URÉMIE. — TRAITEMENT
copieuses, dans le but de ne poiot abaisser la tension sanguine trop brusquement et dans de trop grandes proportions.
C'est dans les cas aigus, surtout dans les cas de sérumurie^ comme les désigne Peter, qu*on pourra recourir aux saignées copieuses. Ici TorgaoisDe est pour ainsi dire surpris par l'accumulation rapide d'une forte proportion de matières solides et liquides qui infiltrent tous ses élémeots; la saignée fait disparaître cette sorte de pléthore et procure QQ soulagement rapide.
DaDs tons les cas, il est bon d'employer à titre d'adjuvants les frictions «ècAes el stimulantes (Jaccoud); on devra entretenir la liberté du ventre, mais à Taide de pur^o/i/]» très-légers ou mieux à l'aide de lavements froidiquiliTorisentla diurèse et n'entraînent jamais aucun inconvénient. Ces oolions fondamentales constituent la base du traitement de toutes les nriélés d'urémie; il nous reste encore à examiner si les accidents uréniques ne réclament point quelque intervention spéciale : 1*^ selon la cause des iltératioas rénales qui leur donnent naissance ; 2® selon qu'iU alTedeot tel ou tel organe, selon qu'ils se montrent sous une forme ou sous Qoe autre.
^s le premier point de vue, le traitement des accidents urémiqucs présente quelques particularités : les urémies aiguës de la scarlatine^ de la jrossesse, réclament plus spécialement une intervention active ; c est ici surtout que les saignées copieuses donnent de bons résultats ; ^est ici surtout que le régime lacté, les ventouses sèches et scarifiées à ^3 région lombaire, procurent un grand soulagement.
P^s lurémie de la grossesse les inhalations chloroformiques panuîenl donner parfois de bons résultats; mais cette médication ne doit tire employée que dans l'urémie réflexe (Jaccoud) qui se montre au début ^ 's grossesse : dans toutes les autres formes d'encéphalopathie uréffli(jue ce moyen n'est pas exempt de dangers.
•1 part ces quelques indications propres à certaines variétés, le trai- ^^t de l'urémie reste à peu près le même ; voyons maintenant si Inrémie réclame des soins particuliers selon qu'elle affecte telle ou telle iQodalité clinique. Outre le traitement général de l'urémie, on se trouvera J^îen, dans les cas où prédominent les accidents cérébraux^ de l'appli- ^00 de sangsues aux apophyses mastoîdes; souvent nous avons vu '^3 phénomènes névropathiques céder ou diminuer d'intensité sous Tin- Qoeoce de ce moyen. Vhydrate de chloral seul ou associé aux bromures «nii, en pareils cas, utilement employé.
wnsP«riémi> respiratoire il est bon d'appliquer souvent des ventou- Jf^ sèches sur la poitrine. Plusieurs fois, contrairement à l'opinion de ^"'ler, qui prétend que dans l'urémie les globules rouges ont perdu leur acullé d'absorption pour l'oxygène, et conformément aux vues d'Ortille, '{Qi^utieut la thèse opposée, nous avons observé une grande amélioration * « suite iUnkalalions d'oxygène^ sans que jamais nous ayons eu à dé- Rîer aucun accident : aussi ne saurions nous trop recommander ce moyen ^tfapcutique. Dans la forme d'urémie respiratoire qui affecte de préfc-
rence le type asthmatique, nous avons eu quelquefois recours avec avantage à Tadministration de la teinture de Quebracho. G. Sée conseille Viodure de potassium^ et nous avons pu bien souvent constater les heureux effets de ce médicament. L*inhalation de quelques gouttes d^iodure d'éthyle procure souvent un prompt soulagement mais, malheureusement momentané ; lorsque le cœur parait plus spécialement en cause, le nitrite d'amyle que nous faisons respirer de la même manière amène bien souvent une rapide diminution de la dyspnée.
Dans la forme gastro-intestinale y il est indiqué de combattre les vomissements, car ils fatiguentle malade, empêchent l'alimentation, inconvénients qui sont loin de compenser le bénéfice que pourrait procurer h sortie d'une bien faible quantité de matières exlractives hors du système circulatoire ; il ne faut, à notre sens, tolérer la diarrhée qo*aaUnl qu'elle est peu abondante; si les selles deviennent fréquentes et copieuses, il convient de combattre et de modérer la diarrhée, car elle entrave la nutrition, affaiblit le patient et peut produire un abaissement trop considérable de la tension sanguine, tout en éliminant une trop faible quantité de matières extractives : on pourra alors recourir, mais avec une extrême prudence, aux opiacés, et mieux aux absorbants e\ aux préparations astringentes (ratanhia, monœsia, tannin).
WiLif (Samuel), Cases ot'Brighl's discascs witb Rcinarks(Gt<y'«/rosp. BeporU, 1S52, p. £>i; — LITz■A^v, Die Drigfal'sche Krankhcit und die Eclampsie der SchwaDgern, etc. (DmlatV Klinikf 1852). — Catcbirt-Lees, On chronic Vomiting as symplomatic of Disease of Kiduen '{Dublin quarterly Jouitial, 1852). — Caben, Sur Téclampsie des enfants du premier 1^. thèse de Paris, 1853. — Vebdetl, Proportion d'urée existant dans le sang d'un albumii»- •rique comparé au sang d'un homme sain {Gaz, médic. de Parié, 1853). — Brach, r«*Kr Eclampsie. Klinik der Geburlshûlfe und Clynaecologie von Chiari, Braunund Spœth., 1855. — GcTERBOCK, Bericht ûber die Choiera Epidémie in Berlin, 1853. — Rilliet, ËQcéphalopstbâ albuminurique dans Ventàxxce [Recueil delà Soc. deméd. de Genève, 1853. — Jones .Beote •Clinical lectures on the relation of renal disorders, to disorders of the slomach and oiher acat£ and chronic diseascs (Med. Times and Gazet.,iS5Z). — Ghassaiskol. Sur l'altérslion du «»^. dans la fièvre jaune (Comptes rendus Ac. sciences, t. XXXYII, 1853). — Sciottin (E.), I>e L*'. •irits, Russie. — Mém. sur les caractères de l'urémie, traduc. in Gaz, hebdom.,\Sh^, — I^caon Note sur réel, albuminurique ({/mon méd,,, 1853). — Wieoeb, Rcch. crit. sur Téd. urémiqai {Gaz, méd, de Strasbourg, 1854). — Reulirq (W.), De l'ammoniaque que contiec Tair expiré dans le cours des maladies, et principalement de \*ur., 1854, anal, in Oci hebdam., 1855). — Depaul, Rapp. sur un mémoire de Mascarel; convulsions des fensDi» •aoeeîntes {Bull, de VAcad, deméd,, 1854, t. W, — D'Obnellas, Bull, Soc. anai.^ 1854. -- Hom, Dritter aentlicher Bericht ûber das Arbeilhaus im Jalire 1853, Berlin, 1854. — Vbtbb (L.), Yirchow's Archiv, t. YI. — Bbccec, Ueber den ursachlichen Zusaninienhar. jwiscben Album, und Ur. {Wiener Wochenschrift, 1854). — Tripe (S.-W.), De rhydrcifM:« dans la scarlatine {Gaz, hebdom,, U54). — Pitou, thèse de Paris. — E. Lecdkt (de Roiki. Caz, hebd,, 1854. — Bdbl, Zeit, fur ration, Med,, t. VI, 1855. — Mabciial (de Cair Umùt, des hôp,, 1855. — Piberet, Des accidents qui peuvent survenir du cAté du s^slrr narveui dans le cours de la maladie de Bright, thèse inaugurale, 1855. — > LiTzvAirr, Vehcn- é^ oraachlichen Zusammenhang zwiclicn Urimie und Eclampsie bei Schwangeren, Gebtreikdcn a
Wdchnerinnen (Deutsche Klinik, 1855). — Picard. Oas. méd. de Strasbourg, 1855. Bit
iiAi»(CI.], Leç. de physiol. expérim. au Collège de France, 23* le^n. Paris, 1855. — T^ssicx H De l'urémie, thèse de doci., 1855. — Arch. gén, méd,, novembre 1856. — Ihbtjit Goc-mscTT» De Talbuminurie puerpérale ; de ses rapports avec l'eclampsie (Mémoires de VAra^^ s«»^. Paris, 1850, t. XX). ^ Drascbk (A.), Dépôts d*urée sur la peau et les muqueuses à la p^ri <-^ iypholde du choléra (Zeitschrift der Wiener Aente, avril 1856). — Picard (J.|» I>« w présence de l'urée dans le sang et de sa dillusion dans l'organisme, thèse Strasbourg^ 1 8ô6. — ViBAL, Accidents cérébraux mortels dans un cas d'albuminurie sans hydropisie (.Vortt/^ur <«'-i hôpitaux, 1856). — Todd, Lectures on Paralysis, certain diseases of tl>o Brain aivl rw^-
URÉMIE. — BIBUOGRàPHlB. 119
«ffeelifwrfU'c nenroua Syslom, London, p. 148, 1856. — Brunîceb, Anurie complète et «TiBp«a«Dré!Diqii€s(Ga3. A^/>rf.,1857).— Gallois (N.)»E8sai physiol. sur l'urée et les urates, tbàe, PiTH, J.-B. Baillère, 1857. — Todd (R. B.), Clinical lecture on certain diseases of the «riBirjQipBtaod dropaies, London, 1857. — Lesseuers, Observ. d'ur. (Bull. Soc. méd. de Caéf 1857).— UcoRCBÊ, De l'altération de la vision dans la néphrite albumincuse, thèse hria, f«57. — Mibtw (A.\ Hauplbericht, etc. [rapp. général sur l'épidémie du choléra qui ii^eaBiTière en 18r4J, Munich, 1857. — Bammovd, Des effeU produiU par les injectawd*uréedaDs le sang {North american med. chir, Review, 1858).— Chuicot, De l'am- Wjapie et de l'amaurose albuminurique [Gaz, hebd.^ Paris, 1858). — Recilingdaosew, Sur le ireeédé de dosage de Turée employé par Picard (Virchow*s Àrchiv, t. XIV, p. 476). — Iian, Ceiier die ur«mischen Affectionen des Darms (Prager Vierteljahrtchri/Ï, 1859). — Arck. de méd., 1860, t. I). — Bernard (CI.), Leçons sur les propriétés physiologiques et les altêniiuas pitholopiques des liquides de l'organisme, Paris, 1859. — Lutox, Des séries mor- Wevtlw Paris, 1859. — Duhuke, Union médicale, 1859. —Racle et Loraik (In Yalleix, toide doBédccin praticien, Paris, t. IV, 1860). — Loraih, De l'albuminurie, thèse d'agrégat.. Pins, 1^. — Stocktis, l'eber den Harnstoff als Drsache der Urœmie (Nederl. Tijdê^ 1860). - Rmimkw, Sur Turémie (the Lancet, 1860). — Oppler, Beitrage sur Lehre von Uriniie {Ytrchn^t Archiv, 1860, B. XII, p. 200). — Scbottrc, De l'élimination de la créatineet èlicnatioie (iircA«« derHeilk., 1860). — Cahours, Quelques considérations sur l'anurie cnaoe eautt d'accidents cérébraux, thèse de Slra.«bourg, 1860. — Piuan-Ddfeillat, Etude îor k anrt subite dans l'enfance causée parles troubles du syst. nerveux, thès^, Paris, 1861. — ïni, Ceber Urs>niie (Berlin, kliniêche Wochemchr., 1861). — Gavasse, De l'urémie {G^s-mié.de Paris, 1861). — Trait, des accid. ur. de l'état puerpéral (Rev. de thér. méd.fAïf, IWl). — De Sauvt-Gervaih, Delà lièvre uréthrale, thèse de Paris, 1861. — Œdmakssoji, K^-de Brigfat soccéd. i une fièvre intermiticnte; ait. amyl. du rein ; thrombose des veines ràL(/^^,l862, t. XXUI, p. 105, eiSchmidVsJahrbûcher, 1865, janvier).— Basham (W.), Os IkopsT coooected wilh discase of the kidneys (morbus Brighli;, London, 2* édit., p. 204 -clnnT.,1862. — MimcH, Sur la nat. des attaques d'ur. (Deutsche Klinik, 1862). — Feldhann, ht BehmdL der puerper. Ëklampsie [SchmidCs Jahrbùcher, 6* fascicule, p. 526, 1862). — ^OAiMs (B. Yi.), On urémie coma. Clinical Essaya, in-8, London, i862. — Frits (E.), EcLpoerpér.; urémie (Bull, de thér., p. 267, 1862). — Arokssohx (P.), thèse d'agrégation de Stiubonrg, 1862. — Alexandre Petroff, Zur Lehre von der Urâmie (Virchow's Archiv, ^ HT, p. 91, 1862). — Eli.iot, Écl. puerp. {Académie de médecine de New-York, Amenean médical Times, 1862). — Lakob, Deutsche Klinik, 1863. — Abiillb, Traité des ^'^^Ati ï arinea aJbumineuses et sucrées, 1863. — Foornier, De l'urémie, thèse d'agrégation, ^>rà< U63. — Fabries, Suris pathog. de l'albuminurie et de l'urémie, thèse de Paris, 1865. ~"li9R, Vnion médicale, 1864. — > Namias, Comptes rendus Acad. sciences, 1864. — I^^^m.Dcialbuniin. dansTencéphalopathieel l'amaurose saturnine, thèse de Paris, 1864. — ^"Wfdelasan), Beitrage zur Lehre von UmmieiKœnigsb. mediz.Jahrb.,l, IV, p. 56, 1864). ^^^OMs, Berlin^ kliniche Wochenschrift, 1864. — Dohbh, Ein Fall von Eclampsie ohne '^'Mcàc Intoxication (Monatsschrift f. Geburtsh. 1864). — Rosbrsteiit, Zur Ëklampsie (id.). ~PiUT, Étude sur l'urémie, 1865. — Focrnier, Union médicale, 1865. — Holdokb, Edin- ^k sud. Joum., 1865. — Hibschsprukg, Ugeskrift for Lœger, 1865. — Zaleset, Unter- '^^K^Bogen fiber den urimischcn Process, und die Function der Nieren, TQbingen, 1865. — Om, Beitrige sur Lehre von der Ëklampsie, Dorpat, 1860. —Da Costa, New-York med. ^«9rd, 1866. — MEI885ER, Henle undPf€ufer*s ZeiUchr,, 1866. — Fikkt, Dublin quarterl. iosm., 1867. — Rohmelaerb, Patbogn. dessympt. urémiques, 1867. — Job^son, Brit. med. ^9vs., 1867. — BiDDER, Experiment. Beitrage zur Ekl. {HolsVs Beitrage, t. II, 1867). — f<>te., l/fu méd., 1867. — Hicks, Contrib. to the Path. of puerpéral Ecl. (Transactions Y «*»<. Soc. of London, 1867). — Moelles, Edinb. med. Joum., 1867. — Selberg, Ein WI von Ur., Berlin, 1867. — Ladbexs, thèse de Montpellier, 1867. — Voit, Ueber das ^erittiicn des Kreatio, Rreatinin und Harnstoffs im ThierkOrper (Zeit. f. Biologie, 1868). — ^•« De l'encéphalopsthie albumin. aiguS et des caract. qu'elle présente en particulier *o les enfants, liièse de Paris, 1868. — Anbbews, Americ. Journ of Insanity, 1869. — ''■■QMW8EI, Funfzig Fille von Ekl., Berlin, 1869. — Staode, Ueber die Beziehungen des enmBcckenszur Ekl., Berlin, 1869t. — Webeb, Gaz. méd. de Strasbourg, 1870. — Dobie * R*BSAT, BriL med. Joum., 1870. — Goos, Ecl. Scarlat. [Deutsche Klinik, 1870). — Leva- VA3SVB, De l'ur. aigné, thèse de Paris, 1870. — Veb6elt, Méphr. albumin., marche insid«sie,oiort rapide, thèse de Paris, 1870. — Mdbchison, Rein atrophique, urémie (Transact, P^k. Soe., 1871). — Olivier, Case of urémie Poisoning [Boston med. and sur g. Journal, 1871). — Carette, Sur les accidents nerveux qui peuvent compliquer la maladie de Bright, **^ Paris, 1871. — Heskabd, Des hydropisics dans l'albumin., leur trait, par la sudation. ^^» Paris, 1871. — Parbot, Encéphalopathie urém. et tétanos des nouveau-ncîs [Ar<ù
