TYPHUS. FICYRE BÉCCBRB5TE. HISTOIRE ET GÉOGRAPHIE

non mélangées de typhus exanthématique. De 1842 à 1846 elle se répandit sur toute Tlrlande; dès 1842 elle fut importée en Ecosse où elle s'éteignit en 1814. Les années 1847 et 1848 sont signalées par des épidémies graves en Irlande d*où la maladie est de nouveau exportée non pas seulement en Ecosse cette fois, mais en Angleterre et à New-York. Griesinger retrouve le typhus à rechute simple à côté de sa forme grave, la typhoïde bilieuse, en Egypte en 1851, et Tholozan à Paris en observe 20 cas au Val-de-Grâce en 1855; le silence se fait autour de cette maladie jusqu'en 1863, année où elle commence à Odessa une endémie qui n^est pas encore éteinte aujourd'hui. L'année suivante elle fait une épidémie terrible à Saint-Pétersbourg d'où elle est importée en 1865 en Finlande par un bâtiment de guerre chargé de recrues. Le typhus de 1868 dans la province de Constantine s'accompagna de cas de typhus à rechute, notamment sur le littoral.

La fièvre a rechute simple ou bilieuse fut observée dès 1846 dans la Bukovine et en 1848 dans la Silésic supérieure; mais sa véritable ère dansTEurope centrale s'ouvre en 1868 où elle se montre à Breslau et à Berlin, importée probablement de la Pologne et de la Russie; en 1S7'2 nouvelle apparition dans ces deux villes; en 1875 nous la trouvons sur les bords de la Baltique, à Helsingfors, et ces dernières années elle a élé signalée fréquemment à Dautzig et sur toute la côte allemande de la Baitique ; en même temps sa marche vers l'Est s'accentue en Allemagne : le premier cas est signalé dans la Prusse rhénane en 1877, à Bonn ; à Ileidelbcrg, à Giessen, Darmstadt, dans la Hcsse supérieure en 1879. Le Rbin forme jusqu'à présent la limite Ouest de celte expansion sur le continent. L'Allemagne et la Russie continuent toujours à enregistrer des épidémies dans nombre de villes (Leipzig, Berlin, Breslau, Kasan, Odessa).

II règne dans la Méditerranée, à Gibraltar, à Malte, à Minorque, à Corfou, à Céphalonic et dans les échelles du Levant, une affection coDOue sous des noms divers : Malta fever, Rock fever, Méditerranéen fever, q"c Hirsch et Longwei {Revue mil. deméd. et de ch., déc. 1881) rattachent au typhus à rechute: les spirilles n'ayant pas été recherchées ou du moins pas signalées, il est permis de rester dans le doute jusqu'à plus ample in* formé. Par contre Lewis a retrouvé ces microbes aux Indes dans une épidémie de relapsing. Le professeur Morache a observé à Pékin pendant l'expédition de Chine une épidémie de fièvre récurrente à côté d'une épidémie de typhus, et le docteur Muzaé Azéma nous apprend que dans le^ années 1864-65-66 et 67 les déplacements et rapatriements des coolies chinois firent naitre la fièvre récurrente sur tous les points du parcours, notamment à la Réunion.

La fièvre récurrente ne règne jamais à l'état sporadique. Les épidémies s'accompagnent ordinairement de typhus exanthématique, mais peuveni exister indépendamment de ce dernier. Le récurrent ouvre ordinairemeni la scène ; à mesure qu'on avance Texanthématique devient de plus en plui iVéquent et finit par régner seul. Le récurrent visite volontiers les pay marécageux où il règne à côté delà malaria, souvent concurremment avci

TYPHUS. — FIKTRE RÉCURRENTE. ÉTIOLOGIB. 21

le scorbut, la dysenterie^ rarement avec la fièvre typhoïde, quelquefois arec la méningite cérébro-spinale.

Étiologie. — La fièvre récurrente est due à la présence dans le sang d'un microbe spécial Ja spirille d'Obermeier(fig. 1) :

cette iHtciérie est uta filament très-fin dont ^v^^

i "épaisseur ne dépasse pas 1 (i. et dont la Ion- ^-^

gueur peut atteindre de 120 à 130 [l. Elle est i^'g^

contournée en hélice à spires rapprochées, ne j^ ^J^

présentant aucun détail de structure, même r» C 7

avec les plus forts grossissements. Elle se co- Vj>^

lote avec les réactifs qui se fixent sur le proto- "^S. s, ^"'

plasma, tels que le violet de méthyle; ceux au êT/^ coBtnire qui ont une action élective sur le

noyau ne la colorent pas. La spirille progresse „ ~

^ , .,.f. ^ ^ FiG. 1. — Spirillum Obermeieri,

avec une grande agihte par un mouvement ro- d'après weigen «.

tataire et ondulatoire. A mesure que la préparation se refroidit et qu'apparaît le réticulum fibrineux le mouvement se ralentit; il persiste plus longtemps dans le sang défibriné ou dans une solution de chlorure de sodium à 1 pour 200; en outre, dans le sang défibriné on constate au bout de quelques heures que les spirilles se sont multipliées. Elles peuvent se retrouver encore au bout de 56 heures, bien développées et mobiles, dans le sang des sujets morts de fièvre à rechute. Quant à leur reproduction, R. Albrecht a vu dans le sang, dans les premiers jours de la rémission, des corpuscules arrondis, à peine visible avec un grossissement de 1000, qui grandissent peu à peu et se transforment en fins bâtonnets renflés à leurs extrémités ou à leur milieu ; \\ considère ces corpuscules comme des spores.

