URÉMIE. — DIAGNOSTIC

le teropérament de rinclividu, permettent de prévoir quelle est la forme d* accidents auxquels il sera de préférence exposé, â*il doit faire de Turémie. Les femmes, les individus nerveux, hystériques, Tenfant dont le système spinal l'emporte en développement sur le système cérébral, sont plus disposés à faire Turémie convulsive, tandis que le coma, le délire, se rencontrent de préférence chez les individus âgés, chez lesquels le système cérébral a acquis tout son développement.

DiApiostlo. — Chemin faisant, nous avons eu soin de décrire à propos de chaque forme ou de chaque type d*urémie les erreurs auxquelles le médeân peut se trouver exposé ; nous avons indiqué les symptômes qui rapprochent ou différencient les manifestations urémiques des phéno* mènes qui peuvent les stimuler. Il ne nous reste plus ici qu*à poser les règles générales du diagnostic.

Tout d'abord, Texistence seule d'une néphrite chez un individu doit faire redouter ou prévoir les accidents urémiques. Le type des néphrites chroiût|oes, la néphrite interstitielle elle-même doit sérieusement éveiller Tattentlon sur ce point, car elle peut toujours, à quelque moment de son évolution, être compliquée de lésions épithéliales, de néphrite parenchyroateose, et nous avons appris à connaître l'importance des poussées inflammatoires dans Tapparition de Turémic.

L*examen des urines s*impose donc au premier chef chaque fois que le médecin se trouve en présence de symptômes pouvant simuler ceux de rurcmie : de Tabsence ou de la présence de l'albumine, en effet, on peut tirer de précieuses indications. L'urémie est à craindre chaque fois qu'il existe de l'albumine dans l'urine, quelle qu'en soit du reste la propor* lion. On doit redouter l'urémie chaque fois que, du côté des œdèmes, se produisent ces modifications sur lesquelles nous avons insisté plus haut; elle est à craindre en présence d'épistaxis répétées ou prolongées ; elle est à craindre chaque fois que le brightique s'expose à de brusques variatioas de température, chaque fois que des douleurs lombaires plus ou moins vives peuvent donner l'idée de quelque poussée inflammatture du côté du rein ; chaque fois enfin que le malade a été soumis à un traitement intempestif (bains de vapeur, pilocarpine, purgatif drastique, opium, etc., etc.).

Dans les cas douteux, la température peut quelquefois fournir des données importantes. Elle suffirait, au dire de certains médecins, pour a£Grmer le diagnostic. Mais ce point mérite discussion.

L'abaissement de la température s'observe fréquemment dans l'urémie. C'est là un fait bien mis en lumière par Charcot et Bourneville : quelle en est la raison? L'interprétation proposée par Vulpian et Bouchard nous semble pleinement satisfaisante. « Q'une maladie du rein s'oppose à réiimination des matières excrémentitielles, ces dernières s'accumulent dans le sang et secondairement dans les sucs qui baignent les éléments anatomiques. 11 s'établit un équilibre dans la proportion des matières excrémentitielles en dehors et à l'intérieur des éléments; les conditions physiques de la diffusion sont supprimées ; la transmutation expulsive

ilO UREMIE. — DIAGNOSTIC.

8*arréte. C'est alors que l'analyse chimique des organes foornii des quantilés considérables de matières extractives. Mais c'est alors aussi que TOUS observez pendant, la vie ces abaissements parfois énormes de U température de l'organisme, indice de la diminution des oxydations intracellulaires, et la mort résulte souvent de l'hypothermie autant que de l'intoxication > (Bouchard, Cours inédit, cité par Debove et Dreyfous). C*est aussi à cette opinion que se rallie Hutinel dans sa thèse d'agrégation, quand il attribue au ralentissement des combustions intimes l'hypothermie urémique.

