S34 MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRADUATIQUBS. PUIE

A ces observations je pourrais ajouter celles de Letiévant, de Tillaux, de Lasègue, de Broca, de Vulpian, etc. (ces deux dernières sont inséiées dans le travail de Richelot).

Il résulte de Texpérience acquise qu'il ne faut pas compter exclusivement sur la suppléance sensitivo-molrice pour le rétablissement des fonctions de la main, et qu*il faut, toutes les fois que les circonstances s'y prêtent, pratiquer la suture des deux bouts du nerf divisé. La régénération qur doit s'en suivre met des mois à se faire ; mais, quoique tardive, elle n'est pas à dédaigner.

Les considérations qui précèdent s'appliquent également i la contusion des nerfs suivie de dégénération (sauf, bien entendu, ce qui concerne la suture). Les conditions sont les mêmes d'emblée, si le nerf est profondément désorganisé. Elles sont moins défavorables, si la contusion n'a pas été jusqu'à récrasement.

Les piqûres des nerfs de la main et des doigts donnent parfois lieu à des névralgies secondaires, rebelles au traitement, et particulièrement douloureuses comme toutes les névralgies traumatiques. La présence d^iin corps étranger dans un nerf, sa soudure avec un tissu cicatriciel qui le tiraille ou l'attire, sont également des causes de névralgie.

L'apparition des douleurs est immédiate ou tardive. Dans le premier cas, elle succède directement à la douleur primitive ; dans le second, elle commence souvent par un engourdissement diffus, accompagné de picote^ ments. Une fois établie, elle offre deux types : ou bien l'engourdissement du début persiste et s*étend aux parties voisines sans avoir de limites précises, ou bien la source vraie de la souffrance est au niveau de la blessure et la douleur remonte le long du tronc principal à une distance variable.

Les névralgies de la main et des doigts sont continues ou intermittentes; elles peuvent cesser spontanément pour toujours ou momentanément, sans cause bien nette. En général, elles ont peu de tendance à disparaître et opposent au traitement une résistance opinifttf*e.

On a noté plusieurs fois des contractures réflexes dans les muscles de l'avant-bras et de la main. 11 peut même arriver que la surexcitation ner' veuse produite par d'horribles souffrances se traduise par des attaques d'hystérie ou d'épilepsie.

Narcotiques i l'intérieur et à l'extérieur sous forme de topiques ou d'injections sous-cutanées, révulsifs de toute sorte, cautérisation des cicatrices au feu rouge (Petit, de Lyon), excision des cicatrices et ablation d'un corps étranger retenu dans les tissus (Dieffenbach), section et résection des nerfs malades, tous les moyens^ même l'amputation du membre au-dessus du point douloureux, ont été mis en pratique contre cette redoutable complication. Swann dut faire l'amputation de l'index à une dame qui avait subi auparavant sans profit la section du nerf collatéral correspondant. En pareille circonstance l'indication est formelle et le chirurgien est autorisé à recoilrir à cette ressource extrême.

D'autres accidents nerveux succèdent parfois aux traumatismes de la main ; Duchennc (de Boulogne) a signalé, en 1870, des contractures réflexfs

MAIN. — PATHOLOGIS. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. INFLAMUATIONS. 335

ascendantes d'un ou de plusieurs muscles du membre supérieur à la suite d'une lésion traumatique de rarticulatioo du poignet.

Enfin A. Dubrueil a rapporté, la même année, l'histoire d'un jeune homme de quinze ans qui présenta les symptômes d'une contracture des interosseux palmaires, en même temps qu'il se développait dans la région supérieure du rachis des douleurs parfois assez vives pour déterminer des attaques convulsives. Il n'y avait eu d'autre lésion primitive qu'une contasion du dos delà main, devenue douloureuse seulement vers le quatrième jour. Après dix mois de traitement, la guérison n'avait pas encore été obtenue. Ce chirurgien est revenu sur le même sujet dans une communicalion faite, cette année, à la Société de chirurgie.

Je terminerai en rappelant la fréquence du tétanos consécutivement aux plaies et surtout aux plaies contuses de la main et des doigts.

Quant aux blessures des gaines synoviales tendineuses, il en sera plus particulièrement question à l'occasion des suppurations de ces organes.

Enfin, les plaies des tendons seront étudiées dans l'article consacré à ce? organes (voj/.Tendoiis).

Léslona vitales et org^anlques. — L Inflammations. — Le pa* naris devant faire l'objet d'un article séparé, je ne m'occuperai que des phlegmons de la main, des arthrites aiguës et chroniques, des ostéites et des synovites.

A. Inflammations de la main. — Leur division en trois classes (les superficielles, les sous-cutanées et les profondes ou sous-aponévrotiques), sous la dénomination commune de phlegmons, est admise par tous les auteurs ; mais en réalité cette appellation n'est applicable qu'aux deux dernières. Le phlegmon superficiel serait tantôt érythémateux, tantôt ampuliaire, tantôt anlhracoide. Pourquoi l'érythème, l'anthrax ou une simple ampoule, qui ne sont dans les autres régions du corps que*de l'érythème, un anthrax ou un soulèvement épidermique avec exhalation séreuse, seraient-ils à la main autant de variétés de phlegmons? Je considère donc l'emploi de ce mot comme impropre dans l'espèce.

Vérythème vrai peut exister à la main ; mais le plus souvent on a décrit sous ce nom la rougeur phlegmoneuse due à l'extension de l'inflammation dans le panaris (et alors on a affaire à un vrai phlegmon), ou encore des lymphangites réticulaires.

L'érythème vrai nait sous l'influence d'irritations de diverses sortes; il est fréquent chez les individus qui) par négligence, ou par suite des etigences de leur métier, ont les mains sales ou souvent en contact avec des matières caustiques. A la main, il se complique généralement, comme au pied, d'un œdème considérable. Son siège de prédilection est la face dorsale.

Lorsque les ampoules delà main s'enflamment à la suite de frottements réilérés, la sérosité qui les soulève se mêle bientôt de sang et de pus ; mais cette modification ne va pas sans des phénomènes inflammatoires parfois intenses, accompagnés de douleurs vives. Si c'est un durillon qui est le siège de la phlegmasie, il se fait une exhalation séreuse dans la

b56 MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. IKFLAVVATIOIIS.

bourse séreuse située au-dessous de lui; au bout de trois jours, elle renferme du pus. L'épiderme se perfore spontanément ou résiste ; dans ce cas, le derme s*ulcère, le pus se met en contact avec la couche sous-cutanée et le durillon /brre se complique d'un phlegmon sous-cutané.