Ces spirobactéries sont l'élément essentiel de la maladie, leur rôle patbo^ne ne saurait être mis en doute. On les trouve dans le sang pendant les premiers accès; quatre heures au plus après la défervescence elles ont lotaiement disparu pour réapparaître 2 ou 4 heures avant la rechute qu'elles annoncent avec certitude; leur nombre maximum s'observe 12 on 24 heures après l'ascension fébrile; les cas légers en présentent moins qœ les sérieux, les cas mortels en ont énormément. En 1879 Koch et Carter inoculèrent avec succès à des singes le sang d'individus atteints de typbos récurrent: ils injectaient sous la peau de la cuisse une demi-seringne de Pravas de sang défibriné : 3-5 jours après Tinoculation ranimai devenait triste, ne mangeait plus et était pris de fièvre : de 59^ la température montait à 41** et au-dessus. Cet état durait une semaine en- TÎnm ; pendant ce temps le sang de Tanimal fourmillait de spirilles et inocolé à d'autres singes reproduisait la même maladie. Jamais on n'observa de rechute: plusieurs de ces animaux purent être réinoculés avec succès plusieurs semaines après: le typhus récurrent expérimental neconiêre donc pas l'immunité, de même que le typhus contracté accidentellement par l'homme. Ces faits démontrent de la façon la plus nette que la

» A, glofenle rouge ; b, b\ b", b*", b'"\ spirilles. Grossissement : 600 diamètres.

22 TYPHUS. — FiÈvns bécurrerte. étiologib.

spirille est la vraie cause de la maladie. Wagner nous apprend que Taffection a aussi été inoculée avec succès à l'homme.

La spirille végète probablement dans la nappe d*eau souterraine jusqu'à ce qu*uiie circonstance fortuite la fasse pénétrer dans Torganisme humain par Teau de boisson. Riess a vu tomber malades en même temps un certain nombre d'ouvriers occupés à pomper dans une même rue la nappe d'eau souterraine, et dans cette eau le microscope révéla l'existence d'une grande quantité de spirochaetes d'eau qui ont avec les spirilles des liens de parenté très-étroits. Mais l'infection est le mode très-exceptionnel, la contagion le mode habituel de transmission du microbe; le contageest très-fixe, nécessite un contact direct et ne se transmet même pas de lit a lit. Dans un cas de Cormack, rapporté par Murchison, une seule pei*8onne fut contaminée dans une salle où était traité un individu atteint de relapsing : or elle avait l'habitude d'aller s'asseoir sur le lit de ce dernier.

Peu de maladies infectieuses font des épidémies aussi nettement limitées à une maison, à une chambre, que la fièvre récurrente; ordinairement, quand dans une famille un membre est atteint, un second, parfois un troisième, tombent malades; on a vu jusqu'à 6 cas dans la même famille. Les infirmiers sont exposés à contracter la maladie, les internes moins que les infirmiers, mais plus que les chefs de service, les risques diminuant avec l'étroitesse des rapports entretenus avec les malades. Dans les épidémies de Breslau, de Berlin, on a pu suivre fréquemment la fixation des cas de maison en maison, d'auberge en auberge. L'importation et la dissémination ont*pour agents attitrés les vagabonds, les rôdeurs, les mendiants; les premiers cas se montrent dans les auberges de dernier ordre, les asiles de nuit, en un mot, dans les établissements qui senent de refuge à toute la population errante et misérable. En 1865 le typhus récurrent fut pour la première fois importé en Finlande par un navire de guerre chargé de recrues. La propagation est favorisée par les allées et venues et gagne les quartiers ouvriers ; les classes aisées sont constamoent respectées. Les effets de couchage, le linge, tous les objets à usage apnl servi aux malades, sont des véhicules du contaf;;e. Celui-ci est aussi recelé dans le cadavre comme il était permis de le prévoir par la survie des spirilles. Hermann Schmidt (1 880) cite le fait d'un médecin et d*un garçon d'amphithéâtre qui furent contaminés à l'autopsie sans blessure.

