UTÉRUS. — CORPS FIBREUX. TRAITEMENT

de la maladie s'atténuent après la ménopause. Pour accélérer celle-cît certains cbirurgieni^ ont proposé et pratiqué Tablation des ovaires (Trenbolme, llegar, A. Martin, Duplay, etc.). Malgré quelques succès à Tappui de cette intervention, nous croyons que Ton n'y doit avoir recours que lorsque Ton juge Tablation absolument impraticable et le traitement médical insuffisant; car, du moment où on fait courir à la malade le danger d'uue laparotomie, au moins faut-il lui donner des chances sérieuses deguérison : or Thystérectomie paraît sous ce rapport la seule opération rationnelle ; et si dans quelques cas l'opération de Hegar a agi favorablement, plus souvent encore elle n'a pas atteint complètement son but(Zweifel, A. Martin).

Le traitement palliatif auquel on peut la plupart du temps se borner est essentiellement médical. Quelques auteurs cependant ont préconisé en cas de tumeur intra-utérine inopérable Tincision de l'orifice interne du col et de la surface du fibrome. Ce moyen a été mis plusieurs fois en pratique et, tout singulier qu'il parait, s'est montré d'une efficacité réelle im\ie les mélrorrhagies incoercibles et les douleurs (Nélaton, Baker- Brovn, Gusserow, Barnes) ; d'après Eustache la simple dilatation du col aorait eu parfois les mêmes avantages. D'autres ont employé avec succès contre les hémorrhagies les injections intra-utérines de teinture d'iode, de perchlorure de fer, ou de nitratç d'argent. On conçoit l'utilité de ce traitement pour modifier la muqueuse utérine, mais ses avantages ne doivent par faire oublier qu'il est dangereux et que même, avec la précaution de laisser au liquide injecté une voie de retour (canule à double courant, ou dilatation préalable du col), il a déterminé des métro-péritonites mortelles : aussi le considérons-nous plutôt comme un procédé d'exception.

Règle générale sauf le cas d'intervention nécessitée par la présence d'un polype (extirpation) ou d'une hémorrhagie grave (tamponnement,etc.), le traitement utile est plutôt général que local. Il sera d'abord hygiénique, c'est-à-dire que les femmes devront éviter tout ce qui est de nature à congestionner l'utérus (rapports sexuels, équitation, secousses de voitures, constipation, etc.). Mainte fois par ces simples précautions, jointes au repos absolu au lit pendant la période menstruelle, on est par" venu à empêcher la reproduction des hémorrhagies et des douleurs. Les femmes feront également bien de porter une ceinture élastique pour immobiliser les organes abdominaux. Si l'hygiène est insuffisante, on y joindra la thérapeutique des symptômes dominants, hémorrhagies, douleurs. Contre l'hémorrbagie on mettra en œuvre tous les moyens d'usage en pareil cas ( Voy. Metrorruagie, t. XXU) et particulièrement les préparations d'ergot. Elles ont ici, comme en toute circonstance où l'aptitude de l'utérus à se contracter est déjà éveillée, une efficacité particulière, et réussissent plus sûrement que dans les métrorrhagies où cette condition n'existe pas. On pourra suivant l'état du tube digestif prendre la voie stomacale ou hypodermique (injections d'ergotineou dergotinine). Quand la tolérance gastrique en permet l'emploi, nous donnons la préférence à la

714 UTERUS. — CORPS fibreux, influence sur la Féconrari.

pou<lre récente de seigle ergoté, qui nous a semblé plus active que les extraits pharmaceutiques décorés du nom d'ergotine. A titre adjuvant od pourra associer au seigle tous les agents de la médication hémostatique (balsamiques, acides, etc.). Si Thémorrhagie résiste, deux gnods moyens, les applications continues de glace sur le ventre et U tampon* nement, en triompheront généralement. Aux douleurs on opposera les injections hypodermiques de morphine, les lavements laudanisés, les suppositoires opiacés et belladones. La constipation sera combattue par les lavements, le podophyllin ou les purgatifs légers, la rétention d'urioeptr la sonde. Il est bien entendu que, si les accidents semblaient dus t la compression par un fibrome réductible, il faudrait le déplacer et le maintenir ensuite par un appareil approprié.

Après Tarrét des hémorrhagies et la suspension des douleurs, la plus pressante indication est de remédier aux pertes organiques résoltanides métrorrhagies. Dans ce but tous les toniques, sauf le fer (quinquioi, amers, arsenic), trouveront leur indication ; mais chez les femmes cpui. sées qui supportent mal les médicaments, nous croyons que rien n*tA comparable comme effet au traitement hydro-minéral. En Allemagne on vanto beaucoup les eaux de Kreuznacli ; en Suisse celles de Bex; en France nou5 avons Salins dans le Jura et Salies de Béarn qui donnesl les plus beaux résultats. Nombre de femmes épuisées doivent à cesesui bienfaisantes une amélioration et presque une guérison ine8|iérées. A Tenet reconstituant dû au chlorure de sotlium et aux pratiques bjclrolbérapiqucs elles joignent une action résolutive grâce aux iodures et bromures alcalins, action dont l'elficacité problématique contre le Cbrome lui-même ne saurait être niée à Tégard de la congestion utérine et (b exsudats inflammatoires, complications fréquentes de ces tumeurs.

Influence des corps fibreux sur la fécondité^ la grossesse^ la parturition et ses suites. — La stérilité choz les femmes atteintes de fibromes est fréquente. Tandis que les statistiques de Simpson {Cliniqw^ obstHricale et gijnécologique). Spencer- Wells, Sims, donnent pour h fréquence moyenne de la stérilité chez les femmes anglaises la proportion d*un huitième, Lefour, réunissant neuf cent quatre-vingt-dix obsemtiens de fibromes recueillis en Allemagne et en Angleterre, constate dans le nombre trois cent vin<;t-quatrecas de stérilité, soit presque un tiers. Le fait matériel est donc indéniable, mais il peut recevoirdeux inlerprétatioos. Les uns admettent que la stérilité est la cause des fibromes (Cobnheio, etc.). les autres qu'elle en est reffet. Déjà nous avons indiqué quelle e4 de ce$ deux hypothèses celle qui a nos préférences. Avec la majorité des aolfur» contemporains, nous croyons que la stérilité est la conséquence des 6bivmes. Il buflit pour justifier cette opinion de rappeler que les corps 6breo\ sont plus rares chez les vierges que chez les femmes ayant des rapport.^ sexuels, et que chez la plu|Kirt de celles-ci la stérilité est consécutive i leur développement. Nombre de femmes après avoir été mères ooepre miire fois perdent Taplitude à la grossesse quand les fibromes apparai.*-

