UTÉRUS. — INVERSION

ntérin. Dans ce cas» la sonde étant introduite à la manière ordinaire au fond de l'organe, on la retire légèrement pour éviter la contusion du fond par le bec, puis on fait basculer la matrice en se servant du manche de rinslnimcnt comme d'un levier. Pour que celte opération ne soit pas dangereuse, on vérifiera si la convexité de Tinslrument regarde en arrière. De cette manière, en eflet, TciTort réducteur est réparti uniformément sur toute la courbe do la sonde^ et il n'y a pas à craindre de perforation. Ln réduction supposée faite, on pourrait maintenir l'organe à l'aide du pessaire intra-utérin à tige de Yalleix ou de Simpson (t. XXVII, p. i3), mais ce procédé fort rationnel a donné de si déplorables résultats qu'il ne saurait plus en être question, et Ton se bornera à l'emploi de moyens palliatifs tels que la ceinture hypogastrique destinée à soutenir la roa^se intestinale et un pessaire vaginal. On a imaginé nombre de pessaires spéciaux pour maintenir l'utérus (Voy. art. Pessaire, par Gailard et Le Blond, t. XXVll). 11 est douteux qu'ils agii'sent en réduisant mathématiquement les déviations comme le prétendent leurs inventeurs. Plus probablement leur rôle se borne à immobiliser plus ou moins l'organe. Tout instrument remplisiiant cette condition pourra donc être avantageux, peut-être cependant le pessaire à pétiole dllervcz de Chégoin, dont l'extrémité inférieure est logée au devant de l'utérus, dans le cul-desac antérieur, remplit-il mieux l'indication (Voy. t. XXVII, p. 2 et 3). Dans la rélroflexion ou la rétroversion, la femme sera placée en pronation la face reposant sur le lit, le corps soulevé par les coudes et les genoux, pour que l'action de la pesanteur facilite la réduction, puis, tandis que l'index de himain gauche, agissant dans le vagin, sur le col, s'efforce de le redresser, un ou plusieurs doigts de la main droite, introduits dans le rectum aussi haut que possible, refoulent en avant le corps de l'organe. On a aussi proposé pour faciliter la réduction de distendre le rectum à l'aide d'un pessaire à air, ou de remédier à la longueur insuffisante du doigt avec un bâton surmonté d'une éponge. Le redressement peut être également tenté avec rhystcromètre. On opérera avec les mêmes précautions que dans l'antéversion, la convexité de la sonde étant loumce vers le pubis. Pour maintenir la réduction, on s'abstiendra, en pareil cas, de toute ceinture hypogastrique, dont l'effet tendrait plutôt à reproduire le déplacement. Pour la morne raison que ci-dessus, on n'emploiera pas le redresseur intra-utérin. Peut-être pourrait-on recourir avec avantage à la distension du rectum par un pessaire à air ou par de grosses mèches de charpie enduites d'une préparation opiacée (Uuguier). Mais ce inoycn étant généralement mal supporté, on se bornera à l'emploi d'un pessaire vaginal. Ici encore nombre d*instruments un peu superflus peut-être ont été imaginés. Tout pes^^aire immobilisant l'utérus suffira généralement. Ct^lui de Uervez de Chégoin, dont l'extrémité supérieure sera placée dans le cul-de-sac vaginal postérieur, remplira assez bien Tindication.

B. liiTersion. — On désigne sous ce nom ou plus rarement sous ladé> nomination à'introverêion, iHngressuSf d'invagination de la matrice f

774 UTÉRUS. -* utebsioii. msTOuocn. éhologh.

un état de ce yiscère dont le fond se renverse dans la cavité intémut comme un doigt de gant que Ton retourne.

