MALADIE. — TIB ET PUISSANCE MÉDICATRICE

notion sur l'évolution d'une pustule variolique, et à bien plus forte raison, sur l'évolution de la maladie variole, dont rien absolument ne saurait donner une idée, même lointaine, rien, si ce n'est l'étude de cette maladie elle*méme; et Ton peut même ajouter que, dans ce cas comme dans beaucoup d'autres, la connaissance des phénomènes normaux de Porganisme n'ajoute pas grand'chose à ce que nous apprend la clinique, seule autorité ici véritablement compétente. De sorte que, si la maladie est bien une des faces de la vie, c'est une face tellement particulière qu'elle crée à la pathologie une autonomie réelle, en établissant entre elle et la physiologie proprement dite, malgré leur étroite parenté, l'une des distinctions les plus légitimes qui se puissent imaginer.

Et c'est bien là ce qui fait que la notion de la vie, bornée aux seuls horizons de la physiologie, reste nécessairement une notion incomplète et tronquée. C'est ce qui explique aussi comment le point de vue médical diffère, à certains égards, du point de vue physiologique. Placez en face d'un même paysage un peintre et un ingénieur. Là où le premier ne verra que la perspective, la dégradation des plans, l'harmonie ou le contraste des couleurs, le second sera frappé surtout par la configuration topographi* que du terrain, par les reliefs et les dépressions, par la direction Jcs cours d*eau, en un mot par toutes les circonstances qui peuvent servir au tracé d'une voie de communication. Le paysage reste bien le même, le point de vue seul est différent. De même, placés en face de la vie, le physiologiste et le médecin ne peuvent l'envisager absolument 'de la même façon, quoiqu'il soit toujours à désirer qu'ils puissent se compléter l'un par l'autre. Elaguant donc dès à présent les aspects multiples et divers qui sont ceux de la biologie générale, attachons-nous à considérer la vie en médecins y et relevons quelques-uns des principaux caractères que nous y découvrons.

Vie et puissance médicatrice. — 1" Ce qui nous y frappe loutfl'abord, c'est le caractère à' activité que nous révèlent les phénomènes vitaux. Cette activité, quelque idée que Ton s'en fasse, constitue un fait jusqu'ici irréductible qui s'impose à l'observation, et au-delà duquel l'esprit n'aperçoit que l'inconnu. La théorie moderne de l'équivalence des forces n'a pas encore produit un seul fait qui puisse être sérieusement considéré comme on commencement de preuve d'une transformation quelconque des forces physiques en force vitales. Il y a de cela, entre autres, une raison décisive. Ainsi que Hirn (de Colmar) l'a admirablement démontré par une des plus belles applications qui aient été faites de l'analyse mathématique^ le caractère des forces^ dans le sens précis oiî doit les entendre la physique, c'est d'être universellement répandues dans l'espace ; le caractère de la vie est, au contraire, de s'individualiser dans un être vivant, en dehors duquel 0:1 ne la conçoit pas. Et cet éminent physicien ajoute : « Une force qui ne serait que dans un être vivant et non an dehors de lui, ne serait plus une force ; et si elle est partout autour de lui, elle doit se manifester partout, et pas seulement dans l'être vivant. » En d'autres termes, l'être vivant est uti individu et ce caractère appartient à lui seul.

464 MALADIE. — vie lt pgissancb m£digjltricb.

2^ Celte activité intime se traduit par le pouvoir qui appartient à la vie d'imprimer au mouvement de la matière une certaine direction, qui n'est nullement en désaccord avec les lois de la physique et de la chimie, aiosi que le pensait Biclial, mais qui en subordonne les effets à une fin supérieure que, faute d'un meilleur mot, Cl. Bernard désigne sous le nom dHclée directricCy acceptant ainsi d'une main ce qu'il repousse de Tautre; pouvoir singulier, qui non-seulement semble appeler les molécules matérielles dans des combinaisons plus complexes, mais les fixe temporairement dans une forme définie, laquelle est supérieure à la matière qui la constitue, puisqu'elle subsiste malgré les changements de la matière, et peut se réaliser au moyen d'éléments composants variables. S'il était permis de dissocier par la pensée ces deux mouvements de composition et de décomposition qui, en fait, sont inséparables, il serait facile de prouver que le premier est ce qu'il y a de plus essentiel dans la vie, Tassimilation ayant fondamentalement et avant tout un sens morphologique dont l'importance éclate partout, depuis l'individu pris dans son ensemble jusqu'à li dernière des cellules qui entrent dans sa constitution.

Il est facile de concevoir, au moins théoriquement, que cette activité toute spontanée puisse, suivant les cas, imprimer au mouvement nutritif telle ou telle direction bonne, médiocre ou mauvaise, au point de vue de la conservation totale de l'individu et du fonctionnement régulier de la machine animale. L'idée d'une maladie spontanée n'a donc rien de choquant a priori. Elle serait absurde, si « spontané » voulait dire sans cause, car assurément il n'y a pas d'effet sans cause. Elle serait absurde encore si la maladie était un être nouveau surajouté à l'être vivant, car alors on serait en droit d'invoquer l'adage ex nihilo nihil; mais elle s'explique tout naturellement, si la maladie n'est, comme elle est effectivement, qu'une modalité différente de celles qui s'observent d'habitude, et le produit d'une activité dont la direction est vicieuse.

