MAIN. — PATHOLOGIE. — VAIH BOTE

peut amener la même dirformité par suite de la rétraction aeoondain.

Il en sera question de nouveau au chapitre des déformations acquises de la main et des doigts.

Les paralysies de certains muscles seulement donnent lieu à la prédominance de leurs antagonistes ; aussi peut-on, avec Duchenne (de Boulogne) et grâce à ses patientes recherches sur l'action isolée et combinée des organes actifs du mouvement, indiquer à l'avance dans quel sens se fera la déviation, si l'on sait sur quels muscles porte la paralysie.

Dans les hémiplégies anciennes, les déformations permanentes avec attitude vicieuse sont dues soit au raccourcissement graduel des muscles du côté où la main s'est primitivement inclinée, soit à la contracture secondaire de ceux qui sont privés de leur motililé.

En ce qui concerne la main bote congénitale, la question est bien plus délicate; ici, comme pour le pied-bot, même diTlicuIté pour savoir si la difformité est la conséquence d'une altération primitive du système nerveux ou si les lésions osseuses sont au contraire primitives.

Ce qui frappe surtout dans la main bote congénitale, c'est la paralysie qui accompagne toujours la difformité, fait qui ne s'observe qu'à Tétai d'exception dans le pied bot, et qui est bien de nature, il faut le reconnaître, à fournir un argument important aux auteurs pour qui la déviation se rattacherait exclusivement à l'iuQuence morbide du système nerveax

(J. Guérin).

En revanche, Tabsence de plusieurs os du carpe et même de la plus srande partie du radius, si souvent constatée dans les cas connus de main bote congénitale, semble indiquer que ce sont les os qui sont tout d'abord atteints dans leur évolution, sans qu'il soit nécessaire d'invoquer TiDfluence lointaine du système nerveux. Cependant cet argument, si fort en apparence, n'est pas absolument convaincant; on peut dire que la question n'est pas encore dégagée des ténèbres qui englobent tous les vices de conformation, lorsqu'on veut pénétrer la raison intime de leur production.

L'aspect des déformations diverses dont j'ai donné un aperçu anatomique, varie naturellement suivant les espèces.

Dans les trois variétés palmaire, radio-palmaire et eubitthpalmaire, qoi sont les plus fréquentes, la main forme avec l'avant-bras un angle plus ou moins aigu, parfois tellement aigu qu'elle est presque |)arallèlaau plan antérieur de l'avant-bras. Il résulte de cette position un coude brusque correspondante l'articulation radio-carpicnne et au carpe. La saillie de ce côté est d'autant plus nette que le carpe a plus de tendance à se déplacer en avant, ce qui a lieu quelquefois.

La main conserve, dans certains cas, quelques mouvements de flexion et d'extension. L'avant-bras est amaigri. On voit quelquefois, à la face antérieure, des cordes saillantes correspondant aux muscles rétractés; mais il s'en faut que cette circonstance soit constante.

Le déplacement dorsal est très-rare; un seul des faits publiés serait d'origine congénitale (Bouvier). Les saillies anomales se trouvent trai^' portées en avant. Les mouvements communiqués sont parfois asseï éteo*

HAIN. -^ PATHOLOOIB. — MAIM BOTK. 395

dus, aussi bien dans le gens opposé au déplacement normal que dans le sens de ce dernier.

La déflation latérale vers le radius, combinée avec la déviation palmaire, représente le ty|)e ordinaire des mains boles congénitales. La démiion cubitale est en revanche Irès-rare. La déformation varie naturellement suivant que la main s'insère plus ou moins latéralement par rapport ao radius ou au cubitus. L'aspect des parties est encore plus spécial lorsque le radius, le premier métacarpien et le pouce font défaut. Les mouvements sont plus ou moins conservés. Traitement. — La difficulté du traitement de la main bote congénitale ou acquise, en aggrave beaucoup le pronostic. Autant il est aisé de poser les indications, autant il est difGcile de les remplir.

Le traitement comprend trois ordres de moyens : les manipulations, les sections tendineuses, les appareils.

Les manipulations consistent en tractions en sens inverse de la rétraclion. Aidées ou non de Faneâthésie chloroformique, répétées avec une assez grande fréquence, mais aussi avec les ménagements nécessités parfois parles lésions articulaires, elles peuvent être de quelque utilité pour lutter contre les contractures musculaires et servir d'adjuvant au redressement par les appareils.

La ténotomie est indiquée toutes les fois que des cordons sous-cutanés sont sentis parla main du chirurgien, lorsqu'il cherche à corriger la déviation, à condition toutefois que .les fléchisseurs des doigts ne soient pas en jeu. Leur section, ainsi que Ta montré Yelpeau, expose à un grave inconvénient : la cicatrisation des deux bouts de chaque tendon se faisant isolément, les mouvements qui résultent de l'action de ces muscles s^ont abolis, et la main se trouve, après l'opération, dans une situation plus mauvaise qu'avant.

Les seuls tendons que Ton puisse sectionner avec fruit sont ceux des deux palmaires et des deux cubitaux. Ceux des deux radiaux peuvent être coupés également; mais leur section exige certaines précautions opératoires que j'indiquerai plus loin.

Quant aux appareils^ on les applique soit sans sections tendineuses préalables, soit après les ténotomies exigées par l'étendue de la déviation «t par la constatation de cordes sous-cutanées s*opposant au redresseme^it. Entre l'appareil à levier de Mellet et les appareils beaucoup plus parfaits de Mathieu, de Robert et Collin, il s'en place beaucoup d'autres représentant dans leur ensemble un acheminement progressif vers les derniers. L'appareil de Mellet, dont la pièce principale est un levier adapté à une pièce antibrachiale, lequel dépasse le poignet en continuant la direction de lavant-bras, cet appareil, dis-je, agit en fournissant un point d'appui sur le levier aux lacs dont on enveloppe la main. Aujourd'hui, le même appareil avec des tubrs ou une bande de caoutchouc à la place des lacs ordinaires, pourrait rendre des services dans les cas de déviation simple vers une seule direction.