120 URÉMIE. — BiBuoGRApnn.
gén, méd,, 1872). — Jaocoud, Clin. méd. de Lariboisièrc, 1872. — Beti. Die tmmooiikilische Urimic (Memorabilien, 1872). — Latham, Brit. med. Journ., 1872. — Rmektih, Das Kohlensaure Ammoniak ( Virchow'ê Archiv, Bond LVI, 1872). — Gull et Sotto!i, On ih^ Patfaology of the morbide stalc commonly called chronic Briglit's Diseasc wilh wotriflei Kidney artcrio-capillapi-fibrosis (Med. chir, Traniflc, l. V). — On chronic Brighl'idi»» with contracted Kidney (Med, Timeê and Gaz,, 1872). — BoTuojn), De l'urée, physiol, ch»mîc, dosage, Paris, 1872 (J.-B. Baillière). — Labadie-Laghave, article Gootte, !)id. et méd. et de chir.pratiq., t. XVI, 1873. —Kirsch, BriL med.Joum.. 1873. — Curï, IT^. Timeê and Gatette, 1873. — Atraro, Résorption urin. et urémie, Paris, 1873. —Hmkiv Darpat, med. Zeitschr., 1873. — Weir MiicnELL, Accid. nenreux de Talb. [PhUad.med. Timei, WZ). — Airts, Presse méd. belge, 1873. — Girard, R^sorpt. iirin. cl nnW dans les mal. des voies ur., llièsc de Paris, 1873. — ^i:<ckel, Die Albamin. der KreisMadcv und die Ekl., Leipsig, 1874. — Gokbbrt, Ed. trait, par le bromure dépôt. (G«^m/^ Paris, 1874). — Ro^enstein, Ueber Ammoniâmic {Deutsche Zeit, f praki. Med., 1874).- Felts et RrrTBR, Ëtade ezpér. sur Tammoniémie [Comptes rendus Ac. sciences, 1874).- Looms, Ur. aiguc {New-York med. Record, 1874). -- Ritter, Des mat. cxtrscl. thnue méd. de VEst. 1874). — Fobilhoox, Sur les var. de l'urée, Ihèse de Paris. 1874.-J*aott Leç. clin, de la Charité, 3* édition, 1874. — Rosekstein, Traité prat. des mal. dwreioMnrf par Bottentuit et Labadie-Lagrave, 1874. — Pottbb, Urémie, inject. de morpbiw (&»^<>« med. and turg. Joum , 1875), — Coryin, De l'urémie à forme dypsnéique, lhè«€ de dort*»'.
1875. — Galabin, On the causalion of puerpéral convulsions [Brit. med /oi/rn., It!^ • — RsToirr, Relations de l'érysipèle avec les alTections rénales, thèse de Paris, 1870. — l^u»^- WACHTER, Beitrige zur Lebre ven den Convulsionen ini Wochenbett. (Zeit. f. Gehurl$k. wà Frauenkrank., 1876). — Sbonberg, Om puerpérale Eclampsiens Palhogenese och Tbmp» (NoTêk magaz. for Lâgevid, 1878). — Dumas, Rcfl. sur deux casd'anuriefC/n. médic.,\f^'^.' — STRvapELL, Bcmerk. ûber die Urâmie und ihren Einflussauf die Kdrpers Tempentur bei den primaren morbus Brightii (Archiv der Heilk., 1876). — Barr, Med. Press and Cinuîsr^
1876. — Picot (de Bordeaux), Les grands processus morb., Paris, 1876. — Maœiwk». I^ régime lacté dans le trait, des dilTérentes formes de néphrite, thèse de Paris, 1877. — Ca^cm Danger des médic. dans les lésions rén., 1877. — Hanot, Alb., urémie chr. {Gaz. keMm 1877). — Civostek, Allg. Wien. med. Zeit.^Wl. — Mater, Bayer, àntl. /aiW% Blatt., 1877 . — V AHOMED, Brit. med Joum., 1877. — Poucis, Élude sur l'ur. à forme lette,
1877. — NiCBELso!! (Berlin, klin. Wochenschr.^ 1877. — Hardt, Gaz, des Hôp., 1877.-
GuLL et Sdtton, On tbe changes in spinal cord. and its Vessels in arterio-capiUary-fibroit*
(Path, Soe. of London, 1877). — Qervier, De la dyspnée ur. comme sympt. priai, d***
néphr. latente, thèse de Paris. 1877. — Platex, Archiv fur path. Anat., 1877. — Ma»-
KALD, On tbe Essential Pathology of puerpéral Eclampsia (Edinb. Med. Joum., 187i<). -
MoTiLL, Convulsions ur. {Boston med. and surg. Joum., 1878). — Fblti et Rittu. L'oie
ne détermine point d'accid. convulaifs {Comptes rendus Acad. se, 1878). — Skm*^
Deutsch. med Wochenschr., 1878. — Cofper, Rech. clin, et expér. surles allérâlioM <l>»
sang dans l'urémie, thèse de doctorat, Paris, 1878, J.-B. Baillière. — Blocs, Dujibornii
son emploi en thérap., en part, dans le mal de Brigbt, thèse de Paris, 1878. — Dmo«. l'*
régime lacté, thèse d'agrég., 1878. — Decaudin, Concomitance des mal. du foie et drtrdi»*-
thèse de Paris. 1878. — Re5Du, Et. compar. des néphr. chr,, thèse d'agrégation, 1878.-
Pbospbb, Essai sur quelques accid, ur. chr., thèse de Paris, 1878. —• pEtra, BmW. Stx.
anat., 1879. — France médicale, p. 708, Clinique médicale, t. II, les maladies puerpfn'f^
1879. — LflRLLEîx, Bemcrkungen zur Eklarapsic, Frage [Zeit. f. Geburtsh. und Gffi*^^ ■
1879). — Rossnx, Medic. Times and Gazet., 1879. — Braux, Zur Behandlung derErliror
aie im Wochenbett, mit Pilocarpinnm muriaticum {Berlin, klin. Wochenschr., 187î>). —
RuEPP, Néphrite parenchymateuse. Piiocarpinc, guérison {Gaz. des hôpitaux, 1879;.— ^V«*t
et Ortille. Rech. sur les altér. du sang dans Turémie {Comptes rend. Ac. ec, 1879,i- —
Ckambige, Et. sur la mort subite dans l'ur., lhè«c de Paris, 1879. — Rbxolm, System^ ^^
dicio, London, 1879, — Debove et Letulle, Rech. anat. et clin, sur Thypertrophic da orur
dans la ouphr. interstitielle [Arch. gén. med., t. I. 1880). — Hecker, Ueber EUampfie ia
Bcobachtungen und Untorsuchungen, llnnolicn, 1880. — Croix, De plusieurs sjmfh^tr**
urcmiques pouvant conlriburrau diagnostic du mal de Bri^ht, thèsede doctoral* Pari». t8au
— Debove et Dretpocs, Contrib. a l'ét. de l'anurie et de l'urémie [Un. méd., 1880). — Cu-
pE?(Tii.R, Néph. albumin. et œdème cérébr. {Presse med. belge, 1880). — Hitiku., De» t«»-
pér. bas^s centrales, thèse d'agrég., Paris, 1880. — Feltz et Ritter, De l'orèmic czpérimfa-
tale, Nancy, 1881. — Jaccoud, Leç. clin, de Lariboisière, 3' édit., 1881. — LtcoROii et T»u-
mor. Et. méd. faite à la Maison municipale de santé, Paris, 1881. — Labams-Lagrivb, Art. Rti«.
nict.deméd. et de chir. pratiques, I. XXX, 1881. — Ma rti3«( II.), Recherchea suris wtoreft
la palbog. des lésions athcromaleuses des artères {lievue de méd., 1881). — Recheitbfs »arl>
URÈTHRE. — ÀMATOiiiE. n. de l'homme, birection. 121
Datorve(h|»lbo^nie des lésions vise, consécut. à rendartérile oblitér. et progr. (Revue de
mé^.AM). — Mekkleîi , Et. sur Tanuric, thèse de doct., 1 881 . — Guton (F.)» Lcç. sur les mal.
desToies Brin., Paris, 1881. — Harot (A.), Leç. cl. de la Charité (inédites), 1882. — Wagner
(i), Hiodimeh des Harnapparates. Der morbus Brightii-Leipxij;, 1882. — Larglois, Des ma-
Bile«latioDS card. dans le cours du mal de Bright, thèse de Paris, 1882. — Laxdoozt, Lcç. cl.
(kU Chifitf f'nédiles), 1882. — R%t«ond. Du délire ur. (Arch, gén. méd., 1882). — Jacgoud,
Paibûkjrteîateme, 7* édition, i885. — Raymond, Contractures, convulsions chez les brightiques
Anà-Je ueuroiogie, 1883). — Sis (G.), Du diagnostic et du traitement des maladies du
nm^et en particulier de leurs formes anomales, Paris, 1883. — Des dyspepsies gaslro-inles-
(isates, Pifis, 1883. — Hctixel, Convalescence et rechute de la fièvre typhoïde, thèse d'à-
^M 1883.— Sic (G.), Leçons cliniques de l'Hôtel-Dieu (inédites), 1883. — Babtkls (C),
Les oabdies des reins, trad. par Edelmann, annoté par Lépine, Paris 1884.
\oi. fn oBlre il bibliographie des articles Albdiiixurie et Rein.
F. Labadie-Lagraye.
VRÈTHRE (ail. Hamrôhre), — Canal unique et médian qui^ partaoidelafessie, transmet au dehors l'urine dans les deux sexes, et en oii(re le sperme chez Thomme: c'est donc le conduit excréteur de l'appareil annaire et de l'appareil génital mâle. Il est nécessaire d'en étudier l'anatoiDie séparément chez l'homme et chez la femme.
I. tfètlire de l'homine. — Étendu de la partie anléro-inférieure de la Tessie à l'extrémité de la yerge, dans son trajet successivement il Imem on organe glandulaire, la prostate, puis il s'enveloppe d*une gaine mufculo-membraneuse, et enfin il s'enchâsse dans un cylindre érectile, renflé à ses deux extrémités, en arrière par le bulbe, en avant par le gland. Aussi les anatomistes divisent-ils l'urèthre en trois portions :praato/if ne, memfrraneti^e et êpongieuse^ qui sont ainsi suffisam- Qieot distinguées par leur siège et par la nature des organes traversés. hrfailement justifiée au point de vue anatomique pur, cette division <ienenl insaffisante pour le chirurgien. C'est pourquoi Velpeau avait aiOmcié dans la portion antérieure de l'urèthre la région spongieuse proprement dite de la région bulbeuse. Richet, se basant sur la facilité 3fec laquelle on peut varier la direction et même la longueur de l'urèthre spoQgjeox, n'admet que deux divisions : la portion p^nn^a/e, qui est fixe, ^1 la portion pénienne^ qui est mobile. A l'aide de nombreuses preuves ^ii^tomo physiologiques, expérimentales et cliniques, Guyon démontre ^P il serait préférable de séparer complètement Vurèthre antérieur 'portion spongieuse des auteurs), subdivisé en régions naviculaire, Païenne, scrotale et périnéo-bulbaire, de Vurèthre postérieur ou pro- M, comprenant les portions membraneuse et prostatique réunies- '^manière d'envisager le canal uréthral, qui offre l'incontestable ^^antage de préciser les notions pathologiques et de faciliter les manœu- ^cUrurgicales, ce qui doit être le but pratique de toute étude ana- ^niique, sera d'ailleurs plus complètement développée tout à l'heure. Il ^OQsfaot d'abord exposer la direction^ la longueur et le calibre de l'u- ^thre, avant d'en étudier les ra/7pt>r/s, la structure, \ii développement
«* là phlfiiologie.
I^nŒcrwîî. — Pour Blandin, Velpeau, Malgaigne, l'urèthre présentait |«a courbures considérables, énormes même, selon l'expression de l'un ** c«s chirurgiens. Suivant Amussat, il était, au contraire, rectiligne.
i22 URÈTIIRE. — akatoiiib. u. be l homme, direction.
Pour expliquer comment des observateurs aussi distingués ont pu soutenir des opinions si diamétralement opposées, il faut se souvenir que la direction du canal est très-facilement modifiable, aussi bien surlecadarre dans les recherches anatomiques que sur le vivant dans les nombreuses opérations où Turèthre doit recevoir un instrument rigide.
Lorsque le pénis est pendant entre les cuisses, il est de toute évidence que Turèthre est alors verticalement ascendant du méat à la racine de la verge, c*est-à-dire jusqu'au point d'insertion du ligament suspenseur. A ce niveau, après avoir décrit un angle ouvert en bas et en arrière (angle uréthral ou pénien), il descend un peu obliquement jusqu'à soo point le plus déclive, le cul-de-sac du bulbe, situé immédiatement audessous et à 18 millimètres environ de l'ogive pubienne. Mais rien n'est plus facile que d'effacer cet angle et de donner à cette première portion du canal, à tout l'urèthre antérieur, une direction rigoureusement rectiligne. Il suffit, i cet effet, de placer la verge dans sa position d'acllTité. celle qu'elle prend dans l'érection, celle qu'on lui donne pour laroiclion ou le cathétérisme ; si on la relève suivant un angle de 50*^ environ, un instrument droit parcourt directement et, pour ainsi dire, seul. Coûte la longueur de la portion spongieuse, pour aller heurter dans le cul-de-sac du bulbe à la porte de la région membraneuse. En somme. il est permis au chirurgien d'admettre que l'urèthre antérieur est recti* ligne dans tout son trajet.
