MALADIE. — LE MÉDECIN

Immédiatement après la cause, il incombe au thérapeutiste de s'enquérir du support de la maladie, c'est-à-dire du malade lui-même considéré, par une abstraction nécessaire de Tespril, en dehors de sa maladie. Car s'il y a des aptitudes morbides, il y a aussi ce qu'on pourrait appeler des aptitudes et des réceptivités médicamenteuses infiniment diverses. Tel individu supporte des doses énormes d*un médicament, qui, donné à dose vingt fois moindre, provoque chez tel autre des accidents d'intolérance. Libre aux physiologistes de profession de nier ces faits ; les médecins, qui les rencontrent à chaque pas de la pratique, sont bien obligés d*en tenir compte, ce qui n'empêche pas, d'ailleurs, d'en chercher la raison. Il est, cela n'est pas douteux, des règles générales de traitement, mais l'applica-w tion de ces règles doit être modifiée en vue de chaque malade.

On devine d'ici, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, comment, avec ou sans la connaissance de la cause, la détermination exacte de la lésion peut apporter au traitement les plus précieuses lumières. Exemple : nous ignorons bien souvent la cause d'une pleurésie; mais, à l'aide des moyens d'exploration physique, nous constatons l'existence d'un vaste épanchement pleurétique, et c'est par l'appréciation de l'étendue, de la forme, de la nature de cet épanchement et des désordres qui en sont la conséquence que nous nous décidons ou non à en débarrasser le malade par la thora* centèse. Tout se tient si étroitement en médecine, que chaque progrès dans le diagnostic local de la lésion ouvre la voie à un progrès correspondant dans la thérapeutique. C'est ce qui arrive dans ce cas, et ce dont il serait facile de donner la preuve par bien d'autres exemples.

On peut en dire autant du symptôme. Quelquefois supérieur, plus sou* vent inférieur à la lésion comme source d'indications curalives, il joue en tout cas, quoique sur un plan secondaire, un rôle immense dans les motifs déterminants qui appellent l'action du praticien. Ne disons pas de mal de la médecine des symptômes ! Dans bien des circonstances elle est la seule possible, et telle est la valeur d'une indication bien saisie, qu'un traitement purement symptomatique peut bien souvent avoir une efficacité réelle sur le fond même de la maladie. Combattre l'insomnie par un peu d'opium, cela est bien banal. Mais il est tel cas où ce sommeil, provoqué a propos, met l'économie à même de procéder à des actes curateurs qu'elle n'eût pu accomplir dans l'agitation tumultueuse de la veille.

Enfin révolution morbide est aussi, à un degré variable, mais toujours fort important, un guide et une lumière pour une thérapeutique bien ordonnée. Observer la marche naturelle de la maladie, s'en tenir à une expectatîon vigilante lorsque les tendances en sont salutaires, intervenir lorsqu'il survient quelque complication inquiétante, épier l'heure et le mo* ment, irapper à propos un coup décisif, utiliser une crise, prolonger^ ne fût-ce que de quelques jours, la vie du malade, par un de ces moyens, comme la trachéotomie, qui ne font que reculer Téchéance fatale, mais par li même donnent à la nature le temps d'agir dans un sens favorable, n'estrce pas là une bonne moitié de l'art de guérir, et non la plus facile, celle à laquelle se reconnaissent les praticiens les plus consommés?

516 MALADIE. — le iiéoEciR.

J'abrège, car, on le voit, je referais, à propos de la thérapeutique les chapitres précédents. Faudra-t-il nous demander maintenant par quels moyens elle peut réaliser ces choses? Je Tai dit : toutes les forces, tous les agents de la nature peuvent être ou devenir, par le progrès de la science, ses tributaires ; car le mot d*Aug. Comte est vrai : savoir, c'est pouvoir. Mais ces moyens eux-mêmes qui embrassent tout le monde extérieur, comment agissent-ils? Alteignent-ils directement la vie pour la modifier favorablement? La thérapeutique peut être encore fort utile, sans avoir une ambition aussi haute. Ignorant ce qu*est la vie en soi, nous ne pouvons avoir la prétention d'agir directement sur elle; mais, tenant compte de J activité spontanée qui appartient à Tétre vivant, nous présentons i celte activité les matériaux sur lesquels elle s'exerce. Le phénomène que nous provoquons directement n'est et ne peut être qu'un phénomène d'ordre physico-chimique; il ne pourra devenir acte et fonction, que par Tintervention d'une cause sur laquelle nous n'avons pas prise, mais dont nous pouvons prévoir et, jusqu'à un certain point, calculer les déterminations: cette cause, c'est l'organisme vivant auquel nous nous adressons.

Quelquefois il nous est donné de faire un pas de plus dans la connaissance des actes intimes provoqués par les médicaments. Pour quelquesuns d'entre eux (moins nombreux qu'on ne le dit), la physiologie expérimentale contemporaine est arrivée à démêler, avec une sagacité vraiment admirable, l'élément histologique sur lequel ils portent leur action élective. Très-vraisemblablement cette action pourra être rapportée quelque jour à une modification chimique connexe d'une modification fonctionnelle ; mais nous sommes encore sur ce point dans une profonde ignorance. Toujours est-il qu'il y a là un vaste champ ouvert à l'expérimentation, et dont la médecine est appelée tôt ou tard à recueillir les fruits. Peut-être alors sera-t-il possible de prendre l'action physiologique des médicaments pour règle et pour critérium de leur action thérapeutique. Ce sera un grand progrès dans l'analyse. Mais il faut bien se garder depré» senter comme des biens acquis les promesses de l'avenir, ni comme des réalités actuelles les espérances les plus légitimes.

Ce bienheareux moment n*eti pas encor vena ;

n Tiendra, mais le temps ne m'en est pas connu. »

Dans l'état présent de nos connaissances, le mode d'action des substances que nous manions avec le plus de succès est entouré des plus grandes obscurités. Elles agissent, c'est bien quelque chose que de le savoir. Mais, dans la plupart des cas, la manière dont elles agissent physiologiquemeot ne donne pas même une idée approximative de leurs effets dans les maladies ; ce qui n'est pas surprenant d'ailleurs, la maladie introduisant dans le problème physiologique une donnée nouvelle, que, le plus souvent, il n'est pas au pouvoir de l'expérimentation de reproduire.

Au surplus, comme c'est l'homme malade que nous avons mission de soigner, c'est l'action des médicaments sur l'homme malade qu'il nous importe avant tout de connaître. Les interprétations physiologiques cban-

MAMELLES. — àhatomib. 517

geront; mais les indications thérapeutiques ne changeront pas, et le meilleur médecin restera toujours celui qui sera le plus capable de comprendre et de remplir une indication. Maurice R aymaud.

BIAI^ADIE D'ADDISON. Voy, Bronzée (Maladie), t'. Y, p. 676. MAUlLDIE DE BASEDOW ou DE GRAVES. Voy. Goitre

EXOPBTHALMIQUE, t. XVI, p. 493.

MALADIE DE BRIGHT. Voy. Albuminurie, t. I, p. 543, et Tart. Reins.

MAIiADIE DE CORRIGAN. Voy. Cœur (InsufBsance aortique), t. Vni, p. 590.

MALADIE DE DUCHENIVE. Voy. Ataxie locomotrice progrès* SITE, t. m, p. 749.

MALADIE DE WERliHOFF. Voy. Purpura.

MAMEIXES. — Les mamelles sont des organes glanduleux, dont la présence fait le caractère distinctif de toute une classe de vertébrés. Leur sécrétion fournit aux petits des mammifères une alimentation complète, et la lactation est pour eux une période de transition entre la vie utérine, toute aux dépens du sang maternel, et la vie propre et indépendante, toute aux dépens du monde extérieur.

Anatomle. — Toujours situées à la surface du corps, dans Tépaisseur de la peau, dont elles sont une dépendance, leur siège varie. Le plus souvent placées de chaque côté de la ligne médiane, sur la paroi thoracique ou abdominale, on les rencontre dans les aines chez la jument et chez la brebis, au voisinage de la vulve chez les cétacés, sur les flancs ou sur le dos chez certains rongeurs.

Leur nombre augmente en proportion du nombre des produits qui composent une portée : il n'en existe qu'une seule paire chez les quadrumanes, les chéiroptères, le cochon d'Inde, et quelques grands mammifères, tels que l'éléphant, Thippopotame, le rhinocéros ; les solipèdes et les cétacés ne possèdent également qu'une paire de mamelles. Il est à remarquer que, dans toutes ces espèces, la femelle ne produit qu'un seul petit à la fois.

Un grand nombre d'espèces a quatre mamelles : on en compte douze chez quelques rongeurs, jusqu'à quatorze chez le porc.

La femme possède deux mamelles placées sur la partie antérieure de la paroi thoracique, de chaque côté du sternum, au-devant de l'espace qui s'étend de la première à la septième côte. Leur saillie hémisphérique, quelquefois légèrement conique, présente à sa partie centrale Varéole surmontée par le mamelon ; n'atteignant pas la ligne médiane du corps, elles restent séparées par un sillon profond, qui est le sein proprement dit. On donne le nom de région mammaire à la surface délimitée par leur relief ; les glandes en occupent le centre, et leur description suivra celle de la région elle-même.

Les limites de la région mammaire sont celles de la saillie sur les par* ties voisines ; mais ce n'est qu'en bas et en dedans que la ligne de démar-

518 MAMELLES. — aratomie.

cation est nette, et quelquefois brusque; partout ailleurs la surface inaininaire se continue, et se perd insensiblement sur les régions Toi^ines. La forme et le volume des mamelles varie beaucoup, et la quantité de lait fournie n'est pas toujours en rapport avec leur volume ; la glande mammaire peut être atrophiée au milieu d*une mamelle énorme : envahie par le tissu adipeux, celle-ci s'allonge, s'étire, devient molle, pendante, el comme étranglée à sa base. Les Hottentotes tenant à honneur d'avoir des mamelles ainsi conformées, les allongent dès leur enfance an moyeo de tractions forcées, et allaitent leurs enfants en leur jetant le sein pardessus répaule. La consistance de la mamelle est sujette aussi à de nombreuses variations : dure, résistante, de consistance élastique chez les femmes jeunes, elle devient au contraire molle et dépressible chez les femmes avancées en âge ou fatiguées par des allaitements répétés; peu développée, elle ne glisse presque pas sur les parties profondes; volumineuse, au contraire, elle peut être facilement déplacée.

La peau qui recouvre la mamelle est d'un blanc mat à la périphérie, extrêmement fine et particulièrement douce au toucher ; chez quelques femmes, à la suite de l'allaitement, elle est sillonnée de petits plis analogues aux vergetures abdominales; souvent aussi, pendant la grossesse et la lactation, on aperçoit par transparence des lignes bleuâtres dessinées par les veines superficielles.

Autour du mamelon, la peau change de couleur, elle devient rosée chez les filles vierges, brune chez les femmes qui ont eu des grossesses ; la forme et la coloration de cette zone circulaire lui ont fait donner le nom d'aréole; la finesse du tégument y est extrême; il est surmonté souvent par des poils rares et longs, et soulevé par des saillies, au nombre de 4 â 10, qui prennent un développement considérable au début de la grossesse.

Au niveau du mamelon, la coloration est moins foncée que sur l'aréole; rond, vermeil, dans la jeunesse, le mamelon devient brunâtre dans la vieillesse ; affaissé et plissé d'habitude, il peut, sous Tinfluence d'une excitation, se redresser, s'ériger pour former le point culminant de la région.

La peau de la région mammaire, en dehors du mamelon et de l'aréole, est extrêmement riche en faisceaux musculaires ; ces faisceaux, constitués par des fibres lisses, sont annexés aux bulbes pileux.

Dans la peau de l'aréole, on trouve des glandes sébacées, des glandes sudoripares et des poils : le derme y est exclusivement constitué par dei fibres de tissu conjonctif et des fibres élastiques ; c'est au-dessous qu'oo trouve une couche continue de fibres musculaires, un véritable muscle peaucier disposé circulaircment, à la manière des sphincters, autour do faisceau constitué par la réunion des canaux galactophores à leur entrée dans le mamelon. Ce muscle, décrit par Sappey sous le nom de muicU sou8-ar éclaire y occupe toute la surface de l'aréole.

La peau du mamelon, d'après Sappey, ne contient ni fibres musculaires, ni follicules pileux, ni glandes sudoripares; mais, en revanche, elle est extrêmement riche en glandes sébacées. Au-dessous de l'épidenne, apparaissent des papilles extrêmement volumineuses ; les sillons qui les

MAMELLES. — anatoiiib. 519

séparent, et qui ne sont pas comblés par les couches épithéliales, donnent au mamelon un aspect assez analogue à celui de certains papillomes; c'est dans ces sillons que s'ouvrent les canaux galactophores, et autour de leurs oriGces que se voit Tembouchure des glandes sébacées volumineuses que nous avons signalées.

Dans l'intérieur du mamelon, on trouve de nombreuses fibres élastiques entre-croisées en tous sens avec des fibres musculaires, entourant les canaux galactophores. Les artères qui y arrivent sont très-grêles et n'ont aucune disposition spéciale ; les veines sont peu volumineuses ; immédiatement au-dessous de Tépiderme, un réseau lymphatique à mailles extrêmement serrées couvre toute sa surface, et se continue avec le réseau superficiel de la mamelle. Rien dans la structure du mamelon n'autorise à y voir du tissu érectile ; il se raidit et se durcit par la contraction des faisceaux musculaires, contenus dans sa trame, mais il ne se gonfle pas comme les corps caverneux, par exemple, pendant l'érection.

Au-dessous de la peau de la région mammaire se trouve un pannicule graisseux important ; d'une épaisseur considérable à la périphérie de la glande, il diminue insensiblement d'épaisseur à mesure qu'on approche du centre de la région, pour disparaître complètement sur l'aréole: en dehors, il se continue avec la couche sous-cutanée des régions voisines d'une part, avec le tissu sous-mammaire d'autre part.

A la partie supérieure de la région, le fascia superficialis qui renferme ce pannicule s'épaissit ; il contient, avec des fibres lamineuses, un certain nombre de fibres jaunes élastiques ; Giraldès a donné à cette lame le nom de ligament supérieur de la mamelle ; ce ligament part de la clavicule, et vient se perdre dans la peau de la mamelle.

Le tissu cellulaire, serré et comme feutré au-devant de la glande,' devient au contraire extrêmement lâche en arrière, et présente l'aspect de lames foliacées, qui le font ressembler aux fascia profonds de l'abdomen et des membres.

La glande mammaire se trouve ainsi contenue dans un dédoublement de la couche sous-cutanée ; à son pourtour, la lame superficielle s'unit à la couche profonde par des tractus cellulo*fibreux abondants et solides, surtout en dehors, d*après Yelpeau ; c'est à cette espèce d'enkysteraent de la glande qu'est due la localisation à la région mammaire des inflammations profondes. Ces deux couches de tissu cellulaire sont encore reliées l'une à l'autre par des traînées cellulo-fibreuses qu'elles envoient entre les lobes et les lobules de la glande.

Au-dessous de la couche sous^mammaire, on tombe sur l'aponévrose du grand pectoral.

Il nous reste à étudier la glande mammaire elle-même. Celle-ci a l'aspect d'un cône assez régulier ; sa base, plus étendue dans le sens transversal, présente une épaisseur plus grande en dedans qu'en dehors, elle repose sur la paroi pectorale, tandis que le sommet, se dirigeant en avant et en dedans, aboutit au mamelon. Si on dissèque les lobes de la glande, on voit : que chacun reste complètement indépendant des autres; que cha-

520 MAMELLES. — anatoihb. — anomauis.

cun aboutit en définitive à un conduit galactcphare^ qui se dilate derrière Taréole en une ampoule ovoide, entre dans le mamelon, et s'ouvre i si surface, sans avoir présenté aucune anastomose avec les conduits voisins. Le nombre des conduits, et par conséquent des lobes de la glande, ne dépasse pas 12 à 16 ; il y a en réalité autant de petites mamelles qu il y a de lobes. D'après Sappey, tous les canaux galactifères ne s'ouvrent pas sur le mamelon ; quelques-uns ont leur embouchure sur Taréole ; parmi ces conduits accessoires, les uns proviennent d'une glandule mammaire isolée, les autres de la bifurcation d'un conduit principal, dont la branche la plus importante présente la disposition normale. Madame Brès (1875) a bien mis en relief cette particularité.

La mamelle est une glande en grappe : elle est formée par la réunion d*un grand nombre de lobules distincts, d'une apparence blanchâtre hors de la lactation, rosée pendant cette période, et réunis entre eux par du tissu cellulaire dense, qui fait à la glande une espèce de coque. Les lobules sont eux-mêmes décomposables en culs-de-sac ou acini; la paroi propre des acini est épaisse de 0'^'^,005 à 0,007, elle est homogène, finement granuleuse, et tapissée intérieurement par un épithélium pavimenteoi à cellules petites et régulières (Liégeois).

Les acini donnent naissance aux radicules des vaisseaux eicréteun ; ceux-ci sont plissés sur eux-mêmes, mais se redressent et s'allongent quand le mamelon s'érige. Leurs parois sont constituées par trois tuniques :

l^Une tunique interne, amorphe, sur laquelle on ne trouve aucun épithélium pendant la lactation (Robin) ; en dehors de cet état, elle est tapissée par un épithélium nucléaire ;

2^ Une couche moyenne, composée exclusivement de fibres longitudinales de nature musculaire ;

3* Une couche externe, composée de fibres élastiques en réseau.

En dehors de la grossesse et de la lactation, la glande mammaire est presque réduite à sa trame celluleuse : les conduits galactophores atro* phiés, revenus sur eux-mêmes, se terminent par une extrémité un peu renflée, qui est le vestige du cul-de-sac.

Les artères de la mamelle proviennent de la mammaire externe, de la mammaire interne et des intercostales aortiques : toutes ces branches très-grêles deviennent volumineuses au moment de la lactation. Le plus grand nombre se répandent dans le tissu cellulaire sous-cutané , les plus petites pénètrent la glande par sa face profonde.

Les veines suivent le trajet des artères. De plus, on observe un réseao superficiel, souvent très-riche, et indépendant du réseau artériel. Halleri signalé un cercle veineux autour de l'aréole ; mais cette disposition o*est pas constante.

Les lymphatiques forment deux plans de réseaux : Tnn superficiel, que nous avons décrit sur le mamelon et l'aréole, et qui donne naissance à des troncs qui se jettent dans les glandes de l'aisselle. Le réseau profond, décrit par Sappey, est d'une richesse extrême; il entoure de mailles très-serrées chacun des lobules de la glande. Les vaisseaux qui en

BIAMELLES. — physiologie. 531

partent se dirigent tous de la profondeur de la glande Ters l'aréole, de façon à former un plexus £ous-aréolaire. Les troncs qui en émanent se rendent dans les ganglions axillaires.

Les nerfs de la mamelle proviennent : 1^ du plexus brachial ; 2*^ des nerfs intercostaux. Quelques rameaux du plexus cervical viennent aussi se perdre dans la peau de la mamelle.

Amomalies. — Les deux mamelles peuvent manquer : des faits de ce genre ont été signalés par plusieurs auteurs ; ils coïncident le plus sou* vent avec des malformations de la paroi thoracique, ou avec l'absence de Tutérus ou des ovaires (Scanzoni, Cooper, Pears, Caillot). On a signalé aussi l'absence d'une seule mamelle. Ces glandes enfin peuvent rester à Tétat rudiinentaire.

On rencontre plus souvent des mamelles surnuméraires ; rarement celles-ci acquièrent un développement normal : lorsqu'il y a trois mamel* les, la troisième est ordinairement située sur la ligne médiane, au-dessous des deux autres ou au même niveau. Quelquefois, cependant, on Ta vue dans une des aisselles, sur le dos, sur la cuisse, au-dessous d'une mamelle normale. Lorsqu'il y en a quatre, tantôt elles sont superposées, deux par deux, sur les parois pectorales ; tantôt elles sont toutes quatre rangées sur une même ligne, les deux médianes, plus volumineuses, è leur place or* dinaire, les deux autres dans le creux axillaire,de chaque côté.

On a noté plus souvent des anomalies du mamelon : celui-ci peut manquer, mais c'est excessivement rare; il peut être imperforé. On trouve assez souvent plusieurs mamelons sur la même mamelle ; mais il faut se tenir en garde contre une cause d'erreur signalée par Yelpeau : certaines tumeurs peuvent prendre la forme et la couleur de cet organe, et être confondues avec lui. Fréquemment le mamelon est mal conformé, il est trop court, trop dur, ou bien, au lieu de faire une saillie cyUndrique, il est attiré en dedans et comme rétracté.

Physioloi^e. — La glande mammaire se développe à la manière des glandes sébacées , avec lesquelles elle présente beaucoup d'analogie. Dans les premiers mois de la vie intra-utérine, elle forme au-dessous de l'épiderme une masse arrondie, en continuité avec la face profonde du corps muqueux de Malpighi ; peu à peu cette masse se creuse de canaux à . l'intérieur, en même temps qu'à la périphérie elle bourgeonne de tous, côtés. Au moment de la naissance, les lobes sont distincts, les canaux galactophores s'ouvrent à la surface du mamelon. La glande est alors trèsvascularisée ; elle est tuméfiée et remplie d'un fluide analogue au colostriim. Chez un grand nombre de nouveau-nés, on peut exprimer quelques gouttes de ce liquide ; chez quelques-uns, cette fluxion amène une inflammation assez vive. Osiander en Suède, Paco en Russie, Billard et Gûbler en France, ont signalé ces phlegmons de la mamelle au moment de la naissance.

Le développement de la glande reste silencieux depuis la naissance jusqu'à la puberté. Alors, on la voit prendre rapidement son développement complet chez la jeune fille, tandis que,- chez le jeune garçon, il n'est pas

522 MAMELLES. — phtsiologib.

rare d'observer à la même époque un certain gonQement, auquel se joint un sentiment pénible de brûlure et de démangeaison au mamelon; le moindre frottement détermine des douleurs très-vives; cela dure quelques jours, et peut se reproduire plusieurs fois dans l'espace d'un an à dix-huit mois; puis tout se calme, et pour l'homme, tout est fini quanta cet organe, qui, dès lors, est définitivement rangé parmi les inutiles.

Chez la femme, au contraire, la mamelle entre à ce moment dans sa période d'activité.

Dans les conditions physiologiques, la sécrétion mammaire est sous la dépendance des organes génitaux internes, et Ton peut dire d'une manière générale qu'il n'y a guère de fluxion du côté de ces organes qui ne s'accompagne de phénomènes analogues dans les mamelles. Chez un grand nombre de femmes, les seins se gonflent quelques jours avant le débat de chaque époque menstruelle, le mamelon devient le siège d'un prurit incommode, et le plus souvent laisse suinter quelques gouttes de liquide un peu jaunâtre.

Les polypes, les tumeurs fibreuses de Tutérus, les kystes de l'ovaire retentissent de même sur les mamelles.

Dès le début de la grossesse, quelquefois dès les premiers jours, la femme éprouve, dans les seins des sensations particulières : ce sont le pins souvent des picotements, un sentiment de plénitude et de pesanteur ; en même temps les tubercules de Montgomery se tuméfient considérablement : l'aréole, de rosée qu'elle était chez la femme qui n'a jamais conçu, devient brunâtre, son diamètre augmente; chez les femmes qui ont eu déjà des enfants, elle devient plus foncée. Ces signes, qui sont souvent les premiers, peuvent avoir une grande valeur diagnostique au début de la grossesse.

A mesure que celle-ci approche de son terme, les phénomènes du côté des mamelles s'accentuent ; leur arrêt brusque coïncide souvent avec la mort du fœtus. Au moment deTaccoucliement, les culs-de-sac, complètement développés, sont gorgés de cellules globuleuses, analogues à celles qu'on trouve dans les glandes sébacées : ce sont ces cellules, dont les parois crèvent et dont le contenu se liquéfie, qui constituent la sécrétion lactée. Au début, la fonte globulaire est incomplète, les cellules gardent la forme de globules remplis de gouttelettes graisseuses ; ce sont les globules caractéristiques de colostrum. Au bout de trois ou quatre jours, les éléments figurés du lait, sous forme de gouttelettes graisseuses, deviennent complètement libres, et donnent au liquide son aspect blanc-bleuâtre.

Chez l'homme, les maladies du testicule et de Tépididyme réagissent quelquefois sur les mamelles.

Mais des excitations qui ne proviennent pas des organes génitaux peuvent aussi déterminer l'établissement de la sécrétion lactée. Des faits nombreux prouvent que des filles vierges, des femelles d'animaux, en dehors de la parturition, ont pu fournir du lait de bonne qualité. On a observé également des hommes lactifères. Dans la grande majorité de ces cas, ce sont des succions répétées qui font affluer le lait dans les mamelles. La succion qui entretient la sécrétion, quelquefois pendant un grand nombre

MAMELLES. — pathologie. -^ AFFscnoifs TRAUHAnouBS. 523

d'années, peut dans certains cas la provoquer; il n'y arien là de bien extraordinaire. Une fois établie, la sécrétion du lait est encore influencée par les phénomènes qui se passent du côté de Tutérus; la réapparition des règles chez une nourrice , bien que ne changeant pas la composition chijnique du lait (Raciborski), nuit souvent au nourrisson, et l'on peut dire, avec Cazeaux, qu'une grossesse est toujours incompatible avec un bon allaitement. Je ne veux pas énumérer ici toutes les causes qui modifient la sécrétion lactée; mais je ne puis quitter ce sujet sans rappeler que, si la mamelle reçoit le plus souvent son incitation de Futérus, elle peut à son tour retentir sur cet organe. Ainsi, pendant la lactation, les règles, et probablement h ponte ovulaire, sont généralement supprimées. D'autre part, Depaul a signalé la lenteur avec laquelle Tutérus de la femme qui nourrit revient à son volume normal. Le développement d'un cancer de la mamelle a déterminé quelquefois la réapparition du flux menstruel chez des femmes qui, depuis longtemps, avaient passé Tâge de la ménopause.

Tous ces faits viennent à l'appui de la théorie, qui met la sécrétion mammaire sous la dépendance d'actes réflexes. Mais quelles voies suit l'action nerveuse? Où sont les centres qui relient la circulation utérine à celle de la mamelle? Eckhard et Claude Bernard ont tenté d'élucider ces points ; mais leurs expériences, incomplètes sans doute, n'ont donné aucun résultat concluant.

PATHOLOGIE

La pathologie de la mamelle comprend : les affecimis Iraumatiques (contusions et plaies, ecchymoses spontanées et hémorrhagies, brûlures), les affections inflammatoires (érythème, eczéma, exécrations, crevasses, fissures, gerçures, muguet, érysipèle et lymphangite, phlegmons et abcès, adénite, engorgements, fistules), et les affections organiques (tumeurs, hypertrophie, adénomes, névromes et névralgies, sarcome, cancer). Nous ferons suivre la description des maladies de ces trois groupes par 1 étude des maladies syphilitiques et vénériennes^ et par celle des affections du sein chez Vhomme.

AITeotloiis tramnatiqnes. — I. Contusions bt plaies de la mamelle. — Les contusions de la mamelle sont extrêmement fréquentes : cet organe est, par sa situation autant que par sa saillie, exposé à l'action de toute espèce de violences, et pendant l'allaitement, c'est-à-dire pendant la période oii il jouit à la fois de toute sa délicatesse et de toute son utilité, il trouve une cause continuelle de traumatisme dans les mouvements désordonnés de la tête et des membres du nourrisson. Celui-ci, le plus souvent en jouant, porte à sa nourrice des coups qui déterminent tout d'abord de vives douleurs» et peuvent devenir par la suite la source d'ecchymoses, d'abcès et de tumeurs diverses.

Dans les contusions légères, quelques vaisseaux seulement se rompent, il se forme une ecchymose qui n'offre rien de particulier. Dans d'autres cas, i) se forme une bosse sanguine peu étendue, superficielle, dont le

524 MAMELLES. -^ p^thologib. — bgchtnosss, hAiorrbagibs, beulvus.

contenu se résorbe en quelques jours ou devient au contraire le point de départ d'un foyer inflammatoire.

Les contusions violentes, suiiout chez les nourrices, peuvent détruire une partie quelquefois considérable de la glande, qui se trouve écrasée entre le corps vulnérant et le plan résistant des parois tboraciques. Souvent, dans ces cas, il se forme en arrière de la mamelle un épanchement abondant, qui soulève la glande en masse et lui donne Taspect qu'elle présente dans les phlegmons rétro-mammaires. Alors une ecchymose superficielle apparaît au bout de 4 à 5 jours, placée au pourtour de la mamelle et dans les parties déclives, décrivant un arc de cercle qui encadre la base de l'organe. Ces contusions sont très-souvent le point de départ des phlegmons de la région.

Un fait important dans les contusions de la mamelle, légères ou graves, c'est la douleur vive qu'elles provoquent.

Il faut, autant que possible, empêcher l'inflammation de se développer et pour cela employer dès son début un traitement antiphlogistique. Les sangsues en grand nombre, suivies d'applications de cataplasmes arrosés de laudanum, font disparaître le gonflement et le plus souvent arrêtent Finflammation.

Plus tard, les onctions avec l'onguent napolitain ou la pommade i l'iodure de plomb sont indiquées : elles font peu à peu disparaître les noyaux indurés, qui persistent parfois fort longtemps; la compression employée sagement rend aussi des services.

Les plaies de la mamelle présentent peu de particularités importantes : deux points surtout me paraissent demander une attention particulière. Y a4-il ouverture de canaux galactophores ? A-t-on affaire à une plaie de la mamelle seule ou à une plaie pénétrante de la poitrine? cette seconde question est souvent des plus difficiles à résoudre au premier abord.

II. Ecchymoses spontanées. — Hémorrhagies. — On observe quelquefois des ecchymoses de la mamelle en dehors du traumatisme; A. Cooper les a signalées le premier. A l'époque des règles, le sein devient le siège de douleurs vives, la mamelle se gonfle, la peau devient tendue, luisante, puis il apparaît une large tache ecchymotique et, à côté, d'autres plus petites. En même temps, il peut s'écouler du sang par le mamelon ; si c'est chez une nourrice que le fait se produit, le lait est plus ou moins teinté en rouge. Dans d'autres cas, l'ecchymose apparaît sans gonflement et même sans douleur. Cette affection est peu grave : l'ecchymose disparait en quelques jours, 8 à 10 au plus, sans laisser de traces.