Les appareils modernes se composent, en général, d'une gouttière ou

294 MAIN. — PAflnoLOGiB. — tisiDifs tratjmatiqubs. fractubbs.

d*ane plaque métallique destinée à s'adapter à la main sur un de ses bords ou sur une de ses faces, et d'une ou de plusieurs pièces brachiales sur lesquelles la première prend un point d'appui. Celle-ci joue sur les autres au moyen de divers mécanismes, bascules, engrenages, articulations en genou (Mathieu, Robert et Collin). Ce dernier mécanisme présente le grand avantage de se prêter à un déplacement de la pièce manuelle dans toutes les directions ; il permet le traitement des déviations complexes sans trop de complication dans la construction de l'appareil.

Il y a des cas qui ne se prêtent pas à un traitement curatif ; ce sont ceux où les muscles sont entièrement ou presque entièrement paralysés. On courrait, par l'opération, le risque de leur enlever le peu d'action qu ils auraient pu conserver. L'abstention est préférable.

Si quelques groupes seulement sont frappés de paralysie et que les antagonistes aient gardé en grande partie leur contractilité, on se trouven bien de l'emploi d'un des ingénieux appareils prothétiques imaginés par Duchenne (de Boulogne) .

Enfin, il est des cas ou le rêle du chirurgien doit se borner à une intervention purement palliative, consistant dans l'emploi d'appareils aussi simples que possible, destinés à soutenir la main et à l'empêcher de retomber sur Tavant-bras, entraînée par son poids.

Quant aux mains botes acquises occasionnées par des rétractions cicatricielles, elles ne sont opérables que si la disposition des cicatrices se prête i une autoplastie ou à des sections offrant pour le malade des chances sérieuses d'amélioration.

DccHiNNE (de Boulogne), De l'électrisation localisée et de Bon application à la pathologie et la

rapeutique, 3* édit. Paris, 1872, chap. xvni, art. % Prothèse musculaire de la main. BovTiBB, tUtUmnaire encyclopédique de» science» médicaleUf art. Maih.

iké-

liéaleiui traummtiqiie». — I. Fractures. — Fracture suiple des os DU CARPE* — Peu volumineux, presque Itous cubiques, recouverts sur quatre faces d'une couche de cartilage^ unis par des liens fibreux épais et résistants, réunis en forme de voûte, protégés par des aponévroses et des ligaments nombreux, des tendons presque rigides et deux masses musr culaires assez épaisses, les os du carpe sont, pour tous ces motifs, fort peu exj^osés aux fractures simples. Aussi, n'y a-t*il que bien peu de chose a en dire : c'est, du reste, Tavis de tous les auteurs de traités de pathologie externe. Il faut néanmoins être prévenu de la possibilité de leur fracture, pour expliquer certaines gènes dans les mouvements de la main, consécutives à des chutes ou à des traumatismes divers, gènes qui ne pourraient toujours être mises sur le compte d'une contusion ou d'une entorse.

Deux signes seuls peuvent être perçus dans les cas de fractures simples des os du carpe, la crépitation et la douleur, et encore sont-ils vagues, difficilement appréciables et propres à d'autres lésions (diastasis des articulations, maladies des tendons fléchisseurs ou extenseurs), il ne faut donc pas attacher à leur existence ou à leur absence toute Timpor* tance qu'il méritent dans les fractures en général.

MAIN. *- PAfHOliOOIE. — LÉSIONS TRAUIUTIQUES. FRACTORES. 295

Du reste, une erreur de diagnostic n'a, pour ainsi dire, pas de gravité dans ces cas, ni au point de vue du pronostic, ni au point de vue du traitement. La consolidation des petits os spongieux se fait, en effet, très* facilement ; il ne peut en résulter aucune diffornaité, quand un des os carpiens est brisé; enfin, les liens naturels qui unissent les diverses parties du carpe, suffisent parfaitement comme moyens de contention des fragments ; si bien que tout appareil extérieur est inutile.

L'immobilisation de la main à l'aide d'une simple bande légèrement serrée, et mouillée avec un liquide résolutif, suffit pour qu'en quinze jours le malade soit guéri; et encore sera-t-il bon de provoquer de temps en temps quelques petits mouvements du poignet, pour éviter au patient une roideur articulaire, plus grave peut-être que la fracture ellemême.

B. Fracture simple des os du métacarpe. — Elle est rare, quand on la compare à la fracture des autres parties du squelette, et surtout quand elle est simple, ne s^accompagnant ni de plaies, ni de broiements des parties molles ambiantes. Ainsi, la statistique de Malgaigne portant sur 2377 cas, donne le chiffre de 16 pour les fractures des métacarpiens. L'explication d une telle rareté doit être cherchée dans la disposition analomique de la main. Soudés par leurs extrémités supérieures, les os du métacarpe sont relativement assez mobiles par leurs extrémités inférieures, surtout le premier et le cinquième; de plus, ils sont courts, ils offrent la structure des grands os longs, et sont légèrement courbés dans le sens de leur longueur ; enfin, ils sont protégés,, sur leur bord antérieur principalement, par une couche épaisse de parties molles très-sensibles et très-résistantes. C'est pour cela que l'on trouve les deuxième, troisième et quatrième os métacarpiens bien plus souvent fracturés que les premier et cinquième. Le quatrième, en raison de sa plus grande longueur et de sa situation inférieure dans la position la plus habituelle de la main, dans la demi-pronatioo, est le siège le plus fréquent des fractures.

