MAIN. — NÉOECIHE OPÉRATOIRE. — AMPUTATIONS

d'éviter l'artère radiale, et vient ouvrir de dehors en dedans son articulation trapézienne.

L'opérateur fait saillir en arrière l'extrémité postérieure de Tos pour pénétrer entre les surfaces et ouyrir la face dorsale de Farticle avec la pointe, il coupe lentement les ligaments palmaires, il s'aide de mouvements de torsion imprimés à l'os pour les tendre et les amener sous le tranchant de l'instrument; et la désarticulation achevée, il termine en iso- Itnt l'os dans sa moitié inférieure par le mouvement de circumduction de la lame du bistouri que nous avons déjà décrit.

Il est peut-être moins brillant, mais à coup sûr plus facile, de dégager complètement le métacarpien à la partie inférieure avant d'attaquer ses articulations carpiennes. Les ligaments dorsaux et interosseux sectionnés, le chirurgien, saisissant le doigt, porte le métacarpien dans l'extension forcée, et peut couper par la face antérieure les ligaments palmaires, bien plus accessibles de ce côté.

d. Désarticulation du troisième métacarpien. — Le troisième métacarpien, à son extrémité postérieure, s'articule avec le grand os et ayec les faces latérales des deux métacarpiens contigus. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux palmaires et interosseux. L'interosseux qui unit le troisième métacarpien avec le quatrième, présente un grand développement. L'extrémité postérieure du troisième métacarpien donne insertion par sa face dorsale au tendon du second radial externe.

L'interligne articulaire entre le grand os et le troisième métacarpien est un peu ondulé, mais surtout fortement oblique en haut et en dehors. Cette direction tient à ce que la base du troisième métacarpien présente une yéritable apophyse externe.

Les deux interlignes inter-mécarpiens continuent asses directement Taxe des espaces inter-métacarpiens correspondants. Le couteau poussé d'avant en arrière y pénètre sans difficulté.

La synoviale de l'articulation carpienne du troisième os du métacarpe communique, comme celle du second, avec la grande synoviale carpienne ; nous avons dit plus haut les dangers qui peuvent résulter de l'ouverture et de l'inflammation consécutive de ces jointures. Hais de plus, la section du ligament interosseux qui sépare le troisième métacarpien du quatrième, ouvre également la synoviale propre. aux articulations carpiennes des quatrième et cinquième métacarpiens , ce qui ajoute encore aux dangers de cette opération.

La face dorsale du troisième métacarpien n'est recouverte que par la peau et les tendons extenseurs ; le doigt en la longeant de bas en haut découvre facilement Tinterligne articulaire.

Méthodes opératoires. — La méthode à deux lambeaux latéraux donne une cicatrice palmaire, elle doit être rejetée. Il faut recourir à la méthode ovalaire modifiée, en la pratiquant comme nous l'avons indiqué pour Taroputation du second métacarpien dans l'article. Mais on se souviendra que l'amputation dans la continuité de l'os est toujours plus avantageuse.

414 MAIN. — NfoBCIHB OP^EATOIRE. — AMPOTATIONS.

e. Dêsarticuutiom du quatrième métigarpiem. — Le qualrièine métacarpien i son extrémité supérieure s'articule avec le grand os, avec l'os crochu et avec les deux métacarpiens voisins. Ces articulations sont des arthrodies maintenues par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. Nous avons déjà signalé l'importance du ligament interosseux qui unit les faces latérales des troisième et quatrième métacarpiens.

L'interligne articulaire qui sépare le troisième métacarpien du grand os et de Tunciforme, offre une direction sensiblement transversale.

Les deux interlignes inter-métacarpiens continuent assez directement Taxe des espaces inter-métacarpiens correspondants.

La synoviale de l'articulation carpienne du quatrième os du métacarpe lui est commune avec le cinquième. Le ligament interosseux la sépare de celle du troisième métacarpien. Mais ce ligament devant nécessairement être détruit pour la désarticulation, l'amputation du quatrième métacarpien dans la contiguité expose aux mêmes accidents que celle du troisième.

L'interligne articulaire est facile à reconnaître sur la face dorsale.