Arrivé au-dessous de la symphyse pubienne, l'urèthre devient courbe pour embrasser dans sa concavité antéro-supérieure cette arcade osseuse. dont le sépare, nous l'avons dit, un intervalle de 18 à 20 millimètres d'abord, puis de 30 millimètres au niveau de sa terminaison au col vésical. C'est principalement la direction exacte de cet urèthre postérieur {portions membraneuse et prostatique réunies) qui a provoqué des recherches multipliées dont les résultats ont parfois été contradictoires. Si. grâce à certains artifices de dissection, Amussat croyait pouvoir démon trer la rectitude de cette partie profonde du canal, « oblique en baseteo arrière » , disait-il, aujourd'hui les anatomistes sont d'accord pour admettre une incurvation de la région membrano-prostatique à peine variable, et que ne modifie pas sensiblement la réplétion de la vessie et du rectum. Richet et Sappey se sont appliqués, à l'aide de tiges de fer, à Gxerla courbure uréthrale d'une part, et à immobiliser les organes pelnem d'autre part, avant de procéder à la dissection. En effet, ni les simple? sections antéro-postérieures, ni les sections après congélation, ni le durcissement par les acides, ni les injections solidifiables, ne fouroissaienl de données réellement satisfaisantes. Malgré quelques légères divergence' d'appréciation, ces deux auteurs, comme d'ailleurs tous les anatomiMe' actuels, reconnaissent à l'urèthre rétro-pubien une incurvation manifeste. Autrefois, Gély (de Nantes), à la suite de nombreuses recherches» prétendit que « la courbe uréthrale se rapporte assez sensiblement i ^^ portion de circonférence engendrée par un rayon de 6 centimètres, et qu<^ sa longueur représente un peu moin» du tiers de cette circonférence '.
IJRÈTHRE. — ÀIIATOIIIB. V. DB l'hOMIIE. DIRBCTIO!!. 125
Cette opinion, dans sa première partie du moins, est très-contestable, car la concaTité nréthrale subit des modifications multiples suivant les individus, et aussi chez le même individu suivant l'âge, c'est-à-dire suivant l'augmentation de volume de la prostate. Ainsi, chez un jeune homme de vingt-cinq ans, le rayon de courbure ne mesurait que 3 centimètres, tandis qu*U atteignait 6 centimètres chez un vieillard de soixante-cinq ans (Guyon). Pour les sujets avancés en âge, il faut en outre tenir compte, non-seulement du degré et de la courbe décrite par Turèthre, mais aussi de la couiftire brusque et très-variable due à l'hypcrthrophie prostatique. Par suite, chez ces individus, qui précisément réclament plus souvent <iue d'autres le cathétérisme, Texacte concordance etTadaption réciproque du canal et des instruments semblent-elles impossibles à réaliser, malgré les travaux de Grély. Il convient cependant de reconnaître que ce chirurgien semble avoir raison, quand il regarde la longueur de la courbe uréthrale comme à peu près uniforme, c'est-à-dire proportionnelle au rayon de la circonférence à laquelle on la rapporte.
L'incurvation de Turèthre profond n'a donc, on le voit, rien de fixe. Maïs on a essayé de déterminer la situation des deux points extrêmes de cette courbe, l'un constituant l'union de la portion membraneuse avec la portion bulbeuse, l'autre l'union de l'urèthre prostatique avec le col véaicah Pour le premier de ces deux points, l'accord est complet entre les auteurs ; il répond exactement au bord inférieur de la symphyse pubienne, 4loQt le sépare un espace de 18 millimètres environ. C'est cette limite précise qui permet de diviser le canal en urèthre prépubien (urèthre antérieur de Guyon, portion spongieuse des auteurs) et urèthre rétropubien (urèthre postérieur ou profond de Guyon, portions membraneuse et prostatique des auteurs). Quant à l'embouchure vésicale de l'urèthre, située à 30 millimètres à peu près en arrière du pubis, elle correspondrait à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de cette symphyse pour Sappey, à son bord inférieur pour Richet. Cette divergence d'interprétation entre ces deux auteurs tient probablement au degré d^inclinaison de l'ogive pubienne, très-variable suivant les sujets. En résumé, l'urèthre antérieur, étendu du méat au cul-de-sac bulbaire, est rectiligne, puisqu'il sufGt de redresser et de tendre un peu la verge pour faire disparaître l'angle uréthral ; l'urèthre postérieur, allant de l'en* trée de la portion membraneuse au col vésical, décrit une courbe à concavité antéro- supérieure dont le rayon n'est d'ailleurs pas fixe. Néanmoins des instruments à tige rigide et droite sont chaque jour, sans grande difficulté, introduits dans le canal qui les tolère, comme on le voit, par exemple, danslalithotritie. C'est que la courbure uréthrale est, en général, assez facilement redressable, en abaissant lentement le pavillon de Tinstrument dès que l'on est arrivé d'emblée dans le cul-de-sac du bulbe. En effet, les ligaments suspenseurs, très-élastiques, s'allongent légèrement, l'aponévrose de Carcassonne ne maintient pas assez fixement la portion membraneuse pour que celle-ci ne puisse èlre un peu relevée dans ce mouvement; du reste, les plexus de Santorini, dont les veines nom-
iS4 URÈTHRE. — anatomie. u. de l*iioviie. lohgueur.
breuses, volumineuses et anastomosées, se vident et s^affaissent sous la pression de Tinslniment, permettent à la paroi supérieure de se rapprocher de la symphyse pubienne. A moins d'hypertrophie exagérée de la prostate et du coude qu'elle détermine, ce soulèvement en masse de la paroi supérieure dans Turèlhre membrano-prostatique suffit d'ordinaiic pour provoquer l'ascension et l'arrivée du bec de l'instrumenta l'orifice vésical. Assurément, l'introduction d'instruments droits dans le canal a, dans certains cas, des limites qu'on ne saurait impunément franchir; mais, en démontrant l'innocuité habituelle du cathétérisme rectiligne, el malgré les erreurs anatomiques sur lesquelles il s*appuyait, Amussat a permis à la chirurgie des voies urinaires de réaliser un progrès considérable.
Quant aux inflexions latérales de l'urèthre, que Jarjavay avait décrites, prétendant que le canal était oblique à gauche du col au bulbe, oblique à droite jusqu'à l'angle uréthral, puis de nouveau oblique à gauche jusqu'au méat, elles ne sont plus admises aujourd'hui, et Ton considère l'urèthre comme très-directement médian et ne présentant ni coudes, ni flexuosités. Mais, en pratiquant le cathétérisme, rien n'est plus facile que d'en produire dans la région spongieuse, et surtout dans la région bulbeuse. Par suite de l'irrégularité et de la dépressibilité de la paroi inférieure, l'instrument, lorsqu'il s'engage sous le pubis, est parfois oblige de chercher soit à droite, soit à gauche, l'ouverture que Fanatomie enseigne être immédiatement médiane (Félix Guyon).
Longueur. — Quoique la longueur normale de l'urèthre intéresse le chirurgien beaucoup moins que sa direction et que son calibre, les mensurations du canal ont été très-souvent répétées, principalement dans la première moitié de ce siècle, cl il faut avouer qu'elles ont fourni des résultats fort différents. C'est ainsi queDucamp, Whately, Amussat, assignaient à ce conduit une étendue de 20 à 25 centimètres; Meckel elRougier, 26 centimètres; Sabatier, J. Cloquet et Lisfranc, 50 centimètres. Quant à Boyer, il prétendait que celte longueur variait de 27 à 33 centimètres ! Les minutieuses recherches de Malgaigne, de Yelpeau, de Ricbet et de Sappey, ne laissent plus actuellement aucun doute à l'égard de ces appréciations exagérées, dues certainement à ce fait que jadis on mesurait l'urèthre après l'avoir détaché des parties qui l'englobent. On arrivait ainsi presque inévitablement, en tiraillant un peu cet organe éminemment élastique, à lui compter 8, 10 ou 12 centimètres de plus qu'il en présente en réalité.
Le procédé de Richet consiste à pratiquer le cathétérisme avec une sonde à laquelle est fixée une ficelle. La vessie étant préalablement ouverte, dès qu'on est parvenu à l'orifice vésical, on détache et on retire l'instrument rigide, en laissant en place la ficelle, puis on masse la verge et le périnée, de façon a rétablir les parties molles dans leur état normal. Il ne reste plus qu'à mesurer sur la ficelle la distance comprise entre les deux points d'aflleurement au méat et au col.
Sappey se contente, par une incision hypogastrique, de mettre à nu
URÈTURE. — ANATCMIE. U. DB L* HOMME. LONGUEUR. 125
rorifice interne du canal et d*introduire dans sa cavité, d'arrière en ayant, ane sonde molle de très*petit calibre, en tenant la verge relevée de manière à effacer Tangle uréthral. Lorsque le bec de la sonde apparaît au méat, on saisit le pavillon en marquant avec Fongle le point d'alBeuremeut au col vésical. Retirant alors l'instrument, on l'applique sur une échelle métrique.
Ces deux procédés, on le voit, diffèrent peu : Ricbet obtient une moyenne de 15 centimètres, et Sappey de 16 centimètres et quelques millimètres. C'est se rapprocher beaucoup des conclusions de Malgaigne, qui fiiailla longueur du canal à 15 centimètres et demi.
Mais il existe des variations considérables suivant les individus et suivant les âges. Ainsi, sur cinquante-quatre canaux, présumés sains, d'hommes ayant de 20 à 75 ans, Sappey n'en a trouvé aucun mesurant moins de 14 centimètres et plus de 21 centimètres (sauf un seul qui avait 23 centimètres). Voici du reste ses chiffres : «
14 à 15 centimètres 7
UrèUires ayant une longueur ^* { 4q i |q ~ i
Les différences dues à Tâge, si bien connues des chirurgiens, ont été soigneusement notées par Sappey dans le tableau précédent. Dans une première série, comprenant les individus de 20 à 45 ans, la longueur moyenne était tie 0"',158» tandis que dans la seconde (de 45 à 75 ans) elle atteignait 0^,168. U faudrait donc admettre que sous l'influence de l*àge lurèthre s*allonge d'un centimètre. Sappey explique cet accroissement en longueur par la stase du sang veineux dans les aréoles de la (rame érectile, stase due elle-même à la contractilité décroissante des trabécules musculaires : car le bulbe comme la prostate augmente singolièrement de volume chez le vieillard. L'hypertrophie de la prostate eontribued'ailleurs encore davantage, par la déviation et la coudure qu'elle imprime au canal, à l'allongement sénile de l'urèthre.
En pratique, cette longueur moyenne, si discutée, n'offre qu'un intérêt médiocre, et la dimension des instruments usuels (sondes, bougies, litho- Iritenrs, etc.), continuera à excéder notablement les proportions que l'anatomie assigne à l'étendue du canal. Non-seulement ces instruments doitent présenter une portion vésicale, une portion uréthrale, et aussi une portion extra-uréthrale, pour faciliter les manœuvres, mais il leur faot répondre à toutes les longueurs d'urèthre, et la clinique apprend tons les jours combien elles varient chez les sujets avancés en âge. Souvent, en sondant des vieillards atteints d'hypertrophie prostatique, on 8 aperçoit que l'urine commence à couler seulement lorsque l'instrument a disparu tout entier dans le canal et que son extrémité libre vient affleurer au méat; et les sondes ont en moyenne 30 à 35 centimètres de longueur.
126 URÈTHRE. — 411x1011». u, db l'homme, cjxinti.
Par contre, Félix Guyon a démontré que, chez les individus ayant la vessie très-distendue, Tœil de la sonde n'a pas besoin d'arriver au sphincter vésical forcé, pour que Turine s'échappe; il lui suffit d'avoir franchi la portion membraneuse. Aussi est-il inutile d'insister sur l'infidélité du procédé employé par certains auteurs pour mesurer l'uréthre sur le vi* vant. Ils enfoncent lentement une sonde dans le canal, puis, dès que l'urine coule, ils supposent que Toeil de l'instrument est parvenu au col yésical. Alors ils retirent la sonde après avoir marqué avec l'ongle le point d'afQeurement au méat, et, en mesurant la distance entre ce poiol et l'œil, ils croient avoir obtenu la longueur réelle du canal.
Si, comme nous le disions plus haut, la longueur moyenne de l'uréthre n'a qu'une importance très-secondaire pour le chirurgien, la répartition de ces 16 centimètres entre les trois portions du canal n'ofEn guère plus d'intérêt. Généralement, on accorde environ 27 milliaiètres i la portion prostatique, 13 millimètres à la portion membraoeoset et 12 centimètres à la portion spongieuse : l'uréthre postérieur ne mesurant ainsi que 4 centimètres et l'uréthre antérieur atteignant 12 centimètres, celui-ci constituerait donc à lui seul les trois quarts de l'étendue totale du conduit uréthral. Mais en pratique on reconnaît chaque jourriosuffisance et l'inutilité de ces renseignements mathématiques. Il n'est pas rare de constater par une exploration méthodique la présence d*un rétrécissement blcnnorrhagique siégeant à 13 ou 14 centimètres du méat; en calculant par centimètres et millimètres, il faudrait conclure que cette stricture est située dans la région membraneuse, voire même dans la région prostatique. Or, on sait que jamais on n'a rencontré un rétrécissement d'origine blcnnorrhagique ailleurs que dans l'éteudue de Furètlu*e antérieur : tel est du moins le résultat de la pratique du professeur Guyon. La division de l'uréthre en régions chirurgicales ^ établie par le chirurgien de l'hôpital Necker et dont nous parlions au début de cet article, offre une utilité d'application bien supérieure aux mensurations et fournit une précision bien plus rigoureuse, sans avoir besoin d'être formulée par des chiffres, trop souvent variables et par suite trompeurs.
Caubbe. — L'uréthre ne représente pas un canal régulièrement cylindrique. Il offre dans son parcours une succession de points rétrécis et dilatés qu'il importe au chirurgien de bien connaître. Il est doué en outre d'une extensibilité dont il est nécessaire de fixer les limites avec le plQ> grand soin. A ces notions, en effet, se rattachent certaines règles du cathétérisme normal et surtout la détermination du plus grand calibre que Ton puisse donner aux instruments, en particulier aux bougies dilatatrices et aux sondes évacuatrices.
Pour étudier les variations du calibre de l'uréthre, on a recouru a divers procédés. Parmi les meilleurs nous citerons le moulage avec un liquide solidifiable, et la mensuration du canal incisé sur sa paroi supé* rieure et étalé sur une plaque de liégc. D'autre part, le cathétérisme » l'aide des explorateurs à boule olivaire permet de vérifier en partie, sui le vivant, les résultats obtenus par les premiers moyens.
URÈTURE. — AKÀTOMiB. n, es l^hommb. càlibrb. 127
On arrive ainsi à constater les particularités suivantes :
Wùrifice antérieur ou méat urinairCf qui revêt l'aspect d'une fente verticale, est le point le plus étroit et le moins dilatable. Tout instrument qu'il laisse passer doit, sur un urèthre sain, pouvoir franchir tout le reste du canal. Sur quelques sujets, il offre une étroitesse exagérée. Oaâcru pouvoir attribuer à cette disposition la persistance de certaines ailêctioos des Toies urinaires, notamment de l'uréthrite chronique. Nous ne pensons pas qu'on puisse accepter sans réserve celte manière de voir.
2* Immédiatement en arrière du méat, l'urèthre s'élargit progressivement jusqu'au niveau du frein ou un peu au delà, et constitue ainsi une prenûère portion dilatée, la fosse naviculaire^ dont les parois sont, comme les lèvres du méat, appliquées Tune contre l'autre, dans le sens vertical. La fosse naviculaire est susceptible d'une grande extension: aussi, lorsque /afiliiotritie se pratiquait en plusieurs séances, il n'était pas rare de voir des fragment» qui, après avoir traversé l'urèthre, s'arrêtaient dans cette ampoule.
