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trouvés pinces entre un corps pesant et la corde dont on avait enroulé ce dernier pour le soulever au moyen d'une grue ou d'un simple treuil.

Pour agir, sans qu'il soit besoin d'une force très-considérable, les tractions doivent se combiner avec un mouvement de rotation ; celui-ci vient vile à bout des ligaments articulaires. La séparation lie fait généralement au niveSu d'une articulation ; quand une phalange est fracturée, eUe a lieu à l'endroit de la solution de continuité osseuse.

On a noté une inégalité de résistance des divers tissus ou des difl'éreuts points d*un même tissu, qui explique certaines particularités dans la physionomie de ces plaies.

La plus grande élasticité de la peau à la face dorsale des doigts, la plus grande laxité de ses adhérences profondes, lui permettent de se laisser étirer davantage, ce qui fait qu'elle se rompt en dernier Heu et qu'elle remonte plus haut que la peau de la face palmaire, après la rupture. Elle peut même se rétracter bien au-dessus de la solution de continuité osseuse ou articulaire.

Les nerfs se rompent généralement au niveau de la plaie ; Tarrachement total d'un nerf collatéral a été vu par Nélaton.

Les artères s'allongent d'abord, puis se brisent dans l'épaisseur de la portion de doigt qui reste en place ; on en voit les bouts pendre à la surface du segment de doigt arraché.

Le fait le plus curieux à noter est le mode d'arrachement des tendons. II n'est pas rare de voir un tendon tout entier arraché en même temps qu'une ou plusieurs phalanges du doigt aui|uel il appartient. Le cas de Morand (arrachement du long fléchisseur du pouce) n'est plus seul de son espèce. On trouve parfois des fibres musculaires encore adhérentes à l'extrémité supérieure du tendon, voire même un faisceau musculaire ou on mu3cle tout entier entraîné loin de ses connexions naturelles. Ce fait n'est possible que pour de petits muscles assez grêles pour franchir le canal carpien. D'autre part, si un muscle est surpris par une traction très-intense, alors qu'il est à l'état inerte, la rupture se fera plutôt au point de jonction du tendon et des fibres musculaires, qu'au milieu de CCS dernières.

Les tendons fléchisseurs ont plus de tendance que les extenseurs à- se rompre à une grande distance, et, parmi eux, il semble que ceux du fléchisseur profond y soient plus prédisposés que ceux du fléchisseur superficiel, peut-être parce que ces derniers sont alfaiblis par leur division en deux bandelettes aux doigts. C'est là qu'est leur point faible désigné en quelque sorte aux ruptures (Gosselin).

Denonvilliers a observé une particularité étrange : à la suite de l'arrachement du tendon de l'extenseur commun du petit doigt, il a vu ce tendon ff sans relation avec le doigt séparé, implanté par son extrémité inférieure sur la plaie, tandis que son extrémité supérieure, pourvue encore de ses fibres charnues rompues et déchirées, pendait libre et sans soutien. »

Enfin, l'arrachement peut être incomplet, et l'on voit le doigt se balan-

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cer au bout d'un tendon qui est encore adhérent au muscle par quelques fibres.

L'irrégularité des plaies résultant d'un traumatisme de cette sorte, i^absence ordinaire d'hémorrhagie, qui s'explique sans peine, la constatatioo plus ou moins facile d'une dépression allongée et étroite correspondant à la loge du muscle ou du tendon arraché, sont les caractère» ordinaires de ces plaies. Notons encore que la douleur est souvent presque nulle sur le moment, et remplacée par une sensation d'engourdissement passagère. On a signalé cependant des irradiations douloureuses le long des nerfs du membre, un tremblement convulsif comparé par H. Larrey au spasme du moignon après l'amputation, une gène douloureuse dans les mouvements qui mettent enjeu le muscle lésé.