Historique. — Connue des médecins de Fantiquité, notamment d^Hippocrate et de Galien, qui ont émis sur ses causes et son traitement des idées fort judicieuses, cette affection a été jusque vers la fin du seiiiênM siècle confondue avec les polypes et le prolapsus de la matrice. La distinction de ces divers états morbides indiquée par Amhroise Paré a été définitivement établie par les beaux travaux des médecins français du seizième et du dix-septième siècle, Mauriceau, Levret, Sabatier, Lenmi de Dijon, Baudelocque et son élève Daillez. Depuis la thèse de ce deroier parue en 1803 la question a été surtout étudiée en Angleterre et en Amérique dans les mémoires de Newham, Crosse, Forbes, Mac Clintock. h France elle a été récemment l'objet d'une monographie très-complète due à P. Denucé, et dans laquelle se trouvent reproduites la plupart des observations publiées sur cette maladie.

L'inversion uférine peut exister à des degrés très-divers. Les auteur classiques en distinguent quatre. Dans le premier, le fond de 1 orgioe présente au lieu de sa convexité normale une dépression conmie le co> d'une fiole de verre (Mauriceau); dans le second il est descendu dansL cavité du col; dans le troisième il fait hernie par l'orifice du museau de tanche ; dans le quatrième, le renversement complet porte sur le col lui-même, ou mieux, comme le fait observer Baudelocque, sur le vagin;b totalité de la surface interne de l'utérus est devenue extérieure elle doigt distingue parfois avec peine le point où l'utérus se continue avec le vngin. Bien que les divers degrés de l'inversion aient une existence réelle, on peut au point de vue de l'inversion chronique, qui est poar nous la plus importante, négliger l'étude des faits où il n^existe pas de saillie intra-vaginale, et se borner à distinguer deux cas suivant quel renversement est incomplet ou complet (3^ et i*^ degré des auteurs). Cetk simplification indiquée par Levret a été acceptée par la majorité des ibteurs, Aran, Courty, etc. La dépression en cul de fiole (1^ degré des autea^ n'offre guère d'intérêt qu'au point de vue étiologique comme constituioi une prédisposition dont l'influence peut se faire sentir longtemps eocore après l'accouchement. *

Êliologie. — L'inversion de l'utérus est évidemment impossible dau une matrice normale et en état de vacuité. Les prétendues invernoib survenues dans ces conditions doivent être réputées douteuses. Il en exiitt à la vérité deux observations authentiques avec métrorrbagîe constatée chez des filles vierges, mais ces deux faits exceptionnels ont été rapporti^ par Baudelocque et Williaume (de Metz), qui en ont publié rhistoire, l'inversion congénitale de la matrice. La distension préalable a la carib utérine nous paraît un préliminaire indispensable de rinversion utérise acquise, et c'est seulement dans les cas où cette cavité existe quelereoursèment peut se produire : or elle n'est réalisée que par la grossesse et b tumeurs intra-utérines : aussi est-ce dans ces cas seulement que Tinversici s'observe. D'après Crosse (de Norwicb), sur 400 cas d'inversion 550 m^

