DÉVELOPPEMENT

Les premiers rudiments du membre supérieur apparaissent, ainsi que ceux du membre inférieur, vers la fin de la troisième semaine de la vie intra-utérine, sous la forme d'un épaississemcnt du feuillet cutané primitif : cet épaississemcnt se développe en saillie paielliforme^ qui représente en réalité la main future, en demi-supination, c'est-à-dire que son plan est parallèle au plan vertical antéro-postérieur, ainsi que Ta fait remarquer Ch. Martins. Ainsi, c'est la main qui parait la première, et constitue d'abord à elle seule le bourgeon du membre supérieur : en effet on voit bientôt la palette palmaire s'éloigner de plus en plus du corps de l'embryon, auquel elle est rattachée par un segment cylindrique aui dépeils duquel se développeront les portions brachiale et anti-brachiale du membre; en même temps, entre la cinquième et la sixième semaine, on voit se développer, au milieu du bord libre et arrondi de la palette palmaire, une sorte de bandelette ou bourrelet digital qui ne tarde pas i présenter quatre échancrures, auxquelles font suite quatre sillons rayonnants, premiers indices des futurs espaces interdigitaux : des cinq saillies comprises entre ces échancrures, la plus supérieure est la première à se montrer et indique déjà de bonne heure la place que doit occuper le pouce. A partir de la septième semaine, en même temps qu'on voit se dessiner à la partie postérieure une portion plus rétrécie, qui cor** respond au carpe, les doigts prennent un accroissement rapide, leurs extrémités terminales deviennent libres ; mais ils restent unis, dans le reste de leur longueur, jusqu'au troisième mois de la vie embryonnaire, par une lame mince, membraneuse, analogue àia membrane interdigitale qui existe entre les doigts des palmipèdes, par exemple. Ici encore, le pouce est le premier à conquérir son indépendance; puis les autres doigts, le métacarpe et le carpe, présentent leurs dimensions proportionnelles normales.

MAIN. — DÉVELOPPEMENT. â7l

A me&ure que ces formes extérieures se dessinent, il est difficile de dire comment, dans Tépaisseur du bourgeon, les cellules embryonnaires, primitivement toutes semblables, se différencient et se groupent pour former les tissus si divers du squelette, des muscles, des vaisseaux et nerfs de la main. Sans aborder ici ces questions controversées, nous ne Doos arrêterons que sur les faits positifs acquis relativement au développement des parties osseuses : le carpe est formé de cartilages distincts, correspondant aux os futurs et dont l'ossification ne commence qu'après Il naissance ; les points osseux se montrent au centre de chaque os, en commençant, d'après Sappey, par le grand os (à un an), puis Tos crochu, le pyramidal (à deux ans), le semi-lunaire, le trapèze (à cinq ans), le scapboîde, le trapezoîde (à six ans). On a prétendu que le pisiforme ne commençait pas à s'ossifier avant quinze ans ; mais, d'après les recherches de Sappey, quoique tardif, le point d ossification se montre vers dix ans pour cet os, dont le développement ne dilTérerait en rien de celui des aatres os du même groupe, et qui par suite serait rangé à tort an nombre desossésamoides. — Les quatre derniers métacarpiens commencent à s'ossifier vers trois mois par un point osseux central qui s'étend sur le corps de Tos et sur son extrémité carpienne, tandis que l'extrémité digitale s'ossifie par un point complénientaire qui ne se montre que vers cinq ou six ans et se soude au reste de l'os entre la seizième et dix-huitième année; mais le métacarpien du pouce s'ossifie d'une manière différente : le point osseax central et primitif s'étend sur le corps et l'extrémité digitale, tandis que c'est à l'extrémité supérieure ou carpienne qu'apparait le point secondaire ou épiphysaire, lequel se montre vers la huitième année ; ce mode d'évolution présente la plus grande analogie avec ce que nous allons indiquer pour les phalanges; aussi a-t-on pu dire que le métacarpien du pouce n'est qu'une phalange ; mais cette question déli» cate et longtemps controversée a reçu de Sappey une solution nouvelle et bien autrement satisfaisante au point de vue de Tanatomie philosophique : c'est le point épiphysaire de l'extrémité carpienne qui représente le premier métacarpien proprement dit, lequel n'existe qu'à l'état de vestige. « Il résulte de son extrême atrophie que le pouce peut s'opposer nonseulement aux autres doigts, mais aussi à la paume de la main. Sa soudure avec la première phalange est due en partie à cette atrophie, car on Toit presque partout les os rudimentaires se souder aux os voisins. Chez quelques animaux, l'aï, par exemple, non-seulement la première phalange du pouce, mais toutes les premières phalanges se soudent ainsi aux métacarpiens. Il est donc rationnel de regarder cette épiphyse comme représentant le métacarpien du pouce chez l'homme ; dès lors ce doigt présenterait trois phalanges comme lés autres, seulement la première serait soudée au métacarpien. » (Sappey). — Les phalanges se développent par deux points d'ossification : un point primitif, qui se montre dans la seconde moitié du troisième mois de la vie intra-utérine, et qui produit le corps et l'extrémité inférieure ; un point complémentaire, apparaissant vers six ou sept ans, pour l'extrémité supérieure.

272 HAIN. — PATHOLOCIE.

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Séquard, t. VI. 1863, p. 46). — Comparaison du pied et de la main suivant l'homologie du poaœ

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[Bulletin de la Société anatomique, 1873, 5* série, t. Vill, p. 187).

MATmAS DUVAL.

PATHOLOGIE

Les maladies du poignet, de la main el des doigts sont nombreuses ei variées. Pour mettre de l'ordre dans leur description, nous développerons succeâsivement chacun des chapitres de la classification suivante :

Le premier comprendra les vices de conformation congénitaux de la main et des doigts, ainsi que la main-bote.

Le second traitera des lésions traumatiques d'abord : de celles portant sur les os [et les articulations (fractures et luxations) ; ensuite des plaies de toute sorte, des écrasements, des arrachements et de leurs complications immédiates, blessures des artères, des nerfis, des tendons, des gaines synoviales.

Dans un troisième chapitre, il sera question des lésions vitales et organiques^ lesquelles seront divisées en deux catégories : 1^ Maladies inflammatoires (phlegmons, ostéites, arthrites, synovites); 2^ tumeurs de diverses sortes.

Enfin, l'article se terminera par l'étude des déformations de la main ci des doigts^ quelle qu'en soit la cause (rétraction de l'aponévrose palmaire, rétractions cicatricielles, déformations diverses par maladies des muscles et du système nerveux, ou consécutives aux lésions de la goutte et du rhumatisme, etc.). Vhygiène professionnelle de la main et ses applications à la médecine légale trouveront place dans un paragraphe spécial annexé à ce dernier chapitre.

Nous laisserons de côté, autant que possible, toutes les notions gêné* raies que l'on pourra trouver dans d'autres parties de ce Dictionnairey el nous nous bornerons à mettre en relief les particularités qui, dans chaque partie, n'appartiennent qu'à la main et aux doigts. Nous éviterons de cette manière les redites et les longueurs.

