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vements, ils peuvent, d'après Boyer , et conlraireinent à ce que dit A. Cooper, rester très-aisés. U faut chercher à réduire par Textension, la compression directe, et un appareil compressif approprié.

D. Luxations médio-garpiennes. — Les luxations médio-carpiennes ont à peine une place dans la science.

Sauf J. L. Petit, qui en a parlé sans en citer d'exemples, les modernes sont muets sur ce point, et il n'y a que deux cas reconnus à peu près authentiques de cette lésion, Tun, cité par Malgaigne, d'après la Gazette dea hôpitaux^ l'autre décrit par Maisonneuve, tous deux contrôlés par Tautopsie. Dans ce dernier, il y avait luxation compicle de la deuxième rangée en arrière, avec chevauchement considérable. Ce déplaceinent était accompagné d'une subluxation en arrière de la première rangée sur l'avantbras, par suite de la rupture des ligaments lalérnux de Tarticiilation radiocarpienne. Les symptômes étaient, parait- il, exactement semblables à ceux de la luxation radio-carpienne, particularité qui avait déjà été notée par J. L. Mit.

Dans le fait de la Gazette des hôpitaux (1829), il est dit que deux ou trois osselets, dont un brisé, adhéraient aux os de l'avant-bras, d'où l'on conclut que la luxation s'était opérée entre les deux rangées du carpe.

Ce qui ressort le plus clairement de tout cela, c'est que jusqu'ici on n avait vu que des luxations médio-carpiennes en arrière.

Un malade présenté par Â. Després à la Société de chirurgie dans la séance du 28 avril de cette année (1875), était atteint, d'après ce chirurgien, d*une luxation médio-carpienne en avant. Tel fut aussi le diagnostic d'une commission spéciale nommée par la Société pour suivre, avec A. Desprcs, l'observation de ce cas curieux.

Le déplacement avait eu lieu par suite d'une chute du haut d'une balançoire. Voici, d'après Dcsprès, quel était l'aspect de la région, a L'extrémité inféricu re de l'avant-bras avait suu aspect et son volume normaux. . . En regardant le poignet du côté de sa face dorsale, on remarquait à un travers de doigt de la saillie répondant à la mortaise radio-cubitale, une dépression profonde, et à partir de cette dépression, le poignet et la main reprenaient leur aspect normal. Du côté de la face palmaire, on constatait une saillie du tendon du grand palmaire et une saillie des éminences thénar et hypothénar. L*axe de la main était dévié en dehors. »

La flexion forcée du poignet suffisait pour réduire la luxation ; celle-ci était évidemment incomplète.

E. Luxations cakpo-métacarpiennes. — La plus fréquente de toutes est celle de Varticulation du trapèze avec le })rttnier métacarpien^ articulation par emboîtement réciproque, moins serrée que les autres, partant plus prédisposée aux déboitements. Elle mérite par là une place à part dans la description qui va suivre.

La luxation de Tarticulation trapézo-métacarpienne, signalée par Boyer le premier, se fait surtout en arrière, très-rarement en avant. Elle reconnaît pour causes, soit l'adduction forcée du premier métacarpien avec propulsion en avant, soit le renversement forcé du même os en arrièrcy

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soit encore l'explosion d*une arme à feu, produisant en même temps d'autres lésions.

Les autopsies pratiquées jusqu'ici ont montré dans un cas (Gcriu- Roze), la tcle du métacarpien reposant sur le bord postérieur de la surface articulaire du trapèze, la capsule non déchirée, mais épaissie par places, allongée, amplifiée dans son ensemble, interposée en partie aux surfaces articulaires, qui étaient séparées par du tissu fibreux sous Torme de brides. Bien que la lésion fût ancienne, on pouvait convertir la luxation complète en luxation incomplète, mais cette demi-réduction ne pouvait être maintenue.

Fouchcr a montré sur une pièce l'extrémité du métacarpien chevauchant sur la face postérieure du trapèze, soudée même avec elle. Le deuxième métacarpien était luxé en arrière, le troisième fracturé; le tout était la suite d'une ancienne explosion d'arme à feu.

La luxation en avant n'est guère connue que par le fait d'A. Cooper : le premier métacarpien était placé entre le trapèze et la tète du deuxième métacarpien et faisait saillie dans la paume de la main. Le pouce était incliné en arrière.

Luxatiom des quatre derniers métacmyietis . — Ils peuvent être déplacé» en même temps ou isolément. La luxation isolée du métacarpien de l'index a été vue deux fois, une fois en avant (Bourguet),une autre fois en arrière (Foucher). Les déformations sont faciles à prévoir dans tous ces cas: saillie du côté où se fait la luxation, dépression au côté opposé ; un raccourcissement du doigt correspondant, de 4 à 5 millimètres (Bour^tuct), de deux centimètres (Foucher), indiquait un chevauchement assez considérable du métacarpien sur le carpe. Le cas de Foucher était complexe ; il y avait, en même temps que la luxation du deuxième métacarpien, une luxation du premier, une fracture du troisième, etc.

