S8 UTÉRUS. — CANCER

donner lieu aux mêmes symptômes. Entre les deux élats, polype fibrineux et métrite, la présence de coliques vives devrait faire peucher pour le premier diagnostic. A l'époque où le polype s'engage toute dilGeoltr disparait. On peut aussi arriver plus tôt au diagnostic par la dikUtioD du col, qui permet l'exploration au toucher de la cavité du corps. Cette petite opération aura, outre l'avantage de fixer le diagnostic, celui de faciliter le raclage de la muqueuse ou l'extraction du polype.

Le diagnostic fait, le traitement consiste à favoriser rengagement de la tumeur pour en tenter l'ablation. On aura recours ï toiu 1^ moyens usités dans le cas de polypes fibreux : administration du seigle, applications froides, tamponnement et plus tard extirpation, quand le polype est à portée. Des polypes fibrineux on pourrait rapprocher les polypes caduques de Hirsch et les deciducomes de R. Maier, liés siaon à la grossesse, au moins à l' exfoliation de la muqueuse. Noua oo» bornons à les mentionner, car leur étude se rattache plutôt à celle de b dysménorrhée membraneuse.

lY. Cancer. — C'est le plus conmiun des cancers observés ch» la femme. Sa fréquence, jointe au caractère fatal et répugnant des ao:idents qu'il entraîne, l'individualisent nettement: aussi trottve4-oa daa> les plus anciens auteurs, Ilippocrate, Aétius, Paul d'Égine, et les médecins de l'école arabe, des passages qui manifestement se rapportent àcdk affection. Toutefois, on la confondait alors avec toutes les maladies ute rines graves, circonstance qui a permis à Becquerel de dire avec vériie que le cancer de la matrice, malgré sa grande fréquence, n'est pis U«anciennement connu. C'est depuis que Tinvention du spéculum adooiv à la gynécologie une impulsion féconde, qu'il a été l'objet d'étod^ sérieuses. Confondue d'abord avec celle des tumeurs fibreuses et de ^i^ duration phlegmasique, son histoire s'est dégagée peu à peu.

AncUomie pathologique. — On peut distinguer plusieurs espèces li" cancer utérin : encéphaloïde, squirrhe, épithélioma, cancer coMit etc. (Voy. art. Tumeurs, t. XXXYI); mais leur fréquence relalitc n'est p parfaitement déterminée. Le carcinome colloïde ne se présente ici ^ comme dégénérescence secondaire d'un autre néoplasme : aussi peat*^ en faire abstraction à titre d'espèce distincte. Le squirrhe estextrénieiD(r« rare. L'exactitude de cette remarque faite par Aran est très-géoénlefltf^ admise ; Rokitansky l'a confirmée; West et Paget n'ont jamais iurle<»* davre trouvé un squin*he vrai de l'utérus; Klob prétend cepeodant ?• la rareté n'est qu'apparente et tient à l'époque tardiveoùse pratiquele^ men. Ayant eu Toccasiou d'étudier sur le cadavre des tumeun caac^ reuses jeunes, il leur aurait trouvé la structure du squirrhe, à ï'm^ des cancers anciens qui présentent toujours l'aspect médullaire. L'êt»' sur le vivant de 170 cas a fourni à West 137 cas de cancer médaliV'' encéphaloïde contre 28 épithéliomas et 1 squirrhe. Guaserow parconm sur 203 faits dans lesquels le diagnostic anatomique était possible, nierait constaté que 17 cas de carcinome pur. Il explique par cette pw*^

UTÉRUS. — CAUCBR. AIIATOMIB PATHOLOGIQUE. 72^

minance de répithélioma deux faits sur lesquels nous insisterons plus lard, la rareté des métastases cancéreuses, et le temps quelquefois assez long qui 8*écoule avant le retentissement du cancer sur Tétai général. Sien que basée sur un mode d'examen insuffisant, car d'après Cornil et RaoTier les épiihéliomas ne se distinguent avec certitude des carcinomes du col, ni par leur évolution, ni par leurs caractèi*e8 objectirs, l'opinion de West sur la fréquence relative du cancer et du cancroïde est peut-être plas vraie, réserve faite de l'exactitude numérique, que celle de Gusserow, car, sur un total de 55 faits, Cornil compte 34 cas de cancer eocéphaloîde contre 21 d'épithélioma. La division des tumeurs en cancéreuses et cancroïdales ( Voy. art. Tumeurs, par Heurtaux, t. XXXYI) offre la meilleure base pour décrire les variétés d'apparence du mal, à ses premières phases du moins, car, à une période avancée, les différences^ s'effacent, qu'il s'agisse de cancer ou de cancroïde. Elle revient à celle que toujours les cliniciens ont adoptée, quand ils distinguaient le cancer débutant par la surface du col de celui qui nait dans la profondeur. Au premier répond l'épithélioma ; au second le carcinome.

Épithélioma ou carcinome, le point qui domine l'étude anatomique du cancer utérin est sa localisation sur le col. Règle presque invariable, c'est là qu'il débute pour s'éteudre par continuité au corps de la matrice et aux organes voisins. Le cancer primitif du corps est exceptionnel ; la proportion des cas où il s'observe ne dépasse point 6 7o (Pichot, Blau) ou même 2 ^o (Schrœder). Certaines statistiques conduisent à des chiffres moins élevés encore, 1 sur 429 (Courty) ; 1 sur 420 (Fôrster) ; 1 sur 90O (Goldschmidt). Outre sa rareté extrême, le cancer du corps se sépare de celui du col par une évolution et une apparence distinctes. Dans les pages sui?antes, nous étudierons tout d'abord en détail les principales variétés de cancer du col; nous dirons ensuite quelques mois de celui du corps.

