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II n*est pas impossible que ce moyen d'hémoslase puisse être parfois utilisé dans des plaies^artérielles de la main.

Quant à Tuncipressure ou uncipression, préconisée par Vanzetti (de Padoue) en 1874, il consiste à placer dans l'angle de la plaie d'où vient le sang un crochet destiné à comprimer en masse l'artère et les tissus voi* sins; Fextrémité du crochet qui peut être considérée comme le manche, doit être maintenue au moyen d'un bandage approprié.

J'ai supposé le cas où le chirurgien assiste à l'accident ; c'est le plus rare, il est vrai. Généralement, il n'arrive auprès du blessé que quelque temps après. Si l'hémorrhagie n'est pas arrêtée, il n'a pas à hésiter; si elle l'est, doit-il laisser les choses en l'état, ou se mettre à la recherche du vaisseau? Une règle absolue ne me paraît pas applicable à tous les cas.

D*abord le diagnostic de la plaie artérielle ne peut se faire que d'après des renseignements houvent très-incumplcts. Si, par contre, l'étendue, le siège de la plaie, la pâleur du visage, indice d'une perte de sang considé* rable, sont en rapport avec les renseignements, il vaut mieux, sans attendre une nouvelle hémorrhagie, procéder de suite à la recherche du vaisseau; celle ci est toujours plus facile dans une plaie récente que dans une plaie en suppuration.

Si, au contraire, la plaie est étroite, si le blessé ne semble pas avoir perdu beaucoup de sang, si les renseignempnts manquent de précision, il est préférable d'attendre qu'une nouvelle hémorrhagie éclaire la situation. II ne sera pas nécessaire qu'elle soit considérable, pour engager le médecin à faire sans retard les débridements nécessaires et la ligature des bouts.

C'est surtout le traitement des hémorrhaf^ies secondaires ou récurrentes (apparaissant quelque temps après la blessure), des hémorrhagies consécutives (sur\enant après le développement des bourgeons charnus), qui a donné lieu à des controverses non encore épuisées.

Les divers moyens recommandés tour à tour sont : les hémostatiques, la compression directe sur la plaie, la compression indirecte sur les artères de l'avant-bras et sur l'humérale, la cautérisation au fer rouge, la ligature dans la plaie, la ligature à distance en dîiférents points. Tous ont leurs inconvénients, inconvénients tellement graves parfois que leur inefficacité implique un danger de mort.

Les hémostatiques faibles employés seuls sont tout à fait insuffisants ; ils n'offrent quelques chances de succès que combinés à la compression. Les hémostatiques forts (acides, perchlorure de fer) présentent le grave inconvénient de déterminer une réaction inflammatoire dont le premier résultat est de rendre la compression directe impraticable, sans compter qu'eux aussi restent inutiles si on ne les combine pas avec la compression. Us doivent être évités autant que possible, ou employés avec la plus grande réserve.

La compression directe est un moyen bien incertain, qui ne donne aucune sécurité contre les récidives de l'hémorrhagie, et produit près-

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que inrailliblement une inflaflfunation violente, précédée ou accompagnée de douleurs intenses. On la pratique soit avec de la charpie, à laquelle on superpose des rondelles d'agaric, le tout étant maintenu par une bande ; soit avec un compresseur, soit encore avec un de ces petits appareils comme Galias et Gelez en ont construit. Celui de Galiaa a quelques rapports avec une pince à sucre ; les branches sont serrées par une vis. Celui de Gelez consiste en deux planchettes que Ton place sur le dos de la main et sur sa face palmaire, et que l'on rapproche à volonté, au mojeo de lacs engagés dans les encoches ménagées i leurs extrémités.

La compression indirecte est sans contredit un des meilleurs moyens dont la chirurgie dispose. A. Bérard la place i peu près au même ni* veau que la ligature à distance, au point de vue de Tefficacité. II recommande de la faire au-dessus du poignet, soit sur une des deux artères de la région, la deuxième ayant été liée ou non, soit sur les deux à la fois. L'appareil le plus commode pour cette compression consiste dans deux petites bandes de toile bien serrées, que l'on applique sur les deux artères et parallèlement à leur direction, et que Ton maintient au moyen d'une bandelette de diachylon; entre les deux bandes, ou plutôt par-dessus l'intervalle qui les sépare, on place une troisième bande maintenue de même, pour empêcher les deux premières de se déplacer en se rapprochant (Nélaton). On peut remplacer les bandes par des bouchons ou par de petits rouleaux de diachylon (Grisolle).

