MÉDECINE OPÉRATOIRE
Nous ne nous occuperons ici que des opérations qui sont pratiquées sur les maxillaires mêmes; quant à celles qui iutéressent les dents et qui appartiennent à Tart du dentiste, c'est à Tarticle Dents qu'il faudra les chercher (vay. t. XI, p. 141).
Opératioiui pratiquées sw le maxillaire sapéviear. — RÉsEcnoN DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. — Cclte Opération a été pratiquée régulièrement pour la première fois par Gensoul (de Lyon), en 1827, pour une tumeur et une dégénérescence de l'os maxillaire. La résection totale de Tos, comme opération préliminaire pour les polypes naso-pharyngîens, a été faite par Syme (d'Edimbourg), en 1832; mais l'observation de Fauteur anglais porte simplement que Tos maxillaire a été enlevé par son procédé, c'est-à-dire, grâce à une incision cruciale, la rugine et le maillet. C'est Flaubert fils (de Rouen) qui, en 1840, a le mieux exposé dans son observation la maniée de procéder, de sorte qu'il a la plus grande part de priorité dans la résection préliminaire du maxillaire supérieur, pour les cas de polypes naso-pharyngiens. Les deux maxillaires supérieurs ont été enlevées à la fois par J. F. Ueyfelder, 1844. Cette opération a été pratiquée pour la première fois en France par Maisonneuve, en
La résection partielle des mâchoires a été depuis longtemps pratiquée : on trouve une opération de ce genre dans Scultet. AcolutJjus (de Breslau) 1603, a aussi enlevée une portion du sinus maxillaire. A l'aide d'un fort bistouri, il est parvenu à enlever une partie de l'os ; Scultet avait employé une pince coupante.
Adelmann, 1844, utilisant une perforation de la voûte palatine, a réséqué la voûte palatine, pour arriver sur un polype des fosses nasales. Nélaton a érigé cette opération en méthode : la résection de la voûte palatine, a été faite d'emblée, en 1848. Enfin, on a pratiqué des résections temporaires d*une portion du maxillaire, pour extraire des polypes âes fosses nasales. Chassaignac, en 1854, Langenbeck, en 1859, ont réséqué temporairement les os propres du nez et la branche montante du maxillaire, Huguier est le premier qui ait réséqué temporairement toute la partie inférieure du maxillaire, 1860. Cette opération a été faite pour extraire
140 MACHOIRES. — m^kcimb op£ràtoirb. — opIrations sur lb vaxill. 6op<r.
un polype naso-pharyngien.En i849, Chassaignac a enlevé le plateau inférieur du maxillaire inférieur, pour extraire un cancer du voile du pa* lais. Jules Roux a exéculé une résection temporaire de la totalité d*un maxillaire^ 1861. A propos des polypes naso-pharyngiens, on retrouvera la perforation de la voûte palatine qui n'est pas, à proprement parler, une résection [voy. Nasales (Fosses)].
1" Procédé de Gensoul, modifié par Velpeau. — Procédé classique. — Le malade est couché sur un lit, la tète un peu élevée sur des oreillers. Il est inutile de chlororormer le malade, il a besoin d'être éveillé pour cracher le sang qui coule dans sa gorge ; on peut toutefois Pendormir pour faire rincision de la peau. Le patient a la tête maintenue par les deux mains d'un aide placées sur le front et sous l'occiput, de façon à ce que la face, du côté où Ton opère, soit bien exposée devant le chirurgien.
a. Une incision est pratiquée sur la joue, à partir de la commissure labiale jusqu'au milieu d'une ligne étendue de l'angle externe de l'œil au pavillon de l'oreille, c'est-à-dire jusque sur le milieu de Tos malaîre ; on dissèque un lambeau supérieur interne, en ayant soin de couper le plus tôt possible le nerfsous-orbitaire à la sortie du conduit sous-orbitaire; un aide relève le lambeau (procédé de Velpeau).
Ce temps de Topératiori varie suivant plusieurs chirurgiens. Du bord interne de l'orbite on fait partir une incision qui divise la joue et la lèvre supérieure, au niveau de la canine ; de la partie moyenne de cette incision, on en fait partir une autre qui va jusqu'au devant du lobule de l'oreille ; une troisième incision part de ce point, et se termine au bord externe de l'orbite (procédé de Gensoul). On fait l'incision de Velpeau, et on fait ensuite partir de l'angle interne de l'orbite, en suivant la base du nez, le bord de la narine et le raphé médian de la lèvre supérieure, une incision qui, avec la première incision, constitue un lambeau triangulaire à base supérieure (procédé de Lisfranc). On fait une incision en V, ou en croissant à ouverture ou à concavité tournée vers l'œil, sans toucher au bord libre de la lèvre (procédé deLangenbeck). On a pratiqué une incision cruciale, dont l'intersection correspond au centre du maxillaire supérieur (procédé de Syme). On a conseillé une seule incision de la lèvre sur la ligne médiane (procédé de Fergusson). Pour assurer l'intégrité du nerf facial, on incise le nez sur la ligne médiane et la lèvfe supérieure également sur la ligne médiane, puis on fait une seconde incision, partant de la racine du nez, à l'angle externe de l'œil. On forme ainsi un lambeau quadrilatère à base externe (J. F. Heyfelder).
b. Lorsque les lambeaux sont taillés, on lie ou on fait comprimer par les aides entre leurs doigts les artères qui donnent. Cela fait, on dissèque jusqu'à la racine du nez, jusqu'à la base de l'orbite, et jusque sur l'os ma» laire ; on détache les parties molles de la joue, de leur union avec Tos maxillaire. Cela fait, on se dispose à couper les os en trois points, la branche montante du maxillaire, l'os malaire à son union avec le maxillaire, et la voûte palatine. Gensoul se servait de la gouge et du maillet. Les opérateurs qui lui ont succédé ont employé la scie à chaîne. Voici comment
MACHOIRES. — MiDBciiiB opéeatoirb. — opératioms sur le maxill. super. 141
00 procède : on passe une scie à chaîne, & l*aide de raigiiîllc mousse courbe, à IraTers Tos unguis et la fosse nasale, et Ton scie la branche montante du maxillaire. On passe de la même façon, dans la fente sphénomaxillaire, une scie à chaîne, ce temps de l'opération est laborieux. Chas* saignac a recommandé, pour le passage de la scie, une aiguille mousse courbe, ayant à peu près l'étendue d'un demi-cercle de 3 centimètres de diamètre. Cette aiguille est emmanchée dans un manche solide. Heyfelder a proposé une aiguille ayant les 2/3 d'un cercle dun diamètre de 16 milli* mètres, portée sur une pince à torsion. Pour sectionner la base de l'os malaire, la pince de Liston ou celle de Costallat, que Maisonneuve a employées, sont préférables cependant à la scie à chaîne et même à la scie à main. Seulement, il ne faut pas chercher à couper Tos d'un seul coup. On mord avec la pince peu â peu, et l'on sectionne ensuite ce qui reste, c'està-dire environ la moitié de l'os, d'un seul coup.
Pour passer la chaîne sur la voûte palatine, on perfore le voile du palais, on passe par le nez et dans la perforation de la voûte palatine une sonde de Belloc, et on attire la scie à chaîne dans la narine et ad dehors, on sectionne les parties molles de la voûte palatine, et on scie l'os.
Il est moins long et aussi sûr de couper les os avec une forte pince de Liston (procédé de Lisfranc), on n'a pas besoin de couper auparavant les parties molles; on arrache une incisive au besoin, pour laisser la place à la pioce coupante. Les os divisés, on mobilise le maxillaire avec un davier, ou même les doigts, le palatin se brise, et il n'y a plus qu'à sectionner les parties molles. Pour cela, on incise le voile du palais en rasant le bord postérieur de la voûte palatine et de l'arcade alvéolaire, puis avec de forts ciseaux courbes, on détache les parties molles qui retiennent encore l'os. Lorsque Tos maxillaire est malade, et quand il se brise pendant la section de l'os malaire ou de la voûte palatine, il est nécessaire de couper l'os palatin à son union avec le maxillaire. On se sert alors des cisailles de Liston, des cisailles courbes sur le plat; sans s'inquiéter de couper avant les parties molles, ou fait renverser fortement en arrière la tête du malade, et la section devient alors trè^facile.
c. L'os enlevé, on lie les artères que Ton peut lier, on éteint un cautère sur les autres vaisseaux qui donnent du sang. Quand il n'y a qu'une hémorrhagie en nappe, ce qui est le plus ordinaire, on place des bourdonnets de charpie saupoudrés de poudre de colophane, unis ensemble en queue de cerf-volant, et on les presse fortement dans la cavité qui existe à la place du maxillaire. Le perchlorure de fer ne doit pas être employé : il cautérise le lambeau facial et peut le gangrener, et les malades peuvent en avaler.
On réunifies incisions cutanées par première intention avec la suture entortillée ou avec la suture métallique, principalement sur le nez et la narine. Au bout de deux jours, on fait des injections d'eau alcoolisée par la narine du côté opéré; on enlève les sutures dans les quarante-huit heures. On nourrit le malade avec des aliments liquides.
ApprédaUon, — La résection totale de la inAchoire est une bonne opé-
142 MACHOIRES. — médecine 0P£RAT01RB. — OPiRATIOMSSORLBVAXILL. 8UPÉR.
ration, dont les suites sont généralement heureuses, si îe consulte mon expérience propre, et les faits parvenus à ma connaissance. Deux fois déjà j*ai pratiqué cette opération^ avec succès dans les deux cas, pour des tumeurs fibro-plastiques de Pos. La résection préliminaire pour l'extraction des polypes n'est pas plus grave. Sur 400 faits connus de résection totale ou partielle, réunis par M. 0. Heyfelder, il y a eu 6 cas d'hémorrhagies graves, un cas de mort par le chloroforme. Pour les cas de résection totale (Prescott Hewett), la statistique de la mortalité dans celte opération, n'a pas été faite d'une manière positive : sur 141 observations un peu détaillées, on compte 51 succès ; dans les insuccès sont comptés les morts et récidives. Parmi les cas de résection préliminaire publiées, il y a un cas de mort par syncope {Bulletin de la Société de ehirurgiey 1860, Déguise).
Lorsque Ton résèque le maxillaire pour une tumeur de Tos, les incisions étendues sont utiles pour permettre au chirurgien de bien préciser les limites du mal qu'il doit enlever. Pour les résections temporaires, au contraire, avec l'incision de Velpeau on a tout le jour suffisant.
2* Résection partielle de la mâchoire supérieure. — Depuis longtemps, on a enlevé des tumeurs de l'arcade alvéolaire avec une pince coupante. Le manuel opératoire employé aujourd'hui est le même que jadis : on enlève avec une pince coupante les os et les parties molles à la fois, on lie les artères qui donnent, ou on les touche avec un bouton de feu. On peut encore placer une petite boule de cire sur le vaisseau d'où vient le sang, et qui est logé dans l'os. Cette opération est bonne pour les tumeurs limitées.
Résection du plateau inférieur du maxilUnre supérieur. — En avant, dans la partie qui correspond aux incisives et aux canines, il n'est pas nécessaire de faire d'incisions : on détache la lèvre supérieure de l'os jusqu'à l'épine nasale, et avec des pinces coupantes ou des cisailles de Liston, on détache de chaque cdté la portion moyenne de la mâchoire supérieuro, en taillant par deux sections, avec la pince coupante, un coin osseux en forme de V.
Pour enlever les portions latérales, le demi-plateau inférieur du maxil* laire, il existe un seul procédé. Les incisions de la peau, de la joue, seules difTèrent. Ou bien on incise la commissure labiale comme pour la résection totale du maxillaire (Chassaignac, 1849). Ou bien on fait une incision en suivant le sillon naso-labial, depuis Tatle du nez jusqu'à la commissure (A. Guérin). On met ensuite l'os a nu, on divise avec une cisaille de Liston la suture palatine, apiès avoir arraché une incisive, si cela est nécessairCé On coupe la branche montante du maxillaire et la paroi antérieure du sinus avec la pince de Liston, puis l'apophyse malaire du maxillaire supérieur, soit avec la scie, soit avec la pince de%Liston, soit encore avec une scie à guichet. On sectionne les attaches du voile du palais avec la voûte palatine, et on brise l'union de l'os réséqué avec le palatin et Tapophyse ptérygoide, en le luxant à l'aide de forte pinces, puis on l'arrache. On coupe, s'il est nécessaire, avec les ciseaux courbes les parties molles qui résistent encore.
MACHOIRES. — xÉOECiNV operatoirb. — oréRATioifS sdr le maxill. super. 143
Lorsqne Ton enlève une portion du maxillaire supérieur, on est souvent gêné par le s«ing pendant l'opération. Ycrneuil a proposé et mis en pratique un procédé qui empêche le sang de couler dans le pharynx et d'asphyxier les malades. Ce procédé consiste à tamponner les fosses nasales, soit avec un tampon classique, soit avec des ampoules de caoutchouc. Toutes les fois que Ton ne touche pas à la partie postérieure de l'os, et qu'on n'ouvre pas le pharynx, cette précaution est excellente.
ApprÂnation. — Les opérations ainsi indiquées dirfèrent peu de celles qui ont été pratiquées par Scultet, Âcoluthus et autres. Le procédé qui ▼ient d*étre décrit est celui de tout le monde, à part quelques détails, dus a A. Guérin et Chassaignac. Ces opérations sont excellentes, et donnent de bons résultats. Les hémorrhagies ne sont pas à redouter. Oo peut se borner à une résection partielle de ce genre pour extraire des polypes nasopharyngiens : alors on sectionne le maxillaire jusqu'au dessous du plancher de Torbite.
Résection du bord orbitaire (Dietz). — Cette résection est une rugination ou un évidement que l'on pratique après avoir fait un lambeau quadrilatère à base supérieure, ou une incision en V, ou une incision en croissant à concavité supérieure. On peut aussi faire l'incision nasale et sous-orbitaire, comme l'a pratiquée Eug. Bœckel, d'après le procédé de Ueyfelder père, pour l'extraction totale du maxillaire.
Résection de la paroi antérieure du simis. — La trépanation à l'aide de la tréphine, l'aclion de la gouge et d'une pince coupe-net, ont servi pour ouvrir le' sinus maxillaire. L'os très-aminci, permet d'avoir recours quelquefois simplement à un bistouri .
Pour extraire une tumeur du sinus, on fera l'opération suivante : une incision, partant de l'angle interne de l'œil, descend jusqu'à l'aile du ne2; de ce point une autre incision passe dans le sillon naso-labial, jusqu'à un centimètre de la commissure. Une sorte de lambeau externe ainsi formé est écarté. On aperçoit alors l'orifice osseux antérieur de la fosse nasale. Avec une pince de Liston, on coupe l'apophyse nasale du maxillaire JQsqu^à l'os unguis. On coupe ensuite transversalement la paroi antérieure du sinus maxillaire. Cela fait, on soulève avec une gouge l'os sectionné ainsi; celui-ci se brise au niveau du bord de Torbite et de l'os malatre. On a enlevé la paroi antérieure du sinus avec le canal nasal, et on a une ouverture de 2 centimètres de large sur 1 et demi de haut. Cette ou* Terture ainsi faite, agrandissant d'ailleurs l*orifice de la fosse nasale, on voit que cette opération préliminaire permet d'extraire du sinus des tumeurs volumineuses.
Résection préliminaire de la voûte palatine (procédé de Nélaton). — Sar la ligne médiane de la voûte palatine, à 2 centimètres de l'arcade dentaire, on fait une incision qui divise la muqueuse palatine et le voile du palais. On fait une petite incision transversale à l'extrémité antérieure de la première incision, on dissèque deux lambeaux, ou plutôt on décolle la muqueuse palatine, confondue avec le périoste, à l'aide d'une rugine, ce qui e?t tràs-facile. Une fois l'os à nu, on fait à une distance d'an centimètre
144 MACHOIRES. — m^dbcihe opératoire. — ''opérations sdr le uâxill. svpér.
a peu près, et de chaque côté de la ligne médî»ne, deux trous à Taide du perforatir, on coupe avec une cisaille de Liston le pont osseux qui les unit, puis on les agrandit jusqu'au bord postérieur de la voûte palatine. On réunit plus tard les lambeaux, et Nélaton, dans un cas, a obtenu une régénération osseuse. A défaut de réunion, le malade portera ultérieureun obturateur.
Appréciation. — Cette opération a réussi : 11 cas ont été publiés et ont donné un bon résultat immédiat, en tant que résection faite dans le but de découvrir un polype naso-pharyngien.
3*" Résection des deux maxillaires. — Avant d'arriver à enlever les deux maxillaires à la fois, on a enlevé un maxillaire en entier, puis une portion de l'autre, ce qui indique que l'incision classique permet d'enlever une bonne partie de la mâchoire du côté opposé (Morel-Lavallée). Cette résection peut être partielle ou totale.
Résection de la partie antérieure de larcade dentaire (Dupuytren, 1818, Langenbeck). — Cette résection est pratiquée comme la résection partielle de l'arcade dentaire antérieure, d'un seul maxillaire, décrite plus haut. Cependant on a incisé la lèvre pour mettre à découvert Tos. On a fait, dans la lèvre un lambeau triangulaire à sommet obtus, à base inférieure, sans toucher au bord rouge de la lèvre (Langenbeck). On a fait une incision en V, intéressant la moitié delà hauteur de la lèvre, sans toucher au bord rouge et passant sous chaque narine (procédé de Fergusson). Mentionnons que Regnoli a réséqué l'arcade dentaire supérieure en entier, en 1825.
Résection totale des deux maxillaires. D'après Yelpeau, c'est Rogers qui, en 1824, aurait enlevé le premier les deux maxillaires; mais il n*y a pas d'indications précises à cet égard. L'opération consiste à se faire un jour suffisant, et à sectionner les os, d'après les règles indiquées pour l'extraction d'un seul maxillaire.
Les incisions seules diifèrent : incision sur la ligne médiane, de la racine du nez au bord de la lèvre supérieure ; incision perpendiculaire a la première, allant d'un os à l'autre (procédé de Dieffenbach et de Maisonneuve). Incision des commissures jusqu'aux os malaires, ou incision de Velpeau pour la résection d'un maxillaire, mais double. Il est mauvais de faire une incision médiane sur la lèvre supérieure, et de faire deux incisions, en suivant le bord de la mâchoire jusqu'aux oreilles, en allant jus* qu'aux os, et de détacher le masque cutané de la face ( J. F. Heyfelder) ; on arrive au même résultat avec l'incision de Velpeau, double, et la mutilation est moindre.
On détache d'un seul coup les deux branches montantes de l'os maxillaire et les os propres du nez, en perforant, d'un côté à l'autre la paroi ilt-s orbites au niveau de Tos inguis, on passe la scie à chaîne et on sectionne (Maisonneuve). On coupe ensuite les attaches des maxillaires avec les os malaires, comme pour l'ablation d'un seul maxillaire; puis on ébranle les 08 avec un fort davier, et on sectionne avec de forts ciseaux courber les parties molles qui les retiennent encore. Le voile du palais est sépare de
MACHOIRES. — MéDEClAE OPéRATOIRE. — OPIrATIOMS sur le MAXILL. SOPER. 145
Vos par une incision avec le bistouri. Le Tomer se brise ou est sectionné arec une pince de Liston ou de forts ciseaux droits.
On pan^e comme pour Textraction d'un seul maxillaire.
Appréciation. — La résection partielle des deux maxillaires est toujours facile, et elle n'est pas grave; l'ablation totale des deux os Test davantage : sur 11 faits publiés, deux morts doivent être attribuées à l'opération. Les résultats de cette dernière opération ne sont pas ce qu'on pourrait attendre. Les malades peuvent se nourrir avec des aliments mous pendant plusieurs jours. La cicatrisation a lieu assez promptement. On comble plus tard la perte de substance, déjà rétrécie par la cicatrlsatton profonde et renfoncement des parties molles delà face avec un obturateur, c'est-à-dire une mâchoire artificielle en caoutchouc durci.
Indication de la prothèse. — La prothèse, dans les cas d'extraction totale ou partielle d'un ou des deux maxillaires, ne peut avoir qu'un but, celui de rendre au malade une mâchoire artificielle pourvue de dents, et, dans le cas où la voûte palatine a disparu, de joindre à la mâchoire artificielle un obturateur pour empêcher le passage des aliments dans les fosses nasales, et rendre la production des sons normale. La conservation du voile du palais est une bonne chose pour favoriser l'adaptation complète des obturateurs; mais tout ne serait pas compromis encore si le voile du palais avait disparu, car on peut adjoindre à l'appareil un voile artificiel en caoutchouc, d'après les modèles de Stem et Preterre. Les obturateurs en caoutchouc durci ou en gutta percha sont les plus avantageux.
4* Résection temporaire du maxillaire supérieur. — Cette opération a été tentée exclusivement pour l'extraction de polypes naso-pharyngiens. La boutonnière palatine avec résection de la voûte palatine, qu'exécutait Nélalon, a été l'origine des résections temporaires.
Chassai<;nac, en 1854 et 1868, a employé la voie nasale : il réséquait temporairement le nez. Huguier a réséqué temporairement tout le maxillaire supérieur, en 1860, et Langenbeck, en 1859, réséquait la racine du nez avec les branches montantes du maxillaire. Cette opération a été depuis mieux réglée par Eug. Bœckel et Ollier. Dezanneaux a ensuite proposé une modification du procédé de Huguier, en 1862.
Les résections temporaires seront décrites à l'article consacré aux polypes naso-pharyngiens [uoy. Nasales (fosses)].
5* Trépanation et perforation du sinus maxillaire \poy. Sinus maxiU Imre^ art. Nasales (fosses)].
Béseetion partielle ou totale du maxillaire iupérieur,
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lovv. ma. Mto. et cua. XXI. ~ 10
146 MACHOIRES. — uimscinE opératoire. — opêratiors sur le xàxill. niriR.
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Opérmtioiui pratiquées sur le maxillatre Inférleitr. — 1"
Ablation du maxillaire inférieur.— A\ani d'être faite à dessein d'emblée, Tablation totale au maxillaire a été faite en deux fois : J. F. Heyfelder et Stadeimann ont enleYé, à 1 1 mois de distance, chacun la moitié d*un même maxillaire pour un ostéosarcome. En 1848, Pitha réséqua tout le maxillaire inférieur en deux temps, à 12 jours de distance, pour une nécrose
NACDOIRES. — MéoEGiNB opératoire. — opéRATions sur le maxill. infér. 147
phosphorée. En 1848, Blandin enleva le maxillaire nécrosé en une seule séance, après Tavoir divisé avec une scie à chaîne. C'est donc Blandin qui a enlevé le premier Tes maxillaire inférieur en entier. Cependant Bocca et Signoroni semblent avoir enlevé les premiers cet os en entier pour on cas de nécrose, considérée en Allemagne comme un séquestre.
L'opération est pratiquée comme la désarticulation d'une moitié de l'os (roy. plus loin.) On scie le maxillaire sur la ligne médiane et on désarticule séparément chacune des deux parties de la mâchoire.
La meilleure incision est celle de J.-F. Heyfelder : on fait une incision curviligne suivant le bord inférieur de la mâchoire dans toute son étendue et on dissèque Tos. Cette opération entraine la section et la ligature des deux artères faciales. On scie l'os et on désarticule séparément chacune de ses deux moitiés ; on réunit les plaies par suture. Une bande Rbreuse remplace Tos plus tard, et il ne se reproduit de l'os que quand le périoste était déjà décollé et quand l'opération avait été faite pour une nécrose.
L'accident le plus redoutable de cette opération est l'asphyxie causée par la chute de la langue sur le larynx, accident auquel on remédie en passant dans la langue un fil qui est attaché au dehors. 11 y a quelques cas de mort causée par cet accident (Ried, Yelpeau, Esmarch).
2* Résection et déhariiculalion d'une partie de la mâchoire. — Desault semble être le premier qui ail pratiqué cette opération, vers 1793. Fischer Taurait pratiquée la même année. Graefe et Palm en ont été considérés comme les inventeurs en 1820 et 1821. Cette opération est ensuite devenue une opération très-usitée, puisque J.-F. Heyfelder l'a pratiquée vingt et une fois.
Pour enlever une moitié de la mâchoire inférieure, on fait une incision curviligne, suivant le bord inférieur du maxillaire et le bord postérieur de sa branche montante : les uns vont jusqu'au tragus; les autres s'arré* tent plus bas, et ils ont raison, car ils peuvent éviter de couper toutes les branches du facial, ce qui causerait une paralysie faciale incurable. Au début, le chirurgien divisait la peau au niveau de la symphyse, pour pouvoir scier facilement le maxillaire. Nélaton nous a enseigné que ce n'était point nécessaire; seulement, il est un peu plus difficile de passer la scie à chaîne^ mais on y parvient néanmoins en faisant avec le bistouri des inci« sions suffisantes en avant et en arrière de la symphyse.
L'incision transversale allant de la commissure des lèvres vers le lobule de l'oreille (Anderson, Schindier, Huguier, Val. Motl), l'incision intrabuccale de Signoroni, ne valent pas l'incision inférieure. Celle-ci, en effet, permet de relever un lambeau supérieur qui donne tout le jour suffisant.
On lie l'artère faciale coupée en travers. On scie l'os sur la ligne médiane avec une scie à chaîne, après avoir arraché une incisive pour permettre lé passage de la chaîne. On dissèque l'os en le rasant du côté externe d'abord, puis on sectionne les attaches du masséter; on ruginc l'os au-dessous de ce muscle, puis on sectionne de suite, s'il est possible, les attaches du muscle temporal sur l'apophyse coronoide. Cela fait, on déta-
148 MACHOIIŒS. — médecimb opératoirb. — opérations sur lemaxill. ihfeb.
che, en rasant Tos en dedans, tout le plancher de la bouche jusqu'au canal dentaire, on détache les gencives de la branche montante ; puis on luxe aussitôt en dehors la moitié du maxillaire ainsi dénudée, ce qui est Idcile, puisqu'il n'y a point de ligament latéral interne à Tarticulation temporomaxillaire. Dans ce temps de l'opération, l'artère dentaire inférieure est arrachée et ne donne point lieu à un écoulement de sang abondant. On tourne Tos sur lui-même plusieurs fois, et Ton peut ainsi l'amener au dehors sans faire de section avec l'instrument tranchant. Dans le cas où il y a une résistance, elle vient toujours du ligament de l'articulation ; on coupe alors le ligament, mais il ne faut le sectionner (en rasant l'os) que quand l'on a tordu déjà Tos plusieurs fois sur lui-même; de la sorte on arrache les artères qui sont situées au voisinage du condyle et on évite rhémorrhagie.
U est rare qu'après l'opération on ait beaucoup d'artères i lier ; on place au fondde la plaie, au niveau de l'articulation, des bourdonnets de charpie saupoudrés de colophane, et on réunit en partie les lèvres de la plaie avec la suture entortillée ; il est bon de laisser cependant un espace libre, pour Técoulement du pus, au niveau de la joue.
Appréciation. — La résection d'une moitié du maxillaire inférieur est une bonne opération, qui ne donne pas une mortalité supérieure à 50 p. 100. Mais il est une maladie où les succès sont très-réels : les ablations d'une parlie de la mâchoire inférieure pour les tumeurs fibreuses de la mâchoire ont donné une proportion de succès beaucoup plus considérable.
3*" Résection d'une portion de la mâchoire. — Dupuytren, en i812, a enlevé le corps de la mâchoire en presque totalité. Deaderick aurait fait l'opéralion en iSlO , selon Heyfelder. Cette opération a été pratiquée pour des nécroses de la mâchoire et des tumeurs cancéreuses; elle a porté sur le corps de l'os plus ou moins près des branches montantes. U y a deux procédés :
a. Dupuytren incisait la peau sur le trajet du bord inférieur du corps de la mâchoire, il passait le bistouri entre la lèvre et Tos, et la détachait de l'os; il passait ensuite, de la même façon, le bistouri entre l'os et la langue et détachait de l'os toutes les parties molles du plancher de la bouche* Puis on relève la lèvre ou on l'abaisse, et avec deux traits de scie à chaîne ou de scie à guichet, on divise l'os de chaque côlé. On arrête le sang de l'artère dentaire par la compression avec une boule de cire ; on réunit la plaie par première intention, à l'aide de sutures.
b. Malgaigne et Heyfelder ont fait l'opération par la méthode sous-cutanée. On détache la lèvre inférieure et les joues de l'os dans l'étendue de la portion que Ton veut enlever; on rabat les parties molles au-dessous du menton, ce qui est facile. On met ainsi l'os à découvert et on le scie. Dans le cas où l'on serait gêné, on pourrait débrider de chaque côté, en prolongeant par une incision les commissures de la bouche ou en faisant deux incisions verticales. L'os est d'ailleurs isolé et scié de la même façon que par le procédé de Dupuytren.
Lorsque le corps de la mâchoire a été enlevé, les malades sont exposés
MACHOIRES. — MEDECINS opératoire. — opérations SDR LE MAXILL. IHFÉR. 149
au même accident qui a été signalé pour la désarticulation de la mâchoire, la chute de la langue sur le pharynx. On évite cet accident en ne serrant pas le bandage que Ton applique pour soutenir le menton, car c'est le rapprochement des deux portions restant de la mâchoire qui favorise la chute de la langue, et, si Ton avait quelque crainte, on pourrait passer un fil dans la langue et le fixer au dehors.
Les 08 nécrosés au niveau du point sectionné peuvent, avant le détachement du séquestre, ulcérer les gencives supérieures, surtout quand Tos a été coupé en avant de la branche montante ; il est donc indiqué de résé* quer de préférence tout le corps de Tos plutôt que de laisser une portion du corps sans soutien en avant des branches montantes, d'autant plus que cette portion, même si elle a conservé des dents, devient impropre à la mastication, quel que soit l'appareil prothétique appliqué.
Lorsque l'on craint que Fécoulement du sang ne soit abondant, on peut faire la trachéotomie préliminaire, ainsi que cela a déjà été pratiqué. On peut aussi faire la ligature préliminaire de la carotide externe, comme on Ta pratiqué depuis Wurzer et Lizars.
4* Résection d'une portion de l'os sans solution de continuité deVos. — Les résections d'une portion de la mâchoire sont exécutées dans le but de faire disparaître le point d'implantation d*une tumeur. 11 ne faut point considérer, en effet, comme des résections les agrandissements d'une fistule et les extractions de séquestre que tous les livres donnent pour des exemples de résection.
Ces opérations peuvent être faites avec un avantage marqué à Taide de la pince de Liston ou delà pince coupe-net de Dupuytren; il n'est pas même besoin de mettre l'os à nu. On attaque l'os du côté de la bouche et l'on coupe à la fois la muqueuse, le périoste et Tos à la manière de Velpeau. S'il y a encore des dents sur la partie de l'os que l'on veut enlever, on les arrache préalablement. Ni la section avec Tostéotome, ni celle avec la scie à chaîne, ne valent le mode précédent.
La résection du bord inférieur de l'os jusqu'aux alvéoles est une mauvaise opération qui ne vaut pas la résection d'un segment entier de l'os, car une fracture suit de près la destruction de la portion éburnée du maxillaire.
5*" Résection d'une portion du maxillaire contre Vankylose des mûéhoires (Voy. plus loin).
6* Résection temporaire du maxillaire. — Cette résection a été pratiquée de plusieurs manières depuis Billroth, qui fit la première opération de ce genre en 1861.
La section du maxillaire peut être faite sur des points différents, suivant ie siège du cancer ou de la tumeur de la langue ou du plancher de la bouckeque Ton veut détruire. Ainsi, Billroth a sectionné lemaxillaire en deux poiils sur le côté, de façon à obtenir un lambeau composé des parties moU^s de la joue et d'une portion du corps de la mâchoire tenant aux partie^ molles. Pour cela, il avait incisé les parties molles jusqu'à Tos et Tavait 8*ié, puis il avait détaché les parties molles de la face interne de
loO MACHOIRES. — médecikb opératoire. — opérations sur le uaxiu.. iiirft*
l'os, et avait rabattn eelui-ci ; puis, une fois l'opération terminée, il a?ait remis le fragment du maxillaire en place et l'avait fixé en arrière par une suture osseuse.
