UTÉRUS. — VERSIONS ET FLEXIONS. PRONOSTIC

aniérieure pourrait à plus juste titre en imposer, car les signes fournis parle toucher seraient identiques. Peut-être pourraiton constater, parle palper et le toucher combinés, que la tumeur se projette de la paroi antérieure, et sentir au-dessus d'elle le fond de l'organe. Mais le moyen de diagnostic par excellence est, en pareil cas, l'emploi de la sonde utérine qui pénétrera dans rantéflexionaucentremêmede la tumeur, en subissant une déviation convenable ; tandis qu'en cas de Gbrome elle s'engagera sans se dévier derrière elle, à une hauteur trop grande pour que l'on puisse admettre l'inflexion deTorgane. Une rétroflexion pourrait être confondue arec un fibrome de la paroi postérieure, un reste d'hématocèle, ou un engorgement inflammatoire. Ici encore, bien que les signes physiques et les antécédents ne laissent le plus souvent pas d'incertitude, si le moindre doute persiste, on devra recourir à la sonde utérine dont l'emploi dissipera toute hésitation. On voit donc qu'en résumé c'est l'hystéromètre qui dans les cas embarrassants est le grand moyen de diagnostic. Inutile de dire qu'il faudra préalablement s'assurer qu'il n'existe pas de grossesse. Une suffira pas du reste d'avoir établi l'existence d'une déviation; nous ajouterions même volontiers que, sous le rapport thérapeutique, cette question est presque secondaire. Le point important est de reconnaître l'existence des lésions associées : congestion, métrite, périmétrite, ulcérations du col, troubles menstruels, hystéralgie. On y parviendra par l'exploration physique de l'organe et l'interrogatoire.

Pronostic. — D*après ce qui a été établi précédemment, on voit que les déviations utérines ne sont pas par elles-mêmes d'un pronostic grave, ne menacent pas la vie de la malade, et que tout dépend des lésions connexc's. En revanche, elles sont le plus souvent incurables, sauf les déplacements récents traumatiques et non compliqués d'adhérences inlanunatoires. A une période ancienne, la réduction radicale est le plus ^cuvent impossible, soit par la rétraction définitive des ligaments, soit à :attse d'adhérences morbides secondaires. Du reste, elle est le plus K)uvent inutile et, dans la majorité des cas, la guérison des accidents t'obtient par le traitement convenable des lésions associées. Maintes fois )n constate qu'il suffit de guérir la métrite concomitante sans agir sur la lévintion pour faire cesser les accidents. Ajoutons cependant que les léviations utérines ne sont pas par elles-mêmes des lésions insignifiantes, ar, nées la plupart du temps de troubles de l'involution utérine ou de )érimétrites, elles contribuent pour leur part à entretenir et à rendre dus rebelle la maladie qui leur a donné naissance. Par l'obstacle mécanque qu'elles apportent à la circulation sanguine de l'utérus et à l'exerice des fonctions génitales, elles sont en outre une prédisposition contante aux phlegmasies utérines. Elles constituent enfin une cause frcuente de stérilité tant par les conditions défavorables qu'elles opposent la progression des spermatozoïdes (déviation de l'axe, rétrécissements eTisthme) que par les lésions phlegmasiques concomitantes. De ces deux ifluences mécanique et inflammatoire la dernière nous semble la plus nportante. D'après Aran la rétroflexion du corps est peut-être, de toutes

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les déviations, celle 'dont l'action stérilisante est la plas nette. Tous In jours, dit-il, on est consulté par des jeunes femmes, mariées depuis ph* sieurs années, qui voudraient à tout prix voir cesser leur stérilité, ù plapirt ont des rétroflexions avec ou sans adhérences. Il ajoute qu'au point de vue de la fécondation la rétroflexion remontant.à la vie intra-utcrioe oo î l'enfance (très-exceptionnelle, 3 7o) ^^^ beaucoup plus fâcheuse que ceUe qui survient après un accouchement. Beaucoup de ces rétroflexions d'ori» gine puerpérale n'empêchent pas, dit-il, les femmes de concevoir et, contrairement à ce que l'on pourrait craindre, le plus souvent ravortemenln^a pas lieu. L'utérus en se développant se redresse peu à peu, franchit Tangle sacro- vertébral et la grossesse, pénible les trois ou quatre premiers mois, suit ensuite son cours régulier. A priori on pourrait croire que la grossesie peut être aussi un moyen de guérir les rétrdflexions. Aran émet à ce sujet une opinionabsolumentopposée, et affirme que, quoi qu'on fasse, la rétroflexion se reproduit. La question de savoir si les déviations utcriocseo général, outre leur influence stérilisante, prédisposent à Tavortemeiil, n'est pas rigoureusement résolue. Il est toutefois un déplacement dont l'influence sur la grossesse peut être considérable : c'est la rétratertm {Voy. l'article Grossesse, t. XVII, p. 76 et suiv.).

Traitement. — Le seul traitement logique des déviations est leur réduction quand elle est possible. A l'époque où, suivant FexpressioD d' Courty, elles étaient considérées comme le pivot de la pathologie ulérioe. c'est vers ce redressement jugé nécessaire que se sont tournés momentinément les efforts des praticiens. Aujourd'hui qu'il est à peu près démontré que, sauf cas exceptioimels, les accidents déterminés par b déviations dépendent des lésions concomitantes, c'est à combattre celles^ ci qu'il faudra tout d'abord s'appliquer. On traitera la métrile, le> congestions, la dysménorrhée, l'hysléralgie, par des moyens appropriés, et ce n'est guère que devant l'insufGsance de cette thérapeutique, oo YAsence de ces complications, que l'on devra agir contre la déviation ell^ même. Après s'être assuré que la déviation n'est pas liée i des adll^ renées morbides, suites de péritonite, condition qui contre-iodiqoerait toute intervention active, on s'efforcera 1^ de réduire, 2^ de roaiûleair la réduction.

Pour réduire, la conduite variera naturellement suivant la nature du déplacement, mais dans tous on peut opérer de deux manier» * 1* par manœuvres extra-utérines, T à l'aide de l'hystéromètre. Dao^ Tantéversion et l'antéflexion, la manière d'opérer par manœuvre extrautérine est essentiellement la même. La femme reposant sur le dos. les jambes fléchies et le siège élevé, à l'aide d'un doigt plongé dao? le vagin on agit sur le col pour le ramener à la rectitude (aotévefsioo • ou sur la saillie du corps pour le refouler en haut (antéflexion), pendafl^ que l'autre main appuyée sur la paroi abdominale facilite le refoulemecl en arrière de l'utérus à mesure que le fond s'élève par la pressioo à doigt introduit dans le vagin. Dans le cas où la manœuvre précedeole œ réussirait pas, on procéderait au redressement par le cathétérisme inltt'