L'âge adulte, le sexe masculin, les professions dites manuelles, constituent autant de causes prédisposantes. Le côté droit y est plus exposé que le gauche. Quant aux causes déterminantes, elles sont trop nombreuses pour être même classées ici ; cependant, il en est quelques-unes qui méritent d'attirer Tattention du pathologiste. En effet, les causes indirectes, trop négligées par beaucoup d'auteurs dans Tétiologie des fractures des métacarpiens, agissent plus fréquemment qu'ils^ne veulent bien le dire. Velpeau cite un cas de fracture du troisième métacarpien par traction et torsion simultanées des doigts indicateur et médius réunis. Malgaigne a vu une fracture du quatrième métacarpien dont la courbure naturelle avait été violemment exagérée par une pression considérable. Dupuytren et Allaire ont observé un exemple de fracture par redressement de la courbure osseuse. C'est par ce triple mécanisme, traction et torsion simultanées, exagération de la courbure normale, redressement de la même courbure, que peuvent se produire les fractures de cause indirecte des métacarpiens. Il faut dire, néanmoins, que les fractures par cause directe*8ont les plus fré-

896 MAIN. — PATHOLOG». — LÉSIONS TRAU1IATIQUB8. nUCTURIS.

quentes; la puissance fracturante exerce ordinairement son action sur la face dorsale de la main.

Si, dans les grands traumatismes, les os du métacarpe et des doigts peuvent être tous ou presque tous broyés, au contraire, dans les cas simples, sans complication de lésions cutanées, il est rare de voir plusieurs métacarpiens fracturés. Habituellement un seul est brisé, quelquefois deux, très-rarement trois. Lorsque plusieurs os sont atteints, ce sont le plus ordinairement les deuxième, troisième et quatrième.

On peut rencontrer au métacarpe toutes les variétés classiques desfrac^ tures des os longs; mais la plus fréquente est la fracture dentée. Cependant, dans les cas de fractures multiples, les fragments sont presque toujours très-petits et nombreux.

Les principaux signes des fractures des métacarpiens sont : la déformation, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur.

La déformation consiste en une saillie plus ou moins considérable de l'un des fragments à la face dorsale de la main. C'est un des meilleurs signes de la fracture, et un des plus constants. En elTet, le voisinage des autres métacarpiens empêche, dans beaucoup de cas, le déplacement latéral, et très-rarement Taiif^le formé par les deux parties du métacarpien brisé se dirige vers la paume de la main ; cela se comprend très-bien a cause de la cou/bure normale de Tos, courbure dont la corde répond justement à la face palmaire. En outre de la saillie dorsale, la déformation métacarpienne se complique d'une déformation digitale, qui est caractérisée par' le raccourcissement du doigt supporté par le métacarpien brisé. Pour constater cette déformation, il faut comparer la longueur du doigt correspondant à la fracture, non pas à celle des doigts voisins, mais à celle du doigt homologue du côté opposé. La différence, quelque minime qu'elle soit, est facilement appréciable et met immédiatement sur la voie du diagnostic.

On n'aura pas à s'étonner de trouver quelquefois un léger allongement, quoique ce signe concorde moins rarement avec la luxation du métacarpien qu'avec la fracture.

Enfin, celle-ci peut ne s'accompagner d'aucune déformation; c'est ce qui arrive assez fréquemment.

La mobilité anormale se trouve toujours, sans doute parce qu'elle est très-facile à trouver. Le doigt, en effet, attaché au fragment inférieur Au métacarpien brisé représente un levier considérable, à l'aide duquel on peut faire exécuter des mouvements qui se transmettent très-aisément à ce fragment. Il y a même lieu de ne point exagérer ces mouvements, pour ne pas déterminer des déplacements qui n'existeraient point, ou ne pas augmenter ceux qui existent.

La cré|)itation se perçoit dans la grande majorité des cas. L'existence de ce symptôme assure le diagnostic.

Lu douleur a lieu toujours au niveau de la fracture; elle est continae, même lorsque la main est au repos; elle s'exagère, lorsque le doigt correspondant exécute des mouvements volontaires ou transmis; elle devient

MAIN. — PATROLoen. — lisions nuuiiATiQnBs. fragturbs. 297

très-TÎfe lorsque, serrant le doigt correspondant à pleine main, on le pousse de bas en haut, dans le sens de la longueur du métacarpien brisé. Cette exacerbation brusque et violente de la douleur, qui disparaît quand la pression cesse, est un signe caractéristique d'une grande précision, sur lequel Vemeuil insiste beaucoup. Il serait pour ainsi dire pathognomonique.

Les autres symptômes, gonflement, ecchymose, craquement, etc., ont peu d'importance dans l'espèce.

C'est probablement en raison de la douleur vive provoquée par la simple pression exercée dans le sens de Taxe longitudinal de l'os, que la fracture des métacarpiens s'accompagne d'une impossibilité instinctive presque absolue des mouvements du doigt correspondant. Celui-ci, en effet, est maintenu en crochet, et n'est redressé que très-difficilement par le malade.

On rencontre parfois une déviation des tendons extenseurs en dedans OQ en dehors de la saillie formée par les fragments ; c'est encore un signe qui a une certaine importance.

Au total, le diagnostic des fractures des métacarpiens est facile, à moins que la douleur ne soit très-modérée et le déplacement nul, auquel cas l'erreur ne serait pas très-préjudiciable. On peut cependant les confondre soit avec une contusion violente simple, soit avec une luxation de Textrémité supérieure des métacarpiens; l'absence de crépitation, le lieu même de la déformation, la nature de la douleur mettront sur la voie du diagnostic.

Ce sont, en général, des fractures peu graves, qui guérissent en trois ou quatre semaines. Les inconvénients principaux qui en résultent sont : un cal trop volumineux qui dévie les tendons des doigts, un déplacement irréductible, un massif de tissu osseux qui englobe plusieurs métacarpiens fracturés, une certaine raideur articulaire résultant soit des changements anatomiques survenus, soit de l'immobilité nécessitée par le traitement, ou occasionnée par la douleur. On a signalé la possibilité d'une pseudarthrose (Renault du Motey, Pichon).

Le traitement des fractures simples des métacarpiens est peu compliqué. Uoe première indication formelle à remplir est de combattre immédiatement les légères complications du traumatisme, gonflement des parties molles, inflammation et douleur, complications presque inévitables à la main. Puis, quand les téguments sont revenus à leur état normal, et cela au bout de trois à cinq jours, on applique un appareil contentif. Celui-ci doit remplir un certain nombre d'indications, et doit être modifié selon la nature de la fracture.

