URÉMIE. — SYMPTÔMES

reste, se prolonger ou réapparaître au cours de la période d^état, ili peuvent aussi ne se manifester pour la première fois que dans le cours de cette période; enfin quelques-uns d'entre eux peuvent prendre une importance et une intensité telles qu'ils ont donné leur nom à certaines formes d'urémie ; nous aurons soin, chemin faisant, d'insister sur ces différents points.

La céphalalgie est un symptôme assez fréquent, elle est quelquefois le premier phénomène : longtemps avant d'arriver à la période d'urémie confirmée, bien des brightiques se plaignent de maux de tête : aussi k médecin doit-il attacher une certaine valeur diagnostique et proaostique à ce phénomène, car il indique déjà l'intoxication urémique.

Souvent combinée à d'autres manifestations morbides, la céphalalgie reste quelquefois le seul symptômes appéciable de Tintoxicalion urémique conunençante. Lorsqu'elle existe ainsi isolée et persistante, aussi bien que dans les cas où elle domine, par son intensité, tous les autres phénomènes, elle constitue une forme spéciale de l'urémie, la forme céfhalalgiqae. Elle peut n'être constituée que par une simple seosation de pesanteur; dans d'autres cas elle acquiert une acuité extrême; la douleur gravative, pulsatile, occupe généralement toute la tête, mais peut se localiser aussi à une moitié du crâne, simulant la migrait^ (Lécorché, Labadie-Lagrave) ; assez fréquemment elle est frontale ou occipitale (Piberet). En général continue, elle offre parfois des euspèrations, principalement le soir, et c'est à ce moment de la journée égale ment que surviennent surtout les accès lorsque la céphalalgie est inter* mittente. Pendant l'accès ou au moment des exacerbations de la céphalalgie continucy il est rare que le mal de tête reste le seul phénomène qui tourmente le malade ; souvent celui-ci accuse des vertiges, des éblouissements, des étourdissements qui se produisent au moindre mouTement

A partir du moment surtout où apparaît la céphalalgie, le faciès da malade présente des caractères presque pathognomoniques : le masque de la physionomie devient absolument immobile ; les traits sont pendaolSi le visage exprime l'anxiété, le jeu des muscles de la face s'immobilise comme dans un calme méditatif; d'autre fois le regard est vague etin€e^ tain (Charcot, Rayer, Lécorché), le malade semble plongé dans une profonde torpeur physique et intellectuelle (Fournier. Lécorché). Intermittente, uniformément continue ou paroxystique, la céphalalgie peot précéder l'éclosion des autres phénomènes urémiques, elle persistait depuis près d'un an chez un malade, sous forme hémicrânienne, et fai* sait le désespoir du patient et des médecins qui avaient été appelés à le traiter, lorsqu'il nous vint à l'esprit que nous pourrions bien avoir affaire k de la migraine urémique : l'examen des urines vint justifier dos pré* visions et quelque temps après le malade succombait dans le coma urémique.

Avec la céphalalgie apparaissent d'ordinaire deux symptômes : Vap(^' Ihie intellecludle et Vinsomnie. Ce n'est qu'avec peine que le malade peut être tiré de son engourdissement ; profondément indifférent i tout

DR£|UE. — FORMES : URÉMIB CiRÉBRÀLE HQUÈ, 99

ce (jai Teotoore, îl passe les nuits sans goûter un moment de sommeil : rimoamie qui d'ailleurs peut apparaître en même temps que la céphalalgie ou la stÛTre, constitue parfois le seul phénomène appréciable, et acquiert à ce titre une importance pronostique de premier ordre.

VamlUfopie urémiquey qui présente ce caractère essentiel d'apparaître et de dtfjjanitre quelquefois très-rapidement, est comme la céphalalgie et riûsomme de cause centrale : « elle se montre indépendamment de rœdème et de l'hyperémic de la rétine; jamais elle n'est due aux lésions giayes de Tamblyopie albuminurique persistante > (Charcot, Wagner, Lecorché). — D'intensité variable, elle peut aller jusqu'à la cécité complète ;ette précéderait à bref délai, selon Monod, les symptômes solennels deVuréinie. Elle ne constitue pointa elle seule tous les troubles visuels; onaiigmléencore l'achromatisme, la presbytie, l'hémiopie, la diplopie, rbéménlopie. Les malades ont quelquefois la sensation de mouches Tobfltes. Il est des sujets chez lesquels ces phénomènes se sont montrés acesâfement fugaces et passagers : témoin celui de Piberet qui, par deux fois et dans l'espace d'une demi-heure environ, se trouva dans l'impossibilité de lire ; tous ces troubles oculaires ont pour caractère essentiel d'apparaître et de disparaître avec rapidité ; quelquefois cependant ils persistent d'une façon durable dans tout le cours de l'urémie.