C'est au moment des règles, chez les femmes dont la menstruation s'établit péniblement, que l'on observe ces phénomènes. On a également signalé un petit nombre de cas d'écoulement sanglant par le mameloa, ayant pour origine de petits polypes développés dans les canaux galactophores. L'hémorrhagie est alors très-peu abondante ; elle augmente d'ha* bitude pendant la période menstruelle pour diminuer ou disparaître avec elle.

Enfin, on a signalé des écoulements par le mamelon, variables par leor

MAMELLES. — pathologie. — maladiks imflaiiiiatoires. bib

coloration autant que par leur quantité, dans un certain nombre de tumeurs de la mamelle: signalés d'abord par Nélaton, ces faits ont été réunis par Ad. Richard. Le fluide qui s^écoule est tantôt du sang pur et vermeil, tantôt un liquide comparé par Nélaton à de la bière, tantôt du colostrum plus ou moins teinté par les éléments du sang. Dans tous les cas où cet écoulement a été signalé, on avait affaire à des tumeurs bénignes classées dans les hypertrophies partielles de la glande et les cysto-sarcomes. ni. Brûlures. — Les brâlures de la mamelle sont assez fréquentes ; presque toujours le mamelon et Taréole sont les parties les plus malades ; le mamelon peut être détruit, les orifices des canaux galactophores oblitérés, et la mamelle couturée par des cicatrices difformes ne peut plus remplir ses fonctions.

Haladles inflammatoires . — I. Êrvthème. — On a observé l'érythème du mamelon chez les nourrices dont le bout du sein est mal conformé, trop mou, ou bien chez celles dont le nourrisson malade bave constamment sur le mamelon des liquides irritants. Il faut, dans le premier cas, tâcher de modifier Tétat des bouts des seins au moyen de succions, de bouts de sein artificiels, et de lotions toniques et astringentes. Dans le second cas, il faut entretenir bien propre la bouche de l'enfant, et laver avec soin le mamelon après chaque tetée; la poudre d'amidon, le sucre en poudre suffisent souvent à guérir l'érythème ; souvent aussi celui-ci précède les crevasses ou l'eczéma.

IL Eczéma. — Dans l'eczéma, le mamelon se recouvre de croûtes d'un gris tantôt verdâtre, tantôt jaunâtre, assez épaisses, fendillées, adhérentes, donnant ordinairement lieu à un écoulement sanguin quand on cherche â les détacher. La démangeaison qui les accompagne est souvent cruelle; la maladie, une fois établie, peut durer plusieurs années, si elle est livrée à elle-même. Au-dessous des croûtes, le mamelon est superficiellement excorié ; il prend, suivant la comparaison de Velpeau l'aspect d'une fraise ou d'une framboise et donne un peu Tidée d'un col utérin granulé. Du mamelon, l'eczéma s'étend presque toujours à l'aréole et au reste de la mamelle : il s'accompagne souvent de douleurs lancinantes, d'une rougeur, d'un épaississement et d'une induration de la peau tels qu'on Ta pu prendre pour une affection cancéreuse. On voit alors autour du mamelon un disque rougeâtre ou grisâtre, croûteux, écailleux, fendillé.

L'eczéma de la mamelle peut s'observer sans qu'il y ait aucune trace de cette maladie sur d'autres parties du corps.

Il peut occuper \e& deux mamelles ou une seule. Yelpeau et Nélaton dé' darent l'avoir rencontré plus souvent chez les femmes en dehors de l'allaitement que chez les nourrices. Très-souvent, surtout chez ces dernières^ il est la cause d'abcès de la mamelle. C'est une affection rebelle qu'il faut traiter énergiquement qt sans retard.

On a conseillé contre l'eczéma un grand nombre de moyens. La première précaution à prendre est de faire tomber les croûtes au moyen de cataplasmes émoUients ; on peut alors essayer indifféremment un mélange de

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beurre frais et de sucre en poudre, ou bien la pommade au calomel. Si l'eczéma résiste, il faut toucher l^èrement les surfaces dénudées avec une solution de nitrate d'argent ; ce traitement douloureux ne manque presque jamais son effet.

Les bains généraux, sulfureux ou alcalins, les purgatifs répétés sont indiqués.

m. Excoriations. — Crevasses. — Fissures. — Gerçures. — Des les premiers jours de l'allaitement, surtout chez les femmes qui nourrissent pour la première fois, le mamelon se ramollit, devient le siège d'une sensibilité vive et souvent s'excorie. Il se forme, dans le sillon qui sépare la mamelle de l'aréole, une ulcération qui s'étend enferme de croissant de façon à circonscrire la base du mamelon, et qui creuse même quelquefois au point de détacher complètement le bout du sein. Le mamelon prend la forme d'un petit champignon d'un rouge vif, quelquefois un peu jaunâtre, d'où suinte une matière séro-purulente ou saumâtre. La douleur, modérée au repos, devient très-vive chaque fois que l'enfant prend le sein. La mauvaise conformation de l'organe et l'état maladif de la bouche du nourrisson sont les deux principales causes de cette petite lésion, qui ne serait rien en elle-même, si elle n'était continuellement tourmentée et irritée ; ces irritations en font le point de départ de presque toutes les inflammations du sein.

Les gerçures, les fissures, les crevasses ne sont autre chose que des excoriations plus ou moins superficielles : la forme, plutôt que la profondeur ou l'étendue de la lésion, détermine le nom qu'on lui donne ; les causes sont donc les mêmes. Le siège n'a rien de fixe : ces solutions de continuité apparaissent tantôt sur l'aréole, tantôt sur le mamelon; tantôt il n'en existe qu'une, souvent il y en a deux ou un plus grand nombre; leur longueur n'est pas moins variable. D'après Bouchut, les gerçures, lorsqu'elles se trouvent à la base du mamelon, peuvent, en creusant, déterminer l'ouverture de plusieurs canaux galactophores ; ceux-ci se réunissant au fond de la petite excavation qui forme cloaque, peuvent, à chaque succion, verser une trop grande quantité de lait dans la bouche du nourrisson. Suivant cet auteur, la mort par asphyxie pourrait en être la conséquence. Les crevasses donnent lieu à un écoulement sanguin, quelquefois assez abondant, et surtout à des douleurs d'une extrême acuité.

La malheureuse femme obligée, pour nourrir son enfant, de se présenter au supplice une dizaine de fois par jour, perd le sommeil et l'appétit ; li plus courageuse, si une seule de ses mamelles est affectée, ne donne pins à teter que du côté sain ; mais l'autre sein s'engorge et se trouve tout préparé pour l'inflammation que nous étudierons plus tard. Les gerçures, las crevasses se rencontrent en dehors de la lactation, et elles peuvent alors, aussi bien que chez les nouvelles accouchées, être le point de départ de phlegmasies glandulaires.

Traitement. — Il faut tftcher de prévenir le ramollissement du mamelon, qui précède toutes les petites solutions de continuité ; on y parviendra au moyen de lotions astringentes ou toniques, telles que Tinfusioo vi-

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nease de roses de Provins, une solution de tannin, la décoction de feuilles de noyer.

Quand les ulcérations sont produites, on peut les laver avec l'eau de guimauve associée au calomel ou une légère solution d'alun. Mais ce qui réussit le mieux, c'est la cautérisation légère avec le crayon de nitrate d'argent ou, ce qui vaut mieux encore, une solution au 1/10 de ce sel.

On peut encore, après avoir soigneusement lavé les parties, les recouvrir d'une couche épaisse de collodion, qui a l'avantage de les préserver a la fois du contact de Tair, de la salive du nourrisson et des tractions continuelles exercées pendant la succion. Les mamelons artificiels sont de rigueur, car l'allaitement est impossible sans eux.

IV. Muguet. — Lesaphtlies n'existent pas sur le mamelon; mais en est-il de même du muguet? On a vu la bouche de l'enfant greffer le parasite sur le mamelon ; c'est là une contagion immédiate depuis longtemps signalée, mais elle n'a pas été admise par tous les auteurs. La question a donné lieu à des discussions nombreuses : les uns considérant le mamelon comme servant simplement de support au parasite, qu'il fait passer d'un enfant à l'autre sans être lui-même malade : les autres admettant que le muguet peut se développer sur le mamelon et l'aréole, y prendre de l'extension et s'établir sur ces parties d'une manière durable aussi bien que sur la muqueuse buccale.

Parmi les auteurs qui n'admettent pas la contagion, nous citerons Billard, Baron, Valleix, Blache, Guersant, Grisolle et Serin. Ce dernier, qui a suivi plus de 1,500 enfants atteints de muguet, affirme n'avoir pas vu un seul de ces enfants communiquer la mucédinéeau sein de sa nourrice.

Pour Lelut, aussi bien que pour Gubler, au contraire, il n'est pas douteux que le muguet n'a pas été seulement déposé sur le sein par la bouche du nourrisson, mais qu'il a germé là, et Gubler en donne pour preuve « que les végétaux ne s'y présentaient pas sous la forme de fragments irréguliers, mais bien en éminences arrondies ou en groupes homogènes, toujours adhérents à la peau ». Mignot, qui partage l'opinion des deux auteurs précédents, a publié un exemple remarquable de contagion.

Parrot, dans ses leçons cliniques à l'hospice des Enfants Assistés, après avoir rappelé les diverses opinions et les documents que nous avons seulement essayé de résumer, termine en ces termes : a Après avoir exposé ces opinions et ces faits, auxquels je n'ai pas d'objections à adresser et que, partant, je suis tout disposé à admettre, je dois vous avouer qu'à l'hospice des Enfants Assistés, où j'observe depuis un certain nombre d'années, et où le muguet est véritablement endémique, je n'ai encore constaté aucun cas bien net de contagion, ce qui me porte à penser qu'elle ne s'exerce pas fréquemment. »

V. Êrtstpèle et LTHPHA^'6lTE suPERHciELLE. — Ccs dcux affcctions survenant en dehors du traumatisme ne se rencontrent guère sans lésions du mamelon et de l'aréole ; elles sont fréquentes et ne présentent aucune particularité attenant à la région. Considéré, au contraire, comme suite de l'action chirurgicale, Térysipèle de la mamelle prend un degré de fréquence

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et de gravité qu'on ne rencontre nulle part ailleurs, excepté peut-être à h face et au cuir chevelu. Suivant Gosselin, c'est surtout après Temploi do bistouri qu'on le voit survenir, si bien que ce chirurgien redoute Tinstrument tranchant dans le traitement des maladies de la mamelle et le proscrit presque complètement dans bien des cas.

VI. Lymphangite profonde. — Nous avons vu la richesse du réseau lymphatique profond de la mamelle ; nous avons remarqué que chacun des lobules de la glande est entouré par lès capillaires serrés de ce réseau; nous sommes en droit de penser que ces vaisseaux jouent un rôle considérable dans les inflammations parenchymateuses, et cependant aucun travail concluant n^a été fait à ce sujet.

VIL Phlegmons et abcès. — Les phlegmasies de la région mammaire peuvent siéger : Â. dans le tissu cellulaire qui sépare la glande de li peau; B. dans la couche celluleuse rétro-mammaire; C. en6n dans la glande elle-même.

Presque toujours, c'est de la glande que part l'inflammation ; elle se propage facilement à Tune ou Tautre des couches cellulaires qui Tentoorent, et souvent à toutes les deux.

En réalité, il n'y a qu'une sorte d'inflammation spéciale à la région mammaire, c'est celle qui attaque la glande en activité, c'est-à-dire pendant la grossesse ou l'allaitement.

Nous décrirons cependant séparément les inflammations sous-cutanées et celles du tissu sous-mammaire, lorsqu'elles surviennent en dehors des couches et de l'allaitement, parce qu'alors elles peuvent se rencontrer sans lésions de la glande et se montrer avec des caractères bien tranchés ; de plus, la connaissance de leurs symptômes les fera reconnaître lorsqu'elles surviendront, à titre de complication, dans le cours d'une inflammation parenchymateuse.

A. Phlegmons et abcès superficiels. — L'inflammation superficielle du sein présente deii caractères différents suivant qu'elle a son siège au niveau du mamelon et de l'aréole, ou au contraire en dehors de cette zone, dans laquelle les couches cutanées et sous-cutanées présentent une disposition spéciale.

Nous savons, en effet, que sous la peau du mamelon et de l'aréole il n^y a plus de tissu cellulaire; en revanche, dans ces points, la face profonde du tégument contient un grand nombre de glandes, et de plus les conduits excréteurs de la mamelle situés immédiatement au-dessous du derme, décrivent des sinuosités qui deviennent apparentes et sensibles au toucher, pour peu qu'elles soient gonflées par le lait.

a. Inflammation du mamelon. — Velpeau en a admis deux variétés, l'une ayant son siège dans les canaux galactophores, l'autre dans le parenchyme de l'organe. L'existence de la première à l'état simple ne me parait pas bien démontrée : il n'est pas douteux que l'inflammation passe fort souvent de l'ouverture des conduits lactés dans le mamelon; mais elle ne se localise pas dans la première portion de ces conduits, elle se propage jusque dans la profondeur de l'organe, au moins dans la plupart des cas.

MAMELLES. — pathologib. — maladies inflaiiiiatoires. 5*29

Quant à la seconde yariéié, elle est assez fréquente ; elle succède le plus souyent à des crevasses, à des exulcérations ; c'est dans la couche profonde que siège Tinflammation, et les glandes sébacées, si nombreuses en cet endroit, en sont le point de départ; elle donne lieu à un ou plusieurs petits abcès isolés, qui s'ouvrent au bout de quelques jours, et se ferment promptement. Cette lésion tire de son siège uniquement une gravité relative ; en effet, comme elle survient le plus souvent pendant la lactation, et qu^elle rend celle-ci impossible pendant toute sa durée, elle favorise l'engorgement laiteux dans la mamelle, dont elle condamne les orifices, et devient par suite la source d'inflammations plus profondes.

b. Inflammation de raréole, — Comme dans le mamelon, Velpeau admet une inflammation cutanée, et une inflammation profonde siégeant dans les conduits galactophores ; cette dernière est très-rare. Cependant le lait, emprisonné dans ces canaux par l'engorgement des tissus voisins, peut s'y enkyster, s'altérer, et donner lieu à de petits abcès d'où s'écoule du pus mélangé à du lait.

L'inflammation parenchymateuse de l'aréole est beaucoup plus fréquente; elle peut survenir pendant le cours de l'érysipèle ou de Teczéma de la partie, mais presque constamment ce sont des crevasses, des excoriations qui lui donnent naissance. De même qu'au mamelon, elle a son siège dans les glandes sébacées volumineuses de la région. C'est un véritable furoncle; sa forme lui a fait donner le nom d'abcès tubéreux de la mamelle. Ce furoncle peut acquérir le volume d'une noisette ou d'une noix ; rarement il se termine par résolution ; presque toujours il suppure ; assez souvent on en Yoit plusieurs à côté l'un de Tautre ; leurs foyers sont alors distincts. Une fois ouverts, ils présentent l'aspect d'un cratère. Ils guérissent rapidement et communiquent rarement avec les canaux galactophores; aussi, lorsqu'ils surviennent chez une nourrice, peut-on le plus souvent continuer l'allaitemeat. On doit ouvrir ces petits abcès dès qu'on y sent la fluctuation.

c. Inflammation du tissu cellulaire sous-cutané. — La couche cellulaire sous-cutanée, qui avait disparu au niveau du mamelon et de l'aréole, reparait et s'épaissit peu à peu à mesure qu'on s'éloi gne du sommet de la mamelle. L'inflammation prend souvent naissance dans cette couche, en dehors de la grossesse et de l'allaitement. Les causes qui la déterminent sont (Kabord l'érysipèle, la lymphangite, l'eczéma, puis les violences extérieures, cl parmi celles-ci il en est une spéciale à la région : les femmes qui ont des mamelles pendantes et volumineuses souffrent assez souvent de cette variété de phlegmon ; dans ce cas, l'inflammation siège toujours en haut et en dehors ou en bas et en dedans, c'est-à-dire dans les points où lo tissu cellulaire est pour ainsi dire contusionné par le poids de l'organe. Le plus souvent l'inflammation reste circonscrite, mais elle peut être diffuse, et nous devons l'étudier dans ces deux formes.

V Phlegmon circonscrit. — Une femme reçoit un coup sur la région mammaire, elle en souffre plus ou moins ; huit jours, quinze jours se passent, la douleur et Tecchymose ont presque disparu, lorsqu'elle est prise

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de frissons, de malaiset elle ressent des élancements au point où a porté la violence. Le sein augmente de volume en même temps que la peau se couvre d'une rougeur plus ou moins intense. Dès le principe, la tuméfaction est limitée et forme une saillie qui surmonte celle de la mamelle en la déformant. La douleur est très-vive au toucher, si la tumeur est volumineuse, si la femme est nerveuse; on peut observer en même temps et pendant quelques jours seulement une réaction fébrile assez vive. Le plus souvent la fièvre est à peine marquée.

Comme sur tous les autres points du corps, ce phlegmon peut se terminer par résolution ou par suppuration ; comme partout ailleurs aussi, la résolution est rare; lorsque la suppuration survient, elle se produit au bout de quelques jours ; mais elle est souvent difficile à percevoir: le pus ne trouvant pas en arrière un plan résistant, fuit sous les doigts qui le cherchent et se cache pour ainsi dire, si bien qu*un abcès en apparence peu volumineux laisse échapper, lorsqu*il est ouvert, une grande quantité de liquide.

Livrés à eux-mêmes ces abcès s'ouvrent au bout de 4 à 8 jours.

Une fois ouverts, ils se ferment rapidement, mais ils laissent souvent a leur suite une induration qui peut devenir, à l'occasion de la moindre irritation, le point de départ d'un nouveau phlegmon.

Remarquons que, dans les cas où l'inflammation FOUs-cutanée ne lire pas sa source de la glande, le phlegmon est unique, au moins presque toujours ; nous verrons qu'il n'en est plus ainsi dans le cas contraire.

Yelpeau conseille contre ces phlegmons la saignée du bras, les sangsues appliquées sur la tumeur même, de grands vcsicaloircs volants; ces moyens modèrent l'inflammation et peuvent empêcher la suppuration de s'établir. Lorsque celle-ci survient, dès qu'elle est manifeste, il faut ouvrir Tabcès.

Le phlegmon sous-cutané de cause externe survenant, accidentellement chez une nourrice, à la suite de coup par exemple, ne nécessite nullement la cessation de Tallaitement.

2*^ Phlegmon diffus, — L'inflammation, comme nous l'avons dit déji, peut ne pas rester circonscrite ; c'est ce qu'on voit assez souvent dans le cours d'un érysipèle gangreneux. Alors elle envahit le tissu cellulaire sous-cutané de toute la région, se propage aux parties voisines du côté do cou, du côté de Taisselle, elle peut passer au-dessous de la glande; on a affaire alors à une affection des plus graves, a la mamelle disséquée 5e trouve, dit Yelpeau, séparée de ses sources de nutrition. » 11 faut pratiquer de larges incisions, ne pas craindre de les multiplier, afin d'ouvrir aux tissus sphacélés une large porte de sortie.

La femme succombe souvent : soit, dès le début, emportée par la vio- Icfice des symptômes généraux; soit, plus tard, épuisée par l'abondance de la suppuration.

B. Phlegmons et abcès sous-mammaues. — Le tissu cellulaire qui se trouve entre la glande et la paroi de la poitrine, est très-rarement le siège d'inflammations primitives; cependant chez les femmes dont la constitution

MAMELLES. — pathologie. — maladies implaumatoiues. !)j1

est profondément débilitée, à la suite de fièvres graves, la variole, la fièvre typhoïde, par exemple, on le voit s'enflammer sans que les organes voisins paraissent atteints. Le plus souvent, en dehors des maladies de la glande, Ce sont les affections des parois thoraciques ou des poumons d'une part, de l'autre les traumatismes, qui amènent cette phlegmasie profonde. Les maladies du squelette de la région, celles des articulations des côtes avec leurs cartilages causent fréquemment des abcès de cette nature; mais, dans ce cas, la marche de la maladie est ordinairement chronique et rarement on observe la réaction vive qui accompagne les phlegmons sous-mammaires proprement dits. Des pleurésies enkystées et plus fréquemment des ca^* vernes pulmonaires peuvent, après avoir ulcéré les parois thoraciques, ver^ ser leur produit dans le tissu cellulaire sous-mammaire. Lorsqu'un abcès sous-mammaire communique avec une caverne, on observe des signes spéciaux : c'est un gargouillement, une crépitation caractéristiques; ces abcès, à part quelques exemples, se manifestent avec unecertaine lenteur, et n'apparaissent d'ailleurs que dans la période ultime de la phthisie pulmonaire.

Quand l'inflammation succède à un traumatisme, les choses se passent autrement : un coup violent a porté sur la mamelle ; il se produit souvent en arrière de la glande un épanchement de sang, qui s'étend assez en arrière dans le tissu lâche et comme foliacé qu'il rencontre en ce point; une douleur profonde et continue succède aux souffrances vives qui se produisent au moment de l'accident ; au bout de quelques jours, l'ecchymose apparaît violette ou verdâtre au pourtour de la glande, surtout en bas, au niveau de ses parties déclives ; puis, du quatrième au dixième jour, la malade ressent des frissons violents, elle a quelques évanouissements ; les douleurs redoublent, la fièvre s'allume, le plus souvent (rès-vive,s'accompagnant quelquefois de délire. En même temps le sein augmente de volume.

Quels qu'aient été la cause et le mode de début, une fois l'inflammation sous-mammaire déclarée, elle se présente avec des symptômes locaux constants, qui la feront facilement reconnaître.

Le sein prend en deux, trois, quatre jours, un volume considérable : il est deux, trois, quatre fois plus gros que 1 autre ; la peau est chaude, mais elle conserve sa coloration normale ; le réseau veineux superficiel est dilaté; quelquefois le tégument prend une couleur rosée, on peut y voir des traces d'ecchymoî»es. La partie tuméfiée est tendue, arrondie, sans bosselures ; 1a consistance de la glande n'est pas changée, Torgane conserve son aspect régulier; une pression modérée cause peu de douleurs. La mamelle tout entière est manifestement soulevée, elle est comme écartée de la poitrine ; quand on la presse, on a la sensation qu'un certain espace existe entre elle et le thorax; lorsque le pus est déjà réuni en foyer, celte pres>ion d'avant en arrière fait éprouver une résistance élastique particulière; on dirait, suivant la comparaison de Velpeau, que la mamelle repose sur une éponge. La fluctuation est le plus souvent bien difficile à constater. L'inflammation a la plus grande tendance à envahir toute la

6Ô2 MAMELLES, —i pathologie. — maladies inflammatoires.

base de la mamelle; très-souvent elle se circonscrit en un point de celle base, et présente alors quelques particularités sur lesquelles nous reviendrons.

Au bout de trois à six jours la maladie est à son apogée, le pus est réuni, les symptômes locaux se concentrent en un point de la périphérie de la glande, où la peau rougit, s^amincit, s^ulcère, et le pus s*écoule aa dehors. Cette ouverture spontanée se produit rarement après lesquinzc premiers jours. On a dit que parfois le pus, au liou d'apparaître au pourtour de la glande, se frayait un passage au travers même de Torgane, en suivant les travées celluleuses qu*on trouve entre les lobes et les lobules, qu'il devenait alors sous-cutané, constituant ainsi la variété d*abcès main* maire dit en bouton de chemise. Mais ceci ne s'observe que dans le cas où la glande est elle-même le point de départ de l'inflammation ; alors c'est l'abcès glandulaire qui s'ouvre en même ternps en avant et en arrière, comme nous le verrons bientôt. Quand la glande est intacte, elle est préservée efficacement par sa coque fibreuse ; la collection purulente se trouve limitée en avant et en arrière par des plans résistants : elle est retenue au pourtour de la glande par les adhérences du feuillet profond du fascia supcrficialis à l'enveloppe fibreuse. C'est comme une poche pleine de pus suspendue derrière la mamelle, et c'est en bas que la poche crève d'babi* tude; plus exceptionnellement elle s'ouvre en haut et en dehors, vers le bord du grand pectoral. Une fois ouvert, l'abcès laisse écouler une gran le quantité de pus ; mais au bout d une semaine, rarement plus, les paroii de la poche se rapprochent, et la suppuration tarit. *

Il ne faut pas perdre de vue que nous avons supposé la glande intacte, et que nous ne nous occuperons pas, pour le moment, do^ cis fréquent» où quchjues lobules enflammés entretiennent la suppuration. Quand le tissu cellulaire rétro*mammaire seul est pris sur une femme en bonne santé, il suffit d'évacuer le pus pour que la guérison arrive assez rapidement; une seule cause peut la retarder, ce senties mouvements de la mamelle. Aussi faut-il exiger le repos, et contenir avec soin la glande, en même temps qu'on exerce une légère compression.

Quand le phlegmon profond est circonscrit, ce qui arrive surtout chez les jeunes femmes, dont les mamelles sont peu mobiles, les symptômes différent un peu de ce que nous venons de voir. C'est tantôt sur un point, tantôt sur un autre que le sein gonfle et devient douloureux. La glande ne se soulève plus en masse; elle bascule pour ainsi dire sur sa base, le mamelon s^inclinant du côté opposé au mal ; la tumeur n'est plus aussi irrégulû'rcment globuleuse; il est cependant encore facile de voir que la glande recouvre le foyer purulent. L'inflammation est moins raoidc, la réactii^n générale moins vive.

Traitement. — Le traitement topique, dans cette variété dephlegroasic de la mamelle, offre peu d'utilité ; les sangsues en grand nombre plac('''*s au pourtour de la mamelle paraissent n'avoir fait que modérer rinfl.mimation ; la compression est très-douloureuse, et son efficacité est fort douteuse ; les cataplasmes arrosés de laudanum ont au moins l'avantage de

MAMELLES. — pathologie. — MALàDiEs inpi.amiiatoires. 537)

calmer les souffrances, quand elles sont vives. De même, le traitement général par le calomel et le tartre slibié mérite peu de confiance. Velpcau cependant ne le dédaigne pas, et lui attribue quelques succès. Tous ces moyens ne sont applicables que pendant les trois ou quatre premiers jours, quand on peut espérer la résolution de Tinflammation. Mais, quoi qu'on fasse, la plupart du temps le phlegmon suppure ; alors il n'y a plus qu'à ouvrir au pus une porte de sortie. Tous les auteurs s'accordent pour conseiller une ouverture large, faite au point le plus déclive ; nous avons vu qu'il s'écoule, en général, une grande quantité de pus phlegmoneux et que la guérison est très-rapide.

C. Phlegmon du PARBficHTME ou adénite mammaire. — Nous arrivons aux inflanomations de la glande. Celles-ci sont extrêmement fréquentes ; mais on les rencontre exceptionnellement en dehors de la grossesse et de l'allaitement. Elles ont une importance considérable, parce qu'elles rendent la lactation impossible. Leur cause est pour ainsi dire constante, leur marche est spéciale. Le pus, une fois formé dans un lobule de la glande, doit être évacué à Textérieur. Suivant la situation du lobule enflammé, tantôt l'abcès aboutira directement à la peau en suivant le chemin le plus court; tantôt le tissu cellulaire superficiel, au lieu de former un simple trajet au pus, s'enflammera au devant de lui, donnant lieu aux symptômes du phlegmon superficiel qui masquera la maladie principale; tantôt, enfin, la suppuration cherchant encore sa voie prendra, non la plus courte, mais la plus facile ; elle détruira derrière elle le tissu cellulaire lâche, et rétro-mammaire, en contournant le bord de la glande. Là encore nous avons un foyer d'inflammation très-circonscrit, un lobule, souvent très-petit, qui donne naissance à un vaste foyer purulent; là encore le mal primitif disparait devant sa complication ; et cependant, c'est lui qu'il importe de reconnaître; la complication n'est rien par elle-même ; c'est lui qui sert d'épine à l'inflammation. Tant que le territoire glandulaire primitivement afiecté ne sera pas complètement guéri, l'abcès profond ou superficiel ne se fermera pas; s'il se ferme, il se rouvrira, et nous en verrons un autre, quelquefois plusieurs autres se former à côté du premier. Il se passe ici ce qu'on observe dans les maladies des os : lorsque le corps d'une vertèbre est malade, le pus qu'il sécrète se creuse de longs trajets, présentant des renflements, s'élalant, pour ainsi dire, dans les endroits peu résistants, suivant tantôt une voie, tantôt une autre, pour mener à l'extérieur les produits formés au loin au niveau de la lésion du squelette; souvent trois ou quatre fistules conduisent dans des directions qui paraissent bien distinctes : en réalité, elles s'alimentent toutes à une même source, une surface cariée d'une étendue souvent minime.

Eh bien, quand nous avons affaire au mal de Pott, peu nous importe ce trajet qu'a suivi la suppuration, nous savons que la lésion contre laquelle doit porter notre attention est la carie vertébrale : nous croyons qu'il doit en être de même dans les inflammations glandulaires de la région mammaire. Nous l'avons déjà dit, la division des phlegmasies de la mamelle ea superficielles, profondes et parenchymateuse est utile ;

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mais nous pensons qu'il ne faut pas essayer de morceler l'histoire des phlegmons glandulaires, pour en faire rentrer une partie dans le chapitre des phlegmasies sous-cutanées, une autre dans celui des inflammations sous-mammaires.

Voyons d'abord si des considérations purement anatomiques ne nous rendent pas compte de la diversité qu'on observe dans la marche de cette maladie. Comme nous le verrons bientôt, c'est le plus souvent de l'extérieur que vient l'inflammation : les orifices des canaux galactophores du mamelon sont pris tout d'abord; c'est par ces canaux que la maladie se propage pour devenir de plus en plus profonde. Le plus souYcnt, ce sont les pre* miers lobules qui se rencontrent sur ces canaux qui sont d'abord atteints; dans ce cas, lorsque l'inflammation cherchera son chemin vers le dehors, elle suivra naturellement les gros conduits lactés qui l'amènent sous l'aréole; c'est là, en effet, qu'apparaissent la plupart du temps les abcès glandulaires, aux limites de l'aréole; or, dans ce point, il n'y a pas de tissu cellulaire, le véritable phlegmon sous-cutané est impossible. L'inflammation développée dans la glande y est, on peut dire, restée confinée, parce que les conduits excréteurs réunis en faisceau forment en ce point un pédicule le long duquel le pus arrive directement à la peau, sans s'égarer dans les tissus.