Si la fracture est sans déplacement, il suffit d'immobiliser le métacarpe en entier dans un appareil inamovible ouvert en bas, pour permettre le jeu des doigts. S'il existe un déplacement, il faut réduire, et alors contenir les fragments en place par quelque appareil approprié. La réduction se fait soit en pressant sur la saillie anormale produite par les extrémités fracturées des fragments, soit en tirant simplement sur le doigt corres-

398 MAIN. — pàtrou)6ie. — Ltoons trxunatiqucs, FBAcniBBi.

pondant au métacarpien brisée soit en combinant les deux mouTements. On Tobticnt, en général, facilement, et elle persiste ; mais quand, après ravoir obtenue aussi parfaite que possible, elle a quelque tendance à ne pas se maintenir, il faut combattre cette tendance par des moyens de contention permanents.

Une série de compresses graduées posées le long des faces dorsale et palmaire des os, et deux attelles, dorsale et palmaire, maintenues à Taide de bandes de diachylon, constituent l'appareil d'Albucasis, plus ou moins modifié par Boyer, Lisfranc, Malgaigne, Jarjavay. Lisfranc, voulant éviter pour la fracture des premier, deuxième et cinquième métacarpiens, la pression latérale due à Tapplication des bandelettes qui assujettissent les attelles rigides antérieure et postérieure, avait inventé une sorte de compas ou de pince i mors fixée perpendiculairement aux branches, à Faide desquelles on embrassait Tos et que Ton maintenait rapprochées par une vis. Cet appareil est maintenant abandonné.

Quand il y a un déplacement continu, réductible par une traction sur le doigt correspondant, on devra appliquer l'appareil contentif de Pétrequin, ou user du procédé de Sabatier.

Le premier consiste en une longue attelle fixée au coude par une de ses extrémités, et servant par Fautre extrémité de point d*appui aux lacs extenseurs, qui exercent une traction sur le doigt. Sabatier, après avoir réduit, maintenait le doigt malade accolé contre ses voisins, à l'aide de bandes agglutinatives ; la résistance de ces deux supports suffit à lutter contre la rétraction du doigt intermédiaire.

Un précepte qu'il ne faut pas oublier dans tous ces cas de fractures, c'est qu'il est indispensable de ne pas trop immobiliser les doigts, pour éviter les raideurs articulaires.

L'extension permanente au moyen de lacs élastiques pourrait jouer ici un rôle utile.

C. Fracture simple des phalanges. — Assez fréquemment observée sur les premières phalanges, elle est plus rare sur les deuxièmes et troisièmes. Les deux os terminaux des doigts sont, en effet, bien petits, bien mobiles, bien protégés par la couche épaisse du tissu cellule graisseux sous-cutané, pour n'étrè point épargnés par les chocs indirects, cause habituelle des fractures simples.

Dans la très-grande majorité des cas, les fractures simples des phalanges sont de cause directe : le doigt est pris entre un plan ré.sistant et un corps pesant, et l'os éclate sous reffort de la pression. Hais son tis$u propre étant presque partout spongieux, il en résulte qu'il n'y a qu'un ou deux fragments lorsque la fracture est complète, et un simple enfoncement lorsqu'elle est incomplète.

Le diagnostic de la fracture complète est facile : la douleur, la crépitation, et surtout la mobilité contre nature, lorsqu'elle n'est pas masquée par un gonflement trop prononcé, sont des symptômes facilement recon* naissables, et bien suffisants pour faire éviter toute erreur.

Les fractures des deuxièmes et surtout des premières phalanges s'aocom*

HAIN« — PATH0L06IB. — LéSIONS TRAUMATIQnBS. LUXATIONS. 299

pagnent souvent d'une déformation appréciable à un examen même superficiel.

Le segment lésé est comme plié en deux par la traction constante des tendons fléchisseurs, de sorte que le doigt semble formé de quatre pièces osseuses. L'angle saillant se porte principalement vers la face dorsale ; il faut qu'une cause particulière, active et puissante, soit intervenue pour que l'angle soit au contraire dirigé vers la face palmaire ; dans ce cas, le tendon extenseur soulevé forme une bride qui maintient l'extrémité digitale, et empêche la réduction spontanée.

Les déplacements latéraux se rencontrent fréquemment.

En général, il est très-facile de réduire les déformations et de remettre les fragments dans la rectitude; une simple- traction sur rextrémilé flottante du doigt suffit amplement, et comme la puissance tonique des fléchisseurs et des extenseurs se balance i peu près, les choses restent facilement dans l'état où on les place.

Le pronostic d'une fracture simple des phalanges est très-peu grave, deux a trois semaines suffisent pour obtenir une guérison.

Le traitement est simple. Ou bien on maintient le doigt isolé de ses Toisins, entre deux attelles légères réunies par une bande ; ou bien, au contraire, on rapproche les doigts voisins de celui qui est blessé, et on les fixe ensemble : ces doigts servent ainsi d'attelles. En tout cas, il faut,autant que faire se peut, ne pas maintenir trop longtemps les doigts dans l'extension continue. Cette position est en effet très-fatigante à la longue, et elle détermine parfois des raideurs articulaires fort désagréables. Malgaigne insiste beaucoup sur ce petit point du traitement. Il veut que les * doigts soient maintenus dans une flexion légère, et de telle façon qu'ils pubsent même faire quelques légers mouvements. Mous recommandons aussi beaucoup cette pratique, pour laquelle de petites attelles en fil de fer sont d'une grande utilité.

II. LuxAHOMs. — A. Luxations de l'articulation radio-cubftale infêfiiEURE. — Malgaigne en décrit de traiimatiques et de pathologiques. Vaguement signalées par Hippocratc et par A. Paré, elles ne prennent rang dans la science qu'à partir du mémoire de Desault (1777). Ce chirurgien les appelle luxations du radius ; Boycr, Dupuytren, tenant compte de ce que les connexions ligamenteuses du cubitus avec le carpe sont rompues, considèrent cet os comme luxé sur le radius ; Malgaigne, Nélaton admettent une interprétation semblable.

