DTËRUS. — CORPS FIBREUX. DIAGNOSTIC

diagnoslic différentiel d*un faible secours. La distinction sera facile au contraire, si la malade est intelligente» par les anamnesliques tels que signes rationnels de grossesse suivis au terme normal de symptômes analogues à ceux de l'accouchement : douleurs utérines, écoulement d'eau rousse, rejet d'une caduque, lactation, etc. En supposant du reste que Ion prit le produit pétrifié d'une grossesse extra-utérine pour un fibrome calciGé, Terreur serait peu importante, puisque l'absence d'accidents conduirait à un pronostic favorable.

Quand les fibromes s'accompagnent d'ascite^ il est fort difficile de les diïïérencier d'une tumeur maligne du bassin. Dans un cgs de ce genre où nous avions porté ce diagnostic en nous basant sur la mobilité des lumeurs abdominales et la distension au moins apparente du segment inférieur de la matrice par les mêmes produits, nous avons appris que lautopsie n'avait pas justifié notre hypothèse et qu'il s'agissait d'un carcinome d'origine pelvienne.

5* Quand une tumeur solide rétro-utérine repousse la matrice en nran/ et distend le cul-de-sac postérieur^ nombre d'hypothèses peuvent se présenter à l'esprit : Fibrome, rétroQexion, pelvipéritonite ou hématocèle et même grossesse extra-utérine. La rétroflexion se reconnaiira sans beaucoup de difficultés par le toucher et surtout le cathétérisme utérin (Voy. Diagnostic des flexions^ page 744). De même h pelvipéritonite eiVhématocèle dans leurs phases aiguës n'ont aucune analogie arec les fibromes qui évoluent à froid ; l'erreur en revanche est assez facile quand, la période aiguë terminée, l'absorption incomplète du sang ou des exsudats laisse derrière l'utérus une nodosité dure qui peut persister longtemps. En pareil cas on serait guidé par la recherche des anlécédents et l'évolution plutôt régressive du mal, jointe à l'absence des signes rationnels des fibromes. Il nous parait inutile de rien ajouter à ce que nous avons dit plus haut de la grossesse extra-utérine, sinon qu*dle produit le plus souvent la mort par rupture du kyste et hémorrhagie interne dès les premiers mois, et que, par conséquent, on devra rarement y songer.

4"* Quand un utérus fibromateux s'est hypertrophié sans un chan Oement de formé appréciable^ le diagnostic doit être fait avec la métrpte chronique, la grossesse normale et quelquefois aussi avec le cancer du corps de l'utérus. Pour la métrite et le cancer on trouvera la discussion ^e ce diagnostic aux articles correspondants. Quant à la grossesse, il ^ra bon d'en avoir toujours à l'esprit la possibilité, ne fût-ce que pour éviter le danger d'une méprise au point de vue du cathétérisme utérin. Nous rappellerons que, dans certains cas exceptionnels, surtout chez les leaimes âgées, la grossesse coïncide avec la persistance des règles. Le |>rincipal est d'y penser et de savoir attendre. L'incertitude ne saurait 'tre de longue durée, car bientôt l'apparition des signes de certitude raocherait la difficulté. Dans certains cas cependant l'erreur peut se prolonger longtemps. Il a été présenté à la Société anatomique, il y a une [oarantaine d'années, un utérus distendu par un volumineux fibrome et»

