UTÉRUS. — CANCER. KARCHB. DURÉE

lam montre la muqueuse saine et normalement colorée dans rintervalle

des bosselures. Celles-ci sont rouges, violacées au sommet, et entourées à la base d*un cercle d*injection veineuse.

Outre les signes précédents, le toucher dans toutes les formes permet de constater un fait de haute valeur; c'est souvent dès cette époque, et

toujours à une période plus avancée, la fixité de Tutérus immobilisé pour ainsi dire au centre du bassin. Bien que cette condition n'ait rien de spécial au cancer et soit réalisée chez toute malade ayant de la pelvipéritonite, elle offre une certaine importance pour le diagnostic différentiel de la métrite et du cancer.

Par les progrès du mal, qui gagne en profondeur en même temps que se détruisent les parties plus anciennement formées, les différences primitives s'effacent. C'est à cette période destructive que répond l'apparition de l'écoulement ichoreux et fétide dont nous avons parlé plus haut. Le toucher montre alors le vagin induré et cancéreux dans une étendue Tariable , l'utérus partiellement détruit ou déformé, au point qu'il est impossible de rien retrouver de la disposition normale des parties. Le doigt revient imprégné d'une sécrétion horriblement fétide, dont des lavages répétés ont quelque peine à le débarrasser. L'emploi du spéculum, rendu diflicile par l'induration du vagin et l'immobilité de Tutérus, est en outre absolument inutile. On ne peut l'introduire qu'au prix de violentes douleurs, et tout au plus fait-il apercevoir quelques points du néoplasme, sans permettre de l'explorer : aussi à cette période est-il justement délaissé. Dans ces cas de cancer invétéré, le palper abdominal fait quelquefois sentir une tumeur. Celle-ci est généralement constituée par des nodules inflammatoires dus à une pelvipéritonite; quelquefois aussi on trouve des masses cancéreuses dans l'une ou l'autre des fosses iliaques.

Dans le cancer primitif du corps de l'utérus, les signes rationnels sont identiques à ceux dont nous avons esquissé le tableau pour le cancer du col; mais les signes physiques diffèrent. Extérieurement, le col est normal ou simplement augmenté devolume. L'hystéromètre montre une arapliation du corps de l'organe et ramène généralement du sang et des débris exhalant une odeur infecte. Quelquefois un champignon cancéreux vient à une période avancée faire saillie entre les lèvres du col. En combinant le palper au toucher, on reconnaît que la matrice est hypertrophiée et que sa surface externe, lisse et unie, ne présente pas de lobules comme dans les fibromes. L'organe n'est pas toujours enclavé et peut n'avoir rien perdu de sa mobilité normale.

Marche. Durée. — Inutile de dire que, comme tous les cancers, eelui de l'utérus est indéfiniment et incessamment extensif. Il ne parait pas susceptible, même temporairement, de guérison spontanée, et les quelques faits où l'on aurait vu la maladie se limiter d'elle-même par gangrène sont au moins douteux. On ne sait pas en réalité quelle est ^ durée précise, puisque son début nous échappe et qu'il n'attire l'attention qu'à une période assez avancée. On estime néanmoins que la durée

744 UTÉRUS. — camcbr. dugrosuc.

moyenne du mal abandonné à lui-même est de quinze à dîx-hoit mois. Elle peut d'ailleurs varier beaucoup de part et d'autre de ce chiffre depuis trois et quatre mois jusqu^à sept, huit, et même plus de dix ans.U raison de ces différences nous échappe. Ce que Ton peut dire de pi» général, c'est qu'il marche plus vite chez les femmes jeunes qu*après b ménopause. Quand il se manifeste peu après un accouchement ou uoe fausse-couche, il peut évoluer avec une rapidité telle qu'il s'accompagne, comme une affection subaiguë, d'accidents inflammatoires, fièvre, douleurs abdominales, peau chaude, langue sèche, etc. Ces cas, que West désigne sous le nom de cancer aigu, sont exceptionnellement rares. Quaat à la durée de la période clinique, Gallard estime que la moitié enviroD des femmes succombent dans le courant de la première année qui suit li découverte de leur mal. Dans le cancer du corps de l'utérus, l'évolutioa serait plus lente, s'il faut en croire les recherches de Pichot. Cet auteur assigne à la maladie une durée moyenne de 31 mois. Sur 25 cas, quatre fois seulement la durée aurait été de moins d'une année. Sans en contester l'exactitude, nous pensons que ces conclusions ne doivent être acceptées qu'avec réserve, à raison des difficultés du diagnostic entre le cancer et le sarcome du corps, afiections très-voisines et généralement conloodues, mais dont l'une, le sarcome, a, comme nous le verrons, une durée béascoup plus longue.

Diagnostic, — Le plus souvent le diagnostic du cancer utérin s'éti* blit sans difficulté. Le faciès des malades, joint aux symptômes rationnels, métrorrhagies , pertes ichoreuses et fétides, douleurs, fait soopçonner le mal, et le toucher convertit ces présomptions en certitude. U cas n'est cependant pas toujours aussi simple. Parfois, en effet, les symptômes locaux sont nuls et de nature telle qu'ils ne fixent pas TattentioD sur l'utérus. Il en est ainsi quand les métrorrhagies et les douleurs manquent; de même quand c'est à propos d'une complication de la maladie primitive que l'on est consulté. Ainsi, en présence d'une péritonite aiguë ultime ou d'accidents convulsifs liés à I hydronéphrose, on peut étit fort embarrassé pour reconnaître l'origine du mal derrière la coraplici* tion; dans leprcmiercas,parce que les phénomènes aigus contre-indiqoeot

l'exploration ; dans le second, parce que la physionomie des syroptémec n'appelle pas l'attention sur l'utérus. Ordinairement, les erreurs posiblcs se limitent à une confusion entre maladies utérines, car il existe des symptômes rationnels, métrorrhagies, douleurs, leucorrhée fétide, caractéristiques des affections de matrice. S'il n'existe rien d'appréciable du côté du col, c'est entre divers états morbides du corps, mélrite cbrt^ nique, polypes, fibromes, sarcome, cancer, que l'hésitation sera permise. Nous avons traité ces cas dans les articles précédents, avec dtf développements qui nous dispensent d'y revenir. L'erreur est surtoitf facile entre le sarcome et le cancer du corps, mais elle a peu d'impôt tance, puisqu'à la rigueur le sarcome, comme toutes les tumeurs récidivant sur place ou à distance, rentre cliniquement dans les caocef^> dont il ne se distingue que par moins de malignité. Nous afons e^"*-

UTËRUS. — caucer. DiAOïiosnc. 745

kroeot étudié le diagnostic différentiel entre le cancer du col et les loljpes fibi*eux ou autres. Pour compléter ce point de séméiotique, il 10U8 reste à comparer le cancer du museau de tanche aux autres aflec* ions pouvant avoir avec lui quelque ressemblance. Non ulcéré, il peut êlrc simulé par l'induration chronique du col, un papillome ou des kystes du col, ulcéré par des lésions de nature scrofuleuse, syphilitique ou tuberculeuse.

L'engorgement chronique du col caractérisé par son hypertrophie avec induration a été maintes fois confondu avec le cancer parenchymateux au début. Cette erreur était souvent commise à Tépoque encore récente où Ton croyait à la fréquence du squirrhe utérin, ci parmi les exemples de guérison après amputation du col publiés il y a une trentaine d'années, nul doute que beaucoup n'étaient véritablement que de simples iudurations. Dans l'induration révolution du mal est toute différente et les symptômes rationnels ont des caractères distincts. Les métrorrhagies sont moins profuses et souvent nulles ; les douleurs moins vives, récoulement est glaireux ou muco-purulent et non séreux ; son odeur isde sans fétidité. Le toucher montre en outre que la paroi vaginale est intacte, que le col hypertrophié, souvent douloureux, a conservé sa mobilité, que sa consistance est uniformément ferme et que Ton n'y trouve pas les bosselures et les inégalités qui existent dans le cancer parenchymateux. Au spéculum l'organe est de coloration rouge plus ou moins foncée, uniforme ou panachée de taches jaunâtres, et non, comme dans le cancer, d'une teinte pftie avec aspect œdémateux, parsemée de parties violacées au niveau des bosselures.