Admettons maintenant que le lobule ou les lobules affectés soient plus profondément situés : l'inflammation est à la surface de la glande, dans un point où celle-ci baigne dans le tissu cellulaire ; elle n'aura plus aucune raison de suivre les conduits lactés; si le foyer est à la face antérieure, la phlegmasie suivra les travées cellulo-fibreuses qui unissent les cloisons interlobulaires à là face profonde du derme; elle envahira les lacunes décrites par Giraldès, et l'abcès sous-cutané sera constitué : la poche qu'il formé est généralement plus spacieuse que la cayité glandulaire, qui paraît en être un simple diverticulum.

Le foyer glandulaire est-il au contraire à la face postérieure, l'inflaflimation se propage facilement au tissu lâche qui unit la mamelle à la paroi de la poitrine, et l'abcès sous-mammaire apparaît avec ses caractères.

Enfin le lobule enflammé peut s'ouvrir à la fois en avant et en arrière : nous aurons alors deux foyers, développés l'un en avant, l'autre en a^ rière de la glande, et communiquant par des canaux, plus ou moins larges, plus ou moins étroits ; c'est l'abcès en bouton de chemise de Vei* peau.

Il suffit de lire avec attention les observations si nombreuses et si com* plètes rapportées par Velj)eau, pour se convaincre que c'est bien ainsi que les choses se passent.

Voyons maintenant comment se développent ces phlegmons delaglamie mammaire, et quels sont leurs symptômes propres.

L'histoire des femmes atteintes de phlegmons glandulaires est toujours la même : l'allaitement a été essayé, et n'a pu être continué la plupart du temps; des fissures sont survenues au mamelon, des douleurs vives ont peu à peu amené la nourrice à Tie pas donner à teter d'un côté» la mamelle

MAMELLES. — pathologie. — maladies inflammatoires. 535

s'est engorgée; d'autres fois la feipine a bien essayé de yider le sein au moyeu de bouts de sein artificiels, mais le gonflement du mamelon obstruait les orifices d'un ou plusieurs conduits et la rétention du lait 5*est produite encore; enfin, Tallaitement a pu être interrompu, sans qu'il y ait de crevasses, par la mort du nourrisson, par exemple, et le gonflement de la glande gorgée de lait la met dans les mêmes conditions que dans les deux cas précédents. La plupart des auteurs admettent que le refroidissement local de la mamelle amène fréquemment la rétention du Uit. Nélaton rejette absolument cette cause. Quoi qu'il en soit, ces phlegmons peuvent se présenter sur une seule mamelle ou sur les deux à la fois.

L engorgement laiteux, surnommé poil autrefois par une croyance ridicule, se rencontre à l'état physiologique chez les nouvelles accouchées qui ne nourrissent pas. Chez ces femmes, il dure pendant trois ou quatre jours, el disparaît sans presque jamais être suivi d'inflammation.

Cet engorgement est produit par la rétention du lait en partie concrète, épaissi, dans ses propres conduits.

Ses signes sont un gonflement parfois énorme, portant le plus souvent sur toute la mamelle, d'autres fois sur quelques lobes importants delà glando, « qui parait, dit Velpeau, boursouflée, imbibée comme une éponge, ou écartée de la poitrine comme dans les inflammations sous-mammaires. Le sein est comme collé sur le thorax, endurci, criblé de bosselures. »

Tantôt il n y a pas de différence de coloration à la peau, tantôt celle-ci est plus pâle ou plus rosée que d'habitude.

Souvent les douleurs sont très-modérées ; d'autres fois, au contraire, dès le début, elles sont vives et accompagnées alors d'une réaction fébrile intense et de sueurs profuses. Le lait contenu dans les canaux est pour la mamelle un corps étranger.

(c Les conduits lactés distendus, dit encore Velpeau, vont perdre patience. 9

Cet engorgement, qui se résout de lui-même en quelques jours chez les nouvelles accouchées qui ne donnent pas le sein, peut aussi se terminer par résolution chez les femmes qui cessent brusquement l'allaitement. On peut aider cette résolution, d'abord en tâchant de vider la mamelle par des succions répétées, par des onctions avec le Uniment ammoniacal camphré, par Tapplicalion de cataplasmes émollients ; Coutenot préconise l'emploi de l'huile de chénevis récente et préparée à froid.

Mais, le plus souvent, le poil n'est que le prélude du phlegmon du sein. Peu à peu la mamelle engorgée devient plus dure, plus chaude, plus douloureuse. Le moindre contact, le plus petit mouvement provoquent des souffrances très-vives. Les douleurs spontanées sont profondes, lancinantes. Le sein n'est pas également développé; on sent dans sa profondeur des noyaux, des bosselures qui tendent à se ramollir, ou resteront encore pendant un certain temps.

Au niveau de ces bosselures, la peau est plus chaude, la pression est plus douloureuse que sur les autres points.

536 HABIELLES. — pathologie. — maladies irplahkatoires.

Comme nous l'avons remarqué, les deux mamelles peuvent être aflectées simultanément, ou bien l'une d'elles seulement est le siège d*abcès, tandis que Pautre est parfaitement indemne. Un seul lobule peut être pris, ou plutôt un lobe plus ou moins volumineux est le siège d*une tumeur unique; mais le plus souvent les lobules d'un même lobe qui se prennent ainsi Tun après l'autre, s'enflamment et suppurent séparément, de sorte que Ton peut voir en même temps sur la même glande un nombre considérable de petits abcès, à des périodes différentes de leur évolution.

Le début de ces phlegmons glandulaires est le plus souvent difficile à préciser ; on ne sait trop à quel moment le simple engorgement fait place à l'inflammation.

Dans quelques cas, cependant, des frissons, un sentiment de malaise, de courbature générale, indiquent nettement le début de la maladie. Ed même temps, la fièvre s'allume; elle est, eu général, peu vive et dure seulement quelques jours; les malades perdent l'appétit, et témoignent presque toutes du dégoût pour les aliments. Le symptôme le plus pénible peut-être est la privation de sommeil causée par la douleur.

La marche de ce phlegmon est extrêmement lente; ce n'est qu'au bout de douze, quinze jours au plus tôt que ces bosselures se ramollissent, et que la fluctuation peut y être perçue; souvent c'est un mois, cinq semaines après le début que l'abcès s'ouvre à l'extérieur.

Par l'ouverture, on voit sortir du pus mélangé de lait ; si l'on presse sur le foyer ouvert, on voit le lait sourdre par l'ouverture, en même temps qu'il s'écoule par le mamelon ; la présence du lait au milieu du pus, indique la rupture des canaux galactophores*, la libre communication du foyer purulent avec la cavité de ces conduits. U est le témoin irrécusable du siège de l'inflammation. De plus, la possibilité seule de ce mélange ne suffit-elle pas à trancher la question de savoir si, dans l'abcès parenchjmateux de la mamelle, la lactation doit être suspendue?

Ce n'est pas au moment même de l'ouverture de l'abcès qu'on peut reconnaître la présence du lait dans le liquide qui s'écoule, celui-ci est abondant, d'apparence phlegmoneuse ; mais quelques jours après, quand la suppuration est plus rare, plus fluide, les stries blanches apparaissent.

Tous les lobules enflammés ne suppurent pas : un certain nombre demeurent indurés pendant un temps variable, sans que sur eux le processus morbide aille plus loin. A mesure que la phlegmasie se calme dans Tépais* seur de la glande, la mamelle diminue, s'affaisse, et tend à reprendre ses dimensions normales. Les orifices versent une moindre quantité de pus et de lait; ils se cicatrisent successivement au bout d'un temps variable, qui ne dépasse pas en général deux ou trois mois. A partir du moment où le dernier abcès est ouvert, les malades ne souffrent plus, et leur état général est hors de cause.

Le diagnostic de l'abcès parenchymateux de la mamelle est souvent fort difficile, surtout lorsque, l'inflammation ayant envahi le tissu cellulaire superficiel ou profond, on doit déterminer si la glande est oui ou non en jeu.

HABIELLES. — pathologie. — maladies inflammatoires. 557

Nous avons vu qu'en dehors du travail qui accompagne rétablissement de la lactation et bon activité, ies adénites mammaires sont infiniment rares ; en revanche, chez les nourrices, à part des cas exceptionnels, c^est de la glande que part l'inflammation. Chaque fois qu'une nourrice portera des abcès aux deux mamelles, on pourra affirmer que c'est le parenchyme de la glande qui est malade.

L'abcès glandulaire seul est à répétition; à la suite de la mammite seule, on observe ces fistules multiples, qui donnent à la région l'aspect d'une ponune d'arrosoir. L'inflammation qui a son siège dans le tissu cellulaire superficiel ou profond, aboutit k la suppuration et s'ouvre en quelques jours ; ce n'est souvent qu'au bout de plusieurs semaines que l'adénite arrive au même point. Le début de Tadénite est précédé pendant plusieurs jours de l'engorgement laiteux simple, la mamelle est inégale, bosselée, tans qu'il y ait différence de coloration à la peau; l'organe tout entier n'est pas soulevé et écarté de la poitrine comme dans le phlegmon sousmammaire. Enfin, lorsqu'à l'ouverture du foyer on voit sortir un mélange de pus et de lait, on peut affirmer que l'on a affaire à un abcès glandulaire.

L'inflammation parenchymateuse de la mamelle est une affection sérieuse, par sa durée et par ses conséquences au sujet de l'allaitement, dont elle exige la suspension. Elle n'a causé la mort que dans un petit nombre de cas , alors qu'elle s'attaquait , par exemple, à de nouvelles accouchées atteintes déjà d'autres affections puerpérales, ou dont la santé était profondément altérée.

Elle laisse souvent à sa suite, dans la profondeur de la glande, des noyaux indurés, traces d'une résolution incomplète, qui peuvent persister fort longtemps et en imposer pour des tumeurs de mauvaise nature.

Peut-être d'ailleurs un certain nombre de cancers ont-ils pour origine ces résidus deTinflammalion.

TraUemmt. — La première indication est le plus souvent de calmer les douleurs: une potion calmante, les onctions avec les pommades émollientes, les cataplasmes arrosés de laudanum, l'immobilisation du bras dans une écharpe concourront à ce résultat. Tant que la chose sera possible, on videra le sein par des succions, au moyen des bouts de sein artificiels ; mais, je le répète, on ne doit pas faire téter à l'enfant le côté malade ; si les deux sont pris, il faut le sevrer, ou lui doniver une autre nourrice.

Ces abcès ne réclament pas une ouverture prompte; on peut se contenter de faire la ponction de chacun des petits foyers, à mesure qu'on voit la peau s'amincira leur niveau. Certains chirurgiens, parmi lesquels le professeur Gosselin, trouvent préférable d'attendre leur ouverture spontanée; suivant eux, le bistouri à le grave inconvénient d'ouvrir des canaux lactés et de laisser fréquemment des fistules intarissables ; de plus, Térysipèle suit fréquemment son emploi. Cependant nous croyons que, dans les cas d^'abcès multiples siégeant dans la glande, aussi bien que dans la gangue celluleuse qui l'entoure, il faut, sans hésiter, faire de larges débridements, et passer au travers de la glande un ou plusieurs tubes à drai-

558 MAMELLES. — pathologie. — maladies inflamvatoibes.

nnge, au moyen desquels on fera plusieurs fois par jour des injections dé< lersives.

Vin. Inpi.aumation chronique; emgokgements. — Nous avons vu <léjà que l'eczéma, si fréquent à la mamelle, avait une tendance à passer à Tétai chronique et à persister malgré les traitements les plus énergiques; nous n'y insisterons pas davantage. Nous ferons remarquer seulement qu'il laisse souvent à sa suite une induration des téguments, une perte de souplesse et d'élasticité, qu'il ne faut pas confondre avec celles que produisent des lésions plus profondes.

Nous avons vu également que toutes les variétés des phlegmasies aiguës se résolvent difficilement, qu'il reste alors dans la mamelle des noyaux indurés qui persistent fort longtemps et pourraient en imposer pour des tumeurs. La connaissance exacte des accidents antérieurs et la tendance qu'ont ces noyaux à diminuer, parfois d'une manière fort lente, il est vrai, feront éviter une méprise.

L'inflammation des lobules mammaires peut être d'emblée chronique : dans ce cas, on observe des noyaux plus ou moins volumineux, durs, ressemblant absolument, en somme, à ceux que laisse après elle rinflaromation aiguë; il peut être très-difKcile de distinguer d'une tumeur au début ces indurations venues spontanément et auxquelles les malades donnent le nom de glandes. La plupart des femmes qui ont nourri ont eu de ces velléités de processus inflammatoires; le moindre refroidissement, le moindre choc à la mamelle pendant la lactation provoquent cet engorgement, que nous avons vu être le point de départ de la plupart des phl^mons aigus de la glande. Pour beaucoup d'auteurs, pour Yelpeau entre autres, ces engorgements pourraient être une épine autour de laquelle, dans laquelle prendraient naissance des tumeurs de toute sorte : il est certain qu'à en croire les malades, le développement des tumeurs de la mamelle à la place d'un noyau inflammatoire serait extrêmement fréquent.

Sous l'influence de cette inflammation chronique il peut se former dans les mamelles des collections de pus : la marche est alors parfois si lente que le début échappe à l'observation ; dans d'autres cas, quelques phénomènes de phlegmasie aiguë se sont montrés ; ils se sont apaisés au bout de quelques jours, mais il est resté dans le sein une grosseur indolente, fluctuante, qui prend souvent de très-grandes dimensions. Si on |)ratique une ouverture, il s'écoule une quantité considérable de pus semblable à celui des abcès froids.

Ces abcès chroniques sont, en somme, extrêmement rares. Sir A. Cooper en rapporte deux observations, Yelpeau quatre. Dans plusieurs de ces cas, on voit que la maladie avait été confondue avec des tumeurs de mauvais nature; deux fois, ce n est qu'au cours de l'opération tentée pour Textirpation de ces tumeurs que, le bistouri ouvrant la poche purulente, la nature du mal fut reconnue. Ce qui explique ces méprises, c'est que la poche qui renferme le pus offre des parois épaisses, dures, mal limitées, m.' confonciant souvent par des prolongements indurés avec les tissus voisins.

MAMELLES. — pathologie. — maladies iwnAîiHAToiRKs. — fistules. 539

à la manière des rayons du squînhe. La fluctuation est, h vrai dire, le seul signe qui puisse établir le diagnostic ; dans les cas douteux, une ponction exploratrice le confirmera.

C'est peut-être ici, plutôt que dans le chapitre des'inflammations aiguës, qu'il faudrait ranger les collections purulentes qui proviennent des lésions des côtes, de leurs cartilages, de la face profonde du sternum, des ganglions du médiastin et du poumon. Mais nous avons fait leur histoire avec les autres infl.ammations sous-mammaires; il est difticile, en effet, de les en séparer, et il est vrai de dire qu'elles ont d'une manière générale une marche chronique; elles présentent souvent, à des intervalles plus ou moins éloignés, des poussées aiguës qui les distinguent des inflammations franchement chroniques de la région.

En terminant ce paragraphe, signalons certains engorgements à marche subaiguë ou chronique dont Yelpeau a fait une mention spéciale. Ce sont, en dehors de Tengorgement physiologique lié à la fonction utérine, les engorgements hypostatiques provoqués par le poids de la glande, ceux que produit une tumeur ou une suppuration intra-glandulaire, et en (in les engorgements simples qui reconnaissent pour cause un coup ou une irritation mal déiinie. C'est à côté de ces derniers que nous plaçons certains états d'une interprétation difficile, sur lesquels Cruveilhier a appelé Fattention tout d'abord, que Yirchow a cherché à expliquer, et dont Verneuii et LeDentu ont cité quelques exemples. Cruveilhier, sous la rubrique œdème actif de la mamelle ou hypertrophie simple œdémateuse, décrit : « une augmentation du volume de la mamelle, laquelle débute par un œdème actif érysipélateux de la peau et qui s'étend au tissu mammaire lui-même. De nouvelles fluxions aboutissent à une induration hyperirophique, et quelquefois à Téléphantiasis de la peau. » Le fait de Le Dentu a la plus grande analogie avec ces états ; cet auteur propose de le qualifier de selérème phlegmasique temporaire.

IX. Fistules. — On rencontre souvent dans la région mammaire des oritices Gstuleux : le plus souvent ils ne sont que les stigmates de Tinflammalion. Ils peuvent, cependant, se produire en dehors de celles-ci et résultent alors soit d'une blessure des canaux galactophores, soit d'une maladie de ces conduits, ou bien encore de l'ouverture spontanée d'un kyste de la région, la galactocèle, par exemple.

Les fistules de la mamelle donnent issue à du lait, à de la matière purulente ou à un liquide séro-muqucux.

Les fistules laiteuses, qui ont de nombreuses analogies avec les fistules salivaires, sont, comme elles, rebelles à tout traitement tant que la sécrétion de la glande est active; dès que la sécrétion tarit au contraire, lacom-' I>ression, les injections légèrement irritantes avec la teinture d'iode ou Mimplement la décoction de roses de Provins, en amènent rapidement la cicatrisation. La première condition est donc de faire cesser Tallaitement, au moins du côté malade.

Les fistules purulentes, qui sont toujours entretenues par des foyers sinueux irréguljers, ne peuvent guérir que {>i le foyer lwi*mèmc se cica-

SiO MAMRLLES. — pathologie. — tdhbdrs du seih.

trise. C*est donc celui-ci que le traitement doit attaquer: on doit chcrtliiT à le rnodiGer par des injections irritantes; souvent il est nécessaire Je le dilater au moyen de l'époni^e préparée ou de la laminaire; d'autres fois on doit ouvrir ce trajet dans toute son étendue avec Tiustrument tranchant; ce moyen réussit alors que tous les autres ont échoué.

Ëniin, les fistules séro-muqueuses paraissent avoir pour point de départ un petit kyste formé par la dilatation d'un canal galactophore ; les fistules de cette sorte se rencontrent au sein de femmes qui ne sont ni enceintes ni nourrices, ni récemment accouchées : Velpeau les considère comme étrangères à la sécrétion laiteuse. Le liquide qui s'en échappe est séreux, tantôt limpide, quelquefois jaunâtre ou roussâtre et légèrement poisseux. Il se répand autour de Torifice fistuleux, détermine des démangeaisons incommodes, souvent des excoriations. Ces fistules séro-nmqueuses sont plus difficiles à guérir que les deux variétés précédentes : la coropres.<ioD unie aux injections irritantes est encore le meilleur mode de traitemeul. Dans un cas où tout avait échoué, Velpeau fixa la fistule dans un pli de téguments au moyen d'une sorte d'agrafe qui en amena roblitéra* tion.

Tumeiurs. — Jusqu'à Astley Cooper, toutes les tumeurs du seio étaient considérées comme des cancers, ou au moins comme susceptibles de dégénérer ; celles qui échappaient à la dégénérescence ne différaient pas pour cela des autres. Astley Cooper montra qu'il n'en était pas ainsi, qu'il existait toute une classe de tumeurs, qu'il désigne sous le num de tumeurs mammaires chroniques^ dont tous les caractères étaient différents de ceux du cancer. Leur fréquence surtout chez les femmes de 17 à 30 ans, leur mobilité dans la mamelle, leur enkystement dans un sac fibreux, leur indolence, la lenteur de leur accroissement lui tirent altirmtr que c'était des tumeurs de bonne nature. Puis vinrent Cruveilhier, Le* bert, Velpeau, ce dernier surtout se plaçant au point de vue clinique, qui montrèrent qu'il fallait absolument établir une grande division d^ns l^ tumeurs du sein et en admettre deux classes. Dans la première, il faut faire rentrer toutes les tumeurs qui désorganisent les tissus auxquelles elles »e substituent, qui tendent toujours à s'accroître, qui une fois enlevées récidivent sur place, souvent se généralisent en infectant d'abord les ganglions lymphatiques voisins de la tumeur primitive, et en formant ensuite ^^ noyaux secondaires dans la plupart des tissus et des organes, et enfin entraînent fatalement la mort au milieu d'une cachexie spéciale. I^d$ la seconde, au contraire, il faut ranger les productions morbides qui, parties d'un point de la glande, y restent localisées sans faire subir aux parties adjacentes d'autres altérations qu'une atrophie ou une hypertrophie de voisinage, dont le développement est lent, souvent statioonairiN qui peuvent se résoudre spontanément, dont l'ablation amène la guérisoo radicale, qui n'ont aucune action sur les ganglions lymphatiques en co'nmunication avec le tissu qui leur a donné naissance, qui ne se généralin^n^ pas, ne s'accompagnent jamais de cachexie spéciale et n'entraînent que rarement la mort, à moins de complications d'ailleurs fort rares.

MAMELLES. — pathologie. — tdmbors ou seli. h\\

Le premier groupe porte le nom de tumeurs malignes^ le second celui de tumeurs bénignes.

Doit>on conclure de là qu'étant donnée une tumeur du sein, l'élude attentive des symptômes permettra toujours de reconnaître dans laquelle de ces deux catégories elle doit-être classée? Non certes, il est des néoplasmes dont la marche déroute le praticien : si Padénome vrai est une tumeur toujours bénigne, si le carcinome, au contraire, porte toujours avec lui les caractères de la malignité, il est des sarcomes qui peuvent affecter des allures incertaines ; c'est alors dans la nature intime de ces tumeurs qu'il faudra chercher les éléments de leur pronostic. 11 ne faut pas oublier non plus que les tumeurs les plus bénignes peuvent, à un moment donné, présenter un des attributs de la malignité: il n'est pas extrêmement rare, par exemple, de voir récidiver un adénome, mais nous verrons combien cette récidive diffère de celle du cancer; un malade peut être affecté, en même temps ou à de longs intervalles, de plusieurs lipomes sans que personne ait eu la pensée de faire de cette affection une maladie maligne, on admet une prédisposition et voilà tout. Ne doit-on pas accepter de même qu'à côté d*un lobule hypertrophié dont le développement constitue un adénome, un lobule voisin puisse subira son tourtes mêmes transformatious tfans qu^il y ait là autre chose qu'une prédisposition? Nous aurons occasion de revenir sur ce point.

Les caractères de la malignité étant bien établis, nous rangeons parmi les tumeurs bénignes :

Vhypeitrophie générale delà glande mammaire;

Vhypertrophie partielle ou adénome ;

Les fibromes ;

Les lipomes ;

Les galactocèles ;

Les kystes ;

Les tumeurs osseuses et concrétions calcaires;

Les névromes^ à côté desquels nous dirons quelques mots de^ névralgies de la mamelle.

Nous décrirons comme tumeurs malignes :

Les sarcomes;

Les carcinomes.

L Utpkrthophie générale de i.a glande MAMMAiiic. — Cette maladie a fait Tobjet d'un très-petit nombre de travaux ; on trouve quelques mémoires étrangers, ceux de Ch. Kober, deFugerhuth entre autres. En France, Velpeau, Nélaton consacrent chacun quelques pages à ce sujet. Cette année même, le docteur E. Labarraque a repris cette question, et l'a traitée d'une façon remarquable : nous ferons à son travail de nombreux emprunts. Velpeau admet trois variétés dans ce qu'il appelle Thypertrophie diffuse, suivant que c'est la gahic, la trame fibro-celiuleuse ou le tissu glandulaire dont l'accroissement prédomine; mais cette division nous parai subtile et nous désignerons, avec E. Labarraque, sous le nom d'hypei'trophie générale de la glande mammaire, une nffection caractérisée par un

54'2 MAMELLIIS. — pathologie. — toheurs du seiii.

développement exagéré de cet orfifane, par un accroissement dans h masse, continu, uniforme et sans douleur, par l'augmentation des lobules de la glande sans changement de texture.

Anatomie pathologique. — La peau pré.<ente, eu général, au derant de la tumeur fort peu d'altérations ; elle est seulement distendue et quelquefois luisante, parfois sillonnée de veines énormes; dans les périodes avancées, la couche cellulo-adipeuse diminuant d'épaisseur pour disparaître peu à peu complètement, le tégument devient flasque et parait d'autant diminué d'épaisseur ; de plus, on a signale sur la peau, dans les cas où la tumeur a diminué de volume, des vergetures, des traînées pigmentaires analogues à celles que l'on trouve sur l'abdomen après la grossesse.

La tumeur est manifestement composée de lobules glandulaires analogues à ceux de la mamelle normale; elle est mobile sous la peau ; à li ^ coupe on voit distinctement les lobules réunis par du tissu fibreux; le tissu est blanc, résistant, élastique; la pression du doigt ne l'écrase pas et n'en fait suinter qu un liquide visqueux, dans lequel on retrouve toujours les éléments du lait ou du colostrum plus ou moins reconnaîssables. Au milieu du tissu glandulaire, on trouve souvent des masses blanchâtres ^tusses quelquefois comme une grosse noisette, en d'autres points comme un grain de chenevis, et offrant tous les caractères physiques du caséum.

Dans la plupart des observations, la dilatation des galactophores est Agnalée, au moins dans certaines parties de la tumeur. Les artères .<ont normales, tandis que les veines elles vaisseaux lymphatiques sont élargis.

Dans les cas peu nombreux où l'examen au microscope a été fait, on a trouvé des culs-de-sac glandulaires augmentés de volume, presque toujours des kystes vésiculaires criblant le tissu de cavités dont le volume e^t extrêmement variable et contenant un liquide qui a tantôt les caractères extérieurs du mucus, tantôt ceux du pus, mais dans lequel on signifie constamment des globules graisseux.

Constamment aussi, le tissu interstitiel est considérablement accru cl constitue une grande partie de la masse morbide ; aussi Virchow, et aprr^ lui Cornil et Ranvier, ont-ils fait de l'hypertrophie générale de la ma melle un fibrome dilius.

Étiologie. — Cette maladie s'observe pendant toute la période d'activité sexuelle de la femme, c'est-à-dire de 15 à 50 ans; mais ellce>t fréquente surtout de 20 à 20 ans. Les causes occasionnelles les yh^ importantes paraissent être la suppression des règles, la grossesse cl ic^ couches. Les excès de coït, les troubles de la menstruation , peuvcnl aussi provoquer l'hypertrophie mammaire ; toutes ces causes agissent di même, en mettant es jeu les sympathies qui existent entre les mamelle^ et les organes génitaux internes. Astley Cooper, Velpenu, admettaient le célibat comme cause prédisposante, et ont conseillé plusieurs fois le ma riage et la grossesse comme moyens de traitement.

Ferrus, d'Alger, rapporte une observation d'hypertrophie |)as5ai:ôîo générale des deux seins coïncidant avec des accès de fièvre inlermîttt nti* .

MAMELLES. — pathologie. — tuueups du sein. 543

le sulfate de quinine dans ce cas singulier a guéri la malade à la fois de ses accès de fièvre et de son hypertrophie. Cette observation est rapportée par E. Labarraque.

Comme le fait remarquer Nélaton, les deux mamelles sont, dans le plus grand nombre des cas, prises simultanément; mais, contrairement à son opinion, quand une seule est malade, la gauche ne parait pas plus souvent atteinte que la droite.

Quelquefois rétablissement des premières règles a été le signal de la maladie, d'autres fois le mal a débuté en même temps qu'une grossesse; enfin Jôrdens, van Swieten, Iverg, rapportent chacun un exemple d'hypertrophie recommençant à chaque grossesse.

Symptomatologie. -^ Le début de l'hypertrophie mammaire est presque toujours lent et insidieux, sans aucune douleur, la femme voit ses seins augmenter de volume, « elle prend de la gorge » (Velpeau) ; mais comme ce développement est extrêmement lent, elle ne s'inquiète pas ; cependant, au bout d'un temps variable, qui n'excède pas, en général, quelques mois, l'accroissement est trop grand pour que la malade puisse se faire illusion plus longtemps ou faire illusion aux autres.

Alors les deux seins prennent la forme de deux globes fortement bombés, comme plaqués contre le thorax, «c Lorsqu'on vient à palper avec les mains un sein ainsi hypertrophié, on éprouve une sensation de fermeté et de dureté inusitées que l'on ne trouve pas à l'état normal ; au lieu d'une glande molle et facile à déplacer, ou rencontre une sorte de tumeur que l'on déplace en masse et qui fait éprouver la sensation d'un corps comprimé et enveloppé d'un tégument élastique. La peau, garnie d'une épaisse couche sous-cutanée, peut être un obstacle pour reconnaître que les lobules glandulaires ont augmenté de volume et sont plus espacés qu*à l'état normal ; néanmoins, une exploration attentive permettra de trouver, çà et là, des nodosités inégales, toutes de la même consistance, et qui ne sont autres que des masses glqndulairos hypertrophiées, séparées les unes des autres par des tractus cellulo-fibreux, ayant eux-mêmes augmenté en quantité. x>

Les phénomènes fonctionnels sont encore peu accentués : l'appétit est bon, la respiration est déjà parfois un peu gênée, la marche difficile; mais un corset bien fait, un bandage qui soutient les seins, font disparaître ces inconvénients. On a noté dans quelques cas une certaine raucité de la voix, un enrouement, qui subiraient l'influence des époques menstruelles.

Il faut dire aussi que les seins, ordinairement tout à fait indolents, deviennent quelquefois le siège de douleurs très-vives, lancinantes, comparées par les malades à des piqûres d*épingles. Cette première période s'accompagne presque toujours de troubles de la menstruation : le plus souvent, les règles sont supprimées pendant un temps variable, et cette suppression, jointe au développement des deux mamelles, peut faire croire à un début de grossesse, qui n'existe pas. D'autres fois, au contraire, les règles irrégulières sont plus abondantes et constituent de véritables pcHes. Le plus souvent d'ailleurs ces accidents divers existaient avant le

débul de rhy()ertraphie mammaire et ont pu en être considérés comme la cause.

Peu à peu cependant, les mamelles perdent leur consistance ; à mesure

"■t VEILLE.