Il faut ensuite assurer l'immobilité de la main, et la fixer le plus haut possible au-dessus du coude dans une position verticale ou presque verticale. En même temps on établit sur la plaie un pansement légèrement compressif.

Avec quelque soin que l'on fasse la compression indirecte, on n'est 'amais sûr qu'elle réussira ; on ne peut donc lui accorder qu'une médiocre confiance. Il faut la considérer comme un pis-aller, bon à utiliser lorsque la ligature dans la plaie est reconnue impossible pour des raisons diverses.

La ligature des artères de l'avant-bras a été chaudement recommandée, en cas d'hémorrhagie secondaire ou consécutive, par Dupuytren. L'illustre chirurgien, pensant qu'il n'y avait pas moyen de porter une ligature sur une artère coupée, dans une plaie suppurante, voyait dans la ligature a distance la véritable ressource contre les écoulements de sang tardifs. Nélaton modifia profondément les idées régnantes sur ce point de chirurgie en montrant, par plusieurs essais heureux, que les parois des artères placées dans ces conditions ne se laissaient pas immédiatement couper parle fil à ligature, et que, si celui-ci tombait plus tôt que les fils jetés sur des artères saines, le caillot obturateur avait le temps de se former avant sa chute. Du moment que Thémorrhagie ne reparaissait pas, le bat était atteint.

II eut é(é sans intérêt de modifier la thérapeutique de Dupuytren, si la ligature des deux artères de Tavant-bras avait répondu aux espérances qu'on avait fondées sur elles. Malheureusement, il en avait été autrement.

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Dans bien des cas, les hémorrhagies avaient récidivé. Une fois, malgré la ligature de la cubitale, de la radiale et de l'humérale, le blessé était mort. Roux avait été amené, dans un autre cas, à faire successivement ces trois opérations ; il est vrai qu'il avait réussi. Robert et Carpenter a?aient été obligés de porter une ligature sur l'axillaire après avoir lié rimmérale.

La ligature de l'humérale pratiquée d'emblée par Bellingall, Dubrueil, Liston, Critchelt, Burggraeve, Chassaignac, Jarjavay, Robert, Le Fort et plusieurs autres chirurgiens, donna lieu, dans un cas de Blandin, à la gangrène du membre, et fut impuissante, dans celui de Soulé, à arrêter rhémorrhagie ; il fallut faire Tamputation.

Qu'on se reporte au résumé présenté par Le Fort dans la dernière édition de la Médecine opératoire de Malgaigne, et l'on jugera de l'état d'indédidon où se trouve encore la question,, eu égard au point où il faut faire la ligature à distance, lorsque les autres méthodes ont échoué.

Or il est un point auquel Le Fort attache une juste importance, c'est le temps écoulé depuis la blessure jusqu'à l'opération. Lorsque la circula* tioii collatérale aura eu le temps de se développer, la ligature à quelque distance de la plaie offrira peu de chances de réussite. Il y a donc grand compte i tenir de l'âge de la blessure et du moment d'application de tel ou tel moyen. Un seul est toujours bon, quelle que soit l'époque du traitement où on est appelé à l'utiliser, c'est la ligature des deux bouts de l'arlère dans la plaie.

Malheureusement, déjà bien délicate dans certains cas récents, cette opération présente de grandes difficultés lorsqu'il faut iaire des recherches dans une plaie bourgeonnante, moditiée dans son aspect par la présence de caillots putréfiés, ou par des agents styptiques, astringents et caustiques.

Il suffit cependant qu'on la sache possible, pour qu'on en essaie au moins toutes les fois que quelque raison préremptôire n'y mettra pas un obstacle absolu.