Le cancer épithélial ou superficiel du col débute soit par la muqueuse de la cavité cervicale (cancroïde plat), soit par celle qui revêt le museau de tanche (cancroïde végétant) ; le carcinome semble naître au-dessous de la muqueuse par des nodules infiltrés qui grossissent et ulcèrent consécutivement la surface de la matrice. Mais Torigine réelle, l'élément anatomique qui subit le premier l'atteinte du mal, n'est pas rigoureusement déterminé. Les uns font intervenir l'épithélium dans tous les cas; épithélium de revêtement dans le cancroïde, épithélium glandulaire dans le carcinome; d'autres, le tissu cellulaire interstitiel, sous-muqueux ou intra-papillaire. Quoi qu'il en soit de ces divergences, un point reste bien établi, c'est la fréquence avec laquelle le cancroïde débute près de l'orifice du col. De là il s'irradie excentriquement dans tous les sens, avec cette particularité importante que sa marche vers le fond de Torgane est plus rapide que sa progression au dehors, circonstance qu'il importe de connaître pour comprendre d'une part la fréquence et la rapidité des récidives après l'amputation du col, dans des cas où en apparence le cancer n'avait qu'effleuré Torgane ; de l'autre» comment le néoplasme carci-

730 UTÉRUS. — caucbr. aratoiiie pathologiqui.

nomateux, distendant le col sans paraître au dehors, peut simuler (peV quefois son induration inflammatoire.

A Tautopsie, quand les malades ont succombé aux progrès d*un cancer utérin, les différences originelles n'existent plus, et Taspccl des partie» malades est sensiblement uniforme. L*organe est détruit dans une portion plus ou moins considérable. Il nous souvient d*un cas à marck rapide, dans lequel il ne restait plus qu*un moignon de matrice, pb petit que la phalange unguéale du ponce, isolé au milieu d'une sorte de caverne à parois noirâtres, et suspendu aux débris des vaisseaux utàvovariens. La femme était morte d*hémorrhagie. Dans ce cas, la disparitioD était presque complète ; on en a cité d'autres où il y avait deslnidÎM totale de la matrice (Âran, Gallard). En général, la lésion est moius profonde, le col et la partie inférieure du corps sont détruits seuls, fi b surface malade, vue par le vagin, affecte la forme d'une caverne ul€^ reuse in*égulière, dont les parois d'un gris noirâtre sont en état de pngrène humide. En examinant sous l'eau cette espèce de cloaqoe, s^ parois sont Hérissées d'une quantité considérable de houppes tilameo* ieuses, blanches ou grises, que le microscope montre constituées parle débris des vaisseaux qui ont réi^islé plus longtemps à la destruction. On y voit, outre des cellules implantées perpendiculairemeot a ko: direction, la paroi des vaisseaux affectée de dégénérescence graisseuse infiltrée de pigment brun noir provenant du sang altéré, et leur lomièn obstruée par un bouchon de fibrine ou une accumulation de cellul^ «cancéreuses qui remontent à hauteur variable dans la portion non oioém du néoplasme. D'après Cornil et Ranvier, à qui nous avons emprunté k^ précédents détails d'histologie, ce sont ces thrombus qui détermineri la mortification du tissu néoplasique.

En incisant ce qui reste de la matrice, on reconnaît que raleôv gangreneux repose sur une masse cancéreuse, d'aspect encéphaloiik. remontant à une hauteur variable dans l'utérus et autour de loi. h propagation se fait par continuité, sans interruption, et en général nih que l'on rencontre de noyaux intra-utérins indépendants de la roasK principale. Règle presque invariable, le cancer a plus progressé en sur* face dans la cavité utérine qu'en profondeur vers la séreuse : aussi, dis' les cas où la transformation cancéreuse est presque complète, décoon>>> t-on parfois encore une mince couche de tissu musculaire interpoiff entre le péritoine et la masse cancéreuse. Ce caractère n'appartient qn ' cancer primitif, car, dans les carcinomes secondaires (affection d'atllesn très-rare) , la portion sous-péritonéale de la matrice est le siège de prHt> tection des dépôts cancéreux qui sont alors exceptionnels sur la 0^ queuse. La cavité intra-utérine est donc en général intéressée dans uf assez grande étendue. Quelquefois la muqueuse du corps est same f^ simplement ramollie et enflammée ; plus souvent elle est envahie dir une grande hauteur, voire même en totalité, par des plaques dissémina ou une infiltration cancéreuse diffuse. Ce qui reste de la cavité uUnr* est vide ou parfois rempli d'une bouilliei mélange de pus, de sang et de

UTERUS. -— CAMCER. AHATOXIE PATHOLOGIQUE. 73i

débris cancéreux dont la couleur varie, avec la composition, du jaune-

Terdâtre au rouge-noir plus ou moins foncé. Dans quelques cas rares, la

cavité utérine a disparu par fusion des parois (Mme Boivin et Dugès); dans

d'autres, moins exceptionnels (Lebcrt), elle est au contraire élargie par

des végétations cancéreuses, susceptibles de se pédiculiser et de faire

saillie par Torifice ulcéré ou non du museau de tanche. Ces polypes

cancéreux s'insèrent le plus souvent sur la partie inférieure du corps ou

supérieure du col. L'agrandissement de la matrice distendue par des

bourgeons ou une bouillie cancéreuse coïncide fréquemment avec i'hy-

|)€rtrophie générale de son tissu. L'organe ainsi modifié peut présenter

12 à 15 centimètres de hauteur et de largeur sur 6 à 8 d'épaisseur (Le-

bertj. Pour que ces dimensions exceptionnelles se rencontrent» il faut

qu'il y ait coexistence de fibrome, ou cancer étendu du corps même de

l'organe, car dans la majorité des cas, si la lésion débute par le col et

s'y limite, le corps conserve son volume (Lebert). La proposition précé-

dente est un peu trop absolue, car même dans le cancer borné au col

Thypertrophie du corps n'est pas rare (Aran, West). Elle est comparable,

bien que moins accusée, à celle qui accompagne les fibromes. West l'at-

Iribue à la suractivité de la nutrition par le voisinage du cancer.

