COLIN

Fio. %1. Urétbrotonie de MaisoiineuTe.

fJRÈTHRE. — RÉTRÉCISSEMEIITS. TRAITBMENT. |245

presque unirersellement adoptée pour le traitement de la fièvre uréthrale, ne aonit être qu'approuyée. Enfin, faut-il purger le malade la Teille de rurédirotomie ? un lavement suffit d'ordinaire pour vider le rectum, de façon à éviter des efforts de défécation qui yiolenteraient la plaie urèlhrale.

Vinlroiuction de la bougie conductrice ne présente le plus souTent «func difficulté, mais il peut arriver que cette fine bougie très-flexible 5e replie devant un obstacle et vienne montrer sa pointe au méat, ou «Micore enfile une de ces petites fausses routes si fréquentes au devant des rélrécissements soumis à de nombreuses tentatives, ou qu'elle bute dans unebcoDe ou une valvule de Turètlire, ou enfin qu'elle soit extrêmement serrée dans la stricture. Or, pour pratiquer Furéthrotomie interne avec ^urité, il faut que la bougie soit introduite jusque dans la vessie où •41e ira se replier pendant l'opération, et ensuite qu'elle joue très-librement dans l'urèthre, afin d*assurcr le passage du conducteur métallique, pins volumineux et surtout plus rigide. Aussi deux précautions sont-elles à obserrer. D'abord, pour s'assurer que la bougie a traversé le rétrécissement et pénètre dans la vessie, on visse sur elle la tige métallique droite Tii sert à l'introduction de la sonde à demeure (voir plus loin) et l'on jwosse tout l'appareil dans le canal. Si l'extrémité de la bougie n'est pas dans h vessie, elle ne tarde pas à apparaître au méat. Si par hasard le wlréciswinent refusait de se laisser franchir, il faudrait mettre en usage les moyens employés contre les strictures infranchissables, ou recourir j ranesthésie chloroformique, laquelle a l'inconvénient de provoquer s^^oTent des vomissements et, par suite, de déplacer la sonde à demeure ^ ift U rendre douloureuse et difficile à supporter. — Ensuite, si la bougie est très^troitement serrée et si Ton prévoit que l'introduction du condoctev métallique ne sera pas possible, il suffit de la laisser en place pendant quelques heures de façon à déterminer une dilatation permanente, (joi suffit d'ordinaire.

Quand on s'est ainsi assuré que la bougie joue librement dans le <*»*! et qu'elle se replie facilement dans la vessie, il n'y a pas à redouter ^ accident qui a parfois été signalé : nous voulons parler de la section [•ossible de la bougie par la lame de l'uréthrotome. Maïs ce qu'on doit ''^ojoors vérifier avant l'opération, c'est l'armature métallique de la bon- ?'«: elle a pu, dans certains cas, se dévisser ou se détacher, laissant ainsi ^ bougie dans la vessie.

1«08 venons de voir que Vintroduction du conducteur métallique ^il d ordinaire facile et qu'il suivait de lui-même la bougie conductrice : «Ijeci serait laissée à demeure pendant 6, 12 ou 24 heures, au cas contraire. Dn doigt introduit dans le rectnm peut d'ailleurs guider Tinstni- '^i' et quelquefois on lui a ouvert la voie en faisant au rétrécissement *^ne petite scarification avec l'uréthrotome de Charrière vissé sur la bougie fondoctrice. Si le malade urine un peu le long du conducteur, au mo- "»«ïl de son entrée dans la vessie, il n'y a pas à s'en préoccuper : l'obstacle »^thral, étant instantanément supprimé par l'incision, ne permettra pas

946 URÈTURE. — rétrécissemehts. traiteiebt.

la pénétration dans la plaie du liquide urinaire qui glissera doucemei^ sur elle.

V incision mérite de nous arrêter. Maisonneuve fit construire succa siyenient deux urélhrotomes, Tun présentant sa cannelure dans sa coa yexité, l'autre dans sa concavité. Avec le premier» on pratique TiDcisioi sur la paroi inférieure de l'urèthre, avec le second sur la paroi supérieun (fig. 21). C'est ce dernier qui est généralement adopté aujourdbui, é nous avons déjà donné les raisons anatomiques qui ont motivé ce choix, La paroi supérieure, véritable paroi chirurgicale, a dit Guyon, oDre \i chemin le plus court, le plus régulier, le plus constant dans sa forme ^ dans sa direction ; le plan le plus uni et le plus ferme, le moins capablj de fuir et de se modifier sous la pression instrumentale ; le territoire l{ moins vasculaire, grâce à sa structure (Voy. plus haut Anatomie de Fu |i rèthre). Aussi, dans les centaines d*uréthrotomics internes suivante

procédé pratiquées par notre maître, le professeur Guyon, dans celles qo nous avons faites nous-mêmes, au lieu de ces hémorrhagies redouUblei dues à l'incision inférieure, rarement la quantité de sang écoulé a dépass^ une cuillerée environ, se bornant presque toujours à quelques goatle^ insignifiantes.

On objectera qu'ainsi on ne sectionne pas les parties les plus malades les plus épaissies, les plus sclérosées du rétrécissement, puisqu'elle] siègent surtout à la paroi inférieure. C'est précisément ce qui doit ei^ gager à uréthrotomiser la paroi supérieure. Car quel but se propos^ l'uréthrotomie interne? Reybard l'a dit : il s'agit d'augmenter le calibre de Turèthre en y ajoutant une rallonge, une pièce losangique de M souple, et cette forme est donnée à l'incision par la rétraction du lissii élastique, comme pour les artères. Or, ce fait ne pourrait assurément pa| se produire avec la même facilité au niveau du nodule sclérosé de la paroi inférieure, tandis que sur la paroi supérieure, au niveau du segment éli$| tique (Voy. page 208, Anatomie pathologique des rétrécissemenli), '^ production du tissu souple est certaine et rapide. Sur un tuberculeux du service de Guyon, auquel un mois avant sa mort on avait pratiqu^ l'uréthrotomie interne, l'autopsie permit de constater l'organisation ptfj faîte de cette pièce losangique extensible. I

Ce qu'on cherche dans l'uréthrotomie interne, ce n'est pas une inci^^^^ qui modifiera directement et instantanément le tissu du rétrécissement; on veut rétablir immédiatement une voie très-large qui mette le mal** à l'abri de complications graves et menaçantes et permette d'amener eo' suite le canal à un calibre suffisant qu'on lui conservera parla dilatation]

Une autre raison a encore engagé Maisonneuve à modifier son prenne uréthrotome et à établir la lame dans la concavité du conducteur, ao li^ de la laisser sur la convexité. C'est que, dans ce dernier cas, on secUflo^ nait toujours, paraît-il, qu'il y ait ou non rétrécissement, la paroi ini^ rieure au niveau de l'angle pénien, le ligament suspenseur de la ver^ étant en ce moment tendu.

Les lames de l'uréthrotome de Maisonneuve, qui ont la forme da»

URÈTURE. RéTRéCISSEMBNTS. TRAITEMENT. 247

Iriaogk JBOcèle, se mesurent de la base adhérente au sommet mousse : elles sont graduées suivant la filière de Charrière. Eu égard au diamètre flomulderurèthre, on emploie généralement des lames du numéro 20 ao muoéro 24, et plus ordinairement la lame n"^ 23.

La question de la sonde à demeure placée dans le canal après Turétbrotofflie interne a vivement préoccupé les chirurgiens. Quelques-uns (/iejiiard, Gaujot) ont prétendu que la sonde représente dans l'urèthre AViié un corps étranger qui irrite la plaie, Tcnflamme, la fait suppurer, etquepar conséquent cette plaie se réparera lentement et sera remplacée par Qoe cicatrice épaisse et rétractile. Une telle objection n'a pas sa raison d'être, quand on a soin de choisir une sonde qui ne remplisse pasi'ofèthre au point d*écarter les bords de la plaie et de comprimer sa snWlice. La sonde n'est destinée qu'à faciliter le libre écoulement de l'orioe pendant les premières heures qui suivent l'opération. Aussi Guyon,aprè8 une incision avec la lame n® 23, n'introduit-il jamais qu'une sonde o' 15 ou 16. Et cette pratique a deux buts : 1^ ne pas distendre et lirailler la plaie uréthrale qu'on risquerait d'agrandir et de déchirer par un instrument trop volumineux ; 2** ne pas établir d'obstacle et de compression au cas où par hasard l'urine chassée par une vessie puissante glisserait entre la sonde et la paroi uréthrale incisée. Dans cette circonstance, le .simple contact de l'urine qui passe facilement sur la plaie n'a aucun inconvénient sérieux, tandis que, si le liquide éprouvait foeigoe résistance, il ne manquerait pas de s'infiltrer. Ceci nous amène doDc à celte conclusion qu'ici plus encore que dans toute manœuvre arêthrale les instruments doivent n'exercer aucune pression sur la paroi , mais lu contraire jouer très-librement. Si Ton éprouvait une notable difficulté à introduire après Turéthrotomie une sonde à demeure, même ^ petit calibre, il vaudrait mieux laisser le malade uriner sans sonde iwe d'employer la force. Plusieurs exemples, dont nous avons été l«œoins. justifient cette conduite, d'autant plus qu'ultérieurement la <ïl»telïon consécutive est néanmoins très-facile.

l'Usage de la sonde à demeure est donc admis par la grande majorité fe chirurgiens, mais avec les conditions ci-dessus spécifiées. Son intro- ^Qclion est généralement facile, grâce à la bougie conductrice qu'on a laissée dans l'urèthre après avoir dévissé le conducteur cannelé; celui-ci «* remplacé par une longue tige métallique flexible. La sonde à bout «wpé glisse donc d'abord autour de cette tige restée hors de la verge , poH autour de la bougie jusque dans la vessie.

Si la sonde à bout coupé, toujours munie de deux yeux, se bouche "Jâ'gré ses trois ouvertures, une injection d'eau tiède suffit d'ordinaire pour fîtablirle cours de Turine; au cas contraire, il faudrait enlever la sonde '^édiatcment. Mais, si aucun accident de ce genre ne se produit, ou *» le malade n'éprouve pas des douleurs très-vives, on ne la retire qu'au "Wuldetrente-sixhcures en moyenne; vingt-quatre et quarante-huit heures ««natiluenl les limites extrêmes du séjour de la sonde à demeure dans le ^ûal après Vuréthrotoroie.

248 lIRÈTHRE. — rj^trecissemekts. trâitemfkt.

Plus haut, nous avons dit que la dilatation était le corollaire obligi de rurëlhrotomie, si Ton voulait conserver au canal le calibre que Topé ration lui avait rendu et empêcher autant que possible les récidives Quand et comment doit-on y procéder? Sur ce point encore, les opinion ont beaucoup varié. Civiale commençait la dilatation quatre à six joun après l'enlèvement de la sonde à demeure, tandis que Caudmont aiteo daitjusqu'nvingt-neufou trentejours.Lamajoritédeschirurgiens(Co«seiio, Guyon, Bonnet, Reliquet, etc..) ont Thabitude de laisser écouler un< dizaine de jours entre Turéthrotomie et le début de la dilaUlloni Celle-ci doit être pratiquée en suivant les règles expresses que noit avons formulées précédemment : d'abord on emploie les bougies flexible en gomme en débutant par un faible numéro, le 14 ou le 16, p^ exemple, puis on arrive aux bougies Béniqué qu'on pousse jusquaf n* 45 ou 46 en général, mais sans dépasser ce calibre, sans rien brus quer et sans risquer de compromettre ou d'entraver la guérison défini tive par une précipitation coupable. i

Le malade doit, bien entendu, entretenir ou faire entretenir la dili| tation de son canal, à l'aide d'une bougie n"" 18 ou 19, tous lesdenj ou trois jours d'abord, puis toutes les semaines, tous les mois, etenfil de loin en loin seulement.

Il est inutile, croyons-nous, d'établir ici des statistiques concernant \\ gravité et les résultats de l'urèthrotomie interne. Les chiffres publiél par quelques chirurgiens portent sur des faits trop dissemblables poal être comparés, vu que la plus grande variation existe dans la oalure el les complications des rétrécissements opérés, dans le manuel openloir^

suivi, dans les soins consécutifs donnés aux malades Qu'il noai

suffise de rappeler que, sur 52 cas rapportés dans la thèse de ReTerdil (1871), où l'urèthrotomie interne telle que nous l'avons décrite a eU employée par le professeur Guyon, une seule mort est signalée. ^ encore n'est-elle peut-être pas imputable à l'opération. Depuis M c'est-à-dire depuis treize ans, nous savons positivement que la statist^ que de notre maître est restée dans les mêmes proportions : aussi diroo^ nous avec l'auteur de la thèse citée plus haut que a l'urélhroloin^ interne est comparable, sous le rapport de la gravité, aux opérations 1^ moins dangereuses de la chirurgie. »

Quels sont en effet les accidents de l'incision interne pratiquée av^ les précautions que nous avons détaillées? La douleur est insignifinDt^ moins vive que pour la divulsion, et rend inutile l'emploi du cblord forme. — Ûkémorrhagie, aussi bien immédiate que consécutive, s réduit presque toujours, nous l'avons vu, à quelques gouttes de sang, i deux ou trois cuillerées dans les cas les plus graves, à la condition toot« fois que la section n'atteigne que la paroi supérieure. — Vurétkrii^ phénomène nécessaire et inévitable en raison de la plaie du canal, doii à peine quelques jours, et à un degré si léger généralement, qu^'^ passe pour ainsi dire inaperçue et cède en tous cas à quelques itisiiW^ tiens de nitrate d'argent, sans entraîner aucune conséquence. — 1^

URÈTHBE. — KénÉciiSBMnTs. triiteufiit.

acâdfili fébrilet accompagnent ou non dee cyatitea, des néphrites, des orckilcijwst-opéraloires. Dana la majorité des cas, h fièvre est nulle ou D'e<l ippreciabte qu'au thermomèlre et à quelques symptAmes peu aeaws : c'est une légère fièvre traumatique, conséquence aussi ordinaire fie bénigne de toute intenenUon chirurgicale. Quelquefois on obferre dd grand Trisson, suivi de chaleur, de sueurs et d'élévation liwqne de la température, qui se montre le premier ou le troisième ^r, etqaicède presque insLintanément au sulfate de qu:nine et aux boisjODi chaudes (thé au rhum notamment) ; ce sont là des faits d'inloneatioD urincuse, qui peuvent se répéter dans quelques cas trèsnceçlioDoela. Enfin, il se déclare une inflammation localisée à l'un des mpna de l'appareil génito<urinaire (vessie, rein, cpididyme) et se nuDir<staat par des signes particuliers du cété de chacun de ces organes et pir UD mouvement fébrile précédé ou non de frisson; la température est alors et demeure élevée pendant quelque temps et ne descend que gndnellement. — L'infîltralion tTurine, Vinfeclion pundale, les abcès mvUiples, les suppurations pleurapulmonaires ou articulaires, qu'ont signalés les auteurs, n'eal jamais été observés à la suite de l'uréthrotomie intente (elle que nous l'avons envisagée.

leï deux indicatioTis principales de l'uréthrotomie inlone sont l'une primitive, l'autre secondaire : la première mide dans la nature du rétréciêsement lui-même et de ses complications, et la seconde trouve sa raison d'être duu l'impuissance ou les dangers de la dilatation déjà toameocée : ces indications ont été Irès-complétement «poiéa dans la thèse de Reverdîn.

Qu^ tout d'abord les «triclures justiciables d'emblée de l'orttlirotomio interne ? En première ligne, nous ran- SODW les rétrécissements du méat et de la fosse navicu- Itire, presque toujours cicatriciels et par conséquent re- HNiatu réfraclaires à la dilatation : vu leur siège facilement itceuibie, ils sont attaqués par l'urétlirotome de Civiale ou pu le petit bistouri à lame cachée et à bascule inventé Cernent par ce chirurgien (fig. 22). plutât que par l'inslniineiil de Maisonneuve. Pour les rétrécissements trau' I 'Miiqiut franchissables, l'impuissance de la dilatation est ' coonue d'avance : aussi esl-il inutile de l'essayer. Mais, "ul d'eiposer le malade aux dangers de l'uréthrotomie eileme, on peut et on doit '.enler l'uréthrotomie interne, qu'on a vue parfois donner d'excellents résultats dans ces Wi à la condition toutefois qu'elle soit suivie d'une dihWion lente, progressive et surtout persévérante. Celle- i,véih™i^« ù '■' qai serait restée inefficace contre le nodule cicatriciel iimericMe. où lu traumatisme, semble agir au contraire sur la cicatrice toupie et losangique déterminée par la plaie opératoire. — Les

250 URÈTHRE. — lérRécissEMEHTS. traitement.

rétrécissements difficiles à franchir à cause de leur étroitesse cous dérable, de leur déviation, de leur étendue , seront ord'mairemed urëthrotomisés, dès qu'on sera parvenu à en opérer la trafcrsée ' l'aide d'une fine bougie armée, car on n'est pas toujours sûr de n trouver le lendemain le chemin parcouru la veille. Si le cathétérism^ est très-difficile et provoque des accidents, s*il existe déjà des complï cations vésicales ou rénales, Thésitation n'est même pas permise el l'uréthrotomie est urgente. Il en est de même dans les cas de rétrécir sements compliqués de fausses routes^ au niveau desquelles, aveclaleoi teur de la dilatation, l'absorption et l'infiltration urineuses auraient M temps do se produire. — S'il y a dilatation considérable de Vorèthr^ en arrière du rétrécissement, et par suite incontinence d'urine^ la mê thode graduelle ne serait peut-être pas toujours impuissante: mais elle est lente dans ses effets et Ton doit craindre que, pendant le temp^ qu'elle nécessite, les lésions n'augmentent, ne s'accentuent et ne (l^ viennent irréparables. L'uréthrotomie interne au contraire va an bol d'emblée et elle le remplit parfaitement, en permettant aux portioi&l dilatées de reprendre rapidement leurs dimensions normales : c'est a ce titre qu'elle est indiquée de suite, de même aussi que dans lescasiki tumeurs et d'abcès urineux et dans V infiltration d' urine ^ où il fautigiri vite el parer à tout prix et sur-lechamp à des désordres pou?ant deTenir mortels. — Enfin, les inflammations viscérales (cystite, pyélite, néphrite...), la rétention incomplète j et les accidents gastro-inteitinaux et fébriles qu'elles causent, contrc-indiquent formellement la dilatitioo. qui no fait souvent que les aggraver et ne peut amener des rôatlats assez prompts pour s'opposer aux progrès du mal : la temporisatMm alors non-seulement est impuissante, mais elle laisse les patients moani. Ces complications indiquent donc d'une manière absolue ruréthrotomie interne, seul moyen de mettre les malades en état de réparer leurs lésions, s'il en est temps encore. — Si par hasard le rétréci est en œéffl* temps calculeuxy pour armer à passer les lithotriteurs, au lieu de I^ dilatation qui, outre la lenteur de ses effets, développe parfois ^ cystite si facile à produire dans ces cas, il est préférable de recoarir à l'uréthrotomie interne.

La dilatation graduelle, méthode de choix, ordinairement sans dangen* s'applique à la cure dos rétrécissements dans lesquels n'existe aucune des complications sus-indiquées. Mais il arrive quelquefois, sans quoo puisse le prévoir, qu'après l'avoir commencée on soit forcé d'y renoncer pour doux raisons : ou elle est seulement impuissante, ou elle provoque des accidents. Telles sont donc les indications secondaires de l'uréthrotomie interne.

Or, la dilatation et impuissante dans deux cas: l^dans les ^^^^ ments irritables (irritable slriclure des Anglais), où sans raison appar^ on ne peut avancer l'élargissement du canal au delà d'un certain nntù^ insuffisant, si même l'on n'est pas obligé de redescendre en raison d^ rétentions passagères qui succèdent à chaque tentative; 3* ^

DRÈTHRE. — RiTBicissBimiTs. traitbmbiit. 251

rétrétittements élastiques (résilient stricture), où la dilatation s'opère iacikiacot, rapidement et complètement, mais dès qu'elle est interrompue

on perd en quelques jours le terrain qu'on avait mis des semaines à gagner. -- Nous ne parlons pas ici des rétrécissements compliqués de fisiulti, dans lesquels l'uréthrotomie rend des services qu'on n'est pas eo ^it de demander à la dilatation (Voy. art. Voies Uruhaires, (Fistules).

U dilatation cause des accidents dans tous les cas compliqués qui neonent d'être énumérés : il suffit d'en être averti pour ne pas entreprendre, dans ces circonstances, la cure d'un rétrécissement par cette méthode, liais parfois c'est seulement à la suite d'une séance de dilatation qu'éclatent ou une cystito ou des douleurs rénales, ou des accès de fièvre uréthrale ou une orchite. Il faut convenir, il est Tni, que le plus souvent ces complications étaient préparées par des lésions préexistantes du côté de la vessie, des reins, de l'urèlhre ou de l*épididyine, et que le cathétérisme a constitué seulement l'occasion qui les a bit éclater. Quoiqu'il en soit, le meilleur moyen de s'opposer à la contionation ou à la reproduction si facile de ces accidents est de rendre d'emblée a l'urèthre un calibre normal qui assure une miction régulière. On ne doit pas craindre alors d'ajouter à ce qui existe déjà le léger traumatisme de Turéthrotomie interne : l'expérience de chaque jour prouve que les quelques inconvénients de cette intervention, correctement pratiquée, sont insignifiants en comparaison des immenses et presque immédiats arantages qu'elle présente.

U n'existe pas, à proprement parler, de contre-indicaHons de l'uréthrotofliie, c'est-à-dire que, le rejet do la dilatation et le choix de l'uréthrotûoûe étant motivés, il n'y a pas de circonstances qui puissent empêcher deieceiirirà cette dernière opération. Les lésions des reins et de la ?esne,les accidents fébriles, au lieu de reculer l'emploi de cette méthode, doiient an contraire le hâter très-souvent, ainsi qu'on vient de le voir. Vige do malade et l'hypertrophie de la prostate, qu'on a invoqués comme oootrModications de l'uréthrotomie interne, n'offrent aucune valeur significative.

4' Vrélhrotamie externe. — Pratiquée assez fréquemment au milieu dnsiècle dernier, cette opération faillit néanmoins succomber aux attaques vhaniées de Desaûlt, de Boyer et de Roux. Mais les chirurgiens anglais, et notamment Syme (d'Edimbourg), contribuèrent à la remettre en hon- ' Deor, et aujourd'hui on a recours à l'uréthrotomie externe dans certains c« difficiles de coarctation uréthrale. Toutefois, cette opération est rela- ^inmeot rare ; dirigée contre les rétrécissements blennorrhagiques, elle ^tottt à fait exceptionnelle. Et, pour traduire numériquement cette eitréme rareté, rappelons que, pendant une période de dix ans dans son scrrice de l'hôpital Necker, le professeur Guyon n'a eu que deux fois l'occasion d*intervenir de cette façon dans des strictures d'origine blennofrbgique. C'est que celles-ci ne sont presque jamais infranchissables, ^ l6 chirurgien sait s'armer de patience et répéter suffisamment les 'cntatites en les variant. Or, en général l'uréthrotomie externe doit être

2o2 URÈTHRE. — RirRiassEiBRTs. tràitbmbkt.

réservée aux rétrécissements dûment reconnus impossibles à franchir, p: conséquent à ceux qui succèdent à un traumatisme. Quelle qu'ait été cause des altérations pathologiques du canal, dès qu'une fine bougie pei passer, il est de règle de tenter Furcthrotomie interne et la dilafatic avant d'en arriver à Tincision externe.

L'uréthrotomie externe sans conducteur sera donc seule envisagée u et, comme son manuel opératoire a été très-complètement déreloppi avec les lésion s traumatiques de Turèthre, il ne reste qu'à en apprécici les indications et les contre-indications.