Ces déplacements se font en arrière ou en avant ; la luxation en dedans, décrite par Rognetta et Spender, est rejetée par Malgaigne.

La luxation en arrière a été observée par Desault (cinq fois), Dugès, Dalechamps, Rognetta, Ph. Boyer, Yalleteau, Hurtcaux; sauf dans ces deux derniers cas, où elle fut produite par une chute d*un lieu élevé, on a toujours noté comme cause déterminante la pronation forcée de Tavant-bras. Il ne parait pas nécessaire que la violence qui exagère ce mouvement physiologique soit très-considérable.

L'avant-bras est généralement en demi-pronation, parfois en pronation

500 MAIN, — PATHOLOOIB. — LtaOMS flAUllATlQVIS. LUXAnORS.

forcée (Ph. Boyer), la main dans Tadduction (Desaiilt, Ro^etta); le diamètre transversal du poignet est diminué (Rognetta, Hurleaux, Ph. Boyer) ; le tendon du cubital antérieur est tendu (Ph. Boyer).

La flexion et Textension du poignet restent libres; la supination était impossible dans le cas de Dugès.

Comme déformation, on a noté une dépression en avant, au-dessus du pyramiddiy une saillie en arrière, formée par Tapophyse stylotde du cubitus. Celle-ci tend, en outre, à chevaucher sur la face postérieure du radius, à la croiser (Rognetta, Hurteaux, Yalleteau). L'axe du cubitus, au lieu de se prolonger dans la direction de l'annulaire, se confond avec celui du médius.

Basé sur ces divers signes, le diagnostic, doit être en général assez simple. Il faudra néanmoins avoir présente à l'esprit la possibilité de confondre avec cette luxation le déplacement secondaire du cubitus, en cas de fracture de l'extrémité inférieure du radius, et la luxation de Tcxtrémité supérieure du radius (Malgaigne).

Pour la réduction, Desault recommande la supination forcée combinée avec une pression ^urTespace interosseux; l'impulKion simple (Hurteaux), la supination (Ph. Boyer) peuvent suffire; les luxations anciennes ne résistent guère plus que les récentes (Loder, huit semaines; Rognetta, soixante jours). La récidive est à craindre plutôt au bout d'un certain temps qu'immédiatement.

La luxation en avant a été constatée par Desault, Boyer, Dupuytren (deux fois), Godelier, Yalleteau.. d*Espiaud, Malle (deux fois). Elle succède tantôt à la pronation forcée (Dupuytren), tantôt à la supination exagérée ou à un traumatisme surprenant le membre dans cette dernière position. ' Saillie anormale à la partie antéro-inlerne du poignet, absence de Tapophyse styloîde du cubitus à sa place ordinaire, dépression en arrière et en dedans au-dessus du carpe, diminution du diamètre transverse du poignet, avant-bras en demi-pronalion (Dupuytren et Malgaigne), en supination (Boyer, Godelier, Malle), tels sont les principaux symptômes du déplacement du cubitus en avant. J'ajouterai que l'axe du cubitus, croise celui du radius en bas et en dehors.

La difficulté de certains mouvements a été notée dans plusieurs cas anciens : pronation (d*Espiaud), extension de la main (Desault), pronation et supination (id,).

Pour la réduction, Boyer recommande Técartement forcé des deux os par pression sur Tespace interosseux, combinée avec la pronation et Tiropulsion. Malgaigne préconise Timpulsion simple et repousse absolament l'extension. Il faudra se mettre en garde contre la récidive.

Sous le nom de luxations compliquées^ Malgaigne décrit les déplacements du cubitus qui accompagnent souvent les fractures du radius, ainsi que les luxations aggravées par le passage de l'os a travers une plaie des téguments. Dans le premier cas, l'étendue du déplacement est trèsvariable ; ce n'est souvent qu'un simple diastasis.

Par exemple, on voit, dans les fractures du corps du radius, Tapophyse

MAIN. — PATHOUHUI. — LÉ8I0M8 fBÀUlUnQUBS. LUZÂTIOAS. SOI

styloide de cet os se porter en dehors, tandis que rexirémité supérieure du fragment inférieur se rapproche du cubitus; il en résulte un léger écartement des surfaces de l'articulation radio-cubitale inférieure. Dans les fractures de rexirémité inférieure du radius, si le fragment inférieur se renverse beaucoup en arrière ou en dehors, il peut se produire ou un diastasis par glissement des deux 6s l'un sur l'autre d'avant en arrière, ou une véritable luxation du cubitus qui se porte en avant ou en dedans par rapport au carpe.

La luxation en avant reste le plus souvent incomplète. Déjà signalée par J. L. Petit et par Monteggia, qui ne s'en étaient pas bien rendu compte, celte déformation du poignet n a été bien connue dans sa nature qu'à partir du moment où la luxation du poignet n'a plus été confondue avec la fracture du radius. Goyrand (d'Aix) en a même fait un signe de cette dernière, mais en réalité c'est un signe qui manque de constance.

Quand la luxation du cubitus en avant est complète, la déformation rappelle beaucoup celle de la luxation du poignet.

Le déplacement du cubitus en dedans est fréquent et assez accentué pour être considéré comme une luxation complète. Le diagnostic ne peut présenter de difBculté réelle que si le gonflement est très-considérable. Quant aux règles du traitement, elles se rattachent trop directement à celles qui ont été tracées pour la fracture du radius, pour que nous ayons i y revenir. (Foy. Avant-bras, t. lY, p. 253).

L'issue du cubitus à travers une plaie des téguments est* un accident grave qui, le plus souvent, se produit en même temps qu'une fracture du radius. Dne seule fois, sur douze faits collectés par Mal gaigne, il n'y avait point de fracture (Valleteau).