Blandin et Roux ont observé chacun la luxation du troisième métacarpien en arrière.

Maurice a publié récemment une observation de luxation du quatrième métacarpien en arrière, due, comme plusieurs des cas du même genre, à l'explosion d^unc arme à feu.

On ne connnaissait jusqu'ici, comme luxation simultanée des quatre derniers métacar|)iens, que le fait communiqué par Vigouroux à la Société anatomique. La lésion datait de dix-huit ans, et avait été causée par l'ex* plosion d'un pistolet. On peut rapprocher de ce fait Tobservation incomplète et douteuse de luxation de tous les métacarpiens rapportée par Ërichsen. Dans le premier de ces faits, le déplacement avait eu lieu en arrière; dans le second, en avant.

Une luxation semblable a été vue récemment par Tillaux,et le fait a êlc communiqué à la Société de chirurgie dans la séance du 28 avril de cette année.

En voici le résumé en quelques lignes : « Ce qui frappe tout d'aboi J c*cst la flexion de la main... On constate, en même temps, que le pli de U main est plus profond que du coté opposé ; il est devenu anguleux au lieu

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d* être arrondi, ce qui est dû à une saillie anormale du talon de la main. Sur la face dorsale on constate, au niveau du carpe et du métacarpe, un gonflement modéré... La première rangée du carpe ne présente aucune saillie anormale, de même que la deuxième ; mais immédiatement au-dessous de la deuxième rangée, au niveau de Tarticulation carpo-métacarpienue, existe une dépression appréciable par la vue et surtout par le loucher. Du côté de la face palmaire, il y a une saillie plus considérable que du côte sain du talon de la main. » La réduction fut obtenue par Textension combinée avec la flexion du métacarpe. La luxation était incomplète.

Le diagnostic de toutes ces espèces de luxations rares présente toujours de très'grandes difficultés ; il exige de la part du chirurgien une attention scrupuleuse. Le pronostic n'en est grave qu'en cas de désordres multiples produits par une explosion d'arme à feu. Enfin, le traitement en est, sauf ces derniers cas, assez simple, la réduction pouvant être généralement obtenue et maintenue sans beaucoup de difficulté.

F. Luxations MÉTACARFO-PHALANGiENisES. — Les plus fréquentes et les plus intéressantes de toutes sont celles de h première articulatwn métacarpophalangienne^ appelées le plus souvent luxations du pouce, La difficulté particulière de leur réduction leur a donné l'importance qu'elles ont aujourd'hui. Elles ont lieu en avant et en arrière; dans ce dernier sens elles sont beaucoup plus fréquentes que dans le premier.

Luxations du ponce en arrière. — Chez certains sujets, elles se produisent par la contraction volontaire des muscles extenseurs; je crois, pour mon compte, que cette particularité se rattache plus encore à une laxité congénitale des ligaments, qu'à la forme des surfaces articulaires. Les luxations ordinaires reconnaissent pour cause, dans le plus grand nombre des cas, une chute sur la face palmaire du pouce, et Textension exagérée qui peut en résulter. La déchirure du ligament antérieur ou, pour parler plus rigoureusement, du fibro*cartilage est la condition fondamentale du déplacement.

Dans les rares autopsies pratiquées jusqu'à ce jour, on a trouvé la première phalange du pouce en contact avec la face dorsale du premier métacarpien, soit par la surface articulaire de son extrémité supérieure, soit par le bord antérieur de celte surface. Il en résulte que tantôt le pouce est perpendiculaire au métacarpien, tantôt il lui est parallèle, circonstance qui Favorise beaucoup le chevauchement. Adair Lawrie a vu la première phalange du pouce remonter ainsi jusqu'au milieu de la face dorsale du métacarpien. Le déplacement se fait directement en arrière, ou en arrière et en dehors, ou en arrière et en dedans.

Le plus important était de bien étudier les rapports des épiphyses luxées avec les ligaments et les muscles ; or, s'il est vrai que le ligament antérieur rompu entraine avec lui les os sésamoïdes, il ne faut pas croire que les ligaments latéraux soient toujours infailliblement arraches. On a trouvé le ligament latéral interne intact, et le ligament latéral externe incomplètement détaché de ses insertions et très- tendu.

