HAIN. — ARATOXIE. — DES DOIGTS

pondant, environ à deux millimètres. Le ponce ne présente à sa face palmaire que deux séries de plis, correspondant à peu près exactement aux articulations de ses deux uniques phalanges.

La peaa de cette face antérieure est épaisse : elle est remarquable par sa richesse en papilles dermiques, lesquelles, groupées en lignes courbes paraboliques et concentriques, deviennent surtout abondantes au niveau de la dernière phalange. Ces papilles, qui appartiennent à la classe des papilles composées, ne sont pas toutes, selon les régions, également pourvues de nerfs et d'organes nerveux terminaux. D'après Sappey, les papilles que Ton rencontre déjà au niveau du carpe et du métacarpe, sont presque toutes des papilles uniquement vasculaires ; c'est à peine si l'on rencontre une papille nerveuse sur quinze ou vingt. Au niveau des premières phalanges, les papilles nerveuses sont un peu moins rares, quoique encore très-clair-semées. Leur proportion augmente au niveau des secondes, et sur les troisièmes phalanges elles se multiplient d'autant plus qu'on se rapproche du sillon de Tongle. Aussi, cette extrémité inférieure des doigts est-elle le siège le plus spécial du sens du toucher. — Au-dessous de la peau, on trouve une couche sous-cutanée^ analogue à celle que nous avons décrite au niveau de la paume de la main, c'est-à-dire formée d'un tissu cellulaire cloisonné, à alvéoles pleines de pelotons de graisse. Sur la dernière phalange, cette couche, plus épaisse que partout ailleurs, prend le nom ùepiilpe des doigts. Cette couche cellulo-graisseuse adhère intimement et au derme et à la gaine des tendons : elle contient les vaisseaux et nerfs collatéraux des doigts. — Plus profondément, on trouve, tenant lieu d'aponévrose, la gaine fibreuse qui forme, avec la face antérieure des phalanges, un canal contenant les tendons fléchisseurs. Les libres de cette gaine sont plus abondantes, plus serrées au niveau des phalanges, en couche au contraire moins épaisse et moins résistante au niveau des interlignes, de façon à n'apporter aucune raideur aux mouvements de flexion; elles se continuent en haut, comme nous l'avons dit précédemment, avec les parties correspondantes de l'aponévrose palmaire, et se terminent à la base delà troisième ou dernière phalange, de sorte qu'à l'extrémité des doigts le périoste et l'os sont immédiatement sous-jacents à la couche cellulograisseuse.

B. Face postérieure. — Le dos des doigts, considéré au point de vue des formes, nous présente une surface régulièrement cylindrique, couverte de plis, figurant une ellipse sur l'articulation des premières phalanges avec les secondes, et de quelques plis simplement transversaux sur l'articulation des secondes avec les troisièmes. Vient enfin l'ongle, que nous n'avons pas à décrire ici (voy, art. Ongle). La peau y présente les mémos caractères qu'à la région dorsale de la main : poils abondants au niveau de la première phalange, surtout chez certains sujets ; follicules sébacés, etc. Comme au dos de la main, la couche sous-cutanée est lamelleuse. Au-dessous d'elle, on rencontre les tendons des extenseurs, formant, avec leur gatne fibreuse, un large surtout aponévrotique, épais dans sa partie médiane, s' étalant sur les parties latérales, surtout au niveau des articu-

248 MAIN. — ASATOijiiE. — squelette, AnTicutATiONs, synoviales.

lations et au niveau de la première phalange, où les tendons épanouis des lombricaux et des interosseux viennent se confondre avec les parties latérales du tendon de l'extenseur commun. Cette couche aponévrotique et tendineuse se termine, à la base de la dernière phalange, avec Tinsertion de Textcnseur.

C. Faces latérales. — Ces faces ne méritent pas une description à pari : au point de vue de la disposition et de la structure des divers plans qui y sont superposés, elles présentent une transition graduelle entre les caractères si opposés de la face palmaire et de la face dorsale.

IV. Squelette, articulations, synoviales articulaires et tendineuses. — Nous ne saurions présenter ici une étude complète du squelette de la main : la connaissance des os si nombreux qui forment cette partie du membre thoracique est utile au chirurgien, surtout au point de vue des interlignes orticulaires. Nous croyons donc pouvoir, avec toute utilité, et pour éviter de nombreuses redites, comprendre dans une même description les articulations et les os, en nous attachant à préciser moins la forme que la disposition et les rapports de ces derniers. Nous avons à étudier, depuis le poignet jusqu'aux doigts, les articulations : A. du radius et du cubitus (articulation radio-cubitale inférieure) ; B. les articulations du carpe (articulations radio-carpienne, carpo-carpienne, carpo-métacarpienne); C. les articulations des phalanges (métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes) .