Cette opération, qui consiste, comme on sait, à diviser de lapeau ven Turèthre les divers tissus dont l'altération constitue le rétrécissement ne trouve en somme son indication absolue que dans Timpossibiliti complète de franchir une stricture soit blennorrhagique, soit surtoul traumatique. Durant cette période de dix années, dont nous parM plus haut et pendant laquelle le professeur Guyon a pratiqué deux {o\\ l'uréthrotomie externe sans conducteur pour des rétrécissements blen^ norrhagiqiies infranchissables, le chirurgien de l'hôpital Necker a exécul^ six fois cette même opération pour des rétrécissements traumatiqui^s ;V franchissables également. '

Dans ces rétrécissements d'origine traumatique deux catégories doJven( être distinguées, suivant la nature et l'étendue des lésions qui primitivement ont donné naissance à la coarctation uréthrale. Ou bien le traumatisme n'a atteint que les parties molles péri-uréthrales : dansée cas le rétrécissement est justiciable de l'uréthrotomie externe, étant dooné qu'il soit réellement infranchissable ou qu'il se présente avec certiioe^ conditions spéciales de dureté, d'étendue, etc....; et encore, <i>n^ cette dernière circonstance, serait-on autorisé à tenter tout d'abord rorèthrotomie interne, qui donne parfois alors d'excellents résultats (Guyon) — Ou bien, en même temps que lésions des parties molles, il y ^^" fracture des os du bassin (branches descendante ou horizontale (J» pubis et ascendante de l'ischion), ce dont le chirurgien peut toujours ^ rendre compte. Mais ce qu'il ignore, c'est le changement de position i'^ l'urèthre rétréci ; celui-ci en effet a pu être non-seulement lésé ou comprimé par les fragments osseux, mais encore dévié, courbé, coad^.

etc Nous avons vu en 1877, dans le service du professeur Cujon.

un individu qui, ayant été pris douze ans auparavant sous un éboulerneot de terre, présentait avec son rétrécissement traumatique de la portion membraneuse les lésions osseuses suivantes: l'articulation coxo-lénioral^ du côté droit était ankylosée, l'ogive pubienne du même côté très-effacee et très-amoindrie, la branche droite étant ramenée vers la gauche, enuQ la symphyse du pubis abaissée et épaissie. L'état très-grave du maii^^ ayant nécessité l'uréthrotomieexteme, toutes les tentatives pour décou^^ le bout postérieur de l'urèthrc furent absolument vaines. Trois joor^ après, cet homme succombait, plutôt peut-être de ses lésions rénales q^ du traumatisme opératoire. L'autopaie démontra, outre des altérttioi^ tràa-caractéristiques de la vessie, des uretères et des reins, un déplacem^

URÈTURE. BéTBéCISSEMBMTS. TRÂITBMBHT. 25S

paitiedier de Turèthre profond el du col de la vessie: celui-ci était en contrées a deux travers de doigt au-dessous de la symphyse, tandis que la portion membraneuse, tout entière indurée, était remontée et aecolée derrière cette même symphyse, en formant un angle très-aigu à sonuDd supérieur. Le rétrécissement était donc, non pas sous-pubien, miis îéritablement rélro-pubien.

Od comprend que de telles lésions, dont il est souvent impossible de préciser et même de prévoir l'étendue, mais qu'on doit toujours redouter, d'il T a eu Iracture, n'engagent pas le chirurgien à tenter les chances d*uDe opération aussi grave que Turéthrotoroie externe. Aussi celle-ci oVi-elle été pratiquée que deux fois, dans ces cas où des altérations osseuses résultant d'anciennes fractures du bassin coïncident avec un rétrécissement traumatique. L'un de ces deux cas appartient à Nélaton, dont l'opéré succomba au bout de quelques jours, et l'autre à Buch, dont le malade guérit parfaitement, mais à la suite de deux urétbrotomies eilemes successives.

Dus ces conditions, c'est-à-dire quand on est autorisé à prévoir ou qiuod on constate que l'uréthrotomie externe est inutile, en ce sens que h découverte du bout postérieur est impossible, quelle doit être la condoile du chirurgien? Les ponctions capillaires ^ même fréquemment répétées a l'aide do l'aspirateur, ne constituent malgré leur innocuité que des manœuvres palliatives et nullement curatives : elles se bornent i parer aux accidents aigus de rétention. — On a conseillé de profiter de TuDe de ces ponctions pour établir une fistule vésico-hypogastrique et pratiquer alors le calhétérisme rétrograde du bout postérieur. Cette opènlioQ, exécutée pour la première fois en 1757 par Yerguin, a été quelquefois répétée. C'est dans ce but que Sédillot engageait à recourir d'emUée à la taille hypogastrique. Un fait récent (1883) du professeur Daplaj, couronné d'un plein succès, vient à Tappui de cette opinion : par la plaie sus-pubienne, ce chirurgien parvint à introduire dans l'orifice résico-urcthral une sonde qui, venant faire saillie dans l'incision périoéale, permit de découvrir le bout postérieur et par conséquent de rétablir la eonlinuité du canal. Aujourd'hui que la taille hypogastrique est, à juste titre, remise en honneur, cette pratique trouvera certainement des uaitateurs. — Enfin les deux procédés suivants doivent être signalés pour aiémoire: l'un consiste dans Y excision ou la résection de la tumeur indurée que constitue la portion rétrécie ; l'autre, dû à Bourguet (d'Aix), ^rte Huréthrotomie collatérale^ s*attache à créer un nouveau canal à côté du canal rétréci, sans se préoccuper de celui-ci, qui reste alors sur l« côté de la plaie.

En résumé, les indications de l'uréthrotomie externe, tentée dans le i^Qt de rétablir le calibre de l'urèthre rétréci, pourraient être formulées aii^i:

I* U j a indication absolue de cette opération : 1"" pour les rares rétrécisaemeolfl blennorrhagiques reconnus réellement infranchissables; 2® pour les rétréciisemeDls traumatiques, soit également infranchissables, soit

2S4 URÈTHRE. — RéTRécissEMEifTs. traitsmeht.

franchissables encore, mais très-étendus et très-indurés, à la condition ta tefois que le traumatisme initial n'ait intéressé que les parties molles.

U. 11 n'y a pas indication de recourir à Turéthrotomie externe dai les cas où l'urcthrotomie interne est possible et efficace, c'est-à-dire : dans les rétrécissements blennorrhagiques, presque toujours franchissable avec de la patience ; 2° dans certains rétrécissements traumaliques, pé étroits et peu étendus.

m. L'uréthrotomie externe est ordinairement inefficace, sinon dang« reuse, lorsqu'on se trouve en présence d'un rétrécissement traumatique dû à un accident qui, en même temps que la coarctation urétbrale, i déterminé une fracture du pubis ou de Tischion.

Indications résumées du choix de la méthode, — Les rétrécisseroet?] defurcthre, suivant la cause qui leur a donné naissance, sont justiciable de méthodes thérapeutiques différentes. I

Les rétrécissements cicatriciels y consécutifs à des ulcérations cbai^ creuses ou autres, ne peuvent être traités d'emblée par la dilatation, q^ ne donne aucun résultat dans ces cas. Il faut de toute nécessité a?oi{ recours à l'uréthrotomie interne pratiquée soit sur la cicatrice mèmel l'aide des instruments dé Civiale, soit sur la paroi supérieure du canil avec l'appareil de Maisonncuve. La dilatation par les bougies smrn nécessairement, comme après toute uréthrotomie. i

Il en est de même des rétrécissements Iraumatiques, s'ils se Wisseal franchir par une fine bougie ou s'ils ne se présentent pas dans cerinnes conditions spéciales de dureté et d'étendue considérables : dans 1^ ci^ contraires, ils relèvent de l'uréthrotomie externe sur ou sans condudeor. à moins que le traumatisme initial ne se soit accompagné de désordre^ profonds dus à des fractures du bassin. Alors, la découverte du boutjx^ térieur de l'urèthre étant le plus souvent impossible, on n'a cororoç seul' ressource que le cathétérisme rétrograde par la taille hypogastrique.

Pour les rétrécissements blennorrhagiques, ordinairement francliiV sables, la méthode de choix est la dilatation, permanente d'abord, s'il est nécessaire, puis temporaire et graduelle avec les bougies flexibles ^o gomme et avec les bougies métalliques de Béniqué. — Si la dilaUtion est reconnue impuissante ou dangereuse, si par suite de complicati^^ il y a nécessité de rétablir immédiatement le calibre normal du eansl. l'uréthrotomie interne est indiquée, avec la dilatation consécutive. L'opération de Maisonneuve, telle que nous l'avons décrite, est en effet manifestement supérieure sous tous les rapports à toute autre méthode de forf^^ telle que la divulsion et les procédés qui s'en rapprochent (dilatatioo rapide, immédiate, forcée, etc....). — L'uréthrotomie externe sor conducteur n'est admissible que s'il existe une induration considérable des tissus, accompagnée de fistules ; on a même alors conseillé d'y joindra l'excision des parties rétrécies. — Dans le cas très-rare où le rélrécissemeoi blennorrhagique est absolument infranchissable, on se résignerai l'uréthrotomie externe sans conducteur, mai« seulement apr^ *^^^^ épuisé patiemment toute la série des moyens el artifices imaginés poQ^

URËTHRE. — ToiiEORS. 255

iranchir les strictores. Des ponctions répétées de la yessie permettront loujoundattendrey en parant aux accidents de rétention. Nous ne parlons pas \à du traitement des autres complications des rétrécissements, cellesci denotétre étudiées à Tarticle UniKAmES (Voies).

Quoi qu'il en soit, en entreprenant le traitement d'une stricture urêlànley le chirurgien devra toujours se sou?enir qu'aucune méthode o'isiare la cure définitiyement radicale d'un rétrécissement, si l'on n'a m d'entretenir ultérieurement la dilatation du canal à intervalles plus itt moins éloignés. Robert Jamin et F. P. Guiaro.

\. — Les tumeurs de l'urèthre appartiennent d'une manière presçoe exclusive au sexe féminin. Les anciens chirurgiens ont décrit lus Turèthre de l'homme sous le nom de camosités ou de caroncules des Fègétalioos ou des indurations liées au rétrécissement du canal et qui ne penTeol être décrites comme de véritables tumeurs; le seul cas de polype pèdicalé signalé par Thompson, entre la portion prostatique et la portion membnD^ise du canal, a été contesté et considéré comme un simple repli de la muqueuse. Tout ce que nous dirons donc des tumeurs de 1 orèthre s'applique exclusivement à l'urèthre de la femme. On a pendant longtemps confondu les diverses productions dont le cml était le siège ; Morgagni le premier (1751) signale quelques excroissances de l'urèthre, trois cas de prolapsus de la muqueuse, et même eutrcToit la nature vasculaire do certaines tumeurs; Clarke (1814), Boyer(l831), Micod (1855), John Burns (1837), Hutchinson, s'eflbrcent de distinguer ces tumeurs et d'en reconnaître la nature et l'origine. ^ la période contemporaine, un grand nombre de chirurgiens et de gynécologistes dont nous trouverons les noms au cours de cet article apportent de nombreux documents dans l'étude de la question. Oo peut décrire aujourd'hui sous le titre de tumeurs de Turèthre : l'Ib tumeurs hypertrophiques de la muqueuse uréthrale; l^Des tnmeurs vasculaires ; û' Des tumeurs papiilaires; i' Des tumeurs épilhéliales ou cancéreuses.

Oq a quelquefois confondu certai âes de ces tumeurs sous le nom coDunon de po/ypea de VurèthrCf qui nous paraît devoir être réservé aux ^lifcnes miétés des tumeurs papiilaires; on décrit à tort aussi, suivant 1^^ sous le nom de tumeur, le prolapsus de la muqueuse, qui doit ^pcr une place à part.

J^o caractère commun à la plupart de ces tumeurs est Texcessivo sensidont elles sont le siège et la production de douleurs violentes s'ir- ^<lianl dans une étendue plus ou moins grande : d^où le nom de tumeun Coureuses donné quelquefois à ces productions.

Si Ton met à part les néoplasmes de mauvaise nalure, rares dans cette ^gion, les tumeurs de l'urèthre se rencontrent surtout chez des jeunes '^tnes, au-dessous de 29 ans ; l'époque moyenne oscille entre 25 et 30 ^^' Guérin) ; mais on peut en trouver à un âge beaucoup plus tendre»

'256 URÈTURE. — tumeobs.

k 3 ans (Giraldès), à 8 ans (Després) et dans l'extrême yieillesse, à 7*2 1 (Demarquay), à 75 ans (Trélat).

Les tumeurs hypertrophiques simples et celles que l'on a design plus spécialement sous le nom de prolapsus de la muqueuse uréibr s'obseryent le plus souvent chez les jeunes filles, vierges ou non, et cl les femmes mariées qui n'ont pas encore atteint Tâge mûr.

Les tumeurs vasculaires et celles qui sont constituées par ud épai sissement du tissu cellulaire péri-uréthral, avec dilatation wiqaeu des vaisseaux, s'observent surtout chez les femmes d'un certain âge de préférence chez celles qui ont eu des enfants (Gamier-Moutoo, th. Paris, 1876).

Tumeurs hypertrophiques de la muqueuse uréihrale. — L'bjpi trophie simple de la muqueuse uréthrale consiste en un épaississemc ou une hypergenèse de tous les éléments de cette membrane, sanst cune espèce de dilatation du plexus veineux sous-muqueux, cand^ essentiel dislinctif des tumeurs vasculaires proprement dites. Elle poil principalement sur la paroi postérieure du canal de Turèthre, et lluguii lui assigne le verumontanum comme point de départ à peu près col stant. De la demi-circonférence postérieure du méat où cette hypertn phie figure assez bien un croissant à concavité tournée en a?antell gagne la demi-circonférence antérieure et finit par occuper tout I pourtour du méat. Le travail hypertrophique peut même s'étendre su toute la longueur du canal qui fait un relief appréciable à travers 1 paroi antérieure du vagin ; c'est ce que Clarke a appelé « éfWM^' vient du tissu cellulaire péri-uréthral ».

Au point de vue du siège anatomique de rhypcrirophie, Garoier< Mouton dislingue : 1^ l'hypertrophie du méat; S"" l'hypertrophie di centre du canal; 3* l'hypertrophie avoisinant le col vésical.

Le bourrelet du méat n'est pas toujours aussi régulier et parfois, sui un point de la circonférence, une des parties atteint un développemeol plus considérable ; il se forme des mamelons qui parfois se pédiculi^^ ou bien on trouve une tumeur qui siège à la fois sur la paroi posUrieure de l'urèthre et sur le devant de la colonne antérieure du w^ ^' qui peut être considérée comme appartenant à la fois au vagin et ai" rèthre.

La tumeur souvent cachée dans Tintervalle des petites lèvres p^^ faire saillie entre elles sous forme d'un mamelon rouge vif, framboise

La muqueuse qui la recouvre est ferme, résistante, et se continue sas^ aucune interruption, sans aucune différence de couleur, avec celle àa canal (A. Guérin). Elle atteint parfois un certain degré de turgesceoce* principalement au moment des règles et pendant la grossesse ; p^ ^'/ des frottements, L'épithélium peut se desquamer et la tumeur s'excon< f t devient rouge et suintante. ^

(JoUe hypertrophie de la muqueuse peut coïncider avec la présence nfilitff polypes vasculaires implantés sur Tun des replia bfP^'^ |ihîqiio«.

URÈTHRE. — TOMBUBS. t. papillaibbs. 257

le mi urinaire est en général dilaté au point de permettre dans certaiDsc»rinlroduction de l'extrémité du petit doigt.

TufKurs vasculaires. — Les tumeurs vasculaires de la muqueuse coDsisteot en un épaississement partiel ou total de cette membrane, accompagné d'un état variqueux des vaisseaux de la partie. Elles siègent ordioafrempnt sur les bords du méat et de préférence stir la paroi inférieure; quelquefois elles sont cachées dans l'intérieur même du canal. le plus soufent solitaires, elles peuvent exister en nombre variable. Leur Tolume varie en général d'une tête d'épingle à une framboise. Adhérentes à la muqueuse par une large base, très-rarement pédiculées, es tumeurs vasculaires se montrent sous l'aspect de franges ou de végéitioos irrégulières, aplaties, bosselées, présentant de nombreux sillons. leur couleur est variable : tantôt elles sont d'un rouge gris, tantôt *aii rouge brun ou violacé. Parfois, elles offrent une coloration rouge if due au voisinage des ramifications artérielles (Dupin, thèse de Paris, 875).

Ces tumeurs tendues, rénitentes, deviennent turgides à l'époque des îgles ou 8;otts Faction d'un effort brusque ou prolongé : aussi peut-on » reconnaître plus facilement après avoir fait marcher quelque temps \ malade ou lui avoir fait garder la station debout. le lacis veineux de la muqueuse uréthrale est fortement distendu et ommuniqoe une couleur violacée à la couche qui la recouvre ; cette tase reineose peut s'étendre jusqu'au col de la vessie, et, par le toucher ^ml il donne au doigt la sensation d'un cylindre spongieux qui du <^monbnum remonte vers le cul-de-sac antérieur. ^Amme pour les autres tumeurs, les pressions et les frottements peu- ^entamenerune destruction de Tépithélium, et la surface rouge vif de la iQmeureîtle sicgfe d*un léger suintement séro-sanguinolent.

Le .«pasrne du sphincter uréthral serait presque constant (Richet). "^P^^ ras|>ect extérieur, Hutchinson d'abord, puis le professeur ^{<^HoQt donné à celte lésion le nom dihémorrhoîdes uréihralesy en '^^ot remarquer la coexistence presque constante de bourrelets hérmor- '«««iaux à Panus.

l^ns plusieurs observations, on asi^^nalé en même temps l'antéversion ^iQlénisou la présence d'un corps fibreux plus ou moins volumineux. ^^If dans un examen microscopique qui semble se rapporter à ^taracur de cette nature, décrit des ramifications vasculaires analo- ^ aux vasa vorticosa de la choroïde ; il a trouvé du sang épanché par ■^^ dans le parenchyme et, çà et là, des mouchetures d'une couleur ^nàtre réunies en assez grande abondance.

^^^^r9 papillaires, — Ce sont ces tumeurs, ainsi que'Ies tumeurs *lnculcuse4 beaucoup plus rares, qui sont décrites et connues sous le ^m ordinaire de polypes de l'urèlhre. Leur caractère clinique le plus "portant est souvent une douleur intolérable qui leur a fait donner le ^® de polypes douloureux (A. Guérin).

Les tumeurs papillaires existent d habitude aux environs du méat et

^v. M», n». R cna. IXXVU — 17

25$ URÈTHRE. — tumeurs, t. polliculsusbs. étiologib.

se développent aux dépens des papilles vasculaircs qui 8*y trouTent disséminées à Tétai normal. Au début, elles ressemblent assez aux granulations de certaines conjonctivites; parfois isolées, souvent multiples, elles offrent une couleur rouge vif, violacée; rarement leur volume dépasse celui d'une lentille ou d*un pois chiche.

Yerneuil a démontré (1855) que ces polypes devaient être anatomiquement rangés dans la classe des hypertrophies papillaires et dans la variété si remarquable par le grand développement des vaisseau. Il n'a pu y découvrir de filets nerveux, de sorte qu'on pourrait croire quiU ne sont douloureux que par l'action qu'ils exercent sur les parties msines. Nous pensons que de nouvelles recherches sont nécessaires sur ce point.

On a constaté (Luys, Yelten) qu'une de ces tumeurs s'était développa aux dépens du tissu conjonctif sous-muqueux, avec hypergenèse de> fibrilles du derme, se propageant au corps des papilles, avecungraoïl développement d'éléments capillaires de nouvelle formation.

L'examen par Ranvier d'une pièce enlevée par Tillaux démontra, àm le centre de la tumeur, du tissu muqueuxavec des cellules lymphatiques et des vaisseaux capillaires ; à la périphérie, des couches d'é|)ithéliiiiD pavimenteux stratifié. Ces couches lamelleuses à la surface et au sommel de la tumeur étaient vésiculeuses et remplies de matière muqueuse versb partie moyenne et près du point d*implantation, c'est-à-dire dans le» endroits où le développement était le plus actif.

Tumeurs folliculeuses. — Sous ce nom Dollcz a décrit (thèse de Paris, 1866) des tumeurs développées aux dépens des follicules quisooi abondants à la partie moyenne de la muqueuse urcthrale. Ces follicule> uréthraux, entourés d'un tissu cellulaire assez lâche, peuvent subir on accroissement de volume ; ils refoulent d'abord les aréoles du tissu cellulaire, puis, à mesure que leur développement fait des progrès, ib repoussent les parois de l'urèthre. La tumeur une fois constituée ou bien se développe sur place et donne lieu à des accidents particuliers outeod à s'avancer vers le méat; les unes adhèrent par une large base à laDOqucuse, d'autres l'entraînent sous forme d'un pédicule qui s'efllle et qi^ représente en général le volume d'une plume de corbeau.

Giraldès a démontré dans une de ces tumeurs l'hypergcnèse des follicules mucipares ; il pense qu'il y aurait d'abord rétention du mue», puis hypergenèse des follicules et production d'une tumeur qui. d'abord logre dans la cavité du canal, finit par irriter la région papiihi'**

Le siège ordinaire de ces tumeurs est la paroi inférieure du caual; p^-* douloureuses, le plus souvent uniques, elles atteignent un volume plo* considérable que les tumeurs papillaires ; elles sont molles, rouges, n^^ ment violacées et turgescentes.

Êliologie. — L'étiologie commune de toutes les tumeurs de l'urêtluv est fort obscure. Tout au plus peut-on supposer que leurs causes »< l'apportent tantôt à des irritations locales, tantôt à la compression i^^ veines.

URÈTHRE. — TUMBUBS. stmptômbs. dughostic. 259

Panni les causes irritantes on a invoqué la masturbation, les excitations do coït, la malpropreté, la bicnnorrhagie (Monteggia, Blandin, Schûtieabergcr), Turéthrite chronique (Scanzoni).

OoaiQssi accusé FarOux sanguin provoqué par l'apparition des époques meostnidles, durant la période d'activité sexuelle, ou bien la stase veineiL«e qu'on observe vers la vieillesse ou l'âge de retour du côlé des oijiaes pelviens, la compression des veines de la région par la vessie &/eadoe, raotéflexion utérine, la distension de l'utérus par la grossesse oa par un corps fibreux.

Ctô causes s^appliqueraient surtout au développement des tumeurs hypertrophiques et vasculaires.

Syn^ômes. — DicLgnostic. — Les signes physiques qui caractérisent chacune des variétés de tumeurs du canal de l'urèthre ont été décrits plus haut. Les papillomes se présentent sous l'aspect de saillies noltiplespeu développées communes dans l'uréthrile chronique, ou bien à Veut de tumeur isolée : celle-ci peut occuper un point du méat ou Tobstnier tout entier, de sorte qu'il faut la repousser avec le doigt ou le tlylet, ce qui permet en même temps de reconnaître son point d'implantitiooetde juger si la production est sessileou pédiculée.

l'hypertrophie du vcrumontanum se présente sous l'aspect d'une tuineorsessile qui se continue directement avec la colonne antérieure du vagin et se prolonge sans interruption avec le plan de la muqueuse orédirale.

L'hypertrophie de la muqueuse du bord du méat occupe d'abord sa ^kmi-cirooDférence postérieure et repousse l'orifice un peu en avant ; pluUrd,ens'étendant elle peut en occuper tout le pourtour.

l^Uuneurs vasculaires s'accompagnent presque toujours d'une teinte »mbre, axdoisée, de la muqueuse voisine.

^ soode uréthrale permet de constater la perméabilité du canal ou la présence duo obstacle; elle renseigne en même temps sur la sensibilité <^ la contracture possible du col de la vessie. Le toucher vaginal indifvsi la tumeur ^c prolonge le long de la paroi inférieure de l'urèthre ^ fait relief vers le vagin. Quelquefois, il sera nécessaire de dilater 'Wlhre, et cette dilatation sera indispensable quand on soupçonnera ^ tumeor profonde indiquée par le cathélérisme et les troubles fonctioooels.

L'eufflen de l'utérus et de la région anale ne devra jamais être Q«gligé.

(bruines tumeurs uréthrales ne se ti*aduisent pendant la vie par au- ^ phénooiènc particulier et peuvent n'être reconnues que tout à fait l^iâaard; les tumeurs foUiculeuses rentrent dans cette catégorie.

l' plus souveut, elles donnent lieu à une série de troubles douloureux ^ bnetionDcb très-importants à connaître, et tout à fait hors de proportion avec le faible volume de la tumeur et sa bénignité anatomique. ^Uîeat ce ne sont que des douleurs vagues dans les aines, l'hypo-* 9^ lurtout après la marche, les efforts, et aux époques menstruelles ;

URÈTIIRË. TUMEURS. TRAITEMENT.

tantôt des douleurs réveillées par le coït et pouvant rendre celuii impossible; quelquefois une sensibilité douloureuse tellement acqui que le moindre contact arrache des cris à la malade et que le som n chloroformique peut à peine l'atténuer (A. Guérin). Un point doulourei serait réveillé par la pression contre Tarcade du pubis du doigt préalabli ment introduit dans le vagm (Richet).

A ces douleurs se joignent des troubles de la miction caractérisés p^ de la gène et de la difficulté, par du ténesme avec sortie involootaire d Turine, parfois par une rétention complète ou de Tinconlinence. 1 canal devient tellement sensible qu'on ne peut y introduire la sonde.] persistance et la répétition des douleurs peuvent provoquer des codt^ sions et entraîner un étal d'érélhisme nerveux permanent.

Dans quelques cas, Turine est mélangée de sang en quantité plus^ moins grande ; ou Técoulement sancuin se produit pendant le coït, ap^ la marche, ou dans une exploration, surtout s'il s*agit d'une tume papillaire.