Je n'ai rien dit jusqu'ici des caustiques. Le cautère actuel seul est d'une application utile ; Nélalon le recommande chaudement; Le Fort également, mais comme mtfyen adjuvant après la ligature de l'humérale.

Je crois utile de résumer sous forme de conclusions l'exposé précédent :

1*^ Dans toutes les hémorrhagies de la main, récentes ou anciennes, il n'existe qu'une méthode sâre, c'est la ligature des deux bouts dans la plaie.

2* En cas d*insuccès, il faut recourir à la compression simultanée de la cubitale, de la radiale et même de l'humérale, aidée de la compression directe, de l'élévation, de l'immobilisation de la main, parfois de la cautérisation de la plaie au fer rouge. Cette cautérisation doit être pratiquée avec des fers portés seulement au rouge sombre et avec toutes les pré« cautions qu'exige la délicatesse de la région.

3* Dès qu'il est reconnu que la compression est insuffisante (c'estpàdire à la première récidive de l'hémorrhagic), il faut songer à la ligature

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à distance; mais quels vaisseaux i'audra*t*il lier? Question épineuse qui ne me parait pas avoir encore été tranchée d'une manière définitive dans tous ses détails. Néanmoins le plus grand nombre des chirurgiens s'accordent à penser que la ligature indirecte doit être portée d'emblée sur rhumérale au-dessus ou au-dessous de l'origine de Phumérale profonde, suivant le résultat de la compression pratiquée en ces deux points sur l'écoulement du sang.

Peut-être y aurait-il lieu de poser des indications différentes pour les hémorrhagies primitives ot secondaires ; mais ce point très-important n'a pas encore surfisamment attiré l'attention des chirurgiens.

Blessures des nerfs, — Ce sont tantôt des piqûres, des contusions, tantftt des sections, arrachements ou dilacérations.Ces diverses lésions sont, pour la plupart, à la main ce qu'elles sont ailleurs, aussi bien dans leurs suites immédiates que dans leurs conséquences éloignées ; mais quelques-unes d*entre elles ont servi, par leur fréquence et par les opérations auxquelles elles ont conduit les chirurgiens, à mettre en relief certains faits physiologiques ignorés jusque-là. Je fais allusion dans ce moment aux .sections accidentelles des nerfs, aux sutures par lesquelles on a cherché à y remédier, et aux résultats tout a fait inattendus des unes et des autres au point de vue de la sensibilité et de la motilité des régions corres()ondantes.

L'histoire de ce point de chirurgie comprend trois phases : dans la première, on considère toute section d'un nerf comme devant produire fatalement la paralysie de la sensibilité et des mouvements dans les parties correspondantes de la main et des doigts; dans la deuxième, la connaissance de la régénération des nerfs fait croire à la réapparition rapide de la sensibilité et du mouvement dans les parties paralysées ; dans la troisième, une autre interprétation est donnée de ces faits insolites. Ou s*aperçoit que les anastomoses des nerfs de la main et des doigts et la suppléance sensitivomotrice (Letiévant) en rendent bien mieux compte.

Voici, en résumé, ce que Ton sait aujourd'hui sur cette question délicate, qui sera traitée plus à fond à l'article Nerfs.

En général la paralysie de la sensibilité et du mouvement est en rapport avec la distribution du nerf coupé ; mais, à ce propos, il est bon de rectifier, avec Richelot, la description classique des nerfs* collatéraux des doigts admise généralement. Il résulte de ses recherches que les collatéraux palmaires de l'index, du médius et de Tannulaire se distribuent i toute la face palmaire de ces doigts et à la face dorsale des deux dernières phalanges ; la première seule serait innervée par les collatéraux dorsaux. Le pouce et le petit doigt posséderaient seuls des collatéraux dorsaux étendus jusqu'aux dernières phalanges.

On trouve dans ces constatations anatomiques d^à faites jadis par Henle, mais laissées dans l'oubli, l'explication de l'insensibilité notée par Letiôvant sur la face dorsale des deux dernières phalanges de l'index et du médius à la suite des sections du nerf médian. Cette insensibilité n'est pas complète.

Après la stupeur locale qui suit l'accident, il se peut que la sensibilité