A ces phénomènes s'ajoutent bien souvent des vertiges, des bourdonnements d'oreilles, des mouvements convulsifs, d'autres fois le malade est pris de somnolence intermittente ou continue.

La dyspnée est quelquefois un symptôme de début, et c'est à ce titre bernent que certains auteurs l'ont considérée comme un signe prodrou nûcpe; elle constitue, comme les vomissements et la diarrhée à cette pé. node, un symptôme certain de l'urémie.

Qtt'ette ail été ou non précédée des phénomènes que nous venons de iictiiî, roriinie, à sa période d'état, peut revêtir plusieurs formes eti >eloD la prédominance de ses manifestations symptomatiques, elle a été ii^mgoée en urémie cérébrale, urémie dyspnéique ou respiratoire, uré* mie gastro-intestinale, urémie articulaire.

I. L'cBÉmE cÉiiÉKRALE pcut être aiguë ou chroniqtiey et dans les deuK ^1 elle peut se manifester par du délire, du coma, des convulsions. U <^ rare cependant que ces trois phénomènes se montrent exactement îsa* lésnrleméme malade; plus souvent ils s'associent entre eux (forme ■oixte), et ce n'est que selon la prédominance d'intensité ou de durée de

Ion deux que l'urémie cérébrale est dite convuUivej comateuse ou dé^

/ironfe.

i. GaÉsiiE CÉRÉBRALE AiGUfi. — 1^ FormB convulsive. — Les convoi- ^'OQs, au cours de l'urémie cérébrale aiguë, peuvent être cloniques ou unifies. D^auti'es fois elles consistent simplement en soubresauts, tram» Uements des tendons (Robert). — Tantôt elles conservent le même type j^odant toute la durée des accidents ; tantôt les différents types qw |^$ venons de signaler se remplacent, se substituent l'un à l'autre, se combinent de ditférentes façons chez le même individu. Les eoomlsions

MO UREMIE. -» rouns : ciiMn càiiBiALs aiguI.

occnpent quelquefois tout le coqis, d'autres fois elles restent localisées â cef tjifis groupes musculaires : aux muscles de la face (Lasègue), aui muscles des bras (G. Sée) ; en6n Raymond Mpporte des observations de brightîques anciens avec hémipl^e flaccide qui ont eu subilement des coof ulsions ou de la contracture liéniilatérale du côté de leur^ membres déjà paralysés; Tautopsie ne révélait que de Tœdème cérébral urémique, rien de la lésion ancienne qui put expliquer les phénomènes nouveaux.

Selon que les divers types convuUifs se montrent associés ou isolés, selon leur ordre de succession, leur degré de piédominance, selon que les convulsions tendent à se généraliser ou à rester localisées, Fattaque convuisive peut prendre une physi<inomie bien différente : elle peut simuler répii»'psie, Fattaque éclamptique des sujets nerveux, le tétanos, la tétanie, Tépilepsie Jacksoniene, la contracture et les convulsions des hémiplégiques. (Raymond.)