Cependant Jaccoud, dans la septième édition de son ouvrage, est loin d'être aussi affirmatif. « La température, dit-il, reste rarement normale dans l'urémie, surtout dans les formes communes; le changement le plus ordinaire est une élévation qui peut atteindre 39** et même davantage. Cette modification est la seule que présentent les attaques d'urémie transitioire qui se développent au cours de la maladie de Bright et qoi se terminent par la guérison. Dans ces conditions, ou bien la tempéfalme antérieure n'est pas modifiée, ou bien elle présente 1 élévation passagère qui vient d'être indiquée; il résulte, au contraire, des intéressantes recherches de Strumpell, que dans l'urémie terminale la température est presque toujours changée et qu'elle peut l'être en deux sens opposés : oo bien elle présente une élévation rapide et forte qui peut encore s'acceo* tuer après la mort, ou bien, mais plus rarement, elle s'abaisse au-dessous de la normale et peut descendre jusqu'à 35«. L'observation démontrant que l'urémie sans changement de température est la moins grave de toutes, on voit que les phénomènes thermiques de cet état ont une valeur considérable au point de vue du pronostic. 11 est aggravé par toutes les modifications, quel qu'en soit le sens. »

11 nous semble, en effet, que, si l'abaissement de la température s'observe fréquemment au cours de l'urémie, il s'en faut de beaucoup que le médecin doive compter uniquement sur ce symptôme pour établir son diagnostic. Mous croyons pour notre part que Y hypothermie fie^ appréciable au cours de V urémie qu^ autant que celle-ci est absolument simple^ car le thermomètre monte au-dessus de la normale dès qu'il existe la moindre complication.

Nous avons indiqué, à propos de Turémie cérébrale les affections qui peuvent donner le change ; nous avons vu de quelle importance était, dans le diagnostic du coma urémique, l'absence de paralysie ; cependant des hémiplégies ont été observées par Raymond sur des malades igés dont la vascularisation cérébrale se faisait mal ; elles peuvent aussi être sous la dépendance de quelque complication, telle, par exemple, que Vhémorrhagie cérébrale^ qui, on le sait, est si fréquente chez les individus atteints de mal de Bright.

En présence d'une attaque, on devra toujours avoir présente i l'esprit

la possibilité d'un empoisonnement (opium, strychnine, belladone, etc.).

La connaissance de la cause et les symptômes propres à chacun de ces

npoisonnements suffiront à lever tous les doutes. Ajoutons qu'il ne

URÉMIE. — DUGROSTIC. il!

faudrait point s'en laisser imposer par l'épuisement profond qui suit rurémie gastro-intestinale longtemps prolongée. Nous désirons enfin attirer Tatlention sur la difficulté qu'on éprouve parfois à distinguer Tone de l'autre les intoxications urémique et «a^tirnme. Le problème est d*autaot plus délicat que ces accidents toxiques peuvent tous les deux s'observer chez le même individu. C'est surtout, entre autres phénomènes, la connaissance de la cause, la profession, l'existence ou l'absence de coliques saturnines, l'aspect général (faciès saturnin), l'existence ou non de paralysies, la présence ou l'absence du liséré gingival, qui per« meltroDt de conclure en faveur de l'intoxication saturnine ou en faveur de l'urémie, s'il n'y a pas coexistence des deux. On peut observer au cours du diabète des accidents qui ressemblent de bien près à ceux que Ton remarque dans l'urémie. Quelques auteurs les ont rattachés à la présence d'acétone dans le sang (Kûssmaul, Petters, Kaulich, Balthasar, FôrsCer et Saundby), d'autres ont cru qu'ils étaient dus à des embolies graisseuses (Saonders et Hamilton). Nous ne pouvons discuter ici la paihogénie de ces accidents qui ont été décrits sous le nom à'acétonémie. Ce qui seul doit nous intéresser, c'est qu'ils peuvent simuler les sympiômes uréroiques. Leur diagnostic est quelquefois des plus difficiles, car ils peuvent être précédés d'albuminurie, et de plus l'odeur de chloroforme, de vinaigre, d'acétone, que prennent les urines et l'expiration, et qu'on a regardée comme leur principale caractéristique, peut manquer absolument. Souvent ce n'est que par la présence ou l'absence de sucre dans les urines qu'on sera autorisé à conclure en faveur de Tacétonémie ou de l'urémie, quoique cependant la première présente quelques caractères distincts, tels que la douleur épigastrique, notée par la plupart des observateurs et notamment par Southey et Fôrster.

