UTÉRUS. — VERSIONS ET FLEXIONS. ÉTIOLOGIE

sion ou flexion contre 20 seulement de flexion ou version en avant. Mais il a soin d*ajouter que cette différence provient probablement de ce qu'il n'a tenu compte que des cas où le déplacement était considérable et donnait lieu à des symptômes. Or il est d'observation que les versions ou flexions en arrière, les premières surtout, sont moins silencieuses que les

ioclinaisuns en avant.

L'étiologie générale montre en outre que presque toutes les déviations utérines accompagnées de symptômes morbides se rencontrent chez des femmes en état d'activité sexuelle, principalement de 50 à 35 ans. La raison de ce fait est que cette période de la vie est celle de la grossesse et des affections utérines, congestion, métrite, etc., états qui, comme nous le verrons dans un instant, dominent la pathologie des déviations. Les femmes mariées ou vivant comme telles sont naturellement beaucoup plus souvent atteintes que les autres, 115 contre 16, et ce fait seul suffit pour établir une connexion entre ces lésions et Taccomplissement des fondions les plus élevées du système sexuel (West).

Les grossesses et les troubles de l'involution puerpérale sont, dans Téliologie des déviations, le phénomène dominant. Scanzoni y ajoute encore les mariages prématurés et les avortements. L'influence des premiers résulterait de la vulnérabilité des organes sexuels incomplètement formés, et appelés à fonctionner activement avant d'avoir acquis leur entier développement ; celle des avortements, de ce qu'en pareil cas l'involution utérine est beaucoup plus lente qu'après Taccouchement physiologique. C'est dans le même sens qu'il convient d'interpréter l'action (les grossesses gémellaires et celle du défaut d'allaitement (Scanzoni). On conçoit de même l'influence des grossesses trop rapprochées, en un mot, de tout ce qui entrave l'involution, soit en rendant la matrice plus lourde, soit en affaiblissant ses supports. On a signalé encore la prédisposition due au tempérament lymphatique.

A la rigueur les causes précédentes suffiraient à expliquer l'existence de quelques déviations, mais le plus souvent leur influence se borne, en augmentant le poids de la matrice ou en diminuant sa consistance, à favoriser l'action des causes mécaniques extérieures, seules véritablement déterminantes. Parfois la déviation est le fait d'un traumatisme. C'est ainsi, par exemple, que pendant la grossesse ou en dehors d'elle il n'est pas extrêmement rare, à la suite d'une chute sur le siège, d'une contusion de l'abdomen, d'un effort pour soulever un fardeau ou prendre un objet élevé, de voir se produire subitement une rétroversion. Le déplacement brusque 8*effectue avec douleur vive et sensation de déchirement interne. Cette fausse sensation tient au déplacement de la masse intestinale, qui dans ce mouvement passe de la face postérieure à la face antérieure de la matrice. Le plus ordinairement les déplacements se faut d'une manière lente et insensible sous l'influence de causes intra ou extra-utérines. Les causes extra-utérines sont d'origine ligamenteuse, péritonéale ou viscérale, elles produisent la version ou la flexion suivant la rigidité du tissu utérin et la fixité des insertions vaginales supérieures. La matrice est-elle rigide

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et ses attaches relâchées, c'est une version qui se produit; est-elle rtmonie avec fixité relative du vagin, c'est une flexion qui s'observe. A priori, d\iprès ce que nous avons vu de Tétat des ligaments, on est fort tenté de leur faire jouer un rôle actif dans le développement des déviations, mais Texactitude de cette opinion est loin d*étre démontrée. Il est ia6niment probable que l'altération des ligaments est consécutive et quiU s'adaptent à la disposition morbide sans la provoquer. Ce phénomène est comparable aux modifications subies par les ligaments et tendons qui assurent la fixité des luxations anciennes, ou a la rétraction secondaire de< muscles dont les antagonistes sont paralysés. Aussi s*accorde4rOQ eo général pour rejeter presque absolument rinflucnce des ligaments comme cause des versions ou des flexions. En revanche, s'ils ne détennineot pasb déviation, quand celle-ci est ancienne, ils en assurent la permanenee et s'opposent à la réduction. Bien plus active est l'influence du péritoine. Dans nombre de cas, en effet, la pelvipéritonite est en cause et ce sont des exsudats organisés qui dévient la matrice et la fixent dans une position vicieuse. L'action des organes abdominaux n'est pas moins réelle et s'exerce d'une manière variable suivant les dispositions du bassin. Chei une femme à bassin plat, incliné en avant, la pression des viscères agissant surtout sur la face postéro-supérieure de l'utérus déterminera plolit l'antéversion ou l'antéflexion. Les conditions inverses favoriseront b rétroversion. Une tumeur de voisinage déviera Tutérus par propulsion ou attraction dans un sens variable avec son point d'origine et sa tendance.