L'analogie entre le cancer et l'induration chronique du col peut être grande chez les femmes pluripares dont le col est interrompu de place eo place par des bandes cicatricielles séparées par des bosselures : mais môme dans ce cas il est généralement facile d'éviter Terreur, grâce à la consistance uniforme de ces bosselures, identique à celle du tissu utérin normal ; à la disposition radiée et à la profondeur des sillons qui les séparent. Dans* le cancer, en effet, outre l'absence des sillons intermédiaires aux bosselures, la consistance de celles-ci n'est pas uniforme ; de plus leur couleur violacée ainsi que l'injection veineuse papillaire qui cercle leur base contrastent manifestement avec l'aspect uniforme du col atteint de métrite. Spiegelberg, dans un travail sur le cancer, donne en outre deux signes diflérentiels pour distinguer le cancer de la métrite avec induration du col. Ce sont : l'adhérence de la muqueuse cervicale au tissu sous-jacent qui n'appartiendrait qu'au cancer, et la dilatabilité ilu col utérin par l'éponge ou la laminaire qui, facile dans la métrite, ^rait difficile ou même impossible dans le cancer. Avec tous les auteurs t]ui ont étudié la valeur do ces signes nous ne croyons pas à leur exactitude, car l'adhérence de la muqueuse du museau de tanche est variable Qorroalement, et la dilatation peut être quelquefois très-pénible dans la rriétrite et assez facile dans le cancer. La confusion se conçoit surtout entre la métrite chronique et la disten-

746 UTÉRUS. — caticbr. dugsoshc.

sion du col par un cancroîde intra-cervical. L'odeur et le caractère dt^ écoulements sont en pareil cas des éléments de présomption fort utile, mais l'exploration directe peut seule résoudre la difficulté. Même dans ^ cas où le col distendu par un cancroîde semble fermé, il est quelquefois possible sans violence de forcer doucement feutrée, et le doigt pénètn alors dans une cavité spacieuse où il rencontre les végétations friable^ caractéristiques et dont il ressort imprégné de débris fétides. Au besoin, si l'orifice n'était pas praticable, il y aurait indication de le dilater par l'éponge ou la laminaire.

Le diagnostic avec l'allongement hypertrophique du col est sans difficulté sérieuse, et il en est de même pour la dilatation kystique de« follicules de la muqueuse. Les bosselures formées par ces kystes j rintérieur ou à la surface du col ont des caractères objectifs de rést^ tance et de translucidité faciles à apprécier. Au besoin une petite ponction inoffensive renseignerait sur leur véritable nature, si T examen direct ne suffisait pas.

Pour le diagnostic avec les végétations simples du col, Voy. Utébd. polypCf p. 725.

En cas d'ulcération, la question est de distinguer le cancer des uicérations simples liées à la métrite et des ulcères diathésîques par scrofule, syphilis ou tuberculose. Dans la métrite, l'ulcération est toujours superf* cielle à bords doux et réguliers, sa surface saillante est lisse ou finerocct et régulièrement granuleuse. L'écoulement qui provient de la cavité cervicale plus que de la surface de l'ulcère est glaireux et muco-purulent. Dans le cancer l'ulcère est profond, d'apparence cratériforme souTeot couvert de détritus gangreneux, l'écoulement a en outre le caractèit séro-ichoreux sur lequel nous avons insisté plus haut. Rappelons eofir que, sauf le cas de pérîmétrite concomitante, la matrice reste mobile dan* la métrite et est presque toujours immobilisée dans le cancer. Chei le* femmes gravides, les ulcérations du col acquièrent quelquefois, grâce à la turgescence de l'utérus, une profondeur apparente qui peut augmenter l'analogie avec le cancer. On évitera l'erreur en tenant compte de 1grossesse, de l'indolence, du caractère muqueux de récoulement, de b coloration violacée du col, de sa mollesse uniforme et enfin des effets do traitement.

Le diagnostic avec les ulcérations diathésîques suppose tranchée li question préjudicielle de celles que l'on doit admettre. Courty décrit dc^ ulcères dartreux scorbutiques, scrofuleux et syphilitiques, etc. Nou' croyons que plusieurs d'entre eux n'ont pas d'existence réelle, notammetî les ulcères dartreux et scorbutiques. Les scrofulides du col auraient, d'après cet auteur, des bords décollés, anfractueux, baveux, s'étcndat; assez loin sur ses deux lèvres. Elles sécréteraient un pus très-abondant, séreux ou mélangé de détritus caséeux, et seraient assez fréquentes. >W n'avons pas observé de cas semblables et ne pouvons, d'après notre exp^ rience personnelle, contrôler l'exactitude de cette description. Nous raf^ pellerons seulement que les ulcérations scrofuleuses de Courty ool ta

UTÉRUS. — CANCBR. DIA61V0STIC. 747

plus grande analogie avec ce que les médecins de la génération précé^ dente ont décrit sous ie nom d'ulcères tuberculeux. Ceux-ci, d'après Robert, se reconnaissent à leur base excavée, leur couleur grise et la présence de débris caséeux au milieu de l'écoulement muco-purulent fourni par la muqueuse du col. Ils se révèlent aussi par l'existence dans laca?ité cervicale de tumeurs de volume variable, arrondies, fermes au début et sans changement décoloration, plus tard molles, blanchâtres, cédant i la pression du doigt et donnant une sensation conFuse de fluctuation. Ces tumeurs sont formées par une matière tuberculeuse encore à l'état de crudité et en voie de ramollissement. Robert fait en outre observer que ces ulcérations sont presque toujours accompagnées d'engorgement du col, soit par inGltration tuberculeuse nodulaire ou diffuse, soit par suite de Thyperplasie inflammatoire nécessaire à l'élimination. Il ajoute que cette circonstance est de nature à obscurcir le diagnostic en faisant croire à des tumeurs malignes, et que Lisfranc avoue avoir commis plusieurs fois cette erreur. Depuis cette époque les faits de ce genre ont reçu une autre interprétation et l'on tend généralement à les faire rentrer dans l'épithélioma du col. Ils répondent aux ulcères épidermiques phymatoides de Lebert. Ce sont, dit celui-ci, de petits ulcères creux multiples renfer mant une matière jaunâtre granuleuse qui au microscope se montre entièrement formée de paillettes épidermiques. Lebert les a vus coïncider avec une affection cancroîdale franche du col et, une autrefois, avec une tuberculose générale (Lebert, Traité des malad. cancéreuses). Même pour ce dernier cas, dans lequel la matrice renfermait un certain nombre d'autres ulcères à contenu granuleux Lebert, conclut de l'apparence épithé» liale à la nature cancéreuse. A l'époque où ce médecin publiait ses re cherches, les tuberculoses locales étaient peu connues ; depuis on en a reconnu l'existence dans nombre d'organes; peut-être serait-il prudent de suspendre provisoirement son jugement sur les cas de ce genre.

Dans la syphilis primitive le doute n'est guère possible, car le chancre induré du col à un aspect diphthéroide assez spécial, et de plus, particularité très^aractéristique, guérit spontanément dans l'espace de quelques jours.

l/hyperlrophic exulcérative secondaire, décrite par Martin et Four- (*auU, a plus d'analogie avec la métrite parenchymateuse qu'avec le cancer, et quant à la syphilis tertiaire nous ignorons si elle intéresse le col, st dans cette hypothèse quelle est l'apparence de ces lésions.

Lorsqu'il existe un rétrécissement du vagin, le diagnostic présente une difGculté de plus. Cette circonstance s'observe surtout chez les femmes âgées qui sont, comme Barnes le premier parait en avoir fait la remar- (jne, sujettes à une sorte de rétrécissement ntrophique siégeant dans le tiers supérieur de ce conduit. Qu'il se joigne à cet état de la vaginite, il peut arriver que la sécrétion muco-purulente retenue derrière Tatrésie prenne une fétidité spéciale, et comme le doigt n'arrive pas au contact de l'organe pour rectifier le jugement, la confusion est possible. On l'évitera i>ar le toucher rectal qui montrera l'absence de tumeur. On pourra

748 UTÉRUS. — (urcbr. PROiiosnc. traitbvbrt.

aussi s'aider de la dilatation et deTépreufe thérapeutique, les s jmpthnes en. pareil cas cédant à des soins de propreté.

Pronostic. — Le cancer de Tutérus est une affection presque Décetsaireroent mortelle. La chirurgie intervenant de bonne heure peut duj» quelques cas heureux obtenir une guérison déBnitÎTe ; le plus souTeot elle ne fait que reculer le terme fatal. Ce qui aggrave encore ce pronostir déjà si sombre, c'est que Tinsidiosité du début fait illusion aux iDalad6 qui ne commencent parfois à se faire traiter qu'à une période où U tk^ rapeutique est déjà impuissante.

Traitement. — Dans l'état actuel de la thérapeutique, le seul tnite ment rationnel du cancer utérin est Tablalion du col, quand le nul e»t encore limité à la portion vaginale et quand on a lieu d*espérer que la section portera sur des parties saines. Comme les chances de succès durable sont d'autant plub grandes que la lésion est plus circonscriU, ce doit opérer dès que le diagnostic est fait. En cas de doute, peutrétremém est-il préférable d'intervenir sans nécessité que de rester trop longtemp dans l'expectative, car l'opération, quand elle est bien faite, est géoénlemcnt peu grave, et mieux vaut faire inutilement l'amputation du ^>. que de laisser un cancer devenir inopérable. C'est sans doute parce quf Ton agit trop tard que l'on voit des récidives, et quelques faits bien obser vés montrent que, dans de meilleures conditions, on peut espérer une survie de plusieura années ou même une guérison définitive.

