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de toutes les maladies inflammatoires de ces régions (phlegmons, panaris, synovites), ainsi que dans les accidents dus à l'absorption dt'S matières putrides et virulentes (piqûres anatomiques, contact du pus altéré ou de matières putrides quelconques, pus spécifique des chancres, etc.).

Les piqûres, les excoriations exigent donc, dès le début, un traitement attentif. La succion, la compression entre elles et le cœur, ayant pour but d'augmenter Técoulement du sang et de provoquer l'expulsion des matières septiques, tels sont les premiers soins à donner. Je suis, pour ma part, peu partisan des cautérisations avec les caustiques faibles (nitrate d'argent, teinture d*ioile, acide phénique), parce qu'ils sont ou impuissants ou nuisibles. Mieux vaut employer un pansement simplement protecteur, ou bien cautériser avec un caustique énergique sur lequel on puisse compter, si quelque indication pressante en exige Temploi.

A la moindre menace d'inflammation, les émollients (cataplasmes, bains locaux) doivent être mis à profit sans retard.

Les plaies par instruments piquants att ignant la main, les doigts oole poignet à une certaine profondeur, ou les travei*sant de part en part, exposent à des accidents sérieux, du moment que les nerfs, les vaisseaux, les tendons et les gaines sont atteints. Ces organes ont d'ailleurs moins de chances d^étre blessés que dans les plaies par instruments tranchants, d'abord parce que le diamètre des instruments vulnérants est moins considérable, ensuite parce qu'une aiguille, un fleuret, une cpée peuvent déplacer un vaisseau, un nerf ou un tendon, glisser sur eux et ne léser . que le tissu cellulaire ou les muscles qui les entourent.

Chacun de ces accidents ayant isolément une importance considérable, il en sera traité plus loin dans autant de cbipitres distincts.

Entre les plaies contuses il y a des dilTérences énormes, surtout si Ton fait rentrer dans le même cadre la plaie contuse proprement dite et l'écrasement, qui n'est en somme que le degré extrême de la contusion.

La plaie contuse proprement dite peut être due à la chute d'un corps pesant, mousse ou anguleux et irrégnlier; si le traumatisme a frappé la face dorsale de la main, il se peut que la plaie ait les apparences dune plaie par instrument tranchant, par suite de la section des téguments sur la surface dure et les bords des métacarpiens. D'autres fois, ce sera un instrument pointu qui déchirera les parties molles après les avoir perforéest ou bien encore ces dernières fortement, pincées et comprimées dans deux sens opposés exerceront une poussée de dedans en dehors sur la peau et la feront éclater en quelque sorte. Enfin, dans certains cas, le véritable mécanisme de la solution de continuité consiste dans un décollement plus ou moins étendu, accompagné de glissement des téguments sur les parties profondes et suivi de rupture de la peau.

Lèvres de la plaie irrégulières et comme mâchées, hernies des lobules graisseux, écoulement séro-sanguin lent, consécutif à l'hémorrhagie des premiers moments, aspect livide de certains points, gan;,Tène immédiate dans d'autres, brides cellulaires traversant les anfractuosités de la plaie, fibres musculaires arrachées, muscles rompus, rétraction des lambeaux

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cutanés, telles sont les particularités qu'on observe en pareille occurrence et qui marchent souvent de pair avec toutes les complications dont Tétude sera faite plus loin, y compris les luxations et les fractures, que je n'ai pas encore mentionnées.

Qu'elles siègent aux doigts ou à la main, les contusions violentes allant jusqu'à Técrasement, offrent généralement un ensemble de lésions où Ton retrouve plusieurs de celles qui, dans les plaies simples ou contuses, doivent être considérées comme des complications. Il y a cependant une réserve à faire pour les hémorrhagies ; ici, comme dans toutes les blés* sures ou la section des tissus n'est pas nette, elles sont moins fréquentes. En revanche les lésions portant sur le squelette et sur les articulations y acquièrent une importance de premier ordre. Les fractures commiuutives, compliquées de plaies articulaires et de luxations, y sont dune extrême fréquence et d'une gravité bien connue. L'écrasement peut être tellement complet que tous les tissus sont convertis en une bouillie informe du milieu de laquelle surgissent des esquilles innombrables.