Méthodes opératoires. — Pour les raisons déjà énoncées, la désarticulation du quatrième métacarpien doit être pratiquée par le procédé en ra* quette ; mais les dangers auxquels elle expose doivent faire donner la préférence à l'amputation dans la continuité de l'os.

f . Désarticulation simultanée des deuxième et troisième métacarpieks. — Nous avons décrit plus haut les articulations carpiennes de ces os. Pour désarticuler ensemble les deuxième et troisième métacarpiens, on aura recours à la méthode ovalaire modifiée. L'incision longitudinale dorsale commence au niveau de l'article entre les deux os à enlever. On la prolonge en bas, sur le milieu de la face dorsale du second espace métacarpien, jusqu'à son tiers inférieur. De ce point partent les deux incisions obliques qui vont embrasser la racine de l'indicateur et du médius, en se rejoignant au niveau des plis digito-palmaires pour former la grosse extrémité de l'ovale. Afin de se donner du jour, on fait au sommet de la raquette une incision transversale de trois à quatre centimètres. Les deux lambeaux latéraux ainsi formés sont disséqués et relevés ; les faces externe du second métacarpien et interne du troisième sont dénudées de bas en haut. L'article ouvert par la face dorsale, les ligaments interosseux sectionnés, on coupe peu à peu les ligaments palmaires, en luxant en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens. Enfin, le couteau passé sous la face palmaire achève de les dégager à la partie inférieure.

Opération de nécessité, en raison de l'ouverture de la grande synoviale carpienne et des graves accidents qui peuvent en résulter. Au lieu d'une incision transversale au sommet de la raquette, on pourrait faire deux incisions obliques circonscrivant un petit lambeau en V à pointe inférieure; ce lambeau disséqué et relevé mettrait à jour les interlignes articulaires.

g. Désarticulation simultahée des quatrièmb et onquième métacarpicis* — La méthode oYalaire modifiée ou la raquette est encore ici le meilleur

Main. — MéDBaNE opératoire. — ÂMPDTATiOHS. 415

procédé. Si l'incision dorsale longitudinale est commencée entre les deux 08 et descend dans l'axe du quatrième espace icitermétacarpien, on fait tomber sur son sommet, pour se donner du jour, deux petites incisions horizontales ou légèrement obliques, de façon à circonscrire un petit lambeau en V à sommet inférieur.

Â. Guérin conseille de faire l'incision longitudinale sur le bord externe du quatrième métacarpien. Une incision partie de son point de départ se porte obliquement en dedans jusqu'au bord interne de la main dans la direction des interlignes articulaires , et met à nu la face dorsale des articulations. On obtient ainsi, au lieu de deux petits lambeaux dorsaux, on seul lambeau que Ton dissèque et relève jusqu'au bord interne du cinquième métacarpien. Il ne reste plus qu'à dénuder les faces interne du cinquième et externe du quatrième métacarpien et à désarticuler. L'opération s'achève comme il a été dit.

Ce procédé a l'avantage de donner une cicatrice qui reste toujours dorsale, et par suite àTabri des frottements.

Lisfranc, fidèle à sa prédilection pour la méthode à lambeaux, conseillait, pour la désarticulation simultanée de deux métacarpiens contigus, de tailler un lambeau latéro-dorsal et un petit lambeau palmaire. Nous ne décrirons pas son procédé, parce qu'il donne des résultats inférieurs à la méthode ovalaire.

h. Désartigulation sdiultanée des trois métacarpiens du milieu. — Quand l'état des parties le permet, il y a toujours intérêt à conserver, en même temps que le pouce, le petit doigt et son métacarpien. Le moignon qui résulte de cette amputation , forme une sorte de pince de homard qui peut rendre de grands services.

Pour cette opération, comme pour les précédentes, la préférence nous paraît devoir être accordée a la méthode ovalaire modifiée, qui place la cicatrice à la face dorsale. L'incision longitudinale sera faite sur la face dorsale du troisième métacarpien, et sur son extrémité supérieure ; pour se donner du jour, on fera tomber deux incisions légèrement obliques vers les extrémités postérieures du quatrième et du deuxième métacarpiens. Le petit lambeau en V à base supérieure, ainsi formé, sera disséqué et relevé vers le poignet, mettant à nu les faces dorsales des articulations à ouvrir. La grosse extrémité de l'ovale embrassera la racine des doigts à amputer, en passant dans les plis digito-palmaires. Le reste de Topération se fera d'après le manuel décrit pour l'amputation simultanée de deux métacarpiens.

i. Désarticulation 'simultanée des quatre derniers métacarpiens. — Le pouce, en raison de son utilité fonctionnelle, doit toujours être conservé, lorsque l'état des parties le permet. Dans les cas où l'amputation des quatre derniers métacarpiens dans leur continuité est impossible, mais dans ces cas seulement, on peut recourir à la désarticulation simultanée de ces os. Nous avons signalé, déjà, les dangers plus considérables que présente l'amputation dans la contiguïté, par suite de l'ouverture de la grande synoviale du carpe. Nous ne reviendrons pas sur la disposition de

416 MÂIN. — MBOBCIMB OPilUTOlRB. — AMPDTATIOBS.

rinterlîgne articulaire ; pour la connaître, il suffira de se reporter à la description de l'articulation postérieure de chacun des métacarpiens.