Des bains émollients locaux, des cataplasmes, Tincision de la poclie suivie de l'excision de Tépiderme, dès qu'on croit à la présence du pus, puis des pansements simples, le tout aidé du repos, tel est le traitement à mettre en pratique.

h\anthra3^ de la main existe aussi bien à la face palmaire qu*à la face dorsale. Je ne l'ai pas encore observé dans le premier point; mais on ne peut nier que la description qu'en donnent certains auteurs ne rappelle fidèlement les caractères généraux de cette maladie envisagée dans les autres parties du corps. Tuméfaction circonscrite, eschares multiples du derme, laissant échapper autant de bourbillons, donnant lieu après leur chute à la formation d'une ulcération abords saillants, tout y est. Comme il n*y a,àla paume de la main, ni follicules pileux, ni glandes, sébacées, force serait bien d'admettre que l'anthrax de la paume de la main a son point de départ dans les glandes sudoriparcs ou dans les alvéoles du derme. Il peut, conune le durillon forcé, se compliquer d'un phlegmon sous-cutané.

Le traitement de Tanthrax est le même ici que partout.

Phlegmons de la mam. — Les causes qui les produisent sont nombreuses. Des plaies contuses, des écrasements, de simples excoriations, des piqûres, des hémorrhagies, le traitement des hémorrhagies par les substances astringentes et en même temps un peu caustiques et par la compression directe, la présence de corps étrangers de date récente ou ancienne, les morsures, les contusions violentes, l'action profonde du froid et de la chaleur, tels sont les incidents pathologiques qui leur donnent naissance ordinainairement.

Qn décrit aussi des phlegmons spontanés, qui se développent sous l'influence d'une cause interne (embarras gastrique, diabète, alcoolisme).

Les panaris déterminent souvent l'apparition de phlegmons secondaires des deux espèces, superficiels on profonds.

a. Phlegmons sufierficiets ou sous-cutanés. — Ils occupent de préférence la face palmaire ; ceux de la face dorsale sont généralement consécutifs aux inflammations de la paume.

La tuméfaction, la douleur pulsativc et lancinante qui marquent le début d'un phlegmon sous-cutané, commencent par être localisées dans une des régions de la paume limitées par les adhérences de l'aponévrose aux principaux plis visibles extérieurement. C'est ainsi que h région thénar, l'éminence hypothénar, la zone médiane et oblique du milieu de la paume, et la pdite région qui surmonte les premières phalanges des trois derniers métacarpiens, représentent autant de compartiments, auxquels Bauchet attribuait une indépendance remarquable au point de vue de la marche et de la localisation de Tinflammation.

Il y a beaucoup de vrai dans cette assertion; mais ici, comme en bien

MAIN. — PATHOLOGIB. — LiSsiOlfS VITALB8 ET ORfiAllIQUBS. INFLAMMATIOHS. 557

des circonstances, le vrai absolu n'existe pas. S'il est exact que généralement les phlegmons superficiels ont peu de tendance à remonter vers ravant-bras, à cause des adhérences serrées du derme et de Taponévrose à la partie la plus élevée de la paume, s'il est vrai que TinDammation née dans les régions thcnar et hypothénar contourne le bord correspondant de la main pour gJgner la face postérieure, et que celle qui débute dans la région moyenne ou inférieure de la paume descend vers les espaces interdigitaux, et remonte par là vers la face dorsale de la main, il y a aussi des cas où elle se joue des obstacles et où les divisions méthodiqutss basées sur l'anatomie sont contre-carrées par la marche de la maladie.

Quoi qu'il en soit, on peut dire que Tinflammation reste localisée ou s'étend à toute la main. L'intensité des douleurs s'explique bien par la résistance du derme et de ses attaches profondes.

La suppuration peut avoir lieu dès le cinquième jour. Elle est plus rapide dans les espaces interdigitaux et à la face dorsale, qu'à la face palmaire. Lorsque la maladie suit sa marche naturelle, la suppuration se fait jour au dehors de plusieurs façons. C'est tantôt par ulcération du derme de la face palmaire de dedans en dehors (alors , du décollement de l'épiderme résulte une poche superficielle communiquant par un orifice avec le foyer sous-cutané; c'est aux abcès ainsi tlisposés que Velpeau a appliqué la dé- Dommation d'abcès en bouton de chemise). Tantôt l'ouverture spontanée a lieu au niveau des espaces interdigitaux et de préférence du côté de la face dorsale, ou bien sur cette face elle-même ; le pus s écoule difficilement par les orifices ainsi placés. Il se peut encore que le pus tourne Tobstacle opposé par l'aponévrose, en s'insinuant entre les tractus fibreux qu'elle envoie à la racine des doigts ; alors un phlegmon profond se surajoute au phlegmon sous-cutané.

La résolution et la suppuration sont les terminaisons les plus fréquentes des phlegmons sous-cutanés ; la gangrène a été observée aussi, mais trèsrarement.

Les symptômes généraux (fièvre, agitation, troubles gastriques) sont en général très-accusés, par suite de l'intensité o dinaire des douleur;^.

La seule des maladies superficielles indiquées plus haut avec laquelle on puisse confondre le phlegmon sous-cutané est le durillon forcé. Le siège particulier de cette espèce d'inflammation, sa localisation précise, suffisent généralement pour faciliter le diagnostic. On n'oubliera pas que souvent le durillon forcé se complique de phlegmon sous-cutané, par suite de la perforation du derme à la face profcmde de l'ampoule.

Le pronostic n'offre qu'une médiocre gravité, lorsque le chirurgien intervient à temps.

Pendant la période inflammatoire, le traitement consiste en onctions résolutives, cataplasmes, bains locaux, application de sangsues à l'avantbras, lorsqu'une lymphangite s'ajoute au phlegmon, et que la maladie n'est pas de nature septique. L'élévation de la main vient en aide à ce traitement. La compression faite méthodiquement sur les doigts et la main dès le début a donné quelques succès. .

