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même cause snr divers organismes. Pour pouvoir affirmer la pleine indépendance d*un consentement, qu'il est aussi difficile de prouver que de nier, il faudrait d'abord avoir la certitude qu'aucune cause d'erreur n'a élé négligée, qu'aucune circonstance n*a élé omise. Combien y a-t-il de cas où l'on puisse se flatter d'avoir celte assurance? Hélas! l'inconnu nous étreint de toutes parts, et le plus prudent est d'avouer notre profonde ignorance. En attendant, il n'est pas téméraire de penser que si, par impossible, deux sujets se trouvaient, en présence d'une impression morblBque, dans des conditions exactement semblables, ils contracteraient tous deux la même maladie.

On voudra bien remarquer que j*ai pris à dessein un exemple aussi élémentaire que possible. La question de réceptivité entraine de bien autrement redoutables problèmes, lorsque les maladies spécifiques qu'il s'agit d'étudier seront contagieuses ou épidémiques. A quoi tient-il, pour ne citer qu'une de ces inextricables difficultés, que dans les épidémies les plus meurtrières, peste, typhus, choléra, le nombre des individus épargnés l'emporte toujours de beaucoup sur celui des malades, quoique des populations entières soient plongées dans les mêmes milieux et soumises, en apparence, aux mêmes influences? Et, difficulté bien plus grande encore, comment se fait-il que les épidémies, qui ont, semble-t-il, dans Tespèce humaine, un aliment permanent et toujours prêt, finissent néanmoins par disparaître? Puisque la cause persiste, il faut bien que ce soit la réceptivité des populations saines qui s'épuise. Mais par quel mécanisme? C'est ce qui nous est profondément caché.

Toujours est-il que, laissant pour le moment de côté l'inconnu, sur lequel il est impossible de raisonner, plus nous nous trouvons en présence d une cause morbide nettement déterminée, et plus nous voyons diminuer la part de l'arbitraire et du hasard dans le consentement de l'organisme aux sollicitalions morbides. Essayez, si vous l'osez, de charger une lancette de virus syphilitique, et de vous en faire à vous-même une inoculation méthodique. Vous aurez beau répéter cette plaisanterie, que « n*a pas la vérole qui veut », vous aurez toutes les chances du monde de l'avoir beaucoup plus que vous ne voudriez. De sorte qu'en définitive, tout en acceptant que le consentement de l'organisme est nécessaire à l'éclosion des maladies, nous ajouterions volontiers que ce peut être un consentement forcé. Ce qui revient à dire, comme je l'énonçais en commençant, que, pour si spontanée qu'elle puisse être, l'activité vitale n'en est pas moins soumise à des lois fixes. Elle n'est pas une abstraction ; elle ne repose pas en l'air; elle s'exerce sur les matériaux qu'elle trouve à sa disposition. Sollicitée de la même manière, elle répond en émettant les mêmes actes.

Ce n'est pas, du reste, seulendent dans la conception des maladies, que semanifeÂte l'individualité du support. Elle se retrouve encore, et s'accuse en caractères de plus en plus accentués, dans la marche et renchalnement des phénomènes. Ce virus, que je viens de supposer inoculé, que produirat-il? Tout ce que Ton peut en dire, et c'est déjà beaucoup, c'est que ce

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sera la syphilis. Mais cette syphilis, que sera-t-elle? Sera-t-elle bénigne on maligne? Les manife^^tations en seront-elles précoces ou tardives ? Quel en sera le siège ? Tout cela est à peu près impossible à prévoir, et sera ce que le fera l'organisme conlaminé. Il n'est pas une maladie dont on n'en puisse dire autant. Dans toutes intervient, comme facteur essentiel, un élément individuel qui en détermine le sens, la marche, la durée, la terminaison, et cVst pi écisément dans l'intelligence et Tappréi iation de ce côté tout personnel des maladies, que se révèle cette qualité qui fait l<*s vrais médecins, qui ne dispense ni d'une instruction solide ni d'une expérience étendue, mais qui sert de com|)lément à Tune et à l'autre, et que Ton a, de tout temps, appelée le tact médical.

Cette intervention, que je viens de signaler, du caractère propre de Tindi vidu, dans la constitution dos maladies, nous la retrouvons, mille fois plus difficile encore à interpréter, mais s*Jmposant néanmoins à l'observation, dans des collections d'individus, envisagées soit dans le temps, soit dans l*espace. Je m'explique. Il est un fait qui a de tout temps frappé les praticiens, c'est qu'une même maladie épidomique ne sévit ni avec la même intensité, ni sons les mêmes formes, suivant les moments et les pays où on rob>erve; il y a là un je ne sais quoi, que l'on ne peut mécoanaître, et que l'on désigne sous le nom de gdnie épidémique. C'est, je l'accorde, une pauvre explication, si l'on prétend en fiiirc une explication. Mais si Ton se contente de l'envisag^T comme un fait, il est indémaUe. De même encore, prises dans leur ensemble, toutes les maladies aiguës re\é!eht par moment un cachet uniforme, une prédominance symptomatique spéciale, et réclament, malgré la variété des lésions, un traitement semblable. C'e^t là ce que Ton appelle les constitutions médicales.

Lorsqu'il s'agit de con^^titutions saisonnières, il est naturel d'invoquer les influences atmosphériques, quoique ce soit là une explication souvent bien décevante. Mais cette explication perd toute valeur, lorsque Ton a affaire à ces constitulions stationnaires, ou fixes, qui persistent des années entières. Force est bien alors de chercher non plus hors de l'homme, mais dans l'homme lui-même, la clef de ces étranges modifications. Génie épidémique, constitutions médicales, ce sont là, sur une plus large échelle que précédemment, autant de preuves de la valeur que doit prendre* aux yeux de l'observateur, le support de la maladie, aussi bien comme espècr que comme individu. Je ne puis, on le comprend, qu'indiquer ici à gruids traits ces questions qui exigeraient des développements considérables.

J'ajoute enfin, pour ternaner, que cette question du support, que Ton pourrait croire réservée aux maladies de cause externe, réapparaît sous une autre forme pour les maladies de cause interne. Dans ce dernier cas, il e^t vrai, la maladie envahit l'être tout entier, de sorte qu'on pourrait diredr lui, avec llippocrate, qu'il est tout maladie. Hais alors même, il conserve une individualité dont la maladie reflète les traits. Ici se présentent en foule ces hautes et difficiles questions de la coexistence de deux ou plu5ieurs diathèses sur le même individu, de leur influence réciproque, des croise* menta pathologiques , des transformations héréditaires, des mâiadie>

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hybrides, de& dégénérescences de la race par la transmission d'un vice originel des parents aux enfants. Il suffit de mentionner ces questions, pour en Elire ressortir la suprême importance, et pour montrer en même temps l'impossibilité de les aborder ici.

Le STHPTOBOB. — A le prendre au sens étymologique, ce mot n'exprime qu'une coïncidence (ràv iciirca», tomber, se rencontrer avec). Si Ton s'en tenait à cette donnée, il ne faudrait jamais se contenter de dire: tel fait morbide, la fièvre, par exemple, ou la toux, ou la douleur, est un symptôme, mais ajouter immédiatement : un symptôme de telle maladie ; car, pour qu'il y ait coïncidence, le bon sens indique qu'il faut de toute nécessité qu'il y ait pour le moins deux objets qui coïncident. Sans doute, le but dernier que Ton se propose en étudiant les symptômes, c'est de les faire servir à la connaissance des maladies, et cette étude n'a même pas d'autre sens raisonnable. Mais cette transformation, opérée par l'esprit, d'un symptôme en signe de maladie ne peut s'obtenir qu'à la condition que le symptôme ait été, au préalable, l'objet d'un travail d'analyse spécial, qui permette de Penyisager sous tous ses aspects ; sans compter que le symptôme a souvent par lui-même sa valeur propre, et peut même, au besoin, devenir une source importante d'indications thérapeutiques.

Pour ces différentes raisons, il est nécessaire d'attacher à la notion de symptôme un sens extrêmement général et de l'entendre simplement comme manifestation morbide. Dira-t-on que, dès lors, cette idée doit être restreinte aux seules manifestations extérieures capables de frapper les sens de l'observateur et d'éveiller son attention? Mais où est la limite? Tel symptôme ne s'est dérobé pendant longtemps à l'examen, que faute d'une étude suffisante et de méthodes d'exploration assez perfectionnées. Tous les symptômes fournis par l'auscultation étaient à l'état de non-valeur jusqu'au jour où Laëennec eut l'idée d'appliquer l'oreille armée du stéthoscope sur les parois de la poitrine; jusque-là personne n'eût pu les compter parmi les manifestations extérieures de la maladie. On en peut dire autant des symptômes fournis par le spéculum, par l'ophthalmoscope, etc. Les progrès dans l'art d'observer multiplient tous les jours le nombre des symptômes qui passent ainsi de ce qu'on pourrait appeler l'état virtuel à un rôle objectif, dont le médecin doit tirer profit. Et, comme le nombre des découvertes à faire dans cette voie est indéfini, il s'ensuit qu'il n'est pas un seul phénomène morbide, visible ou invisible, externe ou interne, vital ou physico-chimique, qui ne puisse être ou devenir un symptôme. Le symptôme, dans sa conception la plus générale, est donc le mode phénoménal par lequel s'exprime la maladie, et sans lequel elle resterait à l'état d'abstraction.

Le nombre des symptômes est donc extrêmement considérable, et l'on est même tenté, au premier abord, de le croire infini, lorsqu'on songe, d'une part, à l'immense variété des maladies qui affligent l'espèce humaine, et, d'autre part, à la physionomie propre que revêt chaque maladie chez chaque individu. Il est certain, en effet, qu'on ne rencontre jamais deux maladies

MOT. MGT. atflft. tf CHIB. XXI. — 31

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absolument semblablen, pas plus, du reste, qu'on ne rencontre deux visages qui se ressemblent complètement.

Mais, lorsqu'on se donne la peine de faire l'inventaire des symptômes qui caractérisent les diverses maladies, on ne tarde pas à s'apercetoirque les mêmes symptômes jse représentent fort souvent, que les ditrérences d'intensité qu'on y remarque ne les empêchent pas d'être identiques quant au fond, et que les maladies peuvent «e distinguer entre elles nonseulement par la dissemblance de leurs symptômes, mais par des différences dans le groupement de ces symptômes. On arrive, de la sorte, i se convaincre d'une vérité essentielle et très-féconde en conséquences. C'est que Téconomie ne dispose, en somme, que d'un nombre de modes réactifs relativement limité. Chaque appareil, chaque tissu, chaque élément histologique, sollicité par les diverses causes auxquelles il offre prise, est capable d'émettre un certain nombre d'actes pathologiques, de subir un certain nombre de modifications, dont la variété n'est pas telle qu'elle ne puisse être accessible à la science. J'ai comparé quelque part l'ensemble de ces modes réactifs à une sorte de clavier capable de rendre un nombre restreint de sons qui, suivant la manière dont on les associe, se combinent pour former des airs infiniment variés. On conçoit dès lors quel intérêt de premier ordre s'attache à la détermination, à l'étude méthodique et i la classification de ces modes réactifs fondamentaux. C'est nécessairement le terrain sur lequel se meut la pathologie générale , aussitôt qu^elle quitte la sphère des abstractions pour s'attacher aux faits concrets.

Cela étant, il n'y a en réalité que deux manières de comprendre l'étude des symptômes, et deux méthodes pour les étudier : la méthode rationnelle, qui cherche à grouper les phénomènes suivant leurs affinités et leur subordination réciproque, et remontant sans cesse des effets observés aux causes intelligibles, s'efforce de rattacher les phénomènes entre eux par le lien puissant de Tétiologie; et la méthode empirique qui, prenant poor juge suprême et souverain arbitre la sensation, se fait en quelque aorte scrupule de dépasser les strictes limites de l'observation pure et simple. La première aboutit à la conception de la maladie; la seconde, qui se largae de repousser, comme vaines entités, tout ce qui ne tombe pas sous les sens, devrait, pour être logique, ne pas aller au-delà d'une rigoureuse constatation de symptômes dont elle dresserait le catalogue.

Mais il n'est pas un symptôme, quelque simple qu*il soit en apparence, qui ne puisse, parTanalyse, se dissocier en phénomènes secondaires, ceuxci susceptibles encore d'une nouvelle et plus fine analyse. Soit, par exemple, ce symptôme : la fièvre. Aussitôt qu'on veut le serrer de près, on y découvre, pour le moins, deux choses : une modification de la température, et une modification du pouls. Ces deux choses veulent être étudiées séparément. S'oocupera4*on du pouls? On y trouve, outre une accélération dans le rhythme, un changement dans la tension artérielle, qui invite h rechercher immédiatement Tétat du oœor et des capillaires ; celui-ci ne va pas sans des modifications correspondantes dans la nutrition des tl<$05« dans les sécrétions, et ainsi de suite. Ainsi conçue, et isolée de la notion

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de cause, robserration arrive à un morcellement indéfini, où l'idée même de la maladie finit par disparaître entièrement.

Je sais bien que peu d'hommes savent ou veulent être logiques jusqu'au bout. La notion de cause est tellement impérieuse qu'elle subjugue, à leur insu, les plus récalcitrants; il n'est pas un médecin digne de ce nom qui, voyant un certain nombre de symptômes se grouper dans un ordre constant, ne soit amené à considérer celte association comme un tout, et à en faire une maladie, dût-il par la s'exposer àcommettre le péché d'abstraction.