Tloes de cMMifforiiiation cMm^énitaux. — D'après le résumé que nous avons donné des modifications successives par lesquelles s« dessinent les formes extérieures de la main, il est facile de classer les malformations ou difformités congénitales de la main en deux grandes divisions : dans la première se groupent tous les cas où le développement s^est arrêté à l'une quelconque de ses phases dans la seconde, les cas où ce développement a dépassé les limites qui lui sont ordintUres (en donnant à ce mot développement le sens le plus large possible, c'est-à-dire en désignant ainsi tous les phénomènes qui se passent dans l'évolution normale de la main de l'embryon : division de la palette pal-

MAIN. — PATHOLOGIE. — VICES DE GOMFORNàTION COMGÉNITAUX. 273

maire en appendices digitaux, division de ces appendices en segments phalangieos, etc.). L*élude de ces anomalies nous montrera ce fait déjà clairement étaiili par Tanatomie et la physiologie normales, à savoir que les doigts sont la partie la plus essentielle de la main, car nous n'aurons |iresque à citer que des anomalies des doigts.

I. Arrêts de développement. — Si le développement s'arrête à l'époque où le membre supérieur ne se dessine encore que comme un bourgeon, nous aurons un monstre eciromèle (èxipdixi), je fais avorter; ifciXo;, membre), c'est-à-dire un sujet avec avortement à peu près complet du membre thoracique.

Si le développement s'arrête alors que la palette palmaire s* est dessinée, mais adhère encore directement, sans pédicule, à la partie supérieure du tronc, nous aurons un monstre phocomèle (<[>(ft>xiQ, phoque ; iu7^, membre), c'est-à-dire un sujet chez lequel les mains paraissent s'insérer immédiatement sur le tronc, comme chez les phoques.

Enfin si ce développement s'arrête alors que la main s'est plus ou moins nettement détachée du tronc, [nous avons un monstre hémmèle (^(Atcju;, demi; (léXoç, membre), c'est-à-dire un sujet muni d'un rudiment démembre thoracique terminé par une sorte de moignon.

Mais l'arrêt de développement peut se produire seulement dans la main, dans ses appendices digitaux, le reste du membre thoracique ayant atteint son développement normal : alors, selon que la scission en segments digitaux aura été incomplète, nous aurons Vectrodactylie et la syndactyUe; selon que la division des doigts en segments phalangiens aura été incomplète, nous aurons la brachydactylie.

A. La syndactylie^ ou coalescence des doigts, est le plus souvent très-superficielle, et même, selon l'expression de Geoffroy Saint-Hilaire, médiate, comme dans les cas où elle a lieu au moyen d'un prolongement cutané étendu d'un doigt à l'autre. Dans ce cas, on a ce qu'on appelle la main palmée. La largeur des replis des doigts palmés est variable : ils forment des triangles dont le sommet correspond à la partie supérieure de l'espace interdigital et dont la base libre est concave. Ces replis, lorsqu'ils sont uniquement constitués par la peau, sont transparents, et l'on peut, en saississant l'un d'eux entre le pouce et l'index, faire mouvoir l'un sur l'autre les deux feuillets cutanés qui le constituent et qui ne sont séparés que par une couche mince de tissu cellulaire dans lequel rampent des vaisseaux et quelques filets nerveux. Au niveau de ses bords cette membrane se divise en deux feuillets, qui se portent sur les faces palmaires et dorsales des doigts correspondants. — Cette difformité est l'une de celles que l'on rencontre le plus souvent, elle affecte d'ordinaire symétriquement les deux mains, et c'est entre les deux derniers doigts qu'on l'observe U plupart du temps.

Cette dernière particularité est, au contraire, exceptionnelle dans les syudactylies avec membrane unissante épaisse, renfermant une couche dégraisse entre ses deux feuillets cutanés, sauf les cas où la dili'ormité porte sur plusieurs espaces interdigitaux, l'union anormale de l'annu-

HVT. DUT. MÉD. ET GUB. XXI. — 18

274 HAIN. — PATHOLOGIE. — VICES DE CO^FOEMAHON CONGélllTADX.

laire et du petit doigt n'a été observé que deux fois, par Legendre en 1857 et par Le Dentu tout récemment. Chez le sujet opéré par Le Dentu, il y avait en même temps une palmature incomplète entre l'annulaire et le petit doigt de l'autre main.

La réunion peut n*avoir lieu qu'entre deux doigts ; elle peut aussi s'étendre à un plus grand nombre, et même à tous les doigts à la fois [Bernier (1726), Desaix (1761), Geofrroy-Saint-Hilaire,6uersant(1849)]. Tantôt la division primilive est encore indiquée à l'extérieur par la présence de plusieurs ongles distincts ; tantôt, au contraire, il n'existe qu'on seul ongle à peu près aussi large à lui seul que tous les ongles qu'il remplace, et tous les tissus constituants des doigts semblent profondément unis.

L'anomalie peut se compliquer de difformités multiples. C'est ainsi que, dans le fait très-curieux publié par Gaillard (de Poitiers), le sujet était atteint de brachydactylie (doigts trop courts), de syndactylie et déviations congénitales de certains doigts. Mous donnons d'après l'auteur même la description de cette difformité complexe (fig. 17 et fig. 18) :

Fie. 17. — Main droite. Fie. 18. — Main gtoche.

Fig. 17. A la main droite, le ponce et le petit doigt éUient libres, l'index seroi-ptliné avec le médius, et le médius palmé arec Tannulaire. Le niédiu$ est, du reste, plus petit, plus cuurt que les deux d >igts voisins ; on le dirait articulé sur la tcte du quatrième os du méiacarp-^ et non sur celle du troisième. La première phalange de l'annulaire est doublée de Toluiite et semble supporter deux doigts.

La niain gauche e«t divisée par une grande scissure : d'un côté, se trouve le pouce, qui est nor* mal et palmé avec l'index, dont In première phalange c»t normale*, tandis qne la deuxtème M luxée sur la première et renversée en dehors ; de telle sorte que le doigt est plié sur luimême en forme de Z et va se cacher sous l'extrémité du pouce. De l'autre côté de la granic fente de la main, se trouve le médius renversé, dont la deuxième phalange est luxée sur li première, pendant que la troisième va se cacher sous le petit doigt. Le médius eat seiotpalmé avec le petit doigt, lequel est rudimcntairc et ne consiste qu'en une première plulanf« confondue avec celle du médius. (Gaillard, de Poitiers.) [Société de biologie. S* série, t. I.;

HAIN. — PàTROLOGlB. — VICES DE COHFûRVànOH CONGéllITADX. 275

A. Fort a réuni dans sa thèse vingt-sept cas de syndaclylie. Quoique cette anomalie soit facile à comprendre, en se reportant à Tépoque embryonnaire où le bourrelet digital se divise en cinq portions au moyen de quatre sillons rayonnants, il semble y avoir un défaut de concordance entre les faits embryologiques et tératologiques : en effet, dans la main palmée de l'embryon, il y a comme une tendance au groupement des doigts deux à deux, les deux stries séparatives de Tannulaire et du médius, de l'index et du pouce, étant plus larges que les deux autres (Campana); tandis qu'il est très-commun, dans les cas de syndaclylie partielle, c'est-à-dire ne portant pas sur tous les espaces interdigitaux, que le médius et Tannulaire se trouvent réunis, par contre, comme nous l'avons dit plus haut, l'on n'a vu que deux fois l'annulafre et l'auriculaire adhérents. Ceci n'est yrai , cependant , que pour la syndaclylie proprement dite, car, pour la main palmée, d'après T. Holmes, c'est entre les deux derniers doigts que Ton observe le plus souvent une membrane, et cela d'une manière symétrique aux deux mains. — La syndaclylie s'observe tantôt chez des individus d'ailleurs bien conformés, tantôt au contraire chez des sujets affectés de quelque autre anomalie, par exemple d'une augmentation ou d'une diminution dans le nombre des doigts^ — La coalescence peut être tellement intime que les parties profondes des doigts se (usionuent et qu'il est impossible de les distinguer : c'est cette fusion qui a fait dire qu'il existe une syndaclylie par adhérence osseuse. (Bérard, Dictionnaire de médecine en 30 volumes.)

