UTÉRUS. — LÉSIONS TR4DHATIQUBS. DÉCHIRURES. RUPTURES

la tête et le bassin, si rorifice externe est rigide et tendu, l'introduction seule de la main suffit quelquefois à produire ces déchirures ; elles peuvent ensuite s'étendre jusqu'à l'orifice interne, et jusqu'au point d'insertion des ligaments larges.

Ruptures du col. — Toutes les lésions que nous venons de passer en re?ue n'ont rien à voir, dit Bandl, avec les ruptures rapidement mortelles, complètes ou incomplètes, dans lesquelles le fœtus sort en partie ou en totalité de la matrice, et où le péritoine est la plupart du temps détaché de la couche sous-jacentedans une étendue plus ou moins considérable; mais elles peuvent se compliquer de véritables ruptures^ lorsque l'intervention opératoire est nécessitée, et ce n'est que dans ces cas qu'elles viennent secondairement ajouter leiur influence.

Les ruptures rapidement mortelles, qui sont si redoutables pour le médecin et les femmes, sont la plupart du temps spontanées, et, si j'en crois mon expérience, ne se produisent que lorsque, par le fait d'un rétrécissement du bassin, du volume exagéré de la tête, de son engagement vicieux, de la présentation vicieuse du fœtus, l'accouchement devient très-difficile, et que le col se trouve distendu d'une façon exagérée, souvent colossale, au-dessus du niveau du détroit supérieur. La rupture se produit lorsque l'orifice interne se trouve à un travers de main au-dessus du détroit supérieur, et seulement lorsqu'il a subi un mouTement d'ascension si prononcé, que l'utérus embrasse comme une coiffe le fœtus (Voy. fig. 86 à 89).

Tant que cette situation ne s'est pas produite, l'utérus ne se déchire pas, et ce n'est que très-difficilement qu'il peut se rompre, quelle que soit la manœuvre opératoire. Mais, cette situation une fois produite, on se trouve pour ainsi dire entre Charybde et Scylla. A tout instant, le col peut se rompre, sous l'influence d'une contraction énergique, d'une inter- >enlion opératoire; mais c'est surtout la version qui peut déterminer cette rupture, et ce malheur peut arriver même au plus habile opérateur, s'il méconnaît ces conditions, ou veut intervenir quand même.

Je suis le premier à avoir signalé, dans le cas où les parties fœtales rencontrent de la part du bassin un obstacle à leur descente, cette ascenma de l'orifice interne au-dessus du niveau du détroit supérieur, ascension qui entraîne la distension anormale et exagérée du col, et la perturbation topographique qu'éprouve la substance musculaire de l'utérus, par rapport au détroit supérieur. Michaelis, Schrœder, ont bien signalé la tension exagérée du vagin, mais ils ont méconnu l'état du col. Voici ce qui se passe :

Chez les primipares, l'utérus, alors que la tcte reste élevée, se contracte pendant de longues heures, sans dévier de sa situation normale. Ce n'est que lorsque son action s'est longtemps exercée inutilement que les annexes et les muscles abdominaux, ayant épuisé leur action, cessent de se contracter, et ne peuvent plus par conséquent' fixer l'utérus au niveau du détroit supérieur. Il se produit alors une désharmonie entre les facteurs, désharmonie qui a pour résultat d'amener la prédominance

61 ft UTÉRUS. — LÉSIONS TRADllATt<ttreS. D&IHIIlIItCS. BDPTCBES.

UTËRUS. LKSI02IS TRÀUMàTIQUBS. DÉCIIIBURES. RCPTURBS. 617

des contractions utérines sur celles des annexes et des muscles abdomi* Daaz, et de reporter tout Peffet de cette contraction utérine sur- le col. Le corps de l'utérus et sou fond tendent de plus en plus à remonter au* dessus du point fixe, la tête et le corps du fœtus : par suite le col, qui est élastique» se distend d'une façon exagérée, et reste par sa portion intra* Taginale enclavé entre la tète et le détroit supérieur; en un mot, l'en* Tant se trouve déjà engagé dans le col en petite ou en grande partie^ mais encore au-dessus du détroit supérieur. Ces conditions, chez les primipares, ne se produisent que rarement, parce que les annexes et les muscles abdominaux offrent une grande résistance ; le plus ordinairement, l'utérus tombe dans l'inertie, ou devient malade avant que cela se produise. C'est la raison pour laquelle ces ruptures sont rares chez les primipares.

Cet état est-il peu prononcé, l'accouchement peut se terminer spontaoôirtent, et l'imminence de la rupture peut être méconnue. Mais dans un accouchement ultérieur, si pareilles conditions se reproduisent entre la tête et le bassin, il y aura prédisposition à la rupture utérine, et l'on peut dire que dans cet accouchement ultérieur les conditions, pour la production de la rupture, commenceront à se manifester au moment précis où elles ont cessé d'exister dans l'accouchement précédent.

Chez les multipares ^ l'utérus, qu'il ait une seule fois ou plusieurs fois déjà triomphé de la résistance opposée par le bassin, changera bien plus facilement et plus hâtivement de situation, par conséquent la distension du coi se produira plus tôt, et par suite il en sera de même des conditions qui favorisent la rupture.

La théorie de Bandl peut en réalité se résumer dans la proposition suivante : toutes les fois qu'un obstacle mécanique, surtout si cet obstacle De>t pas trop prononcé (rétrécissement modéré du bassin, présentation transversale, etc.), s'opposera à la sortie du foetus, les contractions utérines persistant dans le corps, et n'étant plus contre-balancées par la réi^istance des annexes et des muscles abdominaux, agiront directement Hir le col. L'orifice interne se trouvera entraîné au-dessus du détroit supé- Heur, en subissant un mouvement d'ascension sur la partie fœtale, et rulênisse trouvera divisé en deux parties, l'une supérieure constituée par le fond et le corps de l'utérus, l'autre inférieure formée par le col, ians lequel la partie fœtale sera plus ou moins engagée. Ces deux parties ^ trouveront séparées par un sillon formé au niveau de l'orifice interne, iillon qui deviendra de plus en plus appréciable à chaque contraction, tandis que la première (corps et fond) tendra à devenir de plus en plus 'Paisse et plus petite, l'autre (col), au contraire, se distendra de plus en >lus, et s'amincira en proportion de cette distension. On comprend donc |ue cette dernière partie ainsi distendue pourra à un moment donné se ompre, soit spontanément, soit dans les manœuvres pratiquées pour xtraire le fœtus, et la rupture partant du col s'étendra plus ou moins laul jusqu'au tissu du corps utérin {Voy. fig. 86 à 89). Symptômes. -^ Le plus souvent, les ruptures utérines se produisent

618 UTÉRUS. — LÉSIONS traumatiques. déchirures, roptoris.

subitement, pendant la période d'expulsion, et sans aucun phénomène précurseur. Ceux-ci cependant étaient admis par Crantz et LeTret, mais les signes donnés par ces auteurs ne sont nullement concluants, ce mi tous les phénomènes qui accompagnent le travail prolongé, et oq le^ rencontre souvent dans des cas où il ne se produit aucune rupture. Roberton, Tyler Smith, Na'.gelé et Grenser, admettent pourtant que, lorsque le tissu utérin est malade, il peut exister, au niveau du point affecte, une douleur fixe, mais ces derniers auteurs ne lui accordent qu'une valeur relative.

Ordinairement, pendant une contraction, ou pendant une manœurr^ obstétricale, la femme est prise d'une douleur suraiguë, angoissante, qci lui fait pousser un cri, et diffère totalement de la douleur qui accoitpagne la contraction. Cette douleur fixe s'accompagne d'une sensatie: de déchirure, et quelquefois d'un bruit sourd, qui, perçu parla femmt. peut dans quelques cas l'être également par les assistants ; et si la pUie est assez large pour permettre d'emblée le passage de l'enfant dans Tal)domen, la femme éprouve la sensation de ce déplacement. Les contractions utérines se suppriment, soit brusquement, soit rapidement, el an douleurs intermittentes succède une douleur continue dians le bas-veotre. En même temps, la face s'altère, devient pâle, la peau se couvre d uuc sueur froide, le pouls devient petit et imperceptible, et des lypothjruK-. des syncopes, surviennent, avec nausées et vomissements. Puis appan> sent la dyspnée, la gène de la respiration, des tintements d'oreille, i^ éblouissements, et quelquefois des convulsions. Le ventre change in forme, s'affaisse, l'utérus est extrêmement douloureux à la pression* ^^ si l'enfant est passé dans le ventre, on sent les parties fœtales oettenF^s appréciables à travers la paroi abdominale. Puis le ventre se distend. « ballonne; par la vulve il s'écoule une quantité queiqiiefois miain;^ d'autres fois plus considérable, de sang, soit pur, soit composé du liquide brunâtre, sanieux, surtout si l'accident est arrivé depuis quelj'! temps. Au toucher, on constate que la partie qui se présentait au deu supérieur, ou a disparu, ou est remplacée par une autre, et la main introduite, souvent le doigt seul, arrive jusqu'au point déchiré, et perr • ainsi la constatation directe de l'accident. Quelquefois, à cet éUt ^ grave, succède un calme trompeur, avec une sensation de chaleur diQ" répandue dans le ventre; mais les symptômes menaçants ne tardent f-a>* reparaître, et la mort arrive, soit rapidement, soit un peu plus 1er' ment, et consécutivement à une péritonite suraiguë.

D'après J. Jolly (thèse de doctorat, p. 45), sur 580 cas, on a reneoDt^

La cessation brusque dot contracliona SIS foU» i oajs t

— graduelle 3S J »> »^'

L'altération du pouls 179

L'abattement, la prostration 131

L'héinorrhagie externe, 55 fois légère 148

Les Yornisscmeats 1*7

La rétrocession de la partie 116

La douleur abdominale. 135

UTÉRUS. — LÉSIONS TRAUHATIQOES. DÉCHIRURES. RUPTURES. 6i9

L'altération des traits 115

Les parties fœtales sous les téguments 77

Une doaleur vive au moment de la rupture 02

Ces signes, on le voit, sont ceux qui se présentent dans la grande majorité des cas ; mais il en est un certain nombre d'autres qui, quoique exceptionnels, n'en méritent pas moins Tattention. Ainsi :

Le bruit de craquement perçu par la malade et les assistants : — admis par Steidele et presque tous les anciens auteurs, il est contesté par presque tous les modernes; Depaul le considère comme purement théorique, Jolly Ta trouvé noté dans 24 cas.

Les mouvements violents du fœtus, suivis de la brusque cessation des bruits du cœur.