S*' Un troisième caractère de la vie, qui touche plus particulièrement le médecin, c'est ce pouvoir d'adaptation en vertu duquel les êtres vivanU subissent, tout en la dominant en partie, l'influence des milieux, ce dont témoigne, à un haut degré, l'existence des différentes races humaine». U y a dans ce pouvoir d'adaptation, qui est indéniable, de quoi faire réfléchir ceux qui pensent que la complexité des phénomènes vitaux sufBt à rendre compte de leur mobilité, de leur variabilité extrêmes, et qu'en définitive les lois de la vie, par cela même qu'elles sont absolues, doivent pouvoir arriver, par les progrès de la science, à se résoudre en une formule mathématique ; prétention hautement scientifique, je l'avoue, mais qui part peut-être d'une conception trop roide de la nature et de la vie. Tout ce que nous en connaissons semble, au contraire, indiquer que It? phénomènes vitaux comportent un certain jeu, qui leur permet d'osciller entre des limites qu'il appartient à la science de déterminer. Voici, par exemple, la chaleur animale : s'il est un fait remarquable et propre à donner l'idée de l'absolu dans le domaine physiologique, c'est bien la consiancc de la température pour chaque espèce animale. Celle constance

MALADIE. — VIE ET PUISSANCE MéDICATRICE. 465

n*est pas telle cependant, que la température ne puisse varier, suivant les milieux ambiants, dans des limites dont Tétcndue est, en général, en raison inverse de Télévation des êtres dans la série. Ce qui est vrai de la caloriGcalion Test aussi des autres fonctions. Pour in plupart d'entre elles, le dernier effort de la science est de fixer un maximum et un minimum^ entre lesquels elles^ouissent d*une certaine latitude, et c'est cet intervallp, plus ou moins considérable suivant les cas, qui constitue le domaine de Taccoutumance.

4* Une propriété plus intéressante encore pour Tintellif^ence des maladies, propriété qui est, en quelque sorte, le corollaire de la précédente, c'est le pouvoir que possèdent les êtres vivants de résister aux causes de destruction. 11 est clair qii*un organisme ne s'accommoderait pas aux mi* lieux, s'il n'avait en lui-même la force de triompher de ce qu'il y rencontre de nuisible. Vous soustrayez de la chaleur à un animal, il en fabrique pour suppléer à celle que vous lui avez enlevée. Vous le placez dans une atmosphère trop chaude, il sécrète une sueur abondante, dont févaporation le rafraîchit; et dans l'un et l'autre cas, il tend à se rapprocher ainsi, sans y arriver toujouis, du juste milieu que la nature lui a assigné comme type de la calorilicalion; dans l'un et I autre cas, sa résistancea uncarartêrc actif. S"" Mais il y a plus : non-seulement l'être vivant résiste aux causes de destruction; atteint par elles, il a le pouvoir de rc|)arer, dans une mesure variable, mais mais toujours fort importante, le dommage qu'il a subi. Ce pouvoir éclate avec évidence chez cerlains animaux, dont l'organisme peut refaire des membres entiers qui leur ont été enlevés. Aux degrés inférieurs de l'animalité, il atteint des proportions incroyables : un animal étant coupé en deux parties égales, chaque moitié reproduit un être entier; c'est la reproduction arliiicielle du phénomènede la génération scissipare. Quoique moins développé chez Thomme, ce don de révivification existe néanmoins. L'homme refait des ongles, de l'épiderme; il refaitdu tissu osseux avec le périoste, il rejoint des surfaces sectionnées avec du tissu inodulaire, et surtout il refait du sang. Tout cela c est de la régénération, et par conséquent de la génération. Certes rien ne plaide plus éloquemment pour établir que la vie est une cause et non un simple résultat. En effet, qu'en présence d'un être vivant et complet, on se demande si c'est son organisation qui est la cause de s'a vie, ou sa vie qui est la cause de son organisation, cela est naturel. Mais ici, il n'y a rien, rien du moins d'apparent ; il n'y a qu'une force capable de fnire appel à la matière encore absente ; il n'y a que le moule idéal dans lequel elle devra entrer ; et elle y entrera forcément. Entend-on bien ce que pourrait être un résultat capable de faire ainsi de rien quelque chose?

Insistons un instant, car c'est ici le point central de la médecine. Ce pouvoir conservateur et réparateur n'est pas le résultat d'une théorie plus ou moins passagère, et valant ce que valent les théories. C'est un fait, un fait patent, palpable, et qui domine de bien haut la pathologie tout entière. Il n'y a de théorique que les explications que l'on en donne. Ces explications n'ont pas manqué, et elles forment, pour une

■ooT. ma. hAd. r €bb. XXI. — 30

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bonne part, Thistoire des doctrines médicales. Nature, èvop(M&v, esprits animaux, archée, principe vital, propriétés vitales, autant de mots inventés, dans la suite des âges, pour rendre compte d*un même (ait. les mots importent peu, mais la chose importe beaucoup. Et c'est en réalité ce qu'il y a de plus solide dans nos connaissances.

Il est même assez piquant de voir invoquer contre le pouvoir dont il s*agit, les arguments qui en démontrent le mieux l'existence.

Lorsque j'avale un os par mégarde, je n'attends pas de savoir, par raison congrue, qu'il faut que je me débarrasse de cet os, et pour quels motifs; mais il me survient une toux convulsive, qui tend à déplacer le corps étranger, et qui persiste tant qu'il n'est pas expulsé. La physiologie intervient alors, et montre que l'excitation centripète du nerf de sentiment a provoqué une réaction du centre excilo-moteur, en vertu de laquelle une contraction musculaire s'est produite, par excitation centrifuge des nerfs de mouvement; bref, il y a eu, dit-on, action réDexe, et voilà tout. — Cela est fort bien; nous avons là le mécanisme du phénomène, et la science a grandement raison de le chercher. Hais sous ce mécanisme, il y a autre chose dont il n'est lui-même que l'expression tangible, et ce quelque chose, est précisément le pouvoir conservateur dont il est question. Il est bon d'admirer le mécanisme; il ne faut pourtant pas qu'il empêche de voir le mécanicien.