On comprend d'après Pexposé de ces symptômes quelle imporian s'attache à un examen méthodique du canal pour ne pas méconoai^ l'origine des symptômes et ne pas les attribuer à une affection utério

Traitement. — La guérison spontanée est un fait exceptionnel à l'histoire dos tumeurs de l'urèthre et la nécessité s'impose d une inte vention active. On a quelquefois recouru avec succès à TeisiccaM de la tumeur au moyen de poudres astringentes, à des cautérisafioj avec diverses substances, parmi lesquelles l'acide chromique (ieo( I premier rang. Mais en général on doit enlever la tumeur. Son ablali<^ doit être faite de manière que le point d'implantation soit loi-ménl détruit et que la récidive soit prévenue. Aussi rejetons-nous to< les procédés d'excision qui ne tiennent pas compte de cette néc^ site, telles que l'excision simple, l'arrachement, la torsion. Ce mon mis en œuvre devrait être suivi d'une application caustique pour destruction du point d'implantation. j

Or le fer rouge, qui remplit à la fois les conditions d'hémostase tii destruction, constitue dans ces cas le moyen d'exercer par excellence. Dii la tumeur saillante pédiculée, la tumeur sera enlevée avec le fil du gaM^ cautère ou plus simplement elle sera disséquée à petits coups on pc modérés avec la pince du thermo-cautère, pendant que la productif morbide sera attirée avec une pince à griffes ou une pince viriqoe'

Le même procédé sera applicable aux tumeurs hypcrtropliiq°^ mats, si 1 hypertrophie de la muqueuse occupe tout le méat, il sera bo de ne pas faire une excision complètement circulaire, mais de laisser <k points de muqueuse saine, pour éviter les rétrécissements conséculif^-

Contre les tumeurs vasculaires proprement dites, on s'est servi qo^ quefois avec avantage de Técraseur linéaire. Elles pourraient être eoN vées avec l'anse du galvano-cautère après avoir été plus ou moins p^* enlisées à l'aide d'une ou plusieurs aiguilles implantées a leur base, u professeur Richet leur applique un traitement particulier qui eoùi^

ÙRÈTHRE. TDMIUBS lUBBS D% L*OR£TBRB. BIBLIOGRAPHIB. 261

dans rnrèthrotomîe et la dilaUition. Après avoir fait placer la femme

dans h position assise pour Texamen au spéculum, il saisit avec une

pinceàgrifTes longues la muqueuse de la paroi intérieure de Turèthre jus-

qo'i no demi-centimètre et la tire en dehors, puis, d*un coup de ciseaux,

il exdse le pli muqueux à sa base avec toutes les portions du bourrelet

nNolaire. Pareille incision est faite sur la paroi supérieure, puis l'opé-

nleor pratique la dilatation au moyen du dilatateur préputialde Thibault

fo'il introduit jusqu^au niveau du rétrécissement et dont il pratique

ioatantanément la divulsion. Le doigt, promené ensuite dans le canal,

conslate 8*il n'y a plus de tumeur ni rétrécissement; le tamponnement

vagioal pratiqué en dernier lieu arrête Thémorrhagie. Le chirurgien doit

aroir uiû de laisser entre les deux incisions qu'il a faites deux lambeaux

de muqueuse assez larges et occupant toute la longueur du canal.

Le tinu inodulaire qui succède à Texcision de la muqueuse produit assez de rétraction pour que l'urèthrc conserve un suffisant calibre et pai assez pour qu'il se produise un rétrécissement consécutif. Ce procédé aurait été suivi de nombreux succès. £oGq, dans certains cas, les douleurs occasionnées par les tumeurs de furèthreseraientsoulagées d'une manière définitive par la dilatation forcée ^ Turèthre, brusque ou progressive, soit après Tablation de la tumeur, soit par impossibilité de pratiquer cette ablation.

Tumeun rares de Vurèthre. — On a observé sur le méat des épilhéliomet ayant les mêmes caractères cliniques et la même évolution que ^toutes les autres régions (Riberi, Rizzoli) ; Bayne de Banburg signale laffésence au méat d'une tumeur encéphaloîde de onze livres, lobulée, <lû eo'mcidait avec une dégénérescence analogue de l'utérus.

U nriélé hypertrophique de l'-esthiomène de la vulve peut se manilîttter en premier lieu sur la bride du méat (A. Guérin). Enfin, on aurait ^^iie» adénomes n petits, nodulaires, existant sous la muqueuse 'B'raes.Sinipson); des imnenrs fibrfxelluleuses ou fibro-myornes (Kizzoli), ^adénomes (Gubler).

Daprès deux observations dues à M. Nicaise, M. Garnier Mouton a ^l^tdans sa thèse deux cas de kystes développés dans les glandes mu- ^euses qui croissent en grand nombre au méat urinaire, surtout au ni veau de la colonne antérieure du vagin. Une fois le contenu était liquide, <^3iret transparent, Tautre fois c'était un liquide verdàtre ou noirâtre. L'auteur en rapporte la cause aux irritations, inÔammations, à l'hypersécrétion P^lente, aux abcès des organes sécréteurs. Les kystes de l'appareil glanduleux Tulvo-vaginal décrits par Iluguicr se distingueraient même des tuoeun eu question : 1*" par l'absence de translucidité de leurs parois; **parla découverte plus facile de l'orifice du canal du follicule. Cea deux tumeurs furent traitées avec succès par la ponction suivie de iiiitériiatioQ au crayon de nitrate d'argcut.

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G. BoUfLLT. I

URIiiGE (Isère), k 150 lieues de Paris, 30 de Lyon, 3 de Grenoble.! station de Gières, distante de 6 kilomètres. Si Ton part do Grcnobltf.j Uriage est à l'est du côté des Alpes; de Gières la route moule en ff^^ douce dans la vallée boisée du Sonnant, qui conduit au fallon de Viûinaveys.

Là se trouve un groupe d'hôtels et d'établissements encadrant uo^ prairie et dominés par le château féodal qui forme le trait caractc^i^lii]"^ du paysage ; les lidtcls sont de deux catégories, répondaut aux b^'^^

URIÂGE. CLIMAT ET SOL. EAU MIKÉRALE. S65

desbflignears; il y a en outre des payillons (Je famille, un casino avec coQCfrb et théâtre animés par le voisinage d'une ville importante, un paTJlloQ de musique sur le modèle des bnins dWUcmagne; enCn divers établissements de bains, buvettes, vacheries, etc.

Uttisoo s'étend du 15 mai au 15 octobre, mais on n'arrive qu'en jaioet Ton repart fin septembre. Le nombre des visiteurs est de 5 à 6009, en y comprenant les touristes assez nombreux ; il y a de quoi hfa 1800 personnes à la fois. La station remonte à l'époque romaine, ee qui est démontré par les débris recueillis au moment des fouilles du comiBenccment de ce siècle (Voy. les publications de M. de Sainl-Ferréol etdeGerdy). L'établissement de bains est construit sur l'emplacement des (bennes romains. Uriage doit sa prospérité aux efforts intelligents de la famille de Saint-Ferréol, propriétaire de ce coin de terre.

Uimai et soL — La vallée de Vauliiaveys n'est pas encore dans la gnnde montagne; l'altitude dépasse 400 mètres, 200 au-dessus de Greooble. La vallée est dirigée nord-nord-est à sud-sud-ouest. La colline do dâteau abrite des vents du nord et la latitude 45^ en m^ime temps qoe TouYerture au midi en font un climat assez chaud, sans brouillards, ce qui permet de prolonger la saison. Les arbres, noyers, châtaigniers, ^nes, etc., tempèrent la chaleur de l'été ; la vigne vient bien sur les coteaux.

la géologie de la contrée a été étudiée à fond par Lory ; ce professeur a fourni une note assez détaillée pour le livre de Doyon. Les beaux it>cherg calcuires qui font ceinture autour de Grenoble appartiennent à '^'^ge oxfurdien du jurassique; de l'autre côté de Tlsère les collines ^histeuses du lias. Ces schistes se rencontrent sur la route de Gières à ^^,^[ la vallée d'Uriage est creusée dans cette roche; ils sont noifàtres, veinés de blanc, bitumineux ; ils sont couverts d'efDorescences olaocbiires et effervescents par les acides, calcaires, un peu magné>iens et ferrugineux, laissent un résidu argileux insoluble. Plus loin se pfeieulele massif granitique de la chaîne de Belledonne.

{^treles couches liasiques et le fond granitique existent des lambeaux ^° trias, lesquels méritent notre attention, parce qu'ils renferment, sdoQ l'habitude, du gypse et du sel gemme pouvant fournir aux eaux BiiDéralcs du sulfate de chaux et du chlorure de sodium. Les eaux de ploie peuvent pénétrer dans les fentes des schistes liasiques fortement ^ssés, pour aller y chercher ces matériaux et les ramener de la profondeur. Quant au principe sulfureux, il peut provenir soit de la r^uclioQ des sulfates, soit du sulfure de fer disséminé dans diverses '^^j car il ne semble pas d'origine profonde. Il est entendu que '^lude des faits géologiques n'assigne aux sources qu'une origine <»njeciurale.

^au minérale. — La source d'Uringe sort de la colline du château» des schistes liasiques fendillés qui ont été mis à découvert par une pi6rie de 300 mètres, percée au travers des conglomérats. Durant la P^node qui a précédé ce travail il n'y avait pas de fixité dans la tempér

266 URIAGE. — eau mnéRALB.

rature, le débit et la richesse de cette eau : Gerdy a yu le débit trèsaugmenté après un orage et le résida salin tombé à 3 grammes; à partir de 1846, les choses ont changé et Gerdy a trouvé 11 grammes; l'analyse la plus récente de Lefort remonte à 1865.

' Il a trouvé 27^,2 au griffon; une densité de 1008,4 correspondant! une minéralisation d'un peu plus de 10 grammes. J'ai trouvé la densité au densimètre, à 15"" C, de 1007 etde 1007,5 par la méthode du flacon; le résidu sec de 9,60, au bain de sable.

L'acide carbonique libre y est contenu en faible proportion et, si la teinture de tournesol rougit un peu, cela tient à l'acide sulfhydriqae. Lefort a trouvé 8* sulfhydromélriqucs correspondant à environ 7 centimètres cubes de ce gaz ou 1 centigramme. Quand les bouteilles sont bien bouchées, il se conserve longtemps, car une bouteille gardée quain ans à la cave m'a fourni des réactions très-nctles avec les sels métalliques de plomb, d'argent, de cuivre, etc., et les colorations caractéristiques des sulfures d'arsenic et d'antimoine. Inutile d'ajouter qu'en débouchant la bouteille on sentait une vive odeur hépatique. Les essais suiruromê triques de Lefort ont montré que la perte était minime dans le trajet de la galerie aux bains et aux buvettes. L'eau de la bouteille gardée en cave marquait encore 6^ sullhydrométriques au lieu de 8^ à rerobouieillage.

En 1881, Péligot a fait sur les lieux des essais au sulfhydroniètre dont les résultats sont en concordance avec ceux de J. Lefort.

Voici les piincipaux sels : bicarbonate de soude 0,55; sulfata ^^ chaux 1,52; sulfate de magnésie 0,60; sulfate de soude l,19;chlorare de sodium 6, de potassium 0,40; silice, 0,08 ; arséniate de soude 0.00^* traces d'iodures et de sulfure de fer ; près de 1 milligramme de lithioe*

On voit par ce mode de groupement que Lefort n'a pas admis h présence de bicarbonates terreux et qu'il a combiné l'acide carbonique avec la soude. Le résidu est notablement effervescent, mais les carbonates de cet ordre ont pu prendre naissance pendant l'évaporation.

La composition de celte source est très-remarquable ; elle est potassique à un degré exceptionnel, elle est à la fois sulfureuse el saline mixte. Il a été dit et répété dans les brochures et les ouvrages classique qu'Uriage présentait une constitution exceptionnelle qui ne se retrouvait qu'à Gréoulx, Saint-Gervais et Âix-la-Chapelle. Nous ne pouvons laisser passer cette erreur sans protester, comme nous l'avons déjà fait dam notre article du tome XXII ies Annales d'hydrologie : ce type d'eauxà u fois sulfureuses et chlorurées se trouve dans tous les pays : en Ilali*' Vinadio, Acqui, Abano et surtout la Porrelta, qui a 7 à 8 grammes de sel marin (l'Italie est le pays le plus riche en eaux de cette classe); w Espagne à Ontaneda, la Puda, Archena; en Angleterre à llarrogate en Hongrie à Mehadia, Also-Sebès et autres, sans parler de la source très-minéralisée des mines du Salzbcrg à IschI ; j'ajouterai Piatigorsi au Caucase. On m'accuserait de faire de l'érudition, si j'en citaji davantage. Ce qu'il faut noter, avant tout, c'est la richesse en sulû^^

URIAGE. — établissbhbuts. TiiAiTBMBNr. 2^7

i c6(é des cblorures, ils dépassent 3 grammes par litre : c'est là une des candéristiques de la constitution d*Uriage.

Il se lusse dans la galerie de la source un phénomène assez intéressant: Ficide S.H passant à l'état d'acide SO* par oxydation et réagissant sur lés silicates de la roche forme des cristaux de sulfate de soude.

ÉlMissemPtits, — L*eau minérale est conduite par un siphon à la forette, au robinet de Pembouteillage et aux bains, aux salles d'inhalatioD, etc. La buvette principale est une colonne à robinets coulant dans une Tasque. Une espèce de trinkhalle vitrée met les buveurs à Tabri. Leforta trouvé la température de 23,4; il n'y en avait que 22 au mois d'octobre, époque de mon examen. Cette eau n'a perdu que 1 degré solfurométrique sur 8 et conserve ses propriétés physiques ; elle a un goQt peu agréable d'hydrogène sulfuré et de sel et malheureusement elle est tiède.

L'ancien établissement renferme 80 cabinets de bains un peu étroits. Dam la nouvelle galerie vitrée, parallèle à l'ancienne, plus vaste et plus éleTée, les cabinets sont plus grands, clairs et aérés, revêtus de faïence émaillce en couleur, ce qui leur donne un air de propreté et d'élégance. On y administre des douches de diverses espèces avec 8 mètres de pression, la force se graduant par des ajutages. Il y a des couchettes disposées en plan incliné pour donner des douches suivant la méthode de Gerjj dans la position horizontale ; on y joint les frictions et le massage. Il ja4 salles de douches pour les dames et 8 cabinets de toilette. Au Iwat de la galerie 2 cabinets sont affectés aux douches faciales ; même ^position pour les douches des hommes.

^ les salles de pulvérisation l'eau est mise en poussière par les ^ppiTeQs de Sales-Girons; dans les salles d'inhalation les jets d'eau sortent des ouvertures fixes d'un manchon de cuivre. L'eau pulvérisée tttiDoepar une pompe aspirante et foulante de 4 ou 5 atmosphères. Le ^|iie est revêtu d'un manchon en tôle rempli de vapeur, ce qui permet déleTerla température de l'eau pulvérisée^. Un local spécial est affecté ^Di bains de siège et douches ascendantes.

l'es indigents ont leur buvette et leur maison de bains très-fréquentés. '''i^lel du Midi donnait des bains de petit-lait sur le modèle d'Allevard, ^>is aujourd'hui on y a renoncé en raison du prix trop élevé ; la vacherie fournit d'excellent lait pour les malades qui ont besoin de cette cure ^ceessoire. J'ai entendu dire que le sédiment sulfo-calcaire de l'eau était ^plojé en pommade par les gens du pays. Enfin, n'oublions pas le nou- »€ia pavillou d'hydrothérapie, créé il y a trois ans.

^^(liiemenL — La boisson a une importance méritée dans le traite- ^^^\ on distingue deux méthodes, la méthode purgative et la méthode altérante. Dumoulin dans son rapport. Annales^ t. Yll, nous montre comment Oervier faisait le procès à la purgation ; il allait un peu loin ^m critiques; mais Doyon s'élèfe avec raison contre cet abus de la *^uson que faisaient et font encore les gens du pays, se purgeant à ^^trance pendant une semaine au moins et poussant la dose jusqu'à 40

268 URIÂGE. — INDICATIONS.

ou 50 verres par jour. Un Terre ou deux le malin à jeun produisent \ effet apéritif et ne purgent que par exception ; 5 à 6 verres amènent d selles accompagnées de peu de coliques; l'excès conduit à la surchai] de Te^tomac et des symptômes fâcheux d'irritation gastrique peuTe en être la conséquence. Si le liquide minéral est mal supporté en xeii 4e sa nature, le coupage avec du lait ou des sirops le fait tolérer. La tion diurétique résulte de la quantité du liquide absorbé, quand le tul intestinal est peu influencé ; c'est le fait de la plupart des eaux parg^ tives.

Les bains seuls ont très-rarement amené le relâchement da Tentit ils sont diurétiques, avant tout toniques, sédatifs du système neneui^ une température modérée. L'excitation des bains chauds se rattache 1 une médication en dehors de celle d'Uriage. Les règles sont avancées plus abondantes comme aux bains de mer. L*usage de ces bains sah rend également la peau plus vivante et moins impressionable. Les sym tônies de la poussée, érythèmes, vésicules, papules, etc., accompagne d'un peu de réaction fébrile, apparaissent sous une forme modérée i bout d*une ou deux semaines ; ils ne sont pas nécessaires à la réussite

Indications, — Les indications principales d'Uriage se rattachent | la scrofule et aux maladies de la peau; la théorie le fait prévoir en pré sence des principes sulfureux et salés. Doyon insiste, Annales d'hydrù logiCf t. XVIII, sur la modification profonde du système lyroplialiqw arrêtant la scrofule imminente. 11 ne faut pas craindre de stimuler let lymphatiques; en général il est nécessaire de relever vivement l'énergie fonctionnelle. Les enfants s'y trouvent bien, quelquefois mieux qo'iQ^ bains de mer, et leur teint se modifie promptcment. Outre la scrotule superficielle, Uriage réclame le traitement des lésions profondes des o^ et des jointures. Doyon nous parle de guérisons d*ulcères, de foy**^ purulents, de trajets fistuleux. Quand il s'agit d'affections locales des; orifices muqueux, les douches loco dolenti et la pulvérisation rendent des ' services signalés. Le climat méridional est un adjuvant.

Gerdy nous apprend que le renom d'Uriage est fondé, en premier

• lieu, sur la cure des dermatoses. Les indications ont trait plutôt aui

dartres humides, malgré l'état d'irritation des surfaces malades. Il ^ ^|* l'eau salée calmer le prurit de Teczéma aigu : d'où les succès desapp"' cations locales dans les eczémas. L'impétigo guérit assez vite; Iscoe et la couperose résistent longtemps. Le prurit du lichen est soulage «

^ la même façon que celui de Teczéma ; le pityriasis capilis est rebelle; i^

* psoriasis se blanchit et se guérit rarement. En général, il est mieux <J0^ j les dermatoses dérivent d'un fond scrofuleux.

^^ Dans les dermatoses la boisson à dose purgative est un adjurant; ^

bouillon aux herbes traditionnel dont certaines maisons ont la recet augmente et tempère à la fois l'effet de l'eau salée. , .

A propos de dermatoses, Doyon a vivement combattu la préjuge saisons d'une durée déterminée, rapport de Lebret, Annales d^f ^ logie^ t. VIL Un traitement trop court ne donne quelquefois qu^

URIA6E. -^ niDiCATioiis. 209

reicHilioD; la poussée n'empêche pas de poursuivre les bains, et les effets sédatifs se produisent. Il cite un cas d'eczéma guéri après deux saisoasde plusieurs mois.

Le tnitement antisyphilitique est quelquefois favorisé par les eaux dXridge. Depuis 4 ou 5 ans, Doyon a institué un traitement combiné parlesbaios et les frictions mercurielles comme à Aix-la-Chapelle; il a oiteoD des succès et dans les formes viscérales graves. h certain nombre de dames se rendent à cette station pour des caarrfaesetdes engorgements utérins; les douches vaginales y sont bien irganisées, on retrouve ici» de même que dans beaucoup d'autres bains, a tradition des femmes rendues fécondes. On sait la valeur de ces pré* £Dtioos et comment il faut les expliquer scientifiquement. Les eaux rUriage, agissant a la fois contre les diathèses dartreuscs et scrofuleuscs, leoveDl guérir les lésions locales du col, granulations, érosions, ulcéations, qui sont sous la dépendance de ces principes morbides. Les leu- »nfaées disparaissent dans les mêmes conditions et même quand elles a'oDt d'antre cause que l'atonie générale du système.

L'aciion purfi^ative et résolutive pourra être mise à profit au cas où il sera nécessaire de dégorger les voies digestives, par exemple, l'état de pléthore abdominale; de faire rentrer dans leurs limites le foie ou la nte hypertrophiés sans complication inflammatoire. Dans les catarrhes ies voies aériennes, l'eau minérale agira en tant que dérivatif et modificaleardes sécrétions; il sera indiqué assez souvent de la couper, ainsi <|Q'i)aété dit, avec du lait ou des sirops calmants. Le petit-lait a fait épreuves en qualité de tisane contre les maladies chroniques de poigne. Alors les salles d'inhalation trouveront leur emploi, surtout contre l's^me d'origine arthritique et survenu par rétrocession ; il ne faut pas ouUier que le gaz sulfhydrique vient se joindre à l'eau salée pulvérisée.

^fiinàen mémoire de Gerdy, Annales d'hydrologie^ t. II, pose bien ^ indications d*Uriage dans les hémiplégies : s'il n'y a pas d irritation ^ ^e l'accident soit ancien, il est possible d'obtenir une dérivation iolestioalesalutnire; l'hémiplé^îie est-elle récente, il est bon d*agiravec <^coospection. Du moment qu'il y a de la phlegmasie, les eaux d'Uriage ^^ot excitantes de leur nature, il peut survenir de la fièvre, de la céphal- %, de« vertiges, de l'embarras de la tête, etc., symptômes qu'il faut éveiller et qui nécessitent des intervalles de repos. Les observations de Gerdy où se trouvent relatés plusieurs cas de mort ne sont pas eiicou- ^gtantes. Doyon veut qu'il se soit écoulé au moins une année depuis 'accident : bains rares et courts, associés à des douches écossai:)es 'Visites sur la partie inférieure du corps.

Uriage ne convient pas aux sujets pléthoriques, aux tempéraments ^Q^ins, è tous ceux que travaillent des congestions habituelles. On ^*^ rarement les employer contre les maladies de cœur, si Ton en ^<^pte les enfants anémiques, qui les supportent mieux dans ces condi- ^tons. Lei symptômes accusés d'irritation gastrique, les phlcgmasies des

URINAIRES (voiBs). — pathologie.

parenchymes, seront autant de contre-indications, sans parler des contre indications relatives à la médication thermale en général.

En somme, Uriage est remarquable par sa minéralisation, qui réuni les indications des eaux sulfureuses et salées; c'est une de nos rare eaux purgatives. Elle serait plus complète, si elle possédait une therma lité plus élevée, ce qui permettrait d'administrer les bains saos avoi recours au chauffage. Sous ce dernier rapport, Aix-la-Chapelle, Mehadû en Hongrie» Archena en Espagne, Acqui en Italie, conservent la sopério rite. Nous croyons fermement à la puissance du calorique naturel àt eaux minérales.

GsBDT, Élade sur les eaux d'Uriige, 1840. — Dotom, Uriage et ses eaux mioérales, 1865. - 2« édition, 1883.

Labat.

URINAIRES (Voies). — Pathologie. — Nous décrirons daos q chapitre un certain nombre d*accidents ou de complications qui peuveal se rencontrer dans plusieurs lésions ou affections des voies urinairesetdoal rimportance mérite une étude particulière; de ce chef on trouvera ici Y infiltration d'urine, les tumeurs urineuses et les abcès urineux, \ti fistules urinairesy X empoisonnement urineux.

^incontinence et la rétention d'urine ne sauraient non plus être pa^ sées sous silence, bien qu'elles aient été signalées et étudiées en beaucoup de places à propos des affections de Turèthre et de la prostate.

Infiltration d'urine. — On donne le nom d'infiltration d'urine à la sortie de l'urine hors de ses voies naturelles et à son épanchemeat daD< le tissu cellulaire voisin. La sortie brusque d'une grande quantité d'urioe et la tendance à Tenvahissement des parties voisines caractérisent rindltration d'urine, par opposition à Tabcès urineux et à la tumeur urineu.^ dans laquelle la quantité d'urine peu considérable a tendance j s'enkyster.

Etiologie. — Siège de Vinfillration. — Tous les points de l'apparc'l urinaire peuvent donner lieu à l'infiltration, y compris le rein, le Im^' sfnet, les uretères. Les ruptures de la vessie, ses plaies accidentelles ou chirurgicales, en sont fatalement suivies; Tépanchcment d*urine se |ajl dans ces cas dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou dans le péritoio^ lui-même. Les accidents locaux et généraux d'une gravité extrèoie réclament une intervention qui sera mieux exposée avec l'étude de ce^ divers organes.

L'infiltration la plus commune se fait dans le tissu cellulaire du p^nin^ et reconnaît pour cause une lésion de l'urèthre. — Elle peut occuper deui points différents: 1* entre l'aponévrose supérieure du périnée et le releTCU^ de l'anus en haut et Taponévrose moyenne en bas; 'i* entre TaponeTro^^ moyenne en haut et les téguments du périnée en bas.