UTÉRUS. — CORPS FIBREUX. INFLUENCE SUR LA GROSSESSE ET LA PARTURIT. 715

sent, et chez celles qui la conservent la fécondité est considérablement rédaite. La stérilité chez ces malades ne dépend pas, sauf quand elles sont épuisées et cachectiques, d'un défaut d'ovulation, mais plus probablement d'un trouble de la migration ovulairc ou de la germination intra-utérine. Il se peut également qu'elle résulte d'un obstacle à la progression des spermafozoides, mais, quand on réfléchit à l'énergie progressive de ces corpuscules comparée à l'inertie des ovules, les deux autres hypothèses semblent beaucoup plus vraisemblables. D*aucuns admettent que les fibromes déterminent la stérilité en opposant à l'ovule par fleiion , dévia tion, obstruclioo de l'utérus ou des trompes, un obstacle infronchissable, et il ne serait pas difficile de citer des faits à l'appui de cette opinion. Sans la rejeter, nous croyons que dans la majorité des cas la stérilité résulte plutôt des difficultés de la germination intra-utérine, difficultés produites par la roétrite interne ou par l'obstacle qu'apportent les fibromes interstitiels à Tampliation de la matrice. Le catarrhe empêche l'ovule de se greffer, les fibromes abrègent la grossesse. Leur influence d'ordre purement méca* nique se fait sentir à une époque qui varie suivant leur siège; telle est du moins l'opinion de beaucoup d'auteurs. D'après Forget, dont la manière de voir est partagée par.Gjllard, Demarquay, Sebileau, etc., les fibromes du fond provoquent l'avortement dans les premiers mois de la grossesse, parce que c'est aux dépens du fond que l'ampliation de l'organe se fait à cette période, tandis que ceux du segment inférieur, qui ne se dilate guère que dans les derniers mois, détermineraient plutôt l'accouchement prématuré. Cette opinion, théoriquement assez acceptable, repose sur un nombre de faits trop insuffisant pour être admise sans contestation.

En dépit des obstacles qui s'opposent à la grossesse chez les femmes atteintes de corps fibreux, elle se produit encore assez souvent et dans nombre de cas suit régulièrement son cours. Il est même prouvé qu'un uléras fibromateux peut porter jusqu'au terme normal deux et même trois enfants de volume moyen. Dans ces cas heureux, aucun accident ne trouble dVdinaire lagravidité, sauf peut-être les métrorrhagies, qui ne sont pas rares et peuvent aboutir à l'avortement. Mais celui-ci n'en est pourtant pas fatalement la conséquence, car d'après Lefour, dans la moitié des cas où il s'en produit (25 fois sur 31), la grossesse n'est pas interrompue. In fait cependant doit être relevé, c'est la fréquence relative de Tinsertion vicieuse du placenta. Tandis que les statistiques les plus chargées, celles des hôpitaux spéciaux où l'on porte tous les cas graves ne donnent pour les cas de placenta praevia qu'une proportion de un sur deux cent quarantedeux, Lefour en relève treize fois l'existence sur trois cent sept cas de fibromes gravidiques, soit une proportion de un sur vingt-trois. On connaît la gravité de cet accident, les treize cas de Lefour ont donné sept morts et quatre guérisons.

Lorsqu'un fibrome pédicule s'insère sur le segment inférieur, il peut ^rtir de l'utérus et même de la vulve plusieurs semaines avant le travail. Dans un cas de Charrier relatif à un fibrome émergeant du col et depuis

716 UTÉRUS. -— CORPS fibreux, influence SCR la PARTDRITIO!!.

deux mois saillant dans le vagin, grâce à un traitement anUaborûf (cliloral, laudanum), trois semaines s*écoulèrent entre la faosse-cooche tl l'apparition du polype à la vulve. Pendant ce temps la masse pnmitiT^ ment dure et fibreuse subit un ramollissement putride, et ce début de consistance facilita l'expulsion du fœtus qui eut lieu dans le septième mois. Règle générale, c'est surtout au moment de la parturition que les fibromes peuvent être un danger. Avant d'aborder cette question il doq> faut dire un mot des modifications que la grossesse leur imprime. Ces modifications sont un accroissement de volume et une diminution decoosistance. Quelques auteurs, il est vrai, ont parlé de résorption atrophiqoe (Emmet|, mais, outre ce que présente théoriquement d'invraisemblable une pareille assertion, il y a lieu de croire que Ton a pris pour une disparition réelle l'étalement en surface d'un fibrome ramolli et distendu ensuite par l'expansion de l'œuf. Ce travail de ramollissement et d'ev pansion est en rapport avec l'accroissement de masse et de vascularitf qu'éprouve l'utérus pendant la grossesse. De même que le fibrome subit le retentissement de l'hypertrophie gravidique, de même il participe plu> tard à l'involution post partum et dans la majorité des cas son retrait est très-rapide. Mais ce double travail n'e^t pas constant et son abseoceo» son développement est impossible à prévoir. L'observation le rnootn^ plus commun dans les tumeurs interstitielles et sous-muqueuses, et la théorie fait supposer qu'il appartient plutôt aux myomes propremeol dits qu'aux myomes à prédominance fibreuse (Gusscrow). Son importance est capitale, car en cas de volumineux fibromes du segment inféneor ou de tumeurs sous-péritonéales plongeant dans la cavité de Douglas, le sort de la mère et de son enfant dépend de sa production ou de sou absence.