Au lieu d'hypertrophie, on peut, même sans destruction ulcéreuse, constater au contraire l'atrophie du tissu utérin. Le fait s'observe notamment quand le cancer se propage sous le péritoine à toute la périphérie de l'organe. En pareil cas, la substance musculeuse disparait »mrae noyée dans les éléments cancéreux qui la refoulent et î'atro- )hient.

Dans certains faits exceptionnels, la surface de Tulcération cancéreuse !st formée par un tissu d'aspect normal, toute la partie infiltrée de néoplasme ayant subi la fonte gangreneuse {Rodent Ulcer de Clark.) On K)urrait alors croire à l'existence d'un ulcère rongeant simple, sans les >ourgeons à suc lactescent, dont la présence est habituelle dans le oisinage ; sans les alvéoles et nids épithéliaux que montre le microscope ans ce tissu qui semble normal. L'infiltration purulente du col est ommune, et il peut très-rarement y avoir des abcès multiples dans le arenchyme utérin. Lebert (Traité deê maladies cancéreuses), qui en trouvé deux fois, n'a pu constater simultanément de phlébite.

Les lésions déterminées par le cancer du col ne se limitent pas à la matrice. Même quand la destruction n'est pas très-profonde, le vagin et ^ tissu cellulaire sont envahis. Sur le vagin, l'altération se traduit tout 'abord par une diminution de sa longueur, qui n*est plus en moyenne oe de 4 à 5 centimètres. Ce raccourcissement n'implique nullement une bute préalable de la matrice; on peut l'expliquer par la formation adhérences entre la portion vaginale et le vagin (West) , ou même icore par l'état scléreux que détermine l'extiénsion du néoplasme, resque toujours, en effet, le vagin, doublé dans une étendue variable )r une cuirasse de tissu cancéreux, participe dans le voisinage imméat da col à la destruction ulcéreuse. Ailleurs, sa muqueuse est en-

UTKRL'S.

- câxcn. A5AToni rAraouiGivcB.

flamiDée et souvent ulcérée par placuB. Ces Dlcèrations isolcct, i^oicîelles, irregulière», à grand diamètre généraleineDt IranntraL vt rarement, d'après Leberl, une base cancéreuse. Il les aUribi» i l'krdt de l'écoulement utérin, opinion partagée par West, qui fait obww^ dans le cancer épitbélial oii cet écoulentent est moins man^iM « n'observe pas les ulcérations précédeutes. Par places, la nmqon» vaginale peut être envahie par des nodules cancéreui, dont la gnsMc varie depuis la dinienaion d'une tète d'épingle jusqu'à edie d'nn çw d'orge. On y trouve parfois aussi de petites tumeurs papilbira n» rant quelques millimètres d'étendue, qui peuvent ^tenwiit x m contrer sur le col, et qui pour Lebcrt ne seraient pas de nature cionreuse (?).

Après avoir envahi le vagin, l'inBlIraliou cancéreuse g^çne les orgi» voisins. En avant, elle rencontre les uretères qu'elle englobe et c» prime a leur entrée dans la vessie. Aussi est-il commun de voir i I» lopsie ces conduits hypertrophiés et dilatés, au point d'égaler qDetq> fois le volume de riotcstio gn4- La ilîsleosioa s'étend aoi btfncls et aui reins, dont la nSstance sécrétante est atrof^-^ et scléreuse. Il ea réwllt ^ rhfdronèphrose ou plu* rr^ ment de la pjélonéplinte. >d:

un total de 93 cas, Blan i rrlcv 57 fois l'hydro-néphrose, rtl' fois seulement la pyélooéphnlt Ces lésions sont la cause ^ accidents d'urémie que o»

avons indiqués dans l'étiKlciie' fibromes, et qne nous nlw verona beaucoup plus cornnic comme complications alim^ du cancer utérin. Souvent >ci^ le néoplasme, conlinuanlii'FC'' dre, a envahi la vessie. Il y détermine d'abord une cystite de voisina^ p>' tielle uu totale, prédominante dans ce dernier cas, au col et sur le i*' fond. Si la lésion est plus avancée; l'organe se montre infiltié de dtb'^ en dedans par la néoplasie. Le plus souvent alors une seule pltqat»^' céreuse, avuc satellites nodulaires, occupe le bas-fond; plus rartaM' d'autres noyaux existent en outre sur divers points de l'or^oe. ^ ' sujet survit assez longtemps, la destruction ulcéreuse s'empare dr nouveau cancer, et une large fistule vésico-vaginale se trouve eoD'lil'^' Cette notule, permettant le contact de l'urine avec lo tissu cancérKi accélère les fermentations qui s'y développent et sa fonte gangréftw*'

v,t«liini;^ «««(Courlj). " ' " "' " ' ^'''°- " " "*»■■■

UTÉRUS. ^ cuiCHii. AitAToiira pathologiqdb.

Quelquefois même, grâce à la décomposition ammoniacale de l'urée, des JcpdU atec incrustalionB phosphatiqueg se Font sur quelques bourgeons anc^reui (Cornil el Ranvier). Wagner a calculé que l'extension du cancer I la vessie s'est rencontrée 85 fois sur 218 cas, soit une fréquence de iS"/,- Sur ce nombre, il y a eu 28 fois production d'une fistule. Ces :hin're8 doivent être considérés comme un peu faibles, car d'autres sont iTTiTés à une proportion plus élevée. Blau compte 45 cas de propagation I 11 Tessie sor 95, et de Sinély dit que les fistules se voient environ bns le siiième des cas.