FiG, 50. — Hypertrophie minimaïrc fnarme chez une jeuae lille d« dix-sepl un. Lea msmclles de celle jeune tille reprùscntiient deux ênonnei epp«ndîc«> pédtculét lomluiDl « la paili'incei le rentre, qu'ils recoutrtiMit prciqueen tol*1il£ jusqu'iu pubi». 1li^ur(«t •tnu la pahic im préï^iile le plit* ^rand (léTcl>)p|iemenl, elles iTHipitl une eirtoiiri'-renre île 75 tti'-itntiri't i gnui'he et de 72 cenliinèlres 1 droite. La ârcanlértnce île leur pMicule ilm it 50 continiùLiys enitnui ; leur p lids. iut^inl qu'il 3 i^té possilite de l'ipprûcipr, de 6 kïUwnnma et demi pour la droiie et de ^ pour la jznuclie, qui paraitsaït un peu p1u> di'Telappi'e. La frii qui recuuvrait cei imnii>n<ct i^landM niammaïrei n<> p.iraiMail en aucun point atoir iubi ■iicub' aliéraiion, aucune modinuilian de aa leilure. L'opération Fut faite eo deui roi»; la première le U iiuiFmbre 1K58, et la secondi' le 30 di'^Fembro Ëuiiiiit. U> suiloi de celle double i-ftration ont éll salisfoi-anle!. ^Cn» de ^atiec, Gaittle da Âûpilaax, p. 45, !9 janiier 1IC>I)

que leur volume et leur poids augmentent, elles deviennent pendantes en même temps que ta peau, et la partie supérieure de la lumeur devient flétrie, ridée; le tissu cellulaire sous-cutané a diminué |>eu à peu d'ép*i^ sGur, au point de disparaître complètement. La glande énorme tombe, (wur ninsi dire, au fi>nd du sac que lui forme la peau; celle-ci se rétrécit audessus de la glande, de façon à constituer un pédicule à la tumeur; au

MAMELLES. — pathologib. — tunbors dd sein. 5i5

niveau du pédicule, il n'y a que deux épaisseurs de peau accolées l'une à l'autre ; au niyieau de la tumeur, parfaitement arrondie ou légèrement OYoide, qui se trouve au-dessous, on voit de grosses veines bleuâtres se dessiner dans l'épaisseur même du tégument. Le mamelon ne fiait plus de saillie, il est comme étalé et se confond avec Taréole énormément agrandie et d'ailleurs à peu près méconnaissable. Par la palpation, on sent de nombreuses petites saillies formées par les crains glanduleux ; leur consistance est faible et égale sur tous les points. Si Ton percute légèrement la tumeur, comme on fait dans Tascile, par exemple, pour produire le flot, on observe un tremblotement analogue à celui que détermine une secousse dans un pot de gélatine. On sent aussi une fausse fluctuation, si Ton presse la tumeur prise en masse entre les deux mains ; la recherche attentive de ce signe montrera qu^il n'existe pas, mais il faut croire que l'erreur sur ce point n'est pas toujours facile à éviter, puisque plusieurs chirurgiens ont plongé le trocart dans la tumeur pour évacuer le liquide qu'ils croyaient y trouver. Dans quelques cas, d'ailleurs, nous avons vu qu'il existait des kystes assez volumineux.

Les douleurs, fort rares au début, sont plus fréquentes dans les périodes avancées de la maladie; tantôt ce sont des élancements accompagnés de sentiment de brûlure ou de piqûre ; le plus ordinairement c'ef^t une fatigue, une lassitude extrême ; la malade succombe sous le fardeau qu'elle a continuellement à porter ; elle ne peut se coucher sans être écrasée par ses mamelles; si elle veut se tenir debout, elle est entraînée par leur poids, égal souvent à celui de tout le reste du corps qui parait être parfois une dépendance de la tumeur.

La sensibilité de la peau est ordinairement diminuée dans toute la région mammaire.

La tumeur s'accroit lentement, graduellement, jusqu'à acquérir souvent des dimensions invraisemblables. Dans un certain nombre de cas, elle a diminué tout à coup de volume, plus souvent elle est restée stationnaire ; nous avons déjà dit qu'une grossesse intercurrente amenait presque toujours un accroissement, qui tantôt persistait, tantôt au contraire disparaissait pour se montrer de nouveau à une nouvelle grossesse.

Les troubles menstruels persistent ; les altérations de la voix, la gêne lie la respiration s'accentuent ; l'appétit se perd, les forces sont anéanties, la flèvre hectique survient ; la maigreur du corps contraste étrangement avec le développement des seins, et la mort de la malade peut être, sans aucune complication, le résultat de cet épuisement.

Marche^ durée, terminaisons. — L4 marche de la maladie est progressive ; livrée à elle-même, elle n'a guère de tendance à rétrograder, tout au plus est-elle restée stationnaire dans un certain nombre de cas. Le début, très-lent d*habilude, peut être extrêmement brusque, et les mamelles prennent en quelques heures un accroissement considérable, c'est ce qu'on voit dans la quinzième observation de Ë. Labarraque. Le plus souvent, en dehors de la grossesse et de l'état puerpéral, l'évolution est lente.

•00 V. fiKT. m£d. et chu. XXI. — 35

546 MAMELLES. — pathologie. — tumeues bu sdh.

« La durée de la maladie est très-variable ; dans les observations où le temps a été noté, nous trouvons : deux fois huit ans, cas de Lotzbeck, terminé par une amputation, et de tlichet, amélioré par la compression ; une fois cinq ans, dans le cas de Skuhersky, terminé par la mort ; deux ans et demi dans le cas de Hey, où on pratiqua l'amputation ; deux ans, dans celui de Manec, qui enleva les deux mamelles ; un an, dans le cas de Mac Swiney, ablation des deux seins successivement; moins d^un an dans le cas deR. Maijolin, qui enleva une mamelle, et dans celui que je rapporte et que le professeur Richet a opéré ; enfin, moins de quatre mois chez la malade de Dnrston, laquelle en mourut. » (Labarraque, p. 67-681. La terminaison, suivant le même auteur, serait toujours défavorable; rarement la tumeur s*arréte dans son accroissement, jamais aliène rétrograde; peut*étre ce jugement est-il un peu trop sévère; nous avons suivi pendant plusieurs années une malade atteinte d'hypertrophie considé- * rable des deux mamelles ; elle est devenue diabétique deux ans environ après le début de cette hypertrophie et, sous cette influence, Thypertrophie a considérablement diminué. Le régime qu^elIe suit pour son diabèle y a peut-être beaucoup contribué. — Quoi qu'il en soit, la mort peut survenir soit par affaiblissement graduel précédé de rémaciation, soit par quelques complications.

Parmi celles-ci, les plus fréquentes sont : les kystes laiteux on séreui) les abcès mammaires, le sphacèlë, débutant aux parties inférieures des mamelles hypertrophiées et dans l'espace qui sépare les deux seins ; c'est cette dernière complication qui tua la malade dans l'observation du docteur Huston.

On voit quelquefois aussi, après qu'on a enlevé un des seins hypertrophiés, l'autre se développer si rapidement, que cela constitue une véritable complication, contre laquelle il n'y a à tenter qu'une seconde amputation.

Enfin, on a signalé des complications du côté de Tovaire. Diagnostic. — L'hypertrophie est en général assez facile à reconnaître. Le squirrhe ou Tencéphaloîde lardacé, qui lui ressemblent vaguement, s'en distinguent du reste à première vue par la dureté, l'inextensibilité, l'aspect ridé ou gaufré des téguments, la confusion de tous les tissus en une seule masse, l'adhérence à la peau, l'engorgement des ganglions de l'aisselle, tous signes qui manquent dans l'hypertrophie ; de plus, le cancer est rare dans les deux mamelles, et la tumeur qu'il forme ne présente jamais ni cette régularité qui a permis à Velpeau de dire « qu'on croirait avoir sous les yeux un de ces magnifiques hémisphères si souvent réiés, si souvent figurés par les artistes ou par les poètes de l'antiquité », ni cette ressemblance avec de grands sacs remplis de liquide ; nous avons vu que c'est sous l'un ou l'autre de ces aspects que se montre l'hypertrophie générale de la mamelle, suivant le moment où on la considère.

La fausse fluctuation que présente alors la mamelle peut faire croire à une collection liquide ; mais les kystes ou les abcès occupent une partie limitée de la région et ne ressemblent en rien è c ces masses fluctuantes

Mamelles. — pathologie. — tumeurs du sein. 547

énormes, qui tremblotent comme de la gelée quand on les agite fortement » .

Confondra-t*on l'hypertrophie générale avec l'hypertrophie partielle ou adénome? là la distinction est quelquefois assez diGBcile ; il est vrai qu'il y aurait en somme peu d'inconvénient à faire une erreur de ce genre ; il y a d'ailleurs presque toujours moyen de Téviter. Nous verrons que l'adénome forme une tumeur parfaitement circonscrite, roulant sous le doigt, bien distincte de la glande mammaire qu'on sent toujours à côté. Dans l'hypertrophie partielle, les deux mamelles sont très-rarement prises à la fois, ce qui est la règle dans l'hypertrophie générale ; s'il existe des adénomes dans les deux seins, on apprend que les tumeurs ont commence par de petits noyaux durs, mobiles, et non par un gonflement de la glande dans son ensemble.

Pronostic. — Le pronostic de Thypertrophie générale de la mamelle est grave, puisque une fois développée, elle marche progressivement jusqu'à constituer une difformité au moins très-gênante. Elle peut subir dans son évolution des poussées aiguës, et le plus souvent c'est une grossesse qui en est la cause; si on analyse les observations, on voit quà chaque grossesse l'accroissement est rapide et considérable ; après l'accouchement, les seins diminuent de volume sans cependant revenir aux dimensions qu'ils avaient avant la grossesse.

Nous avons dit, à propos des complications, qu'un sein enlevé, l'autre, souvent beaucoup moins développé, s'hypertrophiait à son tour avec une rapidité désespérante; le contraire se produit quelquefois, et l'amputation faite d'un seul côté guérit dans ce cas les deux mamelles.

Le retour de la menstruation amène souvent une diminution notable dans le volume des seins. L'émaciation et l'apparition des phénomènes généraux annoncent une terminaison promptement fatale.

Traitement. — La première indication est d'empêcher ou de diminuer les congestions si fréquentes du côté des mamelles ; et si Ton tient compte de la corrélation évidente, de l'espèce de suppléance qui existe entre ces glandes et les organes génitaux internes, on comprendra que le meilleur moyen d'anémier la mamelle est de régulariser la saignée que les règles produisent chaque mois. Lorsqu'on ne peut amener ce résultat, que nous considérons comme très-favorable, on peut avoir recours, chez les femmes pléthoriques, à la saignée générale ou mieux à des sangsues appliquées sur la mamelle à des intervalles rapprochés ; régime peu substantiel ; les excitations génitales doivent être défendues.

Lorsque la maladie est plus avancée, l'iode à l'intérieur et à l'extérieur pourra faire diminuer la tumeur et surtout hâter sa pédiculisation. On pourra aussi employer utilement la compression faite à l'aide d'une bande de flanelle ou de caoutchouc. Enfin, si la tumeur, malgré ces moyens, continue à augmenter, croissant toujours sans aucune tendance à un élat stationnaire, on sera autorisé à recourir à un traitement radical et à enlever une mamelle ou même les deux. J'ajoute que, dans la très-grande majorité des cas ou ce parti extrême a été pris à temps, l'opération a parfaitement réussi et que les malades ont complètement guéri.

5i8 MAMELLES. — pathologie. — tumeurs du sein.

II. Hypertrophie PARTIELLE. — Adénomes. — L'hypertrophie générale de la mamelle est, en somme, une aiTection rare : l'hypertrophie partielle, au contraire, est extrêmement fréquente.

Mais de quelle nature est cette hypertrophie? L'élément glandulaire joue-t-il un rôle prépondérant dans ces tumeurs, décrites -tour à tour sou$ les noms d'hypertrophie partiellcy de tumeurs fUnitieuses^ de tumeun adénoïdes y de corps fibreux de la mamelle f

Astley Cooper a, le premier, su distinguer du cancer une classe it tumeurs qui naissent du tissu glandulaire auquel elles restent reliées par lin prolongement du même tissu, qui sont manirestement constituées par la réunion d'une série de petits lobes semblables entre eux et semblables à ceux de la mamelle : il a appelé ces productions des tumeurs mammaires chroniques et la description clinique qu'il en donne est exactement celle des adénomes.

Les tumeurs décrites par Velpeau sous le nom de tumeurs fibrinemes, d* hypertrophie fibro-cellulaire^ celles que Cruveilhier qualifie de corp* fibreux de la mamelle, furent rangées par Lebert dans les hypertrophies partielles ; il joignit à cette énumération des tumeurs à structure glandulaire, les cystO'Sarcomes de Muller et les tumeurs irritables d'Astley Cooper. Pour Cornil et Ranvier, cependant, l'adénome de la mamelle est extrêmement rare : « Nous avons bien souvent, disent-ils, examiné des tumeurs diagnostiquées adénoïdes par Velpeau, et nous y avons trouTé tantôt des fibromes du sein en masse ou papiltaires,* tantôt des sarcomes en masse ou papillaires, tantôt des myxomes en masse ou papillaire^, tantôt, enfin, des adénomes vrais, ces derniers en minorité infime. »

Pour ces auteurs, l'hypertrophie glandulaire que l'on observe si souvent dans les tumeurs de la mamelle n'est qu'un fait secondaire ; les adénomes vrais ne renferment pas de kystes mammaires, eo sorte que la présence do ceux*ci, loin de caractériser l'adénome, l'éliminerait complètement.

Robin, qui s'est occupe à plusieurs reprises de la question, 1^ exposée dans toute sa généralité en 1852 ; il montre l'importance, dans les tumeurs qui naissent au sein des glandes, de l'hypertrophie, de la génération d'éléments glandulaires nouveaux. Broca accepte les idées de l'école française représentée par Velpeau, Robin, Lebert ; il fait rentrer dans les adénomes toutes les tumeurs adénoïdes de Velpeau et les corps fibreux de Cruveilhier : il admet deux types fondamentaux, le premier dans lequel il y a prédominance de culs-de-sac glandulaires, le second où il y a, au contraire, prédominance de stroma. Nous croyons qne Thypertrophie glandulaire joue un rôle capital dans le développement de toutes les tumeurs du sein, et nous conseillons à ceux qui oe partageront pas notre conviction, de lire les quelques pages que Cadîat a publiées sur ce sujet.

Cadiat montre l'élément glandulaire n'apparaissant dans la mamelle j l'état normal qu'au moment où elle se prépare à la lactation : dans les conditions physiologiques, la totalité des deux seins devient le siège de la genèse des cuU-de-sac, à laquelle se joint un développement parallèle

MAMELLES. — pathologie. — tumeurs du sein. 549

des canaux galaclophores ; dans les tumeurs, le même phénomène se produit en un point limité de la glande, et les conduits excréteurs ne s'associent en aucune façon à ce travail d'accroissement; il en résulte que, si un liquide est sécrété dans les acini nouveaux, un kyste en sera la conséquence fatale ; aussi peut-on considérer la tumeur cystique comme une phase plus avancée de l'adénome. « La présence de kystes, dit-il, ne change pas la nature de ces tumeurs essentiellement glandulaires, car ces kystes ne représentent que des culs-de-sac à une période plus avancée de leur évolution. x>

Gadiat va encore plus loin. Il suit le développement du tissu lamineux de cloisonnement se joignant à celui des culs-de-sac, venant faire saillie dans les kystes grands et petits, y bourgeonnant au point de combler leur cavité et formant alors le cysto-sarcome et même la tumeur dite sarcome : le systo*sarcome et le sarcome dériveraient donc de la tumeur cystique engendrée elle-même par Tadénome ; le mélange de l'élément glandulaire et de l'élément fibro-plastique, .constituerait presque toutes les tumeurs du sein, a car, en dehors du véritable cancer, qui est l'exception, nous les avons, toujours rencontrés unis Tun à l'autre, » ajouteCadiat dans ses conclusions.

Ce développement des bourgeons sarcomateux dans les cavités glandulaires, sur lequel le professeur Richet a insisté dans ses leçons cliniques, a été observé aussi par M. Paget ; seulement cet auteur ne nous parait pas s'être rendu compte de la succession des phénomènes, il a cru que l'adénome commençait par être un kyste dont la cavité est remplie de liquide ; suivant lui, la paroi de.ce kyste devient le siège d'une végétation qui, en s'organisant, revêt, sous l'influence du voisinage, une structure analogue à celle de la glande adjacente, et qui, en s'accroissant, fait exclu* sivement saillie dans la cavité du kyste. La vérité, c'est que le kyste n'est qu'un accident de l'adénome arrivé à une période déjà avancée ; et, de plus, ce n'est pas sa paroi qui s'hypertrophie, elle est, au contraire, refoulée par les parties voisines, dans lesquelles la formation simultanéedes culs-de*sac et du tissu fibro-plastique est exubérante.

Comil et Ranvier ont parfaitement vu aussi le développement du sarcome dans les culs-de-sac glandulaires ; car voici ce qu'ils ont écrit (p. 127):

« Les sarcomes de la mamelle se montrent sous deux formes : tantôt ils constituent une masse au milieu de laquelle les culs-de-sac sont disséminés : d'autres fois le tissu sarcomateux bourgeonne dans le tissu conjonctif, et, repoussant la paroi des canaux et des culs-de-sac glandu* laires, fait saillie dans l'intérieur de ceux-ci ; ces végétations saillantes se recouvrent de cellules épithéliales, de telle sorte que la lumière des canaux galactophores et des culs-de-sac est agrandie et transformée en cavités mammaires dans lesquelles font saillie les bourgeons des sarcomes, bourgeons et cavités tapissés partout de cellules d'épithélium, tantôt pavimeutcuses, tantôt cylindriques. Ces kystes mammaires ont des dimensions très-variables et paraissent, sur une coupe, comme des fentes

550 MAMELLES. — pathologie. — tumeurs bu ssiii.

étoilces, irrégulières, semi-lunaires. Les cellules d'épithélioms qui tapissent les parois opposées, sont alors en contact. » Et plus haut, cei auteurs ont fait remarquer que dans la mamelle, les sarcomes s'accompagnent de la prolifération des cellules des culs-d&-sac ghndulaires. Ainsi Velpeau, de même que Robin et Lebert, firent faire un progrêi à rtiistoire des adénomes en y introduisant la notion de Thypertrophie, de la génération d'éléments glandulaires nouveaux, et Cadiat a essayé de faire un pas de plus dans Tétude de la pathogénie des tumeurs du sein, en montrant que cette génératioil d'éléments glandulaires nouveaux précède ou accompagne Fhypertrophie du tissu interstitiel, et que Tadéuome est le terrain sur lequel naissent le sarcome et le cysto-sarcome. Nous nous expliquerons sur ce point à propos du sarcome; bornons-nous maintenaoi à établir la rareté de l'adénome pur, à l'exclusion de toute autre hypertrophie. Le professeur Richet, dans ses cliniques, Comil et Ranvier insistent particulièrement sur ce fait.

Anatomie pathologique. — Au début, la tumeur est a peu près sphèrique, elle est lisse, entourée par une sorte de capsule fibreuse qui loi adhère assez fortement, mais dont on peut, cependant, la séparer par la dissection ; la tumeur est très-mobile, roule sous la peau comme un ganglion engorgé ; les frottements peuvent déterminer, au-devant d'elle, la formation d'une bourse séreuse, qui devient elle-même le si^e d'une collection liquide. A la coupe, on voit un grand nombre de culs-de^c glandulaires semblables, par leur forme, leur disposition et leur structure, à ceux de Ja mamelle normale; leur volume est presque toujoun augmenté, mais il est au plus double du volume normal ; Fépithéliun), â cette période de début, n'oflre, en général, aucune altération. Autour des culs>de-sac qui constituent la moyenne partie de la tumeur, on trouve une certaine quantité de fibres de tissu conjonctif, fines, peu serrées, moins abondantes que sur la coupe d'un lobule sain de la glande. La consistance de la tumeur est due à son enveloppe fibreuse, et non à son Un»! même, plus mou déjà que la glande. A mesure que Tadcnonie s accroît, sa consistance diminue et la prédominance de l'hypertrophie des culsnlesac sur celle du stroitia augmente. L'ampliation des acinî n'entre que pour une faible part dans l'accroissement de la tumeur qui est dû, fresque entièrement, souvent même entièrement, à la formation continue de culs-de-sac nouveaux. Le plus souvent, la paroi des cul8*de-sac s'amincit, leur épithélium s'altère, les cellules augmentent de voIuoip. Lorsque l'on déchire le tissu de l'adénome, on voit à la surface de la déchirure de petites saillies molles, arrondies, globuleuses, grosses comme des tctes d*épingle et correspondant aux culs-de-sac glandulaires. Au début, la coupe est d'un blanc jaunâtre ou grisâtre, elle n'a jamais b blancheur de celle de Tencéphaloïde, qui d'ailleurs laisse couler un liquide lactescent que Ton ne rencontre jamais ici. La tumeur est bien lioiitée, circonscrite, elle ne se confond pas par des tractus lardacés fibreux avec le corps de la glande comme le fait le squirrhe. Quand la tumeur devient volumineuse, les granulations deviennent plus apparentes sur la eou|>e;

MAMELLES. •• PAraoLOcn. — tumeurs mi sbin. 551

la surface n'est plus aussi régulière, la membrane limitante s'amincit et Ton sent, au travers, de petites bosselures régulières et présentant toutes la même consistance. Souvent la tumeur, lorsqu'elle a pris un grand accroissement, est séparée en plusieurs lobes, ce qui est dû à une séparation de la tumeur primitive, plutôt qu'à Tenvahissement de plusieurs lobes voisins ; car un fait remarquable, dans le développement des adénomes, c'est qu'ils partent presque toujours d'un seul lobule de la glande. Pendant longtemps on a cru que oes tumeurs n'avaient aucune conneiion directe avec la glande mammaire; Velpeau partageait cette erreur, aussi faisait-il une distinction entre les hypertrophies partielles et les tomeurs adénoïdes; mais Verneuil et Broca ont démontré bien des fois, comme le dit ce dernier, soit à la Société anatomique, soit à la Société de chirurgie, l'existence d'une continuité directe entre les adénomes les mieux enkystés et le tissu cellulaire adjacent. Ce pédicule renferme les principaux vaisseaux qui se rendent à la tumeur et, de plus, un canal excréteur très-petit et le plus souvent oblitéré. 11 n'en est pourtant pas toujours pinsi, et c'est lorsque ce canal reste perméable, que l'on peut observer ces écoulements séro-sanguinolents signalés d'abord par A. Richard et qui ne se rencontrent, suivant cet auteur, que dans les adénomes de la mameUe.

La Yascularité, très-peu prononcée dans les adénomes au début, devient plus morquée quand ils sont volumineux. Mais alors même qu'ils sont ramollis, il se distinguent encore facilement de l'encéphaloide, parce que, d'abord, ils ne fournissent à la pression aucun suc, et que, de plus, leur coupe, au lieu d'être lisse comme ceHe du cerveau, est grenue et qu'on y voit une masse de petites saillies arrondies qu'il est impossible de mécon* naître.

Lorsque l'adénome s'ulcère, et cela n'arrive que lorsqu'il est très-volumineux, la peau, souvent, est seule lïlcérée au-devant de la tumeur, sans que celle-ci soit elle-même entamée, ce qu'on ne voit jamais dans l'encéphaloide ; la peau, autour de l'ulcère, est souple et mobile, tandis qu'elle est indurée et adhérente au voisinage de l'ulcère cancéreux; enfin, lorsque le tissu même de la tumeur est entamé, il fait saillie au travers de la solution des téguments comme un chou-fleur, et son aspect granuleux est encore caractéristique.

N'oublions pas que les adénomes volumineux contiennent toujours des kystes. Ceux-ci sont, pour la plupart, très-peu développés, mais il y en a presque toujours quelques-uns qui atteignent le volume d'une noisette ou d'une noix ; il n'est pas rare de trouver sur une coupe des masses blanches, caséeuses, qui représentent le résidu d'un de ces kystes dont les parties liquides ont été résorbées .

Le plus souvent l'adénome de la mamelle est unique ; il n'est pas rare, cependant, de trouver deux, trois tumeurs de même nature dans un même sein, ou de voir les deux seins pris soit simultanément, soit l'un après l'autre. Nous trouvons dans ce fait l'explication des récidives de ces tumeurs, comme nous l'avons déjà fait remarquer plus haut.

552 MAMELLES. — pathologie. — tumiubs dd bbih.

Symptomatologie. — L'hypertrophie partielle de la mamelle se développe, en général, lentement et sans aucune douleur. Ce n'est quaccideotellement que les malades la reconnaissent. La tumeur est mobile sous la peau et roule sous le doigt comme une bille : elle n'a aucune adhérence avec le tégument, aucune non plus avec le muscle grand pectoral ou le squelette de la région ; elle présente une élasticité particulière^ une consistance assez ferme, quand elle est petite ; en grossissant, elle perd cette consistance, et sa surface, lisse d'abord, parait se recouvrir de bosselures petites et régulières. La peau de la malade ne sifbit aucune altération ; les veines sous*cutanées ne sont, en général, que peu développées; le mamelon ne se rétracte pas ; la région mammaire n'est pas déformée dans son ensemble, il y a seulement une tuméfaction limitée; on sent la glande nettement séparée de la tumeur.

Nous avons dit que l'adénome est absolument indolent; cela est vrai dans la généralité des cas, mais ces tumeurs peuvent devenir le siège de sensations douloureuses : tantôt ce sont des douleurs sourdes qui reviennent périodiquement tourmenter les femmes à l'époque menstruelle; d'autres fois, ce sont des douleurs ayant tous les caractères de névralgies, et qui ressemblent beaucoup à celles que provoquent les névromes aous-cutanés (voy. p. 562) ; ce sont surtout les petits adénomes qui présentent cette complication,, et il est évident qu'ils fout alors partie des tumeurs initabûs d'Astley-Cooper. Nous avons vu que l'adénome pouvait s'ulcérer, et nous avons dit quels étaient alors les caractères de l'ulcère ; nous ajouterons que les ganglions lymphatiques de l'aisselle ne sont jamais tuméfiés ; l'engorgement ganglionnaire n'a été signalé que dans une observation rapportée par Robin et Lorain, et encore, dans ce cas, l'extirpation de la tumeur fit disparaître le ganglion, ce qui permet d'attribuer son engorgement à une complication indépendante de la tumeur.

Êtiologie. — Les troubles de la menstruation paraissent jouer on grand rôle dans le développement de l'hypertrophie partielle ; nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit à ce sujet à propos de Phypcrtrophie générale. Les violences extérieures sont souvent la cause déterminante. D'après Velpeau et Nélaton, ces tumeurs se rencontrent surtout chez les femmes non mariées et chez celles qui, mariées, sont restées stériles; on les observe cependant chez des femmes qui ont été mères cl nourrices.

Sur 55 cas, Velpeau les a vues 8 fois de 15 à 20 ans; 18 fois de 20 a 30 ans; 12 fois de 50 a 40 ans; 15 fois de 40 a 50; 4 fois de 50 à 60; 3 fois de 60 à 80, et une fois à 85 ans.

Sur 130 autres faits, il a trouvé : 35 fois de 15 à 30 ans; 32 fois de 50 à 40 ; 30 fois de 40 à 50; 9 fois de 50 à 60 ; deux iois seulement de 60 à 70 ans.

On rencontre donc l'adénome à tous les âges, mais c'est surtout de 15 à 50 ans, c'est-à-dire pendant la période d'activité sexuelle de la femme.

Mamelles. — patholog». — tumgdbs du sein. sss

Marche. — L'évolution de ces tumeurs est ordinairement insensible et très-lente; cependant Velpeau en a enleyé une qui, en moins d'une année, avait acquis le volnme d un œuf d'autruche. A. Cooper dit qu elles sont en général peu volumineuses ; elles peuvent, au contraire, acquérir des dimensions énormes et devenir grosses comme un petit melon et même comme une tête de fœtus ou d'adulte. Ches certaines femmes, la marche a lieu par saccades : Velpeau raconte qu'il en a vu qui, ayant acquis les dimensions d'une noisette, sont restées dans cet état pendant trois et quatre ans, et dont le volume a doublé ensuite dans l'espace de quelques mois pour ne plus changer pendant une période de plusieura années, et doubler une seconde fois en moins de six mois. Il en est aussi qui, après être restées stationnaires pendant un temps très-long, se mettent tout à coup à croître indéfiniment. Tantôt, après avoir atteint plus ou moins vite un volume qui n'a rien de fixe, l'adénome s'arrête complètement, et ne subit aucune modification pendant dix, quinze, vingt ans ; tantôt il diminue ; tantôt enfin sa marche est régulière, et il progresse lentement jusqu'au jour où on l'enlève.

Quoi qu'il en soit» la santé générale ne s'altère point, les forces et l'embonpoint sont conservés, et l'on n'observe jamais la teinte jaune paille caractéristique de la cachexie cancéreuse.

Diagnostic, — Les adénomes de la mamelle peuvent être confondus, suivant le moment où- on les considère, avec toutes ces tumeurs qui se développent dans ces régions. Le fibrome, lechondrome, lesquirrhe, l'encépbalQîde cru ou ramolli, les tumeurs gommeuses syphilitiques, les productions tuberculeuses, le lipome, les kystes peuvent présenter des caractères qui les rapprocheraient de l'hypertrophie partielle; mais c'est surtout entre les diverses formes du cancer et l'adénome que l'on aura à se prononcer, et c'est entre ces deux sortes de tumeurs, d'un pronostic si différent, ei toutes deux si fréquentes, que le diagnostic présente le plus de diffi* cultes.

Au début, il faudra distinguer l'adénome du squirrhe et de l'encéphaïoîde. Le squirrhe, à volume égal, remonte à une époque peu éloignée, tandis que l'adénome a débuté depuis longtemps ; le squirrhe peut présenter une mobilité apparente par rapport aux téguments, mais il fait corps avec la glande dont on ne peut le séparer, dans laquelle il choisit des racines ; la tumeur est irrégulière, tandis que nous avons vu l'adénome parfaitement lisse au début, mobile sous les téguments, complètement distinct de la glande que l'on sent à côté.