B. Cette fusion profonde et osseuse des doigts nous amène graduellement a Yectrodactyliey car l'absence totale d'un ou de plusieurs doigts peut être considérée comme résultant de la non-division de la masse primitivement unique destinée à les former. Vectrodactylie est moins fréquente que l'anomalie opposée, lapolydactylie : elle coïncide d'ordinaire avec des monstruosités plus graves (phocomélie, hémimélie). Dans la plupart des cas, les doigts seuls manquent; mais le métacarpe participe aussi parfois à la difformité; bien plus, le carpe a présenté chez quelques sujets l'absence de quelques 08 (Bordet, 1836). Dolbeauaobservéunefois l'absence congénitale du premier métacarpien, le pouce étant intact. Quand les doigts du milieu manquent plus ou moins complètement, le pouce et l'auriculaire, placés aux deux extrémités de la série, présentent une certaine analogie avec une pince : c'est la difformité connue sous le nom de pince de homard. Morei-Lavallée a donné, sous le nom de didactyliey une très-intéressante observation de ce genre. Le patient, dit-il, exécutait avec ces sortes de pinces d'écrevisse les mouvements les plus variés, et s'en acquittait avec une rapidité et une facilité surprenantes ; il pouvait même, avec la pince droite, tenir une plume et écrire ; mais les mouvements d'écriture s'accomplissaient par déplacements en totalité du carpe et de l'avant-bras. — Les cas d'absence du pouce sont les plus curieux à étudier : d'après une loi observée par Davaine, et vériGée depuis par Larcher, l'absence congénitale du radius entraîne celle du pouce et de son métacarpien. Isidore Geoffroy Saint-Hilaire a étudié avec soin Vectrodact\die (Op. cit. t. I«

276 MAIN. — PàTHOLOGIB. — VICBS DS CONFORVATIOM COKGillITAOX.

p. 679) ; uous lui emprunterons seulement les lignes suivantes pour justifier le rapprochement que nous avons cru pouvoir établir entre la syndactylie et Tectrodactylic : «J'ai sous les yeux, dit l'illustre naturaliste, un embryon aiïecté d'un double bec de lièvre, chez lequel il n'existe à la main gauche que trois doigts d'ailleurs régulièrement conformés. Au premier aspect, il semble que la droite soit de même tridactyle ; mais le médius, lorsqu'on l'examine attentivement, parait composé de deux doigts soudés sur toute leur longueur, et l'un des latéraux se divise vers son extrémité en deux portions, l'une très-courte, représentant l'annulaire, l'autre, beaucoup plus longue, paraissant analogue à l'auriculaire. »

C. La Brachydactylie nous représente les doigts dépourvus d'une ou de deux de leurs phalanges : il csIT inutile de faire remarquer les rapports qui unissent cette anomalie à la précédente, et d'insister sur ce fait, que nous pouvons concevoir Y ectrodactylie comme produite par une brachydactylie complète (absence des trois segments phalangiens), aussi bien que par une syndactalie poussée jusqu'à la coalescence osseuse. Quoi qu'il en soit, nous n'insisterons que peu sur cette anomalie assez rare : disons toutefois que le nommé Duforet en a présenté un exemple, remarquable en ce que l'absence d'une phalange s'observait à tous les doigts et que cette difformité était héréditaire (Mercier, Soc. anat.^ 1835). Mercier dit avoir également observé un malade n'ayant que deux phalanges à chaque doigt; cette difformité remontait dans sa famille à plusieurs générations et frappait les garçons à l'exclusion des filles (Société de méd, de Paris^ janvier 1875).

IL Excès dans les phénomènes de développement. — Nous rangeons dans cette division toutes les difformités produites, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par une exagération des phénomènes normaux du développement de la main; nous avons ainsi à examiner les résultats : A. d'un excès de division du bourrelet digital en segments digitaux ; B. d'un excès de division d'un doigt en segments phalangiens; C. d'un excès de développement général des doigts.

A. Excès de division du bourrelet digital. — Cet excès de division peut consister en ce qu'un espace interdigital se prolonge très-haut en arrière vers la racine de la main (mainbifurquée), ou en ce que les espaces interdigitaux et par suite les doigts se sont multipliés au-delà de leur nombre normal (diverses formes de polydacty lie).

a. La bifurcation de la main^ s'observe rarement : deux exemples seulement sont connus dans la science (Murray, de Brighton, et Giraldès). Bans ces deux cas, la bifidité commençait au niveau du carpe; le pouce manquait. Chaque portion de cette main double présentait des muscles et des tendons, qui permettaient à ces moitiés de se fermer l'une sur l'autre et de remplir leurs fonctions.

b. La polydacty lie présente des formes assez nettement caractéri.<éi*5 pour qu'il y ait intérêt à ne pas les confondre dans une même description.

l'^Nous parlerons en premier lieu des cas dans lesquels le ou les doigts surnuméraires^ placés en série avec les doigts normaux, présentent auc ceux-ci une telle analogie qu*au premier abord on ne s'aperçoit pas que

MAIN. — PATHOUMÏIB. — TICES DE COMFORVATION CONGÉHITAUX. 277

le nombre total dépasse la disposition normale : le plus souvent les doigts sont au nombre de six (Godeheu (1771), Launay (1813), Crawford (1851), Verneuii (1856), Dixon (1859), etc.); cette diiïormité était si connue chez les Romains qu'on donnait le nom de sexdigiti aux individus qui avaient six doigts. On cite cependant le cas d'un enfant ayant sept doigts à chaque main (et huit orteils à chaque pied) (Kerkring); en elTet, c'est surtout pour la polydaciylie qu'il est presque de règle de voir la même anomalie se présenter à la main et au pied. C'est ici aussi que Thérédité, qui joue un si grand rôle dans l'étiologie des difformités de la main et du pied, se trouve le plus souvent en cause ; aussi nous faudrait-il plus d'une page si nous Tonlions citer toutes les familles dans lesquelles les auteurs signalent les seidigitiùres comme se reproduisant pendant une série de générations. Parmi les exemples relativement récents, nous indiquerons seulement l'observation fort intéressante, reproduite par la Gazette des hôpitaux (\S6l)^ d'une famille dans laquelle cette polydactylie fut suivie pendant cinq générations. Dans ces cas de polydactylie, il existe le plus souvent autant de métacarpiens que de doigts; cependant on a vu un seul métacarpien présenter une tète plus considérable qui répondait au squelette des deux doigts. Nous ne saurions dire si les lois générales que Lavocat a essayé de formuler relativement à la polydactylie du pied sont également applicables à la main. Cet auteur, après avoir étudié l'observation du pied polydactyle présenté, en 17 70, à l'Académie des sciences par Morand, monstruosité connue depuis sous le nom de pied de Morand^ conclut que, dans l'état primordial, il y a trois doigts qui sont doublés normalement : ce sont le premier, le troisième et le cinquième; ce dernier par duplication complète; les deux autres par un état particulier de leur métatarsien, qui est bifurqué. (Nous reviendrons bientôt sur le premier, c'est-à-dire sur le pouce). L'auteur s'appuie sur ce fait que, dans le plus grand nombre des cas observés jusqu'ici, ce sont ces trois doigts qui ont été trouvés atteints da vice de conformation en question.