La déformation du ventre. — Le ventre semble quelquefois partagé en deux parties par un sillon médian^ permettant de percevoir les deux tumeurs, formées par Tutérus d'une part, le fœtus de l'autre.

La fluctuation signalée par quelques auteurs : — Kivsrisch, Mac Clinlock, Montgomery, Paully, Ross, Crighlon, Schatz, ont signalé comme DO phénomène pathognomonique Y emphysème qui se produit au niveau le la région hypogastrique, très-rapidement dans quelques cas, et qui résulte de la pénétration de l'air à travers la déchirure, et de sa diffusion dans le tissu cellulaire. Hecker a signalé dans deux cas de rupture incomplète une tumeur refoulant en arrière et en bas la paroi vaginale antérieure, tumeur produite par un épanchement de sang dans le tissu cellulaire situé entre la vessie d'une part et le vagin d'autre part, c*e8l-à-direla formation d'une hématocèle anté-utérine extra^péritonéale. lolly, de son côté, a signalé la présence d'une tumeur sanguine située dans la région hypogastrique ^ et simulant la vessie distendue par de l'urine. ]ette tumeur a été depuis constatée par Coork, Letenneur, Beatty, Hobert, i)ollitis, Ross, Hecker.

Les vomissements^ en général gris-brunâtres, sont quelquefois con^ dilués par de véritables hématémèses (Lehmann, Ramsbotham).

Les hémorrhagies. — Elles sont constantes, et peuvent être internes, sternes ou mixtes. Si Thémorrhagic est purement interne, elle est quelluefois difficile à reconnaître ; d'autres fois, le sang s'accumule en un |H)iDt, et y forme ces tumeurs hypogastriques que nous venons de signaler. Si elle est externe, elle peut être d'emblée très*abondante, d'autres ois, au contraire, légère, et composée soit de sang pur, soit de sérosité ianguinolente, soit de sang noir, d'apparence visqueuse ou sirupeuse.

b*après Hervieux, le flux sanguin sera nul ou peu abondant : l"* Si la listension porte sur le col et son voisinage, là où il y a peu de vaisseaux; 2* si la partie fœtale engagée dans la plaie comprime les vaisseaux ; )* si Tœuf tout entier est passé dans leventre, laissant l'utéms se rétracter complètement.

11 sera au contraire extrêmement violent : 1^ Si la rupture 8e fait au point d'insertion placentaire; 2^ si, la rupture portant sur un autre point, le placenta est décollé ; S'' si la matrice est en état d'inertie.

6S0 UTÉRUS. — LÉSIONS TiuniiÀTiQcrES. décuirurbs. ruptorb.

Barnesla croit due surtout au décollement placentaire^ bien pluti'4 qu'aux bords de la déchirure ; d'autres auteurs, au contraire, admelteci qu'elle est surtout grave, quand la déchirure porte sur les bords de rotérus, parce que c'est là que sont les plus gros vaisseaux.

Enfin, dans certains cas, tous ces symptômes manquent, et la déchirure peut passer inaperçue ; Jolly en a recueilli 37 cas. Mais dans ces cas il existe des phénomènes insolites qui éveillent l'attention : douleur fixe, vomissements, disparition de la partie fœtale, cessation brusque oa graduelle des contractions, qui ne s'explique, ni par la marche du tnni), ni par l'état général de la patiente. Mais il est des cas plus difficiles, c^ sont ceux où la présentation de Tenfant persiste, et où les coniradmi utérines ne se suppriment pas.

Si, en effet, dans l'immense majorité des cas, les contractions utérine cessent avec la production de la rupture, il n en est pas toujours ain^u et Jolly a pu en recueillir 37 cas pendant le travail, et ce nombre senit plus considérable, s'il y avait ajouté ceux qui arrivent pendant la grossesse. On voit, dans des cas relativement nombreux, des utérus grande» perforés ou rompus entrer en contractions, soit immédiatement, m\ quelques heures ou quelques jours après une blessure, et expulser le fœtus par les voies naturelles. Ces cas sont d'autant plus fréquents que la grossesse est plus rapprochée du terme. Les faits de J. Jolly ont été nogés par lui en trois catégories :

4* Les contractions utérines ont conservé leur force et leur cnerçic normale ; néanmoins elles sont impuissantes à terminer l'accouchement rt le chirurgien doit intervenir, 14 cas.

2*^ Les contractions, après avoir cessé au moment de l'accident, reparaissent spontanément, ou lorsque le chirurgien a fait diaparaitre Tûih stacle à l'accouchement, 4 cas.

3* L'accouchement s'est terminé spontanément, sans que durant k cours du travail aucun symptôme ait pu faire soupçonner raccident. 19 cas.

4" Enfin, il faut rapprocher de ces faits ceux où, quelle que soit letendue de la déchirure, l'utérus est le siège d'une contraction spasn»dique, comme tétanique, et où par conséquent il y a plus que de la rétnctililé, et où cette véritable contracture semble avoir été la cause bien fhl^ que l'effet de la lésion.

On a cherché à expliquer de différentes façons la persistance de c# contractions, et on a invoqué successivement:

l** La pression du fœtus, qui irrite l'utérus et excite la contraclu« qui persiste jusqu'à ce qu'il en soit débarrassé. Aussitôt le fœtus cxpoL^ soit dans le ventre, soit à l'extérieur, l'utérus non-seulement cesserait A 80 contracter, mais tomberait dans l'inertie absolue.

Mais cette opinion tombe devant les faits nombreux où le» contractj«i* ont été supprimées, quoique le fœtus et le placenta restassent encoredaâl'utérus, et devant ceux où elles ont persisté, après le passage du fœto dans Tabdomeu.

UTÉRUS. — Lésions TRAUHÂTIQUBS. DÉCHfRURBS. BOPTURBS. 621

3' C'est la plaie qui est 1^ cause déterminante. Suivant qu'elle sera plus ou moins étendue, qu^elle occupera tout ou partie de l'épaisseur de l'utérus, que certaines parties seront épargnées, ou qu*un plus ou moins grand nombre de fibres seront déchirées, on observera ou non la persistance des contractions. C'est Topinion soutenue en Angleterre et en Allemagne. Mais il y a des faits nombreux où il y a eu persistance des contractions malgré des déchirures énormes. Il en est de mAme de Fétat d'intégrité du péritoine, qui existait dans certains cas, et faisait défaut dans d'autres.

S"" Enfin, pour d'autres auteurs, le fœtus et la plaie agiraient pour une part égale.

Tyler Smith suppose qu'il se présente des cas où la rupture n'a lieu qu'au moment où l'enfant passe à travers les parties externes (accouchement spontané), et que c'est la même contraction qui expulse l'enfant qui détermine la rupture. Cette opinion, bonne pour les déchirures du vagin et du périnée, ne l'est plus pour les déchirures de l'utérus. C'est DandI, nous l'avons vu, qui a donné la vraie explication du mécanisme de production de la grande majorité des ruptures, mais alors la rupture part toujours du col pour s'étendre au corps utérin.

J. Jolly croit que la persistance des contractions dépend surtout du siège de la plaie, suivant que cette plaie siège sur le segment inférieur et le col, ou suivant qu'elle occupe le fond de l'utérus. Mais, outre que les cas où la plaie siège au fond de l'utérus sont sujets à discussion, dans bon nombre de cas où la plaie siégeait sur le segment inférieur de l'utérus ou le col, l'utérus a cessé subitement de se contracter, lagleby croit que la cessation de ces contractions est bien plutôt en relation avec la dépression du pouvoir vital qu'avec l'étendue de la déchirure.

Pronostic. — Il est extrêmement grave pour la mère et pour renfant, il est d'autant plus grave pour ce dernier, qu'il passe dans l'abdomen :

Franqué sur 2G caj 26 enfanU morts.

RamsboUiam, 257 217 —

Scanzoni explique leur mort, dans ces cas, par l'arrivée trop faible du sang par suite de l'hémorrhagie ; par l'influence néfaste sur l'organisme fœtal de l'ébranlement nerveux subi par la mère ; par l'étranglement dans la plaie qui se rétracte, du cordon ou de parties importantes du foetus.

Ouant aux mères, il n'est pas moins grave, mais il varie avec le mode l'intervention : ainsi J. Jolly, sur 580 cas, a pu réunir 100 cas de guérison.

Sur 88 cas où il y a eu passage de l'enfant dans Pabdomen, et où il tété extrait par un procédé quelconque, il a noté 63 guèrisons.

Sur 191 cas d'extraction du fœtus resté dans Tutérus, il y a ^u 36 gaérisons. Donc le pronostic dépend surtout de l'intervention, et

62S UTÉRUS. — LÉSIONS traumatiqobs. déchirorbs. bcpturss.

du procédé d'intervention; le traitement a donc une importance capitale.

Traitement. — Nous ne nous occuperons ici que de la thérapeatiqik à suivre dans les ruptures et déchirures récentes; l'opération dTminei ou trachélorraphie applicable aux déchirures anciennes du coldel'ulmi^ sera exposée plus loin (Voy. Opérations qui se pratiquent $urVuiém*. Trois manières d'agir sont à la disposition de Taccoucheur : 1* Laisser b femme sans terminer l'accouchement, et l'abandonner aux eflbrU de b nature, c'est-à-dire Vexpectation ; 2** Extraire Venfant par les toia naturelles ; 3** Faire la gastrotomie.

l"* Expectation. — Elle est à peu près universellement abandoDoée aujourd'hui, sauf pour les ruptures qui surviennent dans les premier; mois de la grossesse ; mais une fois la grossesse arrivée au sixième mot«. Textraction du fœtus est absolument indiquée, surtout s'il est viTaol. Sur 144 cas où l'accouchement a été abandonné aux seuls efforts de la nature, il y eut 142 morts. Donc il faut intervenir ; à plus forte rais<n en est-il de même, si la rupture se produit pendant le travail.

Gnéri^oDS. ll("^

Sur 154 femmes délivrées par des manœuTres artificielles, il y a eu. 57 'j

89 — abandonnées sans être accouchées, — . . i4 65

0 — où l'accouclieraent arlificicl a été tenté et a éclioué. <>

31 cas d'accouchement par les efTorts naturels 4 'JO

Les statistiques de Trask sont encourageantes à cet égard.

Quel est le procédé auquel ou doit donner la préférence? Faohi extraire par les voies naturelles, faut-il avoir recours à la gastrotomitT

2^ Extraction par les voies naturelles, — C'est la conduite la pios générale, et presque la seule adoptée en France. Mais plusieurs cas peovent se présenter. Ainsi :

1^ Venfant est resté dans V utérus, — La tète qui se présentait ne s'est pas déplacée : c'est au forceps ou à la céphalotripsie, et a l'extraction avec le forceps, le céphalotribe ouïes crochets, queFooi recours, suivant que le bassin est normal ou rétréci; enûo, si, ce qi: arrive souvent dans ce cas, on échoue avec ces intruments, il faut pntquer la version.