UTÉRUS. — IHTBASION. £tI0L06IB. 775

consécatifs i la parturition. Sur les 50 autres généralement relatifs à des productions polypeuses, 40 sont des faits d'inversion spontanée ; les autres se sont développés consécutivement à des tentatives d'extraction. Bieo que l'inversion d'origine obstétricale soit la plus commune dans la proportion de 7/1, elle n'est cependant rien moins que fréquente, puisqu'au dire de West, en compulsant les statistiques des maternités de Londres et de Dublin, on n'en trouve qu'un seul cas sur 140000 accouchements. II s'agit habituellement d'accouchements à terme, mais exceptionnellement l'inversion se produit au cours d'un avortement. En 1,'énéral, c'est au moment de la délivrance que l'accident a lieu, et l'on conçoit qu'il doit être facile, pour peu qu'il y ait brièveté du cordon ou adhérence du placenta. Il n'est pas d'accoucheur qui n'ait vu dans ces conditions le fond de l'utérus se déprimer pendant les tractions sur le cordon. Nul doute par conséquent que des tractions intempestives aient ('té plusieurs fois, et le plus souvent peut-être, l'origine de cet accident; mais il est de la plus haute importance de savoir qu'il peut se produire d'une manière absolument spontanée sans brièveté spéciale du cordon, soit avant la délivrance et au moment de l'expulsion spontanée du placenta (en général après des accouchements trop rapides), soit même quelques jours plus tard. On cite des cas où l'inversion de la délivrance, réduite une première fois, s'est reproduite les jours suivants soit spontanément, soit à l'occasion d'un mouvement ou plutôt d'un effort pour tousser, se lever, ou aller à la garde-robe (inversion à repétition de Denucé). Il est probable qu'en pareil cas la réduction première restée incomplète a laissé persister la dépression du fond de l'organe dite en cul de fiole et avec elle la tendance à la reproduction du renversement. A priori on ne saurait donner d'explication très-satisfaisante de l'inversion spontanée. Il y a pour elle comme pour l'invagination intestinale qui lui est de tout point comparable une certaine obscurité. On a invoqué des contractions irrégulières de l'organe et du fond particulièrement, coïncidant avec l'inertie du col. Nous croyons à l'influence prédisposante de l'inertie du col, mais nous comprenons difficilement comment une (onlraction partielle du fond peut amener la projection de l'organe au dehors. Il faut de toute nécessité faire intervenir la contraction des muscles abdominaux. On conçoit en effet, de par l'inertie du col, que celui-ci soit en quelque sorte comme un large orifice herniaire, à travers lequel l'utérus peut être projeté quand la pression s'exerce dans l'abdomen. Hais alors le rôle de l'utérus est passif, il est inerte en totalité, et c'est précisément pour cette raison qu'il s'invagine sous la pression des muscles abdominaux. A la rigueur une contraction partielle du fond pourrait en déprimant l'organe faciliter son renversement; mais, s'il est contracté en totalité, sauf la portion cervicale, cette circonstance est plutôt de nature à s'opposer à l'inversion. L'intervention active des fibres utérines ne se conçoit bien que dans deux cas, lorsqu'il existe un polype sur lequel le corps de l'organe se contracte pour l'expulser, ou lorsqu'il s'est fait déjà une inversion en cul de fiole dont la présence^dans

776 UTÉRUS. — inversion, aratomib pathologiqob.

la cavité de l'organe agit comme corps étranger. Honnis cette circonstance, ce qui domine dans la production du phénomène, c*est la panivitt de l'utérus, passivité totale comme le voulait Baudclocque ou partielle limitée à l'insertion placentaire suivant l'opinion de Leroux.

On peut du reste au point de vue du mécanisme diviser les inversions spontanées en deux classes suivant que l'agent essentiel du phénomèoe est la contraction des muscles abdominaux ou celle de la matrice. Ao premier groupe ressortissent les inversions obstétricales contemponioes de la délivrance; au second les inversions polypeuses et obatéiricak tardives ou à répétitions. Les premières sont brusques et instantanées* comme la contraction musculaire (muscle strié) qui leur donne naissance ; les secondes se font avec une lenteur relative, comme la contrartiondes fibres lisses.