Pourtant nous comptons parmi nos contemporains un homme dont les travaux ont eu un grand retentissement, et qui n'a pas reculé devant les conséquences deTempirisme absolu. J'ai nommé Piorry. Pour ce célèbre professeur, la maladie n'existe pas, c'est à peine s'il y a des malades ; ce sont là des fictions qui sentent leur ontologisme ; il n'y a en réalité que des états orgatio-' pathiqueSf qui sont autant de modifications dans les organes, modifications de forme, de dimensions, de couleur, de poids, de chaleur, voire même simplement de fonctions. Ces états organopathiques peuvent se grouper (on ne sait trop pourquoi) un à un, deux à deux, trois à trois, etc.; et voilà toute la pathologie. La constatation de ces états, voilà toute l'observation médi* cale. Et, comme toute idée réclame une désignation quelconque, à cette énumération d'états organopathiques correspond une nomenclature baroque, dont un des principaux mérites est, aux yeux de l'inventeur, d'être indéfiniment élastique, comme le nombre des faits qu'elle prétend embrasser; il suffit d'allonger les mots, suivant un procédé dont il donne la clef.

Il ne serait pas bien difficile de montrer que, malgré toute sa bonne volonté de heurter de front les idées reçues, Piorry lui-même n'a pu ni remplir son programme, ni rester toujours fidèle à la méthode quM s'était imposée. Désigner, par exemple, sous le nom i'iléo-spléno-macrosie^ la réunion sur un même sujet d'une lésion de l'iléus et d'une tuméfaction de la rate, est-ce donner une idée, même éloignée, je ne dis pas de la fièvre typhoïde, mais même des lésions anatomiques de cette pyrexie? Appeller l'hystérie une névropallie étiangiovique^ n'est-ce pas reconnaître du même coup et l'unité de cette grande névrose, et la nécessité de subordonner les phénomènes à leur cause, vraie ou supposée telle? Au surplus, je n'ai pas à discuter ici ce qui se réfute de soi-même. Mon seul but était de montrer que cette manière, au moins bizarre, d'envisager la pathologie n'est que la conséquence logique et poussée à Textrême de l'empirisme scientifique. C'est une démonstration par l'absurde.

Ainsi donc, nombre limité de symptômes, groupement possible de ces symptômes en une infinité de combinaisons diverses; et de là nécessité d'une interprétation rationnelle de ces combinaisons, fournie par la notion de causalité : voilà des points qui nous paraissent acquis. Mais une observation plus attentive nous apprend encore autre chose : c'est que, non-seulement les symptômes ne se groupent pas au hasard, mais qu'avant de se réunir en ces associations supérieures, le plus souvent très-complexes, et dominées par une cause unique, que l'on appelle des maladies, ils forment entre eux des combinaisons moins élevées, fort importantes à connaître,

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parce qu'on les retrouve à chaque pas, résultant de la réunion de plusieurs symptômes groupés dans un ordre constant. C'est à ces associations symptomatiques de second ordre, susceptibles de se rencontrer dans des maladies diverses, que les anciens donnaient le nom de st/ndromes. Ainsi la paraplégie, caractérisée par une paralysie, soit du mouvemeDi seul, soit du mouvement et de la sensibilité des membres inférieun, par une paralysie concomitante de la vessie et du rectum, avec ou sans incoordination motrice, avec ou sans exagération des mouvements réflexes, etc., est un syndrome. La dyspepsie, résultant d'un ensemble de troubles fort variés du tube digestif, en est un autre. La fièvre ellemême, par les raisons que j^indiquais tout à l'heure, mériterait, à proprement parler, le nom de syndrome, puisqu'elle peut être décomposée en plusieurs symptômes qui concourent à la former. Pour être exact, il fandrait ajouter qu'il n'y a guère de symptômes qui ne puissent, à des degrés divers, être passibles de la même critique; car il en est peu, ainsi que nous l'avons reconnu, qu'une analyse plus pénétrante ne puisse décomposer en phénomènes plus élémentaires encore. Chaque phénomène pathologique peut ainsi, suivant le point de vue plus ou moins élevé duquel on l'envisage, passer du rang des symptômes à celui des syndromes, ou réciproquement. Et c'est là, si je ne me trompe, la raison qui fait que cette expression de syndrome, quoique répondant théoriquement à une idée très-nette et très-juste, n'a jamais pu prendre pied définitivement dans le langage médical, à ce point qu'elle ne figure même pas dans plusieurs de nos traités modernes de pathologie générale.

Elle tend de plus en plus à être remplacée par une autre expression qui a fait fortune de nos jours, celle de processus. Le mot n'est peut-être pas très-heureusement choisi ; il mérite pourtant d'être conservé, à U condition qu'on n'en fasse pas l'étrange abus que nous en voyons faire tous les jours. Ouvrez les ouvrages allemands : tout y est processus, depuis le travail physiologique de la digestion, jusqu'au cancer ou à l'attaque d'n[iilepsie ; il est certain qu'un mot qui sert à désigner tant de choses, finit par perdre toute signification propre. Mais l'abus ne prouve rien contre l'usage. Réduit au sens qui lui appartient réellement, le mot de processus a l'avantage d*exprimer une évolution, une succession de phénomènes reliés entre eux par un enchaînement régulier. Sous ce rapport, on ne saurait se refuser à reconnaître qu'il répond à une idée plus élevée que celle de syndrome.

Prenons un même ensemble symptomatique, et considérons-le sous ces deux points de vue. Soit par exemple l'inflammation, qui peut servir ici de type excellent. Enfermée dans le fameux quadrilatère de Celse, l'inflammatton se présente à nous comme un syndrome, c'est-à-dire comme un symptôme complexe, résultant de l'association de quatre symptômts primitifs : tumor^ calory rubor, dolor. Rien de moins, rien de plus.

Envisagée comme processus^ elle présente aussitôt à l'esprit l'idée d'une série d'actes morbides, se succédant dans un ordre déterminé, ayant un commencement, un milieu et une fin, et se tenant entre eux comme les

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anneaux d'une même chaîne, le dernier terme étant la suite nécessaire, la conséquence logique du premier. L'inflammation, ainsi conçue, devient Tun des modes pathologiques les plus communs qui puissent affecter les tissus vivants, et entre, à ce titre, dans la constitution d^une foule de maladies, où elle joue, suivant les cas, un rôle plus ou moins prépondérant ou effacé. Dans cette manière de voir, à la fois très-philosophique et très-conforme à la réalité, on voit, sans qu'il soit nécessaire d'y insister plus longuement, quelle importance s'attache à Tétude des processus ; ils sont, en quelque sorte, la matière première des maladies.

Comment s'opère la transformation du symptôme en signe ? Je l'ai déjà dit, c'est là le résultat d'une opération tout intellectuelle. Le symptôme existe par lui-même, mais il pourrait exister indéfiniment sans avoir la moindre utilité; il n'en acquiert une, que du moment où Tesprit du médecin s'en empare, l'analyse, le juge, pour en déterminer la valeur et en tirer un renseignement. Or toute notion, toute source d'information, capable de servir à la connaissance de la maladie, peut être considérée comme un signe. Aussi a-t-on pu dire que, si tous les symptômes sont des signes, tous les signes ne sont pas des sym| tomes. C'est ainsi que les commémora tifs, les antécédents héréditaires, les considérations tirées de l'âge, du sexe, des conditions sociales ou hygiéniques où vit un malade, des milieux endémiques ou épidémiques où il se trouve placé , tout cela peut fournir les indications les plus précieuses, et par conséquent prendre place au rang des signes. Ce ne sont pourtant point là des symptômes.

La séméiologie est, comme son nom l'indique, la science des signes. Ce qui précède suffit à en indiquer le domaine, fort étendu comme on le voit. Mais on remarquera que les moyens de connaissance auxquels je viens de faire allusion en dernier lieu, sont infiniment variables et éminemment individuels. Ils échappent par là même à toute catégorisation, et constituent le terrain mobile et toujours nouveau sur lequel opère la clinique. De sorte qu'en fait, la séméiologie a pour objet propre les symptômes envisagés comme éléments d'appréciation pour la connaissance des maladies. Elle n'est pas seulement une science, mais aussi un art : l'art de transformer les symptômes en signes, c'est-à-dire de mettre en œuvre les matériaux de l'observation.

Je n'insisterai pas sur la distinction des signes, que Ton trouve partout énoncée, en signes locaux^ tirés de Texamen d'un organe ou d'une région, et signes généraux^ fournissant des notions sur le retentissement de la maladie dans l'ensemble de l'organisme. Cette distinction a une utilité pratique incontestable. Il est bon de noter toutefois qu'en général les signes ne sont locaux ou généraux que parle sens que nous leur donnons. La blancheur pointillée d'une langue couverte de muguet est un signe local ; un enduit saburral ou fuligineux de ce même organe peut, au contraire, fournir les données les plus importantes sur le fonctionnement du tube digestif, et même sur l'état des forces du malade. La réplétion de la vessie par Turine est un signe local, s'il s'agit d'un rétrécissement du

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canal de Turèthre, et un signe général s'il s'agit d'une pyrexie adjoamiqne. Quoi de plus local, en soi, qu'une tache rosée lenticulaire? Elle peut pourtant, étant bien dessinée, entraîner le diagnostic dans le sans d'une fièvre typhoïde.

De même, lorsque Ton distingue, et avec raison, les signes en phyiique$ et fonctionnels, il ne faut pas oublier qu'un signe physique n a de valeur, que s'il est immédiatement l'objet d'une interprétation, dans laquelle l'éUt des organes et des fonctions intervient forcément. Un souille ou un râle, perçus au niveau de la poitrine, n'indiquent par eux-mêmes que certaines conditions de perméabilité, de consistance, de transmission des sous, d'humidité ou de sécheresse des tuyaux aériens. Ces notions ne serviraient de rien, sans la connaissance du rapport établi, par une étude préalable, entre les conditions physiques dont il s'agit, et les modifications anatomopathologiques et fonctionnelles correspondantes.

Du reste, il n'arrive que fort rarement que les symptôme» aient par eux-mémés une valeur absolue, suffisante pour fixer le jugement du médecin. Les symptômes dits pathognomoniques, eux-mêmeSi ne mènent guère, généralement, au-delà d'une connaissance approximative de certaines lésions, dont il reste ensuite à déterminer Télendue, le degré, li forme, etc., et qu'il s'agit surtout de rapporter aux maladies dont elles dépendent. Un crachat rouillé indique bien l'existence d'une bépatisation pulmonaire, un bruit de succussion dénote bien la présence d*un hydropneumothorax. Mais «avoir qu'il y a bépatisation, est-ce connaître une pneumonie? Savoir qu'il y a des gaz et des liquides dans la plèvre, est*ceen connaître la nature et l'origine, et surtout est-ce connaître la maladie dont cette lésion n'est qu'un épiphénomène? Il n'est pas un seul symptôme palbognomonique qui n'ait, en réalité, besoin de complément et de contrôla»

A plus forte raison doit-on en dire autant des autres symptômes, dont la signification, essentiellement contingente et relative, dépend de la manière de les interpréter et de les comparer entre eux. Aussi n*est-ce pas véritablement traiter une question de séméiologie que de prendre, comme on le fait trop souvent, un symptôme, et de faire le dénombrement, quelquefois très-long, des maladies dans lesquelles ce symptôme peut se rencontrer. C'est là une connaissance à peu près stérile. Ce qu'il y a de vraiment utile, ce qui importe à la pratique, c'est de savoir comment tel ou tel symptôme se modifie, suivant les cas, en intensité, en étendue, en durée, quelles allures, quelle physionomie spéciale il prend dans telle oa telle maladie, dans quelle mesure il est susceptible de se combiner avec d'autres symptômes et d'en recevoir l'empreinte. Car c'est par ces notions que Ton arrive au diagnostic.

Le diagnostic, telle est, en effet, la formule définitive dans laquelle doit se résumer l'observation des symptômes. S'il est quelques cas dans lesquels il est, en quelque sorte, écrit en gros caractères, et s'impose par son évidence, le plus ordmairement il est le résultat et la récompense d'une investigation sévère, qui exige, pour être complète, des qualités diverses qu'on ne trouve pas toujours réunies au même degré : beaucoup de savoir

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d'abord, mais outre le Bayoir» la patience, l'absence de prévention, la pé* nétralion, et surtout une certaine justesse d'esprit, sans laquelle la variété des connaissances peut elle-même devenir une source d'erreur. Oserai^je ajouter : beaucoup d'attention? Cela est évident, mais cela est trop souvent oublié. Mon maître Nélaton avait Thabilude de dire que sur dix erreurs de diagnostic, il s'en fait une, faute de science, et neuf, faute d'une attention suffisante. Et il disait vrai.

En approchant d'un malade, le médecin est presque toujours frappé par quelque symptôme saillant, ou sur lequel le patient lui-^môme attire de prime-abord son attention. De là une première impression générale, qui éveille immédiatement dans son esprit une ou plusieurs hypothèses, qu'il s*agit de vérifier, si elles sont exactes, tout en étant prêt à les abandonner dès qu'il les aura reconnues fausses. II cherche d'abord s'il y a concor-t dance entre les symptômes observés et les remeignements que lui fournit le malade, dont il doit diriger habilement l'interrogatoire, tout en se lais» sant guider par lui dans une juste mesure. Puis il analyse chaque symp-' tome, et de cette analyse jaillit toujours pour lui quelque idée nouvelle, soit sur la cause présumée, soit sur la localiaation du mal; autant d'hypo^ thèses secondaires et accessoires, qui sont l'objet du même travail de vérification. Puis il compare entre eux les différents symptômes, examine par quels points ils s'accordent, en quoi ils sont difficiles à concilier ; il en étu^ die l'importance respective et la filiation; et ainsi, par une série d'analyses et de synthèses successives, qui se contrôlent réciproquement, il arrive peu à peu h dégager nettement une idée principale, qui se traduit par un nom de maladie, et autour de laquelle se groupent dos détails circonstan-* ciés et précis. C'est alors, mais alors seulement, que l'œuvre du diagnostic peut être considérée comme terminée ; œuvre de telle importance, que, lorsqu'elle est complète, l'indication thérapeutique en découle delle-méine.