GaérisoB». V <" Sur 75 applications de forceps arec ou sans broiement préalable de la tête. 15 '• 85 versions avec ou sans perforation uilérioure de la télé 15 *■*

2" Venfant est en partie ou en totalité hors de Vutérus. — Det'. cas et deux conditions. La plaie est large ^ elle permet le passage bv.' du fœtus à travers la déchirure, et le bassin est normal; la plaio>'<' large^ mais le bassin est rétréci.

a. Plaie large. Bassin normal. — Baudelocque veut toujours avo' recours au forceps, à moins que les pieds se rencontrent daos ^ voisinage du col, ou que le fœtus soit encore tout entier daib -* matrice. Appliquer le forceps, quelle que soit la partie qui ait pêofi" dans le bas-ventre. Sur 12 cas, 11 morts, 1 guérison. Rarnsbothaoi, s'

UTÉRUS. LK8I0M8 TRAUHâTIQUBS. DÉCHIRDRBS. RUPTURES. 623

contraire, recommande la version : c'est Popération admise par la plupart des auteurs, tant anglais que français et allemands. C'est du reste la seule opération possible dans l'immense majorité des cas. Sur 45 cas, 12 guérisons, 33 morts.

^. Plaie large. Bassin rétréci. — Si l'enfant est mort, on peut avoir recours au forceps ou à la céphalotripsie, mais le plus souvent on éprouve des difBcultés énormes. Le mieux est de faire la version, puis de perforer la tête une fois qu'elle est fixée.

Si Venfant est vivant^ et s'il n'a pas trop souffert de la longueur du travail, c'est à la gasti'otomie qu'il faut avoir recours.

Trask conseille dans les deux cas la gastrotomie, en se basant sur les chiffres fournis par sa statistique.

o** Venfant est en partie hors de l'utérus 9 mais la plaie s'est rétracléef et l'extraction par les voies naturelles ne peut se faire qu'en déployant une grande violence, ou en débridant la plaie avec le bistouri boutonné. Ce procédé, rejeté par Chailly, est conseillé par P. Dubois, Cazeaux, Joulin, Depaul, Devillez (1869), Hervieux; Scanzoni le repousse absolument, et nous préférerions de beaucoup la gastrotomie.

i"* Le fœtus entier est passé dans la cavité abdominalef et il est impossible de l'extraire par les voies naturelles^ soit à cause du rétrécissement du bassin, soit à cause de la rétraction de la plaie, de la rétraction utérine, de la résistance du col.

Il ne reste que la gastrotomie. Il faut alors extraire le fœtus d'abord, puisles caillots, le placenta, le liquide amniotique. Mais, si la délivrance présente trop de difficultés, il vaut mieux laisser le placenta, qui se détachera plus tard de lui-même, et pourra être extrait, soit par la plaie, soit par les voies naturelles.

C'est en effet la seule ressource, toutes les fois que Textraction par les voies naturelles a échoué, et Trask, Fischer, Henderson, Keiller (1866), Plajfair, J. Jolly, s'y rattachent franchement. Us vont même plus loin, et semblent la préférer à l'extraction par les voies naturelles. Les chiffres suivants donnés par Trask et J. Jolly semblent, en effet, indiquer que la gastrotomie est le procédé opératoire qui donne le plus de succès.

Ainsi Trask (Americ.joum. ofmed. Se, 1856, t. XXXII, p. 109):

Mortes. Guéries. Nortalité.

Gastrotomie 77 22 24%

Version, perforation 80 38 68

r(on accouchées artificiellement 55 15 78

Et J. Jolly (thèse de doctorat, 1870) :

Hortes. Guéries. GiiériMn.

Non déliTrées 144 U2 2 1,45 »;

Forceps 115 101 11 12

Tersion 214 105 47 25

Sans indication 53 44 0 17

Gastrotomie 38 12 26 68,4

Reste à décider le moment de Tintervention : or ce moment doit,

toutes les fois que Tétat de la femme le permet, être aussi rapproché

624 UTËliUS. — LÉSIONS trauvatiques. déchirures, ruptures.

que possible du début de TaccidenU ainsi que Ta démontré Hirrii.

Dans ces derniers temps, les résultats donnés par la méthode anliseptique semblent ramener les accoucheurs à l'extraction par les voies naturelles, surtout si Tenfant a succombé, et les 3 obser?ations de Tar* nier, celle de Pajot, pour ne parler que des plua récentes, semblent plâ* nement justifier cette manière de voir. La laparotomie, en effet, estooe opération nouvelle ajoutée à la rupture utérine, et même, celle-ci uiir fois pratiquée, il n*en reste pas moins à combattre les dangers qui pavent tenir directement à la rupture utérine. Or les plus grands de cesdaogers sont le choc, Thémorrhagie et la septicémie. Le choc, l'hémorrhagie, quand ils n'emportent pas brutalement les malades, laissent après Taccouchcment les malades dans un état de collapsus extrême. La première indication est donc de relever les forces des malades, de façon i les metlre à même de supporter les phénomènes réactionnels qui vont se produire, sous l'influence des processus inflammatoires divers, dont le résultat ti l'orgainisation et renkystcment des produits épanchés, et des ascension» thermométriques plus ou moins considérables. Une fois la malade raDÏmée par l'administration de l'éther, du cognac, de l'ammoniaque, il faut avoir recours aux préparations opiacées à haute dose, et combattre par tous les moyens possibles les phénomènes inflammatoires qui Tout se produire du côté du péritoine, et la contamination immédiate de ce péritoine, car la communication directe de la cavité péritonéale avec l'atmosphère, par l'intermédiaire du canal génital et du foyer de la rupture, expose de la façon la plus favorable la malade au développement de Vinfection et à tous ses dangers.

C'est ici que le traitement antiseptique doit jouer le rôle capital. Mais en quoi consiste-t-il ? que doit-il être pour se montrer réellement suffisant? Faut-il se contenter de l'irrigation antiseptique ne dépassant pas If foyer juxta-niénn de la rupture (observations de Tarnier, Pajot), ou bien faut-il compléter cette thérapeutique par l'emploi du drainage vaginal (Braûn, Frommel, Felsenreich, Morsbach, deGraefe, etc.)? G>mme ledit si bien Labusquière dans sa thèse (1884), cette thérapeutique sou]èTele> questions suivantes :

c A. Le contact des substances épanchées dans la cavité péritonéale lorsqu'elles sont soustraites à Taction des germes atmosphériques crée t-il un danger réel d'infection? — A. Le péritoine jouit-il de la farult' de résorber ces produits? — C. Dans le cas où il y a réellement péiiétrjtion dans la cavité péritonéale des germes infectieux, un drainage rt^alistt-il le but à atteindre? »

A. 11 est prouvé aujourd'hui que la séreuse péritonéale tolère très-bitm le contact de quantités considérables de substances, à la condition q»' ces substances soient parfaitement aseptiques (Miculicz, Martin, Au^vr* Thornton, Ponfick, Remy et Grenet, Ilayem).

B. Le pouvoir résorbant de la séreuse péritonéale est également dt montré par les faits cliniques et l'expérimentation (Ponflck, Wa^ Remy et Grenet, Ilayem).

UTÉRUS. — LBS10H8 TRADMàTIQUES. DÉCBIRaRBS. RUPTURES. 625

C. Reste donc la question de savoir si le drainage est réellement utile, €t, dans ce dernier cas seuU Tendroit où il doit être appliqué.

Doit-il être appliqué simplement dans le cul-de-sac de Douglas, ou dolMl pénclrer jusque dans le foyer même de la rupture? Labusquière nous semble avoir parfaitement résumé la question : c S'il est vrai que 'es produits se sont tout d*abord accumulés au niveau de la rupture, plus tard, les liquides ont une tendance particulière à s'accumuler dans les parties les plus déclives, et le cul-de-sac de Douglas est une de ces régions. Quel que soit le point que Ton aura choisi, Teffet du Jraioage sera nécessairement incomplet, car il existe d'autres régions jans lesquelles les produits épanchés pourront également s'accumuler : liflsi, Tespace vésico-utérin. D'ailleurs, il se forme des inflammations idhpsives qui amènent très-vite leur enkystement, jusqu'à ce qu'ils aient iubi le processus de dégénérescence, qui leur permettra d'être résorbés.

c H est également rationnel de supposer, en raison des mouvements phyiologiques de l'intestin, et du jeu du diaphragme qui agit comme un vériable corps de pompe, que les liquides épanches sont rapidement diffusés bs la cavité abdominale. Or, les nombreux replis de la séreuse péritoléale mettent sûrement une quantité plus ou moins considérable d'élé^ aents septiques hors de portée du liquide des injections. Nous pensons lonc que le drainage dit péritonéal est absolument insufGsant pour comtaUreune infection déjà existante » (Labusquière).

Kroner, qui vient de recueillir 47 observations de ruptures publiées eu illemagne et en Angleterre durant ces dix dernières années, et leur en joule une qui lui est personnelle, déclare que, si l'on considère le moment ûla mort est survenue, on voit que, dans l'immense majorité des cas, la uestion du traitement consécutif, avec ou sans drainage, ne peut être lise en ligne de compte, car 7 fois la mort est survenue pendant ou noiédiatement après l'accouchement, 11 fois dans les premières 4 heures, et 8 fois seulement après les premières 24 heures, ou dans les mrs ou les semaines suivantes. De ces dernières femmes, 3 étaient cerlioement déjà malades pendant l'accouchement. Dans 4 cas, il s'est agi accouchements d'une durée très-longue, avec des anomalies reconnues iulcment tardivement, ou de terminaisons difficiles et violentes de l'ac- )ucliement, après plusieurs tentatives inutiles antérieure?; 26 morts. En ppositiou avec ces faits, les 22 cas de guérison présentent un intérêt tout irticulier. On ne peut a priori dire que ces cas se sont présenté^ dans t& conditions favorables, car des ruptures considérées comme perfou)tes étaient accompagnées du passage partiel ou total du fœtus dans la ivité abdominale, du prolapsus d'une ou dé plusieurs anses intestinales. >r contre, il faut faire remarquer que dans tous ces cas, sauf un, il s'assait de ruptures spontanées, et non de ruptures traumatiques suites de intervention, et que, aussi bien que dans ceux qui ont guéri avec drainage, n'y eut dans aucun de ces cas infection grave pendant l'accouchement. Les suites de couches elles-mêmes ne diffèrent pas notablement de illes suivies de guérison avec drainage. Dans 2 .cas, une femme fut un

BOUT, met, HiO. BT CB». XXX VU — 40

626 UTÉRUS. — Lésions traumatiqubs. déchirures, ropturis.

peu plus, une autre un peu moins en danger, et les suites de cuuchb durèrent un peu moins ou un peu plus longtemps.