L'influence exercée par les fibromes sur raccouchemeai est sortoul une affaire de volume et de position. Si les tumeurs exclusivement ioter* stitielles ou sous-séreuses sont limitées au fond de la matrice et nempiêtent pas sur Téxcavation, le défaut d'homogénéité des parois utérines reod seulement les contractions moins efficaces et ralentit la marche du traYiil. Souvent aussi celui-ci s'effectue très-régulièrement, à tel point que le fibrome passe inaperçu et ne révèle sa présence qu'au moment de la délivrance ou même à une époque plus éloignée. De même, en cas de fibrome pédicule intra-utérindusegmentinférieur, l'inconvénient est ordioairemeot sans grande importance. La tumeur descend devant le fœtus et son pédicule s'allonge assez pour lui livrer passage ; ou bien il se rompt, et dans les deux cas le travail n'éprouve de ce contre-temps qu'un peu de rileotissement. Pordham cité par Forgel rapporte le cas d'une femme qui, eo dix ans, eut cinq enfants mort-nés ; à chaque accouchement sortait de la vulve un polype volumineux chassé par le fœtus.

Mais, si les fibromes sont développés aux dépens de la partie inférieur de l'utérus, dans l'une des lèvres du col, ou bien si, nés en dehors de lui, ils forment dans la cavité de Douglas de volumineuses tumeurs, Ic^ difficultés de l'accouchement peuvent être extrêmes et le danger conside-

UTERUS. CORPS FIBREUX. IHFLUENCB SUR LA PÂRTURITIOX. 717

rable. Cela résulte de l'obstruction plus ou moins complète du canal pelvien ainsi que de la fréquence des présentations du tronc. Nous ne faisons pasentreren ligne de compte, comme élément de gravité, les présentations peWiennes, plus communes cependant en pareil cas que celles de l'épaule, car il n'est pas démontré qu'elles augmentent le danger. Quelques-uns pensent même (ex: West) qu'elles sont plus avantageuses que les présentations du sommet, parce que le petit volume de la partie qui s'engage comme un coin permet plus facilement l'ascension ou l'amoindrissement de la tumeur intra-pelvienne. Quoi qu'il en soit, l'accouchement spontané n'est possible en pareil cas que de trois manières. La tumeur mobile se déplace et remonte pendant le travail ; ou bien elle s'étale, s'amincit et s'affaisse grâce à son peu de consistance devant la partie fœtale qui s'en- ^ge; ou bien enfin, et ceci est particulièrement applicable aux fibromes du col, la tumeur s'allonge, se pédiculise de manière à sortir du bassin et à permettre l'accouchement. Le travail dans tous ces cas est presque tou* jours d'une lenteur exceptionnelle, peut durer jusqu'à cinq et six jours, et nombre de femmes après ou sans intervention meurent d'épuisement. Ud point fort intéressant de pratique serait de déterminer à l'avance les cas susceptibles d'une évolution favorable soit spontanément, soit à l'aide de manœuvres simples (forceps, version), et ceux dans lesquels on devra recourir à l'opération césarienne ou à l'embryotomie qui est toujours en pareille circonstance d'exécution laborieuse. Si l'on pouvait (ixer celte limite avec précision, il serait indique, dans les cas supposés défavorables, de provoquer le travail avant la maturité du fœtus, à une époque déterminée par les conditions réciproques de la tumeur et du bassin. Cette sage conduite a été suivie plusieurs fois, notamment dans un cas remarquable où Depaul, après un avortement provoqué à quatre mois et demi, vit sortir un fœtus aplati comme une lame de carton. Malheureusement, dans la plupart des cas, on ne peut guère deviner ce qui va se produire. Un fait général ressort des observations publiées, c'est que les ressources de l'organisme sont puissantes, difficiles, sinon impossibles à prévoir, et que le médecin doit se tenir prêt à toute éventualité sans désespérer à priori de voir contre toute attente les choses tourner favorablement. On a vu en effet, suivant le mécanisme indiqué plus haut, raccouchement se terminer seul ou par une opération simple (forceps, version), malgré l'obstruction partielle du bassin. Aussi la majorité des accoucheurs sont-ils d'avis, en général, de laisser la grossesse suivre son cours, sauf à intervenir par des moyens appropriés (forceps, version ; au besoin crâniotomie, embryotomie ou opération césarienne) au moment de la parlurition. Nul doute cependant, si l'on a la certitude de ne pouvoir éviter une opération grave (embryotomie, crâniotomie, opération césarienne), que l'accouchement prématuré ne soit préférable. Gallard rapporte dans ses cliniques l'observation d'une malade chez laquelle Huguier, cédant à l'influence d'accoucheurs expérimentés, ne crut pas devoir donner suite à son projet d'avortement provoqué; l'opération césarienne devint nécessaire ci naturellement la malade mourut. Inutile de dire que, si le fibrome est

718 UTÉRUS. — CORPS fibreux, dugn. et traitemekt pekdart u nuîia.

rétro-utérin, on devra s'efforcer de le refouler dans rabdomen. On ]{ârvient quelquefois assez facilement, surtout après la rupture des eaux, et West dit ravoir plusieurs fois tenté avec succès. La ponction de la tumeai avant la réduction, bien que théoriquement rationnelle quand le Gbrooi'est mou, a plus d'inconvénients que d'avantages, car elle ne donne gêaéralcment pas assez de liquide pour réduire sensiblement le volume deb masse et expose à la septicémie. Dans un cas de ce genre West attribua à une ponction qu'il qualifie lui-même d'inconsidérée Tinsuccès final deson intervention, chez une malade dont la tumeur avait été réduite sans dilbculte : aussi déconseille-t-il la ponction, sauf pour les cas où la réduction échoue et où l'on ne peut espérer un aplatissement suffisant de la tumeur. (Juand les obstacles à vaincre dépassent les forces, si l'on n'intervient pas. les femmes meurent d'épuisement ou de rupture utérine. Pour les aulm. la période critique ne cesse pas avec l'expulsion du fœtus. Outre le danger 'mmédiat auquel expose la fréquence anormale des complications et difficultés de la délivrance, telles que inertie, inversion, etc.« la femme est prédisposée aux complications puerpérales tant par la longueur do travail que par les traumatismes spontanés ou consécutifs à Tinteneotion. En supposant enfin que tout se soit bien passé, pendant le tranii et la délivrance, on peut voir se développer au bout de quelques jours ou de plusieurs semaines des accidents dont le diagnostic au début peoi être fort difficile, si rien auparavant n'a fait soupçonner l'existence d'uw tumeur intra-utérine et s'il n'y a pas de métrorrhagie ou d'écouleniegt fétide par le vagin. Dans un cas auquel nous avons déjà fait allusion, de^ douleurs irrégulières survenues dix jours après une fausse-couche de quatre mois et demi avaient été prises pour des manifestations urémiqoes. Purine étant albumineuse par suite de son mélange avec les iochie$. L'erreur en cas pareil ne saurait être de longue durée, car au bout de quelques jours le corps du délit apparaît dans le yagin ou à la vulve souvent précédé de métrorrbagies. Quelquefois il est expulsé sans avoir sobi de ramollissement préalable et sans que les lochies présentent une puanteur spéciale ; mais le plus souvent le fibrome mou et putréfié s'élimiiit par lambeaux de grosseur variable, avec un écoulement extrêmement fetidr et des accidents de résorption. Ces expulsions post partum des fibrolD^ se font le plus souvent dans la quinzaine qui suit l'accouchement, nui-' elles n'ont lieu parfois qu'au bout de cinq on six semaines.