Le déplacement se fait soit en avant (Hublier, Talleteau), soit en arrière (Rognetta, A. Cooper), soit encore en dedans, et c*cst même en ce sens que, selon Malgaigne, elle serait le plus fréquente (Séverin, Leroy, Malgaignc). La longueur de la portion d'os dépassant la peau varie de un centimètre à cinq«

Le traitement comporte les indications suivantes :

Réduire avec ou sans dcbridement, suivant les nécessités de chaque cas; extraire les esquilles s*il y en a de détachées'; maintenir le membre dans rimmobiiisation et dans une demi pronation (A Cooper, Malgaigne). J'ajouterai que, si Ton rencontrait des obstacles très-grands ou insurmontables à la réduction, il serait bon de réséquer pu peu de Textrémité osseuse. L'amputation primitive doit être rejetée.

Le pronostic est grave. Parmi les faits connus, Malgaigne a relevé un cas de gangrène foudroyante du membre supérieur et de l'épaule (Petit, de Lyon), un tétanos mortel (Leroy), un cas de suppuration du carpe qui nécessita l'amputation, ce qui o*empécha pas le malade de mourir (Beullac). Parmi les guérisons, il y en eut trois à la suite d'une réunion par première intention (A, Cooper deux fois, Valleteau); en revanche. Tune des deux fut obtenue au prix d'une résection secondaire des deux 08 (Hublier), l'autre après une amputation (A. Cooper). On trouvera au

Z09» MAIN. — PATHOLOGIE. — LfelOMS TIUUNATIQUBS. LUXATIONS.

chapitre Médecine opératoire ce qui est relatif aux résections do poignet pratiquées dans ces cas.

Enfin, comme luxations pathologiques ^ je signalerai ayec Malgaigoe le déplacement du cubitus en arrière, conséquence fréquente des arthrites purulentes et fongueuses du poignet, et Tespèce de diastasis lent et graduel que J. L. Petit a indiqué le premier comme suite possible des hydarthroses de la même articulation ; j'ajouterai le cas de Goyrand, de luxation du cubitus en avant consécutive à une fracture du radius, remarquable par la facilité avec laquelle le déplacement de l'os avait lieu sous Tin- Quence de la supination complète et disparaissait dans le mouvement de pronation; et le fait analogue dans son mécanisme, mais différent par le sens du déplacement (il avait eu lieu en arrière), qu'a rapporté Bonnet, et qui se signale à Tattention par la guérison complète du blessé au moyen d un appareil approprié.

B. Luxations RADio-cAfiPiENirEs. — L'histoire de ces luxations est un des épisodes les plus curieux de l'histoire de la chirurgie. Après avoir Técu pendant des siècles sous l'égide du grand nom d'Hippocrate, elles ont failli disparaître à tout jamais, rejetées hors du cadre des faits réels par la vaste expérience de Dupuytren. Ces deux hommes illustres se trompaient tous deux, l'un par excès d'affirmation, l'autre par excès de négation ; mais l'événement a prouvé que le second était plus près de la vérité. Les lnxa« tiens radio-carpiennes sont, en effet, d'une extrême rareté. 11 y en a de traumatiques\ de pathologiques^ de congénitales.

Les luxations traumatiques n'offrent que deux variétés : tantôt la main tout entière, y compris le carpe, se porte en arrière du niveau de Pavantbras, tantôt c'est le déplacement inverse qui se produit. Uippocrate, considérant comme luxés les os de Tavant-bras et non le carpe, et supposant Tavant-bras et la main en demi-pronation, disait luxation en dedans là où nous disons luxation en arrière, et luxation en dehors là où nous admettons un déplacement du carpe en avant. Il décrivait, en outre, des luxa* tiens latérales que personne ne reconnaît plus aujourd'hui.

Dans la luxation du carpe en arrière^ le déplacement peut être com* plet ou incomplet (iMalgaigne). Les déplacements incomplets n'ayant ja<» mais été constatés sur le cadavre, on peut toujours dire que la luxation est plus ou moins prononcée. Il est rare que le mécanisme puisse être dé* terminé d'une façon rigoureuse. On a invoqué successivement la Oexion forcée de la main (J. L. Petit), l'extension forcée (A. Cooper). Malgaigne suppose qu'il y a d'abord extension forcée et que l'extrémité inférieure du radius, après avoir rencontré le trapézoide et le grand os, glisse en avant et s'engage sous la face antérieure du carpe; mais c'est une théorie purement hypothétique à laquelle son auteur ne tient que médiocrement.

Il est remarquable que souvent la luxation en arrière soit compliquée d'une plaie des téguments (cinq fois sur huit cas relevés par Malgaigne). Une seule fois, parmi les cas suivis d'autopsie, la luxation a été reconnue simple, non accompagnée de fractures ni d'arrachements. Généralement, ou bien c'est l'épiphyse du radius qui est séparée partiellement du reste

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de Tos (Lenoir), ou bien c'est l'apophyse styloïde du cubitus qui se brise (Yoillemier) ; il peut se faire que la luxation porte en même temps sur l'articulation radio-cubitale inférieure (F. Guyon).

Plus le déplacement est complet, plus les ruptures ligamenteuses sont étendues. Dans les autopsies faites jusqu'à ce jour, on a trouvé tous les ligaments déchirés, le carpe reposant sur la face postérieure des apophyses inférieures du radius et du cubitus, quelquefois un peu incliné sur le bord externe ou sur le bord interne de l'avant-bras, les tendons extenseurs repoussés en arrière et éloignés des os de Tavant-bras, les tendons fléchisseurs repoussés directement par leur extrémité luxée, mais arrêtés dans leur déplacement par la gouttière radio- carpienne où ils sont solidement engagés; enfin, dans les cas compliqués, sur lesquels je reviendrai plus loin, les nerfs, les muscles, les vaisseaux déchirés ou rejetés loin de leur position normale.

Les principaux symptômes de ces luxations sont :

l"* L'existence à la face dorsale du poignet d'une saillie, au-dessus de laquelle se remarque, une dépression comblée en partie par les tendons extenseurs, séparés du cubitus et du radius. La saillie formée par le carpe peut s'élever de 8 lignes (17"**^,5) au-dessus des téguments de l'avantbras (Voillemier), ou rester en deçà de ce chiffre (Paret, Dumas).