Le système nerveux parait très-fréquemment affecté dans la goutte; tantôt les troubles apparaissent comme symptômes prodromiques des attaques de goutte articulaire, et dans ce cas ils sont en général légers et fugaces ; tantôt ils se montrent comme phénomènes fluxionnaires et de remplacement après la brusque disparition d'un accès de goutte articulaire aiguë. Ces accidents, dont l'invasion est subite et dont l'issue est parfois foudroyante, sont vulgairement désignés sous le nom de goutte cérébrale métastalique : ils peuvent quelquefois induire en erreur*

Sous l'influence d'une cause variable, telle que : Timpression du froid , un travail absorbant, un accès de colère, le goutteux est pris tout à coup d'une vive céphalalgie avec vertiges, perte de connaissance passagère ; il arrive souvent que, pour couper court à un accès douloureux de podagre, le malade plonge les pieds dans l'eau froide on applique sur la partie douloureuse des compresses glacées..., il n'est pas rare alors que la rétrocession se fasse vers le cerveau et se traduise par des phénomènes apoplectiformes, des vertiges, du délire, du coma. Le diagnostic est d'autant plus délicat) en l'espèce, que le goutteux sorti de son attaque cérébrale conserve souvent de la céphalalgie, de la migraine, le tableau qu^il présente alors est celui de l'urémie; en fait le problème se pose

iiS URÉMIE. — DIÀ6K0STIC.

dans les termes suivants : les accidents doiventrils être imputés à U goutte dite remontée, doivent-ils être mis sur le compte de rurcmie goutteuse, et dans l'un et l'autre cas est- il possible de les dilTéreDcier des accidents urémiqucs qui se montrent au cours d'une néphrite étrangère à la goutte? La connaissance des antécédents, l'ahscnce ouU présence d'une plus ou moins grande quantité d'urates, d'acide uriqae, dans les urines, le de^ré d*acuïlé de la néphrite (on sait que la néphrite goutteuse revêt de préférence les caractères de la néphrite interstitielle), permettraient déjà de conclure à la nature goutteuse des accidenU pseudo-urémiqucs ; d'autre part l'absence d'albumine dans les urines, b notion de ce fait qu*il a existé récemment une attaqua, aiguë de goutte articulaire, laquelle a disparu rapidement, pourraient faire conclure que les accidents doivent être mis sur le compte d'une goutte remontée; l'appréciation de la température hypernormale dans un accès de goutte pourrait elle aussi fournir de précieuses indications.

Dans le cours des affections cardiaques^ on peut observer presque tous les phénomènes que l'on rencontre dans l'urémie, tels que : la céphalalgie, l'insomnie, l'apathie intellectuelle, le vertige, les convulsions, le coma. Il est bien diiîicile quelquefois de rapporter ces symptômes à leur véritable cause, car la présence d'albumine dans les urines peut apparaître au cours d'une affection cardia()ue, et il est difficile de savoir si elle doit être mise sur le compte d'une lésion rénale ou sur le compte d'uA trouble cardio-vasculaire. La marche des accidents est seule capable, dans ces cas, de dicter le diagnostic. La médication elle aussi pourra être d'un précieux secours, car, si les accidents disparaissent à la suite d'un traitement dirigé contre l'affection cardiaque seule, il y a des chances pour que celle-ci soit seule en cause, et il ne faudra point oublier qoe l'affection cardiaque et l'affection rénale peuvent exister en même temps chez le même malade, auquel cas il devient quelquefois fort difficile de faire la part exacte de ce qui revient au rein ou de ce qui revient au cœur dan» l'apparition des phénomènes cérébraux.