E. Bœdiel a fait une opération analogue sur la ligne médiane : après avoir agrandi par une incision chaque commissure, il fit descendre de chaque côté une incision jusqu'au bord maxillaire. Il détacha ensuite les parties molles de la face interne de l'os et le rugina ; puis, après avoir scié l'os de chaque côté, il rabattit le lambeau ostéo-cutané, qu'il remît en place après l'opération, et celui-ci fui maintenu par une suture osseuse métallique.
Scdilloia fait la section simple du maxillaire inférieur ; l'écartement des deux parties de l'os a donné assez de jour pour extraire une tumeur de la langue. Sédillot a proposé de faire la section de l'os en deux traits, dont la réunion forme un V oblique; de la sorte on a un tenon et une mortaise qui s'emboîtent lorsque l'opération est terminée et ne nécessitent pas de suture. [Voy. Langue (Cancer dela)jL XX, p. 162].
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InéUcation de la prothèse pour la résection de la mâchoire inférieure. — Lorsque Tos maxillaire n'a pas été enlevé avec ses deux branches montantes, un appareil en gutta-percha ou en caoutchouc durci avec des dents artificielles peut être appliqué et être utile ; mais quand Tos a été enlevé en eatier, la pièce que Ton peut appliquer ne sert pas à grand'chose. Cependant on a pu prendre un point d'appui sur la mâchoire supérieure ou sur la Toûte palatine. Ainsi Préterre a pu faire un appareil qui oblitérait & la fois une perforation de la voûte palatine et remplaçait une partie de la mâchoire inférieure.
PATHOLOGIE GHIRURGIGALE .
Les maladies chirurgicales des mâchoires sont, les unes communes aux deux mâchoires, les autres propres à la mâchoire inférieure ou à la supérieure. Ainsi, les contractures liées à Téruption difflcile de la dent de sagesse n'existent que pour l'éruption des dents de la mâchoire inférieure. Les tumeurs fibreuses des mâchoires ont été observées surtout au maxillaire inférieur.
Cet article comprendra les fractures des mâchoires, la luxation du maxillaire inférieur, les abcès^ nécroses et fistules des mâchoires^ le resser^ rement et Yanki^lose de la mâchoire inférieure, les tumeurs des mâchoires.
Tout ce qui a trait aux maladies du sinus maxillaire a été laissé de côté, car les maladies des sinus seront traitées avec plus de fruit à l'article Nasales (Fosses).
Frmctiupes du maxillaire supérieur. — Les fractures de la mâchoire supérieure, en. dehors des blessures de guerre, sont très-rares.
Il existe descasde fracture des os de la face à leur union avec ceux du crâne. 11 y a un exemple dû à A. Bérard, qui est très-remarquable à cet égard. Richerand en acité un du même genre, et où il y avait un écrasement du maxillaire supérieur après une chute d'un lieu élevé. Ce sont là des fractures par cause indirecte, au même titre que ces fractures de la voûte palatine qui ne sont autres que l'extension du trait d'une fracture du crâne. La majeure partie des fractures des maxillaires supérieurs est due à des causes directes. Je n'excepte pas les fractures de l'apophyse montante qui accomlagnent les fractures des os propres du nez ; mais ce sujet sera traité à l'article Orbite.
Qn a vu des fractures consécutives au choc d'éclats de meules sur la face, à des coups de bâton, de pierre, ou à des chutes sur la face. Dubrueil a cité les cas de fracture du maxillaire par enfoncement de l'os malaire dans le ^inus. Il n'y a pas de lieux d'élection pour les fractures, autres que ceux où fos est le plus faible, et qui se trouvent de chaque côté au-dessous
152 MACHOIRES. — pathol. chiruiig. — fractures du maxiliairi super.
de Vos malaire, d'après les recherches de A. Guérin, et ceux où porte le choc direct.
Les fractures du maxillaire intéressent la voûte palatine et les a|>ophyses ptcrygoides du sphénoïde, lorsque la fracture porte sur tout ou portion de la partie du maxillaire qui constitue la mâchoire.
Prestat a présenté à la Société de chirurgie un malade qui était tonabé la face la première sur le bord tranchant d'un colfrc. Toute la voûte palatine était détachée du reste de la face, et représentait assez exactement le dentier vulgaire de la mâchoire supérieure. Un autre exemple du même genre a été observé dans le service de Velpeau. Il y a sur la ligne médiane des fractures de Tarcade dentaire qui comprennent une partie de la voûte palatine ; les unes sont de simples fentes, les autres sont des fractures doubles. Cette dernière fracture a clé observée par moi, chez des blessés qui avaient reçu sur la figure des éclats de meule.
Il y a des fractures des parois des sinus causées parle choc d'un bâton et analogues aux plaies par armes à feu, dont il sera question plus loin.
Il y a enfin des fractures du bord alvéolaire avec les dents. Les unes sont observées à la suite d'un coup ou d*une pression sur la face, les autres sont observées pendant l'avulsion des dents.
Les fractures du maxillaire supérieur présentent toujours plus ou moins des esquilles, et cela ré^^ulte delà structure deTos qui est composé, dans presque toute son étendue, de tissu spongieux ou d'une lame mince de tissu compacte.
Les lésions anatomiques dans les plaies par armes à feu sont variables. Les plaies, causées par des balles, peuvent faire éprouver à Tos une simple perte de substance ; le bord alvéolaire avec plusieurs dents peut être enlevé, ou bien la balle, ayant porté plus haut, traverse le maxillaire supé- •rieur et y fait des perforations qui sont comme taillées à Temporte-pièce, et cependant il y a toujours quelques esquilles. Les plaies produites par des éclats d'obus un peu volumineux, causent des enfoncements et des éclats des maxillaires, et réunissent de la sorte les fosses nasales et les sinus maxillaires. Il a été présenté à la Société de chirurgie, en i871, un blessé de la dernisre guerre, auquel un éclat d'obus avait détruit les deux maxillaires presque en entier.
Diagnostic. — Il est très-facile de reconnaître les fractures du maxillaire supérieur. L'inspection suffit pour que l'on constate les fractures du bord alvéolaire. Lorsqu'il y a une plaie du tégument, qu*il s'agisse d'une plaie produite par un corps pointu ou anguleux, ou bien qu'il s'agisse d'une plaie produite par une balle, le doigt introduit dans la plaie permet de sentir les os brisés. Dans certains cas de plaies delà face en séton, causées par une balle, avec une ouverture postérieure ou latérale, et une seconde ouverture en un point opposé, le diagnostic de fracture est fait à distance.
Dans les cas où il y eu contusion de la face sans plaie communiquant avec le foyer de la fracture^ Ton reconnaît quelquefois la fracture parce que l'on sent la crépitation en palpant le point contus. Une dépression coi^
MACHOIRES. — PATROL. chirurg. — fractures du MAxiLLAtRB sdpIr. i5S
respondant à l'os malaire, h la place de la saillie normale de cet os, indique une fracture par enfoncement, ainsi que Ta constaté Dubrueil. L'ecchy* mofe de la voûte palatine, suivant A. Guérin, révèle une fracture de los maxillaire supérieur. La douleur à la pression sur la voûte palatine indique bien aussi une lésion du squelette de la mâchoire. L'issue d'os par de petites plaies, l'emphysème sous-cutané indiquent suffisamment la lésion, et l'emphysème indique spécialement une lésion de Tun des sinus ou une lésion de la portion du maxillaire qui constitue la paroi externe des fosses nasales. Les lésions des gencives, dans les fractures du maxillaire supérieur, sont limitées à la portion contuse et elles existent au niveau des dents luxées ou arrachées.
Peu de jours après les fractures* des maxillaires supérieurs, il est commun qu'il se forme des abcès dans un point de la face. Cela tient à ce que le Toyer de la fracture communique avec l'air, soit qu'il y ait une plaie extérieure, soit qu'il n'y en ait pas, car les fractures communiquant avec les fosses nasales et leurs sinus sont dans les mêmes conditions que les plaies exposées.
PaoKosnc. — Les fractures des maxillaires supérieurs ne sont pas graves, et malgré des désordres immédiats considérables, tout s'arrange; le visage est déformé, mais la cicatrisation s'effectue. Il reste parfois des fistules buccales du sinus maxillaire. D'autres fois, un canal nasal étant oblitéré, il y a fistule lacrymale ; mais cette fistule est susceptible de guérison après la suppuration du sac. Les appareils prothétiques, que l'on fait trèsbien aujourd'hui, permettent de remédier aux difformités les plus considénbles de la voûte palatine et du sinus.
L'emphysème, quelquefois assez étendu, qui existe sur la face disparait rapidement. Les abcès qui se développent sur les arcades alvéolaires et au pourtour des fosses nasales, s'ouvrent seuls dans cette cavité, et il n'est pas nécessaire de se presser de les ouvrir; il n'y a que s'ils proéminent du côté de la peau, qu'il faut ouvrir.
Il existe une complication consécutive assez rare des fractures de la mâchoire supérieure, c'est la pneumatocèle, tumeur arrondie, globuleuse, sonore à la percussion et réductible ; telle est une observation de Jannin. Lorsque le nerf sus-orbitaire a été détruit, on observe encore la paralysie de la lèvre supérieure et la chute des dents antérieures.
Les balles, éclats d'obus, fragments de bois ou de pierre, peuvent rester dans le foyer des fractures du maxillaire supérieur; de» balles et des éclats d*obus ont été extraits, mais dans certains cas des fragments de pierre qui n'ont pas été extraits immédiatement, ont pu être éliminés par suppuration sans danger.
Quelle que soit l'étendue des lésions des fractures du maxillaire supérieur, et malgré les déchirures profondes des gencives, on n'observe jamais la septicémie, qui est si redoutable pour les fractures compliquées de la mâchoire inférieure ; et ceci prouve bien que ce n'est pas le pus qui empoisonne les malades qui l'avalent, mais que c'est le séjour du pus putride dans le foyer de la fracture dont il faut redouter les effets.
i54 MACHOIRES. — pàthol. chirurg. — fractores dd maxillairb sqpIr.
Dans plusieurs cas de fractures par armes à feu du maxillaire supérieur, à la suite de coups de feu reçus obliquement d'a?aat en arrière ou d'arrière en avant, il est assez commun que les grosses artères du cou soient blessées, et dans plusieurs cas, dont deux ont été soumis à monobserration, on a été dans l'obligation de lier la carotide primiliTe.
Traiteuent. — Le traitement des fractures de la mâchoire varie suivant les cas.
Une fracture de Talvéole avec les dents exige les appareils à redressement des dents, gouttières métalliques prenant point d'appui sur les dents saines de chaque côté, où la ligature des dents. Le malade tient les dents serrées et les mâchoires sont maintenues par une mentonnière.
Les fractures dans lesquelles les arcades dentaires sont détachées, et où pendant Técartement des mâchoires le fragment tend à tomber, doivent être maintenues avec des appareils qui ont pour principe une gouttière ou des crochets à double courbure (Graefe, Prestat), soutenant les dents et appliquant le fragment séparé sur la partie supérieure des maxillaires. Les crochets ou la gouttière qui embrassent les dents et la lèvre supérieure sont maintenus par des lacets attachés à un bonnet (Prestat), ^u à uu bandeau métallique qui embrasse le front.
Les fractures de la voûte palatine et des arcades dentaires peuvent être maintenues, comme Ta fait Salter, à l'aide d'un dentier en or sans .dents, fixé aux dents saines, et qui comprime de bas en haut les os. fracturés et les maintient en place.
Dans les fractures comminutives et dans les fractures par enfoncement de la face, il serait puéril de chercher à retirer les fragments, on produirait des dégâts plus grands encore que ceux qui existent. Il faut attendre : les os qui peuvent reprendre se remettent en place ; les antres sont éliminés avec la suppuration et sortent soit par le nez, soit par un abcès ouvert spontanément dans la bouche. Dans quelques cas, le périoste reproduit une petite portion d'os et la déformation est diminuée.
Les dents ébranlées, luxées, ne doivent pas être enlevées d'emblée, à moins que les lésions de Tos ne soient très-profondes. Des dents luxées peuvent reprendre et demeurer solides ; il est toujours temps de les enlever plus tard, et l'on ne risquera rien à temporiser.
L'emphysème guérit seul, il n'y a pas à s'en occuper. Les abcès qui tardent à s'ouvrir du côté des fosses nasales et de la cavité buocale seront incisés, et c'est par* leur ouverture que l'on pourra aller à la recherche des esquilles ou corps étrangers demeurés dans la plaie.
Ôans les fractures du bord alvéolaire avec déplacement des dents, il est bon d'appliquer une voûte palatine artificielle aussitôt que le gonflement et la douleur ont été un peu atténués. Un dentier à succion, par exemple, sans dents, est bon à mettre en usage. La voûte palatine artificielle empêche le renversement des dents en dedans, de façon que, après la guéridon de la fracture, les deux arcades dentaires supérieure et inférieure correspondent exactement et la mastication est possible.
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IVaetares du maadlUdre ùiMrieiiF. — Le maxillaire inférieur est an des os qui sont le moins souvent fracturés; cependant dans les d.Qtes d'an lieu élevé, les fractures de la mâchoire ont été relativement assez souvent observées. Mais ce sont les fractures de la mAchoire par armes à feu qui sont les plus fréquentes.
Les armes les plus variées ont produit la fracture du maxillaire inférieur. Les coups sur la mâchoire, coups de poing, coups de bâton, ont produit des fractures aux points contus. Les pressions violentes, comme le passage d'une roue de voiture sur la mâchoire ou les coups de talon sur la figure, épilogue assez fréquent des rixes populaires, ont produit des fractures en exagérant la courbure de Vos, qui se rompt alors assez- loin du point contus. Ces fractures sont de la sorte des fractures indirectes. Enfin, quant anx fractures qui sont produites pendant une chute d'un lieu élevé, &oit parce que le menton a porté sur le sol, soit parce qu*il a frappé sur les genoux des malades, fractures qui sont le plus ordinairement multiples, il est impossible d'en saisir le mécanisme; seulement, dans le cas où il y a une plaie contuse au niveau de la fracture, il est clair que la lésion de l'os a été produite par une cause directe.
A. FiucTOResDD CORPS DU MAXILLAIRE nfFÉRiEOR. — EIlcs 86 présentent daus quatre conditions très-différentes, au point de vue de la gravité et du traitement: 1** fractures incomplètes; 2^ fractures complètes avec intégrité des gencives; 3^ fractures avec déchirures multiples des gencives; 4^ fractures multiples.
Les fractures iucimplètes^ rares, sont des fractures de Tune des deux
156 MACHOIRES. — pathol. criruro. -^practdrbs dd maxillaire ihfù.
tables de Vos et elles n'offrent pas une grande étendue ; ce sont des fractures dont le diagnostic échappe. Ces fractures ont été vues à Tautopsie ; Gariel et Chassaignac en ont signalé des exemples concluants. Ces fractures sont généralement causées par unf choc indirect.
Le bord alvéolaire peut être aussi fracturé seul, soit par un choc direct, soit pendant l'avulsion d'une dent.
Les fractures incomplètes des alvéoles, où les dents frappées ou pressées entraînent avec elles les alvéoles, sont des fractures plus ou moins irrégulières, reconnaissables à la position des dents qui sont luxées, et régulièrement lui^ées, si Ton peut ainsi dire, car les dents luxées conservent leurs rapports les unes avec les autres. Les fractures incomplètes des tables de Tos sont reconnaissables au gonflement de l'os, à de la crépitation quelquefois, et à une ecchymose intra-buccale.
Les fractures complètes existent ou bien au niveau de la canine, dans le point où l'os a relativement le moins de solidité, ou bien au niveau de la symphyse. Cette fracture, dont les anciens avaient déjà reconnu la réalité, que Boyer n'admettait pas, est aujourd'hui bien étudiée, et on en a réuni jusqu'à 22 observations authentiques.
Les fractures complètes, qui peuvent être engrenées, obliques, droites, dentelées ou angulaires, qu'elles soient situées sur la ligne médiane ou au niveau de la canine, lorsque la gencive est intacte, sont reconnues aux signes suivants :
Il y a un gonflement appréciable au niveau de la fracture, quelquefois une ecchymose dans les fractures par cause indirecte; les malades ne peuvent mâcher les aliments sans éprouver des douleurs vives ; quelquefois ils disent qu'en mangeant ils sentent quelqne chose craquer dans la mâchoire.
En pressant sur le point tuméfié, on perçoit quelquefois de la crépitation. Mais on la perçoit mieux en faisant ouvrir la bouche des malades, en pressant le corps de la mâchoire de chaque côté du point tumé6é, et eo faisant mouvoir de haut en bas alternativement chacune des moitiés de Tos. Cette manœuvre pourtant doit être faite avec ménagement, de peur d*augmenter le déplacement; mieux vaudrait, dans les cas douteux, appliquer une mentonnière au malade, et attendre. Après quelques jours, la tuméfaction de l'os s'accuse davantage et le diagnostic est confirmé par Tap* parition des premiers phénomènes de la formation du cal.
Dans ces fractures, il n'y a un peu de déplacement que quand il manque des séries de dents à l'une ou l'autre mâchoire, et principalement i la mâchoire inférieure.
Les fractures complètes avec déchirure des gendves sont les plus faciles à reconnaître, car les fragments osseux sont à nu dans les plaies ; lorsqu'il y a des esquilles, on les voit et on les sent; la crépitation est oblenuo avec la plus grande facilité et le déplacement des fragments est quelquefois considérable, lorsque Ton fait ouvrir la bouche aux malades. Le déplacement disparait, lorsque le malade rapproche les arcades dentaires.
Les fractures multiples, en dehors des fractures par projectiles do
MACHOIRES. PATHOL. CHIBUAG. — fractures ou maxillaire IMFéR. 157
gaerre, sont des fractures doubles, ou des firactures du corps et des condyles, ou quelquefois de la branche montante du maxillaire. Les premières peuvent exister une sur un côté de la roftchoireou sur la symphyse, l'autre au nireau de Talvéole de la dent canine du côté opposé. C'est à la suite d'uoe chute sur le menton qu'on observe le plus souvent cette dernière hctore. Ce qui caractérise principalement cette fracture, qui est accompagnée de déchirure des gencives dans presque tous les cas, c*est le dépiioement du menton. Il y a des fractures multiples esquilleuses à trois 08 quatre iragments ; mais toujours un des trails de la fracture est au lieu d'élection, au niveau d*une canine.
* Ces fractures sont isolées ou elles sont accompagnées d'autres fractures ; elles ont été causées par des chocs directs et par des coups de feu. Elles sont généralement simples, c'est-à-dire que les gencives sont conservées intactes, lorsque la fracture a été causée par un coup et un choc directs, mais d^ane médiocre puissance.
Les fractures multiples avec déchirures des gencives reconnaissent pour cause une violence extérieure, puissante, telle qu'un écrasement une chute d'un lieu élevé. Ce sont des fractures dans lesquelles la cause vulnénnte agit sur les parties après la production de la fracture, les parties molles cèdent après les os. Un des plus remarquables exemples de fractures multiples de la mâchoire, a été présenté à la société anatomique par Farabeuf, le corps de la mâchoire était fracturé, en même temps que les deux condyles.
Houzelot a indiqué antérieurement que des fractures symétriques du maxillaire de la mâchoire sont des fractures qui résultent, soit d'une plaie par arme à feu, soit d'une chu te d'un lieu élevé, soit d'un écrasement. Lorsqu'il existe une fracture double, on sent facilement la crépitation. Le menton, abaissé par les génio-hyoîdiens et le digastrique, est saillant en bas, il y a un gonflement et une ecchymose très-appréciable moins de vingt-quatre heures après l'accident, et on obtient la crépitation en cherchant à remettre le menton en place. Presque toujours, en même temps que le menton est abaissé, il y a un renversement de Tos en arrière ; la langue, en effet, attire le fragment. Il y a des cas, cependant, où le fragment est porté en avant: c'est quand il y a un épanchement sanguin intra-buccal, qui porte en avant la symphyse du menton séparée du reste de Tos. Lorsque le malade ouvre la bouche, le déplacement est di[fcrent,les deux portions intactes du maxillaire remontent, tandis que ,1a symphyse reste en place, et passe en arrière de celles-ci. Le déplacement, comme on le voit, devient énorme.
Les hémorrhagies abondantes, les épanchements de sang compliquent immédiatement ces fractures, comme les fractures simples avec plaie des gencives. Mais la fracture double peut exister avec conservation des gencives, et alors on se trouve dans les conditions de deux fractures simples complètes, ayant chacune les caractères qui ont été indiqués plus haut.
B. Fractohes di la branche montante de l'os MAXiLLAiHE, — Cos fracturcs sont beaucoup plus rares que les fractures du corps ; la fracture de Tapo-
158 MACHOIRES. — tatiiol. ciiibdrc. — fractorbs dd maxillairb mriK.
physe coracoîde est surtout rare, et quand elle existe, elle est accompagnée soit d'une fracture de l'arcade zygomatique, soit d'une fracture du corps de la mâchoire. Les fractures de la branche montante sont un peu moins rares; cependant sur le cadavre on les produit difficilement, les pressions latérales capables de briser Tos en ce point causent plus facilement la fracture au niveau de la symphyse du menton ou de la dent canine. Ce sont les balles qui ont produit les fractures de la branche montante.
Un gonQement de la région, une ecchymose, de la douleur pendant la mastication, et quelquefois de la crépitation perçue par le malade, révèlent la fracture. Mais c'est surtout la persistance du gonflement et de la douleur pendant un mois, temps nécessaire à la formation du cal, qui e$l la confirmation du diagnostic.
C. FRACTimES DU GONDTLE. — Los fractures du condyle n'existent que très» rarement seules; elles suivent ou précèdent la fracture du corps de la mâchoire, et il y a généralement une fracture des deux condyles à la fois. Ces fractures sont symétriques, et ainsi que je Tai montré dans le rapport que j*ai lu à la société anatomique sur l'observation de Farabeuf, elles sont pour ainsi dire la conséquence forcée d'une chute sur le menton. Lorsque le menton résiste un peu, en effet, c'est sur les condyles qu'est transmise toute la force; moins est étendue la fracture de la mâchoire au niveau du point où porte le poids du corps, plus il est facile que les condyles se brisent, et quand ils résistent, c'est le crâne qui reçoit le choc, et quelquefois encore le crâne ou les condyles reçoivent le choc et To? se brise ensuite au niveau de la symphyse. Lorsque les condyles sont brisés en même temps que le corps de la mâchoire, cette dernière fracture occupe toute l'attention, et quelquefois la mort empêche de songer à constater l'état des condyles.
Quoi qu'il en soit, la fracture du condyle est caractérisée par une ecchymose préauriculaire, un gonflement de la région, où la pression permet de sentir soit la crépitation de caillots sanguins, soit la crépitation de la fracture, ce qui est beaucoup plus rare. La difficulté de la déglutition est encore un bon signe rationnel. Dans quelques cas, la dépression préauriculaire existe, et on pourrait croire à une luxation, si le corps de Tos n'avait conservé ses rapports normaux avec la mâchoire supérieure.
De toutes ces considérations^ il résulte que le diagnostic de la fracture de la mâchoire^ quelle que soit sa variété, est toujours aisé.
Les fractures de la mâchoire se consolident plus ou moins tard : celll^ qui ne sont point accompagnées de déchirure de la muqueuse, commencent à se consolider le vingtième jour; celles qui sont compliquées de plaie de la gencive, sont beaucoup plus longues â se consolider; c'e^t le manchon périostiquc sécrété qui finit par souder les os.
Co>u»LicATioMs DES FRACT0RE8 DE LA MACHOIRE. — Lcs frscture^ de la machoire, on peut dire exclusivement les fractures de la mâchoire consécutives à une chute d'un lieu élevé, peuvent être accompagnées de fracture du crâne, de contusion cérébrale, de fracture du conduit auditif (Morvao, Holmes).
MACHOIRES: — pathoi- chirurg. — fractures du maxillaire infér. 159
Les fractures de la mâchoire, celles du corps, quel que soit leur siège, peuvent être accompagnées de rupture du nerf dentaire (Bérard, Foucher, Prestat).
Signalons pour mémoire une fracture du larynx (Veissière), la déchirure do canal de Sténon (Borel), une luxation d'uncondyle (Robert).
Les fractures de la mâchoire offrent un pronostic fort différent, suivant que les gencives sont intactes ou déchirées, c'est-à-dire suivant que la fracture est sous-cutanée, ou qu'elle est compliquée de plaie avec ouverture du foyer de la fracture. Dans le premier cas, il n'y a aucune complication à redouter; dans le second, tous les accidents qu'on a observés dans les fractures compliquées de plaie, peuvent survenir et causer plus ou moins rapidement la mort.
Ce sont les éliminations des esquilles secondaires, les périostites, les phlegmons de voisinage, la nécrose plus ou moins étendue du maxillaire, et surtout Finfection putride et Tinfection purulente.
L'infection putride, la plus redoutable complication, semble plus fréquente dans les cas où il y a une simple fissure des gencives, que dans ceux on il y a une large perte de substance de Tos et une large ouverture de la gencive.
Deux inteqirétations ont été données : Tune par Chassaignac, qui attribua les accidents à la stagnation du pus putride dans le foyer de la fracture; l'autre par Richet, qui attribue les accidents à Tempoisonnement stomacal, causé par la salive mêlée au pus. Des deux interprétations, la première est la plus juste, surtout si l'on considère que rien de semblable n'est observé chez les malades auxquels on résèque la mâchoire supérieure, et qui avalent bien plus de pus que ceux qui ont une fracture du maxillaire inférieur.
L'infection purulente suit les fractures de la mâchoire compliquée do plaie, au même titre que les autres fractures compliquées de plaie; mais elle a une marche plus rapide, qui doit être attribuée à l'épuisement prématuré des malades, causé par la perte de la salive.
Ancelon a envoyé à la Société de chirurgie une observation de fracture du corps de la mâchoire, double, dont les traits étaient situés au devant du masséter. La fracture, ignorée du malade, tut abandonnée à elle-même, et quatre mois après la tuméfaction devint telle, et les abcès développés dans l'intérieur de la bouche furent si gênants, que le malade consulta le chirurgien. Celui-ci se disposait â enlever le maxillaire, mais le malade ne s'y prêta point. Six semaines après, un séquestre fut extrait; avec le temps^ le fragment reprit avec le fragment du côté opposé, où avait été détaché le séquestre. Ce fait montre comment peuvent se terminer les fractures de la mâchoire par la nécrose. Les fractures consécutives aux ablations de dents sur une mâchoire atteinte de périostite avéolo-dentaire, sont des conditions très-favorables au développement de cette nécrose.
Parmi les complications consécutives des fractures de la mâchoire, il ^ est une qui n'existe guère que dans le cas de fracture comminutive, c'est le défaut dé concordance des arcades dentaires. Panas a signalé aussi
160 MACHOIRES. — pathol. chirurg. — fractures dd maxiluirb ihfIr. .
une atrophie d'une moitié de la face, à la suile d'une fracture de la roichoire inférieure du côté gauche.
Fractures par armes a feu. — Les fractures par armes à feu de la mâchoire sont tantôt des fractures simples, tantôt des fractures avec plaioa des gencives, tantôt des fractures corominutives ; elles occupent le corps ou les branches de la mâchoire; elles sont accompagnées de lésions de voisinage et parfois de fractures sur d'autres os.
L'os peut être atteint de tous côtés : il peut être atteint par une balle qui traverse ses deux branches montantes, ou qui passe en arrière de Tanglc de la mâchoire et va frapper la portion opposée du corps de l'os. J'ai vu un garde national qui avait reçu une balle dans la nuque, laquelle, après avoir traversé les muscles du cou et la baose de la langue, était venue fracturer le maxillaire au niveau de la deuxième incisive gauche. La balle, qui avait perdu sa force dans ce trajet, avait fait une fracture verticale en sortant au-dessous de l'os; la gencive était déchirée au niveau de la fracture. Les éclats d'ubus ont fracturé comminulivement le maxillaire. D'ailleurs, les fractures de la mâchoire par armes à feu sont communes, puisque jChenu a pu en recueillir 72 cas pour la guerre de Crimée, et 64 pour la campagne d'Italie. Toutes les variétés possibles out été observées. Mais il y a deux groupes d'observations très-distinctes : ou bien la balle était morte, et elle a produit une fracture simple comme Taurait produite un coup de bâton, ou bien la balle ou l'éclat d'obus avaient toute leur force, et ont brisé plus ou moins comminutivement la mâchoire.
Les signes des fractures par armes à feu sont les méjnes que ceux des fractures par les autres causes, avec cette seule différence que, dans la plupart des cas, il y a un trou d'entrée ou de sortie de la balle, par lequel on peut introduire le doigt et sentir directement la fracture.
Les complications des fractures de la mâchoire inférieure sont les mêmes que les complications des fractures avec plaies consécutives à des chutes; mais il y a des distinctions a faire.
Les fractures causées par une balle morte, sans déchirure des gencives, sont celles qui sont les moins graves; mais c'est à une condition, c'est que l'on n'aille point rechercher la balle avant la formation d'un abcès qui, du reste, ne se fait pas longtemps attendre.
Les fractures çomminutives avec déchirure des gencives, sans vaste plaie du tégument, sont compliquées de septicémie, d'infection purulente. Les fractures çomminutives avec perte de substance de l'os et large plaie du tégument sont les moins graves, parce que le pus ne séjourne pas dans le foyer de la fracture. Les esquilles osseuses se détachent alors assez rapidement pour que l'on ne soit pas dans l'obligalion de les extraire toutes immédiatement. Ces fractures sont compliquées ultérieurement de fausse articulation de la mâchoire.
Ce qui précède a trait aux fractures du corps. Celles des branches n'offrent point de complications immédiates redoutables ; mais l'ankylose île la mâchoire est à redouter. Si la fracture a lieu près de l'articulation, il y a ankylose articulaire; si la fracture porte plus bas, il y a ankylose fibreuse
MACHOIRES. — PATHOL. cuirdrg. — fragtorbs du maxillaire* infér. 161
des mâchoires, par suite de la lésion du périoste et de la muqueuse buccale (voy. plus loin Ankylose des mâchoires) .
Comme toutes les fractures par armes à. feu, les fractures du maxillaire peuvent être suivies de nécrose du cal de la fracture et de Tos sain même, dus une étendue variable.
Il y a une variété de fracture de la mâchoire qui a été observée un certain nombre de fois, c'est la fracture produite par la dédagralion de la poudre d*un coup de feu tiré dans la bouche; telle est l'observation aocienne de Dupuytren. Dans ce cas, le corps du maxillaire est fracturé comminutivementy et il y a des fragments de l'os qui sont détachés. Ces fractures sont compliquées immédiatement de brûlure de la muqueuse buccale, de renversement de la langue, et il suffit de voir la bouche noircie par la poudre pour reconnaître la nature et l'origine de la blessure.
iRArrEMENT. — Le traitement repose sur deux indications principales :
l"" Maintenir les fragments en contact ; cette indication à remplir est U seule nécessaire dans les cas de fracture simple, sans ouverture de la muqueuse buccale et sans lésion des gencives.
2* Prévenir la stagnation du pus dans le foyer de la fracture ; on y arrive, soit en faisant des cOntre-ouvertures autour d'abcès qui viennent à se montrer, soit en lavant le foyer de la fracture avec des injections détersives, soit en passant un drain dans le foyer.
Les moyens de contention de la fracture du corps de la mâchoire Tarient, suivant que la fracture est simple ou double et est ou n'est pas compliquée. Pour une fracture sans déplacement et sans déchirure des gencives, une mentonnière suffit, et c'est dans ces cas que Ton peut employer la fronde de Bouisson. Les malades sont alors nourris pendant les vingt premiers jours avec des aliments liquides ou semi liquides. Il est bon de savoir que, même chez les blessés qui ont toutes leurs dénis, les aliments peuvent passer en quantités suffisantes par derrière les molaires, et qu'il n'est pas besoin d'enlever la mentonnière pour alimenter les blessés. Pour ces fractures, on peut employer un appareil simple que j'ai mis en usa^re pour une fracture de la mâchoire par arme à feu simple, avec déchirure des gencives, et qui est décrit plus loin. La meilleure mentonnière est une courroie élastique avec une boucle serrée par-dessus la tête recouverte d'un bonnet de coton; on fixe par deux épingles la courroie au bonnet de coton. Cet appareil simple tient très-bien.