La multiplicité de ces arrachements chez un même sujet, la concomitance de lésions diverses atteignant le squelette ou les parties molle«, ajoutent parfois leur gravité à celle que comporte par lui-même l'arrachement d'un tendon. Ce dernier accident expose à des complications sérieuses et même à la mort. La suppuration ordinaire de la cavité tubulaire créée par l'avulsion d'un tendon, les difficultés que rencontre l'écoulement du pus dans Tétroitesse de l'orifice, la rétention de matières putrides au milieu de tissus très-prédisposés à l'inflammation, sont autant de causes capables de donner naissance aux fusées purulentes, aux abcès anfractueux, à rintoxication septicémique et pyohémique, aux érysipèleset aux lymphangites septiques. Enfin la possibilité du tétanos ne doit pas non plus être perdue de vue.

Les arrachements de tendons doivent donc être classés parmi les blessure.^ traîtresses, au pronostic incertain.

Le traitement doit être conduh avec la plus grande prudence.

Je pense avec Crâne que Tocclusion au moyen du pansement ouaté peut rendre de grands services, si l'on est appelé auprès du blessé avant le développement des symptômes inflammatoires. J'attribue aussi une grande importance à la position du membre, la déclivité de l'orifice peut s'opposer à l'accumulation des liquides dans la partie supérieure de la cavité nouvellement créée et aux fusées purulentes qui en sont la conséquence presque obligatoire. Il est également indiqué de faire une compression méthodique et très-douce tout le long de la cavité cylindrique, au moyen d'un long plumasseau de charpie ou d'un rouleau d'ouate.

Le développement d'un phlegmon diffus et de fusées purulentes cxi^e des débridements multiples et hâtifs et l'emploi des topiques émoilien ts.

Quant au traitement de la plaie d'arrachement, les indications qu't. comporte rentrent dans la thérapeutique générale de ces sortes d^accidents et n'ont pas besoin d'être exposés ici. Je n'ajouterai qu'un mot, c'e>t que dans le cas d'arrachement incomplet et de mortification d'un tendon dans sa gaine, il vaut mieux laisser l'élimination se faire spontanément que de chercher à le détacher par des tractions répétées. On s'exposerait par celte dernière pratique à augmenter l'inflammation profonde, et à rompre

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les adhérences qui, une fois le tendon éliminé, empêchent la suppura* tions de gagner les interstices intermusculaires.

C. Complications des plaies du poignet, de la main et des doigts. — Dans la première partie de ce chapitre, je n'ai eu en vue que les plaies exemptes de \:omplications; mais il s'en faut que, sauf les plus superGcielles, ce soient les plus fréquentes. Bien souvent le chirurgien se trouve en présence d'un des accidents immédiats que voici : hémorrhagies, sections des tendons et des nerfs, ouvertures des gaines synoviales et des articula* tions. Puis des accidents secondaires viennent à leur tour créer d'extrêmes diflicultcs : hémorrbagies secondaires, inflammations profondes et diffuses, lymphangite, érysipèle, sans compter les complications communes aux plaies dans les milieux contaminés, et qui se rattachent les unes aux autres -par un lien unique, la septicémie dans toutes ses formes cliniques.

Hémorrhagies primitives et secondaires. — Les plaies d'un organe comme la main, où le sang afflue en quantité énorme par des canaux multiples et volumineux dont les branches suivent toutes les directions, qui d*autre part donne naissance à des veines considérables, tellement superBcielles qu'on peut les suivre pour la plupart à travers la peau, et qu'elles se présentent presque en première ligne aux instruments vulnérants, ces plaies, dis-je, sont en quelque sorte vouées aux hémorrhagies. Gel accident est, en effet, un de ceux qui les compliquent de la façon la plus alarmante, et l'on comprend que la fixation de la thérapeutique capable d'en conjurer les conséquences ait été, pour les chirurgiens de tous les temps, l'objet d'une attention spéciale. Il faut que cette question comporte de bien grandes difficultés pour qu'elle soit encore jugée digne de figurer à l'ordre du jour de la Société de c/iirurgie, pour une époque non encore déterminée. C'est ce que l'on verra par l'exposé suivant.

