HAIN. — MÉDECINE OPÉRATOIBB. — LI6ATURB8 d'aBT&RBS

b. Dans la paume de la main.

2. E. Bœckel (1861). — Le pouce porté dans Tabduction forcée^ on trace sur la paume de la main une ligne qui prolongerait le bord cubital de ce doigt. Une incision transversale de trois à quatre centimètres, faite à égale distance de la ligne sus-mentionnée et du pli cutané moyen de b paume de la main, croise le trajet de l'arcade superficielle. On coupe la peau, la couche sous-cutanée, l'aponévrose palmaire, cette dernière avec précaution, et Ton trouve l'artère sur un coussinet graisseux qui la sépare des tendons et des nerfs.

3. E. Bœckel (1869). — L'arcade palmaire superficielle se porte, en décrivant une courbe à convexité inféro-iuterne, du côté externe du pisiforme à la base du second espace interosseux, vers le centre du triangle formé par le pli cutané moyen et le pli de Téminence thénar. Entre ces deux points tracer une ligne légèrement courbe à convexité digitale. Inciser sur une portion de cette ligne et diviser avec précaution la peau et l'aponévrose palmaire. Si à ce moment les doigts sont légèrement fléchis de façon à relâcher la boutonnière cutanée, on trouve facilement les vaisseaux.

4. Michel (de Nancy). — Vers le milieu de la paume de la main, faire une incision de trois à quatre centimètres dans la direction d'une ligne qui, du deuxième espace interdigital, irait aboutir au bord externe du pisiforme. La peau et l'aponévrose incisées, on met à nu le vaisseau.

Appréciation. — Les plaies artérielles de la paume de la main exigent d'une façon absolue la ligature des deux bouts du vaisseau divisé. Les procédés que nous venons de décrire ne doivent être employés que pour faciliter la recherche, souvent difficile, des extrémités de l'artère blessée. Sous ce rapport, la méthode de Michel pour la partie cubitale de Tarcade palmaire superficielle, et le second procédé de E. Bû&ckel (de Strasbourg) pour la partie palmaire, nous semblent devoir être préférés.

III. Artère raoule a la face EXTER^E du carpe ou daks la tabatièrb aba- TOuiQUB. — Les anomalies que présente l'artère radiale à sa partie inférieure ont été décrites au chapitre de Tanatomie ; nous n'y insisterons pas.

Profonde, directement couchée sur les os du carpe , l'artère radiale se dirige obliquement en bas, en dedans et en arrière, de l'apophyse styloîde du radius à la partie supérieure du premier espace inter-métacarpien, dans lequel elle s'engage pour se porter à la paume de la main. Elle est recouverte par la peau, le fascia superficialis où rampe la veine céphalique du pouce et quelques filets cutanés du nerf radial, l'aponévrose superficielle, une abondante couche de graisse et un mince feuillet fibreux qui l'applique contre les os. Elle traverse obliquement l'espace triangulaire à base supérieure formé en dehors par les tendons réunis du long abducteur et du court extenseur, en dedans par la corde tendineuse du long extenseur du pouce. Cet espace, connu sous le nom de tabatière anatonûquei forme une petite cavité ovalaire quand le pouce est porté dans l'abduction. La profondeur du vaisseau y rend ses battements très-difficiles à percevoir.

iHTiH lu pouce pour lu

vy

MAIN. — KfDBCHIR OPftn&TOIM. — LIGATUUS D'ABlinu. S89

Opération (fig. 34). — La main, placée entre la pronation et la supination, repose sur son bord cubital ; un aide écarte le pouce pour faire saillir les tendona et maintient les autres doigts.

1. Incision de quatre centimètres qui, de l'ipophyse styloïde du radius, se porte vers le bord interne de la base du premier métacarpieii.

Quelques auteurs conseillent une incisioD pinllèle i la direction des tendons et à égale distance des bords de la tabatière, pour éviter pins sûrement les gaines tendineuses (Para- ^~^k^'"''4

Cette section ne comprend que la peau.

2. Avec la sonde cannelée, on dégage et on écarte la veine céphalique du pouce ainsi que les branches nerveuses apparentes, l'aponé- TTOse est mise à découvert.

3. Incision de l'aponévrose superficielle rar la sonde cannelée, en se tenant à distance des tendons.

4. La main renversée sur le bord radial, le ponce dans l'adduction, on déchire avec le bec de la sonde cannelée le feuillet aponévrotique profond et le tissu cellulo-graisseux qui le recouvre. L'artère se trouve à la partie inférieure de l'incision, près de son extrémité métacarpienne.

5. Le vaisseau dénudé, on passe le fil avec une aiguille courbe, de dehors en dedans, et on lie. L'artère est accompagnée par deux veines.

Afpréâation. — En raison du voisinage de collatérales nombreuses et de la rapidité du retour du sang, cette opération ne présente aucune valeur pratique.

IV. Arcade PAUfimE profonde ou dadule. — La position de l'arcade palmaire profonde, cachée sous toutes les parties molles de la paume de la main, rend pour ainsi dira impossible sa recherche dans cette région. Velpeiu a proposé de la lier à son origine, par la Face dorsale, dans la rainure qui sépare l'extrémité supérieure des deux premiers métacarpiens.

Ofération. — La main est placée dans la pronation, le pouce et l'index étendus et fortement écartés. On fait, à quelques millimètres en dedans du tendon du long extenseur du pouce et dan» sa direction, une incision de quatre à cinq centimètres, qui dépasse en bas de deux centimètres la rainure inlermétacarpienne. La peau sectionnée,on écarte les veines et les branches nerveuses superficielles, l'aponévrose est divisée sur un conduclenr. Écartant légèrement les faisceaux du premier interosseux dorsal, et respectant avec soin les articulations voisines, on isole le vaisseau et on l'entoared'un fil.

AfpriàatàiOn. — Ce procédé est susceptible des mêmes reproches que

390 MAIN. -- XiDBCIini 0P<IUT0I&B. — - AlIVOTATIORfl.

les précédents, je ne crois pas qu'il ait jamais été pratiqué sur le finnl.

Ampatatlonai. — L'importance de la main, tant au point de me physiologique qu*au point de vue du travail, l'immense intérêt qui s'at* tache à la conservation de cette partie, expliquent la multiplicité des opérations qu'on pratique dans cette région et FinGnie variété" des méthodes et des procédés conseillés pour tirer le plus grand profit de ces mutilations obligées. Conserver les fonctions de cet organe dans la mesure du possible, tel est le but à atteindre. Aujourd'hui, la perte du sang et la douleur n'entrent plus en ligne de compte dans le choix d'une opération, il ne s'agit plus de faire vite pour épargner des souffrances au malade : le ré» sultat ultime de l'intervention chirurgicale au point de vue des fonctions du membre, doit être la base principale de nos appréciations sur la valeur comparative des diverses opérations, des méthodes et des procédés qui leur sont applicables.

Nous insisterons donc sur les procédés opératoires que nous jugeons les meilleurs et, sans passer complètement sous silence ceux dont la valeur nous parait au moins discutable, nous nous contenterons de les mentionner simplement ou de les résumer en quelques lignes. Le cadre de cet article ne nous permettrait pas une exposition détaillée ; mais l'importance du sujet est assez grande pour qu'on nous pardonne quelques descriptions minutieuses, indispensables pour l'exécution méthodique des opérations.

Conserver le plus possible, ménager avec soin tout ce qui a chance de vie, telle doit être pour les amputations qui se pratiquent sur la main, et surtout pour les mutilations du pouce, la règle du chirurgien. Les amputations dans la continuité des os, négligées à une certaine époque, sont avec raison bien souvent préférées aux brillantes désarticulations.

I. Ampotations des PHALAUGEs. — A. Dans LA GONTOfuiTÉ. — L'amputatîoo d'une phalange dans la continuité est toujours moins grave et plus avantageuse au point de vue fonctionnel que la désarticulation du même os. Lt phalangette ne fait pas exception à cette règle, surtout lorsqu'il s'agit da pouce.

La peau et la couche cellulo-adipeuse qui la double, les tendons extenseurs et fléchisseurs sont les seules parties à diviser pour arriver sur les surfaces osseuses. Le tégument palmaire, plus épais et plus dense, se prête mieux que la peau de la face dorsale à la confection des lambeaux. Une cicatrice dorsale, quoique plus apparente, doit être préférée. Sa position la met à l'abri des frottements et des traumatismes, et elle ne gêne en rien les fonctions de la main.

Appareil instrumental : un bistouri droit, à lame longue, étroite et forte ; une petite scie à dents fines, ou une pince coupante.

Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux (Ravaton). — La main placée dans la pronation, le doigt malade dans Textension complète, le chi* rurgicn saisit et maintient avec le pouce et Tindicateur de la main gaoche l'extrémité inférieure de la phalange à amputer. Un aide fléchit les aatres doigts pour les mettre à l'abri, et embrassant la racine du doigt malade, il tire les téguments en haut aussi fortement que possible.

MAIN. — X<DBCIIIB OPfRATOIRB. — AMPOTATIOIfS. S9t

Contonmant le doigt malade, le chirurgien applique le talon de la lame du bistouri sur la face dorsale de la phal ange, du côté le plus rapproché de lui et la pointe lui faisant face. Par des mouvements de ya-et-vient, il coupe circulairemeni la peau un centimètre au-dessous du point où l'os doit être sectionné. Cette incision se fait en un seul ou en deux temps, le premier comprenant les 3/4 du pourtour de la phalange.