Lorsque la fracture est accompagnée de déchirure des gencives, on em^ ploie soit la ligature des dents avec un fil métallique, dont Celse fait mention, ce qui est insuffisant et douloureux s*il y a un peu de tendance au déplacement, soit Tun des appareils du modèle de celui dellouzelot ou de Morel-La vallée.
Ces appareils se composent de plaques métalliques, ou de crochets garnis d'une plaque de liège, ou d'un moule de gutta-percha destiné à être appliqué sur les dents, de chaque côté de la fracture, et d'une plaque men-
MCT. MCT. MfO. ET CHU». XXT. — H
162 MACHOIRES. -« pàthol, chiaurg. — fractures du maxillaire ihfér.
tounière. Les deux plaques sont réunies par une coulisse avec vis d'arrêt (appareils de Rutenick, de Kluge« de Bush, de Malgaigne, de Jousset, de Houzeiot) , ou par un ressort (appareil de Morel-Lavallée) . Avec ces appareils, qui sont des perfectionnements des précédents, les malades peuvent ouvrir la bouche pour manger; mais il ne faut point avoir l'illusion de croire qu'il peuvent mâcher des aliments. Si Tappareil est très-serré, le menton supporte pénibleipent la compression. Ces appareils se dérangent d^ailleurs assez facilement. Au contraire, on peut ap|)liquer un appareil qui maintienne aussi bien, et qui ne gêne point les malades. Voici comment je Tai appliqué ; le blessé avait toutes ses dents, sauf une grosse molaire supérieure à gauche. Due plaque de liège en fer à cheval creusée d'une gouttière, plus épaisse à la partie moyenne, est placée sur les dents inférieures de chaque côté de la fracture ; la gouttière appliquée sur les dents, le blessé serre les dents, et l'on place un lacs élastique bouclé, ou une mentonnière, ou un chevestre, avec le nœud d'emballeur qui tient mieux que la mentonnière. Grâce à cet appareil, une fracture par arme à feu, avec plaie des gencives, située au niveau de la deuxième incisive gauche, a guéri en trente jours. Le malade se nourrissait parfaitement avec des bouillons et des potages. La plaque de liège n'empêchait pas les lèvres de se fermer et le malade ne salivait pas.
Lorsque les malades ont toutes leurs dents, et lorsqu'elles se correspondent bien, on obtient la guérison de la fracture en appliquant, pardessus un chevestre du menton, une courroie élastique que Ton resserre deux fois par jour.
La ligature des dents et la contention avec la fronde de Bouisson arriveraient au même résultat, à la condition de ne point laisser ouvrir les arcades dentaires du blessé. Ici encore seraient applicables* les appareils divers de Fauchard, Nicole (de Neubourg), Malgaigne et Prestat, qui ont pour but de réunir les dents par des appareils métalliques analogues à ceux qn'emploient les dentistes pour redresser les dents. Le principe de tous ces appareils repose sur ce système. On a deux lames métalliques à courbures parallèles ; on place l'une en arrière des dents, l'autre en avant, et on les réunit, soit par une mortaise, soit par des vis isolées passées entre les dents. Ces appareils exigent un fabricant exercé, et ils ne sont pas toujours sous la main ; d'ailleurs, les appareils peuvent rarement servir pour deux malades. Il faut aussi que les dents soient bonnes et solides. La multiplicité des appareils pour les fractures de la mâchoire prouve combien l'emploi de l'un d'eux d'une manière durable a été difficile*
C'est pour ces fractures que tous les jours de nouveaux appareils sont imaginés. Tel est l'appareil de Dubrueil, qui est une simplification de la fronde de Bouisson. Trois arcs métalliques reproduisent les points 9'appui et les forces compressives représentées dans la fronde de Bouisson par des lacs élastiques. Un arc métallique, appliqué du front à l'occiput, sert de point d*attache à deux arcs métalliques qui se réunissent sous le menton, et qui maintiennent les deux moitiés du maxillaire fracturé ; le tout est fixé à la tête par une bande roulée en chevestre.
MACHOIRES. — PATHOL. chiburc. — fbactcbbs du naxiluibe uféh. 163 La suture oeseuse convient dans les cas de fracture avec lar^e déchirure desgenciies eldéplacementéleadu. Elle a été employée en 1861 parPrestat (dePoatoi3e).Bérenger-Férauda réuni les Taits de suture osseuse pour celte fracture. Sur six cas de suture osseuse, il y a eu trois succès. Pour faire la Nilure osseuse, on peut employer des perforatifs analogues au iterforalîf do trépan, mais plus petits ; on perce à la fois les gencives cl l'os, et on réunit à l'aide de lïls métalliques. Cette opération eft diflicile, en ce sens que l'on a delà peine à faire passer le 'perforatîf au milieu des racines des dents. Aussi, dans les cas oîi l'on peut s'abstenir de Faire cette suture, cela nul mieux pour les dents et les gencives ; en effet, le fil d'argent coupe ta ^ncive, et les dents comprimées par les fils sont douloureuses. Ajoutonsle enfin, ce serait une illusion que de croire que les maUdes peuvent mastiquer avec cetlesuture-. ils peuvent mâcher un instant pour faire plaisir au chirurgien, mais ils ne peuventfaire un véritable repas. La ligature osseuse, imaginée par Baudens, ne convient que pour les fractures obliques : à l'aide d'aiguilles enfilées d'un 61 d'argent ou d'un fil de soie, on enroule un SI aulour de l'os au niveau de la fracture, et on serre. Le procédé est analogue au mode de ligature des pièces de bois taillés en bec de flilte, qoe l'on réunit à l'aide d'un câble en ronlé.
Les fractures esquilleuscs du corps delà mâchoire, fractures qui sont les plus communes à la suite des blessures de guerre, doivent être traitées par l'eitraction immédiate de toutes les esquilles libres et le pansement avec l'ikool pur. Il ne faut pas se servir de l'ilcool camphré, car le goût du cam phre est particulièrement désagréable aui malades. 11 ne faut point chercher à rapprocher les os, et dans le cas où la langue menacerait de retomber sur le iirynx, il suffirait d'y passer un fil pour la maintenir au dehors.
Il n'y a pas d'autre appareil conlenlir à employer que la mentonnière ■impie ou la fronde de Bouisson, avec «ne ouverture de la plaque mentonnière (Gg. 11) afin de faciliter l'écoule- Dient du pus. Dupuytren proposait de débrider la peau à la région sus-hyoïdienne, afin de faciliter l'issue du pus. Cette pratique est bonne pour nrtains cas exceptionnels, lorsqu'il n'y a, point d'ouverture accidentelle MMu le menton au niveau de la fracture.
Lorsque la fracture du corps a plusieurs fragments et lorsqu'il n'y a
- Appareil lie BuuisBon |ioiir les du mniliaire inrfricur. Frunde appliquée. — LpicbersB.C ac diilinRuent de ceux des friHidea en cuir ordinnirps par l'addition d'une partie (Uiliquc, rPpréscntée par une limic pelits res-ortt à boudins ou par dei cordeictiea en caoïitchouc enveloppée* etMsujeUici psrdc lï-toffc plissl eilensiblc. Des Innïêres en cuir prolonmat lea eilrjmil^i de II fronde et sonl 'ct'es de Iroua pour i:rtdui^r ■ rolontû l'appareil. (Rooiswi, Tril/iit à la chirurgie, t. 11.)
164 MACHOIRES. — pathol. chirdr. -— fractures du maxillaire iRré».
point d'esquilles, la fronde de Bouisson, ou les frondes qui en sont une imitation, sont excellentes. Ainsi une plaque de gutta-percha formant une gouttière sous-mentonnière, maintenue à un bonnet par des bandes solidement attachées, a réussi entre les mains de plusieurs chirurgiens. C'est dans ces cas que l'on tire le plus de profit de la fronde de Bouisson. Cet appareil est composé d'une gouttière de cuir bouilli qui embrasse le menton, et d'un bonnet de cuir avec courroies élastiques croisées s'attachant de chaque côté, d'une part à la gouttière sous-mentonnière, de l'autre au bonnet (fig. 11).
Les fractures simples du corps de la mâchoire sans lésion des gencives guérissent dans le temps ordinaire, c'est-à-dire que le cal commence à se former du 15*^ au 20' jour.
Même dans les cas de fracture simple, il peut se former un petit abcès sous le menton. Cela arrive chez les malades qui ont des dents ou des gencives mauvaises au niveau de la fracture.
Mais, dans les fractures avec division de la muqueuse et communication du foyer de la fracture avec Tintérieur de la bouche, on constate le même ralentissement de la consolidation que dans les fractures des os longs compliquées de plaie ; c'est du 45' au 50** jour, que la consolidation commence. Aussi, tous les appareils que l'on peut appliquer dans ce cas sont inutiles pour hâter la consolidation. Due bonne mentonnière suffit lorsque les malades ont toutes leurs dents. Les appareils de Morel-Lavallée, de Houzelot sont bons pour empêcher les déplacements lorsqu'il manque des dents, et quand la mentonnière se trouve de la sorte insufQsante. Mais, en général, il vaut mieux s'abstenir d'employer les appareils qui sont tenus dans la bouche et la maintiennent ouverte; ils causent en effet une salivation abondante qui épuise les malades.
Les fractures des branches de la mâchoire et des condyles ne se prêtent à l'application d'aucun appareil spécial. Le gonflement consécutif des parties, arrêté en dedans par le maxillaire supérieur, et comprimé en dehors par le masséter, fait Toftice de la compression. Une mentonnière suffit généralement; mais l'ankylose consécutive de la mâchoire est presque toujours inévitable, surtout lorsque la fracture siège près de l'articulation.
Les malades atteints de fractures doivent être nourris exclusivement avec des aliment liquides, au moins pendant les quinze premiers jours; ce sont les malades eux-mêmes qui guident le chirurgien ; ils ne peuvent pas mâcher d'aliments mous avant le vingtième jour au moins.
Les complications des fractures de la mâchoire seront traitées par les moyens accoutumés : les plaies des gencives seront lavées avec des lotions anti-septiques, la suppuration sera enlevée a plusieurs reprises dans la journée par les lavages avec l'eau chaude.
Dans les fractures compliquées d'esquilles, on retirera les esquilles à mesure qu'elles se détacheront; si des dents sont ébranlées et détachées on les extraira; mais il ne faudrait pas désespérer de voir reprendre des dents simplement ébranlées.
HÂCH0[RES. — PATUOL. CIlinURG. — LUXATION DE LA M. INFÉRIEURE. 165
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Llixation de la mâchoire inférieure. — Connue depuis Hippocrate, la luxation de la mâchoire inférieure est une des luxations à la fois les plus régulièrement simples et les plus faciles à réduire.
166 HACHOIBES. — pathol. chirdrg. — luxation db la m, nipéRiBoai.
Il y a des luxations traumatiques, des luxations congénitales et dei luxations pathologiques.
Les luxations congénitales sont des malformations (faits de J. Guérin et Smith, de Dublin, critiqués par Malgaigne).
Les luxations |jathologiques sont des déformations consécutives à des arthrites, qui ne méritent pas h proprement parler le nom de luxations. 11 y a un cas où il y ^ réellement luxation : c'est celui où une tumeur du maxillaire, par suite de son développement, écarte la mâchoire et produit une subluxation d'un cAté ou des deux c6tés.
On a divisé les luxations de la mâchoire, en luxations incomplètes et en luxations complètes; la luxation incomplète n'en est pas une, car le déplacement signalé par A. Cooper n'est que passager : c'est un temps d'arrêt dans la fermeture des mâchoires que le malade lui-même peut vaincre, et cela ne mérite pas le nom de luxation.
La luxation delà mâchoire est double on simple^ c'est-à-dire que les deux condyles sont luxés ou qu'il n'y en a qu'un seul.
A. Luxation des deux condyles. — La luxation de la mâchoire a été observée à tous les âges, et principalement chez la femme; sur 4 faits qai me sont personnels, il y avait 3 femmes. Les causes prédisposantes de la luxation sont une grande laxité des ligaments, une luxation antérieure. Les conditions dans lesquelles la mâchoire est écartée spasmodiqueroent, sontles causes déterminantes les plus habituelles de la luxation; ainsi le bâillement, même pendant l'examen laryngoscopique (Gninier), le rire, les efforts de vomissements, le spasme épileptiqne. L'alimentation artificielle des allénés, qui a provoqué delà part du patient un bâillement excessif (Guinier), a été suivie de luxation de la mâchoire. Les violences extérieures qui ont causé le plus souvent la luxation, sont Tavulsion des dents (Fox, Touchard, Mon* teggia, etc.) ; un coup sur la mâchoire a provoqué aussi la luxation double.
Le mécanisme de la luxation double a été l'objet de nombreuses controverses. Fabrice d*Acquapendente attribuait la permanence du déplacement à ce que « l'apophyse aiguë de l'os s'échappe au-dessous de l'os jugal etnc peut plus retourner en haut. » J. Louis Petit ajoutait que le condyle passant en avant de l'axe du muscle masséter, celui-ci, en se contractant, tendait sans cesse à augmenter le déplacement. Boyer attribuait la luxation à une contracture du muscle ptéryoidien externe dans le cas où la luxation était produite par le bâillement, et à une contracture du ptérygoidien interne et du masséter dans le cas où la luxation était produite par violence. Boyer expliquait bien pourquoi l'os se déplaçait, mais il ne disait pas pourquoi le déplacement restait permanent. Nélaton donna une explication plus plausible, et dont la démonstration était appuyée sur une pièce anatomique : le déplaf^ement est permanent, suivant lui, parce que le sommet de l'apophyse coronoîJe vient arc-bouter outre l'angle inférieur de l'os malaire et se loger dans la fossette qui existe souvent en ce point. Richet a fait valoir que la contraction du muscle temporal était suffisante pour maintenir le bec coronoidien sous l'os malaire, sans qu'il soit nécessaire il'nivoquer l'accrochement. Maisonneuve attribue la permanence de la
KACHOIR^. — PATHOL. CHIRORG. — LUXATION BB LA V. INFÉRIEURE. 167
laxadon à l'engrènemept du condyle au devant de la racine transverse de l'apophyse zygomatique^ par suite de la coiribinaison de deux forces, Tune passive* due à la résistance des ligaments stylo-maxillaires et sphénomaxillaires distendus, l'autre taute active, due à la contraction des muscles masticateurs.
Mathieu, chirurgien d'armée, en 1868, a publié le résultat d'expérien* ces faites dans le but d'élucider la question, et il pense que lorsque leroé- Disque inler-articulaire suit le condyle, la permanence du déplacement est due à l'accrochement de l'apophyse 'coronoîde avec l'os malaire, que quand le ménisque inter-articulaire reste sur la surface temporale de Tarticulation, c'est le ménisque qui s*oppose à la rentrée du condyle à sa place.
Toutes ces théories ont un côté vrai, et il y a lieu de penser que la luxation doit être attribuée à la réunion de toutes les causes auxquelles chaque auteur a fait jouer un rôle capital. Mais la cause la plus réelle de la permanence du déplacement est que le condyle, qui n'est encroûté de cartilage que dans sa moitié antérieure, repose par sa face rugueuse sur une surface cartilagineuse où le glissement a plus de peine à s'effectuer que quand les surfaces cartilagineuses-sont dans le rapport normal, et ceci est surtout incontestable pour le cas où le ménisque inter-articulaire est resté attaché à la cavité glénoide du temporal. Lorsque le ménisque inter-articulaire suit le condyle, c'est le ménisque qui, dans ce cas, est opposé à une* surface rugueuse et ne peut glisser pour reprendre sa place avec lecondyl^. La disposition anatomique de Tarticulation légitime cette interprétation. La contraction musculaire, la distension des ligamenJLs, Taccrocbement de Tapophyse coronoîde ne sont point tout; ce sont des dispositions forcées, étant donné le déplacement du condyle de la mâchoire.
On sait, en effet, que dans toutes les luxations, même après que les muscles ont été paralysés par le chloroforme, il est nécessaire que le chirurgien fasse la coaptalion, et lorsqu'il la fait, il accomplit un acte mé. canique, il lait glisser par la force des surfaces articulaires sur des surfaces inégales impropres au glissement.
Signes et dugnostic. — La luxation double de la mâchoire a pour premier signe l'impossibilité subite de fermer la bouche et de rapprocher les mâchoires. C'est ce que disent les malades, lorsqu'ils se présentent au chirurgien. Le diagnostic est facile grâce aux signes suivants : la bouche est entr'ouverte et laisse écouler parfois la salive hors des lèvres ; il existe en avant de l'oreille une dépression marquée, dans laquelle la pulpe du pouce trouve sa place, et qui est due au déplacement du condyle en avant; enfin, la mâchoire ne peut être refermée et la prononciation des consonnes labiales est impossible. Ces signes, qui sont toujours les mêmes et aussi toujours évidents, sufGsent pour établir le diagnostic, et il ne parait pas possible qu'on puisse, â moins d'ignorance, méconnaître une luxation double ou bilatérale de la mâchoire.
Pbonostic. — Le pronostic de cette luxation n'est point grave, car la réduction est toujours possible; et si ce n'était la possibilité d'une récidive, la luxation de la mâchoire ne pourrait pas être considérée comme
168 MACHOIRES. — pathol. chirurg. — luxation de u m. iHrfRiBUEs.
une luxation un peu grave. Cependant, Boyer a cité, un cas d'ankybse consécutive à une luxation delà mâchoire. Les luxations de la mâchoire méconnues, dont Gosseliii et Michon ont fourni un exemple, sont encore susceptibles de réduci ion. Ajoutons, enlin, qu'une luxation récidivée est moins grave qu'une première Ibxation, car la réduction est beaucoup plus facile.
Traitement. — Les anciens procédés de réduction, le coup de poing sous le menton, le soufflet, la menace d'une brûlure de la face, ne ?ont pas des moyens chirurgicaux, et ils ont assez souvent échoué depuis J. L. Petit et Hei4cr pour qu'ils retombent dans l'oubli.
Le procédé le plus simple et le meilleur est celui qui est indiqué dans Fabrice d*Ac(|uapen(lente. Il consiste dans la combinaison de la pression des pouces sur les arcades dentaires inférieures avec la pression des autres doigts sur le corps de la mâchoire, de façon à transformer la mâchoire en un levier du troi»'ième genre, où la force transmise a^^it sur le condyle et le reporte en bas et en arrière. Pour exécuter ce procédé, on enveloppe les pouces de pltisieurs tours de bandes, on les place sur les dernières molaires, et on presse sur ces dents en même temps que les autres doigts des deux mains relèvent le corp<< de la mâchoire. Pour les luxations récentes, ce procédé réussit très-bien ; en quelques minutes les condyles rentrent en place tous les deux à la fois ou l'un après l'autre et à très-court intervalle (et cela est le cas le plus commun). La réduction des luxations de la mâchoire exige quelques précautions indispensables, qui, lorsqu'elles sont prises facilitent singulièrement la réduction. En premier, lieu il est bon d'abaisser préalablement le menton, d'exagérer même la luxation : dans ce mouvement, on dégage toujours un peu le condyle. Dans les quatre luxations que j'ai réduites, j'ai toujours vu que ce mouvement était possible, et dans un cas où la luxation datait de 40 jours, j'ai renouvelé ces mouvements, qui, difficiles d'abord, n'ont pas tardé à devenir plus amples. Il fautai^ssi fixer solidement la tête et les épaules du patient : un aide se place derrière lui, place ses deux mains sur son front et applique fortement la tête du blessé sur sa poitrine ; deux aides appuient chacun une main sur les épaules du patient. Grâce à cette fixité de la tète, on réduit la luxation avec la plus grande facilité. Ce procédé de réduction n'est pas douloureux^et il est tout à fait inutile d'endormir le malade. C'est Schœnfeld qui, en 1849, a réduit une luxation de la mâchoire avec le chloroforme, pour la première fois ; ceci doit être dit en passant.
Nélaton a fait revivre un ancien procédé dont l'indication pourrait remonter à Ilippocrate et à Galien ; ce procédé consiste à repousser Tapophyse coronoïde engagée au-dessous de la tubérosité malaire.
Voici ce que faisait Nélaton : le chirurgien se place en face du malade, iîitroduit les pouces dans la bouche et presse, en dehors des arcades dentaires, sur les apophyses coronoïdes, de façon à les repousser en bas et en arrière. Nélaton faisait justement observer qu'en pratiquant la réduction par le procédé de Fabrice d'Acquapendente, on faisait involontairement la manœuvre qu'il proposait.
MACHOIRES. — PATHOL. GHIRUBG. — luxation de la m. IMPfRIEURB, i89
0 n'est pas même nécessaire de presser directement sur les apophyses coronoides à rintérieur de la bouche ; on peut presser à l'extérieur pardessus la joue. Pour avoir plus de force, le chirur(2[ien se plaçait quelque^ fois derrière le malade et pressait sur la saillie correspondant aux apophyses coronoîdeS) en appuyant en même temps la tête du patient contre sa poitrine.
Ce procédé exige une certaine force, et de plus il est pénible pour le malade ; aussi, pour l'employer avec fruit, doit-on chloroformer le malade, f ai réduit par le procédé ancien, chez une jeune (iile, une luxation qui avait résisté à plusieurs tentatives infructueuses par le procédé Nélaton, mis' en usa^e par un de nos confrère les plus distingués, le D' Martineau. 11 est juste d'ajouter que les tenlaiives qu'il avait faites avaient, à mon sens, favorisé singulièrement les tentatives ultérieures de réduction. On ne doit pas méconnaître que tous les mouvements communiqués à une luxation par les procédés chirurgicaux méthodiques ne sont pas perdus pour les tentatives de réduction subséquentes. Malgaigne dit avoir vu échouer le procédé de Nélaton dans un cas, où il a réussi ensuite par des pressions sur le corps de l'os : ici les conditions étaient à peu près les mêmes. Au total, on peut toujours commencer par l'emploi du procédé de Nélaton, tant que les malades peuvent le supporter.
Maisonneuve recommande d'abaisser le menton avant d'avoir recours à la pression sur les apophyses coronoides; c'est là, on le voit, une petite modification du procédé, qui n'est en réalité que l'application à un cas particulier de la donnée générale indiquée déjà par Hippocrate.
La luxation une fois réduite n'exige d'autres soins que de faire porter une mentonnière aux malades, et de les condamner à ne manger pendant 4 jours que des bouillons, des soupes et des potages.
Les luxations anciennes, c'est-à-dire les luxations qui datent de plus de 15jours, sont réductibles jusqu'à une époque très-éloignée de l'accident, puisque Gosselin et Michon en ont réduit une qui datait de 130 jours, Nélaton une qui datait de 114 jours. Les luxations de un mois à six semaines de date sont rares, mais on en a observé un certain nombre; j'en ai réduit une de 37 jours.
Pour ces luxations, il n'est point question de se servir des procédés dé douceur, c'est-à-dire des procédés qui sont employés pour les luxations récentes. On a imaginé, à cet effet, des pinces dont le modèle est à peu près le même. Ce sont des pinces dilatatrices, c'est-à-dire à branches non croisées, dont les mors aplatis s'écartent quand on presse sur les manches ; les unes sont pourvues d'un ressort qui permet un échappement, les autres en sont dépourvues.
Telles sont les pinces d'Atti, de Stromeyer et de Nélaton, et le levier à plaque parabolique de Bouisson. Seulement, Nélaton a fait ajoutera cette pince une troisième branche, formant, avec la branche inférieure, une pince qui serre la mâchoire inférieure et permet de la fixer et de lui faire subir des mouvements .capables d'aider à la réduction La figure 1^ représente un appareil exécuté d'après ce principe sur les indications de Ri-
170 HACBOIRES.
- PITHOL CHIBdBC — LDX&TIOM DB LA I
chet (fig. 12). Ces instrumenls ont UD défaut frincipal, celui d'agir aveo une puissance dont on ne peut calculer l'eflet; les pinces qui presseot le corps de la mâchoire sont douloureuses pour le malade.
On est aussi parfois obligé de renouveler les tentatives avec force. Adams a vu une luxation qui avait résisté à plusieurs chirurgiens, se réduire
F». 13. — Appirell t écbippement de Riehel, pour réduire les luMliont de b michoira. C'est un? pince diLititrice i brioche piiillile LL. qui lonclïonneau moyun d'une cri'auillère à clef A el C, munie d'un eiKlii)uelage B; i la purlic iiiffrieure Je l'inslrument, une menloiuiiAre F ; tit (ttit de manière i uiair II micbaîre inKrieure. que l'on Bie avec Véetuu fi ; cette mMilonniêre mifche ■ couliue, d'mnt ea «rrière el riee verêà, lu [:r£ de l'opérateur, ipii lui imprime l'un de ce> mauTcmculi au moyen du levier 1). L'cuseinblc do i;et aiiparei) eil Gif 1 la léte par des lanière» en cuir KK.
seule, sous l'influence de la contraction musculaire. Ici les mêmes considérations qui ont été exposées précédemment sont applicables : des teotatives de réduction antérieures ne sont jamais perdues.
11 faut savoir que pour les luxations anciennes, bien plus que pour les luxations récentes, on n'obtient pas la réduction des deux condyles à la fois. Aussi, à cause de cela, croyons-nous devoir proscrire les réductions nvcc les appareils compliqués. En réduisant une luxation de six semaines chez le mari d'une sage^femme des environs de Fontainebleau, homme âgé de cinquante et quelques années, j'ai vu que la mobilisatitHi préalable de la mâchoire, en exagérant la luxation, rendait du jeu à la mâchoire et rompait Les quelques adhérences qui avaient pu se former autour des condjles. Puis, prenant en considération que les dents molaires étaient solides, j'ai entouré une attelle en cbène avec une bande, et me servant de ce morceau de bois comme d'un levier, j'écartai les arcades dentaires au niveau des molaires, du cAté gauche. Après trois tentalives qui n'étaient point très-pénibles pour le malade, la luxation se réduisit du cAté gauche ; je recommençai alors la même panœuvre du cêté droit, el la luxation se réduisit h la première tentative. Je oe crois pas qu'un
MACHOIRES. — PATROT.. GHIRURG. — luxation de la h. IRPéRIEUIlB. 171
eût mieox réussi avec la pince de Stromeyer, qui elle aussi n'a point rédait les deux luxations en même temps , dans les cas où elle a été appliquée btcc succès.
Les obstacles à la réduction seraient beaucoup plus considérables, si les malades n'avaient plus de dents ou avaient de mauvaises dents ; les douleurs des malades seraient alors intolérables, et il serait possible que les iostruments causassent des dégâts sur las moqueuses et même sur les os* Heureusement le cas ne s'est pas présenté, et c'est la nature des choses qui s'y oppose ; en effet, les luxations de la mâchoire sont fort rares chez les fieillards. Dans le cas où les dents manqueraient, il faudrait alors bien garnir les instruments, afin de ne point blesser les gencives.
Nous ne mentionnerons ici que pour mémoire le procédé de réduction lent fondé sur le principe del'écartement forcé des mâchoires, écartement qui s'obtient en plaçant un coin de bois entre les molaires pour servir dépeint d'appui, et en faisant relever le menton au moyen de bandes qui l'embrassent et qui sont nouées fortement sur la tète par un aide, pendant que le chirurgien repousse en arrière la mâchoire inférieure. Ce procédé, qui est décrit par les chirurgiens du moyen âge et dont a parlé A. Paré, ne fait rien autre chose que le procédé de réduction par les pouces; la mécanique et la dynamique sont identiques, mais le procédé du moyen âge devait être excessivement douloureux, et il devait échouer souvent, soit pour les luxations récentes, soit pour les luxations anciennes.
B. Luxation d'un seul condtle. — Cette luxation est relativement plus rare que la précédente. Elle présente la même étiologie; toutefois on peut dire que la pression directe exercée sur up des côtés de la mâchoire, ainsi que cela a été observé pendant l'avulsion d'une tumeur (Nélaton), en est la cause la plus habituelle. Cependant, je viens d'observer ces jours-ci une luxation d'un seul condyle, qui était survenue pendant un bâillement ; la malade avait eu autrefois une luxation double.
La luxation d'un seul condyle est caractérisée par la proéminence du menton et sa déviation du côté opposé à la luxation ; la bouche est déviée et la commissure du côté sain est abaissée et laisse écouler la salive ; il y a, du côté luxé, une dépression très-accusée en avant du. conduit auditif. Les dents ne se correspondent plus, et sont placées de telle sorte que du côté sain les premières molaires inférieures et la canine sont en dehors des dents correspondantes de Farcade dentaire supérieure. La mastication est impossible et la prononciation est très-gênée.
Le diagnostic semble des plus faciles et aucune hésitation n'est possible; cependant il parait que des chirurgiens et des médecins ontcru, dans certains cas, à des spasmes, à une paralysie faciale limitée â la bouche. Je suis persuadé que, s'il y a eu méprise, c'est que l'on n'y avait pas regardé, car l'examen des arcades dentaires eût de suite permis d'éviter l'erreur. 11 ne faut point parler des erreurs telles que celles qu'a signalées Malgaigne; il est plus que surprenant qu'un chirurgien, R. W. Smith, ait dia^ostiqué une luxation du côté opposé à celui où elle existait réellement. Les luxations unilatérales ou d'un seul condyle sont plus faciles à ré-
172 MACHOIKES. — pathol. chiruro. — luiation db la m. infébibuei.
duîre que les luxations doubles, et souvent ce sont celles qui se réduisent par de simples pressions sur le menton. Sans doute lo coup de poing et le soufflet yantés par J.-L. Petit et ileister ont réussi à réduire des luxations de ce genre ; c'est ce qui donnait sans doute à ces chirurgiens une confiance exa* gérée dans ce procédé pour toutes les variétés de luxation de la mâchoire. Les procédés de réduction des luxations unilatérales sont les mômes que ceux que Ton emploie pour les luxations doubles : procédé de Nélaton, procédé de Fabrice d*Acquapendente, etc.; on a même employé les mé* caniques. A tous ces procédés, il vaut mieux préférer d'emblée Teraploi d*un levier de bois qui agit sur un des côtés de la mâchoire, avec d*autant plus de puissance que Tarticulation de l'autre côté fournit un point d'appui pour l'os. Quand la tète du malade est bien maintenue, la réduction s'opère avec la plus grande facilité. On se retrouve en effet dans les conditions d'une luxation double qui vient d*étre réduite d'un côté. U y a d'ailleurs un fait rapporté par J.-L. Petit qui montre que le levier, même entre des mains inexpérimentées, donne d'excellents résultats. Une jeune fille qui, pendant les vomissements du mal de mer, s'était luxé la mâchoire d'un côté, réduisit sa luxation en passant entre les dents un cou* teau à ouvrir les huîtres, et en lui faisant décrire un demi-cercle. Pour que ce procédé soit efficace, il est nécessaire que les dents molaires soient en bon état. La luxation unilatérale dont j'ai parlé plus haut, a été réduite avec la plus grande facilité à Taide de la pression du pouce sur le corps de la mâchoire suivant le procédé classique.
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Oflteo-pérlcMBtitefli. — Elle offre deux variétés principales, VostéO' piriostite simple et Y ostéo-périostite diffuse ou abcès sotis-périostique. Les lésions des dents et de leur périoste dont il a déjà été question à Tart. Dent, une fracture comminutive de la mâchoire, la stomatite ulcéreuse des en* fants, la stomatite scorbutique et la stomatite mercurielle, sont les causes habituelles de Tostéo-périostite des mâchoires.
Les lésions de l'ostéo-périostite des mâchoires sont celles de toutes les ostéo-périostites : le périoste décollé devient fongueux, et l'os présente au niveau des points décollés une surface superficiellement cariée. Cependant, il est à remarquer qu'un certain nombre de périostites dentaires avec abcès sous-périostiques n'entraînent pas de nécrose de la mâchoire, quoi' que Tos ait été dénudé dans une certaine étendue.
Il est rare que les lésions de l'ostéo-périostite développée au voisinage d'une dent, s'étendent à tout le corps de l'os; cependant, il y a des exemples où cette complication est survenue, et lorsqu'on l'a observée, presque toujours il s'agissait d'une lésion des dernières dents molaires ou d'une ostéo-périostite consécutive à l'éruption de la dent de sagesse.