Le sic(;e de l'infiltration est déterminé par le siège de la solution de cffi tinuité. Les lésions de la prostate, comme dans les incisions de la ^^^ latéralisée, ou dans certaines fausses routes, les déchirures de l' P^'

URINAIRES (voies). — infiltratioh d*druib. 271

tioa membraoeusc de Turèlbre dans les fractures ou les disjonctions du pubis, produisent TinGltration dans la loge supérieure du périnée. Le liquide arrêté en haut par Taponévrose supérieure passe en arrière dans le tissu cellulaire prérectal et dans celui des fosses ischio-rectales ; il peut même, en franchissant le muscle transverse, du périnée au niveau du point de jonction de l'aponévrose superficielle avec Taponcvrose moyenne, derenir sous-cutané et occuper la marge de Tanus et la partie postérieure du périnée. Si Taponévrose moyenne se laisse éraillcr, l'urine péoètre dans la loge périnéale inférieure et se comporte comme les inCltratioiis primitivement développées dans cette région.

l'infiltration superficielle reconnaît pour cause dans l'immense majorité des cas une lésion de l'urèthre antérieur, le plus souvent la rupture spontanée du canal derrière un rétrécissement, quelquefois une rupture traumatique. Voillemier a mis en lumière le mécanisme de la rupture ^^ntaoée; il a démontré que les ulcérations plus ou moins profondes qui siègent en amont du rétrécissement ne sont pas suffisantes pour déterminer l'infiltration, s*il ne vient s'y joindre une dilatation de Turèthre à ce niveau et un effort vésical. En arrière du rétrécissement, l'urine dilate peu à peu le canal, formant une poche dans laquelle le liquide séjourne et s*altère, et dont les parois enflammées devenues friables et moins résistantes finissent par éclater sous l'action des efforts auxquels se livre le malade pour débarrasser sa vessie.

Ces ruptures se produisent en général immédiatement en arrière du rétrécissement et par conséquent à l'union de la portion bulbaire et de la portion membraneuse. L'épanchement d'urine se fait donc entre ftfonévrose moyenne et l'aponévrose superficielle; arrêtée en haut et eu arrière, l'urîoe s'infiltre en avant, envahit le tissu cellulaire du scrotum, du pénis, de la paroi abdominale. Dans le tissu cellulaire sous-cutané, ^e peut s'étendre fort loin, gagner la région lombaire, la région axil- 'aire, la cuisse.

Oeux conditions semblent nécessaires pour l'étendue et la rapidité de l'infiltration : d'une part la grande abondance de l'urine épanchée par une large déchirure du canal et la violence des contractions vésicales, d'autre part les altérations de l'urine dont les propriétés nocives ne permettent pas aux tissus de limiter l'épanchement et de se défendre contre l'invasion. Yerneuil et Muron ont cherché à démontrer que la décomposition ammoniacale de l'urine devait jouer un grand rôle dans l'étendue deTinfillration.

Sympiomatologie. — Au moment où la rupture de l'urèthre se produit, le malade, dont la vessie était distendue outre mesure, éprouve une sensation de soulagement par la cessation brusque des envies d'uriner, la saillie de la région hypogastrique disparaît et rapidement se forme une tuméfaction à la région périnéale. Cette tuméfaction s'accroît rapidement par chaque nouvelle émission de l'urine hors de la vessie ; bien- Ut Tépanchement passe en avant du côté du scrotum, de la Tcrge, des régions inguinales et hypogastrique. Tous ces points sont envahis par

272 URINAIRES (voies). — mriLTRÀnoK ft*iriiBE.

un empâtement œdémateux quelquefois énorme. Les bonnes peuTent devenir grosses comme une tête de fœlus ; la verge, le prépuce, s'œdémalient comme dans les formes les plus accentuées d*anasarque.

Bientôt cet œdème mou et indolent est remplacé par un œdème douloureux et plus résistant; tous les points envahis deviennent le siège d*ane rougeur sombre, livide, érysipélateuse; par places apparaîjcseiit I des taches cuivrées» puis violacées et noirâtres, au niveau desquelles la pression fait éclater des boufférs de crépitation fine. La percussioo du scrotum par chiquenaude révèle un bruit tympanique; la gangreoe du tissu cellulaire est faite; celle de la peau est produite par places.

Au bout d*un certain temps, lesescharessedétachent; par les ulcérations s*écoule un pus grisâtre horriblement fétide, mêlé de gaz; la verge, )e$ testicules, peuvent se trouver à nu dans une grande étendue et devront se recouvrir par bourgeonnement.

Quand riniiltration se fait dans la loge périnéale supérieure, on constate à la partie postérieure de la région périnéale, sur les côtés d^ Taims, un empâtement diffus plutôt qu'une véritable tumeur, et plu? tard des taches gangreneuses dont l'élimination est suivie de décoUemeoM profonds et étendus.

Quel que soit le ^icgede Tinfiltration, cette complication s'accompagna toujours d'un cortège de phénomènes généraux graves ; un violent frisson se déclare au moment de l'irruption de l'urine dans le tissu cellulaire: la température s'élève rapidement; le pouls devient petit et serré; h langue se sèche; le malade présente, en un mot, les caractères d*uneadfnamic profonde.

On doit tenir ici un compte important de l'état des reins du malade: chez un blessé surpris en pleine santé par une infiltration d'urine suite de rupture traumatique, les conditions sont infiniment meilleures que chez un urinaire ancien dont l'étal des reins et de la vessie profondément altérés par des lésions anciennes doit imposer une grande réserve iv pronostic de l'aiTectiun.

Le diagnostic de Tinfiltration d'urine ne saurait demander de graoè déveliippements; il n'est pas permis de confondre cette complication avec un éi7si|ièle ou un phlegmon diffus des bourses ou de la verge. L'aspect particulier delà région périnéale, la connaissance des antécédents urinaires du malade, sont des données de premier ordre qu'il faut mettre h profit.

Il est plus difficile de reconnaître Finfiltration de la loge périnéale postérieure ; dans ces cas ou tiendra grand compte de la soudaineté et de la gravité des accidents, des antécédents du malade et des troubles actuels de la miction.

Traitement. Il comprend deux indications capitales: 1* donner issue h l'urine infiltrée; T rétablir le cours normal de ce lijuide.

Pour rcmplirla première indication, le chirurgien pratique tout de suite de grandes et profondes incisions; le malade étant placé dans la position do la taille, une longue incision médiane est faite sur la tumeurpérioéale

DRINAIRES (voiBs). — tumeurs uriheusbs. 273

jusqu'à ce que rinsirument tombe dans une cavité irrégulière d'où s'échappe on mélauge infect d'urine et de pus; cette incision dans des tissus œdémafiés et empâtés peut atteindre une profondeur de 6 à 7 centimètres et oe doit être arrêtée que lorsqu'elle a assuré l'évacuation du foyer primitif. D'autres incisions suffisamment espacées seront faites sur les bonnes, surlaTerge, le prépuce, dans la région hypogastrique et inguinale, partout, en un mot, où la rougeur et l'empâtement indiquent la préseooe de l'urine dans le tissu cellulaire.

Faites au bbtouri, ces incisions donnent lieu dans ces tissus enflammés i an écoulement sanguin assez abondant, quelquefois difficile a arrêter et nécessitant un tamponnement mauvais pour Técoulement des liquides ; en outre, elles ouvrent à l'absorption des produits septiques de larges voies d'absorption par les vaisseaux sanguins et lymphatiques trèsabondants dans la région. Nous nous sommes toujours bien trouvé en pareil cas de faire tous ces débridements au ihermo-cautère qui assure rbémostase, modifie les parties et ferme les voies d'absorption.

Ces divers avantages compensent largement, à mon sens, le petit inconvénient de la lenteur un peu plus grande de la cicatrisation.

Quel que soit le moyen de diérèse employé, de larges injections

antiseptiques seront faites immédiatement et les jours suivants dans

toutes les ouvertures, et l'écoulement des liquides sera assuré par le pas-

^ge le drains sous les divers ponts de tissus décollés.

Cn traitement général tonique et stimulant sera en même temps institué.

Les jours suivants, le chirurgien cherchera à introduire une sonde

^ la vessie et, si dans des cas exceptionnels il ne peut y parvenir, il

^ se résoudre à pratiquer l'uréthrotomie externe pour prévenir la

fonnatioa d'une fistule urinaire par le rétablissement de la continuité

do canal

Tqqcis urineuses. — On désigne sous le nom de tumeurs ou de podes urineuses des cavités plus ou moins grandes qui communiquent 'Tec l'urèthre et où l'urine séjourne dans l'intervalle des mictions. U en ^iste deux espèces distinctes : l'une est due à la dilatation du canal et à I accumulation de l'urine dans une poche qui se forme en amont d'un (^kstacle au cours de l'urine (rétrécissement ou corps étranger) ; l'autre ^P^ est constituée par des tumeurs, des nodosités sous-cutanées, ^hérentes à l'urèthre, développées dans le tissu cellulaire périuréthral à u suite d'une petite infiltration limitée d'urine et par conséquent après MoratioD de la muqueuse.

Us tumeurs urineuses dues à une dilatcUion de Vurèthre sont liées à uû obstacle au cours des urines en amont duquel le canal se laisse dis- ^odre. L'obstacle peut être formé par un calcul engagé dans le canal et la tumeur siège alors en général au périnée, à la racine des bourses.

Elle subit des variations rapides de volume suivant la liberté plus ou moins grande de l'issue des urines et peut même complètement dispa- ^itre, si le calcul mobile s'engage dans la portion dilatée du canal. La muqueuse uréthrale est saine ou peu altérée. «"«•10. Uê. n 001. rmu — 18

' 274 URINÂItlES (voiss). — tukbuhs ommkijsks.

^ Dans le cas de rétrécissement, la tumeur siège presque toujours i a

portion périnéale de Turèthre ; elle se développe lentement, ne subit p» de changement dans son volume ordinairement peu considérable; b muqueuse est altérée, ramollie, quelquefois détruite. La tumeur urineosf peut dans ces conditions n'être que le premier stade de rinGItrati & d'urine.

Les signes de cette tumeur urineuse sont faciles à prévoir : une grosseur ovoïde ou allongée, sans changement de couleur à la peau, molle. indolente, quelquefois se vidant complètement, redevenant dure H tendue au moment de la miction, tels en sont les caractères. Lephd souvent après la miction, un peu d'urine restée dans la poche s^écoole au dehors en mouillant le malade; de même, après le coït, une cerùint quantité de sperme s'écoule en bavant.

Les poches urineuses par perforation de l'urèthre sont situées dans le tissu cellulaire périuréthral induré et épaissi. Elles paraissent dues on i un petit épanchement sanguin développé dans le tissu spongieux oui une petite infiltration très-limitée d'urine, produite par une petite ènh lure de la muqueuse rapidement cicatrisée.

L'accroissement de ces tumeurs est fort lent ; souvent même stati»

naircs, elles peuvent rester des années sans causer d'accidents et finir ptf

disparaître. D'autres fois elles s'enflamment et peuvent s'ouvrira lapeii

et se cicatriser ou se vider dans le canal et donner lieu à la formâtioc

' d'un abcès urineux.

Le professeur Duplay, dans un très-intéressant mémoire, a décrit, cbei la fenune, des poches urineuses situées à la face inférieure de Turèthre. pouvant acquérir le volume d'un demi-œuf de poule, déterminant de h douleur au moment de la miction et du coït, et ne pouvant guérir f' par une intervention chirurgicale. Le cathétérisme montre que cette poche est en communication avec l'urèthre, tantôt se continuanUv^ lui sans démarcation et constituant une véritable dilatation du canal tantôt, au contraire, formant une cavité plus isolée, ne commoin' quant avec le canal qu'au moyen d*un orifice plus ou ipoins étroit dio^ lequel on ne parvient pas toujours du premier coup à insinuer ujie sonde.

Duplay est porté à penser que l'affection a été le résultat d'une lésion accidentelle de la paroi inférieure de l'urèthre, dans la production <ie laquelle la grossesse et surtout l'accouchement ont une large part.

Traitement. — Contre les poches urineuses par dilatation deTurèthr • le traitement visera l'obstacle qui s'oppose à l'émission des urines. L'^* traction d'un calcul sera suivie d'un retrait rapide de la poche ; la dilatation d'un rétrécissement ne pourra que beaucoup plus lentement conduire au môme résultat en raison de l'épaisseur et de l'induratioD d^ parois.

Les petites tumeurs par perforation de l'urèthre, sans tendance i l'accroissement, seront abandonnées à elles-mêmes ou simplemc^^ traitées par une compression périnéale légère exercée sur une 80od<? '

DRINAIRES (voies), abcès urimeux. 275

emeure placée dans l'urèthre. Plus volumineuses, elles seront incisées près introduction d'une sonde à demeure ou mieux en nécessitant l'évauatioii régulière de la vessie par le cathétérisme pour prévenir rétablisement d'une fistule.

Contre h poche urineuse développée chez la femme, Foucher ouvrit 1 tumeor, réséqua de chaque côté un lambeau de la paroi uréthrale et ioflil les bords de la solution de continuité par quelques points de suture. iplay se borna à inciser largement la poche avec le thermo-cautère et fiiToriser le bourgeonnement et la cicaûisation de la cavité par des eaurisations répétées de temps à autre.

Abcès ubuveux. — Les abcès urineux sont déterminés par le passage Boe faible quantité d'urine dans le tissu cellulaire périuréthral qu'elle

On peut en distinguer deux variétés suivant la rapidité d'évolution de collection purulente.

Les abcès urineux aigt^ succèdent dans l'immense majorité des cas à M perforation consécutive à un rétrécissement de l'urèthre. Pour le êge de l'abcès nous n'aurions qu'à répéter ici ce que nous avons dit du cge de l'infiltration d'urine suivant le point de l'urèthre rompu. Si la fture s'est faite à la région membraneuse, en arrière de l'aponévrose lojenoe, le pus se forme dans la loge périnéale supérieure.

La collection bridée par l'aponévrose moyenne ne peut faire qu'une ris-faible saillie au périnée; elle se porte vers le rectum et la fosse Kbio-reetale et se traduit au dehors par de l'empâtement et plus tard ^labnuation de plaques de sphacèle rapprochées de l'anus.

hmuf plus souvent, la rupture uréthrale s'effectuant à la région Iniibeoie en avant de l'aponévrose moyenne, l'abcès se forme dans la loge pêrioéale inférieure. Il se produit au périnée une tuméfaction ^froodie, dure, indolente, se développant suivant la direction de ' ^^^y en se portant à la fois du côté de l'anus et du scrotum faisant le ''osâment corps avec la verge qui y parait comme enchâssée, bientôt ^teote et douloureuse au toucher.

Uplos souvent, au bout de quelques jours, la peau rougit et s'amincit, N se perfore par gangrène en donnant issue à une quantité consi- '^le de pus fétide mêlé d'urine. L'évacuation de la cavité permet de '^^Daitre dand la profondeur des décollements et des dégâts en général plm étendus que ne le faisait soupçonner la tuméfaction périnéale.

L'ouverture spontanée se fait rarement dans Turètlire, qui est alors le ^^ d'un é€Dulema[it purulent très-abondant dans l'intervalle des oûctioiis.

Le développement de ces abcès urineux aigus s'accompagne de phé- ^im fébriles très*accentués et d'un état général grave qui rappelle ^ni de l'infiltration d'urine.

Les abcès urineux chroniques ^ beaucoup moins fréquents que les pré- ^^°^i ae présentent sous l'aspect d'une tumeur périnéale peu volu- B^euse, arrondie ou légèrement allongée, dure, adhérente à l'urèthre^

276 URINÂIRES (voies). — fistules uRmAiEss.

sans changement de couleur à la peau, augmentant très-lentement le volume et ne laissant percevoir la fluctuation qu'au bout d'un tempi quelquefois assez long. Les parties qui entourent l*abcès sont épaisses a indurées.

En général ces abcès, après être restés plus ou moins longtemps stitiomiaires, s'enflamment à la suite d'un traumatisme, d'une fiatigue oa des tentatives de dilatation du rétrécissement, et se comportent al•J^ comme les abcès urineux aigus.

On voit quelquefois se développer sur la portion libre de la verge k abcès multiples, formant de petites nodosités dures, indolentes, adhérenla à l'urèthre et recouvertes par une peau saine. Quelquefois susceptibles^ se résorber, d'autres fois ils s'enflamment, s'ouvrent à la peau et donna lieu à une fistule urinaire pénienne.

Le traitement des abcès aigus est très-simple : dès que la présence à pus est soupçonnée, avant même que la fluctuation soit devenue ii dente, la tumeur doit être largement et profondément incisée. L'épé sissement et l'induration des tissus périphériques nécessiteront sora une incision de 4 à 6 cent, de profondeur qui ne devra être arrèlêe f lorsqu'elle aura donné issue au pus mélangé d'urine.

De grands lavages antiseptiques et un drainage méthodique prérki dront les accidents ultérieurs.

Il n'y a pas de traitement actif à diriger contre les abcès urioa chroniques; des grands bains, des cataplasmes, pourront être pre^ avec avantage. Quand ces tumeurs augmentent, même sans présentera phénomènes inflammatoires manifestes, il n'y a pas intérêt à tenip riser et il faut se comporter comme dans le cas d'abcès aigus.

On s'occupera ensuite du traitement du rétrécissement, cause p mière de la formation des divers accidents [que nous avons pas^^s e revue et qu'il nous reste encore à étudier.

Fistules crinàires. — On désigne sous le nom de fistule Driniir toute ouverture ou tout trajet anormal qui donne passage i l'uriœ.

Nous ne nous occuperons ici que des fistules urinaires dont Vnt^ est le point de départ, les fistules partant des reins, des uretères, de ï vessie, devant être étudiées avec ces divers organes, et donnant lieu des considérations absolument différentes.

Les fistules uréthrales peuvent être divisées d'après l'ouverture deU iistule, soit à la surface de la peau, fistules uréthro-cutanées, soit i^ le rectum, fistules uréthrthrectales.

A. FisTCLEs uRÉTHRo-GUTAKÉES. — Gos fistules, de besucoop les pi fréquentes, doivent être divisées en fistules uréthro-périnéo-scrcl (Duplay) et en fistules uréthro-péniennes.

a. Fistules URÉTHRO-PÉanfÉo-scROTALEs. — ÉHologie. — Elles reconn: sent en général pour cause un rétrécissement de l'urèthre et sucoAti très-fréquemment à un abcès urineux. Il est facile de comprendre qve passage incessant de l'urine par l'ouverture accidentelle, favorise pir obstacle situé sur le trajet normal, comme un rétrécissement ou un oo'

URINÂIRES (voies). — cisTaLBS drinàirss. 277

étranger, empêchera la réaniondes parties et doimera lieu à la fistuli^ satioD dQ trajet, surtout si le travail inflammatoire et gangreneux a produit de grandes pertes de substances et si le sujet présente une constitution douteuse et des tissus de mauvaise qualité.

Les fistules uréthro-périnéales ne sont que rarement consécutives à un traaiDalisme de rurèthre, à moins que la rupture du canal n'ait été mie de la formation d'un rétrécissement.

Ànatomie pathologique. — Les fistules du périnée peuvent occuper m les points de cette région, sur la ligne médiane ou sur les parties itérales, à la marge de l'anus ou à la partie inférieure du scrotum. elles du scrotum se montrent dans toute l'étendue de cette région. L'orifice uréthral delà fistule est le plus souvent unique, de dimensions viables; quelquefois plusieurs petites ouvertures se terminent en un ïul trajet qui aboutit lui-même à une poche urineuse ou à un abcès RDeux d'où partent un ou plusieurs trajets.

Uorifice externe, cutané, est quelquefois unique; dans la grande fljorité des cas, il existe plusieurs orifices cutanés. Dans le cas d'infiltraon d'urine, l'ulcération des téguments sur plusieurs points rend compte e la multiplicité des ouvertures; d'autres fois, un trajet d'abord unique, bs ou moins sinueux et anfractueux, retient un peu d^urine dont la résence donne lieu à un petit abcès. Celui-ci s'ouvre plus ou moins un, formant un orifice nouveau ; de nouvelles ouvertures se produisent ir le même mécanisme à intervalles plus ou moins éloignés; le pus et WDe se vidant mal décollent les tissus de proche en proche, et le périnée ^Uierotum peuvent à un certain moment se trouver criblés d'orifices Mm, Civiale en aurait compté 52 sur le même sujet.

C<»falales périnéo'scrotales peuvent se compliquer de trajets secon- <l«m s'oorrant à l'aine, à la cuisse, au genou même; on en a observé à 1^ ^00 lombaire, aux parties voisines des fesses ou même au*des8U8 de 3 ^jnpbjse pubienne.

Us orifices cutanés se présentent en général sous l'apparence d'une ^tion rouge, fongueuse, en cul-de-poule ; quelquefois ils se dérobent ^ no repli de la peau ou une bride cicatricielle ; leurs dimensions sont f^îariables et peuvent en général admettre un stylet de trousse ou une ^eannelée, quelquefois une sonde de petit volume.

Tbompson distingue des fistules simples dans lesquelles les parties 'flnronnantes sont peu altérées et assez voisines de l'état normal, et des ^^i compliquées d'induration dans lesquelles le trajet traverse des BIOS plus ou moins indurés et transformés par des exsudations inflammatoires réitérées. Dans ce cas» souvent la fistule est en rapport en un }^ïïA avec une cavité qui est le sac d'un abcès ancien et qui contient du pw sanieux et mal lié.

^ indurations, qui peuvent envahir le périnée, le scrotum, s'accusent Fv la présence de cordons que l'on peut suivre plus ou moins loin pr la palpation dans la profondeur. Elles sont formées par une sclérose ^tiasus sans aucune tendance à la cicatrisation ; les trajets fistuleux cir»

278 URINAIRES (yoibs). — fistules urikaires.

conscrits par ces tissus iadarés, peu Yasculaires, peuvent persister sans aucune tendance à l'oblitération, alors même que le calibre de IV thre est entièrement rétabli et que l'urine s'écoule librement par ses Tor< naturelles.

Les parois de la fistule et son pourtour peuvent s'infiltrer de sels ficaires ou même contenir de véritables calculs développés aux dèpoi^ des sels de Turine ou descendus de la vessie ou de la prostate et succ^ sivement augmentés par l'adjonction de nouvelles couches.

Sympiomatologie. -^ L'écoulement de l'urine par les orifices fistoko au moment de la miction est le symptôme caractéristique. Mais cet êoa lement peut présenter de nombreuses variétés; tantôt l'urine s^éooukei totalité par la fistule sans qu'aucune partie soit expulsée par le nêit tantôt il ne s'écoule par l'orifice anormal que peu de gouttes qui s'écliii pent à la fin de la miction ; tantôt on ne voit sortir que du maco-pos ds lequel on ne peut reconnaître la présence de l'urine que par son odfi caractéristique. DiefTenbach a conseillé dans ce cas de comprimer le gis pour forcer l'urine à refluer par la fistule.

Le doigt peut sentir le cordon induré qui se dirige de la supefS«' vers la profondeur ; il reconnaît les indurations et les épaisstssemenU A parties voisines de la fistule.

Un stylet flexible introduit dans le trajet se dirige vers Turèthre, et l'on introduit en même temps une sonde métallique dans le canal, contact des deux instruments indiquera d'une manière certaine rori.T de la fistule. On pourra par diverses explorations du même ordre ren* naître la direction, la longueur, les dimensions du trajet, Texistence clapiers ou de corps étrangers.

Les fistules uréthro-périnéales et les fistules vésico«périnéales se (!. tinguent les unes des autres par le mode d'écoulement de Turine : i^ les premières il est intermittent, dans les secondes il est continu.

Le pronostic des fistules uréthro-périnéo-scrotales est surtout rer sérieux par la difficulté de la guérison et parles complications dont el peuvent être le siège; il varie, d'ailleurs, avec l'étendue de la peitf substance de Turèthre et avec l'état du canal : en effet, un rétrécissfnv) qui résiste aux moyens de traitement est une complication des |*{ sérieuses. Les fistules à trajet direct, dans lesquelles Turine 8*éooale U\ lement, sont en général plus rebelles que celles qui se trouvent dam : conditions opposées.

Traitement. — L'indication capitale consiste à rendre an canal H calibre et ses qualités normales. Aussi, dans nombre de cas, U tn tement de la fistule urinaire périnéale n'est autre que celui do rrtmi sèment lui-même ; on devra toujours conunencer par la dilatatioD H temporaire, soit permanente ; puis, le calibre de l'urèthre rétabli. ' préviendra le contact de l'urine avec la fistule, soit par le cathét«?nsfl répété aussi souvent qu'il sera nécessaire, soit par l'emploi plus ou nxi prolongé d'une sonde à demeure. Le professeur Duplay insiste sur détail qu'il arrive souvent qu'après avoir employé pendant ob \ea^

URINAIRES (toibs). — fistules ubinaires. 279

ma long la sonde à demeure sans parvenir à obtenir rocclusion de la Gstule, fi Ton ^ient à enlever la sonde, la guérison survient en quelques joon. Ainsi Tusage de la sonde à demeure ne doit pas être continué indé- Gninient et elle sera utilement supprimée de temps à autre.

