UTÉRUS. -» CHUTB DB LA MATRICE. TRAITEMENT
8on relative dont la durée sera liée à celle de Teinploi des moyens de sus« pension. On emploiera donc les pessaires de toute sorte imaginés pour soutenir Tutérus : pessaires en boudin, en gîmblette, élytroïde, à raquette, etc. (Voy. Fart. Pessajre). Les plus usités sont le pessaire à air de Gariel et Tanncau élastique de Dumontpallier, dont on proportionnera les dimensions à Tampleur du vagin. On peut aussi avec avantage, particulièrement quand le calibre du vagin est considérable, employer l'hystérophore de Zwanck ou Tune de ses nombreuses modifications. Les instruments précédents prenant tous leur point d'appui sur le périnée, directement ou par Tintermédiaire du Tagin, ne sont d'un emploi possible que lorsque celui-ci offre une résistance suffisante. S*il est déchiré ou simplement ramolli, le point d*appui manque et Ton est obligé de recourir, soit aux pessaires à tige de Borgniet ou de Bourjeaurd, qui ne sont pas toujours sans danger, soit au coussin périnéal (t. XXVU, fig. 14, 15).
Ce traitement suffit dans la majorité des cas. Mais, quelque doux que soit un pessaire, quelques femmes ne peuvent le supporter ; en outre ces instruments exigent des soins de propreté minutieuse : aussi, pour parer à ces inconvénients, certains médecins ont-ils imaginé de faire résulter la contention mécanique d'un changement dans la disposition des parties. A priori^ trois moyens peuvent être mis en cause. L'un consiste à provoquer une pclvi-péritonite adhésive fixant l'utérus dans le bassin. La nature, paratt-iU l'a quelquefois employé avec avantage (Scanzoni), mais son incertitude et ses dangers font que jamais on n'y a recours, et nous pouvons affirmer par expérience que la chute se reproduit souvent sans modification après guérison de la péritonite. Un second moyen consiste à rétrécir ou à oblitérer le vagin. Quelquefois l'opération se fait spontanément, Scanzoni dit en effet que la guérison d'un prolapsus peut être la conséquence d'une vaginite puerpérale ulcéreuse, et Morand rapporte dans les Mémoires de l'académie royale de chinirgie l'observation d'une femme chez laquelle un pessaire creux en or, ayant cédé par places après un séjour prolongé dans le vagin, au point que des excroissances de la muqueuse faisaient hernie dans l'anneau, son arrachement donna lieu à une plaie circulaire et consécutivement à une cicatrice qui rétrécit tellement le vagin que l'utérus se maintint réduit. A l'imitation de ce procédé de guérison naturel, nombre de chirurgiens ont proposé de rétrécir le vagin pour contenir l'utérus : de là sont nés les divers procédés d'ély- Irorraphie supérieure (Vel peau, Sims, Emmct), ou inférieure (Malgaigne), le cloisonnement du vagin (L. Le Fort), et les tentatives pour déterminer une perte de substance par la cautérisation, au nitrate acide de mercure laugier), au fer rouge (Yelpeau), à l'acide sulfurique (Selnow); parla li- ^ture, la colpodesmorraphie (Bellini); par le pincement simple ou causique (Desgranges, Nélaton), etc. Le troisième moyen consiste à arrêter organe par l'infibulation (Âran), l'oblitération ou le rétrécissement le la vulve et du périnée (opérations de Mende, de Fricht, de Bakerîrown).
Chacune de ces opérations a donné des succès, mais le nombre des cas
BOVT. MCT. Wt9, Et CIUM. XXXVIl — 5i
OÙ leur insuffisance a été reconnue est infiniment plus considérable. En général, les procédés qui agissent sur le vagin sont les plus pareils, miif. outre la difficulté d'exécution et le danger de toute opération pratiquée sur les voies génitales, ils ont échoué eui-mémes dans la grande majorité des faits. Aussi, sauf dans les cas exceptionnels où les moyeos de contention mécanique ne peuvent aucunement être supportés, on n'y a pas actuellement recours. La méthode chirurgicale reste le traitemeol d'exception ; presque toujours le traitement palliatif mécanique sera jost suffisant.
Mous devons limiter les indications bibliographiques aux travaux publias dans lesdixdemres années. Nous donnons cependant une nomenclature plus complète des ouvrages g6iénu p-< bliés sur les maladies de l'utérus. On y trouvera les sources i ooosalter que nous rcoooçoK
transcrire.
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UTÉRUS. — DBS OPÉRÂT. QUI SB PRATIQDEHT SDR l'u. HTSTÉRBCTOIIIBS. 813
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F. SiREDET et H. Dâ«los.
Des opérations qui se pratiquent sur l'utérus. — Les opérations qui se pratiquent sur l'utérus peuvent se diviser en : 1® Hyslérectomies, ou opérations enlevant tout ou partie de Tutérus ; 2^ Hystérotomies, ou opérations qui sectionnent le tissu utérin pour agrandir le canal cervicaU par exemple (hystérotomie cervicale), ou pour ouvrir la loge d'un corps fibreux ; 3* Polypectomies (Voy. l'art. Polypes où ces opérations ont été exposées avec des déveipppemeuts qui nous dispensent d'y revenir; 4'' Opérations plastiques; cette dernière catégorie ne comprend que Vopération d'Emmel ou Trachélorraphie.
Quant aux opérations pratiquées sur la vulve, le vagin et l'utérus, pour s'opposer à la chute de la matrice, ou pour fermer des fistules vésico-utérioes ou utero-uretérales, elles seront étudiées à l'article Vagin.
I. Hystéreetoufties* — On désigne actuellement sous le nom d'hystérectomies une série d'opérations consistant à enlever tout ou partie de l'utérus. L'hystérectomie est donc totale ou partielle, suivant qu'on extirpe la matrice tout entière ou qu'on n'en enlève qu'un segment.
Tiilaux oppose le terme A'hystérectomie à celui A' hystérotomie que Ton réserve pour les incisions pratiquées sur l'utérus, pour en extraire un fœtus (hystérotomie césarienne) ou un corps fibreux (hystérotomie abdominale, hystérotomie vaginale par la méthode d'Amussat).
L'hystérectomie est appliquée au traitement des hypertrophies du col de Tuténis, de l'inversion utérine, du prolapsus total de la matrice ; mais c'est surtout contre les dégénérescences de nature maligne et contre le8 productions fibreuses ou fibro-kystiques de la matrice qu'elle a été le plus fréquemment employée. Aussi, tout en exposant les différents procédés et les indications opératoires de l'hystérectomie dans les cas d'hypertrophie sus ou sous-vaginale du col, dans ceux d'inversion ou de chute de la matrice, réserverons-nous une place bien plus importante à l'amputation partielle ou totale de l'utérus pratiquée contre les dégénérescences cancéreuses, fibro-kystiques ou fibreuses. C'est d'ailleurs cette dernière qu'on a presque toujours eu vue quand il s'agit d'hystérectomie. Nous traiterons dans un chapitre spécial de l'hystérectomie obs' tétriàale ou opération de Porro.
1"* De l'hystérectomie appliquée aux tumeurs fibreuses et nORO-KTSTIQUES
del'utércs. — Les corps fibreux occupent un siège différent dans l'utérus ; les uns, développés dans le col ou dans une de ses lèvres, font surtout saillie dans le vagin, et c'est contre eux qu'Amussat a dirigé Ténucléalion ; les autres, au contraire, occupant surtout le corps, et ce sont les plus fréquents, font saillie dans le bassin et dans l'abdomen ; c'est contre
814 UTÉRUS. ^^ HTSTÉRECTOMIB APPL. AUX T. PIBRBUSBS ET PIBRO-nsnQOIS.
€ux qu'est dirigée rhystérectomie abdominale ou laparo-hystérectomie, paroppositionà riiystérectomie Yaginaleoucolpo-hystérectomie, qucDoo! étudierons surtout en exposant le traitement chirurgical du cancer de l'utérus.
La laparo-hystérectomie ou hystérectomie par la voie abdominale peut être totale ou partielle. Totale, elle enlèye, ainsi que Bardenheuer Ta Tait un certain nombre de fois, ainsi que J. Bœckel l'a fait une fois, toot l'utérus jusqu'aux insertions vaginales. Cette opération n'est faite que tout à fait exceptionnellement et ne diffère pas d'ailleurs* quant au manuel opératoire général, de l'hystérectomie supra-vaginale.
L'ablation de l'utérus pour corps fibreux est presque toujours incomplète ; c'est au-dessous du col que se fi[|it généralement la section ; c esl à cette opération que Péan a donné le nom d'hystérotomie supra-vaginale. L'ablation peut être encore moins complète, en ce que l'opérateur d*cqlève qu'une partie du corps ou le fond seulement de l'organe. Il estnoe variété de fibro-myomes que Ton a désignés sous le nom de myomes soo>péritonéaux, qui tiennent à l'utérus par un pédicule plus ou moia^ épais et dont l'ablatiun ne comporte pas celle de l'organe qui a été leur point de départ ; on a confondu jusque dans ces derniers temps Textirpalion des corps fibreux pédicules et celle de l'utérus porteur de tumeu^ fibreuses ou fibro-kystiques sous le nom d'hystérectomies ; dans la ^^ vue que nous avons publiée dans la Revue de Chirurgie^ nous nom différencié ces deux opérations, en réservant à la première le nom d*bf.^ térectomie, à l'autre celle de myomectomie.
Dans l'une, l'utérus est lésé ; il ne l'est pas dans l'autre : d'où les conséquences bien différentes comme pronostic et comme suites.
Cela n'empêche pas que le manuel opératoire soit presque identique: mais dans un cas le pédicule est l'utérus ; il est constitué par le corps fibreux lui-même dans l'autre. Enfin le chirurgien est quelquefois oblige' d'enlever l'utérus au-dessus du col dans des cas où des kystes ovariqiie> des kystes tubairesou autres, lui adhèrent si intimement qu'il est impossible de les séparer et que la matrice en forme comme le pédicule. Terrier a rapporté à la Société de chirurgie plusieurs faits de ce genre. Prev que toujours dans ces cas l'amputation est une amputation supra-vaginale.
Nous passerons successivement en revue le manuel opératoire, pul^ les indications et contre-indications de l'opération.
Historique. — Jusqu'à Gilman Kimball, en 1855, aucun chirurgien n'avait ouvert le ventre de propos délibéré pour en extirper une tumear de l'utérus. On avait bien fait des hystérectomies, mais c'était par suilr d'erreurs de diagnostic. C'est ainsi que Heath et Clay, en i843, enl^ vèrent chacun une tumeur fibreuse de la matrice, croyant avoir aflaire j un kyste de l'ovaire; leurs opérées moururent.
Le premier succès est attribuée Burnham, chirurgien américain, qui. croyant avoir affaire à un kyste do l'ovaire gauche, ouvrit le ventre, y trouva en face d'une tumeur utérine, devant l'ablation de laquelle il m
ITËRUS. — HY8TERBCT01IIB APPL. AUX T. FIBRIUSKS BT FIBRO-KYSTIQDES. 815
recula pas comme Tavaient fait ayanl lui Lizars, DiefTenbach, etd*autres
encore. Son audace fut récompensée, et la malade guérit.
NéanmoinSy c'est Gilman Kimball qui le premier, après avoir posé le diagnostic de tumeur utérine, proposa l'ablation et Texécuta avec un plein succès.
Son exemple fut suivi en 1863 par Kœberlé, qui enleva de propos délibéré l'utérus chargé de corps fibreux, ainsi que les deux ovaires. Viennent ensuite les opérations de Storer et de Péan. — Mais, de même que l'ovariotomie en 1857 avait été réprouvée, de même Thystérectomie fut loin d'être encouragée parmi nous.
Tout le monde se souvient de la fameuse discussion qui eut lieu en 1872, à l'Académie de médecine, à propos d'un rapport de Demarquay sur une observation de Kœberlé : les conclusions du rapport étaient opposées à celles du chirurgien de Strasbourg, et concordaient avec celles qui terminaient un mémoire de Boinet sur la même question ; elles Turent adoptées. Néanmoins on se réserva, par l'organe du professeur Richet, de revenir sur cette question.
L*élan était donné ; l'hystérectomie, tout en restant encore dans le domaine des opérations rares, fut entreprise plus fréquemment ; Spencer Wells en Angleterre, Péan et Kœberlé en France, auxquels nous devons en grande partie les progrès accomplis par l'ovariotomie, eurent aussi le grand honneur de faire progresser l'hystérectomie. Sur ces entrefaites, la diffusion des doctrines de Lister amena pour cette opération, comme pour l'ovariotomie et tous les grands traumatismes chirurgicaux de l'abdomen, une* révolution radicale ; les succès deviorent plus fréquents, la technique opératoire se perfectionna en même temps que le pansement, et aujourd'hui l'on peut dire que, si l'hystérectomie n'a pas encore atteint le degré auquel est arrivée son aînée l'ovariotomie, elle est néanmoins devenue une opération devant laquelle ne recule aucun chirurgien de notre génération. Les cas heureux ne se comptent plus.
Manuel opératoire. — Comme nous l'avons dit, l'hystérectomie proprement dite peut se pratiquer soit au niveau ou au-dessus du col (amputation sus ou supra-vaginale), soit dans le corps ou sur le fond de la matrice (amputation partielle); la myomectomie enlève un corps fibreux rattaché à l'utérus par un pédicule plus ou moins épais. Quoique la gravité de ces opérations soit différente, leur manuel opératoire est à peu près identique ; nous décrirons donc le manuel opératoire de l'hystérectomie supra-vaginale, en indiquant chemin faisant les modifications que peuvent apporter à l'opération les diflërences d'insertion et les adhérences des fibromes et des tumeurs fibro-kystiques de la matrice.
De même que l'ovariotomie, l'hystérectomie comprend plusieurs phases : l'une préparatoire, la seconde opératoire proprement dite ; la troisième est celle du pansement et des soins consécutifs.
Avant d'entreprendre une hystérectomie, il s'agit d'abord de se mettre dans les meilleures conditions possibles au point de vue du
816 UTÉRUS. HTSTÉRBCTOMIBS. APPL. AUX PIBRITSBS BT FlBROKTSnQtU.
milieu et de h malade qui doit subir TopératioD. Nous avons donc ï èiodier ici toutes les dispositions préalables à l'opération.
Phase préparatoue. — Choix du local. — Autant que possible, comme toutes les gastrotomies, Thystérectomie ne deyra être entreprise que daos un milieu aussi pur que cela se pourra ; il est évident que la campagoe est bien préférable à la ville : on choisira les quartiers les moins encombrés et le mieux exposés au point de vue de l'aération. Si Topération doit avoir lieu dans un milieu hospitalier, la malade devra séjourner dans une chambre absolument isolée» spacieuse, le mieux exposée possible comme aération et comme lumière. Quel que soit l'endroit où se pratiquera l'opération, l'on devra toujours enlever de la pièce où se troaTen l'opérée tout ce qui peut recueillir la poussière et les germes suspendus dans l'atmosphère (tapis et grands rideaux, etc.) ; la chambre dem être lavée et désinfectée soit avec une solution d'acide phénique, soit avec les autres désinfectants en usage. On fera bien« pendant les 4 oa 5 jours qui précéderont l'opération, de faire pulvériser pendant 2 à 3 heures dans la journée des vapeurs chargées d'acide phénique ; oa se servira à cet effet soit d'un grand pulvérisateur à main, soit encore mieux du pulvérisateur à vapeur de Lucas-Championnière (t. XII. p. 160). La malade devra habiter la pièce quarante-huit heures avant IV pération, de façon à s'habituer à ce nouveau milieu. En résumé, propreté minutieuse et désinfection de la chambre occupée par Topérée, espace et lumière, telles sont les conditions importantes.
La température doit y être douce (18 à 20^ environ) avant et après l'opération ; pendant l'opération même, comme le péritoine est largemeot ouvert, il y a avantage, malgré les ennuis que cela peut procurer au chirurgien et à ses aides, à avoir une température élevée de 28* à 30* ceoti grades.
La malade prendra un grand bain et les soins de propreté les plus minutieux les jours qui précéderont l'acte opératoire; elle sera purgée b veille, de façon à vider l'intestin, et ne prendra que peu d'aliments.
Comme il faut à tout prix éviter le refroidissement, la plupart des opérateurs font revêtir à leurs malades un long peignoir de flaoelle qu'elles garderont pendant et après l'opération. De plus, immédiatemeol avant de conunencer la chloroformisation, on a la coutume d'envelopper les membres inférieurs, qui doivent rester exposés à l'air pendant uo temps quelquefois fort long, d'ouate que l'on maintient avec des bandes et des serviettes convenablement appliquées.
Le lit dans lequel sera couchée l'opérée devra être spacieux, tout en n'étant pas trop large, et placé de façon que les pansements puissent se faire facilement, et de façon aussi que les personnes destinées a la garder puissent lui donner sans difficulté les soins intimes nécessaires.
Telles sont les précautions essentielles à prendre ; toute infraction, biea plus encore que pour l'ovariotomie, pourrait devenir le point de départ d'accidents graves.
