UTÉRUS. — HABITE CATÀBHBALB CHRONIQUE

L'écoalement leucorrhcique étant d'ordinaire le symptôme dominant, le diagnostic différentiel se réduit à reconnaître si la source des flueurs blanches est la matrice ou lo vagin. L'intégrité de Tétat général dans le catarrhe vaginal contrastant avec les troubles sympathiques développés par la inélrite sera un signe de présomption que la coïncidence avec des accidents dysménorrhéiqucs convertira en presque certitude l'intertrigo sur les cuisses et les grandes lèvres serait plutôt au contraire. Doe présomption de vaginite. Mais le diagnostic précis n'est possible que par Texamen direct. Au spéculum, la présence d'une glaire à lorifice du col démontrera la métrite cervicale. En l'absence de celle-ci l'écoulement par la matrice d'un liquide plus ou moins puriforme et d'une viscosité moindre indiquera la métrite du corps. Quelquefois même on voit le pus s'écouler goutte à goutte pendant l'examen. La métrite du corps est alors certaine ; quand au contraire le col est bouché par sa sécrétion glaireuse, l'examen au spéculum est insuffisant pour prouver la participation du corps de l'organe. Lorsque les signes rationnels (dysménorrhée, douleurs) laissent à ce point de vue quelque doute, on les lève par remploi du cathétérisme. Si l'orifice interne est étroit, c'est que la métrite se borne au col; si, au contraire, on le trouve largement dilaté, i^'eat une preuve presque certaine de la participation du corps. La possibilité d'imprimer à l'hystéromètre des mouvements étendus est également on signe positif de métrite du corps ; mais, comme nous l'avons léjà dit, la friabilité et la minceur des parois utérines oblige à mettre lans cette recherche les plus grands ménagements. Au lieu de l'hystéronètre ordinaire, il vaudrait mieux encore faire usage d'une sonde creuse permettant Tccoulement séparé de la sécrétion du corps et la conslatalion de ses caractères spéciaux.

Le diagnostic avec la métrite parenchymateuse se fait par l'absence les signes rationnels et objectifs d'hypertrophie, de congestion ou d'inloraiion qui, comme nous le verrons, forment la dominante de cette naladie. Ajoutons que presque toujours un certain degré de métrite pa- «nchymaleuse se surajoute au catarrhe, ce qui ne permet pas un diaposlic absolu.

Dans sa forme hémorrhagique la métrite chronique doit être distinguée les autres affections métrorrhagiques, principalement des polypes fibreux lu autres et du cancer intra-utérin. Sans aborder la sémciologic des lémorrhagics utérines, que l'on trouvera à l'article Métrorrhagie, . XXII, nous dirons que le diagnostic se fait surtout par exclusion. )uand une observation prolongée jointe à l'exploration physi(|ue montrera |u il ne s'agit chez une femme atteinte de pertes rebelles, ni de cancer, li de fibromes ou de polypes, on devra porter le diagnostic métrite lémorrhagique. L'existence dans l'intervalle des pertes d'une leucorrhée hondantc ne présentant ni la fétidité ni le Caractère aqueux de Técouement cancéreux sera un excellent signe complémentaire. Malgré cela, hez les femmes avancées en âge, l'incertitude pourra être de longue urée. Bien qu'eu pareil cas toutes les présomptions soient à priori en

■OOT. MCf. MÛ». IT CM». XXXVU — 4t

643 UTÉRUS. métritb câtâiuuialb chrohiqoe.

faveur des affections malignes, il faut savoir que la métrîle hémoirtugique simple peut s'observer dans un âge avancé, et que ia dislioclioc n'est souvent possible que par la marche du mal ne montrant ni les syor ptdmcs locaux, fétidité, tumeur intra-cervicale Criable, ut le dépé^iâs^ ment assez rapide causé par les affections cancéreuses.

Traitement. — En raison de ce que nous avons dit sur les causes de la chronicité, le traitement doit être local pour modiGer les sécréliooide la muqueuse; général pour relever les forces de l'économie et anuoder le terrain sur lequel évolue le mal.

L'anémie étant un fond conunun à presque toutes les malades atteintesde <atarrhe chronique, la médication tonique est toujours indiquée. Trois moyens principaux, le fer, le quinquina et l'hydrothérapie, sont à noire ■disposition. Toutes les préparations ferrugineuses peuvent être emploTÔfr avec le même avantage, si l'estomac les supporte. C'est la tolérance (b voies digestives qui décide le choix de la forme pharmaceutique. Le carbonate de fer, associé à la rhubarbe pour combattre la constipatioo, tA généralement très-bien supporté. Aux estomacs intolérants nous consei)- Ions de préférence le pyrophosphate ou le tarlrate de fer ; au besoto b eaux minérales ferrugineuses : Orezza, Spa, etc., qui, grâce à leur teneur en acide carbonique, sont plus faciles à tolérer et agissent biec malgré leur faible teneur en fer.

Aux préparations ferrugineuses on associera avec avantage le qoio* quina, plutôt sous forme de poudre ou d'extrait que sous forme de vio. t; raison de Tétat dyspeptique, et les amers tels que le Colombo, le qniau. ou la noix vomique.

Une formule dont nous faisons un fréquent usage est la suivante :

Carbonate de fer 6 •'.

P. de Rhubarbe 5

P. de Colombo %

P. de ooix Tomique i

-Le tout divisé en 24 paquets pris au nombre de deux par jour, uo a -ASkui de chaque repas.

L'hydrothérapie peut être employée sous forme d'ablutions troidcf Ir matin au réveil, de bains froids ou mieux de douches. Quand raoéiniej le caractère diathésique, il peut y avoir avantage à joindre aux looiqae* <mlinaires des médicaments réputés spécifiques, les arsenicaux, m i' dartre domine ; les sulfureux ou les eaux chloro-bromo-iodurées intwe «xtra, sMl y a du lymphatisme ou de la scrofule. Outre ce Iraiteoid' indirect, quelques auteurs ont encore préconisé Tusage inleny •d^ balsamiques, et Anan leur a reconnu des avantages, llalgré »« aolorité leur emploi ne s'est guère maintenu dans la pratique, et nous » les croyons utiles que si le catarrhe est étendu à la rauqueune vesia/ En pareil cas les préparations de cubèbe et de copahu peuvent t^ | utiles, mais simplement à titre adjuvant, car sans action sur i'uténi5,fi^ ne dis|)enseiit pas de la médication topique. Aran avait égalemeot na!( ! remploi des lavements d'aloès comme agents révulsifs. Us oui ïutooÊ- >

UTÉRUS. — MÉTRITI CATABRHALE CHROKIQDB. 643

Téoieni d'enlretenir dans le petit bassin une congestion qui Ta contre le but que Ton se propose et n'ont guère d'efficacité que pour combattre la constipation, aussi ne sontpils plus employés.

La médication topique est le complément nécessaire du traitement. Si le catarrhe utérin est peu intense et si la sécrétion provient plutôt du vagin que de la matrice, on peut se borner à lemploi des injections astringentes froides (ratanhia, feuilles de noyer, de myrte, de rose, tannin, extrait de saturne, alun, etc.), dans le double but de délerger le vagin, de modérer sa sécrétion et, en agissant sur la tonicité Jes parties génitales, de faire cesser la disposition catarrhale. 11 est de toute évidence qu'une telle médication ne peut agir que sur le vagin et a surface du museau de tanche : aussi est-elle insuffisante quand Tutéus est fortement intéressé. Nous laisserons de côté la thérapeutique des ilcérations du col, nous réservant d'y revenir à propos de la métrite pa- "eflchymateuse, et nous parlerons simplement de la médication topique ntra-utérine destinée à modifier la muqueuse malade. Le premier point I déterminer est l'étendue de la phlegmasie, car, si elle se limite au :ol, il est évidemment inutile d'aller plus haut. Dans ce cas, la cautériialion à l'aide d'un crayon de nitrate d'argent, malgré tout ce que l'on a lit de l'impossibilité de pénétrer avec ce caustique dans toutes les anfracuosités de l'arbre de vie, nous parait un excellent procédé. Le nitrate ond et diffuse dans le col, ce qui, malgré son englobement partiel dans e mucus, assure sa dissémination. On peut, du reste, lui substituer sans inconvénient desinjections intra-utérines superficielles de teinture d'iode, le perchlorure de fer ou de nitrate d'argent dissions; mais nous ne reonnaissons à cette pratique aucune supériorité. Quand le catarrhe est Dtal et intense, c'est sur la muqueuse du corps qu'il importe surtout 'agir. Deux moyens s'offrent à nous pour réaliser cette action, les causîques solides et les injections caustiques. Les uns et les autres ont leui-s artisans. Pour nous, nous employons pi'esque exclusivement le caustique olide. L'instrument dont nous nous servons est un hystéromètre ordiaire creusé d'une rainure destinée à mieux fixer le caustique. Pour le karger nous en trempons l'extrémité, sur une longueur de 2 à 3 centilitres, dans une capsule en porcelaine contenant du nitrate d'argent Boduà l'aide d'une lampe à alcool. Il suffit de tremper une ou deux »is l'instrument dans le bain pour qu'il en sorte revêtu d'une couche de lilrate capable de suffire à plusieurs cautérisations. Avant de se servir de instrument, il faut, avec un hystéromètre simple, s'assurer de la direcion et des dimensions de la matrice. Cette recherche faite, on procède omme pour un cathétéri^me ordinaire. Le volume de l'instrument fait luelquefois éprouver un léger arrêt au niveau de l'isthme, mais, comme elui-ci est très-habituellement dilaté, on pénètre sans difficulté. Il est Important de ne pas hésiter longtemps au passage pour éviter de donner l'utérus le temps de se contracter. On laisse l'instrument quelques Qstants dans la matrice, puis on le retire. À la suite de cette petite opé- >lion, à laquelle on peut revenir au bout de 7 à 8 jours, les femmes

644 UTÉRUS. — métrite catarrhale curohiqqe.

n'accusent que de légères coliques et une recrudescence momeoUnée da catarrhe pendant l'élimination des escbares. Jamais nous D*aTOQi n d'accidents plus graves, grâce sans doute aux précautions que nous stods Thabitude de prendre. Toujours nous exigeons un repos au lit in moins 24 heures après la cautérisation, au besoin de deux joun, sil6 coliques sont plus vives, et jamais nous ne la pratiquons au voisiuse immédiat des règles ou quand il existe une phlegmasie des annexes. CeUe médication nous a donné de bons résultats et nous n'avons guère einplo\e les injections intra-utérines. Malgré les graves accidents qui ont plu» d'une fois suivi leur usage (pclvipcritonite ou môme péritonite gcnéfaliiét mortelle), celles-ci comptent de nombreux partisans. Nous devons appeler que, malgré les expériences faites en vue de démontrer la dilGcollf qu'éprouve le liquide injecté à franchir les orifices tubaires, son passap dans l'abdomen a pu être constaté chimiquement (Qasenberg), et qoe. par conséquent, si on a recours aux injections, on doit s'assurer qu'il n'existe aucun obstacle au reflux du liquide. Pour plus de sûreté, im croyons qu'il est bon de se conformer strictement aux précautioDs recommandées par Gallard, dont le procédé peut se résumer ainsi ; Lt liquide employé habituellement par lui est le perchlonire de fer à 30'. dont Taction plus énergique que celle de la teinture d'iode est moios douloureuse que celle des solutions de nitrate d'argent de force suffisaolr (solutions à 20 ou 25 pour 100).

Les instruments sont des sondes en gomme marquant au plus le o* [9 de la filière Charrière (5 millimètres) et une seringue de Pravaz capbie de contenir 4 grammes de liquide. Cette seringue est munie d'une cauuJc conique qui lui permet de s'adapter aux sondes. Voici maintenant u manière d^opérer : La femme étant couchée sur un lit à examen, onpbct le spéculum et l'on introduit une sonde dans la matrice à l'aide im pince à pansement. On la fait pénétrer jusqu'au fond (6 centimètre environ), et l'on s'assure en lui imprimant quelques mouveroeols 'ie va-et-vient qu'elle n'est pas assez serrée au niveau de Tisthroe poar s*opposer au reflux du liquide. S*il en est autrement, on la remplace pi* une sonde plus petite. Cela fait, on procède lentement à une injeetioi d'eau dans le double but de déterminer la capacité de la matrice et d'entraîner les sécrétions. La seringue étant graduée et la capacité de 1> sonde déterminée, il suffit pour cela de noter l'instant où le liqu-^if commence à refluer par le col. En général c'est après l'iojectioa i- 1 gramme et au maximum de 4 grammes de liquide que le rellui aomenée. Si Técoulement en retour est facile, on peut avec avanta^'e codtinuer à injecter, malgré la réplction de l'organe, pour entraîner l*^ mucosités, sinon on s'abaticnt. Quand l'utérus est irritable, Gallard ttsEti à une seconde séance rinjcctioii médicamenteuse. Dans le cas contxaiR il la fait immédiatement, en ayant bien soin de n'injecter que la quaiU-i' de liquide suffisante pour remplir la matrice sans la distendre. Cela fit. on retire les instruments et la malade garde le repos pendant vini^* quatre heures au moins. Les suites immédiates de l'opération sont d»

UTÉRUS. — mItrite catabrhale chronique . 645

coliques utérines ?î?esy des doulours abdominales, et le soir un léger mouîement fébrile, accidents que l'on combat par des cataplasmes laudanisés et au besoin une potion calmante. Ces injections peuvent être reaouîelées plusieurs fois à huit ou dix jours d'intervalle. On s*abstiendra de les faire avant ou après les règles.

Les injections précédentes, de même que les cautérisations avec Thysléromèlre porte-caustique, sont particulièrement utiles dans les formes bémorrhagiques de !a métrite catarrhale. On n'y aura, bien entendu, pecours que si les hémorrhagies sont rebelles aux moyens ordinaires repos, astringents, digitale, seigle, limonade sulfurique, froid, etc.). )[ûus ferons remarquer à ce propos que le seigle, si efficace dans les néirorrhagies puerpérales et celles qui dépendent des fibromes, toutes es fois, en un mot, que Tutérus possède Taplitude à se contracter, est ici (n général beaucoup moins utile que le froid, sous forme de glace conenue dans une vessie de caoutchouc reposant sur le ventre par Tinlernédiaire d'une compresse, pour éviter des eschares superficielles. C'est juand ces moyens échouent qu'il faut procéder aux cautérisations pro* ondes.

Mais celles-ci elles-mêmes sont quelquefois insuffisantes, et dans es cas, si l'abondance et la répétition des hémorrhagies menacent eiislence, il reste comme ressource éminemment utile le raclage de la avité utérine. Aran s'est élevé fortement contre cette opération imaginée •ar Récamier, et a prouvé victorieusement que la donnée théorique qui si sert de base est incertaine. On ne peut en effet reconnaître avec cerilode sur le vivant la présence des fongosités; il n'est même pas lien prouvé qu'elles aient jamais été la source de ces hémorrhagies prouses et, lorsque Récamier en retirait de l'utérus une cuillerée à soupe, !i prétendues fongosités qu'il enlevait étaient simplement des débris de (muqueuse déchirée. Malgré ces objections, l'opération du raclage est estée dans la pratique et avec juste raison. Qu'elle agisse en réveiliot la contractilité et la vitalité de l'utérus, ou en détruisant la muiieuse qui est la source du sang, il est incontestable qu'elle a plusieurs )is donné d'excellents résultats. Seulement il ne faut y recourir que oromc dernière ressource, et dans les cas très-exceptionnels où tout a diouc, car elle expose à de grands dangers ; particulièrement, à causi; € la mollesse du parenchyme, à la perforation de l'utérus qui en a losieurs fois été la conséquence. Aujourd'hui, pour la pratiquer, on se ^plutôt des curettes tranchantes de Simon ou de Marion Sims que de <ille de Récamier. La dilatation préalable des orifices est le plus souvent lecessaire. On gratte jusqu'à ce que l'instrument ne ramène plus que du 3ng. Il peut y avoir avantage chez les femmes âgées à faire suivre abrasion d'une cautérisation profonde avec un cylindre de pâte de Can- |uûin qu'on laisse dans l'utérus (Richet, Gallard), mais ce complément 'Opération détermine parfois l'oblitération de la cavité utérine et ne doit amais être mis en œuvre que chez les femmes qui depuis longtemps ont '^passé la ménopause.

646 UTÉRUS. — métritb parenchtvàtbuse aiguë.

II. Métrlte parencliymateiise. — Elle se présente comme la pré» cédente sous les deux formes aiguë et chronique.

A. niétrite parenchymateiuBe aig^ë. — Cette afTection as$a rare n'étant pas mortelle, ses lésions ont été déduites de l'obserfati d d'un petit nombre de cas dans lesquels une maladie intercurrente oo une complication de voisinage (péritonite) a causé la mort.

L'altération intéresse toujours la totalité de l'utérus, que Toa troore augmenté dans toutes ses dimensions. Le péritoine pelvien est souTtnt injecté, et dans le tissu cellulaire adjacent à l'utérus on constate une forte heperémie avec infiltration séreuse. A la coupe, la matrice se mootiv richement vascularisée et gorgée de liquide ; les sinus veineux ont éproaxè une augmentation de calibre parfaitement appréciable, et la pression do tissu détermine l'écoulement d'un blastème jaunâtre. La muqueuse df b cavité du corps participe à la phlegmasie ; elle est injectée, boursoufke. ramollie, recouverte d'une sécrétion rougeâtre visqueuse ou de pus rentable. Ses orifices glandulaires sont plus visibles qu'à l'état normal. Au (>) la métrite se traduit par des lésions analogues à celles du corps, bienqn^ moins accentuées. L'orifice est dilaté. La muqueuse est souvent d*aspect normal ou à peine enflammée. Outre ces lésions, quelques auteurs 03: parlé dans la métrite parenchymateuse aiguë d'abcès inters&titiels. Dj» l'état puerpéral ces abcès sont très-rares ou plutôt les collections pun:* lentes que l'on observe fréquemment sur la matrice des nouvelles ^cc^ychces siègent dans les vaisseaux lymphatiques et non dans le parenchr^t-

Dans la métrite aiguë non puerpérale les abcès du parenchyme $< c* tellement exceptionnels que Ton a pu douter de leur réalité. Tout n plus en existe-t-il quelques exemples incontestables (Depaul, Scannm*. Bird).

A titre de complications fréquentes, nous signalerons, outre la pe: tonite de voisinage, l'inflammation des annexes (trompe, ovaire, vagir. souvent aussi celle de la vessie et du rectum.

Éliologie, — Aran donne comme la cause la plus fréquente la repn^ prématurée des occupations après un accouchement ou une fausse^ourb^ Suivant lui, dans la moitié des cas, la métrite parenchymateuse aigaé ocrait celte origine. Nous croyons que la métrite suite de couche revêt piul • la forme chronique ou subaiguê. Poumons qui ne séparons pas lapkl^«masie aiguë de la congestion utérine, la cause la plus commune if c»'(>maladie e»t la suppression brusque des règles sous l'influence du fr.» ou d'une émotion pénible. Elle se développe aussi toutes les fois qiH- . congestion utérine, assez intense pour augmenter le volume de Vorz*et provoquer des phénomènes de réaction fébrile, n'aboutit pas à Hmorrhagie. Tel est le cas de la métrite parenchymateuse aîgaé desj^r filles qui se forment, et de certaines métrites observées à rà^ecritiTT En fait il s'agit alors plutôt de congestion que de phlegmasie, mais, comrla symptomatologie et les indications thérapeutiques sont les mtornous croyons qu'il y a avantage à faire rentrer ces congestions id^rdans la métrite parenchymateuse. Les différentes causes que nous r^r-

UTÉRUS. -— MéTRITE PARBHCimiATBnSB AIGUË. 647'

indiquées à propos du catarrhe aigu pourraient également figurer ici*. Nous nous bornerons à signaler la propagation de la blennorrhagie Taginale, les excès de coït, l'irritation traumatique provoquée par les pessaires, intra-utérins surtout; toutes causes capables de déterminer la congestion d'abord et à un degré plus élevé Tinilammation de la matrice. C'est de la même manière qu'agissent à dose excessive les agents dits emménagogues (rue, sabine) ; toutefois leur action élective sur l'utérus reste douteuse, et Aran croit qu'ils ne déterminent la métrite que par rintennédiaire de la vessie et du rectum d'où l'inflammation se propagerait à la matrice.

Symptômes. — Les premiers indices de la métrite parenchymateuse ligué sont des signes de congestion utérine. Les malades éprouvent l'abord une sensation de chaleur pénible, de tension et de plénitude dans e bassin. Peu à peu ce symptôme s'accuse davantage et devient une doueor, quelquefois assez vive pour forcer les malades à garder l'immobilité laus le décubitus dorsal les cuisses fléchies sur le ventre. C'est à l'hypo- ^aslre ou au sacrum qu'existe le maximum de souffrance; de là elle i'irradie en divers sens, les lombes, les aines, la vessie ou le rectum. Il y a i«ez fréquemment de la dysurieavecténesmevésical,le8 urines brûlent au )assage; souvent aussi des indices derectite caractérisée par delà diarrhée loulourcuse à forme muqueuse ou même dysentérique promptement remplacée par de la constipation. Bientôt la fièvre s'allume, annoncée )ar l'accélération du pouls et une élévation de la température avec ou vans frissons (sauf le cas de pelvipéritonite concomitante, les frissons ont 'arement deTintensité). Simultanément on observe des symptômes d*état laburral, coi'tége ordinaire de la fièvre, quelquefois même des vomissements sympathiques. Quand la maladie débute au cours des règles, eur 8uppres.^ion, cause première du mal, en est aussi le premier symptôme; parfois elle est totale, absolue; dans d'autres cas les règles sont remplacées par un suintement insuffisant qui peut persister assez longemps. Exceptionnellement il y aurait, au lieu de la suppression comme >héaomène initial, une ménorrhagie profuse. Survenant en dehors des igles, la métrite aiguë, celle des jeunes filles, par exemple, n'est souvent pi un degré plus élevé de la congestion aménorrhéique. En pareil cas,. es règles sont absentes ou indiquées tout au plus par l'écoulement d'un )eu de sang avec des coliques utérines et des signes manifestes de dysménorrhée. Au palper du ventre on constate un peu de météorisme et une louleur disséminée dans la région sous-ombilicale avec prédominance à l'hypogaslre. Au toucher on trouve le vagin chaud, quelquefois sec, plussouvent lubrifié par une abondante sécrétion muco-puriforme, et l'utérus levenu plus lourd est généralement douloureux, surtout quand on cher- ^he à lui imprimer des mouvements. Le col est un peu tuméfié et sa tônsibilité ne permet pas en général de reconnaître par la palpation combinée au toucher les dimensions de l'utérus, mais on peut dans une certaine mesure y suppléer à l'aide du toucher rectal. Les culs-de-sac vaginaux sont libres, sauf le cas de déplacement de la matrice. En raison

648 UTÉRUS. — métritb parehchtmàtbusb aigcb.

de la fréquence de Tantéflexion, il n'est pas rare de trouver dans le colde-snc- antérieur une résistance douloureuse due au corps de roip»' incurve vers le pubis. Le spéculum, dont l'emploi est souvent impossible par les douleurs qu'il provoque, fait constater sur le vagin unerougeor plus ou moins vive, indiquant sa participation à la phlegmasie. Le col et injecté, son orifice agrandi et assez souvent ulcéré livre passage à on liquide transparent, quelquefois rougi par du sang, légèrement poisseoi ou vitriforme, suivant qu'il provient du corps ou du col.

La période d'acuité de la maladie ne dure habituellement qoc quelques jours. Ce temps écoulé, les symptômes s'amendent, la fièvre tombe, les souffrances s'apaisent, mais souvent la résolution est incomplète; l'écoulement muco-purulent persiste ainsi que la seosatioo de plénitude dans le bassin, puis à l'occasion de Tépoque menstniellt suivante ou d'une imprudence, d'un écart de régime, survient une doovelle recrudescence et, ainsi prolongée, la maladie passe à l'état chronique. Souvent aussi, surtout quand la maladie d'origine purement accidentelle n'est entretenue ni par un état diathésique ni par une lésion i voisinage (ovarite, etc.), la guérison est complète; mais il faut, poor en être assuré, que la solidité de celle-ci ait été démontrée par le fo»* sage sans accident d'une époque menstruelle au moins.

Diagnostic. — La seule arfection qui se puisse confondre avec h métrile parenchymaleuse aiguë est la périmétrite dans ses formes ^ plus légères. Il y a en effet identité presque complète d*éttologie H i' symptômes. La différence est toute dans les constatations locales, b cas de périmétrite, on trouve dans les culs-de-sac des tumeurs infliDmatoircs douloureuses qui manquent dans la métrite. Rappelons simplement pour mémoire qu'il ne faut pas prendre pour telles le corps de b matrice anté ou rétrofléchi et douloureux.

D'après ce que nous avons dit des rapports de la congestion el ir l'inflammation dans la matrice, nous jugeons qu'elles constituent dem maladies sans limites précises dont l'union est si intime et la coexi^efire tellement constante, que toute tentative de diagnostic différentiel e^ absolument inutile.

Les troubles sympathiques observés du côté de la vessie ou du rertuc pourraient, si les malades, par pudeur maladroite ou tout autre .««'t* ment, n'attiraient pas Tattention vers Tutérus, faire croire à une c\>t.-' ou à de la dysenterie. L'important est d*étre prévenu de la po^si: i!.'. d*une pareille erreur qu'un interrogatoire complet et l'explorati physique des organes sexuels permettront facilement d*éviter.