Thompson est fort opposé à la pratique du maintien de la sonde à imem en pareil cas : d'après cet éminent auteur, une certaine quantité d'oriae s'écoule toujours par capillarité entre les parois du canal et celles de la sonde et continue à filtrer par le trajet fistuleux. Il préfère de beaucoup apprendre au malade à se sonder lui-même avec une sonde Dolle chaque (ois qu'il a besoin d'uriner, nuit et jour, pendant plusieurs lemainest et immédiatement avant d'aller à la selle, de façon à empêcher lolant que possible l'urine de passer en même temps dans le canal. En (éoéral, l'oblitération de la fistule est obtenue au bout d'un mois. Thompson lit qu'il ne peut trouver des mots suffisants pour exprimer le succès qui isoÏTi dans nombre de cas ce traitement si simple auquel on peut encore ijoQter l'avantage de ne pas retenir le malade à la chambre ou à la naiâon.

Le trajet fistuleux devra être soigneusement débarrassé des incrustatioos qui le tapissent et à plus forte raison des corps étrangers qu'il peut contenir. Il sera nécessaire aussi d'inciser les décollements de la peau et de débrider les clapiers. Souvent l'ouverture plus large de la fistule sera suiriede son oblitération.

Thompson conseille comme un bon moyen de modifier le trajet, d'y laire pénétrer très-doucement aussi loin que possible un stylet d'argent iBOQ et flexible, revêtu de nitrate d'argent fondu. On y arrive aisément <^l) façon suivante : on fait fondre à la lampe une petite quantité de nitnte d'agent dans un tube à expérience ou sur un verre de montre et i'oo trempe de 1 à 2 centimètras du stylet dans le liquide bouillant ; en inéflK temps on le fait tourner autour de son axe ; puis on enlève la bfflpe, la température s'abaisse, et l'on a sur l'instrument une couche Bunee et égale de caustique.

P.Diday, de Lyon, a obtenu la guérison d'une fistule urinaire rebelle pir II oompreasûm : le malade appliquait fortement contre son périnée «a coussin de caoutchouc gonflé d'air chaque fois qu'il allait uriner et IKodant quelques minutes après la miction. Au bout de quinze jours de <eUe manœuvre l'ouverture se ferma définitivement.

Si l'emploi de ces divers moyens reste infructueux, c'est à l'uréthrolomie externe que Ton devra s'adresser. Cette uréthrotomie sera pratiquée nv un instrument conducteur introduit jusque dans l'urèthre par un des principaux orifices fistuleux. Dans ces dernières années, le professeur Vemeuil a recommandé l'usage du thermo-cautère pour l'uréthrotomie externe. Cette pratique me parait surtout bonne dans le cas actuel où Ton peut, séance tenante, à l'aide de cet instrument, non-seulement rétablir ^ canal, mais encore débrider les clapiers , modifier leurs parois et obtenir dans les trajets fistuleux un changement de la vitalité des tissus ui&penaable à leur cicatrisation.

280 URINÂIRES (toies). — fistules uRÉTHao-péiiiEHNEs.

Uuréthrotomie externe sera, bien entendu, suivie de rapplicatioo d'une sonde à demeure en caoutchouc rouge et de pansements métho' diques des incisions périnéales.

Les opérations autoplastiques tentées une fois par Earle (1819) ^m un résultat incomplet ne seront que rarement indiquées et n'auront guéri de chances de succès.

b. Fistules urêthro-pénieiinbs. — Elles peuvent se rencontrer dam toute la longueur de la face inférieure de la verge, depuis le scrotuQ jusqu'au voisinage du gland.

ètiologie. — Elles peuvent reconnaître pour cause, comme les fistoki périnéales, des rétrécissements de l'urèthre; mais le plus souvent dl« sont dues à des plaies simples ou contuses, et surtout à des plaies aTe< perte de substance ; elles succèdent assez souvent à la constriction de 1^ verge par un lien circulaire, comme on l'observe quelquefois chex Iti enfants. Enfin, elles ont aussi comme origine des abcès périuréthraoi, i; suppuration des glandes de l'urèthre et surtout les chancres phagédéniqu»

Anatomie pathologique. — Les fistules uréthro-péuiennes diflêrert essentiellement comme constitution des fistules uréthro-périnéales. 1 n'existe pas de trajet à proprement parler ; celui-ci est toujours dired et très-court; les deux orifices, cutané et muqueux, se confondeol presque en un seul, et c'est précisément cette soudure de la muqoco^ et de la peau qui entretient la fistule d'une manière permanente.

Les bords de l'orifice sont en général très-minces et ne présentent ud^ certaine épaisseur que dans les cas où ils sont entourés de callosités.

L'ouverture peut être très-variable comme dimensions : tantôt elle d étroite et presque capillaire, tantôt elle offre une étendue trèsconsidr rable. Nélaton a fermé une solution de continuité ayant 3 centimètre ( demi de longueur et 2 centimètres de largeur.

L'orifice interne en général assez large du côté du canal va en ^ rétrécissant pour se continuer avec le trajet.

L'orifice externe se confond avec les tissus voisins et ne présente p^ de bourgeons charnus ; quelquefois il est enfoncé, déprimé et caché |ui un repli de la peau sous lequel il est difficile de le découvrir.

En général, la portion de l'urèthre comprise entre le méat et la 6stuk reste perméable; mais on a trouvé des cas où il y avait une obstnictioi complète (Demarquay) ou incomplète (Toulmouche) du canal. C'est àm une disposition dont il faut s'assurer avant d'entreprendre roblitentit^ de la fistule.

Symptomatologie et diagnostic. — Les symptômes des fistules uréthro péniennes se réduisent à l'issue de l'urine et du sperme par t*ouverlar« anormale ; si la fistule est large, il ne sort aucun liquide par le mÂi urinaire.

Le diagnostic ne présente quelque doute que dans le cas de peHJii< très-étroit : il faut alors s'assurer du passage de l'urine en faisant comprimer le gland au moment de la miction ou en recueillant un peu J^ liquide sur un linge fin et sec appliqué sur l'orifice fistuleux.

DRINAIRES (yoibs). — fistules uaiTHao-pémsNNKs. 881

l'examen de Turèibre en a^ant et en arrière de la fistule devra être

toujoun soigneusement pratiqué.

Moins grave que les fistules périnéales en raison de l'absence ordinaire

de complications locales ou de retentissement à distance sur la vessie ou les

reins, les fistules nréthro-péniennes acquièrent un pronostic assez sérieux

pirh difficulté de leur traitement; certaines fistules étroites peuvent donner lieu à des échecs nombreux et répétés aussi bien que des pertes de sobstances plus grandes.

Traitement. — Il est inutile de rappeler que, si Texamen de l'urèthre fait reconnaître un rétrécissement du canal en coïncidence avec une fistule, la dilatation du rétrécissement doit toujours être le premier temps de la core; malheureusement, cette dilatation , si fructueuse dans les fis. tules périnéales, est rarement suivie de succès dans les fistules uréthropénieones. Le cathétérisme répété ne peut être employé d'une manière utile que comme opération complémentaire pour vider la vessie après Tune des opérations qui s'adressent directement à la fistule.

On a employé contre les fistules uréthro-péniennes : a, la cautérùation; hAuréthrorrhaphie ; c, Yuréthroplastie.

a. Cautérisation. — La cautérisation semble ne devoir réussir que dans les fistules très-étroites; elle sera pratiquée soit avec le nitrate d'argent, soit avec l'acide nitrique, la teinture de cantharides, le fer rouge et de préférence avec le thermo-cautère dont la pointe fine peut être facilement maniée. Â. Cooper aurait guéri une ouverture fistuleuse ayant la {rosieur d'un pois et située immédiatement au devant du scrotum par ^application répétée d*acide nitrique sur les bords de l'orifice fistuleux

«tHirlapeau environnante, dans une étendue de 18 millimètres tout

i Cooper fait remarquer qu'il ne peut y avoir de succès par ce moyen foeajapeau est très-mince et si le scrotum entre en partie dans la fornialioa de l'orifice; si, au contraire, la peau est épaissie, c'est à peine s il sera possible d'arriver à en produire l'affrontement.

Dieffenbach s'est servi avec succès de la teinture de cantharides concratrée par l'évaporation; il en faisait de fréquentes applications à l'aide <)*Qn pinceau sur le bord de l'orifice et jusque dans l'intérieur. L'application était répétée trois ou quatre fois dans les vingt-quatre heures et la Dûnce pellicule produite par l'action vésicante était arrachée. Diefienbach excitait par de nouvelles applications la surface dépouillée, et cela jusqu'à ^ qu'il eût une belle surface recouverte de belles granulations et 'qui pût faire espérer l'occlusion de l'ouverture. Plus tard, il obtenait la r^nion secondaire par un mode de suture spéciale dont nous parlerons dans un instant.

b. UrUhrorrhaphie. — L'occlusion de l'orifice de la fistule peut être cherchée et obtenue par la suture après un avivement sanglant et par fanion primitive, ou, après une cautérisation, par réunion immédiate s^ndaire. C'est ce procédé que Dieffenbach a plusieurs fois employé et auquel noua faisions allusion quelques lignes plus haut. Nous le décri-

S8S DBINiIRES (tous). — pistvlbb cUTHRo-p^iriura.

roDi d'abord : ïl n'est appUcabla qu'aui petite* fiatulea de la pvtîe ut» Heure du cuial quand la peau eat souple et saÏBe.

La Teille de l'opération, la marge de l'orifice anonnal ainsi que la pean avoisinonte dans une certaine étendue ont été touchées avec la teinture concentrée de canlharides. Avant de pratiquer la suture, on ealÂTe pir le grattage le mince épiderme soulevé par l'action vésicante et l'on introduit dans l'urèthre une sonde que l'on bit pénétrer en arrière de I'otiâce fistuleux. Alors l'opérateur prendra c une aiguille fine et recoorbée, tranchante à sa pointe, maii non sur ses bords, armée d'un fil ie soie solide et ciré ; puis au moyen d'un porte-aiguille, il la fait gliastr BOUS la peau i environ 6 millimètres de la circonférence de la fistule. >

On enfonce profondément la pointe de l'aiguille mais dod jusqu"! l'urèthre, et on lafait ressortiren un point distant d'enriron 0 millimèliei du pourtour de la fistule. Avec trois ou quatre de ces points, on fait faire wi fil le tour de l'ouverture et finalement on le fait ressortir au point même où l'aiguille s'est engagée en commençant. 11 en résulte que maintenant le fil est plongé dans le tissu cellulaire autour de la fistule et à t 6 ou 8 milimètres de celle-ci (fig. 23 et 24).

Fh. K M U. — PmoUé DialTsatwcb ptr ki i poinu tiUnu t el k n

Alors on tire à la fois doucement et lentement sur les deux extrémité du fil, de façon à le serrer eti rapprocher peu i peu les bords de l'wi&ee fistuleux jusqu'à l'oblitérer. Enfin, on réunit ces deux extrémités par nn nœud ; quand celui-ci a été serré, il s'enfonce dans le tissu cellnliirc tt disparaît. On relira la sonde et le malade urine par la voie ordinaire. As bout de trois ou quatre jours on peut couper le fil et l'enlever. D'aprù Dieffenbacb, si la première application ne ferme pas entièrement l'oum^ ture, elle ta rend toujours plus étroite ; l'opération suivante est plas bcile et le succès certain.

DRINAIRES (vonss). — fistules valTURO-péNiBNHBs. 88S

La réonioD par suture après aviveinent sanglant est fondée sur les mêmes

principes que l'opération de la fistule Tésico-vaginale par la méthode

amàicaine. L'aY^ement doit porter sur la peau et les tissus sous-cutanés

qui entourent Porifice fistuleuxdans une étendue de un demi-centimètre,

de manière à affronter des surfaces et non des bords. Pour la suture, on

emploiera soit la suture entortillée (Yoillemier), soit la suture métallique

à points séparés (Yemeuil), soit la suture enchevillée à un seul fil

recommandée par Duplay pour la cure de Thypospadias. On devra faire

attention à ce que les épingles ou les fils traversent obliquement toute

l'épaisseur des lèvres de la plaie, mais sans intéresser la muqueuse.

Le professeur Yerneuil a insisté avec raison sur la nécessité de rétablir le calibre normal de Turèthre, avant de tenter l'oblitération de la fistule ; sidans les bouts de Turèthre qui confinent à la fistule pénienne il existe un rétrécissement fibreux, étroit, inextensible, avec induration circonvoisine, ruréthrotomie est le moyen le plus propre à rétablir le calibre du canal et à assurer le succès de la suture ou de Tautoplastie. Dans ces cas trèssimples, la dilatation peut sufBre.

Pour répondre à la même indication, il a chez un enfant atteint de fistule oréthro-pénienne pratiqué la circoncision.

Notre savant maître a également démontré que, lorsqu'à la suite d'un étranglement circulaire de la verge plusieurs fistules se sont établies, il eontient tout d'abord de n'opposer l'opération sanglante qu'à celle de cet fistules qui, répondant directement à la paroi inférieure de la verge, présentera les caractères des orifices anormaux définitifs. La simple destnction du rétrécissement concomitant peut suffire pour amener la guérâon spontanée des autres trajets symptomatiques de l'obstacle uréthral.

l'iuîthrorrhaphie pourra être suffisante toutes les fois que la fistule pémeone, circulaire, petite, n'excède pas un demi-centimètre, qu'elle est ntoorée de tissus épais assez mobiles pour être rapprochés [et mis en contact sur la ligne médiane sans trop de difficultés. La même opération coo?iendra encore à des perforations beaucoup plus étendues, si elles sont dirigées suivant l'axe de l'urèthre et que les bords soient peu écartés et susceptibles d'être affrontés; les perforations infundibulif ormes s'y prêtent particulièrement (Yerneuil) .

c. Vréthroplastie. — L'uréthroplastie devient la méthode de choix dans les fistules qui présentent les conditions opposées.

Tous les procédés autoplastiques ont été employés tour à tour ; nous retrouvons ici les procédés de la méthode française et les procédés de la méthode indienne.

A la méthode française appartiennent les procédés par glissement.

Dieflenbach a joint a la suture des incisions latérales et parallèles à la plaie qui permettent aux bords de celle-ci de se rapprocher sans tiraillements (fig. 25 et 26).

Le procédé de Nélaton consiste à faire les incisions extérieures au-dessus et au-dessous de la fistule et non sur les côtés, comme l'avait fait Dieffenbadi. Les incisions supérieure et inférieure doivent être distantes de la

URINAIRES (toibb). — fibtdlbs iiiiËTHnivpSniBnRBB.

ru Val H •- 8Mar« * à folnli puifaa daDiefftiLtdi*

fistule d'eoTiroQ 3 centimètres et demi ; la peau sera complètement dttachée des tiasus sous-jacents, en partant des bords de la fistule pour v nver jusqu'aux mcisions, comme daos la méthode latérale (fig. 27).

Nélaton conseille dans ce procédé de ne ui tenter la réunion immédiate et de ne point oblitérer l'ouverture par une suture quelconque, nuit de la laisser se resserrer d'elle-même au moiiK pendant quelques jours; et alors, au moyen de deux ou trois épingles au plus, on réunira le» surfaces granuleuses et l'on provoquera une rén> mon rapide

Les deux masions pratiquées au deli de b fistule n'ont pas de tendance à devenir fislaieuses.

Dieffenbach pour fermer une fistule uité^crotale de la largeur d'un pois eut l'idée d'attirer la peau en haut à partir du scrotum au lien it la faire glisser en travers à partir des côtés de li verge Une sonde introduite dans la vessie, il àt- ModmaMD^mt^m le songent l'ouverture fistuleuse par deux incision elliptiques à direction transversale, l'une audessus, l'autre au-dessous, puis il avife légèrement cette surface ainsi que les bords de l'ouverture.

* La Bl inMtappi l'nnrtiira aKuIiiue ; on Toil M« deui ait

imUM qai «nuriRBI an poiat tt Tja

Introdnil l'i<|iiUI«.

U •Dlim Ml blu, al l'on'anur* Iwucbia. La uncI qui tia

lu u iliM ul]«l*tre. on n* p«al doae l'tpKcatnr.

DRINAIRES (toibs). — Finttiis nRJTBno-pûiiBRKBS.

Enfia, il pratique sur la peau de la racine de la verge une aulre inci> sioa Inimersalâ sur une longueur d'environ 5 centimètres ; cette îdcInoDtetrouTe i environ 2 centimètrea et demi au-dessoua de l'inciaion elliptique inférieure et elle lui est parallèle (Sg. 28 i.). Il isole avec soin juriiiËisectionlepont cutané ainsi formé du tissu cellulaire sous-jacent. Cm foii que le pont est mobile, il l'attire en haut jusqu'à ce que son bord sopérieur arrive au contact avec l'incision elliptique supérieure, et il le Quintienten place au mojen de cinq ou six fines Cingles à suture et de Il suture entortillée (Gg. 39 a, a.) Il reste au-dessous une surfînce démjdée(6g.29fr.)

An procédés de la méthode indienne, dans laquelle on emprunte un liffltwau dans une région voisine, appartiennent les opérations de A. Cooper, de Earle, de Delpech, de Jobert. A. Cooper prit le lambeau tut le scrotum, Delpech à la région inguinale, Jobert à la région crurale ou abdominale (Jobert, Traité de chir. plast., t. U). Dans l'ensemble, en opérations assez compliquées n'ont été suivies que de résultats médiocres.

(hi peut en rapprocher les procédés d'au/op/oifte par doublure. Pour oblitérer sur l'urèthre une perte de substance de 2 à 5 centimètres, SédiUoI tailla de chaque côté deux petits lambeaux quadrilatères, adhénnt aux bords de la fistule, les renversa en dedans et les réunit par nture sur U ligne médiane, en sorte que leur face épidernriqne regardait l'orèthre, la face saignante restant en dehors. Sur celle-ci fut ramené un lambeau de peau largement disséqué du câté du prépuce et aasi^etti en nrière avec des sutures. Une sonde avait été introduite dans la vessie par ou boutonnière périnéale.

986 URtNAlRES (yOIBs). — - nsrULBS UEéTHRO-BBCTAI.BS.

Le résultat définitif se fit longtemps attendre et ne fut attebt qu'après une série de petites opérations complémentaires.

M. Ârlaud ferma une fistule pénienne par cette même autoplastie ï dooblure on à double plan de lambeau.

Un lambeau quadrilatère fut disséqué sur la Yerge en arant de Torifice fiftuleux; un lambeau de même forme fut disséqué sur le scrotum et amené ters le lambeau pénien. Le lambeau scrotal fut aYiTé i son bord antérieur aux dépens de la face cutanée qui devint saignante dans une assez grande étendue. Pour effectuer la réunion, ce lambeau postérieur Ait attiré vers Touverture urétbrale qu'il dépassait. Le lambeau antérieur lut appliqué par-dessus le biseau saignant du précédent, et sa coaptation fut assurée au moyen d'une serre-fine et de quatre points de suture entortillée.

Le malade fut complètement guéri.

Le professeur L. Le Fort a oblitéré une fistule uréthro-pénienne placée à la partie moyenne de la verge, grâce au procédé à'autopUutie par la face externe de la peau qu'il avait employé avec succès pour une fistule du larynx. L'opération consiste à enlever les couches superficielles do derme autour de l'ouverture cutanée, à aviver les bords de la fistule et i réunir la face opposée de la peau par trois ou quatre points de suture.

Ces diverses opérations pratiquées sur l'urèthre ne peuvent être suivies de succès qu'à la condition que l'urine ne vienne pas s'infiltrer dans les lignes de réunion ou sous les lambeaux. Comme nous l'afoos déjà répété, la sonde à demeure ne peut prévenir ce danger; au contraire, elle le fait naître et elle est capable de provoquer du côté de la vessie des complications absolument nuisibles au succès de la tentative de réparation. Ces opérations ne devront donc être tentées que s'il y a possibilité pour le malade d'être sondé ou de se sonder lui-même chaque foid que le besoin d*une miction se fera sentir.

Nous n'avons pas parlé jusqu'à présent de la boutonnière périnéaU. comme méthode de traitement des fistules urinaires : ce n'est, en effet, pour nous, qu'une des opérations préliminaires ou complémentaires des diverses méthodes que nous avons passées en revue. Imaginée par Viguerie (1834), mise en pratique avec succès par Ricord, Ségalas, cette manière de faire n'est pas sans présenter des inconvénients et même des

dangers.

Au cas où il serait indispensable d'obtenir une dérivation complète des urines, il vaudrait sans doute mieux, comme le conseille Malgaigne. pratiquer la ponction sus-pubienne de la vessie et y établir une sonde i demeure jusqu'à la guérison.

Fistules uréthro-rectales. — Êtiologie. — Beaucoup plus rares que les fistules uréthro-périnéo-scrotales, elles reconnaissent pour cause une blessure accidentelle ou chirurgicale de la prostate par un instrument qui blesse à la fois le rectum et l'urèthre ; l'ouverture malheureuse de ces deux conduits dans la taille latéralisée ou prérectale, l'introduction de

URiNAiftES (yOIÉs). — FISttJLBS Uft^TUltO-tlBGfÀLES. âS?

corps étrangers dans le rectum ou dans Turèthre avec perforation des tisrâs intermédiaires.

Les abcès simples ou tuberculeux de la prostate ouverts dans le rectum, pios rarement des abcès du rectum ayant envahi la prostate, enfin des dégénérescences cancéreuses de l'un ou Tautre de ces organes ayant détruit la cloison recto-uréthrale, peuvent donner lieu à une communication anormale et persistante entre Turèthre et le rectum.

Anatomie pathologique. — Le plus souvent, Torifice uréthral de la fistule est situé dans la portion prostatique, plus rarement dans la portion membraneuse. Il est unique, étroit, plus élevé que rorifice rectal, de sorte que le trajet, oblique en bas et en arrière, laisse facilement passer Torine dans l'intestin, tandis que les matières fécales ne peuvent que difficilement remonter dans l'urèthre.

Quelquefois un trajet parti de l'urèthre va s'ouvrir dans le rectum et un antre s'ouvre au périnée ; il y a à la fois fistule uréthronrectale et fistule uréthi'o-périnéale.

Lorifice rectal varie d'aspect suivant les cas : situé au-dessus du sphincter et caché dans les plis de la muqueuse, il peut n'être représenté qne par une petite ouverture située au centre d'une fongosité rougeàtre, entourée de callosités et de nodosités ; ou bien c'est une large perte de substance de la cloison recto-uréthralo détruite par de vastes suppurations ou une dégénérescence tuberculeuse ou cancéreuse.

U passage répété de l'urine détermine du côté de la muqueuse rectale et de la peau des régions voisines des rougeurs et des excoriations doulooreuses.

^ynptômeSy diagnostic, — Le passage de l'urine par le rectum au

^^msA des mictions constitue le signe cars^ctéristique des fistules

ii'^tWrectales. Les gaz et les matières de l'intestin ne passent pas dans

tousiescas dans l'urèthre. L'écoulement de l'urine dans l'intestin, faible,

slWerture est étroite et si le canal de l'urèthre est libre, peut s y faire

presque en totalité, si la perte de substance est grande et s'il y a un

rétrécissement de l'urèthre. L'urine s'échappe de l'anus au moment de

1^ miction ou peu de temps après ; quelquefois elle s'accumule dans le

rectum et y est retenue un temps plus ou moins long.

Des gaz, des matières fécales liquides, des débris alimentaires, peuvent être expulsés par le méat après avoir déterminé de vives douleurs ou ^ la rétention d'urine.

A. Bérard a signalé la sortie du sperme par le rectum au moment de l'èjaculation ; au contraire, on a noté sa sortie totale par l'urèthre (Devin), grâce an siège de l'orifice uréthral en arrière des conduits éjaculateurs.

i^ toucher rectal fera facilement reconnaître une grande perte de 'l'iKlaace ; il fera sentir les mamelons et les saillies dures au centre desquels se cache un orifice étroit. L'examen ne peut être fait complètement qo à Taide d'un speculuni uni et de préférence à l'aide d'une valve de ^ appliquée contré la paroi postérieure du rectum; Un stylet intro-

288 URINAIRES (voies). — fistules uréthro-rectales.

duit dans Torifice indique le trajet et peut arrirer au contact d'une sonde métallique introduite dans Turèthre.

On a donné comme un signe différentiel entre les fistules Tésico-rec* taies et les fistules uréthro-rectales l'écoulement continu de l'unoe dans le premier cas, intermittent dans le second. Ce caractère incertain a besoin d'être corroboré par l'injection de liquides colorés poussés soit dans le rectum^ soit dans la vessie.

Traitement. — Ici, comme dans toute fistule urinaire, la premièrt indication consiste à rétablir la perméabilité de l'urèthre par les morens appropriés ; l'oblitération de la fistule pourra ensuite être cherchée ei obtenue soit indirectement sans toucher à la fistule, soit par une actioo directe sur celle-ci.