Nous compléterons ces considérations par quelques remarques rebtives au diagnostic et au traitement pendant le travail.

Un fibrome dur du segment inférieur pourrait être pris pour oœ partie fœtale. Il faut en pareil cas reconnaître la grossesse et distinguer le fibrome. Le premier point est généralement facile à établir, maisiln'ea est pas de même du second. L 'existence d'un fibrome recoonao avant b grossesse simplifierait beaucoup la difficulté, mais on n'a généraleiueBl pas ce renseignement. L'apparition de métrorrbagies au cours de b grossesse pourrait peut-être mettre sur la voie d'un état anormal et, Tittention une fois éveillée, une exploration physique minutieuse éclaire*

DTÉRDS. — CORPS FIBRBOX. TRAITEMBHT PERDAHT LE TRÀTAIL. 719

rait la situation. En effet, Texarnen montrant deux têtes, l'une appréciable par le palper ((ôte réelle), Tautre par le toucher seulement (Gbrome), rauscuUalion ne ferait entendre qu'un cœur. Cette circonstance rapprochée des métrorrhagies serait de nature à faire nailre des doutes; il est probable qu'un toucher minutieux les éclaircirait. L'erreur commise par Cnpuron nous apprend en outre qu'il ne faut pas se borner à la recherche d'une fontanelle, celle-ci pouvant être simulée par une dépression du fibrome, mais suivre les sutures qui y aboutissent et au besoin, pour faciliter l'exploration, introduire toute la maîndans le vagin.

Si le fibrome était très-ramolli, la confusion serait possible avec une insertion vicieuse du placenta. C'est moins alors l'exploration physique que la connaissance des antécédents et des signes rationnels qui fixera le diagnostic. Les hémorrhagies dues aux fibromes appartiennent à toutes les périodes de la ge^^tation et s'accompagnent généralement de dauleurs ; celles du placenta praevia sont indolores et ne se voient que dans les derniers mois de la grossesse. Ajoutons enfin que le ramollissement porté à ce degré est exceptionnel, et que la constatation d^autres fibromes pourra souirent être un indice.

Un corps fibreux, mou et vasculaire, développé dans l'une des lèvres du col, ne se distingue guère d'une hypertrophie de celle-ci et l'incertitude peut persister même à l'autopsie. Cazcaux en effet a publié de cette hypertrophie un exemple remarquable, et l'on se demande en lisant son observation s'il ne s'agissait pas plutôt d'un myome vascularisé et dépourvu de capsule. Peu importe d'ailleurs au point de vue pratique, puisque, fibrome ou hypertrophie, la masse doit être enlevée quand elle oppose un obstacle infranchissable. L'écraseur en pareil cas nous parait indispensable. Cazeaux et Dauyau, qui se sont bornés à une incision longitudinale, ont vu leur malade mourir d'hémorrhagie et d'épuisement une demi-heure après avoir accouché.

Un kyste hydalique rétro utérin pourrait également faire croire à un fibrome ramolli par la grossesse. On ne comptera guère en pareil cas 9ur le frémissement qui parait cependant avoir été constaté (Guéniot, 1 866) . Les antécédents, la présence de tumeurs fibreuses sur d'autres points de la périphérie utérine, ont plus de valeur. En outre la fluctuation d'un fibrome ramolli est habituellement moins nette que celle d'un l^fsle. En cas de doute la ponction serait indiquée au moment du tra* vail, mais comme en présence de l'écoulement des lochies le danger de résorption putride par la poche est toujours à craindre, il serait prudent, si la tumeur était suffisamment accessible dans le rectum, de faire la ponction par cette cavité.

Après l'accouchement, quand les douleurs continuent accompagnées <i'une hémorrhagie abondante, la présence dans le col d'un volumineux fibrome peut faire croire, suivant le volume et l'engagement de la masse a un second enfant ou à une inversion utérine. C'est par l'emploi corn* l^iné du toucher intra-utérin profond et du palper qu'on établira le diagnostic. En cas de doute, il ne faut pas hésiter à introduire la main

720 UTÉRUS. — POLYPES huqueux.

tout entière, manœuvre qui assurerait du même coup dans Thypothèse d*une inversion le diagnostic et la guérison.

Au cours de ce chapitre nous avons brièvement formulé les indiations thérapeutiques ; dans la crainte d'allonger outre mesure ces détails d'obstétrique, nous terminerons par quelques mots relatifs à rinterreotion chirurgicale après la parturition. Doit-on, quand un fibrome pédicule est facilement accessible pendant ou après l'accouchement, profiler de cette circonstance pour l'opérer ou remettre à plus tard rinteneotion? Certains médecins, se fondant sur la gravité du moindre traonatisme dans Télat puerpéral, la prédisposition connue des femnies atteintes de fibrome aux complications et la guérison possible de ces tumeurs après l'accouchement, condamnent les tentatives d'extirpation immédiate. Nous pensons que cette règle est trop absolue et que, s*il est contre-indiqué de toucher aux tumeurs interstitielles ou sessiles, il est au contraire fort rationnel d'opérer sur-le-champ celles dont le pédicule est long et étroit, car le traumatisme opératoire presque nul n'aggrave pas beaucoup la situation. En outre le polype inopéré devient bientôt inaccessible, et si, comme cela arrive le plus souvent, il ne fc résotk^ pas, on aura perdu l'occasion d'obtenir presque sans danger une gué rison radicale.