Traitement. — Dans les cas simples le repos au lit aidé de hi r* tièdes, d*irrigations vaginales chaudes et de cataplasmes émoilienU. e^suifisant pour la guérison. On calmera la douleur par des applicaL^^ narcotiques; au besoin par l'opium pris à l'intérieur à dosa conTeoa^' sous forme de lavement ou de potion. Quand l'inflammation e$< f^^ intense, on doit joindre au traitement des révulsifs et des antipiii<V^ tiques. Les premiers sont représentés par les purgatifs doux soos

UTÉRUS. — iKPLAimATioiis parekchtiiatedses chroniques. 649

d*eaDX minérales ou d'huile de ricin; les seconds par les émissions sanguines. A moins de conlre-indication tirée de Tétai virginal de la malade ou de Timpossibilité d'inlroduir^e le spéculum à cause de la douleur, on donnera la préférence à la saignée du col par scarification, ventouses ou sangsues. Quatre à six sangsues appliquées sur le museau de tanche amènent assez promptement une hémorriiagie suivie de décongestion et détente de tous les symptômes. Qiielquefois cependant on doit y revenir plusieurs fois pour obtenir une amélioration définitive. Quand l'application des sangsues au col est impossible, on peut les placer en nombre égal à la face interne des grandes lèvres ou en nombre double sur Thypogastre; mais les résultats ne valent pas ceux qui sont foumis par la saignée directe du col.

B. Inflamniationpareiichyinateuae chronique. Syn. : Engorgement ^ hypertrophie^ congestion chronique, Métrite interstitielle chronique.

Anatomie pathologique. — On a fréquemment Toccasion d'étudier les lésions de cette maladie, bien qu'elle ne soit pas mortelle par ellemême, sur des cadavres de femmes ayant succombé à des aiïeclions d'autre nature.

Ce qui frappe tout d*abord, c'est l'augmentation de volume de l'organe, qui peut égaler ou même exceptionnellement dépasser (Aran) le volume du poing, et avoir triplé et quadruplé de poids. Cette augmentation de volume est toujours générale et il est bien démontré aujourd'hui que les engorgements partiels indiqués par Lisfranc et ses élèves n*ont pas d'existence réelle. Les auteurs qui les ont admis ont été trompés par des déviations utérines ou des tumeurs inflammatoires circonscrites. Mais, bien que général, l'engorgement n'est pas uniforme; il est toujours plus marqué dans le fond de l'organe et la portion intra-vaginale du col (Aran).

La matrice a conservé sa configuration générale en devenant plus globuleuse; le col s'est cntr'ouvert et, perdant sa forme conique à sommet inférieur, est quelquefois au contraire renflé à son extrémité libre. Au lieu d'être aplati comme à l'état normal d'avant en arrière il présente, par augmentation de son diamètre antéio-postérieur, une Ibnne régulièrement arrondie, ou même une prédominance du diamètre laero-pubien. L'examen du col permet aussi de' constater quand il est ulcéré, ce qui est habituel, que les ulcérations sont des lésions infiniment plus superficielles que l'examen au spéculum ne l'aurait (ait sup- |H)8er. Ce sont de simples érosions qui, d'après Aran, 99 fois sur 100, ne pénètrent même pas dans le col. Nous croyons que sur co dernier point on doit faire quelques réserves. En incisant l'organe, on constate que la muqueuse participe à Tétat morbide et présente généralement touies les lésions de la métrite catarrhale chronique à divers degrés de développement (Voy. l'article précédent). La cavité utérine est ordinairement augmentée de volume, on peut cependant par exce|»tion la trouver normale ou diminuée. Mais le caractère dominant de la maladie est épaississement des parois, rhypertix)pbie apparente. Elle peut être

650 UTÉRUS. — INFLÀHMAnOlfS PARElICimiATEUSES CHBOHIQCES.

portée au point que le fond de l'organe a 2 et demi et 3 centimètres d'épaisseur. On voit alors que l'excès de volume lient à la coeiisleneele deux facteurs, dilatation et épaississement, qui lui donnent le caractère d*une hypertrophie excentrique. Quand les lésions intéressent surtoniU muqueuse, c'est la dilatation qui domine ; quand le parenchyme est plas particulièrement atteint, l'épaississement prime la dilatation (hypertrophie concentrique). En examinant à l'œil nu l'apparence do tissu utérin on reconnaît qu'il se présente sous deux aspects quelquelbis associés, qui répondent aux deux périodes de l'évolution morbide. Pendant la première, qui se présente plus souvent à l'observation, Torgine est tuméfié, plus mou qu'à Tétat normal, et sa coloration bleuâtre indique une congestion intense. H se laisse courber sans peine et oonsem l'empreinte du doigt. Sous le couteau la sensation qu'il donne est analogue à celle que l'on éprouve en coupant un muscle un peu épais; du sang s'échappe en certaine quantité des veines élargies et la coupe laisse suinter à la pression un liquide jaunâtre sanguinolent. En examinant à la loupe on voit les Gbres utérines dissociées présenter l'aspect d'un réseau à mailles fines (Scanzoni). A la deuxième période, la matrice ayant à peu près conservé les mêmes dimensions a complètement chaDg<^ de couleur. Au lieu de In coloration hyperémique, elle a pris une teinte blanc jaunâtre et simultanément son tissu est devenu exsangue et dur. Sa dureté est parfois véritablement ligneuse et Porgane crie sous le cou* teau comme du fibro-cartilage. Souvent la transformation n'est pas générale, les deux processus sont combinés, et au milieu de parties fortement hyperémiques et molles on en renconti-e d'autres qui commencent à blanchir et à s'indurer, preuve manifeste de la commaoautf d'origine des deux apparences.

Cette alternative de mollesse congestive et d'induration anémiqoe avait fait supposer à Scanzoni un processus analogue à celui de la plupart des scléroses, c'est-a-dire une première phase d'induration hjper* émique suivie d*une deuxième consacrée à l'organisation (ibroîde de Texsudat. Les recherches histologiques ont confirme celte manière de voir; de Sinéty dit qu'à la première période on trouve les vaisseiia distendus remplis de globules sanguins, et sur certains points des hémorrhagies interstitielles. La lésion dominante est alors l'infillratico de la paroi par des éléments embryonnaires. Ceux-ci sont surtout abondioL^ dans le voisinage des vaisseaux et s'accumulent de place en place pour former des îlots. A la période d'induration on constate, d'après le mciB' auteur, une dilatation des espaces lymphatiques formant un graod nombre de cavités, tapissées dVndothélium et communiquant par de> can^iux plus étroits. En outre, les vaisseaux se montrent entourés d*nr manchon de tissu conjonctif qui les comprime et rétrécît leur lomirn presque au point de Toblilérer par places. De toute évidence, ceiif sclérose périvasculaire représente la phase d'organisation définitive <k^ cellules embryonnaires; mais ces éléments évoluent-ils tous de la méice manière et deviennent-il? exclusivement du tissu scléreox ? Les aD<eor>

DTËRUS. — IRPLàIIMATIOIIS PARENCHniATBUSES CHRONIQUES. 651

SUT ce point ne sont pas d'accord. Les uns, Rokitansky, Eiwîsch, Gailard, etc., l*afiirment très-positivement ; d'autres, Yirchow, Finn, tiennent non moins énergiquement pour une néo-formation des éléments musculaires. De Sinéty considère la question comme à peu près insoluble; il signale, contrairement à Scanzoni, qui les croyait infiltrées de graisse, l'intégrité de structure et de dimension des fibres musculaires.

Ajoutons que des lésions inflammatoires chroniques des annexes : périloine, ovaire, trompe, et des organes adjacents : vessie, rectum, accompagnent souvent celles de la matrice.

Étiologie. — Assez fréquemment la métrite parencbymatcuse chronique se développe par résolution incomplète de la forme aiguë. Mais de toutes les influences, celle qui domine dans l'étiologie est celle des grossesses et des avortements. Dans l'immense majorité des cas, c'est à une semblable cause que se rattache la métrite parenchymateuse chronique et, en analysant le mécanisme du son action, on trouve des imprudences ou des accidents pendant la période puerpérale; quelquefois des symptômes aigus de périmélrite; plus souvent des phénomènes moins accusés tels que douleurs, écoulements, le tout développé soit après la reprise prématurée des occupations ou des rapports sexuels, soit par la répétition des grossesses à trop courte échéance. Tous ces actes, en effet, troublent le travail d'involution utérine et entraînent dans Torgane un état d'engorgement inflammatoire à évolution lente que Chomel désignait sous l'expression très-juste de métrite post-puérale. C'est à un travail semblable développé consécutivement à un ou plusieurs avortements de quelques semaines qu'il faut attribuer le plus souvent les métrites des jeunes mariées et celles qui se produisent à la suite des voyages de noces. En pareil cas, un avortement passant pour un simple retard, les jeunes femmes ne prennent aucune des précautions que cet accident exige, et ainsi se développe un engorgement inflammatoire et congestif devenant pour elles une cause de souffrances et de stérilité qu'un traitement judicieux ne réussit pas toujours à faire disparaître.

Bien que la grossesse et les avortements soient la dominante étiologiquc de la maladie, celle-ci peut cependant s'observer en dehors de toute imprégnation chez des femmes stériles ou des filles vierges, liée à un fonctionnement imparfait de l'appareil utéro-ovarien, particulièrement à de la dysménorrhée congestive. Les congestions répétées dont Tutérus est alora le siège ne cessant pour ainsi dire jamais, faute d'une pTacuation franche, entretiennent dans l'organe une irritation permanente et comme conséquence une exsudation qui constitue l'état de métrite. Ces métrites d'origine dysménorrhéique coexistent fréquemment avec les lésions chroniques des annexes, de l'ovaire en particulier. Elles ne sont pas rares à Tépoque de la ménopause, comme si le molimen menstruel modifié dans son énergie s'arrêtait à la congestion de l'organe sans pouvoir aboutir à la déplélion sanguine nécessaire. L'influence des diathèses sur le développement de la métrite parenchy-

652 UTÉRUS. — inflammations parerchtmatbusbs cHROHiQua.

inateuse a été très-diversement appréciée. Au moins doit-on admettre que, si les diathèses Hont insuffisantes pour créer le mal de toute pièce, elles favorisent sa persistance ; et il est incontestable qu*il peut y avoir là une indication utile au point de vue thérapeutique. A priori od aurait supposé que la diathèse congestive par excellence, TarthritiaDe, doit avoir sur le développement d*une maladie ou la congestion à tint de part une influence prépondérante; mais l'observation sous ce rapport n*a pas fourni de preuves décisives. Mentionnons encore rinfluence de» affections milrales et pulmonaires chroniques que Scanzoni croit susceptibles de déterminer la métrite par stase sanguine.

Symptômes. — Quand la maladie succède à la forme aiguë, la traasformation du mal est indiquée par la persistance sons forme atténuée de la plupart des symptômes et notamment des douleurs. Dans la fonne primitivement chronique c*est également le symptôme douleur qui, le premier, fixe raltenlion.Lesmalades accusent une sensation de plénitude. d*enibarras dans le bassin ; à un degré plus élevé, une douleur sourde gravativeet néanmoins très-pénible par sa persistance, quelquefois méioe accompagnée d'élancements sur le trajet des nerfs lombaires et t^acrés. Cette douleur se présente du reste avec une intensité très-variablesuivaot les sujets. Chez quelques personnes elle est intermittente et ne se manifeste que sous les influences qui redoublent la congestion, lelles que. retour des règles, fatigues, efforts. Chez les autres elle est continue, mais s'exaspère sou;? l'action des causes précédentes, et prend alors seulement le caractère lancinant. En général, les sensations pénibles diminuent oo disparaissent par le décubitus horizontal, et augmentent quand lesmal^ des se tiennent debout ou même assises. L'exaspération de la souflrance est surtout déterminée par tous les actes qui impriment à Tuténis des secousses, comme le coït, la marche et particulièrement l'action dedesceodre un escalier ou même un plan incliné. De même que leur intensité, le siège des douleurs est variable, sans que des considérations anatomiques (ovarite, déviation, etc.) puissent expliquer ces différences. Tantôt elles se localisent dans le bas-ventre, l'hypogastre ou les fosses iliaques, à gauche particulièrement ; tantôt, et plus souvent, dans la région lombosacrée, avec irradiations douloureuses sur les branches du plexus neneui (nerf sciatique, fémoral cutané, crural), quelquefois sur le coecrx (coccygo(lynie). Souvent elles existent dans toutes ces parties à la iois« Chez quelques malades, les irradiations ont le caractère des névralgies ordinaires et on y retrouve les points douloureux de Valleix (névralgie lombo-abdominalc); mais chez d'autres la douleur retentit dans le ventiT ou le haut des cuisses, sans que l'on en puisse rattacher le maximum j l'existence d*un foyer reconnu. Nombre de malades éprouvent en outre, quand elles sont debout, la sensation d'un corps volumineux qui, pesant sur le rectum et le périnée, ferait effort pour franchir la vulve. Cette sensation, qui est généralement en rapport avec un abaissement léger de Yoi* gane, augmente dans les efforts, la toux» l'éternument, et provoque quelqucfois un besoin de pousser, donnant à la douleur un caractère expukif.

UTÉRUS. ISfFLAMMÀTlONS PARBNCHTNATBUSES CHROKIQUBS. 653

A Foccasion des règles, toutes ces manifestations prennent une acuité plus grande, et le redoublement douloureux précède quelquefois de plusieurs jours rapparitton du sang. Tantôt il cède assez rapidement, si celuici coule en abondance ; tantôt il persiste pendant toute la période cataméniale et même lui survit. Coïncidant avec ces phénomènes douloureux, on observe un trouble profond de la fonction menstruelle, caractérisé, par le retard de l'écoulement ou la diminution de son abondance ; quelquefois une suppression pouvant durer des mois ou des années ; plus rarement des métrorrhagies profuses. Comme on le voit, ces manifestations dysménorrhéiques sont de nature très-diverse. Bien que la raison de ces différences soit difficile à donner, il semble que leur caractère dépende surtout de la localisation de la métrite. Quand celle-ci est parenchymateuse, les règles sont faibles ou absentes ; quand au contraire le catarrhe domine la lésion du parenchyme, les métrorrhagies s'observent de préférence (Gallard). Comme nous Tavons déjà dit en effet, la séparation de la métrile en catarrhale et parenchyroateuse utile pour la description est artificielle ; c'est affaire de prédominance plutôt que de localisation précise, et presque toujours dans la métrite du parenchyme la muqueuse est intéressée : aussi obscrve-t-on à un degré variable les diverses variétés d'écoulement dont nous avons parlé dans la métrite catarrhale. Chez quelques malades la sécrétion est faible et ne se manifeste guère qu'à l'occasion des règles, dans les quelques jours qui les suivent ; chez d'autres, les flueurs blanches sont au contraire le symptôme dominant et ont une extrême abondance.

Toutes les manifestations de voisinage signalées dans le catarrhe utérin se retrouvent également ici, notamment la constipation, quelquefois l'entérite glaireuse; la dysurie avec ou sans cystite et le prurit vulvaire. Ce dernier symptôme, bien que lié généralementà une écoulement uterovaginal abondant et à un certain degré de vulvite, peut exister même en l'absence d'écoulement comme manifestation d'ordre purement nerveux. Nous en rapprocherons la sensation de chaleur insupportable et d'ardeur dans la région lombo-sacrée déterminée chez quelques malades par la chaleur du lit (Duparcque). Comme troubles sympathiques, on rencontre de même tous ceux que nous avons indiqués dans le catarrhe (dyspepsie, «amaigrissement, état chloro-anémique, phénomènes d'hystérie mineure) et ce faciès particulier Hit faciès utérin : traits tirés, pâleur, yeux cernés, battus, quelquefois brillants, entourés d'un cercle brunâtre, en un mot, cet air de langueur et de souffrance que l'on observe à un moindre degré chez beaucoup de femmes anémiques ou fatiguées, au moment de leurs époques.

L'examen direct du bas-ventre fîiit constater généralement, comme chez nombre de femmes atteintes d*afl'ections du système génital, un peu de développement du bas-ventre par météorisme. Souvent aussi, même sans périmélrite et surtout au moment des poussées congestives, le palper abdominal ou hypogastrique détermine un peu de douleur, mais jamais au même degré que chez les femmes qui ont une phlegmasie des an-

654 UTÉRUS. — inflammatioms parenchtmatbosbs chrobiocks.

nexes. Dans des cas très-exceptionnels, le palper ou la percussion montrent que le fond de la matrice dépasse le pubis d*un ou deux travers de doi;t. Cela se voit surtout quand on observe les malades peu de temps apiesuo accouchement, et nous doutons, malgré Tautorité de Scanzoni, que l'utérus puisse jamais dans la métrite parenchymateuse atteindre le niveau de Tombilic. Employé seul, le palper a peu d'importance, mais combioe avec le toucher il devient au conti*aire un moyen précieux d'exploré tion à l'aide duquel il est souvent facile d'apprécier les dimensions de la matrice et sa direction. Le toucher de son côté nous renseigne sur la position de Torgane, la longueur de son col, sa forme, sa consislaoof. son poids et son degré de mobilité. Pour tirer de cette exploration toui it> résultats qu elle peut donner, on doit la pratiquer sur la femme deboQl. puis dans le décubitus dorsal. L'examen dans la position verticale €?t indiiiipensable pour reconnaître avec certitude l'existence d*un légir degré d'abaissement. Par le toucher on constate tout d'abord l'augmeir tation de volume du col, dont les déviations peuvent faire préjuger celle* du corps do Torgane. Les culs-de-sac sont libres, mais assez fréquemment le corps dévié se perçoit en avant (antéflexion), en arrière (rélroversion et rétro-flexion, ou sur les côtés (latéro-version), sous roroif d'une saillie lisse arrondie présentant la consistance ferme du tissu utêriu et toujours accessible dans une étendue très-petite, sauf le cas de rétroTersion. Outre son augmentation de volume qui chez les femmes ayant eu beaucoup d'enfants peut faire défaut, le col est modifié dans sa con«i^ tance. Quelquefois il donne au doigt une sensation de mollesse piteit»^ rappelant, bien qu*à un moindre degré, celle que l'on constate dans une grossesse peu avancée ; d'autres fois, au contraire, il est d'une duretc ligneuse, uniformément ferme comme du tissu scléreux. Ces différence> sont en rapport non avec Fancieniieté du mal, car dans nombre de cas li métrite, quel que soit son âge, reste à son premier degré, mais avec 1j période où est arrivé le processus moi bide. L'exsudation ou mieux Ij congestion est-elle encore le phénomène dominant, le col offre une codsistance un peu inférieure à la normale ; si, au contraire, la phase d'organisation s'est produite, il peut présenter une dureté pseudo^quirrheuH-. Induré ou non, le col est modifié dans sa forme, son orifice est entrouvert, au point que la portion unguéale de l'index peut fréquemiiient se loger dans sa cavité. Autour de l'ouverture et dans son voisinage immédiat souvent une consistance vcivélique et des rugosités permettent de deviner une ulcération. Quelquefois enfin, surtout chez les femmes multipares, des déchirures multiples sous forme d'enfoncements s'irradia ntd< l'orifice et séparant des bosselures peuvent se reconnaître au doi:!t. .\joutons que, dans quelques cas, le col tuméfié ne reste pas semblable à luimême et qu'il subit un certain degré d*allongement hypertropbique, soit général sous forme de cylindre ou de cône à base inférieure, soit partie» et limité à la lèvre antérieure (col tapiroïdc de quelques auteurs). Outre ces modifications de forme, de consistnnce et de position du col, le toucher montre encore une augmentation de poids de l'organe, bdlement

UTÉRDS. — inflammàtiohs pâhbmcutmatkdses chroniques. 655

appréciable au doigt, et, comme conséquence, une diminution de sa mobilité. En même tempa, les mouvements qu'on lui imprime même chez les femines qui ne se plaignent pas de souffrir déterminent généralement des douleurs.

L'examen à l'aide du spéculum complète les résultats acquis par Texploration digitale. Le spéculum n'est guère supérieur au toucher comme moyen d'appréciation du volume du col ; mais il est trois états sur lesquels il nous renseigne avec inQnimcnt plus de précision que le doigt : la vascularisation de l'organe, les ulcérations dont il est le siège et l'aspect de la cavité cervicale au voisinage de l'orifice. A la première période, celle où le col est mollasse, le spéculum nous le montre congestionné, livide, à la phase d'induration, il le fait voir anémié, jaunâtre. Souvent aussi il permet de constater que le processus morbide ne marche pas pari pa$su dans la totalité de l'organe ; et sur le fond bleuâtre du col congestioané he détachent çà et là des points blanchâtres indiquant le début de la sclérose. En se servant d'un spéculum plein, on a sous les yeux l'image exacte du museau de tanche ; s'il est entr'ouvert, on peut, en employant un instrument bivalve, constater quelque chose de plus. Sui- Taat qu'on l'enfonce en écartant fortement les valves, ou qu'on exécute le mouvement inverse, on voit, en effet, la configuration du col se modifier et son orifice s'ouvrir ou se fermer. Grâce à cette action de l'instrument, Vaspect de l'organe change suivant le mode d'introduction : d'où une cause d'erreur dans l'appréciation qu'il est facile d'éviter et qui peut être mise à profit par l'explorateur pour examiner la muqueuse intra-cervicale. On reconnaît par ce moyen que les ulcérations se prolongent fréquemment dans la cavité cervicale et quelquefois on distingue des saillies kystiques (œufs de Naboth) ou polypeuses.

Mais c'est surtout pour reconnaître Texistence des ulcérations que le spéculum est utile. Au doigt, on peut mainte fois les soupçonner, mais, malgré des affirmations contraires, nous pensons comme Aran que « prétendre que l'on peut reconnaître toutes les ulcérations par le toucher est certainement chose hardie, mais en même temps chose peu sage. x> Les ulcérations sont un fait banal et sans importance dans toutes lesmétrites. Aussi aurions-nous pu en parler déjà dans les variétés précédemment étudiées. Nous avons réservé jusqu'à présent le peu que nous en voulions dire, parce que c'est dans la métrite parenchymaleuse chronique qu'elles se présentent avec leur maximum de développement. Elles siègent au voisinage immédiat de l'orifice du col, dans lequel elles pénètrent souvent et de ce point comme d'un centre s'étendent sur les deux lèvres, principalement la postérieure. Beaucoup plus rarement la lèvre antérieure est ^eule intéressée. Leur bord périphérique est bien accusé, généralement arrondi, mais sans régularité. Il tranche par sa couleur rouge vif et souvent son léger relief sur les parties adjacentes. Il est à remarquer en effet que sur la matrice les ulcérations à fond déprimé sont exceptionnelles; le plus souvent le niveau de l'ulcération est supérieur à celui des parties adjacentes, et dans certains cas la différence est assez considérable.

656 UTÉRUS. — inflahvatioiis pasbnchthatbusks chbokiques.

Au point de vue de l'apparence, on peut distinguer quatre apè ces d'ulcérations : u. simples, u. granuleuses, u. végétantes, a. lariqueuses. Les ulcérations simples sont celles dans lesquelles la moqueuse semble n*avoir subi qu'une abrasion très-superficielle* Elles ne se distinguent des parties adjacentes que par leur aspect dépoli et leur ooloralioD d'un rouge intense, ne font aucun relief et ont une surface très-Gnemenl granuleuse. Les ulcérations granuleuses proprement dites différent de» précédentes par un relief assez considérable au-dessus des parties ▼oisines et une surface inégale tenant à ce qu'elles sont hérissées de petites saillies grosses comme une léte d'épingle, et plus ou moins conOuentes. Un degré de plus, et on arrive à ïulcéralion végétante ou en crête de coq^ carMtérisée par des excroissances plus ou moins nombreuses de 4 à 6 millimètres de hauteur séparées par de profonds sillons, et présentant sooToit à leur extrémité libre de nombreuses fissures. Sur les utérus mous «1 fortement congestionnés, l'ulcération peut joindre à son caractère d'éro» sion granuleuse une teinte bleue livide et des veinules dilatées qui la sillonnent en divers sens. C'est alors Vulcération dite variqueuse. Scanzoni cite un fait où une de ces érosions était parcourue par une Teioule grosse comme une plume de corbeau et dont l'incision donna GO grammes de sang.

On a beaucoup discuté pour savoir si ces ulcérations tiennent i des lésions folliculaires ou à l'hypertrophie des papilles du col. Aujourdliai l'absence bien démontrée de glandes sur la face vaginale du col a fait rejeter définitivement la première hypothèse, et l'on admet que sou$ toutes leurs formes les ulcérations résultent d'une desquamatiofl cpithéliale suivie de la prolifération irritative des papilles dénudées. Rop et Veit ont donné cependant de la formation des ulcères du col une théorie plus compliquée. Ils seraient suivant ces auteurs le fait d*un tnvail caractérisé d'une part par Tabsorption partielle du chorion de la muqueuse et de l'autre par la prolifération exubérante de celle-ci dans le» intervalles respectés. L'épithclium, diversement altéré, participerait à ces modifications, d'où résulteraient au niveau des parties respectées des utricules glandulaires et dans leurs intervalles des saillies pseudo-papillaires.

Quand ces ulcérations coïncident avec un état de grossesse, les modifications dues à la gravidité leur donnent une physionomie toute spéciale. Agrandies dans leurs dimensions au point de mesurer parfois deux k trob centimètres de diamôtre et six à dix millimètres de profondeur, elks saignent au moindre contact et ont un aspect végétant, une coloration violacée, une mollesse fongueuse, en un mot, une exubérance qui aecuse l'influence de la vascularité de l'organe.