2^ Une seconde forme de polydactylie résulte de la présence d'un doigt surnuméraire placé hors rang et inséré d'une manière nettement indépendante sur le bord cubital de la main. Rien n'est plus variable que ce doigt, quant à son volume, sa structure et ses connexions : très-souvent il est rudimentaire, semblable à une petite tumeur plus ou moins pédiculée, et a été pris pour un sarcome à cause de ses formes singulières ; mais, dit Polaillon (Sodeté de médecine de Paris^ 23 janvier 1875), lorsqu'un pratique des coupes sur un corps de ce genre, on trouve d'abord la peau identique à celle du reste de la main, puis du tissu graisseux, et enfin, au centre, un noyau de tissu osseux ou cartilagineux. Trop souvent, ajoute ce chirurgien, on s'est trompé en considérant comme des sarcomes la plupart de ces petites tumeurs ; ce sont toutes des doigts supplémentaires à différents degrés de développement, et la preuve, c'est qu'on trouve toujours au centre un os ou un cartilage, et qu'il y a souvent un ongle rudimentaire. Ajoutons que, par contre, on trouve aussi parfois ce doigtsupplémentaire muni d'un squelette relativement bien développé, c'est-à-

278 MAIN. — PATHOLOCIE. — VICES DE GOHrOBMATION COMCéllITADX.

dire muni de deux phalanges articulées avec le cinquième mélacarpien ou avec une apophyse du bord interne de cel os; on y observe alors aussi des tendons et des nerfs ; mais dans les autres cas, ainsi que le prouve Texamen d'une pièce fait par Ch. Robin, cet appendice ne reçoit pas de nerfs, et son pédicule a pu être serré dans une ligature sans que Topéré manifestât la moiudre sensation de douleur.

Lorsque les doigts surnuméraires sont situés régulièrement dans la série normale, leurs mouvements s'effectuent d'ordinaire de manière à n'entraver en rien le jeu de la main. Il n'en est pas de même des doigts sumumcraires situés sur les bords de la main, ceux-ci sont toujours gênants ; ceux qui ne représentent que des appendices charnus pédicules, sont flottants et déterminent un certain embarras dans l'usage de la main ; lorsqu'ils sont plus développés, qu'ils reçoivent des tendons, peuveuise fléchir et s'étendre, ils n'en sont pas moins gênants, vu leur implantation oblique, et la difformité que cause leur présence fait qu'il est très-à désirer de pou* voir les enlever pendant la première enfance.

3^ La troisième forme de polydactylie est produite par la division du pouce : cette anomalie est relativement fréquente ; voici ce que dit à ce sujet C. Iluguier, si souvent cité dans le cours de cet article : « Nous sommes parvenu à réunir trente-cinq exemples de pouces surnuméraires, soit que ces pouces fussent complets, soit qu'ils fussent bifides par leur phalange onguéale, ou simplement rudimentaires. Les autres doigts de la main sont, au contraire, beaucoup plus rarement doublés : après le pouce, celui qui présente le plus souvent un appendice surnuméraire est l'auriculaire (Voy. ci-dessus). Ce fait tératologique vient confirmer la grande parenté qui existe entre ces deux parties, car ces deux doigt sont frères : ils ont été comme créés l'un pour l'autre et sur le même modèle ; lorsqu'ils se fléchissent, ils vont réciproquement à la rencontre l'un de l'autre ; ils s'opposent l'un à l'autre par la face palmaire, etc. » Ajoutons qu'ici, à rinverse de ce que nous venons de signaler pour le petit doigt, le pouce surnuméraire présente à peu près constamment un squelette, composé d'une ou de ^eux phalanges, selon retendue de la bifidité du doigt. D'après Broca, le pouce supplémentaire, lorsqu'il est mobile, reçoit les muscles de l'éminence thénar qui se rendent normalement à Tos sésamoïdc externe, les autres muscles se portant au pouce normal ; dans ces cas aussi, on a trouvé que chacune des phalangettes recevait un tendon fléchisseur indépendant, ou du moins une bifurcation du tendon fléchisseur propre.

Cette bifurcation du pouce a beaucoup préoccupé les anatomistes:rob* servation de sa fréquence semble être la base de la théorie par laquelle Folti (de Lyon) a cherché à établir l'homologie du pied et de la main. Pour cet auteur, le pouce est binaire ethomologuedes deux derniersorteils, de même que le gros orteil est binaire et homologue des deux derniers doigts ; Tétat primitif idéal serait la main des sexdigitaires ; le pouce représenterait la coalescencedc deux doigts, qui restent anormalement séparés dans la difformité dont nous parlons. Mais cette théorie manque évidemment Je

HAIN. — PATHOLOGIE. — VICES DE GOKFOBMATIOK CONGÉMITAUX. 279

bases embryologiques, et l'hoinologie de la main et du pied ne peut plus recevoir aujourd'hui d'autre explication que celle qui résulte des recherches deCh. Martins sur la torsion de Thumérus : c'est là une question sur laquelle nous aurions pu nous étendre en étudiant le développement du membre supérieur, mais qui, croyons-nous, trouvera mieux sa place à TarliclePiED. Nous admettons donc, comme nous Ta vous fait jusqu'ici, que la présence d'un pouce surnuméraire résulte de la division en deux doigts du pouce normal, mais que le fait de cette division ne saurait donner lieu pour cet appendice à des considérations d'anatomie philosophique du genre de celles proposées par Foitz, pas plus que pour le doigt annulaire, pour lequel il existe des cas bien avérés de bifurcation (Voy. Broca, Société anatomque^ 1849). Si la constatation exacte des faits parait trop sèche et trop stérile, s'il est nécessaire de les éclairer de quelques considérations théoriques, nous aimerions autant, au risque de nous payer purement de mots, dire, avec Huguier, que la fréquence de la bifîdiié du pouce met en évidence la vigueur formatrice qui préside au développement de ce doigt ; et, en effet, dans plusieurs cas de dualité du pouce, le normal ou le surnuméraire a présenté trois phalanges, et, même, dans un cas, les deux pouces d'une même main en présentaieni chacun trois.

B. L'augmentation du nombre des phalanges, à part les cas spéciaux du pouce, est extrêmement rare. On peut même douter qu'il en existe des exemples : un seul cas est rapporté par Colombus; mais, ainsi que le fait remarquer Huguier, cet auteur ne dit point de quel doigt il s'agissait, et peut-être cette observation se rapportait-elle au pouce.

C. Nous en dirons à peu près de même de la mégalodactylie ou hypertrophie du volume des doigts : la plupart du temps l'hypertrophie des doigts est liée à une hypertrophie générale du menibre correspondant, qui offre des varices et parfois des taches érectiles diffuses (Chassaignac). On a signalé des cas où un seul doigt était affecté, c'était le plus souvent le médius; mais il parait difficile de prouver qu'on puisse rattacher l'hypertrophie des doigts à autre chose qu'à l'état morbide connu sous le nom d'éléphantiasis ; c'est pourquoi il n'y a pas lieu d'y insister davantage ici.

