UTÉRUS. -- INVERSION DIAGNOSTIC

de doute, il ne faudrait pas hésiter à porter la main tout entière dans le vagin ou Tulérus, d*autant mieux que cette manœuvre permettrait sans désemparer de pratiquer la réduction.

Quaod l'inversion se produit seulement en quelques jours on s*explique fort bien qu^elle puisse être méconnue ; l'important en pareil cas est d'être prévenu de la possibilité du fait et, s'il existe des phénomènes suspects tels qu'hémorrhagies et douleurs, un examen minutieux révélera l'état des parties. Il est d'autant plus indiqué d'y avoir recours que la réduction présente en général d'autant moins de difficultés qu'on intervient plus hâtivement.

A la période chronique, on aura pour se guider les antécédents de la malade, souvent le récit dramatique des accidents du début. Mais il n'y faut pas toujours compter, car certaines femmes intéressées à dissimuler uoe grossesse antérieure déroutent le médecin par leurs réponses et plus d'une a payé de sa vie son manque de confiance (Denucé, Gosselin). Du reste, même en l'absence de tout renseignement, le diagnostic par les signes physiques seuls ne présente généralement pas de bien grandes difficultés et la confusion n'est possible qu'avec un polype fibreux saillant dans le vagin. Il faut se rappeler en pareil cas que l'inversion a deux signes qui n'appartiennent qu*à elle : 1"* la disparition de la cavité utérine; f celle du corps de l'utérus ; c'est dans leur constatation que se trouve la clef du diagnostic. Il faudra donc s'assurer à l'aide du doigt ou de la sonde des dimensions verticales de la matrice. En cas de polype on trouvera Tuténis de profondeur inégale suivant que l'exploration portera sur le côté d'implantation de celui-ci ou sur la paroi opposée; dans Tinverdion au contraire, la rainure circulaire sera partout également profonde et le diamètre vertical de la cavité utérine uniformément réduit à 15 ou 20 millimètres (Denucé). En outre, le pédicule de la tumeur, qui dans le fibrome diminue graduellement pour se renfler légèrement au point d'implantation, s'évase beaucoup plus et reste constamment plus épais dans l'inversion. Le meilleur signe distinctif sera fourni par l'état du corps. Le toucher rectal convenablement pratiqué montrera un vide au-dessus du col et, comme nous l'avons déjà dit, une sonde métallique introduite dans la vessie sera accessible au doigt plongeant dans le rectum, preuve bien manifeste de l'absence de l'utérus. En cas de doute résultant de la position élevée du col on devra, en l'absence de périmétrite, suivre le précepte d'Aran, qui conseille d'accrocher l'utérus pour l'abaisser à l'aide d'une pince de Museux. On arrivera de cette manière en exagérant Tinversion à rendre le diagnostic plus sûr. Un dernier signe se tire de l'aspect des parties saillantes dans le vagin ; le polype iibreux est peu sensible et la muqueuse qui le recouvre d'aspect blanchâtre, tandis que la muqueuse utérine inversée est plus sensible et rouge.

A l'aide des indices précédents, le diagnostic s'établira généralement »ans incertitude. On doit savoir cependant que Terreur a été mainte fois commise même par des médecins instruits et expérimentés. Denucé, dans

784 UTÉRUS. — invbrsio^t. prokostic.

sa monographie, en a pu réunir quarante-trois exemples. En lisant m observations, on voit que les auteurs ont été égarés soit par trop de confiance dans le diagnostic d'un confrère, soit par les dénégations mensongères des malades niant une grossesse antérieure, soit enfin parce que la tumeur vaginale, au lieu d'être rouge, tomenteuse et sensible comme est habituellement l'utérus inversé, était au contraire blanche et insensible. D'où le précepte que, sans négliger la recherche des symptômes rationnels, c'est presque exclusivement sur la constatation de» signes physiques que l'on devra se guider. Les mêmes recherches éclaireront la situation, dans le cas plus rare où rinvcr;>ion utérine senil causée par un polype. Grâce à elles on pourra reconnaître la coexistence des deux états. Ce diagnostic posé, une nouvelle difficulté surgit, celle de savoir où commence le tissu utérin et où finit le polype. Mab l'aspect de la tumeur, comme nous venons de le dire, est différent sur la partie utérine et sur le fibrome et, en outre, le point où cesse le polype est souvent marqué par un étranglement. Quand celui-ci manque, on peut quelquefois le faire apparaître par une traction sur le sommet de la masse à l'aide d'une pince de Museux. Nous bornons à ces inJicatioos le diagnostic de Tinversion polypeuse, renvoyant pour les détails complémentaires au chapitre des corps fibreux. Une considération importante doit cependant trouver ici place. Lorsqu'on étrcint dans une ligature le pédicule d*un polype, on ne cause que peu de douleur; si au contraire la striction porte sur l'utérus, elle détermine immédiatement d*atroces souffrances qui pourraient mettre sur la voie d'une erreur. Avant la découverte de l'ancsthésie, plus d'une méprise a été reconnue grâce à cette circonstance. C'est pour ne pas se priver de cet excellent signe différentiel que Bames a recommandé d'opérer les polypes fibreox à gros pédicule sans le secours du chloroforme.

Pronostic. — L'inversion utérine d'origine obstétricale est coromonément une affection des plus graves. Crosse (London, 1845-1847) montre que sur 109 malades qui ont succombé 79 sont mortes en quelques heures* 8 au bout d'une semaine, 6 après un mois. Le danger cesse pendant b période d'allaitement pour reparaître plus tard. Chez 23 malades de la statistique précédente la survie a varié de 1 à 20 ans. Quand la roori vient rapidement, elle est la conséquence de l'hémorrhagie et du choc ; plus tard elle résulte des métrorrhagies répétées ou des (raonutismes dus aux efforts de réduction. On a vu plusieurs fois les malades succomber pendant la période puerpérale au sphacèle de Tutérus étnngir par le col, et plus exceptionnellement la guérison survenir après élimination du corps. Dans des cas plus heureux, mais malheureusement trè?rares, la réduction spontanée s'est produite, quelquefois, h la suite d'un mouvement brusque, d'une chute sur les fesses. Jusqu'à quelle époque cette réduction spontanée est-elle possible? Il est difficile de le dire. DaA> les premiers jours elle est déjà exceptionnelle ; on en cite cependant des cj» après six mois et même huit ans (Baudelocque, de la Barre).