A. Articulation radio-cubitale inférieure. — Formée par le pourtour externe de la tcte du cubitus et par la petite cavité sigmoïde du radius, cette articulation, qui fait partie des ginglymes latéraux, présente une disposition très-analogue à celle de l'articulation radio-cubitale supérieure. Les moyens d'union sont : en avant, en arrière, et en haut, une capsule lâche et mince, qui en arrière est directement en rapport avec le tendon de Textenseur propre du petit doigt; en bas, un fibro cartilage triangulaire^ qui s* insère par sa base à la limite inférieure de la petite cavité sigmoïde du radius et par son sommet à Tapophyse styloide du cubitus. De cette disposition résulte une cavité articulaire parfaitement close; mais parfois le ligament triangulaire est percé près de sa base, qui est toujours sa portion la plus mince, et alors il y a communication avec la cavité radio-carpienne.

B. Articulations du carpe. — L'ensemble articulaire qui réunit Tavantr bras aux os du carpe, les os du carpe entre eux, et enfm le carpe avec le métacarpe, est recouvert par un vaste appareil ligamenteux, espèce de capsule générale et superficielle qui s'étend depuis le radius jusqu^au métacarpe, de telle sorte que les osselets du carpe sont pour ainsi dire noyés dans une masse fibreuse. Cette capsule générale, dans son trajet depuis le radius jusque vers le métacarpe, adhère successivement aux os sur lesquels elle passe; vers la face palmaire ces adhérences se présentent d'une manière surtout remarquable sur la face antérieure du grand os, de sorte que la partie profonde de cet appareil ligamenteux semble être formée de faisceaux fibreux rayonnants de la face palmaire de cet os, point

MAIN. — AMATOMIE. — SQOELBTTB, ARTlCULATIOIfS, SYNOVIALES. 249

qui représente à peu près le milieu du carpe. Mais outre ce vaste surtout superficiel, on trouve profondément de petits ligaments mieux limités et allant exclusivement d'un os à celui qui est immédiatement en contact avec lui. Ce sont les ligaments propres à chacun des interlignes du carpe. Ces interlignes, si importants à étudier au point de vue chirurgical, se divisent en interlignes verticaux et interlignes transversaux. Les os du carpe se juxtaposant de façon à former des rangées horizontales, les interlignes transversaux nous représentent les articulations de ces rangées entre elles, de la supérieure avec Tavant-bras, de l'inférieure avec le métacarpe ; les interlignes verticaux nous représentent les articulations des os de chaque rangée entre eux.

a. Examinons d'abord les interlignes transversaux.

Le premier interligne transversal, ou articulation radio-carpienne^ est formé : en haut, par la face inférieure du radius et le ligament triangulaire précédemment décrit; en bas, par les trois premiers os de la première rangée du carpe (scaphoïde, scmi-Iunaire, pyramidal), dont l'en , semble forme un condyle à grand diamètre transversal. Nous n'insisterons pas sur les détails d'anatomie descriptive ; rappelons seulement, comme plus importantes au point de vue chirurgical, les dispositions suivantes : le scaphoîde et le semi-lunaire sont en rapport avec le radius, tandis que le pyramidal correspond au ligament ou fibro-cartilage semi-lunaire; le condyle carpien, quoique formé de plusieurs os, se présente comme une seule pièce, grâce à des ligaments qui vont d'un osselet à l'autre, en occupant leur région supérieure, de façon que le cartilage d'encroûtement du condyle parait continu. Nous ne décrirons pas les dif rérenies fibres ligamenteuses qui appartiennent en propre à l'articulation radio-carpienne : il nous suffira ici de dire que leur ensemble forme une capsule mince et lâche en arrière, plus serrée en avant (où elle se compose surtout de faisceaux obliques de haut en bas et de dehors en dedans), mais surtout forte et serrée sur les côtés, où elle forme presque de véritables ligaments latéraux. La cavité articulaire radio-carpienne est parfaitement close, en haut par le ligament triangulaire, en bas par la disposition continue du cartilage d'encroûtement du condyle carpien; aussi forme-t-elle une cavité articulaire indépendante de ses voisines, sauf quelques cas exceptionnels que nous décrirons plus loin.