OsTÊ04>ÉRiosTrrE SIMPLE. — Elle se présente cliniquement sous plusieurs formes, la fluxionj les abcès dentaires les fistules dentaires.
a. La forme la plus commune est la périostite dentaire^ Yostéo-penos^ lite alvéolaire j connue vulgairement sous le nom de fluxion. C'est la gingivite locale. On l'observe principalement autour des dents incrustées de tartre, ou des dent< cariées, au moment ou la carie atteint l'ivoire ; c'est cette variété d*ostéo-périosiite que l'on observe à la suite du limage et du plombage des dents. L'influence du froid humide ou d'un refroidissement est la cause occasionnelle du développement de cette inflammation. Un œdème de la face au niveau de la partie atteinte d'ostéo-périostite ; c'està-dire une fluxion, une sensibilité de la dent pendant la mastication, et une sensibilité à l'impression du chaud et du froid, sont les premiers symptômes du mal. A l'examen, on trouve la gencive, rouge, saillante et douloureuse au toucher. Le mal a une durée de quarantc-liuit heures, au tnaximum, etiadiminutiondela sensibilité de la dent indique la résolution.
174 HACUOIIŒS. — pathol. chirurg. — osiko-périostite.
Une ostéo-périostite de cette forme, si légère qu'elle soit, est néanmoins d*un pronostic assez sérieux, car le mal est sujet à récidive.
Le traitement consisté en gargarisme avec Talun et le miel rosat, et mieux le gargarisme opiacé, 2 grammes de laudanum dans un gargarisme de 250 grammes d*eau.
En tout caSf il faudra arracher les dents cariées qui sont la cause de la périostite. Le plombage des dents garantit quelquefois contre le retour des periostiteSf sans toutefois mettre sûrement à Tabri de ce retour ; mais il ne faut faire ce traitement que quand la fluxion est passée.
Tomes décrit une forme chronique dans laquelle la gencive est seulement un peu rouge, non douloureuse; les dents s*ébranient et tombent, et c'est de la sorte que tombent les dents des vieillards. La dent devient, | our ainsi dire, un corps étranger, et la gingivite une sorte de travail expulsif. Chez les vieillards, il n'y a rien à faire ; chez les sujets plus jeunes, on recommande les gargarismes alcoolisés et les scariGcations des gencives. b. Périostite J€fUaire suppurée. Abcès dentaires. — Une forme plus grave d'ostéo^périostite des mâchoires correspond à ce qui est. décrit sous le nom d'abcès dentaire. C'est la périostite dentaire qui a suppuré.
Le début de cette affection, qui attaque parfois plusieurs alvéoles à la fois, s'annonce par les mêmes symptômes que la fluxion dentaire simple; seulement les douleurs dans la mâchoire sont plus vives, elles s'irradient dans toutes les dents d'une* partie de la mâchoire; il y a de la fièvre et quelques petits frissons, et des douleurs lancinantes qui durent une demijournée. La gencive devient rouge, tendue et tuméfiée et la fluctuation se montre le troisième jour après le début de la douleur.
Les abcès existent le plus souvent au niveau du bord alvéolaire ; mais on les observe aussi dans un point correspondant au sommet de la racine, et cette variété de siège tient aux lésions de la dent ou de son périoste qui sont la cause unique de ces abcès. Ainsi, les caries dentaires de la couronne causent des abcès sur le bord des alvéoles ; les pivots de dents artificielles placées dans les racines causent des abcès plus éloignés de l'alvéole; enfin, les débris de racines recouverts par la gencive cicatrisée causent des abcès très-éloignés du bord alvéolaire. Il en est de même des lésions du périoste et de la pulpe dentaire. Quoique ces principes soient généraux, il y a pourtant des exceptions; ainsi, il y a des caries de la couronne des dents qui causent des abcès au niveau du sommet de la racine. Mais c'est surtout à la mâchoire supérieure qu'on observe ces exceptionsi car les racines des dents de la mâchoire supérieure ne sont séparées des parties molles que par une lamelle osseuse très-mince.
Les abcès dentaires se montrent le plus souvent du côté externe des mâchoires. Il n'y a pas d'exception pour la mâchoire inférieure; mais a la mâchoire supérieure, on voit des, abcès qui se développent sur la voûte palatine, et c'est principalement au niveau des incisives qu'on les rencontre.
Il n'y a pas que les lésions des dents qui causent les abcès dentaires : sans compter toutes les tumeurs des dents et les cancers des mâchoires,
MACHOIRES. — PÀTHOL. CHIRDRG. — 0STfo>PÉRI0ST1TE. 175
qui sont compliqués d'ostéo-périostites aTec abcès, il y a des abcès qui sont des phases de la nécrose des mâchoires. Parmi les maladies des gen« cives qui offrent des abcès dentaires à répétition, il faut citer la périostite alvéolo-dentaire où ils sont assez fréquents.
Les abcès dentaires guérissent par ouverture spontanée, soit du cdtéde Falféole, c'est ce que Tomes appelle les abcès altéolaires, soit du côté de la bouche par une ou plusieurs ouTertures. L'ouverture a lieu dans le point le plus saillant de l'abcès, et le pus se fait jour par un orifice très-petit qui est sujet à se refermer et à s'ouvrir ensuite une ou plusieurs fois. Si Ton introduit un stylet par Touverture, on sent l'os à nu.
La terminaison des abcès dentaires est la guérison complète en 5 on 6 jours, et, quoique l'os soit à nu, il n'y a point de nécrose dans la trèsgrande majorité des cas.
Il reste parfois une petite fistule au point où l'abcès dentaire s'est ouvert seul ou a été ouvert. Cette fistule s'ouvre et se ferme alternativement, et c'est une récidive tardive de l'abcès, qui a fait décrire dans les livres anglais des abcès dentaires chroniques. Une fistule consécutive à un abcès dentaire peut durer des années, et si elle peut cesser quelquefois par l'élimination d'une portion de Talvéole, elle ne guérit définitivement que par l'ablation de la dent qui a été la cause première de l'abcès.
Les abcès dentaires sont assez souvent compliqués d'adénites de voisinage, d'adénites sous-maxillaires, par exemple, et ces adénites suppurent souvent en même temps que l'abcès sous-périostique de la mâchoire.
Les abcès dentaires se produisent par le mécanisme suivant : l'inflammation débute par le périoste dentaire qui se décolle de la dent, une petite cavité se forme et se remplit de pus. Pendant que ce travail sVfTectue, la paroi alvéolaire se perfore, et le périoste de la gencive se décolle ; il y a alors un véritable abcès sous-périostiquc sur l'os.
Le traitement de l'ostéo-périostite avec abcès dentaire est préventif ou curatif.
Le traitement préventif consiste dans l'hygiène des dents, le curage du tartre des dents, le plombage des dents légèrement cariées, et l'avulsion des dents cariées au niveau de l'union de fa couronne avec la racine.
Le traitement curatif consiste le premier jour en applications de cataplasmes sur la joue du côté malade, et un gargarisme opiacé, 2 grammes de laudanum pour 250 grammes d'eau. Lorsque le mal débute avec une certaine intensité, il est plus nuisible qu'utile de scarifier la gencive ou d'y appliquer une sangsue. Le troisième jour après l'apparition du pre*^ mier symptôme, on peut ouvrir l'abcès, quoique la fluctuation n'y soit point sensible ; le quatrième jour, la fluctuation devient très-évidente et c'est vers cette époque que se produit, en général, l'ouverture spontanée.
C'est seulement après la guérison de l'abcès, qu'il soit ou' non resté Qoe fistule, qu'il convient d'enlever la dent qui a été la cause première de
Tabcès.
Contre l'engorgement douloureux des ganglions, une sangsue appliquée
176 MACHOIRES. — pathol. ghirurg. — ostéo*p6rio8tite.
sur le ganglion, ou même simplement des lotions avec la teinture d*iode, suffisent à arrêter Tinflammation.
Contre la permanence des fistules et la répétition des abcès, il n'y a qu'un remède, enlever la dent malade qui est Torigine des abcès.
Abcès dentaires ctUanés. — Certains abcès dentaires ayant pour origine une périostite dentaire de la racine des.dents, et qui siègent dans le pli géno-maxillaire, provoquent des adhérences avec la peau et se maniTes* tent à Textérieur avec les caractères d'un abcès de la joue. Au milieu d^un œdème de la joue désigné vulgairement sous le nom de fluxion, on trouve un point dur, rouge, cbaud, qui se ramollit le troisième jour et est entouré d'une induration qui semble faire corps avec les os. L'abcès cause une fièvre assez forte et il se termine, si le chirurgien n'intervient pas, par un abcès limité, bien arrondi qui se perfore à son sommet, laisse écouler une certaine quantité de pus et reste généralement fistuleux. Plus tard, son orifice bourgeonne légèrement et se recouvre d'une croûte. Si Ton introduit un stylet par cet orifice, on arrive sur un point osseux dénudé, qui est le plus souvent la racine de la dent malade qui a causé Tabcès.
U n*y a qu'un remède à ce mal, c'est Tavulsion de la dent malade. Vclpeau ne cessait d'insister sur la nécessité et Tefficacité incontestable de ce traitement radical.
Fistules dentaires. — Les fistules dentaires ont une physiouomie spéciale : elles sont la conséquence ordinaire d'abcès dentaires, suite de carie ou de lésions du périoste dentaire avec ou sans décollement étendu des os. Elles donnent lieu toujours à une cicatrice adhérente aux os, comme les fistules consécutives aux abcès sous-périostiques des autres régions du corps.
Les fi.tules dentaires se présentent sous deux formes. Dans Tune, il y a une ouverture à bords saillants, laissant écouler du pus, qui se concrète sous forme de croûte, et dans cette fistule on peut introduire un stylet qui arrive directement sur un os dénudé, le plus ordinairement sur une racine d'une dent cariée.
D'autres fistules sont, au contraire, sinueuses '.Torifice cutané est dans un point éloigné de la dent maiade ; on ne peut arriver par la fistule jusque sur le point malade, à cause de la sinuosité du trajet (istuleux. QueU quefois la peau est décollée, il y a des clapiers qui se forment dans Tépaisseur de la peau ou sous la p(*au, et c'est ce qui empêche de passer un stylet dans le trajet de la fistule.
Le meilleur traitement de ces fistules consiste à enlever la dent cariée; mais on ne doit pratiquer l'avulsion que quand les accidents inflammatoires, qui récidivent souvent, sont calmés. Lorsqu'il y a des décollements et des clapiers, on doit pratiquer l'avulsion de la dent, comme dans le cas précédent ; mais il faut aussi inciser les clapiers, afin de hâter la guérison de l'orifire cutané de la fistule qui, sans cela, et avec les seules injections iodées, demanderait des mois entiers pour guérir.
Les fistules dues à une nécrose ancienne qui complique les tumeurs des mâchoires, ne diflèrent pas des fistules dentaires consécutives aux
MACHOIRES. — PATHOL. chiburg. — ostéo-périostite. 177
abcès dentaires cutanés, étonne peut en obtenir la guérison que quand Tos malade est guéri ou a été éliminé (Voy, plus loin Nécrose des mâchoires).
Accidaits inflammatoires causés par la dent de sagesse. — L'éruption de la dent de sagesse à la mâchoire supérieure dont il a été parlé, t. XI, p. 154, ne cause pas d'accidents durables; c'est toujours à la mâchoire ioférieure que les dents de sagesse ont été la cause des ostéo-périostites graves, qui ont appelle l'attention de Jourdain, Toira'c, Salieret de la plupart des chirurgiens.
La dent de sagesse de la mâchoire inférieure sort dans Pangle formé entre la branche montante du maxillaire et le corps de cet os; elle s'y trouve pressée entre la base de l*apophyse coronoïde et la deuxième grosse molaire, dans un point où le moindre gonilement inflammatoire cause un étranglement rapide des tissus.
Les accidents apparaissent de deux manières : tantôt ils débutent par une inflammation et une ulcération de la gencive et des abcès dentaires ordinaires; tantôt il ya d'abord des douleurs sourdes, un gonflement de la région massétérine et une constriction des mâchoires, (|ui indique une ostéo-périostite de Tangle de la mâchoire. Dans le premier cas, les choses se passent comme on les voit se passer lorsqu'il s'agit d'un abcès dentaire au voisinage d'une molaire. Dans le second cas, on observe depuis un simple abcès sous-périoslique jusqu'à la nécrose d'une portion étendue du maxillaire et l'élimination spontanée ou provoquée de la dent de sagesse.
Les malades atteints de cette grave complication de l'éruption de la dent de sagesse présentent d'abord une difficulté d'écarter les mâchoires et un gonflement douloureux de la région massétérine. Chez quelques malades tout se borne à cet accident, qui peut être guéri par Tapplication de sangsues ou de vésicatoires sur la région. Chez d'autres malades le gonflement persiste, la peau rougit, les ganglions s'engorgent si le sujet est lymphatique, la constriction des mâchoires augmente, et il' y a un moment où les malades sont considérablement gênés ; puis des abcès se forment et s'ouvrent du côté de la bouche ou du côté de la joue. Aussitôt que le pus se fait jour, il y a une détente, les malades peuvent écarter les mâchoires; mais le mal n'est point guéri pour cela, il reste une nécrose, et une nécrose dont le séquestre demandera de 13 à 15 mois pour être mobile et pour pouvoir être extrait.
Le traitement des ostéo-périoslites causées par l'éruption de la dent de M?es>e variera suivant que la dent sera visible, ou qu'elle sera encore enftrmée dans l'os, au moment où apparaissent le gonflement et la contracture des mâchoires. Il faut, si la dent de sagesse est visible, l'extraire; n ^ile e>t cachée, enlever la molaire adjacente. Cette opération préventive n'entraîne aucune diflomiité ; avoir une dent de moins nest rien, du reste, à côté d'une nécrose partielle du maxillaire, qui termine trop souvent ru>léo-périostite consécutive à l'éruption dilficile de la dent de sagesse. Toutefois, lorsque le repos et les émollients atténuent de suite le gonflenient inflammatoire de la région massétérine et la contracture de la mâ-
>00f. DUT. MÉD. IT CHU* XXL ^12
178 MACHOIRES. — pathol. CHinanG. — osTéo-pÉniosTiTB.
choire,onpei]t temporiser; mais si les symptômes reparaissent, il faudrait prendre résolument le parti d'enlever une dent.
La nécrose consécutive sera traitée ainsi qu'il est indiqué plus loin.
Des complications communes anx ostéo-périostites des mâchoires. — Ces complications sont les névralgies trifaciales, communes surtout lorsque les lestions dentaires sont multiples, et lorsqu'il reste un état congestif des gencives (voy. Névralgies).
Les abcès dentaires de la mâclioire supérieure peuvent communiquer avec la cavité des sinus; bien (|ue le fait soit assez rare, il a été néanmoins observé par Bordenave et Ueath (voy. Nasales (fosses).
Les abcès sous-périostiques des mâchoires, consécutifs aux abcès dentaires simples, sont susceptibles de s^étendre aux parties voisines et de donner lieu, par exemple, à un phlegmon diffus profond du cou, ain^i que cela a été observé par Mazct. J*ai vu, à l'hôpital Cochin, une malade qui, à la suite d'une pério.stile dentaire de la deuxième grosse molaire supérieure gauche, a eu un décollement périostique, qui s^est étendu ausphénoïdeelà labas«! du crâne ; la malade a été emportée en trois jours. Il y avait, pour tout symptôme, un gonflement léger de la région parotidienne, mais la malade accusait de violentes douleurs dans la région ; la mort a paru être causée par une septicémie aiguë. Guyon signale un fait du même genre, et où Tinflanimation s'était propagée aux sinus du crâne. Enfin, les abcès dentaires peuvent cire la cause de nécrose plus ou moins étendue du maxillaire.
Heath a décrit une variété d'osléo-périoslite interstitielle, à laquelle il rattache Torigine de certaines tumeurs fibreuses du maxillaire, et qui serait caractérisée par une tuméfaction générale rapide du maxillaire inférieur ; le mal n'a été observé jusqu'ici que sur cette mâchoire. Autour de la dent cariée qui a causé le mal, on peut faire sourdre du pus ou du liquide séreux. Cette maladie, décrite à part, n'est en réalité qu'une périostite doublée de gingivite étendue à toute une mâchoire ; elle n'a été obseivée que sur un jeune g'^rçon de quatorze ans et un adulte, et comme il s'agit de malades anglais, on se demande si l'usage du calomel qu • font nos voisins, n'a pas pu compli(|uer de gingivite mercurielle une périostite dentaire un peu étendue. Quoi qu'il en soit, le gonflement de la mâchoire a été observé assez souvent dans les stomatites scorbutiques, mercurielles et phosphorées, pour qu'on comprenne comment il peut exister, chez quelques sujets, à titre de complication d'une périostite dentaire.
JoiTBDAî!«, TraiU (les malaHies de la bouche, t. II. 1778.
DuvAL^ Kis(ul'.'S deiilaires {Bull, de la Faculté de mMecine, 18iO, et juin 1814)^
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gicai, t. II. p. 147 et 177.
MAGEIOIRES. — pathol. chirurg. — ostéo-périostite. 179
OSTÉO-PÉRIOSTITE ALVÉOLO-DENTAÎRE, GINGIVITE EXPIILSIVE (MaPchal, de Caivi), PYOURHÉE ALVÉOLO-DENTAIRE (Toirac), SUPPURATION CONJOINTE DES GEN- CIVES (Ou(lel). — L'osléo-périoslile alvéolo-dcntairc sommairement décrile, l. XI, p. 17 1 , est une m?ladie qui lendà occuper toutes les alvéoles des dents, cause une suppuration des alvéoles et leur usure, et se termine par rébranlemcnt et la chute des dents. Désignée lour à tour sous le nom de scorbtU des gencives, pyorrhée ulvéolo-dentaire^ gingivite expulsive, celte maladie sinfçulière survient à tous les âges, passé Tévolulion complète de la seconde dentition, depuis vingt ans jusqu'à quarante ans et plus tard.
Magitol qui a bien éLudié cette maladie, en fait remonter Toritrine à une cause générale qui produirait certaine modification de la salive, ou à certaines dispositions de l'économie, telles que Tanémie, la diathèse -outleuse ou rhumatismale et le diahèle. Les professions sédentaires lis travaux de nuit, Tabus de la fumée de taVac sont encpre des causes qui favorisent Téclosion de la périostite alvéolo-denlaire. Suivant plusieurs dentistes, l'accumulation du tartre à la racine des dents serait l'origine du mal; mais il-y aurait peut-être lieu de dire que le tartre déposé sur les dents a été Peffet et non la cause de la maladie.
Il y a, suivant Magitol, trois périodes dans la marche de la maladie.
Dans la première, il y a seulement un peu d'allongement des dents et des doule»-rs sourdes dans les mâchoires ; les dents sont entourées an niveau de leur collet par un liseré rouge formé par la muqueuse gingivale tumrCée. Les malades ont une sensation d'agacement des dents, qu'ils soulagent en pressant les arcades dentaires Tune contre l'autre.
Lorsque le mal est arrivé à une période plus avancée, les dents s'ébranlent. Il sort du pus entre la dent et l'alvéole, qui sont séparées Tune de l'autre au point que Ton peut faire pénétrer un stylet entre la dent et Talvéole ; à cette période, il se forme de petits abcès dentaires près de la couronne des dents, et ils se terminent par la formation d'une fistule.
A la troisième période, la dent devient très-mobile, elle est bleuâtre les crises de douleur se répètent, Talvéolc est rempUe de pus, et la dent finit par tnmber seule.
Aces symptômes il faut en ajouter encore quelques autres, que je connais pour les avoir éprouvés moi-même. Les douleurs ressenties au début dcTalfection sont des cuissons, suivies d'un engourdissement général de la nnàchoire : il semble qu'il y ait entre chaque dent un corps étrani^er qui irrite les gencives. Au moindre froid, les gencives deviennent douloureuses; la fatigue, les veilles, les aliments froids et chauds, les sueurs abondantes causent des rechutes de douleurs. Tantôt. le mal occupe toute la mâchoire, tantôt il se promène d'une mâchoire à l'autre; mais il v a toujours une alvéole qui est plus malade que les autres. Des fluxions dentaires simples, des abcès dentaires apparaisi^ent chaque année aux chan'^e. ments de saison; les dents finissent par tomber une à une à plusieurs années de distance, et ce sont les dents les plus exposées au froid qui tombent avant les autres : les incisives supérieures et inférieures sont celles qui partent les premières.
180 MACHOIRES. — patiiol. ciiirubg. — osTÉo-péHiosTiTS.
Lorsque la denl tombe, on trouve qu'elle est dépourvue de cément, et que la pulpe est morte à Tintérieur de la dent; le périoste de TalvéolecNl détruit, et Talvéole Test également par une sorte de résorption. Une fois la dent tombée, la gencive se cicatrise rapidement, et les malades éprouvent un sentiment de bien-être inexprimable ; ils ne souiTrent plus jamais de cette alvéole. La dent formait un véritable corps étranger, qui causait les douleurs et les accidents, qui existent en pareil cas.
Les dents n;al rangées et serrées les unes contre les autres ont été le plus souvent observées chez les malades atteints de périosliie alvéolo-dentaire.
L'ostéo-périostile alvéolo-dentaireau début est guérissable sans l'.wulsion des dent<. Mais ni le cresson, ni la pomme de terre râpée, ni le jus de citron ne font rien; les révulsifs sur la peau, les purgatifs sont impuissants, et le chlorate de potasse à rinlérieur, à la dose de 1 à 2 grammes ne sufiirait pas. Le nettoyage des dents jusque sur la racine, le curage de Talvéole conmie le'pratiqucnt les Américains, sont quelquefois uti.es. J'ai employé la solution saturée de chlorure de zinc pour toucher les gencives malades, et je prescris journellement le gargarisme au chlorure de zinc: eau, 200 grammes, chlorure de zinc, 2 grammes, en ayant soin de faire gargariser avant et après les malades avec de l'eau chaude. Les malades doivent d^ailleurs se laver la bouche avant et après les repas, et prendre tous les aliments et boissons a une température moyenne, également éloignée du chaud et du froid ; ils devront prendre un gt anime de chlorate de potasse pai jour.Magitot arrive au même résultai par des cautérisations avec Tacide chioniique porté dans le sillon alvéolo-dentaire avec une ti;:e de bois oud*amiante, et il administre à l'intérieur le chlorate de potasse. Bourdet et Toirac employaient le cautère actuel. Yelpeau appliquait de Talun en poudre sur les gencives. On a cautérisé aussi plus ou moins fructueusement avec le nitrate d'argent et la pierre divine (Toirac, Bauchet), la teinture d'iode (Marchai, deCaIvi).
A la période de suppuration et d'ébranlement des dents, ni les traitements précédents ni la ligature des dents n'arrêtent le mal ; seulement, on peut s'occuper des dents les moins malades, et les traiter par les mêmes moyens que Ton emploie pour la preinière période ; car il est bon de dire que toutes les alvéoles ne ^ont piségalement-atteinte à la fois.
L'avulsion des dents les plus malades retarde la marche du mal. Fauchart la recommandait, et cVst grâce à ce traitement radical que j'ai pu Tidentir sur moi-même rostéo-périoslite alvéolo-dentaire, qui avait débuté chez moi à Page de vingt-deux ans : dans l'espace de dix-sept ans, j'ai arraché à des époques variables huit dents, aussildt que l'ébranlement était complet, et j'ai |)U retarder ainsi l'ébranlement des dents voisines. J'ajoute que les dents dont la dent correspondante manquait, n'ont pas été tou* jours celles qui ont été ébranlées le plus vite.
Il est bien démontré aujo'ird'hui qu^en dehors d'états diathésiques et de la vieillesse, la périostite alvéolo-dentaire est susceptible de guérison, lorsqu'on peut la traiter au début.
On ne saurait méconnaitre que la périostite alvéolo dentaire a suivi
MACHOIRES. — l'ATHOL. chirorg. — ostéo-périostite diffuse. i8l
Tusa^e des médications niercurielles, le dératit d'entretien des dents, les sloraatiles ulcéro-membraneuses des adolescents. Il faudra donc surveiller toujours Tétat des dents clioz les adolescents qui ont ces organes chargés de lartre, de même que la convalescence des stomatites mercurielles et des stomatites ulcéro-membraneuses.
rucfl4Ro. Le chirurgien dentiste, t. I. Pans, 1728; 3« «'dit, 1786.
JocMAi!!, Traité des maladies et de$ opérations réellement ehirurgioiles de la boache. Paris,
1778. Voj. Ostéo-pério»tite alvéolaire.
M-iGrroT, O*léo-péri<»stitti alvrolo-dontaire [Arch, de med., 6* s'rie, 4800, t. IX et l. X, même
s<'rie, 1867). Biblio^mphie étendue. Héimprimé à la suite de son mémoire sur les tumeurs du
périoste dentaire. Pari.«, 1875.
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OsTÉo-pÉHiosTiTE DIFFUSE. — Abcès sous-périostique des maxillaires. — A la suite des fièvres graves, rougeole, variole et scarlatine (Ilenkel, Fox, Salter, Heath, von Graefe), on a vu des nécroses du maxillaire, qui ont été précédés des signes caractéristiques attribués à rostéo-péiioslitcde la mâchoire, c'est-à-dire au gonflement douloureux des os, puis des abcès multiples et enfin la dénudation des os. D'autres fois, à la suite de fractures comminutives de la mâchoire, de contusion de cet os, on a vu des abcès se former, et une nécrose plus ou moins étendue de la mâchoire a été observée.
La plupart des faits qui ont été publiés sous le litre d'ostéo-périostite des maxillaires, se retrouveront à Tarticle Nécrose des Maxillaires. Les faits sur lesquels il faut insister sont : 1° ceux qui sont relatifs a des décollements rapide du périoste et aux fusées purulentes vers le crâne ou vers le cou, suivant qu'il s*agit de la mâchoire inférieure ou de la mâchoire supérieure ; 2° ceux qui ont trait à des décollements partiels du périoste qui sont bornés à une portion de la m.ichoire.
Les abcès sous-périostiques du premier genre sont quelque fois des coroplical ions des abcès dentaires, et ils s^annoncent parles caractères des autres abcès sous-|)ériostiques. A la suite d'un refroidissement, les malades sont pris de douleurs vives dans toute la mâchoire, ils ont une fièvre intepse, du délire quelquefois et souvent des frissons prolongés ; puis, s'il s'agit de la mâchoire supérieure, les malades sont pris de coma et meurent; ou bien, s'il se forme un abcès du cou, le gonflement énorme de la ré|;ion et Tasphyxie, unis à la fièvre et aux frissons, caractérisent cette redoutable affection.
Les abcès sous-périosliqiies partiels de la mâchoire sont quelquefoi.s Textension pure et simple d*un abcès dentaire; le périoste est alors décolle dans toute la partie qui correspond à plusieurs alvéoles, et cette complication entraine le plus souvent la nécrose d'une portion étendue du bord alvéolaire.
Le traitement de ces abcès sous-périostiques est Touverture prématurée. Mais elle e>t loin d'être toujours possible, surtout à la mâchoire supérieure oîi le gonflement de l'os qui indique le lieu où l'on peut inciser est tel-
182 MACllOIRES. — pathol. chirdrg. — ostéo-périostitb diffuse.
lement caché, qu'il serait imprudent d'y faire une incision dans le point où elle serait nécessaire. A la mâchoire supérieure on doit toujours chercher à inciser du côlé de la bouche. Pour le maxillaire inférieur, au contraire, on peut toujours inciser la peau sur la partie correspondante au bord inférieur de la mâchoire. Le sulfate de quinine à l'intérieur, les vésioatoires sur la région sont, avec les incisions prématurées, le meilleur traitement à mettre en usage.
Il y a des abcès sous-périostiques à la suite des ostéo-périostites qui accompagnent l'éruption difficile de la dent de sagesse, la carie des molaires, et on les observe à Tanglede la mâchoire inférieure. J'ai en ce moment a l'hôpital Cochin un malade qui olfre cette variété d'abcès, et qui est intéressant surtout au point de vue du début du mal, car il s*agit d'un abcès sous-périostique consécutif à un traumatisme. Un homme de trente-deux ans, ayant deux grosses molaires cariées, avait fait au mois d'octobre une chute sur la face, qui avait fracturé trois incisives de la mâchoire supérieure, et avait causé une plaie du menton. Vingt-cinq jours après Taccident, le malade eut un gonflement douloureux de la mâchoire inférieure au niveau de Tangle de l'os, il y avait de la lièvre, et un malaise général très-accusé, le quatrième jour après le début des accidents, on sentait une fluctuation obscure à la région massctérine, et il y avait un point très-douloureux à la pression ; mais il n'existait point de rougeur de la peau. Je diagnostiquai un abcès sous-périostique de la mâchoire, que j'attribuai à un ébranlement de l'os, avec décollement périosti(|ue par un épanchement sanguin au voisinage des dents malades. L'inflammation paraissait être survenue sous rinfluonce des premiers froids du mois de novembre, une incision a été faite sur la joue au niveau du point correspondant à l'angle de la mâchoire; et j'ai retrouvé Tos à nu dans une grande étendue, le stylet pénétrait jusque sous la muqueuse gingivale, un drain a été placé. Il n'y a pas eu de nécrose; au bout d'un mois, les deux dents malades ont été arrachées, et la (istulc consécutive à l'abccs s'est cicatrisée.
Ce fait est très-probant, on voit l'origine traumaliqne et la cause prédisposante. La marche des accidents et la (lèvre qui accompagne les abcès sous-périostiques connus des autres régions, l'œdème considérable d'une moitié de la l'ace, tout indique bien la nature de l'inflammation.»
La nécrose partielle de la mâchoire est la conséquence commune de ces abcès, et voici comment les choses se passent. Lorsque l'abcès est ouvert, il coule peu de pus, mais bientôt la sécrétion purulente augmente, et malgré l'ouverture du côlé de la peau, il se produit une ouverture du côté de la bouche, puis des Ustules s'établissent, et la nécrose suit son cours.
Un observe chez les enfants des abcès sous-périostiques des deux maxillaires et de lamâchoire inférieure en particulier. Ils se présentent avec tous les carnct-Tcs de gravité des autres abcès sous-périostiques, mais ces abcès n'offrent cette gravité que dans la forme aiguë, et celle-ci existe surtout après un refroidissement pendant la convalescence des lièvres éruptives. Les sujets scrofuleux sont ceux qui sont le plus exposés à cette variété d'ostéo-périostite des maxillaires.
MACHOIRES. — pàthol. chirurg. — abcès, résorption. 185
Les abcès sous-périos tiques des mâchoires sont aigus ou chroniques. Les premiers ont été décrits plus haut, et il reste à parler des abcès chroniques, ceux-ci sont généralement précédés d'un abcès dentaire ordinaire, pais le périoste se décolle, des fistules s'établissent, et l'os nécrosée audessous finit par perforer la muqueuse, et l'on voit alors un séquestre noir, privé de dents, qui sont tombées pendant la suppuration du périoste. Dans d'autres cas, si la nécrose a envahi les portions des maxillaires éloignées des dents, elle suit la marche habituelle qu'elle affecte dans les autres os, il s'établit sur la peau des joues des fistules multiples, et par Tune d'elles on ne isfde pas à arriver sur l'os dénudé.
Le traitement des abcès sous-périostiques exige l'emploi des révulsifs cutanés, vésicatoires, lotions avec la teinture d'iode tout à fait au début. Mais lorsqu'il existe depuis trois jours un gonflement œdémateux étendu, il ne faut pas hésiter à faire des incisions, soit du côté de la bouche, soit du côté de la peau ; c'est le seul moyen de limiter les décollements du périoste et la nécrose consécutive.
Weier (0.), Hanâbuch der allgemeinen und speciellen Chirurgie, Erlangen, 1866, Band m,
Ablheilun^ I, Seite 252.
Vttciow (R.), Palbotogie Hes tumeurs, Paris, 1869, t. II, trad. par P» AroD»6ohn. Salter s. J. a.), Cm/s Hos/nlal Reports, Z* séries. London, vol IV, p. 269. — Surgical Di-
seases connecled with the Teelh, in Holmes System of Surgery,^* edit. London, 1870, vol. IV.