L'encombrement agit suivant son mode ordinaire en multipliant et rendant plus intimes les contacts, en créant un milieu éminemment favorable i la pullulation du parasite et en rendant par l'anoxhémie les individus plus vulnérables et plus accessibles aux germes. La malpropreté s'ajoutant à l'encombrement en décuple la puissance toxique ; sous ce rapport les taudis irlandais méritent comme pour la genèse du typhus une mention à part. La misère, la famine, sont des causes adjuvantes : souvent les années de disette étaient signalées par l'apparition de la fièvre récurrente, mais il y a eu des famines sans fièvre récurrente, et inversement nombre d'épidémies de fièvre récurrente ont été observées en dehors de^ temps de disette. Lebert a constaté que tous ses malades étaient des gen:?

TYPHUS. «— FIÈVBB RécmiRBlfTB. ANATOHIB PATHOLOGIQUE. 23

bien nourris. C'est donc à tort que beaucoup d'auteurs, entre autres Murchison, fonl du relapsing une maladie de famine. Déjà en 1847 Hugues disait à propos de l'épidémie de Londres: a II me semble que la famine a eu sur l'éclosion et la dissémination moius d'influence que la saleté, que le manque de pommes de terre en a moins que la malpropreté indi- Tiduelle et l'aération défectueuse des habitations. »

Les saisons sont sans influence, il en est de même de l'altitude.

Les deux sexes sont également atteints.

Le jeune âge est une circonstance prédisposante : les enfants représentent à eux seuls le tiers de la morbidité : de 20 à 30 ans l'affection est encore commune, de 30 à 50 elle devient plus rare et passé la cinquantaine elle est tout à fait exceptionnelle.

Le récurrent ne confère aucune immunité ; après quelques mois il peut survenir une récidive : nous avons vu que chez les singes on avait réussi à inoculer plusieurs fois la maladie à quelques semaines d'intervalle. Il ne préserve pas davantage du typhus exanthématique, il semblerait plutôt y prédisposer, s'il faut en croire les observateurs de Breslau ; Breiter entre autres cite plusieurs cas où le même individu a été atteint à quelques mois de distance du typhus exanthématique et du récurrent : le plus souvent celui-ci était le premier en date et l'exanthématique survenant quelques semaines ou quelques mois plus tard était en général moins grave.

ArnATOMiE PATHOLOGIQUE. — La rate est constamment augmentée de volume, souvent ramollie. Les corpuscules de Malpighisont fréquemment hypertrophiés : alors la coupe est parsemée de petits points jaunâtres; ces foyers peuvent arriver a suppuration, auquel cas Torgane est criblé d* abcès miliaircs. On rencontre parfois des masses dures semblables à des infarctus par leur forme, leur consistance, leur tendance au ramollissement, sans qu'il soit possible de leur découvrir un origine emboli- •que. Lorsque ces foyers se ramollissent, ils peuvent se résorber, s'ils sont peu volumineux; plus considérables ils déterminent de la suppuration, ^e la périsplénite, et peuvent se vider dans la cavité péritonéale ; Grie- •singer a vu 3 fois sur 100 cas des ruptures de la rate. La pulpe et les veines spléniques renferment des corps granuleux volumineux.

Ponfick a trouvé dans 31 ^/^ des cas la moelle osseuse parsemée de petites taches jaunâtres formées de cellules lymphoïdes en voie de dégénérescence graisseuse ; dans certains cas ces foyers avaient acquis un volume notable.

Le foie est tuméfié, mais à un moindre degré que la rate, et peut présenter lui aussi, mais exceptionnellement, des petits foyers miliaires en voie de ramollissement.

Les reins sont volumineux, gras et jaunâtres; les lésions portent sur l'écorce ; Tépithélium des tubes contournés est tuméfié, trouble et granuleux : on a trouvé de petits foyers hémorrhagiques dans la zone limitante. Cohnheim a signalé de la glomérulo-néphrite.

Les organes digestifs sont intacts, sauf quelques suffusions hémorrha-

24 TYPHl'S. — FIÈVRE RÉCUHRBKTB. CLIKIQUE.

giques sous la muqueuse stomachale : ces mêmes petites hémorrhagies peuvent se rencontrer sous les autres muqueuses et sous les séreuses.

Dans les cas à marche traînante le myocarde est ramolli et les fibres musculaires sont en voie de devenir granuleuses; il en est de même des autres muscles.

Le sang est diffluent ou forme des caillots mous.

Clinique. — Nous décrirons successivement la forme simple et la forme bilieuse (typhoïde bilieuse).

Forme simple. — Peu de maladies ont une physionomie clinique aussi nette que le typhus récurrent : cette affection est toujours semblable à elle-même dans toutes les épidémies et les différences, quand il en existe, ne portent que sur le nombre des rechutes ou la prédominance de quelque symptôme. L*incubation dure de 5 à 7 jours ; nous avons vu que chez les singes inoculés elle était de 5 jours.