L'aide imprimant à la main des mouvements de rotation qui exposent successivement les deux faces latérales du doigt à retrancher. Toperateor, sur la section circulaire, fait tomber deux incisions latérales de un centimètre de longueur, pratiquées de haut en bas, et ne comprenant également que la peau. Les deux lambeaux dorsal et palmaire ainsi tracés, sont saisis par leur sommet entre le pouce et l'indicateur de la main gauche et disséqués de bas en haut, en y comprenant une doublure celluleuse aussi épaisse que possible.

L'aide sabit alors les deux lambeaux et les maintient relevés. Le chirurgien, au niveau de leur base, coupe circulairement les tendons et le périoste, puis sectionne l'os avec la scie. La pince coupante donne une section moins nette, la scie fine doit être préférée ; mais il est indispensable que la phalange soit très-solidement fixée pendant la marche de l'instrument.

Aucun vaisseau à lier ; si les collatérales donnent, on tord leurs extrémités. Les deux lambeaux rabattus sont maintenus en place par une bandelette de sparadrap.

b. Un lambeau (lambeau palmaire). — On le taille par transfixion.

La main du malade est dans la supination, le doigt à couper étendu, les autres doigts maintenus dans la flexion par l'aide, qui fixe en même temps la base du doigt à amputer, et tire fortement la peau vers la racine du membre. Le chirurgien saisit de la main gauche l'extrémité du doigt, son pouce appliqué sur la face palmaire, les autres doigts couchés sous la face dorsale, de façon que la seconde phalange de son médius corresponde exactement au point où va porter la scie.

Le bistouri tenu comme une plume à écrire, le tranchant de la lame tourné de son côté, et le plat reposant sur la pulpe de la phalangette de son médius gauche, Topérateur porte la pointe de l'instrument sur la face latérale de la phalange à amputer, en abaissant légèrement le manche, pour comprendre dans le lambeau toutes les partie: palmaires et donner a sa base la plus grande largeur. Lorsque la pointe est arrivée sur l'os, il relève le manche horizontalement, glisse la lame de droite à gauche, en suivant toujours la surface osseuse palmaire, puis au moment de sortir du côté opposé, il élève de nouveau le manche du bistouri.

Par des mouvements de va-et-vient, il taille alors un lambeau palmaire de 15 millimètres de longueur, et pour le terminer bien carrément, il imprime à la lame du bistouri un mouvement de quart de cercle, qui porte son tranchant directement en avant. La peau se trouve ainsi coupée nettement, et sans biseau, ainsi que le tendon fléchisseur. Pendant ce temps de l'opération, le pouce gauche du chirurgien est peu à peu retiré vers l'extrémité du doigt.

592 MAIN. — NÉDBCIHB OPJRATOIRB. --* A1IPUTATI01I8.

L'aide saisit le lambeau et le relève ; il place la main du malade dans la pronation. Une incision demi-circulaire au niveau de la base du lambeau coupe les téguments de la face dorsale et le tendon extenseur. Si le lambeau palmaire est trop court, on fait un petit lambeau dorsal; si son sommet est arrondi, l'incision dorsale doit être légèrement concave en bas. La plaie forme en ce cas une ellipse très-allongée, et la cicatrice est tout à fait postérieure. Avec la scie, on coupe la phalange à la hauteur de la base du lambeau, perpendiculairement à l'axe du doigt. Le lambeau palmaire relevé est maintenu contre la surface osseuse par une bandelette de sparadrap.

Appréciation. — La méthode circulaire simple est d'une exécution difficile, la manchette devant être disséquée dans toute sa hauteur avec la pointe du bistouri, en raison du peu de laxité de la peau. Le résultat est le même que par la méthode à deux lambeaux carrés antérieur et postérieur : cicatrice transversale sur l'extrémité du moignon.

La méthode à deux lambeaux latéraux, ainsi que la méthode ovalaire, donne une cicatrice antéro-postérieure très-gênante. Le lambeau dorsal unique, plaçant la cicatrice à la face palmaire du doigt, doit être réservé, comme le lambeau latéral unique, pour les cas de nécessité.

La méthode à un seul lambeau palmaire nous semble devoir être préférée, en raison de la cicatrice dorsale, et à son défaut la méthode de Ravaton, qui permet quelquefois de conserver une plus grande longueur de la phalange à amputer.

B. Dans la contiguïté. — Désarticulation de la dernière phalange du

POUCE, DES 2*" ET 3* PHALANGES DES AUTRES DOIGTS. — LcS SrliculationS phs-

langiennes sont des ginglymes à grand diamètre transversal. La tête de la phalange supérieure a la forme d'une poulie, creusée d*une gorge où vient se placer la crête médiane de la surface articulaire de l'os placé audessous. Ainsi que l'a fort bien remarqué Chassaignac, les articulatioDS phalangiennes du médius sont seules transversales, les articles des autres doigts présentent une obliquité légère, de sorte que les faces latérales des phalangettes se touchent immédiatement, dans la flexion plus encore que dans l'extension.

Les moyens d'union sont : en avant, le ligament glénoîdien, formé par le côté postérieur de la gaine des fléchisseurs ; sur les parties latérales, deux trousseaux fibreux triangulaires, les ligaments latéraux, qu'il est nécessaire de diviser complètement pour passer le bistouri entre les phalanges. En arrière, on ne trouve que le tendon extenseur. La peau est immédiatement appliquée sur les gaines tendineuses; mince et lâche sur le dos du doigt, elle présente à la face palmaire une épaisseur et une vitalité qui favorisent la formation des lambeaux.

Points de repère. — Les plis de la face dorsale sont peu réguliers ; le moyen est transversal, correspond assez exactement à l'articulation, mais le plus léger gonflement suffit pour l'effacer. Les plis palmaires sont constants, plus réguliers et moins sujets à disparaître. Celui qui se trouve i Tunion des première et deuxième phalanges, corre^nd à peu près à Tin-

MAIN. — MÉDECINE OPÉRàTOIRB. — AJfPUTÀTIONS. 393

terligne articulaire ; celui que Ton rencontre entre la phalangine et la phalangette, est à 2 ou 3 millimètres au-dessus de Tarticle.

Si Ton saisit entre le pouce et Tindex les faces latérales de la phalange, et si l'on fait lentement glisser les doigts vers son extrémité inférieure, on est arrêté par le bord supérieur des tubercules qui forment la poulie terminale. L'article est à 2 ou 3 millimètres au dessous de ces saillies.

Faisons remarquer enfin que, si l'on fléchit à angle droit la phalange inférieure, le condyle de la phalange supérieure est à moitié mis à décou- Tert. Une incision transversale, le tranchant du bistouri dirigé comme pour couper en deux dans sa longueur la phalange supérieure, pénètre sûrement dans l'article. L'interligne présente une courbe légère, à convexité postérieure.

Méthodes op&atoires. — Elles sont les mêmes que pour l'amputation dans la continuité des phalanges. Le seul instrument nécessaire est un fort bistouri à lame longue et étroite.

Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux (Ravaton). — Les lambeaux doivent être pris sur le dos et la face palmaire du doigt. Le siège exact de l'interligne articulaire reconnu, on trace les deux lambeaux ainsi que nous Tavons indiqué plus haut. Leur longueur doit être d'un centimètre au moins.

Les lambeaux délimités, l'aide replace la main dans la pronation. Le chirurgien dissèque et relève le lambeau cutané dorsal jusqu'au niveau de l'interligne articulaire, puis le confiant à Taide qui le maintient soulevé, il fléchit à angle droit la phalange à enlever.

Portant le talon du bistouri sur la face latérale de l'article, le tranchant normal à l'axe de la phalange supérieure, la pointe de l'instrument dirigée en bas et en avant par rapport à lui, il coupe le ligament latéral placé à sa gauche. Conduisant l'instrument de gauche à droite, il sectionne en travers le tendon extenseur ; puis abaissant le manche du bistouri, et le portant légèrement en avant, de façon que la pointe soit dirigée de son C(5té, il coupe dans toute sa hauteur le second ligament latéral.

L'articulation est largement ouverte. Le bistouri est alors engagé entre les surfaces articulaires, et contourne la saillie de la phalange inférieure pour se porter à la face palmaire. Le chirurgien facilite ce temps de Topération en luxant peu à peu en arrière la phalange qu'il va amputer. La lame de l'instrument, toujours appliquée sur l'os, se trouve ainsi transportée en avant sans que les lambeaux aient été échancrés.

Relevant fortement la main et le doigt, Topérateur achève de dégager le lambeau palmaire, et fait sortir son bistouri par l'incision tracée dans le premier temps.

On pourrait également disséquer et relever d'abord les deux lambeaux; il ne resterait plus alors qu'à désarticuler, ce qui peut se faire tout aussi bien en entrant dans l'article par la face palmairç que par le côté dorsal.

b. Un lambeau (lambeau palmtnre).— V procédé (Lisfranc) (fig. 55). — La main du malade dans la pronation, l'aide fléchit les doigts sains pour les mettre à l'abri, et embrassant la racine du doigt à enlever, il le

394 HAIN. i— xfeBcnrB op^bàtoibi. — avpvtatiohs.

maintrent solidement dans Textension et tire fortement les téguments en haut. L'opérateur saisit de la main gauche la phalange à amputer, son pouce appliqué sur la face dorsale, les autres doigts couchés sous la face palmaire, le coude gauche porté en bas et en dedans (tenue de violon), et la met dans la flexion à angle droit.