Voyez plus loin Nécbose pour la suite des indications bibliographiques.
Abcès centraux des maxillaires. — On a observé des abcès des maxillaires eiiky2>tés dans les os (llouel, H. Lee, Weber) : ces abcès sont rares ; ils paraissent développés dans un kyste formé àlaracinedesdents. Ceux de la mâchoire supérieure pourraient être confondus avec des abcès des sinus, car ils sont recouverts par une lamelle osseuse qui crie sous la pression ; le diagnostic ne peut élre porté, en effet, qu'après l'ouverture de Tabcès, car la profondeur à laquelle pénètre le slylet est le meilleur indice, et le seul élément certain Je diagnostic.
Les abcès enkystés du maxillaire inférieur seront toujours pris pour des kystes à cause de leur marche lente, et ils ne peuvent être diagnostiqués que si Ton fait une ponction à Tos dans le point où Ton sent une lamelle osseuse crier sous le doigt.
HocEL, Abcès central du maxillaire inférieur {Butl. de la Soc. anat. 1847, t. XII). Lee (H.), Inlernal ab$cess uf Bones (Lancet, sept. 1851, p. 251).
AvnxoALE, CaM of chronic internai Abscess ol' Ihe Lower Jaw (Edinb. Med, Journal^ vol. VI, december 1860.
Résorption des arcades alvéolaires de la mftchoire supérieure. — Plusieurs faits de résorption insensible des alvéoles, des arcades dentaires, et même de la voûte palatine, ont été observés. Trois cas de ce genre ont été présentés à la Société de chirurgie depuis 1868.
Cest à Tàge moyen de la vie que ces maladies singulières ont été observées, et elles siègent exclusivement sur le maxillaire supérieur. L'origine du mal est une gingivite chronique, cette forme d'ostéo-périostite
184 MACHOIRES. — patho^. chirurc. — périostosrs.
dentaire désignée par Toirac, sous le nom de pyorrhée alvéolo-dentaire. Les dents s'ébranlent et tombent, puis les bords des alvéoles s*usent, el l'usure continue sans que Ton découvre aucune trace d'ulcérations, seulement les parties u>ées sont couvertes d'une sorte de salive purulente. L'usure n*a point de limites, l'un des malades présentés à la Société de chirurgie par Dolbeau avait les deux sinus maxillaire ouverts.
Malgré cet état de la bouche, les malades jouissent d'une bonne santé. Un dentier avec une voûte palatine artificielle, permettait au malade de Dolbeâu, de manger et de parler très-régulièrement, et il avait toutes les apparences extérieures de la santé.
LabbA (Léon), AfTection singulière des arcades alvéolaires [Bull, de la Soc. de ckir. avril, 1808. DoLBEio, Afi'ection singulière du maxillaire supérieur (Bull, de la Soc. de ckir. 1869, p. !210.
PéricMstoses des xnéi^hoires. — Outre les périostoses scrofulcuscs et syphilitiques des mâchoires, il existe des périoslos?s des mâchoires qui sont les cicatrices de périostites de ces os, c'est-à-dire l'organisation osseuse des éléments conjonctifs résultant de la proliTcration qui accompagne l'inflammation. On les observe chez les scrofuleux, les syphilitiques ou les rachitiques, ou chez les sujets atteints de maladies éruptives dans la jeunesse.
a. Les dépôts osseux peuvent se former dans les alvéoles, sur les racines des dents et sur les parois des alvéoles ; dans les deux cas, les deuts sont chassées de l'alvéole, et fmissent par être ébranlées, mais sans tomber jusqu'au moment ou un abcès dentaire vient achever l'ébranlement de la dent ; .«^uivant Gross (de Philadelphie), ces dépôts osseux dans les alvéoles causeraient une névralgie spéciale, qui serait due à la compression du nerf dentaire dans le fond des alvéoles.
h. Plusieurs chirurgiens ont décrit une variété de périostite hypertro* phiante, qui n'a été observée que chez des enfants de nature scrofuleuse, ou présentant des vices de développement. Il s'agit d'un gonflement considérable des gencives avec hypertrophie de l'os sous-jacent ; dans un fait rapporté [^arSalter, et emprunté à la pratique de Pollock, il semble qu'il s'agissait d'une hypertrophie des dents et des alvéoles, par excès de volume des dents.
Le traitement qui a été appliqué, consiste en incisions répétées sur les gencives hypertrophiées ; on a fait aussi des ré^ections partielles des rebords alvéolaires.
c. Les dents incluses, emprisonnées dans les mâchoires, sont généralement entourées d'un kyste, et autour de la dent ainsi emprisonnée il se forme une ostéite condensante, une ostéo-sclérose des maxillaires. Ces lésions doivent être étudiées avec les kystes dentaires (votj, p. 208) ; mais il faut en faire ici une mention, parce qu'elles ont été, de la part de certains chirurgiens, l'objet de remarques spéciales.
Le diagnostic de ce mal ne peut guère être Tait d'-une manière absolue que dans un cas, celui où la dent de la première dentition est tombée, e* n'a pas été remplacée : l'absence de la dent normale coïncidant avec nnc tumeur dure du maxillaire, juste dans le point correspondant à la racine
MACHOIRES. — PATHOL. cuiRURr.. — htpertrophib dbs os haxillaires. i85
de ladenl manquant est accompagnée de douleur sourde, exaspérée pendant la nuit, indique la nature de la lésion.
C'est la dent de sagesse qui a été le plus souvent enkystée de la sorte Jans une ostco-périostite ossifiante. Mais on a vu aussi des molaires et une canine ainsi emprisonnées. Désirabode, le dentiste, avait ob-^ervé des lésions de ce genre, et Gensoul a publié un fait de canine enkystée dans la branche montante du maxillaire. Legouest a signalé un fait analogue à la Société de chirurgie, il en sera question plus loin. Le traitement de ces lésions consiste, lorsque le diagnostic a été posé, dans l'évidement de To^ et Textraction de la dent incluse.
GnsocL, Lettre sur quelques maladies graves du sinus maxillaire et de l'os maxillaire inférieur.
Pari*. 1833.
DtiosviLLicBs el GossKLiN, Compendium de chirurgie, t. III. Gbo>> ;S.I>.),.4 System of Surgery. Phihdclpliia, 1862, vol. lï, p. 535. SiLrKR ^James A.,, Surgiciil Di:iea$cs coiinected wilh theTcLthin Holmes System ofSurgertj,
2^ edit. London, 1870, vol. IV, p. 342.
Hypertrophie des os maxillaires. — Hyperostoses. — ^ On
a décrit sous ce nom plusieurs tumeurs de nature diverse, des exostoscs éburnées de la face, des exostoses des sinus ; mais on peut décrire à part une maladie dans laquelle les os du crâne et de la Face, et principalement les deux maxillaires supérieurs et Tinférieur, sont le siège de la production de tumeurs dures, formant corps avec l'os, et qui, en se réunissant, finissent par donner aux os l'apparence d'une augmentation presque régulière de volume.
Yirchow décrit cette maladie sous le nom de leontiasis ossea, c'est i-dire d'éléphantiasis des os; en cela Virchowne fait que signaler une analogie enire les hypertrophies des os atteints d'éléphantiasis et les hyperostoses de la face. Il est possible d'admettre, en effet, qu'il y a dans d) mal un caractère éléphantiasique. Dans un cas cité par Ilg et Grûber, la malade avait des poussées d'érysipèle semblai)les à celles que l'on observe dans Téléphantiasis. L'hypérostose des os maxillaires coïncide toujours arec celle des autres os de la face et celle des os du crâne : qiielquefois elle a été primitive, d'autres fois elle a été secondaire. Ce niai débute d'une manière assez obscure, tantôt par des douleurs de tète, tantôt par un gonflement irrégulier et des troub'es des organes des sens, causés par la compression des nerfs à leur sortie du crâne.
Les lésions occupent la face externe des os, et ressemblent à des exostoses; mais le tissu en est spongieux, et ressemble beaucoup aux ossifications qui existent sur les os atteints autrefois de rachitisme.
Cette affection rare et singulière se montre dans la jeunesse sur dci sujets quelquefois mal conformés. On a mis la lésion sur le compte de la diatlièse rachitique et de la diathèsc syphilitique ; les deux hypothèses peuvent être défendues. L'étude qu'a fait Perrot sur les dépôts osseux de nouvelle formation sur les os longs et sur les os du crâne chez les jeunes rachitiqnes, et sur les enfants syphilitiques, semblerait les prouver, et les hyperostoses des os de la face et du crâne seraient alors des accidents tardifs chez des enfants qui auraient survécu dans le premier âge, malgré
186 MACHOIRKS. — pathol. chirurg. — nicRosB du maxillaire. des dépôts osseux de nature rachitiquc ou syphilitique, qui généralement entraînent la mort des nouveau-nés ^ parce qu'ils coïncident d'ordinaire avec une altération profonde du sang.
Il n*est pas moins admissible que, dans quelques cas, le mal ne soit une extension de Téléphantiasis tégumentaire aux os du crâne, et que les caractères de réléphantiasis cutané ne soient masqués de bonne heure par la distension de la peau qui recou\re les os hypertrophiés. L'observation de Ribel pourrait être interprétée de cette façon.
Ce mal est incurable, et il entraîne la mort, soit par les accidents cérébraux, soit par la tuberculose, soit par l'asphyxie mécanique. On a conseillé l'iode à Tinlérieur.
IliDELL. Exoslosc dc l'unc el de l'aulre mâchoire in Joi nn.ux, TraiU' dos malndie^ de la bouche.
Paris, iVtS, t. I, p. 229 el pi. IV. — Hibell lils, Kxosloses. Thèse, Paris 4 août, 4825. n*W.
— Le pirce a été pr6>entée à la Société de chirurgie le 28 janvier 1852 et figurée dans Tana-
toniie pathologique de Lf.bert. Paris, 1855, XXXII. Jadelot, I)e>criptioii d'une tc^le humaine pxiraordinaire. Paris, 1799. CRVVE.LHiEn. Musée Dupuyiren, pièce n* 385. Laxgstait, Muséum of ilie Collège oi' Surgeons, p. n* 3236. A. HowMiip, Pracl. obs. on sur{rcrv. Lond. 18i6. Ilg (J.-G.), Hypertrophie dilTusc des os de la face et du crâne, in Einîge BcobachtUDgeo ans der
Auatomic. Berlin, 1^22, S. 2.
Gni'iicn (W.), Ueiirâge zur Anaiomie, Physiologie und Chirurgie. Prag, 1846. ViHciiow, Traité des lumcurs, trad. française. Paris, 1^69, t. II. p. 23. Bii-KER TETU, TroiiK. oftUc polk. SOC. of Londotif vol. XVII. 1866. WnA^T, lhpi'ro.«lOMs nuxillarum Mitiheilungen ans dem path. Anat. Institut, lor Prag. {Pragtr
VierUljahrschrifl, 1807, Bnnd I, anaiy^e in JahrenberidU ûber die Leistungen und Fort-
scUriil' in dcr gesammten Medicin, Bcrichl fur 1867. Uerlin, 1868, Band I, >eile 273;.
NéciHMie des maxillaires. — La nécrose des maxillaires es! partielU ou totale^ et est la consé<juence ordinaire d'abcès sous-périosliques des mâchoires, mais elle reconnail parfois aussi pour cause une inflammation de Tos el une périostite consécutive.
La nécrose partielle ou totale est caractérisée par les mêmes lésions. S'il y a nécrose superficielle, la lame compacte ou les alvéoles s'infiltrent de pus, les vaisseaux sont comprimés dans les canaux de Ilavers, et l'os meurt dans une étendue plus ou moins considérable. Si la nécrose est to- ' talc et suit une inflammation de tout Tos, le même phénomène a lieu, et il s'y ajoute encore, pour la mâchoire inférieure en particulier, une compression des vaisseaux qui passent par le canal dentaire inférieur.
Les séquestres des mâchoires sont tous plus ou moins raréliés, ce qui a été explicjué par ce fait que la nécrose n'est point com|)lète du premier coup, et que certaines portions d'os encore vivants ont présenté le phénomène d'exfolialion insensible à côté de parties mortes d'emblée.
Presque tous les séquestres des màrhoires, et surtout de la mâchoire inférieure nécrosée en totalité, présentent des ostéopliyles; ceux-ci sentie vestif^'e d'un nouvel os qui tend à emprisonner le sé<|uestre, et il en e^t ainsi surtout quand le périoste n'a pas été détruit. Les osléoph^tes, formés de tissus spontrieux, se nécrosent à leur toiu', parce que le sé(|uestre n'est pas enlevé à temps, ou pane que le périoste est encore malade et que des rechutes de |)ériostitcs arrêtent le travail commencé au niveau des parties du périoste qui étaient le moins altérées.
MACHOIRES. — PATHOL. chirurg. — nécrose dd maxillaire. 187
Perry, Lawson, Langenbeck ont vu de ces ostéophytes dans des nécroses qui étaient étrangères à l'action du phosphore, et étaient le fait exclusif du traTail périostique autour de la nécrose.
Les os maxillaires sont-ils susceptibles de régénération?
La régénération deTos maxillaire inférieur a été l'occasion de contro- Terses nombreuses, et la théorie des résections sous-périostées a pris des points d'appui sur des faits assez commutis de réparation de cet os après des nécroses totales.
H est bien prouvé qu'après des nécroses totales du maxillaire, il n'y a point eu de reproduction; mais il résulte des recherches de Broca et dOU lier que, dans les cas de nécrose limitée, le séquestre fait assez promptement saillie à travers la gencive, où on l'aperçoit nettement du côté de la bouche. Le périoste, resté adhérent au-dessous, forme alors une sorte de [gouttière qui soulève le séquestre, et c'est dans cette gouttière que se forme los nouveau qui est un produit du périoste et des restes deTos.
Lorsque la nécrose partielle occupe Tangle de la mâchoire, l'os nouveau est produit par les parties de l'os restées saines et par le périoste, dont le gonflement au niveau de la nécrose révèle le travail. Mais il est curieux de noter que Tos fourni par le périoste s'atrophie aussitôt après l'élimination du séquestre.
Lorsqu'un maxillaire a été détruit en partie avec son périoste par un projectile de guerre, il n*y a pas de reproduction si la perle d'os est un peu élendue.
Dans le cas de nécrose totale du maxillaire, il est rare qu'il y ait reproduction d'un nouvel os. Il y a de l'os reproduit, mais ce n'est point un os véritable avec un canal dentaire.
Trois cas peuvent se présenter, le plus rare est celui où l'os mort est entouré en entier par un nouvel os; c'est aussi le cas le moins favorable, car cet 08 est caduque ou s'atrophie considérablement. Le cas le plus commun est celui ou l'os nécrosé esta nu dans la bouche et est couché, pour ainsi dire, dans une gouttière où se forme un os nouveau. Enfin, il y a d'autres circonstances où le périoste rétracté en bas se roule sur lui-même, et où la reproduction osseuse n'a lieu que longtemps après l'ablation du séquestre. Il se produit d'abord du tissu fibreux, puis des ossifications par noyaux isolés. Gerdy a rapporté une observation de ce genre.
Les angles de la mâchoire inférieure, l'apophyse coronoïde, et les conrfyles mêmes présentent une reproduction incomplète. Des malades auxquels on a enlevé la mâchoire inférieure nécrosée entièrement, ont obtenu une reproduction d'un os qui jouissait des mêmes mouvements que Tancien maxillaire inférieur.
Les bonnes reproductions du maxillaire rappellent l'ancien os, mais elles n'ont jamais les mêmes dimensions et elles sont juste assez bonnes pour permettre l'application d'un dentiep.
La réparation du maxillaire supérieur est plus rare; malgré l'autorité ^Infail cité par Ollier, on ne peut pasdire que le maxillaire se reproduise en entier. 11 y a un travail fait par le périoste, mais ce n'est jamais qu'une
188 MACHOIRES. — pathoi.. chirurg. — nécrose du haxiliaibe.
reproduction analogue aux reproductions des os dans la nécrose des o^ courts.
On a dit l)eaucoup de choses à l'égard de la reproduction des denUt, ou de leur conservation. Los laits deParry, S'Kcy, Maisonneuve, sont relatifs à des nécroses incomplètes du maxillaire inférieur. Le fait de Maisonneuvc est surtout probant, car il a extrait le séquestre par une incision cutanétv Il est évident que, dans ce cas, la nécrose avait respecté les alvéoles et les pulpes dentaires ainsi que leurs vaisseaux. Dans les autres observations, il est probable que les choses s'étaient passées de la même façon.
Tomes a dit avec rnison (pie les dénis tombées avec un sé(|ueslre ne .^e reproduisaient jamais. Chez l'enfant, l'ablation d'un séquestre de la mâchoire n'empcchc pis la reproduction d'un nouvel os avec des dents. Mai> ce sont les dents de la seconde dentition dont les bulbes peuvent avoir été conservées.
La science renferme un certain nombre de faits exceptionnels. Ainsi, Smith, a vu un os reproduit par la face externe du périoste. Ce fait ot tellement exceptionnel, que nous ne le citons ici que pour mémoire.
Étiolocie. — L'étiologie de la nécrose des maxillaires doit élre rapportée : 1" aux ostéo-périostites dentaires, et aux périoslites des mâchoires liées à des troubles de nutrition des dents ou aux opérations ou cautérisations pratiquées sur les dents (observ. de Piiget), ou bien encore à l'éruption de dents de lait chez les enfants scrofuleux ou rachitiques, et h l'éruption de la dent de sa^'Oi^se chez les adultes.
2^ A des lésions traumatiques des mâchoires, fractures comminutives par cause indirecte, ou plaies par armes à feu ;
y A la propagation d'une inflammation de la bouche aux gencives et aux alvéoles; à la gangrène de la bouche, quelle que soit son origine, et a la stomatite ulcéro-membraneuse (Bouchut) ;
4^ A des intoxications locales ou générales. Mais les chirurgiens dissertent encore sur ce point.
Ainsi Pusagc du mercure a causé des nécroses des maxillaires ; Stanley a rassemblé des faits nombreux à cet égard. Le contact avec des vapeurs arsenicah's aurait produit le même effet; Porte a essayé de l'établir.
Enfin le phosphore cause une nécrose de la mâchoire dont on a fait une maladie spéciale, à laquelle nous allons consacrer un chapitre spécial.
5^ A une cause générale, c'est-à-dire aux suites de maladies variées : par exemple à une périostite chronique, engendrée |)ar une maladie générale, chez des sujets qui ont de mauvaises dents ou de mauvaises gencives. Ainsi, il y a des nécroses syphilitiques, des nécroses scorbuliqin'>, des nécroses rhumatismales (Bryant); Tanémie (Healh), les grossesses répétées (Couturier), la rougeole, la scarlatine et la variole (Salter), le typhus et la fièvre typhoïde (lleath), ont pu être regardées comme des cauM'> de la nécrose.
(les nécroses ont pour caractère commun de suivre une périostite simple et, spécialement chez les cachectiques ou les convalescents d'une tiè>re
MACHOIRES. — pjiTHOL. chirurg. — mécrosk do makillaire. 189
«rrave, une pérîosliie gommeuse analogue aux périosLiles goinmeuses de la scrofule et de la syphilis, qui reconnaît pour cause première des infarctus ou des hémorrhagies sous-péricsliques dans les points déjà malades. En effet, les périoslites des mâchoires, suite de rougeole, de fièvre typhoïde et de syphilis, n'existent qu'exceptionnellement, et elles semblent ne se montrer que chez les sujets qui ont de mauvaises dents ou de mauvaises gencives.
La cause prédisposante, unique et en même temps la plus commune en dehors des quelques cas de traumatismes, est la lésion des dents et du [rérioste, et principalement la pcrioslite alvéolo-denlaire. Cette dernière maladie est très-commune chez les ouvriers: dans la classe pauvre, il y a au moins 8 ouvriers sur 10 qui en sont atteints à des degrés divers. Aussi e^Uil commun d'observer la nécrose des mâchoires, principalement chez les ouvriers des villes qui travaillent dans des ateliers où ils sont exposés à (les variations de température multipliées et répétées. La carie dentaire et l'ustéo-périostite alyéolo-dentaire sont donc la cause prochaine immédiate qui favorise le développement de la nécrose. Chez les cnfauts l'évolution des dents de la première ou de la seconde dentition favorise le développement de la nécrose.
Le maxillaire inférieur est celui qui se nécrose le plus souvent et Guyon, dans son savant article du dictionnaire encyclopédique, allribue avec rai- ."^on cette fréquence relative de la nécrose du maxillaire inférieur à la facilité du décollement du périoste. Cette disposition, jointe à la situation de los dans une partie déclive où le pus séjourne toujours, explique la fréquence relative de la nécrose de la mâchoire inférieure.
Signes. — La nécrose des alvéoles sur les deux mâchoires, ne présente pas de particularités à noter spécialement; après une ou plusieurs périoslites dentaires, on voit la gencive s'user progressivement, et un séquestre noir fait saillie dans la bouche.
Les séquestres de la mâchoire supérieure, dans ces conditions, se détachent généralement assez vite, en moins d'une année, et en quelques mois seulement si la nécrose est limitée. Ce sont les séquestres de la mâchoire supérieure qui se détachent les premiers.
La nécrose du ^maxillaire supérieur peut être médiane et limitée à la partie osseuse que Ton appelle Tos incisif. Ilamy en a cité un exemple qu'il a observé sur un sujet encore jeune. Bryant parle de faits semblables. La nécrose du maxillaire supérieur peut encore entraîner une perforation du MDus maxillaire, ainsi que l'a vu Pingeon.
La nécrose du maxillaire inférieur présente de nombreuses variétés : Imtôt c'est le corps de Tos qui est nécrosé seul, tantôt il y a une nécrose de toute une moitié deTos; tantôt la nécrose n^occupc qu'une des doux tables; tantôt enfin, et c'est lorsqu'il y a nécrose consécutive à Irruption de la dent de sagesse que cela se voit, il y a nécrose partielle de l'angle de la mâchoire ou nécrose partielle du corps au niveau d'une molaire, ou nécrose du bord antérieur de la branche montante au niveau de la ligne oblique qui part de cette branche montante
190 MACHOIRES. — pathol. chirurg. — mécrosb du maxilljure.
pour aller rejoindre la ligne mylo-hyoïdienne, autrement dite unenécrose de toute la portion d'os qui est soulevée par la dent de sagesse, et qui a été comprimée par elle.
Toutes les nécroses du maxillaire se présentent avec les caractères suivants. Après la production d'un abcès sous-périoslique, il reste une fistule sur les gencives ou sur la peau suivant le lieu d'ouverture de Tabcès sous-périoslique.
Des abcès sous-périostiques nouveaux se forment, et ils s'ouvrent indistinctement du côté de la bouche ou du côlé de la peau. Une ouverture extérieure ne prévient pas une ouverture intérieure du côlé de la bouche. Les orifices des ouvei turcs deviennent fislulcux et donnent issue à du pus en abondance.
En même temps que la suppuration s'établit, Fus acquiert, dans une assez grande étrndue, un volume considérable, c'est-à-dire que le périoste décollé s*épaissit et bourgeonne du côté de la face adhérente. Aussi peut-on dire qu'un des signes caractéristiques de la nécrose de la mâchoire est le gonflement de l'os ; car il y a des abcès sous-périostique*^ des mâchoires avec décollement du périoste, qui offrent une suppuration abondante et des ouvertures multiples et qui ne sont pas suivis dj nécrose, quoique l'on .^^ente au fond des fistules Tos dénudé; et danscescondilions, ce qui pf^rmel de dire qu'il n'y aura point de nécrose de Tos, c'est l'absence de gonflement. Le gonflement caractéristique delà nécrose est dû, au début, au boursouflement du périoste, et plus tard, au dépôt de couches osseuses nouvelles sur la face interne du périoste.
Diagnostic — Le diagnostic de la nécrose comporte deux points à établir : 1"* la constatation de la mortification de Tos, cVst-à-dîre la connaissance de la périostile de début, des abcès multiples, de la tuméfaction de Tos et de la dénudation de l'os ; 2** distinguer le moment où le séquestre est éliminé. C'est le point le plus délicat du diagnostic, el il doit être éclairé par la notion de la durée de la nécrose.
Marche. — La formation des séquestres, la mortification de Tos, la séparation des séquestres et la réparation de l'os suivent, aux m€nchoires,les mêmes phases, ont la même évolution que la nécrose des os plats et courts. Il y a cependant quelques particularités qui permettent d'établir des distinctions.
La nécrose des alvéoles suit une marche rapide : quelquefois en moins de quatre mois, l'os est éliminé.
La nécrose du maxillaire, consécutive à une périostite survenue dans le cours de la convalescence d'une fièvre grave, variole, scarlatine, el cela principalement chez les enfants, marche avec une grande rapidité : en moins de quelques mois, les séquestres sont séparés de Tos sain etsontniobile<.
La nécrose du maxillaire qui occupe une |)orlion de la branche montante ou l'angle de la mâchoire, c'est-à-dire le tissu compact du maxillaiie inférieur, a une évolution plus lente, el l'élimination des séqueslreîi! est relardée.
Les nécroses qui comprennent toute la mâchoire inférieure, ont une
Mâchoires. — pathol. chirurg. — kécrosb du maxillaire. 191
marche plus rapide que ne le font supposer les obsorvalions publiées jusqu'à ce jour. Mais il y a une cause d'erreur inévitable due aux conséijnences de la nécrose totale et rapide de l'os: je veux parler des ostéophytes que sécrète le périoste et qui emprisonnent tout Pos. TiUaux a présenté à la Société de chirurgie un maxillaire entier nécrose, entouré d'ostcophytes adhérents aux séquestres, qu'il avait recueilli chez un malade épuisé, et auquel il n'avait point fait d'opération parce que le séquestre n'offrait point de mobilité. Le séquestre, ou plutôt l'os était cependant entièrement mort, etit n'y avait pas de mobilité appréciable parce qu*il n'y avait pas de mobilité possible. Il faut se rappeler ce lait, car il éclairera le chirurgien en présence d*une nécrose totale du maxillaire inférieur ou même d'une moitié delà mâchoire inférieure.
Il est un moyen plus simple de savoir le moment où un os est entièrement nécrosé et capable d'être détaché et peut être extrait. Voici un exemple récent que j*ai observé, et qui montrera le moyen pratique de reconnaître ce moment. Une femme atteinte de nécrose phosphorée avait été soumise sept ans auparavant à une résection partielle des arcades dentaires de la mâchoire inférieure du côté gauche. Malgré cette opération, la nécrose avait continué, les dents ébranlées étaient tombées, et, au commencement de cette année, elle vint àrhdpitalCochin. Elle présentait quatre fistules à la région sus-hyoïdienne et sous-maxillaire. Le maxillaire inférieur, noir et dénudé, était visible dans la bouche, et une pointe de l'os faisait saillie à travers les gencives, au niveau des incisives. Plusieurs drains furent passés à travers les fistules qui donnaient issue principalement à de la salive purulente. Il n'y ffvait aucune mobilité de l'os. Le séquestre, qui depuis six ans au moins existait et n'était point séparé, me paraissait bien extraordinaire; je pensai que sa position et son enclavement dans une gouttière osseuse reproduite aux dépens du périoste du bord inférieur de los, était la cause de son immobilité. Je sciai alors le séquestre au niveau du point corn spondant à la deuxième petite molaire, et j'attendis quelques jours, après lesquels je cherchai à mobiliser la portion antérieure du séquestre. Je la trouvai mobile et l'enlevai |)ar la bouche avec une pince à pansement. Quelquesjours après, je constatai la mobilité de la portion postérieure et je pus de même l'arracher.
Les fragments du séquestre réunis, représentaient la moitié du maxil** laire inférieur, condylcs e: apophyses coronoïdcs compris. La malade est aujourd'hui guérie et le gonQement de la face diminue de jour en jour; si l'on eût attendu la mobilisation du séquestre dans ce cas, on eût attendu peut-être longtemps encore, comme l'on avait attendu jusqu'à ce jour.
De ce fait et de plusieurs autres publiés jusqu'ici dans les articles consacrés à la nécrose phosphorée, on peut tirer Uue indication thérapeutique: lorsque l'on voit Tos dénudé, noir, dans la cavité buccale, lorsque le liquide sécrété par les fistules n'est point du pus franc, bien lié , et quand la dénudation de Fos dure defuiis plus de quinze mois, le séquestre est détaché de l'os nouveau ; et quoiqu'il n'offre point de mobilité, il est bon a enlever, et si on le laisse, il devient une cause d'irritation et provoque
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de nouvelles périostites qui entrainent la nécrose des ostéophytes reproduites. La présence d'un nouvel os, ou d^une gouttière périostique qui bourgeonne bien au-dessous de Tos, est encore un indice qui permet d*é(ablir que le séquestre e>t détaché.
Mais dans le cas où Tos est environné encore par le périoste qui ne s'est point rétracté au-dessous de Tos, les difficultés sont plus grandes, et il n'est possible de préciser le moment de la mortiiication complète de l'os que par le changement dans la nature du pus, et la durée du temps qui s'est écoulé depuis le moment où Tos a été gonflé et où la nécrose a été reconnue. Ce temps peut être évalué à quinze mois, durée moyenne de l'élimination des séquestres des mâchoires.
Les nécroses consécutives aux plaies par armes à feu, ont une durée plus longue que toutes, les autres nécroses, surtout lorsqu'elles sont par tielles, et quand les os ne sont pas découverts dans la plaie tégumentaire. Cela lient à ce que la nécrose n'est jamais complète d'emblée, et à ce que . des nécroses successives apparaissent, et ont pour origine des lésions médullaires de l'osléo-myélile, bien plus que des périostites. On sait, en effet, que les traumatismes causent des épanchements dans la substance médullaire des os, et que ceux-ci peuvent devenir des foyers de nécroses successives. Mais, ici, nous retrouvpns les caractères communs a toutes les nécroses, la mobilisation du séquestre, qui est généralement d'un moyen volume, devient perceptible, et qu'on peut constater avec la plus grande facilité à travers une des fistules qu'ont laissé après eux les abcès souspériostiques à répétitions caractéristiques.
Pronostic. — Le pronostic des nécroses des mâchoires est grave, en ce sens que c'est une maladie longue, que les nécroses des alvéoles entrainent la perte de plusieurs dents, que les malades qui ont des nécrose^ étendues s'épuisent, soit parce qu'ils avalent du pus, soit parce que la sécrétion salivaire qu'ils rejettent ou qu'ils perdent les épuise. La né crose totale du maxillaire inférieur, à cet égard, offre le plus de gravité : il y a des malades qui sont morts avant que l'on ait pu extraire Tos mortifié.
La perle totale de la mâchoire n'est qu'exceptionnellement suivie de reproduction osseuse, et en cela le pronosticest aggravé. Mais, lorsqu'il y a une reproduction même très-incomplète de l'os, la possibilité de l'application d'une mâchoire artihcielle diminue singulièrement la gravité du pronostic. Traitement. — En attendant le moment de favoriser l'expulsion des séquestres, il convient de faire de larges ouvertures, lorsque des abcès sous* périosti(|ucs se répètent autour de l'os nécrosé. Quand il est possible Je passer des drains dans les fistules consécutives aux abcès, suivant la méthode de Chassaignac, on hâte la réparation de Tos par le périoste, cl la séparation du séquestre est d'autant plus activée. Pendaut ce temps, il faut entretenir la propreté de la bouche, la faire laver avec de l'eau alcoolisée avant et après manger, et nourrir les malades avec dessoupes et des purées, qui n'exigent point de mastication. Les séquestres des alvéoles et de la portion intra-buccale des maxil«
MACHOIRES. — PATUOL. chirurg. — nécrose od maziluirb. 193
laires doivent éire extraits par la bouche, et cela est d'autant plus facile que ces séquestres font toujours saillie dans la bouche.
Les séquestres de la branche montante du maxillaire peuvent être extraits de la même manière ; mais lorsqu'il existe des fistules sur la joue, c'est par cette fistule que Ton doit chercher le séquestre, si à travers cette fetule on a senti Tos dénudé et mobile. On taille Tos avec la gouge et le maillet, ou la rugine, pour aller à la recherche du séquestre, s'il est inîaginé.