D'autres faits, d'ailleurs du plus grand intérêt, sont encoremis en avant chaque jour, par les adversaires delà force médicatrice (je prends ici, bien entendu, le mot force dans son sens vulgaire de puissance ou d'énergie). Voici l'un des plus récents; il est dû à l'esprit observateur et inventif de Pasteur : Lorsqu'on fait une entaille à un cristal d'alun, et qu'on le replonge ensuite dans son eau mère, non-seulement on voit le cristal s'accrollre en totalité, mais la partie qui a subi cette espèce de blessure se répare avec plus de rapidité que le reste, et on assiste à une vérit^ible rédinlégralion du cristal. C'est là, sans contredit, un phénomène fort curieux. Mais quelle conclusion en tirer? On remarquera d'abord qu'il n'y a là qu'un phénomène de juxtaposition, qui n'est nullement comparable à l'accroissement et à la réparation par intussusception, qui appartiennent aux êtres vivants. A supposer qu'il ne s'agisse pas, dans ce cas, simplement de conditions mécaniques dépendant de la forme et du groupement des criiïtaux élémentaires qui concourent à la formation du cristal total, ce fait prouv( rait tout au plus qu'il peut exister, jusque dans la matière brute, un pouvoir de réparation plus ou moins analogue à celui dont la vie nous donne le spectacle; il prouverait encore qu'il y a peut-être dans la matière autre cho^e que les propriétés que nous nous figurons connaître; que dire, comme on le fait quelquefois, que ces propriétés lui sont immanentes, c'est ne rien expliquer du tout. En tout cas, il ne prouverait pas que le pouvoir, que les médecins désignent sous le nom de force médicatrice, n'appartient pas aux êtres vivants, et à Thomme en particulier, d'une façon surcminente. Et de fait, la simplicité habituelle des procédés de la nature ne rend pas inadmissible que des traits plus ou moins sem-

MALADIE. — VIB BT PUISSANCE VéOICATRlCE. 467

blables et des analogies plus ou moins lointaines puissent se rencontrer à tous les degrés de l'existence ; mais cies analogies ne doivent pas empêcher de Yoir ce qui est.

Il n'est pas surprenant que cette» force intime, qui se traduit à chaque instant par des effets si remarquables, ait eu de tout temps le privilège de ravir la pensée des médecins observateurs. De tout temps, en effet, deux grands courants se trouvent en présence dans la science. A côté des écoles qui, dans la maladie, voient surtout les désordres, les dégâts matériels qu'elle occasionne, on voit se dresser d'autres écoles, qui font consister la maladie, non pas dans l'atteinte portée à la vie, mais dans l'effort de la vie contre les causes qui tendent à la détruire; doctrine qui a traversé les âges, qui remonte jusqu'aux origines de la science, puisqu'on en trouve ridée première nettement formulée dans les écrits d'Hippocrate, et qui peut revendiquer, après lui, les plus grands noms de la médecine.

Nous ne saurions entreprendre de la discuter dans ses détails ; ce serait refaire riiistorique de la tradition médicale tout entière. Remarquons néanmoins qu'entre les deux écoles (il serait peut-être plus juste de dire entre les deux tendances) il n'y a pas antagonisme nécessaire et forcé, mais plutôt diiïérence de points.de vue. Il est clair,en effet, qu'il n'y aurait pas de réaction salutaire, si elle n'avait à s'exercer contre une action morbifique. L'une suppose l'autre. Si l'on peut systématiquement séparer les deux choses, il ne faut pas oublier que la nature nous les montre réunies. Et c'est ce qui nous explique comment, sous des drapeaux en apparence contraires, ont pu se rencontrer, à toutes les époques, des médecins éminents, pénétrés d'un vif sentiment des réalités de la nature souffrante, et dont les déterminations pratiques valaient mieux que leurs théories exclusives.

Sans doute ce serait le comble de l'art, de pouvoir, dans chaque cas donné, reconnaître ce qui constitue réellement une agression contre la vie, et ce qui est le fait de la résistance vitale ;.et l'on peut même avancer que le praticien le plus consommé, celui qui se rapproche le plus de la perfection à laquelle nous devons tendre, est celui qui, au lit du malade, sait démêler avec le plus de sagacité les tendances salutaires de la nature,pour les respecter et les seconder, dans la mesure du possible, par une intervention thérapeutique opportune. Mais combien il s'en faut que cela soit toujours possible ! Actions et réactions sont, à chaque instant, enchevêtrées les unes dans les autres. La Gèvre, par exemple, ce type classique, et à tout moment cité, des actes synergiques soulevés par l'économie souffrante dans un but de conservation, la fièvre est-elle utile ou nuisible? En réalité elle est l'un et l'autre à la fois. Utile, en tant qu'instrument de dépuration, elle est nuisible en tant qu'excès de combustion ; car le fébricitant ne se défend qu'en se détruisant lui-même. Il est même démontré que l'exagération fébrile de la température peut devenir, par elle-même, une cause directe de mort, en rendant certains tissus inaptes à la nutrition; de sorte, qu'en définitive, un respect superstitieux pour la Gèvre pourrait aboutir aux conséquences les plus désastreuses.