Méthodes opératoires. — Nous rejetons les méthodes opératoires qui placent la cicatrice à la paume de la main, quelque f|icilité qu'elles poissent donner pour l'opération. Dans cette catégorie rentrent la méthode à deux lambeaux latéraux et la méthode en double Y de Soupart. Le lambeau dorsal unique ne pourrait, à plus forte raison, être employé qu'eo cas d'absolue nécessité.

1 . Méthode circulaire, — Une incision circulaire des téguments de la paume et du dos de la main est pratiquée au niveau de la partie la plus élevée de la première commissure interdigitale ; puis le bistouri conduit perpendiculairement sur cette commissure, le pouce écarté par un aide, longe le bord externe du second métacarpien de bas en haut, et sépare les chairs de Téminence thénar. La manchette cutanée relevée en avant et en arrière, on ouvre tous les articles par la face dorsale de gauche à droite, on luxe en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, et on achète leur dégagement à la face palmaire.

On pourrait commencer par sectionner les chairs du premier espace intermétacarpien, avant de faire l'incision circulaire des téguments; mais il faut surtout s'attacher à maintenir le tranchant du bistouri contre l'os, lorsqu'il longe la face externe du métacarpien de l'indicateur, pour ménager l'artère radiale.

Ce procédé donne un bon résultat ; la rétraction plus considérable des téguments à la face dorsale entraîne à la longue la cicatrice de ce côté.

2. Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux. — Deux lambeaux carrée antérieur et postérieur (Ravaton).

En faisant tomber sur la section circulaire des téguments une incision longitudinale conduite sur le bord interne du cinquième métacarpien dans toute sa hauteur, on obtiendrait deux lambeaux carrés, palmaire et dorsal, de la même longueur. Les lambeaux disséqués et relevés par uo aide, l'articulation ])ourrait être attaquée par le dos ou la paume de la main, et le résultat serait le même que par la méthode circulaire, avec pk^ de facilité pour l'opération.

b. Un lambeau (lambeau palmaire umque). — Haingault le faille par transfiiion, en enfonçant la pointe du couteau à la base du second niétacarpien, la faisant ressortir à la racine du cinquième, et détachant d*arrière en avant les chairs de la face palmaire. Une incision dorsale transversale met à nu les articulations, que l'on ouvre d'arrière en avant.

Velpeau, Lisfranc, Malgaigne conmiencent par l'incision dorsale etli désarticulation.

La main du malade placée en pronation, le chirurgien l'embrasse de si

main gauche, l'index et le pouce appuyés sur les côtés de rartide. To

aide tire fortement les téguments de la face dorsale vers la racine do

membre. On fait, i la face dorsale, une incision traversale ou légèremeot

-nvexeen ba$, aboutissant aux deux côtés de l'articulation. Une autre

'ion à plein tranchant détache les parties molles de la face externe

MAIN. — MiOBClNB OPiBATOlRB. — AMPOTATIONS. 417

du deuxième métacarpien, d'avant en arrière, et aboutit à l'extrémité externe de la première. On sectionne avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux, externes et internes, en suivant le trajet des divers interlignes articulaires , puis on abaisse le métacarpe pour luxer en arrière la base des quatre métacarpiens. Les ligaments palmaires divisés, le couteau est glissé sous la face palmaire des os. Relevant alors fortement la main, le chirurgien conduit l'instrument d'arrière en avant, et taille, par transfixion, un lambeau qu'il prolonge jusqu'aux plis digito-palmaires.

Il est plus prudeiit.de tracer d'abord son lambeau palmaire de dehors en dedans, on lui assure ainsi une forme plus régulière. Le reste de l'opération comme précédemment.

5. Méthode elliptique (lambeau palmaire). — La méthode à lambeau palmaire unique a 1 inconvénient de laisser à nu les faces externe et interne des parties conservées ; la méthode elliptique n'a pas ce défaut.

La main du malade placée dans la pronalion, un aide tire le pouce en dehors et attire en haut les téguments du dos de la main. Le chirurgien, saisissant avec la main gauche les doigts à amputer, fait sur la face dorsale une incision à convexité supérieure. Commencée sur la face interne du cinquième métacarpien à son tiers supérieur (pour la main droite), celte incision remonte en s'arrondissant jusqu'à l'articulation carpienne des quatrième et troisième métacarpiens, puis descend pour venir couper le deuxième métacarpicQ à son tiers supérieur. Elle longe alors le bord externe de Pindicateur jusqu'à la première commissure interdigitale, et contourne la face latérale de son articulation métacarpo-phalangienne, pour arriver dans le pli digilo-palmaire.