Le deuxième interligne transversal, ou articulation médio-carpienne (dite aussi articulation cai^po-carpienne), représente une double énartkrose: en effet les os de la première rangée forment, en allant de dehors en dedans, une tête articulaire au niveau du scaphoîde, puis une cavité relativement considérable au niveau de la partie interne du scaphoîde, au niveau du semi-lunaire et du pyramidal; tandis que les os de la deuxième nngéc forment inversement, pour s'emboîter avec les parties précédentes, une cavité au niveau du trapèze, du trapézoïde et de la face externe du grand os, puis une tête au niveau du grand os et de l'os crochu. Notons que les osselet^, qui forment par leur juxtaposition ces têtes et ces cavités, restent indépendants au niveau de ces parties, c'est-à-dire que le carti-

SSO MAIN. — ANATOMIE. — SQDSLETTB, ARTICULATIOKS, ST!fOTTALE$.

lage d^encroûtement de Tun ne se continue pas avec celui de l'autre, et que par suite, à l'inverse de ce que nous venons de voir pour Pinicrligne transversal précédent, nous trouvons ici la cavité articulaire médio-cjrpienne en libre communication avec les interlignes verticaux supérieurs (entre les os de la première rangée) et inférieurs (entre les os de la deuxième rangée) . Après avoir noté cette disposition importante pour Tétude des synoviales, nous n'avons pas à nous arrêter sur la description des ligaments propres à cet interligne, car ils reproduisent d'une manière générale la disposition de ceux de l'interligne précédent (capsule plus lâche et plus mince en arrière, plus courte et plus serrée en avant et sur le^ côtés).

Le troisième interligne transversal ou articulation carpo-métacarpienne^ doit être étudié dans deux 'articulations bien distinctes : celle du premier métacarpien et celle des quatre suivants.

V articulation carpo-métacarpienne du pouct^ présente, au point de vue de la conformation des surfaces articulaires, le type des articulations par emboîtement réciproque : en effet, la face intérieure du trapèze est concave dans le sens transversal, convexe dans le sens antéro-postérieur, tandis que la base du premier métacarpien est alternativement concave et convexe dans les directions opposées. Ces deux os sont unis par une capsule remarquable par sa laxité, de façon à donner une grande facilité aux mouvements.

Pour V articulation carpo-métacarpienne des quatre derniers métacarpiens^ les dispositions sont entièrement différentes; l'interligne est d'une forme irrégulière et compliquée : en effet, le métacarpien de l'index présente à sa base successivement une apophyse externe s'articulant avec la face interne du ^trapèze, puis un angle rentrant qui reçoit le coin représenté par la face inférieure du trapézoide, et enfin une apophyse interne qui, juxtaposée à une apophyse externe du métacarpien du médius, s'engage entre le trapézoïde et le grand os. Le métacarpien du médius s'articule par le reste de sa base avec la face inférieure du grand os. EnGn, les deux derniers métacarpiens (de l'annulaire et de l'auriculaire) s'articulent tous deux avec Tos crochu. On voit donc que cet interligne est surtout brisé et accidenté à sa partie externe. En ce point, la ligne de contact entre le deuxième métacarpien et le trapèze, puis le trapézoïde, puis enfin entre l'apophyse externe du troisième métacarpien et le grand os, cette ligne forme, lorsqu'on regarde la main de bas en haut, c'est-à-dire de son extrémité digitale vers sa racine, une ligne brisée semblable à la lettre M, dont le V médian est représenté par la réception du trapézoïde entre les deux apophyses du métacarpien de l'index. Le reste de l'interligne est à peu près droit, ou forme une légère courbe à concavité supérieure. — Pour cet interligne carpo-métacarpien, comme pour l'interligne carpo* carpien, les cartilages des facettes articulaires des os juxtaposés ne se continuent pas d'un os sur l'autre, de façon qu'ici encore la cavité articulaire transversale est en libre communication avec les interlignes verticaux supérieurs (enfre les os de la seconde rangée) et les interlignes verticaux inférieurs (articulations des bases des quatre derniers métacarpiens entrc^

MAIN. ANATOMIB. — SQeBLBTTB, ARTICULATIONS, SYNOVIALES. 251

eux). Il n'y a du reste rien de très-important et qui mérite de nous ar- . réter dans l'étude des ligaments, qui reproduisent à peu près la disposition de ceux des interlignes transversaux précédents. Signalons cependant que l'on voit quelques fibres, parmi les faisceaux transverses qui de los crochu se rendent au troisième métacarpien, pénétrer jusque dans Tinterligne et constituer ainsi un ligament interosseux, plus ou moins développé, selon les sujets, et dont la présence est importante à connaître au double point de vue de la chirurgie opératoire et de l'étude des synoviales.

b. Les interlignes verticaux nous représentent :