Le plus simple des moyens consiste à soustraire le trajet au passage de l'urine et des matières intestinales. Le malade sera sondé ou se sonden régulièrement toutes les fois que le besoin d'une miction se manifestera; il se fera un régime de selles, de manière à obtenir chaque jour m garde-robe solide et facilement expulsée. Je ne saurais approuver le codseil d'introduire dans le rectum des mèches de linge, une sonde œsophigienne ou une canule munie d'une chemise, pour soutirer les gaz et kf liquides intestinaux. J'ai toujours vu ces corps, beaucoup trop volomineux, déterminer au bout de peu de temps un spasme douloureux ds sphincter véritablement insupportable et des contractions pénibles de toute l'extrémité inférieure de l'intestin. Je me suis trouvé beaucoup mieux de l'application à demeure d'une petite sonde en caoutchouc rouge n* 18 ou 19, très-suffisante pour évacuer les gaz et trop peu volumiDease pour agacer la muqueuse et le sphincter de l'anus. A la suite d*Qoe opération de fistule recto-vaginale une sonde de cette nature fut gardée six jours sans la moindre gène et avec un fonctionnement parfait. Je ne saurais trop recommander ce moyen en pareil cas.

Thompson guérit un malade au bout de six semaines en lui cottfeillant de se coucher sur le ventre pour uriner et de ne jamais émettre uœ seule goutte d'urine dans une autre position ; il pense qu'on peut obteoir le même succès en recommandant simplement au malade de n'urioer qu'au moyen de la sonde.

En général, ces moyens simples restent inefficaces et il est nécessaire d'agir directement sur les orifices et le trajet fistuleux.

On a obtenu quelques succès par la cautérisation avec le galvano-caotere ou le thermo-cautère. On en fait l'application par le rectum à Taid'' d'un spéculum et après avoir introduit une grosse sonde dans la vessie. Le jour de l'opération, on donne un lavement pour vider l'intestin w heure ou deux avant l'application du cautère, puis on s'arrange pour que le malade reste deux ou trois jours sans aller à la selle. On réappliqQ^ deux ou trois fois le cautère à environ dix jours d'intenralle, si la cho>e est nécessaire. Combiné au cathétérisme systématique, ce moyen a pu donner quelques succès, dans le cas de fistules étroites.

Les fistules à largiB orifice ne peuvent être oblitérées que par une op^

(JRINAIRES (voies). — bkpoisom5ekeiit drinecx. 289

ration sanglante que la région rend particulièrement laborieuse et incertaine.

Oo a tenté la suture après avivement oblique, comme dans Topération de la fistule ?ésieo-vaginale.

Le professeur Duplay a guéri une fistule extrêmement large, après insuccès de la suture, par le procédé suivant : il tailla sur un des côtés du reclom un large lanibeau muqueux qui, disséqué et laissé adhérent sur ou des bords de la fistule, fut ensuite renversé et suturé par son bord libre à !a demi-circonférence de la fistule préalablement avivée.

Dnns un cas rebelle à tout traitement, A. Coopcr, après avoir introduit UD cathéier dans la vessie, pratiqua sur le côté gauche du raplié une incision en tout semblable à celle de la taille, jusqu'à ce qu'il sentit la sondeà travers le bulbe. Puis il plongea un couteau à deux tranchants entre la prostate et le rectum, de manière à diviser la communication Gstuleuse établie entre l'urèthre et l'intestin. Une mèche de charpie fut introduite dans la plaie. Dès lors l'urine s'écoula par la plaie périnéale, IWerture fistuleuse du rectum se ferma graduellement, celle du périnée se cicatrisa ensuite promptenient, et Turine reprit son cours Qûrmal.

Desault ouvrit une large voie aux matières intestinales par l'incision du ^pbincter externe et du rectum jusqu'à l'orifice fistuleux.

Enfin, s'il existait une fistule s'ouvrant à la fois au périnée et au rectum, il y aurait peut-être lieu de faire une incision qui diviserait les parties molles du périnée et le muscle s|yhinctor.

bpoiso.^NEMENT URiNEiJx. — On pout douner le nom d'empoisonnéif^urinetix à une série d'accidents auxquels sont exposés les malades porteurs de lésions de l'un des points de l'appareil urinaire. La fièvre unnfttie en constitue la manifestation la plus fréquente et la plus saisis- '^^Dte; Quis le professeur Guyon a très-justement fait remarquer que la ^m oest qu'une des formes de cet empoisonnement. Car celui-ci, ^iusjon expression même la plus grave, dans la forme urémique, peut ^complètement apyrétiquc.

^*éanmoins, la fièvre se retrouvant, sous diverses formes, dans la presque totalité des faits, doit être décrite au premier rang; la facilité de liconstater, ses caractères particuliers, en font un phénomène de premier )rdre dont l'étude clinique est des plus importantes.

Fièvre urineuêe. — Elle se )»résente sous deux formes :

l' La forme aiguë; 2*^ la forme lente ou chronique.

La forme aiguë présente elle-même deux types distincts : tantôt, et '^t le cas le plus fréquent, la fièvre paraît brusquement et disparaît empiétement dans un temps très-couri, après un ou deux accès, à allure i^los ou moins vive, à forme plus oti moins grave, mais à marche franche (Gnyon).

Tantôt, au contraire, la fièvre est continue ou à peu près. Les accès, incomplets dans leur évolution, sont fréquents et répétés. La forme chronique ou lente est un étal fébrile, peu intense, mais

SMT. ma. MKB. n uuiu XXIVII ^ 19

290 URINÀIRES (voies). — bkpoisohrehbrt ubirbdx.

permanent, sans arrêt, sans interruption, comme aussi sans graD(l& modifications d'un jour à l'autre.

En résumé, le professeur Guyon, dans ses excellentes leçons auiquelles nous faisons ici de larges emprunts, distingue dans la lièTrc urineuse trois aspects cliniques distincts :

Accès franc et intense, à évolution rapide, généralement unique (1" type de la forme aiguë).

Accès prolongés ou répétés, souvent intenses, avec ou sans réIDissioD^ (2* type de la forme aiguë).

Fièvre continue plus ou moins marquée, à durée indéterminée, avec ou sans accès intercurrents (forme chronique ou lente).

Accès franc. — Il ressemblé absolument à Taccès complet de fièm intermittente d'origine paludéenne et se compose d'un frissoD, suivi duc stade de chaleur et d'un stade de sueur.

Le frisson ouvre la scène et ne manque jamais dans l'accès franc avei des caractères variables de durée et d'intensité. Presque toujours iuteose. il peut s'accompagner de claquement de dents, de tremblement géi^én- Usé, avec anxiété extrême, faciès grippé, œil eicavé, respiration pénible, extrémités froides. Plus le frisson est marqué, plus l'accès sera grafe, ^ plus surtout sa durée sera longue.

11 est suivi d'un stade de chaleur^ avec animation de la face, séch^ resse et ardeur de la peau ; puis survient le stade de sueur : le calie renaît, un sentiment de bien-être et de détente générale se présente: I peau se recouvre de moiteur, puis d'une sueur qui peut devenir prob et assez abondante pour ruisseler de toutes parts.

Dans cet accès, le thermomètre monte brusquement de la ooraiai' à 40^ et plus pour retomber avec la même vitesse à ôV ou au-dessous. Pour que l'accès soit sans gravité, pour qu'il reste unique, il faut q> les trois stades soient complets et proportionneb. Autrement, la ctr» n'est pas finie (Guyon).

Cet accès franc, simple, peut se compliquer de délire, surtout peodtf' le frisson, symptôme plus effrayant que grave; de troubles digestifs p ainsi dire constants, avec amertume de la bouche et acidité de la sali^^ quelquefois avec diarrhée abondante et fétide, et de troubles circul^ toires surtout caractérisés par des irrégularités et des intermittences i pouls.

Le degré et le nombre des irrégularités paraissent être en rapport a^t l'intensité même de l'empoisonnement urineux ; la plupart du ten^p^ ils persistent quelques jours après la défervesence. Quelquefois Tim*."^ larité peut même être observée avant l'accès et en faire prévoir rexplo5t i Deuxième type de la forme aiguë. — Il est caractérisé soit par ^' accès isolés, mais répétés, soit par un état fébrile constant avec eia <^' bâtions plus ou moins fréquentes. Mais sa caractéristique peut éln résumée en deux mots : accèi incomplets, stades mal proportionii*^ (Guyon).

Le frisson est intense et de longue durée; le stade de chaleur se fi''

URINAIRES (voies). — empoisonnement crinbcx. 291

attendre; la sueur se montre à peine et reste quelquefois limitée à certaines parties du corps.

Les complications de ce deuxième type de la fièvre sont plus constantes et plus graves que dans la première forme. La langue devient rouge et sèche ou même fuligineuse; la salive est acide et la muqueuse buccale se recouvre rapidement de muguet. Ce muguet, qui peut faire prévoir la persistance de Té ta t fébrile, est l'indice d'un étatsérieux, mais nullement désespéré.

Les vomissements et la diarrhée s'observent auasi fréquemment et peuvent prendre une telle importance que l'on a donné à cette forme le nom de fièvre urineuse cholériforme. Les troubles nerveux se terminent quelquefois par un état comateux.

Du côté du poumon y on peut observer la congestion des bases avec râles abondants et pénétration très-imparfaite de l'air dans les vésicules ou même de véritables pneumonies.

La région lombaire est rarement douloureuse d'une manière spontanée ; Il douleur provoquée est loin d'être constante et n'existe que dans un tiers ou un quart des cas (Guyon). L'analyse des urines n'a rien appris de particulier.

iïautres complications, beaucoup moins fréquentes que la précédente, peuvent se montrer dans ce deuxième type de la forme aiguë, à l'occasion de grands accès répétés. Elles ont pour siège la peau, le tissu cellulaire !)OUKutané, le plein des membres, les articulations; elles ont pour canctèrcH des éruptions, des indurations phlegmoneuses circonscrites et douloureuses, des douleurs vives sans gonflement ni œdème, des suppuntiousdans le tissu cellulaire des membres, dans l'épaisseur des muscles, dans les articulations et enfin dans la parotide.

Cinale a signalé une éruph'on qui devient rapidement pustuleuse; le prolesKur Guyon ne Ta jamais observée.

I^ indurations phlegmoneuses du tissu cellulaire sous^utanén assez fréquentes, se traduisent par une douleur en un point, avec induration irrégulièrement circonscrite, légère coloration de la peau ; elles ont été vues surtout aux membres supérieurs, une fois à la branche horizontale de la mâchoire (Guyon). Elles se terminent, en général, par résolution.

Les douleurs qui se montrent dans le plein des membres sont vives, souvent très-pénibles, réveillées par la pression, sans empâtement ni routeur; elles siègent de préférence aux membres inférieurs. Elles appar- ^enneot aussi bien aux formes les plus graves qu'aux cas moyens.

Les suppurations des masses musculaires ont été observées par ordre de fréquence (Malherbe) dans les muscles de la jambe, de la cuisse, de lj région fessière, de l'hypogastre, de l'avant-bras, du bras, de larégioa précordiale. On a signalé un phlegmon de la fosse iliaque et un abcès fétro-pharyngien.

Pour les jointures on a noté : le genou, l'épaule, le cou-de-pied.

Itans tous ces cas, la terminaison fatale n'est pas constante ; sur

S92 URLN AIRES (voies). — empoisornexent urineux.

vingt-six faits de cette nature, Civiale a obtenu onze guérisons définitlTes.

Les parotidites apparaissent comme dans les maladies graves et soat un phénomène des plus alarmants.

La durée de la fièvre urineuse dans le premier type est en général fort courte ; en vingt-quatre heures» quelquefois en dix-huit, en Ao\ik ou même en six heures, l'accès est terminé ; il peut se prolonger den jours, rarement il en atteint trois.

Pour le deuxième type, la durée est très-variable ; elle s*étend entre cinq, huit, quinze, vingt jours ; exceptionnellement elle dépasse ce temj «, la mort ayant généralement eu lieu avant même cette époque.

La mort est, en effet, assez fréquente dans le second type de la forme aiguë, tandis qu'elle est absolument exceptionnelle dans le premier type.

La défervescence est brusque et rapide dans la forme aiguë ; elle est lente et progressive dans le second type. L'examen de la température fournit les meilleurs éléments de pronostic.

Forme chronique ou lente, — Cette forme lente de la fièvre urinease peut succéder au deuxième type de la forme aiguë ; mais elle est souTeot spontanée, s'établit d'emblée et peut même passera peu près inaperçue jusqu'au jour où se manifeste un grand accès (Guyon). C'est un état fébrile léger, mais permanent ; < on observe, dit Perrève en parlant de o^ malades, de petites fièvres capables de miner les constitutions les plus robustes. »

Le plus souvent, celte fièvre n'est révélée que par l'examen thenoo' métrique, les malades n'en ayant pas conscience, tant font défaut le> phénomènes subjectifs.

Dans cette forme lente, enelfct, où manquent les grands accès fébrilesi la fièvre est reléguée au second rang et l'empoisonnement urineux >e traduit surtout par les troubles digestifs et Vétat général. Ceux-ci domi* nent absolument la scène morbide.

L'appétit disparait, les digestions deviennent laborieuses ; la laninK est saburrale, sale et épaisse surtout le matin ; la bouche est pâteuse et souvent sèche; le malade s'amaigrit et jaunit sans qu*il y ait, à proprement parler, d'iclère.

Dans cet état, la fièvre peut être peu manifeste et même elle n'exisU pas toujours ; elle ne se traduit quelquefois que par de petites transpirations nocturnes, delà céphalalgie gravative, accusée surtout le malin au réveil, l'agitation nocturne, un sentiment de chaleur.

La durée et la terminaison de la fièvre urineuse à forme lente sooi indéterminées; souvent la mort en est la conséquence, quand la fièvre est liée à des lésions irrémédiables de l'appareil urinaire; au contraire, la guérison peut être obtenue complète et définitive quand on a aoustnil la cause des accidents fébriles, en faisant cesser la stagnation de Turine dioi la vessie, ou en débarrassant le réservoir urinaire de calcula ou de înf^ monts de calculs.

Eliologie. — La fièvre urineuse n'appartient guère qu'aux lésiof*» chroniques de l'appareil urinaire, les rétrécissements, les hypertrophies

URINAIRES (voiE2>). — ehpoiso:«nehent ukineux. 293

de la proiitate, les calculs de la vessie. Encore n'apparait-elle dans ces circoDsUDces que si vient s'adjoindre un élément nouveau, à savoir TinterTeotion chirurgicale ou les lésions consécutives de l'appareil urinaire. Ces lésions sont les conséquences des troubles de la miction développés sous rinfluence de l'affection primitive.

Cbezies rétrécis j la période d'immunité fébrile est en général fort longue; elle cesse comme chez les prostatiques^ avec l'impossibilité dévider complètement la vessie; à partir de ce moment se manifestent les symplômes plus ou moins accusés de l'empoisonnement urineux.

De même la cystite chronique^ qui n'a le plus souvent pour cause que la stagnation même de Turine, est presque fatalement accompagnée, un jour donné, de fièvre urineusc.

Les calculs de la vessie peuvent pendant fort longtemps ne donner lieu à aucun des phénomènes de l'empoisonnement urineux.

La fièvre n'éclate en général qu'à l'occasion d'une exploration ou d'une InlerTenlion; elle est préparée par Tétat des organes urinaires et son explosion peut être soupçonnée par un examen attentif des urines, de Tétat générai du malade et de ses fonctions digcstives.

Les lésions néoplasiques^ comme le cancer et la tuberculose, ne déterminent par elles-mêmes que la fièvre hectique et la cachexie qui leur sont propres; elles ne provoquent la fièvre urineuse que par les troublos qu elles apportent à la miction.

En résumé, tout malade porteur d'une lésion ancienne des voies urinaires peut a un moment donné présenter les symptômes de l'empoisonnement urineux.

I)an$ la grande majorité des cas, ceux-ci éclatent à l'occasion d'une mlmentloQ chirurgicale. La dilatation pure et simple d'un rétrécisse- ^^nli U recherche du passage dans un canal rétréci, la présence d*une petite bougie à demeure, peuvent faire éclater l'accès urineux; après l'uréthfolomie interne, la fièvre se déclare dans un tiers des cas (Guyon) ; elle ^-'pràeote en général entre le deuxième et le troisième jour avec les '^ractères les plus nets de l'accès aigu franc. Elle se montre le plus souvent dans les douzo à dix huit heures qui suivent Tenlèvement de la sonde j demeure.

Lecathétérismeévacuateur qui peut seul, dans certains cas, faire tom- ''^ la fièvre, est capable, dans d'autres, de la provoquer, alors même ^Q il a été régulièrement pratiqué et à plus forte raison s'il a été mala- «Iroil ou brutal.

^ même il peut éveiller l'accès fébrile par l'évacuation brusque et con^plète de toute l'urine renfermée dans une vessie distendue depuis longtemps.

La lithotritie est, de toutes les opérations, celle qui éveille le plus sûrc- I^^Qt la fièvre. Celle-ci est presque constante dans tous les cas et son iQtenaité est dans un rapport presque absolu avec le degré du traurna- ^'^me. Elle est également provoquée par l'expulsion douloureuse de frag- "ïents de calculs engagés dans le canal.

294 URINAIRES (voies). — empoisonnbxbnt uriheux.

Enfin dans tous ces cas, et dominant peut-être toute U pathogénie des accidents, l'altération des organes urinaires doit être tenue eu gnod** considération ; bien souvent des lésions plus ou moins latentes de Tapp reil urinaire peuvent seules rendre compte des accidents et des revers succédant aux pratiques les mieux conçues et les mieux exécutées.

Pathogénie. — Deux grandes théories ont cours aujourd'hui dans li science pour expliquer l'empoisonnement urineux : l'une admet la pénétration directe de l'urine dans les vaisseaux ; l'autre rejette cette absocftion de l'urine toute formée et son retour dans la circulation, mais attribut tous les accidents à la rétention des matériaux de Turine dans le san(< avant même que l'urine ait été sécrétée par le rein.

On ne cite plus aujourd'hui que pour mémoire l'opinion de Chassaignic. qui mettait le point de départ de la fièvre urineuse dans la phlébiU des tissus si vasculaires de la région, ni celle de Reybard et de Bonnet (de Lyon), qui imaginèrent pour ces cas la théorie de Vépuisement nervm par action réflexe.

La théorie de Vabsorption urineuse^ exprimée pour la première fais par Yelpeau, et formulée par un de ses élèves, le docteur PerdrigeoQ (1855), défendue plus tard par Maisonneuve, de SaintrCermain (I86I1. Sédillot,Reliquet, peut rendre compte d'un certain nombre des accidents de la fièvre urineuse. Elle seule semble pouvoir s'appliquer aux cas où b fièvre urineuse se déclare après une intervention chirurgicale sanglaoU; ainsi, après l'uréthrotomie interne, la fièvre est presque fatale quand oo n'a pas mis de sonde à demeure, et avec une très-grande fréquence elle succède à la première miction qui suit l'ablation de celte sonde. U» manœuvres de la lithotritie déterminent une série de petites lésions îésicales sans cesse et directement baignées par l'urine, et la fièvre sui' l'opération h assez courte échéance, ordinairement dans les douze première^ heures. De même elle est presque fatale après l'engagement brutal des bi:ments intempestivement poussés dans le canal par la miction debout.

La théorie rénale, mise en avant par le professeur Vemeuil (1^* tend à rapporter au trouble de la fonction du rein les accidents obser^ Bron (Gaz. méd. de Lyon, 1858) admet exclusivement un défaut d*ép6ration du sang par un trouble d'origine réflexe dans la sécrétion urinaire Philips, Mauvais (thèse, 1860), Marx (1861), Dolbeau, Malherbe (thèse 1872), soutiennent avec énergie cette théorie rénale, et cherchent a pn^ ver que tous les accidents doivent être imputés au rein malade. Fondée sv la physiologie qui démontre l'augmentation de l'urée dans le sang tffla néphrectomie, et son élimination par les sécrétions gastriques et iol& tinales, cette explication semble seule pouvoir s'appliquer au cas d^acc^ fébrile produit évidemment sans lésion de Turèthre ou de U vessie.

Un cathétérisme explorateur ou évacuateur aussi bien fait que possiU< une séance de lithotritie sans l'émission d'une seule goutte de san: peuvent être suivis de la fièvre la plus intense. Ici on ne pourrait ff^ invoquer autre chose que le retentissement exercé sur un rein déji nsi lade, dont les fonctions se trouvent momentanément suspendues. Ceit

URINAIRES (voies). — empoisonnement urineux. 295

suspension de répuration du sang rendrait compte des accidents formidables qui succèdent à un simple cathétérisme ou à une évacuation de In vessie, quand les reins sontmalades; leur impressionnabilité se traduit par rarrêtde la fonction, et les symptômes de Tempoisonnement éclatent. S'agit-il dans ces cas d'une congestion rénale ou d'une secousse qui retentit iam le rein déjà malade? On ne saurait le dire.

Dans la forme continue-rémittente de la (ièvre urineuse, il est rationnel de penser que ce sont les lésions rénales qui entretiennent l'état fébrile, ou mieux l'état continu d'intoxication urémique.

Dans la forme chronique ou lente, où coexistent à la fois des lésions rénales et la stagnation de l'urine dans une vessie chroniquement enflammée capable de résorber les produits de Turine altérée, peut-être doit-on admettre à la fois l'absorption urineuse directe, favorisée encore par le trouble de la fonction rénale, incapable d'éliminer ces produits résorbés.

Quoi qu'il en soit, une seule théorie ne saurait rendre compte de toutes lesTsriétésd'accidents observés, et de toute nécessité il faut admettre tantôt r&bsorption de Turine toute formée à travers une plaie ou une muqueuse dépouillée de son épithélium, tantôt la rétention des matériaux de l'urine dans le sang, sous l'influence des lésions rénales. Souvent aussi les deux modes pathogéniques se combinent, et les accidents de l'absorption urineuse semblent avoir d'autant plus de chance de se produire que la fonclioD rénale est plus gravement compromise.

Traitement, — Le traitement de la fièvre urineuse comprend d'une part toutes les précautions destinées à prévenir l'explosion des accidents <i«lafiè?re urineuse, d'autre part la série des moyens à opposer à l'em- K^àonnenient urineux déclaré.

1^ traitement préventif est Jonc exclusivement basé sur la connaissance ^ co&jitions qui peuvent engendrer la fièvre urineuse. Il comprend la préparation du malade, plus ou moins longue suivant l'importance de '^opératoire; l'examen attentif du fonctionnement des reins ; l'étude i^ la sensibilité de Turèthre et de la vessie et de leur réaction au contact <les instruments. Lenteur, patience, douceur, résument les préceptes fort figes donnés par Civiale pour la préparation et l'examen du malade, et ^i jamais un chirurgien prudent ne devra se départir.

De même, pendant l'opération, on s'efforcera de diminuer autant que l»)S8ible la durée des manœuvres opératoires et de ménager avec un soin jalooilc degré et la durée des contacts (Guyon, Leçons cliniques).

1^ chloroforme aujourd'hui permet d'allonger notablement ces derniers, ^n supprimant la douleur et l'ébranlement du système nerveux.

Après l'opération, le chirurgien évitera à son malade toute cause de ^tiuuidissement, même le plus léger, et l'obligera pendant un ou plusieurs joors à garder le repos absolu au lit.

^'^s précautions seront complétées par un traitement médical approprié >ux diverses indications : surveiller l'état de la peau et du tube digestif, «aimer l'excitation générale ou l'éréthisme local par le bromure de potas- ^^^% la morphine, la belladone, le chloral, sont autant de points qu'il

296 URINAIRËS (voies). — shpoisonneme^it ueireux.

est important de ne pas négliger. Le sulfate de quinine peut être aussi prescrit comme traitement préventif la veille et le jour même de Topération.

Traitement curatif, — Contre l'accès aigu» le traitement consiste à provoquer et à favoriser la sudation en couvrant largement le malade et en lui faisant prendre des boissons aromatiques chaudes en quantité assei considérable, soit du thé au rhum à la dose de un litre à un litre ctdemi. Pour le professeur Guyon, le thé au rhum, dans la proportion de llX) à 120 grammes de rhum ou d'eau-de-vie pour un litre de thé, constitue ea pareil cas un stimulant diffusible, énergique, à action rapide. En inèine temps et dès que le troisième stade commence, il prescrit le sullate de quinine, à prendre par doses de 20 centigrammes, toutes les heures jusqu'à concurrence de 1 gramme ou plus.

Le jour qui suit Tacccs, il est important d'administrer au malade od purgatif salin.

Dans le second type de la forme aiguë, les mêmes indications soot i remplir, mais il s'en présente d'autres qu'il s'agit de ne pas négliger. L'état du tube digestif doit être surveillé de près : le lait à la dose à 1 ou 2 litres, en vingt-quatre heures, additionné d'eau de Vichy, sera la base de l'alimentation. Il sera bon de donner en outre de l'extrait de qaioquina pris dans du café noir, à la dose de 4 à 8 grammes en vingt-quatre heures.

La douleur rénale sera combattue par des applications de ve^toas^ sèches à la région lombaire, qui sera constamment recouverte d'un gnoJ cataplasme maintenu par une large ceinture de flanelle. Les ventouses scarifiées pourront être prescrites, si la douleur rénale est très-intense el si l'état des forces le permet.

L'alimentation ordinaire sern reprise dès que la sécrétion salivaire s^ sera rétablie.