L'opération est indiquée toutes les fois que le cancer n'a pas gago* soit les culs-de-sac vaginaux, soit le corps de l'utérus, et en cas de doulr possible sur ces limites, nous conseillerions encore l'intervention, a* même à titre palliatif elle est un des meilleurs moyens d*enrayer pour m temps les progrès du mal (Vemeuil). En France on opère généraleroa! avec l'écrascur, le serre-nœud ou de préférence avec Fanse galvanique. La seule difficulté est le placement du constricteur (anse, fil, chaiof. qui doit être disposé de manière à sectionner le col en arrière du mal^» perpendiculairement à son axe. Les particularités du manuel serooi indiquées à Tarticle Opérations qui se pratiquent sur V utérus : Bytt^ rectomie. Souvent le (il du serre-nœud casse ou l'anse galvanique ne rougit pas, ce qui peut obliger à terminer l'opération avec les ciseaux ou k bistouri. Ces complications opératoires, jointes à l'impossibilité de fair avec ces intruments la section du col, à une hauteur variable dans tu divers points, les ont fait rejeter par quelques chirurgiens. Gusserow, for exemple, préfère l'emploi immédiat du bistouri qui, outre la sections hauteur variable, permet au besoin l'évidement du col en cas de proloogementintra-ccrvical.

On peut, il est vrai, avec les instruments qui coupent par slriclioo. tourner la difficulté en abaissant fortement l'utérus, ce qui permet <k porter plus haut la section; mais cet abaissement préalable de l'or^i» jadis fort en honneur, s'il rend l'opération plus radicale et plus facik a de grands inconvénients. Avec Tutérus on abaisse les parties voisina; la vessie et le péritoine, que Ton s'expose à blesser dans l'opération : e( «

UTÉRUS. CAMCBR. TRAITEXBMT. 749

l'on évite ce danger, la yiolencc faite aux organes par ces tractions énergiques prédispose aux inflammations consécutives et augmente considérablement le danger. D*un autre côté, le bistouri a le grave défaut d*étre (l'un maniement plus difficile et d'exposer à des hémorrhagies abondantes, complication redoutable pour des malades déjà profondément anémiées. Aussi l'usage est-il établi chez les partisans des ciseaux et du bistouri de faire suivre leur emploi d'une cautérisation immédiate de la plaie opératoire, dans le double but de détruire les restes du mal et d'arrêter le sang. Gusserow avec raison préfère, dans ce but, le cautère ordinaire à ringénicux appareil de Paquelin. Avec ce dernier, la cautérisalion limitée par une couche de sang, brûlé qui s'attache à l'instrument est trop superficielle, tandis qu'en ayant à sa disposition deux ou trois cautères que l'on éteint successivement dans la plaie on agit plus profondément.

Faite suivant l'une ou l'autre de ces méthodes dont nous n'avons indiqué que le principe, l'opération est généralement avantageuse, et peut amener la guérison. Le plus souvent elle ne donne qu'un répit, mais en outre elle fait disparaître pour un temps les principaux accidents du cancer, les métrorrhagies et les pertes d'eau rousse. Quand, par son extension, le cancer du col n'est plus justiciable d'une opération, on peut par des cautérisations réitérées modifier favorablement les surfaces cancéreuses. C'est en pareil cas au cautère actuel que l'on donne la prétérence; il agit bien et est d'un maniement facile, mais les caustiques chimiques, acide chromique ou azotique, brome, chlorure de zinc, malgré le danger des fusée3, peuvent également être employés avec quelque aîantage. Les injections parenchymateuses de chlorure de zinc dans la masse ont donné aussi dans les formes végétantes des résultats satisfaisants.

Mais il est des cas où ces opérations palliatives sont impossibles ou inutiles, soit parce qu'il n'y a pas de champignon cancéreux, soit surtout à cause de l'extension du mai aux parois du vagin. Ou est alors réduit au traitement des principaux symptômes : métrorrhagie, écoulement fétide, douleurs. Aux premiers on opposera le froid, les astringents, au besoin le tamponnement. Contre la fétidité on emploiera les injections détersives et antiseptiques (acides phénique ou salicylique, thymol, hypochlorites alcalins, permanganate de potasse). Ce dernier agent enlève presque instantanément l'odeur nauséabonde, mais son action est essentiellemeut passagère. Les chlorures décolorants agissent moins vite, mais plus longtemps ; nous les jugeons cependant inférieurs aux acides phé* nique et salicylique.

Aux douleurs on opposera les préparations opiacées sous formo do suppositoires vaginaux ou mieux d'injections hypodermiques de morphine. On fera bien de commencer par de faibles doses et d'en restreindre remploi ; car l'accoutumance est prompte, des injections de plus en plus fortes deviennent bientôt nécessaires et, dans certains cas, la morphine, même à dose excesaivei finit par être impuissante à calmer les douleurs d'une ma*

750 CITÉRUS. — CANCER. INFLUBRCB S0B ul fécohoité.

nière durable. Les succédanés de Topium, iodoforme, belladone, cigoè. douches d'acide carbonique, sont infiniment moins efficaces. A h fin, oo pourra joindre à la morphine Tusage du chloral à dose croissante par h bouche ou au besoin par le rectum.

Les indications précédentes remplies, on devra autant que poisible soutenir les forces par l'emploi des toniques. L'état des fonctions dige». tiyes est aussi à surveiller, car souvent de Tinappétence, des vomitarilioBs ou même des vomissements, accélèrent, en aflaiblissant les malades, la marche fatale. On emploiera, suivant les cas, les eaux gazeuses naturelle simples ou ferrugineuses, les alcalins à dose faible, les amers, la glace, etc.. sans oublier que ces phénomènes gastriques sont liés quelquefois à b constipation, à la résorption putride ou à l'insuffisance de la diurèse, a« dans lesquels les lavements, la propreté minutieuse et le cathétèrisme, peuvent être plus utiles que les antidyspepliques.

En cas de cancer du corps les indications du traitement palliatif symptomatique et général sont les mêmes. Quant à l'interveolion, ellesuppo»? l'ablation totale de l'utérus. On trouvera à l'article hystéredomie ck M. Schwartz les détails nécessaires au sujet de cette opération. Tov p. 848 et suiv.

Influence exercée par le cancer utérin sur la fécondité^ la gros$e$K et la parturition. — Malgré sa gravité, malgré sa marche rapide et fitik le cancer de la matrice n'est pas un obstacle absolu à la fécondatioD. St le fait est peu surprenant pour le cancer limité du col à la période oc l'organisme n'est pas touché, où la menstruation continue, où la fenuiK' elle-même ignore souvent le mal dont elle est atteinte, la conœptioi) s'explique moins dans le cas de cancer avancé. Elle est cependant quelquefois possible et l'on cite des malades qui sont devenues deux foiseoceintes pendant l'évolution de leur épithélioma. En compulsant les biipubliés Cohnstein a trouvé que, sur 58 femmes devenues gravides au coor^ d'un cancer utérin, 16 avaient de 27 à 33 ans; 19 de 34 à 37 ans; :!'• de 38 à 49 ans. Tenant compte de ce fait que la parturition est rare apm 38 ans, il arrive à cette conclusion singulière que, loin d'être un obslide à la grossesse, le cancer chez les femmes âgées facilite son développ^ ment. A priori une telle influence se conçoit mal ; il s'agît probableroeot d'une de ces erreurs auxquelles peuvent conduire les statistiques établies sur un nombre insuffisant d'observations.

La grossesse démontrée possible chez les cancéreuses, il nous reste a l'étudier dans ses rapports avec l'épithélioma. Dans quelques cas, elle e^ interrompue par une fausse-couche ; le plus souvent elle va jusqu'au terme normal ; dans des cas rares, elle le dépasse, et la paituritioa ^ plus ou moins retardée. Voici, d'après Cohnstein, la fréquence relativr de ces divers modes d'évolution, rapportée à 100 cas de gravidité cMoctlieuse : Grossesse de durée normale, 88 ; grossesse interrompue fv avortement ou naissance hâtive, 15; grossesse prolongée, 2« Lewees indique pour Tavortement une proportion plus foiie, 40 7«. Il est prabaUe

UTÉRUS. — caucer. influence sur la grossesse. 751

que Tépoque de raccouchement prématuré dépend de Textension du cancer à la cavité utérine, extension qui s'oppose à l'ampliation de la matrice pendant les derniers mois de la gestation; toutefois, cette explication mécanique est insuffisante, et d'autres conditions, notamment les héfflorrhagies, si communes dans le cancer, doivent entrer en ligne de compte.*

Si le cancer préformé a une inOueuce sur la marche de la grossesse, celle-ci, de son côté, retentit sur le cancer. Habituellement cette action se traduit par une rapide progression de la dégénérescence cancéreuse, favorisée sans doute par la vitalité plus grande de l'organe et l'afflux sanguin dont il est le siège. Bien que généralement vraie, la règle précédente souffre cependant d'assez nombreuses exceptions. On cite même des faits où le cancer a paru immobilisé par une grossesse intercurrente. Cohnstein, dont les conclusions sont décidément paradoxales, va même jusqu'à dire que la grossesse a une influence temporairement suspensive. Sur 13 observations relevées par lui, l'action de la grossesse n'aurait été funeste que 3 fois , contre 4 cas d'arrêt et 6 où l'évolution du mal n'a pas paru influencée. L'opinion commune des cliniciens proteste contre cette assertion.