Traitement. — Les cas heureux sont tellement rares qu'il ne bol f*>

UTÉRUS. — IMVBRSIOK. TRAlTEllElfT. 785

compter en général sur la nature pour opérer la guérison, et qu'il est toujours indiqué d'intervenir. En outre, Tintervention doit être, autant que possible, immédiate, car, règle générale, les difficultés augmentent considérablement avec le temps, tandis que séance tenante la réduction sobiient souvent sans difficulté. Quand l'inversion se produit avant la délivrance, quelle conduite faut-il tenir? Si le placenta est partiellement détaché et s'il y a hémorrhagie, pas de doute possible : on doit compléter la délivrance et réduire. Si le placenta adhère encore en totalité, les accoucheurs sont divisés. Les uns veulent que l'on ne réduise qu'après la séparation du placenta ; les autres réduisent d'abord le tout et délivrent ensuite par les procédés ordinaires. Les partisans de cette dernière opinion y ont été conduits par la crainte de l'hémorrhagie consécutive. Mais les faits semblent démontrer que cette crainte est exagérée, que ihémorrhagie par séparation placentaire n'est pas plus à redouter sur un utérus inversé que sur une matrice en place (Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique) ; et si l'on réfléchit que la séparation intégrale du placenta est plus facile avant la réduction, et celle-ci grandement favorisée par la diminution de la masse à réduire quand le délivre est détaché, on se ralliera à la première opinion.

Si au lieu d'être appelé séance tenante le médecin ne constate l'inversion qu'au bout de plusieurs heures, la conduite à tenir est variable. La matrice est-elle molle, il faut sans hésiter tenter la réduction immédiate ; mais, si l'on trouve l'utérus contracté, tétanisé, ou s'il existe des douleurs rires liées à une congestion inflammatoire, il pourra être bon d'attendre ^ fin de la tétanisation de Tutérus en employant des injections narcliques (belladone), des émollients et même, en cas d'irritation inflammatoire, des émissions sanguines. Le spasme et l'irritation disparus, il ^ajdra revenir aux tentatives de réduction. Certains auteurs pensent outefoisque, dans lecas où le taxis immédiat ou dans les premières heures st impossible, il faut n'intervenir pendant la période puerpérale que outre l'hémorrhagie, si elle existe, et attendre pour renouveler les tentaires de réduction la fin de l'involulion utérine.

On a donné pour le taxis un certain nombre de préceptes, les uns vouant que l'on commence la réduction par le pédicule et les parties sorties es dernières, les autres par le fond de l'inversion que l'on refoulerait diectement. De même certains médecins ont conseillé de refouler par a pression à la main ; d'autres avec des instruments divers en forme de *a^ette désignés sous le nom de repoussoirs. Tous ces procédés ont donné les succès et des revers même dans les mains les plus habiles et il est ifficile de conseiller l'un à l'exclusion des autres. Nous croyons, d'une lanière générale, que pour la réduction de l'inversion récente la main aut mieux que les instruments, et que le procédé qui consiste à essayer e réduire d'abord le pédicule est préférable à celui qui agit par refoutment direct du sommet de l'inversion. Un point sur lequel tout le monde st d'accord est la nécessité, en cas de difficulté, de placer le corps dans ne attitude déclive pour diminuer la pression des viscères abdominaux

pour. »KT. liD iT cmnu XXXVII — 50

786 UTÉRUS. — inversioii. traitembrt.

et de s*aider des inhalations cbloroformiques comme pour le taûs Wniaire.

La réduction, une fois commencée, se complète généralement d'uoe manière brusque après quelques efforts, et il est facile d'en coDsIatcr k réalité par la reapparition du globe utérin et le toucher vaginal. Le repos absolu au lit aidé au besoin des opiacés est ensuite de rigueur jusqu'au un de rinvolution utérine. Nous croyons Temploi d'un pesaaire inutik. mais, comme on a vu parfois la tumeur se reproduire, il faudra exercer une surveillance rigoureuse et s'assurer de temps en temps que le dépbcement ne reparaît pas.

Si contre toute attente on n'avait pu réduire le premier jour, ou silenil n'était reconnu qu'après la suspension de Tallaitement, il ne faudrait pa» désespérer de réussir, car il y a des exemples de succès après 10, 13 d même 22 ans. On devra seulement savoir qu'en pareil cas la rédactioD^i toujours difficile et lente. L'utérus, quand il cède, ne reprend pas iiiatafltanément sa position comme dans Tinversion récente ; la réductioQ tfi graduelle et exige souvent plusieurs séances de taxis. La difSculté dav les cas chroniques résulte de plusieurs causes : la rigidité, Thypertrophie, le défaut de fixité du col et la mobilité de l'utérus. Pour remédier à c? dernier inconvénient on a conseillé divers moyens destinés à fixer Torgane : contre-pression au travers des parois abdominales; a€€rocb6 ment de l'utérus à travers le rectum (Courly); fixation du col par df^ pinces de Museux (Aran). La contre-pression abdominale nous sembl' inutile et nous croyons fort peu à l'efficacité du procédé de Coortj poor immobiliser l'utérus par le rectum; l'emploi de la piuce de MoaeoL beaucoup plus rationnel, est, paratl-il, inefficace, parce que l'instrumect déchire le col pendant le taxis. En l'absence d'un procédé efficace àf fixation le seul moyen rationnel pour faciliter la réduction nous paraiî être de faire cesser le spasme du col et d'en agrandir l'orifice. Un'yi pas à compter, bien entendu, sur la dilatation par l'éponge ou la lamioaire' qui agiraient sur le corps inversé d'une manière fâcheuse ; mais oq poorrait peut-être essayer la dilatation préalable immédiatement avant le taii* avec un instrument bivalve dont les deux lèvres en s'écartant agraoc* raient la cavité cervicale. C'est par ce mécanisme que paraissent agir l.^ pessaires élastiques à air et à eau, qui ont donné maintes fois des n* sullats avantageux. On a constaté que par suite du refoulement coatita que ces instruments déterminent en pressant sur l'utérus, dont lo corp fait l'office d'un coin, ils dilatent le col et peuvent réduire l'inversiM En présence de Tinnocuité générale et de la simplicité de ce moyen, oot-* pensons que l'on devra toujours y avoir préalablement recours. Vi> certaines femmes ne peuvent pas supporter l'instrument et, malgré $af innocuité habituelle, on l'a vu déterminer une péritonite mortelle ^Veai En cas d'intolérance la dilatation rapide préalable du col ou bien sooc-^ bridement (Barnes) pourraient avoir des avantages. Nous croyoosque. m^ dans l'inversion chronique, la rétraction devra être surtout bile ooc*^ plétée avec la main ; cependant certains instruments nous semblent |«t-

UTÉRUS. — invehsios. vnAtrtiKNT. 787

loir être employés avec quelque avantage, par eiemple, l'utérut reposilarirosginé par Withe de DufTalo. Il se compose d'une Lige de bois Itmiinée ihuneeslrémité parunecavitédestJDéeàlogerrutcrufletà l'aulre pir an ressort spiral coniqDe, qui pendant la réduction appuie sur la poitrine de l'opérateur. Uue main introduite dans le vagin sert k guider rirulninient, l'autre placéesur l'abdomen fixe l'utérus. Quelle doit être la imk des tentatives de taxis ? Nous croyons que sous ce rapport il n'y a jiside règle fixe, que tout dépcndde l'irritabilité de l'utérus, de la force déleloppéepar l'opérateur, et qu'il faut s'abslenir dès que l'organe, bous l'influeDce des malazations, devient rigide et tétanique. Noua pensons ip'ii vaut beaucoup mieux alors remettre à une autre séasce, essayer d'engourdir par des applications belladonées l'irritabilité utérine, et qu'en iijciin cas les séances dé taxis ne devront être prolongées pendant deux heures, comme le vent Gaillard-Thomas. Dans l'intervalle des teotatives de réduction l'emplui du pessaire i air, s'il est bien supporté, dc devra pas être négligé. Les essais de laiig seront répétés tous b dem jours pendant 10, 15, 20 Jours au besoin.