Les prodromes sont exceptionnels; la scène s'ouvre brusquement comme dans la variole par un frisson violent et un sentiment de profond anéantissement : aussitôt le malade est obligé de prendre le lit. La température monte rapidement au delà de 40°, habituellement à 41^ souvent à 42*^, et se maintient à ce niveau avec de très-légères rémissions matinales qui varient de 1° à 1^,5. Le pouls est en rapport avec la température et reste au-dessous de 100 pendant toute la durée de Taccès. Le malade se plaint de vertige, de douleurs dans la tête et les muscles, surtout ceux des membres inférieurs; les mollets notamment sont le siège de douleurs spontanées que la plus légère pression porte à Textrèroe ; celte bypéresthésie musculaire est très-caractéristique et on ne la retrouve à ce même degré dans aucune autre affection, pas même dans la méningite. Les articulations des membres, les épaules entre autres, peuvent présenter des douleurs analogues, mais ce siège est moins constant que le précédent. Dans quelques cas on a noté du gonflement périarticulaire et un épanchement dans la capsule. Parfois se manifestent du côté de la nuque des douleurs aiguës au point de simuler une méningite. Les régions du foie et de la rate sont le siège de douleurs spontanées qui s'exagèrent à la pression. La malité splénique est augmentée ; il n'est pas rare de la voir mesurer de 20 à 22 centimètres de longueur sur 13 à IC de large : cette tuméfaction persiste dans Tintervalle des accès et la moitié des malades la présente encore à la sortie de Thôpital. Le foie est augmenté de volume dans un petit nombre de cas seulement ; Tictèrc est de même un phénomène très-inconstant (1 cas sur 5) et n*est que rarement intense, à tel point que bien souvent on ne réussit pas a déceler la bile dans Turine. Dans quelques épidémies ces ictères sont plus fréquents, plus intenses et plus durables ; il s'y ajoute alors des vomissements bilieux, et le tableau clinique devient alors celui de la typhoïde bilieuse. Dans les premières épidémies d*Écos9e Tictère était si commun qu'on appelait la maladie fièvre jaune légère (mild jellow fever). Dans quelques épidémies on a noté une éruption de roséole; dans d'autres des pétéchies nombreuses du diamètre d'une tête d'épingle à celui

TYPHUS. — FIÈTftB RÉCDRREHTK. CLIICIQOK. 25

d^une lentille couvraient le tronc et les membres dès les premiers jours et pâlissaient rapidement. Un herpès, le plus souvent labial, se montre dans le 10^ des cas, parfois plusieurs jours avant la défervescence. Des éruptions sudorales coïncident souvent avec l'apparition des sueurs critiques.

Les symptômes digestifs sont peu marqués ; au début il y a des nausées et des vomissements ; la langue est blanche, humide, presque jamais sèche ni fendillée, la constipation est de règle ; l'appétit se perd, mais revient aussitôt après la défervescence et, chose singulière, se conserve dans les rechutes malgré une température do 40*^. Les vomissements et la diarrhée ne sont pas rares dans les premiers jours.

L'urine est rare et sédimenteuse pendant l'accès, abondante pendant la rémission et la convalescence (jusqu'à 3 litres). Elle contient de la bile lorsqu'il y a ictère prononcé ; il est rare d*y trouver de l'albumine.

En dépit de l'hyperthermie les symptômes cérébro-spinaux sont trèsmodérés : les malades sont moins prostrés que dans la fièvre typhoïde, ils ont leur pleine connaissance et on ne remarque chez eux qu'une certaine lenteur dans les réponses, rarement de la somnolence ou du délire ; chez les ivrognes il éclate volontiers un délire qui ressemble au délire alcoolique; enfin dans les cas où la mort est amenée lentement par une complication quelconque elle est précédée par un assoupissement de longue durée.

Le syndrome qui vient d'être décrit dure en moyenne dix jours au bout desquels survient en quelques heures et le plus souvent de nuit une défervescence brusque accompagnée de sueurs très-abondantes, rarement d'épistaxis : la température descend d'une traite à 36^, à 35° et même au-dessous, comme dans l'impaludisme. Le malade éprouve une grande sensation de bien-être, se remet aussitôt à manger, reprend ses forces à vue d'oeil, demande à quitter l'hôpital, et on a toutes les peines â lui persuader que la guérison n'est pas définitive et qu'il est exposé à des rechutes. Ces rechutes peuvent manquer (dansle 6^ des cas), dans la moitié des cas il y en a une seule, dans le quart des cas 2. rarement 3 ou 4. La durée du premier accès est de 10 jours; après 7 et 9 jours survient le second qui dure de 1 à 7 jours ; nouvel intervalle de 7 à 12 jours; le 3"^ accès dure 5 jours au plus, le 4"^ et le 5^ de 1 à 2 jours seulement. Certains auteurs ont vu jusqu'à 8 rechutes : en règle générale plus les accès sont nombreux, plus ils sont courts et plus aussi l'intervalle qui les sépare est de longue durée. La rechute a la même brusquerie que celle du premier accès; le frisson peut manquer ; le malaise, les douleurs des membres et de la tête, l'abattement, bref, tous les s$yroptômes de l'atteinte première se répètent, seulement ils sont habituellement un peu plus modérés : une sudation abondante et une défervescence rapide viennent également terminer l'accès.