2* Du côté de la face antérieure du poignet et de l'avant-bras, il y a une dépression dans le point correspondant au carpe, une saillie au-dessus de cette dépression, constituée par les deux apophyses styloïdes des os de l'aYant-bras, un peu plus marquée en dehors qu en dedans ; mais le coude des tendons fléchisseurs est tellement brusque, que la peau forme U un pli transversal caractéristique.

ô"" Le diamètre antéro-postérieur du poignet est augmenté par le fait de la superposition et du chevauchement des os qui normalement se font suite.

4** la main est étendue sur l'avant-bras, les doigts sont fléchis sur la luain, les phalanges dans l'extension, 'Si la luxation est complète ; mais si le déplacement est peu prononcé, la main et les doigts sont légèrement fléchis (Malgaigne). On a noté encore un certain degré d'abduction de la main (Paret) avec supination incomplète.

5^ La mensuration permet de constater l'égalité de longueur des deux radius, tandis que l'avant-bras et la main, mesurés depuis l'olécrâne jusqu'au bout du médius, sont raccourcis dans leur ensemble.

6"* J'ajouterai, pour compléter ce tableau au point de vue du diagnostic avec la fracture du radius, que, sauf la déformation qui parfois rappelle très-exactement celle que produit la fracture, Tabsence des autres signes de cette dernière (douleur au niveau du point fracturé, raccourcissement du radius, élévation de son apophyse styloïde par rapport à celle du cubitus, abduction constante de la main, etc.) doit sufflre pour éclairer un chirurgien attentif. Néanmoins, il ne faut pas oublier que des hommes tels queMarjoltn et Pelletan s'y sont trompés, et que Terreur est encore possible, malgré la banalité des fractures de l'extrémité inférieure du radius et l'étude approfondie qu'on en a faite depuis quelques années. Il faut que

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ce diagnostic présente de réelles difBcultés, pour que Malgaigne mette eo doute les faits rapportés par Forget, Lisfranc, Haydon, Pasquier, Bouygnes, Keysser, Barker, etc. En revanche, l'observation récente de Désormeaux semble à Tabri de toute objection sérieuse, tandis que celle de F. Guyon a rencontré à la Société de chirurgie une certaine incrédulité.

Je profite de Toccasion qui m'est offerte pour parler d'un cas qui, malheureusement, n*a eu d'autre témoin que moi.

Un jour que j*élais de garde à l'hôpital Saint- An toi ne, en 1866, je fas appelé auprès d*un enfant qui venait de tomber d^un lieu élevé et s'était fracassé le crâne. Mon attention fut attirée sur son poignet gauche par une déformation spéciale, consistant en une saillie dorsale très-prononcée, au-dessus de laquelle les téguments se déprimaient brusquement. A peine eus-je saisi le membre, pour l'examiner de plus près, et imprimé quelques mouvements au poignet, qu'il se produisit un bruit absolument semblable à celui que l'on entend en réduisant une luxation, et la saillie disparut entièrement. Il était trop tard pour vérifier la luxation du poip:net au moyen des autres signes connus ; mais je restai absolument convaincu que j'avais réduit, sans le vouloir, un déplacement de ce genre, et je n'hésite pas à ajouter aujourd'hui ce fait aux observations publiées jusqu'ici de luxations railio-carpiennes en arrière. Je pus seulement constater, après la réduction, qu'il y avait une fracture du radius à sa partie inférieure, et que la luxation n'était pas simple.

C'est à ce même enfant que Broca pratiqua avec succès la trépanation quelque temps après. Son histoire est tout au long (sauf l'addition qae je viens d'y faire), dans les Bulletins de la Société de chirurgie^ pour l'année 1867.

La luxation du carpe en avant est moins fréquente. Malgaigne en cite six cas, dont trois accompai^nés de fracture du radius. Le mécanisme en est également peu connu ; dans un seul cas, celui de Malgaigne, un renversement forcé de la main en arrière avait amené la luxation; dans les autres, TacciJent s'était produit sans qu'on pût bien s'en rendre compte. Les symptômes observés jusqu'ici ont été : un raccourcissement notable de la région carpo-métacarpienne, l'extension de la main sur l'avant-bras, la flexion des doigts, la tension des tendons fléchisseurs, une saillie trèsforte, remarquable par sa convexité tratisversale, formée en avant par le carpe, une autre saillie également considérable en arrière, due i la présence de l'extrémité inférieure du cubitus et du radius. Le métacarpe a été vu incliné en arrière, en même temps que les doigts étaient fléchis (Bourguet, R. Marjolin) ; l'inclinaison en avant sous un angle de 120^ par rapporta l'avant-bras, avec extension des doigts, a été vue par Malgaigne. Le raccourcissement du membre a été noté par tous les observateurs. La peau peut présenter des plis très-prononcés au niveau des saillies osseuses, plutôt en avant qu'on arrière.

On a trouvé dans les autopsies le ligament antérieur rompu, tous les tissus voisins de l'articulation engorgés et infiltrés de sang, les oa exempts de toute fracture (Malle); les os du carpe remontés a 15 millimètres, et

MAIN. — PATHOLOGIE. — L&IOXS TRAOMATIQUES. LUXATIONS. 305

une cavité articulaire de nouvelle formation creusée sur la face antérieure du radius et du cubitus; la luxation ilatait de plusi uns années (Colliu). Dans le cas de Letenneur, où il y eut autopsie, on constata une fracture de rapophyse stylnîtle du radius el de son bord articulaire antérieur.

MaUaii^ne insiste beaucoup sur deux signes pour la précision du diagnostic : la situation de Tapopliyse slyluïile du radius un peu au-dessous de celle du cubitus (ce qui permet d écarter la fracture du radius), et la saillie lisse et arrondie formée par le carpe en avant.