5* Pins loin, pendant la traversée pénienne, le canal se rétrécit d'abord graduellement, puis conserve un calibre à peu près uniforme jusqu'au niveau de l'angle uréthral et du ligament suspenseur de la verge. Il est, dans ce trajet, plus étroit que le méat lui-même, mais il se laisse ti*èsiadlement distendre.
4* Au niveau du bulbCf il s'élargit toute coup et atteint son plus grand diamètre en offrant une sorte de cul-de-sac éminemment dépressible, creusé surtout aux dépens de la paroi inférieure.
5* En arrière et au-dessus de la dilatation bulbaire se trouve Ventrée de la région membraneuse. Elle est marquée par un soulèvement de la patoî inférieure dû à la présence d'une bride demi-circulaire décrite par Amassât sous le nom de collet fibreux du bulbe. En ce point le canal se rétrécit brusquement et conserve ensuite le même calibre dans toute réteaiae correspondant au sphincter uréthral (12 millim. environ). Ce denoier, en vertu de sa tonicité, détermine, dans les conditions normales, une occlusion complète du canal qui oppose une certaine résistance aussi bien à la pénétration des instruments qu'à la pression de Torine.
Le cul-de*sac du bulbe et le collet qui marque sa limite méritent, en raÎMn des importantes applications chirurgicales qui s'y rattachent, d*arréier tout spécialement l'attention.
Lorsqu'on étale un urèthre fendu par sa paroi supérieure, la dépression bulbaire n'est pas appréciable à l'œil, à moins qu'il ne s'agisse d'un vieillard à périnée épais et flasque. Mai^s ce qui caractérise cette région, c*€St une dépressibilité des plus remarquables, même sur un adulte à tissus fermes et maigres. On en a des preuves multiples : ce sont d'abord les moules obtenus par des injections solidiRables qui montrent que le cul-de-sac se constitue presque entièrement aux dépens de la paroi inférteare. Cest ensuite la manœuvre qui consiste, après avoir fixé le coude présymphjsien de l'urèthre par une broche transversale et ouvert le canal
i28 URÈTHRE. — anatomib. u. de l*hoiiiib. calibre.
par sa face supérieure, à promener doucement un stylet sur la paroi inférieure perpendiculairement à ia surface. Sans que l'on augmente b pression , on voit cet instrument creuser, à partir de la région scrotaie. un sillon qui s'accentue de plus en plus à mesure qu'on se rapproche du bulbe et qui atteint jusqu'à un centimètre de profondeur. Si le stylet n'est pas conduit perpendiculairement, mais parallèlement à la paroi, il déprime la muqueuse de la région dépressible et, au niveau du cul-de-sac du bulbe, il se coiffe littéralement et ne peut plus avancer. C OBt exactement ce qui se produit dans le cathétérisme, avec d'autant plus de facilité que la région bulbaire est précisément le point le plus déclive de la courbure urélhrale. Aussi le cul-de-sac du bulbe est-il de tous les points do canal celui qui est le siège le plus fréquent des fausses routes. Elles soot toujours creusées sur la paroi inférieure. La manœuvre du stylet, répétée sur la paroi supérieure, ne détermine aucune dépression et ne reacoatre aucun obstacle.
Pour n'être pas toujours très-apparent, le cul-de-sac du bulbe n'en est pas moins virtuellement constitué chez tous les sujets, eu vertu de celle singulière dépressibilité de la paroi inférieure. U est d'ailleurs d'autant plus marqué que l'âge est plus avancé ou que les tissus sont moins perméables et plus chargés de graisse (Guyon).
L'occlusion permanente de la région membraneuse qui succède brusquement au cul-de-sac du bulbe accentue encore le contraste qui existe entre ces deux régions.
La disposition qui en résulte exerce une influence remarquable eo pathologie. L'ui*éthrite est arrêtée dans sa progression d'avant en arriéa par la région membraneuse, et ne la franchit que sous des inDuencei mécaniques ou diathésiques : elle ne dépasse donc pas ordinairement le cul-de-sac du bulbe, mais elle s'y cantonne volontiers. Les produits de sécrétion y sont facilement retenus en raison de la dépressibilité sor laquelle nous avons tant insisté et, comme ils sont toujours un peu irritants, ils concourent, par un cercle vicieux, à éterniser l'afTection. La longue durée de l'uréthrite chronique est elle-même la cause par excellence des rétrécissements. On s'explique ainsi ce fait paradoxal au premier abonl du siège des rétrécissements les plus étroits dans le point normalement le plus lai*ge du canal.
6"^ En traversant la portion prostatique^ l'urèthre se renfle de nouveau et représente une dilatation ellipsoïde, déprimée de haut en bas et allongée transversalement. Cette portion naturellement très-dilalée est encore susceptible d'une distension très-considérable. A l'état normal, le doigt introduit parla vessie peut s'y engager facilement et parcourirtoote la portion prostatique.
7* EnGn, au niveau du col de la vessie, le canal offre un dernier point rétréci, mais toujours plus large cependant que le méat. En le traversant, la boule exploratrice ne donne en général qu'une sensation nulle ou très-obscure. Sappey évalue le calibre de cet oriBce à 5 millimà l'état de repos, de 7 à 8 pendant le passage de l'urine. Mais il estime
URÊTHRE. — ANATOMiB. u. DE l'hommb. calibre. 139
qoe M dililabîlité peut être portée jasqu^à 12 ou 15 millim. de diamètre, limita qoi ne pourrait guère être dépassée. Les recherches de Dolbeauont montré toutefois qu*avec des précautions minitieuses on pouvait atteindre 20 millim. uns produire de déchirures. Circulaire chez l'enfant et l*aduUe, lecoldebressiese déforme à mesure qu'on avance en âge. Ces déforfflitioos sont dues à l'hypertrophie du lobe moyen de la prostate, luette mak de Uentaud, qui proémine du côté de la vessie en formant une espèce de Yalf oie. Elles sont parfois excessives, mais alors elles sortent da domaine de l'anatomie normale.
OnleToit, le calibre de l'urèthre est loin d'être uniforme. Rétréci au nWean deies deux orifices, de la portion pénienne et scrotale et surtout de la région membraneuse, il présente trois dilatations, toutes creusées aux dépeos de la paroi inférieure, la fosse naviculaire, le cul-de-sac du bulk, la dépression prostatique. Bien qu'il soit difficile d'évaluer avec ngiiear les dinaensions normales de chacune de ces parties, on peut dire arecSappeyetF. Guy on que la circonférence du conduit, abstraction faite duméat^eslde 15 à 18 millim.: par conséquent il doit être possible de pratiquer le cathétérisme avec un instrument de 5 à 6 millim. de diamètre, sans faire appel à la dilatabilité du canal et sans provoquer d'autre sensation que celle du contact. Il est vrai qu'un instrument mèUlli<|Qede 7 à 8 millim. pourrait également pénétrer sans rencontrer derésisUoce sérieuse. Mais il mettrait certainement en jeu la dilatabilité derorèthie. Le voltimed'un jet d'urine normal est assurément inférieur aoecliillre. L'observation simple ne permet pas d'en douter, -bien que les duneosions du jet n'aient jamais été rigoureusement déterminées. ^tti de New-York, admet cependant d'après les mensurations attentées le plus de 100 urèthres que la moyenne du diamètre varie enlreJ*,JOet 12"*",75. Au-dessous de ces chiffres le canal serait rétréci. 1^ u les rétrécissements larges de cet auteur qu'il rend justiciables de 'urtliroteinie interne.
Qooi qu'il en soit, il n'est pas douteux qu'il y ait à opposer au calibre oormal de Torèthre un calibre artifidely obtenu en mettant en jeu sa lUutalHlité, et il importe de savoir avec précision quelles limites extrêmes cette dilatabilité peut atteindre sans amener de déchirure.
^ expériences instituées par F. Guyon et Campenon ont conduit ces aQteorsaeoaclare que l'urèthre du cadavre laisse pénétrer avec facilité ^ tfb-probablement sans lésion des instraments de 9 millim.; (Béniqué '^;>4).A?ec des instruments plus volumineux, les résultats sont variables. S%OQt po atteindre sans déchirure 10 millim. 2/6 (Béniqué n"" 62) sur 7,^jeU, ils en ont produit 19 fois entre 9 millim. 4/6 et 10 millim. 4/6, ^;Mire entre les Béniqué n"^ 58 et 64. Dans 11 autres cas des ^inires se sont également produites au-dessus de 9 millim., sans ^Q(tt en eût été averti, au moment de leur production, par aucune sen- ^on «jpéciale-
brésttmé, lorsqu'on a voulu atteindre 10 millim. 4/6 (Béniqué n"" 64), <^Qaeades déchirures 26 fois sur 37. U est vrai que souvent ces déchi-
■"^ uer. liN cr cmr. XXXVII — 0
130 URÈTHRE. — ArfAToms. u. db l'homme, bappokts.
rures ont été légères et qu'à la rigueur elles n'auraient pas été suffisantes pour interdire le bénéfice d'une dilatation un peu considérable, si elle avait été jugée utile. Mais d'autres fois, dans les mêmes conditioiu expérimentales, les déchirures ont été longues et profondes. Il serait dooc imprudent de vouloir porter la dilatabilité de Turèthre au delàdeOmilliniM même en faisant abstraction de l'état des reins et de l'état du malade tout entier dont il faut toujours tenir le plus grand compte.
Au point de vue clinique, on peut dire que, pour un urèthre rétrécMl est difficile, dans la majorité des cas, de s'élever au-dessus de 8 milliin. (Béniqué n*^ 48), sans inconvénient ou sans .danger; pour un urèlhre normal (aspiration par la méthode de Bigelow), on peut atteindre 9 millim- (Béniqué n*^ 54) ; mais il est plus sage de se tenir un peu en deçà de ces chiffres que de s'élever au-dessus.
Rappobts. — L'étude des rapports de l'urètbre est certainement facilitée par la division de ce conduit en trois portions : prostatique, membraneuse et spongieuse. Nous les décrirons donc pour chacun de ces trois segments séparés.
Portion proêtatiqtie. — Elle est tout entière logée dans répaisseur de la prostate : à sa sortie de la vessie, le canal s'enfonce immédiateioeol dans la base de cette glande pour ne s'en dégager qu'à son sommet, iQ point où commence la portion membraneuse. Exposer les rapports de I urèthre prostatique équivaut par conséquent à rappeler ceux de U prostate elle-même : or ces derniers ont été déjà très-complètement éte* diés (art. Prostate, par Y. Campenon, t. XXIX, p. 585 etsuiv.). D ailleurs* aujourd'hui que la chirurgie tend de plus en plus à remplacer la tailk pcrinéale par la taille hypogastrique (voy. art. Taule), les rapports de cette région, qui naguère encore devaient être précisés avec une rigotireuse exactitude, ont perdu actuellement à cet égard une certaine part de leur intérêt pratique. La figure ci-jointe nous dispensera de très-loog^ développements.
Quoi qu'il en soit, il est indispensable de connaître le trajet iotraf rostatique du canal uréthral. Celui-ci, d'après Richet et Sappey, aborde b glande à l'union du quart antérieur avec les trois quarts postérieurs d^ sa base, quelquefois à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers yo^ rieurs, et tout à fait exceptionnellement en un point plus reculé eocore L'avis de ces deux anatomistes est presque généralement partagé» m*' où raccord disparait entre les auteurs, c^est lorsqu'il s'agit de soivr l'urèthre dans sa traversée prostatique. U est des opinions extrêmes ainsi, Amussat et Jarjavay pensaient que rélément glandulaire bis^ absolument défaut au devant du canal ; pour Mercier, au contraire* 1 portion antérieure de la glande était plus épaisse que la postérieure. tJ Angleterre, Hogdson, Thompson, croient que» chei l'adulte, lecoodui uréthral traverse la prostate en son milieu et qu'il la di^ ainsi en un moitié antérieure et une moitié postérieure, à peu près égales. Heni Thompson admet cependant que souvent la couche rétro-uréthnie est u peu plus volumineuse que la couche préuréthrale. Nous avons exp^^^
UflËTHRE. AKATOMIK. D. DB l'hOIHI. lUkPPOIITS.
Fh, 5. — Couft 4Dlin>-piHl{risgra «1 médiino do Iushid cIiw l'homn»
plus haut l'appréciation de Richet et de Ssppey k propo* de l'orifice d'entrée du canal dans la prostate: pour ces auteurs si compétents, l'uréUire conserverait la même disposition dans toute la Uautcur de la glande, séparant le quart antérieur (5 millimètres) des trois quarts postérieurs [17 millimètres). Robin et Cadiat n'admettent pas cependant que ubei tous les individus la prostate forme une véritable gaine complète entourant de loules parts la première portion do l'urèthre : chezlei jeunes sujets notamment, la glande serait parfois disposée en une sorte de gouttière ouverte en avant. En tous cas, si d'une part ou a pu rencontrer des calculs développés dans le serment préuréttiat de la prostate, preuve manifeate de l'élément glandulaire en ce point (Sappey), d'autre part, ou fw constate que très-exceptionnellement l'hypertrophie sénile de ce lobe aotéro-AUpérieur (F. Guyon); c'est pour ainsi dire toujours le segment rectal seul (lobe moyen et lobes latéraux) qui, par son augmentation de volume, détermine chea les vieillards des déviations de l'urèthre, en rcudant ce conduit à la fois plus long, plus courbe et plus coudé dans la traversée prostatique.
152 URÈTHRE. — ahàtohib. u. de l'homme, rappokts.
Il est de toute évidence que l'urèthre à son orifice interne est en rapport avec le sphincter vésical, puisque ces fibres musculaires le limitent. Mais, dans l'épaisseur ménae de la prostate, il est aussi en contact, en avant, avec le sphincter prostatique de Sappey : ce petit muscle strié sera décrit plus loin, au chapitre de la structure, car, diaprés CadiatJI ne doit pas être séparé de l'appareil musculaire à fibres striées anneiè au canal et qui entre yéritablement dans la constitution intime de rarètlire. En arrière, le manchon périuréthral n*est formé que par le tino prostatique (glandules et fibres lisses), étroitement adhérent à la paroi postéro-inférieure du canal.
Rappelons que cette paroi, sur sa face interne ou muqueuse, contraste singulièrement avec la paroi antéro-supérieure. Tandis que celle-ci présente seulement quelques petits orifices glandulaires, rares et très-fins, et décrit une courbe toujours régulière, Tautre, plus ou moins déviée par l'hypertrophie prostatique, afTecte la direction d'une ligne brisée, déterminant un angle dont le sommet postérieur serait situé exaclemeni au-dessus du verumontanum. On remarque en outre sur cette paroi inférieure :
1^ Les orifices des glandules prostatiques nombreux, apparents, et irréguliers sous le rapport du diamètre.
2^ Deux petites gouttières longitudinales, situées de chaque côté du Terumontanum.