Le même travail s'effectue vers le rectum, mais a une époque générasment plus tardive, circonstance que les uns expliquent par l'épaisseur t la cloison recto- vaginale et la lasité du tissu cellulaire interposé entre !s muqueuses ; d'autres par la fréquence plus grande du début sur la int anléneure du col ; d'autres enfin par la barrière qu'oppose en ar-

■ Li ttmnie qui ■ fourni reUt picio pallu>tagii)ua Juil dcpuii loBgtca^ inJEtlc 1 nae conttipaiion •inilini elle n'tlbil i 1i g>rd«-ral>e que (aiu Jei bail jouni t'en iprèi de tiolcDU eltattt poiii-

M Du|èi>. Atl<u du malatiiu de ttiUnt, pL. IIXL).

754 UTÉRUS. — cancer, anatomib pathologiqob.

rière ou en bas le cul de-sac du péritoine à rextension cancéreuse. Mii» dans nombre de cas cette barrière est franchie, et le Tagin tnnstonnê en un cloaque ulcéro-gangréneuz mettant en communication les trois cavitésy vagin, rectum et vessie, dont les produits se mélangent (Foy. le» figures 93 et 94). Sur un total de 282 cas on trouverait (statistique» de Wagner et Blau) 53 fois la dégénérescence du rectum et sur a nombre 24 fistules.

L'infiltration du reste ne se borne pas aux parties sous-jacentes an col, mais tend à envahir la totalité du petit bassin. Même dans les former encore limitées du cancer du col, il est ordinaire de trouver rutêru> soudé aux parties voisines et immobilisé par des adhérences. Celles^i sont quelquefois purement inflammatoires sans trace de tissu cancéreui; mais plus souvent, et principalement quand le cancer a envahi une éleih due considérable de la matrice, la fixité tient à Tinfiltration cancéreuïe de tous les organes du petit bassin. Quelquefois la cavité peWienoe eA presque totalement remplie; Tutérus et ses annexes sont noyés dans uor masse cancéreuse énorme, et au-dessus une voûte formée par les adhérences de rintestin sépare et protège le reste de la cavité péritonéale Dans la masse néoplasique il n'est pas rare de trouver des foyers caocêreux ramollis, des abcès. Sur 264 cas, 18 fois seulement la grandecafib' péritonéale était atteinte piir le cancer, immunité relative due à la ior mation précoce d'adhérences protectrices (Gusserow). Les annexes deb matrice peuvent de proche en proche être frappées par la propagalioo cancéreuse ; le plus souvent elles ne sont qu'englobées par elle. Sur iV^ cancers utérins, Gusserow ne compte que 43 cancers ovariques par p* pagation. Les ganglions lombaires et sacrés ne sont guère envahis qoe dans le cas de cancer largement étendu au corps. Sur 93 observation?. Blau a noté 24 fois la dégénérescence des glandes lombaires, 23 foi? celle des parties molles du bassin et 15 fois celle des glandes réutpéritonéales. Les cancers métastatiques sont beaucoup moins conumm^ et leur rareté (Aran, Scanzoni, etc.), opposée à la fréquence relative d^ l'extension du mal par continuité, est un des meilleurs argumenls qw l'on puisse invoquer pour faire admettre la prédominance du cancroidr (épithélioma) sur le carcinome dans le cancer utérin (Gusserow).

Lebert évalue à 4, 47o et Kiwisch à 7, 57o 1^ proportion de ces eaucers métastatiques secondaires. Sur 283 cas Gusserow note 22 cancers secondaires du foie et autant du poumon. Quant aux autres organes, oo' statistique de 176 cas empruntés à Kiwisch et à Blau lui donne pour t fréquence de dépôts cancéreux à distance les chiffres suivants :

0«, plèfres 0

Glandes infcuinales, estomac 5

Glandes bronchiques, reins 5

Corps Uiyroide « cœur, glandes dtt médiastin 3

GerTein, capsules surrénales, glandes méscntériqucs, jéjunum, peau, rer-

tèbres lombaires S

Vésicule de fiel, dure-uicre, orgaacs génitaux eilernea, iiiaiueU«>«

muscles t

UTERUS. — CANCER. AlfATOMIB PÀTHOIO6IQ0B. 735

Ajoutons encore qu'il est commun de i*encontrer à Tautopsie une péritonite séro-purulente ancienne ou récente et des coagulations simples ou cancéreuses dans les veines du bassin et des membres inférieurs. Lebert {Traité des mcUadies cancéreuses^ 1851) signale en outre la fréquence de l*eotérocolitc catarrhale ou ulcéreuse.

Dans le carcinome proprement dit on observe comme dans tout cancer un stroma et des alvéoles. Ceux-ci sont petits, remplis de cellules polymorphes disposées sans ordre, les pariétales étant quelquefois régulièrement implantées sur les cloisons. Dans le stroma on rencontre souvent des fibres musculaires lisses parfaitement reconnaissables. L'épithélioma est cylindrique ou pavimenteux. Sous la première forme, plus rare que ia seconde dans le rapport de 3 à 18, il ressemble macroscopiquement à de Tencéphaloïde très-mou et présente des lacunes à contenu laiteux, visibles à l'œil nu. Celles-ci renferment des cellules cylindriques existant également sur les parois qui sont hérissées d'anses capillaires. L'épilhélium pavimenteux, avec ou sans globes épidermiques, se présente à l'état tubulé ou lobule. Les tubes épithéliaux de la première variété sont tantôt très-gros, tantôt très-petits, et le volume des cellules qu'ils contiennent est généralement minime.

Le cancer du corps de la matrice se présente sous deux formes suivant qu'il débute par la muqueuse ou le tissu cellulaire. Le cancer d'origine interstitielle se caractérise par la dissémination dans l'épaisseur même de la matrice de nodules encéphaloïdcs, mous, vasculaires, formés d'une trame peu développée circonscrivant des alvéoles remplis d'épithélium poljiDorphe. Le cancer d*origine muqueuse débute par les glandes de l'eodomèlre et se développe sous deux formes, diffuse, circonscrite. Diffus, il envahit uniformément la muqueuse et la couche sous-jacente dans une grande étendue; circonscrit, il forme dans la cavité de l'organe des polypes de mauvaise nature. Sous les deux formes, il aboutit rapidement à l'ulcération et à la nécrose. D'après Gusserow la forme papillaire serait inconnue dans le cancer du corps.