D'ailleurs il suffit de regarder autour de soi; pour voir que la force

468 MALADIE. — tib et puissangb viêdicatrice.

médicatrice n'est ni absolue, ni toujours victorieuse ; elle finit même, tôt ou lard, par être vaincue. S*il est contraire à Tobservation de la nier, il serait contraire au bon sens de la représenter comme une sorte d'entité bieiifaisanle, comme une providence au petit pied, veillant à tout le détail de cliacunc de nos fonctions. Ainsi comprise, la vigilance de ce gardien serait souvent prise en défaut. Ici, comme précédemment, il faut savoir s'élever à la considération des lois générales. Les actes les plus éminemment réactifs et conseivatcurs peuvent, dans la pratique des fails particuliers, se traduire par des conséquences fâcheuses, et ils n'en gardent pas moins pour cela leur caractère fondamental. C'est assurément un spectacle admirable à contempler, que celui de Tinflammation éliminatricc qtiise forme autour d'un corps étranger, et l'isole dans un abcès qui, en s'ouvrant, Tcntrainora au dehors. El dépendant ce même abcès, dont révolution déHnitive doit être considérée comme un travail curateur, peut s'ouvrir dans la cavité abdominale et y déterminer une péiilouite morlelle, ou perforer un gros vaisseau et amener une hémiirrha^^ie promplement funeste. De même, l'hypertrophie musculaire compensatrice qui se fait drrricrc un obstacle à vaincre, peut devenir à 8on tour le point de départ de graves inconvénitMits. De mcmp. encore, le phénomène de l'alisoriition interstitielle, qui amène la disparition des exsudats ou des l]ydropi>ies, pourra, eu d'autres circonstances, introduire dans le torrent circulatoire des muticTes scptiqu(*s ou toxiques. Il serait aisé de multiplier ces exemples à TiiiGni.

Mais ce n'est pas tout, et voici qui est plus grave. S'il est vrai que, dans le plus grand nombre des maladies, nous apercevons, à des degrés divers et dans une mesure inégale, un veslige de réaction salutaire, il en est malheureusement quelques-une^^, où il nous est impossible de Tapercevoir, et où le mal suit impertubahicment sa marche fatale depuis lecummencemeni jusqu'à la fin. Où trouver quelijues traces d'eflorl conservateur dans le cancer, qui envahit sans distinction tout ce qu'il reucontre sur son chemin? Quelle tendance, même avortée, à une réparation quelconque, peut-on trouver dans Tathérome artériel, dans les anévrysmes miliaires, dans l'atrophie musculaire, dans les dégénérescences soléreuses des divers cordons médullaires, etc.? Je le cherche vainement. Or, qu'on veuille bien le remarquer, ces exemples, où les prends-je? Est-ce dans ces chocs subits des agents extérieurs, qui sidèrent en quelipie sorte l'économie, et ne lui laissent ni le temps, ni la faculté de réagir? Non, je les emprunte précisément à des maladies chroniques, dans lesquelles toute impulsion extérieure nous échappe, maladies créées et conçues de toutes pièces dans les profondeurs de la vie nutritive, maladies dans lesquelles Torganisnir semble puiser en son propre fonds tous les éléments de l'évolution pathologique, et travailler, avec une régularité qui nous confond, à son propre anéantissement.

Concluons de tous ces faits que si la force médicatrice doit être placèt* à la base de la pathologie, comme un dogme résultant de l'obsenation, cependant elle ne fait pas l'essence de la maladie, puisque la maladie peut se concevoir et s'observer sans elle, et qu'en définitive cette do-

MALADIE. — LA CAUSB. 469

tion, quelque indispensable qu'elle soit à connaître, ne devrait pas entrer dans une déBnilion de la maladie.

Et maintenant, nous pouvons Faire un pas de plus, et envisager la maladie, non plus à Tétat d'abstraclion, mais dans ses expressions phénoménales, non plus en puissance, mais en acte. Passons-en rapidement en reyuc les principaux éléments constitutifs.

La cause. — Au seuil de cette étude, nous rencontrons d'abocd la cause morbide. S'il est partout vrai que les effets sont contenus dans leur cause, et que tant vaut celle-ci, tant valent ceux-là, cette vérité est particulièrement applicable à la médecine, où elle rond compte du rôle .prépondérant dévolu à Tétiologie.

A prendre le mot cause dans toute sa rigueur, il faudrait dire que la cause de toutes nos maladies, c'est nous-mêmes. Toute maladie se présentant comme une série d'actes exécutés par un corps vivant, le principe de ces actes morbides ne saurait élre essentiellement différent de celui qui préside aux actes normaux exécutés par ce même corps.

Les philosophes ont souvent remar(|ué que l'idée même de la causalité ne nous est sui'géréc que par l'observation de la conscience, qui nous montre la cause que nous sommes, et nous révèle nous-mêmes à nousmêmes comme source d^action. C'est mus par une nécessité impérieuse de tout rapporter à ce mobile interne, que nous établissons des relations de cause à effet enire les objt^ls qui nous entourent.

Lorsque les physiciens veulent donner une idée exacte d'une force^ de la force gravi(ii|ue par exemple, et bien la distinguer du travail accompli par cotte force, ils sont obligés de recourir à une comparaison, et de prendre pour terme de cette comparaison IV'frort intime que la conscience nous révèle, et qui se traduit par une certaine dépense de travail musculaire. Nous sommes, en clïet, la seule cause dont nous ayons une connaii^sance adéquate. Cette activité, qui nous est apparue comme le premier des attributs des êtres vivants, nous la trouvons d'abord en nous-mêmes, où tout est acte, non-seulement dans les phénomènes par lea^quels nous agissons directement sur le mnnde extérieur, mais dans ceux où nous semblons passifs. Cela même, que nous appelons seiihibilité, est, au fond, une des manifestations do notre puii^sancc intrin>èque. Une impresMon venue du dehors n'est rien pour nous, en tant que phénomène physicochimique; elle reste à l'état de lettre morto. Elle n'a de valeur physiologique, que du moment où les appareils récepteurs dont nous sommes munis, s'en emparent pour la transmettre au sensorium. Il est impossible d'établir une assimilation quelconque entre l'action physique exercée par un corps sur un autie corps (ailion toujours réductible en une transmission de mouvement), et une impression. Ctllc-ci n'est telle que par le fait d'une élaboration, dans la<|uellH nous sommes pat tie prenante et cause active. Un des faits qui le prouvent sans, réplique, c'est le phénomène si curieux de riiallucination, dans lequel toutes les conséquences d'une impression se déroulent, et cela sans aucune sollicitation extérieure.