Anatomie pathologique. — On trouve dans les auteurs fort peu df détails sur l'inversion utérine récente. Au volume près de Torgane inversé, volume qui peut varier depuis celui d'une tète d'adulte à celai du poing suivant l'époque de la mort, les lésions sont sensiblement le^ mêmes que dans l'inversion chronique. Dans cellc-cî, elles sont notablement différentes suivant que l'inversion est ou non complète. Dans fioversion incomplète, ce qui frappe tout d'abord en ouvrant l'abdomen, c'est l'absence de l'utérus. A sa place est une cavité infundibulaire. évasée supérieurement sans limites précises et terminée tnféricuremeoi par un oriGce admettant difGcilemenl le.doigt. Sur les parois latérale^ de l'infundibulum se dessinent les annexes de l'utérus, convergeant vers le sommet plissé comme le collet d'un sac herniaire. Quelquefois des adhérences unissent en plusieurs points les parois opposées de l'infundibulum et oblitèrent plus ou moins son orilice inférieur. Hai^ cette éventualité est rare, et il est plus rare encore, dit Aran, Je voir d'autres parties que les annexes s'y engager. En forçant cet orilice, on pénètre dans une cavité conoïde à base inférieure aplatie d'avant tu arrière, et présentant à sa partie la plus déclive deux mamelons oii saillies mousses, vestiges des cornes de l'utérus et desquels parlent le> annexes pour se diriger vers le collet. En fendant la matrice on voit qor le collet est fermé par le col de l'organe qui n'a point pris part à riavagination. Dans Tinversion complète plus rare, l'aspect des parties es! diiTcrent ; il n'y a pas toujours de collet, mais parfois simplement ui infundibulum descendant sans rétrécissement bien marqué jusqon fond de la poche et dans la cavité duquel on peut rencontrer, outrr les annexes, une ou plusieurs anses intestinales, une partie de la Tes ou du rectum (Levret). Dans l'inversion incomplète l'involution uleriv se produit aussi complètement, quoique moins vite peut-^tre que si i* matrice était en place. Ce fait est attesté par les belles planches d* Mme Boivin et Dugès, ainsi que de nombreuses préparations d^inversitv chronique. Dans un cas que Ton peut voir au musée de Thôpilal Saiot- Rarthélemy à Londres, l'organe est si petit que l'orifice de la poche qai forme n'est pas plus gros qu'une plume et qu'il semble presque impv-

UTÉRUS. 11ITBRSI05. STMPTÔJIES. 777

nh\e qu'il ait laissé échapper rénorme quantité de sang dont la perte (it succomber la malade (West). Dans Tinversion complète le volume de la poche peut faire supposer qu'il n'en est pas toujours de même, mais peut-être n'y a-t-il qu'une apparence, car en pareil cas le vagin participe comme l'utérus à la constitution de la tumeur. Aran fait observer que dans rin?crsion incomplète la muqueuse du col est hypertrophiée comme les lèvres elles-mêmes et que les colonnes musculaires de l'arbre de vie sont devenues très-saillantes.

Symplôines. — En général l'inversion obstétricale de l'utérus s'annonce subitement, à l'occasion de tractions sur le cordon trop violentes ou mal dirigées, par des symptômes absolument caractéristiques. Ces symptômes, identiques dans les formes spontanées ou provoquées, sont une douleur subite extrêmement violente, comparable à celle qui coïncide avec le passage de la télé, à tel point que certaines femmes croient accoucher d'un second enfant; douleur suivie presque aussitôt d'une sensation de défaillance, d'un malaise indéfinissable, quelquefois de syncope, de mou-* vements convulsifs et d'une hémorrhagie, profuse assez abondante pour mettre en quelques instants la vie en péril. Ces symptômes classiques de rinversion, choc, collapsuset hémorrhagie, ne sont pourtant pas toujours corrélatifs l'un de l'autre, et dans nombre de cas, si le placenta n'est pas partiellement décollé, Phémorrhagie insignifiante ou nulle n'est pas en harmonie avec la dépression profonde qu'a subie le système nerveux (Radford). En même temps que les signes précédents on constate une disparition subite du globe utérin dans l'abdomen, coïncidant avec le développement d'une tumeur intra-vaginale ou même cxtra-vulvaire. Quand la femme résiste à ces premiers accidents l'hémorrhagie se calme, le collapsus disparait peu à peu et la malade n'accuse plus qu'une sensation de pesanteur dans le vagin, des tiraillements ou des douleurs dans les reins. Si le mal est méconnu, les accidents persistent en s'alténuant, rinvolution utérine se fait plus ou moins vite, entre-coupée d'hémor- Hiagies, et l'inversion chronique se trouve constituée. Il peut sembler à priori invraisemblable, vu le caractère dramatique des accidents provoqués par l'inversion, que celle-ci puisse être méconnue, et cependant il est avéré par de nombreux exemples que beaucoup n'ont été reconnues que longtemps après l'accoucliement. Un des plus anciens auteurs qui aient étudié ce sujet, Levret, cite un fait d'inversion obstétricale qui ne fut reconnu que 5 ans plus tard. Il est probable qu'en pareil cas l'inversion ne se fait pas subitement, mais d'une manière lente et graduelle, passant de la simple dépression du fond à l'introversion ; et puis à l'inversion plus ou moins complète en l'espace de 2 ou 3 jours (Crosse). L'absence de déplacement subit explique alors Tabscnce de l'cbranlemont nerveux, du choc, et le caractère insidieux des accidents qui peuvent se réduire à des douleurs lombaires et des hémorrhagies parfois peu abondantes.