a. Le lype épilepiique débute par de la perte de connaissance; il s'accuse par des convulsions qui passent successivement par les deui phases tonique et clonique ; la fin de Fat laque est marquée par un état de somnolence ou de coma, avec respiration slertoreuse; les couTulsions, durant Tattaque, d'ordinaire généralisées, peuvent être cependant, comme daos Tépilepsie essentielle, localisées à une moitié du corps (Lécorché). Ce type présente, on le voit, certaines analogies avec Tépilepsic vraie; cependant les auteurs ont signalé quelques phénomènes susceptibles d'é* clairer le diagnostic dans les cas difficiles; nous devons nous y arrêter quelque temps, car, s'ils n'ont point, à notie avis, pris isolément, toute b valeur qu'on a voulu leur attribuer, il est rare que, l'un d'eux venant à manquer, les autres ne le suppléent point pour concourir au diagnostic* c La similitude avec Tacccs d'épilepsie est en effet rarement absolue » (Jaccoud). L'absence d'aura serait, pour certains auteurs, constante dans répilepsie urémique, et l'on pourrait de sa présence seule ou de son absence conclure à Tépilepsie vraie ou à l'urémie. Nous ne croyons p^^ pour notre part, à la certitude absolue de ce signe. Si, en elfet, l'iura manque le plus souvent dans Turémie, on peut du moins observer quelques phénomènes précurseurs de l'attaque qui semblent en imposer pour une aura véritable. On a signalé aussi l'absence du cri initial, et quelques médecins ont attaché à ce symptôme négatif une importance capitale. Le plus souvent, l'attaque urémique survient sans cri initial, miu nous avons pu souvent observer des exceptions à cette règle. La pro^' lion forcée du pouce dans la paume de la main manque habituellement dans l'urémie, et cependant elle a été quelquefois observée, notamment par Cahonrs. On a signalé quelques autres caractères diiïérnntieb ' « Tabsence de perte de connaissance au début de l'attaque urémique sa constance presque absolue dans le cours de l'attaque épileptiqu^/ (Lécorché), la prédominance des convulsions d'un c6té du corps, Y^^ tenrc possible dans l'épilepsie vraie des paralysies consécutives à des accès nombreux et répétés, Tabsence de morsures de la langue daos lu* rémie, mais Rauth a observé cette complication ; on a insisté sur ce tu»

URÉMIE. — FORMES : URéxiE GÉRÉBRALS AIGUS. 401

qiie Vurémique, au début .de l'attaque, ne présente point la pâleur cadavérique de Tépileptique. On note enGn que Tapparition d'un accès épileptirorme à un âge avancé sans manifestations épileptiques antérieures doit plutôt faire songer â Turémie. Ainsi que nous le disions tout â J'heure, ainsi qu'il ressort de celte énumération, il n'est pas un de ces phénomènes que Ton puisse considérer comme constant et qui présente une valeur séméiologique absolue; cependant il est rare qu'ils ne se réunissent point à plusieurs pour éclairer le médecin ; il est rare que la netteté des uns ne supplée pas à l'insuffisance des autres ; en somme, nous ne craignons pas de le redire avec Jaccoud : la similitude de Taccès uréroique et de Taccès épileptique est rarement complète.

6. Dans certains cas, l'urémie est caractérisée par des convulsions généralisées qui rappellent plus ou moins les convulsions cloniques de VhyS" iérie. Les convulsions cloniques apparaissent ici < sans stade tonique précurseur, et le stade de collapsus, tel qu'on l'observe dans le type épi leptique, manque complètement » (Lccorché).

c. Quelquefois les convulsions cloniques se localisent à la face (Lasègue), au bras (6. Sée), et pourraient peut-être simuler ici Tépilepsie partielle, le tic convulsif de la face, mais il suffit d'être prévenu de la possibilité du fait pour éviter l'erreur.

d. Le type tétanique se rencontre moins souvent que ceux qui précèdent, cependant il est signalé par yn certain nombre d'auteurs comme relativement assez fréquent. 11 affecte diverses variétés importantes : dans un cas d'Aran^ c'était du trismus avec incurvation du tronc, puis apparaissaient des convulsions. Un malade observé par Hausser oitrait des symptômes analogues; Rautli signale la rétraction des membres consécutivement à l'existence de convulsions cloniques ; Avrard a vu des ccDvukioQs d'un côté du corps et des contractures de l'autre ; trois fois Jaccoud a observé une variété « dans laquelle les contractions spasmodiqaes étaient limitées aux fléchisseurs des avant-bras et aux muscles cenrîco-dorsaux; les malades étaient en oplsthotonos » ; enfin Raymond a publié des cas relatifs à des malades qui, sans lésions cérébrales antérieoresy ont présenté des convulsions et des contractures d'un côté du corps. Nous rappelons ici les observations d'hémiplégie flaccide se transformant subitement, pendant une attaque d'urémie, en hémiplégie avec convulsions et contractures.