Étiologie. — Nous ne savons rien de précis sur l'étiologie du cancer utérin. Sa fréquence est telle, qu'il constitue un tiers du nombre total des cancers observés chez la femme (Schrôder),et si, comme l'ont prouvé 1^ statistiques anglaises, la mortalité par cancer est beaucoup plus élevée chez la femme que chez l'homme, c'est au cancer des organes génitaux <utérus et mamelle) que doit être rapportée la dilTéreuce. Tous les âges n'y sont pas également prédisposés. Dans un tableau de 2265 cas de cancer utérin empruntés à divers auteurs Gusserow trouve :

à 17 ans 1 cas.

de 20 à 30 81

Après 70 82

736 UTÉRUS. — cancer, akatoxib pathologioob.

Il en résulte que la maladie presque inconnue avant 20 ans croît de fréquence jusqu'à 50 ans et diminue ensuite. Le nombre maximom s'observe de 40 à 50 ans et justiGe la croyance populaire relative an dangers de Tâge critique. La statistique de Glatter conduit aux mêmes confusions ; elle donne pour la mortalité par cancer utérin.

de 21 à 30 ans 145 %

L*hérédité s'observe ici comme dans les autres espèces de cancer* mu avec une fréquence diversement appréciée. D'après Gusscrovr rinflneDce héréditaire serait moins sensible que pour les autres variétés de carcinome ; au dire de Gaillard-Thomas, Paget l'aurait au contraire constatée dans le tiers des cas.

Le mal sévit avec une égale intensité dans toutes les conditions. Riche». pauvres; femmes mariées, filles; vierges ou prostituées, tontes sont exposées à la maladie sans que rien dans l'état social ou la condition desaotr antérieure permette de prévoir la prédisposition ou l'immunité. On a dit que la race nègre, très-sujette aux fibromes, était exemptede cancer.

Quant aux causes déterminantes, on a invoqué l'existence d'irritalioite répétées du col utérin (métrite chronique, excitations génitales, etc.< Bien qu'à priori cette opinion paraisse acceptable, elle ne semble pi« exacte, et l'exemple des prostituées, qui ne sont pas plus frappées que i^ autres femmes par le cancer utérin (Paren^Duchàtelet, Prosiituiion dan» la ville de Paris), démontre le peu de fondement de cette opinion.

A l'appui de nos réserves sur le défaut de rapport entre l'irritatior utérine et le cancer, les chiffres suivants de West nous semblent offrir dr l'intérêt. 157 malades ont été interrogées par lui sur Tétat antérieur <ic la menstruation. Chez 131, tout avant le cancer était parfaitemeol Of'f* mal, 26 seulement avaient ressenti des troubles (avance, retard, surabondance, défaut, etc.). 20 malades sur 100 avaient eu des malai<<? lors des premières règles; 5 seulement sur 170 avaient présenté a^ut le cancer une affection utérine proprement dite (polype, métrite, etr <

La seule particularité étiologique à relever est que la multipint' parait exercer une action légèrement prédisposante. Les relevés stjti5tques empruntés par Gusserov^ à divers auteurs anglais et allemands diluent pour le chiffre moyen des accouchements antérieurs chei les feratn^ dont l'utérus est cancéreux 5,1 (3025 pour 580 femmes), tandis qw > proportion normale est en Prusse 4,6; en Angleterre 4,2. En supp'^ sant que l'écart constaté doive recevoir l'interprétation précédente, i-*vrait-on l'expliquer par un effet d'irritation locale, ou la mise en acliTit/ grâce à l'excitation gravidique, des germes latents (Cohnheim)? Cne nr constance de nature à justifier cette opinion, c'est que parfois le début «icancer semble se rattacher à une couche récente. West consiste le l<:«

UTÉRUS. — caucbr. sthptômbs. 737

lans la proportion de 11,3 % ^^ Gusserow 9 fois sur 48 femmes. Peut- •tre faut-il faire quelque réserve sur le dernier chiffre, en raison du temps coulé entre l'accouchement et le début du mal, car dans certains cas intervalle a duré un an.

Symptômes. •— Le premier point qu'il importe de mettre en relief est le aractère essentiellement insidieux de la maladie. Chez nombre de femlies, la tumeur se développe sans occasionner de douleurs ou de troules notables dans la santé, et à la faveur de cette insidiosité le cancer Togrefsc sans être soupçonné jusqu'au jour où un accident sérieux réèle sa présence. Généralement alors il existe depuis longtemps et a élerminésur le museau de tanche des lésions profondes. Ainsi s'explique insuccès trop fréquent des tentatives opératoires, malgré le caractère )cal et circonscrit que la tumeur doit à sa nature épithéliale de conserer quelque temps.

Les troubles fonctionnels qui annoncent le cancer n'ont au début ien de caractéristique et ne sont pas toujours identiques. Le plus commn, celui qui dans la grande majorité des cas ouvre la série morbide, $t une métrorrhagie profuse. En relevant les antécédents de 166 maides affectées de cancer utérin, West a trouvé chez 77 d'entre elles, omme manifestation initiale, une métrorrhagie abondante sans dou- Hir, proportion 46,3 7o- Chez 23 autres, ou 13,8 fois sur 7of l'hémor. bagie fut douloureuse. La douleur au début, comme dans le cours du iaK est, après les pertes sanguines, la manifestation la plus commune. Ile s'observe seule ou associée aux écoulements de diverse nature, avec ne fréquence de 40 7o* Douze fois seulement sur cent ce sont des sym* tomes tels que la leucorrhée ou d'autres écoulements qui fixent d'abord attention (West).