Le tranchant du bistouri placé perpendiculairement sur la face latérale gauche de Tarlicle, à 3 millimètres au-dessous du sommet de Tangle de flexion des phalanges, il fait de gauche à droite une incision transversale ou légèrement convexe en bas, qui intéresse la peau, le tendon extenseur, une petile partie des ligaments latéraux, et met à jour l'interligne articulaire.

Pour achever la section, si elle est incomplète, le bistouri refait en sens inverse, c'est-à-dire de droite à gauche le trajet parcouru. Grâce à la traction exercée par Taide, les ligaments latéraux se trouvent à découvert. Le gauche est coupé avec la pointe du bistouri dirigée en bas et en avant, le droit est sectionné avec le talon de l'instrument, dont le manche se trouve à son tour porté en avant et en bas, pendant que la pointe regarde Topérateur. La lame doit toujours rester perpendiculaire aux parties à sectionner.

L'articulation ouverte, le bistouri la traverse d'arrière en avant, grlce au mouvement de luxation en arrière imprimé par le chirurgien à la base de la phalange inférieure, et rasant la face antérieure de l'os, il se troute placé à la face palmaire.

La main et le doigt Fortement relevés, il taille, par des mouvements de n* et-vient du bistouri, un lambeau palmaire de 15 millimètres de longueur. On peut le couper carrément à son sommet, ou l'arrondir légèrement; mais la section doit être nette, et non pas en biseau. Pour donner au lambeau palmaire une longueur convenable, on peut le mesurer exactement en rappliquant sur la tète de Tos supérieur avant de l'achever ; mais, en règle générale, il n'est jamais trop long. A la phalangette, il doit comprendre toute la pulpe du doigt, si elle est restée saine. En tirant avec force sur l'extrémité du doigt, comme pour l'arracher, on rend beaucoup plus fa* cile la section nette du lambeau à son sommet.

2* procédé : par transfixion. (Lisfranc, Tixier) (fig. 56). — La main du malade placée dans la supination, les doigts sains fléchis, l'aide embrasse et fixe dans l'extension la phalange supérieure du doigt à amputer. Le chirurgien reconnaît exactement le nivpau de l'interligne articu* laire, puis de la main gauche il saisit la phalange à enlever, le pouce reposant sur la face palmaire, les autres doigts appuyés sur la face dorsale, de façon que la seconde phalange de son médius gauche corresponde exactement à l'articulation qu'il doit ouvrir.

Tenant de la main droite comme une plume à écrire un bistouri long et étroit, il en applique la lame à plat sur la pulpe de la phalangette de son médius gauche, le tranchant tourné de son côté, et le manche légèrement abaissé pour donner à la base du lambeau une plus grande largeur. La pointe de l'instrument pénètre dans les parties mollea de la (ace laté-

HAUT. — MftncnB opCunni. — àMmaiost. 395

raie de la phalange au nÎTeaa de l'interligne articulaire, c'est-i-dire à la hauleor du pli palmaire pour la jointure pbalango-phalanginîenne, et 3 millimètres au-dessous de ce pli pour l'articulation de la phalangîne avec la phalangette.

Redressant le manche du bistouri, pour l'ameoer à l'horizontale, la pointe toujours en contact avec l'os, il traverse la face palmaire en pous-

Fu. 35. — FiM donile. Fia. 36. — P(m iMlmiire.

Dfnrttcnlttioa de li denûème phtlmip du doigti (BniiiiD et Htrtm!.

nnt la lame de droite à gauche ; puis abaissant légèrement la pointe de l'instniment, il la fait sortir sur la face latérale opposée.

Par des mouvements de va-et-vient, il taille un lambeau palmaire de 15 millimètres de longueur pour la plialangine, comprenant toute la pulpe du doigt pour la phalangette, et le termine par une section nette, eirr^ou légèrement arrondie, de la peau. Le tendon fléchisseur est coupé et l'articutation ouverte à sa face palmaire, si la lame du bistouri a été bien exactement maintenue sur les os. Ce temps doit être exécuté avec une certaine lenteur, pour ne pas taillader les bords latéraux du lambeau palmaire.

L^aide maintenant le lambeau relevé, !e chirurgien coupe successivement les deux ligaments latéraux déjà entamés, il traverse l'article d'avant eo srrière en contournant le tubercule médian de la phalange inférieure; puis le bistouri en sortant coupe nettement les téguments de la face dorsale, pniu et tendon extenseur. Quelques auteurs conseillent de faire un petit limbeaa dorsal pour recouvrir sûrement les surfaces osseuses misex À nu. Cette précaution est inutile, si l'aide prend soin de tirer fortement les téguments vers la racine du doigt, comme nous l'avons indiqué.

La désarticulation d'avant en arrière, telle que nous venons de la détTÎre, s'exécute avec autant de facilité que l'ouverture de l'article de la iace donale vers la face palmaire. On peut cependant recourir à ce dernier procédé.

Pour cela, le lambeau palmaire taillé et relevé par l'aide, la main du malade est placée dans la pronation. Fixant solidement la phalange k enlever, ■on pouce gauche sur la face dorsale, les autres doigta sur la face palmaire, l'opérateur porte dans la flexion à angle droit la partie qu'il doit amputer. Pir ooe iucisioa demi-circulaire, trois millimètres au-dessous du sommet

396 MAIN. -* MÉOBCIRI OFCbITOIMI. — AHPOTAnOHS.

de Tangle de flexion, il coupe de gauche à droile les téguments de U face dorsale et les tendons extenseurs. Avec la pointe et le talon de U lame du bistouri, il sectionne successivement dans toute leur hauteur les deux ligaments latéraux , traverse l'article d^arrière en avant, et vient sortir à la face palmaire en achevant de couper les brides fibreuses épargnées.

Le pansement est le même que pour l'amputation dans la contiguïté.

Appréciation. — Les mêmes raisons que nous avons exposées en traitant de l'amputation dans la continuité des phalanges, nous font donner la préférence à l'amputation à lambeau palmaire unique, ou, à son début, à la méthode à deux lambeaux dorsal et palmaire par le procédé de Ranton. Quant à tailler d'abord le lambeau par transfixion avec Texier, ou à ouvrir l'article par la face dorsale avant de le confectionner, nous y attachons peu d'importance. Le premier procédé est d'une exécution plus rapide, si l'on traverse l'articulation d'avant en arrière; mais le second, plus sûr, permet de donner au lambeau palmaire une plus grande largeur et une longueur plus exactement déterminée. Nous lui donnons la préférence. Il offre aussi Tavantage de moins exposer à taillader le lambeau i sa base, danger qui a fait proposer par Sédillot l'incision préalable d'un de ses côtés latéraux.

Lorsqu'on enlève la phalangette, la flexion de la seconde phalange n'est pas compromise, en raison des attaches du fléchisseur profond. Après l'ablation de la phalangine, Lisfranc conseillait de pratiquer sur la face palmaire de la phalange une incision profonde, pour déterminer des adhérences des tendons fléchisseurs. L'expérience a démontré que cette încisioa était au moins complètement inutile.

II. DÉSARTiGuuTioifs MÉTAGARPo-PHALANcaENif ES . — Los articulations metacarpo-phalangiennes sont des condylarthroses, la tète convexe et allongée des métacarpiens roulant sur la surface légèrement concave delà base des premières phalanges. Le grand axe de l'article est antéro-postérieor. Les moyens d'union : un ligament glénoidien antérieur et deux ligaments latéraux, les tendons et leur gaine, ou une capsule lâche, plus forte en avant et sur les cdtés. Les parties molles ne sont formées que par la peau et les tendons. La peau, mince, lâche et mobile sur le dos de la main, présente a la face palmaire une épaisseur et une vitalité bien plus grandes, mais ne se laisse que fort difficilement déplacer. Un pli profond sépare la face palmaire de la première phalange des téguments de la paume de la main; il correspond entre les doigts au bord inférieur du repli cutané interdigital.

Les artères collatérales, placées sur les faces latérales, sont souvent assez volumineuses pour exiger la ligature.

Points de repère. — Le pli cutané digito-palmaire se trouve, en moyenne, è 2 centimètres au-dessous de l'article. Indication peu précise.

Dans la flexion à angle droit, les tètes des métacarpiens à découvertforroent quatre saillies sur le dos de la main. Le pouce et l'indicateur du chirurgien appliqués sur les faces latérales de la première phalange, et

MAIN. — MÉBBGUIB OPéRÂTOIRB. — AHPUTAnORS. 397

glissant lentement vers la racine du doigt, rencontrent à sa base deux tubercules, et quelques millimètres au-delà une dépression légère, mais trèsnette, l'ongle pénètre dans la rainure inter-articulaire.

Si, comme l'a indiqué Malgaigne, on tire sur le doigt à amputer étendu par un mouvement d'arrachement, on voit à la face dorsale se former un sillon profond, une dépression où Ton peut pénétrer ; elle résulte de Fécartement des surfaces de la jointure. Il est donc facile de reconnaître exactement le niveau de Tarticle.

A. AiiPUTATioif ISOLÉE d'ijn DOIGT DANS l'abtigle. — 1 . Méthodc circuloire. — Incision circulaire de la peau au niveau du pli digito-palmaire, àisseotion de la manchette cutanée, désarticulation ; tels sont les divers temps de celte méthode, que sa difficulté a fait abandonner.

2. Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux. — a. Lambeaux carrés dorsal et palmaire (Ra?aton). — La main du malade placée dans la pronation, les doigts sains très-fortement fléchis, ou écartés autant que possible du doigt malade, la peau vigoureusement tirée en haut par l'aide; le chirurgien saisit la partie à enlever et maintient dans l'extension la première phalange.