470 MALADIE. — la cause.

Je ne puis, on le conçoit, entrer ici dans les développements physiolc^ giques qu'exigerait un aussi vaste sujet. Aussi bien la physiologie ne sert ici que d'introduction à la pathologie.

Prenons une maladie, la plus simple qu'il soit possible d'imaginer sa point de vue éliologique, une maladie parasitaire, la gale par eiemple. A elle seule, la présence d*un acarussur la peau ne constituerait pas la gale; elle n'a pas plus de valeur par elle-même, que n'en aurait celle d'un grain de poussière ; jusque là nous n'avons affaire qu*à un fait physique. Mais avant même que cet arachnide n*ait creusé son sillon et causé des désordres matériels, sa présence est sentie sous forme de démangeaisons, auxquelles s'ajoutent bientôt des phénomènes d'excitation locale, vésicules, pustules, etc.; et voilà une maladie constituée.

Prenons encore, si l'on veut, une maladie d'origine traumatique, uoe fracture. Dira-t-on que la solution de continuité occasionnée par le choc extérieur constitue ici toute la maladie, et que le choc en est évidemment la cause? Mais on en produit autant sur un cadavre, que personne ne s'avisera de dire malade. Ne chicanons pas sur les mots, mais voyons les choses telles qu'elles sont. Au moment même où la rupture se produit, les puissances musculaires interviennent pour déterminer la situation et les rapports des fragments osseux. 11 se produit une hémorrhagie accompagnée de douleur, suivie bientôt d'un épanchement de lymphe plastique, de Torgahisalion des exsudais, de la formation du cal, etc. Voilà bien la maladie chirurgicale proprement dite, car voilà ce que, en fait, le chirurgien a le devoir de traiter, à savoir un état morbide développé à l'occasion d'un traumatisme ; et c'est là aussi ce qui doit faire maintenir les cas chirurgicaux au rang des maladies, d'où quelques ^ystématiques voudraient les exclure, contrairement à un sentiment instinctif universel et, dans l'espèce, parfaitement légitime.

Ce sont là des exemples fort grossiers, propres à montrer le rôle déterminant qui appartient à l'organisme lui-même dans la producliondu moindre phénomène pathologique. A combien plus forte raison n'en sera t-il pas de même, lorsqu'il s'agira d'une maladie appartenant au cadre de la pathologie interne! Un individu contracte une pneumonie sous l'inAuence du froid. Le froid, pris en lui-même, ne peut avoir d'autre eflet qu'une soustraction de calorique, en vertu de la tendance qu'ont les corps à se mettre en équilibre de température. A cela se borne l'influence causale iu froid, en tant qu'agent physique. Pour que ce même agent aboutisse à la constitution d'une pneumonie, qui ne voit qu'il faut un long enchaînement d'actes organiques, dont l'économie vivante fait tout entière les frais, et qu'elle peut reproduire sous des influences tout autres que le froid, telles que des chagrins, des fatigues, des excès?

La question se complique bien autrement lorsque, par suite de la pénétration d'une goulte imperceptible de virus, se tait une imprégnation de l'économie, telle, qu'après une. période d'incubation variable, enverra naître toute une série de phénomènes régulièrement enchaînés, quiauront pour termes connexes, d'une part la formation d'un produit virulent aps*

MALADIE. — u CAUSE. 47i

ble de transmettre la même maladie à un autre organisme jusque-là indemne, et d'autre part une immunité désormais acquise à l'urganisme dans lequel la maladie virulente aura évolué. Ici, entre la cause appréciable à nos sens, et l'effet produit, il y a un abîme, que Tactive autonomie de Tétre vivant est seule capable de combler.

Lors donc qu'il^ est question de ce que Ton désigne dans le langage courant sous le nom de cause extérieure, il faut bien entendre que celle cause n'agit que comme occasipn provocatrice, se bornant à solliciler Féclosion d'une série d'actes auxquels elle reste étrangère, et que l'organisme produit par sa virtualité propre.

Cela est si vrai, que les pathologistes les plus attachés aux enseignements du sensualisme, et qui, sans sourciller, et sans paraître même soupçonner lesdifGcultés du sujet, englobent sous le nom de causes déterminantes toutes les provocations extérieures dont il vient d'être question, sont bien obligés d'admettre, en sous-ordre, toute une longue série île causes dites pré» disposantes. Et quelles sont ces causes? Ce sont l'â^e,le sexe, la constitution, le tempérament, la profession, que sais-je encore? l'idiosyncrasie, l'aptitude morbide, c'estrà-dire une foule de circonstances, qui font, en réalité, la part très-large à Tindivi Ju vivant ; pas assez large pourtant, puisque c'est de lui que tout émerge. Et comme cela ne suffit pas encore, aux causes prédisposantes il faut ajouter les causes conjointes, les causes incidentes, et enfin, brochant sur le tout, les causes occultes, qui viennent tout à point comme un renfort inespéré, pour expliquer l'inconnu par rincompréhensible.