Chez les femmes qui ont depuis longtemps cessé d'être réglées, le re- *ur apparent de la menstruation est de même habituellement le pre* ierindice du cancer. Nombre d'entre elles au début ne s'inquiètent pas ice symptôme, qu'elles attribueraient volontiers à un retour de jeunesse, leur erreur est d'autant plus excusable que l'hémorrhagie peut affecter indant quelque temps, bien qu'indépendante d'une ovulation, le type enstruel, et ne s'accompagner durant une période quelquefois longue aucun autre trouble morbide. Dans un cas observé par Mauriac et relaya une femme de 73 ans, ces fausses menstrues durèrent plus de deux is avant l'apparition d'un autre symptôme appelant l'attention sur la atrice. Les faits de ce genre, à la durée près, ne sont point très-rares, i8i celte menstruation redux ne se lie pas toujours au cancer, elle est ujours l'expression d'un état morbide sur la nature duquel l'explora- >n directe permettra seule de se prononcer (fibrome, polype muqueux, étrile ou cancer).

Quel qu'ait été le phénomène initial, par les progrès de son évolution cancer détermine bientôt un ensemble de symptômes physiques et nctionnels qui en rendent le diagnostic facile dans la majorité des cas. A. Signei rationnels. — Les troubles fonctionnels sont d'abord pu-

wvT. BKT. Kd. r cm. IXXVII — 47

738 UTÉRUS. — cancer, signes rationnels.

rement locaux et se manifestent sous trois formes : hémorrhagic, douleur, écoulements non héroorrhagiques. L'hémorrhagie, qui par sa trequence et les dangers qu'elle fait courir domine le tableau morbide, l revêt pas toujours le même caractère. Quelquefois c'est une perle iolermenstruelle, soudaine, abondante, absolument spontanée ou consécuUtt à une cause appréciable, émotion, fatigue excessive, coït, etc. Plus soi)vcnt c*est une ménorrhagie ; les règles sont plus fortes, plus prolooget^ ou en avance de quelques jours. L'hémorrhagie, assez habituellement ifidolente, peut s'accompagner de coliques utérines ou même de douleQ^ expulsives, quand des caillots se forment dans ruténis et éprouici;' quelque difficulté à en sortir. Parfois elle est précédée de sou(Traoc6 qui cessent ou diminuent quand elle s'est produite, c'est-à-dire après \i décongestion de l'organe. La congestion est en effet la cause procluine des premières hémorrhagies. Si chez quelques femmes la surlace ulcém du col est la source du sang, on doit admettre que ce cas est plutôt Ta* ception que la règle et que dans l'immense majorité l'hémorrhagie procède l'ulcération du néoplasme. Il en est, en un mot, de la métrorrha^ntra l'égard du cancer comme de l'hémoptysie par rapport à la tuberculose Elle est plus souvent l'expression du cancer initial ou récent que du cancer invétéré, et la preuve, c'est qu'habituellement, quand la tumeur ii détruit, les hémorrhagies diminuent ou cessent. Peut-être serait-il pli^ vrai de dire que les hémorrhagies changent de nature. Le plus souveot''. effet, à une période avancée, les pertes abondantes sont remplacé!^ • intervalles variables par la coloration hématique de l'écoulement sênicboreuxque sécrète l'ulcère. Chez d'autres malades, outre œ suintemeoL il se fait de temps en temps un retour offensif des hémorrhagies, jusqa')' moment de la mort qu'elles accélèrent considérablement. 11 nous souTiefi! d'une malade qui succomba quelques mois après le début par suite dV morrhagies répétées. Cette femme mourut exsangue pendant une mêtnrhagie qui lui fit perdre en quelques minutes plus d'un demi-litre é^ sang. De pareils faits sont exceptionnels et, tout en insistant sur le àtger des pertes sanguines, les auteurs font observer que la mort par hei»':* rhagie est une éventualité rare dans le cancer utérin. Réserve foi te dec^ cas, on peut dire que, profuses et congestives à l'origine, les métroniugies tendent à diminuer en devenant passives quand la maladie e^t aocienne; dans certains cas exceptionnels, elles manquent à loote» le* périodes du mal. La comparaison déjà faite avec l'hémoptysie tubercj leuse est également Traie à une phase avancée. Dans les deux maladies ir* hémorrhagies du début sont congestives, et celles de la fin liée^ à ^ lésion vasculaire directe, à Tulcération d'un vaisseau par la fonte tuU' culeuse ou cancéreuse du tissu morbide. D'une manière générale k* hémorrhagies sont plus abondantes dans le carcinome et TépithelHia végétant que dans le cancroide plat ; leur disparition à une période ar.i cée s'explique par la fonte gangreneuse des tissus éminemment va»* laires qui caractérisent ces néoplasmes.

La douleur est après la métrorrhagie le plus important des symptéim?»

UTÉRUS. — càiiCER. 8I61IBS ratiohmelI. 739

(nais elle n'apparaît en général qu'après les perles de sang et souvent roéme qu'à une période avancée. Rien de plus variable d'ailleurs que les modalités de ce symptôme. Chez quelques malades elle acquiert une intensité horrible et la thérapeutique est presque impuissante à soulager jusqu'au bout. Chez d'autres, après s'être développée à une certaine phase, la douleur finit, malgré les progrès du mal, par s'atténuer et même disparaître sans qu'on en puisse donner la raison. 11 est enfin des cas trèsrares où jusqu'au bout la douleur fait presque entièrement défaut. Elle débute ordinairement, comme dans les affections utérines légères, par des irradiations à dislance : pesanteur dans l'abdomen, difficulté pour uriner ou aller à la selle, et surtout souffrances ressenties à la région lumbosacrée, a l'hypogastre ou dans les fosses iliaques. Mainte fois aussi la douleur retentit sur le trajet des nerfs qui émergent du bassin, particulièrement le fémoro-cutané et le sciatique. Plus rarement les irradialions se font à grande distance sur les glandes mammaires, par exemple.