3® La crête uréthrale ou verumontanum^ petite saillie médiaoe, antéro-postérieure, longue de 12 à 14 millimètres, arrondie en arrière, effilée en avant : elle s'avance jusqu'à la portion membraneuse.
4^ Trois orifices situés sur la saillie du verumontanum, dont deoi latéraux, circulaires, qui représentent Tembouchure des conduits éjacn* lateurs, et un médian, allongé en forme de fente longitudinale. Ce dernier n'est autre que l'ouverture de Vuiricule prostatique^ ce diveiticok de la muqueuse uréthrale qui s'enfonce de 1 centimètre environ entre les deux conduits éjaculateurs. On sait que sa cavité renferme un liquida de couleur grisâtre qui se mêle au sperme et qui est sécrété par de petites glandes en grappe très-nombreuses Tenant déboucher dans l'otncule.
Portion membraneuse. — Intermédiaire à la portion prostatique et î la portion spongieuse, la portion membraneuse est la plus courte de! trois (12 à 14 millimètres); une fois arrivée à son complet développement, elle ne varie pas de longueur avec l'âge, comme les deux autres* et semble avoir sensiblement la même étendue chez tous les sujets (Tillaux).
Régulièrement cylindrique, elle est située à l'extrémité inférieure de la portion courbe de l'urèthre. Sous-jacente à la symphyse pubienne, elle en est séparée par un intervalle de 18 à 20 millimètres : aussi, dans le* fractures du pubis, un fragment osseux yient-il souvent déchirer l'urèthre membraneux. Dans son trajet, elle traverse les deux feuillets du ligament de Carcassonne et est comprise dans le dédoublement de cette aponévrose.
DRÈTHRE. — ANATOMiE. u. DB l'romiib. RAPPOBTS. 17)3
Sa face inférieure repose, dans sa moitié antérieure, sur le bulbe de l'urëthre, dont l'extrémité renflée s'avance jusque-là ; dans sa partie moyenne, sur les glandes de Méry ou de Cooper, et enfin dans sa moitié postérieure elle e^t en rapport avec le rectum. D'avant en arrière, elle se rapproche progressivement de cet intestin, de sorte que, à la jonction des portions membraneuse et prostatique, la paroi rectale est presque dîrectenaent adossée à la paroi uréthrale. Grâce à la mince épaisseur qui sépare ces deux conduits, un doigt introduit dans le rectum peut tout au moins sentir et jusqu'à un certain point guider le bec de la sonde pendant te calhétérisme ; en poussant l'instrument en avant, on l'aide ainsi à s'engager dans la prostate. C'est dans cet espace triangulaire, limité par le périnée et l'angle de jonction de l'urèthre et du rectum, que porte l'incision dans la taille périnéale.
La face supérieure de la portion membraneuse est séparée de l'ogive pubienne en arrière parle plexus veineux de Santorini, et plus en avant, par le muscle de Wilson. La compression facile de ces grosses veines par un instrument droit a été déjà signalée ; on a vu combien plus aisé était ainsi renda le cathétérisme rectiligne. Quant au muscle de Wilson, de même que le muscle de Guthrie, il fait partie intégrante de la charpente musculaire striée de l'urèthre, au même titre d'ailleurs que le sphincter prostatique. En traitant plus loin de la physiologie du canal, nous nous réservons d'insister longuement sur le rôle capital et actif joué dans certains phénomènes par les nombreuses fibres musculaires qui entourent ou plutôt qai constituent la portion membraneuse, à laquelle on donnera peut-être un jour le nom de musculeuse qu'Amussat lui avait proposé
avec raison.
Portion spongieuse, — La plus longue des trois portions de l'urèthre,
puisqu'elle s'étend du méat à l'entrée de la région membraneuse (douze ceniimèires en moyenne), n'est en rapport qu'avec un seul organe qui Tenfoure presque complètement dans toute son étendue, le corps spongieux de l'urèthre. Cette gaine érectile peut être divisée en trois segments : l'un postérieur, renflé, qui est le bulbe de l'urèthre, l'autre moyen, cylindrique, qui est le corps spongieux proprement dit, et le troisième, qui csl aassi renflé : ce dernier est le gland.
Appendu à la face inférieure du canal, le bulbe est un renflement spongieux, à base postérieure arrondie, laquelle est logée dans un dédoublement de l'aponévrose moyenne du périnée. En avant, son sommet se confond avec le reste du corps spongieux. Embrassé par les musclés bulbo-caverneux, qui lui forment un manchon contractile complet, il est en outre en rapport : en bas avec l'aponévrose périnéale inférieure ou superficielle, à laquelle il adhère sur la ligne médiane ; en haut avec les muscles de Guthrie et de Wilson ; latéralement avec la racine des corps caverneux dont il est séparé par du tissu cellulaire. Rudimentaire chez 1 ^enfant, il augmente de volume avec l'âge et peut s'hypertrophier chez le vieillard assez notablement pour entraver la taille périnéale. Nous avons vu en étudiant le calibre de l'urèthre ce qu'il convient d'entendre
1S4 URÈTHRE. — anatomib. n. de l*hommb« rapports.
par ces mots « cul-de-sac du bulbe, collet du bulbe »; nous n y
reviendrons pas.
Entre le bulbe et la face inférieure de la portion membraneuse, dans Tangle formé par la réunion de ces deux organes, on rencontre deux petites glandes, Tune droite, Tautre gauche, situées de chaque côté de la ligne médiane, et dont les conduits excréteurs très-minces viennent s'ouTrir sur la paroi inférieure du cul-de-sac bulbaire par un orifice invisible après un trajet oblique de 3 à 4 centimètres. Ce sont les glandes bulbo-uréthrales^ appelées encore glandes deMéryou deCooper, très-coroplétemeDl étudiées en 1849 par Gubler. On a comparé leur volume à un pois (Haller), ou à une cerise (Winslow) ; quelques-unes ne dépassent pas les dimensions d'uno lentille, rarement elles atteignent celles d'une noisette. Elles appartiennent à la classe des glandes en grappe et elles sécrètent un liquide opalin, de consistance visqueuse, qui apparaît au méat pendant Térection alors que le bulbe turgide vient comprimer et exprimer pour ainsi dire ces petites glandes. Ce liquide, qui n*a d'autre rôle que de lubrifier, comme celui des glandules uréthrales et de Tutricule prostatique, les parois du canal avant le passage du sperme, est souvent pris par les malades nosomanes pour une perte de liquide prostatique ou mène séminal. D'ailleurs il n'est pas rare, après la guérison d'une blennor* rhagie, de constater pendant un certain temps encore une hypersécrétios facile etprolongée de ces glandes. Quant à leur inflanunation danslecoorf d'une uréthrite aiguë, elle est très-rare (Félix Guyon) ; quand elle exista on perçoit en palpant le périnée une petite tumeur douloureuse, dure d'abord, mais qui peut s'abcéder, et qui a pour caractère significatif A: siéger toujours à droite ou à gauche de la ligne médiane.
Le renflement postérieur du corps spongieux de l'urèthre, c'est^-dire le bulbe, n'existe qu'à la paroi inférieure du canal. On a coutume dédire que ce revêtement érectile forme une gaine parfaite, entourant complél^ ment le conduit uréthral, depuis l'entrée delà portion membraneuse jos" qu'au méat. Or voici les résultats des coupes transversales de la yem* pratiquées par Guyon et destinées à montrer la prédominance manifesta du tissu spongio-vasculaire à la face inférieure du canal :
«|Au niveau du cul-de-sac du bulbe, la paroi supérieure de l'urèthre est absolument dépourvue de tissu érectile : elle est en contact immédiat avec le tissu fibro-élastique interposé entre elle et l'origine des corps cavemeui. A un centimètre plus en avant, l'aspect est encore sensiblement le même; c'est à peine si une légère traînée rougeàtre passe au-dessus du canal. U disposition reste la même jusqu'au moment où l'urèthre est reçu dans U gouttière formée par l'adossement des corps caverneux. Ce n'est qo'> partir de ce point que la paroi supérieure de l'urèthre présente, elk aussi, un revêtement manifeste de tissu aréolaire; encore ce tissUi ip» n'existe que sous forme de couche assez mince, est-il dense et beauooup moins vasculaire que le tissu spongieux des parties inférieures et latérales de l'urèthre, où la gaine érectile prend toute son expansion. La couche spongieuse sus-uréthrale va ensuite s* accusant de plus en plus jusqu'il
DRËTQRE. — àhatohie. u. de l'hommb. rapports. 135
nitean du gland > (Guyon, p. 703). Il est inutile d'insister sar l'importanoe de ces données anatomiques au point de vue de Turéthrotoniie intenie. ^
ReeooTerfpar la tunique élastique de la yergOi le cylindre spongieux de l'iintiiff adhère donc en haut à la gouttière des corps caverneux. Sa face iémeart se divise en avant pour se continuer par chacun de ses bords iree le renflement antérieur, le gland. Celui-ci, constitué exclusivement par da tissu spongio-érectile, est situé presque tout entier au-dessus du canal, qui à ce niveau très-superficiel est totalement dépourvu à sa paroi inlerienre de revêtement spongieux. Aussi e ^-ce dans Taxe du frein et an-dessooi du méat que Ton a coutume de débrider cet orifice. Cependant Copi fait remarquer que Tincision pourrait être pratiquée en haut, ans erainte d^hémorrhagie plus sérieuse, car au niveau du méat et ^^ une hauteur de 8 à 10 millimètres il existe dans le gland unraphé fibreux, sitné exactement sur la ligne médiane.
Comparaison entre la paroi supérieure et la paroi inférieure de Fur^re, — Lorsqu'elles ne sont pas mécaniquement écartées par le passage de l'urine, du sperme ou d'un instrument, nous avons dit que les parois uréthrales sont appliquées Tune contre l'autre dans le sens antéro^ostérieur, ou mieux de haut en bas, puisqu'on^ les distingue en ^opérieure et inférieure. Au point de vue clinique, elles ont été comparées l'une iFantre par le professeur Guyon: or ce parallèle, basé sur leur anatomie de rapports et de structure, offre un intérêt si éminemment pratiqne pour le chirurgien qu'il doit être ràsumé ici :
î(mt d'abord, Vextensibilité de Vuvèihre, si manifeste dans sa portion ^D^CQsc et surtout à la. région périnéo-bulbaire, est beaucoup plus marquée àb paroi inférieure, qui change avec une extrême facilité de lonne et de dimensions, La formation du cul-de-sac du hvXbe (Voy, plus wCn/tïnp) ne laisse aucun doute à cet égard; d'ailleurs, en exerçant de fortes tractions à l'aide de poids sur chacune des deux parois séparées, oo Toit que l'allongement est sensiblement moindre à la paroi supérieure. •^iBsi le chirurgien ne doit-il point compter sur la résistance de la paroi '"Iwicurc : celle-ci fuit devant les instruments et ne peut leur servir de ?vide. Elle ne saurait être incisée avec précision, et elle se déchire, après <w trop facilement et trop rapidement cédé aux agents mécaniques 1«i mettent son extensibilité à l'épreuve.
La paroi inférieure offre plus de longueur que l'autre, non-seulement ^^la traction exercée par le chirurgien qui tend la verge dans le ^^méténsme et par Tinstrument qu'il introduit dans le canal, mais encore l^tt position excentrique à la supérieure. On a vu du reste précédem- "»«nl que l'allongement sénile de l'urèlhre prostatique, dû à Thyper- '^ophicdela glande, ne portait que sur la paroi inférieure, c'est-à-dire ''ff le segment uréthro-rectal de la prostate.
1^ Rangements de configuration et de courbure résultent de cet ^^iwemcnt en longueur du plancher uréthral, qui se coude même plus ^ moins sous l'influence de l'augmentation de volume de la prostate,
136 URÈTHRE. — akatoxie. n. db l*homiie. structubb.
ainsi que nous Tavons dit d'ailleurs. La paroi supérieure au contraire offre un trajet presque géométriquement régulier : elle est Gxe, résistante; de façon à pouvoir garder une situation et une configuration à peu près invariables, aussi bien à la région prostatique que dans la région bulbaire. Or^au niveau de cette dernière, au-dessous et en avant du collet du bulbe, on connaît l'existence de ce cul-de-sac si dépressible et si accentué par les progrès de l'âge, lieu d'élection d'un grand nombre de fausses routes. Notons encore à la paroi inférieure, mais sans y insister. la présence des sinus prostatiques, lorsqu'ils existent, de la saillie du verumontanum et des oriP'*es des canaux éjaculateurs.
Enfin les rapports comparés des deux parois sont non moins intéressants. A la région prostatique, en bas, un énorme segment de la glande, sa presque totalité, qui, avec l'âge, s'hypertrophie dans tous les seos; en haut, une mince languette de tissu glandulaire, à peu près immuable. Si la portion musculo-membraneuse ne présente pas de distinctions pour le chirurgien entre ses deux parois, étroitement serrées par le sphincter uréthral, par contre, dans la portion spongieuse, la disposition de b gaine érectile est différente au-dessus et au dessous de l'urèthre. A ii région périnéo-bulbaire, siège habituel des rétrécissements blennorrhagiques, que l'urétbrotomie interne a si souvent â inciser, la paroi inférieure est en contact avec le renflement spongio-vasculaire du bulbe; la paroi supérieure n'est doublée que de quelques tractus insignifiants- Quant à la portion pénienne, tendue en haut et bien soutenue par la goultière des corps caverneux dans toute sa longueur, elle n*est recouTerte au-dessous que par les téguments.
En somme, Guyon propose à juste titre de donner à la paroi supérieure de l'urèthre le nom de paroi chirurgicale parce qu'elle offre < le chemùi le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme et dans si direction *, le plan le plus uni et le plus ferme, le moins capable de fui^ et de se modifier sous la pression instrumentale ; la plus grande résu^ tance aux déchirures et à la pénétration, par le fait même de ses rapport anatomiques, et, grâce à sa structure, le territoire le moins vasculaire.*
Structure. — Isolé des différents organes auxquels il s*accole duraut son trajet, l'urèthre peut être considéré comme exclusivement consliiU'' par une paroi muqueuse, engainée dans une couche musculaire, U» deux tuniques adhèrent si intimement Tune à l'autre qu'il est impossibi': d'enlever la première sans entamer la seconde.
Tunique musculaire, — Elle est formée de faisceaux de fibres Ui^^' qui affectent les uns une direction longitudinale, les autres une disposition circulaire : ils se continuent en arrière avec ceux de la couche réticulée de la vessie. La couche longitudinale, la plus épaisse, estcn contact immédiat avec la muqueuse : elle s'étend sur presque toute la longueur du canal, tandis que la couche circulaire fait défaut dans certaine? régions : son existence est même niée par Sappey. Ainsi, dans la portion spongieuse, il n'y a pas, à proprement parler, de couche musculaire véntable; on n'y trouve que des faisceaux longitudinaux isolés et de plu^ ^"
URÈTHRE. ANATOHIB. U. DB L*H0M1IB. STRUCTUBE. 137
plus minces à mesure que l'on s'approche du méat : iU disparaissent mèiDeiians la fosse nairiculaire. Dans la région membraneuse, l'élément mnsculûre prend un développement plus considérable et forme un cylindre complet; la couche longitudinale, épaisse de 5 à 8 dixièmes de millimètre; s'eolre-croise à sa périphérie avec des faisceaux transversaux qui» èresaol de plus en plus réguliers et abondants, constituent la couche eifcolaire extérieure. Celle-ci, après avoir présenté une épaisseur d'un millimètre environ, se réduit de moitié au voisinage du bulbe et cesse bientôt d exister après s'être brusquement amincie (Ch. Robin et Cadiat). XUiê^n prostatique, partout où l'urèthre est entouré de la prostate, U tumqiie musculaire lisse manquerait, suivant Robin et Cadiat, et la muqoeose serait en contact direct avec la glande. Pour Sappey. au contnife, la couche de fibres lisses existerait, mais à la paroi supérieure principilemeoloùelle formerait une bande continue, épaisse de 2 millimètres lamteandu sphincter vésical. A la paroi inférieure de l'urèthre prostatique, ces fibres sont séparées les unes des autres par de très-minimes intemlles, dans lesquels la muqueuse se déprime, en reliant entre eux ceisortes de faisceaux, et ceux-ci constituent les freins du verumonta-
OOffl.