Si le cancer agit souvent d'une manière fâcheuse sur la grossesse, il est surtout redoutable au moment de la parturition ; et à cette période, pour la mère comme pour l'enfant, le danger est considérable. Si cependant le mal est récent et limité à l'une des lèvres, le travail^ simplement ralenti, n'en ressent que peu l'influence. La dilatation se fait soit exclusivement aux dépens de la lèvre saine, soit avec participation de la lèvre ioGItrée, quand sa rigidité n'est pas trop grande. Aussi en pareil cas le pronostic de l'accouchement n'est-il pas mauvais, surtout si le néoplasme siège sur la lèvre postérieure, moins exposée à la contusion. Mais quand la totalité du col est intéressée il n'en est pas de même, car, sauf exceptions rares, le néoplasme oppose à la dilatation une résistance considérable. En supposant qu'elle soit possible, elle est extrêmement longue et pénible. Le plus souvent on est obligé d'intervenir pour abréger les souffrances et suppléer à l'insufGsance des contractions utérines. Dans quelques cas cependant la matrice seule finit par triompher de la résistance, mais le fœtus arrive mort, tué par la longueur du travail. Il en est de même, si l'on intervient trop tard. Pour la mère, le danger n'est pas moindre, parce que la dilatation naturelle ou artificielle ne peut souvent se compléter qu'au prix de déchirures profondes, allant parfois jusqu'au péritoine, et dont il est inutile de développer les conséquences.

L'effet de ces fâcheuses conditions est porté au maximum quand le cancer, au lieu de se limiter à l'utérus, a solidifié les parties adjacentes. En pareil cas, la parturition par les voies naturelles est souvent de toute impossibilité et, si l'on n'intervient pas, la femme succombe, sans être accouchée, à l'épuisement, à la déchirure de l'utérus ou à la septicémie après rupture de l'œuf. C'est dans le même cas que l'on peut voir le travail retardé. En général, ce retard est temporaire et court, trois se-

752 UTÉRUS. — cahcbr. ikflueiicb sor là parturitiok.

maines, un mois, rarement plus. Il n'est pas impossible qu'il soit indéfini, car il existe au moins une observation due à Menzies, qui serait df nature à le faire admettre. Au moment où mourut la femme qui en est l'objet, la grossesse remontait è 17 mois: lefœtus, intact, mais comprimé, n'était pas putréiié ; l'eau de famnios s'était résorbée. Cette obserration est fort extraordinaire : aussi a-t-on mis en doute son exactitude. Gusm* row se demande s'il ne s*agissait pas d'une grossesse extra-utérine in<^ connue.

Le danger même immédiat ne cesse pas pour la mère ayec la déliyrance. En raison de l'épuisement antérieur, de la durée du travail et des traumatismes qu'il nécessite, les suites de couche sont souvent mauvaises, et nombre de femmes succombent à des complications puerpérales. Chantreuil compte 25 morts en couche sur 60 femmes, et dao< ce nombre 6 par rupture utérine, 9 par péritonite, 7 après des traomatismes graves nécessités par l'accouchement (incisions, version, cràoitv tomie, embryotomie, etc.). Cohnstein indique une mortalité de 57*. pour la mère, et 63,8 enfants morts-nés sur 100. Échappée à ces dangers, la femme voit souvent son cancer, irrité par le traumatisme du travail, marcher avec plus de rapidité; quelquefois* cependant les accidents ne se précipitent pas et, comme nous l'avons dit, il peut même arriver qu'une nouvelle grossesse se produise.

Quant à la conduite à tenir vis-à-vis d*une femme cancéreuse et gravide* on n^admet pas aujourd'hui qu'il y ait avantage à abréger la grossesse. St l'extension du mal est telle que l'on puisse espérer enlever le tout, et $i la femme se trouve à une période peu avancée de gravidité. il y a toot avantage à tenter l'extirpation. Souvent, en eflet, après l'opération, la grossesse suit son cours, et la récidive n'a lieu qu'à échéance assex longue, de sorte que du même coup on sauve l'enfant et momentanément li mère. Ce cas excepté, on devra se garder d'une intervention active, daR< la crainte d'interrompre la grossesse sans profit sérieux. Si cependant i) y avait des accidents de résorption putride ou des hémorrhagies trop considérables, on serait autorisé à détruire autant que possible, par raclage ou cautérisation, les parties accessibles de le tumeur, avec la précaution d'administrer en même temps l'opium à dose élevée pour stupéfier la matrice.

Le travail une fois commencé, à l'époque normale ou avant terme, le mode d'intervention dépend de l'étendue du mal. Le cancer est-îl lioût^ à une lèvre, on n'aura qu'à attendre, et au besoin, après la dilatation, $> la matrice épuisée languit, à terminer par une application de forceps. Si le cancer a envahi les deux lèvres, il faudra, après avoir attendu asso pour se convaincre de l'insufiisance des contractions utérines, et pis trop, dans la crainte que le fœtus ne succombe, intervenir par le débridément du col et le forceps. On s'exposera bien ainsi à produire des traumatismes graves, mais en pareil cas l'intérêt de Tenfant prime celui de la mère, dont l'existence est déjà si fortement compromise. C'est pour la même raison que si, grâce à l'extension aux tissus du voisinage, l*i^

UTERUS. — SARGOHB. 753

couchement est jugé impossible sans mutilation de l'enfant, on ne devra pas reculer devant l'opération césarienne^ l'enfant supposé vivant ou viable.

Le diagnostic du cancer chez les femmes gravides ne présente pas de (lifGcuIlé spéciale. Il nous souvient cependant d'un cas où un médecin inexpérimenté prit pour des végétations cancéreuses un tampon que l'on avait enfoncé dans le vadn pour arrêter une hémorrhagie survenue pendant le travail. Avec moins d'invraisemblance, on a pu confondre des végétations cancéreuses avec des parties fœtales saillantes ou des portions (le placenta. Un toucher soigneux suffira toujours pour éviter de pareilles erreurs. La confusion serait plus excusable en cas d'infiltration dure et uniforme du col s'opposant à la dilatation. Newmann a publié un exemple curieux de cette erreur. La femme subit l'opération césarienne et guérit; six ans après, elle redevint enceinte et fut accouchée au forceps. Deux ans plus tard, elle mourut d'étranglement herniaire (suite éloignée de la laparatomie), et Ton trouva à l'autopsie la matrice à l'état normal.

Saroome. — Cette variété de tumeur utérine rare et généralement peu connue a été étudiée surtout à l'étranger. Elle répond à ce que les cliniciens ont décrit sous le nom de fibrome récurrent ou de tumeur lihrotde récidivarite. Anatomiquement on en peu t distinguer deux variétés, le Gbro-sarcome ou sarcome nodulaire et le sarcome diffus. Elles sont d'ailleurs susceptibles de coexister et même de se combiner avec d'autres iormes morbides pour constituer des tumeurs mixtes : Myxo-cysto-carcinoi^rcomes.

Le fibro-sarcome, plus rare que le sarcome diffus, existe à l'état de masses nodulaires interstitielles sous-muqueuscs ou sous-péritonéales capables de former dans la cavité utérine des polypes à large pédicule. Ces tumeurs peuvent être disséminées en nombre variable au sein de la matrice ou même envahir dans certains cas rares la totalité de son tissu. Uur consistance est généralement ferme comme celle des fibromes, parfois au contraire plus ou moins molle. L'étude histologique y fait recon- Qaitre une charpente fibro-musculaire dont les éléments sont plus ou moins dissociés et étouffés par les cellules sarcomateuses. Celles-ci appartiennent généralement à la variété ronde (sarcome encéphaloïde de Comil et Ranvier, tumeur à cellules embryo-plastiques de Ch. Robin). Plus rarement la tumeur est constituée par des éléments fusiformes (sarcome ^sciculé de Comil et Ranvier, tumeur fibro-plastique de Lebert et Robin).

L'origine du fibro-sarcome est encore aujourd'hui parmi les histolocistes un objet de contestation. Les uns en font des tumeurs primitives, l*autres une lésion dégénérative développée sur une tumeur préexisiante. Cette opinion que ne désavoue pas la clinique a été tout d'abord fmise par Rokitansky et Virchow, puis défendue plus récemment par vûnert et Schrœder. D'après ces auteurs le fibro-sarcome ne serait qu'un nyome dégénéré. A l'appui de cette théorie, on fait observer que chez lombre de malades la tumeur a présenté au début les caractères du nyome pur et plus tard seulement ceux du myo-sarcome. On a invoqué

soov. met. vio. bt cuia. XXXVH — 48

754 UTÉRUS* — sarcome, stmptôues.

de plus la présence constante de la trame fibro^mosculaire; mais on peut objecter à cette opinion que les examens n*ont peut-être pas toujour? été faits avec une rigueur suffisante, que les premiers observateurs ont p.i prendre pour un myomo enflammé un état sarcomateux, et enfin qu j l'inverse du fibrome, qui est si fréquemment capsulé, iefibro-sarcoine Dr Test jamais. En somme, la question d'origine semble actuellemer: indécise.