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dans ce cas, Bouillaud avait cru entendre les bruits du cœur fœtal et Capoton reconnaître par le toucher la fontanelle triangulaire. Mais il ne suffit pas de distinguer s'il y a fibrome ou grossesse; les deux états ne s'excluent pas et il faut savoir reconnaître leur coexistence. Quand le r<eltt« est vivant et la grossesse avancée, rien de plus facile que de recoooailre celle-ci» mais le fibrome sera presque toujours méconnu, à moins qu'il ne soit facilement accessible au palper ou au toucher. Au palper, une partie fœtale pourrait, en outre, par la dureté circonscrite qu'offre à son niveau l'utérus^ en imposer pour un fibrome; mais la possibilité de soo déplacement gpontané ou provoqué et sa disparition pendant la coDtnction utérine qui rend au contraire le fibrome plus distinct perroeUrool d'éviter l'erreur. A une période moins avancée ou si le fœtus est mort, le diagnostic est plus difficile. Le point délicat en pareil cas est de recoonaître la grossesse derrière les fibromes. On s'aidera moins des signe: physiques que des symptômes rationnels. La turgescences des seins, le^ phénomènes sympathiques, joints à la suppression des métrorrhagi6 fréquemment observée dans ces conditions (West), sont des indices d*. haute valeur. On utilisera aussi la remarque de Gusserow, à savoir qot chez toute femme atteinte d'une tumeur utérine le développement rapide de la matrice doit faire soupçonner la grossesse. Le soupçon énùV, la certitude viendra bientôt, si le développement du fœtus se poursnit. S'il meurt, la cessation des phénomènes sympathiques précédée d'où turgescence avec écoulement sérolactescent des mamelles et suivie à bft^ délai de la diminution des seins et du ventre dissipera l'incertitude. Uf signes physiques eux-mêmes, bien que d'importance secondaire, si i^ fœtus est mort, pourront être utilisés. Il est évident, par exemple, que. ^ l'on constate le ballottement, c'est qu'il y a grossesse; et le soufDe uténo bien que moins important, aurait aussi sa valeur. Quelques auteurs (^o: recommandé l'emploi de l'hystéromètre, nous le déconseillons absolument. Outre le danger de provoquer une fausse-couche, il ne dftoor souvent pas la certitude cherchée. L'instrument arrêté sur un point quel conque de l'œuf peut sembler parvenu au fond de l'utérus et dans ce o> on conclura à tort contre la grossesse. Si au contraire on pénètre profondément sans blesser l'œuf, on tombera dans la même erreur. Co b**nous voyons dans la thèse deLefour deux observations où rhystorooêtrr. dans les mains expérimentées de Depaul et de Meadows, a été une causr d'erreur.

Pronostic. — Rien de plus variable que le pronostic des Bbromo Tout dépend de leur nombre, de leur volume, de leur siège, de la (*»>:* rance de l'organisme et du genre de vie des malades. Telle femme d^c l'existence s'écoule tranquille et régulière sans rapports sexuels suppcct quelquefois sans presque en être incommodée de nombreux fibrome tandis qu'une autre voit la tolérance cesser dès qu'elle se marie, l général les fibromes sont plutôt une infirmité, une menace, ooe ioi^ iience de danger, qu'un danger réel ; et si la femme peut atteiodiv ^ ménopause, elle se voit en général débarrassée des symptômes les f^

UTERUS. — CORPS FIBREUX. TRAITSmUIT. 700

pénibles de son mal. Malgré cette perspective farorable le pronostic est pourtant assez sombre, car, outre que Texistence est quelquefois menacée par les complications, la vie sexuelle est souvent impossible, partant la rie de famille, ia maternité, et de plus la ménopause ne marque pas toujours le terme des accidents. Tout du reste en cette maladie est absolumeai individuel et, pour se prononcer sur un cas donné, il faut de toute nécessité, à moins d'accidents déjà graves, en suivre quelque temps révolution.

Traitement. — De même que nous ignorons absolument la cause des fibromes, de même nous ne savons pas s'il existe une hygiène ou un traitement prophylactique susceptible de s'opposer à leur développement. La tumeur une fois produite, la thérapeutique doit viser sa dispa* rilion ou tout au moins Tatténuation des accidents qu'elle détermine. Pour faire résorber les fibromes on a conseillé les fondants, iodure et bromure de potassium, iodure de sodium^ etc. Il est douteux que ces substances aient réellement la propriété qu'on leur attribua, et malgré quelques observations favorables l'expérience a montré qu'il ne faut pas compter sur leur action. Même impuissance des agents stéatogènes, phosphore, arsenic, mercure, bien qu'on les ait employés quelquefois iTcc apparence de succès pour provoquer dans les tumeurs un travail de régression graisseuse, comparable à celui qui accompagne Tinvolution merpérale. Non moins inutiles sont les préparations à base de chaux, idminislrées dans le but, non plus de faire résorber la masse, mais de immobiliser dans son état actuel en Timprégnant de sel calcaire. Pour iistifier notre incrédulité à l'endroit des quelques cures exceptionnelles ttribuées aux médications précédentes, il nous suffira de rappeler que insuccès est de règle et que souvent on a fait honneur au médicament one erreur de diagnostic (périmétrite) ou d'une guérison spontanée. Nul )ute aussi que dans ces cas favorables on ail plus d'une fois pris pour rophie la diminution apparente des fibromes par décongestion utérine. Dans ces dernières années deux moyens nouveaux ont été préconisés mme capables de guérir radicalement les fibromes, l'électricité et les jections sous-cutanées d'ergotine. L'électricité sous forme de courants minus employée d'abord par Ciniselli,Cutler, Chéron, etc., dans le but 0 de détruire la tumeur, mais de modifier sa vitalité par une sorte iction éleciro-atrophique, a été vantée récemment par A. Martin, qui r treize cas n'aurait eu que cinq insuccès contre quatre guérisons comptes et quatre améliorations. L'appareil employé par ce dernier auteur Ja pile au sulfate de cuivre de Chardin et Prayer. L'électrode positive istituée par une petite olive de platine est placée sur l'orifice et même» md cela est possible, dans la cavité du col. L'électrode négative fore d'une plaque métallique mesurant cinq centimètres de diamètre est ouverte de peau de chamois. On l'applique sur la paroi abdominale niveau de la tumeur. Les premières séances ne doivent pas durer plus n quart d'heure avec un courant de cinq à dix éléments. Plus tard on mente peu à peu le nombre des couples en surveillant l'effet produit