Traitement, — La possibilité ou l'impossibilité d'une opération curative établit, au point de vue pratique, de telles différences entre les vices de conformation congénitaux de la main et des doigts, qu'il nous a paru préférable de ne pas parler de leur traitement à mesure que nous en exgosions les caractères anatomiques dans le chapitre qui précède. En eflet, parmi ces diiTormités, il y en a auxquelles la .chirurgie ne peut en rien porter remède ; ce sont celles qui sont caractérisées par l'absence de certaines parties, ou celles qui ne seraient corrigées que d'une manière trèsimparfaite par une opération. L'ectrodactylie, la brachydactylie, la bi(idité de la main, la macrodactylie (doigts longs) sont autant de malformations qu'il faut se résigner à porter toute sa vie; il y aurait peut-être une réserve à faire pour les mains bifides, si Giraldès, après avoir tenté une opération dansun cas de cette espèce, n'avait reconnu lui-même qu'il eût été préférable de s'abstenir.

280 BIAIN. — PATUOIiOGIE. — vices de CONFORHATIOH COHGéllITÀinL.

Il n y a d'opérations yraiment utiles que celles qui s'attaquent aux malformations caractérisées par Taugmentation de nombre et de yoluroe des doigts (c'est-à-dire la polydactylie et la mégalodactylie), et par leur soudure (syndactylie) ; et encore on verra que souvent le chirurgien est arrêté par la crainte de remplacer une difformité naturelle par une autre plus disgracieuse.

Polydactylie (doigts surnuméraires). — D'une manière générale, toutes les fois que Taugmentation du nombre porte sur les métacarpiens en même temps que sur les doigts, le malade n'a rien à gagner à une o|>ération ; l'abstention est la règle. Si le doigt surnuméraire n'est qu'articulé avec le métacarpien correspondant (premier ou cinquième), en général il y a lieu d'intervenir. Il est même admis que l'opération peut être faite même chez des nouveau- nés ; il suffira de se mettre en garde contre Thémorrhagie (Boyer, A. Bérard, Nélalon).

Le principal danger consiste dans la possibilité de l'ouverture de l'articulation, lorsqu'il y a une synoviale commune aux deux doigts juxtaposés. Mais on sait que bien souvent ils sont tout à fait indépendants l'un de l'autre, et que l'excision du doigt surnuméraire donne lieu à une plaie simple.

Quand la difformité occupe le bord cubital delà main, le doigt est implanté soit sur le métacarpien en des points variables, soit sur l'articulation métacarpo-phalangienne, soit sur les phalanges. On a à choisir entre l'excision pure et simple et une opération réglée, faite avec des ciseaux on avec le bistouri. Si le pédicule est Irès-gréle, le premier procédé suffit ; s'il est plus large, il vaut mieux recourir au procédé de Boyer. D consiste i ménager au-dessus de l'implantation du doigt un petit lambeau destiné i recouvrir la plaie, après la désarticulation ou la section du prolongement cartilagineux ou osseux émanant du métacarpien.

La réunion par première intention et l'occlusion complètent l'opération et doivent en assurer le succès rapide dans le plus grand nombre des cas. F. Guyon, pour éviter l'hémorrhagie, a fait une fois la ligature du pédicule préalablement à l'excision. Enfin, si l'on supposait une synoviale conimune au point d'implantation du doigt surnuméraire, peut-être serait-ii prudent de respecter l'articulation et de faire la section de la première phalange un peu au-dessous de celle-ci.

Pour les difformités du pouce, les règles à suivre sont à peu près les mêmes. Il y a lieu seulement de mettre à part les cas où le pouce entier ou la deuxième phalange est double, et ceux où il y a implantation do doigt surnuméraire sur le bord radial de la main.

Lorsque le pouce tout entier est double, on doit opérer, Ion même qu'une articulation commune relie les deux premières phalanges au premier métacarpien. Le succès remarquable obtenu par Richet dans un cas de ce genre est bien de nature à encourager dans cette voie. Après la désarticulation de l'un des deux pouces, Richet fit l'occlusion de la plaie avec des bandelettes de diachylon, et la guérisou eut lieu sans ankylose m raideur de l'articulation métacarpo-phalangienne (1861).

HAIN. — Pathologie. — vices ob coRPORMAnoN cong^mitaux. 281

Dans le cas où la phalangette seule serait double, l'opération ne serait bien indiquée que si Tune des deux phalangettes était difforme ou génante.La petite filleopérée par F. Guyon, en présence de Nélaton, avait au pouce droit deux phalangettes, dontrexlerne plus petite. C'est cette dernière qui fut excisée.

En cas d'implantation latérale sur le premier métacarpien, il suffit d'exciser en ménageant deux petits lambeaux ; la continuité cartilagineuse ou osseuse nécessite simplement l'emploi d'instruments de quelque solidité. Le fait communiqué en 1852 par P. Lorain à la Société de biologie, appartient à cette catégorie ; il est vrai qu'à défaut d'opération, on ne peut avoir qu'une certitude relative à l'endroit des connexions du doigt surnuméraire avec le métacarpien.

Dans le cas que nous représentons (fig. 19, 20, 21) l'extrémité^nférieurc do premier métacarpien présentait deux têtes, dont l'une située latéralement supportait un pouce surnuméraire pourvu de deux phalanges.

Fl6. 19. — Mtm tvec le pouce Fio. SO. — Pouce surnuméraire Fig. 21 . — Main après surnuméraire. après la dissection. l'opération.

Gaillard (de Poitiers]. Société de biologie, 1'* série, t. V.

S'il y a articulation commune, on pourra à l'exemple de Sédillot et de Denonvîlliers, faire la section de la phalange au-dessous de l'article ; mais on a vu, par le cas de Richet cité plus haut, qu'il était permis d'être plus hardi. La réunion immédiate et l'occlusion conviennent encore très-bien alors comme pansement.

Cloquet et Guersant ont déterminé des adhérences entre deux pouces surnuméraires au moyen d'une application de caustique sur les deux faces correspondantes.

282 MAIN. — PATHOLOGIE. — VICES DE CORFORMÀTION COTOéNITAUX.

Nous signalerons, en terminant, deux cas de reproduction (?) d'un poace enlevé, rapportés par Ânnandale (1865); l'un d'eux appartient à C. White.

Les déviations congénitales des doigts n'ont été traitées jusqu'ici qu'avec peu de succès par les moyens orthopédiques.

Vhypertrophie des doigts n'est susceptible de traitement que dans certaines conditions. La compression par une bande de caoutchouc, (Maisonneuve), les mouchetures alliées à la compression (Larrey), sont restées jusqu'ici à l'élat de moyens théoriques.

L'amputation, méthode bien radicale, peut devenir nécessaire. Holmes la recommande chez les sujets dont l'hypertrophie digitale n'est pas symétrique, parce qu'il considère le mal comme devant fatalement gagner le bras, si le ou les doigts atteints ne sont pas retranchés de bonne heure ; tandis que l'hypertrophie symétrique, à cause de sa tendance à rester station* naire, n'exige pas aussi impérieusement l'intervention chirurgicale.

Syndactylie. Il ne s'agit, en ce moment, que de la syndactylie congénitale. Au point de vue opératoire, elle présente avec la syndactylie acquise une diiïérence capitale, c'est que les membranes unissantes ne sont pas formées, comme dans cette dernière, par du tissu cicatriciel.

L'incision simple, qu'on la fasse avec un bistouri ou des ciseaux, est U plus détectable de toutes les méthodes. Malgré toutes les précautions, la commissure ne se cicatrise pas ; Taccolement des lèvres de la plaie se iait peu à peu de haut en bas et la difformité se reproduit.

Rudtorffer a eu l'idée dépasser un fil de plomb dans la commissure, aGn d'en obtenir la cicatrisation avant de faire l'incision de la membrane. Beck a remplacé le fil dcplomb par une lamelle du même métal, qui devait, comme le fil, rester en place jusqu'à ce que la cicatrisation de la petite plaie fût complète. Verneuil considère ces deux méthodes comme insuffisantes le plus souvent.