Outre l'état du col, le spéculum montre souvent la participation da vagin à l'état congestif. On peut pour compléter l'examen physique recourir à l'hystéromètre et au toucher rectal, moyens indis|)eit8aÛe» pour déterminer les véritables dimensions de l'utérus dans les cas ou U rigidité de la paroi abdominale, le météorisme ou l'obésité, ne permei-

UTÉRUS. — 15FLA1IMATI0RS PARBHCHTHATBUSBS CHaOMIQDES. 657

iDl pas de sentir par Je palper combiné au toucher le fond de l'organe. Marche. — L'évolution de la métrite parenchymateuse chronique est «eutiellement lente, entre-coupée par des accalmies provoquées par le 31160601 et des poussées aiguës déterminées par la congestion mensuelle ou les imprudences des malades. C'est une affection qui dure es aaoées sans que la médecine puisse faire autre chose que d'en paler les inconvénients. De Taveu de tous les gynécologisles on ne peut resque jamais ramener complètement à Tétat normal un gros utérus unéiié par la métrite chronique. Tout au plus la malade peut-elle Ire débarrassée des symptômes pénibles de son mal, douleurs, écouiments, mais Ja guérison est rarement complète et Tutérus reste volulineux, preuve bien manifeste que Timminence morbide persiste, que i mal n'est qu'endormi, et qu'une imprudence suffirait à le réveiller. *est d'ailleurs souvent ce qui arrive, et rien n'est plus ordinaire que les eclmtes après une guérison apparente. C'est la connaissance de ces faits ui a fait nier la possibilité d'une guérison complète. Cette assertion lous parait du reste excessive et nous ne l'admettons que pour la forme cléreusc de la maladie. Nous n'oserions même pas affirmer que la clérose du col ne peut pas disparaître par l'influence d'une grossesse. )o peut voir en effet l'involution post-puerpérale faire résorber les isudals accumulés par une métrite ancienne. En dehors de cette condiiûQ rarement réalisée, puisque la méirite est une cause de stérilité, la lalure dispose encore d'un autre moyen de mettre un terme aux soufraflccs, en déterminant la guérison par atrophie de l'organe. En effet, a ffléaopause venue, les congestions disparaissent et, la vitalité cessant laas l'organe, noa-seulcment les symptômes douloureux s'amendent, mais on volume décroit. Cette règle générale n'est pourtant pas sans excepioQs et il n'est pas très-rare de voir la métrite survivre à la vie sexuelle. H)uvent même l'accalmie définitive est précédée d'une exacerbation de la iiâladie entretenue pendant plusieurs années par les congestions, qui chez juelqucs femmes remplacent avec opiniâtreté les règles absentes (mérite delà ménopause).

Complications. — Les plus communes sont les déviations utérines, ^io:is, flexions, abaissement. Souvent aussi la métrite coexiste avec des ^ioos dans les annexes, pcrimétrite, ovarite. Aran a do plus .«ignalé la ^uencedes lithiascs biliaire et urinaire; mais son opinion a été contestée juste titre et Ton a fait observer que ces accidents pouvaient être attri- VC8 à Tabus du repos absolu, auquel suivant les préceptes de Lisfranc D a pendant longtemps soumis les malades. Chacun sait en effet com- Mn rimmobililé, chez les sujets prédiirposés, favorise le développement t> accidents lithiasiques.

Diagnostic. — La métrite parenchymateuse chronique peut être con- Adue avec des maladies d'appareils plus ou moins éloignes de la matrice, Il avec des lésions développées dans les annexes. Soit par prédominance F symptômes généraux, soit par pudeur mal comprise, certaines pomcs n'accusent pas au médecin les troubles utérins qui sont la cause

>ooT. Hcr. MiD. n ciiB. XXXYII — 42

658 UTÉRUS. — inflammations parbkchtmatedses chboriooes.

principale de leurs souffrances, et celui-ci peut méconnaître une métrite, croyant que les accidents de nature gastralgique anémique ou mveuse dont se plaint sa malade sont indépendants de l'utérus. Il suftit de connaître la possibilité du fait pour éviter Terreur. Le médeciD devra donc ne jamais négliger d'interroger avec soin nu point de vue des fonctions utérines et, pour peu que les réponses confirment ses pré* visions, pratiquer l'exploration des organes génitaux. L'attention appck sur l'utérus, il reste à déterminer si l'état morbide siège ou non dao* les annexes, et, celles-ci reconnues indemnes, à le distinguer des solre" affections utérines qui lui ressemblent. Pour reconnaiire les lésions de> annexes, on aura recours au toucher et au palper. S'ils montrent 1^ culs-de-sac libres et la matrice mobile, il n'y a pas de périmétrite etc'e4 dans la matrice elle-même qu'il faut chercher l'explication des sjmpt^ mes. Divers états morbides peuvent alors en imposer : Grosses^. Fibromes, Déviations, Cancer, Chancre avec induration syphilitique «h col.

La confusion avec une grossesse n'est possible, bien entendu, queper^ dant les deux ou trois premiers mois. Dans les deux affections, l'augro^n* tation de la matrice peut revêtir le même caractère, mais, pour peu q) l'on suive la malade, l'incertitude ne saurait durer. Dès la fin du tr^sième mois, la matrice aura pris des dimensions difficilement co^ciiiaM^ avec ridée d'une métrite et la suppression persistante des règles (ti«>pera toute indécision. Ajoutons que les troubles digestifs sont sourrr: assez significatifs et que le développement simultané dea seins foumn un complément précieux d'indications. En supposant que le doute pe^si^!• il ne tardera pas à se dissiper par le développement continu de î> matrice, la mollesse croissante du col et enfin l'apparition des «ijn « positifs (bruits du cœur, ballottement, etc.). Le mieux sera donc, s*il ti quelque incertitude, de réserver provisoirement son diagnostic en s'ash' nant d'employer l'hystéromètre.

L'hypertrophie déterminée par les fibromes peut également eo imp«-^' pour une métrite parenchymateuse et le diagnostic être fort dirfi<ik. La considération des fonctions menstruelles fournira un indice de frsomption. Dans les fibromes les règles sont profuses et accompa^n^ souvent de douleurs expulsives très-fortes; dans la métrite el'es $*' plutôt diminuées ou même absentes. Malheureusement la valeur de re^i. différentiel est très-relative. Dans certains cas où Tendomètre particif« l'inflammation, il peut y avoir des hémorrhagies avec douleurs très-m^* et le diagnostic repose alors tout entier sur la recherche des fibnw« soit qu'ils se présentent au doigt dans le col, ou à la périphérie de IV* gane (palper abdominal, toucher rectal et vaginal), soit qu'ils se coo^t.*lent à l'hystéromètre dans la cavité du corps. En l'absence de relief ipp'~ ciable, si le fibrome est vraiment interstitiel, un diagnostic cerlaio f^^ semble presque impossible.

Les déviations utérines permettant quelquefois de sentir Yorp^ V^ les culs-de-sac vaginaux peuvent simuler son hypertrophie et d'aat»—

UTËRUS. — IIIFULVNATIORS PARBNCHTIIATBUSES CHROKIQVES. 659

mieux rappeler la métrite parenchymateuse que, comme celle-ci, elles s'accompagnent très-souvent de catarrhe utérin. Dans ce cas encore c'est rexploration par le palper combiné au toucher qui lèvera l'incertitude. Ajoutons que, s'il n'y a aucun soupçon de grossesse, l'emploi de lasoDdc utérine sera d'une grande utilité.

A?cc le cancer, deux cas sont à considérer, suivant qu'il est întra-cer-

vical ou extérieur. Dans le premier cas, le doute pourra exister quelque

temps, car la configuration de l'organe peut n'être pas altérée autrement

que dans la métrite; mais l'abondance des hémorrhagies, rapprochée

de rinteiisité des douleurs, de la fétidité considérable et du caractère

aqueux des pertes interhémorrhagiques, fournira de précieux indices.

De plus, le col, mémo fermé en apparence, est parfois perméable au doigt

qui arrive sur une masse végétante friable dont il ramone des débris.

Développé sur le col, le cancer y détermine un état végétant ou induré

caractéristique, et comme il ne se présente au clinicien que lorsqu'il

existe depuis longtemps, il n'y a généralement pas d'incertitude même

pouruo observateur peu expérimenté. En serait-il de même au début?

Il est difficile de le dire, puisqu'à cette époque on ne Tobserve pas. On

conçoit fort bien la possibilité d'une incertitude entre le cancer végétant

et la métrite avec ulcère en crête de coq ou la confusion entre Tindura-

tion squirrheuse du col et Tinduration inflammatoire. On a donné, pour

distinguer ces diiïérents étals, nombre de signes différentiels. Scanzoni, qui

a soumis aune critique judicieuse ceux indiqués par Becquerel, a montré

ieur inanité. Règle générale, Terreur que Ton commet alors est de croire

à un cancer qui n'existe pas. « Chaque fois que j'ai été indécis, chaque

fois, dit Gallard, que je me suis trouvé embarrassé et qu*hésitant à me

prononcer j'ai demandé au temps et à la marche ultérieure de la ma«

ladie de m'éclairer, il m'est toujours et invariablement arrivé que ta

maladie dont il s'agissait n'était pas un cancer. )» Aussi, en Tabsence de

lonnées positives sur les signes du cancer naissant, nous croyons que le

plus sage est de s'en tenir au précepte formulé par cet auteur : La meil*

eure règle de conduite à suivre en présence d*un de ces cas considérés

^omme embarrassants est d*éloigner résolument de son esprit Tidée de

«aocer pour se rattacher à celle de la métrite chronique.

Le chancre du col utérin, même en le supposant compliqué d'une de ^ indurations énormes dont il s*accompagne quelquefois ailleurs (chan* re élépbantiasique de Mauriac), et qui n'ont jamais été rencontrées sur e col, ne pourrait guère, grâce à la rapidité de son évolution et à l'ap- «ritiou à bref délai des signes généraux de la syphilis, être l'objet l'une erreur. Il en est de même, croyons-nous, de l'hypertrophie xulcérative du col dans la syphilis secondaire décrite par A. Martin et oorcault.

La métrite reconnue, il reste i préciser si elle est catarrhale ou parenliymateuse, ce qui se reconnaîtra facilement par les signes physiques. e plus souvent du reste le caractère mixte de la maladie ne nécessitera as une différentiation rigoureuse. Quant au diagnostic de la période^

660 UTÉRUS. ISFLÂMMiLTIOHS PARB2(CHT1IATE0SES

on le déduira de Taspect du col mou et coDgestioDué dans la première; scléreux, dur et anémié dans la deuxième.

Pronostic. — Bien que la* maladie ne soit pas mortelle^ die est, vè l'impuissance rclalive de la thérapeutique et la nécessité de soins presque indéfinis, d*un pronostic assez grave au moins quand elle est ancieoDe. Si le traitement est entrepris à une époque voisine du début, la perspective est plus favorable. Outre sa ténacité, cette aflectîon a en ootre le grave inconvénient de stériliser la femme, bien que la stérilité n en soit pas une suite nécessaire, et soit moins commune que dans la métrite catarrhalc du corps. Quand, malgré les douleurs qui font redobter lu femmes le coït, la conception a lieu, la grossesse est généra leinent pénible et souvent interrompue par un avortement. Elle peut cependant arrÎTer a terme et même être, comme nous l'avons déjà indiqué, sume d'une guérison définitive ; Aran dit cependant que la grossesse laisse presqae toujours les malades dans un état plus grave sous le rapport de leor affection utérine.

Traitement. — Ayant fait connaître dans les chapitres précédents L: médication qu'il convient d'opposer aux symptômes généraux (dppepsie. anémie, hytéricisme, etc.) et au catarrhe utérin, nous ne nous occuperom ici que de celle qui est destinée à combattre les douleurs, rhjpertrophte utérine et les ulcérations du col.

La douleur ne réclame un traitement spécial que lorsque son întensik devient considérable. Les révulsifs sous forme de petits Tésicatoir^ pansés à la morphine, au besoin les narcotiques (chloral, opium) adminiatrès à l'intérieur, sont les meilleurs moyens à employer. Ne paa oublier, quand on est obligé de recourir aux opiacés, qu'ils ont riaconvénienl d'augmenter la constipation.

La douleur se liant le plus souvent à la congestion utérine, c'est svtout à cette dernière qu'il faut s'adresser quand on veut en triompher.

Si la mollesse de l'utérus fait supposer un défaut de tonicité de Torgaoc. on peut chercher à combattre l'hypcrémie par le seigle ergoté. Mais cti agent, bien que théoriquement d'emploi rationnel, donne peu de résal> tats. Le seul moyen véritablement capable de diminuer la congestion ate* rine, le plus actif et celui dont on obtient les meilleurs effets, est Tapplication des sangsues sur le col ou l'usage des scarifications. Il but \ avoir recours au moment où la congestion redouble, c'est-à-dire qoclqucs jours avant Tépoque présumée des règles et au besoin de oouveji après celles-ci quand la déplétion menstruelle insuffisante laisse dernier* elle une recrudescence des symptômes. On devra plusieurs fois reTenir .* cette saignée du col, qui est le moyen le plus puissant dont nous dansions contre les redoublements aigus de la maladie, et qui n'a d*autnr contre-indication que celle tirée de Tanémie des malades. A titre adjovar.t on se trouvera bien des bains tièdcs répétés, des injections émollieolesc: (les cataplasmes laudanisès au besoin, mode de traitement auquel i« devra associer le repos absolu au lit pendant les poussées aiguës et un repos relatif après leur disparition. En général il suffira de quelques

UTÉRUS. UfFLÀllMATIOlfS PARENCHTMÀTKOSES CUROMIQUES. 661

heures passées sur une chaise longue \ers le milieu de la journée, et dans rinterYslIe les malades pourront, si la marche sur le sol horizontal n'est pas douloureuse, se promener, se donner un peu de mouvement en s'abslenant, bien entendu, de toute occupation fatigante. On devra également éviter avec soin tout ce qui est de nature à augmenter la congestion pelvienne et en particulier la constipation.

Pour faciliter la résorption de l'exsudat interstitiel, on a en outre conseillé l'emploi des altérants et des fondants (mercuraux, iodiques). Il est douteux que pris à Tintérieur ils aient sur la métrite aucune influence, et il en est exactement de même de leur application à la surface du museau de tanche. Par leur action révulsive superficielle ils peuvent, ainsi que nous le verrons, modifier les ulcérations, mais non agir sur le parenchyme. Le seul moyen qui nous ait paru avoir sur l'exsudation parenchymateuse un peu d'efficacité est la cautérisation] avec le fer rouge. Elle peut être pratiquée soit sous forme d'ignipuncture avec de petites pointes que l'on fait pénétrer profondément dans le col, soit avec de gros cautères que l'on éteint à la surface. Dans les deux cas le résultat est assez favorable, et Ton peut revenir plusieurs fois avec avantage à cette petite opération, qui est indolore et ne détermine d'accidents que si l'on opère trop près des règles ou quand il existe un état inflammatoire dns annexes. Il ne faut donc pas y avoir recours au moment des poussées aiguës. Elle est particulièrement utile quand l'état trop anémique des malades contre-indique les émissions sanguines et aussi quand à une période avancée la congestion fait place à la sclérose. Ces cautérisations sont un moyen d'action beaucoup plus puissant que les dérivatifs et la médication iodée ; mais il ne faut cependant pas trop compter sur leur efficacité, »r, ainsi que nous l'avons dit, la médecine est souvent impuissante à faire revenir la matrice à un état absolument normal.

La cautérisation ignée est également le moyen le plus énergique contre les ulcérations du col. Celles qui sont très-végétantes sont justiciables de % traitement ; contre les autres on usera de topiques moins actifs et généralement suffisants : nitrate d'argent, teinture d'iode, acide chro- Inique, perchlorure de fer, acides pyrogalUque, acétique, phénique, iodo- 'orme, etc.

La question de savoir s'il faut traiter les ulcérations du col chez les femmes enceintes a été très*di(féremment résolue. Les uns, attribuant aux ulcérations tous les accidents que présente habituellement la grossesse chez les femmes atteintes de métrite et la fréquence de l'avortement, en M inféré qu'il était indispensable de les traiter avec énergie et n'ont pas recule même devant l'emploi du fer rouge ; les autres, considérant les ulcérations comme un épiphénomène accessoire, ont recommandé de n*en rien faire. Cette dernière opinion nous semble la plus exacte, toutefois Timpunité avec laquelle on a pu sans provoquer Favortement recourir au cautère actuel montrant qu'il n'y a aucun danger à user de caustiques plus doux, peut-être seraiUi plus sage de cautériser légèrement. Gallard cite à l'appui de cette pratique le cas d'une jeune femme qui, après avoir

663 UTÉRUS. — inflammations pahbnchiiiatbuses cubohiqcu.

eu trois avortements successifs parce que l'on n'osait la soigner pendant ses grossesses, a pu en mener une à bien» grâce, dit-il, au traitement dih|^ par lui contre la métritt) et Tulcération qui en était la conséquence. U plupart des auteurs qui ont écrit sur la raétrite chronique coosacrenl quelques pages au traitement thermal de cette maladie. Bien qu'aucune station ne jouisse sous ce rapport d'une action élective et ne aott capaUe de déterminer le dégorgement de l'utérus, la thérapeutique thermale est entrée dans les habitudes et constitue pour les personnes des classes aisées un complément utile du traitement médical et hygiénique. Quelques auteurs ont cherché l'indication principale dans la dQathèse grâce à laquelle ils supposent que la métrite s'éternise. Suivant que prédomine la nolf arthritique» herpétique» scrofuleuse ou anémique simple» ils conseillenl les eaux alcalines, arsenicales» sulfureuses ou ferrugineuses. Ce que nous avons dit du rôle incertain et de l'importance secondaire des disthèses dans révolution de la métrite ne nous permet pas de conseilltr cette pratique. Pour nous l'indication dominante se tire avant tout de la période et du caractère plus ou moins aigu et douloureux de Tafiection. En général, dans la première période on devra se défier des eain trop excitantes» sulfureuses, chlorurées sodiques» et surtout de leur administration sous forme de douches vaginales. Elles peuvent être utiles, mais» faute de précautions suffisantes, on les a vues souvent exaspérer k^ accidents que l'on voulait calmer. Dans la première période, quand la métrite est douloureuse avec tendance aux poussées congestives» c*esl aux eaux chaudes indéterminées ou très-faiblement minéralisées, rtériK Lamalou, Plombières, Dax, Luxcuil, etc., qu'il faut s*adresser àcau^e de leurs propriétés sédatives. La thermalilé étant ici la dominamte, oo pourra faire intervenir dans le choix de la station, après la températanr et le mode de balnéation, la minéralisation des eaux s'adrcssanl, soit à quelque symptôme important, par exemple, les alcalins (Vichy, Saint- Nectaire) à la dyspepsie, les sulfureux (Eaux-Chaudes, Saint-Sauveur, Cauterets) à 1 élément catarrhal et au lymphatisme ; arsenic (La Botrboule, le Mont-Dore) à la diathèse herpétique ; les ferrugineBx (Lamalou, Luxeuil) à l'anémie. En général, les eaux assez notablement minéralisées pour avoir une action antidiathésique et réellement médicamenteuse sont plutôt indiquées à la phase de transition de la métrite ancienne ou du moins quand il n y a pas une grande excitabilité. Dtti^ l'hypothèse contraire, les eaux chaudes les moins minéralisées sool. comme nous l'avons dit» les meilleures» à la deuxième période, quand l'induration anémique tend à remplacer la vascularisalion congeatÎTc

L'action reconstituante des eaux chloro-bromurées : Salins^ Salies it Béarn, fiourbonne, Kreuznach» Kissingen, ou sulfureuses fortes : Lucbom Challes, etc.» est éminemment utile, car la stimulation n'est plus i r^ douter. C'est à la même période que l'hydrothérapie marine ou hmpneuse : Spa, Forges» etc., peut être conseillée avec avantage.

L'hygiène des femmes atteintes de métrite chronique exige an outre quelques précautions. On est d'accord aujourd'hui pour repouaser» sao

ITÉRUS. — DTSTROPHIES. 665

le €asde douleur trop vive» le repos absolu sur une chaise longue pendant desiDois, que conseillaient Lisfranc et son école. Comme nous l'avons déjà dit, sauf le moment des règles pendant lesquelles il sera prudent de conseiller rimmobilité absolue, un repos de quelques heures, vers le milieu dujoar, sera très-suflisant, et le mouvement modéré sous forme de promenade à pied sera très-favorable pour combattre la tendance anémique et la coQstipation. H sera bon, pour éviter Tébranleraent douloureux de Tutérus pendant la marche, de faire porter une ceinture à bandes élastiques exactement moulée sur la convexité de Thypogastre.

Aux malades que la douleur rend incapables de marcher une promenade dans une voiture bien suspendue et roulant sur un sol uni pourra être avantageuse. En cas d'impossibilité, le massage des membres, les frictions sèches, seront une ressource utile. Naturellement on évitera avec soin tout ce qui est de nature à ébranler l'utérus: marche en montant ou descendant, danse, équitation, voyage en chemin de fer, coU. Rappelons cependant à propos du coït que sa proscription n'est légitime que dans la phase congestive et au moment des poussées. Hors de ces conditions, el surtout à une phase plus avancée, il n'y a pas les mêmes raisons de le défendre, d'autant plus que maintes fois des considérations d'ordre matrimoniai ne permettent pas aux femmes de s'y refuser indéGniment sans inconvénient. Quelques auteurs, entre autres Gallard, pensent, du reste, que le coït par son action excitante sur le système génital peut, à une période avancée, avoir une influence favorable. Sans aller aussi loin, nous le croyons sans inconvénient, pourvu que la répétition n'en soit pas trop linéquente et que l'on s'abstienne absolument à la moindre menace coni^live. Nons ajouterons que dans leur intérêt les malades /t'abstien- Iront de prolonger trop longtemps les séances et de s'arrêter sans con- 'lore, en un mot, qu'elles ne devront avoir que des rapports rapides et complets.

Dtstrophies. — Cette classe comprend théoriquement trots subdiviions, correspondant aux trois altérations principales que la nutrition Kot subir : (Urophie^ hypertrophie^ production de néoplasme. Les leux dernières seules seront étudiées dans cet article. Les atrophies, en 'ffet, bien que très-réelles, se rattachent aux arrêts de développement, à a compression par des néoplasmes du voisinage, à la vieillesse, ou iQx déchéances organiques déterminant une sénilité précoce (épuisement onsécutif à des grossesses nombreuses, paraplégies, etc.). Or celle de la crémière espèce ne rentre pas dans le cadre de notre article, et les autres lont d'intérêt qu'au point de vue anatomique, ce qui nous permet d'en aire abstraction. Il n*cn est pas de même des hypertrophies auxquelles tons consacrerons une étude particulière. Le groupe des néoplasmes '4)mprend un certain nombre d'espèces n'ayant pas toutes la même imlortance. Certaines d'entre elles, comme les kystes simples ou hydati- |ues, sont des raretés exceptionnelles, curieuses pour l'anatomiste, mais Dconnues au clinicien; d'autres, comme les adénomes, sont encore trèsmparfaitement décrites même au point de vue anatomique ; d'autres,

^v4 UTÉRUS. — DTSTROPHIES : HYPERTROPHIE.

enfln, comme les productions tuberculeuses, sont bien étudiées anatomiquement et s'observent fréquemment sur la table d'amphithéâtre, inaii les symptômes cliniques qui en annoncent l'existence manquent de pwcision, ou plutôt passent inaperçus dans l'ensemble morbide dont le» tubercules utérins sont une manifestelion négligeable. Aussi, désirani éviter d'augmenter sans mesure un article déjà long, nous bomeroDsnous, dans l'étude des néoplasmes utérins, à ceux qui ont pour le praticien un intérêt véritable. Parmi ceux-ci, les uns sont des tumeurs bénignes, comme les fibromes et les polypes ; les autres, au contraire. Ick que cancers ou sarcomes, rentrent dans les néoplasies malignes et réddivantes. En raison de leur importance majeure, c'est aux tibromes et au cancers que nous consacrerons les plus longs chapitres.

I. Hypertrophie de rutéms. — L'histoire de cet état morbide, caractérisé par l'augmenlation du volume de la matrice saus modîGcatioQ dans sa sti*ucture, a été depuis quelques années profondément modiBéc. De tout temps, les médecins ont reconnu que l'hypertrophie de la matrice se rencontre chaque fois que la contractilité de l'organe est mise ^n jeu par une condition physiologique ou morbide. La plus fréquente de ces hypertrophies est celle de la grossesse ; viennent ensuite celles dont l'existence se lie aux Gbromes et aux polypes, à la rétention du flux menitruel, etc. Mais, outre celte hypertrophie secondaire que personne w conteste, on admettait jadis et quelques auteurs récents admettent encore (ex. : Courty) une hypertro|)hie générale essentielle, une aberration notrilive sans but et sans objet : il en existerait deux formes, l'une active, liée à des troubles menstruels, à des congestions répétées; l'autre passive, à un arrêt de l'évolution utérine après Taccouchement. L'une et l'autre nous semblent également inacceptables. Anatomiquement, en effet l'exactitude de cette opinion n'a jamais été démontrée, et la nature prioiitive d*nne telle entité morbide n'est pas.soutenable, de Faveu même de ses partisans. Daprès l'étiologie qu'ils lui ont assignée, il est vratseniblable que la forme active doit rentrer dans la congestion ou la métril? chronique, et quant à l'hypertrophie par subinvolution, c'est évidemment à un état inOammatoire de l'organe qu'il faut l'attribuer. En somme, Thrpertrophie générale, primitive et essentielle à l'organe, ne semble pas exister. Nous ne parlons pas, bien entendu, ici de l'hypertrophie congénitale, état rare sans importance pathologique et qui rentre plutôt dao» la tératologie.