Au niveau du pli digito-palmaire, il fait en un ou deux temps l'incision circulaire de la peau ; puis, sur les faces latérales successivement exposées, il pratique de haut en bas les deux incisions qui délimitent les lambeaux.

Abandonnant le doigt à l'aide, qui le maintient dans l'extension, l'opérateur dissèque du sommet à la base le lambeau dorsal cutané. Faisant porter la main et le doigt dans l'extension forcée, il dégage également le lambeau palmaire. L'aide relève et maintient ces deux lambeaux, il abaisse de nouveau la main du malade.

Le doigt porté dans la flexion pour tendre le tendon extenseur, on reconnaît de nouveau l'interligne articulaire. Le bistouri pénètre dans l'ar* ticle par la face dorsale, coupe le tendon extenseur, entame les ligaments latéraux. Par des mouvements de torsion, les liens articulaires sont successivement présentés à la pointe du bistouri qui les coupe ; puis la lame, contournant la base de la première phalange peu à peu luxée en arrière, îient sortir à la face palmaire, en achevant le détachement du doigt.

On peut également, après avoir disséqué et relevé le lambeau dorsal, ouvrir l'article, le traverser d'arrière en avant ; et le bistouri, rendu sur la face palmaire, rase l'os et achève de détacher le lambeau antérieur.

b. Deux lan^eaux latéraux. — Procédés multiples qu'il serait fastidieux de décrire.

Jean-Louis Petit taillait les deux lambeaux de dehors en dedans, les disséquait et désarticulait ; il les faisait presque égaux.

Rossi les taille tous deux par trausfixion.

Lisfranc, quia décrit son procédé avec son exactitude minutieuse, trace d'abord le lambeau latéral externe qu'il fait beaucoup plus large ; il le dissèque en rasant l'os, contourne la phalange et pénétre dans la jointure par un de ses côtés latéraux. Avec la pointe du bistouri il traverse l'articu-

398 HAlN. — wfoBcuis opiurous. — ajipdutioh.

lation, en tirant la peau en dedans pour la ménager aârement, et la lune de l'instrument amenée sur la face latérale de la phalange du cAté opposé, il en conduit le tranchant en avant et taille le second lambeau. Ce procédé est d'une exécution difficile, exige une grande dextérité manuelle, el nous paraît inférieur à la façon d'agir de J.-L. Petit.

Manuel opératoire (Qg. 57). — La main du malade placée dans h pronation, l'aide écarte avec soin les doigts i ménager, et tire avec force let téguments dorsaux vers la racine du membre. Le chirurgien saisit de la main gaudie le doigt i enlever, son pouce appliqué sur le dos de la première phalange, tes antres doigts sous la face palmaire. Ayant exacUment déterminé le niveau de rariicle, il met le doigt dans une légère flexion pour .tendre les téguments de la face dorsale.

La pointe du bistouri pénètre la peau au milieu de l'interligne articulaire, ou qu^ ques millimètres au-dessus; puis le manche de l'instrument abaissé, son tranchant coupe le tégument dans l'axe de la première plu-

maire. Inclinant le doigt vers la gauche de façon à mettre à jour sa face latérale droite, il abaisse le manche de l'in»trument et donne à la lame une direction verticale. Le tranchant, devemi perpendiculaire à l'axe delà phalange, en parcourtd'arrière en avant toute ta face latérale, coupant nettement et carrément le sommet du lambeau.

Portant alors dans l'extension forcée la main et le doigt à amputer, soo ponce gauche appliqué sur la face palmaire de la première phalange, il vient rejoindre la ligne médiane, el fait suivant l'axe dudcugtunfl nouveUt incision longitudinale, qu'il termine au niveau de l'article. Le premier lambeau se trouve ainsi tracé.

La main du malade replacée dans la prooation, le chirurgieo limite le second lambeau, en faisant suivre à la lame du Ûstouri la même niarche que pour le premier, mais de l'autre c6té.

Les deux lambeaux ainsi formés sont successivement disséqués dn sommet à la base, en rasant les os avec soin pour leur conserver une épaisse doublure. L'aide les maintenant relevés tous les deux, le chirurgien pénètre dans Particle par la face dorsale, coupe le tendon extenseur, les ligaments latéraux, contourne avec la lame du bistouri la base de la première phalange, et la fait sortir par ta face palmaire en sectionnant les teodooi fléchisseurs.

Cette façon d'agir nous parait à la fois plus facile et plus sûre que le mode opératoire adopté par Lisfranc.

Au lieu d'être taillés carrément, les lambeaux latéraux peuvent être arrondis à leur sommet ; mais il est encore plus difBcile de couper neUomeot la peau par ce procédé.

MAIN. — MéDBCIHB OPélULTOIRB. — iJIPUTATIOHS. 399

b. Vnseul lambeau. — Cette méthode a été préconisée par Chassaigaac, qui taille par transfixion un large lambeau latéral du côté de l'article qui répond à la gauche de l'opérateur.

Dans ce procédé, on pénètre directement dans la jointure par son côté kléral droit (à la droite de l'opérateur), on la traverse à plein tranchant, en repoussant la peau du côté opposé et chassant vers la droite la base de la phalange pour ne paséchancrer le lambeau. L'instrument, arrivé sur le côté gauche de l'article, longe la face latérale de la phalange de haut en bas, et taille un lambeau assez long pour bien recouvrir la tête du métacarpien mise à nu.

3. Méthode ovalaire. — La méthode ovalaire modifiée ou la raquette est aujourd'hui adoptée ; elle permet de mieux recouvrir la saillie volumineuse que forme dans la plaie la tôte du métacarpien. Nous la décrirons de préférence.

La position de la main du malade, des doigts de l'aide et du chirurgien est la même que pour l'amputation à deux lambeaux latéraux.

Fléchissant légèrement la première phalange du doigt à enlever pour tendre la peau, le chirurgien commence, à quatre ou cinq millimètres audessus de l'interligne articulaire et bien exactement sur le milieu de la lace dorsale une incision cutanée qu'il conduit suivant l'axe du doigt jusqu'au niveau du pli digito-palroaire. Abaissant alors peu à peu le manche du bistouri de façon que la lame soit toujours normale par rapport aux tissus à diviser, il contourne la face latérale droite de la première phalange, coupe transversalement la peau de la face palmaire cinq millimètres au-dessous du pli cutané, et revient, en divisant sur la face latérale gauche, rejoindre l'incision dorsale médiane au niveau du repli interdigital. Pendant la section de la peau, il imprime au doigt et à la main du malade iu mouvements qui lui permettent de suivre constamment des yeux la marche du bistouri.

n est possible, avec un peu d'habitude et en déplaçant les doigts de sa main gauche en temps opportun, de tracer l'incision ovalaire sans que le bistouri quitte la phalange. Le plus souvent la section cutanée se^fait en deux temps. Dans le premier, on coupe sur les faces dorsale, latérale droite et palmaire, en portant progressivement le doigt et la main du malade dans l'extension forcée. Dans un second temps, la main étant abaissée le chirurgien fait l'incision latérale gauche. Ce procédé est plus facile et doit être adopté.

L'incision ovalaire terminée, le chirurgien en dissèque et relève successivement les bords, pendant que l'aide imprime au doigt et à la main du patient les mouvements favorables. Cette dissection doit être conduite jusqu'au niveau de l'article, mais pas au delà. A la face palmaire, il n'est même pas utile de la pousser aussi loin, le bistouri pouvant parfaitement dégager la première phalange dans le dernier temps de l'opération.

Les lèvres de l'ovale écartées par l'aide, l'opérateur reprend de la main gauche la première phalange du doigt à enlever, et s'assure de nouveau du siège précis de l'article. Il y pénètre alors par la face dorsale en tirant

400 MAIN. — MéDBClNB OPÉRATOIRE. — AIIPDTATIOMS.

sur la phalange comme pour l'arracher; coupe en travers le tendoa extenseur, sectionne les ligaments latéraux, et contournant la base de la phalange peu à peu luxée en arrière, il amène le bistouri sur la face antérieure. Le doigt et la main du malade portés dans Textcnsion forcée, il fait sortir l'instrument par Tincision palmaire, en sectionnant les tendons fléchisseurs et divisant les dernières attaches.

Appréciation. — La méthode à un seul lambeau latéral sera résenrée pour les cas de nécessité ; encore serait-il préférable de tailler le lambeaa de dehors en dedans, de le disséquer et le relever avant de détruire l'articulation.

La méthode à deux lambeaux latéraux est d'une exécution délicate, et laisse à la face palmaire une cicatrice qui peut devenir fort gênante.

Nous donnons donc la préférence à la méthode à deux lambeaux carrés dorsal et palmaire, et surtout à la méthode ovalaire modifiée ou procédé en raquette, qui, pratiquée ainsi que nous l'avons décrite, assure à la télé du métacarpien une couverture suffisante et place la cicatrice sur le dos de la main. Le reproche qui lui a été fait de laisser une sorte decul-de*8ac, où le pus est pour ainsi dire pompé par la rétraction des tendons fléchisseurs et entraîné dans leurs gaines, ne nous parait pas fondé. Il ne s'appliquerait d'ailleurs qu'à l'auriculaire, car pour les autres doigts les gaines digitales sont seules ouvertes.