WNTT. MCT. Hil». ET CIIB. XXI. — 22

S58 HAIN. ^ PATHOLOGIE. — LiSIOHS TITÂLB8 R ORGAmOUBS. IlITUIIHiTIOBS.

Les énaétO'Cathartiques, parfois la saignée du bras, les grands bains, les préparations calmantes et opiacées constituent les bases du traitement général. Dès que la suppuration est certaine, il faut inciser; mais ici, conuM dans le panaris, la fluctuation est difficile à percevoir. L'oedème du tisso cellulo-graisseux de la paume de la main simule à s'y méprendre la suppuration, par la pseudo-Ductuatioti à laquelle il donne lieu. La date du début, l'augmentation ou la persistance des douleurs dans le même point, l'augmentation considérable de ces douleurs par la pression, l'augmentation de la (lèvre et de l'agitation générale vers le quatrième jour, l'apparition de battements très-accusés dans la partie tuméfiée coïncidant avec ces dernières circonstances, sont des éléments de diagnostic dont il faut tenir grand compte.

Les incisions étant reconnues indispensables, les précautions indiquées généralement comme propres à mettre à Tabri de la blessure des artères, sont superflues, attendu que le pus est en avant de l'aponévrose palmaire et les vaisseaux derrière. Néanmoins, la plus grande attention sera nécessaire lorsqu'on portera le bistouri sur les éminences thénar et hypothénar, et sur l'interstice du pouce et de Tindex. Dans tous ces points, l'aponévrose est très-mince et Ton peu t ^ncontrer des vaisseaux importants normaux ou anormaux.

Les phlegmons du dos de la main doivent être un peu traités comme des phlegmons diffus, car ils en prennent souvent les allures envahissantes.

b. Phlegmons sous-aponévrotiques. — Les phlegmons profonds ou sousaponévroliques sont autrement graves que les précédents. La facilité avec laquelle l'inflammation envahit les gaines synoviales et se propage dans le tissu cellulaire lâche de la région profonde de la main, la mortification des tendons, ou, seulement, leur adhérence et la raideur des doigts, qui en sont la suite obligée, sont autant de circonstances qui rendent cette maladie redoutable au premier chef.

On ne doit pas ranger sous la dénomination commune de phlegmons sous-aponévrotiques, les inflammations développées en dehors des gaines synoviales et celles qui y ont leur siège. Dire de ces dernières que ce sont des phlegmons, c'est comme si Ton disait de la pleurésie que c'est un phlegmon de la plèvre. Je décrirai donc séparément les phlegmons et les synovites.

Les phlegmons profonds ne sont peut-être jamais primitifs ; ils sont la conséquence des excoriations, des plaies des doigts, des panaris, des écrasements, des violentes contusions des doigts et de la main. Souvent ils représentent une complication des phlegmons sus-aponévrotiques, des synovites tendineuses, des ostéites et des arthrites aiguës ou subaiguês.

La maladie s'annonce, au début, par un gonflement dont le premier résultat est Teffacement du creux de la main, gonflement accompagné d'une douleur extrêmement vive due à la résistance de l'aponévntse palmaire, et d'une gêne considérable dans les mouvements des doigts. La

ÏAIN. — PATIIOUMSIB. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. IMPUUMATIONS. 339

rougeur n'apparait pas immédiatement ; il faut, pour cela, que les couches superficielles de la main participent à Thypérémie des couches profondes.

^inflammation gagne rapidement les éminences thénarcthypotliénar, les espaces interdigitaux et la face dorsale de la main ; on voit rapidement apparaître, sur cette dernière, un oedème considérable. A la partie inférieure de l'avant-bras, la région correspondant au carré pronateur est rapidement envahie par la phlegmasie. Un œdème, généralement assez dur, accompagné de rougeur, indique cette complication.

La suppuration prend les caractères des phlegmasies diffuses, lorsqu'elle D*est pas limitée et arrêtée par un traitement énergique; la peau se perfore dans les espaces interdigitaux et au niveau des éminences thénar et hypothénar, et Ton voit s échapper, par les ouvertures du derme, des lambeaux de tissu conjonctif gangrenés, et, plus tard, des portions de tendons nécrosés. En même temps des fusées purulentes décollent les muscles de Tavant-bras.

La synovite, les arthrites purulentes sont des complications fréquentes de ces phlegmons.

L'intensité des phénomènes généraux est remarquable ; elle est en rapport avec celle delà douleur. La fièvre, Tagitation, laugmentation de la chaleur atteignent un degré élevé, et redoublent au moment où la suppuration s'établit. Plus tard, quand celle-ci se prolonge, c'est l'adynamie qui domine ; enfin, si le pus s'écoule mal et se putréfie dans des clapiers multiples et infects, si des hémorrhagies par ulcération des artères se répètent plusieurs fois, si les fonctions digestives languissent,- la mort termine cette série de complications reliées les unes aux autres par un lien facile à constater.

On se figurerait difficilement, si on ne l'avait vue, la difformité d'une main où un phlegmon sous-aponévrotique a poursuivi son évolution. L'épidermc macéré, épaissi, blanchâtre, décollé en lambeaux irréguliers, Taugroentation énorme du volume de l'organe, l'épaississementde la face palmaire, TeBacement du creux normal de la région moyenne, la couleur violacée et livide du derme dans les points où Tépiderme n'existe plus, les orifices multiples par lesquels s'échappent des lambeaux de tissus mor* liBés, imbibés d'un pus fétide et roussâtre, lui donnent un aspect hideux et rendent absolument invraisemblable, au premier examen, une guérison même incomplète avec rétablissement partiel des mouvements.

Certes^ lorsque les tendons se sont mortifiés, que la désorganisation est profonde et que la main tout entière est convertie en une sorte d'épongé purulente (Bauchet), il n'y faut pas compter ; la guérison n'est possible qu'au prix d'une raideur et d'une atrophie irrémédiables. Mais lorsque l'inflammation est restée extérieure aux gaines synoviales et que la destruction des tendons n'a été que partielle, on est parfois surpris des résultats que peut obtenir un traitement conduit avec persévérance.