Les plus courtes sans drainage furent 18 jours, avec le cas de Morsbacf. qui dura 14 jours. Les plus longues avec drainage 7 semaines, sans dnr nage 9 semaines.

Donc on no peut attribuer le résultat favorable au drainage.

Mais il résulte du travail de Kroner qu*il faut attribuer une importuoe beaucoup plus sérieuse à ce que Kaltenbach appelle le drainage nalurtl dans les ruptures utérines. Cet auteur (Archivf. Ci/nâ?A'.,t.XXIl, eah.!. p. 119) a montré que la pression intra-abdominale, qui est su(â»Dk pour amener le prolapsus des intestins, est également suffisante à expulser de la cavité abdominale les matières capables de devenir une cause dV fection qui s'y sont épanchées.

Ce drainage naturel devra être favorisé par de solides bandages cqdpressifs, par la situation demi-assise de la femme, surtout si la femme était bien portante jusqu'au moment de la rupture, et si i*accouchemeot par les voies naturelles a été praticable ; c'est là le point capital, et c^ drainage naturel sera d'autant plus suffisant que le drainage artificiel, quand il i^'est pas pratiqué d'une façon absolument aseptique, peut devenir plus nuisible qu'utile. Une toilette préalable et un lavage aussi complet que possible de la cavité péritonéale et extra-péritonéale amélioreras: naturellement encore le pronostic.

Nous pouvons donc résumer ainsi le traitement : 1^ toutes les foisqo' cela sera possible, recourir à l'extraction par les voies naturelles; 2* m* mcdiatement après la délivrance, pour peu que le médecin apprébendf qu'il puisse avoir pénétré dans les voies génitales quelques germes d*infKtion, il doit pratiquer avec la plus grande douceur^ mais autant q»^ possible jusque dans le foyer de la rupture, une injection anl\$fp^ tique sérieuse; il doit ensuite successivement : 3^ combattre lecollap?tt« dans lequel se trouve généralement Taccoucliée, par l'emploi de stimnlants : éther, alcool, etc.; 4** opposer aux phénomènes réactionuek ^^9 inflammatoires les préparations opiacées, les applications de glace, le ^ fate de quinine, etc. ; b** faciliter Técoulement des produits épancbts. par la compression abdominale continue (drainage naturel de KalUnbach), par le décubitus spécial donné à la malade ; 6^ faire des injedh^ Vaginales et utérines répétées avec un liquide antiseptique, et protéger 1^ parties génitales avec un pansement antiseptique ; V alimenter conTensblement la malade en lui permettant dès les premiers jours le hott* Ion, les potages, le lait, et un peu plus tard les viandes rôties, le p^* son, les œufs; S"" enfin, se tenir constamment sur ses gardes, et. -'< moindre signe d'infection, redoubler de précautions antiseptiques.

DupARCQCE (F.), Hist. compl. des ruft. d des décliir. de Tut., du Tagin et du périiMV. F-' 1836. — TiusE, iimeric. Joutm, ofmed. Se. Philadelphia, 1848, Jaii. a. Apr.; IS56,Ja' - Stoltz, R. de matrice avec pass. de Tœut intact dans le périt. [Gaz, méd. de Sira**^ * * 1849). -> Tauris, Des r. de l'u. pend, la grossesse et pend. le Ira?, de race, iJwc. ''-'• 1853, »• 305. — Lbhmamn (L.), Ein fieilrag aur Lehre ûber die Rupl. des U. u. der > J (MonaUschr. fur GeburUk., 1862, B. XX, p. 271). — Baou, Siglo mtd,, 1«65; ScÂmt. »

UTÉRDS. ^ LÉSIONS INFLAMMATOIRES. MÉTRITE. 627

Jakrkûcker der gtê. Med. Leipiig, 1866, Band CXXIX, p. 184. — Olsiaouih, Monattchr, furGeburUk., Baod XXX, 1867, Arch. fur Gynaekol., B. IV. — Hecker (C), Monaisschr, fur Geburtsk., Berlin, 1868, Band XXXI. — Devilliz, R. de Tu. et de la part. £up. du vagin, râ. de man. obst., th., Paris, 1869. — Dvbbeuilii, Union tnéd. de la Gironde^ 1870. — flnTiEcx, Nalad. puerpér., 1870. — Joixt (J. H. A.), Des r. ut. pend. le Irar. de Tacc, Ihcsededocl., Par», 1870, biblioçr. — Ahpeld, Arch. fur Gynaekol., Berlin, 1872, BandlY. " DoBkN, in Narburg, UnTolkommene Zerreisung des Utérus mit todllichcni Ausgange {Arch. fur Gynaekoi,, Berlin,;1872, Band III, p. 145). — Ebel, Beitrage sur Gcb. und Gynaek , 1872. — FouBRiER, Rupt. de l'u. avec pass. du fœtus et des ann. dans la cav. péiit. Gastrot. Guérison. {Buli. de Ikérap., 1872, t. LXXXIII, p. 107). — Simpsok, Du danger de la r. de J'u. dans le cas d'hydrocéph. du fœtus. Clinique obst. et gyn., trad. par Chantreuil, Paris, 1874. — Kaltssbacb, Zeitechr, fur Geb. und Gynaek., Stuttgart, Band II. — HorMEiER, îeiUchr. fur Geburi. und Gynaekoi. , Band III. — Fumcn,. Arch. f. Gynaek. Berlin, 1877,

B. XII. — Hart, Joum. de méd. et de chir.^ prat, Paris, juillet 1877, t. XLVIII, p. ùiZ. ~ Leimarw. r. spont. de l'ut., extract, de l'enf. par la gastrot. Guér. (Arch. de (ocol.., 1877, p. 362). — RosB, Quatre r. aucc. de Tu. chez une f.; tcrm. heur. [Chicago med. iourn. and Examiner ; Joum. de méd. et de chir. prat,, 1877 ; Arch. de tocoL, 1877, p. 031. ^ Alessardrixi, Opér. de Porro contre lo r. u. (Ann, un. di med.. Mil., 1879, juin). — Bua (Ch.), St'Louiê med. and mrg. Journ.^ 1879. Ceniralhlatt fur Gynaekoi. Leipsig, 1879, p. 499. Southern Fraction., May 1879. — Dixo» (J.-L.), Southern Fraction., 1870, Centraibi fur Gyn., 1879, p. 499. — Uodbard, New-York med. Joum., July, 1879. — Gaums, Obitetr. Tranêact., London, 1870, vol. XXI. — HiGXiKBOTnAN (James), Forceps for remoTal of an o%um or retained portion of placenta from Ibe utérus (Obst, Tranaact. Loiidon, 1879, vol. XXI, p. 22). — Alberti (Otto), B. ut. incompl. interna sponlan. {Berl. klin. ^ochrtuchr. 1880, p. 644). — Foster, Contr. i l'anat. top. de Tu. et des part. vois. {Amer. Joum. of obatetr., Ncw-York, 1880, n« 1, p. 30). — Fromiikl, Zur Thérapie der rterasRoptur (Cen/. a/6/. /ur Gj^aeAo/, Leipzig, 1880, p. 417). Zeilschr. fur Gynaek. ^ ISHO. -^ Naesele et Gresser, Trailé des accoucb., 2* édit. fr. par G. A. Aubenas, Paris, 1^^- — Grabfb, in Berlin. Ein Weiteier Fall von enrolgrcich mit Drainage behandelter Ut. ^o^w (Ceniralbl. fur Gynaek. Leipzig, 1880, p. 614). — Koces, Die norm. und path. Lage uod GcsUlt der U. Bonn, 1880, Cohen. — Trjaibb, Arch. de tocoL, Pari.s 1880. — Hiiais (Robert), If a w'oman bas rupturcd lier Ct. dur. Labor, wbat should bc bone [Amer^ }<Mm. of obsi. New-York, vol. XIII, p. 802, Will. Wood). — Felsehrbicb (T.), Thérapie der

C. RupL {Arch. fur Gynaek., Berlin, 1881, Bnnd XVII, p. 400). — > IIalbertsha. Becken rer^ngung Roptura u. ohne Zerreissung der Bauchfells (Weckblad v. h. yederlandêch Ttfdschrift voor Geneesk, 1880, n» 36; Centralbl. fur Gyn., 1881, p. 67). — Charpestier, fcccottchem., t. II. — Labusooièrb (R.), Des r. ut. pendant le trav. à terme, path. et trait., hiae de Paru, 1884, n* 330. — Jacquelot, Déchirures du col de lu. Th. Paris, 1884.

Â. Charpentier.

II. Maladies inflammatoires. — Métrite. — On décrit sous ce nom nflaininalîon de la matrice. Malgré la précision apparente de cette défilion, les limites de raffection qu'elle désigne sont mal déterminées. A point de Yue, les pathologistes peuvent se diviser en deux groupes. Les St dissociant les syndromes» ont décrit comme entités morbides itinctes presque tous les symptômes que peut développer Tutérus iladc. Les autres au contraire, ayant égard à la coexistence habituelle ees divers troubles fonctionnels et au caractère inflammatoire indéible que présentent plusieurs d'entre eux, ont tout rapporté à TinDam- Uion. Dans les ouvrages écrits par les partisans delà première opinion, matrice, grâce à ce luxe de divisions inutiles, semble avoir le fâcheux ivilége d'une pathologie plus chargée que celle du poumon (Gallard) ; Ouxion, l'engorgement, l'hypertrophie, le catarrhe, les ulcérations, BDulations et fongosités, sont étudiés comme autant d'affections spélies. Cette manière de faire, qui permet peut-être une description plus iDutieuse, a le grave défaut d'élever à la dignité de maladie, de simples ments morbides, en faisant perdre de vue le lien qui les unit. L'autre