Tout ce qui précède pourrait se résumer dans cette phrase de Montaigne, que Barth et Roger ont prise pour épigraphe de leur Traité d'auscultation : (X C'est l'entendement qui voit et qui oyt. »

La i«taoif, — C'est à dessein que je place la lésion après le symptôme. L'ordre logique le veut ainsi. Le symptôme nous a fait voir la maladie en acte; la lésion en est la traduction, l'expression matérielle, et par consé-* quent, TeiTet. On pourrait dire d'elle, qu'elle n'est qu'un dernier symptôme obsorvé sur le cadavre.

On a beaucoup discuté, on discute encore tous les jours la question de savoir si la lésion est un élément indispensable de la maladie, s'il y a des maladies sans lésions. Pratiquement, on ne peut nier qu'il existe un trèa^ grand nombre de maladies, par exemple presque toutes les névroses, dans lesquelles nous ne connaissons aucune lésion, et que nous sommes bien obligés d'appeler maladies sans lésions, ce qui veut dire simplcm^'nt sans lésions connues. Mais tous les jours aussi, des maladies, qui étaient répu« tées telles, rentrent, par suite d'une étude mieux faite et plus appro* fondie, dans la classe des maladies avec lésions. De sorte que, adversaires

488 MALADIE. — la lésion.

et partisans de la nécessité de la lésion pourraient ainsi rester indéEniment en présence, les uns arguant de faits actuels, qui sont indéniables, les autres ayant toujours la ressource de faire appel à l'aTenir.

Ne serait-ce pas que la question est ainsi mal posée? Elle paraîtra moins difficile à résoudre, si l'on consent à Tenvisager d'un peu plus haut. Je Tai déjà dit : ni la vie, ni la maladie ne nous sont connues dans leur essence intime ; nous ne les atteignons qu'à travers les phénomènes par lesquels elles se manifestent à nous. Ce qui nous est accessible, et ce que nous pouvons étudier dans la vie, ce sont des organes et des fonctions. Demandera-t-on s'il existe des fonctions sans organes, ou des organes sans fonctions? Ce sont choses inséparables. La fonction, c'est l'organe fonctionnant ; l'organe n'est pas seulement, comme son nom semblerait l'indiquer, Pinstrument de la fonction, il en est l'expression matérielle et la repré^ sentation vivante. Il ne peut produire le moindre acte qu'aux dépens de sa propre substance ; chacune de ses manifestations fonctionnelles implique un changement correspondant dans sa constitution moléculaire. C'est donc une vaine distinction scolastique, ou plutôt une pure chimère, que de séparer ce qui est si étroitement uni dans la nature.

La maladie ne change rien dans ces conditions inhérentes à Fétre vivant, et sans lesquelles même la vie ne se conçoit pas. Elle s'exprime par le symptôme, et le symptôme ne va pas sans une modification matérielle quelconque, qui est justement la lésion. A moins qu'on ne veuille admettre que le symptôme est de nature spirituelle, ce que personne, je pense, ne s'avisera de soutenir, il faut bien qu'il ait corps, qu'il se concrète, si je puis ainsi dire, en quelque dérangement des organes, sans quoi la maladie ne se distinguerait pas de l'état normal.

On peut donc accepter sans hésitation qu'il n'y a pas de symptôme sans lésion correspondante.

Mais afin qu'on ne m'accuse pas de trancher la question par un a priori^ je dois ici donner une explication.

Le malentendu, sur le point qui nous occupe, provient, si je ne me trompe, de l'idée trop grossière, et vraiment insoutenable, que l'on se fait généralement de la lésion. Cette idée, la voici : lorsqu'on parle de lésion, il semble toujours qu'il faille n'entendre par là que quelque chose de perceptible à Tœii, soit nu, soit armé du microscope. Mais c'est là simple* ment le résultat d'une habitude, que rien ne justifie, en vertu de laquelle nous accordons une réalité objective supérieure à ce que nous voyons. Sous ce rapport nous sommes un peu, tous tant que nous sommes, dans la situation d'esprit des anciens, qui avaient toutes les peines du monde à considérer les gaz comme des corps, parce qu'ils ne les voyaient pas. En réalité, la vue n'est qu'un de nos sens, un de nos moyens d'information, lequel n'a pas, que je sache, de supériorité sur les autres sens. Supposeï, ce que j'ignore, qu'il y ait des névralgies destinées à rester toujours inaccessibles au scalpel de l'analomiste. Est-ce qu'une douleur perçue par la senébilitédix patient est un phénomène moins réel que ne le serait une rougeur perçue par la vm du médecin? Et ne savons-nous pas, par les rechcr-

MALADIE. — u LésioN. 489

ches de Schiff, que toute sensation douloureuse s'accompagne d*un dégagement de chaleur, qu'il faut bien considérer comme un phénomène physique? Est-ce qu'une convulsion, soit externe, soit interne, n'est pas un bit tout aussi palpable, tout aussi matériel qu'un exsudât ou une tumeur? Fait si matériel, qu'il ramène tout aussitôt la fibre musculaire de l'état alcaliu à l'état acide, et qu'il s'accompagne en même temps d'une augmentation dans l'exhalation d'acide carbonique et dans l'excrétion d'urée par les reins. N'y a4-il pas là, pour qui sait réfléchir, tout ce qui est nécessaire pour pouvoir affirmer l'existence d'un désordre organique?

Il n'y a ici d'embarras que pour ceux qui s'obstinent, contre l'évidence, a considérer la lésion comme la cause de la maladie, ce qui est précisément le contre-pied de la vérité. Tous les préjugés sont difficiles à vaincre, et celui-là en particulier. Nous avons été élevés par une génération médicale qui, chose étrange, s'était tellement familiarisée avec cette'idée singulière, qu'elle avait fini par la trouver toute naturelle. A un moment donné, sans qu'on sût ni pourquoi ni comment, une lésion se développait, et causait une maladie. Mais, en vérité, cette lésion elle-même d'où vient-elle? que signifie-t-elle? Est-elle tombée du ciel, ou poussée là, ainsi qu'on le dit vulgairement, comme un champignon ? Est-elle sans cause ou, ce qui revient au même, est-elle à elle-même sa cause?

Voici, je suppose, un individu qui meurt de paralysie et, à l'autopsie, on trouve une tumeur cérébrale. Jusqu'ici tout va bien : la tumeur a causé la paralysie; on le dit, et on dit vrai, en ce sens que nous possédons là la cau&e instrumentale, le mécanisme par lequel s'est effectuée la compression ou la destruction des fibres nerveuses. Mais reste à savoir la signification de cette tumeur, et c'est là le point le plus intéressant. S'il s'agit d'une gomme, vous n'avez aucune hésitation, et vous dites, avec le bons sens, que cet individu est mort de syphilis, ou en d'autres termes que la lésion gomme a été causée par la maladie syphilis. Pourquoi en serait-il autrement, lorsqu'il s'agit d'une autre tumeur, tubercule, gliome, etc.? Quelle raison y a-t-il de supposer qu'ici les rôles sont intervertis, et que c'est la lésion qui a causé la maladie? La seule différence, c'est que dans un cas nous connaissons la cause, et que dans l'autre nous l'ignorons. Mais dans les deux cas nous pouvons affirmer qu'elle existe.

Et qu'on y prenne garde, la conception erronée que je combats en ce moment serait la mort, je ne dis pas de la médecine en général, mais de Tanatomie pathologique. Disons-le hautement : l'anatomie pathologique est le grand instrument des progrès de notre science ; c'est à elle que nous sommes redevables de ce que nous possédons de plus certain en médecine, par cela même que les données qu'elle nous fournit sont d'une précision incomparable. Mais ce rôle capital dévolu à l'anatomie pathologique ne peut lui être maintenu qu'à une condition : c'est qu'elle ne soit pas une stérile contemplation de la mort, mais bien au contraire une science vivante. Qu'est-ce, en somme, qu'une lésion, sinon la révélation d'un acte morbide, pris sur le fait à un moment donné de son évolution ? Ainsi entendue, la science qui a pour objet la lésion n'est pas seulement un

490 MALADIE. — la ttsm.

chapitre à part dans l'histoire des maladies, elle touche à ce que celleici ont de plus profond et de plus universel. Elle n'est pas, comme beaucoup l'imaginent et le pratiquent, un simple moyen de vérifier un diagnostic m le cadavre. Ce n'est là que son Irès-pelil côté. Mise à sa véritable place, et comprise comme elle doit l'être, l'anatomie pathologique est, comme Tem* bryologie, une science d'évolution. En analysant une lésion depuis son cri* gine jusqu'à sa terminaison dernière, et la suivant dans toutes ses phase» intermédiaires, elle est ce qu'il y a de plus propre au monde à éveiller, à préciser la notion de processus^ et à nous faire pénétrer aussi avant qm possible dans le mécanisme des opérations de la vie,

Ainsi donc, en résumé, la lésion n'est jamais la cause, mais Tun des effeù de la maladie. Ici nous retrouvons la même question qui s'est posée à noos à propos du symptôme. Y a-t-il un rapport nécessaire entre la lésion el la cause morbide, rapport tel que l'on puisse conclure à coup sûr de la lèsioo à la cause, et réciproquement? Si cette question était résolue par l'aflirmative, on conçoit quelle clarté en résulterait pour le diagnostic aoalomique, qui se trouverait ainsi éclairé d'un jour tout nouveau par Tétiologie, et aussi combien l'éliologie elle-même aurait à gagner en préctsioa à ce contrôle perpétuel des résultats de l'autopsie,

On ne saurait nier que ce ne soit là une idée inspirée par le plus saio esprit médical. C'est elle qui avait dicté à Morgagni le litre de soo immortel ouvrage : Desedïbu$ et eatisis morborum. Un peu trop perdue de vue pendant la période de formation de Tanatomie pathologique, où l'élude et la détermination rigoureuse des lésions, considérées en ellei* mêmes, paraissait un aliment suffisant à la curiosité scientifique, celle idée s'est plus particulièrement fait jour de noire temps, où elle a suscité de très-louables efforts. Parmi ceux de nos contemporains qui «'en )»onl le plus souvent inspirés, je citerai mon collègue et ami Lancereaux, qui Ta faite sienne par les développements pleins d'intérêts dont il Ta entourée, el pour qui les lésions, non-seulement se différencieraient par leur» causer» mais revêtiraient, jusque dans les menus détails de leur distribution anatomique, un cachet spécial en rapport avec des nuances étiologiquss souvent fort délicates.

Il n'est pas, je le répète, de question plus digne de nos méditations et de nos recherches. Mais n'oublions pas que c'est, avant tout, une question de fait, qui ne saurait se résoudre d'emblée par une généralisation soinlisaol philosophique, la véritable philosophie consistant, sur toute cboae, à tenir compte des faits.

En ce qui me concerne, plus j'observe, et plus j'acquiers la convictioo qu'on ne saurait aller bien loin dans cette voie, sans se heurter à des faits qui résistent à une doctrine aussi absolue; et la conclusion qui me semble la plus légitime, c'est qu^il en est des lésions comme des symptômes : le nombre n'en est pas indéfini, pas plus que celui des actes morbides, dont elles ne sont, au total, que l'expression tangible. Ce nombre est, en tout cas, beaucoup moins considérable que celui des causes morbiCques qui peuvent agir sur Téconomie ; d'où cette conséquence forcée : que plusieurs

MALADIE. — LA lision. 491

causes trës^diflérentes peuvent manifester leur action par des lésions aDstomiques qu'il n'est pas possible de distinguer les unes des autres.

Sans doute, il y a un certain nombre de lésions, dont le rapport avec la cause dont elles relèvent est tellement étroit et tellement constant, qu'il explique et justifie jusqu'à un certain point celte erreur d'optique intcl« lectuelle, en vertu de laquelle leffet est souvent pris pour la cause. Tels sont le cancer, le tubercule et d'autres lésions encore, qu'en raison de cela Ton pourrait appeler spécifiques. Sans doute, parmi les lésions d'une physionomie moins tranchée, il en est quelques-unes que l'on confondait autrefois sous un seul vocable, et qu'une analyse plus approfondie a permis de diviser en plusieurs espèces ou variétés correspondant à des causes diverses : tel est, par exemple, le groupe des cirrhoses du foie, où Ton est arrivé à distinguer anatomiquement des cirrhoses syphilitiques, alcooli** ques, cardiopalhiques, etc.

Mais déjà, dans cette catégorie de lésions, combien de fois n'arrive^t^^il pas que, même avec les pièces sous les yeux, et avec les commémoratifs les plus complets, on est obligé de rester dans le doute sur la véritable cause qui doit être incriminée? On a pourtant essayé d'aller beaucoup plus loin, et d'établir dans les endocarJiles, dans les pneumonies, dans les méniu" gites, dans les entérites, des variétés de forme, de circonscription, de localisation des lésions anatomiques, correspondant à autant de causes diiïérenles. Je répète que la tentative est louable, et parfois le succès la justifie. Mais je suis obligé de dire, parce que je le crois, qu'il y a dans tout cela une grande part d'imagination. Je pourrais, si c'était ici le lieu, montrer, avec observations à Tappui, des lésions absolument identiques at^ tribuables à des causes très-diflérentes, notamment pour ce qui concerne le cœur. Que de fois n'ai-je pas vu des lésions mitrales suite d'endocardite scléreuse, exactement semblables à celles que produit le rhumatisme, et cela sans aucune trace d'antécédent rhumatismal I De même pour la poumon. Lorsque l'on voit, comme je l'ai vu maintes fois, une pneumonie parfaitement franche au début, et manifestement a frigorCy suivre son cours normal, puis, arrivée au moment qui devrait être celui de la défervescence, se prolonger et évoluer dans le sens de la tuberculisation, dont on trouve ensuite toutes les lésions à l'autopsie, y compris la granulation type, comment dire avec certitude : ceci appartient à la pneumonie et cela à la tuberculose? Pour les uns, la pneumonie aura faitappolàla diathèse; pour les autres, elle en aura été elle-même la première manifestation. Ce sont là des interprétations sur lesquelles on peut discuter; mais, en fait, nous trouvons là des lésions identiques, avec des causes profondément dissemblables.

