MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRAUMATIQOBS. LUXATIONS

avec un ténotome un des ligaments latéraux (Ch. Bell), ou encore, suivant le conseil de Malgaigne, sectionner sous la peau les muscles au côté externe de Tan iculaiion- luxée? Faut-il réséquer la tète du métacarpien (Evans)?

Vu le danger d*une plaie articulaire à ciel ouvert, toute section-de muscles ou de ligaments, faite après une incision préalable des téguments, pourrait être rejetée sans autre examen, si le pansement ouaté n'offrait pour les cas de ce genre une ressource qu'on pourra peut-être utiliser un jour? D'ailleurs, e.st-ce bien dans Touverture de l'articulation métacarpo^phalangienne que réside le véritable danger? N'est-ce pas plutôt dans la déchirure du ligament antérieur, déchirure qui fait communiquer la gaine synoviale du fléchisseur propre du pouce avec l'article? Si le pansement ouaté est capable de prévenir la suppuration dans ces circon* stances, il n'y aurait peut-être pas lieu de rejeter d emblée la petite opération qui consisterait à sectionner les muscles et les ligaments, après avoir fait aux téguments une incision aussi courte que possible. On ne serait autorisé à recourir à cette ressource extrême, qu'après avoir tenté toutes les méthodes régulières ou la section sous-cutanée des obstacles réels ou présumés.

Une fois la réduction obtenue, dans les cas ordinaires, l'imiçobilisation pendant huit à dix jours par des moyens de contention convenablement disposés, complète la guérison.

Luxations du pouce en avant. — Infiniment plus rares que les précédentes, ellea sont dues généralement à un choc direct agissant sur la face dorsale de la première phalange du pouce (chute, coup de poing). Lombard seul a vu une chute sur la face palmaire amener ce déplacement, mais en réalité la phalange était plutôt portée en dedans qu'en avant.

Aucune autopsie n'est encore venue éclairer l'histoire de cette luxation. Les expériences cadavériques de Lenoir lui ayant montré, dans la tension du long fléchisseur du pouce et des deux principaux muscles de l'éminence thénar (adducteur et court fléchisseur), des obstacles probables à la réduction, il y a lieu de s'étonner un peu des succès faciles obtenus généralement jusqu'ici par les chirurgiens qui se sont trouvés aux prises avec la luxation du pouce en avant. Il suffira de rappeler que Lenoir a réussi dans un cas datant de trente-huit jours, pour montrer qu'il n'y a aucune analogie entre ce déplacement et ceux qui ont été étudiés plus haut.

La tête de la phalange se place soit directement en avant de celle du métacarpien, soit en avant et en dehors. Elle est fléchie à 45^ (la seconde phalange restant étendue), ou étendue avec cette dernière. Le pouce, en rotation légère, regarde la paume de la main par sa face antérieure.

Le raccourcissement peut être égal à la longueur de la première phalange (Lombard). Les mouvements communiqués sont seuls aisés.

Cette luxation peut se compliquer de rupture des téguments et de déchirures multiples (Chassaignac et Richelot). La mort survenue dans le cas rapporté par ces auteurs, parait se rattachera la cause indiquée plus butfàsavoir l'ouverture de la gaine synoviale du long fléchisseur du pouce.

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La réduction de la luxation en avant a été obtenue par des manamires diverses : extension simple, extension combinée avec l'impulsion, impulsion simple, flexion forcée avec ou sans impulsion, circumdaction et tractions diverses (Lenoir).

Luxations fnétacafyo-phalangiennes des quatre derniers doigts, — Les plus fréquentes, ou plutôt les moins rares, sont celles de Findex et du petit doigt. Elles uq se comptent encore que par chiffres insignifiants, trois pour l'indicateur, deux pour le petit doigt, une pour le médius, trois pour des luxations complexes portant sur Tannulaire et le petit doigt, l'index et le médius, les quatre doigts à la fois. J*ai moi-même observé, au mois d'août 1874, un cas de luxation de l'index en arrière, que j'ai publié dans la France médicale de la même année. Il y a des déplacements en arrière et en avants il y en a de complets et d'incomplets.

Saillie de la phalange en arrière dans les limites de deux à trois millimètres, extension du doigt sans raccourcissement, tels sont les signes de la luxation incomplète.

Relief de sept à huit millimètres en arrière, raccourcissement de plu* sieurs millimètres, doigt étendu en parallélisme avec le métacarpien ou en extension fprcée accompagnée de flexion des deux dernières phalanges, tels sont les caractères de la luxation complète.

Comme la précédente, elle parait se rattacher généralement à l'extension forcée des doigts sur le métacarpien correspondant. C'est ainsi que les choses s'étaient passées dans le cas que j'ai rapporté.

Les expériences de Malgaigne, relatées par Biéchy, ont montré, aus.<i nettement que pour les luxations du pouce, l'existence d'une boutonnière contractile et l'interposition du ligament antérieur; d'où cet auteur a conclu que les difficultés de la réduction devaient être les mêmes que pour le pouce. L'événement a donné raison à ces prévisions (Biéchy). Bourguet réuss^it pourtant dans un cas de luxation du petit doigt datant de quinze jours. Le sujet que j'ai observé était un enfant d'une douzaine d'années; la luxation était toute récente, et pourtant je ne pus la réduire qu'au second jour, grâce au chloroforme, à la pince à préhension, au renversement forcé du doigt en arrière, combiné avec l'impulsion directe et suivi de la flexion brusque ; et encore la première phalange faisait-elle, malgré la réduction, une légère saillie en arrière, que j'attribuai à Tinterposition d'une languette du ligament antérieur.

Les luxations en avant ne sont guère connues que par trois cas dos a Malgaigne, à Hannon et à Bourguet. Ce sont des déplacements de Tindicateur (Malgaigne), du petit doigt et de l'annulaire (llannon), du médius (Bourguet). Le premier était incomplet et céda à la traction directe aidée de l'impulsion ; le second n'offrit aucune difficulté dans la réduction; le troisième présentait, comme particularités dignes d'être notées, Teiistence de la saillie phalangienne entre le troisième métacarpien et l'index, une inclinaison marquée du médius vers l'annulaire, un raccourcissement de deux à trois millimètres, l'impossibilité presque complète de l'cxtèn* sion.