Qu'est-ce à dire, et que signifie tout ce fatras étiologique? La nature est d'ordinaire moins compliquée que cela dans ses procédés. Peut-on mettre sur le même pied, désigner du même nom des choses aussi disparates? Notez que, comme on a toujours un à^e, comme on appartient à un sexe, comme on possède une constitution telle quelle, comme on a, peu ou prou, une profession, il y a là comme une ré^ierve inépuisable d'éléments éliologiqaes qui reviennent comme un refrain banal à propos de chaque maladie. De là est née celte pathogénie bizarre qui florissait chez nous, il y a quelques années, et qui, rauienant toute recherche de causalité à une question de statistique, entassait des chiffres pour savoir si la variole est plus fréquente chez les blanchisseuses ou chez les tailleurs de pierre, si le choléra atteint de préférence les bruns ou les blonds? La notion même de cause finit par périr dans un tel émieltement. Le propre d'une cause, c'est de déterminer un effet. Qu'est-ce qu'une cause qui peut, suivant les cas, produire ou ne pas produire le sien?

Toutes ces difficultés s'aplanissent singulièrement, lorsque l'on consent à envisager l'économie vivante elle-même comme la cause réellement productrice des actes morbides, qu'elle émet, tantôt d'une manière absolument spontanée (comme elle émet d'ailleurs ses actes normaux), tantôt au contact et à l'occasion d'une provocation, d'une impression reçue «lu dehors. La prédisposition s'explique alors tout naturellement. Car cet organisme, qui devient malade, existait avant de le devenir; il avait une his-

472 MALADIE. — u gausb.

toirc; il tenait par l'hérédité à d'autres organismes antérieurs, dont il anil reçu l'empreinte congénitale; il avait graiidi, i^ s'était développé dans de certains milieux, auxquels il avait dû s'adapter. Vienne alors la provocation ; la manière dont il y répond n'est que la résultante et le résumé de ces influences dès longtemps accumulées, et cette provocation même n*est pas nécessaire si, par une mauvaise adaptation à ses conditions d'existence, Torganisime a été prédisposé, ou pour mieux dire, s'est prédispo^ lui-même en un degré suffisant pour Téclosion de la maladie.

Ceci nous montre ce qu'il faut penser de ce fameux dicton, dont il est fait un si étrange abus en médecine : sublata causa^ tollitur effeetus. Contestable en maintes circonstances, ce prétendu axiome se trouve contredit à chaque pas en pathologie, du moins si Ton entend la cause dans le sens étroit et erroné que je cherche à réfuter. D'après ce qui précède, le seul moyen de supprimer la maladie, serait de supprimer l'organisme qui l'engendre; ce serait certainement un moyen radical. Hors de là, nous ne voyons, au contraire, à tout instant, que des effets qui survivent à leurs causes. Une pneumonie a été prise sous l'influence du froid ; l'impression a été instantanée, le malade s'est ensuite réchauffé ; mais la pneumonie subsiste. Une fièvre typhoïde apparaît sous l'influence de l'encombrement; vous transportez le malade dans un lieu bien ventilé, bien aéré, et vous avez raison de le faire, car vous le placez ainsi dans des conditions plus propices à son rétablissement. Mais l'impulsion n'en est pas moins donnée, et la Gèvre typhoïde continue son cours. Ainsi du reste. Si le froid, si l'encombremcnt étaient des causes suffisantes pour la pneumonie, pour la fièvre typhoïde, la soustraction de ces agents devrait suffire à amener la guérison, ou du moins à laisser les choses en l'état, à partir du moment où la cause cesserait d'agir; nouvelle preuve que la cause véritable doit être cherchée plus haut.

Les idées étant bien fixées sur ce point, quelle conclusion faut-il tirer de la discussion qui précède? Faut-il nier l'importance des causes provocatrices? Ce serait aller directement contre notre pensée, et j'ajoute contre le sens commun. Pour rester fidèles aux exemples que nous avons chui»is, remarquons, en eilet, que si le froid ou l'encombrement eussent fait défaut, les maladies dont il s^agit, en fait, ne se seraient point produites. De sorte que, pour parler correctement, leur production rés^ultedu raiiport qui s'établit enire la cause provocatrice qui est hors de nous, et la cause eificiente qui est en nous. Remarquons de plus, ce qui n'est pas moins esseniiel, que nous n'avons pre.s(|ue aucune prise sur cette dernière, tandis que nous en avons une très-considérable ^ur les agents extérieurs, et d'autant plus considérable qu'ils nous sont mieux connus.

Il serait peul-êlro h désirer que des idées aussi différentes que celles qui s'attachent à la cau^e efficiente et à la cause provocatrice fussent désignées par des mots différents. Mais, comme nous n'avons pas inisMon |H>ur réformer le langage, et qu'après tout, l'important c'est de s'entendre s»ur le sens des mots que l'on emploie, nous reconnaîtrons hautement qu'il j a un intérêt pratique de premier ordre à distinguer, au point de vue étio-

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logique, les maladies en deux grandes classes : les maladies de cause externe, et les maladies de cause interne ou spontanées. Nous savons désormais ce que signifient ces mots.

Le premier de ces deux groupes est de beaucoup le plus considérable, et il tend à s'accroître tous les jours, par les progrès de Thygiène, qui, envisagée comme science spéciale, a en effet pour objet propre l'étiologie de cette classe de maladies, dans le but de les prévenir. Cette éliologie .comprend, sous les noms de eircumfusa^ ingesta, pereepta, etc., toutes leâ circonstances extérieures propres à mettre en jeu Tactivité de l'organisme, et' capables, en certains cas déterminés, de provoquer l'apparition de troubles morbides en rapport avec la nature de la cause provocatrice. Dans une foule de cas, l'influence d*un agent extérieur ne peutque se deviner, et ne se révèle que par le caractère essentiellement accidentel, et en apparence fortuit, des phénomènes observés. L'impression ainsi produite est plus ou moins profonde, plus ou moins durable, et se traduit par une infinie variété dans les degrés et dans les formes des maladies. Mais ou peut dès à présent pressentir que cette classe correspond, en général, au type des maladies aiguës, qui ont un certain temps d'évolution^ après lequel réconoroie, si elle ne succombe pas dans la lutte, tend à revenir, soit par une crise salutaire, soit par une série d'oscillations progressives, à sa direction normale.