Les sensations éprouvées varient depuis un sentiment de pesanteur de * tension, de fourmillement, jusqu'aux élancements les plus douloureux. Souvent elles sont paroxystiques, et augmentent avec la congestion utérine pour s'atténuer quand Thémorrhagie a produit une détente. A ce moment l'absence de toute douleur utérine proprement dite n'est pas rare; le toucher n'est pas pénible et le coït peut avoir lieu sans souffrance. A une période avancée une douleur utérine profonde se joint aux précédentes, et ce symptôme atteint sa plus haute expression. Outre l'exacerlatioQ des souffrances ressenties aux lombes, à l'hypogastre ou dans les <!uisses, les malades accusent alors des sensations de brûlure, de déchirement, de contraction utérine, comparables à celles de l'accouchement et qui ne s'observent avec la même ténacité et la même violence dans aucune autre affection. Elles se lient à l'extension du cancer aux branches du plexus sacré. Fréquemment il s'y ajoute de petites douleurs hypogastriques superficielles dues à des poussées de péritonite.

La triade symptomatique est complétée par l'apparition d'un écoulement vaginal. Celui-ci peut aussi être initial, mais le plus habituellement il est consécutif aux hémorrhagies. Comme caractère, il rentre ians ce que l'on appelle vulgairement les pertes blanches, mais avec des qualités qui lui sont particulières. Ce n'est pas le liquide opaque excrété )arle vagin, ni Técoulement glaireux fourni par la muqueuse du col: '*est un liquide plutôt séreux, analogue à celui qui vient de la mu- |ueuse du corps, et empesant à peine le linge sur lequel il sèche. Au lébul, il ne diffère pas du flux leucorrhéique causé par la métrite chronique, ou de l'écoulement séreux qui, dans les fibromes, alterne quel- ]uefois avec les métrorrhagies (Gallard); mais il s'en distingue bientôt >ar son abondance, telle parfois que les malades doivent se garnir omme pendant leurs règles, et par la teinte roussàtre qu'il prend souvent, grâce à son mélange avec une certaine quantité de sang.

C'est dans les cancers papillaires du col que cette sécrétion séro-san- [uine a son maximum d'abondance. Plus tard» la perte, tout en conaer-

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vaut son caractère séreux, devient purulente, ichoreuse, et laisse sar le linge des taches brunes ou d'un gris sale, quand le cancroîde sulcènd 86 nécrose. Elle acquiert alors, principalement chez les femmes peu soigneuses, une fétidité repoussante qui se perçoit à distance, et ce signe permet souvent de deviner avant tout examen la nature du mal. Saui it^ cas très-rares, ceux, par exemple, où un fibrome se putréfie dans lactYili* du corps, jamais les écoulements utérins n'ont autant de fétidité, et même en pareil cas il y a parfois des différences dans l'odeur, qui permetteol la distinction. La fétidité cancéreuse peut donc être envisagée comme presque caractéristique. On doit savoir seulement qu'elle peut manquer chez les femmes très-soigneuses d'elles-mêmes et aussi, sans cette condition, dans quelques cas de cancer plutôt ulcérati^s que végétants. l\V n'apparaît, du reste, qu'à une période avancée, quand les processus gangreneux ont pris possession du néoplasme. Cet écoulement présente souvent une âcreté considérable; il en résulte des rougeurs, des eicom tiens, et parfois des excitations génésiques.

Indépendamment des symptômes précédents, dont l'importance esl capitale, d'autres doivent encore attirer l'attention. Au premier rang (kces phénomènes accessoires il faut signaler les troubles de la mictioe. dus à la cystite de voisinage, à la propagation du cancer, ou toat lo moins aux difficultés de la circulation veineuse dans la région d* l'urèthre. West dit que le canal de l'urèthre peut, du fait de la deraim cause, prendre un volume de deux pouces, depuis le méat jusqu'à b vessie. La conséquence de ces lésions est un trouble de la miction, qui dévient fréquente, douloureuse et incomplète. Chez d'autres, il y a incontinence de l'urine même avant toute perforation de la cloîsou vésicovaginale. Enfin, on peut assez souvent observer à la période ultime l'anurie avec toutes ses conséquences.

Un travail analogue, bien que moins précoce, se produit du côté do rectum, entraînant comme conséquence des alternatives de diarrhée et de constipation. Plus tard, la perforation de la paroi recto-vaginale peat en résulter et, s'il s'est fait simultanément une fistule vésicale, levagio devient un cloaque infect par lequel s'échappent incessamment l'urine et, en cas de diarrhée, les matières fécales. L'émission de gaz par le vagio est habituellement le signe le plus précoce de la perforation recto-vaginale.

Les symptômes généraux sont ou peuvent être nuls pendant les premiers mois de la maladie, et rien de plus commun que de IrooTer w toucher des signes de cancer avancé, ou même inopérable, chez deslem* mes qui ont conservé de l'embonpoint, de la fraîcheur et presque toote» les apparences de la santé. Mais tôt ou tard la scène change, la malade, affaiblie par les hémorrhagies, se décolore et prend un faciès où dooi- /lent, selon les cas, la pâleur de l'anémie hémorrhagique ou la teinte j»nfttre de la cachexie cancéreuse. En même temps survient on amaigrisl^ ment progressif dû h la généralisation de l'influence diathcsiqoe» àrépat* sèment causé par les pertes et les douleurs, ainsi qu'aux Irooblei fja*

UTÉRUS. — GilNCER. SIGIIBS RATIONNELS. 741

palhiques, anoreide, vomissements, etc., qui entravent ralimentatiod. De lemps en temps des accès fébriles rappelant la fièvre hectique contribuent encore à l'afTaiblissement des malades. C'est à cette période que Ton voit se manifester dans quelques cas l'oedème thrombosique des extrémités inférieures (phlegmasia), dont le volume excessif contraste d'une manière frappante avec Tamaigrissement du reste de l'organisme.