Comme toutes les autres maladies infectieuses le typhus récurrent présente tout une gamme de tons, depuis les plus bénins jusqu'aux plus graves. Les cas bénins, abortifs, sont assez nombreux et le seraient encore

26 TYPHUS. FIÈVRE RéCUnRERTB. GOMPLICATIOICS. FORME BILIEUSE.

dayantage, 8*ils étaient activement recherchés : mais le malaise est si hible que le malade ne s'en plaint pas et même il peut totalement manquer; une simple tuméfaction de la rate est l'indice de l'intoxication et la cause en passerait inaperçue, s'il n'y avait pas dans l'entourage un ou plusieurs cas bien nets de récurrent.

Complications. — En tête se place la pneumonie, ordinairement double ; elle est la cause du plus grand nombre des décès. Comme dans b autres maladies typhoïdes cette pneumonie est de nature hypostatique el tient à l'affaiblissement des contractions cardiaques. Cet affaiblisse* ment peut être tel que la mort a lieu par syncope. Le coUpasus cardiaque se montre de préférence dans le 2' accès : Vaguer a constaté dans ces cas une dégénérescence graisseuse du cœur. Les hémorrhagies nasales peuvent nécessiter lo tamponnement par leur ténacité. Les hémorrhagies intestinales, rénales et sous-cutanées, ne sont pas rares. Des pachyméningites ont été mentionnées pendant l'épidémie de Saint-Pétersbour|;. Comme autres complications nous mentionnerons des parotidites, des abcès sous-cutanés, des iritis^ à décours bénin, des choroïdites, des rétinitcs, des otites moyennes avec ou sans perforation du tympan. Les abcès de la rate peuvent s'ouvrir dans l'abdomen.

La sueur critique peut conduire à la mort par l'algidité .comme dans la pernicieuse sudorale.

Notons encore les avortements fréquents.

Il survient parfois de l'albuminurie qui disparait pendant la rémission pour réapparaître avec la rechute : l'urine est diminuée de quantité, sanguinolente, très-albumineuse, laisse déposer de Tépithélium rénal, des cylindres, des globules sanguins et quelquefois des spirilles. Cette néphrite guérit toujours et ne passe jamais à l'état chronique.

Kanenberg a eu l'occasion d'examiner un de ces reins : les lésions intéressent à la fois le stroma et l'cpithélium, comme dans la scarlatine.

Spitz a signalé comme complication fréquente une ulcération du larynx déterminant la raucité de la voix, de la douleur à la pression el à la déglutition : à llelsingfors, Halsti a observé un cas de mort par pcrichondrite laryngée.

Forme bilieuse. — Cette forme constitue la complication la plus grave de la fièvre récurrente : elle nécessite une description spéciale en raison de cette gravité même et aussi parce qu'il y a des épidémies entières où elle règne presque seule. Le mérite d'avoir dégagé cette forme nosologiquc autrefois confondue avec l'atrophie jaune aiguë du foie, les fièvres paludéennes bilieuses et la fièvre jaune, revient à Griesinger qui l'a appelée typhoïde bilieuse. Cet observateur l'a rencontrée en Egypte où Larrej l'avait déjà signalée sur les blessés de l'expédition de Bonaparte ; elle règne également à Smyrne, en Nubie, dans l'Inde ; elle a fait des ravages terribles sur les nègres en 1821 à Philadelphie et en 1829 dans la Caroline du Nord. En Irlande la forme bilieuse a souvent régné à côté do la forme simple. En France elle a fait quelques épidémies isolées dans plusieurs communes de l'arrondissement de Mayenne (Lemercier),à Saint*

TYPHUS. — FIÈTRS RéCURREnTE. FORME BILIEUSE. 27

Pancré dans la Moselle (1822), à la maison centrale de Gaillon (Carville). Elle a régné à Moscou en 1840-41 ; à Kœnigsberg, à Civita-Vecchia (Ch. Sarazin). Cette forme fut fréquente pendant Tépidémie de fièvre récurrente de Saint-Pétersbourg en 1864. A Kasan, où la fièvre récurrente était restée endémique depuis 1865, ce nCffut qu*en 1879 que se montra la forme bilieuse.

La récurrente bilieuse règne toujours épidémiquement, tantôt seule, tantôt concurremment avec la récurrente simple, ou avec le typhus exan* thématique, ou les fièvres paludéennes. Les épidémies sont toujours limitées, ont lieu en hiver et au printemps : la misère, le défaut de soins, la malpropreté, Thumidité, l'encombrement, sont les causes habituelles.