III. Polypes. — Le mot polype étant synonyme de tumeur p*diculée, nous devrions, pour être logiques, étudier ici toutes les productions utérines affectant cette apparence. L'usage a prévalu de i^ server ce nom aux tumeurs à pédicule, saillantes dans la cavité utéhi» ou à la surface du museau de tanche, à l'exclusion des excroissances de même forme développées sous le péritoine. Pour éviter des répétitions inutiles nous éliminerons les fibromes pédicules dont nous avons dqi parlé, ainsi que les carcinomes polypeux dont l'histoire se rattache > celle des tumeurs malignes (cancer, sarcome). Nous envisagerons exclu* sivement ici certaines tumeurs bénignes plus ou moins largement pédiculées dont le point de départ est la muqueuse utérine (polypes muqueux) ou celle du museau de tanche (polypes papillaires, papillooiesi- A CCS deux genres de tumeurs nous joindrons une troisième espèce dont le mode étiologique est très-contes té, les polypes dits fibrioeoi de Yelpeau et de Kiwisch.

Peut-être serait-il préférable, au point de vue pathogénique, de sop primer l'étude isolée des polypes qui, au lieu de constituer des tomeun à part, pourraient rentrer h titre de conséquences dans les métrite$ «polypes muqueux et papillaires) ou la rétention placentaire (polypes 6brineux); cependant, comme la question étiologique n'est pas définitiveincbi résolue, comme au point de vue clinique et thérapeutique les polypes ooi une individualité distincte, il vaut mieux provisoirement au moins leur consacrer un chapitre à part.

A. Polypes muqueux. — Leur siège de prédilection est la moqueu'f du col au voisinage de l'orifice externe. Ils peuvent aussi, quoique pJv

UTERUS. — POLYPES MUQDBUX. 7S1

nremenlf prendre naissance sur un point quelconque de la cavité utérine. Ordinairement la tumeur est unique; plus rarement les végétations coexistent en grand nombre ou se développent successivement. Beige! a décrit et Gguré un utérus distendu par de nombreux polypes muqueux comparables à des sangsues. Ces productions n'ont pas toutes la même constitution fondamentale et on peut à ce point de vue en distinguer au moins trois espèces principales :

1* Des polypes muqueux proprement dits;

'2^ Des polypes vasculaires;

3* Des polypes glandulaires.

Les polypes muqueux proprement dits (végétations cellulo-fibreuses fAraD) ont généralement un très-petit volume.. Ils naissent habituelleoDentdans la cavité cervicale sur les branches de Tarbre de vie, plus près lerori6ce interne que de Texterne (West). Leur volume varie depuis la iimension d'un grain de blé jusqu'à celle d*un pois, les plus gros ne Jépassent guère un demi-pouce de longueur. Le pédicule qui les rattache à la muqueuse, quelquefois long et filiforme, est ordinairement court et ?réle. Quelques-uns cependant adhèrent à la muqueuse par tout un côté k leur surface. Ces polypes à large pédicule forment en quelque sorte la transition entre les tumeurs à pédicule grêle et les replis hypertrophiés le Tarbre de vie qui se développent parfois en même temps et que' West empare très-exactement aux colonnes charnues adhérentes du cœur. Suivant la richesse de leur vascularisation ils sont d*une couleur gris 'ose ou rose claire ; l'histologie les montre constitués par un réseau celiulo-fibreux analogue à celui de la muqueuse utérine, avec un revêtenent épithélial et des glandes d*aspect différent suivant le point ou la iomeur a pris naissance. Si le polype provient du corps, les glandes sont obulaires et revêtues d'un épithélium cylindrique souvent à cils vibrailes; s'il s'est développé dans le col, on voit des glandes en grappes ta- )issées d'un épithélium caliciforme. Ces différences, indiquées par de Silély comme un moyen très-simple pour reconnaître l'implantation des )olypes, sont en rapport avec les variations de structure que présente K)m[ialement la muqueuse dans le col et dans le corps.

Dans ces productions la muqueuse est hypertrophiée d'une manière ^nsibleraent égale pour tous ses éléments. 11 n'en est pas tout à fait de iièroe avec les polypes vasculaires (végétations cellulo-vasculaires rAran). La surface de ceux-ci est irrégulière, comme chagrinée, leur ^stance molle; ils semblent infiltrés de liquide et se laissent déprimer sans s'écraser. Leur coloration est plus foncée et leur réseau veineux superficiel beaucoup plus riche que dans les polypes de l'espèce Précédente dont ils diffèrent principalement par une vascularité plus jTande. D'après Bames, ils auraient pour origine une dilatation ou une varice des vaisseaux sous-muqueux. Outre ce caractère, ils se distinguent -ncore par leur siège aiTectant comme lieu d'élection non plus le col itérin, mais la totalité de la muqueuse du corps, avec prédilection mar- |uée pour la face. postérieure au voisinage des trompes et du bord supé-

■Omr. BICT. MiD. ET CUR. XXIVil » 46

7S2 UTÉRUS. — POLYPES vdqubdx.

rieur (Aran). Comme dans la variété précédente, à coté des polypes proprement dits on peut trouver des tumeurs sessiles de même nalore;!» forme pédiculée n'est constante que sur les plus volumineuses. Us exis. tent parfois en grand nombre, mais le plus souvent on n'en troaie guère que de un à trois (Aran). Eustache signale leur rareté; celle-ci o'ot peut-être qu'apparente et due à leur situation profonde qui empêche de les découvrir.