Les réserves que nous venons de formuler pour l'hypertrophie gèo^ raie pourraient s'appliquer en partie à certaines formes d'hypertrophie partielle, à la genèse desquelles la congestion ou l'irritation utérine w sont pas étrangères. Cependant l'hypertrophie se présente ici avec uat individualité plus tranchée; d'autre part la thérapeutique qu'elle ivclaoK est identiquement la même que si le mal était pur de tout élément inSaB^ matoire : aussi, sans pousser plus loin une discussion d'intérêt poreoirtt théorique, aborderons -nous immédiatement l'étude de l'hypertrophie partielle. Par celte dénomination nous entendons l'hypertrophie limitée

DTÉRDS. -^ DTSTBOPHIES : HYPERTROPHIE SODS-YAGIIIALR. 665

au col de Tutérus ou à une de ses lèvres, sans changement évident de con- 8istaaceetde structure. Quelques auteurs entendent autrement la valeur de cette expression, et font rentrer dans les hypertrophies des lésions portant plus particulièrement sur certains éléments, à Texclusion des autres : hypertrophie glandulaire, vasculaire, Gbromateuse diffuse. Dans Thyperlrophie glandulaire de Demarquay, le col est criblé de petites dépressions percées en entonnoir et communiquant dans la profondeur des tissus avec des cavités en cul-de-sac dues à la dilatation des glandules et remplies la plupart d*un suc gélatineux. Cette hypertrophie folliculaire coQstitue des tumeurs inégales à petites bosselures, un peu plus fermes et moins friables que celles du cancer auquel elles ressemblent. Elles saignent facilement et donnent un peu de suppuration inodore. Évidemment Tétat dont il est question dans les lignes précédentes ne saurait rentrer dans l'hypertrophie, mais plutôt dans les adénomes du col. L'hypertrophie vasculaire du même auteur, constituée par des masses molles, rougeâtres, comparables au chevelu d'une plante, se rattache probablement aux néoplasies cancéreuses. Son hypertrophie fibromateuse n'est, selon toute probabilité, qu'une variété de la métrite scléreuse du col. Aussi croyons-nous être dans la vérité en nous bornant à Tétudc des deux formes d*hypertrophie qu'Huguier le premier à décrites de main de maître : l'hypertrophie sous-vaginale, c'est-à-dire portant sur le col immédiatement au-dessous de l'insertion du vagin et l'hypertrophie limitée a la portion eitra-raginale du col. Elles existent d'habitude indépendamment l'une de l'autre, mais peuvent, dans des cas exceptionnels (A. Guérin, Eustache), se rencontrer réunies. Dans ces dernières années Schroeder et d'autres après lui ont décrit à part une troisième variété de l'hypertrophie du col. bien que nous ne soyons pas bien pénétré de l'utilité de cette innovation, nous indiquerons en quelques mots en quoi cette variété se distingue des précédentes.

a. Hypertrophie sous-vaginale. — Son étiologie est assez obscure. En général les accouchements, et surtout les accouchements laborieux, sont la cause elGciente la plus active. Il est probable qu'alors un élément inflammatoire provoquant Tarrét de l'involution n'est pas étranger au développement de l'affection. Ailleurs elle a pu être attribuée à des trauroatismes, chute pendant les règles (Hugier), secousses produites par le saut à la corde (Dupuy) ; mais dans nombre de cas il n'existe pas de cause appréciable. Observée chez des femmes nullipares et même vierges, cette variété de l'affection a été désignée par l'épithète de congénil^le. Au point de vue de la forme, on peut avec Scanzoni distinguer cinq apparences du col hypertrophié : dans l'une le museau de tanche lUongé et tuméfié, surtout à son extrémité libre, a pu être comparé assez uactement à un battant de cloche. Ailleurs il est partout d'égal diamèii'e (col cylindrique) ou encore fendu transversalement et terminé en bas par deux lèvres accolées (col en mitre). Ces trois dispositions, dont la Première semble plus commune, coïncident avec un agrandissement de 'orifice du museau do tanche. Elles sont spéciales aux femmes chez

666 UTÉRUS. — dystrophies : HTPSRTaoPHiB sous-vagihalk.

lesquelles le mal est consécutif à laparturition. Dans l'hypertrophie congénitale le col allongé s'effile à sa partie inférieure et oOre ane configuration générale qui Va fait comparer à celle d'un doigt volumineux (col conique); son extrémité inférieure est percée d'un oriBce dont les dimensions, à l'inverse de ce qui se voit dans les variétés précédentes, sont inférieures à la normale. Dans quelques cas, l'une des lèvres est seule hypertrophiée, et c'est généralement alors de l'antérieure qu'il s'agit. Celle disposition peut être congénitale ou acquise. Dans le premier cas, on l'a attribuée à la brièveté de la paroi antérieure du vagin qui tiraille en quelque sorte la lèvre correspondante du col. Acquise, elle peut résulter par un mécanisme analogue de la chute de la colonne vaginale antérieure (vaginocèle, cystocèle); mais plus souvent elle semble provoquée par le traumatisme d'un accouchement laborieux pendant lequel la IcTre antérieure pressée contre le pubis subit une contusion de longue durée k laquelle la lèvre postérieure peut plus facilement se soustraire. En pareil cas PoriBce de l'utérus n'est plus terminal, mais situé k hauteur variable sur la face postérieure du col, quelquefois même au niveau de rinsertioo vaginale. Le museau de tanche parait alors réduit à sa lèvre antérieore. l'autre ne faisant pas de saillie appréciable dans le vagin : c*est l'eugération d'une conformation normale chez quelques femmes en dehors de toute condition pathologique, conformation qui a été désignée sons le nom de col en groin de tapir (col tapiroîde).

Acquise ou congénitale, l'hypertrophie sous-vaginale peut acquérir de« dimensions variables, depuis une saillie insignifiante jusqu'à une longueur de neuf centimètres et plus (Bennet). L'organe a conservé m couleur et sa consistance, mais il existe fréquemment un peu de métrite cêtarrhale et d'exulcération autour de l'orifice. Quand l'extrémité inf*^ rieure fait hors de la vulve une saillie permanente, la portion procidenle estquelquefoisexcoriée et rouge, ou comme épidermisée. La structure de U partie hypertrophiée est généralement celle de l'utérus normal ; quelquefois cependant des kystes utéro-folliculaires analogues k ceux qu*oo observe dans la métrite ou les polypes muqueux existent dans son épaisseur; parfois aussi la vascularité physiologique du tissu semble d^ssée.

Symptômes, — Lorsque l'affection est peu prononcée, ello peut en l'absence de coït passer absolument inaperçue. Ailleurs son existeoce se révèle, pendant les rapports sexuels, par des douleurs, et en dehors de ceux-ci par une sensation de pesanteur au périnée, de tirailleiDeot dans les lombes, quelquefois par de la leucorrhée ou même des métrorrhigies après des efforts, des marches, en un mot, l'action de toutes les causes capables de déterminer dans l'utérus une congestion plus ou inoin< passagère dont les symptômes précédents sontTexpression. Souvent au5»i. lorsque le col arrive au contact du périnée, les femmes éprouvent eo s'asseyant, surtout d'une manière brusque, un ébranlement donloureui dû au refoulement de l'organe dans la cavité du bassin ; mais cbex d*JOtres ces symptômes manquent, et c'est par hasard en faisant leur loileile qu'elles s'aperçoivent de la présence d'un corps dur et arrondi i l'entrée

UTÉRUS. — dtStrophibs : hypertrophie sous-yagimilb. 667

du vagin. Dans quelques cas, la matrice allongée et déviée peut provoquer des accidents de compression sur la vessie ou le rectum. La compression de la vessie est liée à un état de rétroversion et généralement sans im* portance» d autant mieux que le col tuméfié, tendant dans cette situation à se projeter hors de la vulve» peut déterminer tout au plus une compression de Turèthrct insuffisante pour opposer un obstacle sérieux à iéroisfion de Turine. Dans Tantévcrsion il n en est pas toujours de même, en raison de la pression que Torgane enclavé derrière le pubis exerce sur le rectum. Huguier a cité le cas d'une femme qui ne pouvait aller à la garde-robe qu*en se courbant presque à plat ventre et en exerçant sur Thypogastre une pression énergique en haut, de manière à déplacer en quelque sorte lorgane. Les fails de ce genre sont assez exceptionnels et il en est de même du suivant. Chez une malade de Ricord, atteinte d'éloogation du col, avec antéversion, le museau de tanche comprimait l^erement le rectum, mais ne déterminait pas de trouble morbide. Quand, i ta suite de fatigues, de marches, d'efforts, Torgane congestionné augmentait de volume, la malade, qui était hystérique, tombait dans le collapsus avec résolution musculaire complète. Il suffisait, pour faire cesser les accidents, d*aller en quelque sorte décrocher le col avec le doigt et de l'amener en avant.

L'eiploration physique montre, dans l'hypertrophie sous-vaginale, que la cavité du vagin est plus ou moins remplie par l'organe hypertrophié* Les culs-de-sac sont à leur place normale, à peine dans quelques cas ont* ils subi un abaissement léger. En introduisant dans l'utérus un hystéromètre oo pénètre à une profondeur variable avec l'étendue de l'hypertrophie, maia en tout cas toujours supérieure aux dimensions normales de la cavité (8, 10, 13 centimètres et plus).

La diagnostic de l'affection est généralement sans difficulté. On pourrait croire tout d'abord à un prolapsus ou à une hypertrophie sus-vaginale, mais le toucher montrant que les culs-de-sac du vagin n'ont pas subi de déplacement notable lèvera tout de suite l'indécision. On ne croira pas davantage à une inversion utérine. Outre les symptômes rationnels qui dans l'inversion d'origine puerpérale sont par eux-mêmes presque caractéristiques, le toucher constate dans l'inversion incomplète un corps plus ou moins engagé dans le col de l'utérus, et dans l'inversion complète saillante à la vulve l'absence d'orifice ; en outre le cathétérisme utérin sera impossible et le toucher rectal, combiné avec la palpation du ventre et le cathétérisme de la vessie, montrera qu'il n'y a pas d'utérus dans le bassin. Un polype et particulièrement un polype creux pourrait plutôt en imposer pour l'hypertrophie sous-vaginale. Une pareille méprise déjà rendue fort improbable, vu la rareté de cette espèce de polype, sera évitée par un examen minutieux et au besoin par un double cathétérisme. One erreur plus excusable et contre laquelle il est de la plus haute importance d'être en garde est celle qui consiste à ne pas prendre un col 6n état d'élongation œdémateuse pour un col hypertrophié. Chez certaines femmes atteintes de grossesse ou de tumeurs utérines ou pelviennes

668 UTÉRUS. — dtstrophies : hyphrtrophii sus-yaginils.

gênant la circulation dans la matrice, le col peut subir un certain degr^ d*hypertrophie apparente (Ilerpin de Genève). En pareil cas la consistance de l*organe et par-dessus tout l'exploration du ventre permettront de rapporter cette apparence du col à sa véritable cause. La distiaction e<t surtout nécessaire chez les femmes gravides, vu les dangers que préseoU en pareil cas le cathétérisme utérin. La coloration violacée» la mollesse du col et son retour au volume normal après un repos de quelques jonrs, suffiront, avec les signes de la grossesse, pour éclairer le diagnostic.

Le pronostic de TafTection n'olTre pas de gravité, mais elle n'est pi« cependant sans avoir de graves inconvénients. Sous le rapport ihérapeitique on peut dire que, contenue dans des limites modérées, chez une femme qui n'a pas de rapports sexuels et que rien n'oblige à une tie active, elle ne comporte guère d'indications. Il n'en est pas de mmt dans d'autres conditions, car elle rend la vie sexuelle dilficile par b douleur que détermine le coït, expose en outre pendant l'accomplisse ment de cet acte à des complications utérines et périutérines par traomatisme, et enfin est une cause, non pas absolue, mais au moins fortement prédisposante, de stérilité. Pour ces différentes raisons, il est indiqué chez une femme jeune et mariée d'intervenir activement.

En cas d'hypertrophie considérable, le traitement médical, caotéri* sation, etc., est absolument insuffisant. Il faut en venir à une opéntioc radicale, l'amputation du col. Celle-ci peut être faite de plusieurs oufiières : 1° au bistouri sans abaisser Torgane : elle a Tinconvénient d*Hrv difficile et de donner beaucoup de sang; 2^ à Técraseur : on a l'anDtage de ne pas perdre de sang, mais il est difficile, sinon de placer l* chaîne, au moins de l'empêcher de glisser, et, si on la place trop luoten exerçant des tractions l'instrument peut ouvrir le péritoine ou la vessie: 3° l'anse galvanique : c'est à cet instrument que l'on devra, croyons-nou». donner toujours la préférence. La manière d'opérer est celle qui coniietf en cas de polypes fibreux ou de cancer du col.

La cicatrisation de la plaie opératoire ne demande que quelques semaines et est suivie d'une guérison radicale.

b. Hypertrophie sus-vaginale. — On désigne sous ce nom rhypeiir> phie du segment du col limité en haut par l'isthme de i'uléntf et iof^^ rieurement par l'insertion du vagin. C'est à Uuguier que revient le meni d'avoir, en 1859, dans un mémoire justement célèbre, signalé le ptrmier l'existence de celte affection. Ce n'est pas qu'antérieurement ei> n'ait pas été observée. Ilugnier lui-même a prouvé par des cilatioos tnpruntées à divers auteurs, Saviard, Hoin, Levret, Horgagoi, Daoce. Ci quct, Mme Boivin et Dugès, que des faits analogues à ceux qu'il a pablr^ avaient été nettement constatés ; mais ils n'avaient pas frappé l'atlfotion et surtout n'avaient pas reçu leur interprétation véritable. L j1««'^ aement léger qu'éprouve en pareil cas l'utérus était resté le faitdomm*"; et l'hypertrophie de l'organe passant au second pbn, les cas de cette »ture étaient rapportés au prolapsus utérin. Uuguier a eu le winte «'signaler le vice d'une pareille interprétation. Il a montré que ds» 1 *^

UTÉRUS. — DTSTROPHIES : UïPKBTROPHIB SUS-YAGINALE. 6C9

mense majorité des faits il y a, non pas prolapsus de Torgane, mais allongement du segment susyaginal du col, le corps restant à sa place. D*après lai et son disciple Gallard, au lieu d*être commune, la chute de Tutcrus est une maladie rare, presque exceptionnelle. En quinze ans Iluguier n'aurait rencontré que 2 faits de prolapsus vrai de Tutérus contre 62 cas d*allongment hypertrophique du col. En admettant ce que nous croyons, que des préoccupations de novateur l'aient quelque peu porté à en exagérer la fréquence, le fait par lui découvert n*en reste pas moins c une des plus belles conquêtes de la gynécologie contemporaine ».

L'histoire de rallongement hypertrophique de la portion sus-vagioaie du col a été tracée avec une grande supériorité par Iluguier, et la plupart des auteurs qui ont écrit depuis sur le même sujet n'ont guère fait que paraphraser son mémoire.

iétiologie est ici encore fort obscure. En étudiant les antécédents des malades, on y rencontre le plus souvent des parluritions difficiles, et la roultiparilé. Sur 64 observations relevées par lui, Uuguier ne cite que quatre femmes n'ayant pas eu d'enfant, tandis que 44 en avaient eu plus de deux. Il semble donc naturel d'incriminer les modifications déterminées dans l'utérus par la grossesse et Pctat puerpéral ; mais ces modifications portent sur la totalité de l'organe et expliquent difficilement une hypertrophie localisée. Pour tourner la difficulté, Uuguier a fait observer que dans les accouchements laborieux c'est la partie supérieure du col qui supporte les efforts lei plus longs et les plus douloureux. C'est sur elle surtout que retentissent les pressions de la tète ou celle des instruments, et il est assez naturel de supposer que ce traumatisme électif peut être le point de départ d'un arrêt d'involution ou même d'une irritation circonscrite aboutissant à l'hypertrophie. Au reste, malgré sa prédominance sur le segment supérieur du col, l'hyper. trophie ne lui est pas en général limitée étroitement et le corps y participe souvent, bien que dans une moindre mesure. Malgré son ingéniosité, l'explication de Uuguier nous semble, comme k la plupart des auteurs, difficilement acceptable, et le côté le moins bien connu de cette curieuse affection est le côté éliologique. Il semble que parfois elle se iléîeloppe en vertu d'une tendance innée (Goupil en a rapporté deux observations relatives à deux sœurs, toutes deux stériles). Ailleurs, elle parait être la conséquence de la chute du vagin. Cette circonstance indiluéepar Froriep, Cruvcilhicr, Goupil, etc., nous parait pour la plupart des cas parfaitement acceptable. On conçoit en effet très-bien que l'utérus Oxé dans le bassin par des ligaments qui Timmobilisent, et tiraillé en bas par le vagin, s'allonge par cette traction continue et que l'allongeoent porte presque exclusivement en piireil cas sur le segment supérieur lu col. En fait c'est dans les conditions où la cystocèle est fréquente, c'est chez les femmes qui restent longtemps debout, livrées à des occupations pénibles, les blanchisseuses, par exemple, que s'observe surtout la maladie. A Tappui de cette opinion on pi^ul invoquer encore le fait suivant signalé par Goupil : Quand on pratique la résection de la partie exubé-

670 UTÉRUS. DYSTR0PHIE8 : HTPERTKOPHII SOS-YÀGIHALE.

rantc du col, d'après le procédé opératoire indiqué par Hugnier, 80iif«ii(. au moment où Ton achève la section du col, on Toit Tutérua échapper à l'opérateur et remonter spontanément dans le bassin.

Les symptômes ne diffèrent pas sensiblement de ceux qui sont causô parle prolapsus de la matrice. Les malades atteintes de cette afTedioD éprouvent, comme nombre de femmes dont l'utérus volumineux et lourd tend à s'abaisser, une sensation de pesanteur au périnée avec besoio de pousser, des douleurs et des tiraillements dans les lombes, ou méœ l'hypogastre et les aines. Le vagin est souvent le siège d'un hypersécrétion muco- purulente, surtout au voisinage des règles, qui sont souvent plus longues et plus abondantes ; parfois enfin il y a des métrorrhagies. La miction est troublée par les besoins d'uriner qui sont plus fréquenk^ Quelquefois, pour les satisfaire, la malade est obligée de refouler en arrière et en haut sa tumeur de manière à redresser la courbure qu'a subie l'orèthre. 11 peut y avoir du fait de cette inculpation jointe à un cerUii; degré de cyslocèle incontinence ou regorgement de l'urine qui s'écoute en bavant, mouille la portion de la tumeur saillante près de la vuWe e: produit sur elle des ulcérations* Du côlé du rectum, on observe de I: constipation, la défécation est difficile ou au contraire il y a de Tinconlinence par suite d'un relâchement du sphincter et du périnée. Les symptômes précédents, qui ne sont pas du reste constants, disparaissent ec partie par la position horizontale et la contention de la tumeur, surioQt si, comme le fait est habituel, un certain degré de prolapsus accooipigiK l'allongement. Les fonctions sexuelles sont compromises, car bien <p le coït soit quelquefois praticable, et que l'on cite même des cas où i aurait pu être effectué directement dans l'utérus dilaté, le plus ^oih vent la copulation est impossible et la stérilité est une des conséquence fréquentes de la maladie.

Les signes les plus importants sont fournis par Texploralion directe. , Tant que la tumeur est renfermée dans le vagin, on constate siroplemeot. comme dans la chute de l'utérus, un abaissement des culs-de>sac ngînaux. Mais le plus habituellement, au moment ou Ton est consulté, i existe une tumeur extérieure de forme globuleuse, arrondie» renflée i son extrémité inférieure et pouvant faire hors de la vulve une saillit de 12 à 15 centimètres. Le sommet de celle-ci est formé par le nra* seau de tanche à ('orifice duquel on voit sourdre des mucosités gbh reuses ou purulentes. Elle est recouverte dans sa totalité par la muqaeiM vaginale retournée comme un doigt de gant et qui devient à l'air rogueuse et sèche, perdant ainsi plus ou moins ses attributs de membraae muqueuse. Fréquemment elle est, ainsi que le museau de tanche, ulcérer par places, grâce au contact de l'urine. En palpant la tumeur on b seot formée par un cylindre central dur séparé des doigts en avant cl en arrière par des parties plus molles. Au toucher, ou trouve que la caviti vaginale n'existe plus. Bn avant il n'y en a plus trace ; la colonne antôrieurt du vagin est en totalité projetée à Texlérieur. Il en est quelquefois dnaême en arrière, mais, par suite de la longueur plus grande de la paw*

— DTStRaFHIES : HTPlilTnDPHlB SDB-VAeiNALB. 671

postérieDre du vaf^n, son prolapsus complet est plus tardif, et eouyent il peniste en arrière une d«|)ressioii peu proronde. Il résulle de cette disposiliaa qu'il faut, pour suivre plus haut la tumeur, avoir recours au loucher rectal. Celui-ci permet de sentir dans une grande étendue le cylindre central; déplus, en repliant le doigt vers le péiinre.on peut quelquefois secoDTiincre que les parties molles, en arrière du cylindre central, sont formées outre ]e vagin par un certain degré de rectocèle, et cette circoostance explique bien les trouille!) delà défécation. L'exploration delà vessie pratiquée à l'aide du catbélérisme conduit â des résultats analogues.

- BapporU de Li niiic

La participation de la vessie à la constitution de la tumeur est d'ailleurs beaucoup plus fréquente que celle du rectum (Kg. 00), et, tandis que.

nnia «iire clin.

- A. HODI d* Viout - B. Poriion droile d. Ii tTn>p)>TM puhienM. icift i

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du pli RJniliMtBnl K. — B. Corpt d> J'ol^n» tu par wo lioid droit. L« iddu

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'>'a>nt> gJDiUDi eilcmit. nnipiiiitioii de 1i luntenr. — I. Grtnde lèrre droile. — II. nymphe droite "< loiSBtt du dilorii. — K. Pli gtoilo-erurtl. — L. Uiil uriotir». - mi. Piroi n);inele int^rieun ■IfMiérinire. — HHl. Trtncbo do lo coupe fiiw p«uf enlfwr le piroi lelfrile droite do login. — 9 Onecc à direelion IniineTMia du nnurtn de itncho. — P. tel-fond de le icmie tiltoM harnie dou • lemtgr. — QQ. Portion lui-Tit inila du col do l'ultmi, illongrio et hfiorlropbiéc. — Qli' U liitiie '"*• ponetBfc qui [opréicDle. fODi 11 poroi oatérieur» du n/in, le ponie heniiéo do la loMio. — "nliiniot-njinileilucorptdorul*ro»,»lloog*o oi hiperlropbiie. — 5S. Lei deui lignot pourlufa V" DootrcDi le inji-l quo ptmurt l'iDUrumeoi inDchinl dioi rompntation do I* ponion lui-tiginole ^1 fol. T. Périujo. - V. OHïco onol.

672 UTÉRUS. — dtstrophies : urPERTRoraiB sus-tachiàli.

d*après Uuguier, celui-ci n*est reoTersé qu'une fois sur troix, U diule (le la vessie esl un symptôme habituel. Le prolapsus joint à rinconralioii de Turèthre peut rendre alors le calhctérisme plus difficile. Le roé^l porté en haut est en quelque sorte caché sous le clitoris qui le recoam comme un opercule, et pour pénétrer dans la vessie il faut porter le bec de la sonde en arrière, puis en bas. Dans les cas très-pronoDcés, li participation des deux réservoirs adjacents à rulcrus s'accuse, dans leur état de distension, par deux saillies qui rendent plus appréciables à la vue les limites supérieures du museau de tanche, et c'est dans ces cas surtout que la malade est obligée de soulever sa fumeur avec la main dans en sens ou dans l'autre, suivant qu'elle veut aider à l'évacuation des matières contenues dans l'un ou l'autre de ces organes. En chcrchaol i faire rentrer l'utérus dans le bassin, on parvient généralement sans trnp de difficulté à réduire la tumeur et à refouler le museau de tanche i l'intérieur de la vulve ; mais cette réduction complète ne peut, dans les cas très-prononcés et exempts de prolapsus, se maintenir longtemps sao» être douloureuse. L'organe, en effet, ne se loge dans le vagin qa'eo se repliant sur lui-même, et si Ton décroche avec le doigt son exlrémite inférieure, il fait brusquement saillie hors de la vulve comme mû par b détente d'un ressort. En pratiquant le cathétérisme utérin, l'instrumeot pénètre jusqu'à 10, 12, 15 et même parfois jusqu'à 24 centimètres de profondeur.

Cette affection ne menace en aucune façon l'existence, mais dans \ts formes accentuées elle est pour les femmes une infirmité déplorable, d'autant plus fâcheuse qu'elle tend généralement à s'accroître.

Diagnostic. — Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic diiïéreotiel avec l'allongement sous-vaginal du col, nous ne croyons pas non plus (pt la confusion soit possible avec un polype ou une chute du vagin. La seule affection qui ait avec la précédente une véritable analogie est la procideucede la matrice. Les signes fonctionnels, les signes physiques, sontdan* les deux cas presque identiques. La différence s'établit par Thystéromt^ tre, qui montre que les dimensions de la cavité utérine sont de 10. 12 centimètres et plus, au lieu de 6 ou 7 à l'état normal. C'est précisément l'emploi du cathétérisme qui a conduit Uuguier à la découverte if l'affection, et Ton peut avancer que sans l'hystérométre la maladie n aurait peut-être jamais été soupçonnée. Hais il peut arriver que le cathéttrisme soit en défaut, si un rétrécissement ou une incurvation à la cariu utérine arrêtent l'instrument. Une erreur de diagnostic e^t alors facile à commettre. D'autres signes cependant peuvent permettre de TéTitef. La manière dont se comporte la tumeur dans les tentatives de réduction n'est pas en effet la même dans Télongation hypertrophique et le prolapsus. Dans celui-ci la réduction est lacile, sauf pendant les règle», tout au plus éprouve-t-on quelque dilGculté à franchir la vulve, maL<. cet obstacle passé, la réduction se complète presque d'elle-même et i^ maintient sans aucune gêne, si la femme est couchée. Au cootrairc dans la maladie de Uuguier la réduction, d'abord facile, ne se complète qu'au

UTÉRUS. — - DTSTftOPHiES : hypertrophie sos-vàgimàlb. 675

prix d'an certain effort et de TinDexion de l'utérus sur lui-même. Il en résulte de la gène, des tiraillements qui rendent la réduction douloureuse. Au toucher rectal, le doigt dans l'élongation n'atteint pas la limite supérieure du cylindre utérin central ; dans la procidence au contraire il ^uit la tumeur, la dépasse et perçoit au-dessus d'elle un vide limité latéralement par deux cordes douloureuses (ligaments et annexes), dans Tinemlle desquelles il peut sentir le bec d'une sonde introduite dans .1 vessie.