InuliJe d'ajouter que l'on levra éviter d'opérer à une •ériode voisine de la con- .'eMion menstruelle. On ju- ,'en que la réduction a été 'bleaue par la disparition 'e la tumeur vaginale, la wsibililéde sentir l'utérus travers la paroi abdomiale entre le doigt qui palpe

I celui qui toucbe, enfin ar l'emploi de la sonde utérine. La réduction obtenue, l'inversion ans la plupart des cas n'a pas de tendance à se reproduire; il sera on néanmoins, ne fût-ce que pour éviter les complications inQamlïtoires, de prescrire les narcotiques et an repos absolu pendant wlque temps. Quelques auteurs ont conseillé le tamponnement pré- !iitir du vagin et même l'introduction d'un pessaire înlra-ulérin ; lutres prescrivent le seigle ei>;olé ; nous croyons ces moyens généraient inutiles.

Nous avons dit que des réductions par le Iaxis rationnel et persévérant

II pu être obtenues même après dc longues années: en quelques cas pendant on ne réussit pas à réduire. Les chirurgiens sont partagés sur conduite à tenir en cette circonstance. Gaillard -Thomas, pensant que difTiculté vient du col, a proposé de le dilater par la cavité abdominale

•rèa incision préalable du ventre. L'opération faite par lui a donné une

■ ',(,<:, nltn* lonn^i if. wini «. bru d> TopériKur; f,ç, nsson; h, eiUiiuMta fornicdc

repmilor on riiiuleur niéri i

788 UTERUS. — ikvbrsion. traitemeht.

mort et un succès. Nous croyons qu'il serait plus simple cl presque auss avantageux de pratiquer la dilatation du col de Tutérusparle îagio; doqs n'oserions toutefois condamner d'avance cette méthode théoriquement rationnelle et qui a sur les autres procédés qu'il nous reste i faire conniitre l'avantage de donner seule une guérison sans mutilation. 11 estbîa convenu d'ailleurs, de l'aveu de l'auteur lui-même, que le procédé n'tsl applicable que dans les cas qui, ayant résisté au taxis, nécessitent I'iidputation. Or celle-ci n'est pas toujours indiquée. Si la femme appmhc de la ménopause, ou si, ses règles étant peu abondantes, il n'y i pu d'hémorrhagie grave, on devra se borner à des injections astringentes pour diminuer l'écoulement et à un traitement général (fer, hydrothérapie, quinquina), pour combattre l'épuisement. A-t-on alfaire au contraire à une femme jeune et chez laquelle des hémorrhagies répétées mettait l'existence en péril, on conçoit théoriquement deux modes d'interventioo. L'un, indiqué par Aran,est la destruction de la muqueuse utérine, raulii l'ablation de Tutérus lui-même. La destruction de la muqueuse, bien q&c très-rationnelle, est un procédé qui n'a pas encore fait ses preuves. Ans. qui l'a le premier conseillée et pise en usage, se loue de ses bons eff^. mais cependant il a été chez sa malade obligé d'en venir à l'extirpation dr Tutcrus. Courty, qui dans un cas analogue à répété les essais d'Ara semble avoir été moins heureux encore. Quatorze fois, à intervalles diven. il a cherché sur une même malade à détruire la muqueuse par la caQt^ risation actuelle et, bien qu'il ait chaque fois employé plusieurs grv* cautères rougis à blanc, il a toujours vu se reproduire, sauf en un point, tt« membrane molle et saignante au lieu d'un tissu cicatriciel. Les car tiques chimiques donneraient-ils un meilleur résultat? Un casdeFloret.qu. a obtenu un succès par la pâte de Canquoin, permet de le supposer. E& l'état actuerde la question, si l'on juge nécessaire d'intervenir, ceà a lextirpation de l'utérus qu'il faudra avoir recours (Voy. Opémlions Hystéreclomie, et Texcellent ouvrage de Denucé).

Si l'amputation a porté sur le vagin toute trace de l'utérus a naUire:lement disparu. Le vagin après guérison se termine alors en cul-l^^«* par une cicatrice transversale et les femmes ne sont plus réglées; m au contraire la section a intéressé l'utérus, on voit, même dans le (H où il s'agissait du troisième degré de l'inversion, la portion respeft« de Torgane se rétracter et le col se reconstituer comme a l'état oalurr Les femmes dans ces conditions ont un rudiment d'utérus et peufctt

avoir leurs règles.

En cas d'inversion polypeuse, Baudelocque a posé en principe qu'il ^ fallait pas pratiquer l'ablation de l'organe inversé. On devra loutdabiA se borner à la séparation du polype et attendre quelque temps annt •: se décider à une nouvelle intervention. Souvent en effet après Tabbix du polype l'utérus se réduit de lui-même. Dans le cas où la rédocb spontanée n'a pas lieu, on devra essayer le taxis et en cas d'insoa seulement l'hystérectomie.

À l'appui de nos conclusions sur la supériorité de la ligature éhaUq^'

UTÉRUS. — CHUTE Dl L4 MATRICE. 789

et de la ligature en général sur les autres méthodes d'extirpation deTuté* rus, nous croyons devoir reproduire la statistique suivante de Dcnucé portant sur 152 cas :

Mortalité.

18 cas opérés par excision ont donné 6 morts. 33.33 %

23 — écrasement linéaire 5 — 21,30

9 — cautérisation 5 — 55.55

30 — ligature fixe 9 — 30

63 — ligature progressive .... 10 — 15.87

13 — ligature élastique 1 — 7.70

Chute de la matrice. — Essentiellement caractérisé par l'abaissement de la matrice en totalité au-dessous de sa position normale, cet état comporte divers degrés. Astruc et la majorité des médecins à son imilalion en distinguent trois : le premier, dit aussi abaissement ou prolapsus, dans lequel le museau de tanche repose sur le plancher du bassin ; le second, descente ou procidence, caractérisé par l'apparition de la matrice à la?alve; le troisième, chute ou précipitation par la hernie totale de l'utérus en dehors des parties Tulvaires. Plus simplement on pourrait distinguer deux variétés, le prolapsus incomplet avec ou sans apparition lu col au dehors, et le prolapsus complet avec procidence extérieure de la totalité de Torgane.