U phlegmon sous-aponévrotique n'a pas toujours des allures aussi aiguës. Il y a une forme atonique qui appartient peut-être exclusivement

340 MAIlN. — PATHOLOGIB. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES. INPLA1lllATI05i.

aux sujets que ralcoolisme et le diabète prédisposent aux aflectioiis gangreneuses, et que j'ai observée une fois chez un malade de la deuxième catégorie.

La maladie avait débuté par une gangrène d'emblée de l'index, d'abord dans la dernière phalange, puis dans toute son étendue. Elle envahit bientôt la face dorsale de la main sous la forme d'une sorte de phlegmon diffus ; puis l'inflammation gagna, le long des tendons fléchisseurs de l'index, la partie inférieure de l'avant-bras. Elle en fut chassée par une compression douce et soutenue, faite au moyen de plaques d^amadou. Elle y revint quelque temps après, par suite de Tascension des tendons après la chute des deux dernières phalanges de l'index ; il fallut faire une incision au-dessus du ligament antérieur du carpe. Des traînées de lymphangite envahirent tout le membre; la réaction calmée, un bout «le tendon, long de 13 centimètres, fut éliminé après un certain temps par une incision faite antérieurement à la base de l'index.

La guérison eut lieu à la longue, et, malgré une raideur presque absolue de tous les doigts et du poignet, les mouvements de la main et de tous les doigts, sauf le tronçon d'index conservé, se sont, peu à peu, assez complètement rétablis pour que le malade écrive sans peine aujourd'hui.

Chose remarquable, la douleur avait été peu considérable pendant l'évolution de tous ces symptômes ; en outre, jamais, à aucun moment, il ne fut possible de constater une synovite des fléchisseurs des doigts ni do pouce, malgré la mortification des tendons de Tindex et l'extension de U phlegmasie jusqu'au dessus du poignet.

Le traitement des phlegmons profonds de la main consiste dans les moyens suivants :

Au début, les saignées générales chez les sujets vigoureux, les applications de sangsues au-dessus du poignet, au nombre de douze à vingt. Les émissions sanguines sont contre-indiquées chez les diabétiques, les alcooliques, les sujets débilités et toutes les fois que le mal prend naissance dans Tétat putride d'une plaie quelconque.

Les bains généraux, les bains de bras permanents (Verneuil) ou temporaires dans un liquide émolhent, les cataplasmes émollients, Télévation de la main, sont les moyens à employer dans la période infianmiatoire.

Les purgatifs, les éméto-cathartiques, les narcotiques, une diète plus ou moins sévère et le repos absolu au lit, constituent le traitement général.

Dès que la présence du pus est certaine, il faut faire une ou plusieurs incisions. Malheureusement, la fluctuation est difficile à percevoirau début et la suppuration s'annonce autant par les symptômes généraux que par son signe caractéristique ordinaire.

Comme il faut à tout prix éviter la blessure des artères de la main, lei incisions évacualrices doivent être faites suivant des règles bien précises. Elles ne doivent pas monter plus haut que le pli moyen de la niain ; elles doivent correspondre aux tendons et s éloigner des interosseuses palmaires et du tronc commun des collatérales. Toute incision faite au-dessus

MAIN. — PATHOLOGIE. — LESIONS YITALES ET Or.GANIQDBS. INPLMIUÀTIOKS. 341

du pli moyen expose à la blessure d^une artère, tant les anomalies sont fréquentes dans cette région; cependant, s'il fallait absolument inciser dans la partie supérieure de la paume de la main, ce serait immédiatement au-dessus du poignet et dans le sillon de séparation des éminences théoar et hypothénar qu*il faudrait porter le bistouri. Si l'on avait le malheur de rencontrer une artère et de la blesser, il n'y aurait qu'un parti à prendre, ce serait d*cn lier incontinent les deux bouts dans la plnie, après avoir fait les débridements convenables.

Lorsque le pus remonte jusqu'à l'avant-bras, il faut inciser de ce, côté comme de l'autre, et passer un tube à drainage sous le ligament car* pien ; le drainage est inutile, lorsque la quantité de pus évacuée par rincision supérieure est peu considérable. Il est indispensable, non-seu* Icment dans ce point, mais dans le reste de la main, lorsque la suppuration a déjà fait des ravages considérables et envahi toute la main.

On trouvera plus loin le traitement des déformations de la main consécutives aux suppurations profondes.

Nature des phlegmons de la main. — C'est à dessein qu'à propos de Tétiologie, je n'ai pas abordé ce côté du sujet. De nouvelles interprétations, émises récemment, ne tendent à rien moins qu'à supprimer le phlegmon du cadre nosologique et à lui substituer la lymphangite. On a pu voir, en lisant les considérations que j*ai développées à propos de Tétiologie et de la physiologie pathologique de cette dernière maladie {voy. Lymphatique), que selon moi il restait à déterminer la part que prennent les vaisseaux lymphatiques aux inflammations de toute nature de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. On peut pressentir que dans un avenir peut-être assez proche cette part sera grande ; mais, sauf quelques points acquis, il est absolument impossible aujourd'hui d'émettre des assertions ayant d'autres bases que le raisonnement et l'hypothèse. Lorsqu'on 1872, Dolbeao a démontré que beaucoup de phlegmons de l'avant-bras n'étaient que des lymphangites profondes, ce chirurgien a fait faire un pas à la question. Mais il y a bien loin de là à dire que toutes les inflammations de la mam et des doigts, y compris le panaris, sont des lymphangites, et que le phlegmon proprement dit, tel qu'on l'a compris jusqu'ici, n'existe pas. Je trouve donc queChevalet, dans sa thèse récente sur les phlegmons angioleucitiques de la main, s'est beaucoup avancé en soutenant cette opinion. Il n'est pas plus permis de la repousser sans réserve que de l'aftlrmer sans preuves ; c'est dans cet excès qu'est tombé Chevalet. Malgré ma conviction que le cadre de la lymphangite est destiné à s'agrandir considérablement, il m'est impossible de me rallier dès à présenta cette théorie nouvelle. J'attends de l'observation la démonstration de son exactitude.

B. Inflammations diverses, aiguës et chroniques, des gaines synoviales. — Sf/navite aiguë. — Les gaines synoviales du poignet, de la main et des doigts peuvent être le siège de toutes les affections inflammatoires qui seront décrites plus loin à l'article Synovial (système), à savoir l'inflammation crépitante j séreuse et purulente.