Les articulations des os de la première rangée entre eux : les trois premiers (scaphoïde, semi-lunaire, pyramidal) sont en contact par des facettes latérales planes et encroûtées de cartilage sur toute leur étendue, et unis par des bandelettes ligamenteuses transverses allant exactement d'un os à l'autre. Nous insisterons sur les faits suivants, à savoir : que ces ligaments occupent la partie antérieure, supérieure et postérieure de rinterligne, sans y pénétrer, mais en passant en pont d'un os à l'autre; que la partie inférieure de ces articulations, ne possédant pas de bandelettes fibreuses du genre de celles qui sont sur les autres côtés, communique librement avec Tinterligne transversal médio-carpien, comme nous avons déjà eu soin de l'indiquer à propos de cet interligne; qu'au contraire les ligaments qui s'étendent entre les faces supérieures de ces osselets, empêchent toute communication des interlignes articulaires des os de la première rangée avec l'interligne radio-carpien. Pour représenter 'cette disposition importante, on pourrait comparer Tensemble des os scaphoïdes, semi-lunaire et pyramidal à une sorte de ménisque osseux, analogue aux fibro-cartilages qui divisent en deux certaines cavités articulaires (articulation temporo-maxillaire, sterno-claviculaire, etc.); en effet, ce ménisque osseux établit ici une barrière entre Tarticulalion radio-carpienne et les articulations proprement dites du carpe. — Quant à l'articulation du pisifonne, dont nous n'avons pas encore parlé, parce que cet os n*est pas juxtaposé dans la série des autres, mais se trouve superposé à la face antérieure du pyramidal, cette articulation est très-simple : les deux os, en contact par des surfaces planes, sont unis par une capsule très-large, sorte de manchon fibreux qui englobe presque entièrement le pisiforme en s'insérant sur lui. On sait, du reste, que l'osselet en question estcommeun os sésamoîde développé dans l'épaisseur du tendon du cubital antérieur, qui vient s'insérer sur sa partie supérieure, et l'on peut considérer comme faisant suite à ce tendon les deux faisceaux fibreux décrits par les auteurs sous le nom de ligaments inférieurs du pisiforme, allant s'attacher Tun à l'apophyse de l'os crochu (lig. pisi-unâformien)^ l'autre à la face antérieure de la base du cinquième métacarpien (lig, pisi-métacarpien). Les articulations des os de la seconde rangée entre eux : ces quatre 08 (trapèze, trapézoide, grand os et os crochu) sont en rapport par des surfaces latérales planes et encroûtées de cartilage seulement vers leur moitié postérieure ou dorsale, rugueuses au contraire vers leur'moitie antérieure

ou palmaire : aussi, tandis que les bandelettes transversales, qui les unis-

35S MAIN. — ANATOMIE. — SQUELKTTE, ARTICDLAnOK^, STKOTULBS.

sent, passent en pont d*un os à l'autre à la région dorsale, on les voit, à la région palmaire, pénétrer entre les. surfaces articulaires et former de . véritables ligaments inlerosseux en s'insérant aux parties rugueuses dont nous venons de signaler la présence sur les surfaces articulaires. — On ne trouve aucun ligament à la partie supérieure ni à la partie inférieure de ces articulations, de telle sorte que ces interlignes verticaux, situés entre les os de la seconde rangée, représentent autant de canaux qui font communiquer l'interligne transversal médio-carpien avec Tinterligne transversal carpo-métacarpien. Est- il besoin de faire remarquer que cette communi* cation se fait surtout par la partie dorsale de l'espace articulaire, puisque la partie palmaire est occupée par les ligaments interosseux sus-indiqués?

Les articulations entre les bases des métacarpiens n'ont lieu que pour les quatre derniers doigts, puisque le métacarpien du pouce jouit d'une entière indépendance vis-à-vis de ses congénères. Ces articulations se font exactement de la même manière que celles de la seconde rangée du carpe : ici encore nous trouvons des ligaments interosseux sur la moitié antérieure ou palmaire des surfaces articulaires ; ici encore, vu rabsencc de ligaments à la partie supérieure, nous avons à noter que ces cavilés articulaires communiquent ave^ l'articulation carpo-métacarpienne. Quelques petits trousseaux fibreux occupent la partie inférieure de ces articulations, à Torigine des espaces interosseux, et fermenta ce niveau la cavité articulaire.