B. Pbasb opératouie. — Passons maintenant à la description deropên*
UTÉRUS.— HTSTÉHBCIOIIIK. APPL- UX T. FIBSBUSES BT FIBaO-kVSIlWKS. 817
lioD propremenl dite : nous aurons à décrire riastrumeittation, )a place (les aides et du cliirurgîen, les précautions que ceui-ci ont à preadre |)e[|<laDl les manœuvres opératoires.
Instruments. — Les instruoienla tranchants, tels que bistouri et !.Taod couteau pour couper îi ras le pédicule et l'utérus au-dessous de la tumeur, ont élii décrits t. XXV, p. 560, ainsi que les trocarts, qui sont 1» mêmes que ceux employés pour ro>-ariotomie et qui n'ont d'utilité que lorsque l'on a afTaire à un kyste ou à une tumeur libro-kystique. Ces trocarts de plusieurs modèles (Péun, Kœberlé, Spencer-Wells, Mariaud). sont destinés i être adaptés à un tube communiquant avec un appareil aspirateur Gg. 103 ; le plus simple est celui de Péan, dont il existe trois grandeurs; les autres sont munis de grifTcs, de pinces, destinées à appliquer et à maintenir la paroi kystique contre la chemise du trocarl. L'un des premiers en date est celui du |)roresseur Panas (trocart à ailettes de Matthieu). '
Le chirurgien doit être muni de sondes cannelées fortes et de spatules nontées sur manche, pour détacher les adhérences. Il existe deux ordres de pinces : les unes petites, pinces i fnrci-
8)8 UTËRHS-
ntTfucTOMii .tppL. &DX T. fibbbuses r niu-nntQCE!.
pressure de PéanetdeRœberlé, destinées à l'hémostase directe (t. \l^. p. 573) ; les autres pinces en \, pinces en f , pinces en cœur, en on\e. en trèfle, destinées à saisir les adhérences (Gg. 104); d'autres eocetr sont de grandes pinces qui de¥ront saisir soit une poche kjstiqne, rat la tumeur, si elle est solide ; ce sont les mêmes que celles que l'oo em-
Fk. 1M. — Pluut bJmDslatiquft de Vtta. t
ploie pour l'oTariolomie; pinces à plateau carré muni de pointes, paa- I îi plalenu rond, piuces à plateau rond cannelé et muni de poiutes, piam à pisleau quadrillé (lig. 105 et 106) ; outre cela il faut ctre muni, pair | se rendre maître de larges adhérences et même prendre le pédicuk i pinces à pression à longs mors cannelés droits et courbes; Miriiu! i en construit 4 grandeurs graduées suivant la longueur de 15 i 34 c» ' limëlres ; la pince moyenne la plus employée est celle de 21 cenliroètiv (fîg. 107). EnGn une pince à plaques garnie d'amadou sert à pincer b | paroi abdominale dans les cas de suintement sur de larges sorbe» (Gg. 108). Après les pinces nous arrivons aux ligaleurs, serre-nœudi d 1 clamps.
Lu ligalcurou serre-nœud le plus employé est celui deCinIntiGg.lM: il est de^liné à serrer le pédicule. Ce ligateur se compose de 2 pÎK^ I mobiles l'une sur l'autre : l'une constitue le serre-nœud proprcfflo: 1 dit; l'uulro est desUnée ï donner un point d'appui au fil qui eotoore ^ pédicule, quand on serre ce lil par torsion, i
• I. A.n, eiV"n«lll*rt iwuc Sur l«pinc* m dcgr^ d« preuion qu'an iéiin; *. p™« i--^'
UTÉRUS.— HïSTiBECTomB appl. aux t. fibreuses et fibro-ktstiqubs. 819
Ce ligateur a été heureusement roodifié par Mariaud en ce que la pièce mobile est divisée par une arête médiane en deux coulisses dont chacune reçoit Tun des bouts de Tanse de fil de fer; celte disposition empêche le croisement accidentel et permet de guider facilement chacun des bouts; généralement on fait faire au ligateur quatre tours pour serrer et fixer.
Fi6. 103. — Pince h ky«le Fi«. 106. - Pince » ky»lc de Péaii. Fio. i07. — Pince » cUmp* I plaleau rond (NtUlon). * provi>oire. **
A côté de ces ligateurs se placent les différents clamps dont les principaux sont ceux dcPéan (ûg. 110), do Kœberlé, de Spencer Wells, de Baker Itrown. Toms ces clamps consistent en 2 branches en niétul «oit unies à an^ile aigu, soit parallèles, pouvant être rapprochées Tune de Tautrc par «n mouvement de \is ou de levi«tr et pouvant cire fixées dans la position qui tcur est donnée. Leur description nous enlralnerait Irop loin ; nous rappellerons que les plus siniides ^ont les meilleurs (Kœl)crlé). La ligalure élastique étant entrée dans ces dcniiètes années dans le domaine de riiystcrecloniie, les chirurgiens et l'ahricants d'appareils se sont ingéniés à construiie un instrument lixateurdu la ligature élastique, soit définitive, soit temporaire.
« A, more porUnt mie certain nomlire de polnle-gril ei pmr aUircr le kfite; B, crémaillère de la
^ A, mor» dentelé* de U place; B, crémaîllèw lervaul à la ûxeç au degré de pres»ioo que Ion
ciésire.
830 UTÉRUS. — HtiriBECTOviB appl. lux t. fibbedscs tt nno-ninB^.
Nous ne citerons à ce propos que l'appareil assez ingénieoi commit par Hariaud sur tes données de notre collègue et ami Pozû, el qoeediiici a préaenlo à la Société de chirurgie dans la séance du ^ noTaadxc 188S(fig. lil).
Fi*. 108. — PincB |Knir Ih htmorrii
Une pince à bec coupant sert à couper les broches et les (ils de fer « ployés pour le traitement du pédicule.
Fia, tlO, - CJtmp ds Pain.
l'our Tatre le morcellement qui n'est guère employé que par Pêaa, lu*
• A A', pUlcui dt BunprcuiaD j'titicultBl <liD~ tous l«i ttas cl M moBttal tar k fMw fi«ui* '
iS. — BnrfuBTonB appl. un t. niun» n- nno^nnouBs. 831
se sert de broches courbes montées sur ub minche tinÎTersel et destintes à (raTsrser la tumeur de< part en part.
Fis. III. — Ligaleur rie Pool pour ligilurt iluiïquc.
Enfin, l'opérateur devra être muni <l'une ai^ille tubulée pour faire les sutures abdominales, d'aiguilliis droites et courbes ordinaires, s'il en «si besoin.
Pis. lit — Ijl I otirialaailo i» Pén. t
A cAté des imtrumentB proprement dits se placent les Ois paur sulores, pour li^turos, les drains, les éponges, etc.
Knl 1 lou> Ifi
adre du lit. wppsrtiil Iti «Im S, i". • où nsnnaiii t'cncitirtr lu pai;n^> ilci la potiliou I daiiDir 1 1* uulids pnndiDl la pnmiira piriods di
822 UTÉRUS. — htstébectomib. aptl. aux t. nnxam Et nBMvmiQns.
Ces fils seront de gros fils d'argent pour la suture abdominale; des fils de catguti de soie phéniquée de divers numérost voire roéroe les enai de Florence, pour les sutures superficielles et pour les ligatures proprement ditos.
La question de la bonté des matériaux de ligature est une des pla^ importantes dans toutes les grandes opérations sur le ventre, et Ton o*' saurait trop insister sur la nécessité de s'en assurer au préalable. Bien des hémorrhagies internes, bien des accidents de septicémie, sont a mettre sur le compte du mauvais catgut ou de la mauvaise soie que Ton a employée.
Les drains, les cordes en caoutchouc dont on se servira pour la ligature élastique, devront être des drains assez rigides pour ne pas iV platir facilement sous Taction de la pression; les cordes assez épaisse^ pour ne pas se rompre. Le diamètre de la corde le plus généralenoeol employé est celui du n^ 15 de la filière Charrière. Le caoutchouc roojjc est en tout cas bien préférable aux autres. Ces matériaux auront dû séjourner pendant quelques jours dans Tacide phénique au 1/20 avant leur emploi.
Bien grosse aussi est la question des éponges. Elles doivent être iW lument aseptiques et préparées spécialement dans ce but. Avant Topération, toute éponge dont on n'e!»t pas sûr devra être éliminée; elles devront être conservées dans un bocal fermé, après avoir été puri6ée$. On en préparera de grosses et de petites destinées à être attachées soit à des manches spéciaux ou à des tiges de bois (éponges montées). Ces dernières devront servir à la toilette du péritoine.
Certains chirurgiens, las de ne pouvoir se procurer des éponges nr la propreté desquelles ils puissent compter, se servent pour éponger de tampons de ouate hydrophile phéniquée et de ouate phéniquée. Ces tampons ont l'inconvénient de laisser échapper de petits fils de cotofi qui s'attachent aux tissus sur lesquels on les applique. C'est aussi U ic grand inconvénient des serviettes dont on se sert encore souvent aprè« qu'elles ont été désinfectées et portées à une température de 40* à 50 pour protéger les intestins et la section de la paroi abdominale. Toxlarge éponge plate choisie à cet effet et munie d'une pince est bien préférable.
Les serviettes chauffées serviront à envelopper autant que possible le> parties découvertes pendant l'opération (Oanca, poitrine).
Quand nous aurons dit que l'on devra avoir à sa disposition une quantité suffisante de solution phéniquée faible (1/40) et de solution phéniquéi* forte (0/20), ou encore d'autres solutions reconnues antiseptiques au clioi\ du chirurgien, nous aurons terminé l'énumération du matériel queiaet en mouvement une opération d'hystérectomie.
Il est certain que bien des instruments, bien des dispositions, ne so&t qu'accessoires, et pourront ne pas servir; mais il vaut mieux avoir trop que trop peu, les surprises étant souvent grandes même pour le chi^l^ gien le plus expérimenté.
UTÉRUS. — HTSTiRBGTOMIB APPL. AUX T. FIBREUSKS ET PIBRO-ITSTIQUES. 833
Décrivons maintenant Topération en elle-même et les différents temps dont elle se compose. La malade étant endormie dans son lit, et préparée comme nous l'avons indiqué, est transportée soit sur une table arrangée le mieux possible à cet effet, soit bien mieux sur le petit lit à ovariotomie deMariaud et Âubry (fig. J12).
La question du chloroforme est certes une des plus importantes pour la bonne conduite d'une gastrotomie. Il devra être donné par un aide sur lequel le chirurgien puisse compter de toute façon; l'on devra obtenir la résolution complète et avant tout éviter les vomissements si fréquents chez les femmes. Pas n'est besoin d'insister sur l'utilité du précepte. La femme une fois placée comme pour l'ovariotomie, le chirurgien se place généralement entre les 2 membres inférieurs sultisaroment écartés et maintenus par les gouttières du lit Mariaud ou par 2 aides ; quelques chirurgiens se placent à droite de la patiente; la position générale est celle de face ; un aide se place à gauche, un autre à droite de l'opérateur; celui de droite a surtout pour mission les soins à donner au pédicule. Celui de gauche doit éponger, et aider selon les besoins qui se présenteront. Un aide passera les instruments placés à la gauche de l'opérateur; un autre aide à droite passera les éponges et autres accessoires.
La question du spray phéniqué pendant l'opération même est actuellement encore en litige ; certains, comme Mikuliez, Keith, le rejettent absolument, l'accusent de refroidir la patiente par son action sur le péritoine; d'autres, et c'est peut-être le plus grand nombre, l'emploient sans hésitation, du moment que la température de la pièce est assox élevée, et que celle-ci est déjà saturée de vapeurs.
Quand on sait d'avance qu'il faudra en arriver à une amputation supra-vaginale ou ouvrir la cavité utérine, il sera bon de faire dans le vagin des irrigations avec une solution tiède phéniquée (1/40) ou d'acide salicylique ou borique, ou encore de le tamponner après irrigation avec de la gaze iodoformée.
Toutes ces précautions prises, les aides et le n:hirurgien aussi aseptiques que possible, la vessie étant vidée, la paroi abdominale bien lavée d'abord à l'eau savonneuse, puis à la solution antiseptique, l'opération proprement dite commence.
Elle comprend :
V L'incision de la paroi abdominale ;
2"* La libération et l'extraction de la tumeur ;
o*" La formation, la ligature et le traitement du pédicule après Tabla, tion de la tumeur ;
4"* La toilette du péritoine et les ligatures ;
5*^ La suture des parois abdominales, après fixation ou non du pédicule au dehors.
Nous étudierons ensuite le pansement et les soins consécutifs.
l*" Incision de la paroi abdominale. — Celle-ci sera en général bien plus grande pour une hystérectomie que pour une ovariotomie, la tumeur
8â4 OTÉRDS. — RTSTÉRBCTOMIB APPL. AUX T. FIBR80SES KT nSIO-KTSTKICtS.
Utérine étant très-souvent solide, ou du moins formée d*un kystedamnne masse solide : elle est par conséquent bien moins réductible commt volume ; nous verrons plus loin les moyens employés pour h dimîiroer dans certains cas. Ainsi : Incision commençant au-dessus da pubis, allant jusque près de l'ombilic et graduée, une fois la tumeur décoaterte. suivant son volume. Il vaut mieux faire une incision un peu plus grande et ne pas contondre la paroi abdominale en cherchant à extraire le fibro-myome; quelques centimètres d'incision de plus ne noiseot pas lorsqu'on a soin, une fois la tumeur extraite, de faire refermer parnn aide Tabdomen ouvert. L'incision se fera couche par couche, au niveau de la ligne blanche, en tâchant d'arriver autant que possible dans rinterstice des deux muscles grands droits. Le sang sera étanché et arr^ au fur et à mesure, de façon à avoir une plaie exsangue quand on arriren sur le péritoine. Il est d'une importance considérable dans les hyslérectomies, surtout quand d'après ks explorations on pense trouver une tumeur de la paroi antérieure de l'utérus, d^nciser peu à peu en ayant soin d'introduire au préalable une sonde dans la vessie.
Certains auteurs ont préconisé une incision difTérente de celle que nous venons de décrire. C'est ainsi que tout récemment Ilagen Ton (Centralblalt fur Chirurgie, n® 35, 1884), se fondant sur un cas où, fincision ayant dévié dans les muscles droits, la partie correspondant i li ligne blanche était devenue le siège d*une hernie abdominale, tandis que la partie musculaire était résistante, pense qu'il y aurait lieu de faire Tincision en dehors de la ligne blanche dans les muscles droits. D'après Ivi la cicatrice se faisant entre des surfaces pins larges ne se laisserait pa> distendre comme celle de la ligne blanche, et beaucoup de hernies ventrales seraient ainsi évitées. Nous ne croyons pas devoir nous rendre à ces raisons, et nous nous tiendrons à Tincision le long de la ligne Uan* che, qui offre de grands avantages ; on est séparé de la tumeur par la moindre épaisseur de tisssu possible, de plus, c'est là que la vasculsrit^ de la paroi abdominale est la plus faible et par conséquent Thémostase b plus facile. Il est certain que l'on observe quelquefois des hernies ventrales, mais nous nous demandons si ces hernies ne se formeront pa^ presque aussi facilement au niveau d'une cicatrice mnsculaire, surtoni lorsque les muscles auront été distendus et amincis par la tumeur de Tabdomen.
Quand la tumeur (fibrome ou sarcome) occupe la paroi antérieure it la matrice, il est fréquent de trouver la Tessie comme alfongée et plaone au devant de la tumeur. On l'ouvre du premier coup, si on n'est pas prévenu de sa présence. C'est là un point bien mis en relief par Péan.
Le péritoine est pincé, ouvert en dédolant, puis fendu sur une sonde cannelée. S*il n'y a pas d'adhérences et qu'il y ait de l'ascite, ce qui arrive souvent dans les cas de tumeurs sarcomateuses, on voit 8*écouier par l'incision le liquide ascitique. Il arrive quelquefois qu'il est asseï difficile, quand il existe des adhérences antérieures de distinguer le pén* toine de la couche néomembraneuse qui unit la tumeur à la paroi abdu-
UTÉRDS, — HTSTÉRBCTOHIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET nBROKTSTIQUES. 825-
minale ; c^est dans ces cas que la section strictement couche par couche rend de signalés services ; on pourra aussi se guider sur la présence de Touraque et des artères ombilicales. Le fait s'est présenté chez une de nos opérées chez laquelle le péritoine et la tumeur étaient si intimement unis qu'il était impossible de savoir la limite de l'un et de Tautre. Le néoplasme mis à découvert dans tonte l'étendue de l'incision, on se rendra Tacilement compte s'il est solide ou s'il contient une ou plusieurs poches kystiques. Dans le second cas on procédera comme pour Tovariotomie, on ponctionnera le on les kystes, et la réductibilité comme volume s'en accroîtra d'autant.
La poche vidée, la paroi fermée par une grande "pince plate, ou bien encore la tumeur étant reconnue solide, on passe à la libération et à l'extraction.