3i2 MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TITALE8 BT ORGANIQUES. INPLAMIATIOHS.

La première, déjà signalée par Desault et Boyer, bien déerite par Velpeau, occupe de préférence les gaines des radiaux, du court extenseur et du long extenseur du pouce; mais elle se montre aussi dans les gaines des fléchisseurs et des extenseurs. Théoriquement, elle est possible partout. Son nom devrait être synovite sèche aiguè^ la crépitation qui la caractérise étant due au frottement des deux feuillets de la gaine l'un sur l'autre (Richet).

En général, elle résulte de l'action prolongée de certains muscles; quan^ la cause immédiate en reste inconnue, elle pourrait bien, comme les synovites séreuses, se rattacher à Tinfluence rhumatismale.

La tuméfaction légère qui se montre alors, occupe la situation des gaines malades, et en reproduit les limites et la forme. Son siège ordinaire au voisinage très-proche de l'extrémité inférieure duradius, explique comment on a pu confondre cette maladie avec une fracture. Aujourd'hui, pareille erreur ne serait pas pardonnable (voy. Synovial).

Les synovites séreuses sont de cauite interne ou de cause externe. Les premières naissent sous l'influence du rhumatisme (Peter), de la blennorrhagie (Ricord, Brande etCullerier), de la syphilis (Verneuil, Foumier), peut-être aussi de la scrofule, du scorbut, de l'intoxication mercurielle, etc.

Au poignet et à la main, le rhumatisme s* en prend aussi bien aux synoviales des extenseurs qu*à celles des fléchisseurs. Le rhumatisme blennorrhagique se porte plus souvent sur les gaines des péroniers latéraux, «du tibiâl postérieur et du tibial antérieur, que sur celles des tendons du poignet et de la main (extenseurs des doigts, radiaux, fléchisseurs des doigts).

La syphilis secondaire attaque de préférence les gaines du dos du poignet (Verneuil, Fournier); elle peut donner lieu à une inflammation aiguë.

Les synovites séreuses de cause interne n'ont pas de tendance à suppurer. Il n'en est pas de même de celles de cause externe. Ces dernières sont fréquentes à la suite des contusions, écrasements, arrachements et des plaies de la main et des doigts ; elles sont souvent une complication des inflammations phlegmoneuses des tissus qui les entourent (phlegmons de la main, panaris) ; elles peuvent être une des manifestations de la pyohémie.

Les plaies du petit doigt et du pouce sont bien plus à redouter, à cause de la communication dos synoviales du poignet avec les gaines séreuses de ces deux doigts. Les synovites des autres doigts restent confinées dans les gaines digitales, à condition toutefois qu'elles ne suppureront pas. Dans ce cas, les barrières opposées par une mince paroi séreuse deviennent illusoires ; l'inflammation se propage au im\x cellulaire péri-tendineux et remonte jusqu'à Tavant-bras. Telle est l'origine d'un certain nombre des abcès profonds de Tavant-bras; par contre, beaucoup d'autres sont dus i des lymphangites profondes nées d'une plaie ou simplement d'une excoriation des doigts ou de la main. Cette pathogénie, bien mise en lumière par Dolbeau, ainsi qu'il a été dit plus haut, me parait incontestable, à

MAIN. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TITALBS ET ORGANIQUES. INFLAMMATIONS. 543

condition toutefois de faire la part des synovites punilentes antérieures aux abcès et représentant, par rapport à ces derniers, une cause et non un effet (Gosselin).

Les synovites purulentes de la main sont toujours une maladie trèsgrave. Leur moindre inconvénient est d'occasionner la raideur des doigts par adhérence des tendons, raideur souvent irrémédiable, même lorsque le traitement a été convenablement suivi. Très-fréquemment, l'extension de la suppuration au tissu cellulaire produit une désorganisation générale de la main, tout à fait semblable à celle que j'ai décrite plus haut.

Les synovites séreuses et purulentes ont des symptômes communs : la douleur, la tuméfaction, la fluctuation, l'attitude des doigts. La douleur est généralement très-vive; elle Test davantage dans les synovites purulentes. Dans ce dernier cas, elle est, en outre, pulsative.

La tuméfaction peut être la même dans les deux cas; cependant si la BfDoviale a suppuré, le gonflement n'est pas borné à la gaine, il envahit les tissus voisins et ceux-ci deviennent le siège d'un oedème plus ou moins considérable. En même temps, la peau rougit. Ces symptômes peuvent manquer, lorsque ce sont les gaines des fléchisseurs qui sont malades. La tuméfaction se présente avec un aspect et des limites variables, suivant que telle ou telle synoviale est atteinte.

La fluctuation se perçoit aisément dans les synovites superficielles ; quand le liquide occupe les gaines des fléchisseurs, elle est difficile à constater.

Dans ce dernier cas, la partie la plus élevée delà gaine soulève la face antérieure du poignet, tandis que la tuméfaction de la paume est étalée. Pour sentir la fluctuation, il faut placer deux ou trois doigts de l'une des deux mains sur la face antérieure du poignet, et comprimer fortement et profondément la paume avec les doigts de l'autre main posée à plat. Mais il faut encore savoir si le liquide révélé par la fluctuation est de la sérosité OQ du pus.

Ce diagnostic très-délicat, aussi bien dans les synovites des doigts que dans celles du poignet, tire quelque précision des signes suivants :

Dans la synovite séreuse, on observe une fièvre moins intense, des phénomènes généraux moins accusés, une tuméfaction mieux limitée aux gaines, des douleurs moins fortes. S'il n'y a ni plaie, ni inflammation des doigts ou de la main, il est à peu près certain que la synovite est pure* ment séreuse.

Les conditions inverses produisent ou dénotent la synovite purulente.

Il faut, néanmoins, pour admettre la présence du pus, que la maladie remonte au moins à trois ou quatre jours.

L'attitude des doigts est à peu près la même, que la synovite soit séreuse ou purulente, lorsqu'elle occupe les gaines des fléchisseurs. La première phalange reste droite par rapport au métacarpe, tandis que les deux dernières s'infléchissent en crochet. Cette particularité est plus accusée dans le cas de synovite purulente.