Les doigts relevés et la main portée dans l'extension forcée, on décrit, sur la face palmaire de gauche à droite, une incision courbe à convexité inférieure qui, partie du point de départ de la première au tiers supérieur du bord interne du cinquième métacarpien, longe cet os jusqu'à son tiers inférieur, le contourne, s'arrondit pour gagner les plis digitopalmaires, et vient se terminer à l'extrémité de l'incision dorsale, sur le bord externe du second métacarpien.

On a tracé de cette façon une vaste ellipse, qui va donner un lambeau palmaire régulier et bien nourri. La main reportée dans la pronatioii, on dissèque et on relève les bords de l'ellipse jusqu'au niveau des interlignes articulaires. On coupe les ligaments dorsaux et les tendons, puis luxant peu à peu en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, on divise les ligaments palmaires. Le couteau est alors conduit sur la face antérieure de ces os, et détachant d'arrière en avant les parties molles de la paume de la main, il vient sortir par l'incision convexe digito-palmaire.

Le lambeau relevé est maintenu par dés points de suture ou des bandelettes de sparadrap, puis on applique sur les parties le pansement jugé convenable.

j. Désartigulatiom CARPO-NÉTACARPiEKNE. — Opération de nécessité, en raison des dangers qu'elle présente par l'ouverture des synoviales carpiennes*

aOBf. DICT. H<D. R CHIB. XXi. » 27

416 MÂIN. — MÉUBCINB OPÉRATOIRB. — AMPUTATIOBS.

l'interligne articulaire ; pour la connaître, il suffira de se reporter à a description de l'articulation postérieure de chacun des métacarpiens.

Méthodes opératoires, — Nous rejetons les méthodes opératoires q placent la cicatrice à la paume de la main, quelque f|icilité qu'elles puiasent donner pour l'opération. Dans cette catégorie rentrent la méUioiie j deux lambeaux latéraux et la méthode en double Y de Soupart. Le lambeau dorsal unique ne pourrait, à plus forte raison, être employé qu*eo cas d'absolue nécessité.

1 . Méthode circulaire. — Une incision circulaire des téguments de la paume et du dos de la main est pratiquée au niveau de la partie la plus élevée de la première commissure interdigitale ; puis le bistouri conduit perpendiculairement sur cette commissure, le pouce écarté par uu aide, longe le bord externe du second métacarpien de bas en haut, et sépare le^ chairs de l'éminence thénar. La manchette cutanée relevée en avant et en arrière, on ouvre tous les articles par la face dorsale de gauche à droite, on luxe en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, et on achôte leur dégagement à la face palmaire.

On pourrait commencer par sectionner les chairs du premier espace intermétacarpien, avant de faire l'incision circulaire des téguments; maii il faut surtout s'attacher à maintenir le tranchant du bistouri contre Tos. lorsqu'il longe la face externe du métacarpien de l'indicateur, pour ménager Fartère radiale.

Ce procédé donne un bon résultat ; la rétraction plus considérable des téguments à la face dorsale entraine à la longue la cicatrice de ce côté.

2. Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux. — Deux lambeaux carrés antérieur et postérieur (Ravaton).

En faisant tomber sur la section circulaire des téguments une incision longitudinale conduite sur le bord interne du cinquième métacarpien dans toute sa hauteur, on obtiendrait deux lambeaux carrés, palmaire et dorsal, de la même longueur. Les lambeaux disséqués et relevés par uo aide, l'articulation pourrait être attaquée par le dos ou la paume de li main, et le résultat serait le même que par la méthode circulaire, avec plu^^ de facilité pour l'opération.

b. Un lambeau (lambeau palmaire unique). — Haingault le taille par transfixion, en enfonçant la pointe du couteau à la base du second niétacarpien, la faisant ressortir à la racine du cinquième, et détachant d'arrière en avant les chairs de la face palmaire. Une incision dorsale transversale met à nu les articulations, que Ton ouvre d'arrière en avant.

Yelpeau, Lisfranc, Malgaigne commencent par l'incision dorsale etb désarticulation.