Quant aux muscles, le court abducteur et l'opposant restent en dehors,

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radducieiir en dedans de la tête du métacarpien ; celle-ci passe entre les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce, et ces derniers, étreignaniU portion moins volumineuse de l'os, qui surmonte immédiatement la tête, forment en ce point une boutonnière plus ou moins étroite, capable d'empêcher tout à fait, ou de rendre très-ditficile le retour des os à leur position normale.

Telle est du moins une des opinions inspirées aux chirurgiens par les faits de ce genre. L'action des ligaments et des muscles a été successivement mise en cause. Invoquée d*abord par Hey,la résistance des ligaments latéraux a été considérée par Dupuyiren comme le véritable obstacle i la réduction, à cette dilTérence presque, suivant le premier de cescliirurgiens, ils joueraient le rôle d'une boutonnière, tandis que, pour le second, ils agiraient surtout en vertu de leur changement de direction, en appliquant les deux os en coniact immédiat et intime. La principale objection à faire à celte théorie, c'est qu'il y a toujours au moins un des deux ligaments de rompu, et que cependant les dilficultés de la réduction sont communes à lai^rande majoiité des luxations de ce genre.

Les deux théories suivantes répondent à celte objection, mais on ne saurait dire absolument de quel côté est la vérité, et si c'est toujours du même côté. Pailloux, Michel, Leva, croient que le véritable obsta* cle réside dans l'interposition du ligament ou fibro-cartilage antérieur entre le métacarpien et la première phalange, et cette opinion est confirmée par une expérience cadavérique de Malgaigne, intéressante en ce que, malgré la rupture du court fléchisseur du pouce à ses attaches phalangiennes et de tous les ligaments périarticulaires, le ligament antérieur entraîné par le déplacement de la première phalange s'était interposé entre elle et l'extrémité du métacarpien.

Je suis, pour mon compte, très-disposé à croire à Tinfluence de cette cause, depuis que j'ai observé une luxation de la deuxième articulation métacarpo-phalangicnne. Une fois la réduction opérée et les extréiiiitê5 osseuses remises en place, je constatai qu'il y avait quelque chose d'interposé entre elles. Ce ne pouvait être, il me semble, qu'une portion du ligament antérieur ; sauf une très-légère saillie de la première phalange en arrière, les rapports des surfaces articulaires semblaient tout à fait normaux. Le doigt obéissait à tous les mouvements qu'on lui imprimait, les muscles ne pouvaient donc guère être mis en cause. 11 y a trop d'analogie entre les articulations métacarpo-phalangiennes pour qu'une eiplication, que l'on trouve vraisemblable, en ce qui touche les luxations de Tane d'entre elles, ne puisse pas être invoquée pour tirer au clair le mécanisme de toutes les autres.

Néanmoins, la théorie de la boutonnière formée par les deux faisceaux du court fléchisseur du pouce reportés en arrière par-dessus la tête du métacarpien, ou par le même muscle d'une part, avec l'adducteur du pouce d'autre part, cette théorie, dis-je, rallie aujourd'hui bon nombre de chirurgiens. Émise, en 1815, par Ballingall, elle fut soutenue depuis lors, d'après le résultat de nombreuses expériences cadavériques, par

MAIN. «» PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES. LUZAnONS. SU

Pailloox etMalgaigne, et Qussi par Vidal ^de Cassis). Ce dernier chirur-. gien l'adopta même avec un exclusivisme absolu, trop absolu peut-élre, puisque Ton a vu plus haut que l'interposition des éléments Gbreux périarticulaires méritait une place parmi les causes de Tirréductibilité.

En résumé, il n*y a que ces deux théories qui reposent sur une base solide et qui puissent être conservées dans l'état actuel de la science.

La luxation du pouce en arrière est incomplète ou complète.

Incomplète, elle se révèle par les signes suivants :1e pouce est dans Textension, la Dexion est abolie. On constate une saillie postérieure variant de quelques millimètres à un centimètre, formée par l'extrémité postérieure de la première phalange, et une saillie antérieure, recouverte d'une couche épaisse de parties molles, constituée par l'extrémité inférieure du métacarpien ; douleur généralement médiocre, sauf dans les mouvements com^ muniqués ; pas de raccourcissement.

Dans la luxation complète, on observe deux attitudes; le pouce peut être parallèle au métacarpien, ou bien il forme avec lui un angle obtus, ouvert en arrière. Dans le premier cas, il y a simple chevauchement ; la seconde phalange est en continuité avec la première, et reste droite ; dans le second, les deux phalanges sont Oécbies l'une sur l'autre, à angle obtus. La flexion à un degré très-faible peut s'obseryer en cas de simple chevauchement.