Dupuytren employait la compression de la commissure au moyen d'un ruban ou de mèches de charpie fixées au poignet par leurs deux extrémités. Il faisait au préalable l'incision de la membrane. La main était ensuite fixée sur une palette.

Bien des années plus tard, Maisonneuve se servit d'un petit appareil très-simple. Il se compose de deux lamelles de métal réunies par deux vis de rappel. On place chaque planchette sur une des faces de la membrane; celle-ci est traversée par les vis. Il suffit de les introduire ensuite dans les trous qui doivent les recevoir et de les serrer. La section se fait par mortification de tous les points comprimés.

Cet appareil offre le grave inconvénient de ne pouvoir être appliqué toutes les fois que les doigts sont trcs-rapprochés l'un de l'autre et que la membrane est très-étroite. Maisonneuve s'en est néanmoins servi avec succès.

Séverin a utilisé les propriétés caustiques d'un fil trempé dans de la chaux, dont l'anse portait sur le bord libre de la membrane et dont les extrémités se rattachaient à un anneau de bois qui entourait le poignet. Le fil, serré de temps en temps, doit couper la palmature dé bas en haut.

MAIM. -^ PATHOLOGIE. — TICB8 DB CORFORVAnON C0N6&TITAUX. 285

Bandon se servit, après rincision préalable, d'un fil imbibé de nitrate d'argent, fixé dans Tangle de la plaie et destiné à empêcher la cicatrisation dans ce point jusqu'à ce qu'elle fût complète le long des lèvres de Tin* cision.

Séverin a essayé, sans succès, d'un fil de plomb appliqué comme le fil enduit de chaux (voy, plus haut).

Un autre procédé a consisté dans Tintroduction d'arrière en avant, à la base de la palmature, d*un fil de plomb que Ton ramenait par dessus le bord libre et qu'on nouait ensuite pardessus. En le serrant journellement, 00 espérait obtenir la division lente et la cicatrisation définitive des lèvres de l'ulcération linéaire ainsi produite.

Tous ces procédés sont insuffisants, les bourgeons charnus se soudent derrière le lil à mesure qu'il avance et la récidive est bientôt complète.

Nous mentionnons en passant Texcision de la cicatrice, faite par Ph. Boyer chez un enfant qui avait déjà subi jadis l'opération de la syndactylie, combinée avec un pansement de charpie sèche appliquée au niveau de la commissure, pour en relarder le plus possible la cicatrisation.

Amussat réussit en incisant tous les jours la commissure, pour permettre aux plaies latérales des doigts de se cicatriser. La cicatrisation de la commissure se fit ensuite presque sans difformité.

Nous arrivons aux méthodes et aux procédés dans lesquels la suture et l'autoplastie jouent le principal rôle.

Procédé de Velpeau. — Trois fils à suture sont placés par transfixion à la commissure, l'un au milieu, les deux autres à cinq ou six millimètres sur les côtés. On incise ensuite la membrane dans toute son étendue, on noue les fils, et l'on panse les plaies latérales avec des bandelettes agglutinatives ou avec des bandes simples.

Procédé des sutures latérales. — U consiste dans l'incision des membranes suivie de la suture des lèvres, à points passés ou à surjet (FoUin, Ilugnier, Morel-Lavallée, Vidal de Cassis). On peut, comme Huguicr, combiner la compression de la commissure avec les sutures.

Procédés autoplastiques. — Le plus simple est celui de Dieffenbach . C'est le précédent, plus la dissection latérale des lambeaux dans une certaine étendue, pour en obtenir le glissement.

Procédé de Zeller. — Faire sur la face dorsale de la membrane deux incisions, qui commencent en arrière au voisinage des articulations métaearpo-phalangiennes et se dirigent en avant en convergeant Tune vers Tautre. Elles se rencontrent à angle aigu sur la membrane, au niveau des articulationsphalango-phalanginiennes.Le lambeau limité parcesincisions a sa base en arrière sur le dos de la main, et son sommet en avant. On le dissèque du sommet à la base.

On incise alors la membrane dans toute son étendue par une incision simple. Les doigts étant écartés, on rabat le lambeau en V vers la face palmaire àeU main, en l'engageant entre les lèvres de l'incision palmaire.

384 MAIN. — PATUOLoete. — vicn di corfoikatior coRGtiitTtDx.

On a ainsi une commissure de peau saine. On fixe la peinte du lambeau dans la paume de la main au moyen d'une bandelette de diaehylon.

Une suture sérail peul-étre prérérable. On peut en outre reprocher à ce procédé de dénuder Jans une grande étendue les faces dorsale et latérale des doigts, dans tous les points recouverts par le lambeau aTanteon déplacement.

Le procédé de Morel-Lavallée émane de celui-d; mais ce chirurgien recommande de tiiiller deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre palmaire, de les tronquer à leur sommet et de les réunir l'un à l'autre par leur partie antérieure.

Procédé de Décès. — On saisit avec des pinces toute la membrane jusqu'à la commissure; on l'incise de chaque c6lé des pinces. On détache ainsi une languette, qui reste adhérente par sa partie postérieure. On laisse suppurer les plaies latérales ; tandis qu'elles se cicatrisent, la languette médiane se rétracte et forme peu k peu une commissure.

Ce procédé, comme les deux qui le précèdent, exige une condition qui n'est pas toujours réalisée: il faut que la membrane soit assez large elasseï souple pour se prêter à la dissection d'un lambeau triangulaire ou en forme de languette, sans qu'en même temps la dénudation des doigts soit trop grande, circonstance favorable à une rétraction cicatricielle ultérieure.

Procédé de Didot (de Liège) . — C'est sans contredit le plus ingénieux de tous. Il mérite d'être décritaTec soin. C'est une sorte de procédé par échange.

Supposons l'annulaire et le médius réunis par une membrane. L'opération comprend plusieurs temps :

MÂIN. — PATHOLOGIE. — VICES DE CONFORVATIOIf CONGéNITADX. 285

1* Faire sur le milieu de la face dorsale du médius une incision longitudinale (fig. 22, A B) étendue depuis Textrémilé postérieure de la pre* mière phalange jusqu'au point correspondant au bord antérieur de la membrane. Faire à partir des^leux extrémités de cette incision longitudinale une incision transversale, dirigée vers Vannulmre et atteignant, en haut et en bas, le milieu de sa face dorsale.

Ces trois incisions limitent un lambeau dont le bord adhérent correspond à la face dorsale de Yannulaire,

Faire sur le milieu de la face palmaire de Vannulaire une incision longitudinale (fig. 23, C D; ayant la même étendue que l'incision dorsale du médius. Tracer de même deux incisions transversales partant des extrémités de rincision longitunale et se dirigeant vers le milieu de la face palmaire du médius. Ces trois incisions limitent un lambeau dont le bord adhérent correspond à la face palmaire du médius.

Ces deux lambeaux ont une disposition et des attaches tout à fait inverses.

2^ Dissection des lambeaux par dédoublement de la membrane, du bord libre vers le bord adhérent. La dissection achevée, le dorsal reste attaché à la face dorsale de l'annulaire, le palmaire k la face palmaire du médius. (On peut indifféremment faire les incisions comme nous l'avons indiqué, ou sur les faces inverses des doigts).