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sur la peau qui s'escharifie facilement au niveau de l*électrode négatite, et sans dépasser vingt-cinq éléments. On peut avec avantage pratiquer dans la même séance des interniptions et renversements de courant. Noos n'avons aucune expérience personnelle de ce mode de traitement; noof dirons toutefois que la proportion des succès afBrmés nous semble trop belle, et volontiers nous nous associerons aux réserves de Gallard qui craint qu'il n'y ait eu là « de grandes illusions qu'une plus longue expérience ne tardera pas à faire évanouir ». (Gallard, p. 917.)

Conseillé en 1872 par Ilildcbrandt, l'emploi des injections hypodermiques d'ergotine a été soumis à l'expérimentation sur une très^larg»' échelle et néanmoins on est très-partage sur leur valeur comme roédici* tion alrophique. Leur efficacité à titre hémostatique est incontestable, mais, cette réserve faite, il est extrêmement douteux qu'elles aient sarli tumeur et son développement une action réelle. 11 n'a été donné ni à Tun ni à l'autre de nous de constater cet effet salutaire, et beaucoop d'autres, tels que Gusserow, Gallard, Schrcnk, Lohlein, E. Martin, A. Martin, Gaillard-Thomas, n'ont pas été plus heureux. Uildebrandt se aeniit d'abord d'une solution de 3 grammes d'un mélange à poids égaux d'eaa et de glycérine. Plus tard il remplaça la glycérine par une égale quantité d'eau pure. La totalité d'une seringue de Pravaz, remplie de Tua de ces mélanges, est injectée en une fois sous la peau de l'abdomen dao$ le voisinage de la tumeur. Pour obtenir un résultat avantageux oo persévérera en pratiquant tous les jours ou tous les deux jours une injection. Dans certains cas on en a fait plus de cinquante. Delorc a consetUt l'usage d'une solution plus forte obtenue en dissolvant 1 gramme d'extrait d'ergot dans 2 grammes d'eau. 25 grosses gouttes de eetle liqueur contiennent 50 centigrammes d'extrait. On Tinjecte dutc^t ment dans le tissu de la matrice à l'aide d'une canule spédaie longue de 14 centimètres et dont la pointe doit pén^^trer de 5 à 6 millimètres dans le parenchyme du col. La dose initiale est de 15 centigrammes que l'on porte peu à peu à 40 et même 6d. Aui aolu* tions précédentes on pourrait substituer avec avantage les extnits perfectionnés d'Yvon ou de Catillon, ou l'ergotininc de Tanret. Les injections sous-cutanées d'ergotine ne sont pas sans inconvénients; elkf déterminent de vives douleurs et assez souvent, surtout chez les femme» chargées d'embonpoint, des abcès ou des indurations phlegmasiques lo niveau de la piqûre, même quand la canule a été profondément enfoncr dans l'hypodorme. On a pu dans un cas attribuer aussi à ces injecUiB' abdominales une double thrombose des veines fémorales. Mais leprinnpal reproche que l'on doit faire à la méthode est son impuissance; et qui nous oblige à conclure que dans l'état actuel de la science la ihénpeutique médicale ne possède aucun moyen d'action certain, pour dêter miner l'atrophie ou la disparition des corps fibreux. Reste l'iuterrentKV chirurgicale, mais e^t-ello toujours indiquée? Tout dépend des condition dans lesquelles la tumeur se présente.

U est évident que, si le fibrome est pédicule et facilement