L'influence des attitudes gardées par les femmes dont l'utérus est le sïége de manifestations morbides est également considérable. U y a lieu d'admettre en effet que le décubilus dorsal est pour beaucoup dans le développement de la rétroversion, et si celle*ci est la plus commune de^ déviations utérines d'ordre morbide. In raison vraisemblable est l'obligation où se trouve la femme de prendre quand elle souffre d'atcidenis inflammatoires ou puerpéraux la position couchée. Dans cette situation la matrice augmentée de volume tend naturellement à tomber dans l'excavation derrière la masse intestinale, et à s'y fixer soit parce que l'inro lution se fait dans cette attitude vicieuse, soit parce que les adhéren€e> s'organisent devant elle dans cette situation. Huguier a signalé la rétro* version chez deux femmes que des fractures avaient immobilisées daa> le décubitus dorsal et Robert l'a vue résulter d'un mécanisme analogoc chez une paraplégique et une typhoîdique. Il est à peine utile d'ajouter que toute cause capable d'augmenter le poids de l'utérus et d'affaiblir ses ligaments (métrite, congestion, engorgement, fibrome, etc.), bâli* tera l'action des causes extérieures.

Symptômes. — Il est certain que mainte fois on trouve à Tautopsedes déviations très-accusées chez des femmes qui n'avaient jamais présenté de symptômes utérins, et d'un autre côté, quand existent des troubles morbides, toujours on rencontre des lésions appréciables, congestion, mélrite, périmétrite, hystéralgie, etc., ce qui semble prouver que la présence de ces complications est nécessaire poiu* élever la déviation i la dignité

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de maladie. Il y aurait toutefois uae éyidente exagération à nier absolument Tinfluence des déviations sur les symptômes, dont elles facilitent tout au moins le développement, en mettant Tulérus dans une condition de résistance vitale moindre, en l'exposant à des traumatismes pendant le coït et à des troubles circulatoires qui favorisent la congestion chronique et la dysménorrhée. La preuve de cette influence est que dans certains cas, rares, il est vrai, le redressement de l'organe ou son soutien par un pessaire ont la plus heureuse influence. Demarquay dit en particulier que, dans la rétroversion traumatique, certaines malades sont condamnées à garder le lit des mois et des années, si Ton ne corrige pas la déviation. Mais la proposition générale n'en est pas moins vraie, et très-souvent les déviations utérines restent silencieuses. Elles le sont surtout chez les femmes de la campagne et de la classe pauvre, moins portées à s'écouter que les femmes du monde, dont la sensibilité e^itplns développée. Elles le sont encore chez les femmes ayant un bassin lorge dans lequel l'utérus peut se mouvoir en quelque sorte librement sans subir le froissement des autres organes. Mais tout ce qui tend à congestionner la matrice prédispose aux manifestations morbides, et il y a lieu d'admettre avec Aran que l'établissement de la menstruation et des relations sexuelles éveille souvent les symptômes d'une déviation restée latente. Par contre, on peut observer que les troubles morbides disparaissent malgré la persistance de la déviation après la ménopause et que mainte foi.s, chez une femme guérie en apparence après disparition des lésions surajoutées, métrite, etc., la déviation reste ce qu'elle était au début du traitement.

Envisagés en eux-mêmes les troubles fonctionnels déterminés par des déviations utérines sont sensiblement identiques dans toutes, et ne suffisent pas, quoi qu'on en ail dit, pour établir le diagnostic. Les phénomènes morbides dont se plaignent les malades sont en effet d'une banalité absolue : pesanteur dans le bassin, douleur aux lombes, leucorrhée, troubles menstruels, difBculté de la miction et de la défécation. Les sensations douloureuses augmentent par la marche, la fatigue et la constipation. Yalleix prétendait que les troubles de la miction sont plutôt en rapport avec l'antéversion ou Tantéflexion et ceux de la défécation avec la rétroversion ; mais, bien que logique en apparence, cette opinion est insoutenable; avec Aran, West, etc., nous croyons qu'il a*f a sous ce rapport aucune différence essentielle. La dysménorrhée elle-raéme, bien que plus spécialement liée aux flexions ou torsions de risthme, ne s'explique pas toujours par le rétrécissement de l'orifice profond du col, et l'on peut en observer des cas très-graves avec perméabilité parfaite de l'isthme. Nous croyons plus volontiers à la valeur des signes de présomption indi(|ués par Courty. Dans l'antéversion, dit-il, les troubles s'apaisent par le décubitus horizontal, tandis que dans la rétroversion ce décubitus prolongé dans les meilleures conditions est souvent impuissant à calmer les souffrances. Chez quelques malades même la douleur augmente dans cette position, au point de m

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se coucher sur le côté ou sur le ventre. Le même auteur signale dans la rétroversion une sensation habituelle de tiraillement sur rombilic s*exagérant dans la positition horizontale et Texaspération des malaises par la pression de Thypogastre, pression qui dans Tantéversiou calmé plutôt les douleurs. Dans les latéroversions il y aurait surtout des douleurs névralgiques des membres par compression des nerfs du bassin (?).