Il s* en faut qu'il en soit toujours ainsi dans les plaies par armes à feu. Un éclat d'obus, l'explosion d'une arme ou d'une gargousse, ou d'une boite à poudre, amènent les mêmes conséquences qu'un écrasement, à cette différence près que, dans les explosions, la force expansive des gaz expli(|ue parfaitement les dislocations et les fractures comminutives qui donnent à l'ensemble des lésions une physionomie particulière.

Hais les.plaies produites par les balles, surtout lorsque celles-ci rencontrent la main perpendiculairement à l'une de ses faces, n'occasionnent que peu de dégàls. 11 arrive assez souvent que les parties molles sont «eules atteintes, et que la blessure se révèle par deux trous réunis par le plus court trajet possible.

Au poignet, les lésions osseuses et articulaires sont inévitables i au ni-^ «veau du métacarpe les fractures sont fréquentes; aux doigts elles sont également inévitables, lorsque la balle ne se borne pas à tracer un sillon à la surface de la peau. Le plus souvent alors, le projectile détache partiellement toute la portion du doigt située au-dessous de la blessure; il se peut même (et ceci doit paraître invraisemblable à qui ne l'a pas vu), que la balle traverse le doigt en laissant un trou à la place de la portion d'os ou de l'articulation qu'elle a rencontréCi J*ai constaté cette singulière blessure au niveau de l'articulation de la deuxième phalange du petit doigt avec la troisième, chez un soldat de Tarmée de la Loire. La balle était allée ensuite se perdre dans la cuisse, après avoir longé Tartère iémorale sans la toucher.

Un engourdissement profond, accompagné d'un refroidissement momentané, est la première sensation quéprouvent les blessés à la suite des plaies contuses étendues et des plaies par explosion. La douleur et la chaleur se montrent ensuite après un laps de temps variable, à moins que la mortification des tissus ne soit la suite prochaine de l'accident.

Dans les plaies par balle, la douleur peut être nulle sur le moment;

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les blessés ne sont souvent avertis que par un choc suivi immédiatement de l'impotence partielle ou totale de la main ou des doigts.

Je crois utile de m'occuper, dès maintenant, du traitement des plaies dont il vient d^ctre question, avant d'aborder Tétude de leurs diverses complications.

J'ai déjà dit un mot des piqûres superficielles et des eicorîations. Le^^ soins de propreté représentent, en ce qui les concerne, la base du traitement. Il suffira, pour les protéger contre les contacts irritants, d^un petit morceau de tafTutas ou de baudruche gommée.

Les plaies par instruments piquants n'exigent pas de traitement spécial, lorsque les instruments ne sont pas chargés de matières septiques. Ce n'est que dans ce dernier cas qu'un débridement pourrait être nécessaire dès le début, afin de faciliter l'écoulement du sang et l'issue de ces matières.

Les plaies par instruments tranchants doivent être réunies par première intention, surtout lorsque des lambeaux plus ou moins considérâbles ont été détachés partiellement et que Técartemcnt des lèvres de la plaie est étendu. La vitalité de tous les tissus qui constituent la main, entretenue par des réseaux vasculaires d'une richesse remarquable, est si puissante qu'on a pu même tenter avec succès la réunion de portions de doigts entièrement séparées d>'puis plusieurs heures.

L'hi4oire de ces heureuses hardiesses n'est plus à tracer; la possibilité du fait n'étant plus discutable, il est inutile de citer les exemples favorables à cette pratique. Il ne reste plus qu'à fixer approximativemeot les limites en deçà desquelles il faut se tenir.

Lorsqu'une portion même étendue des parties molles de la dernière phalange a été héparée du doigt par un instrument tranchant, il faut toujours en tenter la réunion. Il ne faut pas oublier que cette réunion est encore possible, alors même que la blessure date de plusieurs heures. Il n'y a lieu d'hésiter que lorsque la phalangette a été sectionnée uu que la solution de continuité a porté juste sur l'articulation des deux dernières* phalanges. Dans le premier cas, je n'hésiterais pas à essayer la réunion, à condition, toutefois, de maintenir le fragment détaché par des moyens de contention convenables ; dans le second, je ne la tenterais volontiers que si la séparation de la phalangette ne portait que sur les quatre cinquièmes de la circonférence du doigt au maximum ; néanmoins, si l'accident était toul récent, il ne serait peut-être pas tout à fait impossible d'obtenir l'adhésion de la phalange détachée, ni absurde de tenter l'invraisemblable.