Subite ou graduelle, l'inversion utérine, quand elle n'est pas réduite et ne détermine pas la mort rapide des malades, passe à l'état chronique

UTÉRUS. — invEssioN. mPTdins.

et entraîne des accidents assez nolablemcnt différents sumnt que la femmt allaite ou non. Chez les nourrices, fa part quelques hémorrhi^es it temps à autre et un léger suintement muqueus, le mal est en quelque sorte dissimulé pendant la durée de l'allaitement ; mais, quand la mei»- Iruation reparait, elle ramène le' cortège des accidents qui chez les autres Temmes se déclarent presque aussitôt après l'accouchement. Ces accidents sont, outre la sensation de plénitude du vagin, les douleurs lombaires, etc., des hémorrhagies proFuses et ane leucorrhée abondaolc. Les hémorrhagies peuvent se produire en tout temps, mais elles s'observent surtout aux périodes cataméniales et peuvent par leur aboadanct et leur répétition réduire les femmes au dernier degré de la cache» anémique. En général l'épuisement hémorrhagique est le f^nd dangn qui menace les femmes qui ont échappé aux premiers périls de l'iaversion; il peut les faire succomber plusieurs années après le dérdoppement du mal. Quelques-unes cependant sont assez heureuses poor échapper à tout accident; ce sont celles surtout qui cessent d'ftn réglées. Lisfranc dans ses cliniques rapporte deux ras d'inversion ulértoe de date ancienne, constatés fortuitement à l'autopsie chez des fenunes qui n'accusaient aucun symptôme utérin. Denman, Delamotte et d'autre

Fie, te. — Imenlea eomplèli 4t l'uMrai, ocratiomt^ par l'cilncUon pitepl^ Js flicwri t, graDdeilâire>;c, pclil» lèini; d.dUom; «.mêiluriniini f, bord ■Dtéricur iant^ih" A. uUriu maxtné (d'ipréi Hma BoiTin M Dogèi, i4f/>u dn mialaJét* Jt taUnàt, pi. in. If. IK

soupçons retourna dans son

L'TÉUUS. UVKBSIOH. STHPT^lIBS. 779

oal TU des cas d'inversion datant de 20 et 30 ans. Un fait rapporté par

.Mme Boivin et Dugès est le type du genre : Une remme veuve et mère de

ijualre enraat», venue pour accoucher clandestinement à Paris, fut traos-

portée à l'hôpital six jours après un accouchement suivi d'inversion

ulérine. Dubois et Mme Boivin firent pour réduire l'organe d'inutiles

eiïorts et, comme il n'eiistait pas d'accidents immédiats, 18 jours après

la délivrance cette femme pour éviter les soupçons retourna dans son

jiajs. Cinq ans après elle se présenta de

nouveau à Mme Boivin avec son utérus

toujours en inversion, mais réduit i

moignon large de quinze lignes sur huit

J'épaisseur. Elle avait cessé d'être ré;^lce

et était devenue très-obèse. Une sensation

de tiraillement dans les cuisses,

soin fréquent d'urlncr quand elle était

debout et se fatiguait, un écoulement de

mucus rougeàlre survenant tous les quinze

à tingt jours et durant quelques heures, Fm. fti.

élaient les seuls symptômes qu'elle éprou- '■' (îîjll^ï^î;!,^!"^'',!;^''^''"**

Tait (fig. 96 et 97). Inutile de dire qu'en

[iireil cas la stérilité est de règle et que la cohabitation est difficile.