Traitement. — Il résulte des considérations précédentes que, siraiTecioo ci-dessus décrite ne menace pas la vie directement, elle est cependant, furtoutpour les femmes encore jeunes et obligées à une vie active, une rentable inGrmité. La médication interne, cela va de soi, est absolument mpuissante à modiGer un pareil état et deux modes de traitement sont «uls possibles : la contention, Tablalion. La contention convient aux as où la tumeur est peu saillante et s'accompagne d'un certain degré de troJapsus. Quelques malades se trouvent bien de l'emploi des pessaires |ui, maintenant le vagin, annulent la traction que celui-ci exerce sur le ol, s'opposant par ce mécanisme au prolapsus de l'organe et aux progrès le la tumeur. Ce traitement doit donc être préalablement essayé, suilout i b tumeur est peu considérable. Il nous parait supérieur à tous les pro- «dés d'occlusion vulvaire,périnéorrhaphie, épisiorrhaphie, qui ont Tinconènient d'être des opérations sans présenter sur les pessaires une supérioilé certaine. On cite en effet des cas où après l'opéralion la pression de organe hypertrophié sur la partie rétrécie du vagin ou de la vulve exerçait avec tant d'énergie que les grandes lèvres déplissées formaient omme une deuxième enveloppe au col de l'utérus, qui Unissait à la )ogue par passer à travers l'ouverture ménagée par l'opérateur pour le assage des menstrues. Quand les moyens mécaniques de contention mployés judicieusement se montrent insufiisants, il n'y a d'autre resource que l'extirpation de la partie hypertrophiée du col. Cette opéra- OD, imaginée par Iluguier et désignée par lui sous le nom d'amputation onoide, présente d'assez grandes difûcultés. Elle a été très-diversement ppréciée et a donné lieu à des discussions vives. Il est incontestable li'elle n'est pas sans gravité, mais la proportion des succès qu'elle a four* isesl considérable, et, si l'on considère qu'elle est le seul traitement raonnel de cette infirmité, qu'elle rend dans nombre de cas à la femme, v^c la gucrison et la suppression de ses souffrances, l'intégrité de sa vie 'xuelle, on est autorisé à y avoir recours. Elle a réussi à Huguier 13 fois iri4, à Chassaignac 6 sur 6. Gallard cite également un certain nom. rede faits où Polaillon, Labbé, Pozzi, l'ont faite avec succès. Voici sommairement comment elle se pratique. La malade étant placée en travers )nm)e pour l'examen au spéculum, le chirurgien introduit l'index gau* 16 dans le rectum et le recourbe en avant de manière à indiquer la toite inférieure du rectum dans la tumeur et à faire éviter la blessure •1 péritoine. On pratique au-dessous du doigt pris pour guide une incion semi-lunaire à concavité antéro-snpérieure au niveau de l'insertion

MCT. MÉD. IT CHTB. IXI^JI «• 45

674 UTÉRUS. ^ dtstrophies : htpertbopuik do sbcmut Mm.

du vagia sur le museau de tanche» et Ton s'éloigne du péritoine en oootinuant la section des tissus obliquement, de manière à se rapprocher de la cavité utérine, opération facilitée par un aide qui, avec une pince d*- Museux, implantée dans la lèvre postérieure, porte la tumeur en avant et en haut. Ce premier temps terminéf on opère sensiblement de même Ij section du demi-cylindre antérieur. Ici le danger n*est plus de bleaerlf péritoine, mais la vessie. Pour Téviter, on introduit une sonde rigide daib le méat et Textrémité de celle-ci portée en aiTière et en bas fournit uo point de repère qui indique les limites à la vessie. On pratique à 1 ceolimètre en avant de celle-ci une incision semi-lunaire à concavité post^ rieure, puis, la section faite, on détache avec précaution la face antérieure de l'utérus de la paroi vésicale, dans une étendue de 2 à 4 centi* mètres sur la ligne médiane. La séparation effectuée, le bistouri, port** obliquement dans le tissu de l'utérus, complète l'ablation. Le segmcot ainsi enlevé doit avoir la forme d'un cône, d'où le nom d'amputation eonoïde du col. Pendant l'opération, pour arrêter le sang quelquefois aboitdant, Huguier employait des épingles recourbées en forme de ténacului qu'il laissait dans la plaie après en avoir coupé la pointe et sur lesqnelk* il jetait un fil constricteur. Un autre fil attachée la tète de Tépûigle permettait de la retirer facilement quand elle tombait au boutdeS à 4jofln On leur a substitué avec avantage l'emploi des pinces à forcipreâsve. L'opération faite, une mèche vaginale soutenue par un bandage en Tb' l'utérus, et une sonde à demeure est placée dans la vessie. Le pansemeoi est renouvelé au bout de 2 ou 3 jours, et sa réapplication précédée d'uot injection détersive. La cicatrisation demande généralement 3 ki semaiofe. La malade est alors radicalement guérie, sauf en cas de procidenee eioy sive du vagin ou du rectum. QuelqueCiMS la rétraction cicatricielle de li plaie utérine oblitère incomplètement l'orifice et occasionne de la djuk* norrhée. La dilatation de l'orifice cervical est le remède à cette conlplK^ tion tardive et rare. Comme toute autre opération pratiquée sur l'ulént*. celle-ci expose à de graves complications. Pour les prévenir, llngQKr faisait pratiquer une révulsion préventive sur les cuisses avec de l'huile dcroton dans le but de détoumer Tinflammation. On a renoncé complets ment à cette pratique inutile, avantageusement remplacée par les pf^ cautions antiseptiques.

c. Hypertrophie du segment moyen. — On sait qu'en avant le njri s'insère sur le museau de tanche un centimètre environ pins bas qo'rfl arrière. C'est l'élongâtion isolée de cette portion du col qui coostiii' rhypertrophie du segment moyen. Décrite par Crevet et Scbrôdcr. e* constituerait une des formes les plus fréquentes d'élongation. Au p^ri de vue étiologique, elle serait consécutive à la chute isolée de la pirvaginale antérieure, à l'inverse de l'espèce précédente déterminée pir '•( chute du vagin sur toute sa circonférence. Elle se distinguerait en ou^ par Tabsence de tout abaissement de l'utérus généralemenl fixé pari^" adhérences (Schrôder).

Au point de vue des symptômes, la maladie est intermédiaire aa

UTÉnUS. — CORPS piBRBOx. 675

attires variétés d'hypertrophie. Le cul-de-sac vaginal antérieur a disparu, mais le postérieur persiste à sa place normale, et c'est précisément ce qui ditrérencie cette hypertrophie des deux autres. La disparition du cul-de-sac aotéricur la sépare en ciïet nettement de l'hypertrophie sous-vaginale, et la consei*vation du cul-de*sac postérieur la distingue de l'allongement hypertrophique sus-vaginal. Son pronostic est également intermédiaire, et de même la gravité de l'opération qui peut la guérir. Celle-ci se rapproche de l'opération de Huguier, avec moins de gravité, puisque l'on n'a pas à redouter en arrière l'ouverture du péritoine. Pour éviter de blesser la vessie on se guidera comme précédemment sur la saillie déterminée par QDe sonde introduite dans le méat.

II. Corps fibreux. Synon. : Hystéromes, Fibromes. — On désigne sous œs noms divers, souvent aussi sous les dénominations plus exactes de Fibroîdes, myomeSy fibro-myomes^ des tumeurs utérines d'aspect fibreux, daos la constitution desquelles des fibres musculaires lisses, identiques à celles qui forment le tissu de la matrice, entrent toujours pour une certaine part. Elles forment la plus fréquente des néoplasies utérines, et à ce titre ont dû fixer de tout temps l'attention des médecins. Il est même vraisemblable que certaines complications rares des fibroîdes ont été constatées dès l'origine de la science : témoin la servante thessalienne dont il est parlé dans Hippocrate et qui rendit à deux reprises différentes des pierres par la matrice, c'est-à-dire, en supposant l'observation exacte, des polypes fibreux calcifiés. Toutefois on chercherait vainement, dans les anciens auteurs, des renseignements précis sur cette affection. Con- Ibndus avec les autres tumeurs de matrice sous les noms de poulpes, rercosis, sclcromes, les corps fibreux ont été tout d'abord étudiés au )oint de vue obstétrical, en raison de l'obstacle parfois, invincible qu'ils nettent à Taccouchement, des dangers qu'ils font toujours courir, et des Déprises variées dont ils peuvent être l'origine (Guillemeau, Fabrice de Uden, de Haen, etc.).

En 1740, Levret, dans un travail qui a fait époque (Mémoires de Académie de chirurgie^ t. III), publia la première étude générale des bromes, fit connaître des signes difrérentiels séparant nettement cette Tection des descentes, renversements, etc., et démontra l'inexactitude e la proposition formulée par Louis, relative à la stérilité censidérée par i chirurgien comme inévitable en cas de coî*ps étranger intra-iitérin. il aita avec autant de supériorité la question thérapeutique : aussi a-t^n 1 dire avec vérité que l'histoire des fibromes date de cet admirable iémoire qui contient le germe des découvertes les plus récentes (Maliigne). Depuis cette époque la question a été l'objet de recherches in- !8santes80us le triple rapport anatomique, thérapeutique et obstétrical, rmi les premières nous citerons le mémoire célèbre de Bayle, le» udes de Cruveilhier {Traité d'anat.paih,^ t. III), celles plus récentes de •gel, Lebei* et surtout Virchow : au point de vue thérapeutique les èses de Malgaigne 1832, Jarjavay 1850, Guyon 1860; le mémoire Imussat 1843, les discussions à la Société de chirurgie 1859, 1868 et

676 UTÉRUS. — corps fibreux, aicàtohib pathologique.

1869, les travaux de Kœberlé^ Péan, Spencer Wells, et le mémoire important d*Hildebrand sur les injections d*ergot ; sous le rapport obslé^ trical la thèse de Lambert 1870 et surtout l'excellente monognphit de Lefour (Thèse d'agrégation, 1880).

Anatomie pathologique. — Insérés dans le tissu de la matrice dont ils se distinguent par leur coloration et leur consistance, les fibromes constituent des masses arrondies, dures, criant sous le couteau, masse< dont l'aspect macroscopique est identique avec celui du tissu fibreux, d'oùii dénomination de corps fibreux qui leur a été donnée à une époque où le microscope n'avait pas encore révélé leur véritable structure.

Quelquefois l'utérus ne contient qu'un seul fibrome, mais, sans èlr^ exceptionnel, ce cas n'est pas le plus commun. Habituellement oq (o rencontre deux, trois ou un plus grand nombre à divers degrés de déT^ loppement. Dans certains cas on en a compté jusqu'à quarante et mêoie. dit-on, plus de deux cents sur un seul utérus. Lorsque le fibrome est unique, ou en cas de pluralité, s'il est encore isolé des autres, il constUor une masse sphérique régulière dont la périphérie se montre après roocléation tantôt lisse et unie, tantdt au contraire inégalement bossela ou même lobulée. Quand les fibromes se réunissent, la tumeur qui r^ suite de leur fusion présente au contraire une configuration irré^lière dont l'aspect éminemment variable ne se prête à aucune description Isolés ou réunis, leur volume n'a rien de fixe. Les plus petits fibromt? n'excèdent pas les dimensions d'un pois ou même d'un grain de chèoefis; il n'est pas très-rare par contre d'en rencontrer qui dépassent le tôt lume d'une tête de fœtus, et l'on en cite qui, débordant l'excavation pelvienne, remplissaient la totalité du ventre distendu par eux comme i! l'eût été par une ascite ou un kyste de l'ovaire. C'est ainsi que Galtard > vu un fibrome pesant 26 kilogrammes développé en l'espace de quelque^ années chez une jeune femme de 25 ans ; et que d'autres ont parié <k tumeurs Fibreuses du poids de 60 et 80 livres! En pareil cas, il s'agit généralement de tumeurs complexes, formées d'une masse fibimbe creusée de cavités cystiques plutôt que de fibromes proprement ditr, dans le fait de Gallard cependant la tumeur était entièrement solide. Le plus communément les fibromes utérins ne dépassent pas le voloi&e du poing. Examinés sur une coupe de l'utérus ils font à la suriace ic section un relief assez apparent et sont en général faciles à cnuclêfr- Quelquefois même le fibrome est rattaché à la matrice par un tissu €ell> laire si souple et si délié que l'on dirait une bourse muqueuse (Vemeo*' Empis) ; mais ce n'est qu'une apparence, car jamais il n'existe autour ô lui une paroi kystique isolable et indépendante, et le microscope q: montre pas de revêtement épithélial. Ici comme dans le cas de p^' hydatique, le pseudo-kyste est formé par le refoulement excentrique i' la trame cellulaire de l'orgnne intéressé. Du reste TénucléatioD n'est p» toujours aussi facile et souvent la^séparation ne va pas sans déchirure, tpareil cas Cruvelhier considère riàlhérence du fibrome comme le rtsolii* d'un travail morbide, d'une véritable inflammation adhè^iîe. Oo &

UTERUS. — C0HP8 FIBHBOX. ANATOMIE PATHOLOGIQOB. 677

remarqué aussi que le plus ou moins d'adhérence est en rapport avec la dureté du fibrome. Les tumeurs les plus dures (fibromes proprement dits) adhèrent généralement peu à Tutérus, si peu même parfois que du rivant des malades elles s'échappent d'elles-mêmes aussitôt que le chi* rurgieo a incisé le tissu utérin qui les enveloppe; au contraire les libroines plus mous adhèrent souvent davantage, et même sur le cadavre on ne peut les arracher qu'en entraînant avec eux une certaine quantité de fibres musculaires.

Quand on coupe un fibrome, il résiste et crie sous le scalpel comme un libro-carlilage. La surface de section offre un aspect variable suivant la constitution de la tumeur et les modifications morbides dont elle est quelquefois le siège. On peut, à ce point de vue et en faisant abstraction des dégénérescences secondaires, distinguer deux espèces principales de tumeurs fibreuses : les fibromes proprement dits blancs durs et non vasculaires (while Fibroms des Anglais) et les fibromes rougeâtres ou thTm&(red Fibroms des mêmes auteurs). Cette distinction, qui n'a rien d'absolu et qui caractérise deux types extrêmes entre lesquels une infinité d'intermédiaires peuvent s'observer, répond à des différences de structure. Nous verrons ultérieurement que deux éléments principaux, tissu fibreux et tissu musculaire, constituent essentiellement les tumeurs dites fibreuses. L'apparence blanche avec consistance élastique est en rapport avec la prédominance du premier, l'aspect charnu et rougeàlre avec celle des Obres musculaires lisses. En raclant la surface de section d'un fibrome on n'obtient pas de suc blanc comme avec les tumeurs cancéreuses, mais un liquide clair, limpide, jaunâtre, comme synovial, d'autant plus abondant que la masse a moins de fermeté.

Le siège des fibromes dans l'utérus est une des particularités les plus intéresssantes de leur histoire. Il n'est pour ainsi dire pas un seul point de Torgane où il ne puisse s'en développer; mais néanmoins toutes ses parties n'y sont pas également exposées. Ils sont infiniment plus communs dans le corps que dans le col, et dans le corps lui-même les points le plus souvent atteints sont par ordre de fréquence décroissante la paroi postérieure, le fond et la paroi antérieure. Les chiffres suivants donneront ine idée exacte des différences. Sur un total de soixante-quatorze cas, Lee n'a relevé que quatre fibromes du col ; Courly en a compté vingt et in sur cent trente et un. Sur quatre vingt-seize fibromes diagnostiqués )ar lui West en a trouvé trente- huit sur la paroi postérieure. Marion )tms, il est vrai, donne des chiffres absolument différents, puisque sur !ent dix-neuf cas il aurait observé soixante-deux tumeurs sur la paroi mtérieure et trente-six seulement sur la postérieure; mais il y a lieu l'admettre qu'il a été trompé par une série]cxceptionnelle ou des erreurs le diagnostic, car l'opinion générale des cliniciens est très-positivement !n faveur de l'assertion opposée.

Nés au sein de l'utérus, les fibromes s'accroissent en refoulant peu â »eu le tissu voisin. Suivant le point précis où ils se développent et leur sndance à se propager dans une direction ou dans une autre, on Ici

678 UTÉRUS. coups nBREDX. AKITOIIIC l-AtHOLOSlODl.

divise en interstitielB, sous-muqueuictEous-périloncnux : dninoo d'ordre purement anatomîque et qui mérite d'être conservée même par let cliniciens, car les accidents détermines par les fibromes »ont en gnode partie une question de siège. En réalité elle est trop absolue, cir loiuln fibromes sont primitivement interstitiels et nombre d'entre tui pratr»sant à la fois vers la cavité utérine et la séreuse deviennent simulUntment sous-miiqueux et sous-péritonéaux ; quant à la raison qui Tiil qw certains fibromes s'étendent plus dans une direction que dim u» autre, restent immergés malgré leur volume dans le tissu utérin ou s'tt séparent en se pédiculisanl d'une manière plus ou moins complète, do» l'ignorons absolument. Comme rrsultat d'observation, nou»! rappelteroot que les fibromes sous-muqueui même saillants et pédicules dans Ite» vite utérine présentent toujours sous leur revêtement muqoeiii on enveloppe musculaire, tandis que les fibromes sous-séreux se dé^^ plus complètement de la matrice et n'ont souvent d'autre enveloppe qw le péritoine, auquel ils adhérent intimement et sans rinlermédiaired'unt couche musculeuse. Ajoutons encore que cette connexion interne km la séreuse n'est pas absolument spéciale aux fibromes sous-péritoïKiin. Certains polypes encore interstitiels, maisdfjà saillants dans la cavité ulr-

:> multiplet el pallT" El'idul:

■ PP, lumeur Ahreuic ilu corpi de l'oltrat; NO, piroii ntérinei:

mulliplti dénloppiJu dioi Ici parois uitrioci ; 0, siairc ; PT, p»il

roui; CI), col niiltiuiP. P, P, pulipci «liDduljiuei du lOl tCiuiïua

jMTfii lumain, IIII- li<ni»n, pi VI, Ùg. 1).

UTÉRUS. — coips FiBREni. anitohik pathologiqob. 679

rine.peuventégalemeats'accolerau péritoine, etcette circonstance, qu'il esl imponible de recannallre d'avance, e^iplique l'immense danger que font courir aui malades les lenlativea d'énucléation des fibromes interstitiels. Quand un Gbrome tend >i se faire jour dans la cavité utérine, il se raltacbe d'abord à elle par un pédicule qui primitivement épais et court s'allonge et s'amincit peu à peu sous l'influence des contractions de l'organe et peut-être de ia pesanteur, au point de permettre l'issue du néoplasme hors de la matrice et quelquefois même tiors de la vulve. Si la tumeur progresse au contraire vers le péritoine, elle se pédiculise par un processus analogue, et celte circonstance, comme Aran l'a depuis longtemps remarqué, suffirait i faire justice de l'opinion de Levret attribuant la pédiculisation des fibromes à leur étranglement par les contractions du col utérin. Le pédicule péritonéal ainsi formé peut exceptionnellement présenter jusqu'à vingt centimètres de longueur, circonstance rare, qui perinet a la tumeur d'occuper des parties de l'abdomen fort éloignées de l'utérus et peut en rendre le diagnostic absolument impossible. Cruveilhier parle de fibromes volumineux fixés dans ia Fosse iliaque ou l'hypochondre droit au voisinage immédiat du foie et dont le point de départ aurait pu être méconnu même à l'auptosie. sans le pédicule allongé et mince qni les rattachait à la matrice (fîg. 91 et 92). Parfois ce pédicule se rompt et la tumeur devenue libre flotte dans la cavité péritonéale, ou, grenee sur un point de la séreuse, continue à s'y développer grftce aux con- Jieiions et adhérences vasculaires qu'elle a contractées avec l'épiploon,

t a, «igla iM^nl droit d« l'oUru; b, tngli : Il Irompe; e, première lumeur abreuie;/ 'oluftmc lumcnri Jl.atiirf droit; i, onira giui tnadMirt» divlopp^a diiu la liiM tcllaliiic p, ftine» uunauri 1 l'éul ndixiDl; ], uiimii la dt ruIirtH, pi. IIV).

680 UTÉRUS. — CORPS fibreux, anatohib pathologique.

rinteslin ou les parois du ventre. Turner chez une malade troura uii Gbrome calcifié gros comme une noisette libre dans la cavité de Doogiis. Une deuxième tumeur grosse comme un pois, indépendante de rutîTos et située derrière lui, adhérait à la paroi du bassin; une troisième également calcifiée, déjà unie au bassin et à la vessie par de solides adhérences, trahissait leur commune origine par le pédicule mince et allongé qui U rattachait à la matrice.

Il a jusqu'à ce jour été impossible de surprendre le fibrome à Tétat embryonnaire et d'en déterminer la genèse avec certitude. Au défaut de laits positifs on a suppléé par des hypothèses. On rencontre quelquefois dus le tissu fibreux de la tumeur et le long des faisceaux musculeux des ibis de tissu embryonnaire. De même que chez le fœtus, des cellules contnc> tiles pourraient dériver de leur métamorphose (Comil et Ranvier). Quelques auteurs ont en outre pensé que les cellules musculaires préexistantes eo engendrent de nouvelles en se multipliant par division (Kôrster, etc.).

Leur constitution est heureusement mieux connue que leur développement. En les examinant à Tœil nu sur une coupe, on voit que oerUins fibromes résultent mnnifestement de la juxtaposition de plusieurs turoeu» primilivement indépendantes (fibromes composés de Cruveilhicr), circonstance qui se reconnaît à Tirrégularité de la configuration extérieure et a la possibilité de retrouver au sein delà masse les vestiges de renveloppt qui séparait avant la fusion les fibromes constituants. Sur la coupe égale ment, le tissu morbide se montre formé de filaments fibrillaires d*asp»Hl fibreux, qui tantôt s'entre-croisent sans régularité dans tous les sen^ (fibromes feutrés ou filamenteux deCruvcilhier), tantôt s'enroulent autour d'un certain nombre de centres (fibromes lobules du même auteort. Quelquefois aussi les deux dispositions coexistent, c'est-à-dire qu'au sein de fibromes fascicules sont disséminés une multitude d'ilôts extrcmemeol petits. Cruveilhier désigne ces tumeurs sous le nom de fibromes granuleux. Dans les fibromes lobules on constate souvent que la cohésion de la masse morbide est diminuée sur la ligne de jonction des différents lobules. Quand ils sont œdématiés surtout, cette disposition est des plu> manifestes ; oa peut même voir dans les espaces interlobulaires s'accumuler une certaine quantité de liquide, et c'est vraisemblablement par ce mécanisme, c'est-à-dire par Thydropisie des lacunes périlobulaires, qor se produisent les myomes kystiques sur la constitution desquels nou> aurons ultérieurement l'occasion de revenir.

Pour se faire une idée juste de la nature des fibromes, il faut les soumettre à l'examen histologique. Le microscope y fait reconnaître deui éléments principaux, une trame conjonctive et des faisceauxde fibres lisses. Afin d'isoler ces derniers et de les étudier plus spécialement, des lambeain de tumeur seront rais à macérer dans Tacide nitrique à 20 */• ou b fotasse caustique à 40 7o- Ces réactifs détruisent la charpente cclluleuNet isolent les fibres-cellules reconnaissables à leur forme allongée ri) fuseau. Pour déceler leurs noyaux, on traite par l'acide acétique *•* coupes minces de la tumeur colorées par le carmin. Grâce à cet artifice.

UTÉRUS. CORPS FIBREUX. AHATOMIE PATUOLOGIQTB. 681

la substance fondamentale incolore et gonflée par Tacide devient indtstiûcte, tandis que les noyaux allongés en bâtonnets, droits ou légèrement sinueux, se détachent colorés en rouge. Cornii et Ranvier conseillent également Texamen de coupes minces imbibées de picrocarminate ou de purpurine. Le premier de ces réactifs teint la fibre-cellule en jaune et le tissu conjonctif en rose; avec la purpurine le tissu coujonctif ne se colore pas, mais le corps des fibres musculaires devient rose et leurs Dojaux d*uu rouge plus ou moins foncé.