L'urémie une fois reconnue, est-il possible d'en connaître la cause et d'en préciser la condition pathogénique ; est-il possible de reconnaître quelles sont les complications sous l'inDuence desquelles ont apparu les accidents ?

Lorsque l'urémie se montre chez un sujet jeune, la néphrite aiguë en est le plus souvent, sinon toujours la cause; c'est alors, par l'interrogatoire et l'examen du malade, que les accidents pourront être rapportés à la scarlatine, à la Gèvre typhoïde, à la variole, à Térysipèleou à toute autre maladie infectieuse; lorsqu'elle se montre chez un individu atteint de lésion des organes génito-urinaires, c'est à une néphrite secondaire qu'elle sera im|)utable; lorsqu'elle apparaît chez un calculeux, cVstli rétention du calcul, Thydronéphrosc, etc., qu'il faudra incriminer; enGn, lorsque l'urémie se montre chez le? vieillards, c'est, dans l'immense majorité des cas, la néphrite chronique qu'on devra accuser.

Lorsque l'urémie survient au cours d*une néphrite aiguë, l'oadème m*

URÉMIE. — DiÀonosTic. 113

flammatoire du rein, raltératîon des épiihéliums sur une grande étendue de la surface secrétoire, sont les causes prochaines de Turémie, ce sont elles qui préparent la rétention urinaire ; TinsufCsance de la tension yasculaire intenrieni plutôt dans les néphrites chroniques comme cause des accidents. Dans la sclérose artérielle il se produit un trouble de l'irrigation sanguine qui peut amener à sa suite l'altération des épithéliums, une véritable dystrophie (H. Martin) de l'élément sécréteur : aiusi s'explique la fréquence des lésions épilhélialcs au cours de la sclérose rénale. Or, chez les malades dont les reins sontsclércux, on voit souvent survenir sans poussée aiguë du côté de cet organe, sans insufGsance cardio-vasculaire, des accidents urémiques qui doivent être mis sur le compte de la dystrophie épithéliale. La preuve en est que les accidents urémiques prennent ici en général la forme chronique, ils apparaissent lentement et d'une façon progressive, comme l'altération épithéliale elle-même, car elle est sous Tinfluence de la sclérose artérielle qui évolue lentement. L'urémie reconnue et aussi la nature de la lésion sous l'influence de laquelle elle a apparu, est-il possible de distinguer le mode pathogénique qui préside à son évolution? ce diagnostic serait possible, selon Jaccoud, auquel nous empruntons les passages suivants : a 11 est clair que, si l'urée et les matières extractives ne sont pas notablement diminuées dans les urines, il n'y a pas lieu de songer à une forme toxique, et les accidents doivent être imputés à Thydrocéphalie ou à l'œdème et à l'anémie encéphaliques; » à l'anémie de préférence, si l'on se trouve en face d'une néphrite interstitielle ou d'une néphrite parenchymateuse avec anasarque ethydropisies viscérales. Du reste, il existe quelques autres phénomènes qui permettent d'éliminer dans ces cas l'urémie non toxique : les malades n' exhalent point de vapeurs ammoniacales, la densité des urines reste à son taux normal, il n'existe ni diarrhée, ni vomissements; le coma est précoce, si lurémie est aiguë.

« Pans l'empoisounement par l'ammoniaque » (ammoniémie de Jaccoud) < c'est l'élément convulsif qui domine, la bouche est sèche, la soif est vive, l'élimination quotidienne de l'urée tombe au minimum, les vomissements et la diarrhée sont très-fréquents, les matières renferment soit de Turée, soit de l'ammoniaque, et cela, alors même qu'il n'y en a ni dans l'air expiré, ni dans le sang; l'urine est parfois ammoniacale sans qu'on puisse attribuer cette anomalie au séjour du liquide dans la ▼essie; elle est sécrétée avec cette propriété (Graves). Dans l'ammoniémie expérimentale on observe des phénomènes paralytiques qui sont complètement étrangers aux autres formes de l'urémie » (Jaccoud).