2* Libéralion et extraction. — Et tout d'abord on s'assure que Tincision est suffisante pour les manœuvres que l'on devra exécuter. Si elle ne Test pas, on l'agrandira sans crainte vers le haut en plaçant deux doigts au-dessous de la paroi abdominale soulevée et en sectionnant l'ombilic par le milieu ou encore en le contournant à gauche. Cette dernière manière de faire a été adoptée pour la gastrotomie dans le but d'éviter la veine ombilicale. Cette veine est toujours oblitérée chez l'adulte, et il n'y a aucun inconvénient à sectionner directement l'ombilic comme l'a depuis longtemps proposé Kœberlé.
C'est alors que commence généralement l'ère des difficultés. Si la tumeur n'est pas adhérente, ce dont on s*assure en introduisant la main, en la contournant et en la mobilisant facilement, il s'agit de l'extraire et de former ensuite le pédicule. S'il y a des adhérences^ ce qui est fréquent, il s'agit avant tout de libérer le néoplasme.
Les adhérences peuvent être pariétales et viscérales. Les pariétales unis<^ ^nt la tumeur aux parois abdominales et, quand elle est dans le petit bassin, aux parois de celui-ci.
Outre les adhérences, le fibrome, le sarcome ou la tumeur fibro-kysti- ]ue, peuvent se prolonger dans les ligaments larges ou les espaces celuleux sous-péritonéaux. Ces cas constituent incontestablement de beaucoup les plus graves au point de vue opératoire. Les adhérences viscé- 'aies unissent la tumeur aux viscères abdominaux ou pelviens ; les plus féqoentcs sont les adhérences épiploîques et intestinales (intestin grêle et ;n)9 intestin) ; viennent ensuite les adhérences de la vessie, du foie, de la Bte, de l'estomac, etc. On conçoit toutes les complications qui vont lattre de ces rapports pathologiques.
Quoi qu'il en soit, qu'elles soient pariétales ou viscérales, les adhérents se présentent sous deux aspects bien différents pour l'opérateur : tantôt e sont des brides plus ou moins résistantes et longues, tantôt au conraire les adhérences sont en surface, en nappe: ce sont les plus difficiles rompre, pour peu qu'elles soient un peu anciennes, et celles qui sai- T^ent le plus. C'est en face de leur nombre et de leur résistance, surtout oand elles affectent les organes importants et à parois minces comme
836 UTÉRUS. — iiystérfctomib appl, aux t. fibeboses bt Futo-Kismns.
l'intestin, layessie, que lechinirgicn se^oit quelquefois oUigé de nculer devant Textirpalion du corps fibreux.
Parmi les adhérences pariétales les plus graves sont les adhërcnces pelviennes, qui empéclient de fiiire basculer la tumeur quand elle^ sool résistantes. On doit les détacher à sa surface en la serrant de près soit i l'aide des ongles, soit à Taide de spatules; si Tadhérence s'y prêle, onb saisira entre deux pinces en T ou en |. ou deux pinces à pressions courbes ou droites et on coupera entre les deux pour lier ensuite, s'il y a lien, le bout non adhérent à la tumeur. Il nous est impossible d'insister in sur toutes les manœuvres p\u< ou moins délicates que l'on peut SToir j exécuter pour libérer une tumeur solide ou fibro-kystique de ruténis: :i est permis, quand une paroi kystique, par exemple, adhère très fortemect à un organe important ou ailleurs, de découper la partie adhérente pour l'enlever ensuite, si l'on peut, une fois la place nette, ou au contrain Ilaisser dans le ventre. Dans un cas notre maître Tillaux, ayant atraire a une tumeur (ibro-kystique adhérente à la vessie, réséqua la partie adh^ rente et la réduisit dans le ventre; il eût infailliblement blessé le réservoir urinnire, s'il se fût obstiné à le désinsérer de la surface de la tumeur. Dans un cas qui nous appartient, nous fûmes amenés à bisser adhérents au bassin et à la paroi abdominale des parties d'une tumeur fibro-kystique que nous enlevâmes une fois le pédicule fait et la tsmear sortie.
Au point de vue des ligatures, les adhérences se divisent en adbérena^ vasculaires et non Vcisculaires. Celles qui sont vasculaires seront liêesn catgut ou à la soie de Chine phéni(|uée après division eu 2, 3 partit^ selon leur épaisseur : le bout dépassant le fil et contus par le mors de L pince sera coupé aussi ras que possible ; enfin le petit moiguon 5<r touché avant la réduction définitive avec la solution phéniquée forte.
Supposons la tumeur libre de toute adhérence; il s'agît de l'exlnin Son volume peut s'y opposer : deux manières de faire sont alors en pr^ sence, si ce volume ne peut être réduit par une ponction dans une foc^f kystique.
Les uns, et c'est le plus grand nombre, n'hésitent pas à agrandir Tiac sion de manière à permettre la sortie de la masse ; il faut avant \^^ gagner du temps et ne pas prolonger une opération dont le danger se ^ sure pour ainsi dire à la durée qu'elle comporte; les autres, et parmi eus nous citerons avant tout Péan qui a le premier préconisé la méthode, fu' le morcellement. Le morcellement consiste i réduire le volume de -^ tumeur en en enlevant successivement des portions plus ou moins coo»:* dérables. Péan a exposé sa manière de faire, la méthode du morcclleoKot dans une communication faite à l'Académie de médecine dans laséi»( du 2*2 mars 1881, et la pratiquait déjà depuis nombre d*années.
Voici en quoi elle consiste : on fixe dans le manche universel, qui o e»; autre qu'une poignée creuse munie d'une vis de pression latérale, oo grosse broche courbe en acier, et l'on traverse la tumeur de part en f»''' dans sa partie moyenne, ou au moins la partie la plus accessible. ^^
UTÉRDS. — HTSTÉRBCTOVIB APPL. AUX T. FIBRBOSES ET FIBRO-KTSTIQUES. 8S7
seconde broche est placée en croix avec la précédente; au-dessous d'elle et dans la tumeur on passe 2 anses de fil de fer que Ton serre ensuite avec le serre-nœud de façon à interrompre toute circulation dans le segment qui est au-dessus des anses; on coupe immédiatement au-dessous des broches et au-dessus de Tanse; on continue de la sorte en replaçant de nouvelles anses jusqu'à ce que le volume de la tumeur lui permette de sortir par la plaie de la paroi abdominale.
Il est certain que c'est là une opération longue qui peut être pratique entre les mains de chirurgiens qui joignenl à une grande expérience une grande habileté, mais qui ne saurait être préconisée; Tagrandissemcnt de l'incision est bien préférable.
Pour extraire le corps fibreux, on se sert soit des mains passées audessous et en arrière de lui en le faisant basculer de haut en bas et de dedans en dehors, ou encore, si l'on n'a pas suffisamment de prise^ on traversera la masse par une anse de fil de fer qui servira à faire la traction. On pourra encore, si la surface n'est pas trop vasculaire, la saisir avec de fortes pinces érignes. 11 sera quelquefois avantageux, surtout quand 1h corps fibreux est enclavé dans le bassin, de le faire soulever par le doigt d'un aide introduit dans le vagin. Il est bien entendu que nous supposons avoir affaire à une tumeur interstitielle, nécessitant la section supra-vaginale de l'utérus. Il s'agit maintenant de constituer un pédicule.
3^ Formation du pédicule. — C'est là certainement le temps le plus important d'une hystérectomie. Autant il est facile dans certains cas, lorsque le corps fibreux est nettement pédicule (corps fibreux sous-péritonéal) ou encore quand il part du fond ou de la partie supérieure du corps de Tutérus, autant au contraire la formation du pédicule devient pénible, lorsque le corps fibreux ou la tumeur solide (sarcome, etc.) s'est glissée entre les feuillets des ligaments larges ou encore s'est insinué dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Enfin il est presque impossible à faire quand le corps fibreux part du col et s'élève dans la cavité pelvienne au lieu de pousser vers le v^agin.
Dans une communication à la Société gynécologique de Berlin, Schrœier distingue au point de vue de la constitution du pédicule 5 classes de Sbromes, de fibro-kystes et d'autres tumeurs utérines. La première com- )rend les tumeurs nettement pédiculées sous-séreuses ; rien de plus facile {ue de faire le pédicule.
La seconde comprend lesmyomes insérés sur le fond de l'utérus, laissant ibres les ovaires et les trompes ; là encore, le pédicule est facile a trouver mmcdiatement au-dessus de Tinsertion des annexes.
Dans une troisième il range les myomes interstitiels des parois; dans :es cas, les rapports avec les annexes sont beaucoup plus intimes, et l'est jusqu'au col de l'utérus qu'il faut aller pour pédiculiser la tumeur. La quatrième renferme les néoplasmes infiltrés dans un ou deux liganents larges, ou encore dans le tissu cellulaire du bassin. Alors, après voir sectionné et lié les ligaments larges et les ligaments ronds et énu-
828 UTÉRUS. — msTéREcroMiis appl. avx t. fibreusbs vr rmo-mnvts.
cléé h tumeur, c'est encore sur le col qu*il feut jeter la ligatan. Cette quatrième catégorie est bien plus grave au point de yne opératoire. En eiTet, Ténucléation est souvent, pour peu que les probngementsaiHentQB peu loin, très-difficile, elle est accompagnée généralement d une perte de sang abondante ; enfin elle laisse à sa suite après l'ablation de la tumeur une cavité plus ou moins vaste, plus ou moins anfraetueuse, tmmuniquant avec le péritoine et donnant lieu à des sécrétions qui peatenl devenir septiques.SchroBder conseille dans ces cas aveoKûster et d'autres encore la suture de la poche péritonéale et son drainage par le vigîn. Enfin vient une cinquième catégorie. Quand les t^imeurs viennent dW des lèvres du col ou sont dans le col, qu'elles sont volumineuses et qn'«o ne peut les atteindre par l'hystérotomie vaginale, il est impossible défaire un pédicule. Dans un cas semblable, SchroBder inciaa la capsule de 'a tumeur, l'enucléa de la capsule utérine, sutura cette cavité qui le rétrécit par suite de la contraction des fibres musculaires et draina psr le vagin. La malade mourut le cinquième jour avec des phénomènes d'étnih glement. Gusserow {Handbuch der Chirurgie de Pithaet BiUrath)fei» que dans ces ca^ l'opération de la laparo-hystérectomie est contre-iadi* quéc ; quand le fibrome a envahi le col, il est impossible de ae servir de ce col comme pédicule.
Supposons le pédicule constitué par le col et la partie inférieure do corps de l'utérus: il s'agit avant d'abraser la tumeur de faire une béna* stase sufllisante pour qu'il n'y ait pas d'hémorrhagie après la section; i! s'agit ensuite de traiter le pédicule et d'éviter par oe traitemeat les kè morrhagies, la péritonite et la septicémie.
Nous avons indiqué plus haut les moyens constricteurs ilont on se svt habititellement pour faire l'hémostase soit temporaire, soit défieitive.
Voici comment on les applique :
La tumeur et l'utérus qui la porte, étant soulevés par on aide en dehors de l'abdomen, le chirurgien armé du clampou du serre-oeend, ao de tout autre moyen de constriction, tel que l'écraseur de Chassai^ qui a été employé quelquefois, l'applique à «ne certaine distance ^ l'insertion du fibrome, de façon qu'après l'abrasion le moigneo, s'il > de la tendance à glisser et à échapper, puisse facilement être ressaiâ et qu'il soit possible d'appliquer une seconde ligature au-dessovs deiapfV' mière. Depuis quelques années, certains opérateurs se servent pour oféfrr la constriclion d'une corde de caoutchouc de gros calibre (6** envina qu'on enroule 2 fois autour du pédicule après l'avoir snffisamiKSl tendue, et dont on fixe les 2 bouts à l'aide d'un fil de soie fort II ^ bon que la ligature soit définitive ou temporaire, de la soutenir en p»* sant immédiatement au-dessous d'elle 2 broches en fer, poawait se coQ^ ber et placées en croix. Ces manœuvres, faciles quand le pédieale e^ suffisamment long, le deviemient beaucoup moins quand il est oottrt^ qu'il faut tirer l'ortement sur lui pour l'amener dans rinteislice ^ lèvres de la plaie abdominale, à plus forte raison lorsqu'il reste nuk^ tout dans le petit bassin, comme cela arrive quelquefois.
UTÉRUS. — HYSTifUtCTOllIB APPL. AUX T. FIMBOaSS ET FIBRO-KYSTIQa£S. 8S0
Une fois l'hémostase faite, il s'agit d'enlever la tumeur à une certaine distance du lien constricteur. Cela se fait généralement avec un couleau à amputation à l'aide duquel on coupe peu à peu et à petits coups le tissu du pédicule immédiatement au-dessous du néoplasme.
Le doeteur Léon Labbé« pensant que la perte de sang, produite par Tablation de certaines tumeurs volumineuses vasculaircs n*était pas pour pea dans la production des accidents immédiats et consécutifs de l'bystérectomie, a proposé avant de faire la ligature de refouler dans le torrent circulatoire le fluide nourricier contenu dans le néoplasme. Il y arrive en appliquant sur la tumeur une bande élastique de la périphérie vers le centre. De cette façon il anémie la ^iroduction morbide comme on aoémîe un membre en enroulant autour de lui la bande d'Ësmarch.
Cette manière de faire n'a guère eu d'imitateurs. Outre qu'elle est difficile comme manœuvre et qu'elle allonge singulièrement une opération où l'épargne du temps est l'épargne de la vie, on risque de faire pénétrer dans le torrent circulatoire des thrombus qui se forment dans les veines du corps fibreux, comme Bastard l'a démontré dans son excellente thèse. Peut-être faudrait-il réserver néanmoins cette manière de faire pour les sujets très-anémiés chez lesquels l'économie du sang est un des points essentiels.
Dès que le néoplasme est enlevé et même pendant son extraction, il faut avoir grand soin de protéger l'intestin, soit en fetmant l'ouverture de la paroi abdominale le plus possible, soit à l'aide d'épongés propres, ou de serviettes chauffées et désinfectées.
Supposons la tumeur abrasée et le pédicule constitué, qu'allons-nous faire de lui?
Deux méthodes de traitement se trouvent actuellement en présence, la méthode extra-péritonéale et la méthode intra-péritonéale.
Depuis l'hystérectomie pratiquée par Gilman Kimball jusqu'à il y a quelques années, le traitement extra-péritonéal a été exclusivement employé; mais un revirement analogue à celui qui s'est produit dans le traitement du pédicule des kystes de l'ovaire s'est manifesté dans les dernières aonées et a amené des modifications importantes dans le manuel opératoire.
Par le traitement extra-péritonéal du pédicule on cherchait à obtenir les conditions suivantes :
Le serre-nœud, le clamp ou la pince à comprimer le pédicule, étant solidement fixés au-dessus de broches métalliques entr&«roisées, la tumeur ;st abrasée à une certaine distance; puis le pédicule est attire aussi au lehors que possible et fixé dans la partie inférieure de l'incision abdoninale par des points de sutures placés au-dessus et au-dessous de lui, ioit encore par une broche le traversant de part en part ainsi que les )arois. L'abdomen étant refermé par des points de suture profonds, puis luperficîels, la surface do pédicule est touchée par les uns au pcrchlorure le fer, par les autres au fer rouge ou au Paquelin, tandis que d'autres iocore le Uisaent tout à fait intact.
830 UTERUS. — hysterectomie appl. aux t. riiuiFOSEs et fibmo-irtiqcis.
Au bout de quelques jont*s (10 à 20 jours) suivant le Toluroedo moignon, celui-ci, mortifié au-dessus du point où se trouve la coDsIridioo, tombe et laisse alor^ une surface granuleuse en entonnoir qui se cicitriM peu à peu.
Quand le pédicule est long, quoique volumineux, et contient de gros vaisseaux, Tadaptation est facile; malgré son épaisseur la compressloo dtmne une hémostase complète et sûre ; la fixation solide à la paroi permel l'écoulement au dehors des produits septiques résultant de la nécrose do moignon ligaturé.
Mais, lorsque le pédicule est court, la tension nécessaire pour le fixer est très-forte, et alors surgissent de grands inconvénients. Le pédicule fixé risque, une fois l'opérée pansée, de rentrer dans le Tentrc et d'ameoer des phénomènes inflammatoires rapidement mortels ; dans d*aulres cis, il tiraille la paroi abdominale et rend plus tard très insupportable Yeùètence de la malade. Enfin, il peut être tellement court que, quoi que l'on fasse, il soit impossible d'amener sa suiface de section au dehors ; oo est alors obligé de laisser dans le ventre une certaine longueur de l'ia^tniment constricteur et Ton voit sans peine quels peuvent être les iocoov<> nients d'une pareille manière de faire.
Aussi a-t-on cherché, pour pnrer aux accidents inflammatoires et septiques, à perfectionner le traitement extra*péiitonéal tel qu*il était appliqiK'tandis que d'autres chirurgiens se sont tournés vers la méthode iatn* péri ton éale.
Les grands inconvénients du traitement extra-péritonéal sont les suivants :
Le traitement du pédicule ne se fait véritablement en dehors du pentoine que lorsque le moignon ulérin c^i long et peut être facilement •roeo' au dehors. Quand le pédicule est court, presque toujours les ligaturer ^c trouvent entre les lèvres de la plaie cl même à la face profonde de I j^> domen, et cette situation ne fait que s*accentuer par la rétraclioo etl> section des parties molles par les broches en acier.