En cet état, les malades finissent par succomber soit simplement aux progrès de la cachexie, ce qui est rare, soit à une complication, telle que péritonite aiguë, hémorrhagie, ou exceptionnellement résorption septicémique. La rareté de la septicémie s'explique par l'obstacle que met à la résorption la thrombose veineuse. Elle ne s'observe guère qu'après des opérations ou des traumatismes.

Une cause de mort beaucoup plus commune est la lésion des voies urinaires. C'est à Aran que revient le mérite d'avoir insisté le premier sur la fréquence et le danger de cette complication. La mort, en pareil cas, est déterminée par des accidents convulsifs ou comateux, et précédée d'une diminution considérable de la sécrétion urinaire. L'anurie peut même être complète ; quand elle ne l'est pas, on constate généralement que l'urine est albumineuse; mais l'albumine peut aussi faire défaut, même dans des cas où la distension des uretères démontre de la manière la plus positive à l'autopsie la nature urémique des accidents. Bien que mortelle d'ordinaire, cette urémie guérit quelquefois, passagèrement au moins. West parle même de malades qui auraient survécu plusieurs mois. A priori, en admettant qu'il n'y ait pas eu erreur de diagnostic, on conçoit la possibilité du fait en songeant que les uretères sont habituellement comprimés à leur embouchure, mais non dégénérés, et que par conséquent la îonte ulcéreuse du néoplasme peut, en déterminant une Bstule uretéro-vaginale, faire cesser la rétention. Nous ne prétendons pas d'ailleurs que cette explication soit toujours accepta- Ue, car dans les affections chroniques du rein on peut voir se manifester et disparaître des accès urémiques, sans qu'il y ait lieu d'admct» tre une variation corrélative de la lésion rénale.

6. Signes physiques. — La maladie ne se révélant par des symptômes appréciables qu'à une période avancée, on ignore à peu près quels sont les différents aspects sous lesquels elle existe à l'origine. West, dans un cas, vit sur la lèvre postérieure de l'utérus une plaque saillante grande comme un shilling, d'un rouge vif, saignant facilement, et d'une structure papillaire si fine qu'elle ressemblait à du velours rouge ; chez une autre malade, c'était une abrasion douce et veloutée au toucher, entourée de petites granulations scssiles. Ces deux lésions initiales répondent peut-être aux deux variétés anatomiques désignées sous les noms de cancroîde plat et de cancroïde végétant. D'après Courty, le cancroîde, au début, se révèle toujours par le développement sur une partie plus ou moins étendue, une lèvre en général , plus rarement la totalité du museau de tanche, d'une hypertrophie papillaire portant sur l'épithélium plus que sur le derme, et offrant une grande analogie d'aspect avec le

- CAHCER. SIGNES ItAnonHELS.

cancer labta). A l'époque où l'on fait d'habitude l'exainei), I* Ictùo généralement assez avancée peut se présenter sous trois aspects dificrtolt qui, plus tard, tendent h se confondre.

1° L« plus souvent le col se montre déformé, tuméfié par des saiUin ou rugosités que séparent des sillons plus ou moins profonds. Lear ctasistance variable ne les distingue pas toujours de la densité de l'otfr rus. Quelquefois elles sont tellement molles qu'elles échapperaieDt m doigt, sans l'hémorrhagie que celui-ci développe à leur coulact, tà sans le spéculum qui permet de les constater de viau.

Quand elles sont plus volumineuses, elles forment dans le vagin ds champignons ou grosses excroissances, tantôt débordant de tousoHfiW col, dont rorifice est difGcile à trouver au milieu de cette masse v^ tante, tantôt limitées à une partie du museau de tanche, et prédomioiot alors le plus souvent sur la lèvre antérieure. Ces végétations peovent présenter, sans que le tissu utérin soit intéressé dans une grande banteur. le volume d'un œuf ou même plus, au point de distendre le vagin et de gêner par leur volume le fonctionnement des organes voisins. Leur coosistance est ordinairement si faible que le doigt, même îniroduit int ménagement, ramène toujours du sang et souvent des débris de tumeur- Dans quelques tas cependant, le papillome, plus épiihélîal que vucslairc, présente une résistance plus forte et ne saigne pas au contact. U spéculum, dont l'emploi à cette période est encore possible sans Iropdt douleur, confirme les renseignements fournis par le loucher, en dmtrant une surface papillaire rouge, saignant au moindre contact (nocroîde vasculaire), ou au contraire une surface presque décolorée (oocroïde épithélial).

2* Dans d'autres cas, soit qu'il y ait eu primitivement înduntion a nappe suivie de fonte ulcéreuse comme dans les cancroides cutanés: lail que la destruction ulcéralive ait succédé ii des tumeurs végétantes, » trouve un ulcère infundibuli forme à parois indurées. La destruction intéresse le col et souvent la portion adjacente d» vagin. L'ulcération apparaît, dans le spéculuni. lisse et saignante, entourée d'une zone de lita morbide dur et décoloré. Cet aspect dwl< semlile répondre au cancroîde plat des aulcvn (Voy. fig. 95).

5» Dans une troisième variété, le col •ff'rt' une disposition tubériforme et se monlrr btrisse d'un noiubre variable de boesplnm indurées. Déformé par les nodules qui i'uiatànt son tissu, tantôt il est béant, laidement ooieft tantôt son orifice, masqué par des bimcun. échappe à l'exploration. Plus lard, ces bosselures du museau de tsocbr présentent une consistance inégale |<ar suite du travail de ramolli»ment dont quelques-unes deviennent le siège : alors, à côté de mamelM^ fermes el indurés, d'autres sont presque Ducluanls. L'eiaroen au sfécu-