Le sarcome diffus paraît procéder de la muqueuse utérine. De ce poirù <te départ il envahit soit par continuité, soit plus rarement à distançât '"* parois de l'organe dans une épaisseur et une étendue très-variables, li constitue dans la cavité de la matrice une masse irrégulière très fri: ble, richement vascularisée, à surface inégale et parfois hérissée de sa: lies végétantes dont la couleur brune ou noirâtre indique une putresceu superficielle. A la coupe, le néoplasme sans limites précises se monirt d'un gris blanchâtre, d'aspect encéphaloide, très-vasculaire et de coo>i^ tance extrêmement molle. Les tumeurs qu'il constitue sont susceptible, comme dans la variété précédente, d'une pédiculisation fuirtielle. A: microscope c'est le même aspect (cellules rondes ou plus rareni:> fusiformes) avec une vascularité plus grande. En outre, la tumeur oV jamais d'un type sarcomateux pur. On y trouve toujours une cerUirquantité d'éléments épithéliaux qui indiquent une affinité avec le car:croîde^ ce qui a fait dire â Klebs que la majorité des sarcomes diffusa l'utérus sont en réalité des carcino-sarcomes.

Le volume de la matrice subit en cas de sarcome une augmenkil* parfois considérable, du moins à une période avancée de la maladie. A même époque le col souvent béant permet au doigt de sentir la tuoK ' dans la cavité utérine ; mais, et ce point est cliniquement de la plus bi^ importance, dans ses deux formes le sarcome respecte presque toujou;^ le col utérin.

Chez les malades qui succombent on trouve assez souvent, outrt * lésions communes aux affections utérines (péritonite, pyohémie, etc.., v* généralisations secondaires montrant le rapport des sarcomes avcr > tumeurs malignes. Elles consistent en nodules secondaires dévolofi|<r^ dans les glandes lombaires, le péritoine, le foie, les plèvres, le pouin • les vertèbres. D'après Gusserow ces dépôts métastatiques apparlîendriKsurtout au sarcome nodulaire, le sarcome diffus envahissant pluWl ' proche en proche les organes de la cavité pelvienne.

Symptômes . — Il est impossible de tracer séparément le tableau 5)tptomatique des accidents causés par les deux espèces de sarcome». (* début et pendant un temps variable ils ne semblent pasdiflEcrer deir-^ qui sont produits par les fibromes. Ce sont les mêmes hémorrlU:: ^' menstruelles d'abord, puis intercalaires, et les mêmes souffrances uténi>* Gusserow dit cependant que dans le sarcome diffus en particulier »* douleurs, tout en présentant le plus souvent une intensité exoeptioonel n'ont pas comme dans les cas de fibromes un caractère expôlsif» J(« Texactitude de cette assertion est très-contestable. Uegar i*éiève

UTERUS. — BllGOHB. BTMPTÔIES. 755

Topinion de Gusserow et Gaillard-Thomas dit que dans la généralité des cas /es douleurs ne sont pas très-TÎTes.

Les signes physiques peuvent être à peo près nuls au début, et les sjmptdffles généraux fort peu accusés pendant un certain temps. Plus tard la tumeur augmente de volume, l'uténts agrandi forme au-dessus du pabis une tumeur dure, parfois bosselée, inégale, pouvant s'élever jusqu'au voisinage de l'ombilic. En même temps les hémorrhagies devienoeot plus abondantes et dans l'intervalle, quand le sang cesse de couler, b malade perd une assez grande quantité d'eau roussétre et fétide comme dans le cancer ou certains myomes ramollis. Si on pratique alors le toucher, on trouve l'utérus plus ou moins immobilisé par son volume et des Doonexions morbides. Le col, intact, est souvent perméable au doigt ou largement ouvert, et en y pénétrant on sent une masse généralement assez noîle, friable, dans laquelle Tindex pénètre quelquefois comme dans du lissu placentaire. Il arrive parfois que la tumeur pédiculée est éliminée à irafers le col comme un fibrome, et l'analogie peut être telle, du moins pour le fibro-sarcome, qu'à l'œil nu la distinction est absolument impossible. Lefour signale dans sa thèse d'agrégation le fait d'une jeune femme ]ui expulsa pendant l'accouchement un polype dont Guéniot fit la section léaDce tenante. Il crut y reconnaître un fibro-myoroe, et cependant Texanen histologique montra qu'il s'agissait d'un sarcome. Plus souvent, au ieu de ces expulsions en masse, les malades, principalement dans le sarcome diffus, rejettent des débris mortifiés.

En même temps que ces symptômes utérins se produisent les phénomènes primordiaux, hémorrhagies et douleurs, redoublent d'intensité, la 'emme s'affaiblit, devient cachectique et, an bout d'un temps variable, la nort causée par épuisement, septicémie ou métastase sarcomateuse, ternioe la maladie.

Uudes caractères les plus importants de l'affection, celui qui démontre iliniquement sa malignité et l'éloigné du fibrome pour la rapprocher du ancer, c'est que, si l'on intervient chirurgicalemenl, soit par une exraction partielle, soit même plus radicalement par la section du pédicule piaud il existe, presque toujours et à bref délai la tumeur récidive. De là e nom de fibrome-récurrent ou récidivant que les premiers observateurs >ntdonné à cette affection. Mais, bien qu'elle se rapproche, comme nousTaonsdit, du cancer, elle est en réalité d^une malignité moindre, car elle ^rinet aux malades une survie plus prolongée. En moyenne la durée du nal est de trois ans (Rogivûe), mais des écarts considérables peuvent s'ob- «rrerdepuis 4 mois ( Frankenhaûser) jusqu'à 10 ans (Ilegar). En outre il aut remarquer que chez plusieurs malades TaRection semble avoir préleoté deux phases d'inégale durée, une première quelquefois très-longue «ndant laquelle le mal ne semblait pas menacer l'existence, tout se réluisant à quelques hémorrhagies et à des douleurs ; une deuxième parois très-courte caractérisée par l'état cachectique et la marche rapide de *aflectioa comme si la maladie avait tout à coup changé de caractère. Cette ivolution singulière est de nature à confirmer l'opinion de ceux qui

756 UTERUS. — sarcomb. complication, diagnostic.

considèrent le sarcome comme la dégénérescence d*une tumeur bétùgiM.

Complication, — Nous avons indiqué déjà les lésions inflammatoim et septiques, la simultanéité d'autres dégénérescences utérines donnant lin à des tumeurs mixtes, les dépôts sarcomateux métastatiques; noas <k> vons encore mentionner Tinversion utérine. Il en existe quelques observations dues à Wilks, Langenbeck, Spiegelberg et Simpson. Leur nombre, bien que peu élevé, témoigne d'une certaine fréquence, ro égard à celui des cas connus de sarcome. L'inversion en pareil cai <e produit par un mécanisme analogue à celui qui la détermine dans les fibromes sous-muqueux implantés au fond de l'organe.

Diagnostic. — Si la théorie précédente est vraie, à une certaine époque il n'y aurait pas lieu de faire le diagnostic différentiel d*un Bbrome H du sarcome. Quoi qu'il en soit de cette opinion, le diagnostic d'un sarcome au début et même pendant longtemps présente les plus grande» difficultés. La maladie peut être confondue avec trois affections priocipales; le fibro-myome, Fendométrite chronique et le cancer du corps d< l'utérus. Avec l'épithéliome cervical le diagnosticest sans difficulté, puisqv l'un des caractères les plus constants du sarcome est de respecter le col: avec le carcinome du corps, au contraire, l'analogie est extrême; aare4r. les deux affections comportant toutes deux le même pronostic à de» nuances près dans la rapidité de l'évolution, l'erreur a peu de consr* quence.

A une certaine période la confusion avec une tumeur fibreuse est, dia^ le fibro-sarcome pédicule principalement, presque impossible à enter, mais on aura en pareil cas l'avantage de pouvoir enlever la tumeur t< l'examen fait par un observateur compétent redressera Terreur, comaK dans le cas cité par Lefour, sinon, c'est l'évolution ultérieure de la miladie qui révélera le danger. La récidive en effet n'appartient pas a» myomcs. Avec eux on peut tout au plus observer Télimination successif de plusieurs tumeurs pédiculées, mais non pas cette répullulation rfgctant sur place qui caractérise le sarcome. Ajoutons que les écoulemeoL* d'eau rousse par l'utérus, la présence de la tumeur constatée au toucher, la cachexie, sont presque spéciaux aux sarcomes. Un fibrome ramolli et s'en allant par morceaux pourrait, il est vrai, en imposer quelque teoip»: mais, outre que ce ramollissement survient surtout après la grossesse, b maladie n'a pas les allures extensives de laflection sarcomateuse. Eaia* de doute il faudrait de toute nécessité, pour arriver au diagnostic, suomettre à l'examen microscopique une portion notable de la tumeur saa^ oublier cependantqu'un examenhistologique iucomplet expose i CDafoodr*

un myome enflammé avec une masse sarcomateuse.

