans la veine jugulaire externe, aw mouvement vibratoire perceptible au doigt. Il est vrai qu'on powial être induit en erreur par un simple soulèvement pulsatile communiqués la veine jugulaire par le voisinage d'un sac anévry^mal. Mais, dans « dernier cas, en comprimant la jugulaire au cou, on verrait s'at6i»w toute la portion de cette veine située entre le point comprimé et lecœir Si, au contraire, il y a communication de l'aorte avec la veine eafCjt compression de la veine jugulaire aura pour résultat de rendre la tfffSr cence du bout inférieur plus apparente encore à chaque battement du cœiff.

Il n'y a pas grande indication à tirer de la cyanose au point de me <b diagnostic de celte variété d'anévrysme artérioso-veineux. Oo serait tcnlé, au premier abord, d'attribuer cette coloration au mélange des deux sai^ comme dans le cas de cyanose congénitale. Mais Goupil fiait obsena avec raison que, s'il en était ainsi, la teinte livide devrait être géoénk tandis qu'elle reste partielle ; ce qui prouve qu'elle tient simpleineot a la stase du sang veineux, et, par le fait, nous avons vu que la cyanosr peut être extrêmement prononcée dans le cas de simple concrétion singuine de la veine cave supérieure.

1(1. Une fois admise l'existence d'une oblitération, et la nature ei étant reconnue, il reste enfin à savoir à quelle hauteur siège lobslicle, quelle étendue il occupe dans le vaisseau malade : question toujours lo* téressantc, mais qui est loin d'avoir la même importance pour les deui veines caves. S'il s'agit de la supérieure, ce complément du diagnostic «* ordinairement impossible, et il faut ajouter inutile, en raison de l'extrême brièveté du vaisseau. Il résulte pourtant de la lecture de cpielque

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observations que parfais l'on peut au moins soupçonner que Toblitération s'arrête en deçà de l'embouchure de la grande veine azygos, ou qu'elle s'étend au delà ; ce qui n'est pas sans quelque signification au point de vue de la facilité de rétablissement d'une circulation collatérale. Ainsi, dans quelques cas d'anévrysmes artérioso-veineux, on a notéi'apparition de Talburoine dans les urines ou même rhématurie, ce qui permettait de penser que l'orifice de l'azygos était intéressé dans la lésion, et que cette veine recevait à chaque systole une notable quantité de sang artériel; de là congestion des veines rénales, des reins eux-mêmes, et gêne de la circulation et de la sécrétion rénale.

La symptomatologie, ainsi qu'on la vu, offre un peu plus de variétés lorsque c'est la veine cave inférieure qui se trouve oblitérée. Le mode de début des accidents pourra tout d'abord fournir quelques données relativement au siège de la lésion. Lorsque, après avoir duré un certain temps à l'un des- membres intérieurs, l'œdème se monti^e tout à coup du côté opposé, l'apparition de cet œdème secondaire marque le moment précis oii une concrétion née dans Tune des veines fémorales atteint et dépasse la bifurcation de la veine cave aux iliaques primitives.

Le point de départ du travail morbide a-t-il lieu dans les sinus utérins, à la suite de coyches, par exemple? Les connaissances puisées dans Tanatomie pathologique donnent le choix entre deux suppositions : ou bien une coagulation s'est faite originairement dans les veines hypogastriques, et, remontant le long de la veine cave, s'arrête au-dessous du niveau des veines rénales; ou bien elle a suivi le trajet d'une des veines ovariques, et a gagné de là le tronc principal. Entre ces deux hypothèses, i'option sera souvent rendue possible par une élude attentive de l'état des veines superficielles de l'abdomen, qui seront trouvées dilatées ou non» On se rappellera, en effet, que la circulation collatérale ne suit guère la voie pariétale que lorsque l'oblitération avoisine la bifurcation; qu'au contraire, dans les cas où l'oblitération est limitée aux parties supérieures de la veine cave, la dilatation porte plutôt sur la veine azygos et les plexus rachidiens, et n'atteint pas alors les veines accessibles à la vue.

Une augmentation notable du volume du foie, une ascite considérable, Fapparition de bourrelets hémorrhoïdaux et d'hémorrhagies intestinales, indiqueraient la participation de la veine porte aux désordres observés et feraient songer à une concrétion remontant au-dessus des veines sashépatiques.

le crois inutile d'insister davantage sur cet ordre de considérations, qui varieront, du reste, suivant les cas particuliers; mon seul but est d'indiquer ici la méthode analytique à suivre en pareil cas. Qu'on ne se flatte pas, ail surplus, d'arriver à une précision absolue; en pratique^ notre ambition doit se borner, je pense, et c'est déjà beaucoup, à différencier entre elles les oblitérations qui s'arrêtent au-dessous des veines émulgenl^s et celles qui remontent au-dessus de ce niveau. A ce titre, les signes que je viens d'indiquer ont une véritable valeur. Il en est un autre qui n'a pas jusqu'id attiré d'une manière spéciale Tattention des pathologistes, et