La main du malade placée en pronation, le chirurgien l'embrasse de »j main gauche, l'index et le pouce appuyés sur les côtés de rarlide. Ta aide tire fortement les téguments de la face dorsale vers la radne au membre. On fait, à la face dorsale, une incision traversale ou légèremeo' convexe en bas, aboutissant aux deux côtés de l'articulation. Une aolr<.* incision à plein tranchant détache les parties molles de la face eitenx

MAIN. — MéOEClNB OPiBATOlRB. — AMPUTATIONS. 417

du deuxième métacarpien, d'avant en arrière, et aboutit à l'extrémité externe de la première. On sectionne avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux, externes et internes, en suivant le trajet des divers interlignes articulaires, puis on abaisse le métacarpe pour luxer en arrière la base des quatre métacarpiens. Les ligaments palmaires divisés, le couteau est glissé sous la face palmaire des os. Relevant alors fortement la main, le chirurgien conduit l'instrument d'arrière en avant, et taille, par transfixion, un lambeau qu'il prolonge jusqu'aux plis digito-palmaires.

Il est plus prudent.de tracer d'abord son lambeau palmaire de dehors en dedans, on lui assure ainsi une forme plus régulière. Le reste de l'opération comme précédemment.

La main du malade placée dans la pronalion, un aide tire le pouce en dehors et attire en haut les téguments du dos de la main. Le chirurgien, saisissant avec la main gauche les doigts à amputer, fait sur la face dorsale une incision à convexité supérieure. Commencée sur la face interne du cinquième métacarpien à son tiers supérieur (pour la main droite), cette incision remoute en s'arrondissant jusqu'à l'articulation carpienne des quatrième et troisième métacarpiens, puis descend pour venir couper le deuxième métacarpiea à son tiers supérieur. Elle longe alors le bord externe de l'indicateur jusqu'à la première commissure interdigitale, et contourne la face latérale de son articulation métacarpo-phalangienne, pour arriver dans le pli digito-palmaire.

On a tracé de cette façon une vaste ellipse, qui va donner un lambeau palmaire régulier et bien nourri. La main re|)ortée dans la pronatiou, on dissèque et on relève les bords de l'ellipse jusqu'au niveau des interlignes articulaires. On coupe les ligaments dorsaux et les tendons, puis luxant peu à peu en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, on divise les ligaments palmaires. Le couteau est alors conduit sur la face antérieure de ces os, el détachant d'arrière en avant les parties molles de la paume de la main, il vient sortir par l'incision convexe digito-palmaire.

Le lambeau relevé est maintenu par des points de suture ou des bandelettes de sparadrap, puis on applique sur les parties le pansement jugé convenable.

j. Désartigulatiom CARPo-NÉTACAKPiENNE. — Opération de nécessité, en raison des dangers qu'elle présente par l'ouverture des synoviales carpiennes«

aODf. DÏCT. H<D. R CRU. XXi. » 27

416 HÂIN. — MÉDECINE OPÉRATOIRE. — AMPUTATIOSS.

l'interligne articulaire ; pour la connaître, il suffira de se reporter à la description de l'articulation postérieure de chacun des métacarpiens.

Méthodes opératoires. — Nous rejetons les mélhodes opératoires qui placent la cicatrice à la paume de la main, quelque f|icilité qu'elles puissent donner pour l'opération. Dans cette catégorie rentrent la méthode à deux lambeaux latéraux et la méthode en double Y de Soupart. Le lam* beau dorsal unique ne pourrait, à plus forte raison, être employé qu'en cas d'absolue nécessité.

1 . Méthode circuUùre, — Une incision circulaire des téguments de la paume et du dos de la main est pratiquée au niveau de la partie la plus élevée de la première commissure interdigitale ; puis le bistouri conduit perpendiculairement sur cette commissure, le pouce écarté par un aide, longe le bord externe du second métacarpien de bas en haut, et sépare les chairs de Téminencethénar. La manchette cutanée relevée en avant et eo arrière, on ouvre tous les articles par la face dorsale de gauche k droite, on luxe en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, et on achn?e leur dégagement à la face palmaire.

On pourrait commencer par sectionner les chairs du premier espace intermétacarpien, avant de faire l'incision circulaire des téguments ; mais il faut surtout s'attacher à maintenir le tranchant du bistouri contre Fos, lorsqu'il longe la face externe du métacarpien de l'indicateur, pour ménager l'artère radiale.

Ce procédé donne un bon résultat ; la rétraction plus considérable des téguments à la face dorsale entraine à la longue la cicatrice de ce côté.