La suppuration des gaines eotraiae comme conséquences à peu près

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inévitables celle des tissus voisins, l'ulcération du derme, rinlrodaction de Tair dans le foyer, la mortification des tendons, les arthntes puni* lentes, sans compler les ulcérations artérielles et la septicémie.

L'incision doit donc être faite de bonne heure; mais il faut, avant de la pratiquer, être sûr de la présence du pus. Le drainage est le moyen le plus capable d'arrêter la marche envahissante du mal. L'un des bouts du tube doit sortir au-dessus du ligament carpien, l'autre à la partie inférieure des gaines. Les incisions et ponctions nécessitées par le drainage doivent être pratiquées avec toutes les précautions indiquées plus haut.

Synovites chroniques. — Ce serait empiéter sur l'article qui sera consacré plus tard aux maladies des synoviales tendineuses que de parler ici des synovites chroniques du poignet, de la main et des doigts. Je me con« tenterai donc de leur consacrer cette simple mention.

C. Affections inflammatoires chromques des os et des arxiculahors; ABCÈS stmptomatiques. — Je serai également très-bref sur ce point, pour des raisons du même ordre {voy. Artigolatioms, Os). Les abcès froids des régions que j'étudie sont presque toujours symptomatiques. Vu la disposition des partit'S, ils ont une grande tendance à se porter en arrière et sur les cMés de la main. D'autre pnrt, la facilité avec laquelle on arrive généralement sur l'os malade, la certitude où Ton est de pouvoir vider complètement le foyer, et de le modifier par les agents médicamenteux convenables, permettent de les attaquer par les moyens chirurgicaux un peu plus tôt qu'on ne le fait en général pour les abcès ossiQuents. Il n'en reste pas moins vrai que, tant qu'une circonstance quelconque ne force pas la main au chirurgien, il vaut mieux ne pas toucher à ces abcès. Mieux vaut, après tout, pour le malade, porter quelque temps une tumeur un peu gênante qu'être afQigé, après Touvertuie artificielle d'une de ces collections purulentes, d'une ou de plusieurs fistules intarissables.

Il n'y a rien de particulier à dire des tumeurs blanches des doigts. Leur traitement comporte les mêmes indications que celui de toutes les tumeurs blanchrs; il y a seulement à se demander si, étant donnée la nécessité d'une opération, il faudrait préférer l'amputation à la résection, ou réciproquement. La perte de substance doit- elle être considérable, mieux vaut amputer. La résection peut elle au contraire être bornée aux surfaces articulaires, mieux vaut réséquer, à une condition toutefois, c'est qu'on s'arrangera pour qu*uii certain degré de flexion devienne l'attitude normale du doigt après la guérison. Un doigt ankylosé dans une rectitude complète est exposé à des froissements incessants et constitue une gène telle que Ton voit des ouvriers réclamer l'amputation dans ces cas. D'ailleurs, dans le parallèle entre l'amputation et la résection, on ne doit pas oublier que celle-ci est beaucoup plus bénigne, et que l'amputation partielle ou totale des doigts occupa une place malheureusement trop importante dans les statistiques de mortalité établies par Mal^aigne et d'autres chirurgiens pour toiites les amputations envisagées en masse.

Sous le nom de tumeurs blanches du poignet^ les auteurs comprennent généralement les arthrites fongueuses de toutes les articulations interné-

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diaires aux os de l'avant-bras et aux métacarpiens (Crocq, Duplay). En effet, toutes ces articulations sont souvent malades à la fois ; au début seulement, on peut constater que le mal débute par tel ou tel point.

Les lésions sont ici ce qu'elles sont partout. La déformation principale se montre de préférence sur le dos. du poignet; il s'y développe une saillie plus ou moins forte due mx fongosités, aux abcès, souvent aux deux causes réunies.

Les gaines synoviales sont rapidement envahies par des altérations sem* blables à celles des articulations; oii voit souvent alors des tusées purulentes remonter le long de Tavanl-bras.

La déformation envahit à son tour la face antérieure du poignet ; elle se bombe comme la face dorsale, en même temps que le poignet gagne en largeur, si bien que, dans une période avancée de la maladie, il représente une sorte de renflement mollasse auquel est attachée une main grêle» pâle, aux doigts allongés et presque immobiles.

La subluxation du cubitus en arrière est alors assez fréquente.

Au début, c est la douleur qui attire Tattention. On peut encore à cette période localiser la maladie et savoir dans quelle articulation elle se de* veloppe en premier lieu. L'arthrite radio-carpienne se signale encore par ce fait que tous les mouvements imprimés à la main sont douloureux et que la pronation et la supination deviennent impossibles. La facilité de ces divers mouvements indique, au contraire, que c'est, dans les articulations du carpe que la maladie a son siège.

Le diagnostic de la synovite fongueuse prête quelquefois à une certaine obscurité. On peut avoir à se demander si les articulations sont saines, et si au contraire les fongosités synoviales ne sont pas dues à l'extension de lésions semblables nées dans les articulations. Pour établir ce diagnostic, il ne faut pas oublier que les synovites siègent de préférence à la face pal* maire du poignet, que si elles siègent à la face dorsale, elles ne gênent guère les mouvements de pronation, de supination, la flexion et Textension de la main ; mais que ce sont les mouvements des doigs qui sont entravés ou douloureux. Enfin, par une exploration attentive, on reconnaît que le gonOcment allongé parallèlement à Taxe du membre est superposé à des articulations saines et à un poignet dont le diamètre transversal, pris en avant, n'est pas modifié.

Le traitement des tumeurs blanches du poignet comporte les mêmes indications que celui de toutes les autres. Immobilisation dans une position intermédiaire à la pronation et à la supination, compression, révulsifs divers d'intensité variable , incision des collections purulentes lorsque la suppuration offre dans sa marche une certaine acuité, telles sont les bases de la thérapeutique la plus rationnelle, sans préjudice du traitement général classique en pareille circonstance.