Lorsque Ton considère chacune des variétés du type tétanique, oii voit de suite toutes les erreurs auxquelles elles exposent. En fait, on peut les confondre avec le tétanos, la tétanie, les convulsions et les contractures des hémiplégiques. — L'absenre de raideur des mâchoires dans l'urémie tétanique n'a qu'une valeur illusoire, le trismus a été observé par Jaccoud, Aran, Hausser, chez les urémiques. Mous ne voyons, en l'espèce, que Texamen du malade, de ses antécédents, l'analyse des urines, la marche de la température, qui soient susceptibles de lever les doutes ; la même remarque s'applique aux cas de Avrard et de Raymond.

Les convulsions urémiques ne sont pas également fréquentes chez ^

' 102 URËMIE. — FORHES : URémB ciRÉBRALB AlGUâ.

les indWidus ; elles ne le seraient point non plus, selon quelques anteursy dans les diverses afTections du rein ; il existerait certaines néphrites au cours desquelles elles apparaîtraient plus fréquemment; l'urémie puerpérale serait dans ce dernier cas, — Nous devons dire, à « propos, que le nombre des accès nous semble devoir être mis sur le compte de l'acuité et de retendue de la néphrite, bien plus que sur !< compte de la variété de la maladie du rein. Nous avons vu les accè^ survenir également en grand nombre chez des scarlatineux, chez de^ femmes atteintes d'urémie puerpérale, et chez des malades atteints de néphrite dite à frigore.

Les accès qui constituent l'attaque durent en général deux ou trois minutes ; quelquefois cependant ils se prolongent pendant un quart d'heure et plus ; souvent ils sont séparés par des périodes de calme pendant lesquelles le malade reprend connaissance, surtout si les accès sont distants les uns des autres ; mais bien plus souvent il reste dans leur intenallc de Tapathie intellectuelle, de la somnolence et même du coma. Ces derniers phénomènes se montrent surtout quand les accès se rapprochent et deviennent subintrants; au contraire, quand les attaques sont très-éloi* gnées, il peut se faire que le malade jouisse, dans leur intervalle, d'un repos relatif, et ne présente aucun phénomène urémique, ou bien il conserve à un degré léger de la céphalalgie, de l'apathie intellectuelle et ^e la somnolence.

Au début de l'attaque, le pouls présente un caractère de dureté parti- •culière, caractère qui pourrait, selon Wilks, VogeU Lécorché, indiquer l'approche des convulsions ; il acquiert, pendant l'attaque, un certain degré de fréquence qu'il ne conserve qu'autant qu'il existe des comp^ cations inflammatoires (Christison). Au milieu de l'accès, le vasAm .présenterait de la contraction pupillaire, puis de la dilatation à la Go de la crise (Wilks, Goodfellow); quelquefois, au cours de l'accè?, il ^^ involontairement ; enfln il peut, au sortir de l'attaque, présenter des 4roubles sensitifs (Raymond).

Il est rare que la mort survienne dans la période convulsivo ; presqo* toujours elle arrive pendant le coma qui suit l'attaque. La termioaisoD fatale est surtout observée dans la forme tétanique.

2* Le type délirant, étudié par Christison, Grégory, Wilks, Lasegu^ •G. Sée, puis par Lécorché et Talamon, a été récemment, de la p«rt Ra]fhiond, l'objet d'un intéressant mémoire. Si le délire éclate souvenlau cours de l'urémie, rarement il se montre seul, constituant une vx^^ isolée. « Il peut, ainsi que le fait remarquer Foumier, «'^J^'**^^'^ formes comateuse et convulsive, sans constituer une forme a pVj lorsqu'il n'est que modéré ; peu intense ou transitoire, alors surtout qo ne survient pas à une époque voisine de la période terminale. >

Mais il est cependant des cas bien nets dans lesquels le délire e^ ^ul; d'autres fois, le délire, quoique associé aux convulsions et au com^ l'emporte tellement sur ces derniers, que l'urémie mérite alors, ^]^ titre, le nom de type délirant.

URÉMIE. — FORMES : urémie cérébrale àiodb» 103

Seul ou combiné, comme nous venons de le dire, il est quelquefois doux et tranquille; souvent il devient d'une violence telle, qu'on est obligé de recourir à la camisole de force, comme dans les cas de Lasègue. Parfois les malades, « privés de connaissance, poussent des cris encéphaliques » et semblent atteints de véritable manie aiguë (Lasègue, Wunderlich, Quinquaud). En général, le type délirant offre une durée assez courte ; il fait place aux autres types d*urémie cérébrale ; il ne peut durer que quelques heures (Lasègue); cependant G. Sée Ta vu persister plusieurs mois.