3^ Il ne reste plus qu'à suturer, sur la surface dénudée du médiuSy le lambeau qui adhère à sa face palmaire, et, sur la surface dénudée de Vannulaire, le lambeau qui adhère à sa face dorsale. Chacun de ces lambeaux est constitué en partie aux dépens de chacun des deux doigts accolés. Il y a donc n^iment échange.

4* L'opération se termine par des satures destinées à fixer les lambeaux dans toute leur étendue. Un fil doit être placé sur la commissure elle-même.

Les figures 24 et 25 représentent, sur une coupe perpendiculaire des deux doigts, les lambeaux après la dissection et après la suture.

Le Dentu a employé une fois le procédé de Didot. Il a des avantages réels, mais aussi il est passible de certaines objections.

C'est une règle formelle en autoplastie de tailler les lambeaux plus grands que les surfaces à recouvrir, d'environ un tiers dans tous les sens. Or, dans le procédé de Didot, les lambeaux sont juste des mêmes dimensions que les surfaces cruentées ; leur rétraction inévitable les rend plus

Fig.

Fig.

Fw.

S86 NAIN. — PATH0L06IB. — VICES DB CORFORXATIOH CORGImITAUX.

petits. Pour les amener à couvrir ces surfaces, il faut, de toute nécessité, les tirailler, et alors les fils à suture les coupent très* facilement et trèsrapidement. Nous avons évité en partie cet inconvénient en disséquant la face profonde de la peau des doigts non-comprise dans les lambeaux, afin d'en obtenir un certain degré de glissement.

En second lieu, comme les deux doigts accolés ne sont jamais do même volume, si Ton fait les deux incisions longitudinales sur la ligne médiane, le lambeau destiné au plus gros des deux doigts est plus petit que la surface cruentée de ce doigt. On peut parer à cet inconvénient ea faisant l'incision longitudinale, non plus sur le milieu du doigt le plus volumineux, mais à une certaine distance delà ligne médiane, en se rapprochant du doigt le moins volumineux. On diminue ainsi la surface cruentée du doigt le plus volumineux, et Ton rend par-là suffisant le lambeau pris en grande partie sur l'autre doigt, (voy, fig. 26).

En troisième lieu, la suture placée sur la commissure réussit difficilement, à cause de la très-grande épaisseur des téguments et de la hernie des lobules graisseux de la paume de la main. Cette particularité, jointe au tiraillement considérable des lambeaux qui a son maximum dans ce point, y rend la suppuration à peu près inévitable.

Nous n'avons échappé à une récidive partielle que par la compression de la commissure, d'abord au moyen d'une mèche de charpie rattachée au poignet, ensuite au moyen d'un gros fil de caoutchouc fixé de la même façon. Il a fallu laisser ce fil en place plusieurs semaines ; la cicatrisation s'est faite complètement malgré sa présence, et finalement le résultat a été très-satisfaisant. La commissure nouvelle se trouve seulement au même niveau quecelledu médius et de Tannulaire^au lieu d'être un peu au-dessus comme normalement (les doigts accolés étaient le petit doigt et l'annulaire) .

Au demeurant, le procédé de Didot est un des meilleurs; mais il est subordonné à certaines conditions que voici :

11 ne convient qu'aux palmatures complètes étendues d'un bout à l'autre des doigts. Pour les palmatures incomplètes, nous donnerions la préférence au procédé de Zeller.

Il faut, en outre, que la membrane ait une épaisseur assez grande, autrement les lambeaux seraient très-difficiles à tailler et menacés d'une rapide mortification. Enfin, si les doigts étaient tout à fait accolés, presque fusionnés par leurs parties molles, Timpossibilité d'avoir des lambeaux suffisants devrait y faire renoncer.

Mous laissons de côté plusieurs autres procédés, dont on trouvera le détail soit dans le remarquable travail de Verneuil (1856), soit dans la thèse de Fort, ne pouvant y voir que des émanations plus ou moins directes des méthodes que nous avons passées en revue.

En résumé, nous croyons que les procédés, dont la suture simple après incision simple (Yelpeau et autres) constitue la base, sont applicables aux cas où la membrane est mince, bien qu'étendue, parce qu'alors les plaies latérales ont peu de tendance à Técartement.

Au contraire, les méthodes autoplastiques conviennent parfaitement

MAIN. — PATH0L061B. — VICBS DB CORFORVATIOlf CONG^HITAUX. S87

lorsque la membrane est épaisse et que l'interstice des doigts est peu marque superficiellement, et nous serions assez disposés à employer le procédé de Zeller, dans les cas où la palmalure ne descendrait pas audelà de la première phalange.

Enfin nous ajouterons que si la Commissure doit suppurer, que ce soit par suite du procédé employé ou par suite du demi-succès d'une des méthodes autoplastiques, la compression au moyen d'un tube, ou d'un fil élastique rattaché par ses deux bouts à un bracelet de linge, ou au moyen d'un Gl de plomb en continuité par ses deux extrémités avec une bande élastique (Delore) est une ressource précieuse, capable d'assurer une cicatrisation régulière. Une traction faible, partant non douloureuse, est suffisante.

Encore deux mots relativement au traitement opératoire de la syndactylie.

Chez un enfant âgé de 2 mois, dont nous avons représentée main droite et la main gauche (p. 274), Gaillard (de Poitiers) « sépara le pouce et Imdex de la main droite en dédoublant le pli de peau un peu large qui les unissait ; les deux lambeaux ou feuillets qui en résultèrent purent être retournés convenablement, chacun de son côté, et appliqués ensuite sur les doigts correspondants. On essaya aussi de redresser à Taide de bandages les doigts luxés ; mais ce fut sans avantage. »

Les soudures irrégulières comportent rarement des opérations offrant quelques chances de succès. Mieux vaut alors s'abstenir.

Quand plusieurs doigts sont accolés, il est prudent de ne pas opérer plus de deux palmatures le même jour. Si la perte de sang était trop à craindre, à cause du jeune âge du sujet, il serait préférable de n'opérer qu'une palmatureou même d'attendre que le sujet fût plus âgé.

La, question de Page a été tranchée différemment par les auteurs et les chirurgiens. Les uns repoussent les opérations hâtives, parce que les tout jeunes enfants supportent mal les pertes de sang, et aussi parce que Tinégalité de développement du tissu cicatriciel et des tissus sains pourrait déterminer la formation de brides résistantes au niveau des cicatrices.

Cette dernière raison est, pensons-nous, un peu théorique. C'est la rétraction cicatricielle immédiate qu'il faut redouter, et cela à tout âge. C'est même parfois une des grandes difficultés du traitement. On y remédiera par l'immobilisation des doigts et par des tractions en sens inverse des attitudes anormales.

LMiémorrhagie mérite considération. L'opération ne doit jamais être faite dans les jours qui suivent la naissance. D'une manière générale, nous croyons qu'il faut attendre que l'enfant ait environ un an. Au delà de dix-huit mois, mieux vaut attendre l'âge de raison, la» docilité di} sujet étant une condition indispensable du succès.

L'enfant opéré par Le Dentu n'avait que quatre mois ; aussi a4il fallu faire les incisions avec un couteau à cataracte de Graefe. Le jeun<^ âge du sujet n'a pas mis obstacle au succès. Cet exemple est-il à suivre? Nous ne le croyons pas, sauf les cas exceptionnels où l'on est amené, pour des faisons de quelque importance, à devancer le moment le plus favorable.