Muqueuses ou vasculaires, les tumeurs précédentes sont toujours d'un très-petit volume. Les polypes glandulaires sont généralement de dimensions plus considérables. On en peut distinguer trois variétés, les polype» kystiques ou folliculaires, les polypes utéro-folliculaires (Huguier) et le^ polypes canaliculés (Oldham). Les polypes kystiqiies sont de petites bimeurs renflées en massue inférieurement, implantées à hauteur Tariible dans la cavité du col par un pédicule mince et grêle pouvant avoir plusieurs centimètres de longueur. Leur surface est lisse et unie, leur couleur rose très-pftie ; ils ])résentent en outre une transparence cancléfK^ tique et un volume qui varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une noisette ou même d'une noix. Incisés, ils se montrent eonstitaé par une cavité sphérique régulière contenant un liquide transparent incolore ou jaunâtre un peu visqueux. Ici encore on peut à côté de tumem pédiculées trouver des productions sessiles de même nature. Les polypf^ titéro-folliculaires se distinguent tout d'abord des précédents par m volume généralement plus considérable, un pédicule plus résistant et mieux organisé. Ils peuvent exceptionnellement arriver aux dimeosioib d'un œuf de poule. Leur surface rouge ou violacée à un degré variaUe suivant la richesse de leur réseau vasculaire se montre hérissée de saitlies arrondies, grosses comme un grain de chènevis ou plus, demi-trait< parentes, et dont le relief donne à la masse une analogie quelquebh frappante avec une grappe de raisin. A la coupe on reconnaît qoece> saillies sphériques et translucides répondent à des cavités kystiques identiques avec celles des œufs de Naboth et dérivant comme eux des ^tf dules du col. Les cavités sont disséminées au sein d'une trame eellakvasculaire analogue au tissu de la matrice. Dans les polypes canaliati^* on ne voit plus de vésicules saillantes, mais une tumeur inégale, paifeuh^ d'oriliccs qui lui donnent un aspect comparable à celui d*une amygdii^ hypertrophiée. En incisant, on reconnaît une trame cellulo-iibruuâe pift^ dense que dans la variété précédente et parcourue par de noobma canaux contenant un liquide visqueux. Ces canaux sont disposés lou^ tudinalement côte à côte. Quelques-uns communiquent entre eux vers i^ pédicule par continuité directe et jamais par des branches transiersilo (Oldham). Parallèles au grand axe du polype ils s'ouvrent à sa surikr libre; quelques-uns cependant se terminent en cul-de-sac sans y sm^ Habituellement très- court leur pédicule est entièrement cellulo^bivi' et s'implante à la partie inférieure de la cavité cervicale.

Dans los lignes précédentes nous avons considéré les polypes cobuk émergeant par l'orifice du col. 11 en est toujours ainsi pour les pAjt^

UTERUS. POLTPBS MUQUSUX. ÉTIOLOGIB. SYMPTÔMES. 7:23

muqueux et vasciilaires et le plus souvent pour les polypes folliculaires; ces derniers toutefois peuvent aus3i naître directement sur le museau de boche sans rapport direct avec la cavité utérine. Pour expliquer cette anomalie il sufGt d'admettre que par suite de sa situation trop profonde fulricule kystique a éprouvé moins de résistance dans la lèvre utérine correspondante que du côté de la cavité cervicale, ou encore, que le déve* loppeiuenl de la tumeur a été précédé et accompagné d'une hernie avec reo?ersemcnt de la muqueuse (ectropion cervical).

Une fois formés, les polypes utéro-folliculaires éprouvent parfois cer* Uiues modifications telles que Tinfiltration de leur trame par du sang ou la suppuration des cavités kystiques. Si les abcès ainsi formés restent fistaleux et occupent le sommet de la masse, leur ouverture, par laquelle s'écoule parfois un peu de sang, peut être confondue avec celle de la matrice, erreur qu'il est d'ailleurs assez facile d'éviter.

Étiologie. — Il est difficile d'expliquer le développement des polypes muqueux. Les végétations qui les constituent semblent le plus souvent se produire sous Tinfluence d'une irritation de la muqueuse utérine : aossi nombre d'auteurs les décrivent-ils à l'occasion de la métrite interne. Celte manière de voir est jusqu'à un certain point justifiée par la coexistence fréquente des polypes avec la métrite et avec des végétations ses- ^iles dont l'origine est manifestement inOammatoire et la structure idenlique à celle des polypes eux-mêmes. Dans d'autres cas cependant la métrite concomitante paruit manquer et Ton est réduit à invoquer soit une inQnmmation proliférative circonscrite, soit la limitation secondaire ï la région du polype d'une phlegmasie primitivement plus étendue. On peut d'ailleurs sans faire intervenir la prolifération irritative admettre amplement une hyperplasie, et Yirchow a ingénieusement comparé sous % rappoit les polypes folliculaires à l'acné et au molluscum de la peau. Du reste, hyperplasie ou irritation, les deux hypothèses sont également mpuissantes à expliquer le phénomène de la pédiculisation, c'est-à-dire e caractère essentiel des polypes. West compare le mécanisme de leur ormation à celui qui développe les corps étrangers à pédicule dans les avitcs articulaires. Bien que séduisante à pnort, l'assimilation est inac* eptable, car dans les synoviales on trouve normalement des franges lont l'hypertrophie fournit une explication simple du processus mor- >ide, tandis que dans l'utérus il n'existe pas vestige d'une semblable 'imposition.

Symptômes. — Les signes qui révèlent l'existence des polypes mu- [oeux sont de deux ordres, fonctionnels et physiques. Les premiers sont ous ceux qui caractérisent la métrite chronique, mais principalement les hémorrhagies et une leucorrhée abondante. Les hémorrbagies, qui paaisKcnt ducs à la métrite concomitante et s'observent surtout dans les viciés muqueuse oi va8culaire(We8t), sont menstruelles ou intercalaires t exa^^crécs par tout ce qui peut léser le polype ou gêner la circulation itérinc (cflorts, coit, exploration). Ces hémorrhagies ne s'accompagnent énéralement pas de douleurs expulsives comme celles qui se lient à la

724 UTERUS. — polypes vuqubdx. prorosiic. traitbmsht.

présence des fibromes dans Tutérus. Elles n'ont de remarquable que leur abondance, leur résistance à une thérapeutique rationnelle et la sécrétion simultanée abondante de muco-pus par la matrice. Cette leucorrhée n'a pas d'odeur spéciale, sauf dans le cas, assez rare, où une portion du polype se sphacèle dans le vagin. Quand les polypes ont franchi le col, b flueurs blanches persistent sans modification, tandis que les métrorrfaagit^ deviennent généralement moins abondantes.