3^ Type comateux. — Le coma urémique se manifeste quelquefois d*une façon brusque. Brutalement frappé, le malade tombe dans la résolution complète, absolument insensible aux excitations extérieures : la respiration est stertoreuse, ou présenterait un sifflement particulier sur lequel ont insisté Adams et Wilks ; tantôt ralentie, elle est d'autres fois accélérée sans quMl existe de dyspnée véritable; celleK^i ne s'observe qu'autant qu'il existe quelque complication (Monod). Enfin, les pupilles sont dilatées, plus rarement rétrécies ; la face est pâle ; elle conserve le teint spécial propre aux urémiques ou bien elle présente un aspect livide ; en un mot, l'état apoplectique est complet.

Cependant le coma n'atteint pas toujours d'emblée un tel degré d'intensité; souvent il s'annonce par des troubles psychiques variés; le malade devient insouciant ou étranger à tout ce qui l'entoure ; l'intelligence s'affaisse plus ou moins rapidement, le cercle des idées se rétrécit, puis la somnolence s'accuse de plus en plus pour aboutir finalement au coma complet.

Quel qu'ait été son mode de début, brusque et soudain, ou lent et graduel, le coma une fois constitué persiste parfois d'une façon continue jusqu'à la mort; le plus souvent il y a des rémissions pendant lesquelles on constate V absence absolue de paralysie motrice (G. Sée, Lasègue, Jaeeoudj. Tout le temps que durent ces rémissions, le malade peut être dans un état satisfaisant ; le bien-être peut être tel qu'on croie tout danger conjuré ; d'autres fois, au contraire, on voit persister, dans l'intervalle des attaques comateuses, de Famblyopie, des bourdonnements d'oreilles, de la céphalalgie, avec anxiété et apathie intellectuelle. Rarement isolé, le coma s'associe ordinairement ou alterne avec le délire ou les convulsions. Les accidents comateux peuvent emporter les malades dès la première attaque (Wilson, Christison, Mpore, Raymond); en général, cependant, ils subissent des alternatives d'amendement ou d*exacerbation, avant d'aboutir au terme fatal qui arrive alors en trois ou quatre jours; si le coma est de courte durée et ne se prolonge guère au delà d'an quart d'heure ou d'une demi-heure, le pronostic est favorable. Mais la règle est loin d'être absolue : on peut observer la guérison même alors que le coma a duré longtemps, et qu'il a présenté pendant plusieurs jours ces alternatives de mieux et de pire qui sont cependant d*un si sombre augure. Enfin, dans certains cas, le coma ne cesse que pour faire place à une autre forme d'urémie.

104 URÉMIE. — FORMES : URÉHIB ciRÉBIULB CHROlflQUK.

Ainsi eoTisagée, la forme comateuse de l*urémie ofTre, on le loit, plusieurs Tariélés, elle peut-être, complète ou incomplète, grave on légère, caractérisée ici par de la somnolence, là par le coma absolu.

11 est un certain nombre d'états comateux que Ton pourrait confondre avec le coma urémique. En outre des antécédents du malade, de la connaissance de son état de santé ou de maladie antérieure, de la notion des phénomènes qui ont précédé de près l'apparition du coma, toutes conditions des plus importantes au point de vue du diagnoslic, il est un certain nombre de points qui permettent souvent de reconnaître le coma urémique à l'exclusion de toute autre manifestation pathologique.

Le coma de l'apoplexie cérébrale est plus prolongé, n'est pas sujet ï ces rémissions ou exacerbations toujours si passagères, que Ton rencontre dans le coma urémique ; une respiration stertoreuse à sifflement spécial (Wilks), mais surtout l'absence de toute paralysie et l'abaissement de la température, établissent de sérieuses présomptions en faveur de l'urémie comateuse. Le coma de l'apoplexie paludéenne a pour lui, outre les antécédents, l'état de la rate et du foie, dont la tuméfaction peut être très-grande, et surtout l'augmentation de l'urée. Enfin la nature des vomissements, l'état des pupilles, la suppression des sueurs, Todeur spéciale exhalée par le malade, pourront, en dehors de tout renseignement, différencier le coma urémique des accidents soporeux dus à l'empoisonnement par les opiacés ou par l'alcool.