Des fiémorrhagies sérieuses peuvent suivre la blessure des gros troncs véneux de la face dorsale de la main. En général elles s'arrêtent assez proroptement, soit spontanément, soit sous l'influence de la pression la plus légère exercée par le blessé ou par les témoins de l'accident. Il n'en est plus de même des blessures des artères occupant le poignet ou la paume à diverses profondeurs.

Les hémorrhagies artérielles de la région du poignet ne comportent aucune indication tout à fait spéciale. Il faut toujours et quand même laire la ligature des deux bouts dans la plaie, que l'hémorrhagie soit primitive ou secondaire. Tous les autres moyens de traitement ne sont que des palliatifs momentanés qu'il faut rejeter impitoyablement.

En sera-t-il de même, si l'écoulement du sang a sa source dans la paume delà main? Telle est la question très-importante que j'aurai à discuter dans un instant.

Il est indispensable, auparavant, de montrer les *rès-grandes différences qu'il y a dans les conditions de l'hémorrhagie à divers points de vue.

D'abord, les artères le plus souvent blessées sont la radiale à son passage à travers le premier espace interosseux, la radio-palmaire, les collatérales du ponce et l'interosseuse du premier espace interosseux. Toutes

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ces branches, surtout les deux premières, sont susceptibles de fournir uo écoulement de sang Irès-grave et môme mortel, soit d'emblée, soit par suite de sa répétition. Viennent ensuite les deux arcades palmaires, et principalement la superficielle; puis les artères deTéminence hypothé* nar.

Dans ces différents cas il y a toujours une hémorrhagie immédiate considérable, qu'arrête ou une compression plus ou moins parfaite pratiquée par des personnes étrangères à l'art, ou une syncope, ou la coagulation spontanée du sang suivant le mécanisme bien étudié par J. L. Petit. La mort peut survenir tout de suite après la blessure ; mais cela ne peut guère avoir lieu que chez les sujets hémophiles ou par suite d'un défaut absolu de tous soin?.

L^abondance de Thémorrhagie dépend d'ailleurs de différentes circoiH stances qui se comprennent d'elles-mémeis : l'étendue de la section artérielle, l'étendue et la profondeur de la blessure, la nature de celle-ci, le volume de Tartère lésée.

Il peut arriver qu'une fois arrêtée, elle ne reparaisse plus ; mais cette heureuse terminaison ne doit guère s'observer que lorsque la blessure a porté sur une branche de second ordre, telle qu'une des collatérales du pouce ou une des branches de l'arcade palmaire profonde. En général, la première hémorrhagie est suivie de plusieurs autres, à des intervalles sou* vent très-rapprochés , et, à moins qu'un traitement bien dirigé ou un hasard heureux ne mette fin aux écoulements sanguins, les malades succombent à une anémie rapide ou aux complications phlegmasfques qui sont souvent ta suite d'un traitement incomplet. Je reviendrai plus tard sur cette évolution.

Polaillon, dans son très-intéressant article sur la pathologie de la main, a envisagé isolément les différents cas en présence desquels peutïe trouver le chirurgien. Je suivrai une marche analogue, le traitement d'une hémorrhagie immédiate ne ressemblant pas toujours à celui d'une hémorrhagie secondaire.

Si le chirurgien est témoin de la blessure, il peut établir de suite le diagnostic de la plaie artérielle.