Le séquestre du bord inférieur de la mâchoire inférieure doit être extrait, soit par une fistule que Ton dilate avec Téponge préparée, ainsi que je l'ai fait avec succès chez un malade de l'hôpital Cochin, qui avait une nécrose partielle du maxillaire inférieur consécutive à l'éruption difficile de la dent de sagesse ; on peut aussi faire une incision parallèle au bord de la mâchoire. Une simple pince à pansement suffit pour extraire le séquestre.
Le séquestre d'une nécrose de la moitié de la mâchoire inférieure sera extrait par la bouche, autant que possible ; il en sera de même du séquestre d'une nécrose totale. Signoroni et Rizzoli ont proposé une méthode d'ablation sous-périostique de la mâchoire inférieure, qui n'est en réalité qu'une extraction de séquestre par la bouche, et c'est la meilleure opération que Ton puisse faire pour la nécrose totale du maxillaire. Ce manuel opératoire est quelquefois très-facile. Quand là nécrose dure depuis trèslongtemps, les condyles et l'apophyse coronoïde sont ysées, et il est trèsfacile d'extraire le maxillaire en entier.
Lorsque l'os est encore environné de périoste, et lorsqu'il existe des ostéophytes qui enclavent l'os, il faut le scier préalablement en deux points, au niveau des molaires, et extraire séparément les trois portions de l'os, à plusieurs jours d'intervalle ; de la sorte, on pourra toujours extraire le séquestre par la bouChe.
Si les gencives étaient saines, si la nécrose n'occupait que le bord infé« rieur de l'os, on pourra inciser la peau entre deux fistules, et prolonger les incisions de chaque côté dans l'étendue nécessaire, et alors, pour extraire l'os, on le sciera sur la ligne médiane, ainsi que cela est indiqué plus haut, dans le chapitre qui a trait à la médecine opératoire.
Dans le cas où les gencives sont décollées, et où il y a des fistules du côté de la bouche, il est toujours possible d'extraire les 'séquestres, même les plus étendus, en incisant les ponts de muqueuse gingivale qui recouvrent l'os nécrosé.
Les dents qui existent sur les os nécrosés tombent d'elles-mêmes, il n'y a pas à s'en préoccuper.
Chez les enfants, les nécroses du maxillaire inférieur peuvent n'être pas complètes : il faut toujours avoir soin de respecter les parties restées saines, et où l'expérience a prouvé que les bulbes dentaires pouvaient demeurer intacts, ainsi qu'Oliver Chalk Ta vu. Aussi doit-on toujours chercher à extraire les séquestres du côté de la bouche, en les saisissant par les points où ils sont sortis de la gencive ; lorsque le bord inférieur de
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l'os maxillaire inférieur est seul nécrosé, on peut faire l'extraction par une incision de la peau sous le menton.
Le traitement consécutif aux ablations consiste en lotions fréquentes de la bouche. Les fistules guérissent généralement seules ; quelques fistules cutanées persistent, et cela tient à ce que le séquestre est resté trop longtemps et a été extrait trop tard ; dans ce cas, il est possible de les guérir par les cautérisations, la suture ou l'autoplastie.
Quelques malades peuvent masliquer les aliments demi-durs avec les maxillaires rudimentaires reproduits par le périoste; chez d*autres malades, un appareil prothétique bien fait est bien supporté, et remplace suffisamment les dents absentes.
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IVéoroae ph<Miphorée. — La nécrose phosphorée est une maladie
MACHOIRES. — PATUOL. chirurg. — mécrosb phosphores. 195
qui a suÎTÎ de près la découverte et l'extension de l'industrie des aliumettes chimiques. Lorinser (de Vienn^^), Heyfelder et Strohl en parlèrent les premiers, et de 1845 jusqu'en 1863 la chirurgie anglaise, allemande et française s'occupèrent de la question. Lailler, en France, et surtout Trélat, traitèrent la question.
Les particularilés propres à la nécrose phosphorée, qui la distinguent des nécroses simples de la mâchoire, sont très-restreintes, quoi qu'on ait dit et écrit à cet égard. Le fait évident, incontestable, c'est l'existence de nécroses de la mâchoire en assez grand nombre chez les ouvriers qui tra- Taillent, non pas le phosphore, mais bien les allumettes chimiques. On peut dire que les nécroses des mâchoires les plus fréquentes sont celles qui existent chez les sujets ayant de mauvaises dents ; celles qui arrivent ensuite sont les nécroses consécutives à Péruption difficile de la dent de sagesse; après, viennent les nécroses phosphorées, et enfin les nécroses liées à des causes variées , telles que salivation mcrcurielle, stomatites gangreneuses, et abcès sous-pério^tiqucs à la suite de fièvres graves. Mais la nécrosp phosphorée, en tant que maladie spéciale, n'est pas pour cela une maladie à part; c'est une nécrose comme les autres nécroses.
AnATOiiiE PATHOLOGIQUE. — Lcs séquestres de la nécrose phosphorée ressemblent aux séquestres de toutes les nécroses. Les ostéophytes qui enveloppent parfois les séquestres, sont formés de tissu spongieux raréfié, et ils sont susceptibles de se nécroser par le fait du séjour du pus entre le séquestre et l'os nouveau. Les réparations ont lieu après la nécrose phosphorée, même quand les séquestres sont enlevés tardivement; lorsque le périoste est rétracté au-dessous du séquestre du maxillaire inférieur qui fait saillie dans la bouche, la reproduction osseuse a la forme d'une gouttière, qui est assez solide pour supporter un appareil prothétique.
Les lésions viscérales qu'on a rencontrées chez les malades morts de nécrose phosphorée pendant la période d'élimination des séquestres, et qui succombent à ce qu'on appelle Pépuisement, sont la dégénérescence graisseuse amyloîde des viscères, du foie et des reins en particulier.
Causes. — Les vapeurs phosphorées ont-elles une action sur l'économie tout entière, comme le pensait Lorinser? Non, puisque les os des mâchoires sont les seuls os atteints, et puisqu'on ne compte guère qu'un cas de nécrose de Tos malaire d'emblée.
Les vapeurs agissent-elles directement sur la pulpe dentaire, comme l'a dit Th. Roussel ? Non, puisque le mal a existé sur des mâchoires dont les dents étaient saines.
Le phosphore dissous en vapeurs dans la salive exerce-t-il une action sur le périoste, soit à l'état d'acide phosphorique, soit à l'état d'bypophosphate, suivant J. Simon? Cela ne peut être démontré.
Mais ce qui est positif, c'est que les vapeurs de phosphore sont absorbées, puis éliminées, et par analogie avec ce qui se passe pour le mercure, un métalloïde de la même classe, on peut admettre que la salive élimine du phosphore. 11 y a une gingivite phosphorée, comme il y a une gingivite mercurielle, et de même (|ue tous les malades qui ont une sto-
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matite mercurielle, n'ont pas de nécrose des mâchoires, de même tous les maladesqui ont la gingivite phosphorée, n'ont point de nécrose phosphorée. La raison pour laquelle la nécrose se développe est tout entière dans Vétat des gencives. Je ne dis pas des dcnls, car il y a un grand nombre de personnes dont les dents se gâtent sans que les gencives en souffrent. Au contraire (et le cas est fréquent chez les ouvriers, principalement chez les ouvriers qui travaillent aux allumettes, et qui sont dans la mibère et se nourrissent mal), il y a beaucoup d^ouvriers de tous âges, qui ont les gencives malades, et offrent le premier degré de la périostite aivéolo-dentaire, cette maladie si fréquente chez les pauvres qui se nourrissent mal, et que l'on appelait autrefois le scorbut. La répétition des courants d^air dans les ateliers, le brusque changement de température pour passer des ateliers de trempage et de mise en paquets, au dehors, entretiennent et aggravent la maladie, et le phosphore n'entre que pour une part minime dans la production du mal; il n'agit que pour produire la salivation. Et chez les jeunes sujets qui ont par hasard une dent de sagesse d'une évolution difficile, si on voit une nécrose se développer, on l'attribue tout entière au phosphore, sans songer que la même maladie eût pu exister en dehors du phosphore. Citons pour mémoire que Ton a attribué aux allumettes chimiques des nécroses, auxquelles le pho.^phore était tout à fait étranger. Enfin, sans vouloir tirer du fait une valeur absolue, il faut, néanmoins, tenir compte d'une remarque de Meyer, qui dit que, sur 1200 ouvriers travaillant dans quatre fabriques, on a observé seulement trois cas de nécrose des mâchoires en treize ans. Pour une maladie qu'on a faite si spéciale, voilà des circonstances bien exceptionnelles. Ajoutons que dans les pays méridionaux, où les dents sont bonnes et les gencives plus généralement saines, les nécroses phosphorées sont si rares qu'aucun auteur n'a eu l'occasion d'écrire sur ce sujet.
Enfin , ce qui prouverait, à défaut de toute autre raison, que c'est l'état des gencives et des dents qui cause la nécrose, c'est une observation de A. Guérin, présentée dans un but autre que d'étudier un point d'étiologie. Ce fait montre comment un malade à pu travailler impunément aux allumettes chimiques, après avoir perdu son maxillaire inférieur et vu reproduire un os nouveau sans dents. Là ou il n'y avait plus de dents, il n'y avait plus de menace de nécrose.
La nécrose phosphorée occupe le même siège que les autres nécroses des maxillaires.
Il n'y a aucune différence, la mâchoire inférieure est le plus souvent atteinte, ainsi que cela est observé daus les nécroses dues à d'autres causes que le phosphore.
Symptômes. — La nécrose phosphorée débute toujours par une périostite alvéolo-dentaire, les gencives deviennent fongueuses, les alvéoles suppurent, et les dents se déchaussent et s'ébranlent. Si à ce moment les ouvriers quittent l'atelier, le mal s'arrête, c'est-à-dire qu'il se borne à la chute successive des dents. Au contraire, si le mal progresse, la nécrose s'établit après des abcès sous-périostiques successifs; seulement dès la for-
MACHOIRES. — PATHOL. chirorg. — kécrose phosihoree. 197
maiioD du premier abcès sous-périostique, il y a déjà du gonflement de ro8, et les malades éprouvent des douleurs continues, exacerbantes, qui ne se calment guère qu'après la formation d'un ou de plusieurs nouveaux abcès.
Des fistules persistent après les ouvertures des abcès, surtout lorsque Ton n'a pas ouvert à propos les premiers abcès. Ces fistules se transforment en ulcère, et Tos dénudé finit par faire une saillie appréciable dans la bouche les dents sont généralement déjà tombées à ce moment, et celles qui restent ne tardent pas à tomber, dès que le séquestre est à découvert.
La suppuration intrabuccale épuise les malades, en même temps qu'une salivation incessante. La mastication devenue impossible empêche les malades de se nourrir, etil survient un épuisenticnt proportionné à la perte de pus et de salive, et à l'absence de nourriture réparatrice. Ce sont les malades atteints de nécrose totale ou presque totale du maxillaire inférieur, qui sont dans ce cas. Un certain nombre de malades conservent toutes les apparences de la santé : ce sont ceux qui ont simplement une nécrose du bord alvéolaire de la mâchoire supérieure.
Les malades qui meurent à la suite d'une nécrose phosphorée, meurent comme les malades atteints de nécrose simple. Dans les premiers moments de la poussée inflammatoire, ils peuvent mourir de phlegmon du cou, si la nécrose existe sur le maxillaire inférieur, de périostite des os du crâne et de méningo-encéphalile, s'il s*agit d'une nécrose de la mâchoire supérieure. Trélat et Adams ont parlé de cas de mort par hémorrhagie.
n y a des nécroses phosphorées de la mâchoire inférieure qui peuvent diHérer des cas précédents. Ce sont des nécroses successives qui ont la même marche que les nécroses consécutives aux plaies par armes à feu; ici, c'est l'ostéite qui est la cause de la nécrose successive, et dans la nécrose phosphorée, c'est l'irritation causée par la présence du séquestre, qui est là comme un corps étranger et rappelle, sous l'influence de la moindre cau.<e d'irritation, une nouvelle poussée inflammatoire, laquelle engendre la nécrose dans les points voisins du mal primitif.
Les malades qui succombent par épuisement, succombent à une dégénérescence graisseuse du foie et des reins, que l'on est dans l'habitude de rencontrer chez les malades qui ont succombé à la suite d'une suppuration osseuse prolongée.
Durée, Teruikaison. — La nécrose phosphorée a la même durée et la même terminaison que les autres nécroses. On a signalé cependant des cicatrices difformes de la face, à la suite de l'élimination d'un séquestre de la mâchoire supérieure (Cusco). Quelquefois le gonflement de la face persiste, ainsi que des fistules, après l'élimination des séquestres.
La nécrose phosphorée ne fait pas exception, quant à sa durée : il faut de 15 mois à 2 ans pour éliminer, ou plutôt pour séparer de l'os sain un séquestre de la mâchoire inférieure. La nécrose totale d'emblée, suit une marche plus rapide, et si le fait n'est pas bien constaté, c'est que le chirurgien est maintenu dans l'illusion à cause de l'absence de mobilité du séquestre dans los nouveau qui commence à se former. Cela se conçoit, car cela dénote que le périoste est conservé intact dans une plus grande
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étendue. Et quand le périoste est conservé, il produit des ostéophytes qui enclavent l'os et induisent le chirurgien en erreur. Tel est le fait de Tillaux signalé dans le chapitre précédent. Lorsque l'os nécrosé fait saillie dans la bouche, l'élimination est toujours plus rapide.
Traitement. — Le traitement de la nécrose phosphorée est le même que celui des autres nécroses des mâchoires. Sans parler du traitemeot de Tostéo^periostite alvéolo-dentaire, de larges incisions des abcès des gencives qui conviennent pour traiter les débuts de la nécrose, il est un point que l'on ne doit jamais négliger, c'est d'abord de faciliter l'écoulement régulier du pus, et l'on y arrive en plaçant des drains dans le foyer de la nécrose suivant la méthode de Chassaignac. 11 faut en même temps nourrir les malades avec des soupes, des hachis, et des jus ou purées de viande, qui puissent être avalés sans être mâchés.
Quand doit-on enlever les séquestres ? Lorsqu'il s'agit du bord alvéolaire nécrosé, on peut dire : lorsque le séquestre est mobilisé; et cela dure environ quinze mois à partir de la dénudation de l'os dans la bouche.
Lorsque le séquestre de la mâchoire inférieure est étendu à une moitié de la mâchoire, et lorsqu'il est en partie dénudé du côté de la bouche, il faut d'abord le mettre à découvert par de larges incisions des gencives, et on fera au besoin deux contre-ouvertures sous le menton avec un trocart et Ton passera un drain. Lorsque l'os sera à nu, si le périoste bien couvert de bourgeons charnus donne une suppuration peu abondante, et s'il s'est écoulé 15 mois depuis le premier abcès, on peut extraire le séquestre; quoiqu'il ne soit pas mobile, on peut le détacher. Pour être plus sûr des résultats de l'opération^ on peut scier préalablement le séquestre ; si Fos est réellement détaché, une portion du séquestre scié présentera de la mobilité et on pourra extraire les deux fragments à plusieurs jours d'intervalle. Cette thérapeutique est fondée sur l'évolution habituelle de la nécrose, et tranche le débat engagé entre les chirurgiens qur, comme Lorin* seret Trélat, préconisent l'extirpation des séquestres i^eulementau moment où ils sont mobiles, et les chirurgiens qui, à l'exemple de Maisonneuve, Billroth et Yerneuil, proposent la résection de l'os aussitôt que la nécrose est conGrmée. Lorinser et Trélat sont dans le vrai quant aux principes ; mais nous avons vu que les séquestres étaient séparés dans bien des cas, quoiqu'ils ne fussent point mobiles. La pratique de Maisonneuve et Billroth ne serait justiGable que s'ils opéraient au 15^ mois. Toute opération antérieure serait inutile à moins que l'on n'enlevât intégralement l'os maxillaire inférieur. Dans tous les autres cas, la résection partielle ne sertà rien; on est toujours obligé d'arriver plus tard à une extraction de séquestre.
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IVéoFfise et emjpie, — La carie est une nécrose roolléculaire. Ranvier Ta dit de nouveau d*une roanière plus explicite, en établissant que la carie débute par une transformation graisseuse des corpuscules osseux. Cette léision est la conséquence ordinaire d'une périostite plastique gommeuse ou tuberculeuse, et elle se rencontre principalementchez les sujets scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques. Au-dessous d'une gomme sphacélée ou ulcérée, on trouve Tos à nu, infiltré de pus, se détachant par petits grains, qui ne sont autre choï^e que de petits séquestres.
Le maxillaire supérieur, la voûte palatine en particulier, sont le siège de prédilection de ces nécroses ou caries. Le maxillaire inférieur en est très-rarement atteint; cela tient, sans aucun doute, à l'épaisseur de Tos et à sa vascularisation.
Les cautérisations des foyers nécrosiques, pour hâter la chute de Pos mort, sont en somme le meilleur traitement à opposer h ce mal, et les traitements généraux ne peuvent avoir pour objet que d'empêcher la pro« duction de nouvelles nécroses.
Arehritea temporo -maxillaire». — Arthrites aiguës et ghront- Q17E8. — L*arthrite temporo-maxillaireest rare; elle est observée à la .suite de lésions osseuses de la branche montante du maxillaire, ou de la cavité glénoîde à la suite d'otites externes. Elle existe dans le cours du rhumatisme articulaire aigu et chronique, simple ou lié à une blennorrhagie.
Les arthrites aiguës ou subai^uês sont de deux variétés : ou bien il y a les altérations de Tarthrite rhumatismale, ou bien il y a destruction des cartilages et dénudation des surfaces osseuses, comme dans les arthrites purulentes.
La difficulté de la mastication, le gonflement de la région préauriculaire, une constriction relative des mâchoires et une sorte de prognatisme de la mâchoire inférieure, tels sont les signes de l'arthrite temporo-maxillaire. L'apparition du mal dans le cours d'un rhumatisme articulaire ou
200 MACHOIRES. — patiiol. chirorg. — arthrites ti^nporo-iiaxiixâires.
peu après indique que l'arthrite est de nature rhumatismale. J'ai ob5ienré un exemple de celte maladie, à Thôpital Cochin, chez une jeune fille qui, à la troisième rechute d'un rhumatisme articulaire, a eu pendant 11 jours une dirOculté d'ouvrir la mâchoire, coïncidant avec une tuméfaction douloureuse de l'articulation temporo-maxillaire droite.
Quelquefois Tarlhrite est caractérisée par des douleurs dans la masii* cation, et elle passe inaperçue. Seulement plus tard, lors^que apparaît une arthrite sèche, on peut retrouver dans les antécédents du malade une attaque de rhumatisme articulaire, ou une difficulté passagère de la mastication.
Les arthrites suppurées sont liées le plus souvent à une nécrose de Pos maxillaire, à la suite de traumatisme. Aux signes de la nécrose de cet os, s'ajoutent alors le gonflement et la rougeur au niveau de l'articulation et le resserrement des mâchoires; plus tard des abcès s'ouvrent et se transforment en fistules, qui conduisent sur Tos dénudé et dans l'articulation ; et le diagnostic est doublement facilité par la constatation des fistules osseuses et la difficulté des mouvements de la mâchoire.
Je viens d'observer une arthrite temporo-maxillaire simple, dont les exemples sont rares. Voici le fait : A. Pierre, 22 ans, entré à l'hôpital Gochin le 20 mars, se présentait avec une difficulté d'ouvrir la mâchoire et un gonflement appréciable de la région de l'articulation temporo-maxillaire du côté gauche. Le gonflement existait depuis quinze jours, la mastication était impossible. Le malade n'avait jamais eu d'attaques de rhumatisme articulaire, il n'avait point de blennorrhagie et n'avait eu, pour toute maladie antérieure, qu'un érysipèle de la face, deux mois auparavant*
On constatait chez ce malade un resserrement des mâchoires et une projection en. avant du maxillaire inférieur; le toucher était très-douloureux sur la région de l'articulation à gauche, et il y avait une sensibilité de l'articulation temporo-maxillaire du côté opposé, qui, suivant le malade, était devenue sensible depuis cinq jours. Le malade ne pouvait mâcher aucun aliment.
Un vésicatoire volant, puis des pointes de feu, améliorèrent l'état du malade : la mâchoire s'écarte plus facilement et le gonflement préauriculaire diminue ; tout fait croire que la guérison est prochaine ; mais on ne saurait affirmer que le malade n'aura pas plus tard une arthrite sèche. Nous avons pu recueillir un antécédent positif, qui permet d'établir qu'il s'agit ici d'une arthrite à frigore. Un mois avant l'apparition de l'arthrite, ce malade, en état dSvressc, avait couché dans un corridor carrelé pendant quatre heures, et il est probable que la face reposait sur le sol ; le malade étant complètement ivre n'a gardé que le souvenir d'avoir été réveillé le matin dans le couloir, où sa mère, en sortant de Chez elle, l'avait trouvé endormi.
Les arthrites temporo- maxillaires se terminent par l'ankylose ou l'arthrite sèche ou par la guérison complète ; d'après les faits connus d'ar* thrite sèche, il semble évident que ce mode de terminaison est le plus fréquent. Cette opinion avait été déjà émised'ailleursparSmith (de Dublin).
Le traitement de l'arthrite temporo*raaxillaire est malheureusement
MACHOIRES. — PATHOL. chiritrg. — arkylosrs. 201
très-borné, quelques révulsifs, la teinture d'iode, le vésicatoire, les pointes de feu; mais il est impossible d'avoir recours à la compression et à Fimmobilisation. Il faut laisser l'articulation malade libre sous peine d'immobiliser celle du côté opposé.
ÀRTHRirE SÈCHE. — Lcs oxomplos d'arthrites sèches et de corps mobiles de l'articulation temporo-maxi Maire sont connus depuis fort longtemps ; Halier, Sandifort, Adams (de Dublin), en ont rapporté des exemples remarquables. Plusieurs de ces faits ont été étudiés dans les livres sous le titre de corps mobiles des articulations.
Dans la plupart des cas, les arthrites sèches sont une manifestation de la diathèse arthritique; tel est un exemple rapporté par Colombel, où l'articulation temporo-maxillairc fut prise après les deux genoux et les autres grandes articulations : le père du malade était goutteux et il avait luimême une arthrilide sèche de la face. Chezd'autres malades, il y a eu antérieurement des attaques de rhumatisme; chez d'autres enfin, il y avait eu un traumatisme de l'articulation.
Les cas de crépitation indolente dans l'articulation temporo-maxillaire, que les auteurs duCompendium de chirurgie ont signalés, doivent être rapprochés des arthrites sèches, surtout si l'on considère que cette crépitation a été le signe caractéristique de l'arthrite sèche observée chez le malade deDemarquay, dont Colombel a parlé. %
A moins que l'articulation ne soit déformée par des stalactites ou des concrétions, les signes de l'arthrite sèche se bornent à une certaine roideur de la mâchoire et à un craquement perçu par les malades et quelquefois par le chirurgien.
Le pronostic de cette arthrite est grave à cause de l'incurabilité du mal.
Le traitement est très-borné, il n'y a guère de traitement interne approprié à laguérison des arthrites sèches; l'iodure de potassium, l'arsenic ne produisent que des effets douteux, la révulsion est insuffisante.
Caumïïo^ L'arthrite sèche. Thèse. Paris, 1862.
Ankyloae et Iknsse ankylose des mâchoires. — Constriclion des mâchoires^ resserrement des mâchoires. — La constriclion et l'ankyh$e des mâchoires reconnaissent pour causes :
Une lésion de Tarticulation temporo-maxillaire d'un côté ou des deux côtés, arthrite tempoi:o-maxillaire, simple ou sèche, etankylose consécutive, une périostite de la branche montante du maxillaire avec ou sans nécrose.
Une bride fibreuse antérieure à l'articulation. Nous ne parlons que pour mémoire des contractions des muscles masticateurs qui produisent la contraction temporaire des mâchoires, désignée sous le nom de trismus (voy. Tétakos).
La constrictiondes mâchoires est temporaire ou permanente, la dernière variété de constriction est toujours permanente. La première peut être temporaire, jusqu'au moment ou la lésion articulaire devient une ankylose.
CoRSTRICnON DES MACHOUIES, SUITE DE l'ÉRUPTION DE LA DENT DE SAGESSE.
202 MACHOIRES. — pàthol. chirurg. — ankyloses.
La périostite des mâchoires dont il a été déjà question, qui est susceptible d'entraîner la roideur des mâchoires, reconnaît |»our origine ordinaire :
La diliiculté de l'éruption de la dent de sagesse ;
Une carie dentaire des grosses molaires ;
Une nécrose de la branche montante du maxillaire.
La difficulté de l'éruption de la dent de sagesse, dont il a été déjà question, occasionne une périostite caractérisée par de la douleur et du gonflement du périoste de la branche montante du maxillaire ; les mouTe* ments de la mâchoire sont pénibles et il y a en même temps une contracture réflexe des muscles masticateurs. Les mouvements de la mâchoire inférieure ne sont pas entièrement abolis, mais les mâchoires ne peuvent être écartées au delà d'un certain degré.
Le resserrement de la mâchoire est progressif. Au début, Fécartement est encore assez grand ; mais si la périostite s'étend, le resserrement augmente, et Ton voit en même temps un gonflement appréciable à la région massétérine. A ce moment le resserrement de la mâchoire atteint son maximum.
Lorsqu'un abcès menace de se former, ce n'est plus la périostite seule qui est la cause du resserrement des mâchoires, c'est la périostite et la nécrose.
Le mal peut s'arrêter seul, lorsque la dent de sagesse perce ; mais aban« donné à lui même, lorsque la dent de sagesse ne perce point, la nécrose survient et dure, après la production d*abcès successifs, jusqu'à l'élimination du séquestre après des alternatives de resserrement et de liberté des mâchoires. Mais ce qui est particulier à ce genre de resserrement, c'est que la production des abcès amène une détente, et que les mouvements de la mâchoire deviennent plus faciles. Ces faits sont connus depuis Desault.
Le traitement de ce genre de resserrement est celui de la périostite. Un vésicatoire doit être appli(|ué sur la région massétérine; ce révulsif, appli* que à propos, a arrêté souvent des périostites consécutives à l'éruption de la dent de sai^esse. Lorsque Ton peut arracher d'emblée la dernière mo. laire pour faciliter l'éruption de la dent de sagesse, on arrête encore bien les accidents. Lorsque l'on voit la dent de sngesse en partie sortie, Tex* traction de la dent de sagesse est une bonne pratique. Lorsque la nécrose est évidente, il ne faut pas se presser de faire une opération, car il n*y a pas de mobilité du séquestre avant le IS'' mois, et une opération avant la mobilisation des séquestres est une opération inutile. Le mal durera toujours le même temps; le cours naturel d'une nécrose de la substance éburnée de la mâchoire, consécutive à une périostite, est de 12 a 15 mois. Tout ce que j'ai vu jusqu'ici, et les observations publiées le justifient, prouve que pendant ce travail d'élimination de la nécrose, les articulations temporomaxillaires ne s'ankylosent point; il n'y a que profit à atU mire le moment où une seule opération guérira le malade. L'extraction du séquestre sera faite à l'aide d'une incision sur une ou deux Bstules, en ménageant le nerf facial le plus possible. Quelquefois on extraira la dent de sagesse avec le séquestre, mais cela ne peut être que profitable.
MACHOIRES. — PATHOL. chirurg. — awktloses. 205
Quanta la communication du foyer de la nécrose avec la cavité buccale, il n*y a pas à s'en préoccuper, car les liquides coulent par la plaie extérieure, lorsqu'on a eu le soin de ne point la réimir par première intention.
CONSTRIGTION DES MACHOIRES, DUE A LA RÉTRACTILITÉ MUSCULAIRE. — Cette
constriction est extrêmement rare, et de tous les faits publiés jusqu'ici, aucan ne démontre que la contraction musculaire soit capable de causer la oonstriction permanente des mâchoires.
Duchenne, de Boulogne, toutefois, aurait vu un cas de constriction de la mâchoire due à une contracture du masséter et du buccinateur, après le traitement d'une paralysie faciale par l'électricité.
C05STRICn0N DES BUCHOIRES CAUSÉE PAR LA PÉRIOSÎTTE DU MAXnXAIRE IMFÉ-
iSTJR (voy. plus haut Périostite).
CorvsTHicTioN DES MACHOIRES DUE A l'ahktlose (voy, pIus bas Aftfci/Jo^^).
UiUT, Rhumattsme articulaire de rarticulation temporo-oiaxiilaire (Bull, de la Soc, de cMr.,
1" iérîe, t. V.
Sim de Dublin, Tumeur blanche rharoatismale de Tarticulalion temporo-maxillaire [Gaz. méd.,
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Aritlose des MACHOIRES. — Ankylose VRAIE. — Los faits d'ankylose vraie des mâchoires, publiés jusqu'à ce jour, renferment des cas très-peu semblables, et quelques-uns d'entre eux pourraient être reportés aux chapitres qui ont trait aux arthrites sèches. Des autopsies ont montré de la manière la plus nette que dans certains cas les os étaient soudés (Palfyn, Sandifort, Cruveilhier et Kuhnhoitz, 1834) ; d'autres faits ont été signalés par Colombus, Deslandes, puis par Bonnet de Lyon, S. Cooper, Velpeau : les deux surfaces articulaires du maxillaire étaient soudées au crâne.
On reconnaît cette ankylose par voie d'exclusion. Le resserrement des mâchoires étant le fait capital, si Ton ne trouve aucun sif^ne actuel de périostite de la mâchoire, aucune bride fibreuse dans les parties molles, et surtout aucune perte antérieure de substance de la joue, il est clair que le resserrement de la mâchoire est dû à une lésion articulaire. On recherche alors si les efforts du malade lui permettent d'écarter tant soit peu les mâchoires; dans ce mouvement, on examine la région préauriculaire et on s'assure, par le palper, s'il se passe quelques mouvements dans l'articulation : s'il nW a aucun mouvement, ni d'un côté ni de l'autre, il Kt positif qu'il y a ankylose osseuse ou ankylose vraie de la mâchoire. Cependant, pour compléter le diagnostic, il faut tenter d'écarter les mâchoires avec un écarteur; si les tentatives échouent et ne procurent aucun mouvement, le diagnostic est complet.
Contre Tankylose vraie de l'articulation maxillaire, il n'y a qu'un remède : c'est la création d'une fausse articulation sur la branche horizontale de la mâchoire ; mais ce traitement môme ne saurait convenir que lorsqu'une seule des deux articulations est ankylosée; car si les deux présentent cette lésion, l'opération double que Ton serait obligé de faire serait stérile, les malades ne pouvant pas mâcher d'aliments avec les dents
S04 MACHOIRES. — pàthol. chiruro. — anatloses.
antérieures, privés de moyens d'élévation. L'opération destinée à cré^r une fausse articulation est décrite ci-après, à l'article Resserrement des mâchoires dû à des cicatrices.
Crdteiuiier, Ankylose osseuse de U m&choiro [Bull, de la Soc, anai,, t. IV. p. 146).
CONSTRICTION OU RE8SERREHEKT PAR BRIDES CICATRICIELLES. — Il eiiste des
brides cicatricielles de la bouche après des brûlures profondes de la bouche et de la joue, après la gangrène de la bouche, survenue dans la convalescence de la rougeole, après les blessures par armes à' feu; mais les périostites suppurées de la fosse canine et celles de la branche montante de Tos maxillaire inférieur sont encore susceptibles de causer des brides cicatricielles capables de se rétracter.
Les brides siègent dans l'épaisseur de la joue, lorsqu'elles sont dues à la cicatrisation de la perle de substance causée par une gangrène dç la bouche. Elles siègent dans Tépaisseur de la muqueuse et des gencives, lorsqu'elles sont dues à la cicatrisation du trajet d'une balle. Tel est l'exemple que nous avons fourni à la Société de chirurgie. Ces dernières variétés de brides existent en même temps que des nécroses plus ou moins limitées d'un des deux maxillaires. Les brides occupent en général un seul côté, mais elles peuvent être doubles.