Je n'insiste pas, car ce sujet serait infini. La moralité à tirer de ces faits, c'est qu'à côté d'un nombre relativement petit de lésions spécifiques, il y en a d'autres, beaucoup plus nombreuses, qu'on pourrait appeler lésions communes, parce qu'elles relèvent de processus communs, en tête desquels il faut placer le processus inflammatoire. Et encore, le nombre des lésions spécifiques est-il appelé à diminuer de jour en jour. Le temps est déjà loin de nous, où l'histologie dans l'enfance avait espéré trouver des

492 MALADIE. — la lésion.

éléments anatomiques spécifiques, dont la cellule cancéreuse était le type. Plus tard il a fallu chercher ailleurs la caractérisque demandée : c^est i Tagencement des éléments entre eux, c'est-à-dire au tissu morbide que l'on s'est adressé. Mais cela même ne suffit pas toujours ; par exemple, entre la gomme syphilitique et le tubercule, la plupart des histologistes s'accordent à ne point trouver de diiïérence essentielle; ce qui ne veut pas dire que ces deux choses n'en fassent qu'une, mais simplement que souvent le microscope, pas plus que Toeil nu, ne parvient à les distinguer. Finalement on en est arrivé, par un long détour, à reconnaître que les caractères histologiques seuls ne suffisent pas toujours à spécifier la nature d'une lésion, si on les isole des caractères cliniques; et l'on pourrait citer tel laboratoire d'histologie, des plus autorisés, où Ton refuse de s'occuper de l'examen d'une pièce à laquelle n est pas jointe, comme moyen d'information et de contrôle, l'observation recueillie auprès du malade; de sorte qu'en dernière analyse, la spécificité anatomique elle-même se trouve avoir, dans la nature de la cause, sa meilleure et sa plus sûre sanction.

Nous voici donc ramenés par Tanatomie pathologique i notre point de départ. Ce n'est pas toutefois sans avoir recueilli, chemin faisant, les données les plus précieuses sur la constitution de la maladie. 11 n'est pas, eo effet, de terrain plus solide que celui-ci. Ces notions s'éclaircissent davantage, à mesure que Tanatomie pathologique pénètre dans le détail des (ails particuliers. C'est ainsi que, sur la valeur locale ou générale des phénomènes observés, sur le sens même qu'il faut attribuer à ces expressions, elle nous livre des renseignements que la symptomatologie seule eût élé impuissante à nous fournir. S'appuyant sur l'anatomie normale, qui lui sert de base et de perpétuel point de comparaison, elle nous montre sans cesse, dans l'organisme vivant, l'application de cette grande loi, aussi nécessaire i connaître que difficile à bien comprendre, de la multiplicité dans Vunité: multiplicité des éléments anatomiques, ayant chacun leur vie propre, leur autonomie et même, dans certaines conditions données, leur indépendance; unité supérieure planant sur l'ensemble, et en même temps pénétrant jusqu'au dernier des éléments ; et comme lien entre ces deux choses, une hiérarchie complète d'organes, d'appareils et de systèmes. Là où la symptomatologie, abandonnée à elle-même, était obligée de s'en tenir i cette donnée sommaire de symptômes locaux et généraux, sans réussir souvent à saisir la transition des uns aux autres, l'anatomie, complétée par les moyens d'étude que la physique et la chimie mettent à sa disposition, parvient à établir une gradation, des lésions les plus locales aux plus générales.

Tantôt elle nous montre une altération cantonnée dans un point isolé, et sans aucun retentissement sur l'ensemble de l'économie, à laquelle cette altération semble presque étrangère; tantôt c'est un organe noble qui, modifié dans sa structure, devient inapte à fournir un travail conforme au type physiologique, et envoie au loin des irradiations morbides. Ou bien encore, c'est un appareil important qui subit des dégénérescences totales ou partielles, quelquefois systématisées de la façon la plus frappante, de manière à supprimer, dans une plus ou moins grande étendue, toute une

MALADIE. — l'jtolution morbide. 493

fonction, en laissant subsister les autres ; telles sont par exemple, ces lésions frappant tout un département de la moelle, que l'analyse contemporaine commence à débrouiller, et qui, s'adressant à un groupe défini d'éléments anatomiques homologues , permettent au médecin de disséquer en quelque sorte un malade par la pensée, et d'assigner à chaque symptôme observé pendant la vie une valeur absolue. D'autres fois enfin, il s'agit de lésions susceptibles de se généraliser à un ou plusieurs systèmes organiques. Toutefois, lorsqu'on arrive à ces dernières, on ne peut s'empêcher d'être frappé d'une remarque importante; c'est que, quelque étendues qu'elles puissent être, les lésions ne sont jamais, dans l'acception rigoureuse du mot, complètement générales. A vrai dire, nous ne connaissons même qu'un système capable de subir des modifications pathologiques atteignant toute sa masse : c'est le sang. Ni le système nerveux, ni le système vasculaire, quoique plongeant parleurs ramifications dans la presque universalité des tissus, ne nous offrent jamais d'exemples de lésions les intéresressant dans leur totalité. Les diathèses les plus profondes et les plus universelles, telles que la goutte ou le rhumatisme, peuvent bien frapper un très-grand nombre de tissus à la fois; mais le nombre des points épargnés l'emporte toujours de beaucoup sur celui des points envahis ; et il est même bien impossible de dire pourquoi, étant donnés des tissus très-uniformes dans leur composition, tels que la peau ou les muqueuses, ou les séreuses articulaires, la fluxion se porte sur tel point plutôt que sur tel autre ; c'est pourtant ce que Texpérience nous montre tous les jours, sans qu'on en puisse donner aucune raison tirée de l'anatomie normale.

Quelquefois pourtant il y a un mécanisme saisissable de généralisation : c'est le cas des tumeurs malignes, que l'on voit se répandre au loin par voie de propagation i travers les veines ou les lymphatiques. Mais ce mécanisme, quelque intéressant qu'il soit à connaître, ne nous donne pas, à lui seul, la clef de la malignité, ou en d'autres termes, du caractère général de ces tumeurs. Si le cancer possède ce caractère général, ce n'est pas parce qu'il détermine dix, cent, ou mille tumeurs secondaires, le nombre n'y foit rien ; c'est parce qu'il est, dès le début, dès sa première apparition dans un point, si limité qu'il soit, la manifestation d'une diathèse qui, à défaut de ce point, en eût attaqué un autre. Localisation efTective, mais généralité virtuelle, voilà ce qui lui donne sa marque et fait son originalité.

Donc, ici encore, la cause intervient forcément. C'est eu égard à elle, que la lésion est véritablement locale ou générale ; et ce n'est pas le moindre avantage de l'anatomie pathologique, de nous aider à pénétrer dans ces profondeurs. Galien a dit une parole célèbre et souvent citée <x : Morbi dignotio et euratio pendent ex intellectione affectiÂS et non partis affecta:. » Il eût été plus vrai si, au lieu d'opposer Tun à Tautre ces deux éléments, qui doivent, au contraire, se compléter Tun par l'autre, l'affection et le siège du mal, il eût dit : Ex intelleetione affectus et partis affectx; car ces deux choses résument toute l'anatomie pathologique.

L'ÉvoLunoM MonmoB. — Ce mot s'est déjà rencontré plusieurs fois sous

494 MALADIE. — • l'Avolution vorbidb.

ma plume, et il n'en pouvait être autrement, puisqu'il est impossible d'avoir affaire i un phénomène de Tordre vivant, sans y trouver ce trait caractéristique , d'une succession continue d'actes régulièrement coordonnés entre eux. Mais il est nécessaire d'y revenir brièvement, ne fût-ce que pour résumer tout ce qui précède, et en préparer les conséquences. Ni le symptôme, ni la lésion ne peuvent être considérés, même abstractivement, à un moment unique de leur durée; pour en avoir l'intelligence complète, il faut de toute nécessité les placer entre ce qui précède et ce qui suit, ou, plus exactement, il faut les considérer comme formant ensemble un tout harmonique, se déroulant dans un sens déterminé.

C'est pour rendre cet enchainement logique des phénomènes morbides, que Ton a quelquefois compare la maladie à une phrase^ que le médecio doit savoir lire dans le livre de la nature, et dont il doit même, au besoin, savoir reconstituer le texte, au moyen de caractères épars, incomplets oa mutilés.

On a même été plus loin, et, transportant de plain pied la maladie dans le domaine contigu de la physiologie normale, on a voulu faire delà maladie une fonction accidentellement surajoutée à l'organisme. On voit d'ici tout ce qu'il est possible de tirer de cette donnée : l'élaboration d'un poison ou d'un virus peut être assimilée à une sorte de digestion, la fo^ mation du pus et des divers néoplasmes à une sécrétion, etc.

Ce sont là des jeux d'esprit, qui ne valent que par l'esprit qu'on sait y mettre, et qui, par le fait, n'ajoutent absolument rien à la somme de nos connaissances. Le mot évolution est parfaitement sufBsant, ayant un sens nettement déterminé, qui ne diffère en rien de celui qu'on lai attribue dans les autres sciences naturelles.

Ceci n'est pas indifférent; car le premier point qui importe à l'homme qui se propose de traiter ses semblables, c'est de savoir que les maladies ont une histoire naturelle^ et que, conséquemment, avant de prétendre i les guérir, il faut apprendre à les observer. Tout le génie d'Hippocrate est dans cette simple idée ; c'est elle qui établit la ligne de démarcation entre l'empirisme et la médecine scientiGque. Observer la marche naturelle des maladies, c'est tout à la fois donner aux symptômes leur véritable signification, absolue ou relative, établir le pronostic sur un fondement solide, et soustraire la thérapeutique aux illusions, aux partis pris, aux credolités de l'enthousiasme, comme aux caprices de l'inspiration individuelle. Art difficile entre tous, dont tout médecin instruit sent la nécessité théorique, mais qu'il est donné k un très-petit nombre de mettre en pratique, aveo une entière liberté d'esprit, au lit du malade.

Telle est l'observation clinique, dont l'antiquité médioale a eu le sentiment très-vif, et dont elle nous a laissé des modèles achevés. Ne disons pas, comme on le répète trop souvent, que tout a été fait dans cette voie, que Tobservation ainsi conçue a donné, dans les mains de nos prédécesseurs, tout ce qu^elle pouvait donner. La clinique est une matière inépaisable. N'avons-nous pas vu, de nos jours, des espèces morbides jusque U complètement méconnues, se révéler à une investigation plus ettentive et

MALADIE. ^ L*étOLDTION kORBIDB. 495

plus sdgace? N'est-ce pas sous nos yeux que l'ataxie locomotrice , par exemple, a été débrouillée du chaos des paraplégies? N*est-il pas vrai que Tanal^e clinique en avait fixé presque tous les symptômes essentiels, plusieurs dtinées avant Tintervention de Tanatomie pathologique. Ce qui manque, ce ne sont pas les faits à observer, ce sont les observateurs.

Mais il est essentiel d'ajouter que chaque progrès dans l'observation clinique appelle immédiatement, et comme une conséquence nécessaire, un progrès correspondant dans les études anatomiques. C'est ce qui n'a pas manqué d'arriver dans le cas que je viens de rappeler, et ce qui arrivera tdtou tard, toutes les fois qu'en présence d'un fait nouveau, étudié sur le malade, on sera amené à en rechercher le mécanisme producteur. Ces deux ordres de perfectionnements sont solidaires ; non-seulement ils se complètent réciproauement, mais ils se multiplient l'un par l'autre, dans une proportion incalculable ; lorsque l'on a entre les mains un pareil instrument de progrès, il serait vraiment insensé de ne pas s'en servir. Ainsi naissent la paihogénie et la physiologie pathologique^ deux aspects d'une seule et même chose, qui n'est en définitive que l'observation de la marche naturelle des maladies, étudiées non plus par le dehors, mais par le dedans, non plus dans leurs seules manifestations symptomatiques, mais dans les ressorts intimes d'où ces manifestâitions dépendent. C'est bien quelque chose que de constater qu'une montre avance ou retarde, et d'être même en état de la régler au besoin ; mais le métier de l'horloger, c'est de savoir reconnaître quel est le rouage qui fonctionne mal.

La pathogénie ne devrait pas, à proprement parler, être appelée une branche spéciale de la science, et l'on pourrait dire, à certains égards, qu'elle est la science même. Tout homme qui détermine scientifiquement les conditions prochaines d'apparition d'un phénomène morbide, ftsiit, en somme, de la pathogénie. Toutefois la complexité des faits que nous avons à étudier lui assigne un rôle particulier dans l'ensemble de nos connaissances. Un phénomène est rarement isolé; il tient à celui qui le précède et à celui qui le suit. La pathogénie constate cet enchaînement, cette filiation, et en donne les raisons.

On voit par là même qu'elle ne se confond pas avec Tétiologie. L'étiologiê est la science des causes. Voici une maladie, quelle en est la cause? c'est à l'étiologîe de répondre. Mais cette maladie se compose d'une suc^ cession de nombreux phénomènes ; comment ceux-ci se tiennent-ils entre eux? c'est Taffaire de la pathogénie. L'une donne lepotirguoî, et l'autre le comment des choses. La pathogénie a donc pour domaine tout l'intervalle qui existe entre une cause et le dernier de ses effets.