Avec l'encéphaloïde cru, la distinction est plus difficile : en effet l'encéphaloîde à cette époque peut être, comme l'adénome enkysté, parfaitement circonscrit, mobile sous la peau ; sa surface est bien arrondie et sa consistance peut être semblable à celle de l'adénome ; ce qui augmente la ressemblance, c'est que les deux tumeurs en grossissant deviennent plus molles. Mais l'adénome, avant de se ramollir, donne à la main qui le presse une sensation d'élasticité, qu'on ne retrouve pas dans l'encéphaloïde cru ; de plus, on sent sur l'adénome de petites saillies très-fines,

554 MAMELLES. — pathologie. — tumbubs bu am.

égales, toutes de même consistance, qui n'existent pas dans renoëpbtloïde cru, et lorsque des bosselures apparaissent sur une tumeur de ceUe nature, elles sont inégales dans leur volume, autant que dans leur consistance qui diffère en même temps de celle de la masse; la peau au-devant de ces bosselures devient violacée, ce qui n'arrive jamaiit dans l'adénome. Les ganglions de l'aisselle sont toujours pris dans Tencéphaloide arrivé à cette période, ils ne le sont jamais dans l'adénome. De plus, l'âge vient souvent apporter un élément très-utile au diagnostic, puisque le cancer de la mamelle est extrêmement rare avant 30 ans, ne devient fréquent qu'à 40, tandis que l'adénome a sa plus grande fréquence entre 20 et 50 ans, pour devenir exceptionnel après 50 ans.

Nous avons vu combien l'ulcération de l'adénome, qui ne survient d'ailleurs qu'au bout d'un certain nombre d'années, diflere de celle de l'encéphaloïde par l'époque de son apparition et par ses caractères.

Malgré toutes ces différences, qui ont une grande valeur, malgré la marche, malgré la constatation de l'état général, dont il fiiut tenir grand compte, le diagnostic est encore parfois bien douteux. A. Richard a signalé un autre signe, auquel il attachait une importance décisive, l'écoulement séro*sanguinolent par le mamelon, qu'on observe dans certains adénomes du sein ; il est certain que cet écoulemement ne se rencontre qu'exceptionnellement dans le cancer ; cependant Foltin et Guérin l'ont vu chacun une fois coïncider avec le cancer de la mamelle, ce qui prouve qu'il ne faut pas attacher à ce caractère. une jaleur absolue dans le diagnostic.

Quant au diagnostic de l'adénome avec les tumeurs du sein autres que le cancer, il trouvera sa place dans la description de chacune d'elles; il offre d'ailleurs une importance beaucoup moindre que celui qui vient d'être étudié.

Pronostic et traitement. — Nous dirons peu de chose du pronostic, qni« comparé à celui du cancer, est très-favorable. L'adénome du sein, après avoir acquis un volume médiocre, reste très-souvent staUonnairc, et le seul inconvénient qu'il entraine alors est une déformation du sein, une certaine gêne ; il peut même se résoudre spontanément. Quand il devient très- volumineux, que sa marche est progressive, ou bien quand il est ulcéré, il peut entraîner la mort, s'il est livré à lui-même.

On a vanté contre les adénomes de la mamelle plusieurs traitements internes et des topiques résolutifs : les mercuriaux et les préparations iodées méritent le premier rang; mais dans le cas où, attaqué par ces moyens, l'adénome s'est arrêté ou même a rétrogradé, est-on toujours en droit d'attribuer ce succès au traitement? Nous savons que spontanément la tumeur peut rester stationnaire ou rétrograder.

La compression, préconisée contre les petits adénomes par Brocs surtout, a donné souvent d'excellents résultats. Lorsque ces moyens ont échoué, on doit songer à l'extirpation : cette opération est presque toujours facile et même sans danger ; mais elle* est loin d'être toujours utile. Nous pensons qu'on doit laisser en place les adénomes dont la marche e&i

MAMELLES. — patholooib. — tumeurs du sein. ^55

lente, qui n'ont pas de tendance à 8e ramollir et à s'ulcérer ; il sera tou* jours temps d'en venir à l'extirpation lorsque le ramollissement se montrera. Broca considère Técoalement de sang parle mamelon et Tapparition de douleurs permanentes dans la tumeur comme l'indice d'un travail intérieur qui annonce le ^prochain accroissement de l'adénome; c'est donc aussi une indication pour opérer.

in. FnmoHEs. — Les fibromes purs ne sont pas aussi rares à la mamelle qu'on l'avait cru ; ils ne constituent pourtant qu'une partie des corps fibreux Ae Cruveilhiér, parce que le tissu fibreux, pour former des tumeurs dans le sein, s'associe aux culs-de*sac glandulaires. Nous serions donc autorisé, comme d'ailleurs l'a fait remarquer Broca , à faire rentrer les fibromes dans les hypertrophies partielles de la glande ; mais comme le tissu fibreux prédomine dans ces tumeurs, comme il imprime à la marche de la maladie quelques caractères particuliers, nous préférons en faire brièvement une description séparée.

Les fibromes sont diffus ou circonscrits : diffus, ils constituent une bonne partie des tumeurs que nous avons décrites sous le nom d'hyper* trophie générale de la mamelle ; circonscrits, ils font partie des tumeurs adénoïdes de Velpean, des hypertrophies partielles de Néiaton, et forment le second type des adénoïdes ,de Broca. Leur tissu présente une grande fermeté ; leur couleur est blanche comme celle des ligaments. Sur leur coupe, on aperçoit des fibres blanches se pelotonnant de façon à former de petits lobules durs, au centre desquels le tissu est un peu moins résis-' tant.

Le centre de chacun de ces pelotons arrondis est occupé par un cul-desac glandulaire; autour de ce point central, dont la nature est difficile à reconnaître sur les fibromes jeunes, le tissu fibreux forme une couche plus ou moins épaisse ; il étouffe l'élément glandulaire qu'il embrasse ; celuici n'est souvent plus reconnaissable sur les tumeurs un peu volumineuses; mais, en même temps, la disposition en petits pelotons réguliers disparaît, les plis se montrent alors irrégulièrement entrecroisés, et à l'œil nu il devient impossible de soupçonner le développement de la tumeur. Quelquefois les fibres sont assez fines pour qu'on ne puisse pas les distinguer sans le microscope, et la coupe de la tumeur présente l'aspect des tissus fibrocartilagineux. « Sur une section de ces tumeurs, on voit le centre de chacun des lobules faire une saillie conique, et c'est sur ce cône qu'on voit la disposition concentrique des cercles qui la constituent » (Cornil et Ranvier, p. 157).

Lorque le fibrome a conservé cette disposition lobulée, il n'est pas difficile de retrouver les éléments glandulaires : il suffit de faire une tranchée au centre du peloton ; on tombe toujours, dit Broca, sur un certain nombre de culs-de-sac formant un acinus. Mais quand la tumeur est ancienne, que les acini ont été ensevelis sous le^ développement du tissu fibreux, il est souvent très-difficile de les retrouver ; c'est à la périphérie de la tumeur, dans ses couches superficielles, qu'il faut les chercher.

Ce qui nous parait certain, c'est que le point de départ de la tumeur

556 MAHFiLLES. — pathologie. — tombuas on sbim.

est dans l'enveloppe même des acini : tantôt ceux-ci prolifèrent, il y a genèse de culs-de-sac nouveaux et il s'établit une lutte entre ces deux éléments glandulaires et fibreux, qui peuvent se trouver en proportion variable suivant les cas ; tantôt la prolifération des culs-de-sac est peu ac* tive, celle du tissu fibreux, au contraire, est très-rapide autour d un petit nombre de centres glandulaires. L'élément fibreux prédomine dans les deux cas et arrive à étouffer les acini, qui disparaissent peu à peu : c'est une sclérose analogue à celle qu'on rencontre dans le foie, dans la moelle. Dans les périodes avancées, le tissu des fibromes peut présenter des altérations diverses. Il arrive assez souvent que le centre de ces tumeurs se ramollisse et se résolve en une pulpe gélatineuse ; il peut s'y former des kystes ou des lacunes, qui se présentent à la coupe sous la forme de fentes étroites et tubuleuses. Nous croyons que les culs-de-sac et leur épithéliom jouent un grand rôle dans la formation de celte matière colloïde, de ces kystes et de ces lacunes.

Ces tumeurs sont bénignes. Leur développement est en général trèslent ; elles n'atteignent presque jamais un grand volume et il est exceptionnel de les voir devenir grosses comme les deux poings (Hipp. Larrey, Mém. de la soc. de chir.y t. II, p. 159, 1831). Leurs symptômes sont ceux des adénomes; seulement elles ont moins de tendance à se ramollir et à s*ulcérer. En revanche, elles s'infiltrent très-souvent de sels calcaires. Elles font partie des tumeurs contre lesquelles l'abstention est la règle générale ; leur extirpation est d'ailleurs facile et n'est pas plus que celle des adénomes, suivie de récidives.

La plupart du temps, les nodosités, les petites masses dures, qui s*accompagnent de douleurs si vives ayant pour siège la région mammaire et s irradiant dans le cou et le bras, ne sont autres que de petits fibromes, gros à peine comme un pois ou un haricot. Ces petites tumeurs sont mobiles dans le tissu cellulaire sous-cutané de la mamelle, elles sont disséminées autour de la glande et siègent surtout le long du bord du grand pectoral.

Nous avons vu que l'hypertrophie simple de la mamelle, aussi bien que certaines hypertrophies partielles, peuvent s'accompagner de ces sortes de douleurs lancinantes s'irradiant dans toutes les directions, revenant par accès, disparaissant spontanément pour revenir sans cause appréciable.

La tumeur irritable d'Astley Cooper n'est donc pas une espèce définie. Dès que la mamelle est le siège d'une altération quelconque, chez une femme nerveuse, on peut voir apparaître cette irritabilité ; la source des douleurs parait même souvent siéger au dehors d'une tumeur et même de la glande, car l'amputation du sein ne les a pas toujours fait disparaître. D'autre part, le retour périodique des règles, les troubles de la menstnialion paraissent influer beaucoup sur leur fréquence et leur intensité, et il n'est pas rare de les voir cesser complètement à l'âge de retour.

IV. Lipomes. — Sous ce nom il ne faut pas comprendre, comme le fait remarquer Velpeau, les différentes hyperplasies graisseuses qui se rencoo-

MAMELLES. — pathologie. — tumbuas do sein. 557

trent fréquemment dans le sein et qui sont consécutives à d'autres altérations. C'est ainsi, par exemple que les hypertrophies partielles ou diffuses que Ton appelle encore fibromes, s'accompagnent presque toujours d'une formation nouvelle de lobules adipeux ; le carcinome atrophique aurait aussi ce privilège; enfin, d'après Virchow, la couche cellulo-adipeuse qui recouvre la glande peut prendre un développement insolite et constituer une vaste coque. Tous ces états ne constituent pas le lipome : celui-ci est la tumeur graisseuse cohérente, isolée des parties voisines, formant relief ou tumeur. Elle s'observe si rarement qu'elle ne mériterait guère d'être signalée, si ce n'était à -cause des difficultés de son diagnostic. Lorsque le lipome siège entre la peau et la glande, il est aussi facilement reconnaissable là qu'ailleurs. Dans la glande, on ne saurait lui assigner un caractère qui lui soit propre : s'il est d'un petit volume, il pourra simuler une induration quelconque, et lorsqu'il possède de plus grandes proportions, sa mollesse pourra le faire confondre avec un kyste ou toute autre tumeur molle. Velpeau a commis cette erreur : il se proposait de traiter le kyste par une injection ; la ponction n'ayant pas donné de liquide, il fit l'extirpation de la tumeur. C'était un lipome.

V. Galactocèle. — En dehors de l'engorgement inflammatoire dont nous avons parlé, la mamelle peut devenir le siège d'engoi^gements à marche chronique qui ont pour origine la rétention du lait ou des principes les plus importants qui le constituent. Velpeau, qui, le premier, a donné une bonne description de l'ensemble de ces états, a admis deux variétés de galactocèle : Tune, par infiltration du lait dans les interstice^ des lobules ou dans les intervalles des conduits ; l'autre, par rétention de ce liquide dans une cavité plus ou moins comparable à un kyste. Disons tout de suite que la première de ces variétés est toujours aiguë, qu'elle coexiste avec un état inflammatoire de la mamelle, et qu'elle aboutit à l'abcès laiteux. La seconde est la véritable galactocèle, que Forget a désignée de ce nom en 4844. A proprement parler, ce n'est pas un kyste, bien qu'on rappelle souvent ainsi ; car les caractères du kyste proprement dit lui font défaut ; la poche est constituée par la paroi d'un canal galactophore dilaté et les communications avec les acini du lobule persistent, ainsi qu'en témoignent la bonne description faite par Forget d'une de ces tumeurs. C'est donc une dilatation simple d'un des conduits excréteurs de la glande sans autre altération de la mamelle; et, par cela même, doivent être rejetés de la catégorie des galactocèles les kystes mammaires contenant du lait, que l'on observe fréquemment dans certaines tumeurs du sein.

La paroi de la poche, épaissie et indurée en certains points, est, par con* tre, affaiblie, amincie, ulcérée même (Forget) en d'autres; dans ce dernier cas, le tissu mammaire est plus ou moins ramolli et en suppuration. De cette paroi, peuvent partir des brides qui la cloisonnent incomplètement et lui donnent un aspect aréolaire. Sur sa surface interne, il peut exister une série d'orifices visibles et assez gros pour qu'on puisse y introduire un stylet| par où s'écoule du lait quand on presse sur le lobule d'où ils viennent.

558 MAMELLES. — pathologie. — tombors du sbih.

Elle referme du lait normal ayant la composition chimique de celui d'une nouvelle accouchée, ou une matière butyreuse, du lait caillebotté, ou enfin une crème blanche (Dupuytren).

Le volume de la galactocèle peut devenir excessif, si les malades ne sont pas traitées ; dans le fait de Scarpa, la tumeur descendait jusque sur la cuisse du même côté; elle avait 32 pouces de circonférence. La galactocèle siège quelquefois en dehors de la glande, mais toujours cependant à proximité d'elle ; il faut invoquer alors, pour expliquer sa formation, la présence de quelques lobules isolés, épars dans Tatmosphère celluleuse qui l'entoure, ou Tulcération de la paroi d^un conduit et l'accumulation du lait dans un point éloigné des voies qu'elle suit normalement. Cest principalement du côté de Paisselle qu'ont été vues ces tumeurs insolites par leur siège.

La galactocèle apparaît en général pendant Tallaitement, et son développement est assez rapide pour attirer dès Tabord l'attention des femmes qui en sont atteintes. Cependant quelques-unes d'entre elles n*ont accusé l'existence de la tumeur que longtemps^ plusieurs années après un accoop chôment. Parvenue à un certain volume, elle se présente sous la forme d'une tumeur mollasse, dépourvue de consistance, comprise dans la glande elle-même. Sa surface est inégale et présente assez souvent des bosselures secondaires, molles, qui augmentent sa flaccidité; certaines fob elle est en bissac. La peau ne lui adhère pas d'habitude, et cependant on a observé à sa surface un aspect ridé, flétri, et quelquefois de petites fissures ou même des orifices par où s'écoulait du lait, quand on comprimait la tumeur. A la périphérie de la tumeur, il n'existe ni empâtement, ni induration, s'il n'est pas survenu de complication.

La fluctuation est assez facile à sentir, à moins que la poche ne soit remplie par une substance demi-solide qui renferme les éléments du lait à l'état concret ; sa consistance alors est celle de Tencéphaloide.

La galactocèle a une marche variable ; elle peut progresser presque indéfiniment ou, au contraire, demeurer stationnaire après avoir acquis un certain volume. Enfin, on l'a vue disparaître spontanément au moment où diminuait la sécrétion lactée dans la glande. Velpeau cite quelques exemples de galactocèles récidivant après une opération, mais- nous dirons plus loin que ces faits sont, à n'en pas douter, des cas de tumrars sarcomateuses où les kystes sont communs et où le contenu de ces kystes peut être exclusivement constitué par le lait.

TraUement. — Lorsqu'on peut assister au développement de la tumeur, et si la femme allaite encore, il est permis d'espérer que la tumeur dispa* raltra lorsque tarira la sécrétion mammaire*

Mais si elle persiste après cette cessation, et malgré les moyens médicaux qu'on emploie d'habitude pour faire passer le lait, il est indiqué d'intervenir, surtout si le volume s'accrott. La thérapeutique est la mtae que celle qui s'adresse aux kystes, en n'oubliant pas cependant que la poche a pour paroi interne une muqueuse, et qu'elle communique avec les acini glandulaires. On peut donc lui appliquer la méthode des iojec-

MAMELLES. — pathologib. — tumburs du sbin. 559

tions d*abord, après lavage préalable de la poche^ tout en surveillant ce qui adviendra, c'est-à-dire en étant prêt à l'ouvrir par de larges incisions, s*il survient une inflammation trop violente qui amènerait sûrement la suppuration. Au surplus, c'est le plus souvent par l'incision qu'on a traité la galactocèle, et comme il est arrivé assez souvent que la tumeur était demi-solide, on est même allé au delà, on en a fait Textirpation. Nous croyons toutefois qu'on peut, si la tumeur n'a pas un gros volume, essayer d'abord les injections irritantes, leur associer le drainage, si on n'obtient pas un résultat par elles, et enfin n'arriver à l'incision avec' ou sans cautérisation de la paroi que plus tard. L'extirpation est la méthode dernière et sûre.

VI. Kystes. — Les kystes de la mamelle trouvent naturellement leur place à la suite de] la galactocèle. Ils sont sébacés ^ hydatiques ou mammaires proprement dits.

La première variété peut occuper tous les points de la région mammaire, mais il est plus ordinaire de la rencontrer dans l'aréole où les follicules pileux abondent. Ces tumeurs sont sous-cutanées et facilement reconnaissables ; exceptionnellement, cependant, elles se développent profondément jusque sous la mamelle (Lawrence et Paget), et alors elles peuvent en imposer pour une tumeur d'une autre nature. La ponction exploratrice ne saurait toujours garantir de la méprise, et, dans une circonstance, Gerdy extirpa une de ces tumeurs, assez profonde, d'où une ponction n'avait rien retiré; l'examen de la pièce montra qu'elle était sébacée. Les hydatides ont été aussi rencontrés dans la région ou dans la glande elle-même, mais leur fréquence ne parait pas aussi grande que A. Cooper Ta prétendu. Malgaigne, Saucerotte, Warren, Birkett en ont rapporté des exemples authentiques, et elles n'offrent pas de particularité qui mérite de nous arrêter ; la perception du frémissement hydatique est le seul signe auquel on les reconnaîtra.

Tout l'intérêt s'attache à l'étude des kt/stes mammmres proprement dits, que l'on observe très-fréquemment. Placés dans la glande elle-même, ils sont simples ou composés^ d'après la disposition de leurs parois, à contenu très-variable, depuis la sérosité la plus claire jusqu'à un mucus gélatineux très-épais ; enfin ils peuvent être sanguins. Mais avant de parler de leur origine^ il est urgent d'établir leur rapport avec les tumeurs du sein^

La présence de kystes dans beaucoup de tumeurs, et leur existence presque constante dans certaines d'entre elles, est un fait certain. Est-ce à dire pour cela, comme voudraient le faire admettre les tendances actuelles, que les kystes ne se développent que dans ces circonstances, et fau • dra-t-il invoquer désormais, pour le développement de ces kystes, le mécanisme d'un tissu pathologique antérieur au kyste, et d'où celui-ci éma-» oerait? La question mérite qu'on s'y arrête. Dans l'adénome, à n'en pas douter^ l'hypertrophie précède le kyste et elle est l'unique cause de ce dernier; le microscope^ en découvrant que dans ces tumeurs il existe presque constamment de petites cavités invisibles à l'œil nu, constituées

560 MAMELLES. — pathologis. — tombubs dd sein.

par la dilatation des acini, a bien élucidé ce mécanisme, et, par ce fait, il a établi cette série, qui conduit de ces dilatations très-peu marquées jusqu'aux kystes les plus volumineux qui absorbent presque la totalité de la tumeur. D'autre part, on leur a donné le nom de cysto-sarcomes pour rappeler que les cavités alvéolaires ou kystes qui existent dans ces tumeurs, sont formées artificiellement par le bourgeonnement d*un tissu sarcomateux dans les cavités normales des canaux galactophores ou des acini.

Les liquides sécrétés dans ces cavités émaneraient des éléments glandulaires eux-mêmes, les dilateraient et formeraient ces loges singulières où se dessinent des saillies papillaires qui proéminent dans le kyste. 11 est vrai qu'on pourrait aussi soutenir que cet état de la paroi et les vé* gétations qui s'y rattachent se sont produites secondairement dans un kyste primitif aux dépens de sa paroi. Mais de bonnes raisons établissent le contraire ; nous voulons parler de l'existence du tissu néoplasique souvent à une certaine distance de la cavité, en dehors d'elle, au milieu des autres éléments normaux de la glande qu'il infiltre et qu'il va bientôt remplacer. Ce dernier fait acquiert une nouvelle importance, car il démontre que ces tumeurs sont de tout autre nature que l'adénome et noua ne poufoos pas partager l'opinion émise dernièrement par Cadiat sur ce point. Les cysto-sarcomcs pour lui, ne seraient que des adénomes kystiques dontU paroi aurait subi des modifications ultérieures ; mais alors il ne rq|NigD^ rait pas davantage d'accepter qu'un kyste simple pourrait avoir les mêmes conséquences, et c'est ce qui reste à démontrer.

Enfin, il n'est pas jusqu'au carcinome qui ne puisse contenir des kystes, et nous en avons observé un exemple sur une femme de la Charité.

On voit, par ce qui précède, la place qui reste aux kystes simples; elle est singulièrement amoindrie et, néanmoins, nous ne pouvons admettre une proposition aussi formelle qui, de propos délibéré, rattache coustafflment ces tumeurs à l'existence d'un tissu pathologique. En quoi, d'ailleurs, est-il répugnant d'accepter que ce qui a lieu dans tous les autres organes ne se passe pas dans la mamelle ? une oblitération des conduits acinaires ne suffit-elle pas pour faire comprendre leur apparition et leur développement, et le tissu cellulaire interstitiel ne peut-il pas à son tour en être le siège, là comme ailleurs ?

Enfin, Velpeau a cru avoir rencontré une fois un kyste rétro-mammaire dans la bourse incomplète qui se trouvée ce niveau.

L'anatomie pathologique des kystes qui ne sont pas liés à une tumear de la glande, révèle un fait sur lequel on doit être prévenu, et que Velpeau a bien mis en évidence ; ces kystes ont bien une paroi propre ; mais cette paroi ne s'isole pas des tissus voisins, elle est intimement unie à eux et Ton ne peut ni l'énucler ni la séparer par la dissection ; elle n'a donc pas une existence indépendante ; s'il existe plusieurs kystes à côté les uns des autres, ce sont des vacuoles creusées en plein parenchyme et cooyparablc^ aux cellules de l'éponge. Un épithélium pavimenteux conforme i IVpH thélium normal recouvre ses parois.

Leur origine la plus probable semble être |les acini eux-mêmes ; auis

MAMELLES. — pathologie. — tumeurs du sbin. 561'

il est possible qu'ils se développent aussi dans les premières branches des «"anaux galacfophores, dans les canaux acinaires, et il peut arriver même que la communication avec ces conduits persiste, ainsi que l'atteste une injection faite par Jarjavay sur une pièce enlevée par Velpeau. Le contenu de ces kystes est lantôt un liquide séreux, tantôt un mélange de sérosité et de sang (kystes hématiques), et enGn Yelpeau a décrit une variété de ces kystes qu'il appelle séro-muqueux^ à contenu roussâtre, oléagineux, à consistance crémeuse ou plus épaisse encore et plus ou moins analogue à celles d'un mucilage demi-concret. Dans une des obsei*vations de kyste séromuqueux de Velpeau, la poche était remarquable par la calcification de ses parois ; elle formait une loge mince, flexible et craquant sous le doigt comme une feuille de parchemin.

Les kystes de la mamelle s'observent chez les femmes de tout âge et de toutes conditions physiques. Leur pathogénie est encore incertaine ; cependant la plupart des auteurs pensent qu'une oblitération d'un des conduits excréteurs en est le point de départ. Cette hypothèse est probable pour les kystes séreux; ceux qui renferment du sang presque pur, ou altéré par les modifications qu'il a subies et par les sécrétions de la poche, semblent être, d'après quelques faits, le résultat d'une blessure sur le sein ; peutêtre est-il plus vrai de dire qu'ils étaient primitivement séreux et que sous l'influence du traumatisme la transformation a eu lieu. Au surplus, il n'est pas nécessaire d'invoquer cette intervention ; il suffit de se rappeler les troubles congestifs que ressent la mamelle chez la plupart des femmes à l'époque menstruelle, pour comprendre qu'alors une exhalation sanguine ou une déchirure vasculaire sont faciles, et peuvent amener cet effet ; on en a la preuve dans Taccroissement subit survenu quelquefois dans l'un de ces kystes. à cette époque.

Traitement. — Les indications thérapeutiques réclamées par les kystes de la mamelle ne sont plus les mêmes lorsque la poche est petite ou volumineuse, lorsqu'elle renferme un liquide séreux ou un contenu à consis* tance épaisse, lorsqu'enfin le kyste présente la forme alvéolaire dont nous avons parlé.

Si le kyste est séreux et d'un Yolume médiocre, avec une faible épaisseur de ses parois, la méthode des injections irritantes, comme on l'emploie pour Thydrocèle doit-être préférée ; elle a donné de bons résultats et elle est moins dangereuse que l'incision de la tumeur. On pourrait, il est vrai, ouvrir la poche par la cautérisation d'un point de sa surface et éviter ainsi l'incision ; mais il faudrait alors attendre que pendant la suppuration la poche se comblât et on pourrait ainsi s'exposer à de nouveaux dangers ou à la persistance d'une fistule purulente. La même conduite peut être suivie devant un kyste dont le contenu n'est plus séreux, mais plus ou moins noir par son mélange avec le sang; dans ce cas, il est vrai, les chances d'insuc* ces augmentent, mais les dangers ne sont pas autres, et nous croyons que la cure par les injections doit encore être cherchée.

Par contre, si la poche, si un kyste d'un petit volume est entouré par un tissu très-dense, celte méthode expose à un échec; Tincision lui devient

XOOY OlCr. %iD, IT CHIR. IXf. — 30

562 MAMELLES. — pathologie. — tuiibdrs du seih.

préférable; exposant toute la surface de la poche, elle amène sûrement la guérison par sa suppuration à ciel ouvert, et elle n'a guère de dangers sérieux que lorsque le kyste étant profondément situé, elle ferait un clapier profond ; aussi, dans ce cas, faut-il lui préférer Texcision de la tumeur et la pratiquer en se rappelant qu'on ne pourra disséquer une poche et qu*il faut couper en plein tissu pour extirper la tumeur.

C*est aussi à Texcision, et pour les mêmes raisons, que l'on doit recourir dans les kystes multiples, alvéolaires. Il n'en est pas de même des kystes Volumineux simples, à contenu également séreux, ou même renfermant un mélange de sang et de sérosité. Là encore, la méthode des injections est applicable, mais elle court le risque d'être infructueuse ou d'amener une inflammation suppurative du kyste. Dans le premier cas, devant la récidive, elle n'est pas pour cela proscrite et nous croyons qu'on peut encore l'essayer une deuxième et même une troisième fois.

Dans le second et en présence d'une inflammation violente, qui va devenir suppurative, il est nécessaire de la compléter promptement par une large incision de )a poche, avec excision d'une partie des bords qui la recouvrent si la paroi est très-ample ; on exposera ainsi les parties enflammées et la suppuration se fera à la surface d'une plaie, dont la cicatrisation sera plus ou moins rapide suivant l'étendue de la poche.

Vn. Tumeurs osseuses et congrétioiks CALCAmEs. — Dans les kystes précédents, dans le galactocèle surtout, on rencontre quelquefois de petites concrétions dures, analogues aux concrétions des glandes salivaires. Morgagni cite à ce sujet Bassins, qui a observé une veuve ayant dans une mamelle plusieurs pierres qui produisaient une crépitation lorsqu'elle marchait.

A côté de œs cas de calculs, les auteurs anciens et ceux plus récents, A. Cdoper, A. Bérard, Yelpeau, ont consigné des observations de tumeurs osseuses, plus ou moins volumineuses, ayant envahi le sein partiellement ou en totalité. Ces tumeurs osseuses peuvent être, d'ailleurs, toute la maladie ou, au contraire, dériver d'autres tissus pathologiques, tels que eochondromes, parois de certains kystes, sarcomes ossifiants, etc.

Elles ne constituent une affection d'un pronostic sérieux, qui exige une intervention chirurgicale, qu'autant que leur développement devient considérable ou qu'il s'y ajoute des douleurs vives, des complications inflammatoires.

YIII. Névromes et névralgies. — On désigne sous le nom de névvomes de petites tumeurs dont la nature n'est pas très-bien définie, situées en dehors de la glande le plus souvent, ayant pour caractère de donner lieu à des douleurs plus ou moins vives. On est encore peu fixé sur le tissu qui les forme, ou plutôt il existe entre elles des différences qu'une étude histologique n'a pas encore suffisamment établi. C'est ainsi que Yelpeau et Houe! pensent que tout à fait à la périphérie de la mamelle on peut rencontrer de petits grains glanduleux hypertrophiés, qui peuvent devenir le siège de ces douleurs qui sont la caractéristique du mal. D'autre part, on a trouvé sous la peau, dans la couche sous- cutanée, de petits corfs

MAMELLES. — pathologib. — touburs du sbiic. 563

don, allongés en haricot, ne présentant histologiquement que du tissu fibreux. On le voit, toutes ces productions ne seraient que de faux néyroraes, se séparant du névrome yéritable par l'absence de tubes nerveux. Cependant Tripier a vu, dans deux productions analogues, des quantités considérables de tubes nerveux de Remak. Que penser des tumeurs que A. Cooper a décrites sous le nom de tumeurs irritables du seiriy et qu'il place dans la glande mammaire elle-même? Sont-ce bien réellement des noyaux d'indu^ ration ^glandulaire devenus des foyers d'irradiations douloureuses, ou simplement des tumeurs ordinaires bénignes accompagnées de névralgies mammaires? Malgré les observations publiées par Cooper, Coles, Robert, Talleix, on ne peut émettre une opinion précise à ce sujet.