K^en petits appareils musculaires à fibres striées sont annexés à cette loiûipe externe de l'urèthre et viennent la renforcer.
I^ premier que l'on rencontre en partant de la vessie est le sphincter
pmtatijue, décrit par Sappey. Ce petit muscle, de couleur rouge plus
<Hà moins foncée suivant la vigueur des sujets, présente vers sa partie
^une une épaisseur de 6 à 7 millimètres, qui va en s'amincissant sur
^ ftfties latérales. Étendu du sphincter de la vessie à la portion mem-
^^de l'urèthre, et, dans le sens transversal, du bord gauche de la
"ttrecialede la glande au côté opposé, il présente la forme d'un plan
'^ûngoiijre, concave en arrière, convexe en avant, dont le sommet se
^'ofld en bas avec les fibres annulaires de la portion membraneuse,
^t<loQt la base s'adosse sur la ligne médiane au sphincter vésicat Ce
louscle, n'occupant que la paroi antérieure du canal, ne peut agir à la
flanièred'un ?éritable sphincter: il a pour usage, d'après Sappey, de
%imer la paroi antérieure de l'urèthre prostatique et de l'appliquer
^vla paroi intérieure, au moment de Téjaculation, pour empêcher le
•'^perme de pénétrer dans la vessie.
l^s toute sa portion membraneuse, l'urèthre possède un appareil
^^YiWire strié complet, habituellement décrit sous les noms de mus-
^^Gulhrie en avant et de muscles de Wilson en arrière. Les premiers t
appelés encore muscles transverses profonds du périnée, sont compris dans
Médoublement de l'aponévrose de Carcassonne. Parti de la lèvre interne
i^ l'arcade du pubis, le muscle de Gutbrie va se porter en bas et en
i^n$, à la paroi inférieure de l'urèthre et à la face supérieure du bulbe.
l' serf principalement à fixer la portion membraneuse et le bulbe ; en
outre, en comprimant les glandes de Cooper, qu'il loge dans son épais-
^^, il contribue à expulser leur sécrétion. — Le muscle de Wilson ou
138 URÈTHRE. — anatomib. n. de l*ho]imb. structdrb.
constricteur de Vurèlhre correspond à Li moitié postérieure de la région membraneuse. Ses fibres latérales s'attachent de chaque côté de la symphyse et forment une anse dont la concavité embrasse la partie postérieure de Turèthre ; ses fibres moyennes se portent directement du ligament de Carcassonne à la paroi supérieure du canal. En procédant à l'élude des muscles de Guthrie et de Wilson à l'aide de coupes pratiquées sur des fœtus et étudiées au microscope, Cadiat a cru pouvoir conclure que ces muscles ne méritaient pas de description particulière; ils feraient partie intégrante de cet appareil sphinctérien, constitué par la portion membraneuse tout entière, à laquelle Amussat avait proposé avec raison de donner le nom de portion musculeuse. En tous ciis, il reste bien acquis que l'urèthre possède en ce point, non-seulement les fibres musculaires lisses singulièrement épaisses, décrites plus haut, mais encore un anneau strié, complet et puissant, qui lui est propre, qui l'entoure dans toute son étendue et auquel plus loin nous attribuerons son véritable rôle physiologique.
Quant à la portion spongieuse, elle n'a pas de relation immédiate a^ec l'appareil musculaire strié, qui est tout à fait extrinsèque au canal, puisqu'il enveloppe le bulbe, cette portion renflée de la gaine spongieuse.
Dans la tunique musculaire de l'urèthre, outre les fibres lisses et striées, qui viennent d'être étudiées, on trouve: 1* des fibres élastiques fines, qui unissent entre eux les faisceaux musculaires el ceux-ci à b muqueuse; 2® des filets nerveux qui s'y perdent, tandU que d'autres ne font que la traverser; 3^ quelques artérioles grêles ; 4^ des veines trèsnombreuses et différemment disposées dans chaque région : elles sont intra-musculaires dans la poi*tion spongieuse, sous-musculaires pour li plupart dans la région membraneuse, et à la fois intra et sous-musculaires dans l'urèthre prostatique, où elles forment un plexus se continuant atec celui qui entoure le col vésical.
Tunique muqueuse, — La muqueuse urélhrale est très-mince et demitransparente. Sur le vivant, sa coloration est pâle, mais d'autant plus rosée qu'on se rapproche davantage de la fosse naviculaire. Lorsqu'oD a fait passer un courant d'eau dans les veines, ou simplement après la mort, elle prend cette teinte mate, blanc jaunâtre, qui rappelle l'aspect de la face interne de l'aorte. Ce fait s'explique par la vacuité des capillaires, déterminée par le retrait des fibres élastiques extrêmement abondantes dans cette membrane.
Ces fibres élastiques de la muqueuse se continuent avec celles de la couche musculaire et celles du tissu spongieux. V adhérence aux organes sous-jacents est donc intime, d'autant plus qu'il n'existe pas, ^ous la muqueuse uréthrale, de couche de tissu cellulaire comme dans Tœsophage ou la vessie. La sonde ne détermine donc pas au devant d'elle cei plissements, ces bourrelets de déplacement, que l'on peut observer dans d'autres conduits. Jamais on n'a rencontré sur les parois de l'urèthre ces plis transversaux! ces plis obliques, et encore moins ces replis valvulaires dont quelques auteurs ont tant abusé (Sappcy). En revanchei il ^
URÈTHRE. — AHATOMlfi. U. DB l'hOMIIB. 8TBUCTURB. 139
presque constant de découvrir sur la surface interne du canal quelques ridesy quelques sillons, disparaissant par une légère distension : leur direction est toujours longitudinale et ne peut, par conséquent, apporter aucune entrave au catbétérisme.
Quant à la consùiance de la muqueuse uréthrale, elle est assez faible. Sarle cadavre, on la déchire facilement avec un stylet qu'on peut fajire cheminer «isuite au-dessous d'elle. Sur le vivant, de fines bougies créent parfois ainsi des fausses routes, en pénétrant, non pas dans la couche cellulaire sous-muqueuse qui n'existe pas, mais, ce qui est plus grave, dans le tissu spongieux éminemment vasculaire.
La structure est très-simple. La muqueuse de Turèthre chez l'homme est constituée par une lame épithéliale et par une lame fondamentale ou cborion : à cellorci sont annexés des glandes, des vaisseaux et des nerfs.
L'épithélium comprend deux couches : Tune, profonde, formée de cellules nucléaires, et l'autre, superficielle, composée de cellules prismati^» ques se juxtaposant par leurs facettes. A 15 millimètres du méat jusqu'à cet orifice, l'épithélium devient pavimenteux. L'épaisseur totale de la lame épithéliale est de 8 à 10 centièmes de' millimètre.
Le chorion se compose : 1* d'une couche amorphe, hyaline, superficielle, signalée par Robin et Cadiat; 2"^ de fibres élastiques en très-grand nomlve; 3^ de fibres lamineuses, isolées ou réunies en faisceaux, se mêlant aux précédentes.
Ce sont les fibres élastiques seules qui méritent d'altirer l'attention. Elles sont fines, d'un diamètre de 2 (jl, peu» flexueuses, souvent anastomosées entre elles ; leur direction générale est parallèle à l'axe de l'urèlhre. Dans la portion membraneuse, elles sont particulièrement nombreuses: d'où la coloration jaunâtre de cette région, lorsqu'elle est exsangue, et sa remarquable élasticité que le passage des sondes et des bougies met si souvent enjeu. D'ailleurs, les propriétés élastiques des parois nrétturales sont suffisamment démontrées lorqu'on les incise. Que l'incision soit transversale ou longitudinale, immédiatement les lèvres de la plaie s'écartent et demeurent écartées, surtout au centre de la section. Telle est la plaie losangique ou plutôt fusiforme que l'on obtient dans rnrétbrotomie interne.
Lorsqu'on examine la surface libre de la muqueuse uréthrale à l'œil nu on mieux avec la loupe, on y découvre trois sortes à* orifices. Ce sont ceux: l"" des sinus ou lacunes de Morgagni; 2* des follicules simples; 3* des glandes en grappe. C'est à 2 centimètres environ en arrière du méat que l'on commence à apercevoir des orifices ; jusque-là, la muqueuse ne présente que des papilles. On rencontre d'abord quelques sinus, avant les orifices glandulaires qui n'apparaissent que plusieurs millimètres plus loin, et ordinairement l'ouverture la plus antérieure est celle du grand sinus ^ situé à la partie supérieure de la fosse naviculaire, et dont le bord libre forme valvule (valvule d'Àlph. Guérin).
Les sinus sont quelquefois appelés lacunes de Haller, ou mieux de Morgagni. Ce dernier anatomiste, qui les a décrits pour la première fois
140 URÈTHRE. — u. de l'homme, structure.
en 1706, les a divisés en foramina et en foraminula d'après la dimension de leurs orifices ; mais îX eut le tort de les regarder comme de véritables glandes. Aujourd'hui, il est admis que ces sinus ne sont que de simples dépressions de la muqueuse, terminées en culs-de-sac, plus larges et plus profondes que les orifices glandulaires. Leur paroi est représentée parle tissu même du chorion, dans lequel les sinus sont directement creusés: ils n'ont donc pas de tunique propre. Quant à leur épithélium, il est le même que celui de la muqueuse. Presque tous ces sinus occupent la paroi supérieure du canal : on les rencontre surtout dans la portion spongieuse. Leurs orifices sont tournés vers le méat, de sorte que le bord libre des plus vastes forme une légère saillie à la surface de la muqueuse. Les- sondes ou les instruments d'un certain calibre ne sont nullement arrêtés par ces petites irrégularités de la paroi supérieure ; mais il n'en est pas de même des bougies fines. Celles-ci, dans la première portioo du canal, devront donc suivre autant que possible la paroi inférieure de l'urèthre. Très-rarement une ou deux glandules uréthrales viennent s'ouvrir au fond ou sur les côtés de ces lacunes.
Les follicules glandulaires existent dans toute la longueur de l'urèthre: ils sont disséminés entre les glandes proprement dites et les sinus. C'e^t dans la portion spongieuse qu'ils sont surtout nombreux ; un peu moins abondants dans la portion membraneuse, ils deviennent rares dans b portion prostatique, pour disparaître totalement aux environs du sphincter vésical. Les uns sont de simples tubes cylindriques, longs de 6 à 25 centièmes de millimètre, larges de 3 à 9 centièmes de millimètre; les autres sont, vers leur fond, bi ou tri-lobés. Ces follicules ont une paroi propre ; leur épithélium est semblable à celui de la muqueuse jusqu 28 milieu de leur profondeur; au delà, il est formé de deux rangées de noyaux libres, au milieu desquels on trouve quelques cellules polfédr)ques. Comme les sinus, les follicules siègent dans le chorion de la muqueuse, mais ils ne sont pas en rapport avec les faisceaux de k tunique musculaire. U n'en est pas de même des glandes en grappe proprement dites, toujours sous-muqueuses.
Ces glandes^ décrites sous le nom de glandes de Liltre, qui a signai leur existence en 1700, occupent toute la périphérie de la portion tn&ùbraneuse de l'urèthre, sans cependant être uniformément réparties: cesl en effet sur la paroi supérieure qu'on en trouve le plus grand nofnbi^' Leur volume est variable : les plus grosses égalent quinze ou vingt fo'' les plus minimes. Elles présentent deux variétés de formes. Les unes ont leurs culs-de-sac très-irrégulièrement dessinés: ce sont les plus répandue^. Les autres, bi ou tri-lobées régulièrement, ne s'observent que sur 1^ parties supérieure et latérales de la région membraneuse. Ici, leurs coo* duits excréteurs sont perpendiculaires à la muqueuse et peuvent c(/v parfois oblitérés par de petits calculs microscopiques. Ces glandes iDSitquent complètement dans la région prostatique. Celles de la r^ff^ spongieuse ont aussi pour siège de prédilection la paroi supérieure ^^ canal, tandis qu'elles sont clairsemées sur la paroi inférieure ; d'^ ^^
URËTURE. — r. db l'hohmb; developpembut. 141
pour caractères principaux : la longueur et l'obliquité de leur canal excréteur» le nombre et Tirrégularité de leurs culs-de-sac. Leur longueur totale est de 1 à 2 millimètres, et leur conduit (1 à 2 dixièmes de millimètre) s'élargit peu à peu près de son embouchure sur la muqueuse. Leur structure comprend une paroi propre, hyaline, très-mince, et un épithéliuffl : celui-ci est formé de cellules qui, polyédriques, peu volumineuses et i noyau ovoïde dans les culs-de-sac, deviennent prismatiques dans le conduit excréteur. — Les deux glandes bulbo-uréthrales (glandes de Méry ou de Cooper), décrites plus haut (voir Rapports), appartiennent à cette variété de glandes en grappe : elles ne se distinguent des précédentes qne par leur volume plus considérable et leur siège plus profond. — Toutes les glandes de l'urèthre sécrètent un mucus, très visqueux pour les glandes de Cooper, plus liquide pour les autres : comme elles sont toutes situées entre les fibres musculaires qui s'allongent en tous sens pendant la turgescence érectile, elles s<3 trouvent alors comprimées. L'excrétion du liquide contenu dans leur cavité se produit donc pendant l'érection, que celle-ci soit suivie ou non d'émission spermatique.
Il reste à étudier les papilles de la muqueuse uréthrale : disposées en séries longitudinales assez rapprochées, surtout dans la fosse naviculaire, elles ont une longueur variant de 4 à 15 centièmes de millimètre. Elles offrent des formes très-diverses : elles sont coniques, effilées, cylindriques, quelquefois en massue ou même globuleuses, avec un pédicule court et mince. La substance qui les constitue n'est autre que la couche intermédiaire hyaline, avec quelques noyaux embryoplastiques et des fibres lamineuses, minces à la base. L'épithélium de la muqueuse uré- Ihrale les recouvre. Dans chaque papille s'avance une seule anse du réseau superficiel des capillaires : placée au centre, elle approche plus ou moins du sommet sans jamais l'atteindre.