Saillie de l'extrémité supérieure de la première phalange en arrière, plus considérable lorsque celle-ci est dans l'extension ; relief notable du côté de la paume de la main, dû à IsT présence de la tète du métacar* pien recouverte de la peau seulement lorsque les muscles forment boutonnière autour d'elle; plis de la peau occasionnés par son refoulement en avant ou en arrière; raccourcissement depuis deux millimètres jusqu'à un centimètre et demi, facilité des mouvements communiqués dans tous les sens, extrême difficulté des mouvements volontaires, douleurs assez vives et continues ; tels sont les signes, qui, avec les attitudes décrites plus haut, permettent de porter le diagnostic.

Ct'iui de la luxation incomplète repose presque en entier sur le défaut de raccourcissement. Quant à la luxation en avant, on Terra plus tard comment on peut la distinguer de cette variété.

Le pronostic est aggravé par bs difficultés de réduction dont il a déjà été question; d'abord, parce que, malgré tous les efforts, elle peut ne pas être obtenue ; ensuite, parce que, passé le troisième jour, elle est tout a fait eseeptionnelle ; enfin, parce que les tentatives violentes et répétées peuvent avoir de graves conséquences : arrachement de la phalangette (Bromfield), phlegmon gangreneux du pouce et du poignet (Dupuylren), ou simplement gonflement inflammatoire intense.

La non-réduction entraine, sinon l'abolition complète des mouvements, •du moins une gène notalde, sans compter la déformation per>istanle.

Aussi, n'est-il pas étonnant que tant de méthodes soient enregistrées dans tous les traitiés spéciaux et généraux, au chapitre traitement^ méihodco simples ou combinées.

312 MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRAUMATIQDIS. LDXATIOMS.

La division la plus simple consisterait à les classer en méthodes à employer, etmélhoilesà rejeter; la traction directe et la flexion forcée ren* trent dans cette deuxième catégorie.

A. Cooper, prenant un point d^appui sur le poignet pour la contre-extension, commrnçait pir une traction directe, et faisait la coaptation eo 8*ai(lant d une des méthodes degli>«ement que j^ndiquerai plus bas. La brièveté du pouce rendait nécessaire Tinvention de divers moyens propres à en faciliter la préhension. La lanière de cuir et le nœud coulant d'A. Cooper, le coin de bois de Kirchof n'ont plus guère qu'un intérêt historique. Adsiir Lawrie recommande de se servir d'une clef, dans Tanneau de laquelle on engage la phalange, et dont le panneton offre un point d^application suflisant pour un lacs.

Un nœud coulant appuyant par l'anse sur la première phalange, par le nœud sur le premier métacarpien, et destine à faire glisser l'un des os sur Pautre, est préconisé ftar Penneck et Rognetta. Le moyen de préhension par excellence a été fourni par l'arsenal de là chirurgie moderne; c'est la pince de Charrière, de Luer,*ou bien celle de Mathieu, ou encore celle de Farabeuf : mais il faut utiliser ces divers instruments plutôt comiDc une sorte d'allonge capable de mieux transmettre au pouce tous les mouvements qu^on veut lui imprimer, que comme moyens de traction directe et violente. Celle-ci, en eflet, échoue à peu près certainement.

Il n'en est pas de mémo des méthodes de' douceur.

L'impulsion simple (Hey, Gerdy), l'impulsion suivie de la flexion en avant (Shaw),* Tiropulsion tonibinée avec le renversement forcé du ponce en arrière (Ch. Bell, Pailloux), ont donné jusqu'ici de nombreux succès; mais il y a des cas où l'impossibilité de réduire commande remploi de méthodes plus complexes, rangées sous la rubrique un peu élastique de méthodes de dégagement, telles que la rotation, la circumduction, méthodes empiriques par excellence, qui réussissent parfois, on ne sait trop ni pourquoi, ni comment.

Guyon a tiré bon parti d'une manœuvre qui, suivant lui, amène la réduction en opposant à l'extrémité du métacarpien le diamètre le plus court delà tête phalangienne ; elle comprend plusieurs temps. Il faut d'abord t'airo tourner le pouce d'un quart de cercle, de manière à mettre sa face antérieure en regard de l'index ; en second lieu, renverser le pouce ain^ placé sur le bord externe du métacarpien ; enGn le ramener par impulsion et flexion brusque vers sa position normale, en franchissant le bord externe de la surface articulaire du métacarpien. Duplay pense que cette manœuvre agit en dégageant le métacarpien de la lèvre externe de la boutonnière contractile formée par les muscles.

Comme il est bien rare qu'aucune de ces méthodes réussisse du premier coup, il est souvent nécessaire ou même indis)iensable de donner du chloroforme aux blessés.

Maintenant, autre point à envisager : Faut-il, en cas d'insuccès, ficher un poinçon, à Texemple de Mal^^aigne, dans la tète du métacarpien, de manière à déplacer plus aisément la première piialange? Faut-il couper