On ne songe plus aujourd'hui à enlever les tètes des métacarpiens, pour permettre le rapprochement des doigts conservés. Hutin a démontré qu'au contraire il pouvait à la longue se produire un chevauchement fort pénible des doigts. Le conseil de Dupuytren doit donc être oublié.

L'amputation des phalanges ne donne, d'après Le Fort, qu*une mortalité de 1 sur 24 ; la lélhalité après l'ablation des doigts est 1 sur 12 ou 8,2 p. 100 : savoir, pour les amputations pathologiques 7,6 p. 100, pour les amputations traumatiques 10 p. 100.

B. Désarticulation de deux doigts voisins. — Plusieurs méthodes ont été appliquées à la désarticulation simultanée de deux doigts contigus. Lorsque la phose est possible, mieux vaut amputer isolément chaque doigt.

La méthode ovalaire modifiée ou la raquette, en faisant partir rincisioo dorsale du milieu de l'espace interdigital, un centimètre au-dessus du niveau des articulations, l'incision palmaire passant par les plis cutanés digito-palmaires, donne une cicatrice dorsale et doit être préférée, si l'état des parties exige la désarticulation simultanée.

Nous rejetons complètement le lambeau latéral unique préconisé par Chassaignac.

C. Désarticulation du pouce. — L'articulation métacarpo-phalangieane du pouce présente son grand diamètre dans le sens transversal, comme les articulations interphalangiennes. A sa partie antérieure, on trouve deux petits os sésamoïdcs.

La nécessité d'éviter, autant que possible, une cicatrice palmaire force d'appliquer à l'amputation de ce doigt des procédés spéciaux. La raqueite et la méthode à deux lambeaux latéraux doivent être rejetées ; le résoltat

MAIN. — MÉDECIME 0P£rAT01RB. — AMPUTATIONS. 401

de la méthode à deux lambeaux carrés, dorsal et palmaire, est également peu faforable.

1. Méthode à lambeau. — Un lambeau {lambeau externe, Dubrueil). — La main du malade placée dans la pronation, la peau tirée en haut par un aide, le chirurgien saisit le pouce arec sa main gauche et Técarte légèrement en dehors. Sur la face dorsale de l'article, immédiatement en dedans du tendon extenseur, il commence une incision qu'il porte directement en aTant dans Taxe du doigt jusqu'à la partie moyenne de la première phalange. A ce moment, il abaisse le manche du bistouri, et la lame devenue perpendiculaire à Taxe du doigt coupe en travers les téguments de la face latérale externe. Le pouce malade est peu à peu relevé, et l'incision transversale conduite jusque sur la ligne médiane de sa face palmaire. Une incision longitudinale, partie de ce point pour venir se terminer à la hauteur de Tarticle en dedans du tendon du long flécliissour, achève le tracé du lambeau. H est inutile, dans ce premier temps, de sectionner les tendons, la peau seule doit être intéressée; mais il faut mettre tous ses soins i tailler bien carrément le sommet du lambeau.

Le lambeau ainsi tracé, Topérateur le dissèque jusqu'à sa base, puis le confie à Taide qui le maintient relevé. Par une section perpendiculaire qui correspond au côté interne de l'article, il réunit les deux extrémités de la base du lambeau. Le bistouri porté sur la face dorsale de l'article ooope le tendon extenseur, les ligaments latéraux et vient sortir à la face pahnaire, où il détache les os sésamoïdes et achève la séparation du doigt.

2. Méthode elliptique (lambeau palmaire j Malgaigne). — La main placée dans une position moyenne, on fait avec le bistouri une incision dorsale à convexité supérieure, dont la partie moyenne passe à deux ou trois millimètres au-dessous de l'interligne articulaire, et les extrémités aboutissent latéralement au pli palmaire inférieur. Le pouce étant alors Fortement relevé, on fait à la face palmaire une deuxième incision à convexité inférieure qui, rejoignant sur les côtés les extrémités de la première, descend par sa partie moyenne à mi-chemin du pli palmaire inférieur et de l'autre pli qui accuse Tarticulation phalango-phalangétienne. Le lambeau disséqué et la peau attirée en haut par un aide, on ouvre l'articulation par sa face dorsale, on divise la capsule sur les côtés ; arrivé aux os sésamoïdes, pour les détacher rapidement, il faut, le pouce étant tenu horizontalement et sa face dorsale tournée en haut, porter la pointe du bistouri entre eux et la surface articulaire, en la dirigeant en basset en avant de manière à former avec l'os métacarpien un angle d^environ 45**. Enfin on divise les tendons et les muscles du côté palmaire.

Si les téguments faisaient défaut sur la face palmaire du pouce, on pour rait porter le sommet de l'ellipse sur les côtés interne ou externe de l'article. On obtiendrait ainsi un lambeau externe ou un lambeau interne et Ton éviterait la cicatrice palmaire.

Appréciation. — La méthode elliptique doit être préférée, parce qu'elle assure la couverture de la tête volumineuse du premier métacarpien. Le

HNiv. MBî. Mi». R on». XXI. — 26

402 MAIN. -^ UÉDECmE OFélUTOlRE. — AMPUTÂnOErS.

lambeau externe s'applique mieux que le lambeau palmaire et la cicatrice se trouve cachée et bien à l'abri.

D. Désarticulation simultanée des quatre derniers doigts. — Les têtes des quatre derniers métacarpiens tont, sur la face dorsale de la main, des saillies bien prononcées quand les doigts sont portés dans la flexion. Ces saillies ne sont pas sur une ligne exactement transversale, mais sur une ligne légèrement convexe en bas, de l'auriculaire vers l'indicateur. Pour l'amputation simultanée des quatre derniers doigts, la règle, comme pour l'ablation isolée d'un de ces appendices, est de porter la cicatrice à la face dorsale.

1 . Méthode àrculaire (Cornuau). — Incision palmaire au niveau des plis cutanés qui séparent les doigts de la paume de la main ; elle comprend la peau et les tendons fléchisseurs. Une seconde incision divise les téguments de la face dorsale sur le même niveau. On dissèque la manchette à la face dorsale et l'on désarticule d'arrière en avant.

2. Méthode à lambeau. — a. Un lambeau (latnbeau palmaire^ Lisfranc). — La main du malade placée dans la pronation, un aide rétractant fortement les téguments de la face dorsale vers le poignet, le chirurgien marque avec son pouce et son indicateur gauches les côtés interne et externe de ^a^ ticle. Les doigts placés dans une flexion légère pour tendre convenablement la peau, il fait une incision demi-circulaire à convexité inférieure à quelques millimètres au-dessous de la saillie des métacarpiens. L'aide rétractant k peau, les tendons extenseurs et les ligaments de chaque articulation métacarpo-phalangienne sont successivement sectionnés de gauche à droite.

Faisant saillir en arrière Textrémité postérieure des premières phalanges, l'opérateur les contourne et conduit son couteau à la face palmaire, le tranchant de son côté. Il porte alors dans l'extension forcée les doigts et la main du malade, et faisant agir son couteau de la pointe vers le taloo, qui reste à peu près immobile, il détache successivement les doigts, en suivant exactement les plis digito-palmaires.

b. Deux lambeaux. — L'incision dorsale demi-circulaire, au lieu de se faire au niveau des têtes des métacarpiens, est conduite jusque dao» les commissures interdigitales. Il est indispensable de pratiquer deux petites incisions longitudinales sur les faces interne du cinquième et externe do second métacarpien. Le lambeau dorsal disséqué et relevé, on désarticule d'arrière en avant, et Ton taille par transfixion le lambeau palmaire. D eti plus long, mais plus sûr, de tracer l'incision palmaire avant de désarticuler.

3. Méthode elliptiqtie (lambeau palmaire) (fig. 38). — La main do nulade placée dans la pronation, l'aide tirant fortement vers le poignet les téguments de la face dorsale, l'opérateur reconnaît les extrémités interne et externe de Tinterligne articulaire. Fléchissant légèrement les doigts du patient, qu'il embrasse avec sa main gauche, il trace de gauche a droite une incision courbe à convexité supérie^ure, qui, commencée sur le bord latéral de la main (interne ou externe, suivant qu'il opère sur la main droite ou gauche) un centimètre au-dessous de l'article, vient rejoindre le

E, — *IIP0T«nOHS.

bord oppoBé à ta même hauteur, en passaat à son sommet quelques mîllimèlres au-dessous de la tète du troisième métacarpien. Cette incision ne doit intéresser que la peau.

Portant alors la main du malade dans l'extension Torcée pour mettre au jour la face palmaire, il porte le couteau au point de départ de l'incision dorsale. Alors, avec la pointe de l'instrument maintenue constamment

perpendiculaire aux tissus à diviser, il trace son lambeau en pénétrant jusque dans les interstices interdigitaux de fa^on à faire porter la section aussi en avant que possible. Sur les premières phalanges, il conduit le couteau un pen au-delà du plidigito-palmaire.

En agissant ainsi, le lambeau semble, il est vrai, légèrement festonné à son sommet, mais il est toujours de longueur suffisante , et l'on n'est pas exposé à couper la peau en biseau, cequi arrive pour ainsi dire constamment quand on se sert du talon du couteau.

La main est remise en pronatiun, Its doigts légèrement fléchis. Le couteau promené sur le dos des articles coupe les tËndons extenseurs, puis la pointe sectionne successivement les ligaments latéraux de chaque articulation. La lame de l'instrument contourne la base des premières phalanges repoussées en arrière, puis la main et les doigts étant encore une fois placés dans l'extension foicée, elle vient sortir à la paume de la ma

détruisant les dernières attaches qui maintiennent les doigts. On peut, au li«u de faire marcher transversalement la lame du couteau, agir par le talon et détacher successivement tous les doigts de droite à gauche (Gg. 59).