Dans la forme chronique de l'empoisonnement urineux, le traitemeot médical vise surtout les troubles digestifs et ne saurait être formulé ia d'une manière générale.

Dans quelques cas la fièvre urineusc doit être combattue par ud tnitement chirurgical : toutes les fois que l'intervention pourra suppriiotf la cause de la fièvre, elle devra être mise en œuvre. Un obstacle à l'émission de l'urine dans les rétrécissements ou dans les tumeurs de la pn^ State peut donner lieu à des accès de fièvre que feront disparaître ^ar^ throtomie interne ou le cathétérisme répété, ou la pose d'une sootk^' demeure.

En revanche, en dehors de ces conditions, la fièvre est le plus souTeo! une contre-indication à tout acte opératoire; si les accès aigus francs «^o même la fièvre continue rémittente ne sont que des contre-indicatioib passagères, la forme lente de la fièvre faisant présumer de graves altérations rénales est en général une contre*indication opératoire absolue. S néanmoins on croit devoir passer outre, le chirurgien devra s'adro^ de préférence aux opérations capables de rétablir rapidemail le coun

URINAIRES . (voies). — rétention d*urisie. 297

deTarine ou de débarrasser la vessie en une seule séance; c*est alors que, par exemple, ruréthrotoroie sera préférée à la dilatation progressive et la taille a la lithrotritie. La discussion de ces indications a déjà été loogoement faite à l'article Taille.

Birrano» d*uris£. — La rétention d*urine est l'impossibilité d'émettre natorellement par l'urèthre partie ou totalité de l'urine contenue dans la ressie. Ce symptôme appartient à un grand nombre d'alTections des roies urioaires dont il ne saurait être distrait; mais son importance est telle que son histoire doit être tracée à part, tout en ayant bien soin de chercher toujours à rattacher la rétention à l'affection ou à la lésion qui Ta déterminée : on a donc surtout -à étudier des rétentions d'urincy c'est-à-dire différentes espèces de rétention, dues à des causes multiples, wiant dans leur expression symptomatique et surtout dans leur nature et dans leur traitement.

ttiologie. — On peut observer la rétention d'urine chez des sujets complètement indemnes de toute lésion de l'urèthre ou du col de la Tessie. Ces rétentions d'ordre médical si*^ voient dans certaines affections cérébrales ou médullaires, dans l'hémorrhagie ou le ramollissement cérébral, dans les fractures ou luxations du rachis, dans les plaies de la moelle, dans la paraplégie conGrmée du mal de Pott, dans certains cas i'aUiie locomotrice ; elles appartiennent aussi à l'hystérie, aux fièvres graTea infectieuses, à la péritonite, etc.

Bans la plupart des cas, la rétention d'urine reconnaît pour cause une lésion des voies urinaires. Tantôt elle est complète d'emblée et s'observe slofsleplus souvent à l'é/a^ aigu; tantôt elle est incomplète et s'observe i\é\al chronique et appartient à cette variété bien étudiée par Civialc ^«slenom de stagnation de V urine dans la vessie.

Ces deux types de la rétention d'urine, importants à établir, diffèrent pvlcfsjmptômes, par la marche, comme aussi par le pronostic à porter ^ la traitement à instituer. Ou doit donc en tenir grand compte en étu- <liiot les diverses espèces de rétention qui peuvent se classer ainsi 'GojoD, Leçons cliniques) :

Rétentions d*urine de cause inflammatoire^ congestive et spasmo^ ii(pie; rétentions d'urine chez les rétrécis; rétentions d'urine chez les F^tatiques; rétentions d'urine d'origine traumatique; rétentions dorioe de cause mécanique.

L*élément inflammatoire et surtout Télément congestif semblent jouer 1^ principal rôle dans les rétentions de la première classe; elles se pro- «iaisent chez des sujets ayant eu ou ayant encore une blennorrhagie, à Toccasion d'une injection poussée mal à propos ou trop profondément <iaos l'urèthre, après un coït, après une distension prolongée de la vessie; rélémeot spasmodique s'ajoute à l'élément inflammatoire préexistant et la rétention s'établit.

Cet état de spasme de la région membraneuse peut s'accuser non-seulement à propos de lésions uréthrales, mais pour des lésions profondes du rein, du corps de la vessie, de son col ou de la prostate, dans la gravelle.

298 URINAIRES (toiks). — rétiiitioii d'urikb.

la pierre. Il apparaît chez les calculeux dont la pierre agace habituellement le col vésical, chez les tuberculeux, dont la région prostatique est envahie, enfin chez certains sujets après le passage des instruments dans l'urèthre ou dans la vessie, et particulièrement chez cette grande cla$s<; des impressionnables parmi lesquels peuvent figurer non-seulement l^ névropathiques, mais aussi les myéliques (Guyon).

La rétention d'urine chez les rétrécis est le plus souvent passagère: elle se produit le plus souvent le matin au réveil, au moment de la congestion des organes génito-urinaires, dans la journée après un excès de table, quelquefois après le coït, enfin et assez souvent après une tentative de traitement. Le passage d'une sonde ou d'une bougie provoque un état spasmodique se produisant au point même rétréci (Guyon).

Chez les malades porteurs d'un rétrécissement peut s'établir aussi à b longue la rétention incomplète, la véritable stagnation de l'urine, à k suite de l'épuisement progressif des forces musculaires de la vessie.

La rétention d'urine chez les prostatiques est la plus commune et h plus importante; elle apparaît après une série prolongée de troubles de b miction faciles à reconnaître et à découvrir par l'interrogatoire du m»* lade.

L'hypertrophie de la prostate peut sans autre adjuvant et par le seol fait de son progrès continu déterminer la rétention ; mais à un moment donné s'ajoute le plus souvent un état congestif ou inflammatoire, et d'incomplète et chronique la rétention devient complète et aigué. Le< infractions h l'hygiène, les refroidissements et surtout le refroidisse ment aux pieds, la résistance au besoin d*uriner, telles sont les influenctf ennemies (Guyon), et ici la rétention sera d'autant plus grande etpb prolongée qu'à l'obstacle prostatique vient se joindre Tinertie vésiale.

A côté de cette rétention aiguë, les prostatiques peuvent présenter it> rétentions incomplètes caractérisées par ces deux faits en apparence contradictoires : possibilité d'uriner et impossibilité de vider la vessie (Guyon). Les malades urinent, mais la vessie ne se vide jamais complètement. Le professeur Guyon distingue une rétention incompl^e akf^ avec distension et une rétention incomplète aiguë sans distemion- Dans la première forme, qui se rapproche beaucoup de la rétention caar plètc et présente les mêmes indications, le malade, tourmenté k peu prè^ par les mêmes angoisses, peut cependant évacuer une petite quantiu d'urine, en n'obtenant qu'un faible soulagement; dans la deuxièfli^ forme, il n'y a pas de rétention à proprement parler, mais les besoim sont impérieux, les envies sont fréquentes et douloureuses et, malgré de$ mictions répétées, la palpation fait reconnaître que la vessie se vide incomplètement.

La première forme n'est qu'une variété de rétention complète, b deuxième se rapproche beaucoup de la rétention incomplète chronique dont elle n'est qu'un épisode subaigu et douloureux.

La rétention chronique incomplète sans distension^ fréquente chef les prostatiques, peut longtemps ne se traduire que par la Mquenee de

DRINAIRES (voiBs). — rétbiition d*ijrinb. 299

la miction et quelquefois l'altcration des urines, et l'incomplète évacuation de Furine ne peut être reconnue que par le cathétérisme et la combinaisoD du toucher rectal et de la palpation hypogastrique.

Ufl degré plus avancé est marqué par la rétention d'urine chronique incomplète avec distension. C'est cet état que décrivait Civiale sous le nom de stagnation de Furine avec affaissement et délabrement de la santé générale.

Ce genre de rétention incomplète a pour trait principal et distinctif la distension du réservoir et de l'appareil urinaires : non-seulement la vessie, mais Tun des uretères ou les deux, les calices et les bassinets, sont dilatés, avec atrophie de la substance rénale souvent réduite à une coque mince. Les lésions du rein, unilatérales ou bilatérales, sont en général beaucoup plus prononcées d'un côté que de l'autre.

L'état pathologique de tout l'appareil urinaire de ces malades explique l'immense danger dont ils sont souvent menacés sous l'influence de Finterrention chirurgicale (Guyon.) Ils sont en proie à l'intoxication urineuse continue du fait de la stagnation de l'urine dans la vessie et des altérations rénales. Souvent des troubles étendus et complexes des fonctions digestives masquent les phénomènes urinaires ; les malades sont piles» jaunes, amaigris, et en général ils ne souffrent pas.

Dans cette forme, la palpation hypogastrique fait reconnaître une énonne tumeur médiane qui n*est autre que la vessie distendue pouvant contenir un, deux ou même trois litres.

Les rétentions d'urine traumatiques sont celles qui surviennent à la suite de lésions intéressant le canal de l'urèthre, que le traumatisme ^isse de dedans en dehors ou que, fait beaucoup plus fréquent, il vienne 4e Vexténeur.

A la première classe appartiennent les contusions et déchirures de l'orèthre produites par le cathétérisme et à la suite desquelles intervient félenient congestif ou inflammatoire pour déterminer la rétention.

La deuxième classe comprend toutes les lésions qui peuvent atteindre Torèthre à la région péniennc, périnéo-bulbaire ou membraneuse. Nous aTons assez longuement insisté sur ce point à l'article Lésions trauma-- (iquet de l'urèthre pour ne pas avoir besoin d'y revenir ici.

La rétention d'urine de cause mécanique est l'impossibilité apportée à l'émission des urines par une tumeur qui comprime Turèthre ou par un corps étranger qui bouche sa lumière.

Les causes extra-uréthrales comprennent toutes les tumeurs périuréihnles, quelle qu'en soit la nature, infiltrations sanguines périnéales, déplacements osseux par luxation ou fracture, tamponnements rectaux et Taginaux, passage de la tète fœtale, néoplasmes divers de l'excavation pelvienne. Dans tous ces cas, l'urèthre est plus ou moins dévié et ses parois sont plus ou moins fortement appliquées Tune contre l'autre.

La rétention mécanique de cause intra-uréthrale est due soit à des corps étrangers introduits de dehors en dedans, soit i des caillots sanguins, k des petits calculs nés dans l'urèthre ou venant de la vessie.

300 URINAIRES (voies). — rétektion d*ubi!«e.

Analomie pathologique, — Laissant de côté toulesles lésions des voie? d*excrétion qui peuvent donner lieu à la rétention de Turiae, nous ik ferons que signaler rapidement les désordres produits dans le résenroir urinaire par la rétention de son contenu. Ces détails ont été déjà donoè à l'article cystite chronique.

La vessie, dans les cas de rétention prolongée, peut acquérir des dimensions extraordinaires, remplir la cavité abdominale et refouler le diaphragme. Dans les cas moyens, elle constitue une tumeur ovoïde, à grand axe vertical, remontant jusqu'au niveau de la région ombilicale. Danssoo ascension au-dessus du pubis, elle relève le péritoine qui tapisse ^on sommet et se met par la plus grande partie de sa face antérieure en rapport immédiat avec la face postérieure de la paroi de rabdomen. sans interposition de la séreuse.

Dans les cas de rétention passagère et peu prolongée, la muqueuse vésicalc est quelquefois pâle, exsangue et comme lavée; plus souvent elle est rosée, vascularisée par places, ou ramollie et présentant une teinle noirâtre gangreneuse.

Dans la rétention chronique, les parois de la vessie peuvent subir de profondes modifications. Chez les prostatiques, la dilatation de Torganet tout en pouvant être très-marquée, ne porte pas sur tous les points avec la même régularité. Tandis que certains points ont cédé, d'autres se sont hypertrophies; il se forme par places des saillies musculaires entre lesquelles la muqueuse semble déprimée, et la face interne de la vessie présente des saillies et des nnfractuosités qui lui font donner dans ce cj? le nom de vessie à colonnes ou à cellules. Chez les rétrécis, la dilatation est en général moins prononcée ; les parois sont plus épaisses qu'à Téta normal et régulièrement hypertrophiées.

Le plus souvent, la stagnation prolongée de l'urine dans la vessie détermine dans tont l'appareil urinaire des lésions ascendantes qui commencent à la dilatation des uretères, des calices, des bassinets, pour^ terminer à la distension et à l'atrophie de la substance rénale. A la longue, des phénomènes inflammatoires viennent compliquer les lésions mécaniques de la distension et l'on trouve tous les désordres de la pifélo-nt'phrite ascendante.

Symptomatologie. — Les symptômes de li rétention d'urine sont tuul à fait différents suivant qu'il s'agit d'une rétention complète, aiguë, t)U d'une rotention incomplète, chronique. Dans ce dernier cas, les troubles vésicaux peuvent être si peu accusés qu'ils échappent à un observateur non prévenu, ou bien ils sont masqués par les ti^oubles des fonctions digestives ou de la santé générale.

La rétention complète, complication possible d'une rétention incomplète et précédée dans ce cas de quelques troubles vésicaux, est en généntl

complète d'emblée.

Le symptùmc capital est l'impossibilité d'uriner; le malade à plusieur> reprises pousse, fait eiïort : rien ne sort du canal. Apres une période de cahno plus ou moins longue, l'envie se reproduit; l'elfort reste inu-

URINÂIRES (voies). — RÉTENTION D*tmiNE. 501

tile. A partir de ce moment, la scène deTient terrible : les envies se rapprochent; une sensation de pesanteur au périnée, des douleurs dans la région hypogastrique s'irradiant en avant jusqu'à rcxtrémité du gland, en arrière jusqu'aux lombes, des efforts d'expulsion répétés, d'abord volontaires, puis bientôt involontaires, se prononcent de plus en plus et vont toujours s'exagérant. Le malade est anxieux, agité, poussant des plaintes, tantôt sourdes, tantôt furieuses ; il présente une agitation perpétuelle ; se levant, se couchant, il essaie incessamment de toutes les positions. Sous l'influence de l'épuisement et de l'ébranlement nerveux, peutêtre aussi quelquefois de l'intoxication urineuse, du délire peut se déclarer; mais dans la perte de la notion du monde extérieur, au milieu de Imcohérence des paroles et des pensées, l'angoisse vésicale n'en persiste pas moins, et automatiquement les mains ne cessent de parcourir la Terge, le périnée, l'hypogastre. Les muscles abdominaux fortement contractés font relief sous l'hypogastre.

Si on palpe la région abdominale, on trouve au-dessus du pubis une tumeur d*un volume variable s'élevant jusqu^à l'ombilic ; on l'aurait vue arriver jusqu'à l'appendice xiphoîde et refouler le diaphragme dans la poitrine. Cette tumeur, sans changement de couleur à la peau, plus large à sa partie inférieure qu'à son sommet, rénitente, est mate à la percussion: sa compression augmente Tenvie d'uriner. Lorsqu'elle est volumineuse, on sent une ondulation caractéristique de la présence du liquide ; mais cette sensation devient bien plus évidente quand on introduit le doigt dans le vagin chez la femme et dans le rectum chez l'homme ; on seul une tumeur qui occupe seulement la paroi antérieure de ces organes; Mle-ci est rénitente, d'une consistance égale. Si l'on presse sur cette lomeur, l'autre main étant appliquée sur la paroi abdominale antérieure, '0 » la sensation du flot.

La scène change comme par enchantement dès que la vessie est vidée ; leealjDe renaît, une sensation de bien-être général s'empare du patient ''^ le délire, s'il existait, disparait avec la souffrance.

Plus lard, si la rétention n'est pas utilement combattue, l'intoxication orioeuse se manifeste soit par les accidents nerveux qui caractérisent l'empoisonnement urémique, soit par l'apparition de symptômes fébriles. La rupture de la vessie dans la rétention abandonnée à elle-même est une terminaison absolument exceptionnelle ; elle ne se produit que dans le cas où une cystite chronique plus ou moins ancienne et plus ou moins profonde a affaibli certains points et préparé la déchirure.

U plus souvent, si les voies d'excrétion sont libres, l'urèthre livre Passage à quelques gouttes d'urine, puis l'écoulement devient continu et ^ la rétention succède l'incontinence. Cette évacuation très-incomplète, ^^ miction par regorgement, cette fausse incontinence, peut conjurer j)our quelque temps les accidents mortels et permet au chirurgien «l'intervenir à loisir et d'une façon efficace.

Les symptômes de la rétention incomplète sont tout différents : celle-ci n apparaît que comme complication de l'hypertrophie prostatique ou du

302 URINAIRES (voies). — rétention d*orinb.

rétrécissement de l'urèthre et se masque sous des apparences capables de faire méconnaître l'origine des accidents. En eflet, cette déplétioo incomplète de la vessie se traduit par la fréquence des besoins et des mictions, surtout pendant la nuit. Les mictions, de plus en plus nombreuses, deviennent pénibles ; la lenteur de l'émission de Turine exige de grands efforts d'expulsion et les dernières gouttes de liquide s'écoulenl en bavant alors que l'effort a cessé.

Cet état vésical s'accompagne rapidement de troubles digestifs et de h détérioration générale de la santé sur laquelle nous avons déjà souTeoi insisté.

L'examen de la région hypogastrique, pratiqué dans ces conditions, fait reconnaître que la vessie distendue dépasse notablement le pubis; b pression de la région fait naître des besoins d'uriner et le cathétérism.* retire 200 à 300 grammes d'urine, même si le malade a uriné quelque» minutes auparavant.

La rétention d'urine incomplète, justiciable du traitement chez b rétrécis où l'obstacle à l'émission peut être levé d'une façon absolue. reste, chez les prostatiques, une menace perpétuelle et un danger sériem auxquels ils n'échappent guère.

Diagnostic. — Le diagnostic de la rétention d'urine est en géom facile. Dans la rétention complète d'emblée, une erreur ne pourrait gof^ être commise ; le début brusque des accidents, les angoisses du malade, l'examen de la région hypogastrique, ne sauraient laisser de doutes. Oo ne se laissera pas induire en erreur par l'écoulement de l'urine pt' regorgement qui peut se faire par la verge; cette fausse incontioeooe. coïncidant avec la distension de la vessie, facile à reconnaître par la pi!* pation hypogastrique, est au contraire un bon signe de la rétention.

Le toucher rectal ou vaginal combiné à la palpation hypogastrique (t'» reconnaître une tumeur fluctuante, dont la pression augmente le besoi' d'uriner.

La rétention incomplète, soupçonnée d'après les commémoratib da malade, d'après le trouble de ses fonctions digestives et de son Higénéral, est décelée par la même exploration physique; elle estrendtf tout à fait évidente par le cathétérisme qui retire 200 à 300 gramioe^ d'urine, alors que le malade vient d'uriner quelques instants auparavant.

Le point important du diagnostic à établir, c'est celui de la variéU dt rétention.

L'étude des commémoraiifs permet souvent d'y arriver : le chirun^iec doit s'informer du passé du malade et des derniers faits qui ont précède Tapparition de la rétention: on apprendra facilement s'il s'agit dV rétréci, d'un prostatique, d'un blennorrhagique ayant fait qoelf» imprudence. A plus forte raison apprendra-t-on un traumatisn» rtcent.

Quand une rétention s'est montrée chez des sujets sans passé morbivv uréthral ou vésical, il faut conclure, à moins de traumatisme récent oa

DRINAIRES (voies). — RÉTEMno» d'dhihe. 303

dWedion nerveuse, et quel que soit Tâge, à uq état congestif» inflammatoire oa spasmodique (Guyon).

Tontes les fois que Turèthre a un passé morbide, il faut, quel que soit

Tàge, 06 pas le mettre hors de cause, et comme les troubles de la miction

ont pu mettre insuffisamment en relief la lésion du canal, il faut s'imposer

comioe règle absolue de ne jamais chercher à pénétrer dans la vessie

âraot d'avoir examiné Turèthre (Guyon).

Lexamen méthodiquement pratiqué à Taide de la bougie à boule oliraire fera reconnaître un spasme de la portion membraneuse, un ou plusieurs rétrécissements, un corps étranger, une hypertrophie de la prostate aiec déviation du canal, etc. ; le toucher rectal révélera les altérations deToIume, de consistance, de sensibilité de la glande prostatique.

Ce n'est, autant que possible, que muni du diagnostic précis de la nature et du siège de l'obstacle au cours de Turine que le chirurgien doit chercher à pénétrer dans la vessie.

Traitement. — L'indication est formelle : il faut par un moyen quel- «'onque débarrasser la vessie de son contenu.

Dans la rétention d^urine provoquée par l'état adynamique des fièvres graves, par la péritonite, par les affections médullaires ou cérébrales, on s'adressera au cathétérisme. Celui-ci sera pratiqué de préférence avec uoe sonde molle en caoutchouc rouge, n'' 16 ou 17, après que préalablement l'intégrité et la liberté du canal auront été constatées avec un explorateur à boule.

La rétention d'urine de cause congestive ou inflammatoire, d'origine parement uréthrale, est souvent passagère; elle cède souvent d'elle-même *>prb quelques heures; plus souvent encore elle cède à un traitement inêdical approprié. Il n'est pas indiffèrent de sonder un sujet atteint de bbnorrhagie, chez lequel le contact de la sonde peut inoculer une <^y^ite blennorrhagique.

I-es boissons délayantes, les lavements émollients, les cataplasmes, et surtout Topium, prennent toujours une grande place dans le traitement de cette rétention. Ce traitement médical sera surtout indiqué en pareil ''^i s'il y a déjà eu des tentatives inutiles de cathétérisme, avec déchirure de la muqueuse et exaspération de l'élément spasmodique.

La rétention complète d'urine, dans le rétrécissement de l'urèthre, n'arrive guère, comme nous l'avons établi plus haut, qu'à l'occasion dunétatcongestif ou inflammatoire du canal; le problème thérapeutique "^ trouve ramené aux deux données suivantes (Guyon) : l'' hâter la ter- Riioaison du travail congestif; 2^ en attendant sa résolution, donner i^ue à l'urine, si besoin est.

Le traitement médical est donc le premier à établir : l'opium, les bains, les cataplasmes, les lavements simples et laudanisés, en font la base; les sangsues ne sont que rarement indiquées, de même que le ''Uoral et l'anesthésie chloroformique.

Néanmoins, le plus souvent, la vessie doit être vidée par le cathétéi^ieme, pour remédier aux angoisses du malade et prévenir les graves

504 URINAIRES (voies). - r£tbntioii d*drire.

inconTénients inhérents à la distension prolongée de la vessie. Ici. l'exploration préalable du canal ne doit jamais être négligée : si le réirécissement a été franchi par un explorateur de 3 millimètres de diamètre (n^ 9) ou au-dessus, on se servira utilement de la sonde. Les instruments qui conviennent dans ce cas sont les sondes-bougies droites, c*e§t à-dire les sondes coniques, et plus spécialement les sondes coniques olivaires.

La sonde ne sera pas laissée à demeure, et souvent un seul catbétê risme ou un petit nombre de cathétérismes sufBront pour rétablir If cours des urines.

Si le rétrécissement ne peut admettre qu'un explorateur de 2 millimètres (n^ 6) ou même un numéro inférieur, l'instrument évacuateur sera non plus une sonde, mais une bougie. Les sondes-bougies très-Snes, chefs-d'œuvre de fabrication, sont de mauvais instruments ou du moias sont des instruments trompeurs (Guyon). Hs se bouchent presque tous de suite et l'urine passe entre le canal et la sonde. La sonde s'est transformée en bougie (id.).

La bougie fine est en effet un excellent instrument évacuateur : l'uriiK s*écoule d'abord lentement, puis plus abondamment, quelquefois même en jet, et en quelques heui^es la vessie s'est vidée et a pu recouvrer sa puissance contractile. On se servira des bougies n~ 3, 4, 5 ou 6, poar que leur faible volume n'irrite pas le canal dans lequel elles doivent élrt laissées à demeure pendant deux, trois ou un plus grand nombre de jours.

Un autre moyen d'évacuation, conseillé par le professeur Guyon et mi? quelquefois spontanément en pratique par des rétrécis atteints de ternp* à autre de rétention passagère, consiste à presser légèrement avec b bougie sur le point rétréci, et à la retirer rapidement dès queruritK passe. Ce calhétérisme appuyé (Guyon) peut rendre les meilleurs services; en tout cas, il ne compromet rien et peut même préparer et reoix^ plus facile la pénétration dans le rétrécissement. Il doit être fait it^* une grande douceur, et on peut avec avantage en prolonger l'actioo ob le répéter séance tenante. Les instruments olivaires cylindriques el mieux encore, la bougie de cire, conviennent pour l'exécuter.

Dans quelques cas exceptionnels, la bougie fine à demeure ne reopiit pas son rôle évacuant et laisse persister la rétention d'urine ; quelqs^ fois même elle devient une c^use de rétention. Ce sont de ces cas o» Turéthrotomie interne trouve son indication d'urgence et dénoue b situation d'une manière complète et favorable. La bougie fine permet rintroduction facile de l'uréthrotome.