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Mathias Duval et Le DfircTU.

m. Haik bote. — Bien que la difformité désignée sous ce nom soit quelquefois d*origine accidentelle, elle doit avoir sa place immédiatement après les malformations congénitales des doigts et de la main décrites citlessus. Cette dénomination s'applique à toutes les attitudes vicieuses delà main et du poignet par rapport à Tavant-bras, caractérisées par la flexion à angle plus ou moins aigus et dans toutes les directions possibles. C*e$t ainsi que Ton dislingue les mains botes équinesy talus, varia et valgus ; ou encore, en avant (vers la face palmaire), en arriéré (vers la face dorsale), en dedans et en dehors (Nélalon). On dit aussi déviation pa/maire, dorsale j radiale et cubitale; et Ton consacre aux déviations mixtes les épithètes radio-palmaire, cubito - palmaire , dorsoradiais, dorso-cubitale.

La main bote est plus souvent congénitale qu'accidentelle (24 fois sur les 51 cas réunis et analysés par Bouvier). On peut diviser tous ces cas indistinctement en trois variétés, suivant que le squelette est 1^ bien conformé et complet ; S"" complet mais d'une conformation vicieuse ; 3^ défectueux dans sa forme et dans le nombre de ses pièces.

Sur les sept cas de main bote acquise relevés par Bouvier, il y en a quatre de douteux (Legendre, Follin et deux de Smith). Ces observateurs les considèrent comme remontant à la vie intra-utérine. Cruveilhier ne se prononce pas. A ces faits il faut ajouter ceux auxquels Cruveilhier con-

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290 MAIN. — Pathologie. — ukin bote.

sacre une courte mention (mains botes par paralysie remontant à plusieurs années), et ceux du même genre dont parle Meillet dans un travail auquel j'aurai à faire plus tard de nombreux emprunts, à propos de la séméiologie des déformations de la main.

Dans les cas analysés par Bouvier d'après les autopsies, le squeletle offrait des déformations notables (cubitus plus long que le radius et recourbé en bec à son extrémité inférieure). Les deux os sont, en général, plus courts que dans l'état normal, déformés ou atrophiés dans quelqu'une de leurs parties.

L'articulation est transportée soit sur le bord antérieur de la face carpienne du radius, soit à deux ou trois centimètres au-dessus.

Même atrophie du côté de certains os du carpe. Du côté des muscles, atrophie graisseuse limitée à certains groupes ou à un seul muscle; raccourcissement simple combiné avec rallongement des antagonistes.

Plus haut, du côté de Thumérus, torsion plus ou moins marquée, exagération de la saillie du condyle; telles sont les lésions observées ordinairement sur les sujets atteints de main bote acquise.

Pour rétude des mains botes congénitales, il y a lieu de suivre, avec Bouvier, les divisions établies plus haut. Dans la première variété, les surfaces articulaires peuvent avoir subi certaines modifications dans leurs rapports ; mais les pièces du squelette se retrouvent avec leurs caractères normaux, au double point de vue de la forme et de l'intégrité, excepté dans le cas de luxation congénitale du poignet relaté par Marigues. ici en effet il y avait des déformations notables.

D'autres malformations congénitales se rencontrent souvent chez les sujets atteints de cette première variété. 11 peut en être de même dans la deuxième variété (malformations de certaines pièces du squelette). Ce» malformations consistent tantôt dans l'atrophie de certaines pièces constituant l'articulation du poignet, tantôt dans Tinégalité de ces pièces résultant d'un arrêt de développement ou seulement d'un accroissement plus lent das unes par rapport aux autres (atrophie de certains os du carpe, brièveté du radius).

La troisième variété est la plus curieuse. C'est celle qui réunit le plus de cas de main bote congénitale. La déviation radio-palmaire est celle qui a été notée le plus souvent. Elle se montre plutôt à gauche qu'à droite ; elle est souvent double.

Le fait intéressant et caractéristique est la disparition partielle ou totale du radius ; sauf dans un seul cas où il était intact, on a constaté son absence à peu près complète dans le plus grand nombre des dissections publiées jusqu'à ce jour. On ne retrouve que la cupule, ou bien l'extrémité supérieure y compris la tubérosité bicipitale. On a vu l'os représenté par un cordon Bbreux inséré en bas sur le carpe.

Ce dernier peut être complet ; souvent il lui manque quelques pièces, et celles qui persistent offrent des altérations de forme considérables. Le carpe manquait presque entièrement chez une jeune fille autopsiée par Bouvier, et chez le même sujet le squelette de Tavant-bras était intact.

MAIN. — PATHOLOGIB, --> MÂlN BOTE. 291

Du côté du pouce et de 8on métacarpien, on a noté des anomalies qui n'existent jamais sans l'absence du radius, au moins dans ses trois quarts inférieurs (Bouvier) : absence simultanée du pouce et du premier métacarpien, absence du premier métacarpien, mais non du pouce.

Il résulte pour le cubitus, de Tabsence du radius, des modifications de forme, de volume et de rapports, intéressantes à connaître. Brièveté de l'os, augmentation de volume du corps et des épiphyses, courbure en arc plus ou moins accusée, rotation portant la face antérieure en dehors, persistance des formes ordinaires de l'extrémité inférieure, ou, au contraire, modiGcations de Tépiphyse assez profondes pour lui donner une ressembliDce marquée avec l*épiphyse inférieure du radius, articulation du carpe complet ou réduit à peu de pièces avec la face antérieure tournée en dehors, telles sont, avec certaines modifications de forme et de volume de Ihumérus, les particularités anatomiques les plus remarquables qu'on ait eu jusqu'ici l'occasion d'enregistrer.

Il s'en faut qu'il y ait toujours une véritable articulation entre le carpe et le cubitus. Bien souvent les os sont à peine accolés et simplement maintenus dans des rapports très-éloignés par des liens fibreux denses et résistants, et par des tendons déviés de leur situation normale.

Des anomalies nombreuses ont été vues du côté des muscles, des vaisseaux et des nerfs. Les muscles sont généralement intacts dans les deux premières variétés de Bouvier. Mais dans la troisième variété, un grand nombre peuvent manquer partiellement ou totalement ; parfois ce sont les tendons qui font défaut, ou qui ont des insertions tout à fait anomales.

L'absence du ligament antérieur du carpe (Petit), la fusion des tendons du fléchisseur superficiel en une sorte d'aponévrose étalée, la palmature des tendons extenseurs au poignet et à la main, sont autant d'anomalies plus rares encore, bonnes à signaler en passant.

L'état rudimentaire de l'artère radiale ou son absence totale, le développement inversement proportionnel de la cubitale qui préside presque à elle seule à la nutrition du membre supérieur à partir du pli du coude, la fusion des nerfs cubital et médian jusqu'au poignet, certaines anomalies de position et de distribution de ces nerfs, ainsi que du musculo-cutané et du radial, sont des particularités anatomiques parfaitement en rapport avec l'absence totale ou partielle du radius et d'un certain nombre des muscles de l'avant-bras.

Êiiologie et mécanisme. — Les causes qui interviennent dans la production de la main bote acquise sont de divers ordres. C'est tantôt la rupture d^ équilibre dans l'action des muscles et des groupes antagonistes, par paralysie ou par contracture, tantôt la présence d'une tumeur^ d'un cal difforme exerçant sur les muscles une irritation continue. D'autres fois la déformation et l'attitude vicieuse résultent d'une affection articulaire (arthrite rhumatismale, tumeur blanche); mais déjà les faits de cette deuxième catégorie sont généralement moins nets que ceux de la première, La cicatrisation vicieuse des brûlures étendues et des plaiea irrégulières