E. 39. — Ampabilion limulltnée îles qunlrc derniers doigli. Hélbode ellipliqui^; InmbGSii ^é^ulla^l île l'opérillon.

1 par l'incision déjà tracée, e

404 MAIN. — MéOBCINB opératoire. — AMPUTATIOErS.

Les artères collatérales sont liées ou tordues, le lambeau relevé est maintenu par des bandelettes dé sparadrap ou quelques points de suture et le pansement convenable est appliqué.

Appréciation. — La méthode elliptique à lambeau palmaire doit être préférée, parce qu'elle laisse une cicatrice tout à fait dorsale, et permet de bien recouvrir les têtes des métacarpiens extrêmes. La méthode cir* culaire donne aussi de bons résultats.

E. Amputation simultanée de tous les doicîts. — Si l'on était obligé d*eulever tous les doigts, il faudrait désarticuler les quatre derniers ensemble par la méthode que nous venons de décrire ; le pouce serait amputé isolément.

F. Amputation d'un doigt surnuméraire. — Au lieu de recourir à la désarticulation du doigt surnuméraire, qui souvent amène des accidents inflammatoires graves et la déviation du doigt conservé, Sédillot a donné le judicieux conseil de pratiquer, dans ces cas, l'amputation de la première phalange dans la continuité. La section de Tos se fait de haut en bas et très-obliquement, de dehors en dedans pour le pouce et l'indicateur, de dedans en dehors pour le petit doigt.

III. Amputation DES métacarpiens. — A. Dans la ooNTiNurrÉ. — Même appareil instrumental que pour l'amputation des phalanges : un bistouri, une scie fine et étroite, une scie à chaîne ou une pince coupante, une plaque de carton ou une compresse fendue pour ménager les chairs pendant la section osseuse.

Le corps des quatre derniers métacarpiens présente une forme prismatique et triangulaire : les trois faces du prisme sont l'une dorsale, les deux autres latérales, sonaréte est dirigée en avant. Le dos des métacarpiens n'est recouvert que par les téguments et les tendons extenseurs, ils sont facilement accessibles de ce côté. Leurs faces latérales légèrement excayées donnent attache aux muscles interosseux. Le cinquième métacarpien est presque sous-cutané à sa face interne. Renflés à leur extrémité inférieure pour s'articuler avec les premières phalanges, ils s'élargissent également à leur base, et ne sont plus séparés que par une étroite rainure où s'insèrent les ligaments qui les unissent. En bas, le ligament inter-métacarpien les maintient aussi dans un certain rapprochement.

A la face palmaire, ils sont recouverts par une couche épaisse de parties molles. En dedans l'éminence hypothénar, en dehors Téminence ihéoar protègent efficacement la face palmaire du cinquième et du premier métacarpien.

Le métacarpien du pouce est aplati et ne présente que deux faces, l'une convexe dorsale, l'autre concave palmaire. Il est facilement accessible par le dos de la main. Il jouit de plus d'une grande mobilité, et se trouve complètement libre, pendant que les quatre derniers sont fortement unis et ne peuvent se mouvoir isolément.

Méthodes opératoires. — Les méthodes applicables à ramputaiion isolée de chacun des métacarpiens dans la continuité ne diifèrentpas de celles que nous allons décrire pour leur désarticulation»

HAIN. — «iDMIHB OPÉBÂTOIRB. — AMPUTAnOMS. 405

a. AvpuTATioif d'un seul MÂTAGARPiEif. — PouF le premier métacarpien^ Lisfranc a préconisé le lambeau latéral externe, taillé par transfixion. Ce procédé doit élre rejeté, parce qu'il laisse une longue et gênante cicatrice à la face palmaire de la main. Si Tétat des parties obligeait à y recourir, il faudrait tailler le lambeau de dehors en dedans, ou mieux se servir de la méthode elliptique, que l'isolement de cet os permet d'utiliser.

Pour le cinquième métacarpien, le. lambeau interne unique présente les mêmes inconvénients, quoiqu'il, soit certainement beaucoup plus facile à tailler par transfixion. Ces inconvénients, résultat d'une cicatrice palmaire exposée à des frottements et à des traumatismes continuels, nous font également rejeter la méthode à deux lambeaux latéraux pour l'amputation dans la continuité des trois métacarpiens moyens.

La méthode ovalaire modifiée, la raquette, donne au contraire de bons résultats, parce qu'elle épargne les parties molles de la face palmaire, et met la cicatrice sur le dos de la main. Le sommet de la raquette est placé à an centimètre environ au-dessus du point de section de l'os, la grosse extrémité de l'ovale correspondant au pli digito-palmaire.

Pour le premier et le deuxième métacarpien Tincision longitudinale est laite sur la face externe, pour le cinquième sur la face interne, pour les troisième et quatrième sur la face dorsale de l'os.

Les parties molles sont alors détachées avec soin, et le bistouri, contour- Dant la face palmaire du métacarpien, vient sortir au niveau de l'incision digito-palmaire et achève d'isoler l'os à amputer.

Une lame de carton ou une compresse passée sous l'os meta l'abri les parties charnues, et l'on fait la section, soit avec une scie fine à phalanges, soit avec la scie à chaîne, soit enfin avec une forte pince de Liston.

Cette section doit être transversale pour le métacarpien du pouce, ainsi que pour les troisième et quatrième, oblique en bas et en dedans pour l'indicateur, en bas et en dehors pour le cinquième métacarpien. Ainsi que Hutin l'a depuis longtemps démontré, le rapprochement exagéré et même un chevauchement fort gênant des doigts voisins est bien plus à redouter qu'un écartement disgracieux et permanen:.

b. AaiPDTATioif SIMULTANÉE DE DEUX MÉTACARPIENS. — Cotto amputation doit être pratiquée par la méthode ovalaire modifiée, sur les avantages de laquelle nous nous sommes suffisamment expliqué. L'incision longitudi- Dale sera faite sur le milieu de la rainure qui sépare les deux métacarpiens , et la grosse extrémité de l'ovale correspondra aux plis digito-palmaires. Les deux os seront sciés isolément.

c. Amputation simultanée des quatre derniers métacarpiens. — Cette amputation doit se faire par la méthode circulaire, ou par la méthode elliptique à lambeau palmaire. La méthode à deux lambeaux latéraux donne une cicatrice très*exposée, et les lambeaux taillés par transfixion sont presque toujours irréguliers.

1. Méthode circulaire. — Une incision circulaire des téguments de la paume et du dos de la main est pratiquée à 4 centimètres au-dessous du

406 MAIN. — MÉDEcniB opératoieb. -^ AiiPOTÂnaHs.

niveau des sections osseuses. La manchette disséquée sur ses deux faces et relevée par un aide, le chirurgien coupe successivement toutes les parties molles au niveau des métacarpiens et dans les espaces interosseux. Il dénude avec soin chacun de ces os, passe une compresse à cinq chefs, avec laquelle Taide maintient relevée et met à Tabri la manchette; puis la main du malade étant mise dans une position moyenne, il scie séparément et successivement chacun des métacarpiens, en donnant à la surlace de section Tobliquité que nous avons indiquée.

2. Méthode elliptique {lambeau palmaire). — La main du malade placée dans la pronation, le pouce écarté en dehors par un aide qui tire fortement en haut les téguments de la face dorsale, le chirurgien saisit dans sa main gauche les doigts à enlever.

Avec un fort bistouri, ou un petit couteau assez étroit pour pénétrer dans les espaces inter-métacarpiens, il fait une incision courbe a convexité supérieure, qui, commencée sur le bord gauche de la main à un centimètre au-dessous du point de section, remonte sur le troisième métacarpien jusqu'au niveau du point où doit porter la scie. Elle descend ensuite sur le bord droit de la main, à un centimètre plus bas que le point de section.

Portant la main du malade dans Textension forcée, Topérateur fait sur la face palmaire une incision à convexité inférieure. Elle part, sur les facei latérales, des extrémités de Tincision dorsale et vient passer dans les plii digito-palmaires. On a tracé de cette façon un grand lambeau pabnaire que l'on dissèque et relève, l'aide maintenant pendant ce temps dîans l'extension forcée les doigts et la main du malade, que le chirurgien a dïl abandonner. Ce lambeau comprend toutes les parties charnues et tendineuses de la paume.

Plaçant de nouveau la main du patient dans la pronation, on sectionne les tendons extenseurs. Avec la pointe du couteau on coupe les chairs iih terosseuses, on dénude les os, et passant la compresse à cinq chefs, on sectionne successivement tous les métacarpiens.

Malgaigne recommande de couper les chairs interosseuses nn centi-

• mètre au-dessous du point de section des os, en raison de la rétraction dei

parties molles. Ces craintes nous paraissent un peu exagérées. Mais nous

pensons qu'il est bien plus facile découper isolément chaque métacarpien,

que de les scier tous les quatre à la fois.

La méthode elliptique ainsi pratiquée donne un lambeau bien nourri, un moignon bien matelassé, une cicatrice tout à fait dorsale, et doit être préférée.

Répétons ici que l'amputation des métacarpiens dans la continuité doit toujours être pratiquée préférablement à la désarticulation de ces os. Indépendamment de la plus grande longueur des parties conservées, elle offre un avantage considéralde pour la prothèse et les fonctions ; elle met à Tabri des graves accidents qui résultent de l'ouverture des synoviales du carpe, conséquence nécessaire des désarticulations.