628 UTÉRUS. — lésions inflammàtoiiies. métritr.

conception, bien qu'un peu exagérée peut-être, est plus clinique et phi< exacte au fond. Tous les symptômes énumérés ci-dessus relèvent eo eSrt plus ou moins directement de Tinflammation et ne sauraient sans erroir en être distraits. Ils trouveront leur développement naturel dans Ytifo^ des symptômes de la mélrite aiguë ou chronique qui est leur substratiuL commun, et ne seront pas étudiés à part. Nous ne ferons roémept? d'exception pour la congestion utérine. Nous n'en méconnaissons nallt* ment l'existence et nous serions les premiers à proclamer le grand icr vice qu'Aran a rendu à la science en insistant plus qu'on ne l'anit bit avant lui sur le rôle trop effacé de la congestion. Nous ajouterons même qu'elle domine la pathologie utérine et intervient toutes les fois que b matrice est intéressée, tantôt en ouvrant la série morbide, tantôt es se manifestant au cours d'autres affections qu'elle aggrave on qu'dk éternise. Mais, bien que toujours présente, elle n^est jamais seule K pure d'élément étranger. En particulier, ses connexions avec Tinflai^ mation sont tellement étroites, que les limites réciproques de ces dem états sont impossibles à fixer. On sait que dans tous les tissus Ta^cir laires la congestion est un des facteurs essentiels de l'inflammation. Du» la matrice, la densité anormale du tissu rendant l'exsudation diffidk. ce facteur devient prépondérant, et même pour l'anatomiste Tctat io* flammaloire se traduit surtout par de l'hyperémie. Cette coosidératiit permet de comprendre pourquoi les cliniciens n'ont jamais pu Dett^ ment séparer les deux états, et pourquoi ceux qui ont tenté de le fiirt ont| à quelques nuances près, esquissé sous des noms différents ievi fois le même tableau. 11 suffit pour s'en convaincre de lire dans W^vrage si remarquable d'Âran l'histoire de la métrite et celle de la oo gestion. Pour éviter cet écueil, nous considérerons celle-ci comme «t des éléments de la métrite sans nous dissimuler que, malgré la simplfication qu'elle réalise au point de vue descriptif, cette conception est théoriquement inexacte.

Ces prémisses posées, il nous reste à discuter celles que nous devrov admettre parmi toutes les formes de métrite énumérée« par les lateurs. Dans le nombre, les unes, basées sur l'âge des malades (mêtnir des jeunes filles, métrite de la ménopause), ou sur la prédominance d'as symptôme (métrite hémorrhagique, métrite ulcéreuse, granuleuse, fo^ gueuse, etc.), ne nous semblent pas devoir être conservées. Prenaj[it r^*^' point de départ la structure de l'organe, d'autres ont distingué des f»trites du corps et des métrites du col. Bien que légitime sous le àoaïif rapport anatomique et physiologique, cette division a le défaut de (tr la part trop grande à la métrite du col, qui, quand elle existe seuU. i peu d'importance. Elle ne constitue en eilét souvent qu'un des élénK!^ d'une métrite totale, presque entièrement subordonnée à la métrite (>^ comitante du corps sous le triple rapport des indications (bénpea;ques, des symptômes subjectifs et du pronostic. Nous sommes bio. < le voit, de la doctrine de Bennet qui tendait à faire de la métrite uK reuse du col le pivot de la pathologie utérine. Mais^ notre coaceptioa de^j

UTÉRUS. — vÉTRiTE càtarrhàlb âigdb. 629

relations morbides du corps et du col nous semble justifiée par la théorie eji l'observation. La théorie indique que le col de la matrice, insensible, moins vasculaire, et ne participant à Thyperémie de Torgane que d'une façon très-accessoire aussi bien pendant les règles que durant la grossesse, ne .saurait dominer la yie morbide de Torgane ; et Tobservation d autre part montre que dans l'inflammation limitée au col les pbénonièoes réactionnels sont beaucoup moins accusés que dans la métrite totale ou dans celle qui se limite au corps. Depuis longtemps déjà, Aran a remarqué qu'à égalité d'écoulement la déperdition organique a des effets beaucoup plus fâcheux dans la métrite du corps que dans celle du eol. Nous croyons que l'on peut sans inconvénient s'épargner une description séparée de la métrite du col.

Partant toujours du point de vue anatomique, quelques auteurs ont décrit des endo- méso- et paramétrites. Évidemment un pareil abus de Tanalomie de structure est difficile à justifier. De Taveu même de ceux qui y sont tombés (Mayrhofer, etc.), cette division n'est pas naturelle et les barrières anatomiques ainsi délimitées ne sont pas souvent respectées. Nous ajouterons que la paramétrite appartient plutôt aux inflammations périutérines qu'à celles de la matrice proprement dite. Cette critique faite, nous devons reconnaître que la distinction de l'endo- et de la mésométrite, loin d'être une subtilité, est la meilleure base pour étudier méthodiquement les principales formes de l'inflammation utérine. C'est à elle que répond la division classique en métrite catarrhale et métrite parenchymateuse. Au8si,à l'exemple d'Aran et deScanzoni, la prendrons-nous pour point de départ sans méconnaître qu'elle est excessive ; que la métrite catarrhale intéresse toujours à un certain degré la couche muF- ;uleuse adjacente, et que d'autre part la métrite parenchymateuse se complique presque nécessairement d'inflanimation de la muqueuse. Caarrhale ou parenchymateuse, la métrite affecte toujours une physionomie xès-différcntc suivant qu'elle est aiguë ou chronique ; ce qui nous oblige K)ttr chaque espèce à la distinction de deux formes. Quelques auteurs Dodernes (Gallard, de Sinéty), dans un but de simplification, en ont réduit SQCore le nombre en supprimant l'un la métrite catarrhale chronique, autre la métrite catarrhale aiguë. Après lecture attentive de leurs decriptions, nous ne croyons pas que cette innovation soit avantageuse.

Traitant dans cet article surtout des affections de l'utérus à l'état de vacuité, nous laisserons en dehors de notre cadre la métrite puerpérale (ur laquelle le lecteur trouvera les renseignements nécessaires aux articles

^ÔMTOJflTE et PcCRPÉRALrrÉ.

Métrite catarrhale. Syu. : Endo-métrite. — C'est l'inflammaion localisée d'une manière prédominante sur la muqueuse de l'organe. Ws l'envisagerons successivement sous les formes aiguë ou chronique.

A. Métrite eatarrliale aiguë. — Cette affection à l'état isolé n'é- ^nt jamais mortelle, les lésions qu*elle détermine ont été décrites surtout l'après des autopsies de métro-péritonites secondaires. C'est dans la ^îité du corps de l'organe que prédominent toujours les lésions. Elles se

630 UTÉRUS. — MÉTRITE CâTARRHâLB ÀIGUB.

caractérisent comme dans toutes les inflammations catarrhales par la rougeur, l'épaississement, le ramollissement de la muqueuse et des modifications de sécrétion. La rougeur plus ou moins \i\e est disposée soui^ forme d'arborisations très-fines ou de points rouges. Ces derniers répondent aux glandes utrîculaires dont les ouvertures se montrent à la louj^^ entourées d'un réseau capillaire fin très-fortement injecté (Scanxoni Sur les coupes, la vascularisation anormale pénètre à une profondecr de 1 à 2 millimètres. La muqueuse utérine œdéraatiée et irrégulièremcL. épaissie se laisse détacher par le manche du scalpel en lambeaux (riable; plus ou moins étendus. Sa surface libre est parfois hérissée de petites saillit: bien visibles sous l'eau et qui la font ressembler à un velours ronge cmy très-ras (Aran, West) . La cavité utérine, dont la capacité est agrandie 'Ant ou diminuée (À. Guérin), renferme généralement une certaine quantité i liquide. Celui-ci est tantôt limpide, transparentet visqueux comme uoesolstion de gomme claire, tantôt crémeux, jaunâtre, d'aspect puriforme ou sanguinolent; différences qui sont en rapport avec le degré variable de l phlegmasie. Cette exsudation pathologique n'est ordinairement pas assc abondante pour distendre la cavité de l'organe ; dans certains cas mèoK' elle semble faire défaut, et l'on doit pour la constater racler la surCsce rec un linge ou le manche d'un scalpel. L'orifice de communication entre t. corps et le col est du reste en général assez largement ouvert, ce ^permet l'évacuation facile de la sécrétion. La muqueuse cervicale p^n cipe le plus souvent à Tinflammation qui y présente les mêmes or.^ tères que dans le corps, mais un peu moins accentués. Parfois cepcodc le col est indemne et la rougeur s'arrête brusquement au niveau de IV thme. D'après Aran, c'est surtout chez les jeunes filles mal réglées et iy ménorrhéiques que la métrile catan-hale se limite au corps de lamatr» En examinant au microscope on constate la disparition plus ou m^tS* complète de Tépithélium normal, et l'on voit les glandes dilatées ploo:dans un tissu embryonnaire (de Sinéty). 11 est probable que les 6»r saillies velvétiques signalées par Aran et West sont form^, non pi^ l'hypertrophie des papilles, puisqu'il n'en existe pas normalement, d:- par des bourgeons charnus extrêmement fins. Bien que le nom if maladie suppose sa limitation à la muqueuse, il est rare que le tl^• utérin sous-jacent soit absolument indemne. Les lésions vont en diminor de la surface libre vers la profondeur sans se limiter rigoureuseoin!> l'endomètre, et le plus souvent Torgane tout entier, un peu turgesito'' plus richement vascularisé qu'à l'état normal, témoigne de la partiiT^ tion du parenchyme à la maladie.

Étiologie. — Les femmes faibles, délicates et surtout lymphatique scrofuleuses, sont prédisposées à Tendométrite aiguë comme i ^^'-* les inflammations catarrhalcs. Chez elles, sous Tinfluence des cau5<*^ ' plus légères, ou même sans cause appréciable, la menstroation est ^' quefois l'occasion d'une poussée d'endométrite. Tantôt alors rbéfo^' gie cataméniale peu abondante est précédée et suivie d'un écoulem^* anormal de flueurs blanches, a comme si lo passage de l'excrétioo saop^ ^

UTERUS. — MÉTRIIB CATARRHâLB A16DB. 631

à la sécrétion muqueuse était chose des plus naturelles pour la surface interne de l'utérus (Âran) » ; tantôt le catarrhe aigu remplace Thémorrhagie absente grâce à Tinsuflisance du molimen congestif , trop faible pour déterminer la déchirure des vaisseaux.

L'aiTection peut se montrer à toutes les époques de la vie. Aran l'a rencontrée chez des petites filles de quelques jours à peine, mortes de péritonite hémorrhagique. Dans l'enfance, les fièvres exanthématiques en sont une cause assez fréquente. Les écoulements muco-purulents observés dans la convalescence de la scarlatine, de la variole et de la rougeole surtout, se lient è une inflammation aiguë de la muqueuse utérine, sans être cependant .«ous sa dépendance exclusive, la vulvite se développant souvent dans les mêmes circonstances. A un âge plus avancé les causes occasionnelles les plus communes sont l'action du froid surtout pendant les règles ou immédiatement après ; l'abus du coït, les fatigues excessives. La propagation delà vaginite blennorrhagique considérée par Aran comme cause douteuse nous parait incontestable. L'inflammation en pareil cas se transmet de proche en proche à la muqueuse utérine et s^ limite souvent à la cavité du col, mais quelquefois aussi se propage plus haut, même jusqu'au péritoine. Les corps étrangers du vagin tels que les pessaires et surtout les pessaires intra-utérins peuvent égalemen par le traumatisme qu'ils occasionnent provoquer l'endométrite.