Verneuil a insisté sur la valeur de leur siège au point de vue de la puissance rétractile et de la résistance aux moyens de traitement. Los brides qui sont situées au niveau des molaires, sont celles qui ont la puissance de rétraction la plus efficace ; au contraire, les brides situées plus antérieurement, se trouvant placées à Textrémité du bras de levier que représente le maxillaire inférieur, sont plus facilement extensibles que les postérieures.
On reconnaît facilement l'existence et la nature des brides fibreuses, qui entretiennent une constriction permanente des mâchoires; le toucher permet d'apprécier la consistance des brides. Celles-ci, en effet, offrent la dureté du bois.
Les cicatrices de la peau de la joue ou de la face indiquent nettement qu'il s'agit d'une bride cicatricielle, et les souvenirs des malades renseignent suffisamment pour que l'on puisse juger quelle a été l'origine de la bride cicatricielle.
Quelquefois, il existe des stalactites osseuses qui unissent les deux maxillaires ; celte disposition indique que le périoste a élé blessé ou malade, et on peut de la sorte soupçonner, à défaut de renseignement, l'étendue des désordres qui ont précédé la formation de la bride. Lorsque l'on a quelques doutes, et quand l'on veut s'assurer s'il n'y a point de jetées osseuses dans les brides, le meilleur moyen de diagnostic consiste à piquer, d'outre en outre, les brides avec une aiguille à acupuncture; s'il n'y a point d'os, on ne sent point le choc dur caractéristique sur Tos; ce moyen d'exploration est h peu près insensible.
11 y a une constriction incomplète des mâchoires, qui est due à Tatrésie
MÂCHOIRES. — PATHOL. CUIRURG. — ÀNAYLOSBS. 205
de la bouche, rétrécie par du tissu de cicatrice consécutif à une perte de substance très-étendue. Cette atrésie ne cause qu'un resserrement relatif. Tai vu dernièrement, à l'hôpital Cochin, un malade qui avait la bouche rétrécie au point que la pulpe du doigt indicateur pouvait à peine y passer. Néanmoins, le malade mâchait facilement de la croûte de pain qD*il avait fait passer avec peine à travers Porifice rétréci de la bouche.
Abandonnée à elle-même, la constriction permanente des mâchoires par une bride est incurable, et les articulations temporo-maxillaires immobilisées finissent par s'altérer : cette considération permet de comprendre pourquoi il faut se décider de bonne heure à remédier à la constriction des mâchoires.
Trjiiteiient. — Le traitement des constrictions permanentes des mâchoires, causées par des brides, est palliatif ou curatif.
Le traitement palliatif est la distension de la bride par Técartement forcé des mâchoires.
Ce traitement palliatif est douloureux ; aussi doit-on avoir recours, au moins pendant les premiers temps, au sommeil par le chloroforme, et c'est eu appliquant le chloroforme pour la première fois, que l'on explore retendue possible des mouvements des articulations temporo-maxillaires, qui sont généralement libres. En effet, c'est au moment où les mouvements de la mâchoire cessent, que les malades viennent trouver le chirurgien, et, à ce moment, les articulations temporo-m^xillaires ne sont pas aokylosées.
Le moyen le plus simple consiste à introduire entre les dents une pla* que de bois dur, de chêne ou de buis, que Ton fait manœuvrer comme un levier du premier genre; puis, lorsque la bride a cédé, on place entre les dents des malades un petit coin de buis ; on renouvelle Técartement Uim les jours. Lorsque la mâchoire est très-resserrée, il faut écarter de force les mâchoires ; on y arrive à l'aide de divers instruments : Vouvrebouche à levier de Delabarre, modifié par Collin, est l'appareil le plus rccoromandable, et il a été moditié depuis: aux branches de davier, qui servaient de levier pour écarter l^'.s mâchoires, on a imaginé de substituer UD système de vis de pression, qui écarte deux arcs qui sont appliqués sur les arcades dentaires ; Tappareil est fixé au crâne par des courroies. Bàlons-nous de le dire, cet ouvre-bouche n*est pas applicable d'emblée; il faut obtenir préalablement un léger écartement, à l'aide d'un levier simple. Puis l'appareil ne peut fonctionner qu'à la condition que les dents soient solides. Clinton , il est vrai , a proposé d'appliquer des plaques d'argent sur les arcades dentaires pour protéger les dents et faciliter l'emploi des coins, des vis coniques et de l'ouvre-bouche.
Le traitement curatif consiste en trois groupes de procédés :
1* Section des brides, avec écartement des mâchoires, pour éviter la récidi\e;
^ L'auloplastie ;
3" Les sections osseuses et la création d'une fausse articulation en avant de la bride.
206 MACHOIRES. — pathol. chirorg. — anryloses.
a. La section des brides muqueuses n'a donné que de rares succès; elle a échoué entre les mains de Val. Mott, Velpeau, Heath; Poland dit a^oir réussi une fois.
La section des brides est meilleure, lorsque les brides sont cutanées ; mais cette circonstance est malheureusement fort rare, et l'opération n*a été faite jusqu'ici que pour des brides situées près de la commissure» ce qui constituait un simple rétrécissement de la bouche.
La section du masséter, pour les cas où la bride qui immobilisait la mâchoire était musculaire, a échoué entre les mains de Bonnet, et a réussi entre celles de Dieulafoy, Muller, Buck, Schmitt, Fergusson, J. Guérin et Little. On fait la section du muscle par une incision daas la bouche ou par une incision de la peau.
Toutes ces sections diverses ne constituent qu'un temps de l'opération. Il faut ensuite écarter les mâchoires et les maintenir écartées. Pour cela, on a recours aux divers dilatateurs qui sont mis en usage pour le traitement palliatif indiqué plus haut.
b. L'autoplastie a été employée par Rizzoli , d'après les principes connus, c'est-à-dire Tablation du tissu de cicatrice et son reniplaceineiit par la peau de la région voisine. Quoique les observations ne mentionnent point exactement la nature de la bride, on peut supposer que, dans les deux cas où Tauloplastie a réussi, il s'a<^nssait de brides cutanées.
c. La section du maxillaire, pour remédier à l'ankylose de la mâchoire, a été proposée par A. Bérard, en 1828, puis par Carnochan et Dieffenbach. Grube (1863) a coupé l'os maxillaire inférieur par la bouche, au-dessous de l'articulation temporo-maxillaire, non sans difiicultés, à l'aide d*un ciseau : il s'af>issait d'une ankylose de l'articulation. Le masséter a été ensuite sectionné, puis Içs mâchoires ont été écartées; mais la mobilité obtenue était fort peu accusée.
Esmarch eut le premier l'idée (1854) de sectionner la mâchoire en avant do la bride qui l'immobilisait ; Tidée était neuve. Esmarch réséquait, avec la scie a chaîne, un demt-centimètre du corps de Pos, après avoir mis à nu cet os et Tavoir dépouillé de son périoste.
Rizzoli aurait, à peu près en même temps, pratiqué la même opération ; mais au lieu de rés^équer une portion d'os, il faisait une section simple avec un ostéotome ou pince coupante, il sectionnait l'os avec la muqueuse, sans incision de la peau.
De nombreuses modificaticms ont été apportées à cette opération, dans ses détails. Bruns, Boinct et Heath ont fait une résection d'un coin de l'os maxillaire, afin que les surfaces sectionnées ne correspondissent plus, et afin d'assurer une fausse articulation. Dans le même but, on a proposé d'interposer entre les fragments sectionnés un corps étranger, charpie ou gutta-percha. Trélat a proposé, ce qui est plus difficile, de rabattre sur les surfaces sectionnées le périoste préalablement décollé. Ce qui a le mieux réussi, dans le cas le plus récent, et qui a été observé par moi à l'hôpital Cochin, c'est l'interposition de charpie entre les fragments et la cautérisation de la plaie régulièrement tous les quatre jours, pendant
MACHOIRES. — PATUOL. chircrg. — ankyloses. 207
deux mois. Ces moyens ont assuré une fausse articulation, qui aujourd'hui, vingt mois après Popération, s'est parfaitement conservée.
L'opération d'Bsmarch, sur laquelle on a beaucoup disserté, ne peut réussir qu*à la condition de faire exécuter des mouvements à la mâchoire aussitôt que cela est possible; ces mouvements, en effet, favorisent la production de la fausse articulation, nécessaire pour le succès de Topération.
La section simple du maxillaire est moins avantageuse que la résection, et s'il fallait en donner une nouvelle preuve, il suilirait de rappeler que les fractures simples de la mâchoire inférieure par coup de feu, guérissent avec un cal osseux, tandis que les fractures avec perte de substance on peu étendue sont suivies d'une fausse articulation. J'en ai observé on exemple remarquable à la suite de la guerre de 1870. Les statistiques, d'ailleurs, montrent que le procédé de résection d'Esmarch l'emporte sur le procédé de section simple de Rizzoli. L'opération offre une certaine gravité, puisqu'il y a eu des cas de mort par infection purulente (un cas de Demarquay, un cas inédit df^ Bauchet, 1861). Elle n'offre pas de garantie certaine deguérison ; il peut y avoir une soudure osseuse, malgré la résection : mais il est probable que la cicatrisation de la plaie de Topération, dans ce cas, n'a pas été dirigée d*une manière assez scrupuleuse, car les opérations d'après le procédé d'Esmarch sont susceptibles de produire une guérison durable.
La section des os pour la constriction permanente des mâchoires est une bonne opération, et il est acceptable d'y recourir d'emblée, lorsqu'il y a un resserrement complet des mâchoires, et une dyspepsie qui est la suite inévitable du défaut d'alimentation des malades. Mais il ne faut pas ignorer que les suites de l'opération d'Esmarch ne rendent point aux malades le libre exercice de leur mâ:hoire : la force de la mâchoire inférieure pour la mastication est diminuée de moitié, pui>que les muscles d*un côté deviennent inutiles. Puis la correspondance des dents n'existe plus, et les malades ne peuvent mâchor convenablement l^s aliments un peu durs, ce qui constitue une gêne voisine d'une infirmité. Cependant les malades peuvent prendre de la soupe, de la viande et des légumes, c'est-à-dire les aliments qui constituent le fond de l'alimentation.
En résumé, l'opération d'Esmarch réussira, quand on observera les préceptes suivants : V résection d'un coin del'os, en avant de la bride qui entraine la constriction de la mâchoire ; 2^ isolement et irritation des surfaces osseuses sectionnées ; 3^ mobilisation répétée de la portion libérée du maxillaire inférieur.
Citons pour mémoire qu'il existe des constrictions des mâchoires où il y a des brides des deux côtés de l'orifice buccal. C'est pour un cas de ce genre que Aronssohn a fait une section double du maxillaire. Il s'agit ici d'une opération inutile, car à quoi peut servir un fragment de mâchoire isolé des muscles élévateurs? Si l'opération a été faite pour peV'^ mettre l'introduction des aliments dans la bouche, il valait mieux arracher aux deux mâchoires deux incisives et une canine, que de faire courir au malade le danger que comporte toujours une section osseuse.
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Tomeam des mAchoIres. — Il a été observé un nombre considérable de tumeurs des mâchoires de toutes les variétés connues, et des tumeurs qui avaient pour origine une altération ou un vice de conformation d* s organes essentiels des mâchoires, les dents. Nous avons éliminé pourtant un certain nombre de tumeurs, les hydropisies du sinus, les exostoses du sinus et les divers cancers de l'os maxillaire supérieur, qui seront étudiés à l'article Nez et Nasales (fosses).
Il reste à étudier les kystes des mâdwires; les anévrysmes; les tumeurs érecliles; les odontomes; les fibromes; les osteomes; les chondromes et les divers cancers des mâchoires.
Kystes des hachodibs. — Les tumeurs kystiques des mâchoires appartiennent à des variétés nombreuses. Entre un kyste développé au sein
MACHOIRES. — PATiiOL. ciiirdrg. — kystes. 209
d'une production nouvelle, comme un chondrome, et un kyste développé aux dépens d*un follicule dentaire, il y a une série de kystes dont il est difficile de faire la classification exacte.
Éliminons d'abord le cas unique de kyste htdatique de la mâchoire iuférieure, dont la relation sommaire est tout ce que comporte cet article. Après l'avulsion d'une dent molaire, il survint sur la gencive de cette dent arrachée une petite tumeur, qui augmenta progressivement et luxa les dents voisines, pendant qu'elle acquérait le volume d'un œuf de perdrix et devenait douloureuse. La tumeur était fluctuante. L'avulsion de la dent voisine de la tumeur causa une rupture, et le kyste se vida ; il donna issue à trois petits corps arrondis et blancs, qui furent jugés des hydalides. Les kystes des mâchoires les plus fréquents sont ceux qui sont liés à une lésion des dents et du périoste dentaire ; il est donc rationnel de diviser les kystes en kystes dentaires et kystes noji dentaires.
Les kystes dentaires sur lesquelles les travaux de Delpech, Dupuytren, Am. Forget, Guibout, Broca, et surtout Magitot, en France, ont jeté un jour complet, sont des maladies de la jeunesse. Ils se développent avec une excessive lenteur, et ils atteignent un volume moyen qu'ils ne dépassent pas; car arrivés au volume d'une demi-pomme, ils tendent à s'ouvrir seuls.
Broca et Magitot ont divisé les kystes des mâchoires en kystes des ra^ cines, et kystes dentifères. Les kystes des racines sont développés autour d'un point de la dent malade, et, suivant Magitot, aux dépens du périoste dentaire. Il y a presque toujours à leur niveau une dent cariée.
Les kystes dentaires vrais, ou kystes folliculaires de Magitot, ont été divisés par Broca en 1° kystes de la période embryoplastiquey correspondant à la période de l'évolution de la dent, pendant laquelle l'organe est constitué par un sac clos de toute part, entourant un bulbe rudimentaire. Ces kystes offrent un contenu liquide, quelquefois d'apparence sébacée; ^ kystes de la période odontoplastique , correspondant à l'époque de l'évolution de la dent, où l'ivoire se dépose sur le bulbe qui reste mou et vasculaire. Ces kystes offrent un contenu liquide, mais renferment des masses ossiformes, où Ton trouverait des grains dentinaires ; 3^ kystes de la période coronairef correspondant à la période de dentification où le follicule enveloppe encore la dent, s'insère à la base de la couronne et se jproloogesurla racine en voie de croissance. Ces kystes renferment, en même temps que des liquides, une couronne de dent implantée sur la paroi du kyste, ou une dent entière. Cette dernière variété de kyste est incomparablement la mieux établie et la plus fréquente.
Les kystes folliculaires supposent toujours l'absence d'éruption d'une dent, c'est-à-dire une dent manquant à la mâchoire. Cependant il est admis aujourd'hui qu'il existe des follicules dentaires surnuméraires, et ceux-ci peuvent être le point de départ d'un kyste folliculaire.
Les kystes folliculaires ne contiennent, en général, qu'une seule dent ; toutefois il peut y en avoir plusiem*s (Oudet, E. Nélaton), soit que le follicule se soit bifurqué, soit qu'il se soit scindé. Dans le cas où il y a une
K06T. UCT, UÛÙ. ST CUIB. X\f. — 14
210 MACHOIRES. — pathol. chircrg. — ktstbs.
dent seule, le kyste peut être cloisonné, et il peut n'y avoir qu'une loge, lorsqu'il y a plusieurs dents.
Les kystes non dentaires sont beaucoup plus rares que les précédents. On les observe à tous les âges, et ils ont, dans les maxillaires, les mêmes caractères que dans les autres os; ce sont des kystes roultiloculaires à contenu liquide ou gélatiniforme. Les kystes de la mâchoire supérieure, et qui se développent du côté du sinus, sont les kystes non dentaires les moins rares.
Les kystes uniloculaires non dentaires sont si rares, que Ton peut n peine trouver quelques faits qui ne prêtent pas à la contradiction : ce sont les faits rapportés par Ueath. Les kystes multiloculaires, au contraire, sont plus caractérisés. Ils occupent le maxillaire inférieur, et sauf un cas de kyste mulliloculaire congénital publié par Coote, et rapporté par Heath, ils existent chez des sujets d'un âge assez avancé, après la pcriode de la seconde dentition. L'origine de ces kystes est sujette à de nombreuses controverses, et je ne serais pas éloigné de penser que ces kystes sont des métamorphoses d'une autre lésion, d'un chondrome par exemple, et que les altérations des racines des dents en peuvent être l'origine.
Apres ces considérations de pathologie générale, intéressantes au point de vue exclusif de l'anatomie pathologique, il faut distinguer chacune de ces variétés de kystes, avant de réunir sous un seul titre le traitement qu'il convient de leur appliquer.
Kystes folliculaires. — Les kystes folliculaires, au moment de leur développement, sont accusés par des douleurs sourdes ; à la mâchoire infé« rieure, en particulier, ils causent des névralgies très-rebelles et extrême* ment pénibles, jusqu'au moment où la tumeur se développe à Textérieur, c'est-à-dire jusqu'au moment où la table externe de Tos étant usée, la compression exercée sur le nerf dentaire inférieur diminue.
La tumeur formée par le kyste présente, dans la généralité des cas, deux périodes. L'une, pendant laquelle la tumeur est dure, et ne présente aucune adhérence avec la peau ou les muqueuses ; Tautre, durant laquelle la tumeur se ramollit, et alors la pression sur la tumeur donne la sensation d'une lame de parchemin qui plie sous le doigt, et plus tard on sent une véritable fluctuation.
Il faut savoir ces choses, et ne pas oublier que certains kystes dentaires ont une consistance osseuse, à cause de réburnalion de l'os à leur niveau. Hais lorsque le mal date déjà depuis plus d'un an, en cherchant bien sur toute la périphérie de la tumeur, tantôt du côté de la bouche où se rencontre le point ramolli le plus souvent, tantôt du côté de la peau, on arrive à sentir la consistance particulière du kyste et la fluctuation.
Le plus souvent une dent de la seconde dentition manque au niveau de la tumeur: ce sera, par exemple, une petite molaire ou la dent de sagesse. Ce seul fait sera un indice qui éclairera le diagnostic. A la mâchoire supérieure, les kystes peuvent siéger sur un point relativement éloigné des dents ; ainsi, on a vu des kystes dentaires sur la branche montante du maxillaire, sur la voûte palatine.
MACHOIRES. — PATHOL. chirûrg. — kystes. 2H
L^s ponctions exploratrices dans ces kystes indiquent d'abord qu'il y a un liquide visqueux, filant, plus ou moins clair, et le trocart, promené en divers sens, indique l'étendue de la cavité. La sensation d'un corps dur, et un son sec produit révéleront la dent incluse ; car les parois des kystes sont généralement tomenteuses, et ne donnent aucun son, lorsqu'on les heurte avec le trocart.
Au début, les kystes folliculaires ne peuvent être confondus qu'avec des chondromes ou des exostoses, et le diagnostic serait difficile si Ton ne remarquait pas Tabsence d'une dent. Il faudrait s'abstenir de toute opération, et attendre. Les progrès très-lents de la tumeur éloigneraient l'idée d'un chondrome, et l'état stationnaire indiquerait qu'il s'agit d'une exostose. En tous cas pourrait-on, s'il y avait incertitude absolue, faire une ponclion avec une poinle d'acier trempée, et chercher s'il y a une cavité dans la tumeur, auquel cas il s'agirait d'une dent incluse ou kyste folliculaire. Aune période plus avancée de la tumeur, l'âge du sujet est un indice, surtout si le sujet était encore jeune, et s'il portait la tumeur depuis l'âge de douze ou quinze ans. Mais dans ces conditions aussi, il y a généralement un point de la tumeur qui est ramolli, et par lequel une ponction exploratrice peut être faite.
Kystes des racines. — Ces kystes accidentels qui sont liés à des altéra* tions des dents, et auxquels nous ajoutons l'abcès intra-osseux présenté à la Société anatomique par Houel, ainsi que les kystes non dentaires uniloculaires, à cause d'une communauté d'origine qui parait plus que probable, sont d'un diagnostic très-facile dans la plupart des cas. Mais dans le cas où le diagnostic était douteux, les difficultés étaient pour ainsi dire insurmontables. Lorsque le kyste existe au voisinage d'une dent malade ou ébranlée, lorsque la tumeur s'est montrée sans fluxion préalable ayant le caractère franchement inflammatoire, et surtout quand la tumeur, dure en certains points, offre de l'élasticité dans d'autres, le diagnostic est certain: il s'agit d'un kyste développé autour d'une racine ou d'une tumeur de la racine dentaire. C'est là ce que Magitot désigne sous le nom de kyste du périoste dentaire.
Mais lorsque la iJent ne parait pas malade, lorsqu'il y a des névralgies dentaires et un peu de tuméfaction de l'os, on est en droit d'hésiter, et il faut surseoir au diagnostic jusqu'à ce que la tumeur ait acquis un certain développement, et dans ce cas, il est alors possible de sentir un point faible du kyste, où l'on perçoit une crépitation, dite de parchemin. Une ponction exploiatrice est alors autorisée; elle indiquera toujours une chose, c'est la nature de la cavité et de son contenu. Si le stylet ne rencontre aucun corps dur, s'il heurte contre des parois fongueuses, et s'il se meut librement en tous sens, il s'agit d'un ky*^tc uniloculaire ne contenant que du liquide, par conséquent d'un kyste périoslique.
U liquide qui sort de ces kystes est un liquide visqueux, quelquefois noirâtre ou purulent. Parfois il ne renferme que des caillots noirs, comme si l'on avait affaire à un hématome intra-osseux.
Ces kystea siègent surtout au niveau des petites molaires de la ma-
212 MACHOIRES. -^ pàthol. chirur». — ktstes.
choire inférieure et de la mâchoire supérieure. Ils récidivent lorsque le traitement n'a pas été poursuivi de façon a détruire entièrement la cavité du kyste.
Kystes multiloculaires, — Les kystes multiloculaires, rares entre tous les kystes des mâchoires, ne sont pas assez bien étudiés pour qu*on puisse préciserj leur origine; est-ce un chondrome kystique? est-ce un odonlome odontoplaslique? est-ce un sarcome? les faits plaident pour l'une et l'autre interprétation.
Leurs caractères cliniques sont plus tranchés ; ils offrent un contour plus ou moins irrégulier, des bosselures , et il y a quelques-unes de ces bosselures qui offrent, en un point où Tos a été usé, delà fluctuation, et la crépitation de parchemin dans d'autres points. Le liquide qui sort des kystes est filant, visqueux, ou analogue à de la matière sébaô&e.
Les tumeurs font saillie du côté de la joue, dans le sillon géno-maxillaire, ou du côté de la voûte palatine, ou du plancher de la bouche. Mais c'est toujours du côté de la bouche que l'on peut le mieux apprécier les caractères de la tumeur.
Marche. — La marche des kystes des mâchoires, en général, a une durée très-longue: on en a observé qui dataient de dix-huit ans; on peut, toutefois établir des distinctions. Les kystes folliculaires se développent très-lentement.
Les kystes des racines se développent plus rapidement sauf quelques exceptions ; en un an le kyste a atteint le volume moyen d'une petite noix.
Les kystes non dentaires, c'est-à-dire les kystes multiloculaires sans apparence de dentition irrégulière, se développent quelquefois très-rapidement; d'autres au contraire ont une durée très-longue. Abandonnés i eux-mêmes, tous les kystes des mâchoires s'ouvriraient seuls et donneraient naissance à une fistule. Quelques cas de ce genre ont été observés, et ce qui distinguait la fistule kystique d'une fistule dentaire simple, c'est que le trajet conduisait, dans le premier cas à l'intérieur d'une cavité, et dans le second sur une racine de dent.
Traitement. — Le traitement des kystes des mâchoires prèle aux généralités suivantes. Tous les kystes uniloculaires, doivent être traités par Touverture large du kyste et la cautérisation de sa paroi interne, afin delà faire suppurer, et de donner issue à la dent plus ou moins rudimentaiie qu'il peut renfermer. On cautérise la paroi du kyste, on la rugine, et on panse avec de la charpie sèche. Lorsqu'il s'agit d'un kyste des racines, et lorsqu'on trouve la dent cariée ou ébranlée, on arrache préalablement la dent, et par l'ouverture laissée par la dent, on voit le kyste se vider. Hais, il ne faudrait pas croire que tout est fait lorsqu'on a enlevé la dent ; le kyste persisterait, si l'on n'avait le soin de cautériser sa cavité avec le caustique liquide au chlorure de zinc ou la teinture d'iode ; et si le ky>te ne se rétractait point, on devrait faire une incision partielle de la paroi du côté de la gencive pour pouvoir mieux cautériser, et même ruginer la cavité kystique. En aucun cas, il n'est bon de faire une résection i)ar-
MACHOIRES. — PATHOL. cHinunc. -^ ODonTOVES. S) 5
tiellede la mâchoire au delà des limites du mal, lorsqu'il s'agit d'un kyste uniloculaire.
Lorsque le kyste est multiloculaire, ou lorsque le kyste uniloculaire est très-YoIumineux, et accompagné d'un gonflement notable de l'os dont la nature paraît suspect, on peut réséquer une portion de la mâchoire ; au maxillaire inférieur, on laissera, si faire se peut, comme le recommandait Âm. Forgel, une bande d'os sain pour prévenir une difformité de la face.
Lorsque la tumeur est très-volumineus^, on résèque la moitié du maxillaire inférieur par exemple, ou la totalité du maxillaire supérieur, moins le plancher de Torbite (voy, plus haut Médecine opératoire).
LsTOirurv, Joitm, Jtehd, de méd. 1836, t. IV.
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Anéyrtsmes. — Les deux anévrysmes des mâchoires connus jusqu'ici se sont présentés comme des fongosités désignées sous le nom d*épulis; mais les tumeurs avaient des connexions profondes avec Tos.
Dans Tune des observations, celle de Heyfelder, il y avait sur la tumeur des pulsations isochrones à celle du pouls. Cependant, Heyfelder diagnostiqua une épulis érectile ; aujourd'hui les chirurgiens concluraient autrement, parce que l'observation de HeyTelder les aurait éclairés.
L'autopsie des deux malades a permis de voir que les tumeur avaient creusé dans Vépaîsseur des os une cavité, et que les dents étaient ébranlées. On retiendra donc ces constatations, afin de rechercher; pour des cas analogues, un élément de diagnostic dans l'état de l'os au pourtour de la tumeur; si les battements s'y propagent, il sera évident qu'il s'agit d'an anévrysme.
Rm, BulL de la Soc, de chir., 1856., t. VII. Hbtpcldcii, Bull, de la Soc, de chirg. 1856, t. VII.
Tumeurs ÉREcriLEs. — Les tumeurs érectiles des lèvres peuvent s'étendre par propagation aux gencives et à la langue ; ces faits signalés dispensent de toute autre mention.
Marjolin a cité un fait remarquable de ce genre à la Société de chirurgie; le fait a été publié par Goulon.
Conoïf, Union médicale, 1860.
214 MACHOIRES. — pathol. chirurg. — odomtombs.
Odontomes. — Certains kystes dentaires appelés folliculaires ont été décrits par Broca sous le nom d'odontomes; nous réserverons ici le nom i^odontomes à une série de tumeurs des dents résultant de l'hypertrophie d'une de leurs parties constituantes. C'est-à-dire que nous décrirons ici ce que Ton appelait autrefois l'exostose des dents. Ces lésions ont un rapport d'origine avec les divers états de la formation de la dent, on retrouve pour ce sujet ce qui a été dit à l'égard des kystes dentaires folliculaires.
L'odontome le plus fréquent relativement est Vodoiitome odontoplastique ^ qui, suivant Broca, est constitué par Thypertrophie du bulbe dentaire, et ultérieurement par la dentificalion plus ou moins complète de tout ou partie de la tumeur. La tumeur peut donc être observée sous forme de tumeur fibreuse, c'est Y odoîitome odontoplastique non dentilié; ou sous forme d'un véritable os analogue au cément et à Tivoire dentaire, c'est Vodontome odontoplastique dentifié. Dans cette dernière variété, il n'est pas rare d'observer plusieurs points dentiiiés isolément, et Broca en a donné l'explication en établissant que le bulbe dentaire peut se segmenter de façon à présenter plusieurs prolongements capables de se recouvrir d'un chapeau de dentine. Saller a observé un odontome odontoplastique dentifié provenant d'un follicule dentaire surnuméraire, ce qui constitue une sous-variété d'odontome odontoplastique dentifié, que Broca considère comme un hétérodontome.
Vodonlome coronaire est plus rare que le précédent. La pulpe dentaire hypertrophiée fait saillie à la base de la couronne, et la denlification s'opère en ce point; il en résulte une exostose latérale de la dent, constituée par de l'ivoire ou de l'ivoire et de l'émail. La dent sort ou reste incluse. Si la dent sort, cela tient à ce que l'odontome coronaire n'occupe qu'une partie de la couronne; si la dent ne sort pas, l'odontome occupe tout le pourtour de la couronne et la racine manque; cet état est celui que Broca appelle Yodontome coronaire diffus.
Les odontomes radiculaires sont ceux qui sont les moins rares après les odontoplastiques, et ils sont dus à une hypertrophie tardive de la pulpe, pendant qu'elle forme la racine. Il y a une couche d'ivoire abondante sur une racine ou sur une portion de la racine, et à la coupe, l'os qui tient à la dent fait corps avec celle-ci. Généralement, la dent sort malgré l'état de sa racine. Cependant Letenneur a communiqué à la Société de chirurgie un fait, où l'odontome radiculaire était inclus avec la dent dans la mâchoire.
Lorsque les odontomes radiculaires se développent, ils peuvent emprisonner la racine d'une dent voisine. Néanmoins, l'odontome ne se soude point aux parties osseuses voisines : il les use, aussi est-il possible d'extraire les odontomes sans résection préalable et en agrandissant seulement une fistule qui conduit sur l'odontome.
Les odontomes sont des tumeurs qui apparaissent pendant la seconde enfance, et mettent un temps très-long à acquérir un développement un peu considérable. Ils siègent de préférence sur les molaires ; les odonto* mes coronaires seuls, jusqu'ici, ont été observés sur les incisives.
MACHOIRES. — PATHOL. chircrg. — odontohes. 215
Pendant leur déyeloppement, les odontomes causent des douleurs dans les mâchoires et des névralgies rebelles, comme toutes les tumeurs in* cluses dans les mâchoires.
Au moment où la tumeur apparaît, on constate une tuméfaction qui est apparente surtout du côté des gencives. Des abcès se forment plus tard, et il s'établit une ou plusieures fistules. Mais tous ces phénomènes apparaissent dans un laps de temps assez long ; il n'y a pas, d'ailleurs, de règles absolues à cet égard.
Lorsque la tumeur est incluse dans la mâchoire, avant la période de suppuration , il est fort difficile de faire un diagnostic exact, et on peut légitimement hésiter entre un kyste dentaire et un odontome. Cependant, fri Ton a constaté une tumeur de la gencive au moment de la période d'é* raplion de la dent, il y a des présomptions en faveur d'un odontome. Lorsque la tumeur est plus volumineuse et plus ancienne, on ne peut arriver au diagnostic qu'au moyen d'une ponction exploratrice. En effet, dans le cas de kyste, on tombe dans une cavité d'où l'on tire du liquide; dans le cas d'odontome, au contraire, on tombe sur une masse dure.
Lorsqu'il y a eu des abcès et quand il reste des fistules, on peut sonder les fistules et on arrive alors sur une masse dure qui est quelquefois mobile. La mobilité des dents voisines de la tumeur ne signifie pas autant que leur déviation; car dans les cas de tumeurs molles des mâchoires, les dents sont ébranlées plus souvent que dans les cas d*odontomes.
Pour ce qui est des odontomes de la mâchoire inférieure, Broca a fait une remarque importante pour le diagnostic : c*est que, la tumeur proémine en premier lieu du côté du plancher de la bouche, et que l'odontome empêche l'éruption des dents voisines saines, ce qui n'a pa lieu pour les kystes dentaires dans la grande majorité des cas.
Le pronostic des odontomes n'est pas grave, même lorsque la tumeur présente des complications inflammatoires.