Quant à sa nature, cette affection est une fièvre récurrente avec l'état bilieux surajouté. L'état bilieni semble être une intoxication à part qui complique les maladies les plus diverses ; il est fréquent dans les pays méditerranéens, se surajoute souvent aux aflections palustres après le mois d'août en Algérie ; il a accompagné fréquemment la fièvre typhoïde en Tunisie. Mais dans le fond la typhoïde bilieuse n'est autre que la fièvre récurrente : cette vérité, qui avait été reconnue, mais non prouvée, par Griesinger, vient de recevoir une démonstration scientifique : en 1881 Lûbimoff, prosecteur à Kasan, examinant les nodules de la rate d*un malade mort de typhoïde bilieuse, y découvrit les spirilles d'Oberroeier. Si dans cette maladie la spirille est rare et difficile à trouver, c'est que l'état bilieux constitue en quelque sorte l'intoxication principale et que l'élément récurrent est relégué au second plan. Il est curieux de rapprocher ce fait de ce que nous avons constaté dans la fièvre pernicieuse ictéro-bématurique, où les leucocytes mélanifèrcs si abondants dans les autres formes pernicieuses peuvent faire presque totalement défaut. Comme dans la forme simple la fièvre est brusque et intense, les douleurs des membres sont violentes, la rate est très-hypertrophiée. La température atteint un degré très-élevé, la céphalalgie est intense ; il survient des vomissements bilieux, la langue est sèche, l'épigastre est sensible à la pression, le foie est douloureux et légèrement augmenté de volume. L'ictère apparaît du 4"* au 6*^ jour ou plus tard encore, il n'est expliqué ni par une lésion des voies biliaires, ni par une altération profonde du parenchyme hépatique. Il peut être intense et s'accompagner d'hémorrhagies variables. La prostration va en croissant et le malade succombe dans le eollapsus, ou bien la défervescence est annoncée par une abondante sudation : après plusieurs jours d'une convalescence apparente les mêmes symptômes reparaissent; la maladie est alors à type franchement récurrent, composée de deux, trois et même quatre accès. Mais chez un grand nombre de malades le paroxysme initial se continue sans rémission, ce qui tient aux localisations graves qui s'effectuent durant le premier accès, et dégénère en véritable état typhoïde (d'où le nom de typhoïde bilieuse donné par Griesinger). Le pouls devient lent, la coloration ictérique s'accentue, les selles sont bilieuses, les vomissements persistent. La mort a lieu dans le eollapsus ou au milieu de convulsions ;

28 TYPHUS. — FIÈVRE RÉCURRENTE. DUGKOSnC PRONOSTIC. PROPHYLiXIE.

elle peut être le fait de Turéinic ou d'une rupture de la rate. Ces cas à marche continue durent de 10 à 14 jours.

Diagnostic. — Le tableau clinique de la fièvre récurrente est tellemenl typique qu'il ebt presque impossible de le confondre avec aucune autre maladie. Les éléments, du diagnostic sont avant tout l'ascension et la chute brusque de la température, la présence des spirilles et le gonQement de la rate. Dans le typhus on n'observe pas les douleurs muscnlaires vives ni Therpès du récurrent, et l'exanthème ne tarde pas à venir trancher la question. La longueur des prodromes, la courbe thermique, le ballonnement du ventre, serviront à distinguer la fièvre typhoïde. Quant à la fièvre palustre, la présence du parasite signalé par Laveran et des leucocytes mélanifères lèverait tous les doutes, s'il en existait.

La fièvre jaune se distingue de la forme bilieuse par sa géographie, par la tuméfaction de la rate, les douleurs lombaires, par les vomissements noirs ; de plus la fièvre jaune frappe indistinctement dans tous les rangs de la société et règne à la fin de l'été, tandis que la fièvre à rechute ne dépasse pas la classe ouvrière, sévit surtout sur les vagabonds» fait des épidémies limitées et règne en hiver et au printemps.

Pronostic — La mortalité de la fièvre récurrente est de 6 pour 100 en moyenne : rare dans le premier ou le second accès par l'intensité de l'infection, la mort est la conséquence ordinaire des complications, pneumonie, pachyméningite, syncope par suite de dégénérescence du myocarde.

Le pronostic est le plus favorable de 15 à 35 ans : au-dessus de 55 ans la mortalité est d'un tiers.

La fréquence du pouls se montrant dès le second jour du premier paroxysme est un signe inquiétant ; les hémorrhagies ne se montrent que dans les cas graves.

Quand l'attaque initiale est faible et la rémission longue, le pronostic est favorable parce que le malade a le temps de prendre des forces pour résister à la rechute.

Le terrain est pour beaucoup; une maladie chronique antérieure aggrave beaucoup le pronostic.

La gravité de la forme bilieuse est bien plus grande que celle de U forme simple : la mortalité peut aller jusqu'aux deux tiers des cas.