Symptômes. — Des symptômes de congestion pelvienne peu intense annoncent généralement le début de la métrite catarrhale aiguë. Les malades éprouvent dans le bassin une sensation de chaleur et de plénitude, une tension désagréable vers les aines et le sacrum sans douleur ibdoininale vive. La miction est pénible, fréquente, l'urine rouge laisse déposer un sédiment muqneux. Souvent il y a simultanément un peu de Jiarrhée indiquant Thyperémie concomitante de Tintestin. Peu à peu la Jouleur semble se concentrer dans la région utérine et, si l'inflammation levient intense, l'hypogastre peut présenter à la pression une vive sensilûlilé. Dans les itiêmes conditions, la région hypogastrique est parfois iuméfiée par un peu de tympanite. Au bout de quelques jours, du quatrième au sixième, quelquefois plus tôt (Scanzoni), un écoulement plus m moins abondant s'échappe par la vulve. Cet écoulement est continu, )u procède par redoublements précédés de douleurs comme expulsives. Le liquide d'abord presque limpide, muqueux, peu abondant, empesant e linge sans y laisser de taches, augmente bientôt de quantité et devient hnchement puri forme. Assez souvent quelques stries sanguines se nélent à l'exsudation purulente.

Au toucher le vagin, chaud et sec dans les premières heures, se montre ûentôt lubrifié par une sécrétion abondante. Le col a conservé sa mobiité et n'est pas douloureux à la pression. Sauf le cas de métrite paren- 'hjmateuse concomitante, il n'y a pas tuméfaction notable de l'utérus. L'examen au spéculum montre l'orifice utérin plus ou moins entr'ourert et laissant sourdre un liquide dont l'apparence varie avec le siège ît le degré de l'inflammation. Quand la métrite est légère et limitée au

632 UTÉRUS. — métbite catarrhâlb aiguë.

corps de la matrice, il est limpide, peu abondant, comparable i m solution de gomme ; quand elle n'existe que dans le col, cVst uneglairt visqueuse, vitriformc, remplissant l'oriGce cenrical comme un bouchon et s'étalant à la surface du museau de tanche, en nappe membraneuse ou en filaments. Quand Tinflammation atteint l'endomètre en toUlile,la sécrétion est moins typique et, si son intensité est grande, le catarrht sans perdre absolument ses caractères primitifs, devient de plus en plu) purulent. Le spéculum est nécessaire pour bien saisir les apparences de la sécrétion utérine, qui le plus souvent n'arrive à la vulve que plus oq moins dénaturée par son mélange avec la leucorrhée vaginale. Ordioiirement en effet le vagin participe à la phlegmasie soit en totalité, soi exclusivement dans sa partie supérieure qui se montre rouge, injectée. quelquefois hérissée de papilles et de colonnes saillantes. Comme I vagin la surface vaginale de l'utérus atteinte par rinflammation estiez rement tuméfiée et ses papilles sont plus distinctes. Quand rorificee^t entr ouvert, outre le mucus qui s'en échappe on constate la coloralioD rouge fçncé de la muqueuse cervicale.

Les symptômes précédents durent environ deux à trois semaines, pu.^ la sécrétion anormale diminue de fréquence en même temps qiK s'atténuent ou disparaissent les sensations désagréables du début. Souvent aussi le mal est prolongé par l'arrivée du flux menstruel, qui i^y pend momentanément l'évolution rétrograde du mal. Les rè;;les pas$<ir. laguérison suit son cours, mais chez quelques femmes elle est tellenx'i' lente que le retour des menstrues s'effectue avant qu'elle soit compiri' et grâce à ces rechutes successives la maladie devenue chronique preu* pour ainsi dire droit de domicile dans l'économie. C'est à cause de hf^> bilité de cette transformation que le pronostic peut, dans certains cas, cLconsidéré comme grave, car, ainsi que nous le verrons dans un instant,!^ catarrhe utérin chronique est une affection essentiellement tenace • rebelle. La chronicité est particulièrement à redouter chez les femir.^ lymphatiques et celles qui ont une mauvaise hygiène. En dehors de (i> conditions, le catarrhe aigu de la matrice est une affection telleoie: bénigne, que souvent il passe inaperçu.

Diagnostic. — Le diagnostic n'est possible que par l'examen direct «i' la matrice et particulièrement par les caractères de la sécréiion*?' s'écoule du col. En l'absence de celle-ci, les troubles seront rapport^ à un faible degré de métrite parenchymaleuse ou de congestion. Il y <'^' alors diagnostic incomplet plutôt qu'erreur, puisque la métrite catarrbi' n'existe guère à l'état d'isolement que suppose la théorit.

Traitement. — H, n'y a pas de procédé thérapeutique qui permetd'agir électi vcment sur la muqueuse utérine atteinte d'inflammation ai.'" L'administration des balsamiques (copahu, cubèbe) est absolument ir' ficace et la médication topique contre-indiquéc, car en présence dV affection aussi légère ses avantages problématiques ne compensent pas ><^ dangers qu'elle ferait courir. On pourra en général se borner i àts «'* hygiéniques ou de propreté: repos, bains tièdcs prolongés; inject'^-*

UTÉRUS. — MÉTRiTB catàbrhâlb chronique. 653

raginalcs émollientes pour déterger le vagin et entraîner les sécrétions morbides. Si les accidents, par suite d*un degré anormal de congestion utérine, ont une acuité plus grande, on y joindra avec avantage des cataplasmes émollients en permanence sur l'abdomen, des révulsifs légers sur l'intestin (huile de ricin, eaux purgatives) et au besoin une application de sangsues sur le col. La période aiguë terminée, les astringents faibles sont substitués aux émollients pour combattre la vaginite. Le danger principal de raffection étant son passage à l'état chronique favorisé par les troubles menstruels et le lymphatisme constitutionnel, il faudra user lie précautions au moment des règles, éviter avec soin tout ce qui peut augmenter la congestion cataméniale (froid, fatigues, rapports sexuels, constipation) et fortifier l'économie par une bonne hygiène, le fer, le quin- )uina, et les arsenicaux employés seuls, si l'anémie est franche; unis à la nédication sulfureuse et chloro-bromo-iodurée, si le lymphatisme domine.

B, Métrito catarrhale chronique. Syn. : catarrhe utérin chrolique. — Cette affection est très-commune, circonstance qui permet, lien qu'elle ne soit pas mortelle, d'en étudier facilement les lésions, hitre une altération hypertrophique du parenchyme de l'organe qui ne lit jamais entièrement défaut, mais qui ne doit figurer ici qu'à titre ccessoirc, l'endométrite catarrhale chronique se reconnaît à trois aractères : modification des diamètres de la cavité utérine, lésion de la Ququeusc, troubles de sécrétion.

La cavité de l'utérus est généralement agrandie. L'ampliation porte urtout sur le corps de l'organe et peut être portée à un degré tel que hystéromèlre s'y meut et y tourne sans difficulté. Dars le col, le mémo bénomène s'observe, bien qu'à un moindre degré. Généralement aussi !s orifices interne et externe sont élargis. Mais dans quelques cas, prinpalement chez les vieilles femmes, l'orifice interne, qui n'est plus périoiquement dilaté par le passage des règles, se rétrécit plus ou moins, i qui peut déterminer la rétention de la sécrétion morbide et une rétrolatation. La conséquence de cette ampliation de la cavité utérine est 3e augmentation du volume de l'organe qui ne doit pas dans l'immense ajorité des cas être rapportée uniquement à la dilatation, vu la coexis- Dce habituelle d'un certain degré de métrite parenchymateuse. Quand Ile-ci fait défaut, les parois de l'utérus sont amincies, condition qui ut, surtout s'il s'y joint, ce qui n'est pas rare, un certain degré de ramoisement des parois, diminuer leur résistance. Ce fait d'une grande iportance pratique explique la possibilité d'une perforation soit par Thysromètre manié sans ménagement, soit par les curettes dans l'opération

raclage. La muqueuse est épaissie et plus ou moins fortement in- 'tée, d*une teinte rouge ardoisée ou même ecchymotique. Sa surface ; lisse et unie; plus souvent encore hérissée par places ou en totalité de titcs saillies vasculaires qui lui donnent une apparence veloutée. — ntensité de l'hyperémie est proportionnelle à leur abondance. Soutes rares, la muqueuse jaune ou livide est simplement parsemée de hes ardoisées; sont-elles nombreuses, la couleur rouge bleuâtre est

634 UTÉRUS. — métritb catàrrhàlb ciiro^iiqdb.

plus intense et plus étendue. Dans le col, la rougeur généralement inoin> \ive peut faire entièrement défaut. La participation à Tétat morbide sy reconnaît surtout à l'hypertrophie générale de la muqueuse, doù uo relief anormal des saillies de l'arbre de vie, séparées par des dépression: plus profondes où se remarquent les orifices dilatés des glandes cenricalfe.

La cavité du corps contient une quantité variable d'un liquide un peu visqueux, quelquefois transparent, plus souvent trouble, jaunâtre, d*apparence crémeuse. Dans le col le mucus plus concret, translucide ou puri* forme, constitue comme une espèce de bouchon dont les ramifications multipliées se prolongent jusqu'aux orifices glandulaires. Quelquefois la sé «rétion intra-utérine prend une teinte rouge par son mélange avec du sang.

L'étude histologique ne parait avoir été faite que dans un petit nomk': de cas. Klob dit que l'épithélium vibratile, d'abord exfolié, puis remplace par de l'épithélium cylindrique, n'est plus représenté à la fin que par it^ cellules de revêtement de forme irrégulière, formant une couche continue, interrompue de place en place par de petites cavités dues à la déhi*- «ence des glandes devenues kystiques. Sur une femme de trente ao^. atteinte de métrite chronique et morte en quelques heures d*urémie, (k Sinéty a trouvé les lésions suivantes : la muqueuse était considérablement épaissie, les glandes étaient très-dilatées par places, mais toujou^ reconnaissables à leur revêtement épithélial nettement dessiné. Uo' lumière était oblitérée par des amas de petites cellules rondes. Au lit* d'être rapprochées les unes des autres comme à Tétat normal, des espace considérables uniquement formés d'éléments embryonnaires lessépanieo: Dans le stroma, aussi modifié, on reconnaissait de nombreux vaisseaux «'avançant jusqu'à la surface libre delà cavité utérine. L'épithélium^ revêtement avait partout disparu, excepté dans les glandes. Sur quelqs-" points de l'épaisse couche de tissu embryonnaire remplaçant la rouqucio on observait des îlots d'éléments dégénérés ayant pris l'aspect de pttil.^ masses caséeuses.

