URËTUBE. PATHOLOGIE. VICES DE CONFORMATION
iDënK principe avait été déjà préconisé et appliqué par Thierah dans la cure de l'épispadiae.
Les divers temps opératoires peuvent être ainsi répartis ; a Redressement de la verge -
b CréalioD d'un nouveau canal à partir du méat urinaire et en se rapprodriat autaot que possible de l'ouvei-ture hypospadienne, qui doit rester libre jusqu'à la constitution déBnitive du nouveau canal ;
e Aboucbemeot des deux portions du canal.
Pour redresser la verge, le procédé opératoire consiste à inciser transversalement et au niveau de sa partie moyenne la bride qui unit le gland iVouvcrture h^fpospadienne. En sectionnant couche par couche, on arrive jusqu'à l'enveloppe fibreuse des corps caverneux, que l'on entame ainsi que la cloison jusqu'à ce que toute incurvation de la verge ait disparu. La plaie losangique qui résulte de la dissâction est réunie par quelques pointa de suture ; pendant toute la durée de la cicatrisation, el même lorsque celle-ci est achevée, la verge doit être attirée et filée sur le ventre avec des bandelettes agglutinalives.
Pour être bien assuré que la rétraction secondaire ne reproduira pas rincurvation de la verge, le second acte opératoire, c'est-à-dire la restauration du canal. De doit être tentée que six ou huit mois seulement après U première opération (Duplaj).
Cette restauration du canal consiste essentielleroenl à créer d'abord le nouveau canal à la face inrérieure de U vnge en laissant subsister l'ouverture anormale de l'urèthre, de manière
à woitraire ce nouveau canal, durant
sa confection, au contact de Turinc,
pois, lorsque ce canal sera bien formé,
sans ancnnc tendance à la rétraction,
à pratiquer l'abouchement des deux
portions de l'urèthre par l'occlusion
delà fistule scrolale.
1" temps. Restauration du méat
urinaire. — Elle peut se faire en
même temps que le redressement de
lavei^. Les deux lèvres de l'échan- ';
crare qui représente le méat sont
avivées et suturées sur un bout de
sonde laissée à demeure. Si ce simple
avivemenl était insuffisant, une incision médiane dans l'épaisseur du
gland permettrait de loger un bout
de ionde convenable C.
2* temps. Création d'un nouveau canal à la face inférieure de la verge, depuii le méat jusqu'à une
HriMHpiJiiis. PrcmîeT
fS8
URÈTHfiE. — PlTBOLOOtB. VICES DB C0BP0BB4THW.
petite distance de l'ouverture hypoipadienne. — La verge étanl mainleaue relevée, on pratique à Ba face inférieure et parallèlement à h ligne médiane deux incisions longitudinales AA', coupées à leurs extrémités par deux incisions transversales, et circonscrivant deux lambeaux quadrilatères BB' étendus depuis la base du gland jusqu'à 1 cent, ou même 1/2 centim. de l'ouverture hypospadienne. Ces lambeaux présentent une largeur suffisante pour que, disséqués et renversés de dehors en dedans vers la ligne médiane, ils puissent recouvrir une sonde de volume convenable, préalablement introduite par le méat (fig. 6).
La face cutanée de ces lambeaux est donc tournée vers la cavité do nouveau canal, tandis que leur face cruentée se trouve exposée à l'extérieur. On dissèque alors à partir des incisions longitudinales, et en prolongeant les incisions transversales, la peau des parties latérales de U verge, toujours extrêmement lâche chez les hypospades; on la détache sufllsamment pour qu'elle puisse être attirée sur la ligne médiane, constituant de chaque côté un nouveau lambeau capable de recouvrir U surface cruentée des premiers. EnBn, on avive avec soin le bord inférieur du gland dans toute l'étendue qui correspond au nouveau canal.
Il ne reste plus qu'à réunir sur la ligne médiane les deux épaisseurs de peau, traversée simultanément et d'un côté à l'autre, soit à l'aide d'épingles, soit à l'aidi; de points de suture métallique; enfin, pour que leméal se continue avec le nouveau canal, on prend soin de fixer le bord supérieur de chaque lambeau quadrilatère, ainsi que celui du lambeau cutané qui le recouvre au bord inférieur du gland préalablenieat avivé.
Le professeur Duplay a plus lard (1S79) modifié ce procédé opératoire
Fit. 7. — Créilioa d'un nootMU cinil. Fib. S. — Suture foclieiillif.
URËTHRE. — pathologib/ VICES db corformatioh. 159
auquel il reconnaît quelques inconyénients, et il s'est arrêté à la manière de faire suivante : au lieu de tailler sur la face inférieure de la verge deux lambeaux assez larges pour recouvrir complètement la sonde» il se borne à tracer de chaque côté de la ligne médiane et à quelques millimètres en dehors de cette ligne une incision longitudinale, dont on dissèque à peine la lèvre interne de manière à l'incliner en dedans sur la soode, mais sans chercher à la recouvrir entièrement. Au contraire, la léfre externe de chaque incision est largement disséquée de manière à amener yers la ligne médiane la peau des parties latérales de la verge
{fig. 7).
La sonde n'est pas entièrement recouverte par une surface cutanée,
mais il n'en résulte aucun inconvénient pour le nouveau canal.