Le mélange des deux éléments précédents, dont Tassociation caractérise les fibromes, ne s'établit pas toujours dans le même rapport. Quand la fibre musculaire prédomine beaucoup, la tumeur offre une souplesse plus grande, une union avec l'utérus généralement plus intime, souvent aussi on aspect plus charnu dû à la couleur de l'élément fondamental et à une plus grande vascularité. Ajoutons que ces tumeurs qui ont le type du myome pur restent le plus généralement interstitielles. D'autres fois au contraire les fibres-cellules ne figurent dans la masse qu'en petite quantité, un dixième à peine d'après Robin; c'est alors que la tumeur est vraiment fibreuse, dure commedu fibro-carlilagc, énucléable, sèche et d'aspect blanchâtre. Au dire de certains auteurs, cet état fibreux serait, sinon toujours, au moins souvent secondaire, et résulterait d'une sorte d^inflammation pareochymateuse, d'une myosite chronique aboutissant à la sclérose. L'élément noble de la tumeur disparaîtrait étouffé par la prolifération conjonctive et simultanément la vascularité baisserait. Mais, pour réduits qu'ils soient, les vaisseaux ne disparaissent jamais complètement; et si exsangue que semble la masse, le microscope y montre des vaisseaux qui se subdi- TÎ^ent dans la trame conjonctive et sans pénétrer dans l'intérieur des bisceaux musculaires envoient des ramifications jusqu'au centre du néoplasme. Ces vaisseaux sont de trois ordres, artériels, veineux et lymphatiques. Cruveilhier prétend, il est vrai, que la circulation artérielle n'existe pas dans les fibromes et que les artérioles que l'on rencontre parfois dans leur pédicule n'appartiennent qu'à l'enveloppe muqueuse (Traité danaiomie paihologiffuey tome 111); mais cette opinion est évidemment exagérée, car d'autres anatomistes ont été plus heureux (Turner) et I examen microscopique eu démontre la présence. LadifGculté de l'injection prouve en tout cas que dans ces tumeurs le réseau artériel est peu développé. En revanche, les veines y sont souvent fort nombreuses. Elles forment d'après Cruveilhier un réseau périphérique extérieur dans la membrane celluleuse d'enveloppe, et des réseaux secondaires autour de chacun des lobules dont se compose le fibrome. Ces réseaux intérieurs sont reliés par des branches interlobulaires au réseau d'enveloppe, et celui-ci communique largement avec les veines intra-utérines qui prennent en pareil cas et surtout dans le voisinage des fibromes volumineux un développement rappelant celui de la grossesse. Cette disposition des veines peut se constater par l'injection, mais le plus souvent l'injection veineuse ne réussit pas mieux que Tinjection artérielle, et il est remar quable que sur un utérus injecté la vascularité d^un fibrome est toujours

68^ UTÉRUS. — GORPS fibreux, anatohib pathologique.

beaucoup moins prononcée que celle du tissu normal qui Tenlonre. Certains fibromes mous font exception à cette règle et leur vascokrisation est quelquefois telle que la tumeur semble érectile. C'est en généralisant les conséquences d'un examen fait sur ces tumeurs que Cmveilhier a donné du réseau sanguin des fibromes la description que nous avons reproduite. Admettant d'après ces recherches que la tsscuUrilé de ces tumeurs est exclusivement veineuse, Cniveilhier en concliuil que leur nutrition se fait par une oscillation sanguine plutôt que pir une circulation yéritable et qu'ils vivent en quelque sorte par imbibition; idée ingénieuse, mais inacceptable en présence des recherches plus récentes qui y démontrent des artérioles. Ajoutons que dans la théorie de Klebs ces artérioles auraient un rôle important, capital même, puisque leur tunique musculaire serait le point de départ de la prolifération it fibres-cellules. De même qu'il niait les artères et pour la même nisofi. Cruveilhier niait l'existence des lymphatiques dans les fibromes; my^ depuis l'emploi du microscope il a été prouvé que l'argument tiré de Vinsuccès des injections mercurielles est sans valeur, et l'on admet lDjou^ d'hui à côté du réseau sanguin un réseau lymphatique périlobubirr. Nous Terrons même ultérieurement qu'il faut peut-être attribuer iin lymphatiques un rôle considérable dans la production des myomes ky^ tiques. Mentionnons encore que certains hislologistes (Lorey, Hertx, tk. ont rencontré des nerfs dans les myomes utérins. Bien quà priori Inr présence n'ait rien que de légitime dans des tumeurs musculaires, oc ignore si elle est constante, et le nombre des fibres nerveuses doit etn: fort restreint, car l'insensibilité des fibromes est un fait bien constaté.

Jusqu'à présent nous n'avons étudié que la tumeur elle-même; de point non moins important est la détermination des changements qn'elte apporte dans la configuration, les rapports et la vitalité de l'utérus. (^ changements sont constants, mais considérablement iuQuencés par k siège et le nombre des fibromes. Il existe à ce point de vue une opposiUc marquée entre les fibromes sous-péritonéaux et ceux qui sont sous^Mh queux ou interstitiels. Les masses sous-péritonéales vivent, pour aif^' dire, d'une vie propre et dans une certaine mesure indépendante decrli> de l'utérus, surtout quand des adhérences les rattachent à d'autres «^ gancs. Elles n'agissent sur la matrice que par leur poids pour modifier a position, la refouler vers le pubis, si elles distendent la cavitéedeDouc^^l'entraîner en arrière ou sur les côtés, si elles occupent le fond de l'orgam L'utérus, en pareil cas, n'éprouve pas d'hypertrophie notable, tout au pi** s'allonge-t-il ainsi que le vagin quand le fibrome continuant i gn>:«^ l'attire en haut dans l'abdomen. Comme conséquence de cette asccœtdr on peut observer la disparition plus ou moins complète du museau c tanche, avec élongalion de la cavité utérine. Dans le fait de GallarJ J»^ nous avons parlé plus haut, le vagin mesurait vingt-quatre eentimetmla matrice quinze centimètres de profondour. Exceptionnellemcot. ■ tiraillement de l'organe peut déterminer l'oblitération de la cavité rf^^ cale. Dans un cas de ce gem*e observé par Times, et où la tractîoa iv« ^

UTERUS. — CORPS FIBREUX, AMATOMIB PATROLOGIQDE. 685

atteint an degré considérable, la cavité du corps avait acquis six pouces de longueur ; celle du col se terminait a un pouce de Torifice externe et an cordon musculeux plein, longde deux pouces, reliait le sommet du culde-sac cervical à la cavité du corps. On prétend même que la traction peot aller jusqu'à la séparation complète des deux portions de Forgane au niveau de Pisthme. De pareilles modifications ne s'observent bien entendu que dans les cas exceptionnels. Quelquefois alors Torgane allongé est en même temps tordu sur lui-même. Kuster a vu un col utérin long de dix centimètres et tordu deux fois et demie autour de son axe longitudinal figurer un cordon spiroïde gros comme le doi^t. Cette torsion paraissait due aux contractions intestinales, ou du moins Tutérus était solidement uni avec le côlon descendant.

Ces changements, d'ordre purement mécanique, dans la configuration extérieure et la situation de la matrice, ne sont pas le privilège exclusif des fibromes sous-séreux non pédiculisés. Ils peuvent s'observer dans les tumeurs interstitielles, et il est une déformation spéciale de la matrice, Tinversion, qui ne peut être produite que par un polype sousmuqueux. Mais l'action des fibromes interstitiels ou sous-muqueux n*est pas seulement mécanique, et ces tumeurs modifient profondément la vitalité de l'organe. Parfois il suffit d'un petit nodule interstitiel ou sous-muqueux pour déterminer une hypertrophie considérable de la matrice. On peut, dit West, voir au musée de Saint-Bartholomcw's Hospital un utérus dont les parois ont cinq pouces de long et un quart de pouce d'épaisseur. Cette hypertrophie est en rapport avec le développement dans la paroi antérieure d'un fibrome, gros comme une amende munie de sa coque, et dont la vascularité est si faible que l'injection qui a pénétré profondément le tissu de la matrice n'a pas rempli les vaisseaux delà tumeur. Tillaux {Gaz, des hôpit.^ 1867) a vu consécutivement à la présence d'un petit fibrome l'utérus prendre le volume d'une tête d'enfant. West, qui fait la même comparaison, dit qu'en pareil cas la cavité utérine mesurée à l'hystéromètre peut avoir jusqu'à cinq et six pouces de longueur. Ce travail si remarquable d'hypertrophie utérine a été quelquefois désigné sous le nom de grossesse fibreuse (Guyon), dénomination d'autant plus acceptable que l'organe se vascularise comme dans la grossesse, et que les fibres-cellules augmentent de dimension. On voit autour des gros fibromes interstitiels se développer un réseau de veines béantes qui rappellent les sinus utérins des femmes gravides, et qui peuvent dans les efforts même spontanés d'élimination devenir le point de départ d'hémorrhagies très*abondantes. La comparaison avec la grossesse se justifie encore par celte autre considération mise en lumière par West, à savoir qu'après l'élimination de la tumeur, ou mieux sa sortie de l'utérus, l'organe entre pour ainsi dire eu involution, qu'il s'agisse d'un fibrome interstitiel se pédiculisant dans le péritoine ou d'un fibrome sous-rouqueux qui a franchi le col. West dit que dans ce dernier cas, si le fibrome est unique, on peut voir un polype fibreux vaginal âppendu i un utérus plus petit que lui. Tout récemment chez une femme

684 UTÉRUS. — corps fibreux, amatomib patuologiqui.

morte épuisée par des métrorrhagies nous avons constaté rexactitode de celte remarque. Un fibrome gros comme un œuf de poule peodail hors de la vulve, attaché au fond de la matrice par un long pédicule do diamètre d*un crayon. L*utérus était à peine du volume normal, et »i cavité mesurait cinq centimètres de profondeur. Il semble donc que celle hypertrophie ait pour but d*augmenler avec la puissance contractile Ij facilité d'élimination» aussi est-elle surtout marquée chez les femmes qui succombent avant la ménopause. A un âge plus avancé* il arrive le plm souvent que les fibromes séjournent sans provoquer d'effort éliminateur dans la matrice, frappée d'inertie par suspension de la vie sexuelle. L'organe est alors normal ou même ati*ophié et souvent les fibroine? qui le distendent sont encroûtés de sels calcinés.

Outre cette action si remarquable sur la nutrition de la couche musculaire, les fibromes iuterstitiels et surtout les tumeurs sous-muqueoses déterminent fréquemment une irritation de Tendomètre. Il en résullr une endométi ile chronique, caractérisée par la rougeur et rirritation de la muqueuse, la dilatation des orifices glandulaires et souvent une teiule ardoisée partielle ou de petites ecchymoses. Ulcérées par la métrite, les parois opposées de l*organe peuvent sous la pression des fibromes se cicatriser avec adhérence, d'où la possibilité d'une oblitération plus ou moins complète de la cavité utérine. Laboulbène a constaté le fait chez une femme de vingt-huit ans, morte d'épuisement par métrorrhagie d dont Tutérus distendu par des fibromes pesait cinq kilogrammes. L'oblitération de la cavilé était complète et l'orifice du col fermé. Outre sa rareie exceptionnelle, ce cas présente encore un autre intérêt, puisqu'il démontre la possibilité d'hémorrhagies graves par la surface externe du col.

Une autre lésion de la muqueuse utérine assez fréquente chez 1*^ femmes atteintes de fibromes est la présence de petites productions péd.culées, décrites par Velpeau sous le nom de polypes fibrineux. Gallard a pu dans une de ses cliniques en montrer trois exemples recueillis par lui en l'espace de quelques jours. Ce sont de petites masses aplatie^, de configuration rénilorme ou lancéolaire, dont la coloration rappelle l'apparence d^un caillot sanguin. Elles sont fixées en divers points de b cavité utérine, surtout près du fond, unies à la muqueuse par un pédicule blanchâlre dont les ramifications s'étalent à la périphérie et pénttrent dans l'épaisseur du polype. La surface de celui-ci ordinairement lisse et brillante est quelquefois criblée de vacuoles. Gallard ajoute qu'ii n'a jamais sur le vivant diagnostiqué ces petites tumeurs et qu'il ne b a constalées à l'autopsie que sur des femmes atteintes de fibromes. !> incline à les considérer comme des caillots organisés, hypothèse que nous croyons fort peu admissible.

La description précédente ne comprend que l'anatomie normale de» fibromes. Il nous reste à la compléter par Tétude des modifications oltr rieures qui peuvent s'y développer; modifications dont rimporUoa est grande, car elles aboutissent en nombre de cas à la guérisoa ou a

UTERUS. — CORPS FIBREUX. AlfJlTOlIlB PATHOLOGIQUE. 685 '

l'arrêt de développement. Ces lésions secondaires sont l'atrophie simple, lacaicification, le ramollissement œdémateux, Tinflammation suppuralive et la gangrène.

L'atrophie simple est une altération dWdre plutôt clinique qu'anaiomique. Le médecin constate la disparition d'une tumeur accessible et l'anatoroiste n'intervient que pour discuter le processus du phénomène, point fort difficile à élucider, puisque Tatrophie étant un processus de guérison échappe au contrôle direct. On suppose, et cette hypothèse, bien que fort plausible, n'est nullement prouvée, que le mécanisme de la résorption est analogue à celui de l'involulion post partum. Il y aurait régression graisseuse des Gbres-cellules et absorption consécutive de leurs débris avec persistance de la trame conjonctive. La plupart des anatomistes, Virchow, Cruveilhier, etc., doutent en effet qu'il puisse y avoir absorption complète, opinion dont il est presque impossible de vériGer l'exactitude. Dans d'autres circonstances, l'atrophie semble résulter d'un processus de myosite interstitielle chronique. Le myome devient de plus en plus fibreux et se rétracte comme tous les organes cirrhotiques. Il est possible enfin que l'atrophie, principalem.ent celle qui est consécutive à une grossesse, soit précédée du ramollissement œdémateux dont nous parlerons tout à Theure, mais, comme le fait justement observer West, l'œdème est plutôt le prélude de la i^oote avec élimination que de Tatrophie proprement dite. Nous reviendrons ultérieurement dans la. partie clinique sur celte atrophie des /ibromes, terminaison la plus favorable, mais malheureusement la plus rare de cette espèce de tumeurs.

De Tatrophte simple on peut rapprocher la calcification qui en est une variété, favorable aussi, puisque tout fibrome calcifié est fixé dans sa forme et cesse de grossir, mais toutefois moins avantageuse, car avec elle certaines complications, telles que ramollissement, inflammation, péritonite, sont encore possibles. L'exactitude du rapprochement résulte de ce fait que la calcification comme l'atrophie se montre surtout chez les femmes à Tàge où diminue la vascularité utérine et dans les tumeurs pédiculées sous-péritonéales dont la circulation est moins active. Elle envahit les lumeurs de toute dimension, depuis celles qui n'ont que le volume d'un pois jusqu'aux plus gros fibromes. En général, dans ces derniers la créliiication n'est que partielle; cependant Plumet (Thèse, 1851) a constaté Tincrustation totale d'un fibrome de dix kilogrammes. Dans l'infiltration partielle, on peut distinguer trois variétés : 1® la pétrification centrale, i* la pétrification périphérique en coque ; 3^ la pétrification en îlots disséminés dite aussi coralloïde, qui semble la plus commune. En cas de crctification totale la tumeur peut former une masse pierreuse « susceptible de recevoir des mains du lapidaire un poli aussi parfait que n'importe quel spécimen géologique » (Cruveilhier). Inutile d'ajouter qu'il s'agit toujours de pétrification et non d'ossification véritable. Quelques auteurs affirment cependant avoir trouvé des corpuscules osseux (Freund, Uenle).

686 UTÉRUS. — corps fidrecx. amatohib patuolo«iqoe.

Dans un certain nombre de ras, on constate sur le sujet vivant ou à Tautopsie le ramollissement d'un fibrome. Ainsi que nous Tavonsdéià dit, la masse est alors fortement imbibée de liquide et congestionnée. Le mécanisme de cette transformation qui s'observe surtout dans bi gnvidité et l'état puerpéral n'est pas bien connu. Quelquefois il semble que Ton doive Tenvisager comme un œdème actif. Travail préparatoire à la réserption de la tumeur, il serait précédé d'une injection inteose el aboutirait à la résorption de Télément musculaire. Dans la majorité des faits, si l'on en croit Cruvcilhier, le ramollissement œdénuteox de$ fibromes serait identique à Tœdème par thrombose veineuse et l'on trouverait tant au sein de la tumeur que dans le réseau périphérique de nombreux coagula. Il peut, comme nous l'avons déjà indiqué» préluder j l'absorption ou à l'élimination de la masse. S'il aboutit à Félimination. terminaison de beaucoup la plus commune, l'œdème n'est généralement que le précurseur de TinOammation et de la gangrène. Exceptionnellement il constitue tout le processus. Il se fait dans ce dernier cas une véritable fonte ou liquéfaction de la masse, dont les débris peuvent s^éliminer à l'état liquide et presque sans putridité. Celle-ci ne devient forte que quand le myome est réduit à sa charpente fibreuse, dont les éléments d'une dissociation difficile sont plus longs à s'éliminer.

La suppuration d'un fibrome se conçoit dinicilement sans une modiOcation de texture préalable. 11 semble que pour donner prise à Tinfiammation son tissu doit d'abord être ramolli et vascularisé par l'œdème, et peut-être n'est-il pas prouvé que même dans ces conditions un abcès puisse s'y développer. On a bien, dans certains cas, constaté au centre de la masse morbide ou disséminés en divers points de petits foyers purulents, mais les faits de ce genre, généralement consécutifs à la puerpéralité oa à un traumatisme opératoire^ se lient à des processus de phlébite ou de lymphangite, et ces abcès siègent plutôt dans les vaisseaux que dans le tissu interstitiel du fibrome. Réserve faite de ces dépôts métastatiqoes, b suppuration procède dans les fibromes par extension centripète. Elle débute par la muqueuse ou l'enveloppe cellulaire et envahit de proche en proche, comme par imbibition,le fibrome qu'elle désagrège sur uue étendue plus ou moins considérable et parfois en totalité. Il est douteux que de véritables abcès puissent se creuser par ce processus dans répai«seur du fibrome. On en a, il est vrai, cité des exemples, mais ils pouvaient fort bien avoir pris naissance dans un kyste préformé au sein de la tumeor. ou s'être développés dans la trame cellulaire périphérique qui forme quelquefois bourse muqueuse (Yerneuil, Fenerly, Empis). Il est en effet d'observation que c*est surtout dans les fibromes calcifiés que la suppuration se produit (Gusserow), et c'est précisément en pareil cas que b tumeur acquiert sa plus grande dureté et l'enveloppe celluleuse sa laxitt maximum (Cruveilhier). Ajoutons encore que la suppuration d'une pelvipéritonite a pu faire croire à celle d'un fibrome, autre cause d'erreur qui justifie nos réserves.

La gangrène peut aussi être la conséquence de l'inflammation ravabii-

UTÉRUS. G0BP8 PIBIBDX. ANATQHIK PATHOLOGIQUS. 687

santé, et peadant réliminalion par la payité utérine de certains fibromes iuterstitiels ou largement pédicules on observe un processus mixte de suppuration et de sphacèle ; d'autres fois ce dernier remporte ou même existe seul. Exceptionnellement, la gangrène peut être centrale, et si le fibrome est pédicule intra-vaginal, Tévacuation du foyer donne lieu à la production d'une cavité irrégulière que le doigt d'un explorateur inexpérimenté pourrait prendre pour celle de Tutérus modifié par un cancer.

Les divers processus dont nous nous sommes jusqu'à présent occupés, bien qu'ayant, les derniers du moins, une issue souvent fatale, doivent être néanmoins envisagés comme des efforts curateurs, puisqu'ils aboutissent quelquefois à la guérison radicale. Il n'en est pas de même pour d'autres altérations dont il nous reste à parler.

Certains fibromes dits Fibrtxysieê se distinguent par une constitution spéciale : au lieu d'être solides en totalité, ils présentent disséminées dans leur masse des cavités en nombre variable, formant tantôt des lacunes presque imperceptibles, tantôt des poches renfermant plusieurs litres de liquide (géodes de Cruveilhier) . Quelquefois une seule et même tumeur montre toutes ces variétés ; c'est ainsi que dans un cas publié par Spiegclberg le fibro-cyste était parsemé d'une innombrable quantité décantés kystiques dont les plus petites étaient à peine visibles, tandis que les plus volumineuses étaient aussi grosses qu'une tête d'enfant. Leur contenu est un liquide analogue à la lymphe; parfois même spontanément coagulable comme elle, quand on l'extrait par ponction sur le sujet virant, et souvent teinté par du sang épanché accidentellement. On y trouve de la fibrine et de l'albumine, mais jamais de paralbumine ni de mucine (Spiegelberg). Ces cavités sont dépoiurues de parois propres, et ni la dissection ni le microscope n'y montrent de membrane kystique. Certains histologistes y nient même la présence d'une couche endo- ou épithéliale; d'autres ont décrit un revêtement endolhélial continu (Rein, Halassez). De Sinéty dit y avoir trouvé de répilhélium pavimenteux. A lœil nu les parois des grandes cavités ont un aspect irrégulièrement arêolaire et anfractueux que Dupuytren a fort justement comparé à celui de la surface interne du cœur. Les tumeurs ainsi constituées peuvent acquérir un volume énorme au point de poser jusqu'à 60 et 80 livres. Ainsi que nous l'avons déjà fait observer, les immenses fibromes sont le plus souvent kystiques; cependant Walter cité par West parle d'un fibrome plein de 74 livres, et dans le cas de Gallard relatif à une tumeur pesant 52 livres il n'est pas question de kystes. On dirfère encore d'opiuion sur le mode de formation de ces tumeurs fibro-cystiques. Quelquesuns en font une espèce morbide distincte; la majorité y reconnaît avec Cruveilhier et Virchow une phase dégénérative de certains fibromes. On pense que ces cavités résultent de l'ectasie des fentes lymphatiques disséminées dans la tumeur (Kœberlé, Klebs, Gusserow, etc.). Il est possible aussi qu'il s'agisse quelquefois de dégénérescence myxomatcuse, ou même d'une tumeur primitivement mixte (fibrcvmyxome). Dans un cas de ce genre décrit par Virchow, la tumeur offrait à l'œil nu les carac-

688 UTÉRUS. -<- corps fibhbux. étiologie.

ières d*un fibrome œdémateux, et sans le microscope la coafasion eût été inévitable. L'examen histologique y montrait dans les travées intermasculaires de nombreuses cellules rondes, indices d'un travail actif de prolifération, et le liquide interstitiel contenait de la macine.

Plus rare que la dégénérescence kystique est la production d*uo kyste à parois propres à l'intérieur d'un fibrome. La réalité du fait mise en doute par nombre d'auteurs nous semble nettement établie par uoe présentation deBarth à la Société anatomique en 1852. «r La tumeur fibreuse montrée par lui avait le volume d'une tête d'adulte et contenail trois litres de sérosité citrine. La poche était régulière, limitée par de$ parois épaisses et vasculaires formées de tissu fibreux ramolli. Le fibrome était sous-péritonéal et naissait par un pédicule de la face antérieure du corps de l'utérus qui était sans hypertrophie ; les deux ovaires étaient sains » (Cruveilhier). {Traité d'anat. patholog., t. III, p. 690.)

La possibilité d'une dégénérescence cancéreuse des fibromes peut être considérée comme tranchée par la négative. Déjà en 1844, Cruveilhier déclarait qu'il y avait incompatibilité absolue entre le fibrome et le cancer (Bulletin de r Académie de médecine^ tome IX, page 341). R^ venant plus tard dans son traité d'anatomie pathologique sur cette question, il affirme n'avoir jamais vu pendant une pratique de huit années à la Salpêtrière un cas de fibrome dégénérer en cancer, bien que dans beaucoup d'autopsies l'origine de la tumeur remontât à dix, vingt, trente années, ou même davantage. Cette incompatibilité est, dit-il. m grande, qu'il est extrêmement rare de voir la coïncidence d'un cor|v« tibrcux de l'utérus avec le cancer de cet organe, et jamais en pareil cas la dégénérescence ne se propage du tissu utérin au corps fibreux. Ce> conclusions de l'illustre analomopathologiste sont très-généralement acceptées, mais l'élude histologique a conduit à les considérer comme un peu trop absolues. Il n'existe à la vérité aucun fait de transformation d'un fibrome en cancer, mais on a vu parfois la dégénérescence cancéreuse de l'utérus entamer quelque peu par propagation de Toisinage oo fibrome préexistant.