Synoviales articulaires du poignet. — De la disposition des nombreux appareils ligamenteux que nous venons de passer en revue aussi rapidement que possible, il est facile de déduire immédiatement la disposition normale des synoviales articulaires ; ainsi que le démontrent si bien les pièces à cavités articulaires injectées soit au mercure, soit aux liquides colorés coagulables, on trouve au poignet cinq synoviales : 1^ la synoviale radio-cubitale intérieure^ séparée des synoviales propres du carpe par le ligament ou fibro-cartilage triangulaire ; — 2° la synoviale radio-carpienne^ séparée de la précédente par le même ligament, et des suivantes par les ligaments qui s'étendent entre les faces supérieures des os de la première rangée ; — 3^ la grande cavité synoviale du carpe^ qiii comprend à la fois : les articulations des trois premiers os de la première rangée entre eux; Tarticulation de la première rangée avec la seconde (articul. carpo-carpienne) ; les articulations des os de la seconde rangée entre eux; puis l'ar* ticulation de cette rangée avec les quatre derniers métacarpiens ; et enfin les articulations de ces quatre derniers métacarpiens entre eux; — 4* la synoviale du pisi forme avec le pyramidal ;-— &" la synoviale du premier métacarpien avec le trapèze.

Les anomalies très-fréquentes qui se rencontrent dans le nombre et la disposition de ces synoviales, peuvent se classer en deux catégories distinctes : 1® Communication de deux cavités normalement distinctes : c'est ce qui peut avoir lieu entre les cavités radio-cubitale et radio-carpienne, par perforation de la base du ligament triangulaire, ainsi que nous l'avons vu en décrivant ce ligament; entre la synoviale radio-car«»

MAIN. — AHATOMIB. — ARTICULAHONS, SYNOVIALES. 255

pienneetia grande synoviale générale du carpe, par des trous percés dans les ligaments supérieurs des os de la première rangée. Le plus souvent, c'est dans les bandelettes étendues entre le semi-lunaire et le pyramidal que se constate une perforation de ce genre ; alors, ce que nous avons appelé, par analogie, le ménisque osseux du carpe, se trouve percé comme l'est parfois le fibro-cartilage interarticulaire de la mâchoire (articul. temporo-maxillaire). D'autre part, la synoviale du pisiforme peu communiquer avec Tune quelconque des synoviales voisines de la manière suivante : la capsule très-lâche du pisiforme s'étale et envahit toute la face antérieure du pyramidal,de façon à arriver, à la périphérie de cet os, en contact avec une capsule voisine; en ce point de contact peut se faire une perforation et par suite une communication soit avec la grande synoviale générale du carpe, eequi est rare, soit plus souvent avec la cavité radio-carpienne. Si ces diverses communications se trouvent réalisées chez un même sujet, ce qui arrive quelquefois, et nous avons vu des pièces des plus démonstratives, toutes les articulations du poignet ne forment alors qu'une seule et même cavité synoviale, à Texception toutefois de l'articulation trapézo-mctacarpienne du pouce, laquelle reste toujours isolée. — 2^ Dédoublement d'une cavité normalement unique. Il n'y' a guère à citer, comme exemple de ce genre, quels disposition du ligament interosseux que nous avons indiqué comme plus ou moins développé entre le grand os et le troisième métacarpien: ces faisceaux peuvent parfois former une cloison complète, isolant entièrement de la grande synoviale générale du carpe l'articulation de l'os crochu avec les deux derniers métacarpiens, et celle de ces deux derniers entre eux.

c. Articulations des phalanges ;

Le% articulations métacarpo-phatangiennes représentent une énarthrose, la tète du métacarpien étant reçue dans la cavité que présente la base de la phalange : les moyens d'union sont une capsule dont la partie postérieure est si lâche et si mince qu'elle semble réduite à la synoviale tapissant la face profonde du tendon des extenseurs, mais dont les parties latérales sont au contraire serrées et épaissies sous forme de ligaments latéraux^ se dirigeant obliquement de haut en bas et d'arrière et avant. Le bord antérieur de ces ligaments latéraux s'épanouit sur la face antérieure de la capsule, en formant à ce niveau une bande transversale épaisse qui va d'un ligament latéral à celui du côlé opposé, et, par son bord inférieur, adhère au pourtour antérieur de la cavité phalangienne. C'est ce que l'on a décrit sous le nom de ligament glénoidien ; et, en effet, cette bandelette transversale est là comme un demi-bourrelet glénoidien destiné à mettre la petite cavité glénoïde de la phalange en rapport de capacité avec la grosse tête du métacarpien. Signalons encore le ligament intermétacarpien^ bandelette large et assez épaisse qui unit les portions glénoidiennes des quatre dernières articulations mélacarpo-phalangiennes : cette bandelette peut être considérée, ainsi que nous Tavons dit plus haut, comme la partie la plus inférieure, énormément épaissie, de l'aponévrose palmaire des interosseux.