L'autre inconvénient est dans la rapide décomposition de la pirti^ ligaturée et dans la difficulté d'obienir l'asepsie. Ilegnr, pours^uifaal la |>erfection du traitement exlra-périlonéal, a cherché à obvier à ct> inconvénients de la façon suivante :
Pour empêcher la réduction spontanée du moignon, il traverse le pértoine pariétal et le pédicule au-dessous des ligatures d'un iirw fil q^* lifs applique fortement l'un contre Tautre ; puis il suture ^éparémeol •' péritoine dans la partie inférienre de l'angle su|)érieur de la pbtf. < ' n'est que plus haut qu'il réunit en nicnie temps téguments et ^crtfàst dans l'angle inférieur, il est inutile de faire des sutures séparées, le p^r^ toine et le pédicule s'adossaiit fficilenient. Il obtient de la sorte bck espèce d*entonnoir formé par le |)érit(»ine et li*s lèvres de I iacisi m ** dont le fond est constitué par la surface de section du moipion. P^^^ arrivera une asepsie aussi parfaite qtie possible du pédicule, ilc^ P** cède à une hémostase très-minutieuse, puis cautérise sa surface aiec «k-
^ UTÉRUS. — 'htst£bectoiiib appl. aux t. fibreoses et fibro-ktstiques. 831
solution de chlorure de zinc au 1/10; le fond deTinfundibulum péripédiculaireest touché avec une solution plus Taible. On interpose entre ses faces et le pédicule de la ouate imbibée d*une solution de chlorure de zinc à 2/00, et dès que se manifeste la moindre humidité, Ib'gar retouche avec une solution forte de même sel. De cette façon, on obtient un moignon pour ainsi dire corné, momifié; mais aussi les bords de la plaie s'escharifient, ce qui n'c^t pas un petit inconvénient.
Depuis ces dernières années, IIog«nr ne se sert plus pour les ligatures des broches et des fils de fer, mais des cordes élastiques. Il lie en masse ou divise le pédicule en deux en faisant d*'ux lii^alures.
Dans un mémoire où Dorff expo!<e la manière de faire de son maître, rt celle de Kaltenbach, sont relatées 8 observations d'bvstércctomies supra-vagmaleSy toutes guéries. Dans une communication plus récente, kasprzik en ajoute encore 4 autres dont une terminée par la mort.
Dans une revue très -bien faite sur Thystérectomic appliquée au iraitcment des fibro-myomes utérins, Biirelow examine les dilTôrentes manières de traiter le pédicule. Voici quelle est la manière de faire de Thomas : application du clamp; fixation du pédicule à Taide de broches, cautérisation du pédicule au fer rouge, puis ablation du clamp. Il y a peutêtre là un danger, et il vaut mieux laisiier le clamp en place jusqu*à la chute de la portion cscharifiée par la ligature, ainsi qu'on le pratique en général.
Bantock est aussi pour la méthode extra-péritonéale avec le clamp ou le ligatcur de Cintrât et la cautérisation an fer rouge.
Dans une discussion qui eut liou en 1883 à la Société de chirur;2ie, à propos d*une communication de Ternllon sur le traitement du pédicule dans Thystérectomie, la plupart d«*s cliirur>ricns qui prirent la parole appuyèrent fortement le traitement extra -péritoncal qui, malgré des inconvénients manifestes, donne beaucoup plus de sécurité contre Thémorl'hagie et la septicémie. Il faut toujours laisser le pédicule dehors quand cela est possible, et ce n\'St qu*en cas d^iibnolue nécessité (bricvotc trèsgrande) ou encore quand le pédicule est très-mince (fibromes pédicules) qu*on peut ou qu'on doit le réduire.
Nous devons exposer maintenant la méthode dite infra-poritonéale, qui consiste, comme on le fait conraniinent aujourd'hui pour le pédicule de» kystes de l'ovaire, à lier, puis à rentrer dans le ventre le pédicule utérin. 11 s'agit de prévenir, quand on emploie cette méthode, les deux accidents les plus furmidables dans les cas de réduction, riiéinorrhagie et riufectinn st'ptiqne pnrtie du moignon ligaturé. C'est contre ce.H deux fiicteurs qu'ont cherché à lutter les partisans de la réduction et du Irailcmrnt intrapéritonéal. I^ première cou'lition à remplir est l'asepsie la plus complète possible, Tabsence d'inil.inniiation et do suppuration à la surface du inoignon; la seconde est la perlection de riicniostase.
Voici comment procède Schiœder, qui a surtout prôné le traitement inlra-péritonéal.
Après avoir fait saillir la tumeur hors du ventre et coupé les annexes
^52 UTÉRUS. — HYSTÉRECTOMIK APPL AUX T. F1BIIEI78U. ET FIJBaO-IIS11|ns.
jusqu'au col entre deux rangées de ligatures, il serre le pédicale avecute corde en caoutchouc et fait Texcision cunéiforme de la Uimear ea entaillant le moignon de telle sorte qu'il présente deux surfaces opposées réunies par en bas. Il suture ensuite les deux. surfaces cnientées par dt> sutures en étages (J^/a^enna/t/) et recouvre le moignon ainsi réuni pii une doublure péritonéale. Le tube de caoutchouc est alors enlevé et If pédicule réduit, si Thémostase est parfaite* Si quelques points gaigOÉot •encore, on les traverse par des fils de catgut et on lie ; il ne faut pt^ craindre de mettre trop de fils et ne s'arrêter que lorsque rbémoalase esi complète. Dans un cas Schrœder en mit 56. Qaand la cavité utérioe &t ouverte, ce qui est la règle dans tous les cas d'amputation supra-vaginale, Schrœder avant de suturer touche lu muqueuse cervicale avec une solution pbéniquée au 1/10.
Le procédé de Schrœder a été modifié par Marcy (cité par Bigelow) eo ce que ce dernier, après avoir entouré le pédicule d'une forte ligatare élastique, le divise en un certain nombre de parties par des ligatures aoi- «nales, laites d'après le point du cordonnier.
Quand le pédicule est ainsi lié en plusieurs parties, les surfaces cniepiées sont adossées Tune à l'autre, puis suturées, après abrasion de U tumeur ; on enlève alors le tube élastique, on examine si la suture oc saigne pas et on réduit le pédicule.
Marcy pense que ce procédé permet d'éviter la toilette du péritoine, ce ^ui nous parait téméraire, et assurer d'une façon plus certaine l'Iiéaioslase parfaite du moignon.
Léopold expose ainsi qull suit, dans les Archin fUr Gynaecoloft, le traitement iutra*péritonéal qu'il applique au pédicule des hyslèRctomies.
l"" Application d'une ligature élastique temporaire sur le pédicule ;
2"" Ligature des ligaments larges; section et dissection dupéritoiue.
S"" Ablation de la tumeur ;
4° Suture des 2 faces du moignon utérin et du péritoine, puis douU ligature et ablation de la ligature élastique;
5*" Nettoyage du péritoine et réduction du pédicule.
Spencer Wells, après avoir longtemps fixé le pédicule dans la partt inférieure de la plaie abdominale, expose dès 1878 sa nouvelle roamêR de faire qui consiste, quand il le peut, à réduire le pédicule. Pour cfaire, il le fixe solidement dans une pince spéciale, sectionne la tumeir. lie ensuite le pédicule en masse ou en plusieurs parties suivant son épii^ seur et suture le péritoine par-dessus le tout. Il réduit ensuite.
Certains chirurgiens n'ont pas craint de réduire le pédicule entûtf« d'une ligature élastique rendue aseptique.
Kleberg d'Odessa le premier a eu cette idée. Après avoir tiré luléni* en dehors et en haut, on traverse avec un trocart Tunioa du col etdii corps et Ton passe dans la canule 4 ligatures élastiques (tubes de 1 mtl 1/2) ; on fait deux ligatures en masse en prenant chaque fois deux di> tubes, puis on maintient leurs extrémités à l'aida de ligatures eo sok.
UTÉRUS. — HTSTÉRECTOMIE ÀPPL. AUX T. FIBRKUSBS BT PlBRO-KTSTIQOBS. 833
Les bouts des ligatures élastiques ressortent par ia plaie de Tabdomen. Olshausen, Fischer, n'ont pas craint d'abandonner complètement la ligature élastique dans le ventre après en avoir coupé les bouts à ras ; Fischer conseille la manière de faire de Schrœdei^à laquelle on ajouterait la ligature élastique définitive.
Pour empêcher le glissement des ligatures, soit en catgut, soit en soie phéniquée,- soit en caoutchouc, certains chirurgiens tels que Czerny, fiillrotb, préparent la rainure dans laquelle les ligatures devront tenir; ils serrent d'abord avec un serre-nœud et un fil de fer ; Czerny divise généralement le pédicule en deux parties creuse à l'aide du serre-nœud, les rainures, et fait une double ligature définitive.
Nous avons déjà parlé, en décrivant les instruments, de l'appareil présenté par Pozzi à la Société de chirurgie et qui sert, une fois la corde élastique tirée autour du pédicule, à la fixer pour lier les deux bouts avec des fils de soie ; les bouts liés, le petit fixateur est enlevé facilement.
Nous n'insisterons pas plus longtemps sur différentes autres manières de faire que nous avons exposées dans la Revue de chirurgie de 1882 et 1883 et à laquelle nous renvoyons.
En résumé, le traitement intra-péritonéal du pédicule consiste à le lier aussi sûrement que possible pour éviter l'hémorrhagie interne, et à le rendre aussi aseptique que possible pour éviter la péritonite et la septicémie. Malgré tous les procédés employés, on n'est pas encore arrivé, à notre avis, et surtout pour les pédicules volumineux et vasculaires, au but que Ton se propose; tout récemment encore Netzel {Hygiœa, nov. 1883, p. 679) fit le traitement intra-péritonéal, d'après Schrœder, d'un moignon d'amputation supra-vaginale ; l'opérée mourut le troisième jour d'une ^éfflorrhagie interne ; la ligature autour du col avait cédé. D'autres fois Wildt, Grûnenvrald, Sulzenbacher, Gerrish), etc., des phénomènes de epticémie ont été occasionnés par la gangrène du pédicule, et les emmes n'ont été sauvées que grâce à l'élimination des ligatures et de la )artie gangrenée par le vagin.
Aussi, quoiqu'il faille tendre à perfectionner le traitement intra-périonéal et à le regarder comme celui de l'avenir, sommes-nous d'avis |u'actuellement le meilleur encore est Textra-péritonéal. Nous pensons |ue, quand le pédicule est tant soit peu volumineux et surtout quand il est onstitué par le corps ou le col de l'utérus, il faut le laisser dehors après avoir traité par le serre-nœud, le clamp, et mieux encore après avoir lié autour de lui une anse élastique. Quand le pédicule est mince, comme [;lui d'un fibrome sous-péritonéal, on pourra lier avec du fort fil de soie t réduire. Quand le pédicule est gros, mais trop cxiuri pour pou- >ir être amené entre les lèvres de la plaie abdominale, alors on se ibaltra sur le traitement intra-péritonéal; ce sera le traitement de âcessiié.
Bigelow, dans sa Revue, a réuni 247 cas où l'on a appliqué le traiteent extra-péritonéal. 11 y a eu 143guéri80n8 et 97 morts.
wioY. Mcr. MÉù. n cuft. XKXYH — 53
834 UTÉRUS. — HYSTÉRBCTOMIB APPL.ACX t. fibreuses BT FIBRO-KTSnOQIS.
Il a réuni 84 cas où le traitement intra-péritonéal a été employé da relevé 50 guérisons et 33 morts. Ce qui donne pour iOO :
Traitcmenl extn-^périlonéal 57,8 guérnon».
4i,2 morts.
Traitement inlra*péritonéal 59,5 'pensons.
40,5 morts.
La différence est peu considérable et plu 16 1 en (aTeur du traitanenl intra-péritonéal, mais aussi les chiffres sont bien plus forts quand od considère le nombre d'opérations faites en employant la méthode extnpéritonéale, et, jusqu'à nouvel ordre, on ne pourra juger qu'avec da chiffres à peu près comparables et avec des opérations faites dans b mêmes conditions.
En réunissant dans notre Revue critique de 1883 77 opératioo! d'amputation supra-vaginale, nous avons trouvé :
Tnilemenl extra-périlonéal 56,60 guérisons.
43,40 morts.
Traitement inlra-péritonéal 54,17 guérisons.
4a,83 morts.
Ces chiffres se rapprochent beaucoup des précédents, qui semblent néanmoins accuser une amélioration au point de vue des guériscos obtenues.
En somme, tant que nous ne serons pas plus garantis contre l'infectioc septique partant du moignon utérin dans l'hystéfectomie supra-vagiosk et qu'il y aura lieu de craindre l'hémorrhagie, lorsque le pédicule scrgros et renfermera une portion plus ou moins grande de la cavité utérine, il est absolument indiqué de fixer le pédicule en dehors après ravoir traité par le clamp, la ligature de Cintrât, ou encore Tanse éUsli<ise. soit simple, soit double, soit multiple. Si le pédicule, quoique gros, esl bien trop court pour Tattirer facilement au dehors et qu'il v ait i risquer sa réduction spontanée après l'opération ou bien un tirailieoieflt trop grand des parois, il faudra se résoudre à employer le procédé de Schrœder, ou celui de Spencer Wells, ou encore réduire avec le tube élastique.
Quand l'hystérectomie n'ouvrira pas la cavité utérine, que le pédical^ sera peu volumineux, peu vasculaire, il n*y aura aucun incoovéoiefit i agir pour lui comme pour celui de kystes ovariens : on le lien et oo )> réduira. En un mot, si le pédicule est utérin, tirez-le au dehors; rêdoh sez-le ou maintenez-le au dehors, selon les conditions, s'il n'est p^ formé par l'utérus proprement dit, à moins qu'il ne soit gros et vasculaire, auquel cas il vaudra toujours mieux mettre en usage le traiteuMB* extra-péritonéal.
Outre le pédicule du fibro-myome proprement dit, constitué par l'atenr ou son insertion sur la matrice, le chirurgien a encore i s'occuper souv« de pédicules accessoires constitués soit par les ligaments larges, soit f
DTÉRUS. — HTSTÊRBCTOMXE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KTSTIQUES. 835
les trompes et les ovaires. Quand les pédicules sont petits, on les traite absolument comme ceux des kystes ovariques, on les lie soit à la soie phéniquée, soit au bon catgut^ et on les réduit : quelques chirurgiens les reotrent après les avoir sectionnés avec le thermo-cautère Paquelin. C'est ici que se présente la question de savoir si, dans toute hystérec- U)mie, il faut ou non enlever les ovaires.
Deux cas peuvent se présenter : ou les ovaires sont sains ou ils sont malades. S'ils sont malades sans que pour cela il y ait un kyste ovarique véritable qui nécessite les manœuvres d*une ovariokomie, il n'y a aucun doute, il faut les enlever après avoir lié leur pédicule. S'ils sont sains, la plupart des chirurgiens sont encore d'avis de les enlever, s'ils tiennent à la tumeur, et s'ils n'y tiennent pas, lorsque la cavité utérine est ouverte. Dans toute hystérectomie supra-vagînale il faut enlever les ovaires, du moment que la femme n'a pas atteint la ménopause : c'est là un précepte mis en lumière par Kœberlé, Spencer Wells, Hegar, Gusserow, etc.
En 1863, Kœberlé fit de propos délibéré l'extirpation simultanée des 2 ovaires et de la matrice dans un cas d'amputation supra-vaginale. On blâma son opération : mais une malade opérée et ayant gardé les ovaires devint enceinte et mourut dans le cours d'une grossesse extra-utérine : aussi depuis 1867 fait-il constamment la castiation quand la femme est encore susceptible d'être enceinte. Hegar, Gusserow, agissent de même quand l'opérée a encore ses règles, dans la crainte non-seulement d'une grossesse extra-utérine, mais encore d'une hématocèle cataméniale.
Si Tutérus n'est pas ouvert et que les ovaires sont sains et ne sont pas adhérents à la tumeur, on peut sans inconvénients les laisser.
Quelle conduitetenirquand, après avoir ouvert le ventre, on tombe sur un kyste de l'ovaire compliqué de la présence d'un fibrome utérin?
Kœberlé dans ces cas est pour l'abstention ; il faut faire Tovariotomie, mais laisser le fibrome chez les femmes près de la ménopause et à plus orte raison chez celles qui l'ont dépassée.
Spencer "W^ells est pour l'ovariotomie seule et ne touche pas à la tumeur itérine, à moins que celle-ci ne soit disposée de telle façon qu'elle puisse I bref délai amener des accidents (nature maligne, accroissement rapide, apports pouvant amener des compressions iSicheuses). Dans une discussion |ui a eu lieu (29 mars 1882) à la Société de chirurgie à propos d'un apport du professeur Duplay sur une observation de Queirel, les avis urent conformes aux précédents.
Queirel, se trouvant en présence d'un kyste de l'ovaire et d'un fibrome térin, enleva l'un et l'autre, Topérée mourut. Le professeur Duplay fu 'avis qu'il faut dans la plupart des cas, à moins d'indications pressantes, lisser le fibrome et se borner à faire l'ovariotomie. Ce fut aussi celui du rofesseur Trélat et du doctenr Terrier, qui lui-même perdit deux opérées ans des conditions analogues.