Étiologie. — Les tumeurs fibreuses sont les plus fréquentes des néoplasies utérines et le cancer lui-même ne vient qu'en seconde ligne. Celte prédominance ressort incontestablement des statistiques publiées, bien qu'il soit impossible de chiffrer rigoureusement la fréquence relative du mal. Pour y parvenir, il faudrait diviser les femmes en trois cUsse> suivant qu'elles se trouvent avant, pendant ou après la période pubère: déterminer dans un rayon territorial donné la valepr numérique de chaque classe, et dans chacune de celles-ci le nombre des femmes alleintef de fibromes, conditions qu'il suffit d'énumérer pour montrer Timpossibilité de leur réalisation. Faute de ces données, on se trouve réduit aot statistiques hospitalières basées sur le nombre des autopsies; statistiques à la fois défectueuses et contradictoires. Bayle à la Salpêtrière évalue an cinquième des femmes mortes dans cette hospice après trente-cinq ins le nombre de celles qui sont atteintes de fibromes ; Nonat a donné on

UTÉRUS. — CORPS PiBRBDx. irioLociB. 689

hiffre analogae, Broca en proportion plus élevée encore, un tiers. A étranger, par contre, les chiffres sont fort difTércnts. Pollock établit que ur les cinq cent quatre-vingt-trois utérus examinés par lui ou son prélécesscur Irente-neuf seulement contenaient des fibromes ; West a trouvé ept fois des tumeurs fibreuses sur soixante-dix femmes pubères mortes le maladies étrangères à Tutérus. Au grand hdpital de Vienne on aurait élevé vingt-cinq cas de fibromes utérins sur un total de deux mille aalre cent quatre-vingt-quatorze autopsies de sujets des deux sexes. Quant aux causes qui développent les fibromes, nous les ignorons bsolument. Outre certaines influences banales telles que le froid, les roobles menstruels, les émotions, influences qu*il sufGt d'énumérer pour n faire justice, d'autres, comme Tàgo, la stérilité, les irritations répéîes, ont été invoquées. Celle des irritations, bien que théoriquement fort )gique, est cependant inacceptable. Pour le prouver nous rappellerons ae le col est de toutes les parties de l'utérus la plus exposée aux causes 'irritation (catarrhe, traumatisme, ulcération), et cependant qu'il est la artie lapins rarement envahie par ces tumeurs. Au contraire l'influence e la stérilité signalée par Bayle est admise comme réelle par un certain ombre d'auteurs. Récemment encore Cohnheim invoquait à l'appui de ) théorie sur l'évolution générale des tumeurs la fréquence des fibroles chez les vieilles filles. On sait que d'après lui les tumeurs résultent a dèveloppenient de germes morbides en dépôt dans les organes qu'ils lettenten état permanent d'imminence morbide. Dans l'utérus l'activité eces germes entre enjeu à chaque imprégnation et leur vitalité se maifcsle d'une manière utile; mais, si la femme reste inféconde, les germes lutilisés ont une grande tendance à prendre un développement morbide. Hte ingénieuse conception a le grave défaut de n'être qu'une vue de l'esrit, et d'avoir contre elle l'opinion unanime de ceux qui se sont donné i peine de raisonner les statistiques. Les partisans de l'opinion de Bayle appuient en effet sur deux ordres d'arguments : d'une part la stérilité es femmes atteintes de fibromes ; de l'autre la fréquence relative de ces unenrs chez les femmes non mariées. Le premier fait est réel, et la stérile d'observation commune en cas de fibrome; mais il n'est nullement bontré qu elle en soit la cause, et nous verrons même ultérieurement Quelle en est au contraire une suite fréquente. Quant au deuxième argu- >cnt, il est absolument faux. Outre que le célibat ne suppose nullement abstinence sexuelle, il est matériellement inexact de prétendre que lez les femmes mariées les fibromes sont moins fréquents que chez celles ai vivent hor$( du mariage. Les statistiques sont sur ce point tout à fait Grmatives. Sur 118 femmes traitées par West pour des fibromes, ) étaient mariées. Sur 501 dont l'état civil a été relevé par Roulb, li, Silit 80 Vo étaient mariées, et ce chiffre est d'autant plus significatif, ied*a|ircs l'auteur on trouve en Angleterre deux vieilles filles contre le femme mariée (Gusserow). En Saxe il y aurait d'après Winckel !05 filles contre 2797 femmes mariées d'âge moyen, soit un rapport ' 7»5 à 9, tandis qu'en se bornant aux sujets atteints de fibromes le

"0«V. MCT. HÉO. IT CBU. lUYU — 44

690 UTÉRUS. — CORPS fibrbdx. symptômes.

rapport des filles aux femmes est de 3 à 9 . En France il n*a pas, qu^^ nous sachions, été publié de statistique analogue.

RelâtiTementàTinfluencederâge, une opposition semble exister eatrr les anatomistes et les cliniciens. Les premiers insistent sur la fréqncDct extrême des fibromes chez les vieilles femmes (autopsies de la Salprtrière), les seconds sur leur prédominance pendant la durée de la vk sexuelle. Au fond la contradiction n*est qu'apparente. La clinique monlnr en effet que c'est pendant la vie sexuelle que la plupart des fibrooM» révèlent leur présence ; la ménopause passée ils deviennent silendcoi sans pour cela cesser d'exister, et s'il est vrai, comme le supposeal 1^5 anatomistes les plus autorisés (Cruveilbier, Virchow, etc.), que leur di^parition est exceptionnelle, ils doivent logiquement s*observi»r plus souvent à Tautopsie des femmes âgées. Règle générale, on doit adiaettrc que c'est pendant la période d'activité utérine que naissent et s6déT^ loppent les fibromes. Cette opinion a pour elle les statistiques des auteurs, entre autres la suivante de Gusserow basée sur un relevé de neuf oeot dix-neuf faits empruntés à West, Reigel, Hewitt, Dupuyiren, liom. Hadden, Engelmann, Rôhrig, ou observés par lui*méme. Sur ce nombit nous trouvons :

10 ans

i cas.

de

20 i 30 ans.

Il >

lî

Au-dessus de 70

Mentionnons en terminant une influence de race signalée par Gaillard- Thomas, Saint'Ycl, etc. Chez les négresses, qui sont rarement atteintes d' cancer, la fréquence des fibromes serait plus grande que chei les Eur^ péenncs. On en trouverait presque toujours après la trentième anoée.

Symptômes. — Les troubles morbides qui annoncent Texistence <L** corps fibreux ne sont ni absolument constants, ni caractéristiques pi: eux-mêmes. En mainte circonstance, de volumineuses tumeurs resteot « l'état latent. C'est ce qui se voit, par exemple, pour beaucoup de fibrooDe* situés sous le péritoine et même pour des fibromes interstitiels cbei Ir» femmes qui ont dépassé Tàge de la ménopause. En pareil cas la tumeur n'est souvent reconnue que par hasard pendant un palper abdomioa;. ou parce que déplacée dans un brusque mouvement elle détermine de* douleurs, des accidents d'irritation ou de compression. Ciiex quelqv* femmes les fibromes restés longtemps silencieux ne révèlent leur préseoct qu'à l'occasion d'un changement dans le genre de \ie; latents afaotl^ rapports sexuels ils provoquent des accidents quand la cohabitation a drt^ miné des congestions utérines. En général cependant les fibromes ut^r*' donnent lieu à un ensemble de symptômes qui permettent de les reo** naître et peuvent s'observer dans toutes les variétés, avec eettediiïefei(^ toutefois qu'ils sont d'ordinaire plus accusés dans les tumeurs sooiHU* queuses ou interslitiellcs que dans les fibromes sous-péritonéaox. Oueiqo^"

UTERUS. — CORPS FIBREUX. STMPrdlIBS, 601

fois le mal semble débuter brusquement ; en pleine santé une femme est prise d'une métrorrliagie abondante qui se reproduit à intervalles yariables et Texploration fait reconnaître qu'elle est provoquée par des fibromes. Très-rarement c*est par une rétention d*urîne subite et temporaire, liée à la congestion pelvienne et à la compression de Turcthre par le col utérin dévié, que le mal semble s'annoncer. Aran, qui insiste sur :e mode de début et le considère comme plus spécial aux femmes qui )Dt franchi la ménopause, dit qu'une rétention brusque d'urine chez une 'emmc non hystérique doit toujours éveiller l'idée d'un fibrome. Habi- :uellcment c'est de tout autre manière que débutent les accidents. Le mal iMnoDce par deux symptômes particuliers, des douleurs abdominales \[ des métrorrhagies. Ils peuvent apparaître l'un sans l'autre, mais le )Ids souvent ils coïncident. D^ordinaire, au début tout au moins, c'est à occasion des règles que les accidents s'accusent et l'héroorrhagie utérine ist le symptôme dominant, sauf quand les fibromes sont situés exclusivenentsous le péritoine. Tout d'abord les règles sont excessives, les femmes )erdcDt plus et plus longtemps, l'écoulement sanguin se prolonge penlantsept, huit jours ou même davantage, revient à intervalles plus courts, a femme voit toutes les trois semaines et souvent en grande abondance. ^lus tard de nouveaux écoulements de sang se produisent dans cette ^urte période intermenstruclle et les hémorrhagies se faisant à époques 'approchées, mais irrégulières, la femme presque toujours dans le sang 16 sait plus distinguer les pertes cataméniales des hémorrhagies intercaaires. Chez d'autres cependant les pertes sont moins abondantes et Qoins fréquentes. On a beaucoup discuté sur la source du sang dans ces lémorrhagies; quelques auteurs ont prétendu qu'il provenait de la surface l'un polype intra-utérin, et quelquefois en effet on a vu le sang suinter ttr gouttelettes à la surface d'un fibrome ; mais en général on peut ad- Dettre que l'hémorrhagie se produit aux dépens de la muqueuse utérine irailiéc et enflammée. La preuve du fait, c'est que les méthrorrhagies 'observent même dans les fibromes interstitiels. On ne saurait, il est vrai, oéconnaitre que c't*st surtout en cas de polypes intra-utérins que les pertes ont le plus abondantes; mais ce qui montre bien que le sang vient moins le la surface du polype que de la muqueuse adjacente, c'est qu^en général es hémorrhagies diminuent quand le polype a franchi le col. Or la triciion exercée par celui-ci sur le pédicule est insuffisante pour enrayer la irculction,toutau plus serait-elle capable d'empêcher le retour du sang eineux, circonstance qui semble de n.iture à augmenter plutôt qu'à estreindre l'abondance de l'hémorrhagie. Donc en général, bien |Qe le sang puisse provenir de la muqueuse de revêtement, il est lus rationnel d'admettre qu'il est fourni par toute la surface interne e l'organe conge^tionné. En cas d'hémorrhagie rebelle et trèsabonante, on devra songer à la rupture du réseau veineux périphérique; nivcilhieret d'autres auteurs ont vu des polypes intra-*utérin8 donner lieu ar ce mécanisme à des hémorrhagies mortelles. Le plus souvent les hémorrhagies sont accompagnées de douleurs.

692 UTERUS. — corps fibreux, stmptômbs.

L'interrogatoire révèle alors tantôt que les femmes souffrent loujoon. mais beaucoup plus pendant les règles que dans la période intermeibtruelle; tantôt seulement à l'occasion des pertes sanguines. Dans le fnmier cas les caractères de la douleur ne sont pas les mêmes peudml les métrorrhagies et dans leur intervalle. La douleur permanente ressentie en Tabsence des pertes est une souffrance sourde en général facile à supporter. Elle n*est pas aiguë et lancinante comme celle du cancer, t\ ne ressemble pas non plus à la douleur de la métrite chronique, qui reiul presque intolérable un changement subit de position, les cahots A'm voiture mal suspendue ; l'action de s'asseoir sur un siège dur (Wesl). A l'inverse de celle-ci elle ne met généralement pas obstacle aux rapport^ sexuels. Au moment des pertes cette douleur s'exagère et se compliqua' d'une souffrance plus aiguë dont la nature présente des différences wr tables suivant le siège de la tumeur (Gusserow). Si le fibrome est sov^péritonéal, elle afTecte le caractère péritonitique et s'exaspère surtoot par le palper ou les mouvements. Dans les tumeurs interstitielles, elk n'est guère que l'exagération de la douleur ressentie pendant la périodiintercalaire ; la sensation de plénitude qui la constitue croit simplemeci alors avec la congestion utérine et, quand le sang coule abondainmeni. le dégorgement de l'organe amène une prompte sédation. Chez 1^ femmes qui ont des fibromes sous-muqueux la souffrance liée aux perte^ offre un caractère expulsif tout particulier, dû à ce que l*uiérus esciipar la congestion se contracte sur le fibrome turgescent lui-même : d'o-j des coliques utérines susceptibles de durer à chaque menstruation îk oj 48 heures, et dont le caractère douloureux rappelle comme qualilé ù sensation et parfois comme intensité de souffrance la période de dilaUluQ du travail de l'enfantement.

Aux symptômes précédents se joignent des manifestaiioDs variabb. tenant soit à une irritation de voisinage, soit à la compression d'orgaor adjacents. En cas de fibrome sous-muqueux, l'irritation provoque fréquemment de la métrite interne : d'où un écoulement séfo-purulent quelquefois assez abondant pendant les périodes interhémorrbagiques, <! qui diffère par son odeur fade de la sécrétion fétide liée aux caoce^ utérins. Les fibromes sous-péritoncaux déterminent asseï souvent i' petites poussées de péritonite adhésive, caractérisées par des douleurs ^t un léger mouvement fébrile. C'est grâce à ces péritonites qu'ils oontractea* des adhérences vasculaires avec les organes voisins, adhérences qni l«ir permettent de continuer à vivre et même parfois à grossir malgré Taguïté du pédicule qui les rattache à l'utérus.

D'autres accidents relèvent de la compression exercée par la luineur' dépendent soit de son volume, soit de sa position. Ils peuvent porter tu quatre espèces d'organes, nerfs du bassin, vaisseaux, intestin, voies ur naires. La compression des nerfs le plus souvent unilatérale se maipar des douleurs névralgiques s'irradiant dans la fesse, ou même sur i^* le trajet du nerf sciatique. Quand elles dépendent d'un fibrome i p^* cule court ou sessile, elles sont généralement peraLstantes, exa^wree» j

UTÉRUS. — CORPS FIBRBUX. SraPTÔMBS. 693

chaque congestion qui augmente la masse morbide et« sauf exceptions très-rares, absolument incurables. Un fait de guérison de névralgie scialiqae consécutivement à la résorption du fibrome qui laTait causée est rapporté par Cruvcilhier. Quand au contraire le fibrome est muni d'un long pédicule la douleur peut disparaître soit spontanément dans un mouvement qui le déplace, soit après une réduction artificielle de la tumeur en haut et application d*un pessaire spécial destiné à la maintenir (Jude llùe (de Rouen), Kidd).

La compression de Tintestin est un accident extrêmement rare. Déterminée par un fibrome enclavé comprimant le rectum* elle a plusiears fois nécessité l'opération de Tentérotomie (Nélaton, Broca).

Moins exceptionnelle est la compression des voies urinaires. Elle peut exister à des degrés très-divers suivant le siège et le volume du fibrome. Chez quelques femmes, il en résulte une dysurie permanente avec miction fréquente et difficile ; d'autres ont une rétention d'urine incomplète à la faveur de laquelle la vessie, qui ne se vide que partiellement, peut se développer au point de simuler une tumeur kystique. Budin a publié une remarquable observation de cette fâcheuse méprise. Quelques femmes enfin, comme nous l'avons indiqué déjà, sont sujettes à des rétentions d'urine brusques et temporaires, ne durant que quelques heures ou jours. Il est vraisemblable qu'en pareil cas la rétention se lie à delà congestion utérine, soit que la tumeur plus grosse comprime directement le col vésical, soit que l'excès de poids du fond congestionné exagère momentanément la rétroversion habituelle de l'organe et la pression du museau de tanche sur l'urèthre. Ce qui nous parait de nature à démontrer le rôle de la congestion, c'est que les rétentions temporaires assez fortes pour nécessiter le cathétérisme s^observent surtout à l'époque des règles. Outre la rétention plus ou moins complète de l'urine, les fibromes peuvent chez quelques femmes déterminer, par compression permanente du bas-fond et des uretères^ la dilatation de ces canaux suivie d'ectasie du bassinet et de néphrite interstitielle. Il en peut résulter de l'albuminurie, du catarrhe vésical, et même parfois de l'urémie ou des abcès multiples des reins (Murphy, Fourestié, Hanot), accidents que nous retrouverons beaucoup plus fréquents dans le cancer utérin et que nous nous contentons de mentionner ici à titre exceptionnel.

La compression des veines du bassin peut amener l'œdème des memk<*% inférieurs et même des parois abdominales (Kœberlé, Gallard). Malgré la fixité de l'obstacle à la circulation, Toûdème n'est pas toujours continu d'emblée : témoin un fait de Kœberlé dans lequel l'œdème dû à un Gbrome pesant 33 kilogrammes était intermittent, diminuait et reparaissait d'un jour à l'autre. La thrombose des veines du bassin peut en outre être le point de départ d'embolies pulmonaires (Duguet, iSevestre).

De l'œdème par compression on peut rapprocher l'ascite observée dans quelques cas de fibromes volumineux. Son mécanisme est encore incertain et peut-être la compression ne joue-t-elle pas le rôle prédominant.

694 UTERUS. — corps pruscx. snmôvEs.

CruYeilhier la considère comme due à rîrritation entretenue dans b séreuse par des fibromes volumineux et superficiels. Il semble que telli est aussi l'opinion de Kœberlé, qui vit chez une de ses malades opén» d'un fibrome vasculaire de 700 grammes Tascite se reproduire trè8-npi<k> ment après l'extirpation (il est juste d'ajouter que la malade mourut dr péritonite 18 heures après l'opération). Ce qui semble caractériser crttf ascite liée aux fibromes, c'est sa rapide reproduction après la pancatèse. L'opérée de Kœberlé donnait tous les cinq ou six jours à la poncti^'' de 12 à 13 litres de liquide. Une malade de Cruveilhier mourut de pértonite aiguë après la vingtième ponction ; une autre succomba subitemai dans un état syncopal le lendemain du jour où elle avait subi 1» soixantième ponction. Chez celte dernière» âgée de 40ans« Tascite dalar de6 années, le péritoine claittapisséd'une membrane extrêmement deosc. de plusieurs millimètres d'épaisseur, trace non équivoque d'une inflammation ancienne, et la tumeur était pénétrée de sang « comme nn> éponge ». Cette vascula rite excessive doit exercer sur le développeoieD: de l'ascite une influence capitale, car dans le cas de Kœberlé il e^t iw également que la tumeur était spongieuse et vasculaire comme un p!." centa.

En terminant cette revue des symptômes rationnels nous signalerons t titre de raretés quelques manifestations sympathiques qui peuvcot s'observer ici comme dans nombre d'afTection s utérines, tels que vomissemeoi* répétés, gonflement des seins, etc.

Signes physiques. — Quelque importants que soient les symptôD^ rationnels et particulièrement les métrorrhagies profuses avec doulea^ expulsives, ils ne constituent que des signes de présomption. L'eipl^)ration directe peut seule donner la certitude. Palper abdominal, toocber. cathétérisme utérin et au besoin auscultation de l'abdomen, tels soot les moyens d'investigation dont on doit faire usage. Quand il eiiit^ des tumeurs volumineuses, le palper du ventre en révèle immédiil^ ment la présence, à moins qu'elles n'occupent la face postérieure de u matrice.

La main constate l'existence au-dessus du pubis d'une masse mêdiu' avec ou sans prolongements latéraux, surmontée de bosselures extréir^ nient fermes et résistantes, indolente à la pression. Souvent quelque^ unes de ces bosselures plus superficielles ont sur la masse principale uv certaine mobilité. En déprimant la paroi abdominale derrière la symphy^* et la branche horizontale du pubis, on peut facilement s'assurer que •'• tumeur est indépendante du bassin, et en combinant au palper le toucbt! vaginal il est souvent possible de lui imprimer par rinlermédiaire «!• l'utérus des mouvements qui prouvent sa solidarité avec cet organe. I doute alors n'est pas possible, car il n'y a guère que les fibromes q» donnent cet ensemble de sensations. Mais le cas n'est pas toujou^ aussi simple et il peut arriver que l'utérus distendu par un fibrome 5*bj pertrophie sans changer de forme et sans que le palper puisse eoœUtr une tumeur distincte. 11 ressemble alors à un utérus gravide et k dii*

UTÉRUS. — CORPS FIBRBUX. STXPTÔHES. 695

gnostic avec une grossesse anormale peut présenter temporairement des difficultés.

En cas de myome kystique, les indications fournies par le palper abdominal ont beaucoup moins de précision et les signes que Ton constate iont sensiblement les mêmes que dans les kystes ovariques. La tumeur généralement très-volumineuse remplit Tabdomcn à un degré tel qu'il est impossible de déterminer si le point de départ est Tutérus ou l'ovaire; en outre, la fluctuation est la même que dans les fibro-kystes de l'ovaire. La ponction d'une poche, le cathétérisme utérin et le toucher vaginal sont alors les seuls moyens de reconnaître le siège du mal, la ponction en fournissant un liquide spontanément coagulable, le cathétérisme en montrant l'excessive ampliation de la cavité utérine; le toucher, la distension du segment inférieur de la matrice par une tumeur. Aucun d'eux n'est pathognomonique, car la coagulation spontanée peut faire défaut, le cathétérisme être impossible et la distension de l'utérus inappréciable an toucher; le doute alors subsiste forcément^ mais en général l'un deux au moins se constate et éclaire le diagnostic.

L'auscultation de l'abdomen fournit peu de renseignements. Elle révèle quelquefois des frottements péritonéaux, ce qui n'a guère d'importance, mais elle peut induire en erreur en faisant constater un souffle identique à celui que l'on perçoit chez les femmes gravides (souflle dit utéro-|)lacentairo). Quelques auteurs. Spencer Wels, M'Clintock, etc., alEnnent en effet avoir mainte fois perçu un souffle utérin en cas de fibrome; Winckel l'aurait même entendu dans plus de la moitié des cas |51 0/0). D'autres, il est vrai, nient la possibilité d'une confusion. « En dépit de tout ce qui a été dit et écrit à propos des bruits de souffle dus à la compression des vaisseaux iliaques, je n'ai jamais eu, dit Gallard, Toccasion de constater ces bruits de façon à croire qu'ils puissent en aucun cas éti-e confondus avec le souffle utéro-placentaire. » West n'a observé le souflle qu'une fois sur 96 cas, et dans ce fait l'erreur était à peine possible, car il s'accompagnait d'un frémissement distinct et les deux phénomènes paraissaient avoir leur origine dans l'artère épigastrique et les branches. West néanmoins n'est pas aussi affirma tif que Gallard et admet que l'on peut exceptionnellement en cas de volumineux fibrome percevoir un souffle ressemblant d'une manière frappante à celui de la grossesse. Il rappelle que dans une observation de Waltcr relative à un fibrome pesant 74 livres un souffle bruyant contribua penJant plusieurs jours à obscurcir le diagnostic. Plusieurs cas de souffle utérin intense coexistant avec une tumeur utérine indépendante de la grossesse ont d'ailleurs été relatés par Depaul dans son traité d'auscultation obstétricale; et dans un cas où Bricheteau s'était fondé sur l'existence d'un souffle abdominal pour admettre une grossesse extra-utérine, la laparotomie montra qu'il s'agissait d'un myome sous-péritonéal. Coucluons en résumé que, si le souffle utérin existe rarement dans les fibromes avec le même caractère que dans la grossesse, l'erreur est pourtant possible, ce qui <^te i ce sigue pour le diagnostic différentiel une partie de sa valeur.

696 UTÉRDS. — corps fibrbux. stmptôvbs.

Les indices fournis par le toucher vaginal sont infiniment plas ulil«, bien qu'essentiellement variables avec le siège, le volume et le nombre des tumeurs. Dans certains cas, le doigt ne constate rien» sinon queTutêrus plus lourd a perdu un peu de sa mobilité. C'est ce que Ton voit, par exemple, quand un fibrome interstitiel occupe le centre de Torgue. Ailleurs, et particulièrement quand il existe une volumineuse tumeor abdominale, la portion vaginale attirée eu haut semble diminoée dr longueur. Ordinairement, les résultats du toucher sont plus précis. Souvent en effet on constate en avant, sur les côtés et surtout en arhèit. une tumeur arrondie peu douloureuse, d'une fermeté caraetéristiqve. offrant quelquefois, quand le pédicule qui l'attache à Tulénis est asso long, une certaine mobilité. En combinant le palper au toucher, on pent souvent reconnaître plus neltement la dimension de celte tumeur, sa fixité, sa consistance, en un mot, donner au diagnostic un haut degré de précision. Il est en outre des cas où le toucher seul est plus explicite encore. On peut en effet, à la suite de métrorrhagies répétées, trouver m polype fibreux faisant dans le vagin une saillie considérable, parfois même s'avançant jusqu'à la vulve. Le toucher régulièrement pratiqué emporte alors le diagnostic; il suffit pour l'établir de contourner b tumeur, de reconnaître sa consistance et le pédicule plus ou moins épais qui la rattache à la matrice. Cette constatation peut être difficile quand la tumeur est assez volumineuse pour distendi*e le vagin, ou quaodle fibrome infra-vaginal subissant une décomposition partielle se cna&t d'une cavité irrégulière anfractueuse d'où s'écoule une sécrétion fétide et ichorcuse. Nous reviendrons ultérieurement sur le diagnostic de ces cas embarrassants, nous contentant de dire qu'il sufBt de savoir rerreur possible et que le moyen de l'éviter est de contourner la masse eld'alleri la recherche du museau de tanche. Dans d'autres circonstances, le fibrome plus élevé se présente simplement a l'orifice du col ; tantôt alors celui-ci est aminci, elfacc en partie comme dans l'accouchement; tantôt il d'j j pas de saillie extérieure, mais l'orifice est perméable et le doigt qui s'; engage est arrêté à hauteur variable par un corps dur et régulièreaieoi arrondi. Nous devons faire à ce propos une remarque importante. Ui^qu'un fibrome dilate le col pour s'éliminer, sa marche n'est pas conbnue. Le travail se fait par étapes successives, dont chacune est séparée de la suivante par un arrêt ou même un retrait plus ou moins durable. 1/ polype se présente au col, le dilate, l'entr'ouvre, puis disparait de nouveau dans la cavité du corps. Ce n'est qu'après une série de ces efîorU infructueux qu'il émerge définitivement. Signalées par Iluguier, étudiée ensuite dans un mémoire intéressant par Larcher, son élèire« ces appuilions intermittentes des polypes fibreux sont aujourd'hui bien connoei. Aucune règle rigoureuse ne régit leur marche ; on peut cependant poier en loi générale que les apparitions coïncident avec les règles ou les métrorrhagies, les occultations avec les périodes intercalaires. C'est door pendant une phase hémorrhagique que le toucher fournira les indicitions les plus précieuses. Faute de se placer dans cette coadjtioo.