B. Urémie cérébrale chronique. — L'urémie cérébrale chronique compte au nombre de ses manifestations tous les phénomènes que nous avons étudiés à propos de l'urémie cérébrale aiguë : aussi serons-nous bref sur sa description. Les caractères qui la dilTérencient de l'urémie cérébrale aiguë consistent en effet presque exclusivement en la lenteur que nietleol les symptômes à apparaître et à se développer : c'est donc sa marche seule qui a valu à la forme que nous étudions d'être diçtinguée de la forme aiguë.

La période initiale est quelquefois assez longue; les symptômes à ff^^ fracas n'arrivent que tardivement ; et cependant, avant même qu ils se soient manifestés, le diagnostic est déjà presque toujours facile; le malade se plaint de céphalalgie, d'amblyopie ; son intelligence s'obnobile, tous les symptômes que nous avons considérés comme prodromiques de l'urémie peuvent se montrer ici et annoncent l'imminence d'accidents plus sérieux. La céphalalgie est très-fréqueute ; elle existait 15 (ois sur 22 cas, UO fois sur 69 (Maliusten), 17 sur 26 (Jones Bence).

Constituée définitivement avec tout son cortège symptomatique, Vuréroie cérébrale chronique peut, avons-nous dit, revêtir tous les types qu'affecte l'urémie cérébrale niguc; nous ne pouvons y revenir sans nous exposer à de continuelles redites ; un seul point mérite d*étre signalé, c'est la durée quelquefois très longue de l'urémie délirante chronique, qui peut atteindre plusieurs semaines (Raymond et Dérignac)* plusieurs mois (G. Sée), à un tel point qu'elle a pu donner le change et en imposer pour de l'aliénation mentale.

URÉMIE. — FORMES : ub. OAsno-niTBSTnfALB. UR. Di9RiiQni on rbspir. 105

n. Urémie gastro-irtesthiale. — L'action de l'urée ou du carbonate d'ammoniaque sur les glandes sécrétoires, surtout sur le suc gastrique (6. Sée)» donne lieu à cette forme d'urémie signalée pour la première fois par Bemarc( et Barres^ill. 11 est rare de voir apparaître d'emblée les deux symptômes caractéristiques de cette forme : la diarrhée et les tomissements. Le plus souvent le début est marqué par de l'inappétence, du dégoût pour les aliments; puis apparaissent les vomissements qui, d'abord alimentaires, simulent souvent ceux de l'indigestion; ils deviennent bientôt bilieux, puis séreux ; ils peuvent pendant longtemps n'être que muqueux ou alimentaires (G. Sée).

La constipation qui existe parfois au début fait rapidement place à de la diarrhée. Celle-ci est muqueuse, sanguinolente, dysentéri forme, dans certains ca^ (Lécorché); dans d'autres, elle est absolument séreuse, hy* drorrhéique (Treike).

A son début, lorsqu'elle est constituée uniquement par de la dyspepsie, l'urémie gastro-intestinale peut être confondue avec l'une quel* conque des formes de dyspepsies connues, à un tel point que c'est quelquefois par l'examen des urines que le problème peut être résolu. L'examen des urines s'impose encore même après l'appaition des vomissements et de la diarrhée : « J'ai vu des malades affectés de vomissements chroniques graves, muqueux ou alimentaires, qui avaient été traités pendant de longs mois pour des états nerveux, sans qu'on en ait soupçonné l'origine. Le simple examen des urines, la constatation de l'albumine, m'ont souvent suffi pour lever tous les doutes et faire reconnaître l'origine de ces vomissements > (6. Séc). 11 ne faudrait pas confondre l'urémie gastrique avec le catarrhe dû à l'insuffisance cardiaque, et celui-ci, du reste, guérit ou s'amende par la digitale, quelquefois même rapidement.