Quoi qu'il en soit, 'ces productions donnent lieu à des douleurs plus re** marquables par leur accuité que par leur continuité; souvent, en effet, elles apparaissent, comme les névralgies, sous forme d'accès violents. Les douleurs n'ont pas alors un trajet déterminé, elles parlent d'un point de la tumeur pour s'irradier dans différentes directions et en s'étendant plus ou moins loin de leur origine. Elles se développent spontanément soit le jour, soit la nuit, et inquiètent beaucoup les malades ; l'attouchement de la tumeur ou certains mouvements les font éclater frès-vives; la compression les excite ou les calme. Les névromcs de la mamelle ne prennent jamais un grand volume et leur accroissement, qui se fait très-lentement, cesse d'habitude avec la ménopause. A cet âge, les douleurs diminuent aussi d'intensité pour disparaître à peu près complètement plus tard. Il semble d'ailleurs qu'il y ait un certain rapport, d'après les faits de Rufz cl de Velpeaui entre l'apparition de ces névromes et certains troubles de la menstruation.

Le traitement qu'on leur applique a pour but de calmer les douleurs et il comprend la série des moyens médicaux qu'on emploie comme topiques en pareil cas. Ces moyens, pommades, vésicatoires surtout recommandés par Velpeau, injections sous-cutanées etc., apaisent les souffrances des sujets pendant un temps plus ou moins long; mais ils n'empêchent pas le retour des accès, et l'on comprend alors que le chirurgien cède au désir que leur expriment les malades, à la demande qu*elles leur font de leur enlever la cause de leurs souffrances. L'extirpation n'offre pas de dangers, en effet; néanmoins on pourrait, avant de la pratiquer, essayer le procédé préconisé par Rufz, qui consiste à faire la section sousH^utanée des nerfs qui mettent la tumeur en relation avec les centres nerveux. Il est vrai qu'en agissant ainsi on se conduit comme un aveugle, car on ignore le plus souvent le siège de ces nerfs ; mais on peut suivre le conseil de Velpeau, c'està-dire faire plusieurs sections sous-cutanées autour de la tumeur, afin d'être plus sûr de les avoir divisés.

A côté des névromes, nous devons parler des névralgies de la mamelle sans tumeur appréciable, sans trouble organique susceptible d'être reconnu. On comprend dès lors que quelques observateurs, n'aient voulu accepter ces douleurs que comme desimpies manifestations de névralgies intercostales. Elles s'en distinguent pourtant, par l'absence des points douloureux aux points d'émergence des nerfs intercostaux et aussi par le tra-

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jet que suivent ces douleurs. Leur centre est la glande ellc-mènie, d'où elles se répandent en haut vers le cou, Tépaule, du coté du ventre ou dans d'autres directions, etc., etc. Ces douleurs sont irrégulîères, vagues, permanentes au dire de certains malades, ou au contraire intermittentes et sous forme d'accès. Le palper ne peut préciser exactement leur siège, quoique chez certaines femmes toute la glande soit très-douloureuse. Les malades qui se plaignent de ces douleurs, sont des femmes de tout âge, depuis ISans jusqu'à 40, 50 et au delà ; elles sont nerveuses, irritables, et l'imagination n'est pas sans jouer un rôle important dans les douleurs qu'elles accusent.

Quoi qu'il en soit, à part l'inquiétude dans laquelle les plongent ces dou* leurs, leur état n'est pas grave, et toute la thérapeutique doit consistera calmer leurs souffrances par les topiques qui amortissent les douleurs, et à modifier leur santé générale, si elle laisse à désirer. Velpeau recommande, dans les cas où le poids des mamelles pourrait par les tractions qu'il exerce être la cause de ces douleurs, de remédier à la position fausse du sein en le relevant à l'aide d'un petit bandage ; il indique aussi la compression comme pouvant jouir d'une certaine efficacité^ et nous avons vu, en effet, cesser par ce moyen une névralgie désespérante de la mamelle, qui datait de plusieurs années.

IX. Sarcome. — La fréquence du sarcome est moindre, dans le sein, que celle de l'adénome et du cancer. La plupart des variétés qu'on a décrites peu* vent y être rencontrées ; mais il est rare de trouver l'une ou l'autre d'entre elles à l'état pur et sans aucun mélange. Ce ne sont pas seulement des différences qui tiennent à un état de développement plus ou moins parfait des éléments sarcomateux, il y a aussi fréquemment adjonction d'un tissu did'érent de celui du sarcome, comme celui du myxome, du fibrome et même de l'adénome. Très-souvent aussi, des cavités plus ou moins vastes s'établissent par le fait d'un bourgeonnement du sarcome propre à la région, ce qui dénature encore la physionomie apparente de ces tumeurs. Ainsi s'expliquent les distinctions signalées entre le sarcome pur, embryonnaire ou fascicule, et les mixo-sarcomes, fibro-sarcomes, adéno-sarcomes et sar* comes cystiques ou cysto<^sarcomes ; elles sont très-positives et doivent être mentionnées pour ne pas donner prise à la confusion. Mais elles ne peuvent occuper qu'une place secondaire dans le fait plus général de la genèse des éléments sarcomateux, dont le développement ultérieur et les rapports qu'ils ont avec la glande expliquent les particularités.

Le siège primitif où se développent les éléments du sarcome parait assez constant; c'est le tissu lamineux interstitiel aux lobules ou aux canaux lactés, dans la glande même ou au voisinage du mamelon. Là, ils se déposent et se multiplient en un point, de manière à former une tumeur circonscrite, ou, -au contraire, ils se répandent rapidement dans la glande en prenant un caractère diffus.

Ainsi placés, les éléments du sarcome, noyaux embryoplastiques, cellules et corps fusiformcs, se développent et se substituent peu à peu aui tissus normaux. On les voit alors cerner, circonscrire les acini glandulaires

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oa les canaux des lobules, et les détruire ensuite. Dans d'autres circon* stances, après avoir envahi les parois de ces cavités d'une façon irrégulière, ils bourgeonnent et végètent dans leur intérieur. Ces cavités se dilatent devant eux pendant qu'elles se rétrécissent plus ou moins à côté ; aussi voiton entre ces bourgeons des lacunes, des espaces en fente ou évasés, communiquant entre eux et ouverts dans une sorte de boyau central (cysto^ sarcome). Ce bourgeonnement se fait aussi bien à Textérieur, c'est-à-dire à la surface de l'ulcération de la peau, que dans les cavités des lobules ou des conduits qui en partent; à leur surface, ces végétations sont lisses ou hérissées de petites papilles inégales. Un épithélium, qui n'est pas exclusivement prismatique comme on l'a dit, mais à forme variable suivant les conditions mécaniques où il se trouve, c'est-à-dire prismatique en un point, polyédrique ou sphérique en un autre, recouvre ces papilles. Le tissu de ces végétations est constitué par des noyaux, des cellules embryonnaires, des corps fibro-plastiques ; il se continue avec le tissu pathologique d'où il émane, et ce tissu peut présenter les mêmes caractères ou des caractères un peu différents. Il peut contenir, en effet, du tissu lamineux dense et serré comme le tissu fibreux normal fibrO'Sarcome^ ou il est au contraire infiltré par une matière gélatineuse, tremblotante, riche en cellules rondes, isolées au milieu d'une substance muqueuse myxo-sarcome. Enfin, la présence de nombreux culs-de-sac glandulaires au milieu du sarcome a fait penser à Billroth qu'il pouvait y avoir aussi formation nouvelle d'acini, de là le nom d'adéno-sarcome qu'il leur a donné : cette dernière interprétation parait inexacte, car Ranvier, dans les récidives ultérieures des adéno-sarcomes, a vu toujours décroître le nombre des culs-de-sac.

Le contenu des cavités dans les cysto-sarcomes est un liquide clair et séreux, ou roussàtre et plus ou moins foncé en couleur, ou, enfin, il a une consistance plus épaisse. Les éléments du lait ou du colostrum peuvent y abonder, et quelquefois on y rencontre une matière blanchâtre, crémeuse ou butyreuse (Robin) ; quelquefois ces kystes sont dépourvus de liquide et remplis par des amas de cellules régulièrement disposées, qui, pour Rindfleisch, auraient le cachet du développement épidermique; c'est pour cela qu'il a cru devoir faire de ces tumeurs une variété du carcinome quMl appelle carcinome glandulaire vrai; n'est-il pas plus probable que, par suite de l'absence de liquide dans la cavité, les cellules de la paroi peu à peu finissent par la remplir ?

Hais à cela ne se bornent pas les particularités des cysto-sarcomes et la présence d'une cavité, plus ou moins comparable à celle des kystes dans l'adénome, a été le point de départ d'un rapprochement entre ces tumeurs, que Cadiat a même élevé jusqu'à une identité de nature. Sa théorie est séduisante et en apparence repose sur les meilleurs raisons. Dans l'un comme dans l'autre, dans l'adénome kystique et dans le cysto-sarcome, le liquide a les mêmes qualités*, la même origine; leurs rapports avec les actni et les conduits sont les mêmes et la comparaison tirée de la texture des bourgeons du cysto-sarcome et de celle de la paroi des adénomes ne montre pas des différences originelles; car, pour lui, l'apparition d'un

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tissu sarcomateux végétant dans les cysto-sarcomes est un fait secondaire, consécutif ; il est le résultat d'une modification survenue dans la paroi d'un kyste préexistant qui s'est laissé envahir par le tissu fibro-plastique. Ce kyste préexistant est à son tour né dans une hypertrophie locale, c'està-dire dans un adénome. En définitive, les cysto-sarcomes sont « des tumeurs adénoïdes modifiées par le développement primitif ou consécotif du tissu lamineux (Cadiat) ». En dehors de toute antre considération, on seul fait suffit pour faire rejeter une opinion aussi exclusive, c'est Tabsence de tout élément glandulaire, c'est-à-dire des caractères de l'adénome dans les récidives des cysto-sarcomes, ainsi que Cornil Ta démontré.

Quoi qu'il en soit, Tétude clinique des sarcomes de la mamelle ne se borne pas aux particularités des cysto-sarcomes; elle comprend aussi odlei des autres variétés que nous avons décrites, sarcome embryonoaire, tumeur fibro-plastique. Yelpeau rangeait ces dernières catégories parmi les cancers, tandis qu'il a décrit les cysto-sarcomes dans les adénoïdes; mais là encore le sens chirurgical si profond qu'il avait ne lui a pas (ait délaut, car dans ses observations il a soigneusement noté la récidive fréquente à II suite de l'extirpation de certains adénomes.

C'est d'ordinaire à partir de la jeunesse, dans la partie moyenne de li vie, que se développe le sarcome ; il est, en un mot, antérieur au carci. nome.

II peut affecter, dès le début, la forme diffuse, ou au contraire se circonscrire de manière à constituer un noyau d'induration -sans caractères bien tranchés tout d'abord. Dans l'un et l'autre cas, il fait corps avec la glande. S* il est limité et n'ayant pas encore subi de transformation, il y forme une tumeur de consistance différente de celle du reste de l'organe, plus ferme au début, mais ne tardant pas à présenter une cohésion moindre. Bientôt sa surface présentera des saillies mamelonnées, se dirigeant vers la surface de la mamelle. Parmi ces saillies, il en est qui ont une consistance très-molle. Jusque-là les téguments n'offrent rien de notable, si ce n'est la présence de quelques vaisseaux plus dilatés, mais il n'y a ni adhérence, ni rétraction du mamelon. Par le fait des progrès incessants du mal, une plus grande partie de la glande se prend aussi; à ce moment, la tumeur fait un relief plus ou moins grand sur la peau qui va bientôt se distendre, s'amincir et devenir luisante. C'est le prélude de l'ulcératioo, dont Tapparition est souvent hâtée par des poussées inflammatoires qui se font dans la tumeur.

Ces phénomènes ont encore une marche plus accentuée dans les sarcomes diffus qui, envahissant promptement toute la mamelle, ne tardent pas d'ailleurs à sortir des limites de la glande pour suivre les traînées celluleuses qui se dirigent superficiellement et se présentent sous la forme de noyaux et de traînées d'une consistance ferme se rattachant a la tumeur principale ; bien qu'arrivant ainsi sous la peau qu'elles soulèvent, elles oe produisent pas les adhérences si caractéristiques du squirrhe. L'adhérence, lorsqu'elle se produit, indique l'envahissement de la peau, elle est l'avant-coureur de l'ulcération,

MAMELLES. — pathologib. — tuveurs du sein. 567

La marche des sarcomes du sein est plus ou moins rapide suivant l'âge des sujets et surtout suivant la nature des éléments ou du tissu qui forment ces .tumeurs. L'évolution sera plus rapide chez les femmes plus jeunes, etsi les éléments de la tumeur sont presque exclusivement embryonnaires, ils se multiplient et se propagent avec une rapidité très-grande; celte variété est heureusement rare et, dans les cas ordinaires où Ion trouve as* socié un tissu plus avancé, la marche est retardée ; à ces formes complexes du sarcome correspondent d'ailleurs des aspects différents. Si le tissu lamineux ou fibreux y entre pour une forte proportion, la tumeur est plus dense, en même temps que son évolution est moins active. Elle aura, au contraire, une autre apparence lorsqu'il y aura mélange de myxome et de sarcome. Ce serait peut-être ici le cas de rappeler, n'ayant pas trouvé dans les quelques faits publiés des éléments suffisants pour en faire un chapitre à part, que le myxome pur ou presque pur peut aussi se produire dans la mamelle. D*après Yirchow, le myxome y aurait été assez souvent confondu avec le cysto-sarcome et même avec l'adénome ; mais ces méprises qui étaient d'autant plus faciles que les caractères du myxome n'étaient pas encore tracés, viennent justement à l'appui de ce fait que le myxome s'associe souvent au sarcome dans la mamelle, et qu'il ne s'y développe que très-exceptionnellement d'une façon indépendante.

Les cysto-sarcomes ont une physionomie plus nette que les variétés précédentes. La tumeur est plus molle et plus souple, elle fait bien corps avec la glande, mais elle a moins de tendance à jeter dans tous les sens des irradiations envahissantes; elle offre, en général, des bosselures molles ou fluctuantes reposant sur une base plus ferme; ces bosselures tendent à proéminer du côté de la peau.

L'engorgement ganglionnaire est infiniment moins fréquent dans les sarcomes que dans le cancer; il ne survient, quand on l'observe, que trèstardivement, lorsque la tumeur, ramollie ou non depuis longtemps, ten4 à envahir la peau; même à cette période, on n'observe pas chez les malades ces traces déjà commençantes d'une cachexie analogue à celle du cancer. Ce n'est pas à dire pour cela que la santé générale des malades soit par* faite, non, car il en est parmi elles qui maigrissent un peu, deviennent anémiques et sont plus ou moins affaiblies. L'engorgement ganglionnaire se montre le plus ordinairement pendant la période ulcéreuse ; il est le plus souvent le résultat du travail inflammatoire qui a présidé à l'ulcération. Ces ulcérations, d'ailleurs, s'observent rarement parce qu^on a le plus souvent opéré les malades avant cette époque ; elles se montrent avec un caractère différent de celui du carcinome, du squirrhe surtout; ce ne sont pas de ces cratères ouverts, à base plus ou moins dure, mais des ouvertures en général très-étendues, à bords amincis, du fond desquelles s'élèvent des végétations comparables à celles que nous avons décrites dans le cystosarcome. Autour de l'ulcération on ne trouve pas ces plaques, ces nodules disséminés, qui apparaissent si fréquemment à la peau dans le cancer.

Le sarcome du sein récidive fréquemment ; il reparait sur place dans la cicatrice, ou dans les régions de la glande voisines; et il se montre encore,

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après extirpation, dans d'autres organes que le sein, dans les viscères ihonciques ou abdominaux, dans les ganglions axillaires. Ou a cru remarquer que la généralisation des cysto-sarcomes est moins fréquente que celle des autres variétés, bien que la récidive sur place soit peut-être aussi commune.

L'extirpation de la tumeur est un précepte formel que Ton doit suivre.

Les procédés que l'on emploie sont les mêmes que ceux qui s'adressent aux cancers ; nous les discuterons alors.

X. Cancer du sein. — On a compris sous cette dénomination toutes les tumeurs de la région possédant les attributs de la malignité. Peu importe en effet pour le clinicien la nature histologique de la production; il s'agit là pour lui de rcconnailre, dans chaque cas particulier, 8*il a affaire à une tumeur de mauvaise nature, si elle est opérable, si sa malade tirera oui ou non un avantage d'une opération. Le diagnostic et le pronostic, voilà au point de vue pratique les points capitaux de la question ; nous ne devons rien négliger de ce qui pourra contribuer à les élucider.

L'anatomie pathologique du cancer du sein a été, en France, Tobjet d'un grand nombre de travaux remarquables : nous mettons au premier rang ceux de Cruveilhier et de Ch. Robin. Le premier a montré l'unité du cancer dont il réduit la variété à deux, squirrhe et encéphaloide; il a montré l'importance du suc cancéreux : aux descriptions qu'il donna il n'y a rien à changer.

Robin, acceptant les idées de Lebert sur la spécificité des cellules cancéreuses, a fait de ces éléments la caractéristique du tissu : aussi a-t-il écarté des cancers certaines tumeurs décrites sous le nom de squirrhe atrophique, et dans lesquelles il ne trouvait ni cellules ni noyaux cancéreux. Plus tard, en complétant sa théorie sur la nature des cancers, il a émis l'idée que cette sorte de productions était toujours due à une ma* ladie du système épithélial.

Cette théorie est conforme à la grande majorité des faits ; il est certain que dans la plupart des tumeurs cancéreuses on retrouve les éléments caractéristiques décrits par Robin ; le suc cancéreux, auquel Cruveilhier at* tachait une telle importance, qu'il déclarait qu'il n'y avait pas de cancer sans suc cancéreux, est en grande partie constitué par œs éléments» Gril n'est pas douteux que les grandes cellules du cancer considérées par Robin lui-même comme des éléments nouveaux, de nature spéciale, ne sont que des modifications pathologiques des épithéliums normaux.

Une autre raison plaide encore en faveur de la nature épithéliale de toutes les formes du cancer du sein, et elle nous parait avoir un grand poids ; à la suite de l'épithélioma de la face le mieux caractérisé, on a observé un cancer de la mamelle présentant exactement la forme du squirrhe ou de l'encéphaloïdc. Dira-t-on que c^estune simple coïncidence?

Mais si le tissu épithélial est presque toujours, dans la mamelle, le point de départ et le siège des tumeurs cancéreuses, il semble qu'il n'en eut f^ ainsi toujours.

, Le tissu lamineux qui prend aussi sa grande place dans la oonstituliou

MAMELLES. — pathologie. — tuiieurs du sbih. 569

normale de la glande hors l'état d'activité, qui, dans son hypertrophie pathologique générale ou partielle, joue, comme nous l'avons vu, un rôle si considérable, peut encore dans les dégénérations cancéreuses, prendre une part active, quelquefois prépondérante, étouffer même à mesure qu'ils naissent les éléments épithéliaux, et alors tantôt proliférer indéfiniment pour constituer les formes malignes des sarcomes, tantôt au contraire subir lui-même un travail analogue à celui de la cirrhose, comme on l'observe dausle squirrhe atrophique.

Quoi qu'il en soit, le cancer de la mamelle se présente sous deux formes bien distinctes :

A. Le cancer dur ou squirrheux;

B. Le cancer mou ou eticéphaloide.

Ces deux espèces ont pour caractère commun l'identité du suc qu'elles donnent à la pression, la disposition générale de leur trame qui est la même; elles ont pour caractère dilTérentiel la différence de proportions iBntre leur charpente respective et les autres éléments tels que suc cancéreux et vaisseaux*

Ces deux formes difierent trop, d'ailleurs, par leurs symptômes et leur marche pour que nous ne fassions pas de chacune une description particulière.

A. Squirrhb. — Cette espèce de cancer se présente dans la région mammaire sous un grand nombre de formes. Tantôt il se développe d'abord dans les parties profondes et il a son point de départ dans la glande même, tantôt il débute par la peau ; de là une division impor^ tante, en sqtiirrhe de la glande et squirrhe des téguments. Chacune de ce9 classes présente plusieurs variétés que nous allons étudier.

Squirrhe profond. — Le squirrhe profond peut envahir d'emblée la totalité de la glande ; alors la mamelle, sans changer de forme, devient dure, tendue, le mamelon est saillant; l'aspect général est celui de la glande chez la femme jeune au moment où, après l'accouchement, elle est gorgée de lait, avec cette différence cependant que la peau, au lieu d*étre d'un blanc rosé, est grisâtre, terne, ridée et comparable, comme l'a si bien fait remarquer Nélalon, à la peau d'orange. Au palper, la mamelle est dure comme du bois, tous les tissus adhèrent entre eux, aucune mobilité du tégument sur la glande ni de celle-ci sur la paroi thoracique ; le sein est comme pétrifié. Cet aspect n'est pas très-rare, on le rencontre, comme l'a fait remarquer Yelpeau, et comme nous l'avons vunous-même, dans le squirrhe en cuirasse, lorsque la lésion, partie d'un côté, tend à envahir la seconde mamelle: en très-peu de temps, dit Yelpeau, une mamelle, saine jusque-là en apparence, peut présenter ces caractères; il en a vu une en moins de deux mois devenir dure comme du bois. Il nous semble que, dans ces cas, les lésions du tégument jouent un grand rôle et relèvent d'une forme particulière de l'œdème dur ayant quelque analogie avec l'éléphantiasis: le squirrhe est alors dans l'épaisseur de la glande et se trouve englobé dans une cuirasse lardacée ressemblant à du cuir tané : c'est dans des cas de ce genre, que signale parfaitement Cruveilhier, qu'on peut obtenir de bons

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effelg de la compression tant vantée par Récamier dans le traitement du squirrhe du sein. La compression réduit l'œdème et il ne reste plus que le squirrhe profond, dont les caractères étaient en partie masqués par l'épaisseur et la tension de ses enveloppes.

On trouve alors une tumeur, le plus souvent petite, de forme irrégulière, formant une bosse qui soulève la peau, à laquelle elle adhère. Lorsqu'on essaie de faire mouvoir le tégument au-dessus de cette bosse, il se forme des plissements, des dépressions, qui indiquent que le derme est joint à la tumeur par quelques tractiis filamenteux. Du corps delà tumeur partent presque toujours des traînées fibreuses, qui se présentent sous la forme de cordes dures et qui s'enfoncent dans les tissus voisins.

Ces prolongements soulèvent la peau, qui reste peu mobile sur eux. Aussi la tumeur prend-elle la forme qui lui a fait donner le nom de ancer, par comparaison avec le crabe. Le plus souvent le mamelon est ré* tracté, attiré en arrière.

D'autres fois, une portion seulement de la glande est envahie par le squirrhe et, dans ce cas, la lésion nous parait siéger en haut et en dehon du mamelon, plus souvent qu'en aucun autre point. La tumeur reste profonde plus longtemps que quand la glande est prise en masse, elle adhère plus lentement aux téguments et ces adhérences sont plus difficiles à reconnaître ; ses prolongements dans le reste de la glande sont difficiles R limiter ; la tumeur tend à s'accroître en dehors sous le bord du grand pectoral.

La tumeur que forme le squirrhe ne prend jamais un grand développement. Elle ne dépasse guère le volume d'un œuf de poule ou d'un œuf de dinde; avant d'avoir atteint cette grosseur, elle s'ulcère et nous étudierons plus loin les caractères de son ulcération, ou bien elle décroit eo attirant à elle les tissus voisins, en ratatinant la mamelle au point que celle-ci peut être réduite au volume qu'elle présente chez l'homme. Il ne reste plus à la place de la glande qu'un noyau dur, quelquefois entouré de brides fibreuses ressemblant à des cicatrices ; c'est le squirrhe atrih phiqtie. Lorsque le squirrhe profond est ulcéré, il peut se comporter de deux façons bien différentes, suivant le plus ou moins de tendance de son ulcération à s'étendre.

Dans le premier cas, Tulcère prend très-rapidement des dimensions qu'il ne dépassera plus guère; la peau, au point où elle adhérait à la tumeur, est devenue rouge, immobile; le derme, puis l'épiderme ramollis et amincis se sont laissé traverser par le tissu squirrheux, qui apparaît dur, grisâtre, assez rouge en certains points ; il se forme des bourgeons, en srénéral assez peu volumineux, qui sont détruits par petits fragments ou qui se détachent d'un seul morceau, et la tumeur proprement dite diminoe souvent très-vite. Il reste alors un ulcère à bords toujours très-durs, mais souvent peu épais; cet ulcère reste plat, ou bien il se creuse en forme de cratère ; il est rare qu'il donne lieu à des hém.orrhagtes graves ou à un écoulement abondant deisanie ; le plus souvent il est presque sec, mais le peu qui s'en écpule est extrêmement fétide. Souvent, s^ns que rulcère sV

MAMELLES. — pathologie. — tdmburs du sbin. 571

grandisse, le sein correspondant diminue de volume, il est attiré vers l'uU cération, on dirait que les tissus s'y expriment lentement comme au travers d'un filtre; c'est en somme une forme de squirrhe atrophique.

Nous avons observé une femme chez laquelle l'ulcération avait débuté par le pourtour du mamelon; celui-ci, circonscrit complètement, était tombé et il s'était formé à sa place un véritable cratère anfractueux, dont la base tournée en dehors ne dépassait guère les limites de l'aréole ; les bords du cratère avaient la dureté ligneuse caractéristique du squirrhe; dans le sein, on trouvait une tumeur grosse comme une orange, dure, au centre de laquelle était creusé le cratère. Il y avait six ans que l'ulcération avait débuté quand nous avons vu la malade ; le sein n'était pas déformé, il avait seulement diminué de moitié. II existait dans l'aisselle du côté correspondant des ganglions volumineux, durs, adhérents à la peau, et l'état général, qui s'était longtemps maintenu excellent, laissait beaucoup à désirer. Quand on pressait le sein, on voyait sourdre au fond de l'ulcère quelques gouttes d'un liquide fétide contenant des grumeaux caséeux ; nous signalons ce fait parce qu'il nous parait avoir des analogies avec ceux que Velpeau a décrits comme squirrhes des canaux galactophores. C'est d'ailleurs un type de squirrhe dont l'ulcération est restée stalicnnaire.

Dans d'autres cas, l'ulcération du squirrhe, comme celle de l'encéphaloide, tend à s'étendre indéfiniment. Ses bords sont alors épais, ils forment des bourrelets rouges très-durs, qui s'ulcèrent eux-mêmes pendant que sous la peau se reforment de nouveaux bourrelets qui s'ulcèrent à leur tour; le squirrhe s'étend alors en envahissant la peau, et sa description rentre dans celle du cancer des téguments.

Squirrhe des téguments. — Le squirrhe peut envahir primitivement la peau du sein, ou bien le cancer du tégument se développe autour de l'ulcère résultant de l'affection de la glande.

Le squirrhe primitif de la peau n'est pas rare ; il débute par un petit bouton ou par une plaque de consistance ferme donnant bien la sensation d'une rondelle de cuir fixée à la face profonde de la peau. Pendant fort longtemps, celle-ci ne présente pas de modification et la malade garde quelquefois 5, 10 et même 15 ans ce petit bouton sans en ressentir aucun inconvénient. Le plus souvent tout à coup, tantôt à la suite d'une irritation, d'autres fois sans cause appréciable, ce bouton ou cette plaque grossissent, la peau devient rouge et s'ulcère, la petite tumeur dure, que la malade connaissait bien, est éliminée et il ne reste plus, de même que dans un grand nombre de squirrhes profonds, qu'une ulcération contre laquelle tous les traitements échouent ; livrée à elle-même, elle a peu de tendance à s'étendre et à détériorer la santé générale. Malheureusement, ce n'est pas la marche habituelle du squirrhe des téguments. Le plus souvent, plus ou moins loin du premier noyau dur, il s'en forme un plus ou moins grand nombre, de volume variable. Souvent il y en a plusieurs dizaines, les uns formant des groupes sur le devant de la poitrine, d'autres épars sur l'épaule, le dos, les membres.

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Leur volume est aussi variable que leur nombre; les uns sont gro« comme une tête d'épingle, d'autres comme un pois, les plus volumineux comme une noix. Les uns font saillie sur la peau qui leur adhère intimement, est rouge à leur surface et présente de fines arborisations ; d'autres font une saillie blanche et ressemblent aux petites loupes du cuir chevelu, avec une consistance dure en plus ; d'autres sont plus profonds, ils ne font pas de saillie, sont moins adhérents, et la peau qui les recouvre n'offre que peu ou pas de modifications pendant un certain temps; quand les adhérences se forment, il se produit une dépression en godet. Mais entre ces boutons, qui souvent en s'étalant forment des plaques plus ou moins étendues, là peau n'est pas saine; elle devient dure, s'épaissit considérablement, prend sensiblement Taspect qu'elle présente dans Téléphantiasis des membres, et subit des modifications de structure qui lui donnent i la coupe l'aspect lardacé. Cet épaississement du derme tend à s'accroître en dureté et en surface ; il enferme la poitrine comme dans une cuirasse inextensible. La malade serrée comme dans un étau ne peut plus respirer.

La plupart du temps, un ou plusieurs des noyaux cancéreux sont déjà ulcérés depuis longtemps quand la poitrine présente cette induration générale, mais c'est alors que les ulcérations se réunissent, se creusent, arrivent jusqu'aux os ; on peut voir, à l'infirmerie de la Salpètrière, des malheureuses qui cachent sous leurs vêtements des ulcères squirrheux s'étendant de la base du cou au rebord des fausses côtes, et de la partie moyenne du sternum en avant, jusqu'à l'angle des côtes en arrière. Les bords de ces énormes ulcères sont formés par des bourrelets durs comme du bois, et non loin on retrouve ces pustules cancéreuses que nous avons décrites tout à l'heure ; les parties ulcérées présentent une consistance moins ferme; de place en place on trouve des masses volumineuses, qui sont éliminées et se reproduisent souvent plusieurs fois au même endroit ; il s'écoule de ces vastes pertes de substances une sérosité roussàtre, dont la quantité et la fétidité varient, d'un jour à l'autre et surtout d'une période à l'autre, suivant des conditions difficiles à déterminer. Le plus étonnant, c'est que ce mal horrible à voir est supporté pendant un temps fort long, que certains de ces ulcères datent de cinq à six ans, sans que l'état général cesse d'être satisfaisant; l'appétit se maintient, l'humeur n'est pas modifiée et l'espoir de vivre, sinon de guérir, persiste chez ces malheureuses, qui se pansent elles-mêmes avec une adresse et un soin merveilleux.