Or, comment peut se faire cette recherche ? Les procédés qu'elle emploie sont précisément ceux qui servent à l'étude des fonctions : d'une part, l'observation directe des modifications que l'exercice de la fonction imprime à l'organe, ou au tissu, ou à l'élément anatomique; d'autre part, rexpérimentation, qui reproduit artificiellement telle ou telle condition, pour fiaoler des autres, et en déterminer la valeur propre. C'est justement là ce qui m'a fait dire que la pathogénie ne faisait qu'un avec la physio-

496 MALADIE. — l^évolution xorbide.

logie pathologique. Celle-ci n'est, en définitive, que rapplication des données et des méthodes de la physiologie générale aux phénomènes pathologiques; car il n'y a pas deux physiologies, il n'y a de différent queb manière dont les questions se posent. La raison en est simple : toutes les fonctions ne sont pas troublées à la fois, ni, en tout cas, au même degré, sans quoi la vie serait interrompue. 11 reste ce que les anciens appelaient vita sana supersteSj sorte de réserve d'où pourra sortir la guérison. La maladie constitue une donnée nouvelle dans le problème physiologique. Sur quel point particulier de la fonction porte le désordre observé? Quelle direction nouvelle prend la fonction sous cette influence insolite? Cest presque toujours à ces deux termes que peut se ramener toute question de physiologie pathologique.

Je n'ai pas besoin de rappeler ici les résultats admirables dont la science s*est enrichie, grâce à Tiniroduction de cette méthode toute moderne. L'analyse anatomique et physiologique, aidée de l'expérimentation sur les animaux, tout en renouvelant la pathologie, en a reculé les limites, et les résultats que laisse entrevoir l'avenir sont plus importants encore. Je ne parle, bien entendu, que des résultats directement tirés de l'étude des phénomènes, et non pas des soi-disant applications que nous voyons faire tous les jours de la physiologie à la médecine, applications de fantaisie, qui n^ont pas plus de fondement que n'en pouvaient avoir \& théories du strictum et du laxum, et qui ont beaucoup plus de danger, par cela même qu^elIes ont une apparence scientifique. Ce qu*il a été dit de sottises, au nom de la découverte des nerfs vaso-moteurs, est inexprimable. Fort heureusement la découverte n'est pas compromise pour cela.

Il serait téméraire de vouloir limiter à l'avance le champ de l'expéri* mentation ; on pourrait s'exposer à de cruels démentis. Cependant la nature des services qu'elle a déjà rendus permet de pressentir, jusqu'à un certain point, ceux qu'elle peut rendre encore. Merveilleusement propre à reproduire une lésion ou un symptôme, et à en dévoiler le mécanisme, elle est beaucoup moins heureuse lorsqu'il s'agit de reproduire une maladie proprement dite. Le domaine des maladies chroniques lui est resté jusqu'ici à peu près complètement fermé. D'une manière générale, on peut dire qne les maladies les plus empreintes de spécificité sont précisément celles qui se prêtent le moins à l'intervention de la physiologie pathologique.

Il ne nous sera pas défendu de remarquer en passant que, du reste, les services que la physiologie rend à la pathologie sont payés de réciprocité. Beaucoup de maladies se présentent dans des conditions telles, qu'on peut les considérer comme des expériences toutes faites, et souvent, avec one précision inaccessible à l'expérimentation. Jamais, par exemple, les recherches les mieux conduites, ni les vivisections les plus habiles, n'approcheront de la délicatesse extrême de certaines lésions de l'axe cérébrospinal, que la dextérité vraiment artistique des anatomo*pathologistes de nos jours est arrivée à découvrir, et qui ont jeté une lueur toute nouvelle sur le jeu des appareils de l'innervation centrale.

MALADIE. — l'évolution morbidb. 497

Mais revenons à l'analyse pathogénique, dont l'expérimentation n'est, après tout, que l'une des formes. Comme toute analyse, elle est un moyen d'étude; le but, c'est rétablissement d'une synthèse finale. Lorsque l'on a, de la sorte, rattaché un premier phénomène à un second, celui-ci à un troisième, à un quatrième, et ainsi de suite, il arrive toujours un moment, où l'on ^trouve en présence d'un dernier fait irréductible, au delà duquel l'esprit ne saurait aller ; d'étape en étape, on est ainsi conduit jusqu'à la notion de cause qui est ici encore, ici comme toujours, le terme suprême d'où tout est parti et où tout ramène. Mais combien cette notion se trouve désormais éclaircie ! Refaisant en sens inverse le chemin parcouru, on peut maintenant envisager la succession des faits pathologiques, non plus comme une simple juxtaposition révélée par l'empirisme, mais comme un ordre rigoureux, conforme à la logique des choses. Du post hoc, que les sens suffisent à percevoir, on est passé au propter hoc, que l'intelligence seule peut embrasser. L'idée d'évolution a revêtu sa forme scientifique.

Je n'ai pas besoin de dire combien il est rare que cette claire vue de tout un ensemble phénoménal se trouve entièrement réalisée, combien de lacunes, d'ignorances, d'imperfections s'opposent, en pratique, à l'accomplissement d'un si beau programme. C'est à combler ces lacunes, à dissiper ces obscurités, qu'est consacré le labeur journalier de la science. Mais le programme n'est pas moins tracé, et s'il ne nous est pas donné de le remplir dans son entier, nous pouvons du moins en dessiner à grands traits quelques parties importantes.

C'est ainsi que nous sommes amenés à constituer ce que, avec notre collaborateur Luton, j'appelerai des séries morbides. Au point de départ, se trouve une impression morbifique, qui détermine un premier groupe de symptômes et de lésions ; celles-ci entraînent à leur tour des lésions secondaires, qui s'expriment par un nouvel ordre de symptômes ; un troisième groupe suit de même celui qui précède, et l'on arrive ainsi, par un enchaînement successif de causes et d'effets, jusqu'à un degré de perturbation fonctionnelle qui n'est plus compatible avec la vie.

J'ai longuement étudié, dans ce Dictionnaire même, l'une de ces séries les plus intéressantes à suivre dans leur développement continu : la série cardiaque (voy. l. YIII, p. 416 et suiv.). J'ai montré, comme point initial, unediathèse, ordinairement le rhumatisme, frappantun des appareils valvulaires du cœur; comme conséquence deTobstacle apporté au cours du sang, une hypertrophie; une compensation d'abord égale à l'obstacle, puis insuffisante ; de là une diminution correspondante de la pression veineuse; de là des congestions passives et des hydropisies ; de là un fonctionnement vicieux des principaux viscères, un ralentissement de l'hématopoièse, et finalement, les accidents ultimes de la cachexie cardiaque ; tout cela, sans compter les complications intercurrentes pouvant dépendre de quelques conditions mécaniques accessoires,tellesqueapoplexie pulmonaire, embolie cérébrale, etc.; chacune de ces complications pouvant, à son tour, être le

KOOT. DICT. MÉD. KT CUK. XXI. — 32

498 MALADIE. — L'évoLunon morbide.

point de départ d'une série nouvelle d'accidents, qui marchent parallèlement à la série principale. *

Veut-on un autre exemple? Nous n'avons que l'embarras du choix. Voici une scarlatine : elle suit régulièrement son cours ; mais bientôt, et probablement par suite d*nne congestion interne, dont les relations avec l'exanthème cutanée restent à établir, survient une néphrite albumineuse avec anasarque. Dès lors, c'e&t Thydropisie qui occupe le premier plan. Des suffusionssefont dans les diverses cavités séreuses, comprimant et en* travant dans leurs fonctions les viscères correspondants. Cette déperdition incessante d'albumine ne tarde pas à entraîner un appauvrissement profond du sang, et des troubles non moins profonds de la nutrition. Sous l*influence d'une excessive distension , la peau des metnbres inférieurs devient, à propos de la moinde irritation, le siège d'une inflammation de mauvaise nature, elle se mortiGe; la résorption de produits putrides détermine une véritable septicémie, à laquelle le malade Gnit par succomber. Ou bien, c'est une péricardite mortelle qui vient terminer la scène, ou bien encore la rétention, dans le sang, de matériaux excrémentitiels amène des accidents urémiques, des convulsions suivies de coma, et la mort qui peut survenir alors par asphyxie. J'omets à dessein, dans cette énumération, bien des phases intermédiaires. On dit alors, et avec raison, que le malade est mort, non pas de la scarlatine, mais des suites de la scarlatine ; de même qu'un individu qui, dans le cours d'une fièvre typhoïde, a une perforation intestinale avec péritonite suraiguë, meurt non pas de la fièvre typhoïde, mais des suites de cette maladie.

Placez maintenant un médecin en face de Tune des séries morbides dont je viens de donner une idée succincte. Nécessairement, son point de vue variera suivant le moment de l'évolution pathologique où il observera son malade, et nécessairement aussi, il sera porté à attacher Timportance majeure à l'élément actuellement prédominant, qui deviendra pour lui la maladie à traiter. Tout ce qui précède figurera à ses yeux parmi les éléments pàthogéniques, tout ce qui suit se rangera au nombre des conséquences secondaires de la maladie.

Etc*est ainsi que la perspective, qui grandit ou qui diminue les objets, suivant le point de vue , mettra au premier plan tantôt l'une, tantôt l'autre des phases de la série ; c'est ainsi que, dans l'exemple que je viens de citer, le diagnostic pourra être formulé successivement de la manière suivante : scarlatine, néphrite albumineuse, ascite ou hydrothorax, angioleucite, gangrène* septicémie, urémie, etc.

Ce n'est pourtant pas encore le dernier degré de complication que nous montre la clinique. En raison de la solidarité qui unit entre eux les divers appareils, il arrive très-souvent que la lésion secondaire, non-seulement s'ajoute à la lésion principale, mais l'entretient, l'aggrave, et finit par jouer vis-a- vis d'elle, à son tour, le rôle de cause. Étant donnée une dilatation du cœur, avec stase veineuse et anasarque, on peut dire avec la même vérité que Fanasarque est entretenue par la dilatation du cœur, et que ceUe-ci s augmente à cause de l'anasarquc et de la stase veineuse. Que de fois en-

MALADIE. — l'espèce morbide et u nosologie. 499

core ne ¥oit-onpas une dyspepsie opiniâtre engendrer une anémie, qui devient elle-même une cause puissante de dyspepsie! Combien de femmes chez lesquelles une lésion de l'utérus sert de point de départ à un état chloro-hystérique, qui devient, à son tour, le grand obstacle à la cessation des troubles utérins ! c'est là une bonne moitié de la pathologie féminine. Rien de plus commun, dans la pratique, que ces sortes de cercles vicieux dont il est si difficile de faire sortir l'organisme, une fois qu'il y est engagé, et qui rendent infiniment épineuse et délicate la recherche des indications.

L'espèce morbide et la nosologie. — Il est temps d'essayer de conclure. Qu'est-ce qu'une maladie? me suis-je demandé en commençant. On peut à présent, si je ne me trompe, toucher du doigt les immenses difficultés que comporte cette question, pourtant la première et la plus fondamentale de toutes, aussi bien en pratique qu'en théorie.

On a beaucoup discuté 8ur la valeur de la nosologie. Fort en honneur au commencement de ce siècle, elle est un peu discréditée aujourd'hui ; ce qu'on ne peut nier, c'est qu'elle répond à un besoin impérieux de notre intelligence, celui de classer nos connaissances, et d'établir un ordre méthodique dans les objets que nous étudions. Si l'on peut consentir à en ajourner la constitution, en raison des imperfections de la science, on ne saurait y renoncer définitivement, sans renoncer du même coup à faire, de la médecine, une construction véritablement scientifique.

Voyons donc brièvement ce que devrait élre une bonne nosologie. Il n'est jamais inutile de se poser pour objectif un idéal, même lorsque cet idéal n'est pas immédiatement réalisable. N'est-ce pas ce que nous faisons plus ou moins dans tous les ordres de connaissances ?

Le but de toute étude des faits particuliers, c'est d'en dégager une idée générale. La base de toute classification portant un caractère scientifique, c'est la notion i^espèce. Demander : qu'est-ce qu'une mala-* die? C'est demander en d'autres termes : qu'est-ce qu'une espèce mor-^ bideî

En botanique, en zoologie, l'idée d'espèce ressort, pour ainsi dire, du premier coup d'œil jeté sur les objets que ces sciences envisagent. C'est une idée abstraite, résultant d'une comparaison ; idée fort simple, en définitive, bien qu'elle île laisse pas que de prêter à de sérieuses difficultés, lorsqu'on veut la creuser dans ses dernières profondeurs. Elle repose essentiellement sur ce double fait, qui frappe les yeux des moins expérimentés: l"" l'existence d'individm distincts les uns des autres, et semblables entre eux, ou du moins ayant entre eux une ressemblance plus grande qu'avec toute autre chose; 2"* la possibilité, pour ces individus, de reproduire d'autres êtres semblables à eux-mêmes, et cela indéfiniment.

En pathologie, il y a, pour qu'il en soit autrement, une raison décisive, sur laquelle on ne saurait trop réfléchir : c'est que, comme je l'ai déjà dit, mais comme il importe de le répéter en y insistant, la maladie n'est pas un être, mais un mode de l'être, la nature ne nous offrant jamais à considérer une maladie j mais un malade. Cela ne veut pas dire, d'ailleurs, que

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l'idée de maladie soit une idée imaginaire, mais bien une idée abstraite, ce qui n'est pas du tout la même chose.

Qu'on veuille bien y faire attention, ceci est capital : il n'y a pas d'individu en pathologie ; ou, pour parler plus exactement (car ici tous les termes doivent être pesés), l'individualité pathologique n'est pas un objet concret; c'est une abstraction.

D'où cette différence importante entre l'histoire naturelle et la pathologie, que le domaine de Tidée abstraite qui, dans Tune, commence aTespèce, commence, dans l'autre, à l'individu. Ce simple rapprochement me parait extrêmement fécond.