Prophylaxie. Traitement. — 11 serait illusoire de chercher à empêcher l'importation du typhus récurrent; la tâche de l'hygiène publique consiste à entraver la propagation par contagion : les moyens los plus efficaces seront : l'hospitalisation immédiate des malades, l'aération, la désinfection des asiles de nuit; ces locaux seront blanchis, désinfectés pai Tacide sulfureux. Les effets des malades seront également désinfecté: soit à l'étuve, soit à la vapeur, et devront en tous cas être passés à Tcai bouillante avant d'être maniés par les blanchisseuses ; la paille des lit sera brûlée.

11 ne sera pas indispensable d'isoler les malades dans des salle spéciales; ils seront traités sans inconvénients dans les salles communes

TYPHUS. XélCIi\6ITB CÉRÉBRO^PIHALE. HISTOIRB ET GEOGRAPHIE. 29

à la condition expresse que celles-ci soient très-largement ventilées : Lebert a eu moins de cas de contagion dans les salles communes que dans les pavillons réservés aux malades atteints du récurrent. A Helsingfors, en 1879, sur 185 typhiques et 200 autres malades il n'y eut qu'un seul cas intérieur.

Le traitement consistera avant tout dans une hygiène bien entendue : commie dans la fièvre typhoïde on donnera de bonne heure du lait et du bouillon et même du vin. Riess a obtenu d'excellents résultats avec les bains tièdes permanents (3i^C) : les malades sont portés et maintenus dans le bain sur une espèce de hamac. Le même auteur dit avoir atténué considérablement l'intensité des symptômes avec de fortes doses de salicylate de soude (6 grammes en deux fois par jour). De son côté Oks recommande le calomel comme un vrai spécifique qui empêche les rechute dans 60 pour 100 cas. Pour calmer les douleurs de tête on appliquera des vessies avec de la glace ; les douleurs musculaires s'apaisent très-bien pour deux ou trois heures après une friction d'huile chloroformée. Pour arrêter le collapsus on emploiera le vin, le musc, Tacétate d'ammoniaque, le camphre. Cette médication excitante trouvera surtout son emploi dans la forme bilieuse contre laquelle Griesinger reconunande en outre chaleureusement le sulfate de quinine (0^s75 à i gramme en 24 heures pendant plusieurs jours au moment où apparaît rictère) : cette ressource ne devra jamais être négligée dans les pays palustres.

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Ménlnf^te céFébro-spinale. — Histoire et géographie. — Les pays qui ont été visités par la méningite sont situés entre le 60° et le Zô^ de latitude nord; les tropiques ont été épargnés jusqu'ici, peut-être parce que la propagation n'a pas encore eu le temps de s'étendre jusqu'à eux, car il s'agit d'une maladie ou nouvelle ou du moins connue seulement depuis 45 ans et qui n'a pas dit son dernier mot.

30 TYPHUS. — MÉNi:«GiTE cérébro-spinale, histoire et géographie.

Les deux hémisphères ont été visités. Avec L. Colin nous diviserons sod histoire sur l'ancien continent en 5 périodes.

Première période, 1837-1831. — Si Ton excepte quelques petites épidémies isolées observées à Genève en 1805 par Vieusseux, à Grenoble eii 1814 par Combes, à Metz en 1816 par Rampent, à Dorsten (Vestpbliel en 18:25 par Sibergundt, au Havre en 1823 par Pingernon, la véritable histoire de la méningite s'ouvre dans les Landes en 1857 : de cette année à 1851 elle appartient presque exclusivement à la France. Dans celte période de 15 ans la méningite envahit la France par deux longues étapes circonscrivant le massif central qui a été constamment épargné : elle commence dans les Landes et les Basses-Pyrénées où la méningite se montre en 1837 à Bayonne, Saint-Sever, Dax. Le 18'' léger la transporte à Bordeaux, à La RochelleyOÙ elle fait une épidémie meurtrière dans le bagne, et a Versailles (1839) d'où elle rayonne sur Saint-Cloud, Rambouillet, Chartres, Laval, le Mans, Château-Gontier, Tours, Blois, Poitiers et jusqu'à Périgueux, Tulle et Ancenis (de 1840 à 1842) ; en même temps elle se montre à Brest, à Cherbourg et à Caen, dans les armées de terre onde mer. Toujours vers la même époque elle éclate dans le Nord-Est, à Metz, Nancy, Strasbourg, Schlestadt, Colmar. En même temps qu'elle gagnait le Nord la maladie se montrait à Auch, à Foix, Perpignan, Narbonne, Nimes, Toulon, Toulouse, Avignon, Montbrison, Grenoble, Marseille. faisait une épidémie meurtrière à Aigues-Mortes, gagnait Lyon (1842) ou elle s'arrêta cette même année comme elle faisait dans l'Est et TOoest. Durant cette première migration la maladie atteignit l'Algérie : elle se montra dès la prise de Constantine, fin 1837, importée par le 62*venanl de Montpellier, le 26*" venant de Perpignan. En 1840 Sétif, Douera* Batua, sont envahis. A la fin de 1844 elle éclate à Constantine et le 24 décembre 1845 à Philippeville où elle sévit presque cxclusivemenisur les Mallais ; en 1846-47 elle prend une grande extension dans la prorioce d'Alger, visitant Alger, Médéah, Douera, Orléansville, Constantine; l< province d'Oran fut respectée.