Lorsque lesquirrhe des téguments, au lieu d'être primitif, succède au cancer profond, les choses se passent de la même façon ; autour de Tnlcère primitifon voit se développer les pustules squirrheuses, de sorte que, dans le cas où le squirrhe de la mamelle est resté longtemps stationoaire, l'apparition de ces pustules marque le début d'une phase nouvelle, ph^se d'extension et de généralisation dont le pronostic est singulièrement grave.

Telles sont les diverses formes qu'affecte le squirrhe du sein. A là coupe, les tissus dégénérés offrent toujours les mêmes caractères; leur densité est celle d'un corps fibreux, quelquefois celle d'un fibro-cartilage. « La sur-

Mamelles. — patholcmsib.'-^ TUMEuiift du ssin. 575

face de la coupe de ce tissu représente assez bien celle de la couenne de. lard, à laquelle il a été aussi comparé à raison de sa consistance. C'est un tissu gris blanc, demi-transparent, plus ou moins dense, constitué par une trame aréolaire Bbreuse, dans les mailles de laquelle est dépasé un suc crémeux, galactiforme, miscible à Teau, qu'on fait sourdre par une pression: latérale de toute la surface de la coupe. La proportion entre la charpente du tissu cancéreux et le suc galactiforme est variable, et il m'a fallu quelquefois une pression très-forte pour en exprimer le suc cancéreux. » (Cruveilhier, Anat. pathoL, t. V, p. 193).

Le squirrhe, qu'il débute par la glande ou parla peau, peut rester très* longtemps sans produire aucune gêne et sans attirer l'attention : le petit noyau tantôt adhérent à la peau, tantôt mobile sous elle, et roulant comme une bille, peut rester stationnaire pendant plusieurs années, quelquefois dix et quinze ans ; puis il se développe tout à coup. D'autres fois les ma* Jades s'aperçoivent fortuitement qu'elles portent une grosseur dure dans le sein ; la tumeur est déjà volumineuse, et n'a cependant produit aucune gêne. La plupart du temps la tumeur est indolente tant qu'elle n'est pas ulcérée ; un certain nombre de malades se plaignent de démangeaisons insupportables qui précèdent l'ulcération et paraissent correspondre au travail qui établit des adhérences entre la production morbide et la face profonde du derme. Ce n'est, en général, que lorsque la tumeur est ulcérée que Ton observe ces crises d'élancements, de piqûres, qui tourmentent les malades et les empêchent de dormir. Plusieurs circonstances paraissent avoir une grande influence sur le développement decesaccès douloureux; la première et la plus fréquente est Tinflammation de la surface ulcérée ; le plus souvent cette inflammation a pour but l'élimination d'un bourgeon plus ou moins volumineux; elle s'accompagne de troubles généraux du côté du tube digestif et de la circulation, et, localement, de la fétidité plus grande de la sécrétion, qui tarit ou est sensiblement diminuée. Chez les femmes qui sont encore- réglées, la période menstruelle est souvent marquée par le retour des douleurs ; enfin l'extension de l'ulcération, l'appa^ rition de nouveaux noyaux cancéreux, peuvent encore provoquer ces crises.

En même temps que ces douleurs locales, qui sont quelquefois atroces, se montrent souvent des douleurs occupant un siège plus ou moins éloigné. On les constate de préférence dans la .colonne vertébrale, dans le ventre, dans la région lombaire, dans les membi*es, dans les inférieurs en particulier. Les douleurs spontanées des membres inférieurs s'accom-' pagnent de phénomènes paralytiques, suivis parfois de contractures. Charcot les a désignées sous le nom de paralysies douloureuses. Ils témoignent de la généralisation du cancer dans les os de la colonne vertébrale, dand le corps des vertèbres, ainsi que L. Tripier l'a signalé, et l'extension do ces productions secondaires du côté de la moelle ou dans les nerfs amène ces troubles, qui se caractérisent par des douleurs, des paralysies» des contractures.

Dans le squirrhe en cuirasse, nous avons signalé ce sentiment d'an«

574 MAMELLES. — pathologie. — tdvbobs du sbm.

goisse, de poids, qui est produit par la compression mécanique dn thorax ; lorsque l'ulcération s'est étendue, les malades se trouvent ordinairement soulagées. Les hémorrhagies graves sont rares, avons-nous dit, dans le squirrhe de la mamelle ; nous ajouterons que, lorsqu'on les observe, ce n'est pas en général à la surface des vastes ulcères, mais plutôt au début de l'ulcération. Quant à l'état des ganglions lymphatiques, on peut dire qu'ils sont rarement pris au début; ils sont envahis beaucoup plus tel dans le squirrhe superficiel que dans le squirrhe profond^ et il est rare de les trouver engorgés sans qu'il existe des noyaux cancéreux dans l'épaisseur de la peau de la région. Les glandes envahies deviennent aussi dures que les tumeurs primitives, elles s'ulcèrent et creusent dans l'aisselle des anfractuosités profondes ; dans quelques cas rares, elles compriment la veine axillaire et il se produit un œdème parfois énorme du membre correspondant. Nous pensons que la coagulation spontanée du sang dans les veines sous l'inQuence du squirrhe de la mamelle est extrêmement rare, et ce fait s'explique par la rareté ou au moins l'apparition tardive de U cachexie. En résumé :

Une déformation accentuée avec une tumeur qui se développe lentement; des modifications de la peau, dont la couleur, l'élasticité et la consistance sont changées ; Tadhérence de la tumeur d'une part avec les téguments, d'autre part avec les parties profondes et les parties non envahies de la glande, l'existence de prolongements fibreux qui partent du corps de la tumeur, et s'enfoncent dans les parties voisines, la rétraction du mamelon : voilà, selon nous, les meilleurs signes du squirrhe tant que la tumeur n'est pas ulcérée ; nous ajouterons la consistance spéciale de la tumeur et la démangeaison qui, de toutes les formes que peut revêtir la douleur, est la seule peut-être qui ait quelque valeur diagnostique.

L'engorgement des ganglions est un excellent signe, quand il existe: mais son absence ne doit pas exclure l'idée du squirrhe.

J'en dirai autant de la cachexie spéciale, caractérisée par la teinte jaunepaille de la peau ; non que je veuille prétendre qu'on ne l'observe pas dans les dernières périodes du squirrhe; mais celui-ci peut durer depuis longues années,avoir déterminé un vaste ulcère sans que l'état général ail subi des modifications en rapport avec l'état local : ce n'est donc pas, ce me semble, la cachexie cancéreuse qu'il faut attendre pour établir le diagnostic.

Le squirrhe des téguments est ordinairement facile à reconnaître : oo ne pourrait le confondre qu'avec ces épaississements qui se montrent a la suite des inflammations prolongées de la peau ou avec les chéloides.

On le distinguera des épaississements inflammatoires par l'absence de l'inflammation génératrice : dans les deux cas, on trouve une surface plus ou moins étendue de peau épaissie, dure, marbrée; mais dans le squirrhe, cette peau est moins uniformément colorée, il existe toujours des bouton* plus ou moins aplatis, plus durs que le reste, au niveau desquels la peau présente des particularités qui la font trancher sur celle des parties voisines; les dépressions en godet et les boutons saillants d'une dureté ligneo^^e

MAMELLES. — patholocib. — tumeurs du sbin. 575

me paraissent être les meilleurs signes distinctifs. La présence de ganglions engorgés n'a pas de valeur dans ce diagnostic. L'ulcération, au contraire, est aussi fréquente dans le squirrhe des téguments qu'elle est rare dans les épaisissements inflammatoires du derme : si elle vient compliquer ces derniers, ses bords n'ont jamais la dureté et Fépaisseur des bourrelets qui encadrent l'ulcère squirrheux.

La distinction du squirrhe des téguments avec les chéloïdes'de la région me parait beaucoup plus difficile, et cela pour une bonne raison, c'est qu'en lisant les observations de chéloïdes rapportées par Velpeau et d'autres auteurs, il est impossible de ne pas trouver des analogies frappantes entre lachéloide et le squirrhe de la peau. Elle présente, en effet,[tous les carac* tères de cette variété du squirrhe qui, ulcéré ou non, n'a pas de tendance à s'accroître indéGniment, ne repullule guère hors de la cicatrice, ne retentit pas dans les ganglions lymphatiques.

Le squirrhe profond est infiniment plus difficile à reconnaître. Il peut être confondu avec les indurations inflammatoires, avec les adénomes et les sarcomes au début. Le squirrhe est une maladie de la vieillesse, et il est fort rare de le trouver chez des femmes âgées de moins de 50 ans ; au contraire, toutes les tumeurs que nous venons d'énumérer se rencontrent surtout de 25 à 50 ans.

L'induration procède en quelque sorte par secousses, au point d'envahir une grande partie de la mamelle à la fois : le squirrhe constitue une masse petite d'abord, qui gagne de proche en proche les parties voisines. Quand le squirrhe acquiert le volume d'une noix, il déforme déjà la mamelle d'une manière sensible, ou bien il se complique d'altération, soit de la peau, soit du mamelon; l'induration, au contraire, peut envahir une grande partie de la glande, sans que la forme du sein et que son aspect extérieur soient modifiés.

La consistance de Tadénome au début pourrait en imposer; mais, petite ou grosse, l'hypertrophie partielle offre un contour régulier et surtout une mobilité parfaite sous les téguments, sur les parties profondes et sur les grains glandulaires voisins. Le squirrhe ne présente jamais une mobi« lité pareille ; et si les malades affectées de squirrhe affirment parfois que leur tumeur, lorsqu'elle était toute petite, roulait sous la peau comme une bille, on est en droit de croire qu'elles se sont trompées et que ces mouvements de la tumeur détermineraient déjà à la surface de la peau des rides, de petites dépressions, qui auraient éveillé les soupçons d'un médecin attentif. Certains sarcomes diffus présentent au début un grand nombre des caractères appartenant au squirrlie : tous deux peuvent amener une rétraction rapide du mamelon, tous deux sont difficiles à séparer de la glande, tous deux peuvent de très-bonne heure se relier à la peau par des filaments fibreux. Mais le sarcome n'est pas uniformément dur comme le squirrhe; de forme moins irrégulicrc d'une manière générale^ il présente des bosselures assez volumineuses et de consistance inégale. Le sarcome débute au pourtour du mamelon le plus souvent, le squirrhe plutôt à la périphérie de la glande. Le sarcome est fréquent de 40 à

576 MAMËLLESr — pathologie. — tombors du skih.

50 ans ; nous avons vii que c'était à partir de cet âge que l'on observe le squirrhe. De plus, la peau adhère de bonne heure au sarcome, mais elle ne lui est pas accolée, comme dans le squirrhe, de façon à dominer la tumeur comme pour entrer dans ses aafractuosités.

Le sarcome se confond avec les tissus par sa périphérie, mais il n envoie jamais dans leur profondeur ces rayons durs, comme racornis, qui ne manquent qu'exceptionnellement dans le squirrhe. En augmentant de volume, le sarcome perd sa dureté et n'a plus aucune ressemblance avec le squirrhe abandonné à lui-même.

Le squirrhe ne disparait jamais ; la tumeur peut diminuer sur on point, mais il reste toujours au centre ou sur les bords une induration ligneuse qui garde tous les caractères du cancer. Chez certaines femmes le squirrhe ligneux, une fois ulcéré, se dessèche si complètement qu il finit par se couvrir d'une pellicule épidermique. La squirrhe atrophique se ratatine, se creuse de racines si profondes, entraine de son côté les téguments avec tant de force, que la peau du voisinage se plisse profondément. Au fond de ces plis et de ces rainures existent des fissures irrégulières, dont l'ulcération ne se cicatrise pas.

Une fois né, le squirrhe ne disparait donc pas, mais il a souvent une marche très-lente, surtout chez les vieilllards ; nous avons dit déjà que le squirrhe ligneux, le squirrhe atrophique en particulier, peuvent dorer ainsi quinze ou vingt ans même, sans paraître troubler gravement la santé. Le squirrhe lardacé a plus de tendance à s'étendre et progresse plus rapidement ; l'envahissement de la peau, l'apparition de noyaux disséminés sont des signes de mauvais augure : ils annoncent la généralisation do cancer. Tantôt a4ors les tumeurs se multiplient à l'infini, se développent partout : les organes profonds sont envahis et Ton trouve des noyaux squirrheux sur les plèvres, dans les poumons, dans le foie, dans Testrâiac. La paraplégie douloureuse, suite de cancer de la colonne vertébrale, est beaucoup plus rare dans le squirrhe que dans l'encéphaloide, comme Velpeau l'a remarqué.

Les malades atteintes de squirrhe du sein peuvent succomber à des maladies tout à fait étrangères. La formation de tumeurs cancéreuses dans des viscères importants, l'inflammation à la surface de l'ulcère squirrheux amenant une sorte d'infection putride, la continuité et l'intensité des douleurs qui deviennent souvent intolérables au niveau des anciens ulcères, l'abondance de la suppuration, les hémorrhagies, sont les causes de mort les plus fréquentes. Dans les dernières périodes de la maladie, la peso présente la teinte jaunâtre, jaune-paille, indice de la cachexie cancéreuse.

fi. Encéphaloîde. — L'encéphaloide du sein est moins fréquent que le squirrhe : sur 250 cancers relevés par Velpeau, il y a 60 encéphaloides. 11 y apparaît dans une plus forte proportion à l'âge où se montre aussi beaucoup plus souvent le squirrhe, et il a, en général, une marche plus rapide, plus maligne que lui. Au début, il se montre sous la forme d'une tumeur assez dure, placée dans la glande, où elle est mobile sans qu'on puisse pourtant l'isoler d'elle entièrement. Ce noyau, cette boule

MAMELLES. — pathologie. — tumeurs do seia. 577

s*accroisseDt en s'étalaat el en gagnant davantage dans la glande; elle peut rester ainsi stationnaire un certain temps, sans que les malades se doutent de l'existence d'un mal, qui n'est pas douloureux spontanément pas plus qu'au toucher, et qui n'a encore amené aucune altération de forme de la région, ni de la surface des téguments.

A une époque plus avancée, la tumeur change d'aspect : une ou plusieurs bosselures se présentent à sa surface; elles se dirigent vers la peau qu'elles soulèvent, formant ainsi relief sur relief. La consistance primitive change ausiii à ce moment ; elle est moins ferme sur ces bosselures qu'aux limites de la tumeur ; au palper, on se rend bien compte de cette consistance, qui peut d'ailleurs persister jusqu'à Tulcération, ou au contraire céder en certains points, par suite de ramollissements partiels ou de transformations survenues. Dans ces foyers de Tencéphaloïde ramolli se font souvent des ruptures vasculaires suivies d'infiltrations ou d'épanchements sanguins; de véritables kystes peuvent aussi s'y former et devenir le siège de ruptures analogues.

En même temps, les bosselures de la surface de la tumeur envahissent la peau, après l'avoir distendue et amincie. Dans les premiers temps, la peau n'avait pas changé d'aspect, quelques veines seules se dessinaient avec plus de netteté; plus tard, le volume et le nombre des vaisseaux s'accroissent, et enfin, lorsque la tumeur arrive au derme, la peau rougit légèrement, puis elle devient luisante, de très-fines arborisations vasculaires la parcourent; elle est sur le point de s'ulcérer. Pendant que s'accomplit cette évolution, dont la marche est quelquefois effrayante par sa rapidité, surviennent quelquefois des poussées inflammatoires qui se révèlent par une rougeur et une tension de la peau, un œdème plus ou moins marqué des couches sous-cutanées. Ces inflammations secondaires sont très-douloureuses; on les observe principalement lorsque l'encéphaloïde forme ces globes cancéreux qui. après avoir envahi toute la glande, prennent une extension brusque du côté des téguments qui ne sont pas encore préparés a cet envahissement. Elles sont encore produites par ces désorganisations qui se passent dans la tumeur : la destruction des éléments anatomiques et leur mélange au sang, qui souvent s'infiltre dans ces foyers, sont autant de causes locales qui provoquent ces poussées.

C'est aussi à cette période, et quelquefois même antérieurement, que se déclarent des douleurs spontanées qui, sous forme d'élancements, de points douloureux ou de cuissons et de chaleur vive, tourmentent trèspéniblement les malades. Elles sont ou presque incessantes, ou sous forme d'accès qui reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés.

L'ulcération de la peau est le résultat du travail précédent; elle peut être aussi la conséquence d'un foyer central de ramollissement de la tumeur qui aurait suppuré, ou de l'ouverture d'un de ces kystes que nous avons signalés. Cette ulcération peut présenter les caractères de l'ulcéra* tîon squirrheuse, c'est-à-dire, avoir pour limites des bords indurés, en re* lief, bosselés, tandis que le fond se creuse, s'excave et s'étend sous ses bords. Plus souvent, par Tulcération de la peau s'échappe le champignoiii

MM:T. DICT. MtO. ET CHIR. XXI. — 37

578 MAMELLES. — pathologie. — tuheors du seui.

qui l'a lui-tnême ulcérée ; il est d'apparence fongueuse, violacée, roogeàtre. De nouveaux bourgeons se développent à côté de lui ; ils ont ceci de remarquable qu'ils saignent avec la plus grande facilité. Le moindre attouchement provoque un suintement sanguin, et quelquefois les malades perdent une assez grande quantité de sang. Ces hémorrhagies spontanées ou provoquées par un mouvement, par un pansement, ajoutent à Taffaiblissement des malades déjà si prononcé alors.

Dans Tencéphaloïde, Tengorgement ganglionnaire est précoce ; les ganglions prennent quelquefois un volume considérable, ils forment des chapelets qui remontent du bord du grand pectoral dans l'aisselle, sous la clavicule et quelquefois au-dessus d'elle, dans le triangle sus-claviculaire. Les modifications de la santé générale apparaissent aussi promptement, et les troubles de la cachexie cancéreuse se lisent sur la figure des malheureux sujets qu'une mort prochaine attend.

Traitement. — Il serait oiseux d'insister longtemps sur Tinefficacité d'une thérapeutique médicale quelconque dans le traitement du cancer, et il serait tout aussi inutile d'essayer de discuter si certains remèdei ont la propriété d* enrayer sa marche et de modérer son évolution. Un peut atténuer quelques-unes des circonstances qui Tentourent, modérer, par exemple, dans une certaine mesure les douleurs qui l'accompagnent, modifier encore par l'emploi de moyens appropriés les coniséquences fâcheuses qui se lient à Texistence d'ulcérations où se déposent de» produits fétides et où se produisent des hémorrhagies; mais c'est tout. La thérapeutique doit donc se poser la question suivante : Faut-il enlever les cancers du sein? ou bien, au contraire, faut-il renoncer à tout espoir de guérison? Or, cette question est en partie résolue par l'affirmative aujourd'hui, et quand on a pris en considération Tàge des sujets, leur plus ou moins grande résistance opératoire, quand on a résolu par la négative l'infection générale qui survient si promptement dans le cancer, oo n'hésite pas aies débarrasser du mal qui les mine. On le fait, d'ailleurs, avec cette pensée que, si on n'a pas l'espoir de les guérir définitivement, on peut cependant leur faire passer de bonnes années ; qu'on pourra recommencer une seconde opération plus tard, si la récidive est locale ou à proximité du mal ; et il est des malades qui ont pu ainsi subir plusieurs opérations successives, qui vivent encore, et qui, avec la confiance qu'ils ont d'être débarrassés de leur maladie, ne souffrant plus, ont aussi la satisfaction de ne plus avoir ces affreuses inquiétudes que donne le can*

cer.

Plusieurs méthodes peuvent être employées pour arriver à un mime résultat : Textirpation de la tumeur. Le bistouri, l'écrasement linéaire, le galvano'cautère, les caustiques, sont des procédés inhérents à chacune d'elles. U ne serait pas opportun de faire ici le parallèle de ces diverses méthodes: ce qu'il importe, c'est d'examiner rapidement les indications tirées du mal, qui doivent faire préférer Tune à l'autre.

Contre la métlwde sanglante ou par le bistouri, qui est le plus habituellement employée, plaident certaines circonstances désavantageuses. Ce

MAMELLES. — pathologie. — tumeurs du sein. 579

sont : pendant ropération, le danger de pertes de sang trop considérables, et, plus tard, celui de complications qu'elle amène plus souvent que le^ autres, Térysipèle en particulier. Incontestablement, il peut s'écouler, pendant l'opération faite avec le bistouri, une assez grande quantité de sang et i'hémorrhagie peut encore apparaître plus tard, soit qu'on n'ait pas vu toutes les sources qui fournissaient le sang, soit que Thémoslase naturelle de l'opération ait cessé quelques heures plus tard.

On peut, il est vrai, pendant le cours de l'opération, diminuer la quantité de sang qui s*écoule, en liant les vaisseaux dès qu'ils sont divisés, ou mieux encore appliquer une pince hémostatique, faire la forcipressure, en un mot; mais on ne peut pas répondre qu'une hémorrhagie secondaire n'aura pas lieu. D'une autre part, Textirpation par le bistouri est facile, prompte, sûre; on dépasse à son gré, et comme l'exige l'état des parties, les limites du mal. Ce sont, comme on le voit, des avantages qui doivent être pris en considération, et, sans méconnaître les inconvénients qui se tirent de la possibilité d'hémorrhagies secondaires et de la plus grande fréquence des érysipèles, nous croyons qu'elle est encore la méthode la plus générale que Ton doive employer.

Les autres méthodes, en effet, ne conviennent qu*à des cas spéciaux. V écrasement linéaire^ par exemple, ne saurait être employé souvent, à cause des difficultés qu'il y a n pédiculiser la tumeur et de l'incertitude souvent de savoir ce que l'on fait.

Si le galvano-cautère ne présentait pas quelques difficultés d'exécution, ce serait peut-être la méthode qui offrirait les plus grands avantages. Soit que l'on se serve de Tanse coupante ou du couteau proprement dit, on peut, en effet, en surveillant la température, en se contentant du rouge sombre, et en procédant avec assez de lenteur, extirper sans hémorrhagies de volumineuses tumeurs, et on a encore l'avantage d'avoir bouché toutes les voies d'introduction par les vaisseaux ouverts. Aussi ne faut-il pas s'étonner de voir l'adoption de cette méthode se répandre davantage et se substituer de plus en plus, disons le tout de suite, aux préférences naturelles des chirurgiens pour le bistouri. Pourtant, elle ne peut convenir aux tumeurs du sein qui se prolongent du côté de Taissellê et qui se compliquent de masses ganglionnaires.

Les cas moins compliqués, ceux où le cancer est diffus, peuvent encore laisser dans l'embarras, surtout quand on n'a pas une habitude suffisante^ sur la complète extirpation du mal.

La méthode de la cautérisation a été préconisée d'abord par Girouard (de Chartres) et ensuite par Maisonneuve. Le premier de ces deux chirurgiens fait tomber la tumeur en détruisant par les caustiques, depuis la peau jusqu'aux parties profondes, toutes les couches qui l'entourent. Pour cela, il a renoncé à l'arc métallique creux dont il se servait dans les premiers temps pour limiter et étreindre la tumeur, et il se borne aujourd'hui à l'entourer d'une zone étroite de pâte de Vienne pour escharifier la peau. L'cschare produite, il l'incise, et dans le fond de la plaie il dépose de petites lanières de pâte au chlorure de zinc. Il renouvelle ces lanières jusqu'à

580 MAMELLES. — pathologie. — tumeurs do slim.

ce qu'il ait dépassé les limites de la tumeur dans tous les sens. Si pendant ces applications il reconnaît que la tumeur s'étend profondément aa delà des limites de la circonscription première, il enfonce dans ces prolongements de petits morceaux de pâte au chlorure de zinc taillés en flèche et il poursuit ainsi le mal dans ses racines.

Maisonneuve procède autrement : il enfonce directement à la circonférence delà tumeur des flèches de chlorure de zinc, qui doivent dépassersa base. Il les introduit après avoir ponctionné la peau avec un bistouri qu'il plonge jusque dans la tumeur. Si la masse qui doit tomber est volumi* neuse, Maisonneuve ne se borne pas à la circonscrire par des flèches placées à la périphérie, il en met aussi plus ou moins près du centre.

Le procédé de Girouard (de Chartres) a sur celui de Maisonneuve l'avantage d'être plus sûr, il n'expose pas à des déceptions aussi cruelles que la perforation de la poilrine ; mais il est plus long. De plus, l'un et l'autre, celui de Maisonneuve en particulier, sont accompagnés de douleurs affreuses. Quelques heures en effet après l'application des flèches, les malades sont en proie à des souffrances qui durent un, deux et même trois jours et qui sont très-violentes dans les dix ou quinze premières heures. Le procédé de Girouard, cependant, n'a pas celte réaction douloureuse aussi vive ; mais il donne lieu à des plaies vastes, si la tumeur est un peo volumineuse, qui suppurent longtemps et qui sont suivies de cicatrices généralement étendues, se déchirant facilement, et suivies d'ulcérations ultérieures difGciles à guérir.

En résumé, la méthode sanglante trouve son application dans la majorité des cas : elle ne prend delà peau que ce qui tx)nvient; elle permet de dépasser les limites du mal autant que l'exige l'état du mal lui-même; elle a une cicatrisation plus prompte, et les cicatrices sont moins défectueuses que dans les autres méthodes.

Nous ne nous étendrons que fort peu sur le manuel opératoire proprement dit, car il est simple. Il comprend les incisions, dont la forme, la direction et l'étendue varient suivant les cas particuliers. Il n'y a donc pas de règle générale à poser; cependant, il est vrai de dire qu'on a substitué aujourd'hui les incisions courbes à convexité correspondant au point le plus déclive, aux incisions droites en T, enL; qu'on préfère les diriger autant que possible dans le sens de la direction des fibres du grand pectoral, en ayant soin que le point le plus déclive corresponde à l'une des extrémités de la plaie. Une simple incision ainsi pratiquée peut sufGre pour enlever une tumeur d'un petit volume; mais s'il faut sacrifier une notable partie de la mamelle ou même tout le sein pour faire ce que l'on est convenu d'appeler l'amputation de cet organe, si la peau estaltérée dans une étendue plus ou moins grande, il est nécessaire, dans ce cas, de combiner entre elles deux ou trois incisions à qui l'on donne également une courbure, qui est celle de l'ellipse, de la parabole (Alquié). La dissection qui suit ces incisions est facile et Ton ne se trouve gêné que par le sang qui arrive quelquefois abondamment; la forcipressure, dont Yerneuil a si judicieusement formulé les principes, trouve ici très-heureusement son appli-

MAMELLES. — pathologie. — tumeurs du sEiif. 58 i

cation. Une pince est placée sur la source qui donne et le chirurgien continue son œuvre.

Il importe avant tout de ne laisser que des tissus parfaitement sains et le chirurgien doit consacrer un moment de son attention à l'examen de la plaie, s*as8urer par le toucher de la résistance des tissus et enlever les points suspects. Les ganglions engorgés, même au plus faible degré, doivent être enlevés d'un même coup. Cependant, s'il y avait loin du lieu où Ton opère un ou plusieurs ganglions isolée, on pourrait se borner d'abord à l'extirpation de la tumeur et faire une seconde opération ensuite, ainsi que Velpeau le professe. Mais, en général, mieux vaut achever en une fois.

La conduite à tenir à Tégard de la plaie est variable et, suivant les cas, on pourra faire une réunion complète ou incomplète, ou au contraire s'abstenir. Velneau a bien établi que les plaies de la région mammaire faites dans un but opératoire suppurent presque toujours malgré la réunion immédiate. C'est déjà un premier motif pour faire rejeter cette réunion ; mais il n'est pas le seul. Quelques soins que Ton ait pris à faire l'hémostase, il se fait presque toujours consécutivement un suintement sanguin par les capillaires de la plaie. Cesang se mêle d'abord à la sérosité, il infiltre les surfaces de section ou s'amasse dans les parties profondes décollées; ces produits liquides s'altèrent vile et ils trouvent de nombreuses voies d'absorption dans les lymphatiques abondants de la région et dans les veines. La conséquence locale de cela est d'abord une inflammation diffuse dont \e point de départ est la plaie, et celle qui survient dans l'état général est une réaction septique beaucoup plus prompte et plus vive. Et l'on voit survenir alors la suppuration et la désunion se faire. C'e^t pour cela qu'à moins de circonstances tout à fait particulières, on ne cherche pas, on proscrit même la réunion immédiate. De là il ne faut pas conclure que tout rapprochement et même tout affrontement des bords de la plaie, soit une mauvaise pratique. Non, car à moins d'une impossibilité à ce rapprochement, il est bon, il est utile de diminuer l'étendue de la plaie, et il importe encore davantage d'immobiliser ses bords, ainsi que les plans plus profondément divisés, afin d'avoir une surface de suppuration moins étendue. Pour atteindre ce but, on a recours à des rapprochements partiels de la plaie, rapprochements au contact ou à une certaine distance ; quelques points de suture ou des serres-fines conviennent pour cela; on peut encore, lorsque les bords de la plaie sont très-épais et soutenus par une couche notable de tissus sous-jacents, se servir de bandelettes de diachylon. Mais l'emploi de ces bandelettes doit être surveillé, car elles favorisent le développement des érysipèles. Par ces moyens, une partie de la plaie reste exposée et c'est le point fondamental ; car, nous le répétons en terminant, il faut se garder de former, sous les parties rapprochées, des cavités, des cavernes où les liquides septiques s'amassent d'abord, pour se répandre ensuite dans les interstices des plans anatomiques voisins, qu'ils décollent, amenant ainsi des complications dont la gravité peut devenir excessive, en même temps qu'ils retarderont la guérison delà plaie.

38S MAMELLES. — pathologie. — haladiks TÉNéniBNivEs.

Maladies vénériennes de la mamelle. — Les maladies vénériennes de la mamelle comprennent la blennorhagie et le chancre simple d'une part, la syphilis de Vautre.

L Blennorrhagie et chancre simple. — On ne connaît pas un seul cas authentique de blennorrhagie du sein ; il n^y a donc pas lieu de s'y arrêter.

Le chancre simple est très-rare sur la mamelle, il n*y est guère plus commun qu'à la bouche : il en existe dans la science quelques rares exemples, tant chez Thomme que chez la femme. Fournier, sur 445 cas de chancres simples observés chez l'homme dans les diverses parties du corps, n'en a rencontré qu'un seul sur la région thoracique antérieure. Dans une autre statistique, où se trouvent réunis 206 chancres siniple> observés chez la femme, nous n'en avons pas trouvé un seul qui eût son siège dans la région qui nous occupe. Il n'y a rien là qui doive nous étonner, car, dans ces mêmes statistiques, nous constatons que cette sorie de chancre ne sort guère des oi^anes génitaux, puisque, sur un total de 651 chancres simples, 5 seulement étaient extra-génitaux.