Celui-ci pense qu'on peut enlever les fibromes quand les tumeurs sont BtiteSj pédiculées.
Quand la tumeur est volumineuse et occupe tout le corps de l'utéius,.
£36 UTÉRUS. — HTSTERECTOMIB APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBBO-KISTIQUIS.
il faut s'arrêter : si la malade est âgée ou voisine de la ménopause, il k faut jamais toucher au corps fibreux. Si avec un Gbrome volumineox cl donnant lieu à des hémorrbagies on a affaire à une femme encore jeune, il sera permis d*hésiter, et cela d'autant plus que l'opérée sera plus jeune. Dans ses leçons cliniques, Peau professe des opinions analogues. On jugera d'après le volume et le siège des tumeurs utérines de la condiuk à tenir, indépendamment de l'idée que pourront avoir suggéré les accidents auxquels la malade a été soumise et l'état où l'auront mise les métrorrhagies, s'il y en a eu. Si Ton se trouve en présence d'une tumeur qui a produit des accidents graves pouvant nécessiter par eux-mêmes une nouvelle opération, on n*bésitera pas à en pratiquer l'ablation, surtout si elle est petite. L'extirpation est encore indiquée, si le point d'implanUtioa est restreint, si le fibrome est bien pédicule, quel que soit d'ailleurs son volume. L'opération est rendue plus longue, sa gravité est augmeutée, mais de la sorte on a évité à la malade des accidents ultérieurs qui nécessiteraient peut-être une nouvelle opération.
Cette conduite avait déjà été suivie, dès 1871, parle professeur Puas, qui enleva un kyste de l'ovaire et un corps fibreux sous-péritODéal gre> comme un œuf de pigeon et guérit son opérée.
Millot en 1882 a présenté une observation analogue à la Société de chirurgie ; il fit l'ovariotomie et amputa l'utérus pour un corps Gbrenx- Sa malade guérit. Spencer Wells cite aussi deux cas où il fut amené i suivre la même règle de conduite et guérit ses opérées.
Cette question de l'ovariotomie et de l'bystérectomie nous semble donc résolue de la façon suivante :
1® Ne jamais faire l'ovariotomie et une hystérectomie proprement dite. à moins d'indications spéciales, tirées de la nature, du volume, des accidents que peut amener la tumeur;
2"* Il est permis de faire l'ovariotomie et la myomectomie quand celle-o ne constitue pas un traumatisme trop grave surajouté à celui qui l'a précédé. Avant de passer à l'étude des soins à prendre avant de refermer It cavité abdominale, nous avons encore à parler des cas où la tumeor utérine envoie des prolongements dans le tissu cellulaire pelvien, oq bien encore dans les ligaments larges.
Cet enkystement est généralement annoncé et par des prolongement^ que l'on a sentis par le toucher vaginal et rectal, et au moment de Topération, par l'impossibilité même, toutes les adhérences étant détruilei, de faire basculer la masse au dehors, en admettant, bien entendu, que rr ne soit pas le volume de la tumeur qui s'y oppose. Dana ces cas, Ton sera obligé d'énucléer pas à pas toute la partie enkystée après aïoir incisé directement le péritoine à ce niveau ; cette énucléation est générv lement difficile et accompagnée d'un écoulement sanguin abondant.
On peut dire que c'est là un des cas les plus graves qui puissent ^<^ présenter au chirurgien, qui le plus souvent est obligé de manœuner dans un espace restreint, au milieu du sang, et d'énucléer peu i peu les différents prolongements de la tumeur. C'est alors surtout que 1 oQ
UTÉRUS. ^- btst£mctohib appl. aux t. nBBBOSBs bt FiBRo-irsTiQnBs. 837
est exposé à blesser le rectum , la yessie, les gros yaisseaux qui courent dans les ligaments larges... Quand on est parvenu à décapsuler la tumeur, comment traiter l'espèce de sac dans lequel ses prolongements sont contenus?.. Certains chirurgiens, réunissant les parois de la poche, enferment un pédicule qu'ils amènent au dehors à côté du pédicule principal ; mais on constitue de la sorte une sorte de cavité dans laquelle peuvent s'amasser du sang, de la sérosité, qui pourront subir la décomposition et amener des accidents de septicémie graves. Aussi a-t-on été amené à fermer la capsule du côté de Tabdomen par une série de sutures et à la drainer soit du côté de la plaie abdominale, soit du côté du vagin.
C'est ainsi que Kûster rapporte (Centralblatt fur Gynékologie^ n"" I, 1884) un cas où il fit l'ablation d'un fibromyome plongeant dans le tissu cellulaire du petit bassin; il décolla le péritoine et forma une poche que Ton tamponna avec de la gaze iodoformée et que l'on fit communiquer avec l'angle inférieur de la plaie; l'opérée guérit. Hofmeier communiqua le 13 juin i884 à la Société de Gynécologie de Berlin l'obser- Tation intéressante que voici : Il opéra une femme d'un gros fibrome encapsulé sous le tissu cellulaire du petit bassin entre la vessie et l'utérus; il fit une suture de la grande cavité celluleuse et draina dans le îagin. L'opérée mourut de septicémie, mais par le fait de la gangrène d'un fibrome implanté sur la paroi postérieure de la matrice qui avait été respectée. Schrœder dans la même séance communiqua un cas d'amputation totale de l'utérus et de la voûte vaginale pour un vaste fibrome; on fit la suture du vagin et on constitua un pédicule avec la capsule delà tumeur ; le chirurgien ne nous donne pas le résultat de son opération.
Quoi qu'il en soit, on voit que c'est toujours une complication trèsgrave que cet enkystement de certains fibromes, et certains chirurgiens ont dû s'arrêter devant les difficultés de l'extirpation totale.
4^ Toilette du péritoine après ligature de toutes les parties qui peuvent saigner. On examine avec soin toutes les adhérences saisies par des pinces et on lie celles qui saignent, soit avec des fils de catgut, soit avec de la soie phéniquée, puis à l'aide d'épongés montées on fait la toilette du péritoine pelvien.
On s'assure de la sorte que rien ne donne dans la profondeur et, quand on ramène les éponges à peu près sèches, on peut se préparer à refermer le ventre. Avant cela on dispose l'épiploon au devant de la masse intestinale; on l'étalé au devant d'elle, on applique ensuite entre lui et les parois abdominales une grande éponge plate fixée à une pince que l'on retirera au dernier moment, lorsqu^on fera les derniers points de suture de la paroi.
5"* Suture de la paroi abdominale.
On a prôné plusieurs procédés de suture de l'abdomen. Les uns ne prennent pas le péritoine dans la suture ; les autres s'efforcent au contraire d'adosser les surfaces séreuses au-dessous des surfaces de la paroi abdominale proprement dite ; les autres encore font une suture séparée du
838 UTERUS. — htstérbgtomib àppl. aux t. pibbbusbs bt fubo-ustiocis.
péritoine et de la paroi abdominale. Quand le pédicule est fiiéaudehor» et que Ton cherche une adhérence aussi solide que possible entre lai el les parois de l'abdomen, il nous semble indiqué de suturer le péritoine et la paroi contre la surface séreuse du pédicule. De toutes façons, nous croyons que la suture englobant péritoine, aponévrose et peau, est celle qui est la meilleure, en ayant soin de prendre une large portion deh membrane séreuse, quand toutefois le développement de la paroi le permet. On commence par appliquer les sutures profondes supérieures; pour cela, comme d'ailleurs pour toute laparotomie, on se sert de Taiguille tubulée et de fort fil d'argent. Quand on arrive au niveau du pédicule, s'il doit être fixé et maintenu au dehors, on applique une suture profooik immédiatement au-dessus, puis au-dessous de lui. Quelques chirurgien ont conseillé de suturer la surface séreuse du pédicule disséquée eo manchette à la séreuse pariétale, de façon à avoir comme une banièR destinée à empêcher l'entrée des produits de sécrétion dans l'abdomeQ; cette manière de faire, qui a été conseillée par un élève de Olsbosen. Schwarz, avait d'ailleurs été employé, déjàpar Moore(de Rochestnr). Nov n'y attachons pas une grande importance et croyons uue la manière df faire ordinaire est encore la meilleure. Si le pédicule a grande tendance i rentrer et qu'on tienne à le maintenir à l'extérieur, il sera bon de le suturer à la paroi, ou encore de le traverser ainsi que la paroi de 2 broches en acier placées en croix.
Toutes CCS précautions seront inutiles, si le pédicule est réduit; oofer<: alors la suture comme on la pratique pour l'ovariotomie. Une fois l^ sutures profondes placées, on a soin, avant de serrer les inféneores. d'enlever la grosse éponge plate glissée sous la paroi, puis on bit quelques sutures superficielles partout où il y a entre-bâillement des lèfresdt la plaie.
C'est le moment maintenant de discuter la question du drainage. Celle-ci est diversement résolue. Tandis que les uns avec Bardenheoer {Cenlralblatt fur Gynaekologie, 1881) en sont partisans absolus, ie^ autres avec Mikulicz le repoussent, l'accusent d'être incomplet et pv cela même inefficace et même nuisible. 11 faut là comme toujours se ceoduire d'après les indications qui surgissent.
Quand, l'opération se sera faite sans grand décollements d'adhérencef. sans qu'on ait été obligé d'en laisser dans le bassin, lorsque l'héiDOsUs^ aura été satifaisante et qu'il n'y aura pas d'anfractuosités résultiot^ l'énucléation des prolongements delà tumeur, il sera bon de faire Tocdosion complète de Tabdomen. Si les conditions opposées se présentenL^o drainera soit par l'abdomen, soit par le vagin. Il vaut mieux en géocn drainer par la partie la plus inférieure de l'incision de l'abdomeDtSoit' l'aide d'un gros tube en caoutchouc, soit encore à Tnide de gros tubes <i< verre. Le drainage vaginal est accueilli aujourd'hui avec beaucoup oots^ d'enthousiasme, car il est reconnu qu'il est très-difficile d'obtenir o» bonne asepsie du vagin. Cependant il peut être indiqué quand lésant où peut s'accumuler de la sérosité et du sang se trouvent an niveso^
UTERUS. — HTSTÉRBCTOH» APPL. AUX T. PIBREUSBS BT FIBRO-KTSTIQUBS. 839
cul-de-sac de Douglas, et lorsque les jours qui suiTent Topération le chirurgien constate la présence d'une tumeur fluctuante dans le cul-de-sac postérieur du vagin.
Les sutures appliquées, il s'agit de faire le pansement, qui variera un peu suivant que l'on aura employé la méthode extra ou intra-péritonéale de traitement du pédicule. Après avoir sondé l'opérée, on place le long delà ligne des sutures au fil d'argent ou au crin de Florence (ceux-ci sont surtout indiqués pour les sutures superficielles) une bande de protective ou de gaze iodoformée interrompue au niveau du pédicule, s'il est dehors.
Puis le pansement do Lister est placé par-dessus, le tout en ayant bien soin de fermer le pansement en haut et en bas. La surface du moignon est recouverte d'un tampon d'ouate imbibée d'une solution phéniquée forte, après avoir été touchée soit au chlorure de zinc, soit au perchlonire de fer, soit au fer rouge ou au Paquelin. Les parties molles et la paroisont protégées contre l'action des broches, des ligatures ou du clamp, par de la ouate imbibée d'eau phéniquée faible, soit de toute autre façon.
Le ventre est enfin comprimé à l'aide d'une épaisse couche d'ouate serrée avec une ceinture de flanelle.
L'opérée est ensuite portée dans son lit et réchauffée, surtout quand l'opération a duré un certain temps, comme cela arrive dans la plupart des cas. Les jambes sont maintenues fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin à l'aide d'un coussin placé sous les genoux. C'est maintenant que commence la série des soins consécutifs.
Quand le. pédicule est dehors, il arrive souvent que les premières heures l'opérée souffre beaucoup ; ces douleurs seront calmées à l'aide d opiacés et surtout d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de inorphiue. Si les phénomènes de collapsus ont le dessus, on cherchera à la remonter par les excitants de toute sorte. Souvent elle est atteinte d'une rétention d'urine qui peut-être très-opiniàtre et que l'on combattra par le cathétérisme répété 3 ou 4 fois en 24 heures.
Lorsque tout se passe bien et qu'il ne se produit pas de complications, il s'agit de savoir quand il faudra renouveler le pansement, enlever les sutures; quand, si le pédicule est fixé dans la paroi, tomberont les fils constricteurs et les broches.
Si le pansement reste soc, on pourra le laisser pendant 48, même 72 heures ; s'il y a eu du suintement, il ne faut pas hésiter à le renouveler dès les premières 24 heures.
En général les sutures seront enlevées du huitième au dixième jour; en les enlevant trop tôt on risquerait de voir se produire une rupture de la cicatrice; en les enlevant trop tard, on risque de voir les fils couper les téguments ou produire do petits abcès de la paroi. Le chirurgien devra donc juger du moment le plus opportun.
Si le pédicule est réduit, tout se passera comme pour une ovariotomie et l'opérée pourra se lever dès le 15* jour en général.
Il n'en sera pas de même, si le pédicule est extra-péritonéal. Tout dépend alors du volume; s'il est très-gros, il faudra jusqu'à 20 jours et plus pour
840 UTÉRUS. — HTSTÉBECTONIK APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KTSTIQtlS.
voir se détacher les broches et le 61 constricteur; il faudra moins de temps, s*il est moins volumineux. En général dans ces cas Topérée ne se lèvera guère avant le 25^ jour environ.
Il s'agira, pendant tout le temps que le pédicule sphacélé dans sa portion extra-péritonéale restera au dehors, de parer à la suppuration qui se produit et de le rendre aussi aseptique que possible. C'est ce que Hegir obtient en le touchant avec une solution de chlorure de zinc au 1/12, ces! ce que Ton peut obtenir aussi en le traitant par de fortes solutions phé niquées. Lorsque le pédicule sera tombé, il restera à sa place un entoo. noir d'autant plus profond que les parois abdominales sont plus épaisses, et que leur rétraction est plus considérable. Le fond de l'entonnoir est constitué par une surface granuleuse formée par la section produite ptr le lien constricteur ou le clamp. Souvent il faut plusieurs semaines jusqu'à ce que la cicatrisation de ce côté soit complète. Elle sera encore bieo plus longue, si dans le pédicule on a compris soit l'ouraque, soit une portion de la vessie, comme cela a été vu plusieui;^ fois et comme nous en avons observé un exemple dans le sei*vice de Lucas-Ghampionnière. Use produit alors une fistule qui dans le cas particulier guérit lentement sans aucune autre intervention.
On devra veiller pendant toute la durée de la convalescence à ce que les fonctions de l'opérée s'accomplissent le plus régulièrement possible.
ÂGcmENTs. — Nous étudierons les accidents qui peuvent survenir peodant l'opération, du fait même de l'acte opératoire, ou après.
Les uns sont communs à toutes les opérations, mais peut-être plos redoutables pendant celle-ci, à coup sûr une des plus graves : tels sont b accidents produits par le chloroforme, la syncope, l'asphyxie; nous pour rons y ajouter les vomissements incoercibles qu'on observe chex certaine» femmes et qui empêchent absolument la continuation de ropéralioo; le moyen de les arrêter presque toujours est de pousser le chloroforme.
L'hémorrhagie primitive résultant de la lésion d'un gros vaisseau est un fait auquel on pare facilement.
Les blessures de l'intestin, de la vessie, de l'uretère, même du foie, ont été observées. On comprend combien ces lésions sont graves, si milheih rcusement le chirurgien les laisse passer inaperçues. Il en résulte inévitablement soit une hémorrhagie interne, soit une issue des matières codtenues dans les réservoirs et une péritonite foudroyante, pour peu que li plaie le permette.
Si le chirurgien s'aperçoit au cours de l'opération de la blessure, il faudra y obvier immédiatement, mais le pronostic de rhystérectomie a> sera bien assombri, car tout ce qui la fait durer plus longtems pèsed^oo grand poids dans le plateau de l'insuccès, même en admettant que b lésion par elle-même n'ait pas de suites graves. Les adhéreooes trb> étendues sont aussi une complication qui peut même empêcher de coo* tinuer l'acte opératoire.
Pendant la confection du pédicule, il peut arriver qu'on prenne vr^ ^ui, dans le clamp ou la ligature, la vessie, Tui
uretère, l'ottraque, l'intestin:
UTÉRUS. <— HYSTÊRECTOMIE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-KTSTIQUBS. 8 il
si le pédicule est exira-peritonéal, cet accident se manifestera à la chute de l'eschare par une fistule urinaire ou un anus contre nature; la gravité de cette faute est autrement grande si le pédicule est réduit.
Un des accidents contre lequel le chirurgien a le plus souvent à lutter est le glissement le long du pédicule de Tanse métallique, ou de l'anse élastique qui Tenserre. Les broches sont destinées à s'y opposer mais cellesci peuvent elles-mêmes, quand le tissu est friable, se déplacer, et la ligature se détacher. Il en résulte le plus souvent une hémorrhagie interne mortelle. Ce sont surtout les pédicules riches en sucs qui donnent lieu à ces déboires; leur volume diminue sous Tinfluence de la constriction et l'anse devenant trop peu serrée glisse facilement ou du moins ne comprime plus assez pour assurer Thémostase.