Courly dit cependont avoir vu une femme qui cohabitait presque inipu-

oément et Chevreul (d'Angers) a communiqué à Baudelocque un fait de

grossesse tubaire survenue dans ces conditions.

Malheureusement les cas dans lesquels les accidents se réduisent aux petites intîrraités signalées plus haut sont exceptionnels et assez souvent lesfemmessuccombentrapidcment avant la phase chronique soit au cotlaplus initial, soit à des bémorrbagîes répétées, soit à des accidents inllsmmntoires spontanés ou consécutifs i des efforts de réduction. Quelquefois enfin la matrice étranglée se sphacèle au bout de quelques jours par la pression que le col exerce sur elle et ce processus, qui exceptionnellement amène la guérison, peut provoquer la mort par wplicémie.

Nous avons jusqu'à présent négligé l'étude des signes physiques. Dans l'inversion récente, oîi nous avons dit qu'il pouvait y avoir tumeur citérieure, celle-ci présente l'aspect bien connu de la muqueuse utérine, le plus souvent la tumeur est intra-vaginale. Sa consistance est variable. souple, molle, comme tomenteuse, ou parfois ferme et rigide. West croit que la souplesse persistante de l'organe se lie à un retard de l'involutioa cl doit être envisagée comme favorable au point de vue de la réductJbilité. D'après lui la dureté s'observe dans les conditions inverses. Le vutume de la saillie vaginale change suivant l'ancienneté du mal et les progrès de l'involution. On la sent qui s'engage supérieurement entre les lèvres du col; ou, si l'inversion est complète, le cot renversé n'est plus représenté que par un relief circulaire, parfois à peine perceptible, qui semble cercler la (umeur un peu au-dessous des culs-de-sac vaginaux.

UTERUS. —

STKPTdXBS.

En combinant le palper abdominal au toucher, on constate l'abseiiK ou la diminution du corps do l'organe.

Quand l'inversion est devenue chronique, te corps de l'utéras le présente sous forme d'une masse arrondie globuleuse très-sensible au toucher et à la pression (Aran). Il se continue en haut dans la cavité da col par un pédicule volumineux, que le doigt peut souvent contourner dii» toute sa périphérie en constutant qu'il tt'cvase, et que le fond de l'ulénis est presque immédiatement sous le doigt. En général celte constatilioD est facile, car le col tiré comme par un mouvement de sonnette (Denoc^i tend à s'évaxer et à se renverser au dehors. Quelquerois cependint le col contracté ne permet pas d'introduire le doigt, et alors c'est la sonde utérine dont l'emploi est toujours possible en pareille circonstance qui révèle les mêmes particularités. La tumeur se durcit qurlquefoii sous la main pendant les manipulations. En la saisissant entre les doigts et en serrant fortement, on développe une soulTrance que Denucé compare à celle déterminée par la pression du teMicule. Le spéculum, génénlement inutile pour le diagnostic, monire la surface inversée recouverte d'une muqueuse lomenteuse et rouge, qui saigne en général avec I) plus grande facilité. A l'époque des règles on en peut voir suinter le siin:: par une mulUtude d'orilicrs; à cette époque au<si la muqueuse dcvicnl violacée, p'us moite, et se gonfle considérablement pour reprendre se> caractères habituels quelques jours airès la cessation des règles. [liii> quelques cas on peut apercevoir les orifices lubaires sous forme de deui

— lûvertion polypeme {Vi

UTÉRUS. — iflVEBSton. stiptôxes.

pelils pertuis (lliggins, Cazin, olc). ExcepUonnellemeot la muqueuse ulérioe peut êlre blanche el décolorée comme celle d'un polfpe, circonstance de nature h égarer lo dingnostic (Gosselin). En combinaat au tou cber le palper, ou constata l'absence do l'utérus à l'hjpogaslre, et en pratiquant le toucber rectal un vide au-dessus du col. L'introduction simullanée d'une sonde dans la vessie permettant de sentir la pointe du calbeler à travers les muqueuses adossées sera plus positive encore.