2. Méthode à lambeau, — a. Deux lambeaux. — Deux lambeaux carrés antérieur et postérieur (Ravaton).

En faisant tomber sur la section circulaire des téguments une incision longitudinale conduite sur le bord interne du cinquième métacarpien dans toute sa hauteur, on obtiendrait deux lambeaux carrés, palmaire et dorsal, de la même longueur. Les lambeaux disséqués et relevés par on aide, l'articulation pourrait être attaquée par le dos ou la paume de la main, et le résultat serait le même que par la méthode circulaire, avec plus de facilité pour l'opération.

b. Un lambeau (lambeau palmaire unique). — Maingault le taille par transfixion, en enfonçant la pointe du couteau à la base du second métacarpien, la faisant ressortir à la racine du cinquième, et détachant d'arrière en avant les chairs de la face palmaire. Une incision dorsale transversale met à nu les articulations, que l'on ouvre d'arrière en avant.

Yelpeau, Lisfranc, Malgaigne commencent par l'incision dorsale et la désarticulation.

La main du malade placée en pronation, le chirurgien l'embrasse de sa main gauche, l'index et le pouce appuyés sur les côtés de l'article. Un aide tire fortement les téguments de la face dorsale vers la racine da membre. On fait, à la face dorsale, une incision traversale ou légèrement convexe en bas, aboutissant aux deux côtés de l'articulation . Une autro incision à plein tranchant détache les parties molles de la face externe

MAIN. — MÉOBCINB OP^BATOIHB. — AMPOTATIONS. 417

du deuxième métacarpien, d'avant en arrière, et aboutit à l'extrémité externe de la première. On sectionne avec la pointe du bistouri les ligaments dorsaux, externes et internes, en suivant le trajet des divers interlignes articulaires, puis on abaisse le métacarpe pour luxer en arrière la base des quatre métacarpiens. Les ligaments palmaires divisés, le couteau est glissé sous la face palmaire des os. Relevant alors fortement la main, le chirurgien conduit l'instrument d'arrière en avant, et taille, par transiiiion, un lambeau qu'il prolonge jusqu'aux plis digito-palmaires.

Il est plus prudeiit.de tracer d'abord son lambeau palmaire de dehors ea dedans, on lui assure ainsi une Forme plus régulière. Le reste de Topération comme précédemment.

3. Méthode elliptique (lambeau palmaire). — La méthode à lambeau palmaire unique a 1 inconvénient de laisser à nu les faces externe et interne des parties conservées ; la méthode elliptique n'a pas ce défaut.

La main du malade placée dans la pronalion, un aide tire le pouce en dehors et attire en haut les téguments du dos de la main. Le chirurgien, saisissant avec la main gauche les doigts à amputer, fait sur la face dorsale une incision à convexité supérieure. Commencée sur la face interne du cinquième métacarpien à son tiers supérieur (pour la main droite), cette incision remonte en s'arrondissant jusqu'à Tarticulalion carpienne des quatrième et troisième métacarpiens, puis descend pour venir couper le deuxième métacarpicQ à son tiers supérieur. Elle longe alors le bord externe de l'indicateur jusqu'à la première commissure interdigitale, et contourne la face latérale de son articulation métacarpo-phalangienne, pour arriver dans le pli digito-palmaire.

Les doigts relevés et la main portée dans l'extension forcée, on décrit, sur la face palmaire de gauche à droite, une incision courbe à convexité inférieure qui, partie du point de départ de la première au tiers supérieur du bord interne du cinquième métacarpien, longe cet os jusqu'à son tiers inférieur, le contourne, s'arrondit pour gagner les plis digitopalmaires, et vient se terminer à l'extrémité de Tincision dorsale, sur le bord externe du second métacarpien.

On a tracé de cette façon une vaste ellipse, qui va donner un lambeau palmaire régulier et bien nourri. La main reportée dans la pronation, on dissèque et on relève les bords de l'ellipse jusqu'au niveau des interlignes articulaires. On coupe les ligaments dorsaux et les tendons, puis luxant peu à peu en arrière l'extrémité postérieure des métacarpiens, on divise les ligaments palmaires. Le couteau est alors conduit sur la face antérieure de ces os, et détachant d'arrière en avant les parties molles de la paume de la main, il vient sortir par Tincision convexe digito-palmaire.

Le lambeau relevé est maintenu par des points de suture ou des bandelettes de sparadrap, puis on applique sur les parties le pansement jugé convenable.

j. DéSARncuLATioM CARPo-MÉTACAKPiENME. — Opération de nécessité, en rabon des dangers qu'elle présente par l'ouverture des synoviales carpiennes«

aOVT. DKT. H<D. R CHIB. XXL » 27

418 MAIN. — MéOBCINB OPÉaàTOlRE. — AMPUTATIOIIS.

Troccoa et Gairal font 8ur la face dorsale de la main une incision semi-lunaire à convexité inférieure légère, au niveau de l'article carpométacarpien. Les tendons et les* ligaments dorsaux sectionnés, ils dégagent l'extrémité postérieure des métacarpiens, luxent ces os en arrière, puis les contournant avec la lame du couteau, viennent tailler à la face palmaire un lambeau à convexité inférieure de longueur convenable.