Si le fait se produit pendant l'opération et que le chirurgien s'en aperçoive, il devra resserrer Panse à Taide du ligateur, ou rapprocher les branches du clamp, ou encore replacer la ligature élastique; s'il se produit une fois le ventre fermé, ou le pédicule est dedans, et alors il se produit une hémorrhagie interne presque toujours mortelle, si l'on n'arrive pas à temps pour ouvrir le ventre et rechercher la source des accidents, ou le pédicule est dehors, et alors le sang coulera dans le pansement ; le chirurgien averti pourra aussitôt prendre les mesures nécessaires ; la sécurité contre i'hémorrhagie est beaucoup plus grande pour le pédicule extra-péritonéal que pour l'intra-péritonéal. On a cherché à diminuer les chances de glissement des anses en les fixant dans des rigoles tracées d'avance comme le fait Billroth, par exemple, ou encore en les cousant contre le moignon avec des fils de soie. Ces moyens ne sont pas à dédaigner quand on veut réduire le pédicule, mais sont inutiles quand on le maintient à Tangle inférieur de la plaie.
Une fois l'opération terminée et l'opérée replacée dans son lit, on peut observer des accidents consécutifs et des complications proprement dites.
Les uns tiennent à l'action directe sur l'économie de l'acte opératoire, les autres sont des complications survenant soit du fait de la présence du pédicule, soit du fait de l'opération elle-même.
Il n'est pas rare, pour peu surtout que l'on ait été obligé de prendre une grande épaisseur de tissu utérin et de ligaments larges dans le lien constricteur, d'observer immédiatement après l'opération un affolement du pouls qui bat 120, 140 fois à la minute, une fréquence anormale et une difficulté de la respiration pouvant aller jusqu'à la dyspnée vraie et à l'asphyxie; ces phénomènes sur lesquels Lucas-Championnière a insisté à la Société de chirurgie, et qui semblent avoir pour cause la constriction <l'uD grand nombre des nerfs de l'utérus et des ligaments larges, sont généralement d'un mauvais augure, et l'opérée succombe dans les 24 ou 48 premières heures avec une dyspnée croissante et un état de coUapsus progressif.
A côté de cet accident se range le choc traumatique, surtout à craindre quand l'opération a été longue et auquel la blessée peut succomber dans les premières heures. On observe alors la petitesse du pouls» avec un abaissement progressif de la température jusqu'à la mort.
842 UTÉRUS. — rtstérbctomib àppl. adx t. FiuRBirsBS et nBso-nsnQos.
Comme accidents locaux, il n*est pas rare de cooslater des coliqiKs utérines assez violentes pour amener de l'agitation qu'il faut calmer à tout prix; ces coliques surviennent surtout quand le pédicule tiraille h paroi abdominale.
La rétraction peut être telle que le moignon fixé au dehors rentre dans le ventre. C'est là un accident grave qui peut amener soit la prodnction d'une hémorrhagie interne, soit la producion d'accidents ioflanuaitoires plus ou moins violents du côté de l'abdomen (abcès» péritomlei.
On a observé quelquefois la rupture de la suture abdominale et fissoe au dehors des intestins soit pendant des efforts de vomissements comme ceux qui succèdent à l'administration du chloroforme, soit pendant de« accès de toux. On comprend toute la gravité d'une pareille lé»0D qoi presque toujours a la mort comme terminaison.
Les complications les plus graves sont la péritonite et la septicémie, sans compter l'hémorrhagie interne quand le pédicule a été réduit
La péritonite éclate généralement au 2% Séjour; elle se manifeste pit les signes ordinaires de cette affection, qui prend ici un caractère particulier de malignité. C'est presque toujours une périlonite septique qui tue très-rapidement et est quelquefois très-insidieuse.
La septicémie se montre généralement plus tard et résulte de supporations et d'accumulations de matières septiques dans l'abdomen. Elle occasionne la sécheresse de la langue, la diarrhée, une élévation notable de température. On recherchera le cul-de>sac postérieur du vagin poors*a^ surer que l'accumulation ne s'est pas produite dans l'espace de Dooglai
Des abcès peuvent se former au milieu du pédicule et autour de ki. soit quand il est fixé au dehors, soit quand il est réduit, et donner lieoa des accidents graves. Nous avons recueilli plusieurs faits où le pédicule, étant traité par la méthode intra-péritonéale, une portion de sa nkstance ou les ligatures ou les deux ensemble furent éliminées par le vagio. après avoir fait traverser à l'opérée des accidents de la plus haute grafile
C'est ainsi que Sulzenbacher rapporte une observation d'hystérMtomi^ supra-vaginale faite par Nicoladoni ; on fit le traitement intra^ritooeii du pédicule et la malade fut prise d'accidents septicémîques qui se td* minèrent 6 semaines après par l'expulsion du pédicule utérin gangrem par le vagin. Gerrish rapporte une observation où le 10* jour ropcrée présenta des symptômes de septicémie. On observa plus tard Tissoe dc$ ligatures par le vagin. Nous pourrions encore citer d'autres faits analogoe^*
Le tétanos est assez rare. Nous nous rappelons à ce sujet un cas <le notre maître, le docteur L. Labbé ; tout, après une hystérectomie trèr difficile, marchait à souhait, quand l'opérée fut atteinte de trismas, p«i^ de tétanos généralisé auquel elle succomba rapidement. Un grand point est de ne pas exposer au refroidissement une hystérectomiaée.
L'étranglement interne a été observé un certain nombre de fois ce D>^< pas là une complication spéciale à cette opération.
Il en est de même pour les éventrations qu'on ti*ouvera, d'autant \i^ que la paroi abdominale est moins épaisse, et que rincisîon aura dm^
ITÉRUS.— HTSTéRBCTOMlE APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-ETSTIQUBS. 843
une plus grande longueur de l'abdomen ; on y remédie généralement par une ceinture abdominde à pelote.
On obser?e assez souvent que les opérées prennent un embonpoint ti'ès-remarquable ; que d'autres, surtout celles chez lesquelles le pédicule est fixé dans la paroi abdominale, ont pu présenter des phénomènes comme hystériques, accompagnés de douleurs dans l'abdomen, des congestions céphaliques au moment des règles. Presque toujours, quand l'amputation a été supra- vaginale, celles-ci se suppriment quelque temps après l'opération, et sont alors remplacées, quand la femme n'a pas encore atteint l'âge de la ménopause, par des hémorrhagies supplémentaires, qui elles-mêmes disparaissent à un moment donné. Il serait intéressant d'étudier l'inQuence qu'a Tablation des ovaires sur ces états. Kaltenbach cite une observation où après l'ablation de l'utérus au-dessus du col et des 2 ovaires subsistèrent des congestions céphaliques, des palpitations, des insomnies et des troubles psychiques déjà existants avant lopération. Une autre fois, Kaltenbach observa une issue des règles par le moignon; celles-ci continuèrent ensuite; la malade a été revue 6 mois après l'opération.
Dans une troisième observation, il rapporte l'histoire d'une femme ayant subi l'amputation supra-vaginale et celle des ovaires, et qui présenta encore 3 mois après son opération , à toutes les époques menstruelles, une congestion céphalique très-marquée.
Quand l'utérus n'a pas été enlevé ni les ovaires, les choses se passent comme pour Tablation d'une tumeur abdominale n'ayant pas intéressé les organes génitaux internes.
Quand l'utérus a été partiellement enlevé sans les ovaires, il peut survenir des hématocèles périutérines, des grossesses extra-utérines pouvant amener par elles-mêmes la mort des opérées.
Pronostic. — L'hystérectomie abdominale ou laparo-hystérectomie est une opération très-grave et qui ne doit être pratiquée que lorsqu'il n'y a aucune chance de sauver la malade. Ce n'est pas à dire qu'il faille la faire à toute extrémité ; c'est le meilleur moyen de ne pas réussir. On a pu se rendre compte, d'après la description même de l'opération et de ses complications, combien le chirurgien devait être armé d'habileté et de sang-froid : c'est donc une entreprise qu'il ne faut tenter que lorsque la vie de la malade est en jeu ; il faut qu'il y ait, en un mot, indication vitale.
Les principales indications sont tirées :
1^ De l'augmentation rapide du volume de la tumeur ;
2^ De la production de ménorrhagies et de métrorrhagies profuses qui anémient la malade et risquent par elles-mêmes de la tuer ;
3° D'accidents de compression et d'obstruction intestinale ;
4"^ De douleurs violentes qui rendent la vie insupportable.
Depuis ces dernières années, nous avons à notre disposition une opération bien moins grave que l'hystérectomie pour obvier aux pertes pro-
844 UTÉRUS. •— mrsTéRKCTOiiiB iPPL. aux t. fibrbuses et fibio-ktstiqdis.
fuses occasionnées par les fibromes chez les femmes qui sont encore menstniées : nous voulons parler de Voophorectorkiey préconisée d'abori par Hegar. Knowsley Thornston est d'avis que, toutes les fois qu'elle sen applicable, il ne faudra pas manquer d'y recourir. C'est ainsi i|ae sur 60 cas qu'il a rassemblés il n'a relevé que 5 morts : tout autre est la mortalité de l'hystérectomie abdominale.
Bigelow a rassemblé 573 observations d'hystérectomie abdominale pour fibro-myomes de l'utérus.
Nous lui empruntons le tableau suivant dressé d'après le pays dan> lequel a été faite l'opération :
UTSTÉRECTOMIES POUR nBRO-lITOMES UTiRIRS.
Pay«.
Nombre.
Angleterre ....
Amérique
France
Allemagne ....
Russie
Hongrie
Espagne
Italie
Suède
Total
Guérisonj
Morts.
Ce qui donne 54, G 7. et 46 M 7o.
Bigelow a ensuite réuni les statistiques spéciales à certains opérateurs: nous les reproduisons aussi à cause de l'intérêt qu'elles présentent :
Opérateurs.
Dates.
Nombre.
Guéri».
Morts.
fiantock .
Tait
IG
Sp. Velb
Thornton
Kœberlé
Billrolh
Schrœder
Uegar et Kaltenbnch. . .
Savage
Thomas
Burnham
Kimball
Péan .
Kratsowsky ......
Olshausen.
IS
* 10 morts pour la première série de 25; 5 morts pour la seooada série.
UTÉRUS. — HTSTiRECTOMIBS APPL. AUX T. FIBREUSES ET FIBRO-ITSTIQUBS. 843
Les dates indiquées sont celles jusqu'où a été poussé le relevé.
Même entre les mains d'opérateurs connus par leur habileté dans les opérations sur Tabdomen, la mortalité est encore considérable.
Dans une communication toute récente au congrès de CopenhaguCt Kœberlé résume ainsi les indications de Thystérectomie :
V Gravité de l'état de la malade par suite des hémorrhagies cataméniales excessives et prolongées et par suite de Taccroissement rapide €( continu de la tumeur;
2^ Age relatif de la malade plus ou moins éloigné de la ménopause;
3' Siège de la tumeur;
i'' Circonstances particulières, lorsque les tumeurs rendent la vie insupportable aux malades, par la gène, par les accidents et les infirmités qu'elles occasionnent.
L'opération est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences vasculaires étendues à la paroi abdominale, ou lorsque la tumeur est inopérable par suite de connexions trop étendues; lorsqu'elle est enclavé^ dans l'excavation pelvienne, lorsqu'il existe un épanchcment ascitiqu qui tend à augmenter et à se reproduire rapidement ; lorsqu'il existe une affection concomitante incurable ou des circonstances qui peuvent inOuer d'une manière défavorable sur la guérison.
Kœberlé termine sa communication en posant que la laparotomie constitue un progrès réel de la chirurgie contemporaine et mérite à tous égards d'être prise en sérieuse considération. Nous ne pouvons que nous associer pour notre part à cette conclusion.
Certaines conditions, outre celles indiquées plus haut, peuvent encore influer sur le pronostic de l'hystérectomie.
Dans sa thèse (Agrégation, 1880), Lefour se pose en adversaire de riiyslérectomie pratiquée pendant la grossesse. Barnes a fait une fois I hystérectomie chez une femme grosse de 2 mois l/'2; la mort s'ensuivit rapidement. Wasseige enleva au 5" mois un gros fibro-myome kystique, en même temps que l'utérus et les ovaires; la femme succomba le (i''jour.Knov?sley,Thornton, Kaltenbach, Savage, ont sauvé leurs opérées.
Schrœder amputa uu utérus garni de myomes interstitiels et gros de 4 mois au moins; mais il ne dit rien ni de la marche ni du traitement.
En général, il faut éviter d'opérer dans de semblables conditions, la mort en étant la suite presque inévitable.
Pozzi et Polaillon ont appelé l'attention sur les complications que peut faire naître, après l'hystérectomie, l'état des organes urinaires.
Polaillon fit une hystérectomie abdominale; l'opérée mourut de péritonite 3 jours après l'opération ; il existait à droite un rein kystique el une dilatation de l'uretère.
Pozzi a publié dans les Annales de Gynécologie un mémoire sur la valeur des altérations du rein consécutives aux corps fibreux de l'utérus pour les indications et le pronostic de rhystérectomie. Ce sont là évidemnaent de très-mauvaises conditions, et il n'y a que peu de chances de succès, malgré celui qui a été obtenu par l'auteur.
846 UTÉRUS. — htstérectomie afpl. au traiteubnt du cancer de l*ij.
Le pronostic est moins sombre pour les hystérectomies qai intéresaeat le fond de l'utérus seulement ; une hystérectomie pratiquée à ce nitetu et sans ouvrir la cavité utérine est bien moins redoutable que Tampo' tation supra-vaginale ; à plus forte raison la myomectomie proprement dite est-elle encore beaucoup moins grave, et c'est d'elle qu'on pourrait dire qu'elle n'est presque pas plus dangereuse que l'ablation d'une tamenr ovarienne» pour peu que le pédicule ne soit pas trop volumineux.
Enfin la nature delà tumeur est pour beaucoup, bien entendu, dans le pronostic de l'opération et de ses suites. Sous ce rapport il y aura une grande différence entre les fibromes, les fibro-kystes et les sarcomes de l'utérus.
De la colpohyslérectomie pour fibromes. — 11 n*y pas que lalaporohystérectomie qui ait été appliquée au traitement des corps fibreux. Dans quelques cas, les chirurgiens ont eu recours à la colpohyslérectomie ym extraire des corps relativement peu volumineux et situés dans le segmeot inférieur de la matrice.
C*est ainsi que Sânger rapporte quatre observations d'ablation totale de Tutérus par le vagin pour fibromyomes. Dans un cas, Czerny déc(Mlica da péritoine l'utérus porteur d'un myome œdémateux avec végétations glandulaires. L'opérée guérit. Olshausen enleva un utérus pour un myome suppuré du col, pensant avoir affaire k un cancer. La malade guérit. Deux autres autres cas appartiennent, l'un à Kothmann, l'autre à Teuffel.
Malgré les résultats favorables, nous ne pouvons encore apprkier cette façon d'agir devant un chiffra si minime d'observations.
Connaissant toutes les dificultés de l'extirpation totale de l'utéros par le vagin, on ne soumettra une malade à un traumatisme aussi scriein que si l'on ne peut user d'autres modas de traitement et si Ton y est poussé par les raisons spéciales.
2' De l'HTSTÉRECTOMIE appliquée au TRArrEMERT DU CANCER DE l'uTÉSHS. ^
Le cancer (que ce soit de l'épithélioma ou du carcinome) envahit soit I.* col, et alors c'est de préférence de l'épithélioma ; soit le corps, soit les deiu segments utérins presque simultanément ou du moins progressivement.
Quand il occupe le col , il débute tantôt par le museau de tanche* tantôt dans le canal cervical, et se présente alors sous la forme d'un caoeer végétant ou d'un cancer ulcéreux, et quelquefois même atrophiqne; quand il se développe dans le canal cervical, il remplit rapidement tool le col utérin et s'étend profondément vers le corps avant d'avoir fait de grands ravages à la surface.
Nous renvoyons pour la description de ces faits & l'excellent article de F. Siredey et Danlos, mais nous devions les rappeler pour décrire le» opérations qui ont été dirigées contre le cancer de l'utérus.
Nous n'avons pas à exposer ici les cautérisations , les destructions pir l'acide chromique, le chlorure de zinc, le fer rouge, mais bien les opên* tiens proprement dites qui se pratiquent sur l'utérus, et qui coosisteo^ soit en ablations partielles^ soit dans Yablaiion totale de la nuUrice.
UTÉRUS. BYSTÉRECTOMIB APPL. AU TRAITEMBUT OU CANCER DE l/u. 847
A. Htstérectomies partielles. — Ainsi que cela est exposé dans le chapitre cancer de Fulérus, c'est presque toujours le col soit au niveau du museau de tanche, soit au niveau de la cavité cenricale, soit dans son épaisseur, qui est primitivement atteint. Le cancer primitif du corps est rare, presque toujours c'est un cancer propagé.