B. Dans la contiguïté. — La forme spéciale de chacune des articulatioi»

MAIN. — «foBCIKB OPiRàTOIBB. — A1IPDIAII0B8. 407

carpo-méUcarpiennes nous oblige à décrire séparément l'amputation de chaque métacarpien dans la contiguité.

a. Désarticclatiom do premier métacarpœh. — Le premier métacarpien s'articule avec le trapèze par emboîtement réciproque. L'interligne articulaire forme une courbe à convexité supérieure légère ; sa direction est oblique en bas et en dedans, et prolongée viendrait couper le cinquième méUcarpien à son tiers inférieur. La synoviale est distincte. Presque souscuianéen arrière et en debors, l'article est recouvert en avant par toutes les parties molles de l'éminence thénar. En dedans, il est séparé de 1 arUculation du second métacarpien avec le trapèze par une rainure large de 2 millimètres environ, oii passe l'artère radiale pour pénétrer dans la paume de la main. ,

Cette disposition anatomique ne doit pas être oubliée lorsqu on pénètre dans l'article par son côté interne, afin de ne pas léser le vaisseau. L'articulation du second métacarpien doit être également ménagée avec beaucoup de soin, car elle communique avec les autres articulations carpienncs, et son ouverture exposerait à de graves accidents. ^

A la partie supérieure externe du premier méUcarpien s'insère le tendon du muscle long abducteur du pouce. Une capsule fibreuse lâche réunit et maintient en contact les surfaces articulaires.

Pointe de repère.— le Aoigt, longeant le bord externe du premier mé- Ucarpien de bas en haut, trouve à sa partie supérieure un tubercule assez sailUnt pour être facilement reconnu. Deux à trois millimètres plus haut est l'interligne articulaire. Chez les sujeU maigres, on reconnaît aisément à la face dorsale l'extrémité supérieure du premier métacarpien, fcnhn, l'article se trouve sur le bord externe de la main, à trois centimètres audessous de la pointe de l'apophyse styloïde du radius.

Méthodes opératoires, — Elles sont fort nombreuses. Nous passerons rapidement sur la plupart d'entre elles, pourdécrire en détail la méthode ovalaire modifiée, aujourd'hui généralement adoptée.

1. Méthode à lambeau. — Un lambeau (lambeau externe). — a. Le tranchant du bistouri perpendiculairement appliqué sur le milieu de la commissure qui sépare le pouce de l'index, la lame est conduite d'avant en arrière, coupant toutes les parties molles du premier espace inter-métacarpien. Un aide écarte vigoureusement le pouce en dehors, et tient la main du malade dans la pronation ou la supination, suivant que l'on opère à droite ou à gauche. Arrivé à la partie supérieure du premier espace inter-métar carpien, l'opérateur s'attache à maintenir la lame de l'instrument directement appliquée contre l'os, qu'elle longe de bas en haut. Il évite ainsi d'ouvrir l'articulation du second métacarpien avec le trapèze, et risque moins de blesser l'artère radiale. Saisissant le pouce avec la main gauche, il récarte autant que possible, et portant pres-jne directement en dehors le tranchant du bistouri, il pénètre dans l'article par son côté

interne.

A mesure que la lame s'enfonce entre les surfaces articulaires, sectionnant peu à peu leurs moyens d'union, l'aide tire en dehors les parties

408 MAIN. — HfiDEcnre ofAuitoirb. — hiPiiTAnons.

molles pour tes mettre à l'abri. Parvenu au cdU exleme de Farticle, le tranchant du bistouri est ramené directement en avant. Longeant de haut en bas le bord externe et un peu la face anlérieure du métacarpien, il taille un lambeau, que l'on doit prolonger jusqu'à la partie moyenne de la première phalange, bù on le termine aussi carrément que possible.

Ce procédé est d'une exécution difficile, et expose à léser Tartère radiale et à ouvrir l'articulation trapézienne du second métacarpien. La baxe du lambeau est souvent échancrée et très-étroite.

b. Il est plus facile de tailler d'abord par tranafîxion le lambeau externe, .puis de désarticuler de dehors en dedans, et de terminer par la section des chairs du premier espace; mais si la nécessité forçait à recourir à cette méthode, on obtiendrait un lambeau plus régulier, et à base plus large, en le taillant directe* ment de dehors en dedans.

2. Méthode ovdaire (fig. 40). — La méthode ovalaire pure (Scoutetten) est aujourd'hui abandonnée, parce qu'elle ne ménage pas asset les parties malles dorsales. Le procédé en raquette ne présente pas le même inconvénient.

La main du malade placée dans la pronation , la pean tirée en haut par un aide qui écarte les doigta sains, le chirurgien saisit le pouce avec sa main gauche et le porte en dehors. Il fléchit légèrement la première phalange de ce doigt, pour donner aux téguments noe teo' riE.u. — MuriicD- sion suffisante. Après avoir reconnu l'interligne artieuliiion du prt^ier [aire, il commence, à un centimètre au-dessus de l'eimelacarpien Bd- , , .. . , . , ,. . , ,

Mu> et HuitteI. tremite supérieure du premier métacarpien, aur la race dorsale, une incision longitudinale qu'il prolonge en bas dans la direction de l'axe de ce doigt.

Arrivé au tiers inférieur du métacarpien, il incline en bas et en avantle manche du bistouri et, coupant sur la face latérale droite, vient rejoindre le pli digito-palmaire. Relevant le pouce, il continue son incision dans le pli digito-palmaire jusqu'au bord opposé.

Reportant son couteau la pointe en bas par dessus le pouce remis dans une flexion légère, il fait une seconde incision qui, partant de l'extrémité inférieure de la première, va de gauche à droite et de bas en haut, en coupant sur la face latérale gauche, rejoindre l'incision longitudinale au tien inférieur du métacarpien. Ces incisions n'intéressent que la peau et le tissu sous-cutané.

Dans un second temps, l'opérateur dissèque légèrement les bords de l'incision ovalaire, ou se contente de les faire rétracter en promenant i quelque distance le tranchant du bistouri. Nous pensons, cependant, qu*il est utile de disséquer à la face palmaire jusqu'au niveau de l'articulation métacarpo>phalangienne, pour permettre au bistouri de contourner I'm sans échancrer les téguments en ce point.

MAIN. — MfoBClRB OPéRATOIRB. — AMPOTATIONS. 409

Les bords de l'ovale écartés, on coupe les tendons extenseurs au niveau de l'article, en passant la lame du bistouri au-dessous. Puis saisissant riDstrument comme une plume à écrire, Tindicatear limitant la saillie de la lame, elle petit doigt prenant un point d'appui sur la main du malade, le chirni^îen détache successivement les parties molles sur les faces latérales de l'os, de bas en haut.

1! pénètre alors dans l'article par sa face externe, coupe les ligaments dorsaux, et imprimant à l'os des mouvements de rotation, il amène sous la lame de l'instrument tous les liens fibreux, et les sectionne sans quitter Tos et sans perdre de vue la pointe du couteau. Il épargne ainsi Tarière radiale, et ne peut ouvrir l'articulation trapézienne du second métacarpien. Soulevant peu à peu le métacarpien, il achève de dégager complètement sa moitié supérieure.

Prenant alors le bistouri comme un couteau à découper, et faisant écarter la lèvre droite de l'incision, il saisit le pouce delà main gauche, et place parallèlement à l'os la lame de l'instrument, sa pointe arrivant à la partie moyenne. Glissant la pointe sous Fos, pendant que le talon reste à peu près immobile, il contourne la face palmaire du métacarpien et fait saillir la pointe à son côté gauche. En ramenant le tranchant de son côté, il achève de séparer toutes les parties molles, et vient sortir à la face palmaire par l'incision cutanée tracée dans le premier temps.

Ce mouvement n'est pas d'une exécution facile. Il nécessite un bistouri à lame étroite, longue et un peu flexible, et une grande habitude ; mais si l'on n'a pas pris soin de disséquer la'peau à la face palmaire, ainsi que nous l'avons conseillé, on l'écbancre presque constamment. On évitera d'ouvrir l'articulation métacarpe- phalangienne dans les premiers temps de l'opération; l'opérateur trouve dans le pouce un moyen facile d'imprimer au métacarpien les mouvements de rototion si utiles pour la section des liens articulaires.

Une simple incision longitudinale conduite de l'apophyse styloîde du radius à la commissure des deux premiers doigts, a été conseillée par Yelpeau pour l'amputation du premier métacarpien dans l'article.

Sédillot avait également démontré la possibilité d'enlever le premier métacarpien et le pouce par une incision longitudinale antérieure qui, partant un centimètre au-dessus et en avant du trapèze, vient aboutir à la commissure digitale et divise toutes les parties molles de l'éminence théiiar. L'article est alors attaqué par la face palmaire.

Apprédation. — La méthode à lambeau externe, ainsi que l'incision antérieure de Sédillot, laisse à la paume de la main une cicatrice étendue et fort gênante, qui l'a fait abandonner.

L'incision dorsale unique de Yelpeau rend l'opération plus difficile, met inutilement à nu les os du carpe, et donne un cul-de-sac où le pus séjourne presque forcément.