Anatomie pathologique. — Dans cette affection, l'anatomie se lie ntiroement à Texposé symptomatique et peut dans ses traits les plus laractéristiques se faire en quelque sorte sur le vivant : aussi nous H)rnerons-nous à indiquer ici les particularités que l'autopsie seule permet de constater ou de mieux comprendre. A la place de Tutérus, on rou?e dans le bassin une cavité infundibuliforme plus ou moins proonde, bornée latéralement par les ligaments larges infléchis, et contelant les ovaires les trompes et quelquefois même des anses intestinales. Vest dit qu'il existe au musée de l'hôpital Saint-Barlhélemy une pièce le ce genre dans laquelle la tumeur comprend, outre les organes ordilaires, la vessie, le rectum et cinq pieds huit pouces de Tintestin grêle, •n incisant Tutérus dans toute sa longueur, on peut mieux apprécier ne sur le vivant l'augmentation de volume de l'organe caractérisée par anopliation de sa cavité, dont la muqueuse présente habituellement )us les caractères du catarrhe chronique (Scanzonî) et l'épaississement e ses parois. Cet épaississement se lie généralement à un état de méite parenchymateuse; quelquefois cependant il ne s'agit probablement ue de congestion veineuse ou d'engorgement lymphatique, à en juger u moins par la disparition possible de cet état à la suite du replaîment (de Sinéty). On juge bien aussi l'élévation subie par les plis de ouglas dont les fibres dissociées, souvent rompues, et toujours aug entées de longueur, se réduisent à de simples vestiges s'étalant en ^entail, du col de la matrice à la paroi postérieure de l'excavation. Les ,'ures suivantes, empruntées à l'atlas d'anatomie pathologique de 'uveiihier, retracent les particularités de la lésion avec une exacti*

790 UTÉRUS. — cuDTi db u iiatiiice. »tiiptôhb8.

laie qui noos dispense d'insister davanUge sur leur descriptioD |Qg. 101

el 102).

Symptômes. — Bien que relevant d'une lésion mécanique qui seni' l impliquer rimiformité des symplàmes, la procidencc de l'uténii ^ une alTection assez variable dans ses manircsLalioiis. Telle femme i*^ veuse irritable accuse avec un léger degré d'abaissement de TJ^eii'^

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1 tagiB, J

L'TËRUS. — CHDTS DE LÀ HATRICE. SYIPTÔKES.

iian el des troubles fonctionnels \ariés ; alors qu'une autre, dans les ffiémcs conditions ou avec une chute complète, ne ae plaint pour ainsi dire que de la gène mécanique déterminée par la tumeur. La raison de CCS dilVérences est la Viimbilité réacLioiinclle de l'organisme, suivant qu'il <9l ou oon dominé par le tempérament nerveux, et la manière dont s'est produite la lésion. On a remarqué que les déplacements brusquer succéluat à un traumatisme violent sont en général plus douluureui que ceux qui se produisent lentement chez les multipares par tiraillement el atlon gement graduel des ligaments de l'utérus. Wesl dit aussi que cbei les (emmes vierges le contact du museau de tanche avec l'bymen donne (icu à de vives duulcurs. Les troubles Tonctionnels sont à peu près les mimes que dans l'hypertropbie sus-vaginale du col et peut-être poirnil-on conrondre dans une même description ces deux maladies.

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"^m c'est ce lus-fonil qui iillière rei-ti'iuenl ) h ftcv inléiieuie du *oiiin. idUiiaa d'iiitint noiiii alint d'iiJlFun qu'on l'éloigne iliniiUfe du canal de J'urèihrei i' derri^n la leuie etl le pnoiar

""•1 ni DouLleiiieni aiigmenl^. Joui l'cilr^uirii iotcrteurt prtienlB mi tcdfl.'inenl «niulinblr, El tQDi la afui lorms ua canal «mil et r«|tulier; 6* derrière l'ulinu. le deuiième cal-d*-uc pdiilM^l * C S r, le périloine rdét.ini lE cul-de-uc lormi par l'ulcrui el par la paroi po^lirisuie du taxiDi ' derrière là iBmesr fonnée par |p Tniiin nniar-é ae loil U coupe d'une etp^e de rigole profoeda irm^ par la puni porliiieurE du i<gin céOéchie lur elle-mlue : en aflel. laodii que li paroi enU-

le inHrleare M eoBMna lea nppoRt quVIle oITacle aiec la rartam ; g* euUn. Is canti du radan, qui II BullciiHDl participa *u déplacement (CHiTiiiniia, Anatomir paUtvhsique du eoipi kmiatii. hrii. OHMt, IXVI- liir., pi, lï, ill.fl.

793 UTÉRUS. — chute de la matbicb. sthptôvbs.

Les malades accusent de la pesanteur et des tiraillemenU dans ks lombes. En même temps elles éprouvent une sensation qui lear bit croire que les viscères du bassin sont sur le point de tomber et, lorsque rabaissement de l'utérus est assez prononcé, il semble que la matrice comme un corps étranger tend à sortir par la yu1?c. La pression du museau de tanche sur le rectum détermine de faux besoins d^aller à la garde-robe/ une sensation de pléhitude comparable kcellr qui accompagne la congestion hémorrhoidaire et la vessie participaDl à cette excitation, les besoins d'uriner deviennent plus fréquents. Simultanément il y a souvent un écoulement leucorrhéique, des douleurs à rhypogastre et dans le domaine des plexus nerveux da bassin. A Toccasion d'un effort, d'une fatigue, d'une nuit passée à danser, de Tapparition des règles, de toute cause, en un mot, capable de congeslionuer l'utérus, les symptômes prennent momentanément une acuité plus vive, et au contraire les douleurs sont calmées rapidement par le déeabiliL< horizontal. Les menstrues n'éprouvent souvent aucune modifiestion. mais parfois il y a des troubles morbides, des retards ou de raméoorrhée; plus souvent des règles profuses ou prolongées, et parfois, daosb période intercalaire, des métrorrhagies dues à la congestion de l'organe. Souvent des troubles à distance témoignent de la sympathie qui relie l'utérus à certains organes éloignés ; nombre de femmes souffrent dé dyspepsie, de manifestations chloro-anémiques ou hystériformes. La défécation est fréquemment douloureuse à cause de la distension <le> ligaments et de la congestion qu'elle provoque presque falalemenl Quand le museau de tanche porte sur la périnée, une pression hmsfpt déterminée sur celui-ci par l'action de s'asseoir sans précaution transmet à la matrice un ébranlement qui retentit douloureusement (ba^ l'abdomen : aussi ces femmes comme celles qui sont atteintes de pénmétrite ne se meuvent-elles alors qu'avec beaucoup de précaution. Cette douleur par refoulement des parties molles est indiquée par tous k auteurs; il est vraisemblable toutefois qu'elle appartient surtout î l'allongement hypertrophique du col, affection qui, comme nousTaTocf dit, se confond pour certains médecins avec la chute de l'utérus et oITr avec elle de nombreux rapports.

