URÈTHRE. — PATHOLOGIE. TIGES DE CONFORMATION

PalMogie. — Nous nous proposons dans cet article d^étudier successiTcmenl : 1" les malformations de Vurèthre ; 2* les corps étranger$ et les calculs ; 3*" les lésions traumatiques ; 4^ les affections inflmmatmres qui n*ont pu trouver place à l'article Blennorrhagie ; d*lesrHrécissements; 6* les tumeurs de Vurèthre.

Fic^ DE conroRMATioN. — L'histoire des vices de conformation de runèthrea déjà été traitée en partie dans un autre endroit de cet ouvrage (art. Plnb, t. IXVI, p. 479); néanmoinst il nous semble nécessaire de reTeniren quelques mots sur le même sujet.

Us \ices de conformation de Turèthre qui peuvent intéresser le chinirpeosoDt : 1^ Tétroitesse congénitale du méat et le rétrécissement d'une portioD do canal ; 2^ l'imperforation complète de Purèthre avec ou sans canal de dérivation; 3** les fissures, qui comprennent Thypospadias etl'épispadias; 4* les dilatations; 5* les embouchures anormales des orifices derarèlhrc.

Je néglige à dessein les faits exceptionnels d'absence totale ou partielle derorètlirejdemémeque les faits de duplicité du canal, qui appartiennent à riuatoire des anomalies de la verge et ne mènent à aucune considération pratique.

i* tirasse du méat. — Chez nombre de sujets, cette anomalie peu pTOQOQcée n'est reconnue que s'il y a nécessité d'introduire dans le canal <le8 modes oo des bougies ; mais, chez d'autres, ce méat est si incomplé- ^^1 perforé qu'il n'existe qu'une ouverture presque imperceptible l^t échapper l'urine goutte à goutte ou par un jet filiforme. D*autre» 'q^i ToaierUire peut à peine admettre un stylet de trousse. L'excrétioa ^Vurinepeut longtemps s'accomplir avec une semblable étroitesse sans *Q^ iAcoméoient qu'une lenteur plus ou moins grande de la miction» ^^ cette disposition peut entraîner des troubles beaucoup plus pro- Doocég. Fomeaux Jordan a vu l'étroitesse du méat donner lieu aux con- ^Wflces d'an rétrécissement ou déterminer une cystite qui simule un <3lcaldaiBla vessie. Une indigestion, une mauvaise alimentation, l'exapotion de l'acidité de l'urine^ font éclater les signes d'un rétrécissement». u^résdte une uféthrite avec toutes ses conséquences, la prostatite, la ^^teoolepididymite. On pourrait croire alors à une affection virulente ™ canal; pour Fumeaux Jordan, c'est la vessie qui est affectée la pre- ^^^\ pois la portion prostatique et le canal déférent transmettent de I*^ en proche l'inflammation à l'épididymc sans qu'il y ait de suppu* ^ wéthralc. Souvent les symptômes sont bornés à la vessie et se tra «wsentpar une miction fréquente, par une douleur sus-pubienne ou par ' prince du mucus ou du sang dans l'urine ; le seul symptôme est Nquefois la douleur sus-pubienne; d'autres fois, il n'y a que Théma-

. ^^ (His, l'étroitesse du méat peut donner lieu à l'incontinence d u- "^» Mes douleurs dans l'éjaculation, à des névralgies testiculaires, '^ienncs, crurales, s'irradiant jusqu'à la plante des pieds, à des PtoïMnènes de rétrécissement spasmodique avec ou sans rétention d'u-

152 URÈTHRE. — pathologie, vices de cokforxatiok.

rîne. Elle peut aggraver ou prolonger la blenuorrhagîe et donner lieu à des phénomènes bizarres d'un caractère très-obscur (Henry Thompson). Enfin le séjour prolongé à^ Turine dans le canal inconiplétenienl vidé peut enflammer la muqueuse et Tulcérer au point qu'il en résulte une infiltration d'urine comme dans les rétrécissements acquis (Dubomme*. Chez la femme, la malformation est moins fréquente ; son symptôme le plus ordinaire est la fréquence de la miction ; chez quelques sujets prédisposés, elle peut donner lieu à des phénomènes hystériques (Fumeaux Jordan) .