L'endométrite fongueuse présente également avec le sarcome qoelqG' analogie, mais elle ne détermine pas de changement dans les diaieosioa* de l'utérus ; pas de bcancc du col ni de tumeur intra*utérine; pas d'êo«lement d'eau rousse dans l'intervalle des hémorrhagies ; pas de dêkris é tumeur dans l'écoulement, pas d'état cachectique. L'examen des pari*^ ramenées de l'utérus par la curette a peu de valeur, car on peut eo oi

DTÉRDS. — SARGOHB. PBOMOSTIC ÉTIOLOfilB. TRIITBHEIIT. 757

de sarcome racler des parties de la muqueuse à peine altérées, et d'un autre côté le tissu de la muqueuse enflammé et infiltré d'éléments embryonnaires a beaucoup d'analogie avec le tissu du sarcome à cellule ronde.

le pronostic est absolument fatal comme dans le cancer, avec cette différence que l'évolution est en général plus longue ; le répit provoqué par la thérapeutique plus complet, la période cachectique généralement assez tardive.

D'après Gaillard -Thomas le microscope peut dans certains cas donner quelques indications sur la durée probable de la maladie. Plus les éléments constitutifs de la tumeur se rapprochent par leur consistance du tissu fibreux, plus on a de chances de voir la maladie évoluer lentement. La marche est au contraire beaucoup plus rapide lorsque la tumeur est molle. On peut dire encore que le sarcome à petites cellules a une marche plus rapide que le sarcome à cellule volumineuse.

Étiologie. — Elle est extrêmement obscure. Il résulte seulementderelevés statistiques que la maladie s'observe surtout chez les femmes qui sont au Toisinage de la ménopause» mais aucun âge après la puberté n'en est rigoureusement exempt. On en a cité des exemples avant 20 ans et après la 72' année. Il semble que la stérilité soit une prédisposition, car sur 65 cas de sarcome il est fait 25 fois mention de stérilité (Gusserow). En pareil cas l'âge avancé des malades prouve que, contrairement à ce que nous avons vu pour les corps fibreux, s'il y a dans ces relations numé* riques quelque chose de plus qu'une série exceptionnelle, on doit considérer la stérilité comme la cause prédisposante et non la conséquence du sarcome. Gusserovr oppose encore cette stérilité à la fécondité considérable que présentent parfois les femmes qui deviennent plus tard victimes du cancer utérin.

Traitement. — Le seul traitement rationnel dusarcome estrhystérectomie totale. Si le diagnostic pouvait être rigoureusement établi de bonne heure, l'opération serait absolument indiquée (Voy. p. 852 : Opéralions qui se pratiquent sur Vutérus: Hystërectomie). Malheureusement, la maladie ne peut maintes fois être reconnue avec certitude qu'à une période avancée, alors que l'extirpation de l'utérus est rendue impossible par les adhérences et inutile par suite de Textension du mal en dehors de la matrice.

On cite cependant des cas où l'opération pratiquée de bonne heure paraît avoir été suivie d'un succès durable. Freund aurait eu dans ces conlilions trois guérisons sur 5 opérées. En dehors des cas exceptionnels )ù la nature de la maladie est reconnue assez tôt pour que l'on puisse ^nter avec chance de succès définitif l'extirpation totale de l'organe, on »t réduit au traitement palliatif des hémorrhagies et des douleurs. On )eut aussi avec grand avantage pratiquer dans le même but la destruction ixtra-utérine de la portion accessible de la tumeur (raclage et cautérisation inergique de la plaie opératoire). Cette opération habituellement est iuivie de l'arrêt temporaire des hémorrhagies ; on peut y recourir à plu-

Ihi UTÉRUS. — DÉrLàCuwiTS m la iutricb.

sieurs reprises et nombre de malades lui ont dû la j»x)loiigaU(m de kor existence.

La statistique de BogÎTÛe montre que sur 50 femmes ainsi opérées 6 sont mortes peu après Topéralion, 9 ont été perdues de vue« 3 seulemeot ont paru définitivement guéries; 32 ont eudesrécidi?es. De Sinéty bit en outre observer que les femmes réputées guéries n'ont pas été suivies as delà de trois ans, délai insuffisant pour permettre d*afBrmer que le néoplasme ne s*est pas reproduit. Sur les 32 récidives 8 ont été prefipe immédiates, 12 se sont produites danales six mois, 10 dans Tannée, i seulement après un an.

Déyl«ye€»mento 4e la mateiee. — Placé comme un cône renvenê au centre du bassin, libre d'adhérences par la plus grande partie de md contou)' et ses exlrémiiés, l'utéruiS es! véritablement suspendu en étii d'équilibre instable aux |>arties BM>lies qui l'entourent. Il bascule alternitivemeat en avant et en arrière suivant les attitudes du corps, ainsi que l'état de vacuité ou de réf^tioa des résenroirs auxquels il eat interposé, el quand la femme passe du déciibâtss horizontal à la situation debout, il subit un abaissement de quelques millimètres. Ces déplacements normaux qui se produisent sans que le sujet en ait conscience et disparaissent par suite de la réaction élastique des tissus avec les conditions passagm qui leur ont donné naissance ne doivent pas nous occuper. Nais djiu certains cas l'utérns éprouve en outre des déviations permanentes accompagnées de sensations douloureuse» et de troubles fonctionn«'ls variés qoi révèlent leur caractère pathologique. Ces déplacements morbides porteoi sur la totalité de l'organe ou seulement sa partie supérieure, circonstaocr qui s'explique par la fixité relative de la portion sus-vaginale do col i laquelle les parties adjacentes forment un véritable anneau suspeoseiir (Aran), tandis que le reste de l'organe n'a pour soutien que la rigidité i'son tissu ou l'inaurfisanle proteetion dea ligaments larges.

Lea déplacements de totalité se subdivisent en deux classes. Daos Tooe il n'y a pas transport de Torgiine, mais simple bascule ou torsion en sen* inverse de ses deux extrémité». C'est par ce mécanisme que se prodoiseoi les torsions et les versions. Elles> ont peur caractère commun der^sp^ ter à peu près la fixité de l'anneau suspenseur. Dans les premières, l'iocurvation se fait autour de l'axe longitudinal de la matrice; dans k> secondes» autour de l'un des diamètres de l'anneau suspenseur. Du^ l'autre classe, la matrice se déplace parallèlement à elle-même sur rbon* zootale ou la verticale. Les déviatioais sur l'horizontale, dues exclusivement à l'action mécanique des tumeurs du voisinage (péritonite pelvienne, b^ matocèle, phlegmon, etc.) n'ont pas d'existence propre, et il en est » même de la déviation verticale en haut. Le déplacement en bas, pit-' coimu aoHfl le nom de chute de praddenee de la mairice^ constitue » contraire une affection indépendante à individualité nettement cs^Ki^ risée.

UTÉRUS. — DBPLACBHBNTS : YBASIORS BT PLBXIOKS. 759

Dans les déplacements partiels^ Tanneau suspenseur de Torgane garde une 6xité absolue ou relatiye. On peut également les subdiviser en deux classes : les flexions et l'inversion. Dans les flexions le corps ou plus rarement le col s'incurve sur lui-même en avant, en arrière ou sur les côtés, pour constituer lésante, rétro ou laléro<flcxions. hsinsVinversion le Taîte de Torgane s'invagine dans sa cavité à la façon d'un cul de bouteille ou même se renverse complètement comme un doigt de gant que Ton retourne.

On voit d'après les lignes précédentes combien il serait facile, dans Tétude des déplacements utérins, de multiplier les espèces. Nous nous bornerons à décrire ces maladies dans trois chapitres différents : a, les venions^ flexions et torsions^ affections rapprochées entre elles par leur eoexistence fréquente, leurs causes, leurs symptômes et leur traitement; b, Vinversion de la matrice; c, sa procidence.

A. Yeraiona et Flexions. — Ces états morbides fort communs, eï dont l'importance pathologique a été l'objet d'appréciations si difterentes, peuvent sans inconvénient être réunis dans un même chapitre en raison de leur coexistence fréquente, de leur analogie d'origine et de la presque identité des troubles fonctionnels qu'ils déterminent quand ces symptômes existent.