Si l'on pratique l'exploration des organes génitaux, on trouve l'oténii manifestement abaissé et plus ou moins complètement dévié dans ïn^ du vagin. Les culs-de-sac sont moins profonds, particulièrement l'jntr rieur; le doigt peut généralement refouler sans difficulté l'organe, Mm l'on pratique le toucher dans le décubilus horizontal, il arrive souteat, par suite d'une réduction spontanée, que la lésion ne peut être coDstatêe.

Lorsque par les progrès du mal la chute tend à se compléter, lecoK' l'utérus distend la vulve et apparaît au dehors. Peu saillant toutd'abori il descend de plus en plus, entraînant avec lui la vessie et parfois le rrtum, de manière à constituer une tumeur de volume variable, idcotiqi^' d'aspect avec celle que détermine l'élongation hypertrophique du coI.dd** pouvant dans certains cas devenir plus volumineuse, lorsque rinlr^(>^

UTERUS. CH0TB DB LA MATRICB. STMPTAnS. 793

s'engage dans la poche à la suite des annexes. C'est en pareil cas que la tumeur saillante à la vulve peut avoir les dimensions d^une tête d'enfant ou même d'adulte. Celle dont nous avons parlé plus haut, d'après West, mesurait sept pouces et demi de longueur sur treize de circonférence. En général la tumeur ne dépasse guère le volume du poing, mais ses dimen-sions s'exagèrent naturellement par toutes les causes, telles que fatigue ou effort, capables soit de la congestionner, soit d'augmenter la propulsion. Elle offre au début la forme d'un cône dont la base répond à la vulve et, comme le museau de tanche Ggure assez bien le gland, on s'explique qu'en pareil cas des observateurs inattentifs aient pu songera l'hermaphrodisme. Sa?iard rapporte un cas où cette erreur fut commise : a Duval, dit-il, fut tout à fait trompe dans le cas de la (ille M... L... par la ressemblance frappante qui existait entre le col de l'utérus et le gland d'un homme ». Mais, quand la tumeur est plus ancienne et le prolapsus complet, quand le fond de la matrice est au-dessous de la vulve, la masse est de forme oToide & grosse extrémité inférieure, l'extrémité vulvaire formant la portion la plus étroite. En suivant pas à pas la manière dont elle acquiert ces dimensions, on voit que sa partie antérieure se développe de plus en plus, rejetant peu à peu le col en bas et en arrière ; c'est le prolapsus de la vessie qui vient compliquer la chute de la matrice et se loger au devant d'elle. Plus tard, l'extrémité inférieure du rectum peut également participer à la procidence. En examinant la tumeur, on lui trouve tous les caractères que nous avons déjà indiqués à propos de l'allongement hypertrophique ; la paroi antérieure, lisse et unie, est formée par la muqueuse vaginale déplissée, souvent enflammée ; en arrière, le déplissement étant souvent incomplet, quelques rides persistent encore. L'orifice de l'utérus occupe la partie déclive et un peu postérieure. Dans quelques cas il est oblitéré soit à la surface, soit à peu de distance ; plus souvent encore il est notablement distendu, béant, au point de présenter parfois une ouverture de quatre à cinq centimètres, rouge, enflammé, excorié dans une étendue plus ou moins considérable, et souillé par le mucus glairo-punilent qui s'écoule de la cavité utérine ou de la surface ulcérée. La muqueuse vaginale exposée à l'air subit les modifications déjà indiquées, elle s'épaissit, se sèche en prenant un aspect blanchâtre qui rappelle l'épiderme et s'exfolie par places en écailles croûteuses, tandis que des excoriations dues à l'écoulement de l'urine et à la stagnation de la leucorrhée se développent en divers points. En palpant la tumeur, on constate qu'elle est formée au centre par l'utérus plus ou moins hypertrophié. Quand la totalité de la matrice est au dehors, on peut en explorant au voisinage de la vulve suivre l'utérus dans toute sa longueur et constater un vide au-dessus de lui. Cette disposition bien caractérisée suffirait à distinguer la procidence du col de l'allongement hypertrophique qui lui ressemble à tant d'égards. Quand la procidence est incomplète, ce qui est le cas le plus ordinaire, on supplée à l'impossibilité de cette constatation par le toucher rectal, qui permet de juger la part prise par le rectum au développement de la tumeur

794 UTÉRUS. — chute db la matricb. stuptômbs.

et la situation précise du fond de la matrice, limitée de chaque côté par une corde oblique que constituent les annexes (ligament rond, etc.). Le doigt introduit dans le rectum peut également loucher, sans aatre interposition que celle d'une cloison membraneuse, le bec d*une sonde introduite dans la vessie; enfin le cathélérisme intra-utérin indiqaeque l'organe, bien qu'hypertrophié, ne présente pas les dimensions excessive; caractéristiques de l'allongement du col et qu'il est généralement en rétroflexion. En prenant entre les doigts le y?igin qui recouvre la tomeur, on voit qu'outre sou changement d'apparence il a subi une allération de texture caractérisée par un épaississement plus ou moins grand que West estime pouvoir aller à un demi-pouce et devenir un obstacle i la réduction. En pratiquant le toucher vaginal on trouve, suivant le degré de la lésion, tantôt que le vagin persiste encore, mais raccourci; tantôt qu'il n'existe plus en arrière; tantôt enfin qu'il est cntièremvnl déplissé. Si l'on cherche à réduire la tumeur, on y parvient général^ ment sans difficulté. Parfois même la tumeur se réduit presque d'ellemême dans le décubilus horizontal, mais dans certains cas de procidence totale la réduction présente quelques difficultés ou même est impossible, soit passagèrement quand une congestion menstruelle on antre distend l'organe et rend le taxis douloureux, soit d'une manière définitive. West estime qu'en pareil cas l'obstacle provient de ^cpaississ^ ment de la paroi vaginale et surtout d'adhérences par péritonite chronique.

Chose singulière, lorsque le mal se complète ainsi par Tapparition de l'utérus au dehors, certains symptômes, tels que la leucorrhée et l'ébranlement douloureux déterminés par les secousses extérieures, se calment souvent. La sensibilité de l'organe parait en efTet s'émousser beaucoup lorsque la matrice est devenue externe, mais, comme le fait remarquer West, cet avantage est plus que contre-balancé par des souffrances d'autre origine, caria procidence de lavessie et souventcelle du rectum» b première surtout, exagèrent alors leurs symptômes. Le besoin d'exoném la vessie, tout en devenant de plus en plus fi*équent, n'est jamais mtisfait, et cet accident rend misérable l'existence des malades qui ne peuvent parfois uriner qu'en comprimant elles-mêmes leur tumeur lioot l'urine s'écoule en bavant et en déterminant sur elle des excoriations douloureuses. Veulent-elles aller à la garde-robe, elles sont parfois obligées, pour vider le rectum, de soutenir et de repousser en arrière b masse procidente avec les mains. Le malaise et les douleurs qn>lk provoque leur font redouter la défécation : d'où des selles trop rares et une aggravation des symptômes dyspeptiques.