Aran dît que parfois le col est situé trop haut pour que cette constatalion soit possible. On aura toujours en pareil cas pour se tirer d'embarras l'emploi de la sonde. Si celui-ci laisse quelques doutes, Aran donne le conseil que nous adoptons d'abaisser l'utérus avec une pince de Huseux, s'il n'y a pas d'inflammation, de manière à rendre le col accessible à l'exploration.

En cas d'inversion complète, les caractères seraient les mêmes, sauf l'absence totale de la cavité utérine et celle du col remplacé par le léger relief circulaire indiqué plus haut, relief qui peut être absolument imperceptible. Dans ce dernier cas la transition entre les deux organes n'est plus indiquée que par un cbangeroenl de couleur de la muqueuse*

783 UTÉRUS. — invbrsiox. diagnostic.

qui rouge bleuâtre dans Tutérus est rose au niveau du yagin. An point où cesse le col, on sent en outre au palper que le pédicule diminue d'épaisseur.

Vinversion polypeuse se distingue de la précédente par quelques caractères particuliers. Les femmes chez qai on Fobserve sont géoéralement arrivées à un âge voisin de la ménopause. L'apparition de la tumeor vaginale est lente, précédée d'hémorrhagies répétées et de coliques dolentes. Une fois développée, à Tinverse de Tinversion obstétricale qui est essentiellement régressive, elle fait sans cesse de nouveaux progrèf. Sous rinfluence combinée de la pesanteur et des contractions utérines elle augmente indéfiniment : aussi atteint-elle fréquemment le troisième degré. Elle forme en pareil cas une tumeur dont l'extrémité dépasse souvent la vulve et dont la configuration peut présenter quelques difierences. Parfois le polype encore interstitiel ou sessile entraine atec lui l'utérus, sans que l'on puisse trouver entre lui et la matrice une ligne de démarcation. Dans les formes types l'ensemble des parties procidentes se compose de trois masses superposées, séparées par deux étranglements. Les trois masses sont de bas en haut le polype, Vutéros et le vagin ; les étranglements indiquent leurs limites (fig. 98 et 99'. Quelquefois ils sont mal accusés et la séparation n'est plus figurée qoe par des changements de couleur qui peuvent eux-mêmes manquer. To fait qui a frappé les observateurs est la longueur et ramincissemenl que présente la partie utérine de la tumeur. Cette apparence tient à la lenteur avec laquelle l'inversion se produit et à l'action du col qui ue disparait qu'à la fin, jouant à l'égard du corps le rôle d'une filière qui l'allongo et l'amincit.

Diagnostic, — La distinction des deux périodes est encore plus nécessaire ici que dans la description des symptômes. On s'explique diflicilement que l'inversion récente puisse être confondue avec un autnr état morbide, tout au plus conçoit-on qu'elle passe inaperçue par saiU d'une expression symptomatique incomplète, et cependant des erreurf graves ont été commises. On a pu méconnaître que la tumeur intra-vagi* nale était formée par l'utérus et dans quelques observations on voit que des sages-femmes inexpérimentées, des médecins même, ont exercé »ur la matrice inversée des tractions si violentes qu'ils ont fini par amcber l'organe avec ses annexes et, phénomène non moins extraordinaire, quele> patientes ont quelquefois survécu à cette horrible mutilation. D'autres fuiv la tumeur intra-vaginale a été prise pour la tête d'un second fœtus. Le globe utérin inversé et télaniquement contracté offre bien avec une têU^ une certaine analogie de forme et de consistance, mais un peu d'attention suffira pour constater la dureté uniforme et non osseuse, le défaut de sutures et de fontanelles, enfin, l'absence de l'utérus dans l'abdomen. Avec un polype utérin volumineux la méprise est plus excusable, ar un polype peut offrir la consistance de l'utérus inversé et déterminer dc« hémorrhagics. Ici encore c'est dans un toucher minutieux combioé au palper abdominal que Ton trouvera le moyen d'éviter Terreur. Eo ca>