Lorsque le néoplasme est limité au col ou lorsque, tout en ne se trouvant pas limité, le chirurgien pense rendre service à la malade en supprimant un certain nombre de symptômes pénibles (tels que les pertes fétides, les écoulements sérosanieux abondants, les hémorrhagies), il est indiqué de faire l'ablation du col de l'utérus par le vagin.
Celte amputation peut être sous-vaginale ou atipra-va(^tna/e suivant que les limites du mal remonteront plus ou moins haut, autant du moins que ce diagnostic sera possible. Nous étudierons successivement ces deux opé* rations.
a. Amputation du col de V utérus sous-vaginale. — C'est Osiander qui la pratiquée le premier en 1801. Il passa à travers le col des anses de ruban pour pouvoir l'attirer à la vulve et le sectionner ensuite. Dupuytren remplaça les rubans par les pinces de Huseux au moyen desquelles il alla saisir le col et l'attirer assez bas pour pouvoir l'enlever. Il fut suivi par Récamier. Mais c'est surtout Lisfranc qui donna à l'opération une extension qu'il a certainement exagérée : combien de cols atteints d'engorgements chroniques n'ont pas été pris pour des cols cancéreux et enlevés !
Quoi qu'il en soit, ce fut la méthode sanglante avec excision par le bistouri qui fut appliquée par ces différents chirurgiens^ comme elle l'est d*ailleurs encore par les chirurgiens américains et allemands, parmi lesquels nous citerons surtout Schrœder.
Depuis d'autres moyens d'excision ont été proposés : la chaîne d'écra* seur, l'anse galvano-caustique, le couteau galvano-caustique et le couteau thermique de Paquelin, la curette, ont remplacé en grande partie le bistouri.
Nous ne ferons que citer la ligature élastique très-peu employée.
1) Amputation du col de V utérus par Vinstrument tranchant, — La femme étant couchée sur le dos, les 2 membres inférieurs fléchis, écartés et soutenus par deux aides, le siège élevé, on introduit dans le vagin un spéculum bivalve ou la valve de Bozeman qui sert à mettre à nu la tumeur qu'on déterge avec soin de tout le sang et de Tichor dont elle eat généralement recouverte ; avec une pince de Museux on saisit le mu* seau de tanche; ce temps peut offrir de grandes difficultés, lorsque tout le col en forme de champignon est envahi et friable; la pince déchire alors le tissu néoplasique, pour peu qu'on tire sur elle, et donne lieu à un écoulement de sang qui obscurcit le champ opératoire ; il faut alors attendre que tout l'écoulement ait à peu près cessé ou chercher à implanter les crochets dans une portion de col relativement saine ct'résis^tante. A l'aide de la pince on attire l'utérus en bas, non pas brusquement, parce qu'on risquerait de déchirer le tissu sur lequel la pince a prise et
848 UTÉRUS. — HYSTéRECTOx» appl. ad TaAimiBflT du ciRGn de l'q.
de provoquer par le tiraillement du paramètre des accidents graves de péritonite, mais lentement et graduellement. On a imaginé de construire, pour attirer et maintenir rutérus, des pinces qui introduites dans la esvite utérine s'ouvrent ensuite et s*implantcnt dans un tissu sain. 11 8^ rait trop long de les citer toutes, d'autant plus qu'elles ne sont guères entrées dans la pratique.
Le temps de l'abaissement est assez souvent rendu impossible par la rigidité des ligaments utérins et plutôt encore par l'infiltration caoeéreuse qui a déjà pu se produire à ce niveau. Quand la matrice ne descend que peu, l'opération est rendue bien plus difficile et qnelquefob même impossible, sià'cela s'ajoute de l'étroitesse des voies génitales.
Lorsque le spéculum froisse le tissu friable du cancer, il arrive son* vent, pour peu que celui-ci soit vasculairc, qu'il se produit un écoulement sanguin très-génant : il faut alors laisser le spéculum de cAté et aller chercher le col, en conduisant la pince de Huseux sur le doigL
Si pour faire ces différentes manœuvres la position dorsale ne con\tnait pas tout à fait, il serait bon d'essayer la position latérale, la femme étant couchée sur le côté comme pour l'opération de la fistule vésico-vaginale. Un spéculum de Bozeman attirant en arrière la paroi recto-vaginale, on aborde ainsi plus facilement le cul-de-sac postérieur et la lèvre postérieure du col.
Supposons le col attiré à la vulve : on applique au-dessus de la p^^ mière pince une seconde pince de sûreté et un aide les relève en avant pour laisser libre à l'opérateur l'accès vers la partie postérieure du col. Avec un bistouri droit ou courbé sur le plat et boutonné, ou avec les ciseaux, on commence par inciser la face postérieure du col en ayant soin de ne pas blesser le cul-de-sac du péritoine, puis on incise, en faisant tourner le col du côté opposé à l'aide des pinces, les faces latérales et enfin la face antérieure: pour ce dernier temps, l'aide abaisse les pioees vers le périnée ; il faut avoir grand soin de ne pas ouvrir par celte incision la vessie accolée au-dessus du cul-de-sac vaginal à la face antérieure do col de l'utérus.
Il est bon de diriger l'instrument tranchant vers le tissu uténo, en haut, de façon à faire une incision en cône qui enlève le mal sur une plu.^ grande hauteur vers la cavité cervicale.
Une fois le col excisé, on surveille l'hémorrhagie toujours asseï abondante et on l'arrête soit par des injections glacées, soit par l'application d'épongés trempées dans de l'eau glacée mélangée à de l'eau de Pagliari, soit encore, si lartériole qui donne est visible, par l'applicstioa d'une pince hémostatique ou de la pointe rougie du thermo-cautère; oo est quelquefois obligé de recourir au tamponnement du vagin.
Une fois l'hémorrhagie arrêtée, il s'agit de procéder au pansemeat.
Mais avant cela on examinera le col enlevé pour se rendre compte si l'instrument tranchant a bien coupé au delà des limites du mal, afind« pouvoir exciser encore la matrice, s'il y a lieu. Certains auteurs laissent alors les choses en Tétat et la plaie utérine telle quelle. D*a«-
UTÉRUS. — HTSTéftECTOMlB APPL. AU TBAITBNENT DU CANCER DB LU. 849
très au contraire préconisent la réunion des surfaces cruentées, ou la doublure de la plaie par la muqueuse vaginale et cervicale.
Mayrhoffer décrit les deux procédés suivants :
Le premier, celui de Sims, consiste à réunir par des points de suture les surfaces cruentées, sans s'occuper de la muqueuse cervicale ; mais il reste alors en arrière de la suture une cavité qui se remplit de sang et de sérosité qui peuvent consécutivement empêcher la réunion par première intention»
Le second procédé* employé par Hégar, évite ces inconvénients. On fait alors une suture de la muqueuse cervicale à la muqueuse vaginale ; les Bis sont placés en cercle autour de Torifice utérin. On agit en somme comme lorsque l'on réunit dans l'anus imperforé la muqueuse rectale à la peau de l'anus.
Nous ne pouvons gueres prôner Tune ou l'autre de ces manières de faire que nous n'avons jamais vu employer par nos maîtres.
Généralement le pansement consiste, après l'ablation, dans des injections vaginales tièdes et légèrement faites avec des solutions antiseptiques (acide phénique au 1/100, acide borique au 1/25, sublimé au i/2000, etc.).
Quand la plaie commence à bourgeonner, ou la cautérise de temps en temps avec le crayon de nitrate d'argent, ou avec une solution du même sel.
Lorsque par les procédés de Sims et dllégar on cherche la réunion, il faudra se conduire en conséquence, appliquer sur la partie suturée un tampon iodoformé, ou tamponner avec de la gaze iodoformée; ce tampon sera changé, quand la moindre fétidité se fera sentir; les lavages antiseptiques seront de mise comme précédemment.
Nous avons dit dès le début que ce n*est que rarement et dans des cas bien spéciaux, lorsque le col est facilement accessible, que Ton emploie en France l'exérèse par le bistouri.
La plupart du temps le col cancéreux est enlevé soit avec la chaîne d*écraseur, soit avec l'anse galvano-caustique, soit avec les couteaux thermique ou galvano-caustique.
Décrivons successivement ces différentes méthodes d'amputation.
2) Ablation par Vécraseur de Chassaignac. — C'est une des méthodes les plus généralement employées en France. Elle a été tout récemment Tobjet d'un mémoire très-judicieux de Verneuil (Arch. de méd.^ janvier et février 1884).
Après avoir montré comment la méthode sanglante d'ablation par le bistouri est rendue souvent impraticable par suite de l'hémorrhagie et des difiicultés de Thémostase, il passe rapidement en revue Textirpatiou à Taide du thermo-cautère et de Tanse galvanique pour arriver enfin à la résection par la chaîne de Técraseur.
La manière de faire primitive pour enlever le col avec l'ccraseur de Chassaignac consiste à : la femme étant placée comme précédemment, saisir le col avec une pince de Museux, Tattirer autant que possible,
ïHWT. HCT. uU» wt dm. XXXVII — 51
850 UTÉRUS. — HTSTERBCTOmE APPL. AU TRAITBMEHT DIT CAXCBI M l'o.
puis passer par-dessus la pince et dans elle une chaîne d'écraseur coorbe qui, franchissant le néoplasme, vient se placer en arrière de loi. On s'assure avec le doigt qu'elle est bien au delà des limites apparentes dn mal et qu'elle ne pince ni le cul-de-sac postérieur du vagin, ni la vessit antérieurement. On serre alors, en avançant d'un cran, une fois h constriction opérée, toutes les 20 ou 30 secondes.
On s'est aperçu bien vite que la chaîne de Técraseur était panibk d'un gros reproche : il est souvent très-difiicile de la placer et surtontde la maintenir au point où l'on veut pratiquer la section.
On coupe trop ou trop peu. Dans le premier cas on s'expose à ounir le cul-de-sac péritonéal et même la vessie ; dans le second, on reste en deçà des limites du mal. En effet, la chaîne placée, dès qu'on la resserre, tend à glisser vers Tendroit le plus étroit et se dérange, si elle n> e$t pas maintenue. Si cet endroit est aussi la limite du mai et ne oorresponi pas à la région dangereuse, tout va bien : il n'en est plus de même dam le cas contraire. Aussi Chassaignac chercha-t-il un procédé qui lui permit d'assurer la stabilité de la chaîne. Voici comment il procédait :
11 traversait le col d'arrière en avant, au-dessus des limites présumées du cancer, avec un trois-quart courbe qui lui servait en même temps i attirer en bas Putérus malade et à le faire proéminer à la vulve. U ennuie restant une fois le trois-quart retiré, il jetait par-deasus elle om chaîne d'écraseur qu'il serrait ensuite. La canule du trois-quart maintient la chaîne au niveau du point où doit porter la section et maintient aussi le col assez bas pour qu'on puisse le surveiller. Comme le montre le professeur Yerneuil, le procédé a deux grands inconvénients :
l"" Il faut attirer l'utérus très-bas pour pouvoir traverser ainsi le coi avec le trois-quart courbe et ramener ses deux extrémités au dehors; l'abaissement porté à ce degré e^t souvent impossible ou du moins très* pénible et dangereux pour l'opérée qu'il expose à des accidents peritonéaux, d'autant plus qu'il doit durer pendant tout le temps de la section;
2^ La canule sur laquelle la chaîne s'appuie coupe assez facilement le col, surtout quand celui-ci est rendu friable par l'infiltration néoplasiqoe. et la section se fait bien plus bas qu'on ne le croit.
Ce sont là des reproches sérieux à faire au procédé de Chassaignae.
Yerneuil, partisan très-chaud de l'ablation par la chaîne d'écraseort a chei'ché à éviter les inconvénients que nous venons de signaler. Toia comment il décrit sa manière de faire : c Je fais très-soigueusement la toilette du vagin , sans toutefois espérer une asepsie complète ; pendant le cours même de l'opération, j'injecte à plusieurs reprises de Feii phéniquée à 2 7o' j® touche la surface de l'ulcération avec un pinceau ou une fine éponge imbibée d'une solution plus forte.
Je recherche avec le plus grand soin l'étendue de la lésion et j'expiof^ minutieusement les culs-de-sac. La chloroformisaUon rend en génM plus facile cette reconnaissance et permet aussi d'apprécier le degré <k mobilité de l'utérus. »
UTERUS. — UYSTÉRKCTOMIE APPL. AU TRAITEMKST DIS CANCER DB L*U. 85{
Nous sommes tout à fait d'accord avec le maître pour conseiller laoeslhéj^ie, lorsque renvahissement étendu ou le Yolume considérable de la lèvre postérieure rend malaisée Texploration du cul-de-sac poslerieur, si la malade résiste ou si la vulve est étroite ou rigide. Nous pensons même qu'il est bon de chloroformer toutes les fois que l'on veut enlever le col de Tutérus ; les manœuvres sont beaucoup plus faciles, et Topérce ne se ressent pas de la douleur toujours provoquée par un abaissement un peu forcé de la matrice.
Le professeur Yemeuil se sert pour déprimer la paroi postérieure du vagin d'une valve du spéculum de Bozeman et procède ensuite ainsi qu'il suit :
l*" Perforation du col. — On peut conserver le trocart couri)e qu'employait Cbassaignac» La malade étant placée dans la position de la taille, 00 confie le spéculum univalve à un aide qui déprime directement le périnée en basy puis on saisit le col à l'aide d*une pince de Museux ou d'one érigoe ; un aide le Gxe en le tirant lentement en bas ; on le perfore alors au-dessous des parties malades d'arrière en avant avec le Irocart courbe. L'index droit ou gauche vient se placer à la partie antérieure du col pour protéger contre la piqûre du trois-quart la paroi vésico-vaginale. Dès que la canule a traversé le col utérin, on retire le poinçon, puiâ on place les chaînes d'écraseur. Au lieu du trocart courbe 00 peut se servir de la forte sonde de Broca pour faire la perforation et utiliser sa cannelure pour faire la manœuvre que nous allons maintenant indiquer. Uoe bougie, flexible va remplacer le poinçon dans la canule ; dè^ que la partie olivaire a franchi la canule , celle-ci est enlevée, et on attache deux forts fils cirés à l'extrémité de la bougie : les pinces de Museux et le spéculum sont alors retirés. La bougie amène au dehors les deux bouts des fils qui constituent deux anses contiguês traversant le col utérin au niveau du point où l'on a fait la ponction.
Quand on se sert d'une forte sonde cannelée, on glisse dans sa cannelure un long stylet flexible aiguillé qui sert ensuite à ramener les deux chefs comme précédemment.
Les fils placés pendent par leurs deux bouts hors de la vulve : ils doivent donc être assez longs; le professeur Yerneuil conseille une longueur de O'^ySO environ. L'un va servir h passer la première chaîne autour de la moitié du col, l'autre à attirer légèrement l'utérus en bas.
2'' Placement des chaînes. — Quand on dispose de deux écraseurs on attache à chacun des fils une chaîne qu'on amène i travers le col utérin, en ayant soin que la partie concave regarde la partie à sectionner, puis on serre après avoir guidé avec le doigt les manches des deux instruments jusqu'au niveau de l'endroit où doit porter l'excision, de façon que celle-ci soit bien perpendiculaire à l'axe de l'organe. Les deux écraseurs fonctionnant en même temps, la section se fait rapidement.
Si on ne dispose que d'un écraseur, on passe d'abord une chaîne et on fait la section d'une moitié, puis avec le fil restant on lie l'autre moitié
852 UTÉRUS. -— htstéregtovib appl. au TRAirtiig^KT du ca!(cbi dk l'c.
très-fortement» on place dans la rigole ainsi constituée Tanse de Técnseur et on termine Tablation.
3^ Section du coL — Celle-ci doit se faire très-lentement, si on vrai obtenir une exérèse non sanglante; dès que la constriction est un peu forte, il ne faut pas avancer de plus d'un cran par | minute et même augmenter ce dernier temps de 10 & 20 secondes lorsqu'on approche de li fin.
4° Pansements^ soins consécutifs. — La section achevée, tout est terminé. Après s*étre rendu compte de l'endroit précis où elle a porté, de li nature du tissu à cet endroit, de l'intégrité du cul-de-sac péritonéal, o& injecte doucement dans le vagin une solution phéniquéc à 7I0 jusqo'ice que le liquide sorte presque incolore. Quand l'écrasement a bien marché, il y a à peine de sang, et la dernière condition est rapidement obtenue. S'il y a du sang, ou c'est que le tissu est très-friable et vasculaire, ou c'est que la section a été trop rapide. Il faut alors arrêter le sang, soil par des injections glacées, soit par des attouchements au thermo-eaaièce. Enfin, l'on peut mettre, mais pour quelques heures seulement, dta< le vagin, une petite éponge imbibée d'une solution antiseptique et astringente.
Si l'on constate une blessure du cul-du-sac péritoaéal, il sera boa. après avoir appliqué le spéculum, de suturer la brèche; si l'on trouve qu'il y a encore sur la coupe des points suspects, il faudra, soit immédllt^ ment, soit quelques jours après, ce qui vaudra mieux, chercher à le< détruire, soit avec la curette tranchante, soit avec le couteau tiiermique.