Il y a lieu toutefois, vu l'ankylose inévitable qui s'ensuit, de se d^ mander s'il n'est pas préférable pour un blessé, de rester avec un doii^t tronqué. Cette remarque n'est pas applicable au pouce, je m'empresse de le dire, les efforts du chirurgien devant tendre à lui conserver toute ^a longueur, à quelque prix que ce soit. (Iluguier).

Le traitement des plaies contuses est aujourd'hui soumis à des règles admises par le plus grand nombre des chirurgiens. En premier lieu toutes

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les fois que les lèvres delà plaie sont irrégulières et luAcliées, la réunion immédiate doit étrerejelée; à peine serait-on autorisée faire la suture, si la section était nette, et si quelque point de la plaie présentait un écartement trop considérable. Une réunion partielle combinée avec le drainage pourrait parfois être appliquée à ces cas. Il uen reste pas moins vrai que, d'une manière générale, la suture doit être rejetéc.

Le pansement ouaté a été employé dans ces circonstances par A. Guérin avec un succès qu'attestent déjà bon nombre d'observations. La crainte du sphacèle et des inflammations diffuses, auxquelles peut donner naissance la rétention du pus, rend ce mode de pansement suspect à beaucoup de chirurgiens. Je crois, pour ma part, qu'il n'y a aucun danger à l'employer, lorsque les désordres ne sont pas très-considérables, lorsqu'il n'y a pas d'hémorrhagies sérieuses et que rien n'annonce l'imminence de la mortincalion. D'ailleurs, on est généralement prévenu des complications inflammatoires et du sphacèle par l'élévation anormale de la température ou par la douleur.

Il n'en est plus de même dans les cas d'écrasement proprement dit, et bien que A. Guérin use, même dans des cas très-graves, du pansement ouaté, je ne suis pas encore assez convaincu de son innocuité pour en préconiser l'emploi sans réserve.

Le traitement par excellence, dans les plaies contuses étendues et compliquées d'écrasement, c'est Peau sous forme d'irrigation continue ou en simples applications au moyen de compresses. L'irrigation continue a été faite avec de l'eau froide ou chaude. Ces deux mots ayant une valeur toute relative, il serait important de préciser la température à laquelle le liquide doitétre maintenu d'une manière constante. Laugier,Breschet, A. Berard, Denonvilliers, Nélaton ont préconisé l'em|)loi rie Tenu tiède ; mais telle eau qui paraît presque chaude eu hiver, semble fraîche et même froide en été Aussi doit-on dire que, dans cette dernière saison, l'eau doit être employée telle quelle, sans addition d'eau chaude, à 20° environ, tandis qu'en hiver 15° seraient une température suf lisante.

L'impossibilité de maintenir le liquide à une température é^ale rend dé' licate l'application de ce moyen thérapeutique, elle nécessite en tout cas une surveillance assidue, qu'il est bien difficile d'obtenir dans un hôpital* Néanmoins, l'irrigation continue s'est imposée par son efficacité réelle dans le traitement des plaies contuses et surtout des écrasements de la main et des doigts. Elles'est emparée peu à peu de tout le terrain que perdait l'intervention chirurgicale active. L'esprit conservateur de la chirurgie moderne a trouvé dms les traumatismes de cette sorte une excellente occasion pour se donner carrière. L'amputation des doigts écrasés dans leur totalité ou partiellement, après avoir été rejetée par J. L. Petit comme dangereuse, a été à plusieurs reprises comlamnée de nos jours par A. Bérard, Denon* villîprs. Muret, Bougie, de Beaurepère.

On peut dire que c'est la doctrine régnante à Theure actuelle et que ses adversaires sont d'une extrême rareté, si elle en a encore. Les relevés de Bougie sont trop éloquents pour ne pas entraîner la conviction.

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