Y a-t-il une artère volumineuse lésée ? Quelle est au juste l'artère lésée et quelle est la source du sang? Telles sont les deux questions à résoudre alors. Pour la première, les signes ordinaires de toute plaie artérielle suffisent. Pour la seconde, outre que le point d'où jaillit le sang peut offrir de précieuses indications, il faut avoir recours à la compression des artères de Tavant-bras faite dans les conditions suivantes :

La compression de la radiale ou de la cubitale seule arrête-trelle l'hémorrhagie, c'est que Tune ou l'autre fournit seule le sang. Si la compression de l'une des deux ne fait que diminuer l'hémorrhagie, c'est que chacune d'elles fournit son contingent. Si la <:ompressioa simultanée des deux artères n'arrête pas l'hémorrliagie, c'est que Tinterosseuse a des proportions inaccoutumées, ou qu'un vaisseau anormal établit uo courant étranger à celui de la radiale et de la cubitale.

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Une fois le diagnostic posé, l*indication est formelle : il faut lier les deux bouts de Tarière dans la plaie.

Tel est le principe ; voyons jusqu'à quel point il est applicable.

1"* La plaie est large, mais Técoulement du sang masque le. point d'où part rhémotrhagie.

Il faut alors faire faire la coidftression de l'humérale, si Ton a avec soi un aide qui en soit capable ; sjnon il y a la ressource du tourniquet ou du garrot. Depuis peu de temps la chirurgie dispose d'un moyen bien supérieur encore , c'est l'ischémie artificielle par la bande de caoutchouc. Etant connue la situation ordinaire des principaux vaisseaux artériels, et malgré les anomalies nombreuses qu'ils offrent, la recherche de leurs bouts divisés peut être faite beaucoup plus méthodiquement dans une plaie exsangue que dans une plaie sans cesse baignée de sang« Il sera indispensable seulement de bien remarquer au préalable de quel point ce liquide parait jaillir ; c'est là que le chirurgien portera toute son attention.

2^ Les bouts de l'artère rétractés se dissimulent aux recherches.

S'il s'agit d'une artère superficielle, un ou plusieurs débridements la mettront à découvert. Il suffira souvent d'un peu de patience. Le ténaculum remplacera quelquefois avantageusement les pinces; mais il ne faut pas perdre de vue qu'une ligature faite de cette façon offre bien moins de garanties, comme solidité.

3* La plaie est large à la surface, étroite dans la profondeur.

Alors l'arcade palmaire superficielle aura été coupée, le plus généralement ; on se comportera à son égard ainsi qu'il a été dit plus haut. Mais supposons que l'arcade palmaire profonde ait été blessée en même temps, et qu'il soit nécessaire pour arriver jusqu'à elle de faire des débridements; faudra-t-il les pratiquer ou s'en abstenir? Je crois que la principale des considérations qui arrêtent lés médecins, est la crainte de léser les nombreux organes delà paume de la main (vaisseaux, nerfs, tendons). Or, dans un cas comme celui que j'ai supposé, l'arcade palmaire superficielle étant coupée, celle-ci ne risque rien. Le nerf médian et ses branches, ainsi que la branche profonde du cubital destinée aux interosseux, doivent être évités avec soin ; mais si l'hémostase provisoire est établie par les moyens indiqués plus haut, si, d'autre part, le chirurgien s'interdit absolument d'agir au hasard et à l'aveuglette, il distinguera les rameaux nerveux des arlères et ne blessera ni les uns ni les autres.

Quant aux tendons, rien ne sera plus facile que de les écarter. Selon moi, le véritable danger des débridements réside bien plutôt dans l'incision des gaines synoviales, si prédisposées aux inflammations suppuratives à tendance envahissante ; mais la blessure qui a atteint les vaisseaux pro« fonds n'a-t-elle pas ouvert ces gaines? L'ouverture peut être étroite, il est frai, si la blessure Test ; elle a des chances de se réunir par première intentiqfi, tandis que de grands débridements créent une condition favo* rable à la suppuration. A celte objection je répondrai : que la présence, au fond d'une plaie étroite, de caillots destinés à peu près sûrement à la pu* trélaction, prédisposent encore bien mieux aux synovites purulentes; que