Tel est en abrégé le tableau des accidents déterminés par la procidence de l'utérus. Dans les classes aisées oii les femmes ont soin dVIIes* mêmes, on voit très-rarement, grâce à la précaution de se faire soigner de bonne heure, le mal dépasser un degré moyen. Ce n'est guère qiK dans les conditions sociales opposées qu'on observe le prolapsus coar plet. La maladie, en effet, n-'atteint jamais d'emblée un degré coosidê-

UTÉRUS. — CHUTB DE LA MATRICB. DIAGNOSTIC. 795

rable et par des soins intelligents peut toujours être enrayée. Non traitée^ elle est au contraire essentiellement progressive et augmente de plus en plus, au point de constituer une infirmité qui devient irrémédiable quandf par suite de complications inflammatoires, la tumeur est irréductible.

Avec tous ces inconvénients, la procidence de la matrice n*est pa9, sauf de très-rares exceptions, une maladie mortelle, et la mort, quand elle se produit, est toujours le fait de complications. Parmi celles-ci, nous citerons surtout l'inflammation péritonéale. Souvent elle revêt la forme chronique et oppose à la réduction un obstacle invincible. Parfois aussi, après des traumatismes, des opérations ou des tentatives immodérées de taxis, elle peut se produire sous forme aiguë et causer rapidement la mort. On a vu dans d'autres cas celle-ci résulter d'une gangrène partielle ou totale de la tumeur. Le mécanisme de cette gangrène accidentelle, rare d'ailleurs, n'est pas parfaitement élucidé. L'étranglement des viscères hernies ne suffit pas seul à la produire. Elle parait procéder des ulcérations développées à la surface et gagner de proche en proche. Dans certains cas, elle pourraitaboutir à la guérison définitive (F. Rousset, Elmer). Limitée à une portion de la paroi antérieure, la gangrène peut déterminer la production d'une fistule vésico-vaginale* Chez quelques malades on voit se développer, dans le bas-fond de la vessie procidente, des productions calculeuscs. Dcmarquay rapporte que dans un cas de ce gonrc, où Blandin dut faire la cystotomie urétliro- ▼aginale, la vessie contenait une quantité considérable de pus et une masse énorme de calculs mous et blanchâtres. Il est probable que le catarrhe vosical, fort commun dans la rétention, est un facteur actif de cette lithiase; toutefois il n'est pas indispensable, cnr dans un cas où la vessie parut saine Durand-Fardel trouva plus de 150 calculs d'acide uriqoe. Ceux-ci, développés dans le bassinet, s'étaient sans doute simplement accumulés en ce point du fait de la déclivité. Ailleurs, la pression déterminée sur les uretères descendues avec la vessie et comprimées entre l'utérus et la symphyse pubienne peut faire obstacle à l'écoulement de lurine. 11 en résulte une stagnation de celle-ci et une dilatation qui remonte de proche en proche jusqu'au bassinet, d'où l'atrophie de la substance sécrétante et la possibilité d'accidents urémiques. Ajoutons en terminant que ces complications sont de très-rares éventualités; que, règle générale, le prolapsus de l'utérus ne doit pas être considéré comme une affection mortelle, et que, dans les formes légères, la guérison est possible. Elle peut être le fait d'une grossesse, suivie d'un séjour prolongé de la femme au lit pour rendre l'involution plus complète; elle peut aussi résulter de la fixation de l'utérus réduit par une péritonite adhésive. Scanzoni dit l'avoir constatée consécutivement au rétrécissement du vagin par une vaginite puerpérale ulcéreuse, et nous verrons que certains chirurgiens ont essayé d'arriver par un procédé semblable au même résultat.'

Diagnostic. — Le diagnostic de Taffection repose essentiellement sur

796 UTÉRUS. — chutb db la matiucb. pronostic, étiologie.

ses signes physiques et ne présente aucune espèce de difficulté. Noos oe croyons pas en effet qu'elle puisse être jamais confondue par un obser- Tateur attentif avec un polype du col, T hypertrophie de sa portioo intra-vaginale, ou l'inversion de la matrice. Tout au plus sera-t-on eiposé à la méconnaître parce que, touchant la femme dans la position coudiée, la réduction s'est produite. Prévenu de la possibilité de cette méprise et tenant compte des symptômes accusés par les malades, en particulier de la sensation de chute, il suffira au médecin pour éviter Terreur de pratiquer le toucher sur la femme debout, en l'engageant à pousser pour faire sortir la matrice. La seule difficulté réelle du diagnostic sera de distinguer la procidence et l'allongement hypertrophique du col. Elle a été discutée plus haut avec assez de détails pour nous dispenser d'en parler. Nous nous contenterons d'ajouter qu'il existe nombre de cas mixtes où il ne s'agit pas, à proprement parler, de diagnostic dilTérentielt puisque la procidence coïncide avec l'allongement. On verra dans un instant, au chapitre de Tétiologie, notre manière de les comprendre.

Pronostic. — D'après l'exposé symptomatique ci-dessus on voit que, si la chute de l'utérus n'est pas généralement une affection grave, elle n'en est pas moins, par les accidents qu'elle entraine et sa tendance extensive, une véritable infirmité d'autant plus redoutable que le sujet est exposé à une vie plus fatigante ; car tout ce qui oblige à la répétition fréquente du phénomène effort est, comme nous le verrons bientôt, une cause d'aggravation. Elle n'annihile pas la femme au point de vue sexuel, puisque dans la position déclive la réduction est généralement facile et partant le coït. On cite même des faits de coït intra-utérin, sans réduction de l'organe, par l'orifice dilaté du museau de tanche. Ajoutons enfin que li grossesse est possible chez les femmes atteintes de procidence et peut devenir dans certains cas un moyen de guérison. Nous nous bornons à cette indication, renvoyant à l'article Dystocie (t. XII de ce Dictionnaire)» où les rapports de la grossesse et de la procidence utérine ont été traités par Stoltz.