Le traitement de l'étroitesse du méat est des plus simples : il consiste à agrandir l'ouverture d'un coup de bistouri dirigé soit en bas, soit en haut, selon la position de l'orifice. On porte dans l'ouverture ud stylel cannelé sur lequel on glisse un bistouri ordinaire ou bien on se sert d'un ténotome mousse introduit dans le canal et qu'on fait couper en le retirant. On se sert quelquefois d'un petit lithotome caché fabriqué tout exprès. Après l'incision, on maintient une sonde à demeure pour tenir l'orifice dilaté jusqu'à la cicatrisation.

Rétrécissements congénitaux. — Les faits très-rares qui existent dans la science permettent de distinguer des rétrécissements cylindHques d annulaires et des rétrécissements valvulaires (F. Guyon). D'après Philips. Nélaton aurait observé quatre cas du premier genre et Syme enrapporte un cinquième. Dans deux faits (Nélaton) le canal était converti sur une grande étendue en un tube dur et droit entre la courbure de l'urèthre et le gland; les tentatives de dilatation restèrent inutiles. Chez un homme de 34 ans ayant éprouvé des troubles de la miction depuis sa première enfance. Nélaton reconnut un rétrécissement très-étroit placé à l'cxtrémitédu bulbe, le traita sans succès par la dilatation répétée et dut conseiller l*urétbrotomie, qui permit l'introduction facile de sondes de 8 millim. Le malade de Syme présentait un rétrécissement situé à deux pouces et demi du méat avec un épaississement notable du canal au même point; i 19 nts il fut atteint d'un abcès avec fistule périnéale consécutive et dut subir trois fois Turéthrotomie avant d'obtenir la guérison.

Des valvules analogues aux valvules veineuses ont été observées en divers points de l'urèthre; d'après Jarjavay, elles siègent surtout à la faci supérieure de la portion spongio-vasculaire, bien qu'il en puisse existei aussi à la face inférieure (Velpeau). Leur bord libre, concave, tourné ei avant, n'oppose aucun obstacle aux fonctions du canal ; une dîspositioi inverse de ce bord libre a pu amener la dilatation de la vessie, de uretères et des reins, et causer la mort (Budd).

2» Imperforation de Vurèlhre. — L'urèthre peut être fermé san qu'il y ait sur un point quelconque de son trajet de canal de dérivation l'occlusion peut porter sur le méat seul ou sur l'un des segments du canj ou sur ces deux parties à la fois.

L'occlusion congénitale du méat est la variété la plus fréquente ; elle été surtout observée chez les garçons. Tantôt il n'y a aucune trace d*ou verture au bout du gland, tantôt l'extrémité de l'urèthre est dispose

URÈTHRE. — PATHOLOCIB. VICES DE CONFORMATION. i53

eomme à Fordinaire, mais les bords de rouyerture sont collés Tun à l'antre. Le professeur Le Fort a fait remarquer que, dans ces cas, l'ouyertore de rorèthre se trouve sous forme de fente étroite au niveau du frein. Cette fente dont les deux lèvres sont agglutinées, qui est même quelquefois uchée par un prépuce assez court, ne donne pas tout d'abord un passip facile à l'urine, et l'on croit à une oblitération vraie qui n'existe pas-lisoffit de rechercher cette fente, d'en écarter les lèvres, pour que le jet d'urine puisse toujours s'écouler librement. Le méat imperforé n'est séparé de cette ouverture et par conséquent du canal que par une mince épaisseur de tissus.

Cepcodaot l'accolement des lèvres du méat peut se prolonger dans le gland (Eberth), et Witchend a rapporté un cas d'imperforation congénitale de lurèthre occupant toute l'étendue du gland et ayant nécessité la iamadoo d'une Gstule à la base de celui-ci.

L'occlosion de l'urèlhre par un diaphragme de la muqueuse tendu sur on poiot du canal est beaucoup moins bien établie ; une seule fois on eoDstata directement par l'autopsie (Duparcque) la présence d'un obstacle si^eaot au niveau du col de la vessie ; dans les autres cas« le diagnostic oe fat posé que par les diflicultés du catbétéiisme qui eut toujours raison de l'obstacle.

Cnaotre vice de conformation coïncidant souvent avec des malformations de la verge, de l'anus ou du rectum, consiste dans l'occlusion de ruréchre par transformation du canal en un cordon plein. Le plus souvent cette oblitération fibreuse occupe toute la portion membraneuse ; elle peut détendre à la partie prostatique ou envahir tout le canal.

îctttes ces dispositions peuvent s'accompagner d'une rétention d*urine lotMlérioe capable d'opposer un obstacle à l'accouchement par le développoneoide la vessie (Depaul). Cette rétention est prévenue dans cerlaioseaspar un abouchement anormal de Turèthre ou du bas-fond vésical ^'<^ rectum ou par la persistance de la perméabilité de Fouraque.