Si les diverses méthodes de douceur n'ont pu arriver à (aire fnoehir le rétrécissement et pénétrer dans la vessie, il vaut mieux abandonner b voie uréthrale que d*y commettre des dégâts capables d'aggraver eocûcr la situation. On s'adressera alors à la ponction capillaire sus-pubienne <i^ la vessie, absolument innocente, capable, par l'évacuation du liquide, dr favoriser la résolution de l'état inflammatoire et congestif et par làm^s*'

URINAIRES (voies). — rétention d*uiiinb. 305

rissue normale de Turine ou la pénétration de la bougie évacuatrice. riuterveotion chirurgicale immédiate est de règle dans les rétentions d^urioe d'origine prostatique ; il n'y a guère à compter sur les résultats du traitement médical employé seul : il faut avoir recours au cathétérisme èvacuateur.

Deux règles peuvent être posées pour remplir cette indication : V la nécessité absolue de l'exploration préalable du canal; 2° l'abandon des i05truments métalliques au profit des instruments souples. Si dans quelques cas l'emploi d'un instrument rigide s'impose, il vaut mieux se servir d'une sonde molle munie d'un mandrin p pour vider la vessie à travers un instrument sou pie, que d'employer un instrument métallique.

D^ooe manière générale, le cathétérisme évacua leur, chez les prostatiques, devra être pratiqué avec un instrument courbe ou coudé ; la forme de ces instruments permet de suivre la paroi supérieure de l'urè- Ihre, ordinairement libre, et d'éviter les reliefs de l'hypertrophie prosta tique à la partie inférieure ou sur les parties latérales. Les sondes à béquille, les sondes bicoudées, remplissent à merveille l'indication. Une 'onde en caoutchouc rouge montée sur un mandrin Luquel on donne la courbure de la sonde à béquille, ou quelquefois la grande courbure en |K)lQt d'interrogation, pénètre en général tiès-bien dans la vessie. Si l'on ^ bertde cette sonde rouge montée sur un mandrin, un petit artifice de main peut quelquefois vaincre les derniers obstacles à l'introduction, alors que toutes les tentatives précédentes ont échoué : quand la sonde coudée sur le mandrin qui la maintient rigide est arrivée à la portion l»t%latique du canal, le mandrin est lentement retiré d'une main pen- <^Aque la sonde est maintenue en place et légèrement enfoncée de l'aoUe. Souvent alors la sonde qui n'avançait plus progresse tout à couj» ctpéiKlredans la vessie. Au moment du retrait du mandrin, le bec de

1^ âoode se redresse de plus en plus, tend à décrire un arc de cercle à (OQcaTJté antérieure, et peut contourner un obstacle prostatique situé à '^ partie inférieure et s'insinuer dans le col de la vessie, situé sur un plan |ilu$ élevé.

Celle même sonde eu caoutchouc rouge, admirablement flexible, «l'une douceur extrême, peut dans quelques cas privilégiés assurer à ^lle seule l'évacuation de la vessie chez les prostatiques : son emploi doit toujours être tente quand l'exploration du canal a révélé que la voie était ^'bre it quand l'explorateur s'est engagé sans le moindre effort. Quelquelois même elle pénètre facilement alors que des instruments plus rigides «^ient échoué.

Malheureusement, il n'est pas rare de voir au bout de quelques jours k canal, irrité par des cathétérismes répétés, ne plus permettre l'introduction de la sonde molle et réclamer l'emploi de la sonde en gomme plus rigide. La sonde molle en caoutchouc s'infléchit au niveau de l'œil, «« double et n'est retirée qu'avec efTort, en provoquant de la douleur et du saignement.

M que soit l'instrument employé, le volume de la sonde ne doit

»«w. Met. mûù. ET cuA. nXVU — 20

306 DRINAIRES (tous). — rétbdition d*diuiib. .

pas être trop considérable ; un calibre représenté par les n~ 14 à 16 ou 17 de la filière Charrière répond aux indications. Non-seulement il n'est pas nécessaire, mais il est dangereux d'obtenir TéTacuatioa trop rapide de la vessie; Turine, d'abord limpide au commencement de la sortie, se colore à la fin en rose de plus en plus foncé, pour devenir toQli fait sanglante, pendant que le malade, tout à l'heure soulagé, accuse do malaise et même des douleurs, et souffre de pénibles contractions vésicales après l'enlèvement de la sonde. Cette hémorrhagie ex vacuo est k résultat d'une évacuation trop rapide et trop complète et prépare à 1 cystite un terrain des plus favorables.

La sonde n'aura, autant que possible, qu'un œil ; le malade sera sondcouché dans son Ht, et l'évacuation se fera sous la seule influence dr l'impulsion vésicale, sans pression exercée par le chirurgien, sans effort du malade.

L'évacuation artificielle de la vessie devra être faite tant que la miclio: s'exécutera avec effort ; s'il est bien constaté que Turine est facilemâi! chassée à travers l'urèthre, mais que l'évacuation est incomplète, oo prescrira de répéter seulement une ou deux fois l*usage de la sooJ dans les vingt-quatre heures, et de continuer jusqu'à ce que la vessies vide à peu près complètement.

Dans la rétention des prostatiques comme dans celle des rétrécis, ^i. malgré toutes les tentatives, le cathétérisme reste impossible, il hul sans hésitation, recourir à la ponction capillaire aspiratrice sus-pubieoof Après un quart d'heure, vingt minutes, une demi<heure de tâtonnemeat^ limite extrême (Guyon), il faut abandonner l'urèthre, dans lequel oa \ei: produire de graves dégâts. La même règle s'impose, si le malade a (t'j subi des tentatives prolongées de cathétérisme et qu'il se présente i^t une hémorrhagie uréthrale abondante, indice de déchirures et de faiË»^ routes plus ou moins étendues.

La ponction capillaire peut être répétée sans inconvénient lesj^^suivants; dans un cas cité par le professeur Guyon, durant fin:t^. un jours, vingt-huit ponctions furent faites, à raison de deux par n-^ d'abord, puis d'une seule ensuite, toutes les vingt-quatre heures. AuiJ' accident ne se montra, et la miction spontanée reparut.

Dans la période de rémission donnée par la ponction, le canal senr on état et peut permettre au bout de quelques jours l'introductiao >^ la sonde, si celle-ci reste nécessaire.

Dans des cas exceptionnels, on sera obligé de recourir à la ponit^-'^ avec le trocart et In canule à demeure.

Dans la rétention incomplète aiguë des prostatiques, sans distec^- ' de la vessie, c'est-à-dire chez les malades qui n*ont habituellemeut >' riiyperlrophie prostatique que la fréquence nocturne et la lenteur *i'* mictions, il peut se présenter un épisode aigu, douloureux, de retcuî. d'urine. L'urine est rendue avec efforts et douleurs et rapidemeri ': besoin impérieux et pénible se reproduit. Dans ces cas, c'est snHoot i traitement médical calmant et émoUient indiqué déjà plus haul qfn •

URINA IRES (voiBs). — iNcoRTiifEifCB d'grire. 307

médecio devra s'adresser. Le cathétérisme ne sera indiqué que si les

efforts douloureux persistent et que si la vessie se distend ; il est encore

indiqué, si les urines se troublent et deviennent ammoniacales. Daos la rétention d'urine chronique incomplète avec distension, dans

cette fonne grave qui s'accompagne de la stagnation de l'urine dans le

bas^ood vésical, d'une tendance ascendante des lésions dans les uretères d lesreins, avec phénomènes d'empoisonnement urineux chronique, les règles mccaoiques d'introduction des instruments ne diffèrent en rien de celles que nous avons indiquées pour la rétention prostatique complète aiguë. Mais ici les plus grandes, les plus minutieuses précautions ne doivent pas être négligées, sous peine de voir éclater des accidents formidables.

L'urèthre devra d'abord être habitué à subir le contact des instruments; l'évacuation de la vessie ne doit pas être rapide et totale, mais lente et partielle; elle devra être indéfiniment renouvelée et tous les râs du chirurgien devront tendre à ne pas laisser s'établir une cystite rebelle et dangereuse succédant à l'issue et à la décomposition des urines.

Nous avons trop longuement insisté, à l'article Plaies et ruptures de Trcthrx, sur la conduite à tenir dans ce cas. pour revenir ici sur le traitement de la rétention d'urine d'origine traumatique. Nous rappelons ^vlement qu'en pareille circonstance et suivant la nature et l'étendue 'les lésions les ressources du traitement chirurgical sont multiples et 10 elles comprennent : 1*^ le cathétérisme ; 2^ la ponction de la vessie ; 3* riocision périnéale simple ; 4^ l'incision périnéale avec recherche im- Rûdiale du bout postérieur et application de la sonde à demeure.

l^coHTc^ENCE d'urine. — L'incontincncè d'urine est un écoulement involontaire et inconscient de l'urine. Elle n'est le plus souvent qu'un sjmptùme commun à plusieurs affections des voies urinaires ; quelquefois ^'c existe à titre de maladie essentielle.

& tout cas, elle se présente sous trois formes distinctes bien classées l^f le professeur Duplay :

l' L'écoulement de l'urine se fait goutte à goutte, d'une manière con- |û)Qe, la vessie étant constamment pleine d'urine : on dit alors qu'il y a Continence par regorgement.

^ Comme dans le cas précédent, l'urine s'échappe goutte à goutte et 'XHitinuellement, mais son excrétion a lieu au fur et à mesure qu'elle est versée par les uretères dans la cavité vésicale : c'est V incontinence vraie ^ par défaut d'action du sphincter.

ô^^La vessie est capable de se laisser distendre par l'urine, et les mictioni s'exécutent pendant le jour d'une façon presque normale ; mais la ^% à des intervalles plus ou moins éloignés, le liquide s'échappe par J^ sans que la sensation du besoin d'uriner ait été préalablement perçue : ^e forme constitue V incontinence nocturne burine (Duplay, t. VII, P' 139).

Incontinence par regorgement. — Elle est de beaucoup la plus ^uente. Presque tous les urinaires atteints d'incontinence sont en

508 UUINAIRES (voies). — incoutirbiice d'urihb.

même temps des malades qui aident mal leur vessie par suite de rétr^ cissement ou d*hyperlropliie prostatique (Guyon). La miction par regorgement peut aussi se faire à la suite de la distension exagérée el pani; tique de la vessie sous toute autre influence que le rétrécissemeat ou l'exagération de volume de la prostate.

Dans tous les cas, le mécanisme de Fincontinence est le même : pii suite de l'arrivée incessante de l'urine dans la vessie, à un moment le col est forcé et quelques gouttes de liquide passent dans l'urèthre. L'éblie distension paralytique de la vessie n'en permet l'issue que goutte à goutte et sans accélération de Fécoulement. Deux conditions domineoi l'apparition de cette incontinence ; ce sont : la perte de contractilite à la tunique musculaire de la vessie permettant la dilatation de l'organe. et la perméabilité, quelque faible qu'elle soit, des voies d'excrélloo.

Au début, l'incontinence chez les rétrécis est diurne et cesse par It décubitus; chez les prostatiques^ au contraire, son début est toujoun nocturne et les journées restent normales, du moins pendant fort loo^temps. Plus tard, arrivée à un certain degré, l'incontinence des rétréw et des prostatiques se présente avec des caractères identiques; elle er continue et aussi bien diurne que nocturne.

Ces différences du début dans le mode et l'heure d'apparition de I tacontinence doivent être prises en grande considération dans l'étude dei commémoratifs pour établir la nature de l'obstacle à l'émission d^ urines. Elles s'expliquent facilement par la différence des lésion» Ji canal dans le rétrécissement et dans l'hypertrophie pi-ostatique.

Le diagnostic de cette incontinence par regorgement est facile à èUblir; il se fonde sur l'âge du sujet, l'histoire de son incontinence,!' recherche des modiflcations antérieures de la miction, l'examen dir^î par lequel on constate la distension de la vessie et la nature de l'obstsi:à l'évacuation régulière de la vessie.

La fausse incontinence sera facilement reconnue : elle se produit cb^i des malades atteints d'une cystite ancienne, chez lesquels le be»o.i d'uriner est pressant, impérieux, et chez lesquels l'émission de quelques gouttes d'urine se produit dès que le besoin s'est fait sentir. U sensation du besoin d'uriner perçue par ces malades qui ne peuvent {lu^ commander à leur sphincter vésical les distingue des vrais incontinenl? chez lesquels Técoulement de l'urine est non-seulement iovolontatr. mais inconscient.

b. Incontinence vraie ou par défaut daclion du sphincter. — Eli se manifeste par un écoulement continu d'urine et une vacuité con)|>lrde la vessie. Toutes les causes capables de la produire agissent en s'c; posant à l'occlusion du col de la vessie. Elle peut s'observer à la su tt d'une affection de la moelle ou d'un traumatisme du col, tel que scj incision ou sa dilatation. Celui-ci peut être maintenu mccaniquemtoi ouvert par une pierre ou un fragment calculeux, par des polypes. Je» fongus, dos cancers de la vessie ayant envahi ou détruit la région sphiac térienno.

URIN AIRES (voies). — iifcoifTiHBNCB d'orirb. 509

L'hjpertrophie proslaiique peut aussi s'accompagner d'incontinence

par suite de la déformation qu'elle détermine du côté de l'extrémité

îésicalede l'urèthre.

Le professeur Guyon insiste dans ses leçons sur l'incontinence des

tuberculeux urinaires : les lésions les plus marquées et les plus avancées siègent toujou.s au niveau du col vésical et celui-ci peut être détruit soit en partie, soit en totalité, par des altérations plus ou moins profondes; parfois il existe à son niveau une véritable caverne simulant une petite Tessie antérieure. Cette destruction ulcérative du col et l'accumulation de Turine dans cette cavité entraînent une incontinence qui ne se montre qu a une époque avancée et presque ultime de l'affection.

Cette incontinence véritable présente deux caractères principaux qui oe permettent pas de la méconnaître : d'une part Tabsence absolue du besoin d'uriner, d'autre part la vacuité constante de la vessie.

c. Inœntinence nocturne d'urine. — Elle est encore désignée sous le nom d'incontinence essentielle ou d'incontinence infantile^ pour rappeler qu'elle se produit sans lésion appréciable des voies urinaires et i|u elle apparaît en général avant la puberté.

Elle ne débute pas ordinairement avec la première enfance ; elle commence le plus souvent vers quatre ou cinq ans pour se prolonger quelfiebis bien longtemps après l'établissement de la puberté, jusqu'à lige de vingt ans. L'apparition des règles, le développement des organes géoitaui, ne la font pas cesser dans un grand nombre de cas.

L'iocontinence des enfants est surtout nocturne; deux ou trois fois pv QQJt, sans en avoir conscience, ils urinent avec jet et à plein canal ^u leur lit; c'est une miction véritable, involontaire et inconsciente. llanslejonr, les choses rentrent dans l'ordre; cependant, il existe très- ^^eat pendant la veille une fausse incontinence (Guyon) ; dès que le l^io d* uriner est perçu, il doit être satisfait sous peine de pisser dans Itt vêtements et sans possibilité de retenir quelques instants le jet.

Celle incontinence nocturne ne saurait être confondue qu'avec l'incon- |io^nce qui accompagne souvent l'attaque d'épilepsie; cette dernière est i^êgulière et ne se produit qu'à intervalles plus ou moins éloignés, bodisque la première est quotidiennement nocturne; en outre, l'incontûitoce liée aux accidents nerveux s'accompagne au réveil d'une sensation de fatigue et d'hébétude qui n'existe pas dans l'incontinence essentielle.

létiologie de cette affection reste absolument inconnue; l'iuconti- ^Qce s'observe avec une proportion sensiblement égale dans les deux ^^s; elle est peut-étre en rapport avec certains troubles nerveux confiés chez les ascendants.

I^ult admettait comme cause prédisposante une irritabilité excessive ^ la vessie, et, comme cause déterminante, la négligence à obéir aux fremières sensations du besoin d'uriner ou même la non-perception de Il sensation expulsive. Trousseau regarde Taffeclion comme une névrobe principalement caractérisée par la tonicité exagérée des fibres mus-

310 URINAIRES (voies). — mcohtinescce d'urihe. traitbhbkt.

culaires de la vessie. Civiale, sans se prononcer sur sa nature, admeUait une lésion locale de l'appareil urinaire, lésion devant être améliorée pir le cathétérisme et qu'il cherchait à modiGer par une série de manœuvra intra-uréthrales de toute espèce.

Le professeur Guyon, se fondant sur un examen attentif du canal avec la bougie à boule qui ne rencontre pas la'résistance ordinaire à la région membraneuse, sur l'analyse des sensations du petit malade qui se plaioi surtout de ne pouvoir se retenir et sur les excellents résultats doQoé^ par i'électrisation de la région sphinctéricnne, croit pouvoir condun que Fatonie du sphincter uréthral est la cause principale de raflectioQ. rirritabilité exagérée du muscle vésical étant fort douteuse et dans ioa> les cas absolument secondaire au point de vue thérapeutique.

Traitement. — Contre Tincontinence des rétrécis et des prostatiques, c'est à la rétention qu'il faut s'adresser. Chez les rétrécis, la suppression de l'obstacle uréthral, le plus souvent par l'uréthrotomie interne, amè* nera l'évacuation de la vessie et fera disparaître tout symptdme morbide.

Chez les prostatiques, on est réduit à lutter contre la stagnation urinaire par des cathétérismes répétés et pratiqués avec les précautions que noo» avons indiquées dans le traitement de la rétention.

Chez certains de ces malades le traitement reste impuissant et rioooe* tinence ne peut être que palliée à l'aide d'urinaux et de réservoirs appropriés.

L'incontinence nocturne essentielle peut souvent être avantageuseinent combattue. Trousseau, conséquent avec la doctrine de l'irritabilité îé»eale primitive, cherchait à lamodiâer par l'administration de la belladoiM, antispasmodique agissant spécialement sur la contractilité musculaire. Il prescrivait l'extrait de belladone à dose progressive, en commençant par 1 centigramme pour arriver jusqu'à 10, 15 et même 20 centigrammes.

Dans quelques cas exceptionnels, où il croyait au contraire poaioir admettre l'atonie du col vésical, il ordonnait le sirop de sulfate de strychnine, dosé de manière à faire prendre, les premiers jours, un milligramiM du principe actif; la dose était augmentée suivant les besoins.

Le traitement est en général complété par l'usage de l'hydrothérapie, et, suivant l'idée que l'on se fait de la cause de l'incontinence, on présent un peu empiriquement les révulsifs, le bromure de potassium, oo h toniques et les réconstituants.

Le professeur Guyon traite cette affection avec succès par Télectrisation portée dans la partie profonde de Turèthre en un point localia< et déterminé. II décrit de la façon suivante la manière de procéder « L'mstrument se compose d'une petite tige flexible, épaisse de deoi oil* limètres environ et constituée par un faisceau de fils métalliques ixisris^ recouvert d'une enveloppe isolante. Les fils métalliques aboutissent, d*oiK part, à une petite armature terminée par un crochet métallique destiné établir facilement la communication avec la pile, d'autre part i uneaoUv armature portant un pas de vis. Sur cette armature s'adaptent des boal«9

URINE. — DiFI!IITI05. HISTORIQUE. 511

métalliques de différents calibres en tout semBIables par leur forme légèrement OTOîde à la tète des explorateurs ordinaires.

« U boule métallique est conduite dans l'urèthre, selon les règles ordinaires du cathétérisme. Le défaut de résistance du sphincter empêchant de hieo apprécier son siège, la boule devra être portée jusqu'à la vessie, puis 00 la retire ensuite de la quantité nécessaire pour amener son talon au niîeau de la portion membraneuse. On n'a plus dès lors qu'à accroeberle fil conducteur d'une petite pile à induction, en même temps que l'autre pôle terminé en forme de bouton est appliqué immédiatement audessus des pubis. Le courant doit être réglé de telle façon que son intensité ne soit qu'assez faible et que les intermittences ne soient pas trop rapprochées. »

Au cours de l'électrisation, l'explorateur est étroitement saisi par le câDal et presque immobilisé ; une fois le courant interrompu, il recouvre sa liberté première.

En général, dès la première séance, l'incontinence diminue, quelquefois même cesse complètement. Douze à quinze jours de traitement ont suffi en moyenne pour amener la guéri son dans les cas observés par Coyoo. Aussi l'habile chirurgien deNecker considère l'électricité méthodiquement employée et agissant directement sur le sphincter uréthral QOQ^uIement comme un traitement physiologique, mais aussi et surtout comme un traitement efficace et rapide, du moins chez les petits garçons. L'iporaace du point précis à électriser chez les petites filles n'a pas encore permis de leur appliquer ce mode de traitement d'une façon raisonne. Néanmoins, Guyon a traité avec succès des filles atteintes d'inconliBEOce nocturne d'urine en appliquant étroitement le talon de la boule coolrerorifice vésical. G. Bouilly.

tUffiS, alL HarUf angl. urine^ ital. urina, orina. — L'urine est 00 liquide excrémentitiel, sécrété par les reins, qui est rejeté au (Isliors par l'urèthre après avoir séjourné dans la vessie un temps plus OQ moins long.

HisTOBiQUE. — De toutes les sécrétions extérieures celle de lurine est bplus abondante ; dans une multitude deconditions morbides ou physiologiques, les caractères physiques de ce liquide subissent des variations appréciables même aux yeux les moins exercés : aussi dès les premiers |ges de la médecine a-t-on cherché à déduire de leur connaissance des indications relatiyes au diagnostic et au pronostic des maladies. La trace <le cette préoccupation légitime se trouve dans les livres les plus anciens. ^ voit, parait-il, dans l'Ayurveda, que les prêtres médecins de l'Inde ^quene distinguaient pas moins de dixespèces d'urines pathologiques. Uippocrate, dont Texemple a été suivi par tous les médecins grecs et Istius, divise les urines en crues et cuites ; les premières ténues, claires, ooa sédimenieuses, les secondes troubles, bourbeuses, déposant un limon plus ou moins épais. Quelques-uns de ses aphorismes pourraient encore «Ire aujourd'hui cités. Ex. :

512 URINE. — HISTORIQÏÏB.

c Si le pissement de sang se renouTelIe souyent, sMl y a des douleun et de la fièyre, on peut annoncer qu'après le sang viendra du pus.

« Pour n'être pas trompé par les urines, examinez s'il n'y a point de maladie de la Tessie, car, dans ce cas, elles ne sont des signes que ponr la vessie et non pour tout le corps.

« Dans les fièvres, les urines qui, après avoir été épaisses et rares, deviennent limpides et abondantes, sont bonnes.

<x Uriner du sang ou du pus indique une ulcération des reins ou de li vessie » (Hippocrate, trad. Littré, t. lY, p. 531).

On trouve également dans Celse des indications pronostiques, basées sur les caractères de l'urine. Un sédiment a subnibrumaut lividum »est pour lui un fâcheux symptôme, tandis que, si le pronostic est favorable, on voit dans l'urine « sedimentum subsidere album levé, sequale, sicnt etiamsiquse rubeculae innatarint in imum deferantur. »

Aune époque plus récente, Oribase, au lieu de propositions éparses. consacre à l'examen des urines un chapitre tout entier; plus tard od traite le sujet dans des livres spéciaux. Le nombre de ces ouvrages est considérable ; d'après Leube, depuis Magnus d'Alexandrie jusqu'à la fin du siècle dernier, il ne s'élève pas à moins de deux cents. Quelques-ans ont joui d'une grande réputation, notamment ceux de Théophile de Bjzance (première moitié du septième siècle), de Gilles de Corbeil (iEgidios Corboliensis, contemporain et médecin de Philippe-Auguste), et de Jobonés Actuarius, qui vivait h la fin du treizième ou au commencemeot do quatorzième siècle. On voit dans le premier la division maintes fois reproduite des dépôts urinaires en énéorèmes qui flottent au milieu do liquide ; nuages qui s'élèvent à la surface, et hypostases ou 8édiment> proprement dits. L'ouvrage de Gilles a Deurinis » est un poème didactique en 346 vers hexamètres. Il commence par la définition suivante :

ff Urina dicitur quia fît in renibus una,

Aut quia quod tangit mordet, dessiccat et urit. »

Celui de Johannes Actuarius est divisé en sept livres, et passe pour le meilleur traité de la médecine grecque sur l'urine. Dans tous ces écrite on trouve quelques remarques judicieuses, disséminées et commeperdaes au milieu d'assertions bizarres. Cela tient à ce que, comprenant d'instinci toute l'importance de l'uroscopie, mais dépourvus de moyens sérieux d'investigation, les médecins du moyen âge ont voulu tirer de i'inspectioo des urines des renseignements qu'elle ne peut fournir. Ils étaient arrivés sous ce rapport à des minuties d'observation vraiment ridicules. Johannes Actuarius prétend tirer des conclusions de la grosseur des bulles gazeuses qui se dégagent de Turine ; de leur nombre, de leur isolemeot. de leur réunion en groupes ou en couronne sur les bords du vase. Libres dans Turine elles indiqueraient l'existence d'un pneuma étranger; s*élevaut à la surface, que le pneuma est monté à la télé. Réunies en couronor ininterrompue à la périphérie de la surface liquide, elles annonceraieat une affection douloureuse de la tête ; la douleur serait moindre, si la cou*