La suture à points séparés est remplacée par la suture enchevillée avec des fils d'argent très-fins; les extrémités de chaque fil sont passées dans des trous pratiqués h des distances convenables à travers des bouts de sonde, et, lorsque la constriction est jugée suffisante, les fils sont assujeltis par des tubes de Galli. Quelques points séparés de suture superficielle peuvent compléter la réunion (fig. 8).
5* et dernier temps. Abouchement des deux portions de Furèthre. —
Le pourtour de l'ouverture hypospadienne est largement avivé dans une étendue de près d'un centimètre, puis, une sonde étant introduite par le nouveau canal jusque dans la vessie, on place un nombre suffisant de sutures métalliques qui traversent profondément les surfaces avivées, de manière à les aflTronter aussi exactement que possible.
Dans ses dernières opérations, Duplay a trouvé un grand avantage Rappliquer à ce temps le mode de suture décrit plus haut, c'est-à-dire la suture enchevillée à l'aide de fils d*argent simple traversant deux bouts de soude et arrêtés de chaque côté par des tubes de Galli.
Une soude à demeure et ouverte est laissée en place pendant deux ou trois jours ; au bout de ce temps, les malades urinent seuls.
Vàge auquel on doit pratiquer l'opération n'est pas indiffèrent : on se trouvera bien d'opérer le redressement de la verge dans les premières années, de manière à favoriser le développement de l'organe. Il sera avantageux aussi de créer le nouveau canal dans l'enfance, vers Tâge de 3 à 6 ans, par exemple, huit à dix mois après l'opération du redressement, quand toute crainte de rétraction cicatricielle sera passée (Duplay). Au contraire, le troisième temps de l'opération, c'est-à-dire la tentative d'abouchement des deux portions du canal, devra être ajourné jusqu'à l'époque de la puberté. Il est indispensable en effet de pouvoir compter sur le concours intelligent de l'opéré pour régler la miction; en outre, on n'aura plus à redouter à cet âge de modification dans la constitution du nouvel urèthre par le développement des organes génitaux.
Les résultats obtenus par les opérations de Duplay sont aussi satisfaisants que possible : les formes extérieures se sont reconstituées à un tel point qu'il est pour ainsi dire impossible de soupçonner l'existence antérieure d'une difformité aussi considérable.
160 UnÈTHRE. — PATHOLOGIE, vices de coufohkatioh.
Les résultats fonctionneU ne sont pas moins remarquables : les opérés urinent maintenant à la fa^on ordinaire, avec un jet direct en avaat, n'ayant d'autre inconvénient que le séjour dans la portion nouvellement créée du canal de quelques gouttes d'urine qu'il est nécessaire d'expulser par la pression des doigts. L'érection est devenue à peu près complètement rectiligne et permet facilement la copulation ; deux des opérés de Duplay se sont mariés, et l'un d'eux est devenu père peu de temps après son mariage.
11 est inutile d'ajouter que la méthode thérapeutique que dous venons de décrire pour remédier à l'hypospadias périnéo-scroli^l est à plus forte raison applicable aux variétés moins compliquées de l'iiypospadias pcnoscrotal et pénien.
b. Épispadias. — L'auteur de l'article Pénis (t. XXVL p. 488) ayant nxposé avec détails les divers degrés de l'épispadias, les troubleii fonctionnels qui en sont la conséquence et certains des procédés mis en œuvre pour remédier à cette malformation (procédé de Nélalon), nous ne ferons que décrire ici les ressources opératoires beaucoup plus complètes que possède aujourd'hui la chirurgie et signaler les excellents résultats qu'elle a su obtenir.
L'épispadias, comme l'hypospadias, peut être balanique, pénien. complet, suivant que l'oriËce urétbral s'ouvre k la base du gland, sur le dos de la verge ou au niveau du pubis. Cette dernière variété est d« beaucoup la plus fréquente, et c'est contre elle qu'ont été imaginés les divers procédés opératoires.
Le professeur Thiersch (de Leipzig) a formulé comme principe (18C9: de ne procéder à la réparation de l'épispadias que par une série de temps successifs ; en outre, il a conseillé la création préalable d'une lislule périnéale destinée à détourner le cours de l'urine. De ces deui points le premier est de beaucoup le plus important ; la restauration de l'urcthre en plusieurs temps constitue un véritable progrès dans la ctire do ses malformations; la création d'une fistule périnéale de dcriTalion ne semble pas devoir être recommandée.
Le procédé autoplastique de Thiersh est compliqué el d'une eséculiou assez difficile : il est basé sur le principe de l'autoplastie par doublement des lambeaux, el l'opération a été faite en quatre temps.
Procédé de Tkierach. — Le premier temps consiste '' ISê^ dans la restauration du canal au niveau du gland. Deux incisions latérales sur les cotés de la gouttière urélhrale p,.. 9. - IMU d. Ti.i™h. K.,.1., ,..,.. Fnèt™l d.m la moitié eoriron de l'épaisseur du gland; une sonde au niveau de la gouttière déprime la portion isolée ]>ar les incisions, et les portions latérales avivées sont ramenées au-dessus de la sonde et maintenues adossées par une suture entortillée (flg. 9).