Étiologie. — Normalement l'utérus est fixé dans sa position par le vagin sur lequel il repose et par les ligaments ronds, larges et utéro-sacrés. Comme organes de suspension les ligaments larges, faciles a dédoubler et à infléchir, ont peu d'importance ; il en est de même des ligament» ronds. Le rôle d'agent suspenseur est surtout dévolu aux ligamenls uterosacrés. Tant qu'ils résistent la procidence est impossible; eux vaincus* les autres moyens de suspension sont incapables de s'opposer à la chute de la matrice. On a cherché à déterminer la force nécessaire pour triompher de leur résistance. E. Q. Legendre, d'après des expériences faites sur le cadavre, estime de 12 à 25 kilogrammes la force nécessaire pour aroeoer rapidement l'utérus à la vulve; à 50 kilogrammes celle qui est sufBsante pour le faire sortir au dehors; mais il est impossible de rien conclure de pareilles recherches, parce que la densité et la résistance des tissus sont essentiellement différentes pendant la vie de ce qu'elles sont sur le cadavre, et parce que le mode de production des procidences pathologiques

UTÉRUS. — CHOTB DE Là MATRICE. ÉTIOLOGIE. 797

se lie à TactioD prolongée des causes peu violentes, bien distinct par conséquent de celui qui détermine les procidences brusques dans le procédé de Legendre. On ne saurait douter toutefois que la résistance normale des tissus du sujet vivant soit supérieure à celle du cadavre, et, à ce point de vue, la force considérable nécessaire dans les expériences de Legendre nous fait comprendre la rareté relative du prolapsus utérin. Elle nous montre que, sans une prédisposition spéciale, la chute de l'utérus est impossible (E. Q. Legendre, De la chute de Culérus^ thèse de concours pour l'agrégation, 1860). Cette prédisposition à la chute de la matrice est innée chez quelques sujets, puisque Ton a observé la procidence chez des filles vierges et même, dit-on, chez une enfant de (rois ans (Â. Mouro). Aran a vu deux fois l'utérus retenu par la seule membrane hymen et, dans un troisième cas analogue, après les premières approches conjugales, il devint saillant au dehors. En général ce n'est que chez des femmes plus âgées et pluripares que la procidence s'observe, et la prédisposition résulte chez elles de la flaccidité des chairs produite par l'âge et surtout par l'extension, plusieurs fois répétée, que la grossesse a fait subir aux supports de Tutérus. Sur 114 femmes atteintes de prolapsus examinées par Scanzoni 99 avaient été mères. C'est sur des femmes de vingt-cinq à trente-cinq ans que le prolapsus paraît être le plus fréquent et, quand on l'observe chez des femmes âgées, souvent son début remonte à un grand nombre d'années (de Sinéty). La preuve de l'existence nécessaire d'une prédisposition individuelle se tire de ce fait que, chez les femmes atteintes de prolapsus, on note assez souvent la coexistence de hernies, nouvelle raison d'admettre un défaut de tonicité des tissus. Scanzoni, qui insiste avec raison sur ce point, dit avoir eu Toccasion de traiter une femme âgée de soixante -cinq ans qui présentait, outre une chute complète do l'utérus et du vagin, une cventration de la ligne blanche jplus grosse que le poing, une hernie inguinale droite, une hernie crurale gauche et une procidence du rectum de la grosseur du poing. D'après Rufz de Lavison, dans les pays chauds ou du moins à la Martinique, la chute de l'utérus serait extrêmement commune, aussi bien chez les oisives créoles que chez les négresses occupées aux travaux des champs. La multiparité jointe à l'influence débilitante du climat lui parait ici la cause prédisposante (Rufz de Lavison, Chronologie des maladies de Saint-Pierre-Martinique, 1869). Les causes déterminantes sont surtout représentées par les profes- ;$ions qui obligent à un travail pénible dans la situation debout, en particulier par l'état de blanchisseuse. Elles agissent en général d'une manière lente et continue, mais parfois aussi, comme pour les hernies avec lesquelles la procidence utérine offre tant de ressemblance, c'est brusquement, à la suite d'un effort violent pour soulever un fardeau, ou d'une chute, que le col apparaît i la vulve. Le fait est possible même chez des nuUipares et des filles vierges (Scanzoni, Puech, Aran).

Au point de vue de l'étioiogie rationnelle et de la distinction à établir entre l'allongement hypcrtrophique du col et la chute de la matrice, il

798 UTÉRUS. — chute bb la matrice, traitehbnt.

nous parait nécessaire d'examiner d*un peu plus près le mécanisme de« causes qui provoquent la procidence. Tantôt celle-ci résulte d*u^ atbi* blissement des supports (chute passive), tantôt avec ou sans cette condition elle est produite surtout par un effort exercé directement sur l'organe (chute active). Les causes qui paraissent susceptibles de déterminer Ij procidence passive sont avant tout la flaccidité des chairs, aoit la flaccidilé générale innée ou acquise (âge, chlorose, amaigrissement), soit une flaccidité locale résultant des grossesses multipliées. Dans la procidence active tantôt c'est l'utérus devenu plus lourd ou poussé de haut en bas par une force extérieure (toux, effort) qui force la résistance des agents de suspension, tantôt la matrice est attirée en bas par le vagin renversé qoi non-seulement ne la soutient plus, mais détermine sa chute. Active ou passive, celle-ci suppose essentiellement l'affaiblissement des ligafloenU utero- sacrés, tous les autres agents de soutien, vagin, périnée, ligament» larges, sont négligeables devant eux. S'ils cèdent, le prolapsus estfabi: s'ils résistent, il est impossible. Dans le cas où la force agit sur Futérus au-dessous de leur insertion, quand, par exemple, la paroi antérieure do vagin et le bas-fond de la vessie déjà procidents tiraillent le museau de tanche, leur rôle devient plus important encore. S'ils faiblissent, ruléru$ s'abaisse en totalité et Ton a le prolapsus simple ; résistent-ils, le corps de Torgane fixé par eux ne peut se déplacer ; mais le col tiré en bas par le vagin et enlraioé par lui cède peu à peu, sa portion sus-vaginale s'allonge, s'hypertrophie, et l'on arrive ainsi par l'action d'une même cause tantôt à la chute de la matrice, tantôt à l'allongement hypertruphique du col. Ajoutons que le plus souvent la résistance des ligaments utéro-sacrés aui tractions du vagin n'est pas nulle, mais insuffisante, d'où la production des cas mixtes de procidence et d'hypertrophie si conmiuns dans la pratique.

A Tappui de cette manière de comprendre les rapports de rallongement hypertrophique avec la descente, et pour prouver l'influence de la traclioD du vagin sur la longueur du col, il nous suffira de rappeler une constatation faite par Aran. Cet auteur dit en effet que, si on a mesuré les dimension^ Je la cavité utérine avant la réduction, on constate après celle-ci unedille* rence en moins de un à deux centimètres.

Traitement. — Il comporte deux indications : réduire et maintenir ti réduction. Dans le prolapsus incomplet, lorsque l'utérus est encore caché dans les profondeurs du vagin, la réduction se fait pour ainsi dire d'ell^ même par le décubitus horizontal et le médecin n'intervient que pour la maintenir.

Pour y parvenir il faut :

l"" Diminuer le poids de l'utérus, s'il est pathologiquement hypertrophie;

2^ Agir directement sur ses soutiens pour stimuler leur tonicité;

3*" Enfin soutenir mécaniquement l'organe soit pour venir en aide aui premiers moyens et en assurer l'efficacité, soit pour suppléer à leur impuissance.