Il est certain, en effet, que les procédés logiques de notre enlendemenl sont partout les mêmes, quels que soient les objets de notre étude. I«orsqu on songe aux admirables conséquences que le grand principe de la subordination des caractères a produites entre les mains des Jussieu et des Cuvier, on ne peut s'empêcher dépenser que ce même principe, convenablement manié, pourrait, avec le même profit, trouver son application en médecine, mutatis mutandis. Ce principe consiste essentiellement en ceci, que les caractères des objets à envisager n'ont pas tous la même importance, qu'un caractère fondamental en entraine nécessairement d'autres de moindre valeur, et que, par conséquent, le but du classificateor n'est pas seulement de différencier les objets les uns des autres, mais de mettre en première ligne ce qui mérite d'y être mis, et de faire intervenir ensuite les caractères moins essentiels ou accessoires, dans Tordre même de leur importance respective.

Mais il est évident que cette subordination des caractères suppose, au préalable,le travail d'abstraction dont j'ai parlé tout à l'heure. Elle lesuit immédiatement, et est destinée à le compléter. Elle ne commence quelà où commence le domaine de l'idée abstraite. Donc, et ceci est la conséquence forcée de ce qui précède, le premier degré de l'échelle taxonomique qui réclame la mise en œuvre du principe de la subordination des caractères, c'est, en histoire naturelle, le genre; c'est, en médecine, lespèce.

On comprendra maintenant pourquoi je me suis tant attaché à analyser, a apprécier à leur valeur les éléments, ou les caractères (car c'est tout un) qui entrent dans la constitution de la maladie. Demandera-t-on à présent quel est celui de ces caractères qui, par son importance, prime les autres? Ou j*ai bien mal su expliquer ma pensée, ou le lecteur répondra de luimême ; oui, il y a un caractère qui a cette importance majeure : c*est li cause morbifiquey et il faut entendre par là la cause nécessaire et suffisante, la cause univoque, celle qui donne le branle et l'impulsion première à toute la série des actes morbides, celle dont la notion a une telle valeur, que, la connaissant, on peut prédire les effets qui suivront, celle en un mot qui détermine Vaffection.

Mais, pour être complet, en parlant de ce caractère de premier ordre et de souveraine valeur, il faut ajouter : la cause, quand on la connatl. Il e$t clair que, quand on ne la connaît pas, on est bien obligé de s*efi passer.

MALADIE. — L'BSPàcB morbide et la mosologib. 501

Veut-on une preuye frappante de la valeur qui s'attache à la cause dans la détermination de l'espèce morbide ? On n'a qu'à prendre les maladies spédfiqties, ainsi nommées parce qu'elles font espèce par excellence. En les examinant de près, on verra que ce sont en général, avant toute chose, des maladies dont la cause nous est parfaitement connue.

Je n'entends pas dire qu'il n'y ait que cela dans les maladies spécifiques. Sous celte dénomination unique, il y a bien des choses que l'analyse pourrait démêler. Je ne puis, on le conçoit, traiter incidemment, avec toute l'étendue que le sujet comporte, cette grande question de la spécificité, question vitale qui mériteraif, à elle seule, de longs développements, et pour laquelle je ne saurais mieux faire que de renvoyer les médecins qui savent penser aux belles pages que Chauffard a consacrées à cette étude dans son écrit : De la spontanéité et de la spécificité dans les maladies. Je veux me borner ici à une simple observation.

Ainsi que je l'ai dit, à propos du terrain. Trousseau, qui a passé sa vie à faire revivre et à populariser cette idée de la spécificité, si complètement disparue dans les enseignements de Técolc du Yal-de-Grâce, aimait à comparer la maladie spécifique à une plante qui lève de graine. Le type le plus achevé lui en était fourni par les maladies virulentes. Le virus, c'était la graine; la période d'incubation, c'était le temps nécessaire à la germination de la graine, puis venait une période de floraison et de maturation du fruit, qui devenait graine à son tour, sous forme d'un nouveau produit virulent, capable de transmettre la même maladie à un autre organisme.

Qu'il y ait là des analogies séduisantes, cela est incontestable. Mais, ainsi que je Tai fait pressentir, ce sont seulement des analogies. Parmi les diftérences que l'on pourrait invoquer, il y en a une qui est essentielle. Dans le phénomène de la germination, il y a deux termes : la graine et le terrain ; celui-ci n'a qu'un râle passif ; ce rôle se borne à fournir à la graine les matériaux dont elle a besoin pour se développer, et qu'elle se charge d'élaborer.

Il n'en est pas de même dans les maladies virulentes : pour continuer la comparaison, si le virus est un germe, le terrain, c'est l'économie vivante dans laquelle il est implanté. Or^ dans ce cas, si l'on ne peut pas dire que le germe soit passif, très-certainement du moins le rôle actif par excellence appartient au terrain. C'est lui qui fait les frais de l'évolution morbide ; c'est lui qui, à ses propres dépens, avec sa propre substance, fabriquera le nouveau produit virulent, c'est-à-dire le germe capable de produire sur un autre organisme une maladie similaire; et, chemin faisant, il se sera donné pour l'avenir le bénéfice de l'immunité.

Il résulte de là, que le virus n'est pas plus comparable à une graine, que la maladie n'est comparable à un individu. Le virus n'est, en délinilive, qu'une cause de maladie^ cause, il est vrai, douée d'une toute-puissante efficacité, et capable de provoquer une affection parfaitement déter^ minée.

Ce qui fait essentiellement la spécificité d'une maladie, ce n'est donc

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pas le pouvoir qu'elle possède de se perpétuer, au moyen d^un véhicule saisissable à nos sens, à la manière des espèces animales ou végétales. A côté des maladies qui possèdent ce pouvoir, il est d'autres maladies spécifiques, les unes encore contagieuses, sans être virulentes, les autres, qui ne sont ni virulentes ni contagieuses. Si la spécificité de ces dernières est quelquefois contestée, c'est précisément parce que la cause en est moios nettement appréciable ; et s'il faut la maintenir, c'est parce que Tidentité frappante des effets porte invinciblement à afGrmer Tidentité de la cause.

Nous sommes maintenant en mesure de définir Tespèce morbide. Si nous avons choisi comme exemple la maladie dite spécifique, c'est uniquement parce que, quand on veut donner une idée exacte d^une batégorie d'objets, il faut bien prendre pour échantillon celui qui en ofTre le plus complètement les caractères. Nous dirons donc : une espèce morbide, ou plus simplement une maladiey cest V ensemble des phénomènes qui évoluent sous r influence d'une mime unité affective. Chacun de ces termes a désormais une valeur sur laquelle nous n'avons plus besoin d'insister.

Cela posé, essayons de construire notre nosologie idéale. L'idéal, ce serait de connaître, pour chaque maladie, la cause dont elle relève. Car, ainsi que je l'ai dit, la modification intime de l'organisme, qui constitue YafffCtion^ nous étant et devant nous rester absolument inconnue, la cause nous fournirait ce que nous pourrions savoir de plus prochain, touchant l'essepce des maladies. Ce serait le caractère fondamental.

Autour de ce caractère principal se grouperaient des caractères secon* daireset accessoires, qui permettraient de catégoriser les maladies, et deles grouper suivant leurs affinités. Ces caractères, nous les connaissons déjà* ce sont les symptômes, les lésions, l'évolution morbide; et il va de soi que chacun de ces termes désigne, à proprement parler, tout un ensemble de caractères susceptibles d'être divisés et subdivisés jusqu'à l'infini.

Dans quel ordre devraient se superposer ces caractères, pour ré« gler la formation des groupes nosologiques? Peut-on dire de l'un d'eux, qu'il prime absolument les autres ? Non, cela n'est pas possible ; il les prime dans tel cas, et est primé par eux dans tel autre. Et c'est précisément pour cela qu'il faut subordonner les caractères, en raison de leur importance respective révélée à posteriori par l'expérience.

C'est ainsi que les symptômes occupent quelquefois le premier plan, pour établir, entre plusieurs maladies, des analogies qui doivent les faire rapprocher les unes des autres. Nous en possédons un magnifique exero* pie dans le groupe des fièvres éruptives, réuniesentre elles parle caractère commun d'un exanthème, de forme et de durée variable. Ce groupe est tellement naturel, que les nosologistes n'ont jamais songé à le dissocier.

D'autres fois, c'est la lésion qui a l'importance majeure, et passe avant fe symptôme. C'est ce qui arrive pour les phlegmasies, qui, par beaucoup de leurs caractères symptomatiques, pourraient être aisément confondues avec les pyrexies, mais qui trouvent leur caractéristique vraie dans l'eiis-

MALADIE. — L'ESPicB morbide bt u hosologib. 503

tence d'une lésion inflammatoire plus ou moins localisée, dont la fièvro n'est qu'un épiphénomène.

D'autres fois eniin, c'est Y évolution morbide ^ c^est la manière dont les accidents s'enchainent, qui leur donne leur véritable valeur, et détermine leur véritable place dans le cadre nosologique. C'est ainsi que le caractère de l'intermittence périodique l'emporte de beaucoup sur chacun des symptômes qui peuvent coïncider avec elle. Qu'il s'agisse d'un accès de fièvre^ ou d'une névralgie, ou d'une congestion pulmonaire, la chose essentielle, c'est le retour de ces accidents à des intervalles fixes. Et pourquoi cela? Parce que ce caractère de l'intermittence nous révèle, mieux que tout autre, la cause palustre, et nous fournit par là même une indication.

Une fois les groupes naturels ainsi constitués, rien n'empêcherait d'en former des groupes supérieurs, familles, ordres, classes, etc. Mais, à vrai dire, ces classifications transcendantea, telles que les concevait Pinel, n'oot pas, et n'auront jamais grande importance en médecine. Elles sont, d'ordinaire, d'autant plus artificielles, et par conséquent, d'autant plus faciles à réaliser, que l'on s'écarte davantage de la notion du genre. Le danger est de tomber alors dans des généralités banales, qui ne peuvent se sou«tenir, que grâce au vague dans lequel on les laisse.

Il ne faut jamais oublier que la médecine a un but essentiellement pratique. Non-seulement il n'est pas inutile, mais il est absolument nécessaire de rapprocher, les unes des autres, des maladies très-voisines ; c'est, en efTet, ce rapprochement qui rend possible le diagnostic différentiel. Il est bien évident qu'on ne sera jamais tenté de confondre des maladies qui n'ont entre elles aucune ressemblance ; tandis qu'il suffit d'un peu d'inattention pour prendre le change, en présence d'une maladie qui présente de grandes analogies avec une autre, sa voisine dans le cadre nosologique ; il est impossible de chercher les caractères qui les rapprochent, sans s'apercevoir, du même coup, de ceux qui les séparent.

Rapprocher, par exemple, dans des groupes naturels, la pneumonie de la pleurésie, la goutte du rhumatisme, l'hystérie de l'épilepsie, ce n'est pas seulement donner satisfaction aux légitimes exigences de la curiosité scientifique, c'est rendre à la pratique un service important, parce que c'est prévenir le médecin des difficultés qui l'attendent au lit du malade. Savoir, par contre, que la chorée et le scorbut, je suppose, appartiennent à telles ou telles grandes classes de maladies très-éloignées l'une de l'autre, cela peut présenter un certain intérêt spéculatif, mais n'aboutit à aucune conséquence, qui puisse rendre celte notion indispensable.

Il serait probablement suffisant pour les besoins d'une nosologie bien faite, de réunir les espèces morbides en genres, ceux-ci en ordres, et de partager les différents ordres des maladies en deux. grandes classes, l'une très-nombreuse, celle des maladies de cause externe, l'autre, celle des maladies de cause interne, beaucoup moins remarquables par leur nombre que par leur importance, leurs complications possibles, et la lenteur de leur évolution.

Hais ce qui serait plus important encore que ces classifications, ce serait

504 MALADIE. — l'espèce morbide et ïa nosologie.

de déterminer, pour chaque maladie, les divers processus par lesquels elle peut se manifester, les tissus et les éléments anatomiques qu*elles peut marquer de son empreinte. Cela permettrait, une maladie étant donnée, de la suivre dans toutes les modifications qu'elle peut revêtir, quelles qu'en puissent être la durée ou les vicissitudes. On ne saurait, dans cet ordre d'idées, citer un plus bel exemple que la syphilis, dont une étude perséyérante a réussi à poursuivre révolution, non-seulement pendant des années, pendant une vie entière, mais même dans la succession des générations. On arrive ainsi à la notion complète des diathèses qui ne sont, comme je Tai montré (voy, Dt4Thèse), que des maladies à très-lon^nie échéance ; et enfin par delà les diathèses, on aperçoit ces grandes dégénérescences delà race, dontMorel, dans un ouvrage plein de génie, est parvenu à ébaucher la curieuse histoire.

Voilà, ce me semble, quel serait Tidéal à poursuivre; et cet idéal est si bien dans l'esprit de tous les vrais médecins, qu'il inspire, à leur insu, les travaux de ceux qui se font, du but delà science, une idée différente. Les progrès les plus durables en pathologie sont ceux qui mènent à reconstituer une unité morbide avec des lambeaux épars,*détachés d*autres groupes nosologiques, oii ils figuraient à tort, et ou leur dissémination les faisait méconnaître. C'est ce que Bouillaud a eu la gloire d'accomplir, en découvrant la loi à laquelle son nom est resté attaché. Du même coup, les altérations du cœur ont pris un sens qu'elles n'avaient pas jusque-là, et Ton peut dire que, dans la majeure partie des cas, la série cardiaque n'est autre chose que le rhumatisme continué et suiyi jusque dans ses deroières conséquences.