La méthode ovalaire modifiée ne présente que des avantages. D'une exécution facile, elle permet de ménager toutes les parties molles de Féminence thénar, laisse au pus un libre écoulement et^donne une cica-

410 BIAIN. — MÉDBCIIIB OPÉBATOIRB. — AMPOTATIOin.

trice dorsale. Elle est aujourd'hui adoptée par presque tous les chirurgiens, et ses bons résultats justifient cette préférence.

b. Désarticulation du cinquième métacarpien. — Le cinquième métacarpien, à son extrémité carpienne, s'articule avec l'os crochu et arec lequa* trième métacarpien. L'articulation avec Punciforme est une arthrodie. L'interligne articulaire est oblique en bas et en dehors ; sa direction prolongée viendrait couper le second os du métacarpe à la partie moyenne. L'articulation des quatrième et cinquième métacarpiens est également une arthrodie, qui fait suite au dernier espace inter-métacarpien ; elle n'est pas exactement parallèle à l'axe de la main, mais légèrement oblique en haut et en dehors.

Les moyens d'union sont des ligaments dorsaux et palmaires et un fort trousseau fibreux qui, placé entre le quatrième et le cinquième métacarpien à la face palmaire, les maintient solidement unis. Le tendon du cubital postérieur s'insère à l'extrémité dorsale du cinquième métacarpien.

La synoviale est commune avec l'articulation carpienne du quatrième métacarpien, mais isolée habituellement de la grande synoviale carpienne.

Sous-cutané en arrière et en dedans, l'article est recouvert en avant par les masses musculaires de l'éminence hypothénar, qui, très-développées, arrivent jusqu'à sa face interne.

Points de repère. — Le doigt, longeant le bord interne ou la face dorsale du cinquième métacarpien de bas en haut, est arrêté à sa partie supérieure par un tubercule assez saillant. Deux à trois millimètres plus haut estrio* terligne articulaire; au-dessus de l'interligne, une seconde saillie qui appartient à l'os crochu.

Méthodes opératoires. — Ce sont les méthodes applicables au premier métacarpien ; nous ne signalerons que les modifications spéciales nécessitées par la disposition anatomique des 'parties.

1. Méthode à lambeau. — Un lambeau (lambeau interne). — Taillé par transfixion, il est toujours étroit, irrégulier et fort mince à son sommet, qui doit atteindre la partie moyenne de la première phalange du petit doigt ; il faut donc le tracer de dehors en dedans et le disséquer de bas en haut. ^Traverser l'article de dehors en dedans avec le couteau, après avoir Fectionné les chairs du dernier espace inter-métacarpien, pour venir tailler le lambeau interne en sortant, est une de ces habiletés opératoins qui ne sont plus de notre temps.

2. Méthode ovalaire modifiée (Raquette). — Le point de départ de l'incision longitudinale qui doit suivre la face dorsale du métacarpien, sera placé sur le dos de la main à un centimètre au-dessus de l'arUde. L'ovale embrassera la base du petit doigt, sa grosse extrémité correspondant au pli digito-palmaire : la manœuvre a été décrite pour le métacarpien du pouce. L'os dénudé dans sa moitié supérieure, on procède i la désarticulation. Pour ouvrir l'article inter-métacarpien, il faut ooaper par la face dorsale le ligament qui réunit les deux os. Le bistouri est enfoncé dans le quatrième espace inter-métacarpien, son tranchant dirigé vers le carpe; la pointe, poussée en avant et en bas, pénètre entre les deux naéCa-

MAIN. — MiOBCIRB OP^fUTOlBB. — ÀMPUTATrONS. 411

carpieiif. Il faut éTÎter de l'enfoncer trop profondément pour ne pas blesser les parties molles de la paume de la main. Le pouce gauche de l'opérateur, servant de point d'appui au dos de l'instrument, pousse peu à peu la lame entre les surfaces articulaires, pendant que par des mouvements alternatifs d'abaissement et d'élévation du manche, la pointe du bistouri coupe d'avant en arrière le ligament interosseux. Il faut avoir soin de donner à la lame du bistouri l'obliquité légère en haut et en dehors que présente l'interligne articulaire.

Cette façon d'agir n'est pas tout à fait celle que Lisfranc avait appelée le lourde mattre. Ce chirurgien, enfonçanten bas et en avant la lame du bistouri dans l'espace inter-métacarpien, relevait ensuite le manche perpendiculairement, la pointe de l'instrument restant immobile. Le procédé que nous avons décrit nous semble préférable. Le tranchant du bistouri attaque le ligament interosseux par la face palmaire, c'est-à-dire par le point le plus accessible et d'avant en arrière ; la lame ne pénètre entre les os qu'après que la section des liens tibreux permet leur écartement.

Le ligament interosseux sectionné, le chirurgien attaque l'articulation par sa face dorsale : imprimant au métacarpien des mouvements de torsion, il coupe successivement tous les ligaments et achève de dégager son extrémité supérieure. Il termine enfin en contournant avec le bistouri, la moitié inférieure de l'os par le mouvement de circumduction décrit plus haut, et vient sortir à la face palmaire.

Appréciation. — La méthode ovalaire modifiée est d'une exécution facile; elle ménage complètement les parties molles de Téminence thénar, assure au pus un libre écoulement, et place la cicatrice sur la face dorsale. Elle doit être employée de préférence.

c. DÉsAuncuLATiorf DU DEUXiÈiiE MÉTACARPIEN. — Lo Bccoud métacarpiou à ^n extrémité postérieure s'articule avec le trapèze, le trapézoïde et le troisième os du métacarpe. Toutes ces articulations sont des arthrodies à surfaces planes, maintenues par des ligaments dorsaux, des ligaments palmaires et un trousseau fibreux interosseux entre le troisième et le second métacarpien. L'extrémité postérieure de ce dernier os reçoit de plus le tendon du premier radial externe; son extrémité antérieure donne insertion au tendon du grand palmaire. Les trousseaux fibreux dorsaux présentent peu de résistance; les ligaments palmaires, profondément situés, sont t>eaucoup plus résistants et bien plus difficiles à atteindre.

L'ensemble de l'interligne articulaire a été comparé, pour la face dorsale, à un M majuscule. Le côté externe, formé par la jointure trapézo-métacarpienne, est le plus court, sa direction est oblique en haut et en dedans ; prolongée, elle irait tomber sur l'extrémité inférieure du cubitus.

L'articulation trapézoïdo-métacarpienne présente deux petites facettes, formant par leur réunion une sorte de Y à pointe digitale. La première est oblique en bas et en dedans, la seconde plus étendue se dirige en haut et en dedans. En ce point, le second métacarpien se trouve en contact avec le grand os.

Enfin la quatrième branche de l'M est formée par l'articulation des faces

412 MAIN. — uiDBCiiis opIratoirb. — imputations.

latérales des second et troisième métacarpiens. Elic continue à peu prâ directement le troisième espace inter-métacarpien.

Il ne faut pas s'attendre à trouver chez tous les sujets une dispo8iti(« anatoroique toujours identique ; mais les données générales que nous fenons d'indiquer sont suffisantes pour l'opérateur. Ainsi que Lisfranc Ta fort judicieusement remarqué, la disposition des ligaments dorsaux est telle que les surfaces articulaires, qui ne sont que un pour l'aDatoiiiisIe, sont quatre pour le chirurgien.

La synoviale des articulations carpiennes du second métacarpien est une partie de la grande synoviale du carpe. Elle lui est également commune avec le troisième métacarpien. Si l'on veut bien se rappeler que la synoviale carpienne communique souvent avec l'articulation du poignet, on comprendra les accidents graves qui peuvent résulter de la désarticulation des deuxième, troisième et quatrième métacarpiens, et Ton saisira mieui pourquoi l'amputation dans la continuité de ces os est aujourd'hui préférée.

La face dorsale du second métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs; le doigt promené de bas en haut sur le dos de l'os reconnaît facilement l'interligne articulaire.

1 . Méthode à lambeau. — Deux lambeaux (deux lambeaux latéraux), — Le bistouri, plongé successivement dans le premier et le second espace inter-métacarpien à leur extrémité supérieure, de la face dorsale vers la face palmaire, longe Tos de haut en bas et vient sortir par la commissure inter-digitale.

On peut également tailler ces lambeaux d'avant en arrière, le bistouri coupant d'abord la commissure interdigitale et longeant ensuite de bas en haut les faces latérales de l'os jusqu'à la partie supérieure des espaces intermétacarpiens. Il ne reste plus qu'à désarticuler.

Ce procédé doit être abandonnée cause de la cicatrice palmaire génaate et douloureuse qu'il laisse à sa suite. Il expose de plus à léser l'artère radiale dans le premier espace inter-métacarpien.

2. Méthode ovalaire modifiée (Raquette). — La raquette est encore pour cette opération le procédé préférable.

En raison de la largeur des surfaces articulaires et de la nécessité d'avoir du jour, l'incision longitudinale doit commencer à 1 1/2 cenliroèlre au moins au-dessus de l'interligne, sur la face dorsale et dans l'axe prolongé du métacarpien. Il vaut mieux encore, commençant cette incision directement au niveau de l'article, le mettre bien à découvert par une petite inci* sion transversale de deux centimètres de longueur. On évite ainsi de taiU lader la peau.

Les parties charnues détachées dans la moitié supérieure du métacarpien, on ouvre l'article par sa face dorsale, en suivant les iodicalioos anatomiques. Avec la pointe du bistouri, on coupe d'avant en arrière le ligament interosseux qui unit les deuxième et troisième métacarpiens. L'instrument est alors porté dans le premier espace inter-métacarpien; il longe hi face externe du second métacarpien sans januis la quitter, afin