L'extension, comme méthode de réduction, donne des résultats médiocres. Halgaignc recommande Timpulition, soit sur les os de Tavantbras, soit sur le carpe. Il a réussi par la flexion forcée de la main et des doigts, au moyen d^un lacs passé sur la fa<*e dorsale des quatre derniers doigts maintenus à leur extrémité par un aide. L-i guérison a eu lieu ; mais, en réalité, la réduction avait été incomplète, puisque les os de Tavant-bras faisaient encore en arrière une saillie de quelques milliinèlrcs.

Les complications sont fréquentes en cas de luxation du carpe en ar« rière,ou en avant. J*ai d(jà parlé plus haut de la déchirure des téguments en avant, qui accompagne assez souvent la luxation en arrière. J'y ajoute les fractures, les arrachements des surfaces articulaires. Cooper de Bungay, Ravaton, Thomassin, Paret, R. Marjolin ont observé des faits de la première catégorie. M<)lgaigne conseille de faire d*abord la réduction, et de ne recourir à la résection que par nécessité.

Les luxations pathologiques sont aussi très-rares. Elles se rapportent aux diver>es causes que je vais énutnérer. Dupuyircn, Bégin, Malgaigne, Boinet, ont vu des luxations en avant, survenut^s lentement par suite du relâchement des ligaments ; dana le cas de Malgaigne, le carpe était à plus de deux centimètres au-dessus de l'intcrligiie articulaire normal.

Fabrice (d'Arquapendeiite), Le Sauvage, ont cité des déplacements en avant, à la suite d'hydarthrose.

Deux luxations congénitales en arrière ont été attribuées par J. Guérin a des paraly>ies incomplètes de certains muscles de Tavant-bras.

Un cas très-curieux de luxation ancienne en avant, avec flexion forcée delamain^ est attribué par Malgaigne à la contracture musculaiie (li pièce eslau musée Dupuytrcn).

Des brides cicatricielles dorsales peuvent luxer le carpe en avant, en renversant la main en arrière (Cruveilliier, Malgaigne).

EnGn, Scouteltcn et Malgaigne ont vu des dt^placements en avant être la conséquence d'une arthrite suppurée du poignet.

Pour tout ce qui rappelle de près ou de loin les luxations congénitales, je renvoie le lecteur au chapitre des Mains-botes.

C. Luxations des os do carpe. — On a observé des luxations isolées de ces os, et des luxations, dites médio-carpiennes, de la deuxième rangée sur la première. Les unes et les autres sont rares.

La première catégorie comprend les faits suivants :

Un élève d*A. Cooper a vu le scaphoide se luxer en arrière chez une vieille femme, qui était tombée sur le dos de la main et s'était fracluié le

■OBT. DICT. ■if>. IT CIW. XXI. —' 20

S06 MAIN. — PATHOLOGIE. — Lésions TRAUMATIQDES. LUXàTIOMS.

radius à sa partie inférieure. Le scaphoide était resté dans ses rapports normaux avec la surface articulaire radiale.

On connaît aujourd'hui trois cas de luxation du semi-lunaire. Dans celui que rapporte Halgaigne, d*après Mougeot (de Bruyères) qui Tavait observé, il s'agit d^un charpentier qui, en tombant de trente pieds de haut sur la paume de la main, s'était fait à la face palmaire du poignet une plaie, entre les lèvres de laquelle pendait le semi-lunaire, violemment expulsé de sa position normale. Apres la section du bout de ligament qui le retenait en place, Tos fut extirpé, et le blessé, guéri en deux mois, recouvra Fusage entier de sa main.

Erichsen observa une luxation sans plaie, produite par une chute de haut, la main étant fortement Oéchië sur Tavant-bras. Les téguments étaient sains. On sentait sur le dos du poignet une petite tumeur correspondant à la place du semi-lunaire, dont les caractères parurent de nature à confirmer l'idée d'une luxation de cet os. Klle disparaissait dans Textension de la main, ou sous l'influence d'une compression énergique. Le troisième fait connu est plus curieux encore, attendu qu'il offre un exemple de luxation des deux semi- lunaires chez le même sujet, toujours par suite d'une chute d^un lieu élevé. Les deux os se présentant par une plaie de la face antérieure du poignet, furent extirpés.

La luxation du pyramidal n'a pas encore été signalée. Lepisiforme s'est déplacé deux fois. Albin Gras rapporte que chez une femme qui avait fait un violent effort en repassant, ce petit os s'était déplacé en haut, dans la direction du cubital antérieur. Il se trouvait à un centimètre environ audessus de sa position normale; il était mobile latéralement, immobile dans le sens vertical. La réduction fut obtenue et maintenue.

Dans le fait d'Erichsen, le déplacement reconnaissait également pour cause la contraction énergique du cubital antérieur, mais il était plus accentué; car le pisiforme était remonté à plus d'un pouce. Dans les deux cas, il est certain que les ligaments avaient été rompus.

Alquié (de Montpellier) a rapporté l'histoire d'une luxation portant sur plusieurs os du carpe. C'était une lésion ancienne, remontant à deux années, et qui resta irrémédiable, malgré tous les elTorts. Une saillie trèsnette remplissant la dépression qui, normalement, sépare Tapophyse stjloîde du trapèze, indiquait un déplacement simultané du scaphoide et du semi-lunaire en dehors; d'autre part le trapèze s'était porté en dedans et en avant, et le grand os proéminait un peu en arrière.

Quant aux luxations du grand os décrites par Boyer et A. Cooper, il faut reconnaître avec Polaillon qu'elles prêtent au doute. Malgaigne nVn dit mot ; elles sont admises sans conteste par Erichsen et Nélaton. Voici ce qu'en disent ces auteurs. C* est la luxation la plus fréquente de toutes celles des os du carpe. Elle a toujours lieu en arrière, et succède a une fleiion violente de la main, due à une chute ou à une contraction énergique des muscles de Tavant-bras. Une tumeur dure, circonscrite, exagérée par la flexion du poignet, diminuant ou disparaissant dans l'extension, indique le déplacement du grand os. La douleur est vive au début ; quant aux mou-