Outre les lésions précédentes observables dans tous les cas de méu catarrhale chronique, on peut en rencontrer d'autres qui, bien qu •'constantes, ont aussi leur importance : ce sont les végétations et les (li'> tations kystiques des glandes utérines. Les végétations désignées qo^r quefois aussi sous les noms de granulations ou fongosités se prést^ilK sous deux formes. Les unes, plus communes et d'une couleur roujo i» diquant une grande vascularité, se développent indifTéremment danst* ^ les points de la cavité utérine, principalement celle du corps. Eite^ *^*' toujours peu nombreuses, deux ou trois tout au plus, et d'un ^olus qui varie de la dimension d'un grain de blé à celle d'une grosse frii boise. Les plus petites sont sessiles, les plus grosses pédiculées. E^-^ sont infiltrées de liquide, molles, et s'arrachent avec facilité. Ce sont t^ végétations cellulo-vasculaires d'Aran. Les autres sont également ^ nombreuses, d'aspect blanchâtre analogue! celui des polypes foliiculai-^ du col et comme eux pédiculées. Leur volume est à peu près celui ' précédentes dont elles se distinguent par leur consistance plus fenne» ' -

UTÉRUS. *- MBTRITE GATâRRHALB CHRONIQUK. 635

moiodre vascularité (végétations cellulo-fibreuses d'Aran)et leur dîsposi- ' tion régulièrement polypeuse.

L'étude microscopique des mêmes productions a conduit de Sinéty à en décrire trois formes au lieu de deux. Les unes seraient constituées par une hypertrophie des glandes dilatées et devenues flexueuses tout en conser- Taot leur épithélium. D*autres se montreraient formées par du tissu embryonnaire avec de rares vaisseaux, des traces de glandes et d'épithélium altéré. On y trouverait des ilôts d'éléments dégénérés, analogues à ceux des plaies en suppuration, circonstance qui pourrait expliquer Tabondaace de l'écoulement muco-punilent observé pendant la vie. La troisième Tariété serait presque entièrement formée de vaisseaux dilatés, source des hémorrhagies si communes dans certains cas de métrite chronique. Ces différentes espèces de fongosités peuvent coexister entre elles et avec des kystes glandulaires. Dans le col où ces dilatations kystiques sont fort communes on les désigne sous le nom d*œufs de Naboth. Elles offrent la gr#sseur d*un grain de chènevis à peu près, et font à Tintérieur de la cafité utérine un relief variable. Leur contenu est un liquide transparent visqueux et tenace. Souvent elles se développent en grand nombre de manière à former des grappes kystiques qui diminuent le calibre de la cavité cervicale. Ce sont ces grappes en s'isolant peu à peu qui donnent naissance aux polypes folliculaires. Dans le corps même de Torgane, les glandes peuvent, bien que plus rarement, éprouver la même modification. Elles forment alors de petites saillies analogues, sous le rapport du volume et de la transparence, aux sudamina de la peau, plus volumineuses parfois et ordinairement en assez grand nombre. On peut même les voir tapisser toute la muqueuse (Aran). Une lésion plus rare et sur laquelle Aran a justement insisté est Toblitération complète ou non de l'orifice interne du col. Au lieu de la dilatation de l'isthme, habituelle dans la métrite, on voit dans quelques cas, principalement chez les femmes âgées, un rétrécissement relatif ou une obstruction de cette ouverture causée soit par l'atrophie consécutive à la ménopause, soit par l'hypertrophie de la muqueuse utérine, une végétation ou même une adhérence. Cette oblitération a pour conséquence la rétention de la sécrétion catarrhale qui s'accumule dans la cavité du corps et la distend. On trouve alors l'utérus dilaté et aminci renfermant parfois jusqu'à cent ou deux cents grammes de liquide. Celui-ci est à peine visqueux, plutôt séreux que muqueux; dans d'autres cas, fétide, puriformeou sanguinolent. Pour que cette rétention ait lieu, une obstruction absolue n'est pas indispensable, un simple rétrécissement suffit.

Èiiologie, — Les causes du catarrhe utérin chronique sont celles dont nous avons déjà parlé à propos de la métrite aiguë. Quand la chronicité «st primitive, souvent la maladie se rattache à des accouchements antérieurs. En pareil cas la persistance des lochies est le premier indice du mal et il s'agit ordinairement de métrite totale à la fois interne et parenchymateuse plutôt que d'endométrite localisée. Ajoutons que dans tous les cas la question de terrain domine la situation et que presque constaihment

636 UTÉRUS. — métrite câtarrhalb chroniqui.

c'est parce qu'il s'agit de femmes nnémiques, lymphatiques ou nettement scrofuleuses, que la maladie revêt des allures de chronicité. Do point important à relever est que le catarrhe peut s'observer en Tabsence de tout rapport sexuel (mctrile des femmes vierges) et qu'il est asseï souvent entretenu par la coexistence d*un état morbide de Tutérus on des annexes : dysménorrhée, fibromes, polypes, ovarite, périmélrite, etc. Ailleurs la longue durée du mal résulte de l'action maintes fois répétée des mênies causes, défaut d'hygiène, fatigues, abus du coït, etc.

Symptômes, — Comme nous l'avons indiqué déjà, tantôt la métrite catarrhale succède à la métrite aiguë, tantôt elle est primitive. Dinsie premier cas, la transformation est indiquée par l'atténuation des accidents morbides qui diminuent sans disparaître. Dans le second cas. le premier signe qui fixe l'attention est le développement d'un écoulement vaginal désigné sous le nom de flueurs ou de pertes blanches. Cest m liquide d'abondance variable et d'aspect puriforme laissant sur le lin>« des taches jaunes verdàlres. Ses caractères sont en général insflOi* sants quand on l'examine à la vulve pour établir sa provenance, caribl dû au mélange de trois sécrétions : celles du^ col, celle du corps et celie du vagin. L'écoulement lié à la métrite cervicale a seul des can€lèr^ tranchés. On le reconnaît à la consistance glaireuse du mucus tnnv parent ou puriforme qui le constitue ; mais les sécrétions du vagin '< de la cavité utérine ne sauraient être distinguées l'une de l'autre d*apr^ leur apparence ; et pour décider si un liquide non glaireux qui coul' de la vulve vient de la matrice ou du vagin le spéculum est néee*saire. On sait que normalement le mucus utérin offre une réaction akiline, tandis que la leucorrhée vap^inale est acide, mais cette réactico ^ absolument insuffisante pour les différencier, car 1 acidité du liquide nginal étant beaucoup plus forte que l'alcalinité du mucus utérin, mes; quand la métrite domine la vaginite concomitante, les flueurs blao^b^ sont acides. L'abondance de la sécrétion est extrêmement variable. Chei certaines malades elle est faible, intermittente, marquée surtout h voisinage des époques menstruelles; chez d'autres atteintes simultanémert de catarrhe vaginal elle est continue et très-copieuse, au point de l^ obliger à se garnir. En pareil cas l'àcreté de refoulement irrite soureiH au passage les parties génitales externes, la vulve est excoriée, rou:.> douloureuse, et de l'interlrigo se développe i la face interne des cui^y^ Quand cet état se prolonge la peau s'épaissit par suite de Tirritation pe'* sislaule et prend quelquefois un aspect lichénoïde.

Dans les formes légères et quand l'écoulement est minime, toute 'symptomatolo^ie peut se réduire à des flueurs blanches; inai« <' plus souvent il n'en est pas ainsi et l'on voit se développer de noureji^ signes, les uns locaux indiquant un trouble profond dans les foncti:^^ utérines, et les autres sympathiques indiquant le retentissement de l^ métrite sur l'économie.

Les désordres locaux surajoutés consistent surtout en despertorbat»:^^ menstruelles de nature variable. Souvent ce sont des irrcgiilaritê<:><^

UTÉRUS. — MÉTBiTB càtarrhale chronique. 657

règles retardent, deyienneni moins abondantes et peuvent même se suspendre plus ou moins complètement, remplacées par une simple recrudescence avec légère coloration sanguine de l'écoulement leucorrhéique. Généralement, au trouble de la sécrétion se joignent des douleurs qui tantôt précèdent ces règles avortées, tantôt durent autant qu'elles ou roéoie leur survivent. On les a attribuées i la rétention du flux menstruel. Il est probable que ces souffrances, comme celles qui peuvent exister dans l'intervalle des menstrues, se lient à la congestion utérine ou à la métrite parenchymateuse concomitante, plutôt qu'à la distension àe la cavité utérine par des sécrétions accumulées dans son intérieur. Il est de règle en effet que la métrite catarrhale soit compliquée par un cer- (aio degré de métrite ou de congestion parenchymateuse, et celle-ci, comme nous le verrons ultérieurement, détermine une sensation de pesanteur dans le bassin, des tiraillements dans les reins et la vessie tout i fait comparables à ceux que ressententent, surtout au moment des époques, les maladei atteintes de métrite catarrhale.

Au lieu de la diminution des règles on voit plus souvent encore le catarrhe provoquer leur surabondance, et le fait est si commun que certains auteurs ont cru devoir distinguer deux formes à la métrite catarrhale, l'une leucorrhéique et l'autre liémorrh.'igique. La fréquence des mclrorrhagies est telle que Bennet a été jusqu'à dire qu'elles sont aussi caractéristiques pour cette affection que les crachats rouilles pour la pneumonie. Les règles sont d'abord plus abondantes et plus prolongées, pais elles avancent et reparaissent à intervalles inégaux. Certaines ma Udes même, presque toujours dans le sang, sont en proie à un suintement continu, entre-coupé de temps en temps par des pertes abondantes.