Si le doute peut persister dans l'esprit du médecin de par les syntplômes subjectifs, rien de plus facile en général que de reconnaître par l'exploration directe l'existence des déviations utérines et de les distioguer les unes des autres. Dans Vantëversion, le doigt introduit dans le vagin rencontre la face antérieure de l'utérus aux lieu et place du museao de tanche. Pour trouver le col, il faut pénétrer profondément dam la cavité du sacrum. On rencontre alors le col directement appliqué sur la paroi rectale qu'il dépasse, et si en raccrochant avec l'index on tente de l'attirer en avant, mal<;ré la douleur que cette manœuvre dé^ termine le plus souvent, on sent, lorsque l'organe n'est pas absolumeol fixe, que le corps éprouve un mouvement de bascule qui tend à le ramener en sens inverse. En combinant le palper au toucher vagiDal. les sensations sont plus nettes. La main plongeant derrière le pubis parvient^ chez les femmes maigres et à ventre souple, à sentir le fond de l'organe en quelque sorte saisi entre les deux doigts et à explorer une partie de sa face postérieure. Le toucher rectal, généralement iootile, peut cependant renseigner sur le degré de compression subi par Tiotestin et sur la question de savoir si une tumeur n'existe pas derrière l'organe antéversé dont le doigt ne peut parcourir la face postérieure que sur une très-faible étendue. Il permet parfois aussi de sentir le relief formé par les ligaments utéro-sacrés raccourcis, surtout lorsqura fait effort pour porter l'utérus en avant. Le spéculum, plus inutile encore, est quelquefois d'une application très-diilicile. On n'aperçoil d'abord que la lèvre antérieure du col et, pour le charger dans rinstroment, il faut souvent l'accrocher avec des pinces ou la sonde utériiK pendant que l'on porte le spéculum en arrière et que l'on fait soulerer le siège de la malade.

Dans la rétroversion c'est la face postérieure de l'utérus que le doigt rencontre à la place du museau de tanche. Suivant d'avant en arrière celte surface unie, il arrive vers le sacrum à une extrémité arrondie et volsmineuse juxtaposée au cul-de-sac postérieur à travers lequel elle est sentie. Glissant en sens inverse sur la paroi vaginale supérieure, le doigt arrive lo museau de tanche qu'il trouve plus ou moins fortement relevé, parfois au même niveau que le fond dç l'organe, ou même occupant uoe situation plus haute et en pareil cas plus ou moins caché derrière k pubis. En contournant avec le doigt recourbé le col, et en cherchant â le ramènera la rectitude, on détermine comme précédemment d'assea îiT& souffrances, et l'on sent que le fond se relève peu à peu. Ce mouvement de bascule est encore plus facile à apprécier en combinant les deux toiichen vaginal et rectal. En pratiquant simultanément le palper et le toucher, li

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est généralement impossible de rien sentir, à moins que la rétroversion ne soit la conséquence d'une tumeur antcntérine refoulant l'organe en arrière. On est alors averti de cette disposition par l'épaisseur qui s'interpose entre les deux mains qui explorent. Hormis ce cas exceptionnel, l'utérus n'est accessible par l'abdomen que lorsqu'il a déjà été relevé. L'examen au spéculum présente autant de dilHculté que dans l'antéversion ; il faut chercher le col en haut et en avant derrière le pubis. Chez quehjues malades, le col fixé ne peut être découvert qu'en introduisant le spéculum en arrière, la femme étant en pronalion, la tête basse, le corps appuyé sur les coudes et les genoux (Courty).

Dans les laiéroversions Tattitude anormale so reconnaît à la situation latérale du col combinée avec l'inclinaison en sens inverse du fond de l'organe constatée par le palper.

Dans Vantéflexion le cul est à sa place normale et l'on sent à Texploralion du cul-de-sac antérieur refoulé une rainure transversale surmontée d'une saillie arrondie et lisse présentant la consistance du tissu atérin. En combinant le palper au toucher on peut parfois la circonscrire et reconnaître qu'elle fait corps avec l'utérus et que l'organe en totalité n'a pas sa hauteur normale. Le toucher rectal montre également que le doigt ne peut suivre la face postérieure de l'organe sur toute .sa hauteur.

Dans la rélroflexion c'est en arrière du col que se sentent la rainure et la saillie arrondie formée par le fond de l'organe. Le palper abdominal est négatif; le toucher rectal au contraire permet de circonscrire la tumeur et de constater plus complètement ses connexions avec le col, son Yolume et son degré de réductibilité.