Ces signes permcttejit tout au plus de soupçonner la natur<i du mal. Pour arriver au diagnostic la constatation directe est indispensable. Elle ne présente de difficulté que si la petite tumeur est encore dans li matrice, car elle nécessite la dilatation, si l'orifice est infranchissable au doigt. Si au contraire le polype fait saillie à l'orifice ou pend dans I' vagin, il suffit d'un peu d'attention pour éviter toute erreur. Un kyst*intra-cervical non pédicule et dont une partie seulement serait visible aurait avec un polype de même siège la plus grande analogie ; la confusion entre les deux états morbides aurait peu d'importance. On pourra (lu reste facilement l'éviter en contournant la tumeur avec une sonde, et mieux encore en lui imprimant quelques mouvements après Tavoir su* perficiellement saisie entre les mors d'une pince. Un kyste serait immobile, un polype ^kystique jouirait au contraire d'une mobilité indépendanlf. Descendu dans le vagin, un polype mou, petit et à pédicule grêle, poun^ii dans quelques cas échapper aux recherches, si l'on se bornait à toucbi!. Aran insiste avec raison sur l'insuffisance de l'exploration digitale, h. voit, dit-il, des cas ou le spéculum montre à l'orifice ou dans le vagin tle> polypes muqueux que le toucher n'avait pas fait reconnaître, et dool i mollesse est telle que, même prévenu de leur présence, le doigt ne peu' les retrouver. Le spéculum permet en outre de reconnaître les érosions J' Torifice, fort communes en Ctis de polype. Un volumineux polype sailbot dans le vagin pourrait être pris pour le col utérin hypertrophié ou dégè> néré. L'erreur serait excusable, si la masse présentait à son sorometune (k ces ouvertures anormales qui rappellent l'orifice du museau de tanche : mais même dans ces conditions il suffira de pratiquer convenablemeot le toucher pour reconnaître le col derrière la tumeur et se garder de toub méprise.

Pronostic. — Il n'est grave que par la violence des métrorrhagies, qa> à force de se répéter peuvent entraîner une aglobulie profonde et mèm: la mort (Barnes, Klob). En dehors de ce danger, heureusement fori exceptionnel, les polypes sont une cause de stérilité par suite de la mttrite interne qu'ils contribuent à perpétuer, et de l'obstacle qu'ils peuteDl mettre aux rapports sexuels et à la progression des zoospermes.

Traitement. — Si les polypes ne sont pas par eux-mêmes la soun* du sang et du muco-pus, ils contribuent tout au moins a entretenir par leur présence ces sécrétions anormales, aussi leur ablation est-elle t(Ht* jours indiquée. Pour les polypes profonds et vasculairea de la cavité <io corps, il faut, le diagnostic supposé fait, pratiquer le raclage. Pour ceux qui sont accessibles dans la cavité du col, ou mieux encore mlUnts

UTERUS. — POLYPES PAPILLAIRBS. 725

dans le vagin, Tablation constitue une opération généralement facile et inofleasive. Quelquefois la nature y pourvoit elle-même, le pédicule, tiraillé, se brise, et le polype s'échappe de la vulve avec les sécrétions, parfois même à Tinsu des malades. L'art conduit au même résultat par lorsioo du pédicule, s'il est suffisamment grêle. Dans le cas contraire, sa seclionavec des ciseaux courbes, suivie au besoin de la cautérisation du point d'attache pour éviter une hémorrhagie, est le procédé le plus simple. Si cependant le pédicule était volumineux, il serait sage de le sectionner avec une chaîne d'écraseur. Pratiquées avec prudence, toutes ces opéralions sont en général sans danger; il faudra toujours les faire suivre, les dernières surtout, d'un repos au lit de quelques jours, pour éviter à l'opérée les chances d'un métro-péritonite, auxquelles elle serait exposée sans cette précaution.

i/Polypes papillaires. — Nous désignons sous ce nom des végétations de bonne nature développées à la surface du museau de tanche. Leur origine est souvent la même que celle des végétations vulvaires ou va- ^'inales, avec lesquelles on les voit coïncider dans nombre de cas. Elles se développent surtout chez les femmes atteintes de mélrite chronique, de blennorrhagie utéro-vaginale ou dans le cours de la grossesse, le plus souvent quand ces diverses causes sont réunies (de Sinéty). Histologiquement, ces productions sont constituées par des papilles hypertrophiées, et revêtues d'une ou plusieurs couches d'épithélium pavimenteux. Oon'y voit ni foyers d'épithélium ni glandes. Elles sont parcourues par des vaisseaux larges et à parois minces, quelquefois fort nombreux. Leur volume, généralement petit, peut varier dans des limites assez étendues.

Comme symptômes, ces productions ne donnent lieu à aucune souffrance et coïncident simplement avec une* leucorrhée abondante; quelquefois aussi avec des hémorrhagies spontanées ou consécutives à un léger traumatisme (doigt, coït, etc.).

le diagnostic comporte deux points : leur constatation et la détermination de leur nature. Le premier est facile à établir, car il suffît d'un examen au spéculum ; le deuxième 'est d'une solution plus difficile. L'embarras consiste à distinguer ces tumeurs bénignes d'avec les papillomes cancéreux. Nous verrons en effet que le cancer végétant du col offre avec les tumeurs en question une certaine analogie. Dans les deux cas il s'agit de productions papillaires. Celles-ci sont, il est vrai, plus friables, plus saignantes, plus volumineuses et implantées sur une base plus large dans le cancer, mais ces différences ne sont pas toujours trèsaccusées, et, s'il est facile de reconnaître un cancer quand la masse volumineuse a déterminé la fixité de l'utérus et la réplétion'du vagin, à une période moins avancée l'embarras peut être considérable. Il l'est d'autant plus que le microscope est mainte fois absolument impuissant à établir entre les deux productions aucune différence. Théoriquement, les papillomes qui doivent devenir cancéreux présentent dans leur masse des nids oades travées d'épithélium, tandis que dans la tumeur bénigne l'épithélium ne dépasse pas la surface ; mais ce caractère différentiel est abso-