Mais si tous ces moyens échouent, il faut choisir entre la résection et Tamputation. La tentative faite par Folet pour réhabiliter la résection n'a pas porté la conviction dans tous les esprits. Ainsi que le fait judicieusement remarquer Duplay, les résultats immédiats des résections sont loin

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de donner une idée exacte de ce que seront leurs résultats définitifs. Les récidives, les raideurs des doigts et du poignet, constituent un revers de médaille digne de considération. En revanche, la mortalité des 52 cas de résection relevés par Folet n'a été que de 14 p. 100, tandis que celle des amputations pathologiques de Tavant-bras, d'après Halgaigne, Trélat et Ilusson, atteint la proportion effroyable de 29 p. 100. Il y a lieu de se demander si les méthodes de pansement employées actuellement par beaucoup de chirurgiens à la suite des amputations, n'amèneront pas sur un ensemble de faits, et d'ici à quelques années, un abaissement notable dans le chiffre de la mortalité. Si ce chiffre descendait à 14 p. 100, ce qui n'est nullement invraisemblable, la résection perdrait le principal des avantages qu'elle a encore sur Tampulation, et la question pourrait se poser en ces termes : la résection, avec les chances de récidive qu'elle laisse subsister, avec les raideurs des doigts et l'ankylose qui en sont souvent la suite, doitelle être préférée à l'amputation, méthode radicale, mais définitivement curative? Répondre oui sans hésitation serait imprudent ; répondre non sans réserve serait injuste. Des recherches ultérieures pourront seules fixer b chirurgie sur ce point.

U. TuMEUKs. — Ce n'est certes pas ici le lieu d'établir une classification des tumeurs en général ; je dois néanmoins suivre un ordre déterminé, et aussi logique que possible, dans Ténumération des productions morbides que Ton a observées jusqu'à ce jour au poignet, à la main et aux doigts.

Sauf un cas de kyste hydatique de la région palmaire (B. Anger) et une observation de kyste sanguin de la face dorsale (Morei-La vallée), les tumeurs liquides ne sont représentées que par les kystes synoviaux tendineux ou péritendineux ; je n'ai pas à m'en occuper en ce moment. Le lecteur trouvera à l'article Synovial (Système) l'histoire des ganglions et des hydropisies, qui se développent si souvent dans les gaines des nombreux tendons de la main et des doigts.

A côté des tumeurs franchement liquides, se placent des tumeurs vasculaireSj qui n'ont avec ces dernières que des rapports très-éloignés, en tant que tumeurs liquides; ce sont les tumeurs érectiles, les tumeurs cirsoîdes et les anévrysmes.

Les tumeurs solides viennent en troisième ligne. En prenant pour base de leur classification les tissus oiî elles se développent, on ne peut éviter des redites causées par ce fait, qu'une même espèce de tumeurs peut se développer aussi bien dans le squelette que dans les parties molles. Néanmoins, au point de vue pratique, cette marche est la meilleure.

En conséquence, ce chapitre comprendra les divisions suivantes :

V Tumeurs vasculaires ; 2** tumeurs solides.

Cette seconde catégorie sera elle-même subdivisée en tumeurs des parties molles et tumeurs du squelette.

A. Tumeurs vasculaires. — Polaillon en décrit trois variétés. Les tumeurs érectiles^ les tumeurs drsoides et les anévrysmes proprement dits.

a. Les exemples connus de tumeurs érectiles veineuses sont dus à Cruveilhier, à Dupuytren, à F. Esmarch, à Langenbeck, à Richet. Les cas pu-

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blics par les deux premiers de ces auteurs sont remarquables par la multiplicité des tumeurs que portaient les malades. Cruveilhier parle, dans son anatomie pathologique, de deux vieilles femmes chez qui il constata, tout le long de plusieurs doigts de la main et de Tavant-bras, un très-grand nombre de petites tumeurs bosselées, bleuâtres, en général peu volumineuses, s'étendant profondément jusqu'aux muscles, aux nerfs, aux tendons et même au périoste.

Dans le cas d'Esmarch, sur 54 petites tumeurs, 40 siégeaient à la main. Elles furent toutes enlevées en cinq opérations successives, et il n^y eut pas de récidive.

Elles présentaient les caractères ordinaires des productions de cette na'ure, au point de vue de l'anatomie et de la clinique. Leur consistance était seulement très-différente; les unes étaient très-dures, les autres molles et presque Oasques.

En 1834 Dupuytren commit une erreur de diagnostic, en prenant une tumeur de cette espèce pour un lipome. Elle siégeait à Téminence thénar droite, et datait de l'enfance; il faut noter, en outre, que cette tumeurs^ réduisait spontanément sous l'influence de certains travaux manuels. Elle était probablement de nature mixte, artérielle et veineuFC. Il en est de même, sans doute, de celle qu'Esmarch dit avoir vu Langenbeck opérer; une grosse artère qui s'y rendait fut sectionnée et liée. Elle siégeait sur le dos de la main et datait de vingt ans.

Dans le fait de Richet (1860), la production morbide occupait la paume delà main et le tiers inférieur de l'avant-bras. (Gaz. des hôp,, 1860).

Je pense, comme Polaillon, que l'excision doit être proscrite en général, et que la ligature, la transfixion avec des épingles et les injections coagulantes doivent constituer les bases du traitement.

Quant à la malade dont Schuh rapporte l'histoire, c'était une jeune fille qui portait une tumeur ovoïde du volume d'un citron, étendue de l'extrémité supérieure du cinquième métacarpien à l'articulation meta* carpo-phalangienne. Elle était dure et était le siège d'une crépitation parcheminée Irès-manifeste. La maladie s'était développée certainement dans le métacarpien. Était-ce une tumeur érectile osseuse vraie ou un sarcome hématode? Voilà ce qu'on ne saurait établir au juste.

(. Anévrysmes àrsoides. — Je rappellerai seulement que sous les noms d'anévrysmes par anastomoses (J. Bell), de varices artérielles, de tumeurs érectiles, pulsatiles, de phlébartériectasie (0. Weber), d'anévrysme rameux (Tirchow), de tumeurs cirsoides (Çh. Robin), d'anévrysme cirsoide, etc., on a désigné une maladie qui, sans être toujours identique à ellemême, se présente avec certains caractères constants qui rappellent généralement les dénominations employées par les différents chirurgiens. Terrier comprend sous le nom d'anévrysme cirsoide, d'une part a les varices artérielles des troncs et des branches », d'autre part « les tumeurs cirsoides artérielles formées par les mêmes dilatations variqueuses des rameaux et des ramuscules. »

Les deux caractères cliniques les plus importants sont les pulsations

an NAIN. — PATHOLOSIB. — LfolOliB tITtLBS ET OIGUIHOEt. TDKIDU.

et les dilatations varii|ueuses des artères afférentes; mait, suivant les cas, il y a prédominance de l'un ou de l'autre. Les cas d'allongement des artères avec flemosités, sans augmentation de leur calibre, iormeiit une catégorie qui doit étro mise à part {Temer,; souvent le système veineux participe à l'oclaFie qui frappe le fiystèmearlériel. Nous en représentons un cas emprunté à Breschet (fig, 27).