Quant aux maladies de cause interne, pour les médecins qui refusent à la vie toute activité spontanée, il est évident que cette classe ne repré* sente qu'un mot vide de sens^ quelque cliosed*analogueà ce que représente pour la majorité des naturalistes, la doctrine de la génération spontanée; et il est, par parenthèse, assez curieux de remarquer que, par une contradiction fort singulière, ce sont, en générai, les mêmes esprits qui ten dent à admettre la génération spontanée des êtres vivants, et ànier laspon^ tanéité en médecine.

Reconnaissons tout d'abord que le groupe des maladies de cause interne ne représente pas un cadre fermé dans lequel la science doive se considérer comme prisonnière.

Dans bien des cas, maladie de cause interne veut simplement dire mala« die de cause inconnue. Telle maladie a été, pendant des siècles, considérée comme spontanée, dont la nature vraie a, un beau jour, été révélé par une observation plus attentive. Quels mouctsaux d'hypothèses, quels échafau dages de doctrines chimériques, n*a-t on pas construits sur le vicepsorique^ jusqu'au jour où il a été démontré que la gale était liée à la présence d'uu parasite visible à un faible grossissement! Un tel exemple a de quoi rendre réservées les doctrines trop alisohjcs qui prétendraient encliaîner l'avenir. Non-seulement il faut applaudir aux découvertes de ce fîenre, mais on doit reconnaître qu'elles indiquent la voie dans laquelle il faut chercher le progrès.

Cependant, on a beau reculer la difficulté, on arrive toujours à se trouver en présence d'un nombre imposant de maladies pour lesquelles malgré l'observation la plus attentive, il est impossible d'arriver à saisir

474 MALADIE. — la caosi.

la moindre provocation extérieure; et il est d'autant plus nécessaire de se tenir sur ses gardes àcetendroit, que le besoin de tout expliquer, etoue notion trop superficielle de la causalité, ont encombré la science d'une foule d'explications faciles et décevantes, dont le vulgaire ne se paie que trop volontiers. Il n'est pas une femme atteinte de cancer du sein qui ne s'en rende compte par un coup qu'elle aura reçu, quelques mois, ou quelques années auparavant. Combien de médecins sont femmes sur ce point! L'observateur véritable n'accepte pas de semblables raisons, et tout en réservant la part du progrès ultérieur, il n'oublie point que, dans un cas semblable, la prétendue cause a pu tout au plus donner Téveil à ude dialhèse déjà en puissance, et qu'à côté des quelques faits où une stimulation feoue du dehors peut fournir Toccasioud'un travail pathologique, il y en a d'^o* très, en immense majorité, où toute provocation fait absolument défaut.

Il est à noter qu'un bon nombre de ces maladies, que nous sommes conduits à considérer comme étant de cause interne, sont héréditaires, et ceb d'un avis unanime. Dira-t-on que c'est encore là une manière de venir du dehors ? Mais à ce compte, nous-mêmes en venons, puisque nous venons de nos parents. Dire que le germe était vicié par l'iufluence des ascendants, c'est reconnaître, en d'autres termes, qu'il y a, dans le principe même de l'être, un je ne sais quoi, qui n'est'autre que lui-même, et qui, à un moment donné de son évolution, l'entraîne dans le sens d'une déviation pathologique (voy, Diathèsf).

Rappelons ici que ce qui est vrai de l'individu, se vérifie pour l'espèce, et que la doctrine de la spontanéité possible des maladies peut invoquer des raisons historiques de haute valeur. Certaines maladies n'ont pas toujours existé, et sont nées à une époque plus ou moins rapprochée de la nêtre. Ce sont là des faits hors de toute contestation, et dont il n'aélé donné jusqu'ici aucune explication valable. N'en tenir aucun compte dans l'établissement d'une doctnne étiologique, ce serait vraiment se donner trop beau jeu.

D'une manière générale, les maladies de cause interne répondent an type chronique, ce qui, du reste, s'explique assez bien. On conçoit, sans qu'il soit facile d'en donner la raison intime, qu'un organisme sain, 8U^ pris, en quelque sorte, par une agression extérieure, fasse effort pour s'en débarrasser, et y parvienne dans un temps variable, mais généralement assez court. Ou il guérit, ou il meurt; mais la lutte ne peut durer bien longtemps. On conçoit, par contre, qu'un organisme assez vicié dans le fond de sa substance pour évoluer de lui-même suivant un type plus ou moins dévié du type normal, continue comme il a commencé, n'avaut aucune raison pour changer de direction.

Et c'est là, pour le dire dès à présent, ce qui nous livre le véritable sens de la chronicité des maladies. La chronicité est bien moins une que»tion de durée, qu'une question de nature. Telle maladie peut, par suite de circonstances accidentelles, se prolonger pendant un temps quelquefois trèslong, sans cesser pour cela d'appartenir au type des maladies aiguës. Supposez, par exemple (le cas se voit), une pneumonie aiguë qui se termine par

MALADIE. — LE BUPPOET. 475

suppuration. Un abcès se forme et s'ouvre dans la plèvre ; de là un pneumothorax, suivi d^une pleurésie purulente, qui pourra durer des mois entiers, et finira par amener la mort. Ce n'est pas là une véritable maladie chronique, c'est' une maladie aiguë, accidentellement et indéfiniment prolongée. Placez en regard une pleurésie tuberculeuse ; elle pourra, par le fait, durer beaucoup moins que la précédente, et n'en sera pas moips une maladie essentiellement chronique d'emblée.

ici je ne puis me défendre d'un rapprochement. Je viens de parler de ces maladies dont l'origine historique, relativement récente, éveille involontairement ridée de la spontanéité. Il est bien remarquable que ces maladies, telles que la syphilis, la variole, la rougeole, sont, de toutes, les plus éminemment spéciliques et contagieuses, de sorte qu'une fois nées, elles tendent à se perpétuer indéfiniment dans l'espèce, de même que les maladies chroniques se perpétuent indéfiniment dans l'individu. A ce point de vue, et quelle que soit la durée, lente ou rapide, de leur évolution individuelle, ou pourrait les appeler les maladies chroniques de Tespèce. N'insistons pas plus qu'il ne convient sur ces analogies, à l'appui desquelles on ne peut guère invoquer que des raisons de sentiment, et qui ne mènent d'ailleurs à aucune conséquence pratique ; n'oublions pas surtout les 'dangers des généralisations excessives, qui confinent si facilement à l'erreur.