726 UTERUS. — polypes fibrisbox.

lument insuffisant. Mainte fois une tumeur présentant le type du papillome pur a récidivé et dégénéré plus ou moins vite en une masse cancroïdale. Le fait signalé il y a longtemps déjà par Virchow a été souvent confirmé depuis. De Sinéty, dans son livre, en rapporte un exemple personnel recueilli par lui dans le service de Siredey ; le col porUtl trois ou quatre tumeurs du volume d'une noisette, présentant la structure da papillome le plus pur, et cependant quelques mois après leur ablation cette femme mourait d'un cancer de l'utérus. Cette évolution consécutive des papillomes du col est tellement ordinaire que certains aulenn les fontrentrer primitivement dans le cancroïde végétant ; d'autres au codtraire, tout en considérant la transformation cancéreuse comme de régie, admettent que pendant un certain temps la tumeur diffère du cancer par sa structure et par l'absence de malignité. Si on l'enlève jeune, elle ne récidive pas ; si on attend, elle dégénère en cancroïde et son ablation est presque inutile. Cette opinion, défendue par Gusserow, a une grande importance pratique, puisqu'elle conduit à cette conclusion que les chances de récidive sont d'autant moindres que l'intervention est plos hâtive. Malj(ré l'identité de structure, il y aurait lieu probablement de distinguer dans ces tumeurs plusieurs espèces distinctes. Nul doute, pir exemple, que les végétations du col qui coïncident avec des production analogues à la vulve et dans le vagin soient temporaires et sans npport aucun avec la dégénérescence cancéreuse. De même l'apparition ao cours de la grossesse serait également un indice de bénignité. Toutefois ce caractère nous semble moins important que le premier, et en l'absence de productions analogues aux parties génitales externes il pourra devenir nécessaire de suivre l'évolution des tumeurs cervicales et de vénfiersi elles disparaissent spontanément après la grossesse. En toute autre circonstance il faudra tenir pour suspectes les tumeurs papillaires du col et les traiter comme telles par Tablation à bref délai. L'opération faite* ri ncertitude pourra quelquefois cesser, par exemple, si l'examen microscO' pique montre à la base de la tumeur des foyers d'épithéliums. On troave dans les auteurs des observations curieuses, relatives à des cas ou de volumineuses productions papillaires ont pu, chez des femmes arriTce» au terme de la grossesse, être confondues avec un placenta praevia ou d& parties fœtales. 11 s'agit très^probablement en pareil cas de cancer végétant et non de papillome.

Traitement. — Comme nous Tavons déjà dit, le seul qui soit rationnel est Tablation. On devra donc s'empresser d'y recourir, sauf peut-êdr le cas de grossesse, dans la crainte de provoquer l'avortement. Ce cas excepté, on s'eàipressera d'intervenir par arrachement, torsion, section au ciseau, à Técraseur, suivant les dimensions de la base. L'bémorrbigie. s'il s'en produit après Tablation, sera réprimée par la cautérisalion. actuelle de préférence. C'est également avec la cnutérisation au fer nnuit ou les caustiques qu'on réprimera les tendances ù la récidive.

C. Polypes fibrineux (hématome polypeux de Virchow). — G» tumeurs forment parfois dans l'intérieur de l'utérus des masaet eowidê*

UTÉRUS. — POLYPES FIBRIHSUX. 727

râbles pouvant avoir le volume d'un œuf. La section longitudinale y montre une partie externe dense blancbàtre, analogue à une membrane, tandis qu'à l'intérieur se trouvent disposées couche par couche des masses d'un brun foncé, sanguinolentes, souvent nettement stratifiées. Velpeau, qui les a le premier décrites, et après lui Kiwisch, admettaient <[ue le sang épanché dans la cavité utérine peut s'y concréfer et y subir un travail d'organisation, après s'être préalablement fixé par un pédicule. Il se passerait là un phénomène analogue à celui dont on admettait Texistence pour les polypes du cœur ou les tumeurs sanguines de l'arach* noîde. Kiwisch, pour expliquer le volume considérable que présentent parfois ces tumeurs, supposait en outre un ramollissement du tissu atéria permettant la distension de la matrice et l'accumulation du sang* dans son intérieur. La théorie précédente, admise encore aujourd'hui par quelques médecins, n'a pas été acceptée par la majorité des auteurs. Scanzonile premier la combattit sur le terrain clinique, en montrant par l'analyse critique des observations de Kiwisch qu'il devait y avoir eu grossessse méconnue, car il s'agissait de femmes mariées, et chez toutes, ^ns exception, les règles étaient supprimées depuis un temps variant de six semaines à trois mois. Cette circonstance devait naturellement conduire à supposer dans la genèse de ces tumeurs l'intervention du placenta, dont les débris adhérents formaient le noyau de ces concrétions sanguines. Yirchow a donné à cette opinion l'appui de sa grande autorité, il croit que de telles concrétions ne sont possibles que grâce aux irrégularités de la surface placentaire. Dans son traité des tumeurs on voit figurer un volumineux polype sanguin dont le centre est constitué par un reste de placenta fœtal rattaché à l'utérus par ses connexions avec le placenta maternel. West fait observer que l'orifice externe de l'utérus se ferme si vite après l'expulsion du fœtus, dans les premiers mois de la grossesse, qu'il n'est pas difficile de comprendre comment le sang peut se collecter peu à peu dans la cavité de l'organe et rester là comme dans un sac anévrysmal à l'état de coagulum, jusqu'à ce que son volume excite les contractions de la matrice.

Cliniquement, l'existence de ces polypes se révèle par des coliques utérines et des hémorrhagies qui se produisent avec persistance chez des femmes ayant présenté une suspension des règles et d'autres signes de grossesse. Ces hémorrhagies peuvent se répéter pendant plusieurs mois. L'utérus est gros, son col souvent ramolli et entrouvert. Au bout d'un temps variable une tumeur sous forme de caillot noir vient faire saillie entre les lèvres du col et est expulsée après de longs et pénibles efforts qui rappellent les douleurs du travail, et une hémorrhagie plus abondante que les autres. L'examen du produit expulsé, gros quelquefois comme un petit œuf, y montre des villosités cboriales.

Le diagnostic peut être difficile, surtout faute de renseignement. La notion antérieure d'un avortement chez une femme atteinte d'hémorrhagies abondantes et tenaces serait un indice précieux. Cependant la métrite hémorrhagique, qui n'est pas rare dans les mêmes conditions, pourrait