« Quanta l'empoisonnement par les matières extractives [créatinémiede Jaccoud], il ne peut être soupçonné que par exclusion, c'est-à-dire que, si, dans un cas donné, Tencéphalopathie ne peut être rapportée ni à l'anémie du cerveau, ni à l'hydropisie, et que d'autre part les signes de l'intoxication ammoniémique manquent totalement, l'empoisonnement par les matières extractives devient la seule interprétation possible » (Jaccoud). Ajoutons qu'il existe certains malades ammoniémiques dont les acc'

lOOf. mer. MÉD. BT CBIB. XXXVII — 8

116 URËMIE. — TRAITEMENT.

Mais un médicament précieux et auquel on peut recourir dans lou les casy car il ne présente jamais aucun danger, c'est le lait; lerégim lacté exclusif et copieux; il présente deux avantages immenses : l*i augmente la quantité des liquides contenus dans le système circalatoir et relève par conséquent la tension vasculaire, d'où tension plus grand au niveau du rein, et élimination des principes nuisibles; 2^ il ici comme diurétique et favorise l'élimination des matières estractire< Grâce à cette double action, le lait rend chez les individus atteints A'm mie les plus grands services ; le meilleur moyen de débarrasser Têco uomie des produits toxiques est en effet de provoquer rurination, ca l'élimination par cette voie se fait dans des proportions énormes; tandi qu'un litre d'urine contient environ 30 grammes de matières extractives 1 litre de sang n'en contient que 15 grammes environ, et un litre d sueur seulement 0'',005.

3*^ Cependant il est des cas dans lesquels le médecin ne peut attendri les effets toujours un peu lents du régime lacté. A défaut de rurination c'est alors le sang qui doit servir d'émonctoire ; c'est la saignée qui s trouve indiquée. — Une saignée de 32 grammes de sang enlève en eiïe de l'organisme 0.50 centigrammes de matières extractives, c'est-à-dir autant que 280 grammes d'une diarrhée obtenue par les drastique juste autant que 100 litres de sueur. — Ces chiffres sont éloquents: il condamnent les diaphorétiques d'une façon formelle. Priver le systèoi vasculaire d*une énorme quantité de liquide, abaisser notablemeni l| tension sanguine par des sueurs abondantes pour n'obtenir que rélimi nation d'une faible quantité de matières extractives, relativement «i chiffre que permet d'atteindre une saignée de quelques grammes i sang, n'est-ce pas là une thérapeutique irrationnelle et dangereuse? d'iîl leurs, le jaborandi, la pilocarpine, favorisent le collapsus cardiaqui nouvelle source d'accidents. — « Les tentatives que j'ai faites moi-mêm^ dit Jaccoud, du jaborandi et de la pilocarpine, m'ont déterminé à reoof cer complètement à cette méthode qui présente, entre autres dangen l'inconvénient de favoriser l'œdème pulmonaire. Ma conclusion surcepoii est confirmée par les observations de plusieurs médecins étrangers. »

La «ati^n^e compte annuellement de très-nombreux partisans; elle e suivie souvent de succès rapides, car elle possède sur les diaphorétiqui et les purgatifs l'avantage immense : 1*" de ne point abaisser sensiblemei la tension vasculaire, puisqu'elle soustrait relativement une faible qo^i tité de liquides; 2® d'éliminer de l'organisme, sous ce faible volume o liquide, une proportion assez considérable de matières extractives.

Abercrombie, Marshall-Hall, Rayer, avaient recours d'emblée à ui saignée générale ; ils la renouvelaient, deux et trois ou quatre fois pi jour, en retirant chaque fois une moindre quantité de sang. Avec Ba chard, nous prescrivons volontiers deux saignées par jour de '2()0j 250 grammes chaque. Dans les cas graves, nous n'hésitons pointa retiii d'emblée trois ou quatre cents grammes de sang; cependant, s*tl nf point urgence, nous préférons procéder par saignées répétées et (M