Les laléroflexions sont rarement assez prononcées pour que des dispositions anormales soient constatées par le vagin. Quand il en est autrement, c'est sur le côté infléchi dans le cul*de-sac latéral que se trouve la rainure surmontée d'une saillie.

C'est également par les signes physiques qu'il sera facile de reconnaître lesdéviations simultanées, antéflexionavec antéversion, rétroversion avec rétroflexion, par exemple. On imagine facilement les combinaisons de l^ignes physiques qui résultent de cette coexistence, et nous croyons inutile d'insister.

A l'aide des constatations précédentes, il est communément facile de reconnaître l'existence et le degré des déviations utérines. Il est toutefois un mode d'exploration qu'il est bon de ne pas négliger et qui, dans les cas embarrassants, est indispensable, car seul il renseigne plus positivement que tout autre sur la position et la conformation de l'utérus : <^^t remploi de l'hystéromètre. Nous croyons qu'il n'est pas toujours nécessaire d'y avoir recours et qu'il est bon de s'en abstenir quand l«i certitude est entière, car nous l'avons vu, même dans des mains exercées, déterminer des accidents. Au moins devra-t-on recommander ^ux malades que l'on croira devoir soumettre à cette exploration un repos de vingt-quatre heures. Il nous souvient en effet d'une malade

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qui, cathétérisée avec précaution et sans traumatisme apparent de ruiènu, comme le démontra l'autopsie, fut prise de péritonite après rexamea et mourut en trente-six heures. Avec des précautions, celte petite explontii» n*est ordinairement pas dangereuse et fournit des renseignements d*uM précision supérieure à celle de tous les autres modes d*examen. Div Tantéversion on est obligé, pour faire pénétrer la sonde, de porter Ir manche vers la fourchette et même parfois de la déprimer. Dans la rctro* version, c*est au contraire vers le pubis qu'il faut incliner le manche de la sonde. Dans les latéroversions il dévie de l'un ou l'autre côté. Autremenl dit, r inclinaison du manche de rhystéromètre dans un sens détermine indique une déviation en sens inverse du fond de l'organe. Dans W flexions l'emploi de la sonde utérine offre encore plus d'avantage. 11 fait d'abord constater au niveau de !a rainure le degré de rétrécissement subi par l'orifice interne. On éprouve pour passer un peu de difficulté; aprè^ avoir pénétre de 2 à 3 centimètres, la sonde est arrêtée et il faut, surtoot quand l'organe a éprouvé un certain degré de torsion, imprimer au bec un mouvement de spire. En insistant avec douceur, l'obstacle est bieoU franchi et la sonde s'engage à une profondeur de 6 à 7 centimètres, en même temps qu'elle s'incline en avant ou en arrière suivant le seos de la flexion. Ici encore la déviation de sens inverse éprouvée par le maock' renseigne sur Tespèce d'inflexion et montre où est réellement le fond dr l'organe. En combinant le cathétérisme utérin avec le toucher rectal ou vaginal on peut souvent sentira travers la paroi utérine le bec de la soode. ce qui donne aux résultats une certitude plus grande encore.

Diagnostic. — C'est exclusivement par l'exploration directe que celui ci est possible, et généralement il est sans difficulté. En cas dever«ioolc seul embarras est de reconnaître s'il n'existe pas, juxtaposée à l'utérus oi dans ses parois, une tumeur ayant déterminé le déplacement de Torgaot C'est par une exploration minutieuse de ses deux faces à l'aide du palpe et du toucher combines qu'on lèvera cette difficulté. II faudra recocnaitre aussi le degré de fixité delà matrice. On devra dans ce but faire <k légères tentatives de réduction. L'exploration rectale pourra renseignersv l'état des ligaments utéro-sacrés. L'existence d'une pcrimétriteaotérieorr ou actuelle fera supposer que la déviation est liée à des rétractions ioodulaires d'origine inflammatoire et contre-indiquera absolument, deméac que la rétraction des ligaments, toute tentative sérieuse de réduction Dans les flexions le diagnostic, sans présenter de difficultés sérieuses. e> pourtant un peu plus épineux, et c'est en pareil cas surtout que peut éln précieux l'emploi de la sonde. L'antéflexion a pu faire croire à un cikii du bas fond de la vessie, et il existe dans la science une obser^tii<rcélèbre, relative à une femme qui mourut des suites d'une taille pratiqu^ dans ces conditions (Levret). L'important, croyons-nous, est d*étrcfr>^ venu de la possibilité d'une méprise. L'attention une fois éveillée, ÏAsence des symptômes rationnels des calculs urinaires, jointe aux reii!ogncments négatifs fournis par l'exploration de la vessie et auxrésulbtsi cathétcrisme utérin, rendra le diagnostic facile. Un fibrome isolé de la p^