En France il y a une période de calme de 1842 à 1843 : eniiVy nous retrouvons de nouveau la méningite à Avignon, Lyon, Toulonù Saint-Etienne et Nîmes en 1848; en 1849 à Orléans, Metz, Paris;àCambrai en 1848; à Bourges et à Avignon en 1849; à Toulon en 1851.

La majeure partie des épidémies a eu pour siège le bassin de la Loire: le moins éprouvé a été celui de la Seine.

L'Italie méridionale a vu la méningite naître en même temps que U France : le royaume de Naples, les Calabres, la terre d'Otrante, la Sicile. la Romagnc, furent successivement atteints de 1839 à 1845.

En Espagne une épidémie sévit à Gibraltar en 1844 sur la population civile, très-peu sur les troupes anglaises.

De 1845 à 1848 on compte un certain nombre d'épidémies daos le Danemark. La Grande-Bretagne fut épargnée, sauf deux apparitions à Dublin en 1846, puisa Bray, à Belfast et enfin à Liverpool; Dublin revi' la maladie une autre fois en 1850.

TYPHUS. MiNIlCOITE CéHBBaO-SPINALI. HISTOIHB ET GÉOGRAPHIE. 31

Deuxième période. — La méningite avait disparu sur le continent européen lorsqu'en 1854 la Suède, jusqu'alors épargnée, commença à être le théâtre d'une épidémie qui dura 7 ans et fit 4138 victimes : les districts du sud et du sud-ouest furent atteints les premiers et de là la maladie s^étendit graduellement vers le nord, envahissant chaque année une nouvelle bande de pays et laissant indemnes les parties antérieurement frappées. La Norvège eut beaucoup moins à soufTrir.

Dans l'hiver 1860-61 une épidémie règne dans la garnison d'Arnheim, dans les Pays-Bas, et en J 863 la méningite fait son apparition en Allemagne et y prend une grande extension : elle se montre d'abord dans le Slcsvîg, à Liegnitz, pendant l'été de 1863, à Neissthal en avril 1864, puis a Bromberg et à Stettin ; en même temps on a vu la maladie à Berlin, surtout dans la garnison; dans la vieille Prusse (district de Carlhaus et de Behrend) il y a eu une épidémie très-étendue ; une épidémie moindre dans la Prusse orientale et la partie voisine de la Pologne et de la Russie ; puis la maladie a traversé le centre de l'Allemagne, passant par Eisenach, Weimar, et a gagné l'Allemagne du Sud (Erlangen, Nûrnberg, 1864). On Ta observée dans le duché de Bade, dans le Wurtemberg, et on a noté quelques cas à Vienne. Cette marche de Tépidemie a été l'origine de beaucoup d'observations et de nombreux mémoires dont les premiers offrent naturellement le plus d'intérêt. Nous ne rappellerons ici que les travaux d'ensemble de E. Mannkopf et de A. Hirsch, et celui de E. Klebs sur l'anatomie pathologique, et enfin les mémoires de Wunderlich, Ziemssun, Niemeyer et d'autres encore (Leyden, Traité des maladies de la moelle ëpinière, trad. Richard et Yiry, p. 304).

5* Période de 1866 à nos jours. — Dans cette période la maladie commence par envahir le monde slave, qui avait été épargné jusque-là ,> et s^étend au midi de l'Europe et à l'Orient, faisant toujours d'après son génie propre des épidémies très-limitées et peu denses. Dès 1864 on avait observé quelques petites épidémies dans les provinces russes du Caucase, en 1865 dans le gouvernement de Kalouga, près de Moscou et à Moscou même. En 1867 la méningite se montre pour la première fois à Pétersbourg, en 1869 à Jassy, et en 1867-68 dans la garnison autrichienne de Pola sur l'Adriatique d*où elle fut importée dans l'ile de Lissa. A la même époque, elle envahit la Grèce, et en 1872 elle est signalée dans plusieurs villes de TAsie, entre autres à Jérusalem.

Dans cette période on a enregistré de nombreux réveils de la méningite dans les points antérieurement atteints. Ainsi en 1868 le D"" Alix signale quelques cas dans le S'' régiment de tirailleurs à Sétif; en 1872 le D' Kiener en observe 12 cas sur la garnison de Montpellier; le D' Yan der Corput en mentionne quelques cas à l'Académie de médecine de Belgique en 1874; A. Laveran en observe un au Val-de-Grâce en 1875 et le D' Arnold deux à Yincennes en juin 1878 ; enfin tout récemment, du 20 février au 13 mars 1882, le D' Billet en a enregistré 4 cas au 90* de ligne. Il ne se passe pas une année sans qu'il s'en