Contre Tiniperforation complète du méat, la conduite est fort simple ; l^od les lèvres sont dessinées, on peut facilement les décoller Tune de i antre; sinon, une incision, puis une ponction avec un petit trocart, perfl^tteot de retrouver Icsegmentd'urèthre voisin. La dilatation est ensuite ^tenne par les moyens appropriés.

L'incertitude des connaissances anatomo-pathologiques sur les occluions profondes de l'urèlhre ne permet pas de donner des règles précises pour l'intervention ; dans les cas connus, l'obstacle a été vaincu par un ^Ibélériame forcé ou par une incision faite plus ou moins profondément ^^ la direction présumée du canal. Aujourd'hui, la ponction de la vessie ) l'aide des appareils aspirateurs permet d'attendre quelques jours en cas de danger imminent et d'impossibilité de rétablir immédiatement la per- ««abdilé du canal.

^'PUmres de Vurèthre: Hypospadias, Épispadias. — L'histoire de ^ ^ces de conformation n'ayant pu être traitée que d'une manière incomplète à l'art. Péris (t. XXYI, Dict. méd. et chir. prat.), nous croyons

i54 URÈTHRE. — pathologik. vices db corporhatios.

devoir revenir ici sur divers points de leur étude et en particulier sur les méthodes et procédés opératoires appliqués à leur traitement.

a. Hypospadias. — Nous rappelons que, suivant l'étendue de la perte de substance à la partie inférieure du canal de Turèthre, on a distingué quatre variétés (Bouisson) d*hypospadias désignées sous les noms d*hjpospadias balanique, pénien, scrotalei périnéal.

L'hypospadias balanique consiste dans l'ouverture de Turèthre à la face inférieure du gland, tandis que danà Thypospadias pénien rouvertuit anormale de Turèthre se trouve à la face inférieure de la partie libre de la verge dans l'intervalle compris entre le gland et le scrotum.

Le professeur Duplay, pour mieux préciser le siège de l'ouverture anormale de l'urèthre dans les deux autres variétés, distingue un hy pospadiis pénogcrotaleipériné(hScrotalj suivant que l'urèthre s'ouvre sur le scrotum, soit au voisinage de Tunion de la verge avec les bourses, soit au voisinage de l'union des bourses avec le périnée. Cette variété périnéo-scrotale constitue le degré le plus avancé de la malformation et coïncide souvent avec des anomalies complexes des organes génito-urinaires appartenant à rhistoire de l'hermaphrodisme et nullement justiciables de la chirurgie. Dans les cas où le sexe est facilement reconnaissable et où l'on peut intervenir pour rendre aux organes une conformation qui se rapproche aussi exactement que possible de l'état normal, le scrotum est plus ou moins fendu sur la ligne médiane, et c'est au fond de cette fente que s'ouvre l'urèthre. Celuici caché par la verge s'ouvre au fond del'infundibulum formé par la fente scrotale sous forme d'une petite vulve allongée d'avant en arrière et bordée par deux replis cutanéo-muqueux qui se terminent insensiblement en arrière. En avant, ces plis se rapprochent et par leur fusion constitoent une bride médiane creusée en gouttière, de longueur variable, qui occupe le milieu de la face inférieure de la verge et vient se terminer de chaque côté do la base du gland.

La verge d'apparence normale à sa partie supérieure présente sa partie inférieure considérablement diminuée d'avant en arrière, grâce à l'absenc de l'urèthre remplacé par la bride précédemment indiquée et fendueentre l'ouverture hypospadienne et la base du gland. Celui-ci est imperforé et présente à la place du méat une échancrure plus ou moins profonde (Duplay). L'incurvation de la verge en bas soit à l'état de flaccidité, soit surtout pendant l'érection, est maintenue par la présence à la face inférieure des corps caverneux d'une bande fibreuse plus ou moins épaisse etrésis* tante qui représente la partie abseqte du canal de l'urèthre (Bouisson). En outre, les corps caverneux eux-mêmes participent à la malformation de l'urèthre, et leur arrêt de développement à leur partie inférieure contribue aussi à l'incurvation de la verge.

Il est facile de prévoir les troubles fonctionnels inhérents à une pareille

disposition : émission de l'urine dans une direction vicieuse, impossibh

lité du coït par incurvation de la verge au moment de l'érection ; émission

perdue du sperme qui s'écoule en bavant sur le scrotum.

Nous exposerons d'abord et en détail le traitement de l'hypospadias