Dans les cas peu fréquents où le chancre simple a été vu sur la mamelle, il existait en même temps une ou plusieurs ulcérations de même nature sur les organes génitaux, et l'on est en droit de penser que le pus éminemment inoculable sécrété par ces divers ulcères a été fortuitement transporté sur la mamelle.

Une fois constitué, le chancre mammaire n'offre rien de spécial : il se développe, évolue et se cicatrise comme partout ailleurs. L'adénite, quand elle survient, occupe les glandes de l'aisselle : elle suit sa manhe accoutumée, peut donner lieu à un bubon, qui sera ouvert avec le bistouri. Il n'y a rien ici qui ne rentre dans Tétude du chancre simple en général.

II. STPHOiis DE LA MAMELLE. — La syphilis de la mamelle s'offre à nou> avec un caractère bien autrement important : elle donne lieu, comme partout ailleurs, à la succession ^es accidents primitifs, secondaires et tertiaires ; mais elle tire une importance toute spéciale de son siège, tant au point de vue de son origine que des circonstances qui peuvent en réfvlter. C'est l'allaitement qui prédispose ici spécialement la femme h contracter la syphilis, et qui l'expose aussi à la transmettre. S'il est vrai que la nourrice syphilitique puisse donner la vérole à son nourrisson, la tran^roi.^M'^n do la vérole du nourrisson à la nourrice est également aujourd'hui uo fiit incontestable et appuyé sur un très-grand nombre d'exemples.

A. ACODENT PRUOTIF OU CHANCRE SVPHILITIQUE MAMMAUIE. — L'bistoire

du chancre primitif de la mamelle remonte aux premiers temps de li syphilis : on trouve dans Amatus Lusitanus, Trajan Petronius, d<r> descriptions dans lesquelles on peut reconnaître la syphilis, sans qu'il puisse y avoir de certitude à cet é^'ard. Fernel, Brassavole sont plus explicites, et Ton voit facilement qu'ils connaissaient une maladie ulcêreu<r qui se transmettait de la mamelle de la nourrice à la bouche du noorrtssoo. AmbroiseParé parle de ce mode de propagation du mal vénérien. Au dit-

MAMELLES. — pathologie. — vaudies vénériennes. 583

huitième siècle, Fabre décrivit avec beaucoup d'exactitude le chancre mammaire et, le premier, mentionna Tadénopathie axillaire. « II faut, dit-il, connaître les effets et la marche du virus dans une nourrice qui Ta contracté en allaitant. La première partie qui est affectée est le mamelon, parce que la bouche de l'enfant l'imprègne d'une salive infectée. Il survient donc à cette partie, d'abord un phlegmon douloureux, et ensuite de petits boutons qui se changent en ulcères, ou chancres. Très-souvent les glandes des aisselles ou celles du col se gonflent en même temps, de même que celles des aines, où il survient des bubons lorsque les chancres occupent les parties de la génération. Après ces symptômes primitifs, la nourrice en éprouve d'autres qui caractérisent la vérole confirmée, comme des ulcères à la gorge, des pustules, des ulcères aux parties de la génération, qui peuvent en imposer pour un mal contracté par ces parties. »

On voit, par ces lignes, que le chancre mammaire, avec son évolution et ses conséquences, était bien connu de Fabre. En 1786, Hunter, niant la syphilis congénitale, fit subir à la question un temps d'arrêt ; heureusement, celui-ci ne dura pas, et l'idée ancienne prévalut bientôt. En acceptant la contagion des accidents secondaires, Diday, Cullerier, Yelpeau et tant d'autres devinrent encore plus affirmatifs que leurs devanciers. a Mais tous, sans exception, dit Rollet, se contentent d'affirmer la contagion de la syphilis congénitale, sans indiquer la forme sous laquelle se présente tout d'abord la maladie sur le sein contagionné. »

Rollet a repris l'élude du chancre syphilitique de la mamelle, il lui a assigné ses caractères génériques et a bien montré le mode de propagation de la bouche du nourrisson au sein de la nourrice.

Ricord, Dron, Alf. Fournier ont rapporté de nombreux faits à l'appui de ce mode de transmission.

Plus récemment, Audoynaud, en 1869, et Appay, en 1875, ont plus particulièrement étudié la question au point de vue médico-légal.

Êtiologie. — On rencontre le chancre mammaire chez l'homme et chez la femme, mais il est extrêmement rare chez le premier. Dans les lettres de Ricord sur la syphilis, nous trouvons l'observation d'un malade qui eut un chancre au mamelon, communiqué par les lèvres de sa maîtresse. Rollet rapporte également un cas de chancre syphilitique mammaire chez l'homme ayant eu pour cause la succion du mamelon par des lèvres malades. Chez la femme, ce mode de contagion est très-fréquent, et l'allaitement est une source active et puissante d'infection. Fournier, dans ses leçons cliniques, insiste particulièrement sur le danger qui menace les nourrices, et il explique, par les raisons suivantes, la fréquence du chancre mammaire :

c La syphilis infantile est une affection des plus fréquentes. Elle compte au nombre de ses manifestation? les plus habituelles le jeta^e nasal et les ulcérations de la bouche, deux ordres d'accidents qui exposent le sein des nourrices à une contagion directe. La fréquence des fissures, des excoriations explique suffisanmient comment le virus déposé par les lèvres des nourrissons aura peu de chance de se perdre et infectera presque à coup

584 MAMELLES. — pathologie. — valadies vEN^RiENifEs.

sûr la nourrice. Comme le dit Fournier, a les chances d'inoculation sont certes bien mieux réalisées dans l'allaitement que dans le coït. »

A côté de l'allaitement, qui est, de toules les causes de chancre sypliilitique mammaire, de beaucoup la plus fréquente, il en est une autre qui doit aussi attirer notre attention : c'est la succion des seins pratiquée soit pour dégager le sein des nourrices dans tes cas d'engorgement, soit pour faire les mamelons des nouvelles accouchées. De tous les faits de ce genre, il n'en est pas de plus instructif que celui qu'a relaté, en 1825, le docteur Bourgogne.

Il s'agit ici d'une sage-femme qui contracta la syphilis et fut aflectée, entre autres accidents, d'ulcérations buccales. Elle était renommée pour faire les bouts de sein a et transmit, en exerçant cet art, des chancres à douze ou quatorze femmes. »

Six ou huit autres échappèrent à la contagion.

Poussant plus loin ses investigations, le docteur Bourgogne arriva à ces conclusions vraiment effrayantes : ce 1*^ Presque toutes les femmes qui gagnèrent ainsi la syphilis la communiquèrent à leurs enfants ; 2* plusieurs de ces enfants transmirent- le mal, avant qu'il fût découvert, à des nourrices auxquelles ils avaient été confiés ; 3^ plusieurs de ces nourrices gâtèrent également leurs enfants auxquels elles donnaient le sein communément avec le nourrisson infecté; 4*^ bien plus, enfin, des enfants sains, qui se servirent de vases que les nouveau-nés infectés touchaient de leurs lèvres, contractèrent également cette dégoûtante maladie. )»

Il n'est donc plus douteux que le premier accident de la syphilis puisse apparaître à la mamelle et résulter de la contagion directe : cette question n'est plus controversée depuis que tout le monde est d'accord pour accepter l'existence de la syphilis congénitale et la contagion des accidenta secondaires.

Mais de ce qu'ils ignoraient l'impossibilité d'inoculer la syphilis à un sujet déjà syphilitique, les partisans de Hunter avaient vu dans l'immunité des mères nourrices un fait à l'appui de leur théorie. Il y a en effet, ici. une distinction capitale à faire entre la syphilis congénitale et la syphilis acquise. D'après la loi de Rollet, il y a, pour la syphilis héréditaire, solidarité entre la mère et l'enfant, de sorte que, dans tout cas de syphilis, ou bien la mère était en puissance de syphilis lors de la conception, ou bien elle l'a contractée par le fait même de la gestation. Dans les deui cas, la mère, par cette infection antérieure, jouit de l'immunité : dès lors son nourrisson ne peut plus lui donner la maladie.

Symptùmes. — La description du chancre mammaire syphilitique n'i guère été bien faite que dans ces derniers temps. Les premiers qui en ont parlé ont bien dit que c'était un ulcère: Cutn vero nutrices a pueris contagium accipiunt, tune in mammisprimum fiunt ulcéra (Rondelet).

Velpeau donnait, pour toute caractéristique du chancre de cet organe. « l'aspect nummulairc, la teinte cuivrée de la peau, le fond gris ou excave des ulcères, leurs bords aigus, la matière sanieuse, aqueuse, d'odeur nauséabonde, qui en suinte. »

HAMbLLBS. — pathologie. — haladirs vÉNéRiENNss. 585

Mais il y a loin encore de cette ébauche à une description complète : nous la trouvons dans les leçons cliniques de Fournier, faites à l'hôpital de Lourcine.

Pour cet auteur, le nombre des chancres du sein est variable : le plus souvent il n'y en a qu'un, quelquefois cependant on en observe plusieurs. Ainsi, dans une statistique dressée par un* de ses élèves, on trouve, sur 56 cas : '

30 cas de chancre mammaire unique.

26 cas de cliancres mammaires multiples.

Dans ces cas, il y en avait alors deux, trois, quelquefois quatre, cinq, six, et une fois même huit, disposés en cercle autour du mamelon. Ce fait de la multiplicité des chancres du sein établit, pour cette variété, une particularité bien remarquable. C'est, du reste, un point qui a tout spécialement attiré Tattention de Rollet. Dans une statistique faite sur 87 malades observés par lui ou par d'autres auteurs, on trouve :

Chancres miiUiples des deux seins 26 fois.

— d'un seul sein .- 13 —

Chancre unique du sein gauche 25 —

— du sein droit 14 —

— sans indication spéciale 9 —

Total 87 fois.

Cette statistique nous montre, en outre, que l'accident primitif peut se développer sur les deux seins à la fois ou sur un seul. Dans la thèse de Audoynaud (Paris, 1869), nous trouvons, sur un relevé de 51 cas :

Les deux seins affectés 21 fois.

Un seul sein alTeclé 24 —

Le siège indéterminé 3 —

Total 51 fois.

Le siège de prédilection du chancre mammaire est, d'après les statistiques de Fournier, la base même du mamelon, dans le sillon qui sépare le bout du sein de la mamelle; puis, par ordre de fréquence, nous devons signaler les chancres du mamelon, puis ceux de l'aréole, et enfin ceux du globe mammaire lui-même. Sur 87 cas, Rollet donne pour le siège :

Le mamelon «... 24 fois.

La bace des mamelons 17 —

Sa hauteur 16 —

Siège non spécifié 30 —

Total 87 fois.

La durée de la période d'incubation est trës-difiicile à déterminer d*une façon précise. Fournier raconte à ce sujet Thistoire d'une jeune veuve qui 8*était laissé toucher les seins par les lèvres d'un sien cousin affecté de syphilis et portant des ulcérations secondaires sur les lèvr.es, la langue et dans l'arrière-gorge. Ce ne fut qu'après trois semaines que « commencèrent à poindre sur les seins quelques inàignifiants boutons qui se con-

586 MAMELLES. — pathologie. — maladies véiiéRiKiiiiBs.

vertirent en de véritables chancres indurés et devinrent Torigine d'une syphilis constitutionnelle des moins douteuses ».

D'après d'autres faits rapportés par Fournier, d'après une statistique de Dron, qui a réuni 16 cas de chancres inoculés à des nourrices par leurs nourrissons, il résulté que la période d'incubation varie entre '25 jours et 46 et même 8 semaines.

Le début présente peu de particularités. Sur le sein,' comme ailleurs, le chancre est parfaitement indolent : ce n'est d'abord qu'une papule et un bouton auquel la malade n'accorde le plus souvent qu'une médiocre attention ; ce bouton forme une élevure rougeâtre et présente bientôt une érosion ; d'autres fois, il n'y a pas d'élevure, et le chancre se présente tout d'nbord comme une excoriation insignifiante en forme de gerçure, de crevasse.

Une fois complètement développé, le chancre mammaire est assez constant dans sa forme et dans son aspect; il a une tendance particulière i\ affecter la forme croûteuse.

Fournier en reconnaît deux variétés :

1° Une lésion érosive ou papulo-érosive, ou quelquefois, mais bien moins souvent, ulcéreuse;

2^ Une lésion croûteuse, ressemblant à Tecthyma simple. Lorsque la femme nourrit, c'est toujours la première variété que l'on observe : le frottement incessant des lèvres du nourrisson ne permet ps^ à une croûte de se constituer cl de séjourner ; chez les femmes, au contraire, qui n'allaitent pas, la croûte qui se forme ne tend pas a tomber, mais, au contraire, à s'épaissir.

Il n'y a donc en réalité qu'une seule et même ulcération chancreuse, recouverte ou non d'une croûte.

« La croûte, lorsqu'elle existe, est d'étendue variable, sans forme précise, large, en moyenne, comme l'ongle de l'annulaire, quelquefois plus grande, quelquefois aussi plus petite, — assez adhérente, peu épais^, brunâtre, analogue en un mot, comme aspect, à celle de tous les chancres cutanés. »

L'érosion, qui est la véritable caractéristique du chancre, ici comme partout ailleurs, s'offre avec des caractères variables suivant les cas. U plus souvent, elle est large comme une pièce de vingt ou de cinquante centimes; quelquefois, mais plus rarement, comme une pièce d'un franc. D'autres fois, le chancre mammaire est grand à peine comme une lentille; ce. n'est plus qu'une excoriation, une fissure de quelques millimètres. Rollet en a vu un dont le diamètre mesurait 4 centimètres ; Hunter et Ricord en ont rencontré de plus étendus encore.

La forme semble varier avec le siège. Sur le globe mammaire, ruicêration est régulièrement arrondie ou ovalaire. Sur le mamelon et à sa base, elle se trouve gênée dans ses développements, elle est alors irrégulière et forme une crevasse, un sillon, qui entoure dans une plus ou moins grande étendue, le bout du sein ; sur le mamelon, on trouve quelquefois aussi le chancre mammaire proéminent, bombé, saillant. Rollet

MAMELLES. — rAinoLociE. — maladies vénfrienni'S. 5S7

a noté encore, mais à titre d'exception, les variétés cupuliforme et infun* dibuliforme. Le plus souvent, il est érosif ou môme encore papulo-crosif.

Nous retrouvons, du reste, ici, au point de vue de la physionomie de la lésion, tous les caractères de l'érosion syphilitique primitive. Voici ce que dit Fournier à ce sujet : « Fond lisse, égal, verni, comme irisé; teinte rougeâtre, d'un rouge chair musculaire, ou bien coloration grise au centre, avec une zone périphérique d*un rouge vif; contour se continuant sans arête, sans ressaut, sans bord, avec les tissus voisins, le plus habituellement quelque peu soulevé en forme de couronne; sécrétion pyoïde trèspeu abondante, incolore, absolument inodore, quoi qu'on en ait pu dire, et se concrétant souvent sur les bords ou mnme sur toute l'étendue de la lésion. »

Le chancre du sein offre-t-il une base indurée? Les auteurs répondent affirmativement. En 1865, Rollet disait, à propos des chancres du sein :

a L'induration de ces chancres est, en général, bien marquée, quelquefois chondroïde, d'autres fois simplement parcheminée : il y a des observations où elle a persisté après la cicatrisation du chancre, en sorte qu'on peut dire que le sein est une des régions où l'induration se formule le mieux. »

Ce qui était vrai alors pour ce savan!; syphilographe l'était encore en 1872, puisqu'il reproduit encore la même phrase.

Clerc, du reste, fait la même remarque. Fournier dit aussi que le chancre présente une base indurée^ et indurée presque toujours d'une façon bien manifeste, bien accentuée.

a Le sein, en effet, est une des régions où l'induration spécifique se formule le mieux chez la femme. » On peut alors y trouver presque toutes les formes d'induration. De toutes, les plus fréquentes sont les formes lamelleuse et parcheminée ; puis, plus rarement, on rencontre la forme noueuse ; enfin la forme foliacée est très-rare, quoique possible.

Le chancre syphilitique mammaire s'accompagne ordinairement d'une adcnopathie indolente, occupant les ganglions axillaires.

Déjà Fabre en avait parlé, mentionnant û côté de l'engorgement des glandes de l'aisselle celui des ganglions du cou.

Diday y a également insisté. Rollet en fait un signe important pour le diagnostic rétrospectif; il note, de plus, l'engorgement des ganglions situés sous le grand pectoral, qu'il a, dit-il, constaté plusieurs fois.

Le bubon est le compagnon fidèle du chancre, a dit Ricord : pas de chancre syphilitique sans bubon. Celte proposition est vraie dans la région mammaire, comme partout ailleurs.

Cette adénite est constamment indolente, polyganglionnaire, et ne suppure que d'une façon très-exceptionnelle.

Le chancre mammaire est un chancre cutané, et, comme tel, laisse souvent à sa suite une tache d'un rouge sombre, qui, après quelque temps, devient une macule bronzée, diminue peu à peu, s'éclaircit et s'efface sans laisser de traces.

En général, après quelques semaires, on n'en trouve plus le moindre

588 MAMELLES. — pathologie. — maladies vkiiémbnkes.

vestige, ta moindre cicatrice. Souvent aussi le chancre subit la transformation papulëuse.

Ne serait-ce pas la transformation in situ en papule, qui aurait souvent fait prendre le chancre du sein pour une plaque muqueuse?

Diagnostic. — Le chancre mammaire ne se rencontre guère qu'au bout du sein, sur le mamelon ou bien à sa base : c'est en ces points qu'il e.<t difficile à reconnaître. On a pu le confondre avec des lésions vulgaires, telles que gerçures, fissures, crevasses. On a pu encore le prendre pour un furoncle, pour de l'eczéma, ou enfin attribuer cette petite ulcération à une morsure faite par le nourrisson. Nous avons vu, en effet, combien la marche de ce chancre est insidieuse, combien ses symptômes fonctionnels sont bénins, et nous avons remarqué que bien souvent Tattention de la malade n'est nullement attirée vers une affection qui ne la fait nullement souiïrir.

Toutefois, pour un observateur, en dehors des caractères propres à l'ulcération chancreuse, il existe quelques symptômes vraiment pathognomoniques, je veux parler de l'induration et de l'adénite axillaire.

1^ L'induration, par sa persistance et les caractères qu'elle présente, a souvent, bien avant l'apparition d'accidents secondaires, permis de reconnaître un chancre mammaire dont l'évolution avait passé inaperçue.

2^ Quant à Tadénopathie axillaire qui ne manque jamais, elle constitue en somme le meilleur témoignage du chancre infectant mammaire. Il faudrait, du reste, tenir compte des commémoratifs, et compléter son diagnostic par un examen attentif du nourrisson.

Ce qu'il importe alors surtout de reconnaître, c'est la voie par laquelle s'est faite l'infection. C'est là le point qui intéresse le plus le juge et le médecin dans les controverses médico-légales auxquelles donne souvent lieu le chancre du sein.

Bien souvent, en effet, on a à se prononcer sur ce point, à savoir lequel des deux, du nourrisson ou de la nourrice, a donné la syphilis à l'autre.

Pour résoudre cette question, Cullerier a essayé d'établir quelques principes, que nous transcrivons :

1® Si le sein de la nourrice et la bouche de l'enfant sont seuls et en même temps malades, on doit rester dans le doute jusqu'à ce qu'on poisse acquérir d'autres éclaircissements.

2*^ Si les seins sont seuls malades, et si l'enfant a des symptômes ailleurs qu'à la bouche, il est probable que celui-ci a été le premier inoculé.

3^ Si l'enfant n'a du mal qu'à la bouche, et si la nourrice en a ailleurs qu'aux seins, il est probable que cet enfant a teté le venin en suçant le sein.

4^ Si la nourrice a des symptômes consécutifs et l'enfant des symptômes primitifs, il est probable que le mal vient de la nourrice, ou d'une autre personne avec laquelle cet enfant aura été en rapport.

5*^ Si c'est l'enfant qui a des symptômes consécutifs, sa maladie est trèsprobablement héréditaire.

6^ Dans les cas douteux, il ne faut rien négliger pour découvrir la vé-

tlAMELLES. — PATHOLOGIE. — MALADIES VK«ÉnlEN^'ES. 589

rite, souvent enveloppée d'un voile épais (Cullerier, Joutmal général de médedney i. IV, p. 32, 1816).

Ces conclusions sont attaquables sur plusieurs points, au dire de certains sy philographes.

Pour résoudre cette question, on pourra consulter les travaux de Tardieu (1864), et de RoUeL

Traitement. — Nous avons peu de choses à dire du traitement du chancre mammaire. Des soins de propreté et de lavage avec l'eau froide après chaque allaitement suffisent le plus ordinairement. Quelquefois, ce^ pendant, on pourra précipiter la guérison à Taide de cautérisations répétées avec le nitrate d'argent, et d'un pansement soit avec de la charpie imbibée de vin aromatique, soit avec un corps gras. Nous ne parlerons pas ici des traitements qu'on a préconisés pour la guérison du chancre en général, nous rappelant ce principe : qu'avec l'hygiène, de Teau et de la charpie on guérit facilement et rapidement le chancre.

Si par hasard, le chancre irrité par une cause quelconque, et ici nous comprendrons facilement que la lactation est une cause fréquente d'irritation, si, disons-nous, le chancre s'enflamme, on pourra recourir aux antiphlogistiques ordinaires, et s'il y a douleur, aux opiacés.

Quant au traitement général, c'est celui de la syphilis; nous n'avons pas à nous y arrêter. Nous dirons seulement que ce traitement, loin de pouvoir exercer une influence mauvaise sur la lactation, semble au con* traire, dans certaines circonstances, la modifier heureusement au grand bénéfice de l'enfant. C'est même cette influence heureuse qui a fait penser au docteur A. Trudeau que, dans certains cas de syphilis transmise de la nourrice à l'enfant, on pouvait modifier notablement ce dernier par le traitement indirect. Il rapporte ainsi un cas dans lequel un enfant syphilisé, en 1857, par sa nourrice tira profit du traitement auquel cette dernière était soumise (0,05 de proto-iodure, en 2 pilules, matin et soir, tisane et sirop de salsepareille, moyens auxquels il fut ajouté plus tard 1 gramme d'iodure de potassium). L'enfant, quoique syphilisé, se portait bien lorsque le docteur Trudeau fit sa communication.

B. Accidents secondaires. — Nous aurons peu à dire sur les accidents secondaires. Les manifestations dans la région mammaire ne diffèrent pas de ce qu'elles sont ailleurs. Cependant nous devons faire remarquer que la syphilide papulo-érosive, la plaque muqueuse, y est assez rare. Nous avons déjà parlé précédemment de la transformation du chancre en plaque muqueuse in situ. Cette transformation est rare, et a pu dans certains cas faire croire, bien à tort, que la syphilis avait eu la plaque muqueuse pour première manifestation.

Il est une autre variété d'accidents secondaires, encore peu étudiée, et sur laquelle A. Fourniera attiré plus particulièrement l'attention. Nous voulons parler de Vanalgésie syphilitique secondaire de la mamelle.

La pathogénie de celte analgésie est encore bien obscure. Plusieurs auteurs, entre autres le docteur Rendu, ont voulu en faire une manifestation de l'hystérie. Mais nombre de faits cliniques, étudiés particulièrement

590 MAMELLtS. — pathologie. — maladies du sein chez l'uomme.

à l'hôpital de Lourcine, et dans lesquels rhyslcrie n'a pu être invoquce, faits connrmcs du reste eu Allemagne, par les observations de Zeis^ol, permettent de maintenir l'analgésie dans une place que lui a assignée le savant syphilograplie français.

Avec la face dorsale du métacarpe, le sein, surtout à sa partie supérieure est le lieu d'élection de cette variété d'anesthésie. Elle peut occuper un des seins ou souvent les deux ; elle peut être exclusivement limitée aux seins, ou même à quelques parties seulement de ceux-ci, ou bien, au contraire, s'être généralisée. Quoiqu'il en soit, dans ce dernier cas, c'est encore par la mamelle qu'elle débute, c'est aussi là qu^elle trouve en quelque sorte son dernier refuge. Cette analgésie est ignorée des malades, tout étonnées, parfois même effrayées de voir ainsi presque à leur insu ou sans douleur un organe ordinairement si sensible. Mais c'est là, disons-le, un trouble tout passager de la sensibilité et après trois ou quatre semaines il n'en reste plus trace.

On reconnaîtra facilement la nature de cette analgésie à sa symétrie, à son siège même, et surtout aux phénomènes concomitants de la syphilis secondaire.

C. Accidents tertiaires. — Nous avons aussi peu à dire de Taccident tertiaire de la mamelle. Les altérations particulières qui, du côté de cette glande, annoncent que la maladie est arrivée à la dernière période sont pou nombreuses. Ce sont une certaine forme de mammites et de gommes. Ces dernières affections, du reste, ne permettent ici rien qui ne puisse rentrer dans la description générale des gommes, et surtout des gommes siégeant dans le tissu cellulaire sous-cutané. Mous citerons, comme s'en étant plus particulièrement occupés, Lancereaux, Verneuil et Virchow.

Maladies du sein cliez l^omme. — A la naissance, la glande mammaire de l'homme ressemble de tous points à celle de la femme; comme Tont démontré NatalisGuillot et Gubicr, la sécrétion lactée, d*uo lait véritable, existe aussi bien alors chez le petit garçon nouveau-né que chez la petite fille. Mais elle restera stationnaire désormais. Ce n'est qu'à h puberté qu'elle subira une lé<^ère secousse, et nous avons déjà mentionné Tengorgement douloureux qu'éprouvent fréquemment les nouveaux adolescents. Ce sera tout, et, la puberté acquise, l'état rudimentaire va détmitivement prévaloir; il prévaudra malgré la persistance deTorgane en tant que glande, c'est-à-dire, organe composé d'acini ouverts dans leurs conduits excréteurs. N*cst-il pas déjà naturel de penser que cet organe puis^e présenter les mêmes troubles que les autres glandes? C'est ce qui a lieu: ces maladies existent et elles se présentent avec la même variété; inai5 ce ne sont plus que des accidents exceptionnels, eu égard à leur extrénc fréquence chez la femme. Le peu de développement d'une part, et de Tau- Ire le manque de toutes les incitations individuelles que subit la glandf* mammaire de la femme, expliquent ces particularités. La physionoin v de ces affections n'est pas non plus changée ; il n'y a que des diflërcnct^ qui se tirent de la différence même de la conformation. Dès lors, notre tâche se trouve bornée ; il ne nous reste qu*à signaler, avec le plu» Je

MAMELLES. — pathologie. — maladies du sein chez l'houue. 591

concision possible, les particularités que les faits publiés mettent en relief

Auparavant, il est un état anormal qui doit nous arrêter un instant : celui où Ton rencontre chez l'homme de volumineuses mamelles, d'un côte, ce qui est plus rare, ou des deux côtés à la fois. Cet état se manifeste à la puberté, et il coïncide ordinairement avec une apparence chétive, un faible développement des organes génitaux, verge et testicules, et certains autres attributs qui rapprocheraient le sujet de la femme. Ce tableau n'est pas toujours exact et Horieloup cite des faits de gynécomcLstes ayant lar* gement le caractère viril. Une dissection de J. Cloquet des mamelles d'un gynécomaste a montré que les seins ne contenaient que de la graisse, sans nul rudiment de la glande. Chassaignac a cité un exemple curieux de gynécomastie consécutive, chez un homme de 27 ans qui, d'abord vigoureux et barbu à Tàge de 22 ans, vit tout ces caractères de la virilité disparaître à la suite d'une syphilis ayant amené une double orchite. A 27 ans, ses formes extérieures étaient celles de la femme: a peau blanche, cheveux longs, point de barbe, voix féminine et seins développés, d

Les affections inflammatoires, à part la mammite de la puberté, sont assez rares. Elles peuvent se terminer par suppuration, et les abcès occupent un siège différent. Ils sont sous-cutanés ou sous-mammaires. Le baron Larrey a vu plusieurs fois cette dernière variété, et Chassaignac, Yelpeau citent plusieurs exemples de la première. Velpeau pense que la glande elle-même suppure bien rarement, et on ne voit guère en effet la mammite de la puberté se terminer par un abcès. Cependant d'autres chirurgiens prétendent avoir ouvert des abcès mammaires.

Le propre de ces suppurations intra-giandulaires serait de se faire avec lenteur. Horteloup décrit, d'après des observations de Velpeau et Larrey, une mammite chronique chez l'adulte, caractérisée par un gonflement douloureux de la glande, gonflement dont le volume peut devenir très-grand, comparable à celui d'un sein ordinaire. Une tuméfaction des glandes axillaires accompagne cet état, qui est lent à se former et d'assez longue durée. Il cède aux moyens résolutifs, que l'on proportionne à l'intensité des phénomènes.

Les différentes variétés de kystes, sébacés, séreux, laiteux et sanguins, se produisent aussi dans la mamelle de l'homme, mais à l'état de grande exception, et plus exceptionnels encore sont les exemples d'adénome, d'eachondrome, de fibrome* Yirchow pense que le fibrome y est un peu plus fréquent, et cela semblerait résulter aussi de faits cliniques tires de la pratique de Nélaton, Yerneuil, Le Fort. Mais les preuves manquent, il faut le dire ; notons que ces différentes tumeurs sont souvent accompagnées de douleurs vives.

Le sarcome envahit aussi le sein chez l'homme. Duplay en a rapporté un exemple qui n'avait pas récidivé trois ans après.

Le cancer du sein est plus fréquent que toutes les autres variétés réunies, et Horteloup en a trouvé 69 observations ; on l^obscrve plus souvent à gauche qu'à droite; il apparaît presque toujours primitivement, mdison n'a pas encore suffisamment établi son sicgc primitif. Il est probable que

592 MAMELLES. — bibuographie.

la peau et la glande en sont le point de départ. Comme dans le sein de la femme, comme partout, il suit sa marche habituelle et il n^offre pas d'indication thérapeutique qui doive nous arrêter plus longuement.

AHATOMtB.

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