Il serait préférable de tracer d'abord le lambeau palmaire pour lui assurer plus de régularité, et, plus encore, de recourir à la méthode elliptique, qui assure au trapèze et à Tunciformeune couverture suffisante.

Lisfranc a décrit l'amputation des deux premiers métacarpiens avec le trapèze et le trapézoide, la désarticulation des deux derniers os du métacarpe avec Tunciforme, le pyramidal et le pisiforme. Ce sont là des opérations de nécessité, qui peuvent aisément être pratiquées, lorsqu'on a bien étudié la disposition des interlignes articulaires. La raquette combinée avec une ou deux petites incisions à sa partie supérieure sur le dos du carpe, pour mettre à jour les articulations à ouvrir , nous parait le procédé qui doit être préféré.

IV. Désarticulation radio-garpienne ou amputation totale de la mais DANS LA contiguïté. — Quoiquo fort anciennement pratiquée par Fabrice de Hilden, Brasdor, etc., la désarticulation du poignet resta longtemps dans un injuste oubli. Ses résultats sont plus favorables que ceux de Tamputation de Tavant-bras dans la partie inférieure; sa mortalité, 35 p. 100 dans la statistique de Legouest.

Les surfaces articulaires sont constituées : en bas par la face supérieure des trois os externes de la première rangée du carpe (scaphoide, semilunaire, pyramidal), qui forment un coud y le à convexité transversale; en haut par la face inférieure du^radius, concave transversalement, et le fibro-cartilage triangulaire radio-cubital. Le bord postérieur du radius descend deux à trois millimètres plus bas que le bord antérieur de cet os. En dehors, le radius se termine par une éminence pointue, Tapophyse styloîde radiale; en dedans, la petite tête du cubitus est surmontée par l'apophyse styloîde du cubitus.

La pointe de Tapophyse styloîde radiale descend plus bas que celle du cubitus ; si on les réunit par un trait, le sommet de la courbe à convexité supérieure que présente l'interligne articulaire est de cinq à huit milUmètres au-dessus de cette ligne.

Les moyens d'union sont : deux ligaments latéraux, un ligament dorsal fort mince, et un ligament antérieur très-résistant et très-épais. De nombreux tendons couvrent les faces antérieure et postérieure de l'article : sur le dos du poignet, ils forment un plan unique ; mais en avant, les tendons fléchisseurs réunis dans une gouttière profonde se superposent et sontphis difficiles à couper. On rencontre également des cordes tendineuses sur la face externe du poignet, plus large que l'interne.

La peau de la face dorsale est mince et très*rétraclile ; à la bce paltnairu, les téguments sont plus épais, mais aussi plus adhérents à Taponé*

MAIN. — liéDBCIME OPÉRàTOIRB. — AMPOTATIOfiS. 419

▼rose. La saillie prononcée que font de ce c6té le pisirorme et le trapèze, rend très-difficile la taille des lambeaux par transfixion.

Sur cette face palmaire on rencontre trois plis transversaux, plus ou moins marqués suivant les sujets, mais qui ne tardent pas à disparaître quand il y a du gonflement. Le plus constant, le plus profond est le pli inférieur qui sépare le poignet du talon de la main. Il correspond àFartioalation médio-carpienne et se trouve à douze millimètres au-dessous de rinterligne articulaire radio-carpien.

Le second pli répond à l'articulation du poignet, le troisième est à deux centimètres au-dessus.

La synoviale de l'articulation radio-carpienne communique quelquefois, ainsi que nous l'avons dit, avec la grande synoviale carpienne ; elle est séparée de la synoviale distincte de l'articulation radio-cubitale inférieure par le fibro-cartilage triangulaire.

Les vaisseaux et les nerfs principaux sont situés sur la face antérieure de l'article.

Points de repère. — Les plis cutanés antérieurs sont incertains. Les mouvements imprimés à la main peuvent induire en erreur, s'ils se font dans l'artituiation médio-carpienne. C'est ainsi que, dans la flexion forcée, le sommet de 1* angle dorsal correspond à l'article médio-carpien.

Les apophyses styloîdes radiale et cubitale sont des repères certains : on les cherchera de haut en bas en longeant les faces latérales des os de Tavant-bras. La saillie du trapèze sur le bord externe du poignet est également facile à reconnaître , l'article est au-dessous.