Les artères de la muqueuse uréthrale proviennent des ramifications artérielles qui se distribuent à la prostate, au sphincter membraneux et au corps spongieux (vésicales, dorsales de la verge et bulbeuses, venant de la honteuse interne). Les veities vont se réunir à celles de la tunique musculaire pour se rendre dans les plexus qui entourent la prostate et le col vésical. Les vaisseaux lymphatiques^ grêles et disséminés dans la région bulbeuse, forment à mesure qu'ils s'avancent vers le méat un réseau riche et serré. Tous aboutissent dans un plexus, situé à la partie antérieure de l'urèthre, au niveau du frein de la verge, et de là se jettent avec les lymphatiques du gland dans le tronc médian qui accompagne la veine dorsale de la verge, ou dans les deux troncs latéraux qui reçoivent les lymphatiques du pénis : en tout cas, ils aboutissent aux ganglions inguinaux. La muqueuse uréthrale possède une vive sensibilité, qui est sous la dépendance du nerf honteux interne. Elle regoit aussi des rameaux sympathiques, venus des plexus caverneux et des plexus prostatiques.
Dévelopfehesct. — Vers la sixième semaine de la vie intra-utérine, on voit se développer dans le cloaque une cloison transversale, qui le divise
142 URËTHRE. — u. de l'hommb. déysloppemert.
en deux cavités secondaires, Tune postérieure ou ano/e, l'autre antériecre ou urchgénitale. C'est TouTerture de cette dernière qui porte le nom de sinus urchgénital. Bientôt cette cavité antérieure se rétrécit peu à peu, s'allonge en forme de tube et prend une direction oblique en bas et en avant. Chez la femme, ce prolongement représente tout l'urèthre ; incrusté dans la paroi antérieure des conduits de MûUer formant le vagin, il a suivi ceux-ci dans leur descente derrière le pubis. Chez rhomme, cette cavité uro-génitale rétrécie constitue seulement les portions membraneuse et prostatique du canal : progressivement leur texture histologique se complète, et l'élément musculaire vient se surajouter à li muqueuse.
Le développement de Turèthre antérieur est tout différent. Qaelqaes jours avant que s'effectue le cloisonnement du cloaque (sixième seroaioel, apparaît au devant de son orifice un bourgeon : c'est le tubercule génital, appelé aussi phallus ou renflement génital, qui forme le pénis cbei l'homme, le clitoris chez la femme. De chaque côté du tubereole se développe un repli demi-circulaire, origine des grande s lèvres ou du scrotum. Vers la fin du deuxième mois, le tubercule génital se creuse à sa partie inférieure d'une gouttière longitudinale, dite sillon génUd Ju3que*lè, il est impossible de reconnaître le sexe de l'embryon : c'est l'état indifférent. Un peu plus tard, à mesure que le type masculin sV centue, le tubercule génital augmente de volume et, dès le troisième mois. présente à son extrémité un petit renflement qui deviendra le gland. Quant au sillon génital, de gouttière, il se transforme peu à peu en canal par le rapprochement et la soudure de ses bords. L'urèthre spongieoi ainsi formé continue la portion membrano-prostatique, constituée, ainsi qu'il est dit plus haut, par la partie antérieure du sinus uro-génilal qni s'est rétrécie.
La muqueuse uréthrale dérive d'une involution ectodermique, qui finalement se transforme en canal complet : elle est, dans le principe. réduite à sa couche épithéliale, et celle-ci se double peu à peu d'élémenl^ celluleux, élastiques et vasculaires, grâce à une couche mésoblastiqueqfli vient Tentottrer* Ajoutons que, chez le fœtus, la muqueuse est absoliua^^ lisse et ne présente pas ces lacunes on sinus de Morgagni, décrits précédemment, et qui ne se montrent qu'après la naissance. Mais les vérilabte glandules comn.encent à apparaître en même temps que la prosia^* c'est-i-dire au commencement du troisième mois de la vie intra-otério^ (Cadiat, Remy, Debierre). Comme ce dernier organe, elles résultent maoi* festement d'une involution épithéliale, sous forme de petits tubes qit' s'enfoncent progressivement dans Hépaisseur de la néo-muqueuse.
Après la naissance, l'urèthre s'accroît à peu près dans les mêmes pro* p^H'tions que les autres organes du corps humain. Chez un fœtus de sept mois, ce canaU malgré ses dimensions très-réduites, représente ei<c^ ment ce qu'il sera plus tard chez Tadulte ; les portions rétrécies et dilatées, que nous avons signalées en étudiant le calibre de l*urèlkrc normal, sont déjà indiquées ; i cette période de la vie intra-otérioe, b
DRÈTHRE. — D. DR l'hoxxk. phisiologie. 143
loDgoeur est de 36 millimètres et la circonférence de 7 millimètres ; quant i la direction, elle est sensiblement plus rectiligne qu'après Taccroiasement du Tolume de la prostate (Etienne). Diaprés Sappey, à la naisanee, le conduit uréthral mesure environ 6 centimètres ; à cinq ans, 7 centiiDètres ; à dix ans, 8 à 9 centimètres ; à la puberté, c'est-à-dire eolre foinze et seize ans, 12 a 14 centimètres; c'est entre dix-huit et fiûg^ ans que l'urèthre atteindrait sa longueur moyenne de 16 centiotelres.
PirgoLOGns. — Dans l'urèthre absolument sain et normal d'un adulte, à ruoioD de son quart postérieur et de ses trois quarts antérieurs, il ensle un anneau long de 12 à 14 millimètres, qui esta la fois rétréci en appireDce, œntractile et hermétiquement fermé. C'est la région muscol<Hnefflbrtneuse, divisant le canal en deux portions complètement im^Kodantes et distinctes Tune de l'autre sous tous les rapports, et jomi le rôle de sphincter interuréthral, rôle autrefois entrevu par Véaale et signalé par Amussat, aujourd'hui admis par Thompson et plusieun auteurs, péremptoirement prouvé par Guy on.
1* L'urèthre membraneux est rétréci en apparence. — Nous disons qu'il est rétréci seulement en apparence j car sur un canal fendu et étalé les mensurations au compas n'assignent pas à cette région une largeur seusiblemeiit moindre qu'aux autres. La portion membraneuse admet sans grande difficulté des instruments volumineux, mais elle tend constammeot, à cause de sa structure musculaire, à se contracter sur la tige ^i la parcourt. On ne peut donc pas la comparer à un autre point du canal qui, lui, est réellement rétréci ; nous voulons parler du méat urinaiie. Peut-être conviendrait-il de dire que cette portion est normalement
Qooi qa'il en soit, lorsqu'on introduit dans le canal une bougie souple exploratrice à boule olivairede moyen volume n® 17 ou 18, l'instrument t^^doaribtilemeni et sans rencontrer d'obstacle les trois quarts environ do (njet uréthral. A moins de se trouver en présence d'un sujet particolièrement nerveux, aucune sensation douloureuse ne se manifeste chez la grande majorité des individus. Puis, arrivée dans la profondeur, à peu près au-dessous de la symphyse pubienne, tout à coup la boule s'arrête. Ce temps d'arrêt, parfois extrêmement court et à peine appréciable, peut se prolonger pendant plusieurs secondes et laisser croire que l'on bute ^Ife un rétrécissement. Mais, fait qui ne s'observe jamais dans le cas de stricture, si Ton continue à appuyer doucement contre cette résis- ^Me, celle-ci est bientôt vaincue ; on la sent céder progressivement, pou brusquement la boule exploratrice est pour ainsi dire aspirée. A ce '^ent, on perçoit le contact des parois uréthrales; l'olive plus ou ^^^ serrée touche de toutes parts, et en même temps le sujet accuse ptsqne toujours une sensibilité qui dans quelques cas peut aller jus- <Itt*à la douleur. Mais peu à peu, en s'enfonçant davantage, l'instrument Ktroufe dégagé: il opère à l'aise, et sans provoquer de douleur, la traversée de la région prostatique. EnBn, il pénètre dans la vessie en
144 URÈTHRE. — n. db l'uoxxb. physiologib.
rencontrant parfois une très-faible résistance et une très légère sensibilité au sphincter yésical. Au retour, même arrêt, mêmes sensations, peut-être plus accentués encore , quand le talon de la boule exploratrice est aplati au lieu d'être effilé.
Des expériences de cathétérisme post mortem ont toujours donné à Richet, Sappey et Guyon, les mêmes résultats sur le cada?re que sur le Tiyant. Tant que dure la rigidité cadavérique, on apprécie nettement Tarrêt de l'olive à la portion membraneuse, que l'instrument soit normalement poussé d'avant en arrière ou que, par une sorte de cathétérisme rétrograde, il pénètre par la vessie dans Turèthre, c'est-à-dire d'arrière en avant. On ne rencontre plus cette résistance de l*urèthre membraneux, dès que la rigidité cadavérique a disparu : d'ailleurs, cette sorte de contracture sphinctérienne, une fois vaincue par un premier cathétérisme, ne se reproduit plus aux cathétérismes suivants.
En somme, nous devons donc conclure avecRichet que : «c Si tes parois de Purèthre sont dans tout le reste du canal simplement appliquées Vune contre Tautre, dans la région membraneuse elles sont énergiqueroent resserrées par la contraction de fibres musculaires nombreuses... >
2* Vurèthre membraneux est contractile. — Si, après avoir été violentée 'par le passage de la boule exploratrice, la portion membraneuse ne faisait que reprendre sa disposition et son calibre primitifs, ce phénomène pourrait, avec raison, n'être attribué qu'aux seules propriétés élastiques de la région. Mais la petite expérience suivante démontre d'une manière irréfutable la contractilité de 1 urèthre membraneux.
Ayant reconnu que l'incontinence infantile était due le plus souvent a l'atonie de ce petit cylindre membrano-musculaire, Guyon le fait électriser directement à l'aide d'une boule métallique analogue à l'olive terminale des bougies exploratrices. Lorsqu'il n'est pas en communication avec l'appareil électrique, l'instrument parcourt plus aisément même que chez un sujet sain toute l'étendue de la portion membraneuse; mêis à ce niveau la boule métallique est étroitement serrée et ne peot ni avancer ni reculer tant que le courant passe. Elle joue librement dans le canal et la même constriction énergique ne se reproduit plus, malgré la faradisation, lorsqu'on laisse la petite olive dans la portion spongieuse ou qu'on l'enfonce dans la portion prostatique.
La preuve est concluante : il existe au niveau de la portion membraneuse, et à ce niveau seulement, un appareil musculaire relativement puissant, dont la contractilité est suffisamment démontrée par cette expérience.
5' Vurèthre membraneux est hermétiquement fermé. — Non-seulement la région musculo-membraneuse se contracte, mais elle est à Pélat normal hermétiquement fermée dans l'intervalle des mictions, des éjaculations et des cathétérismes.
Certains faits cliniques nous fournissent d'abord la preuve de cette occlusion parfaite* Chacun sait que dans les blessures de la portion spongieuse, dans les ruptures dues aux fausses manœuvres pendant le
DRËTHRE. — u. db l*hoxiib. physiologie. 145
coït, par exemple, Vurélhrorrhagie se produit immédiatement par le méat. Si profonde que soit la déchirure» qu'elle siège même à la région périnéo-bulbairey comme on le Toit dans les chutes à califourchon, il en est exactement de même ; le sang coule, sans aucune tendance à refluer Yers la vessie. L'hémorrhagie aurait-elle duré plusieurs heures, à la miction suivante on constate, dès que le canal a été balayé par le premier jet d'urine, que celle-ci coule claire et limpide, montrant ainsi que le saog n'a pas pénétré dans la cavité vésicale. — Un phénomène inverse s observe dans les blessures deTurèthre profond, lorsque, par exemple, les branches du pubis fracturées viennent léser le canal. Si le sphincter membraneux n'est pas entamé ou si la quantité de sang épanché n'est pas trop considérable, celui-ci tombe dans la vessie et n'est expulsé qu'à la première miction, intimement mélangé à l'urine.
Autrefois, Yoillemier a montré que les injections pratiquées à canal ouvert, c'est-Â-dire en n'adaptant pas exactement le bec de la seringue aux lèvres du méat, ne pénétraient pas très-profondément dans le canal et refluaient au dehors. L'élasticité propre des parois uréthrales a certainement une large part dans cette expulsion du liquide, au fur et à mesure qu'il est injecté. Mais la résistance de la portion membraneuse fermée ne s'oppose-t-elle pas aussi à la pénétration profonde de l'injec*tion? Il est facile de l'admettre, d'autant qu'il est des cas où cette barrière est manifestement franchie, dans les injections à canal fermée par exemple. Ainsi, la petite seringue en verre, que l'on voit entre les mains de presque tous les malades atteints de blennorrhagie, contient huit centimètres cubes ou huit grammes de liquide. Or, nous avons pratiqué l'an dernier une série d'expériences cadavériques à l'aide de cet instrument. El iV est permis, faute d'ailleurs de pouvoir expérimenter sur le malade, de conclure ici du mort au vivant, étant donné la tonicité persistante du sphincter uréthral sur le cadavre.
i* Avec la petite seringue de verre, en poussant une injection colorée (encre, teinture d'iode) à canal ouvert, c'est-à-dire en laissant le liquide ressortir par le méat et en fendant ensuite l'urèthre, jamais la coloration n'est parvenue qu'au cul-de-sac du bulbe, si énergiquement et si promptement que fût poussé le piston, et cela sur onze cadavres.
2* En appliquant hermétiquement les lèvres du méat sur le bec de la seringue (injection forcée), avec cinq, six ou sept grammes de liquide, suivant les cas, l'urèthre antérieur se laissait distendre et remplir. En dépassant cette limite, le sphincter membraneux était forcé et l'urèthre postérieur envahi. Naturellement, une fois que la portion membraneuse était franchie, le liquide coulait dans la vessie.
Mais les résultats fournis par ces injections expérimentales ne permettent que de soupçonner l'occlusion de l'urèthre membraneux ; ceux que donnent les instillations la mettent en évidence complète. Chacun eonnalt aujourd'hui cette méthode des instillations, imaginée par le professeur Guyon et avec laquelle on obtient des guérisons parfois si rapides de l'uréthrite chronique blennorrhagique ou des cystites du col. Une
«UOV. MCr. lED. ET OUB XXXVfl ^ 10
146 URÈTURE. — u. os l'uommb. phtsiologib.
bougie exploratrice à boule oliyaire, perforée d*un canal filiforme dans toute son étendue, vient, comme on sait, déposer goutte à goutte sur le point malade le liquide modificateur. Suivant que Tinflammation chronique occupe telle ou telle portion de Turèthre, la solution médicamenteuse, de nitrate d'argent, par exemple, est instillée en avant ou en ir- •rière de la portion membraneuse. Or, de toutes les gouttes versées daos l*urèthre rétro<membraneux, aucune ne revient dans la portion antérieure; un certain nombre va, au contraire, dans la vessie former avec Furine des chlorures d'argent que l'on retrouve à la miction suivante •sous forme de grumeaux blanchâtres. Si la boule perforée de Texplonteur n'est pas assez volumineuse pour en arrêter le reflux et former bouchon, pour ainsi dire, à peine deux ou trois gouttes sont-elles tombées dans la portion spongieuse, voire même dans le cul-de-sac du bulbe, -qu'immédiatement elles apparaissent au méat.