La première indication se présente toutes les fois que l'uténts est aa^menté de volume. Les moyens à mettre en usage sont ceux dont oom

UTÉRUS. — CUDTB DE LA XATRICK. TRAITBVBMT. 799

avons indiqué Temploi pour combattre la métrite chronique et la congestion utérine (repos, bains, révulsif:^, saignée locale, etc.). Nous rappellerons à ce propos que Tiovolution utérine incomplète est très-souvent le point dedépart des accidents, d'où la néce>silé, principalement chez les femmes à chair molle et chez celles qui ont présenté antérieurement à la grossesse quelque symptôme de prolapsus, de prolonger le repos au lit bien au delà du terme ordinaire. Si l'utérus est normal ou atrophié, comme chez les femmes âgées, bien évidemment Tindication d'agir directement sur sa vitalité n'existe pas.

Celle de fortifier la tonicité des parties molles du bassin existe au contraire toujours. Nous avons suffisamment insisté plus haut sur l'influence fâcheuse de la flaccidité des chairs pour montrer l'utilité de cet agent de résistance. L'indication qui en résulte comporte un double traitement, un traitement tonique général (hydrothérapie, frictions excitantes, fer, quin quina) pour remédier à l'élément anémique quand il existe ; un traitement local destiné à réveiller le tonus des parties molles du bassin. On emploiera dans ce but les injections vaginales froides ou astringentes. Scauzont, à l'appui de l'avantage de ,cette pratique, rapporte que dans un cas de prolapsus externe, ayant par mégarde projeté de l'eau froide sur la tumeur, il la vit se réduire d'elle-même grâce à la contractilité du vagin et des parties adjacentes. On conçoit à priori que l'électricité puisse également avoir quelque avantage, bien qu'elle soit apte plutôt à provoquer des contractions qu'à réveiller la tonicité. Ces moyens indirects ne doivent jamais être négliges. Ils peuvent suffire par eux-mêmes à guérir un léger degré de prolapsus. Dans le cas où la procidence plus considérable semble devoir leur résister, il faut y joindre l'emploi des soutiens mécaniques. Les deux traitements se prêtent un appui mutuel, et en persévérant dans leur emploi simultané il n'est pas impossible de voir guérir définitivement un prolapsus, même assez marqué. En pareil cas, le soutien permet le repos complet des ligaments suspenseurs qui,. cessant d'être tirailles, reprennent peu à peu, sous l'influence curative du traitement tonique, une énergie suffisante pour remplir leur fonction. L'emploi des agents mécaniques est donc toujours indiqué, ne fût-ce que temporairement, sauf dans les cas les plus légers. On utilise dans ce but un morceau d'épongé souple ou l'un des nombreux pessaires dont nous parlerons plus loin à propos de la chute complète. Inutile d'ajouter que loQ devra éviter toutes les causes capables d'augmenter le poids de l'utérus ou la pression qu'exercent sur lui les viscères abdominaux : fatigues, station verticale prolongée, efforts de toute nature, et particulièrement les efforts de défécation qui se font dans une position essentiellement favorable à la progression du prolapsus. On devra donc avoir soin do combattre la constipation.

Si la chute de Tutérus est complète et si l'organe pend au dehors, le premier soin du médecin devra être d'en provoquer la réduction. S'il y a prolapsus simple, sans adhérence, sans allongement hypertrophique du col, et si la masse procidente n'est pas trop considérable, le taxis ne pré*

800 UTÉRUS. -— CHUTE de la matrice. TIUITB1IE!«T.

sentera généralement pas de diniculté et Tembarras ne commencen que pour maintenir la réduction. 11 sufGra pour réduire d'exercer une pression douce sur le sommet de la tumeur, la femme rc|iosant dans le décubitus horizontal, les masses musculaires étant dans le relâchement complet, <;t les cuisses fléchies sur le bassin. Dans quelques cas, oa réussit mieux en procédant plus méthodiquement, et en suivant en sens inverse la marche des viscères dans la production du prolapsus. Quand celui-ci se reproduit après réduction, on voit en effet d'abord apparaître à la vulve la paroi vaginale antérieure, puis Tutérus et ensuite li paroi vaginale postérieure et le rectum, s*il participe à la procidence. Aussi en commençant la réduction par la paroi postérieure du vagin, c'està-dire par la partie prolapsée la dernière, on réussit quelquefois mieoi qu'en prenant la tumeur à pleine main. Pourtant, en général, pareille précaution n'est nullement nécessaire. Il est par contre des cas où li réduction est impossible. Tantôt cette impossibilité passagère se lie à h congestion menstruelle, tantôt elle est plus persistante. Il faut alors se bien garder de rien brusquer. En insistant on parviendrait peut-être à réduire, mais ce ne serait qu'au prix de douleurs vives et quelquefois» même de grands dangers. On cite des péritonites aiguës mortelles, sur venues à l'occasion d'eiïorts inconsidérés de taxis. La cause qui s'oppose, en effet, le plus souvent à la rentrée des viscères en pareil cas, est l'existence d'adhérences anciennes ; et en les forçant on réveille la phlegmasie péritonéalc. Même en supposant que l'on ait la certitude de rrbseocede péritonite et d'adhérences, la réduction de l'utérus ne doit pas toujours <Hre tentée rapidement. Lorsque la chute est d'ancienne date, les viscères hernies ont perdu droit de domicile dans le bassin, et il faut ne les y faire rentrer qu'avec ménagement, sous peine de douleurs et d'inflammation. On devra donc s'efforcer de diminuer d'abord par un traitement approprié, position déclive du vagin, élévation de la tumeur extérieure sur un coussin, au besoin même par des applications antiphlogistiques, le volume des parties, et au bout de quelques jours il sera mainte fois possible de réduire partiellement, au moins de faire rentrer à Tintérieur uoe procidence complète, c'est-à-dire de la transformer en prolapsus incomplet.

Quelques auteurs ont conseillé de guérir les utcérationa développées sur la surface vaginale de la tumeur avant d'en tenter la réduction (ex. : Scanzoni). Mais, si le précepte peut être utile pour certains cas d'uloérali(« profonde et rebelle, en général celle précaution préliminaire est inutile: il sufGt le plus souvent de replacer les parties dans leur situation natorelle pourvoir les ulcérations du vagin et du col soustraites au contact de l'air et des irritants extérieurs guérir rapidement d'elles-mêmes.

La réduction obtenue, les moyens indiqués plus haut pour agir sur h tonicité devront naturellement être mis en usage, mais, vu le délabrement antérieur, la rupture souvent ancienne et complète des ligaments, il b^ dra moins compter sur eux que sur les agents mécaniques, et, sauf cas heureux et exceptionnels, on ne pourra guère espérer qu'une guéri-