Si Ton cherche à franchir l'article de dedans en dehors, on est exposé à pénétrer entre les surfaces articulaires des os de la première rangée du carpe, en raison de leur élévation successive de dedans en dehors. Avec Lisfranc, il faut toujours traverser l'article du côté externe vers le côté interne, se souvenant que la pointe de l'apophyse stvloïde radiale est de près de un centimètre au-dessous du sommet de la courbe de l'interligne articulaire.

MéÛiodes opératoires. — Toutes peuvent être utilisées et ont été conseillées. Nous insisterons sur la méthode circulaire et la méthode elliptique à lambeau palmaire, qui présentent plus d'avantages.

1. Méthode circulaire. — Un aide maintient Tavant-bras, un autre se tient prêt à faire les ligatures, et saisit la main pendant la dissection de la manchette. Le chirurgien se place soit en dedans, soit en dehors du membre, mais de façon h tenir de la main gauche la partie à amputer.

La main du malade dans la position moyenne entre la pronation et- la supination, les téguments fortement attirés par l'aide vers la racine du membre, il fait une section circulaire de la peau au niveau du talon delà main, ou plus exactement au niveau de la partie postérieure du premier et du cinquième métacarpien.

Con6ant la main du malade au second aide chargé de lui imprimer les

420 MAIN. — MEDECINE OP^RATOIRS. — lllPDTATIOIfS.

mouvements convenables, Topérateur dissèque et retrousse la manchette cutanée, en conservant une doublure celluleuse aussi épaisse qu*il le peut.

Reprenant la main du malade, il la place dans la position moyenne, el glissant la lame du couteau sous l'apophyse styloîde du radius, il traverse Tarticle de dehors on dedans, en en suivant la courbure el divisant les tendons à mesure qu'ils viennent s'offrir au tranchant de ^l'instrument.

Cette façon d'agir nous parait bien plus aisée et plus sûre que celle qui consiste à couper d'abord les tendons dorsaux, puis à ouvrir raiiicle d'arrière en avant, et enfin à diviser de dedans en dehors les tendons fléchisseurs.

2. Méthode à lambeau. — a. Deux lambeaux. — Les deux lambeaui latéraux conseillés par Rossi doivent être rejelés à cause de la cicatrice palmaire.

Dans le procédé ancien, la main placée dans la pronation, on taille un lambeau dorsal convexe en bas jpar une incision semi-lunaire; on le dissèque et on le fait relever par Taide. Les tendons extenseurs sectionnés, on ouvre l'article par sa face dorsale, puis le couteau, contournant le carpe luxé en arrière, vient tailler, sur la face antérieure du poignet, un lambeau palmaire qu'on prolonge jusqu'à la hase des métacarpiens.

Lisfranc taille d'abord le lambeau palmaire par transfixion, la main do malade étant en supination. Le lambeau relevé, il fait une incision demicirculaire à convexité inférieure sur la face dorsale du poignet, coupe les tendons extenseurs, et termine en traversant l'article de dehors en dedans.

La grande difficulté, dans ces procédés, est de contourner avec le tranchant du couteau les saillies que font en avant le trapèze et le pisiforme, sans taillader les bords de son lambeau palmaire. Une incision loogitndinale, faite primitivement sur le bord latéral du poignet par lequel le couteau doit pénétrer, faciliterait beaucoup ce temps si délicat de l'opération, mais sans remédier aux autres inconvénients de la méthode.

b. Un lambeau. — Rust a conseillé un lambeau dorsal quadrilatère. Dubrueil fait un seul lambeau externe. La main est en pronation; le chirurgien commence à un demi -centimètre au-dessous de rarticle, i la réunion du tiers externe avec le tiers moyen, une incision convexe, arrivant par son sommet jusqu'au milieu de la face dorsale du premier métacarpien et se terminant en avant i un demi-centimètre au-deasous de la face palmaire de l'article, à la jonction du tiers externe avec le tiers moyen. Le lambeau ainsi circonscrit est disséqué et relevé, puis les deux extrémités de sa base sont réunies par une incision perpendiculaire â Taxe de l'avant-bras. Enfin on désarticule en commençant par le côté radial.

On peut aussi tailler un seul lambeau palmaire, soit par transfixion, soit de dehors en dedans, ce qui est plus sûr. Ce lambeau, convexe en bas, se prolonge jusqu'au milieu du troisième métacarpien. On le dissèque, on le relève, et portant dans la pronatiou la main du malade, on i-éunit les

HAIN, — HiDBCIni OFto«TOIRB. — AHPDTATIOnS.