Le traitement des odontomes varie avec la variété. Ainsi, les odonto« mes coronaires ne réclament aucun traitement, les odontomes radiculaires ont été enlevés involontairement avec la dent qui les portait ; c'est ce qui est arrivé à Maisonneuve, et cela peut arriver encore lorsque l'on extraira une dent douloureuse au niveau d'un point tuméfié de la mâchoire. Si Pavulsion de la dent devenait impossible, il n'y aurait qu'une chose à faire, détacher la gencive et ruginer l'os au niveau de la tumeur, jusqu'à ce qu'on puisse rendre libre l'issue de la dent et de l'odontome qui y est attaché.
Les odontomes inclus réclament Pablation pure et simple, ou bien on agrandit une des fistules, lorsqu'il y en a, en ruginant l'os, ou bien on incise la gencive jusqu'à Vos et on détruit avec une rugine la portion d'os amincie qui recouvre l'odontome, et lorsqu'on est arrive sur lui on l'extrait en le faisant basculer dans la cavité qui le renferme. En aucun cas il ne faut réséquer une portion saine de l'os; on peut et Ton doit extraire seulement la tumeur.
216 MÂCHOIRES. — pathol. ciiirurg. -*- fibromes.
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Soc.de chir. 1863. 2* série t. IV). Comptes rendus de VAcad. det tcien,, t. LXV, déc. 1867. Letcn!iecr, Odontome radiculaire cémentaire [Bull, de la Soc. de chir., 1868, p. 09). BnocA, Des Odontomes. Traité des tumeurs, t. II. Paris, 1869. Bibliograptiie complète des fait»
antérieurs.
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Fibromes des mâchoires. — Tumeurs fibreuses des mâchoires. — La nature des fibromes des mâchoires est encore aujourd'hui l'objet de controverses. L'examen microscopique démontre que, dans la plupart des cas observés jusqu'ici, la tumeur était du fibrome fascicule ; quelques-uns, avec Vircbow, pensent que le tissu est une hétéroplasie développée dans la moelle des os ; Broca rattacherait volontiers les fibromes inclus dans les os aux odonto* mes et en ferait une classe à part, celle des odontomes embryoplastiques. Cette manière de voir semble rationnelle, car les fibromes sont Tapanage de sujets encore jeunes et se développent de bonne heure, comme les kystes dentaires et les odontomes. Certains cas de fibromes vasculaires et de fibromes transformés en cavités pleines de substance analogue aux myxomes, ou qui ont récidivé avec les caractères de sarcomes, porteraient a penser qu'un certain nombre de fibromes des mâchoires n'étaient autres que des sarcomes et que la compression subie par la tumeur en avait modifié la structure. Cependant, comme l'on a observé des calcifications dans des fibromes des maxillaires et qu'elles étaient en tout semblables aux calcifications des autres fibromes, il est évident qu'il y a des fibromes des os indépendants des sarcomes, et ces derniers fibromes sont généralement pourvus d'une mince membrane d'enveloppe.
Aux fibromes dont nous parlons, et qui sont les fibromes inclus des mâchoires dont la description est due en grande partie à Dupuytren, il faut joindre les épulis des gencives, qu'on pourrait appeler les polypes des gencives. Ils sont constitués par du tissu fibreux et des éléments fibroplastiques. Ces tumeurs sont susceptibles de récidive, et elles offrent de nombreuses analogies avec les épulis sarcomateuses. Les polypes du pé* rioste dentaire et de la pulpe dentaire, développés dans Talvéole d'une dent arrachée, doivent être rangés encore au nombre des fibromes des mâchoires. (Voy, Gencives, t. XV, p. 744 et Dents.)
Les fibromes des mâchoires existent le plus souvent à la mâchoire inférieure, au niveau des molaires, principalement chez les jeunes sujets. Il est évident que le développement delatumeurestenrelationavecla deuxième dentition, et c'est ici que l'opinion de Broca se trouve le mieux justifiée. Plusieurs chirurgiens ont nié cette relation et se sont bornés à attribuer la production de la tumeur à un traumatisme. La maladie semble plus fréquente chez les femmes, et Shaughnessy, de Calcutta, a remarqué la fréquence relative des fibromes chez les habitants de l'Inde.
Les fibromes inclus des mâchoires et les fibromes sous-périostiques, »msi que les épulis ou fibromes pédicules, se développent avec lenteur sans
HACHOtRES, — ptTHOL. chirdbu.
causer de douleurs. Ce n'est que par exception qu'il y a des névralgies denbrrcs. La présence de la tumeur gène les fonctions, ainsi, d la mâchoire supérieure, une narine peut être oblitérée, le canal nasal obstrué cause de U pholophobie. A la mâchoire inférieure, le volume de la tumeur empêche le rapprochement des arcades dentaires et la mutication devient impossible; quelquefois l'articulation temporo-roaxillaire se luie. Les deitts implantées sur la tumeur se déplacent dans des directions variables, elles s'ébranlent et tombent une à une. Quelquefoisla tumeur comprime lemasillairesupérieurelledéformc. D'autres Tois la tumeur se développe du côté (lu cou, et gène la respiration et l'émission de la voix. Bauchet a rapporté un remar- .quable exemple de ce genre P"= ^'
libromes centraux de la mâchoire inférieure comprimaient le nerf dentaire inférieur et causaient une insensibilité d'une moitié du menton ; cela iv'a rien d'absolu, surtout quand la tumeur est petite. La bouche entr'ouverte laisse écouler perpétuellement la salive, ce qui épuise les malades. Les déformations de la face par la tumeur sont les signes extérieurs de ces tumeurs.
La muqueuse gingivale est intacte sur toute l'étendue de la tumeur. La coloration de la gencive est paie. Au toucher on constate une dureté osseuse lorsque la tumeur est petite ; et lorsqu'elle a pris un grand accroissement, ou bien on sent une consistance élastique propre aux fibromes, ou bien on perçoit la sensation d'une coque parcheminée qui enveloppe une masse consistante; c'est là ce que Dupuytrcn avait bien imliqué.
Il n'est pas nécessaire d'avoir recours à une ponction exploratrice pour distinguer un Tibrome d'un kyste dans de pareilles conditions, car les kystes sont toujours moins volumineux que les fibromes. Ce n'est que dans ta première période de leur évolution que les lîbromcs simulent les kystes, c'esl-à-dire lorsque le fihromG 3 une forme arrondie; mais alors, le fibrome e<t environne de toute part par l'os, tandisqoe le kyste, à volume égal, a iléjà aminci l'os et donne à la pression la sensation du craquement du parchemin; cependant il y a des exceptions.
- Fihromc de la ri tchotre infin
SI 8 MACHOIRES. — pathol. chirurg. — fibromes.
Il n'y a point de retentissement des fibromes sur les ganglions. Liston a cité un fait de fibrome s'accroissant rapidement pendant la gestation, mais en général jusqu'à un certain volume le fibrome a un dévelopemcnt régulier. Un traumatisme semble accroître leur marche. Il est rare que la tumeur présente des ulcérations autres que les ouvertures des alvéoles après la chute des dents. Mais lorsque les os ont été usés, lorsque des frottements ont porté sur la tumeur, il y a des déchirures à travers lesquelles on sent directement le fibrome.
Les fibromes pédicules ou épulis fibreuses sont des maladies de tous les âges, et ils se montrent tantôt au niveau d'une dent malade, tantôt au niveau d'une dent saine, il n'y a pas lieu d'élection ; la gencive qui recouvre la tumeur, est pale ; la tumeur est dure, elle présente quelques petits lobules. Quelquefois il y a un pédicule assez long; dans d'autres cas, la tumeur est sessile et est implantée entre deux dents.
Ces tumeurs sont toujours indolentes et ne causent que de la gêne, lorsqu'elles sont parvenues à un certain volume.
Les fibromes purs des mâchoires ne se reproduisent pas plus que le» autres fibromes. Mais il y a des Gbromes désignés comme tels qui ont récidivé. Il est probable que ces fibromes n'étaient autres que des sarcomes. Le récurrent fibroid des Anglais est assurément quelque chose de semblable. Il parait bien constaté que les fibromes enveloppés dans une lame fibreuse qui les enkyste, sont ceux qui ne récidivent point.
Le traitement des fibromes des mâchoires, c'est l'ablation.
Lorsqu'il s'agit de fibromes pédicules ou sessiles, qui forment dans la bouche un véritable polype, on coupe le pédicule au ras de la gencive et oif cautérise le pédicule, ou mieux on coupe la gencive avec un peu d'os audessous du point ou est implanté le fibrome ou épulis fibreux. Pour cela, Yelpeau conseillait de se servir d'une pince tricoise très-coupante avec laquelle il enlevait d'un seul coup l'épulis, la gencive et l'alvéole. Si les o^ réséqués donnaient une hémorrhagie, on devrait appliquer sur l'os une boule de cire, afin de boucher de la sorte les orifices par lesquels s'écoule le sang.
Les fibromes centraux des os maxillaires supérieurs et surtout de l'inférieur réclament l'ablation. Mais pour le maxillaire inférieur, il faut, autant que possible, se borner à enlever la tumeur, en laissant une portion du bord inférieur de la mâchoire intact ; car il resterait, dans le cas où on ne l'aurait pas laissé, une fausse articulation de la mâchoire.
Lorsque la tumeur a un très-grand volume, quand les malades se sont soumis trop tard à une opération, on est dans l'obligation d'enlever la moitié du maxillaire. Cette opération, difficile en apparence, offre une grande simplicité. Une incision partant de l'angle de la mâchoire jusqu'n la symphyse, du menton fait une ouverture assez grande, puisqu'elle dépasse en avant et en arrière les limites de la tumeur; le temps délicat e.<t la section du muscle temporal à son insertion sur l'apophyse coronoî<l(* (voy. plus haut la partie de cet article consacrée à la meWm/i(;(^|)(Ta/otrcr).
Les fibromes périphériques adhérents aux os par une large base, c'est-
MACHOIRES. — PÂTHOL. chirubc. — exostoses. ostéomes. 219
à-dire ceux qu'il est dificile de distinguer des sarcomes, doivent toujours être enlevés avec une portion d'os sain; cela est toujours plus prudent, car on se met de la sorte à l'abri d'une récidive immédiate.
liiTO^, Practical Surgery, p. 270.
DcpuTTiE!!, Kystes qui se développent dans les os. Leçons de Clin. chir. Paris, 1839. t. II.
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aod Injury. In-fol., table XVI, lig. 8. Sbiccbxesst, In Slanley. Diseases oi the bones. Lond. 1849. ToM£5, Dental Surgery.
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ExosTOSEs. — OsTÉOMES. — Los cxostoscs des mâchoires, en dehors des exosioses des sinus, sont très-rares à la mâchoire supérieure ; le fait dont Breschet et Vidal (de Cassis) ont donné la relation (musée Dupuytren, n* 383, iig. 14et fig. 15) avec une observation de Boycr, sont les seuls exemples d'exostoses du maxillaire supérieur, qui ne sont pas des tumeurs des sinus maxillaires. Est-ce à dire que ces dernières tumeurs ne soient pas nées dans l'épaisseur de Tos ? Non, certes. Malgré les travaux rérents de Dolbeau et Ollivier sur les exostoses des sinus, la question n*est point tranchée. Néanmoins, pour les besoins de cet article, nous n'entrerons pas dans des détails qui seront mieux placés à l'article Nasales (fosses).
Ces tumeurs font saillie du côté de la joue ou du côté de la voûte palatine. Elles ne sont point adhérentes à la peau ; elles ont une forme arrondie, quelquefois elles présentent des lobules ; elles ont une consistance dure, osseuse, et l'on arrive au diagnostic en introduisant une aiguille à acupuncture dans la tumeur: si la tumeur est uneexostose, l'aiguille s'arrête sur un corps dur, qui rend un son sec.
Les ostéomes de la mâchoire inférieure sont des exostoses dures; ces tumeurs sont centrales ou périphériques, d*où les noms d'enostoses et d'exostoses appliqués aux ostéomes centraux et sous-pcriostiques. Les ostéomes sous-périostiques sont de beaucoup les plus fréquents. Quelquefois ib succèdent à une périostite dentaire non suppurée ; on les observe aussi à la suite d*un traumatisme, principalement chez les jeunes sujets. Chez les syphilitiques qui ont pris du mercure et ont eu des salivations répétées, ce ne sont pas des exostoses que Ton observe, ce sont des hyperostoses.
J'ai observé une exostose, ayant la forme d'une épine, qui était développée sur la branche montante du maxillaire, près de Torifice du canal dentaire, et qui avait un centimètre de long; elle était entièrement recouverte par la muqueuse. Elle a guéri après que l'on eut brisé la base de 1 exostose, par pression, avec le doigt; il y eut une légère inflammation, et l'os sortit avec le pus d'un petit abcès.
- PATKOI,. CHlilDHn.
Les cxostoics centrales sont des ilépAts cémenlaîres autour des denlt od laiu les alvéoles, qu'on ne reconnaît guère qu'après l'avulsion des deots,
Pio.Jli.-.
EioiUne tuc 4e fice.
Fia.>15.^— EioslOM vue <le(protit.. ' ir ((«utlie, cl oe Tail forpi qu'iTet'lui. ù
L'eioitoie esl diTcloppée ipr l'os mnilliire base est ciaclemcnt limita ; en dedans et lur la voûle palatine, par la sulure qui lépare t» deux apophyses palatines du maxillaire supérieur; en arrière, par rapophysc pléry^oîde, ijui n'eil poînl di^vife ; en haut et en dehors, par l'os de la pommetle, qui * igalemenl ronwrr^' •I position, aie de ces diiers points, la tumeur s'est aeerue en se dirigeant v«rs la ciritj de la bouche, dana l'inlfrieur de laquelle elle a pris un déTeloppeuient onsidjrable ; elle a'illi'oJ en arrière J usque sur la tacc anl^ri«ure du rachis. Sa hauteur, prise eu arrJi-re, est de 8 emtimttni S miilimètres; elle a 3 d&^imitrea de circonKrence. Sa romw eit biloWe, et. dtiu la rxinurc profonde qui sépare ses deux lobet, on remarque une grosse dent molaire. Tnui» les autres dcntj de ce cAli; ont disparu ; il n'eiisle plus Ince de leurs alTi'olcs. Les en ii orbilaire et natale i;suclies ne sont pas sensiblement diminufcs; il n'en est pss de mime <li la caTit£ buccale, qui est presque entièrement occupa par le lobe poatéricnr de la lamesr.
La mflciiflire infi-Vieure a «ubi plusieurs déiiationa et altérations remarquables. Cet oi Joli d'ahord aroir ant aur l'eiostuse : il a produit la rainure qui la dîviie en deux lobes. Mil-, ' •on tour, la tumeur a a^ sur la mAchoire. !■ Elle a produit une double tuiatkm (nn|. (tg 10 : le condyle du cAté gauclie Tient correspondre i la partie antérieure de la branche trauiTcrulc de l'apophjie ijrgomalique ; la ravilij glénoïde était occupi^e par des parties mollei; '.!' 1» denta qui ïamissaienl la hmnclie ^uche de la michoire ont disparu; une partie de rip^>- ^jTM coroDoïde, l'arcade alffolaire en entier ont été usées, de aorte qu'il ne reate plut df a cWé que la base de l'os.
La surlacc extérieure de la tumeur est lîsse et présente plusieurs sillons Tsaculaires uses matidérables ; dîna plosieura pointi. elle est criblée de trous. La vascularitf des sutres « de II
<:ar iU n'atteij^nent pas un très-grand volume. Les odontomes étaient lutrefoU désignés sous le nom d'exostoses : en fait, ce sont des exostoses; mais on doit les distinguer des dépôts cémentaires.
Le traitement des exostoaes, lorsque le mal est petit, est borné & l'eipectation, et celte pratique convient dans la généralité des cas.
Lorsque le maxillaire est envahi par une tumeur qui gêne la mastication et cause des douleurs vives, on peut enlever l'eiostose et même réséquer une portion de la mâchoire.
LiPOJiEs. — Il n'y a que deux pièces connues qui puissent se rapporter aui lipomes. Leur siège à la mâchoire supérieure et l'absence d'eiameo microscopique feraient penser qu'il s'agit de tumeurs transfomiéet. Les observations connues sont celle de Viard et celle de Triquet.
MACHOIRES. — PATHOL. chirurg. — cuondrombs. 221
?uu, Buil. de la Sœ, anat., 1850.
ÎËiQvtt, Compte rendus de la Société de Biologie. 2* série, t. III, p. 45.
Yuu. Ac ckssus, PaUi. ezt. t. 3. 5* édlt.Foit de Dupuylreo, pièce du Musée n* 383.
Chohdhomes. — Les chondromes des maxillaires, comme les chondromes des autres régions, sont des tumeurs qui sont très-voisines des cancers. On en a observé un certain nombre jusqu'ici, et c'est la mà< choîre inférieure principalement qui en était le siège.
La plupart des chondromes de la mâchoire supérieure débutent par les sinus ; cependant, il y a deux observations connues où le mal avait débuté parle périoste des gencives et celui de la fosse canine.
Les chondromes de la mâchoire inférieure sont centraux ou périphé» riques. Le fait rapporté par A. Cooper et celui de Flaubert , de Rouen, sont les deux exemples les plus concluants. Les chondromes périphériques observés jusqu'ici sont peu nombreux, et ils ont offert les caractères aoatomiques du cancer cartilagineux.
Les chondromes centraux des os sont rarement observés à leur début, et lorsqu'on les observe, le gonflement deTos est d*abord regardé comme une simple fluxion. Lorsqu'il y a tumeur, on a de nombreuses hésitations, car la tumeur de l'os est dure et ne peut être distinguée soit des kystes, soit des fibromes, soit des odontomes. On peut cependant tirer un élément de diagnostic de la durée du mal. L'accroissement de la tumeur est relativement rapide, et Ton ne tarde pas à voir Tos s'amincir et présenter la crépitation caractéristique. A partir de ce moment, le mal prend davantage les caractères communs aux chondromes : la tumeur est dure, élastique, mamelonnée, et* présente parfois des kystes. Il est un autre signe important qui permet de distinguer les chondromes des cancers purs : il est très-rare, que les cancers arrivés à un volume égal à celui d'un chondrome, ne s'ulcèrent pas ou ne présentent pas au moins des adhérences à la peau et aux muqueuses. Les chondromes ne se montrent pas aussi graves sous ce rapport, mais, d'une autre part, ils s'étendent du côté des os voisins, avec une assez grande rapidité. En résumé, une tumeur, dure d'abord, qui, après usure de l'os, se développe sans menacer de s'ulcérer et présente des lobes durs et des kystes quelquefois, est un chondrome central.
Les chondromes périphériques présentent les mêmes caractères que les chondromes centraux sortis de l'os ; seulement, dès le début, ils ont la consistance ferme et les lobules durs qui existent sur les chondromes centraux après leur sortie de l'os.
La marche envahissante des chondromçs indique le traitement : il faut enlever la tumeur en empiétant sur l'os sain. Il faut donc faire, en toute occasion, une résection d'une portion des maxillaires. Les tumeurs que l'on ne peut enlever entièrement, doivent-elle êtres opérées partiellement, comme l'ont fait Dieffenbach pour la mâchoire inférieure, Heath et Santesson pour la mâchoire supérieure? On le peut, sans contredit, pour les cas où le volume de la tumeur empêche une fonction qui est nécessaire immédiatement à la vie : si les malades ne peuvent ni avaler, ni respirer, il faut ouvrir un passage aux aliments et à l'air. On fera des opérations
222 ^ MACHOIRES. — pathol. ghibdrg. — cancers.
palliatives, il esf. vrai, mais si Tune des opérations palliatives permet d'arriver sur les limites du mal, on pourra enlever celte fois le chondrome, et mettre peut-étro le malade à l'abri d'une récidive prochaine.
DiEFFENBACii, in Lebert» Ablioiidlungen aus dcm Gebicte dcr Chirurgie. Berlin, 1848 IIeath. Récurrent carlilairinous tumour of uppcr Jaw (f^ancet, 9 mai, 1808). Santessok, Fall of Enkondron. Canêtatfê Jahreabericht, 1870.
Cancers des mâchoires. — Deux variétés principales ont été observées aux mâchoires : le sarcome et le carcinome qui appartiennent, le pre* mier, au type du cancer fibroplastique, le second, au type du cancer épi* thélial .
I. Sarcomes. — Mtxome. — Chondro-sarcome, — Fibro-sabcome. — Tumeur MTÉLOÎDE (Paget). — Tumeur a mtéloplaxes (Robin et E. Nélaton). — Sarcome myéloîde (Ranvier). — Les sarcomes des mâchoires se développent à rintérieur de fos ou sous le périoste, c'est-à-dire qu'ils sont centraux ou périphéiiques.
Les sarcomes centrmtx des mâchoires se présentent le plus souvent sous la forme de tumeurs appelées encore, il y a quelques années, dans notre pays, tumeurs à myeloplaxes* La tumeur a une coloration rouge-brun, et est semblable, comme aspect, au poumon hépatisé ou à la rate; d'autres fois, elle a l'aspect un peu fibreux et la coloration de la chair de veau; dans d'autres cas, la tumeur présente çà et là de petits foyers sanguins, qui forment de véritables petits kystes. La tumeur est riche en vaisseaux nouveaux, et ce sont ces tumeurs qui, arrivées à un grand développement, étaient autrefois désignées sous le nom de fongus hématode des os. Les parties voisines de la tumeur sont généralement déprimées, plutôt qu'usées, dans la première période du mal; mais plus tard, l'os est usé, et la tumeur se montre, à l'intérieur, avec le même caractère que les tumeurs sarcomateuses sous-périostiques des mâchoires.
Les sarcomes périphëiiques sont rarement des tumeurs à myeloplaxes ; le plus souvent ce sont des tumeurs sarcomateuses mêlées à du cartilage, ou bien des tumeurs sarcomateuses franches, avec des ossifications en aiguilles, telles qu'on les rencontre dans la plupart des cancers périostiques.
A ces variétés de sarcomes, il faut ajouter les épulis sarcomateuses, c'est-à-dire des tumeurs pédiculées des gencives, qui sont nées sur le bord de la gencive ou dans une alvéole ; ces tumeurs renferment généralement du myéloplaxc et des éléments fibroplastiques.
L'examen histologique de ces tumeurs est conforme à ce que l'on a vu dans les sarcomes en général.
Les tumeurs à myeloplaxes renferment des plaques à noyaux multiples et des éléments fibroplastiques embryonnaires et fascicules.
Les sarcomes périostiques renferment les mêmes éléments ; mais les éléments fibroplastiques y dominent, et c'est dans ces sarcomes que l'on trouve parfois du cartilage.
Les sarcomes centraux sont généralement emprisonnés dans une coque. Les sarcomes périostiques sont mal limités, et ils s'étendent en surface sur
MACHOIRES. — PATHOL. chiruiig. — cahcirs. 223
les os, à de grandes dislances. Il se passe ici l'inverse de ce qui a lieu pour le chondrome : le cbondrome intra-osseux gagne toute l'ûtendue d'un on, avant de former une tumeur à l'extérieur.
Il y a des sarcomes limités et des sarcomes inliltrcs ; les sarcomes limités sont généralement de la variété myéloîde.
Les myxomes des mâchoires ne sont pas très-rares : c'est ce que l'on appelait aulrerois le cancer colloïde ; ils sont centraux ou sous-périosti- (|ue$. Ils sont composés d'une masse gélatineuse, enfermée dans une gangue molle, dans laquelle on retrouve les éléments ordinaires du sarcome.
Les sarcomes des mâchoires ont dc^ sièges de prédilection : à la mâchoire su- [térieurc, la fosse canine; a la mâchoire inférieure (fig. 16), lasymphyse du menton, et les portions des mâchoires qui supportent les petites molaires ; mais ce iont surtout les sarcomes myéloïdes et les tumeurs à myéloplaxes qui alTectent ces j, i' j
points ile préférence. Les sarcomes périostiques, les épulis, les chondro-sarcomes F'«, 16- - sarcome du m
1 ' r ' rieur. — lioupe ao u tim
existent indifféremment sur tous lespomts Première petite molaire. ' des mâchoires, sans distinction. nîmc peine n ' '
iiiltsirc inficur. — A, - S, Deu'
maleuK sont l'apanage des jeunes sujets : ee, ner[ denuire ii
entre dix et vingt ans, ils ne sont pas F^^Coquc osseuse envcioppint I. lu-
rares. Les épulis et les autres sarcomes
existent à l'âge moyen de la vie. Un traumatisme est souvent constate au
moment de leur apparition; de là,, l'opinion émise quelquefois, qu'ils
peuvent avoir pour origine un traumatisme.
Les sarcomes des mâchoires intra-osseux ont une marche assez lente, et leur début n'est souvent accompagné d'aucune douleur; lorsque la tumeur s'accroît, les douleurs sont des douleurs sourdes, des élancements. La tumeur apparaît ensuite, et se manifeste à U fois dans la bouche et à l'extérieur : les dents se dévient et s'ébranlent. A ce moment, la tumeur, qni offrait d'abord une dureté élastique, se ramollit; on sent l'os qui cède MUS la pression, et lorsque l'os est tout à tait usé,.op sent un lobe de la tumeur; il offre une élasticité évidente, delà fluctuation fausse, et quelquefois des battements et un certain degré de réductibilité. La peau et la moqueuse n'adhèrent que tardivement à la tumeur. Il n'y a pas de ganglions en|;orgés dans le voisinage.
Certains sarcomes présentent, lorsqu'ils sont très-volumineux, des points fluctuants el mous : ce sont des kystes développés dans la tumeur, en des points ou il y a eu une hémorrhagie. Quelquefois le contenu des kystes est une matière filante, comme le liquide des gommes; mais parfois aussi, c'est une matière graisseuse, analogue au contenu des loupes, et c'est ce
224 MACHOIRES. — pâthol. cHiRaRC. — cancers.
qui était appelé autrefois par Lebert la matière phymatoîde des tomeurs cancéreuses.
Les ponctions exploratrices que Ton fait dans les sarcomes à myéloplaxe? ne donnent que du sang, lorsqu'on tombe dans la masse de la tumeur, et un liquide séreux, lorsque l'on tombe dans un kyste. Les épulis se présentent sous forme d'une petite tumeur pédiculée, qui croit en présentant les mêmes caractères. Seulement, on y observe quelquefois des points noirs, coïncidant avec une augmentation de volume. Cet état correspond à une hémorrhagie interstitielle dans l'épulis.
Les sarcomes à myéloplaxes intra-Qsseux et les épulis sont susceptibles de s'arrêter, de rétrograder, pour ainsi dire, ou de rester stationnaires, et ce sont ces faits qui avaient porté E.Nélaton à décrire les tumeurs à myéloplaxes comme des tumeurs bénignes des os.
Lorsque les sarcomes abandonnés à eux-mêmes suivent leur cours normal, la peau s'ulcère et donne issue à du sang; il sort deTulcère un bourgeon fongueux, mou, saignant facilement, et les malades succombent à des hémorrbagies répétées, avant que la tumeur, par son volume, soit arrivée à gêner une fonction, comme la respiration ou la déglutition. Quelquefois, à la mâchoire supérieure, la tumeur gagne du côté du crâne et les malades meurent par suite de la compression cérébrale.
Les sarcomes sous-périostiques ont les caractères des sarcomes des os : la tumeur dure adhère de bonne heure aux gencives, et offre une coloration violacée ; le mal s'étend avec rapidité aux parties voisines, et l'ulcération de la tumeur est beaucoup plus rapide que celle des tumeurs à myéloplaxes. Lorsque les tumeurs sont arrivées à ce degré, on peut sentir les aiguilles osseuses dans l'épaisseur des fongosités. Les sarcomes souspériostiques sont quelquefois accompagnés d'engorgements ganglionnaireSi mais c'est principalement lorsqu'il y a une ulcération.
Pronostic. — Les sarcomes à myéloplaxes inclus, restent pendant longtemps des affections locales, et lorsqu'on les enlève, ils ne récidivent ps toujours, ou au moins la récidive se fait longtemps attendre. Cependaiiti ces sarcomes arrivent à se généraliser aussi bien que les sarcomes souspériostiques. Les épulis, comme les tumeurs à myéloplaxes, sont des tumeurs dont la récidive et la généralisation sont éloignées.
Traitement. — Les épulis doivent être traitées par l'extirpation de la tumeur et de la gencive, ainsi que de l'os sur lequel le mal est implante, et il faut enlever en même temps les dents qui existent en ce point. Us cautérisations, les ligatures du pédicule sont tout à fait insuffisantes.
Les tumeurs à myélojilaxes incluses doivent être traitées par l'ablation totale du mal, en comprenant tout à l'entour une portion d'os sain. Si la tumeur siège dans le maxillaire supérieur, il faut enlever cet os en totalité ; si elle siège dans le maxillaire inférieur, il faut réséquer la totalité de l'épaisseur de l'os ; et si le mal existe vers l'angle de la mâchoire, il faut enlever la moitié du maxillaire; on ne peut être à l'abri d'une récidive prochaine, que si l'on taille en plein air dans l'os sain.
Les sarcomes périostiques doivent être traités de la même façon : lors juc
MACHOIRES. — PATHOL. chirurg. — caucers. ' 225
leinal est limité au bord alvéolaire, on peut enlever d'un seul coup, à Taide d'une pince coupante, la tumeur avec une portion de la gencive saine; mais quand le mal est étendu, il faut se conduire comme pour les sarcomes iiitra-osseux et enlever, avec le mal, des portions d'os sain au delà des limites de la tumeur.
Câbcikomes. — Carcinome médullaire et mélanique^ épithéliome. — Les earcinomcs des mâchoires sont primitifs ou secomiaires : les carcinomes primitifs siègent dans la gencive ou sous le périoste, et ce sont des carcinomes médullaires ou mélaniques; les cancers secondaires sont des épithéliomes qni ont drbuté par les muqueuses des lèvres ou de la langue, et ont envahi consécutivement le périoste et les os.
A la mâchoire supérieure, le carcinome médullaire et Tépithéliome proviennent des fosses nasales ou des sinus, et s'étendent ultérieurement dans tout le maxillaire supérieur.
Les caractères histologiques de ces tumeurs ont été décrits en général à Tarticle Cakcer. Il n'y a rien de spécial à ajouter, sinon que les carcinomes des mâchoire^i, qui ont pénétré dans les os, présentent des ossifications partielles qni tiennent sans aucun doute à la vitalité particulière de ce périoste, qui a en outre une grande facilité pour se décoller, et le périoste décollé prématurément, produit des ostéophytes avant qu'il ait élé envahi par le cancer.
Le carcinome des mâchoires a une marche extrêmement rapide. Il ne s'écoule pas quelquefois six mois entre le début du mal, et son extension à toute là mâchoire. Les ganglions s'engorgent très-rapidement, la santé générale des malades s'altère vite, et il y a au moins un amaigrissement notable. Les épithcliomes des gencives ou les épithéliomcs des lèvres, qui s'étendent aux mâchoires chez leâ sujets avancés en âge, ont une marche plus lente; mais à partir du moment où la tumeur s*ulcère, le mal marche avec une excessive rapidité. Les carcinomes des mâchoires sont le propre des sujets avancés en âge, à l'inverse des chondromes et des sarconies, qui sont plus fréquents chez les jeunes sujets. Cette mention de révolution naturelle du carcinome en indique la symptomatologie nécessaire pour établir le diagnostic. Les ponctions exploratrices dans les carcinomes des mâchoires ne donnent que du sang, et olies ont un inconvénient' sérieux, celui de hâter Tulcéralion et la gangrène de latumour. En cas d'incertitude absolue, si Ton fait une ponction, il faudra examiner le sang et un peu du tissu de la tumeur extrait avec le trocart; et si cet examen indique que la tumeur est un carcinome, il faut opérer immédiatement.
La thérapeutique du carcinome des mâchoires est simple et radicale: il n'y a qu'une chose à faire, enlever entièrement l'os où le mal est développé. Bien que le cancer ait paru naître sous le périoste, il faut enlever l'os avec le carcinome, et, en principe, il serait sage d'enlever entièrement le maxillaire supérieur. On enlèvera une moitié du maxillaire inlërieur, pour un carcinome qui n'aurait que le volume d'une noix. Cette opération mettrait à l'abri d'une récidive prochaine beaucoup ijiieux qu'une extirpation moins complète.
■OOT. MCT. MÉO. IT CHIR. XXI -^15