Que si maintenant le lecteur me demandait où nous en sommes de la réalisation complète de cet idéal, je répondrais que c'est là une question un peu indiscrète, et qu'à chaque jour suffit sa peine. S'il fallait attendre, pour travailler à la nosologie, que la science fût achevée, on risquerait d'attendre indéfiniment, et le jour où, par impossible, la science serait achevée, la nosologie serait devenue, par là même, beaucoup moins nécessaire.

Il est certain qu'une nosologie construite, dans toutes ses parties, sur les bases que je viens d'indiquer, ne peut être entrevue que dans un trèslointain avenir. Nous n'en possédons que des fragments. Mais ce n'est pas une raison pour désespérer du présent. Ce serait commettre une folie insigne, ce serait lâcher la proie pour l'ombre, que de renoncer à utiliser les matériaux très-nombreux que nous possédons, sous prétexte que l'édifice ne peut être parfait. Quand on ne peut construire un Parthénon, il vaut encore mieux s'abriter sous une baraque, que de coucher à la belle étoile.

On a dit qu'en politique, il n'y avait de légitime, que le possible. Ceci pourrait s'appliquer à. notre cas. Le légitime, par excellence, ce serait de distinguer et de classer les maladies d'après leur nature vraie, déterminée avant tout par leur cause. Quand on ignore cette cause, ce qui est encore possible, et d'une légitimité relative, c'est de rapprocher les symplémes des lésions qui leur correspondent, ou, si les lésions elles-mêmes font défaut, de rapprocher les symptômes entre eux ; on fait encore par là une

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œuvre éminemment utile, et il n'y a pas d'inconvénient à désigner du nom de maladies, les unités un peu arlincielles ainsi obtenues. L'important est d'être fixé sur les principes, et il ne saurait être inutile de les rappeler de temps en temps; mais il n*est pas défendu de s'en écarter, lorsqu'on ne peut faire autrement, à la condition pourtant, qu'on sache qu'on s'en écarte.

Lorsque, par exemple, je donne, avec tout le monde, le nom de maladie à une insufTisance de l'oriHce aortique, je sais très-bien que l'inocclusion des valvules sygmoïdes du cœur n'est qu'une lésion, laquelle peut être produite par des causes difTérentes les unes des autres. Mais, comme d'une part, le travail préparatoire, qui devait aboutir à cette lésion, avait pu passer complètement inaperçu, que d'autre part, du moment où celle-ci est constituée, elle donne lieu à tout un groupe de symptômes d'une physionomie Irès-nettement déterminée et très-semblable, malgré la diversité d*origine , chez les différents sujets qui en sont atteints, une convention fort acceptable permet de faire un tout de cet ensemble anatomopathologique, et de le désigner même, en mémoire de celui qui l'a découvert et décrit, sous le nom de maladie de Corrigan.

On se trouve donc conduit, par une nécessité pratique, à faire dévier peu à peu ce terme de maladie de son sens véritablement philosophique, pour l'appliquer à des choses qui, soit au point de vue de la doctrine, soit même à celui de la clinique, n'ont ni la même valeur, ni, qu'on me passe le mot, la même dignité pathologique. On pourrait ainsi construire une sorte d'échelle descendante des diverses acceptions dans lesquelles on peut l'entendre ; et cette dégradation successive d'une idée principale se reflète dans la nomenclature.

Au sommet de l'échelle se placent naturellement les maladies spécifiques et contagieuses, qui, par l'immutabilité de leur cause, par la constance de leur évolution, par leur marche cyclique, par leur mode de propagation, imitent, sans la réaliser jamais complètement, la manière d'être des espèces animales ou végétales. Ce sont là les maladies types, les véritables entités morbides, qui ont leur racine dans l'observation, qui ont toujours résisté et résisteront toujours aux tentatives de l'esprit de système.

Puis viennent les maladies spécifiques non contagieuses, ou d'une contagiosité éventuelle, capable d'apparaître dans certaines épidémies pour s'effacer dans d'autres, telles que la fièvre typhoïde, l'érysipèle, la dysenterie, etc..

Puis, des maladies générales qui ne sont plus spécifiques, mais absolu* nienj spéciales, quanta leur cause, telles que le saturnisme, l'alcoolisme, la pellagre, Tergotisme, et autres intoxications, parmi lesquelles il faudrait peut-être comprendre, en bonne philosophie, l'infection palustre,

Puis encore, d'autres maladies dont la cause nous échappe complètement, mais s'affirme par une phénoménalité tellement uniforme, qu'il est impossible de la révoquer en doute; telles sont la scrofule, la dartre, le rhumatisme, la goutte, lacarcinose, la tuberculose, etc.

Toutes ces maladies (je ne cite, bien entendu, que des exemples) réalisent, chacune dans sa sphère, l'idée que nous nous sommes faite de Tespèce

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morbide, parce qu'elles révèlent, à un haut degré, Tunité affective qui mu$ sert de critérium.

On se contente de les désigner par leur nom, et toute épithète ne pourrait, en erfet,qu'introduire la confusion et l'incertitude là où règne la netteté la plus grande. Ce nom est arbitraire, comme tous ceux qui désignent des objets simples. Moins, en effet, un nom a de signification propre ou étymologique, plus il est apte à désigner Tobjet auquel on l'accole, par une pure convention de langage.

Déjà, cependant, quelques-unes des maladies générales que nous venons d'envisager, se réalisent dans une détermination anatomîque plus ou moins localisée, affectant spécialement un tissu ou un organe. 11 en est ainsi pour le cancer, pour le tubercule. Rien de plus rationnel alor^, que de compléter la notion nosologique par la notion anatomique : tubercule du poumon^ cancer de Vestomac^ etc.

Encore un degré, et nous nous trouvons en présence de maladies où l'analyse ne peut pénétrer au-delà de la lésion, derrière laquelle on devine bien une cause, mais sans pouvoir la distinguer nettement de cette lésion même. Telles sont, par exemple, la plupart des phlegroasies. Il faut bien alors faire intervenir la notion de la lésion et de l'organe lésé, puisque c'est le dernier terme auquel nous puissions parvenir : amygdalite, entérite, encéphalite, cystite, etc. Nous ne pouvons dire mieux, puisque c'est cela seul que nous connaissons, et que le nom s^appUque, comme dirait l'école, soli definito et toii definito,

L'anatomie pathologique est naturellement notre grande ressource pour la détermination de ces espèces nosologiques d'ordre secondaire, espèces provisoires dans lesquelles la connaissance de la c^use nous faisant défaut, nous sommes obligés d'avoir recours à la subordination des phénomènes entre eux. Dans ce cas, qui est si fréquent, on est trop heureux de trouver, dans la connaissance des lésions, une base d'appréciation d'une solidité inestimable. Montrer comment un grand nombre de maladies, jusque-là complètement méconnues, ont pu prendre place dans nos cadres, grâce aux découvertes de Tanatomie pathologique, ce serait faire Thistoire de li médecine au dix-neuvième siècle. Ces découvertes se multiplient tous les jours, et s'appellent les unes les autres, avec une rapidité bien encourr géante. Pour ne parler que du système nerveux, comparez Tétatde choses d'il y a cinquante ans, lorsque c'était, de la part de Rostan, une grande har diesse de séparer le ramollissement cérébral du groupe des apopleiies. comparez cet état de choses avec notre bilan scientifique actuel, et vojei le chemin parcouru. Les espèces de la pathologie nerveuse ont pullulé. Nous sommes arrivés à diagnostiquer, sur le vivant, des lésions justiciables du microscope. Lorsque, par exemple, nous parlons d'une sclérose des cordons postérieurs, ou d'une sclérose en plaques, nous ne désignons pas seulement par là une lésion, mais nous comprenons en même tonps sous cette dénomination tout un groupe de phénomènes cliniques qui se superposent à la lésion avec une précision parfaite, et, mieux encore, une évolu* tion morbide, dont le pronostic peut fixer à l'avance la marche et la dorée.

MALADIE. — l'espèce morbide bt la nosologie. 507

Certes, Tesprit conçoit quelque chose au delà; la sclérose on plaques a indubitablement une cause ; mais la systématisation des symptômes et de la lésion n'en est pas moins un fait acquis, quoi qu'il doive advenir plus tard, et Ton est en droit de considérer actuellement tout cet ensemble comme formant une espèce morbide, sauf à le faire rentrer, par les pro« grès ultérieurs de la science, dans une unité nosologique supérieure.

Continuant à descendre l'échelle, nous trouvons des maladies dans lesquelles nous ne pouvons plus rapporter un symptôme à une lésion fixe; nous ne voyons plus que des symptômes dont Tagencement réci* proque est notre seul moyen de jugement. La part de Tincertitude devient nécessairement d'autant plus grande, que le nombre des éléments d'informations diminue davantage. Cependant il y a des groupements symptomatiques encore tellement frappants par leur constance, qu'ils s'imposent d'eux-mêmes. C'est le cas de la plupart de» névroses, des hyperémies, des flux. Nous constatons cette constance, c'est tout ce que nous pouvons faire ; mais le plus souvent la raison nous en échappe.

Aussi n'est-il pas étonnant que de semblables unités morbides soient exposées à se voir scindées, par les progrès de l'observation médicale, en plusieurs subdivisions que Ton rapporte alors à d'autres unités, dont elles avaient été distraites mal à propos. C'est ce qui est arrivé, de DOS jours, pour le plus grand nombre des éruptions cutanées. Jusqu'aux travaux de Bazin, l'eczéma, le lichen, le psoriasis, etc., étaient considérés, sans conteste, comme autant de maladies de la peau. Par des recherches persévérantes, ce savant médecin a démontré ce qu'il y avait d'artifîcicl dans ces dénominations absolues, et la nécessité de faire rentrer dans quelques maladies principales, presque toutes diathésiques ou constilutioonelles, les diverses variétés dont se composent, en réalité, les groupes symptomatiques dont il vient d'être question. C'est ainsi que l'eczéma n'est pas une unité, mais qu'il peut être la manirestation tantôt de la scrofule, tantôt de la dartre, tantôt de l'arthritis ; de même, le psoriasis est rapporté soit à l'arthritis, soit à la syphilis, soit à la dartre, etc. Bazin est ainsi arrivé à la constitution d'une doctrine qui se tient rigoureusement dans toutes ses parties. Qu'il se soit glissé un peu d'exagération dans la valeur attribuée à chaque symptôme, un peu de subtilité dans le détail (les caractères diiférentiels à l'aide desquels on peut reconnaître, sous la manifestation cutanée, la maladie dont elle émane, cela est possible; mais cela n'empêche pas le principe qui a présidé à cette classification d'être excellent, etd'un sens médical profond.

Or il faut bien savoir que, pour cet esprit éminemment généralisateur, la pathologie cutanée n'a été qu'une occasion d'appliquer une doctrine qui lui est chère, et qu'il étend à la pathologie tout entière. Je veux parler de la distinction qu'il entend établir entre les maladies et les affections, celles-ci étant la manifestation de celles-là, et chaque maladie tenant sous sa dépendance plusieurs affections. Un ou deux exemples feront mieux comprendre ce dont il s'agit, que ne le ferait une longue exposition.

La dartre^ voilà une maladie ; elle a pour affections certains eceémas,

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certains lichens, etc., et de plus des asthmes, des névralgies, etc. Uorlki tis, autre maladie ; elle a pour affections des eczémas, des lichens, ek., différents des eczémas et des lichens darireux, et de plus des douleurstrticulaires, des hémorrhoïdes, des migraines, etc. Ainsi, les affections seraient comme autant d'unités nosologiques de second ordre, toujours subordonnées à des maladies.

Il y a un grand malheur pour la doctrine de Bazin ; c'est ce terme malencontreux A^ affections qu'il a imaginé d'employer dans un sens complètement différent de celui qui avait cours jusqu'à lui. Chacun, dit-il, est maître de donner aux mots qu'il emploie, le sens qu'il veut, icondilioQ que ce sens soit nettement spécifié. Soit, mais à une seconde condilioD, ajouterai -je : c'est que les mots employés n'aient pas déjà un autre sens, non moins nettement spécifié. S*il me prenait fantaisie d'appeler cliapeau l'objet que tout le monde appelle chemise, la chose, en soi, n'aurait pas grand inconvénient; mais croit-on que cela fût indifférent, et qu'une semblable innovation fût facilement acceptée?

Notez que d'autres pathologistes, par une déviation qui n*est pas meilleure que la précédente, et qui n'a pas pour excuse d'être mise au senice d'une doctrine fortement conçue comme celle de Bazin, donnent au mot affection un sens diamétralement opposé. Bouchut entend par ce mot« uoe souffrance vague, indéterminée, une viciation générale de l'économie •. Hecht se range à la même manière de voir. Ainsi, la scrofule est pour Bouchut une affection qui se traduit par des maladies des glandes, tandis que pour Bazin les adénites sont, au contraire, des affections àe la m* ladie scrofule. On ne pourrait imaginer une opposition plus complète.

Voilà donc un mot qui se trouve avoir, au moins, trois sens dilfèrents : 1^ Le sens admis par Bazin , et dont on pourrait, jusqu'à un cerUio point, faire remonter l'idée première jusqu'à Sprengel ; 2^ le sen3admi> par Bouchut, Hecht et quelques autres, qui est précisément l'inverse «lu précédent ; 3^ le sens traditionnel, tel que j'ai essayé de le préciser (rojf. p, 475), tel qu'il est déjà nettement formulé dans Galien, et tel qu'ils été soigneusement conservé dans un grand nombre d'auteurs anciens, et notamment dans les écrits de l'École de Montpellier. Il me semble qu'en pareille matière, il est de toute justice que * le droit appartienne au premier occupant; il n'est jamais sans inconvénient de détourner unroottedh niqued'une acception depuis longtemps consacrée.Ces infractions à l'usijie, quand elles ne sont pas justifiées par une nécessité absolue, sont de nature à fausser notre langue médicale, déjà trop encombrée de tenne< impropres, et à perpétuer la confusion dans les idées.