Expérimentalement, on peut arriver avec ce procédé des installations à prouver d'une façon plus précise encore la fermeture hermétique du sphincter membraneux. Choisissant un malade à urine franchement acide, nous lui avons instillé en arrière de la portion membraneuse quarante gouttes d'une solution acide (deux gouttes d'acide sulfurique pour cent grammes d'eau) qui ne pouvait être aucuneuient offensive ni pour l'urèthre, ni pour la vessie. Puis, après avoir retiré rinstilialeur ei après avoir pratiqué le lavage de Turèthre spongieux avec plusieurs injections d*eau tiède poussées à canal ouvert, afin d*y faire disparaître toute trace d'acidité, l'olive d^un explorateur coiffée d'une sorte de petit capuchon en papier bleu de tournesol a été introduite dans le cul-de-sac du bulbe et laissée là h demeure pendant une heure et demie* Au bout do ce temps, cette boule a été retirée sans qu'aucune tache rouge se fît produite sur son revêtement de papier bleu. Or, en projetant sur ceiui-o une goutte de la solution acide qui avait servi à l'expérience, la colontion rouge caractéristique se manifestait aussitôt. En somme, aucune goutte du liquide instillé dans Turèthre rétro-membraneux n'avait reflue dans le cul-de-sac bulbaire.
Quelle conclusion tirer de tous ces faits cliniques et expérimeataui» sinon la division de l'urèthre en deux portions par un sphincter sensible. contractile et fermé ? Vurèthre antérieur s'étend du méat à la porliw membraneuse, Vurèthre postéi^ieur va de la portion membraneuse au col vésical.
Déjà Y embryogénie nous a montre ces deux segments du canal s<^ développant indépendamment l'un de l'autre, le postérieur par le rélrècisscment du sinus uro-gcnital, l'antérieur par la transformation de gouttière en canal de ce sillon génital creusé à la face inférieure du tubercule du même nom.
Sous le rapport de Tana/orniV, l'urèthre antérieur et l'urèthre po*l^ rieur ne sont-ils pas aussi fort différents? Si la tunique muqueuse esl^ea siblement la même dans toute l'étendue du conduit urétbral, réléiaent musculaire est très-inégalement réparti entre les diverses portions '-
URÈTHRE. — u. OB l'uommb. phtsiologib* 147
accamnié pour ainsi dire dans rarrière-canal, il devient rare dans la partie prépubienoe. Si nous considérons d'abord les (ibres musculaires lisses, soag-muqueuses, nous les trouvons minces et isolées dans la portiofljpoogieuse: elles manquent même dans la fosse naviculaire. Dans raiithre/uwtatique, elles ne sont pas extrêmement abondantes : il est vrai dédire que la glande qui l'entoure est constituée pour les deux tiers desoflTolaoïeparces (ibres-cellules. Mais, à la région membraneuse, la iDoqueiKe est doublée d'une véritable couche continue de fibres lisses étroitement juxtaposées et dont l'épaisseur atteint presque un mil. limètre. Quant à l'élément musculaire strié, on le rencontre encore prèdomiDant dans cette même portion sphinctérienne* N'avons-nous pis à ce niveau 1^ la couche circulaire, épaisse de 6 millimètres, s'enrooliot autour de l'urèthre, perpendiculairement à son axe, conditioo essentielle pour contribuer énergiquement à la fermeture de la l(nDière;2'lepetit muscle de Guthrie s'y rattachant par Tintermédiaire de raponérrose périnéale moyenne; 3^ le muscle de Wilson, véritable contifideur de la région membraneuse f sur laquelle il s'insère en effet (iirecteiDent? Cadiat va même jusqu'à regarder ces deux muscles comme taisant partie intégrante de la paroi uréthrale. Dans la traversée de la prostate, c'est le sphincter prostatique de Sappey, muscle strié et tiiangalaire, à base insérée sur le sphincter vésical, à sommet venant se perdre sur le sphincter uréthral. A la région spongieuse, l'élément con* tractile est représenté par un seul muscle, le bulbo-caverneux, mais celoi.ci, eilrinsèque au conduit uréthral dont te sépare toute l'épaisseur ^ bulbe, n'a qu'une action qu'on pourrait appeler médiate, (^ent fonctionnent ces différents appareils ? Quel est le rôle physio\o(^({Qe de l'urèthre dans les deux actes, la miction et l'éjaculation, «uqoels il prend part en tant que canal excréteur des organes génitaux ^ttrinaiitt?
Joot d'abord disons, pour n*y plus revenir, que dans ces deux émis- ^oaslorèthre antérieur n'intervient que d'une manière presque exclutiîeoient passive. Il se laisse distendre par la colonne liquide et, suivant ^comparaison de F. Guyon, il remplit l'office d'une manche à eau. Le jet ^orine ne sera donc régulier que si le canal possède non-seulement un ^^f mais aussi une souplesse uniformes, à condition toutefois que la colonne urinaire soit assez abondante et normalement poussée par une ^me qui se contracte bien et qui n'est pas gênée par une prostate hypertrophiée. Dans la région spongieuse, ce ne sont guère, en somme, ï^c l'extensibilité et l'élasticité des parois uréthrales qui entrent en jeu. ^P^Qdant, par un mécanisme, mis en évidence par Alph. Guérin, les ^Dtnctions du muscle bulbo-caverneux (accelerator seminis et urinœ) ^^^Qt a 1 expulsion saccadée du sperme et à la projection du dernier jet l^oe. Les quelques gouttes qui tombent verticalement à la fin de la jj'iction sont rejetées par te fait du rapprochement des deux parois de
•*>»» 1 qaculation, le rôle actif de l'urèthre postérieur se manifeste.
148 URÈTHRE. — n. dk l'homme, phtsiologib. j
Amené dans la portion prostatique par la contraction des vésicules séminales, le sperme s'y trouve tout d'abord emprisonné. L'entrée de la vessie lui est interdite par l'érection du verumontanum et l'action do sphincter prostatique de Sappey, grâce auxquelles la miction devient impossible pendant l'érection. D'autre part, le sphincter membraneux est fermé par sa propre tonicité. La liqueur séminale s'accumule donc dans l'étroite portion du canal comprise entre le verumontanum et le , sphincter uréthral. Mais bientôt celui-ci est vaincu : il se relâche et s'entrouvre ; en vertu de la haute tension qu'il a acquise, le sperme se précipite avec force. Aussitôt le muscle se contracte de nouveau et arrête ' l'éruption spermatique, pour la laisser ensuite se reproduire en se relà- ^ chant encore, et ainsi de suite tant que dure l'éjaculation. On voit que la ' sensibilité de la muqueuse prostatique, au contact du sperme, joue un rôle important dans les fonctions génitales, puisqu'elle semble élre le point de départ du réflexe qui détermine cette sorte de tétanos intennit- ' tent du sphincter uréthral (Kûss-et Duval).
Voyons maintenant le rôle du canal pendant la miction. Et toutdV ' bord pourquoi l'urine ne s'écoule-t-elle pas constamment par Turèthre? ^ Pendant la vie, on peut pour expliquer cette rétention invoquer la tonicité des sphincters ; mais il n'en est plus de même après la mort, alors que < la rigidité cadavérique a disparu. Peut-être conviendrait-il d'attribuer on i certain rôle aux fibres élastiques si nombreuses qui entrent dans la stmc- ' ture de l'urèthre et qui, comme on sait, ne sont pas soumises à Im* i fluence du système nerveux.
Comment naît le besoin d'uriner? Ce n'est vraisemblablement pasuo i réflexe partant de la muqueuse vésicale, qui est habituée à être impi«s- i sionnée par l'urine. D'après Kûss, ce réflexe partirait de la muqueuse de j l'urèthre prostatique de la façon suivante. Quand la vessie est arrivée i ^ un certain degré de réplétion, par le fait même de cette distension le i col s'entr'ouvre et l'urine pénètre dans la région prostatique de rarèthre. j Elle rencontre là une muqueuse très-sensible qui n'est en contact avec le \ liquide urinaire qu'au moment de la miction, et il est naturel de supposer i qu'elle réagisse en donnant lieu à un réflexe sous l'influence de ce con* i tact. C'est ainsi qu'entre en jeu la tonicité et l'action du sphincter mero- i braneux, qui, seul, s'oppose à Técoulemeut de l'urine, et qui résiste pendant un temps plus ou moins long. Mais cette résistance ne saurait se prolonger outre mesure ; elle se relâche et l'urine s'échappe lentement, car les flbres musculaires de la vessie surdistendues ont perdu une partie i de leur élasticité. Cette théorie est d'ailleurs confirmée par un fait clinique signalé déjà dans le cours de cet article. Lorsqu'on pratique le cathétérisme évacuateur chez un malade ayant envie d'uriner et la vessie trèspleine, il suffit que l'œil de la sonde ait seulement franchi la portion membraneuse pour que l'urine commence à couler : il n'y a nul besoin d'enfoncer l'instrument plus profondément et de dépasser le col Tésica). En outre, ce que nous avons dit de l'étiologie de l'incontinence infantile par atonie de la portion membraneuse montre bien le rôle capital jout-
URÈTHRE. — U. DB LA PEMMB. ANATOIIIB. 149
par ce sphincter urélhral, qui, le dernier, résiste encore à la pression de l'orioe, dors que le sphincter vésical est depuis longtemps vaincu et fraochi. Dd reste, souvent la volonté intervient pour triompher des contncdoDs T<sicales et déterminer la cessation momentanée du besoin d'urioer: or la volonté pourrait-elle avoir quelque influence sur les fitr» lisses qui constituent le col de la vessie ?
B. Uréllire de la femme. — L'urèthre chez la femme s'étend du col de h Tessie à la partie supérieure de la vulve. Il est beaucoup plus court que chez Thomme, et sa /on^eur varie en moyenne de 25 à 30 millimètres. Sa circonférence est de 20 à 22 millimètres et son diamètre de 7 millimètres, mais Turèthre de la femme est remarquable par son extrême, rapide et facile dilatabilité. Sa direction est légèrement oblique de bot en bas et d'arrière en avant; mais, dans la position couchée, ellederieot presque horizontale. Bien que parfois ce canal décrive une courbe très^u prononcée, dont la concavité regarde en haut et en avant, on peut y iotroduire très-aisément des instruments droits.
£n partie logé dans l'épaisseur de la paroi supérieure du vagin, auquel il est solidement uni par les muscles constricteurs, il s'en éloigne à mesore qu'il remonte vers la vessie : au niveau du col vésical, il existe entre ces deux conduits un espace rempli par du tissu cellulo-graisseux et un plexus veineux (Richet).
On peut lai considérer deux faces, l'une supérieure, l'autre inférieure, et deux bords latéraux. La paroi supérieure répond à la muqueuse veslibalaire, dont elle est séparée par du tissu cellulaire et des veines nomiiKQtes. Sur ses parties latérales^ l'urèthre est côtoyé par les fibres du moidecoostricteur du vagin, et plus profondément par celles du releîear de \ms. La paroi inférieure est en rapport avec les trois quarts antetieonde la paroi supérieure du vagin sur laquelle elle repose direc- '^ent. Il en résulte que, par le toucher vaginal, on peut facilement sentir Qoe soode introduite dans l'urèthre. C'est d'ailleurs avec le doigt promené d'arrière en avant le long de la paroi supérieure du vagin qu'on Perche ordinairement Turéthrite de la femme. Si la précédente miction > en lieu plusieurs heures auparavant, il est alors possible par ce moyen ^ '^ire sourdre au méat une ou deux gouttes de pus caractéristique. ^»eodaot, chez la femme comme chez l'homme, il est préférable, pour Percher directement l'écoulement, de se servir d'un explorateur à boule oliTainî et à tige flexible.
I^ cloison uréthro-vaginale, à cause de sa brièveté sans doute, ^^ppe en général à la pression de la tète du fœtus, lorsque le travail Durche ivec lenteur : c'est ce qui explique la rareté des fistules uréthro- '^les.
^ orifice postérieur de l'urèthre, irrégulièrement circulaire, regarde ^ haut : c'est celui du col de la vessie. Il est facilement dilatable.
1* orifice antérieur, ou méat urinaire, circulaire, répond à la partie j plus proronde de la vulve. Il est situé sur la ligne médiane audessous du clitoris, à la base du vestibule, au-dessus de la paroi supé-
150 URÈTHRE. — n. de la femme, strccture.
rieure du vagin et particulièrement du bulbe du vagin. Ce tubercule est le point de repère pour pratiquer le cathétérisme, en glissant la sonde sur le doigt introduit dans le vagin sans découvrir les malades.
La surface interne ou muqueuse de l'urèthre présente une coloration rosée un peu grisâtre; elle est parsemée de plis longitudinaux peo accentués qui s'effacent par la distension. On y remarque en outre la présence de petits orifices circulaires et linéairement disposés; ils sontplos abondants sur la paroi inférieure et sur les parties latérales que sur la paroi supérieure : ce senties orifices des lacunes et des glandes de Turèthre. Notons enfin que cette muqueuse présente aussi des papilles analogues à celles de l'homme.
Structure. — L'urèthre de la femme se compose de deux tuniques, l'une musculaire, l'autre muqueuse : cette dernière est la plus ioteroe. La tunique musculaire est elle-même décomposable en deux ordres de faisceaux ; les uns, longitudinaux, sont constitués par des fibres mosculaires lisses; les autres, circulaires, ne renferment que des fibres striées. Intimement unis les uns aux autres, ils donnent à cette tunique une épaisseur de 5 à 4 millimètres. Les libres lisses longitudinales sont les plus internes et elles succèdent aux fibres longitudinales de la couche plexiforme de la vessie. Quant aux fibres circulaires, étendues jusqu'au méat, elles s'enroulent régulièrement autour des précédentes : quelquesunes, vers la partie inférieure, s'écartent du canal pour s'unir à celles do vagin. On voit donc que l'urèthre de la femme est extrêmement contmctile.
La tunique muqueuse présente la même structure que celle de Turè* thre de l'homme : on y retrouve la même disposition des cellules épithéliales, devenant également pavimenteuses près du méat, la même abondance de fibres élastiques dans la lame fondamentale, les mêmes fibre» lamineuses et les mêmes éléments glandulaires. Toutefois, pour une surface égale en étendue, les glandes y sont moins nombreuses que chez l'homme. De plus, la muqueuse uréthrale de la femme est séparée de b tunique musculaire par une couche de tissu cellulaire très-lâcbe, dans laquelle sont logées de nombreuses veines et qui permet le glissement des deux tuniques Tune sur l'autre.
Les artères proviennent de la honteuse interne et des vaginales. I^ veines vont se rendre dans les plexus péri vaginaux. Les iymphaiiq^^i nombreux sur la moitié antérieure du canal, deviennent plus rartf < mesure qu'on se rapproche du col de la vessie. Ils se rendent aux p^ glions situés sur les parties latérales de l'excavation pelvienne.
En traitant précédemment du développement de l'urèthre de l'honww. nous avons indiqué les difTérences qui existent h cet égard entre le typ^ masculin et le type féminin. L'étude anatomique de ce canal cheil> femme confirme d'ailleurs les notions embryogéniques exposées p^ haut, en ce sens que l'urèthre de la femme semble ne représenter q^^ l'urèthre postérieur de l'homme.
Robert Jamin.