UI. Ur£xie dtspméique ou pulmonaire. — La dyspnée urémique décrite par HeaCon, Christensen, Wilks, Piberet, Pihan-Dufeuillay, Lasègue, présente quatre types principaux :

a. Dans un premier ordre de faits, la dyspnée existe seule ; la respiration est normale et l'on ne trouve aucun signe particulier à l'examen stéthoscopique : quand il existe quelques signes à l'auscultation, ils sont loin d'expliquer, par leur intensité ou leur étendue, la gêne de la respiration, quelquefois cependant le murmure vésiculaire semble faire défaut dans toute l'étendue du poumon : il n'existe alors qu'au sommet où il est à peine perceptible. Il semble que dans ces cas les troubles respiratoires soient dus à une paralysie diaphragmatique.

6. Dans un second ordre de faits, la dyspnée est sifflante, comme croupale; on pourrait croire qu'il existe au niveau du larynx un obstacle à la respiration, et cependant la trachéotomie n'amène aucun soulagement : il semble qu'il s'agisse là bien plutôt d'un phénomène d'origine centrale, car on ne trouve point d'altérations pulmonaires, ou du moins celles-ci sont peu accusées « Quelquefois elles paraissent consécutives a la gène req)iratoire » (Lécorché).

lOtf URÉMIE. — FORME ÀRTICnLÀlRI. DU1i£r. MÀRCHB. COMPUC. TBaiIKilSOBS.

c. Dans une troisième catégorie rentrent les cas où la dyspnée prend par intervalles le type de Cheyne-Stokes, phénomène qui a été récemmeDt l'objet d'études intéressantes de la part de Cuffer.

d. Enfin la dyspnée urémique peut prendre le caractère asthmatique (6. Sée).

Quel que soit le type qu'affecte l'urémie respiratoire, l'air de Texpiration renferme du carbonate d'ammoniaque ; ce fait contesté par Béhier, Gallois et Schottin, qui pensent que l'altération de l'air est due î la décomposition des aliments qui séjournent au niveau des dents altérées, est reconnu exact par Lécorché , Yogel, Jaccoud. Deux procédés permettent de reconnaître dans l'air expiré la présence du carbonate d'ammoniaque. Une baguette de verre trempée dans l'acide chlorhydrique et placée devant la bouche du malade ne tarde pas à se charger de cristaoi de chlorhydrate d'ammoniaque, si l'air expiré contient du carbonate d'ammoniaque (Vogel) ; dans les mêmes conditions , une baguette trempéf dans l'hématoxyline vire immédiatement au violet intense (Jaccoud).

Ce que nous venons de dire de l'urémie dyspnéîque indique assez quelles sont les erreurs de diagnostic auxquelles elle expose le médecio : elle peut stimuler l'asthme vrai^ la dyspnée cardiaque ; elle peut faire croire à une obstruction laryngée. Sa marche est souvent assez rapide, elle tue quelquefois avec une brutalité extrême, souvent au milieu d*tto accès dyspnéîque, le malade meurt de syncope ou avec les signes de l'asphyxie.

IV. Forme iRTicuLAniE. — Jaccoud a décrit sous ce nom une variété asseï rare d'urémie. Le malade plongé dans le coma, ou secoué de convulsioD5 violentes, éprouve de vives douleurs au niveau des grandes articulations: la pression exercée au niveau des articulations augmente la douleur et constitue parfois le seul moyen de tirer le malade du coma.

Combinée à la forme cérébrale, la forme articulaire peut, on le conçoit* simuler absolument le rhumatisme cérébral; l'examen des urines, J^ présence des œdèmes, la marche de la température, sont souvent les seuls moyens de lever les doutes ; rarement la température, dépasse 59* dans l'urémie (Jaccoud), dans le rhumatisme cérébral elle atteint les chiflres de 41% 42® et même plus :

Durée. Maurehe. Complltsationfli. Tenninaifloiis. — La durée de l'urémie est difficile à établir exactement. En thèse générale, on peut dire qu'elle est d'autant plus courte que les lésions rénales qui lui dondent naissance présentent une plus grande acuité. On sait avec qndie rapidité évolue l'urémie puerpérale ; Rilliet a rarement vu l'urémie scarla* tineuse durer plus de vingt-quatre heures : exceptionnellement, elK' excède trois jours (6. Sée). Au contraire, l'urémie dure plus longtemps lorsqu'elle est consécutive à une néphrite chronique, lorsque la poussée inflammatoire rénale qui lui donne naissance est peu intense.

L'urémie tue rarement dès sa première attaque; on peut dire que sa durée est en raison directe de l'éloignement des attaques, et en raison inverse de leur intensité.