URÉMIE. — DIAGNOSTIC

le teropérament de l'individu, permettent de prévoir quelle est la forme d'accidents auxquels il sera de préférence exposé, s'il doit faire de l'urémie. Les femmcSy les individus nerveux, hystériques, l'enfant dont le système spinal l'emporte en développement sur le système cérébral, sont plus disposés à faire l'urémie convulsive, tandis que le coma, le délire, se rencontrent de préférence chez les individus âgés, chez lesquels le système cérébral a acquis tout son développement.

]Mac;no0tio. — Chemin faisant, nous avons eu soin de décrire à propos de chaque forme ou de chaque type d'urémie les erreurs auxquelles le médecin peut se trouver exposé ; nous avons indiqué les symptômes qui rapprochent ou différencient les manifestations urémiques des phénomènes qui peuvent les stimuler. Il ne nous reste plus ici qu'à poser les règles générales du diagnostic.

Tout d'abord, l'existence seule d'une néphrite chez un individu doit faire redouter ou prévoir les accidents urémiques. Le type des néphrites ehroiiii|ues, la néphrite interslitielle elle-même doit sérieusement éveiller Tattention sur ce point, car elle peut toujours, à quelque moment de son évolution, être compliquée de lésions épithéliales, de néphrite parenchymateuse» et nous avons appris à connaître l'importance des poussées inflanimatoires dans Tapparition de l'urémie.

L*examen des urines s*impose donc au premier chef chaque fois que le médecin se trouve en présence de symptômes pouvant simuler ceux de Turémie : de l'absence ou de la présence de l'albumine, en effet, on peut tirer de précieuses indications. L'urémie est à craindre chaque fois qu'il existe de l'albumine dans l'urine, quelle qu'en soit du reste la propor* tien. On doit redouter l'urémie chaque fois que, du côté des œdèmes, se produisent ces modifications sur lesquelles nous avons insisté plus haut; elle est à craindre en présence d'épistaxis répétées ou prolongées ; elle est à craindre chaque fois que le brightique s'expose à de brusques ymBîions de température, chaque fois que des douleurs lombaires plus ou moins vives peuvent donner l'idée de quelque poussée inflammatoire du côté du rein ; chaque fois enfin que le malade a été soumis à un traitement intempestif (bains de vapeur, pilocarpine, purgatif drastique, opium, etc., etc.).

Dans les cas douteux, la température peut quelquefois fournir des données importantes. Elle suffirait, au dire de certains médecins, pour affirmer le diagnostic. Mais ce point mérite discussion.

L'abaissement de la température s'observe fréquemment dans l'urémie. C'est là un fait bien mis en lumière par Charcot et Bourneville : quelle en est la raison? L'interprétation proposée par Vulpian et Bouchard nous semble pleinement satisfaisante, c Q'une maladie du rein s'oppose à réiimination des matières excrémentitielles, ces dernières s'accumulent dans le sang et secondairement dans les sucs qui baignent les éléments anatomiques. Il s'établit un équilibre dans la proportion des matières excrémentitielles en dehors et à l'intérieur des éléments; les conditions physiques de la diffusion sont supprimées ; la transmutation expulsive

108 URÉMIE. — PRONOsnc.

Lorsque les accès se rapprochent, à plus forte raison s^ils devienoeot subintrants, le pronostic acquiert son maximum de gravité; il reste fâcheux encore, bi les accès, quoique éloignés, laissent dans leur intervalle le malade dans le coma.

Le pronostic, dans tous les cas, semble devenir moins sévère à mesure que les accès s'espacent, à mesure qu'ils perdent de leur intensité, surtool si, dans leur intervalle, le coma, la céphalalgie, disparaissent; au contraire, tant que la perte de connaissance, la céphalée, l'apathie intellectuelle, rinsomnie, persistent, le médecin doit conserver les plus grandes craintes, car il peut survenir une attaque nouvelle que rien ne faisait prévoir: en fait, le pronostic doit rester sérieux tant que persiste le moindre symptôme urémique ; il doit être réservé, tant que l'urinalion n'est point revenue à son taux normal comme qualité et comme quantité.

Quand on examine la fréquence relative des diverses variétés de néphrites, aux différentes époques de la vie, si l'on considère que la femme est exposée à certaines variétés de néphrites qui ne s'obseneM point chez l'homme, en tenant compte, d*autre part, de la fréquence plus grande chez ce dernier des lésions des organes génito-urinaires si souTent compliquées d'affections rénales, on conçoit que Ton puisse, dans une certaine mesure, établir le pronostic de l'urémie sur les seules considérations d'âge et de sexe. L'enfant est plus exposé à la néphrite sarktineuse, à la néphrite diphthéritique, l'urémie qu> peut en être la conséquence est toujours grave ; la femme qui, dans la période de gestation. prend de l'urémie puerpérale, est sérieusement menacée ; c'est dans la Tieillesse que l'urémie présente le plus de durée, passe plus volontiers i l'état chronique, mais c'est à cet âge aussi qu'elle tue le plus sûrement, car elle se montre chez des individus atteints de néphrite interstitielle ancienne. On saitqu*ici les lésions épithéliales et conjonctives sontsouTeot très-considérables, le rein a quelquefois presque totalement disparu, les éléments sécréteurs n'existent plus, l'organe rénal est dans Timpuissaoce presque absolue de reprendre ses fonctions, la mort est sûrement fatale ; cependant elle ne l'est bien souvent qu'à longue échéance, car il semble que, chez les vieillards, l'urémie survienne par suppression, destruction graduelle de l'organe sécréteur plutôt que par une véritable poussée franchement aiguë.

La seule considération de l'âge du malade est donc susceptible, i ^U^ seule, de fournir quelques indications pour le pronostic : l'urémie évolue plus rapidement à certaines époques de la vie, dans l'enfance et la jeunesse, par exemple, où l'on observe surtout des affections des organes urinaires à marche aiguë; elle présente, au contraire, à mesure que l'individu avance en âge, une plus grande tendance à revêtir la forme chronique. car ici c'est plutôt par destruction graduelle de l'organe sécréteur qu^ 80U8 l'influence d'une poussée aiguë qu'on la voit survenir.

Le sexe aussi concourt, dans une certaine mesure, i fournir des indi* cations semblable*»; il y a plus, nous pouvons le dire par avance, quoique ces faits soient plutôt du domaine du chapitre suivant : Tâge, je sexe,