UTÉRUS. — CORPS FIBRBOX. STyPTÔHES. 697

on a TQ des praticiens autorisés arriver à nier à tort un polype dont un confrère avait constaté la présence ; Aran a depuis longtemps signalé celte cause d'une erreur dans laquelle il était tombé. Quant au mécanisme du travail expulsif, deux explications en ont été données. L*une, s*appuyant sur l'existence des métrorrhagies avec des coliques QtériDes, compare l'expulsion du polype au travail de Taccouchement et invoque la contraction du muscle utérin. Celte explication est certainement la meilleure et la contraction de la matrice est en général l'agent essentiel du phénomène ; mais comme Tont admis Demarquay et d'autres aoteurs, il est possible que la congestion d'un polype engagé dans le col agisse excentriquement sur celui-ci pour le dilater et l'amincir. Le retrait do polype dans la cavité s'explique également bien dans les deux hypothèses, que l'on invoque l'arrêt des contractions ou celui du molimcn congestir.

Dans le cas où l'exploration du col, même pendant les pertes, reste négative, si l'on a une sérieuse raison de soupçonner un polype intra- Qtérin, on aura recours avec avantage à la dilatation du col par l'éponge préparée. Cette petite opération faite avec les précautions convenables est généralement exempte de danger. Elle permet d'obtenir rapidement une dilatation sufBsante pour que le col soit perméable au doigt dans toute sa longueur, et, ce résultat obtenu, on peut en abaissant l'utérus avec l'autre main appliquée sur le ventre reconnaître s'il existe un polype du corps, constater ses dimensions et son point d'implantation.

Quand un fibrome s'est développé dans Tune ou Tautre lèvre du col, la recherche en est beaucoup plus simple, car la tumeur tombe immédiatement sous le doigt. La seule difficulté est de préciser la nature et le siège de la tuméfaction. Nous réservant de revenir plus loin sur cette question de diagnostic, nous n'insisterons pas davantage.

Les explorations physiques précédentes devront toujours être complétées par le cathétcrisme utérin. Ce mode d'examen est de la plus haute importance. Il peut contribuer en cas de tumeur inaccessible à fixer le <liagoostic en montrant un agrandissement de la cavité utérine. Au lieu de six à sept centimètres que mesure l'utérus d'une femme adulte dé Torifice externe du col jusqu'au fond, la cavité de l'organe peut, en cas de fibrome, avoir jusqu'à dix, douze et même vingt centimètres de profondeur ; circonstance fort utile pour le diagnostic diFférenliol, car aucune des tumeurs extra-utérines susceptibles d'entraîner l'utérus en haut ne détermine un pareil accroissement de sa cavité. Le fait, il est vrai, n'est pas constant ; dans quelques cas la cavité de l'utérus refoulée par un fibrome du fond diminue de longueur, et dans d^autres l'augmentation réelle est masquée par la saillie intra-utérine d*un fibrome qui arrête la sonde; mais, si ces réserves obligent à conclure que Tampliation utérine n'est pas un fait nécessaire et toujours perceptible, il n'en reste pas moins établi que Taugmentation de la cavité utérine est un excellent signe différentiel entre un volumineux fibrome et une tumeur juxtautérine. L'emploi de l'instrument exige malheureusement une main exer-

698 UTÉRUS. — corps fiurbux. «arche.

cée et beaucoup de délîcalesse dans les tentaiiTes d*iniroductioD. Loabli de CCS précautions expose la femme aux plus grands dangers (perbnlion utérine, pyohémie, péritonite, etc.). La présence d*uu poljpe do corps, dans un cas où on n*ose avoir recours à la dilatation, peut égll^ ment se reconnaître par Tarrét du cathéter sur un obstacle et la po»ibiiité de le contourner. Son existence supposée connue, si le fibrome uosmuqueux est hors de Tatteinté du doigt, c'est encore le cathéter qui doo< renseignera sur son volume, son lieu d'implantation et les dimensions df son pédicule. Uuguier a indiqué avec une précision mathématiqoe li manière de guider l'instrument dans tous les cas possibles. Sans eolnr avec lui dans des détails inutiles, nous nous bornerons à dire qu'il but s'efforcer de porter la sonde sur toute la périphérie du polype, oo déduira le siège et Tiroplantation du pédicule de la connaissance des poiob où l'on se trouve arrêté.

Nous serons brefs sur les symptômes généraux déterminés par h fibromes, car rien n'est plus variable. Chez quelques femmes ils sool nulsy chez d'autres au contraire on les voit acquérir une haute graTife. Ce qui domine en pareil cas, c'est le faciès anémique ou même cachectique. Les femmes sont pâles, décolorées, comme tous les sujets épmh par des hémorrhagies profuses. Les muqueuses sont exsangues, la peu blanche et froide n'est plus sillonnée par des veines visibles ; il y a <!e< palpitations, de l'essoufflement, des bruits vasculaires, un état de faiblesse extrême, dans quelques cas de l'œdcme des membres inférieur^* en un mot, tout le cortège symptomatique de l'anémie hémorrliagique

Marche. — En général les tumeurs fibreuses ont la marche suivante : Les accidents, métrorrbagies, douleurs, etc. , vont graduellemeot ci croissant et obligent les femmes à demander les secours de la médeciiM Celle-ci, par les précautions d'hygiène et la thérapeutique des symptôm» dominaQls, réprime les accidents sans parvenir à supprimer le mal; pédant ce temps la femme plus ou moins complètement soulagée vieillit ci arrive à la ménopause qui amène, en suspendant les congestions péri^ diques de l'organe, sinon la guérison des tumeurs, au moins la cessatioD définitive de leur accroissement. Souvent même les néoplasmes participent au retrait normal de l'organe et la femme peut se considéitr comme guérie, bien (]u'elle conserve ses fibromes, car ils sont detem» presque inoffensifs. La règle précédente souffre cependant deseiceptiom et Ton peut voir les accidents survivre à la ménopause ou très-exceptionnellement débuter après elle. Rarement alors ils présentent la mèar intensité que dans la période d'activé sexuelle et, sauf le cas où ib mcltonl la vie en dangrr par leur volume ou quelque complication, ils n >brogent pas l'existence.

Avant comme après la ménopause, les fibromes peuvent cependar déterminer la mort de plusieurs manières dont deux primipales. TwsM les malades sont emportés par une péritonite aiguë, ce qui est la caw de mort la |dus fréquente (Gallard), tantôt elles succombent à des oéInTrhagies répétées.

UTÉRUS. — - CORPS FIBRBDX. MARCHB. 699

Dansd^autrcs cas, malheureusement beaucoup trop rares, les fibromes se résorbent. On a maintes fois contesté la possibilité du fait, mais bien que rare il semble réel et au-dessus de toute discussion. Sans doute, tous les exemples publiés de résorption spontanée ou thérapeutique ne doivent pas être acceptés pour vrais, et dans beaucoup d*en(re eux on a confondu arec des fibromes des tumeurs inflammatoires; mais le nombre des cas où Ton a constaté sinon la dii^parition totale, au moins l'atrophie manifeste des masses fibreuses, est tel que Ton ne peut révoquer en doute la possibilité d*une guéiison spontanée. Gusserow, quia soumis à une criliqae judicieuse la plupart de ces faits, arrive à cette conclusion qu'il y a dans la science une trentaine d'observations probantes de résorption spontanée. Dans ce nombre, treize sont imputables au travail d'involution, déterminé par raccouchement normal ou prématuré ; la plupart (les autres à la ménopause. Ces deux conditions, accouchement et ménopause, sont en effet les seules dont Tinfluence soit positivement établie. Leur action est d'ailleurs inconstante, et en dehors d*elle aucune influence connue physiologique, morbide ou thérapeutique, ne peut y suppléer. Le mécanisme du phénomène n'est pas moins incertain. Y a-til dégénérescence graisseuse préalable ou absorption primitive, on en saurait le dire; toujours est*il que la résorption, favorisée peut-être par la vascularisation de la masse dans une grossesse, semble toujours liée à un travail général d*iiivolution utérine, qu'il s'agisse de puerpéralité ou de raénqpause. Nuus avons déjà vu qu'au dire des anatomistes les plus autorisés l'élément musculaire seul se résorbe. QuUl en soit ainsi, ou que l'absorption soit totale, peu importe au clinicien; il suffit que le retrait puisse être porté à un point tel que les accidents soient supprimés : or c'est ce qui a été pleinement établi.

Pour la calcification comme pour l'atrophie, on ne connaît guère d'agent thérapeutique capable de la produire; on sait seulement qu'elle est plus commune dans les tumeurs sous-péritonéales et à Tâge de la ménopause, en un mot, dans les fibromes qui ont la plus faible vitalité. Le fibrome calcifié, fixé dans sa forme, persiste dans l'organe à Tétat de corps étranger généralement inoffensif. 11 ne gêne que par son volume ou les traumalismes dont il peut être cause. On cite une observation où un fibrome calcifié sous-péritonéal détermina dans une chute une rupture de rintestin. Ailleurs c'est en provoquant une suppuration de voisinage i)ue la masse crétifiéc devient nuisible. A part ces éventualités, la transformation calcaire doit être envisagée comme une terminaison favorable. Bile l'est moins cependant que l'atrophie et que les divers processus Télimination dont nous allons maintenant parler. En revanche, elle lexpose pas comme ceux-ci à de graves accidents.

L'élimination des fibromes par la cavité utérine est d'observation fort incienne. En 1845, Marchai (de Caivi) a rappelé l'attention sur ce mode le gucrison spontanée dont il a relevé vingt-quatre observations (i4nno/^9 l^la Chirurgie, l.VIII) et dont on a depuis publié de nombreux exemples. }uand ils s'éliminent en masse et sans fragmentation préalable, l'expul-

700 UTÉRUS. — CORPS fibreux, marchb.

sion des fibromes peut se faire de deux manières difTérentes. Tantôt li tumeur primitivement interstitielle se pédiculise vers ]a cavité utérine et. sous rinfluencc combinée de la congestion et des contractions, force peu à peu la résistance du col. Ce travail toujours excessivement long peut demander des années pour s'accomplir et subir dans son évoloiioD d^ arrêts de longue durée. Quand Témergence a été ainsi lente, il peut arriver que le fibrome allongé présente des étranglements successib dus an col contracté sur lui. La striction est parfois assez forte pour produirr un pseudo-pédicule. En le sectionnant, le médecin croira nécessairemeot extirper la totalité de la masse; et si la portion restée dans Torgaor continue à s'accroître et à progresser au dehors, on croira à tort à une récidive. Quoi qu*il en soit, lorsque le polype est ainsi parvenu dans li cavité du vagin, il continue lenlement sa marche descendante en prorc* quant de la vaginite (écoulement fétide) et en subissant que!quefoi<. spontanément ou après traumatisme, une inflammation susceptible d'aboutir à sa destruction partielle, d'où une surface anfraclueuse et irrégolière, pouvant en imposer pour un cancer utérin. En Tahsence de ce5 complications, les accidents primitifs persistent simplement, jusqu'au moment où le pédicule aminci et tiraillé se rompt, libérant la tumeur qui s'échappe de la vulve. On a vu des femmes rejeter ainsi à plusieon reprises des niasses polypeuses ; chez d'autres le pédicule trop résûtaot ne cède pas, et la tumeur charnue, semblable à un battant de cloek. finit par pendre entre les cuisses. Dans quelques cas la progression du polype est arrêtée par des adhérences qu'il contracte avec la paroi vaginale après l'avoir ulcérée. On cite des observations où ces adhérences secondaires ont rendu plus difficiles le diagnostic et rexlraction.

Un autre mode d*élimination plus rare et plus dangereux que le précédent, mais plus rapide peut-être, car il n'exige pas la pédiculiaatioo préalable, est l'énucléation par suppuration périphérique. Spontanémeo* et plus souvent à la suite d'un traumatisme médical (explorations ^ép^ tées), une suppuration disséquante se développe dans l'atmosphère ceiluleuse qui entoure le fibrome, un abcès intra-nlérin s'y forme et aprv» l'évacuation du pus la tumeur détachée force le col et s'échappe.

Nous venons de voir les deux modes suivant lesquels s'effectoe Téit* roination en masse ; dans d'autres circonstances elle a lieu par fragment} Son mécanisme, en pareil cas, n'est pas toujours identique. Souvent on travail préparatoire, un œdème, dissocie les lobules du fibrome et diminue leur cohésion, puis, la suppuration et la gangrène s'emparant de ces et monts dont la vitalité a subi une altération profonde, réiimioatiop s'effectue par un processus mixte de sphacèle et de suppuration. PaHbi^ ce travail s'établit spontanément, ou survient à l'occasion d'une Elus$^ couche ou d*un accouchement; le plus souvent il est provoqué par qd exploration médicale telle que tentative de cathctérisme» d'ioje<ti«r ou do dilatation utérine. La portion du fibrome lésée et exposé à I ^' s*ulcère, s'enflamme; Tinflammalion gagne de proche en proche et ^ tuuiour s^climine par lambeaux sphacélés au milieu d'une soppant>'''

UTÉRUS. — CORPS FiBRBOX. COHPUCàTIONS. 701

profuse. Celle expulsion ne va pas sans accidenls graves ; elle est toujours assez longue, s'accompagne de fièvre, de seplicémie, parfois même de pjohémie et de péritonîle. La fétidité eitrSme de la suppuration, sa durée, l*état grave des femmes qui en sont atteintes, en ont souvent imposé pour un cancer du corps de la matrice. La structure encore appréciable des débris expulsés, jointe au caractère des accidents qui rappellent plutôt la Oèvre hectique que la cachexie cancéreuse^ met sans trop de difficulté sur la voie du diagnostic exact. Quand le corps fibreux est calcifié, les débris pierreux s'éliminant peuvent se dégager de leur base organique que la suppuration a détruite et les femmes rejettent par l'utérus des calculs sUlactiformes.

Bien que ce processus mixte de suppuration et de gangrène soit, après (expulsion en bloc, le mode d'élimination le plus commun, il arrive dans quelques cas très-rares que le travail préparatoire d'œdème dont nous avons parlé aboutit presque sans gangrène ou suppuration à une sorte de liquéfaction de la masse. Freund a publié deux cas de ce genre; nousmêmes en avons récemment observé un chez une femme qui venait de faire une fausse-couche de quatre mois et demi. Appelé auprès d'elle quinze jours environ après l'avortement, nous reconnûmes que les accidents éprouvés par elle tenaient, non à de l'éclampsie comme le supposait un conirère, mais aux efforts faits par Tutérus pour expulser une tumeur volumineuse qui distendait son segment inférieur. Cette tumeur avait sous le doigt la consistance mollasse du placenta : aussi, malgré l'absence presque complète d'odeur et les dénégations de notre confrère, crûmesoous à la rétention d'un placenta adhérent. Au bout de quelques jours la masse fit saillie dans le vagin et on put reconnaître qu'elle était implantée au voisinage de l'isthme. 1/examen à l'œil nu y montrait une trame aréolaire filamenteuse dont la nature musculaire fut vérifiée au microscope. Le tissu compris dans les mailles de ce réseau avait dû disparaître par liquéfaction sans putridité, car l'odeur de l'écoulement n'était devenue fétide qu'à la fin, après des explorations multipliées et des efforts d'extraction.

Complications. — Au cours de la description, nous avons déjà signalé Tascite, la thrombose veineuse, la pyohémie et les embolies pulmonaires, sur lesquelles nous croyons inutile de revenir. Parmi les autres complications nous parlerons d'abord de l'inversion utérine que l'on peut observer en cas de fibrome implanté au fond de la matrice. 11 s'agit habituellement de tumeurs de volume moyen, peu ou mal pédiculées, car, pour peu qu'il y ail un pédicule, celui-ci s'allonge en général assez pour prévenir l'inversion. L'intérêt de cette complication est dans les difficultés de diagnostic qu'elle entraîne et ses conséquences au point de vue de l'intervention. On comprend en effet qu'il ne soit pas toujours facile de discerner les limites respectives du fibrome et de la matrice; partant la possibilité d'extirper avec le fibrome une partie du fond de l'organe et d'ouvrir le péritoine. Aussi la majorité des auteurs trouvent-ils prudent de n'enlever en pareil cas qu'une partie de la tumeur, pour éviter ce danger. On ne fait ainsi, à la vérité, qu'une opération incomplète, et il n'est pas impos-

702 UTÉRUS. — CORPS fibreux, complications.

sible que le moignon persistant continue à grossir; mais le plus souveol le contraire a lieu ; la tumeur achève de se détruire par suppuration, et en général, Téliminalion effectuée, riuyerston se réduit d^elle-mênie.

On doit encore ranger parmi les complications exceptionnelles àa fibromes certaines perforations dont il existe quelques très* rares exemples. On a vu des fibromes calcifiés de la paroi antérieure de l'utérus perforer la vessie et s*y enfoncer au point de simuler des calculs (II. Tboropson. Fleming). Chez une malade entrée à la Maison de santé dans le service de Monod, un fibrome qui dilatait Tutérus enclavé dans le bassin aviil rompu la paroi antérieure de la matrice et la vessie dans Tétendue d'ane pièce de cinq francs. L'urine coulait à la fois par Putérus et par Turèthn: le doigt replié en crochet dans la matrice arrivait sur la sjnaphyse pobienne avec laquelle le fibrome était en contact. Roux a vu le vagin perforé par une tumeur fibreuse enchatonnée entre ce canal et le rectum. Lisfiranc parle d*une perforation de la cloison vésico -vaginale par no polype émergeant du col et pénétrant dans la vessie. Le même auteur a également constaté Tusure et la perforation du rectum par un fibronne. A chaque défécation la tumeur sortait par l'anus et était parfois dtfficiW à réduire. Un jour on renonça à la réduction, le polype se gangrena et la malade, qui avait refusé Topération, se trouva guérie.

Plus extraordinaires encore sont les cas où l'on a vu un fibrome k faire jour à travers la paroi abdominale. Les mémoires de la Société de chirurgie pour 1851 rapportent l'observation d'un corps fibreux gn» comme le poing qui, après avoir usé la ligne blanche, sortait sous la foraie d'une masse fongueuse à travers la peau gangrenée. Dumesnîl a publia dans la Gazelle des hôpilaux de 1869 un fait du même ordre. Chez» malade dont l'utérus fibromateux remontait jusqu'à l'ombilic, la peau de l'abdomen était distendue et parsemée de taches gangreneuses, b percussion donnait un son clair et le palper une crépitation emphysémateuse. Au bout de quelques mois, la peau fut entièrement détruite par confluence des plaques sphacélées, et à travers cette large ouvertun? le fibrome mortifié s'élimina ; la malade guérit. Schrôder et Neuschler ool observé un fait analogue, avec cette diiférence que la gangrène par compression de la paroi abdominale se produisit sans altération préalable du fibrome qui se présenta intact à l'ouverture.

Diagnostic. — Le diagnostic des fibromes repose sur la constatation des signes rationnels (hémorrhagies, douleurs spéciales) et surtout de< signes physiques. Lorsque tous existent, il n'offre généralement pas de difficultés sérieuses; mais tous peuvent faire défaut et il peut être êlon impossible de préciser. Les symptômes physiques permettant seuls la certitude, c'est sur leur recherche qu'il faudra principalement s*appuyer. Nous distinguerons sous ce rapport les quatre cas suivants :

V Une tumeur inappréciable au palper fait saillie entre les lèvres db col ou dans le vagin ;

2° H existe une tumeur abdominale avec ou sans modification du serment de Tulérus accessible par le vagin ;

UTÉRUS. — CORPS FIBRBUX. DUGNOSTIC. 705

o^ Le toucher constate ia présence d'une tumeur rétro-utérine;

4' L'utérus hypertrophié egt resté semblable à lui-même, on ne sent à sa surface ni irrégularités ni bosselures, et le toucher vaginal est négatif .

Dans le premier cas il n'y a pas de difficulté, si la tumeur petite et pédiculée a la consistance normale des fibromes. Sa dureté, son imperforalion et la possibilité de sentir son pédicule à Témergence de Tutérus, ne permettent pas un moment d*bésitation. Mais il n*en est pas toujours ainsi. En présence d'un volumineux fibrome remplissant le vagin^ si la surface de la tumeur est anfractueuse et irrégulière, on pourra prendre l'une des anfractuosités pour l'orifice du col et croire à une hypertrophie ou à un carcinome végétant de la portion cervicale. La confusion avec k cancer est rendue plus facile encore par la fétidité do l'écoulement, si lefibrome s'est creusé après mortification d'une cavité où le doigt pénètre. Pour l'éviter il suffira d'un toucher profond et soigneux; on devra procéder à la recherche des culs-de*sac vaginaux en contournant la masse, et cette manœuvre indispensable, montrant l'utérus normal derrière la tumeur, tranchera toute difficulté. Si le volume de la masse ne permettait pas de la contourner, cette circonstance seule suffirait à affirmer le fibrome, car pareille impossibilité n'existe dans aucune autre affection. La distincùonavec rAi/per/ro/>Ai> du co/ s'établira aussi par le toucher, montrant dans l'hypertrophie qu'il n'y a d'autre orifice que celui de la tumeur, et que la continuité de celle-ci est parfaite depuis le sommet jusqu'aux culsde-sac vaginaux.

Si le pédicule est très-volumineux, l'analogie est grande avec une mvenion utérine. Le toucher vaginal, en pareil cas, est d'ordinaire insuffisant même combiné avec le palper. L'emploi simultané du toucher rectal et du cathétérisme de la vessie, permettant de constater que le fond de Tutérus ne s'élève pas à la hauteur normale, serait un signe positif d'inversion. Mais le moyen par excellence pour fixer le diagnostic est le cathétérisme utérin qui, dans l'inversion de l'utérus, indique une diminution considérable du diamètre longitudinal de sa cavité (Voy. pour plus de détails Inversion de Vutërus),

Dans le cas d'une tumeur accessible au doigt, mais encore cachée dans le col, si la surface du néoplasme est irrégulièrement ronde et sa consis. tance fibreuse uniforme, si de plus il y a eu des douleurs expulsives et des métrorrhagies, le diagnostic de fibrome sera justifié ; mais, si la tumeur est molle, rincertitude est considérable, car la masse qui distend le col peut être un œuf, un polype uléro-folliculaire, un placenta, un fibrome mou, ou même une véf;élation sarcomateuse. Un polype utero- folliculaire encore contenu dans le col ne se distingue par aucun signe certain d*un Gbrome ramolli. Si l'exploration minutieuse de l'utérus le montre déformé par une ou plusieurs tumeura, cette circonstance parle en faveur du fibrome. En dehors d'elle le mieux est d'attendre, à moins d'urgence, <iue la production émerge du col. L'aspect des polypes utéro-folliculaires, g^ce aux kystes disséminés à leur surface, est généralement caractéristique et lève toute difficulté.

704 UTÉRUS. — CORPS fibreux* diagkostic.

Un œuf ou même un embryon de deux ou trois moi$ engagés dimlc col peuvent, d'après Gallard, donner sous le doigt la même sensation qu*un fibrome. Dans un cas de ce genre, où ce savant médecin billit commettre cette confusion, il a, dit-il, été frappé, non de la difTéreDce de consistance que Ton aurait pu s'attendre à trouver entre un œuf et une tumeur fibreuse, mais de la présence entre Tœuf et la paroi d*UD espace libre dans lequel le doigt se mouvait aisément. Une telle dilatation deli cavité utérine n*a pas lieu avec les tumeurs fibreuses qui sont toujour» assez étroitement serrées par la matrice contractée sur elles. A cet bdicf on peut ajouter, si la malade est de bonne foi, les présomptions fooroie» par les signes rationnels de la grossesse.

Un placenta resté dans Tutérus après un avortement a aussi beaucoup d'analogie avec un fibrome ramolli. Évidemment, si Ton a suivi la femme dès l'origine, assisté à la fausse-couche et constaté la rétention pUceDtaire, pas de doute possible ; mais la connaissance d'une fausse-coathe récente ne suffit pas, car l'avortement peut être le fait d'un Gbrome, et le» accidents consécutifs dus à la présence intra-utérine d'un polype fibreiu ramolli peuvent être identiques avec ceux qui ont déterminé la rétention placentaire. Donc à priori, si l'on manque de renseignements sur b délivrance, incertitude. Ajoutons cependant que, vu la rareté des fibrome» et la fréquence des avortements, il sera rationuel, en cas de doute, de pencher vers une rétention placentaire, d'autant mieux que les fibromn restent souvent durs malgré la grossesse. L'existence avant celle-ci de troubles menstruels, tels que règles trop fréquentes et trop abondaDte> accompagnées de douleurs expulsives, serait pour les fibromes un argument de présomption. L'examen microscopique d'un fragment excisé de la tumeur pourrait seul lever l'indécision. L'erreur du reste a peu d'importance, puisque dans les deux cas, placenta ou polype ramolli, rindicatioD thérapeutique est la même (prévenir la putridité, faciliter rexpulsiooi. Nous parlerons ultérieurement du diagnostic avec un champignon cancéreux intra-cervical (Voy. Sarcome de l'utérus^ p. 740.)

2*^ Lorsqu'il existe une tumeur abdominale, le cas peut conune précédemment être très-simple ou extrêmement obscur. H est simple, si U tumeur est manifestement utérine, la matrice déformée, bosselée, dure, si les signes rationnels (ménonhagies, douleurs expulsives), le cathète* risme utérin et le toucher vaginal, indiquent la distension par de» fibromes ; mais il peut par contre être très-dilBcilc quand le siège de U tumeur dans futérus n'est pas évident.

Si, par exemple, le néoplasme est un fibrome sous-séreux pédicule, U masse pouvant occuper un point quelconque du ventre, il sera presque impossible, à moins d'avoir suivi son évolution ou de constater la coexistence d'autres fibromesi de reconnaître sa nature. Nous ne saurioa^ même indiquer toutes les erreurs possibles, telles que kystes de l'ovaire, rein déplacé, tumeurs iliaques, etc., car leur nombre varie avec le siège et la forme de la tumeur. On a vu l'incertitude même à l'autopsie. < D m'a été présenté, dit Cruveilhier, un corps fibreux utérin occupant la fosse