Du reste, si le mot me semble attaquable, je me hâte de reconniitre que la notion à laquelle Bazin l'a appliqué répond à un besoin très-ftel, celui de désigner brièvement ces états morbides si nombreux, auxquekun esprit philosophique répugne à donner le nom de maladies, parce qu'il> ne sont que des manifestations partielles ou temporaires de maladies ventables. C'est ce besoin que sentait vivement Cullen lorsqu'il emplojatt U mot de déterminati07is morbides y moi qui n'a jamais cessé compIcleiiKot

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d'être usité depuis, et qui, dans maintes circonstances, peut être repris avec avantage. De même que la fièvre typhoïde a ses déterminations encéphaliques, pectorales, abdominales, de même le rhumatisme a ses déterminations articulaires, cutanées, musculaires, cardiaques ; la tuberculose a ses déterminations pulmonaires, cérébrales, intestinales, ganglionnaires ; et ainsi de suite.

C'est encore par sentiment du même besoin, que Monneret insistait tant, dans ses cours et dans ses livres, sur cette fameuse division des maladies en idiopathiques, symptomatiques et sympathiques^ à laquelle il attachait une telle importance, qu'il la considérait un peu naïvement comme la grande gloire de sa vie scientifique ; sorte de tiroir ou de lieu commun qui avait fini par perdre toute valeur, à force de s'appliquer trop facilement à toute espèce de choses.

Mais enfin, ne manquera-t-on pas de me dire, si vous repoussez le mot i* affection employé par Bazin, tout en acceptant la chose, reste une ressource : c'est de créer un néologisme. Peut-être serait-ce le meilleur parti à prendre. Je me garderai prudemment de cette audace, non pas seulement par conscience de mon insuffisance, mais aussi parce que le temps ne me parait pas encore venu d'une tentative aussi considérable. Les essais de réforme radicale dans la nomenclature médicale ont tous avorté jusqu'ici, parce qu'ils ont toujours été artificiels et systématiques, parce qu'ils veulent devancer les progrès réels de la science, et supposent connu ce qui ne Test pas.

Si j'ai insisté aussi longtemps sur ce point, c'est qu'ici la question de nomenclature couvre une question de doctrine. Bazin, se mouvant dans le cercle, en définitive assez restreint, d'une spécialité, a bien pu créer à son usage, dans son enseignement sur les affections cutanées^ une langue où tout se tient, et qu'il manie, du reste, avec une rare supériorité. Mais il n'a pas seulement songé, que je sache, à appliquer son système de nomenclature aux manifestations de l'arthritis autres que les arthritideSj pas plus qu'aux manifestations de la dartre, autres que les herpétides. A plus forte raison eût-il échoué, s'il avait voulu transporter ce système de classification à toutes les maladies. Et il y a de cela un double motif. Le premier, c'est que rien ne peut suppléer la notion étiologique, et qu'il y a quelque chose de pis que d'ignorer une cause morbide ; c'est de la supposer connue quand on l'ignore. Le second, c'est qu'une affection, au sens où l'entend Bazin, n'est, au total, qu'une collection de symptômes et de lésions, ou même simplement de symptômes. Par rapport à la maladie^ elle est le résultat d'une analyse ; mais elle peut, elle-même, être analysée ; car le propre des phénomènes de la vie, c'est que l'analyse peut toujours y pénétrer plus avant; de sorte qu'à tout prendre, on serait fort empêché de dire où devrait commencer et finir une affection, ou l'équivalent. S'il s'agissait, par exemple, d* une affection cardta^u^, caractérisée par un rétrécissement mitral, et accompagnée de congestion pulmonaire, dirait-on que ce sont là deux affections de la maladie rhumatisme ? Ce serait absurde, car ce serait mettre sur le pied de l'égalité deux choses, dont

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Tune est subordonnée à l'autre. En réalité, la congestion pulmonaire devrait être affection par rapport à l'état morbide du cœur, qui lui-même serait affeclion par rapport au rhumatisme. Et c'est pourquoi l'on revient toujours, quoi qu'on en ait, à dire tout simplement : maladie du cœur. Ce n'est pas parfait, mais c*est pratique.

Avec ses imperfections, et tel qu'il a été constitué par le temps, par Fusage, sans parti pris doctrinal, le langage médical dont nous nous servons tous les jours n'est pourtant pas sans ressources, pour exprimer, dans une foule de cas, la notion de Tespèce morbide, qu'il est si utile au clinicien de ne pas perdre de vue. Le moyen dont on se sert consiste à joindre, quand cela est possible, au nom du groupe symptomatique ou anatomo-pathologique, improprement désigné sous le nom de maladie, une épithète qui désigne l'espèce morbide, c'est-a-dire Yunité affective (roy. p. 502) telle que nous pouvons la concevoir. Ainsi, par exemple, tant que l'on se contente de dire: méningite, névralgie de la 5^ paire, angine, contracture, il est certain que le diagnostic ne dépasse pas la notion analomique ou symptomatique; mais si Ton ajoute méningiie tuberculeuse on alcooliquey névralgie rhumatismale ou palustrey angine diphthéritique. contracture hystérique^on^^ par là même, donné au langage une précision suffisante, car cela veut dire : tuberculose ou alcoolisme, s'exprimant par la méningite, rhumatisme ou impaludisme s'exprimant par une névralgie, diphthérie caractérisée par une angine, hystérie déterminant une conlractrure, etc., etc. On serait encore trop heureux, si l'on pouvait, dans l'uni* versalité des cas, avoir cette précision.

Nous ne sommes pas encore au bout de la série descendante où je mV« force de suivre la dégradation progressive de Tidée de maladie. Dans les différents groupes que nous avons passés en revue jusqu'ici, nous avons, tout compte fait, pu toujours retrouver des maladies générales, les une> s'affirmant hautement telles, par des altérations totius substantix^ les autres plus ou moins masquées par le caractère partiel de leurs déterminations ; à mesure que nous avons descendu l'échelle, nous avons vu la lésion ou le symptôme tendre de plus en plus à se placer au premier plan : Tun et l'autre n'étaient cependant que les manifestations locales d'une cause générale. Dans tous ces cas, il s'agissait, non de maladies locales, mais de maladies localisées.

Notre cadre ne serait pas complet, si nous ne faisions, en terminant, leur place aux maladies vraiment locales.

Mais auparavant, nous devons donner une mention à un petit groupe intermédiaire, extrêmement curieux, et qui semble fait pour marquer le passage desunes aux autres. Je veux parler de ces maladies, qui ont des maladies locales, ce caractère de ne jamais dépasser des limites extrêmement circonscrites, de ne pas pouvoir se généraliser, qui ont cependant de commun avec les maladies générales, une certaine spécificité^ mais unespéci* licite relative, superficielle, incapable de pénétrer jusqu'aux racines do l'être. Cette spécificité peut même aller jusqu'à la contagiosité la plus {irononcée. Il en est ainsi pour le chancre mou, pour l'ophthalmie purulenli\

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pour la stomatite ulcéreuse ; j'y joindrais volontiers la blennorrhagie, si 1 existence du rhumatisme blennorrhagique ne venait jeter ici quelques diilGcultés d'interprétation, sur lesquelles ce n'est pas le moment de nous arrêter. Dans ces divers cas, la contagion locale s'exerce d^ndividu à individu; il en est d'autres, où la propagation non-seulement ne dépasse pas l'individu, mais reste bornée, sur cet individu, à un espace très-étroit. Qui n'a vu, par exemple, un furoncle développé sur un bras ou sur une jambe, soit sans cause provocatrice appréciable, soit à l'occasion d'une irritation très-simple de la peau, comme un vésicatoire ou une écorchure, détermi-* ner autour de lui l'éclosion successive de dix, de vingt, de cent autres fu« rondes, et cela seulement sur ce bras ou sur cette jambe, sans la moindre fièvre, sans aucun retentissement sur l'économie, comme s'il s était fait là un semis incapable de prospérer à distance? Ce sont ces cas que l'on a désignés sous le nom assez impropre, mais fort expressif, de diathèses locales .

On pas de plus, et nous arrivons enfin aux véritables maladies locales, celles où l'unité affective semble concentrer son action en un point isolé du corps, où la notion de la lésion et de Torgane malade est la seule que nous puissions atteindre. Ici, je n'ignore pas quelles puisantes objections m'attendent, ou plutôt quelles dénégations absolues soulève ce seul mot de maladies locales^ qui, pour quelques médecins, constitue un véritable non^ sens, ce substantif et cet adjectif hurlant de se trouver ensemble. C'est ainsi, que pour Chauffard, toute maladie, par cela même qu'elle est maladie, est générale. Il n'y a pas de maladies locales, mais seulement des mala-* (lies localisées. C'est là un corollaire obligé delà doctrine de l'unité vivante, sur laquelle Téminent professeur aime à revenir à toute occasion, et qu'en particulier il a développée récemment en des pages d'une rare élévation. Mais ici, les faits parlent plus haut que toutes les théories ; et je suis bien oblige de le dire : si la théorie se refuse à les accepter, c'est qu'elle n'est pas suffisamment compréhensive. Je crois avoir répondu d'avance aux arguments de cet ordre, lorsque je me suis expliqué sur ce caractère fondamental des êtres vivants, que j'ai appelé la multiplicité dans l'unité, et auquel j'aurais pu ajouter celui de l'indépendance dans la subordination . Certes, Chauffard a mille fois raison de combattre la théorie moderne, qui ne trouve l'uiiité que dans la cellule, et ne voit, dans l'être vivant, qu'une a^^giomération de cellules, comparable à un polypier ; théorie dont, pour le dire en passant, Yirchow réclame fort à tort la priorité, et qu'il a lui-^ même empruntée à un Français, de Mirbel, qui, plus de vingt ans avant lui, comparait la plante à une colonie. Certes l'unité individuelle qui^ chez l'homme, s'exprime dans celte formule suprême, le moij est un fait f|ui déGc tous* les systèmes, et dont il est puéril de contester la réalité. Mais un autre fait, non moins certain, et dont nous avons tous les jours la preuve, c'est que la cellule vit pour son propre compte, en même temps ]u'elle participe à la vie générale ; c'est que le lien qui la réunit à l'ensem- >ic esl très-inégalement serré, suivant le point et le moment où on eavisage, et qu'elle peut, dans certaines circonstances, acquérir une véri-

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table autonomie, au point de ne plus conserver, avec le reste de l'organisme, d'autre relation, que d*y puiser les éléments de sa nutrition. C'est eniin que telle cellule peut être patliologiquement ailectée, tandis que telle autre restera indemne. Voilà ce qui rend possibles les maladies locales.

Je ne prétends pas que ce soit là chose facile à expliquer, ni qu'il aoit aisé de comprendre comment l'Unité du tout s'accorde avec Tindépendance des parties.

Je dis seulement que l'un et l'autre sont des faits, et qu'il faut bieoque ces deux faits ne soient pas contradictoires, puisqu'ils coexistent. L'histoire de rhomme a bien d'autres obscurités; ce n'est pas une raison pour nous départir des enseignements les plus certains de l'expérience; caserait plutôt le cas de rappelerlemotde Bossuet: qu'il importe de tenir forleroeol les deux bouts de la chaîne, sauf à la théorie de rétablir les chainons intermédiaires, comme elle le pourra, si elle le peut.

« L'unité du tout, nous dit Chauffard, anime et façonne chaque partie, si infime qu'elle paraisse. On n'est pas seulement phthisiquc dans le poumon que le tubercule envahit; lecancern'est pas seulement dans l'organe qu'il détruit; le goutteux n'a pas toute sa maladie aux jointures; le varioleux n'a pas sa variole que sur la peau, et la fièvre typhoïde ne ^<: borne pas à affecter la muqueuse intestinale ; la pneumonie n'est fia^ toute sur le poumqn enflammé... le mal descend aux dernières profu:;fondeurs et en provient. Toute maladie vraie est une, et, par conséquent générale ; elle affecte l'unité vivante et, avec elle, pénètre jusque dao< toute cellule, tout élément histologique. Toutes les cellules du tuberculeux, du cancéreux ou du goutteux, du varioleux, du typhique ou du pneumonique, reflètent et portent en elles l'affection propre du tout. »

Ces exemples sont habilement choisis ; il n'est pas, en effet, une seule des maladies dont parle ici Chauffard, qui ne doive être mise, et que je n au mise moi-même au nombre des maladies générales. Malheureusement il y en a d'autres, et en assez grand nombre, dont le caractère est tout différent. Refuser de les reconnaître, ce serait biffer d'un trait de plume une bonne moitié des maladies chirurgicales. Ici les exemples se pressent en foule, nous n'avons que la peine de choisir. Dira-t-on que ce ne sont point des maladies ? C'est ce que semble indiquer le savant professeur lorr qu'il ajoute : « On n'est pas sain dans une partie de son corps et roaJj'ic seulement en un point, quand il s'agit, non d'un accident mais d'une mal> die de cause interne. » Mais cette restriction ne suftitpas encore à justitit*: une proposition aussi absolue. Laissons, si l'on veut, de côté toutes les maladies où intervient à un degré quelconque, le traumatisme (quoique comme je l'ai dit en commençant, cette exclusion ne me paraisse aucunement méritée). Citons au hasard : une grenouillette, un poly|>e naso-j-h^ ryngien, une hydrocèle, une hernie, un enchondrome de la parotiJ(\'i rétrécissement de l'urèthre, un kyste de l'ovaire, etc. Personne n'iraa: * nera de dire, je suppose, que toutes les cellules du hernieux parlia|H' • à sa hernie, ni que toutes les cellules du polypeux sont intéressées à ^ ( polype. Chacune des maladies que je viens de nommer peut, il e^t stj..