On comprend que ces symptômes ne sont pas sans influencer l'état général. Ce retentissement consiste tout d'abord en troubles dyspeptiques : perturbation de l'appétit, crampes, tiraillements, faiblesses d'estomac, légoût pour la viande et les aliments généreux, appétence morbide pour les fruits acides, la salade, etc. Les digestions sont pénibles, laborieuses li accompagnées de météorisme. L'intensité des symptômes gastriques ist encore augmentée par un état habituel de constipation. Les garde- 'obes sont rares, espacées parfois de quatre à cinq jours, et leur évacuaion s'accompagne de douleurs vives qu'expliquent leur dureté et les iiïorts que nécessite leur expulsion, même sans qu'il y ait le spasme de 'anus qui, d'après Aran, existe en nombre de cas. La miction peut gaiement être laborieuse par suite d'un peu de cystite ou d'uréhrite ; les malades accusent alors au passage des cuissons vives et les irines déposent un sédiment muqueux. Dans quelques cas cette dysurie louloureuse est plutôt un phénomène sympathique ou du moins indé- ^ndant de toute propagation du catarrhe, car l'urine est claire et limpide. i ces signes on peut voir s'ajouter une sensation d'ardeur et de prurit ulvaire provoquant des grattages irrésistibles, redoublant quclqueois la nuit au point de troubler le sommeil et jetant les malades dans un tat d*énervement d'autant plus fâcheux qu'outre les habitudes de mastur*

638 UTÉHUS. — MÉTRITE CATARRHALB GHBOSIQUB.

bation qu'il favorise ce symptôme est parfois très-rebelle au traitement.

Comme conséquence de ces troubles fonctionnels on voit bientôt » manifester une dénutrition plus ou moins considérable et souTest de> phénomènes nerveux. La dénutrition se traduit quelquefois par un amaigrissement général très-prononcé ; à un plus faible degré* par une diminution delà résistance au froid, le refroidissement habituel des extrémitést des palpitations, une fatigue constante, de Tessoufilement et des poiob douloureux au moindre effort; le tout accompagné de soufDes vasciilairei avec jlécoloration de la peau et des muqueuses. Chez les sujets prédisposés, cette chloro-anémie se complique de manifestations nerveuso. On peut observer même les grands accès convulsifs ; ceux-ci oependant sont rares; presque toujours en pareil cas l'hystérie n'est qu'élnuchêe. indiquée par un changement du caractère, des pleurs faciles, souvent une perturbation des facultés arfeclives, en un mot, Tune quelconque des manifestations si variées de Vhysteria minoi\

Au toucher, on constate simplement un peu de sensibilité de Tutérus qui a conservé sa mobilité ; à Taide du palper on peut en outre reconnaître quelquefois une légère augmentation de volume, liée comme la douleur plutôt à la métrite pareiichymateuse concomitante qara catarrhe lui-même. Souvent . aussi on trouve une dilatation de Torifice externe et autour de celui-ci une consistance molle, comme pulpeuse, du tissu utérin qui peut assez facilement faire soupçonner une ulcératioo.

Le spéculum montre, outre un certain degré de catarrhe vaginal, on état morbide du col qui apparaît un peu tuméfié, rouge, enir*ouvert cl presque toujours ulcéré. Chez les femmes pluripares dont le col a éie déchiré pendant les accouchements, le museau de tanche est parfois béant avec tendance à se renverser, et la muqueuse intra-cervicale bit une hernie légère, état auquel certains auteurs ont donné le nom d'ectropion. Du col s'échappe la sécrétion utérine plus ou moins consistante et jaune suivant le degré de la maladie. S'il est principalement en cause, son orifice est comme obstrué par un bourbillon purifonoe glaireux, caractéristique de la sécrétion des glandes cervicales, et quand on pratique le catliétérisme, ce qui généralement n'est pas nécessaire, on éprouve, si la métrite est exclusivement cervicale, une certaine difliculté ii franchir Tisthme ; si au contraire elle intéresse également le corps, IV rifice interne est dilaté et la sonde pénètre très-facilement. L*hystéromètre permet de constater Tampliation utérine par la profondeur à laquelle il s'enfonce et la facilité avec laquelle on le retourne; il faut savoir toutefois que l'on doit être très-sobre de cette manœuvre, car Tutérus en pareil cas est souvent mou et friable, ce qui expose aux perforations.

Marche y tei^minaison, pronostic. — La métrite catarrhale chronique est une aflection dont la durée se chiffre par des mois et des années. Souvent du reste, et principalement quand elle ne succède pas a Télat aigu, les malades ne demandent le secours de la médecine qu'à une époque où le mal déjà ancien a fait sentir sa fâcheuse influence à Voê-ganisme tout entier. C'est une affection essentiellement rebelle et qw

UTËRUS. — MÉmiTE GATAKRHALB CHROHIQUE. 659

résiste longtemps au traitement le mieux dirigé. Scanzoni a été jusqu'à dire qu*il n'avait jamais tu guérir complètement une leucorrhée utérine abondante datant de plusieurs années. Nous croyons cette proposition trop absolue, et la guérison toujours possible quand la métrite est Traiment catarrhalc; mais elle ne s'obtient que par un traitement rigoureux et suivi avec perséTéi*ancc. Sans cette ténacité de Tafféction le pronostic ne serait pas grave^ car la leucorrhée ne peut guère causer plus que de l'anémie et les hémorrhagies ne 'sont presque jamais assez persistantes pour mettre la vie en danger; mais en débilitant l'organisme l'épuisement déterminé par la métrite catarrhale affaiblit sa résistance aux maladies accidentelles et favorise l'éclosion des diathèses latentes. Il faut du reste, au point de vue du pronostic, bien distinguer la métrite du col et celle du corps. La première même est bien loin d'avoir sur l'économie le même retentissement que l'autre, et il n'est pas rare de voir des femmes atteintes depuis plusieurs années de métrite du col et dont la santé générale est bien conservée. Au point de vue des fonctions sexuelles le catarrhe utérin même limité du col est une cause de stérilité iVoy. l'article Stériuté, t. XXXIII, p. 651). Mainte fois nous avons vu chez iïes femmes jeunes une stérilité de plusieurs années céder au traitement de la métrite cervicale.

Complications, — Nous reviendrons, à propos de la métrite parenchymaleuse chronique, sur les ulcérations du col qui constituent un symptôme banal plutôt qu'une complication dans toutes les métrites ; ici nous indiquerons seulement la tuberculose et l'hydï'omètre. Relativement à la phthisie, Aran, dont les idées sur ce point, bien que contestées par quelques auteurs (ex. : Gallard), nous semblent devoir être prises en sérieuse considération, distingue deux cas. Dans l'un, la métrite est secondaire au développement de la tuberculose. Son influence, semblable à celle d^un exutoire, exercerait alors sur la marche et les progrès de la phthisie une action plutôt suspensive, et, pour cette raison on devrait, à moins d'indication spéciale, éviter d'intervenir. Dans l'autre, la phthisie est secondaire et préparée de longue main par Tépuiseroent anémique. Les malades émaciées toussent et finissent par présenter des symptômes positifs de tuberculisation. Peut-être Aran a-t-il exagéré la fréquence de cette complication secondaire, et la phthisie est tellement commune que Ton peut toujours se demander s'il n'y a pas coïncidence plutôt que relation de cause à effet entre les deux maladies. Étant donné que la tuberculose est chez les sujets prédisposés Tabou* tissant fréquent des déchéances organiques, l'éveil de la phthisie par le catarrhe nous semble cependant très-acceptable. La conséquence logique de cette opinion est la nécessité de traiter énergiquement et de bonne heure la maladie primitive. On aurait pu croire à priori que la phthisie pouvait être surtout redoutée dans les formes hémorrhagiques ; Aran déclare cependant que c'est principalement dans les formes catarrhales pures que l'on doit la redouter.

Une autre complication possible du catarrhe utérin chronique est la

640 UTÉRUS. — MéTRlTB CATâRRIIALB curoiiiqoe.

rétention de la sécrétion morbide dans la cavité de la matrice. Elle s*observe surtout chez les femmes qui ont dépassé Tàge de la ménopause. En pareil cas, Técoulement Icucorrhéique fait défaut et sou absence rend le diagnostic très-difficile, presque impossible. Les femmes se plaignent de douleurs sourdes analogues à celles dont nous parleroos ï propos de la métrite parenchymateuse, ainsi que d'une sensation habituelle de plénitude et de pesanteur dans le bassin. De temps en temps ces douleurs redoublent, prennent le caractère expulsif, s'accompagnent d*un état fébrile pouvant faire croire à de la métro-péritonite et se calment au bout de plusieurs jours après Técoulement de quelques cuillerées de pus. L'examen direct ne montre rien d'anormal, sauf un peu d'augmentation du volume de l'utérus. Tantôt les accidents disparaissent déGnitivement après la sortie du pus, tantôt ils récidivent à inteivalles variables. Chez quelques malades, les phases aiguës font défaut et, aprb un certain temps, la sensibilité de la matrice s'émousse complètement et l'état reste stalionnaire, la pression intra-utérine s'opposant a l'accumutation indéûnie du liquide. La maladie n'est alors le plus souvent reconnue quà l'autopsie, qui montre l'utérus distendu par 100 à 200 grammes de liquide. Celui-ci est du muco-pus, souvent aussi de la sérosité à peu près pure (hydromètre). La qualité séreuse de la collection intra-utérine s'explique, en pareil cas, par l'atrophie de h muqueuse et de ses glandes. C'est une transformation comparable ï celle du contenu de la vésicule de fiel quand le canal cystîque est oblitéré. Dans quelques cas, l'augmentation de volume de la malrice distendue est plus considérable, et l'on cite des faits où la poche utérine dépassait le volume du poing. Dans ces cas exceptionnels, le catbétérisme pratiqué avec une sonde creuse pourra quelquefois lever les doutes en évacuant le liquide. Assez souvent, en effet, soit par suite d'une àisfosition vasculaire, soit parce que l'oblitération tient à des adhérences peu solides ou à une simple agglutination, le cathéter peut Craocfair l'isthme, bien que celui-ci ne laisse pas passer de liquide.

Chez les femmes plus jeunes, les mêmes accidents ne peuvent s'observer au même degré, car chez elles la périodicité de l'écoulement menstruel s'oppose à l'imperméabilité absolue et on constate de temps i autre un écoulement abondant suivi d'uue accalmie temporaire. Parfois alors le liquide offre une certaine fétidité due à sa putréfaction iutra-utérine et Ton peut au spéculum le voir après le catbétérisme s'écouler par le cul mélangé de bulles gazeuses. Aran en a rapporté un exemple intéressant.

Diagnostic. — H ne présente de difficultés que dans les cas très* rares dont nous venons de parler. Faute de suintement, les douleurs seront alors très-souvent mal interprétées, et l'on croira à une maladie des annexes ou à un fibrome. L'écoulement de muoo-pus après k catbétérisme ; a son défaut le toucher rectal montrant la matrice distendue et rénilente, nous semblent les seuls moyens. d'éviter une erreur. Il faut, du reste, ajouter que la rareté de ces métrites avec rétention est si grande qu'elle leur ôte presque tout intérêt pratique.