El maintenant, demandera*t-on en quoi consiste, dans son essence, la modification éprouvée par Torganisme en présence de la cause, externe ou interne, qui préside au développement des maladies? C'est assurément là le mystère des mystères. Le rôle de la science est de constater cette modification, non de l'expliquer.

En l'appelant Vaffection^ conformément à toute la tradition médicale, nous ne faisons qu'exprimer le dernier terme auquel puisse parvenir notre intelligence, et nous n'énonçons nullement la sotte prétention de pénétrer l'essence des choses, qui nous échappe ici comme partout. Ce qu'est Talfectiou en soi, nous ne le savons pas plus, mais, osons le dire à l'honneur de notre science, nous ne le savons pas moins, que les physiciens ne savent ce qu'est en soi la chaleur ou l'électricité. En toute chose, nous jugeons des cauties par les effets. Quand nous voyons un certtin nombre d'effets se dérouler dans un ordre identique, nous sommes impérieusement conduits à admettre l'identité de la cause ; et ce faisant, notre procédé intellectuel est conforme aux règles de la logique la plus scrupuleuse.

Im support. — Après ce qui précède, il pourra paraître étrange, au premier abord, de consacrer une étude spéciale au support de la maladie, c'està-dire au malade lui-même. Si la cause vraie des actes morbides réside dans l'économie vivante qui les émet, si le rôle des causes externes se borne, ainsi que nous l'avons vu, à une action provocatrice, ne s'ensuitil pas que la cause et le support de la maladie sont tout un, et dès lors à quoi bon les distinguer?

Cela est nécessaire pourtant, pour une analyse complète des éléments de

476 MALADIE. — le support.

la question ; et ce n'est pas, comme on va le voir, une simple fiction, ni une sublilité didactique, que de considérer séparément le même organisme, en tant que source productrice d'un ordre déterminé de symptômes et de lésions, et en tant qu'individualité propre, ayant, comme telle, sa physionomie à part. C'est, si Ton veut, le même objet, mais envisagé sous deux faces bien diCférentes.

Voici deux pneumoaies. Celle de Pierre ne ressemble pas à celle de Jacques. Elle n'a ni les mêmes symptômes, ni la même marche, ni la même terminaison ; Tun guérit, et Tautre meurt. C'est pourtant bien fondamentalement la même maladie. A quoi cela peut-il tenir, sinon à des conditions individuelles, qui apparemment exercent une notable part d'influence sur le résultat définitif?

Dans le langage actuellement en vogue, on dirait : question de terrain. C'est là une expression imagée qui s'est introduite, il n*y a pas trèslongtemps, dans la pathologie, et dont on fait tous les jours, il faut bien le dire, un singulier abus. L'origine en est facile à suivre, car elle c>t contemporaine. Lorsqu'il eut été démontré que certaines maladies, telles que les teignes, que Ton croyait autreiois diatliésiques, étaient en réalité parasitaires, il resta à en reclierclicr les conditions de développement et de propagation, il est bien certain que le champignon du favus^ celui du triehophijton ne prospèrent pas avec la même facilité, ne présentent pas les mêmes aspects, suivant qu'ils tombent sur un organisme sain, ou sur un scrofnlcux, ou sur un fébricilant. Ici l'idée de terrain se présente tout na* turellement; l'assimilation n'est même pas métaphorique, elle est d*uoe justesse frappante.

Puis vinrent les admirables découvertes, qui ont transporté le phénomène de la fermentation, du domaine de la chimie pure dans celui de la biologie, en nous montrant, dans les ferments, de véritables corps organisés capables de se nourrir et de se multiplier; Tinductton devançant un peu Texpérience, notre génération médicale s'est précipitée dans cette voie nouvelle, avec. une ardeur qui n'est p$is sans rappeler un peu les tenip$ de Willis et de Sylvius. Depuis longtemps, dans >es brillantes cliniques. Trousseau s'était plu à comparer les maladies spécifiques à un germe, à une graine, qui lève ou s'étiole suivant le sol qu'elle rencontre. Sous linflueiice de ces théories séduisantes, et la mode aidant, Texprcssion de terrain s'e»t bientôt généralisée, et nous n'entendons plus parler tuus les jours que du terrain où ^e développe la lièvre typhoïde ou la dysenterie, voire même la phlhisie ou le cancer.

Ce serait ici le lieu de rappeler que comparaison n'est pas raison. La doctrine des ferments morbides, vint-elle à prévaloir déiînitivement dans la science, n'embrasserait, en tout état de cause, que les maladies que nous appelons aujourd'hui spécifiques, et qu'il conviendrait dès lors d'appeler zyinotique?(, et il en resterait toujours un grand nombre hors de ce cadre. Mais, pour ces maladies elles-mêmes, les termes de la question ne seraient pas changés. Nous posséderions, dans les ferments, la cause mslrumentale, le mode pathogéaique des maladies correspondaales; mais» il