Après la tête, c'est la main qui est le plus souvent le siège de varices artérielles et de tumeurs cirsoïdes proprement dites.

A la main en particulier, ces tumeurs sont tantôt congénitales, tanidt d'origine traumatique. Une morsure (Krausej. une plaie conluse (Demirquay), en ont été parfois le point de départ; il arrive aussi que leur cause échappe à toute anilyse.

Leur développement est rapide, ou dure plusieurs années. A la main, on en a rencontré sur le trajet de la radiale et de la cubitale, sur les collatérales des doigts, et dans d'autres points où n'existent point de brandies artérielles importantes.

Aux divers relevés faits successivemeol par Itreschel, Cocteau, Trélat, Gosselin, Polaillon, Terrier a ajouté un certain nombre d'autres observation^ intéressantes.

La tumeur est circonscrite dans certains cas, ou mal délimitée par suite du grand nombre d'artères aiïérentes et de veines dilatées qui y aboutissent. Une sorte d'éléphantiasis localisé des téguments, des bosselures multiples, parfois des nœvi plus superficiels que la tumeur, la coloration à peu près normale des téguments, des battements isochrones à ceux du pouls, un souffle doux et continu, ou bien fort et saccadé, un tkriU assez ordinaire, la réductibilité complète ou partielle de la masse morbide, l'hypertrophie des doigts et 'de la main, et l'augmentation de la chaleur dans les régions correspondant à la distribu* tion des artères qui desservent la tumeur, tel est le tableau qu'offre à l'ob-

(•) Varicei artirieth: — ha irUres prioripilet font «upmrnléci de «ilume, ■llmfift. neianua; limt icrlaini points elles porti'Dt Ae» an^tryinies miilei i Torme «phéroldilc Dm ïiloni lenibljlile» eiiiltol " I* nuin cl aux doipt?. C'est un us iHs-tompleie ; ar, aiiui qM l« dit Drttchet, i le lirat el l'avinl-brat de celle rcmme olfnienl dudc réunit de* eicmple- 1' d'anéTrjimciqlindroïdea; !■ d'injtryimeiareilonne ou ipMniidei 3* d'anjrrjsme* miilM; *' et printi paiement d'anévrjiau! cirtoidc ou «rico anéricUe. » (W/m. rf" VAeBà.]

Fia. S7 (•).

HAIN. — PATHOLOGIE. — LESIONS VITALES ET ORGANIQUE?. TDURURS. 5i9

servateur un anévrysmc cirsoïde développé dans les conditions ordinaires. Cette maladie étant bien loin d'être tout à fait bénigne et exposant à des accidents graves (ulcérations, héinorrhagies),les chirurgiens ont dû chercher à la combattre par des moyens multiples. Je ne puis mieux faire que d'emprunter à Terrier les conclusions thérapeutiques dont il a fait suivre l'exposé des méthodes employées jusqu'à ce jour :

a i*^ Toutes les méthodes qui ont simplement pour but d'arrêter le courant sanguin dans le département artériel atteint et dans l'anévrysme cir« soïde, sont incIlBcaces.

« 2^ Les méthodes qui ont pour but la destruction de la tumeur, comme la ligature, l'excision et la cautérisation, donnent de très-bons résultats, toutes les fois qu'il est possible de les appliquer sans de trop grands dangers d'bémorrhagie.

« 3^ Les méthodes destinées à modifier la nature de la tumeur et à y provoquer la- coagulation du sang sont très-recommandables. Parmi elles, on doit signaler en première ligne l'injection du perchlorure de fer. moyen peu dangereux et souvent efGcace.

a 4" Enfin il nous parait tout à fait indiqué de préconiser les méthodes mixtes. On peut combiner l'arrêt de la circulation avec la destruction de la tumeur, comme le propose Heine, otj bien utiliser la ligature pour faciliter la pratique des injections coagulantes, comme l'ont fait Broca, De* marquay et Fauvel (du Havre). »

c, Anévrysmes propremeiit dits. — On n'a encore observé, à la main et aux doigts, que des anévrysmes artériels ; au poignet, ils sont quelquefois spontanés; à la main et aux doigts, presque toujours traumatiques.

Leur siège le plus ordinaire est sur le trajet de la radiale et de la cubitale au poignet, dans le premier espace interosseux et sur l'arcade palmaire superficielle. On en a vu, en outre, sur l'interosseusc au poignet (Robert), sur l'éminence thénar (Pilcher, Duvernoy), très-rarement sur Téroinence hypothénar, à la naissance d'une artère digitale dans la paume de la main (Davey Norris), sur la collatérale externe de l'index (Yerneuil). Leur volume est égal à celui d'un pois (Dupuytren, Nélaton, Mazade), d'une noix, d'un œuf de poule (Gucrineau), d'une pomme (Guattani, Roux).

Sauf quelques cas exceptionnels, où il y avait eu guérison spontanée (Vemeuil), où les pulsations manquaient (Guattani), ils présentent généralement les signes classiques de l'anévrysme.

Ils occasionnent une gêne notable des mouvements de la main, des fourmillements, des élancements (Chassaignac), ou de la paralysie par compression des nerfs voisins. Leur évolution est rapide : ils ont une ten* dance marquée vers l'ulcération.

Lorsqu'ils sont sur le point de se rompre, la méthode ancienne est celle

qui convient le mieux. La ligature à distance doit être rejetée, parce que

celle de Tliumérale présenterait seule des chances sérieuses de succès cl

qu'un anévrysme de la main ne vaut pas les dangers qu'elle fait courir.

En cas de rupture, il faudrait lier les deux bouts artériels. Les tout