Toutefois, s'il est juste de les réunir pour éviter des répétitions inutiles, il convient cependant, ne fût-ce qu'au point de vue anaiomique, d'indiquer en quelques mots ce qui en caractérise les principales variétés. Il faut tuut d*abord définir exactement ce que Ton doit entendre par attitude normale de l'utérus, et sur ce point l'accord n'est pas unanime. Chez l'enfant, la jeune fille et la femme multipare, dont les organes génitaux n'ont pas subi d'atteinte morbide, la position de l'utérus, sans être absolument fixe, nVprouve que peu de variations. Maintenu en bas par les ligaments uterosacrés et le col vésical, rattaché à la paroi abdominale antérieure par les ligaments ronds et soutenu latéralement par les ligaments larges, Futérus est presque fixe par son col et n'éprouve guère de déviations que sous l'influence de la vessie et du rectum auxquels il est interposé, de la première surtout. Une distension considérable du rectum par les fèces tend à le porter en haut et en avant; mais, outre que la réplétion de ce réservoir est rarement portée à ce point, ce mouvement est limité par les ligaments utéro-sacrés : aussi |>eut-on presque en faire abstraction. Il n'en est pas de même pour la vessie. Dans l'état de réplétion moyenne de ce vbcère, l'axe de la matrice coïncide à peu près avec celui du détroit supérieur; mais, quand il est fortement distendu, l'utérus, grâce à la longueur des ligaments ronds, s'incline en arriëro pour se porter dans l'excavation du sacrum, décrivant avec le vagin une courbe continue à concavité antcrieure moulée sur celle de la vessie. Quand la vessie se vide le corps de Tutérus reprend sa direction première et dans cette position, n'étant plus contenu en avant et se trouvant poussé d'autre part par la masse intestinale qui tend à occuper la place laissée libre par la vessie, il s'incline légèrement en avant, d'où la présence normale d'un certain degré d'an-

760 UTÉRUS. — TERSiORs et flixiors.

técourbure ou d'antéflexion. Cette incurration normale signalée pour la première fois par Boulard, qui en a peutrétre exagéré le degré et Utréquence, est acceptée aujourd'hui pour ainsi dire sans contestation, an moins par les pathologistes, car parmi les anatomistes il y a encore quelques dissidences. Sappey en particulier affirme que l'utérus normal et absolument rectiligne et que Fantécourbure prétendue physiologique résulte de la mollesse de Torgane comprimé par Tintestin et mainteoo dans cette forme par la rigidité cadavérique. A cette opinion on peut objecter que, si la rigidité cadavérique n*a fait qu'immobiliser l'organe (Uns sa forme, c'est que l'incurvation préexistait. Ajoutons du reste que celte antécourbure normale est toujours peu prononcée, qu'elle tend i se redresser par les progrès de l'âge, et surtout par les grossesses qui la fool absolument disparaître (Aran, etc.). Chez les femmes dont l'utérus et ks ligaments ont été une ou plusieurs fois modifiés par la conception, ce» parties ne reprennent jamais absolument leurs dimensions et leur tonieitr primitives, de sorte qu'il est plus difficile encore que chez les fenuK^ nullipares de dire où commence et oiï finit l'état morbide : aussi nou.^ trouvons-nous ici en présence d'opinions absolument opposées. A o6té de médecins qui affirment la fixité presque absolue de l'utérus, sauf une unplitude plus grande des mouvements déterminés par les variations de volume des réservoirs abdominaux, d'autres affirment au contraire que l'uléiuf n'a pas de position fixe, qu'il est comme flottant indifférent dans Tabdomen. La vérité est évidemment entre ces opinions extrêmes. La preuve de la fixité relative de l'utérus est le maintien de ses rapports constaté par le toucher dans les diverses attitudes du corps. Ajoutons cependant que chei certaines femmes à bassin très-large et après des grossesses nombreuse^ l'utérus ballotte réellement dans l'abdomen. Le plus souvent la matrice e$l .sensiblement maintenue dans l'axe du détroit supérieur ; quand elle s'eu éloigne beaucoup, on dit qu'il y a déviation utérine; mais pour que celleci soit considérée comme morbide, il faut qu'elle soit stable, que l'attitude anormale ne se réduise pas d'elle-même et ne se transforme pa« suivant la position du corps ; il faut, en un mot, que l'utérus soit fixé dio> sa position vicieuse.

Ceci dit, rappelons qu'au point de vue anatomique il convient de diitinguer trois espèces de déviations : des versions, des flexions et des torsions. Dans les versions, l'utérus a basculé autour d'un axe horiiootal comme si on avait exercé sur ses deux extrémités un effort en sen» inverse. On en distingue quatre espèces suivant que le fond de Voipot se porte en avant, antëversion ; en arrière, rétroversion^ ou sur lei^ côtés, latéro-version droite ou gauche. Les flexions peuvent se porter sur le corps ou le col. Dans les premières, plus communes et seules impur* tantes, le corps de l'organe s'infléchit autour d'un axe horizontal, passiot par l'isthme de l'organe. Si c'est l'axe transversal, il en résulte une anU ou rélroflexion suivant que le fond de l'organe se porte en avant ou eu arrière ; si l'axe de flexion est antéro-postéricur, il se prodoit une latèP'^ flexion. Les flexions du col moins importantes se font aussi dans quaCn

UTÉRUS. — VERSIONS ET PLBXIOMS. AIIATOMIB PATHOLOGIQUE. 76 i

directions (Aran), et Taxe de flexion passe sensiblement par les insertions vaginales. Les torsions sont dues à un mouvement de spire à axe vertical portant en sens opposé les deux extrémités de l'organe.

Anatomie pcUhologique. — VantéversioUy très-commune, n*est que reiagération de l'attitude normale. Le fond de l'organe incliné en avant refoule la vessie et se rapproche plus ou moins complètement de la symphyse, derrière laquelle il s'engage quelquefois. Le col tourne en arrière et appuie sur le rectum qu'il peut déprimer au point de s'y créer une loge. Diaprés Aran, l'utérus est maintenu solidement dans sa position vicieuse par les ligaments sus-pubiens et utéro-sacrés raccourcis tous deux. Le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés parait être le fait dominant, car, si on les coupe, il est possible de rendre à l'utérus sa position naturelle, tandis que la section des ligaments ronds diminue seulement l'antéversion sans permettre le replacement complet de lorgane.

Dans les rétroversions^ le fond de la matrice occupe une hauteur variable suivant le degré du déplacement. Quelquefois il répond à Tàngle sacro-verlébral ; si le déplacement est plus accusé, on le rencontre dans la concavité du sacrum, occupant même la portion la plus déclive de la cavité de Douglas. Le col a naturellement pris une disposition inverse, il s'est élevé et rapproché du pubis. Dans quelques cas même il déprime le bas-fond de la vessie et appuie contre la symphyse : le fond est alors en position déclive par rapport au col. D'après Courty, dans cette déviation les ligaments ont un rôle passif, à l'inverse de l'antéversion, à la production de laquelle ils prennent une part active. lis sont, dit-il, et doivent être relâchés et ramollis, tant les ligaments suspubiens et utéro-sacrés que les ligaments larges. Aran signale le même fait. L'adhérence avec le col vésical persistant seule, le museau de tanche se trouve alors porté vers le pubis par la vessie et le corps de la matrice renversé en arrière par la pression des viscères abdominaux. Ce sont eux qui, en l'absence de pelvipéritonite, maintiennent sur le vivant le déplacement. Aussi sur le cadavre, après ouverture du ventre, est-on surpris de la facilité que l'on éprouve à ramener l'utérus en position normale ou même en antéversion. C'est que, dans ces conditions, le poids des organes enlevés ne fait plus obstacle à la réduction.

Dans les latëroversionSf le fond de l'utérus peut s'incliner au point de toucher la paroi pelvienne correspondante, tandis que le col s'élevant appuie contre la paroi opposée de l'excavation (Courty). Un tel déplacement est rare et les rapports qu'il supposts exigent l'existence d'un certain degré d'hypertrophie. A un plus faible degré, les latéroversions sont assez communes, la droite surtout. D'après Aran, dans toute latéroversion le ligament large correspondant à l'inclinaison est raccourci, le ligament rond du même côté relâché ou raccourci, et le ligament utéro-sacré en partie atrophié. Du côté opposé, on trouve des modi6cations corrélatives, allongement du ligament large et du ligament rond, rétraction du ligament utéro-sacré.

762 UTÉRUS. — versions et flexions, anatoii» patholog^db.

Les flexions peuvent, comme les yersioiis, exister à un degré trèsvariable, depuis une courbure légère jusqu*à une incurvation telle que la partie supérieure de l'utérus s'accole littéralement à la partie intèneare comme le font deux feuillets d'un livre (Malgaigne) ; en pareil cas, !e fond de l'utérus peut» comme dans la rétroversion excessive, tomber plus bas que le museau de tanche ; toutefois ce dogré extrême est rare. D*après Scenzoni, il ne se rencontre guère que sur des femmes uullipares. La raison qu'il en donne nous semble fort acceptable. Chei Cfe malades, la fixité du col n'a pas subi d'atteinte, tandis que chez celb dont une ou plusieurs grossesses ont mobilisé le col et la partie supérieure du vagin, lorsqu'une pression tend à infléchir l'organe, le fond et le col s'inclinant en sens inverse, il y a plutôt version que fleiion, oa. mieux encore, combinaison de ces deux déviations morbides, et Tingle d'inflexion reste naturellement beaucoup plus ouvert. Voilà pourquoi It plus souvent le corps de l'utérus est simplement fléchi à angle ai^o sur le col. Quel que soit du reste le degré de la déviation, qu*elle soit représentée par une simple rainure ou un angle aigu, la courbur(;(le Torgane sur la face opposée est toujours régulière et sans ressaut, ce qui justifie Tassimilation classique avec le col d'une cornue. C'est presqo>^ constamment à l'union du corps et du col dans le point où la matrict cesse d'être soutenue par la vessie que les flexions se produisent; qoe!quefois pourtant elles siègent plus haut, et Aran dit avoir vu le soinmtt de l'angle d'inflexion à plus d'un centimètre au-dessus du niveau ordi> naire. Quelques flexions se réduisent sur le cadavre avec facilité e! ^c maintiennent réduites; d'autres sont à courbure fixe et absolument irr^^ ductibles ; d'autres enfin peuvent être momentanément redressées, mai^ reprennent après le retrait du doigt leur direction vicieuse, différences qui semblent en rapport, en l'absence de lésions péritonéales, avec le degrv d'altération qu'a subi l'utérus atrophié ramolli ou au contraire induré et scléreux du côté de l'incurvation.

En ouvrant le ventre d'une femme atteinte de flexion, on est frappé <!* Tabsence du fond de l'utérus dans le bassin, tandis que c*est Tunecu l'autre face de Torgane même qui apparaît aux regards. Dans Vantf flexion le fond de la matrice repose sur la vessie ou le cul-de-sac vêiic »• utérin qu'il refoule quelquefois (Levret). Dans la rétroflexion il peutètre descendu dans le cul-de-sac recto-utérin. Dans les latéroflexions Tincurvation n'est pas aussi forte et jamais le corps ne repose sur le bord correspondant du col. Dans l'antéflexion, les ligaments suspubiens sont tendus, résistants et surtout très-courts (Aran). Us le sont également dao> la rétroflexion et font encore obstacle au redressement parce que, pou' se relever, l'utérus devrait décrire en sens inverse la courbe d*infleiio3 et tendre à l'excès les ligaments déjà raccourcis. Dans la latéroflexion i* ligament large du côté infléchi est toujours raccourci et celui du eut/ opposé allongé.

Indépendamment des lésions précédentes, on trouve dans les flexiom une diminution de hauteur de la paroi utérine du côté réfléchi, diffli-

UTÉRUS. — VERSIONS ET FLEXIONS. AMATOlilB l'ATHOLOGIQUE. 763

nulioQ qui peut avoir jusqu'à un centimètre. Cette différence dans la hauteur des deux parois explique très-liien Télargissement de Touverture du col observée très-souvent en pareil cas même chez les nullipares. Cette explication si simple et si naturelle n'a pas rallié tous les suffrages ; Âran prétend que rallongement de la paroi opposée compense assez la diminution de hauteur du côté infléchi pour s'opposer au tiraillement de rorifice; d'après lui, l'élargissement de l'orifice serait le fait du ca- (airhe utérin habituel dans ces déviations.

Dans les flexions légères on moyennes, la structure de l'utéms n'éprouve aucune modi6cation, mais dans les flexions anciennes et prononcées la paroi utérine subit au sommet de l'angle, du côté de son ouverture, une altération profonde. Elle est atrophiée au point d*avoir perdu quelquefois jusqu'à cinq et même huit millimètres du son épais* seur. Son tissu est jaunâtre ou pâle et décoloré ; les fibres utérines, rares et mal développées, y sont mêlées d'abondantes granulations graisseuses; ailleurs, il peut y avoir un certain degré de sclérose. Ces lésions secon* daires expliquent, comme nous Tavons indiqué plus haut, la fixité de la lésion et la résistance invincible que doit alors opposer Tatrophie de la paroi infléchie à sa réduction permanente. Par ramollissement ou atrophie simple la paroi redressée devient, en effet, incapable de se soutenir; y a-t-il de la sclérose, celle-ci fait obstacle absolu par rétraction au redressement de Torgane. L'atrophie avec ou sans sclérose fait de même com* prendre le raccourcissement de la paroi infléchie. Toutefois, ces troubles trophiques ne sont pas constants, sauf dans les degrés extrêmes, et il est difficile de décider à quel âge de la lésion ils commencent à se produire. Aran dit simplement qu'il n'y a pas d'altération de structure dans les flexions des jeunes enfants, tandis que chez, les jeunes filles vierges la paroi est souvent très-amincie et le tissu utérin profondément lésé dans le sens de la flexion. D*après lui, dans des antéflexions peu anciennes angulaires, Ch. Robin n'aurait constaté aucune modification histologiquement appréciable. West, sur un utérus fortement antéfléchi et depuis de longues années sans doute, à en juger du moins par les symptômes utérins dont se plaignait la malade, n'a trouvé aucune altération. Rockwitz, dans une rétroflexion complète de cause ovarienne (Tumeur) remontant à un an, a trouvé la matrice absolument saine.

Outre l'atrophie inconstante d'une des parois de Torgane, les flexions utérines, celles surtout qui sont prononcées, déterminent une coarctation pins ou moins marquée de l'orifice interne, coarctation par aplatissement, d'abord purement mécanique, à laquelle s'ajoute ultérieurement par irritation une sorte de rétrécissement cicatriciel. Elle rend à l'exploration le ctthétérisme plus difficile, oppose à l'écoulement des menstrues un obstacle relatif et est une cause de dysménorrhée mécanique; cause réelle, bien <iue son influence ait été considérablement exagérée. Chez les femmes en état d'activité sexuelle, la menstruation maintient le passage ouvert et, bien que rétréci, l'orifice interne est en pareil cas toujours perméablOf Titrésie toutefois peut^tre assez marquée pour déterminer une rétrodi-

764 UTÉRUS. — versions et flexions, étiologib.

latation de Tutérus. Scanzoni rapporte que chez une de ses malades affectée de rétroflexion et morte deux jours après le retour des règles, il trouva la matrice très-dilatée, contenant quatre-vingts grammes environ de sang liquide ou coagulé en petits caillots. Chez les femmes trè»figées, cette atrésie peut aller jusqu'à Toblitération complète^ bvorisée dans ce cas par la tendance à l'obstruction de l'orifice interne diei les vieilles femmes. On trouve souvent alors un certain degré d'hydromèlre. Les parois de l'utérus sont atrophiées, amincies, et limitent une cavité contenant une quantité variable de mucus.

Les torsions n'ont pour ainsi dire pas d'existence indépendante; elles ne s'observent en général que liées aux flexions, aux rétroflexions surtoot d'après Courty, et contribuent à rétrécir Torifice interne du col. Saivanl le même auteur, elles pourraient tenir à une inégalité de raccourcissemenl des ligaments ronds et des ligaments larges.

Les différents états morbides dont nous venons d'envisager l'existence indépendante coexistent fréquemment à divers degrés. Rien de plus commun, par exemple, que de constater l'antéflexion unie à l'antéversion el la rétroflexion à la rétroversion. La théorie indiquée plus haut de Scaozoni explique fort bien ces coïncidences. Dans quelques cas, les flexions du col se combinent à celles du corps pour imprimer à l'organe différentes conGgurations. L'union de la rétroflexion du corps avec l'incunation du col en arrière fait prendre à la matrice, d'après Courty, la forme d'un fer à cheval ; l'inflexion du col en sens inverse la fait ressemblera un S italique très-allongé.

En général, il n'y a pas seulement complication des déiiations utérines les unes par les autres. Dans tous les cas où les femmes atteintes de ces lésions succombent après avoir accusé des symptômes utérins, oo trouve à divers degrés de la métrite catarrhale ou parenchymateuse des traces de pelvipéritonite ancienne ou récente, et des lésions des annexes. A ces altérations viennent souvent s'ajouter la dilatation variqueuse des veinules et le catarrhe chronique de la vessie et du rectum (Scanzoni).

Ètiologie. — Les déviations utérines, versions ou flexions, peuvent être acquises ou congénitales. L'existence de ces dernières est preuvée par les recherches nécroscopiques faites sur les nouveau-nés, dans les services d'accouchement, notamment par celles de Lorain, mais en pratique il est impossible de les distinguer des déviations acquises. Les versions et les flexions ne sont pas également communes. En tenant compte des cas légers d'antéversion, on voit que cette disposition est infinimeot eoaimune, presque physiologique, puisqu'on la rencontre dans les 3/5 des cas chez les nulliparcs (106 sur 163, Bernutz et Goupil, GosseÛn). Il est juste d'ajouter qu'à ce degré l'antéflexion ne détermine aucun ^ym* ptôme morbide et que Tincurvation diminue avec l'âge et le nombre des grossesses. Associées à des symptômes morbides, les déviations en avaot et en arrière se présentent au contraire avec une fréquence sensiblement égale. Valleix donne 35 déviations utérines en avant contre 33 eo arrière ; Meyer (de Berlin) 63 contre 64. West indique 43 cas de réirorer