Le pansement consistera en une C4>mpresse de gaie antiseptique, soii phcniquée, soit iodoformée, que l'on changera quand elle sera souillé
Le professeur Verneuil est touti fait opposé à l'introduction de tampoa» dans la cavité vaginale. On y poussera deux fois par jour des injection^ tièdes antiseptiques.
Le régime de la malade sera celui d'une opérée pour une aflectioi pouvant retentir sur le péritoine. Il conseille la compression du fenire avec de la ouate ; surveillance de la miction et de la défécation, etc.
Telles sont les règles énoncées par le savant maître. Nous avons t^u à les reproduire le plus complètement possible, parce que nous somii^ convaincus que c'est effectivement la méthode la plus simple, la piv' la portée de tout le monde.
Nous ne ferons que citer l'écraseur à double chaîne auquel M. Veroeoil a depuis complètement renoncé.
19 ablations du col ont été faites par lui avec l'écraseur ; Je ces Id ' faut en retrancher 3 pratiquées pour des hypertrophies simples.
De ces trois cas deux se sont terminés par la guérison ; le troisièsv par la mort ; la malade, avait été prise pour une cancéreuse ; YeufBii histologique démontra l'erreur de diagnostic. Les 16 autres ablaticcont été faites pour des cancers, 15 ont guéri ; 1 seule a été fatale.'' cui-de-sac péritonéal fut ouvert et l'opérée succomba à une périttf*'
UTÉRUS. — UTSTÉRBCTOMIB APPL. AU TRAITBMBRT DV CANCER DE L*U. 8S3
aiguë. Dans ce cas, le col était court et yolumineux ; la traction faite sur la matrice abaissa le cul-de-sac péritonéal et facilita son ou?erlure d'autant mieux que la chaîne non fixée s'était portée peu à peu en haut et avait sectionné les parties profondes sur un point plus élevé que les superficielles.
C'est ainsi que s*explique ce revers opératoire qui ne se reproduisit plus à partir du moment où l'on eut apporté à l'opération les perfectionoements que nous avons indiqués.
5) Amputation du col de Vutérus avec Vanse galvano-cauêtique. — Le manufl opératoire est analogue à celui que nous avons précédera* ment décrit.
Toutes les précautions étant prises, la femme étant placée comme ci* dessus, la tumeur est saisie avec des pinces de Huseux ou des érignes, puis une anse de platine, fixée au manche du galvano-cautère est passée au. dessus de la tumeur et guidée par le doigt de l'opérateur. L'anse métallique étant très-souple et se moulant facilement sur les parties environnantes est beaucoup plus facile à placer que la chaîne de l'écraseur. Une fois qu'elle a dépassé le grand diamètre du néoplasme, elle glisse sur la face tournée vers le bassin et le doigt toujours laissé dans le vagin et contourne le col au niveau de l'endroit où doit se faire la section ; on serre alors Tanse, et avant de faire passer le courant on s'assure que l'anse serrée embrasse bien le col là où elle le doit. Il y a généralement pendant ces manœuvnss très-peu d'écoulement de sang, et il est presque inutile d'abaisser l'utérus. Ainsi est-ce là une méthode à préconiser toutes les fois que ce dernier ne peut être déplacé vers en bas et qu'il sera difficile d'appliquer une chaîne d'écraseur.
Le fil serré, il faut sectionner. C'est le temps le plus délicat. Tenant le manche de l'instrument, on appuie sur le bouton pour laisser passer le courant ; on est averti que l'anse rougit et brûle par un petit bruit de cuisson et un peu de fumée qui sort parfois du vagin, et cela d'autant mieux qu'on aura pu y introduire un spéculum bivalve ou univalve de Bozeman.
11 faut pour sectionner à sec faire des interruptions fréquentes du courant, de façon que le fil métallique n'ait pas le temps de s'échauffer au delà du rouge sombre et, par conséquent, de sectionner trop vite et d'une façon non hémostatique. Quand l'opération est bien faite, il ne doit pas s'écouler une goutte de sang. Â mesure que la section s'opère, on resserre l'anse peu à peu à l'aide du tambour qui est fixé sur la face latérale du manche. La section dure en général quelques minutes; cette durée dépend, tous autres facteurs égaux, de l'épaisseur des tissus à traverser. Pendant la section, il est bon de faire dans le vagin quelques irrigations antiseptiques froides, pour ne pas permettre un échauffement trop considérable.
Certes, l'ablation avec l'anse galvanique est une des opérations les plus séduisantes qui existent; facilité très-grande et hémostase parfaite quand on procède avec lenteur. Toutefois la pile électrique destinée à produire le courant est encombrante et demande à être maniée par un aide expé-
854 UTÉRUS. — htstérbctomib appl. au traitement do cahceb de i\,
rimenté, et c^est là évidemment le grand inconvénient de la généralisstion de la méthode.
Un second point sombre pour la galvano-caustique appliquée à Tablation du cancer utérin est la possibilité d*hcmorrhagies secondaira graves. Le docteur Terrillon, notre ami et collègue, dont tout le monde connaît Thabileté opératoire, observa chez une de ses opérées, au bout de 8 jours, au moment de la chute des eschares, une hémorrhagie qui se produisit pendant le sommeil et tua la malade avant que les secoun aient pu arriver. Polaillon a rapporté d'autres faits semblables qu'il attribue, non à l'opération, mais à des imprudences de la part des malades. Toutefois cela doit nous inviter à surveiller de très-près tontes les opérées parce procédé, très-brillant, il est vrai, mais peut-être moins sûr que le procédé d^ablation par la chaîne d'écraseur.
Un autre accident pouvant arriver, celui-là, pendant l'opération même, consiste dans la rupture de l'anse métallique. C'est là un fait peu gran et auquel on remédiera facilement dès que l'on s'en sera aperçu. Il faudra remplacer l'anse rompue et chercher à remettre la nouvelle dans la section produite par la précédente.
L'eschare que produit le galvano*cautère est blanc grisâtre ; elle k détache généralement du sixième au quinzième jour; c'est dans ces limites que la surveillance devra être très-active. Une fois l'eschare détachée. on pourra facilement voir s'il n'y a plus de tissus suspects et poursuivre ceux-ci, s'il en existe, soit avec le fer rouge, soit avec les couteaux tber roique ou galvanique, soit encore avec les flèches de Canquoin.
Les pansements consistent en lavages antiseptiques plusieurs fois par jour, puis, quand la plaie se met à bourgeonner, en cautérisations ao nitrate d'argent pour exciter la cicatrisation qui met d'ailleurs assez longtemps à se faire.
Nous avons pratiqué trois fois cette opération et nous n'avons en jos* qu'ici qu'à nous en louer.
4) Ablation du col au couteau thermique ou gahanocaustique. - Nous nous étendrons peu sur ces deux manières de faire qui se rapprochent beaucoup de l'ablation par l'instrument tranchant. Elles ont l'avaDta^r de permettre de pratiquer une opération exsangue ou presque exsangoe, si le thermo ou le galvano-cautèresont bien manœuvres, mais ao&»i elles sont plus longues. De plus, elles exigent, si la matrice ne peut pas être attirée à la vulve, l'introduction d'un spéculum protecteur des pan» vaginales, qui complique singulièrement les choses en rcsireignaot I espace dans lequel on peut opérer.
Il arrive assez souvent que l'on soit obligé après une opératioo faite. soit avec l'écraseur, soit avec l'anse galvanique, de se servir ensuite pocr évider la surface de section encore suspecte, soit de la curette, soîl <!■ couteau de Paquelin courbe, soit du couteau galvanique. Ce dernier^en général préférable, quand on pourra l'avoir à sa disposition, pi*^ qu'on peut ne le chauffer que lorsqu'il est au niveau des poiat?' enlever.
UTÉRUS. HfSTERBCTOllIB APPL. AD TRàlTEHENT DD CANCER DB L*U. 855
Le pansement, une fois Tablaiion terminée, sera celui que nous avons précédemment indiqué.
Ayant d'exposer les résultats opératoires et thérapeutiques de Tamputalion Taginale du col cancéreux, nous allons encore étudier l'amputation dite supra-vaginale 9 qui cherche à dépasser les insertions du vagin et à couper beaucoup plus haut que la précédente.
b. Amputation supra-vaginale du col de Vtitéi^s par le vagin. — Cette opération a été pratiquée assez souvent comme complément de la résection du col, lorsqu'on s'apercevait que celle-ci ne suffisait pas à amputer tous les tissus malades et qu'il y avait lieu de les poursuivre aussi loin que possible. Tantôt on a enlevé de la sorte une portion de la paroi antérieure, tantôt une portion de la paroi postérieure, en ouvrant alors la plupart du temps le cul de sac du péritoine.
Demarquay décrit de la façon suivante une amputation de la lèvre antérieure et d'une portion de la paroi antérieure de la matrice :
« La malade est couchée sur le côté et un spéculum américain est placé de façon à éclairer parfaitement le vagin, ce qui est obtenu en le poussant du côte de la fourchette en arrière, tandis qu'un aide fait une traction du côté opposé. Une érigne est implantée dans le col et une sonde de femme est introduite dans la vessie, puis l'érigne est attirée d'avant en arrière, ce qui donne la facilité de disséquer la muqueuse vaginale, de façon à isoler le col de la face postérieure de la vessie ; la dissection est poussée assez loin. Cela fait, on porte sur l'utérus une chaîne d'écraseur et Ton peut commencer la diérèse sans crainte d'intéresser la vessie. En effet, la partie malade est bien attirée lorsque l'instrument la presse, mais la vessie, isolée par la dissection préalable de la muqueuse, ne suit pas le mouvement d'entraînement qui, sans cette précaution, attirerait cet organe. On met un intervalle de 20 secondes entre Tengrenage de chaque tour, et bientôt on se trouve en possession de la tumeur.
Celle-ci repose sur une portion de tissu sain enlevé en même temps. » La malade guérit, malgré une hémorrhagie très-violente qui fut arrêtée par un tamponnement au perchlorure de fer; « elle a été revue et sa santé est des plus satisfaisantes, d
Schrœder a fait de l'amputation supra-vaginale une opération réglée ({u'il applique lorsque le cancer ne dépasse pas les limites proprement iites du col; il emploie comme toujours le bistouri.
On commence par désinfecter à l'aide de lavages pbéniqués à 2 0/0 le champ opératoire , c'est-à-dire le vagin ; une anse de fil est passée de 'haque côté dans le col, le plus haut possible au-dessus de la limite le la tumeur ; l'utérus est attiré en bas ; le vagin est circulairement ncisé autour du museau de tanche et le col est détaché à l'aide du loigt et de la spatule, de la vessie en avant, du cul-de-sac péritonéal et lu rectum en arrière; cela fait, on passe de nouvelles anses de fil à côté t en dedans de celles qui avaient déjà servi à abaisser la matrice et l'on actionne au-dessous d'elles. Grâce à ces fils, on peut suturer Tutérus
856 UTERUS. — hystérbctomie appl. au traiteme5t do cahcbi m l*c.
au vagin, tandis que de chaque c6ié on suture la paroi vagioale tnUrieure à la postérieure. Il peut arriver que dans quelques cas on ne soil pas obligé d'ouvrir le cul-dc-sac péritonéal postérieur ; alors on place un drain qui aboutit dans le tissu celluleuz sous-péritonéal de U région. ^
Schrœder a fait, jusqu'en 1882» 37 fois cette opération supn-nginale avec :
4 morts : 3 par rapiicémie et 1 de ropéralion. 7 guérisons ; 1 seule femme revue 7 mob ipr^. 17 récidÎTos rapides.
9 résultats inconnus.
Czerny a fait 4 opérations analogues avec 3 guérisons et i mort ; des
3 femmes guéries 1 est morte de récidive, 1 autre en est menacée au moment où l'auteur fait sa communication.
Ce ne sont pas là des exemples bien encourageants à suivre.
Lorsque le cancer, au lieu de débuter par le col, envahit d'abord le corps de l'utérus, son ablation par la voie vaginale ne devient possible que si l'on enlève la totalité de la matrice. Schrœder a fait pour ces cas Tarnputation du corps seul au-dessus du col par la laparotomie.
Amputation supra-vaginale du corps de l'utérus par la laparotomie. — Voici quels sont, d'après Schrœder, les principaux temps de l'opération :
V Laparotomie, ligature des artères du ligament large de chaque côté ;
2* Section susvaginale du col de l'utérus au niveau de l'orifice interne ;
3® Excision cunéiforme du col avec excision de la muqueuse;
4** Suture des deux faces cruentées comme pour l'hystérectomie supravaginale pour corps fibreux ;
5"* Suture du péritoine par-dessus le moignon formé par le col et réduction, — puis fermeture du ventre.
Schrœder, en 1880, avait fait cette opération 5 fois avec une mort et une récidive rapide.
Baum l'a faite 5 fois aussi ; les 5 femmes ont guéri de l'opération : mais l'auteur, lors de sa communication, connaît déjà 3 récidives.
Dans une statistique récente, publiée par Hofmeier, de tous les csncer^ de Tutérus, vus et opérés par Schrœder, à la clinique de Berlin, depuis le 1*' avril 1876 jusqu'au 1^' janvier 1884, il rapporte 13 cas d'amputations supra-vaginales par laparotomie pour des cancers limités au corp$:
4 opérées sont mortes ; 4 résultats sont incertains ; il y a eu 1 récidive rapide, enfin, 4 opérées sont encore guéries au bout de 2 ans.
Mous avons terminé l'énumération et la description des ablations pu^ tielles pratiquées contre le cancer de l'utérus.
Quel jugement porter en général sur ces opérations?
Au point de vue du succès opératoire, l'amputation du col par Y^ strument tranchant, l'écraseur ou l'anse galvanique, etc., est onekoav
UTÉRUS. — UTST^RBCTOMIE ÂPPL. AU TRAITEMENT DU CARCBR DE lV. 857
opération; nous avons surtout préconisé Tablation par la chaîne de Chassaignac, qui nous parait plus simple, plus inoflensiye et plus à la portée de tout le monde.
n en est tout autrement quand on considère le succès thérapeutique. Chez la plupart des femmes opérées, pendant la cicatrisation même de la plaie opératoire, chez quelques autres plus favorisées, quelques mois après Tablatiôn, Ton voit se produire des récidives dont la marche est généralement rapide et qui les emportent en quelques mois.
Néanmoins, lorsque le cancer est bien limité au col, qu'il n'a pas dépassé le museau de tanche, que la cavité cervicale n'est pas envahie, il y a lieu d'espérer, par une large ablation, d'arrêter définitivement les progrès du mal, et on cite un certain nombre de guérisons avérées de cancer du col de l'utérus reconnues cliniquement et histologiquement.
C'est ainsi que Hofmeier sur 105 fenmies opérées par Schrœder et ses élèves cite 2 femmes revues guéries trois ans après.
L.Labbé, Polaillon, Terrillon, le professeur Vemeuil, et bien d'autres encore, orit observé des cas où les femmes sont restées guéries plusieurs années. On a dit de ces cas que l'opérateur avait fait une erreur de diagnostic ; c'est là une fin de non-recevoir qui ne peut être admise lorsque Texamen clinique a concordé avec l'examen histologique delà tumeur enlevée.
Voici quels ont été les résultats obtenus dans la clinique de Schrœder par l'amputation large du col de l'utérus par le vagin.
On a fait 105 opérations :
Ces 105 opéritioiis ont donné 13 morts.
56 opérée ont été ou perdues de vue ou atteintes de récidives avant le 0* mois après l'opération ;
36 sont restées guéries 6 mois 15 — 2 ansl/2
26 — 1 an 12 — Sans
21 — 1 an 1/2 4 — 4ans
18 — Sans
Il est à noter que parmi les femmes disparues de 6 en 6 mois ou d'année en année toutes n'ont pas été prises de récidive, et certaines n'ont pu être revues par l'auteur.
Paulik, publiant la statistique des opérations d'ablation du col de l'utérus par l'anse galvano-caustique pratiquées par Braun (de Vienne), en rapporte 136 cas qui se décomposent ainsi :
10 morts dont 8 des suites de l*opération. 22 ^^ perdues de vue.
16 — non guéries.
51 — mortes une fois l'opération guérie et en dehors de la clinique. * '«
22 — récidives constatées.
2 — mortes de suite de couches sans récidive. 33 — hien portantes depuis 1 an et plus ; l'une depuis 10 ans 1/2. En aoDune, 24.15 % de guérison pendant 1 an et plos. Et 92,7 % de guérisons opératoires.
A supposer que l'ablation du col ne puisse emporter en totalité les
S«^8 UTÉUUS. — HTSTÉRBCTOIIIE : BXTIRPÀTIOK TOTALE DB L*U. CAUCÉKU.
masses néoplasmiques, il faut quelquefois la pratiquer comme opération palliativp» lorsque les bourgeons cancéreux proéminents dans le ngin saignent facilement ou donnent lieu à un écoulement par trop abondant et fétide qui épuise les femmes et les empoisonne.
Nous ne ferons que signaler, en terminant Tétude des ablations partielles de l'utérus par le vagin en cas de cancer, l'opération proposée et «xécutée par Martin dans les cas de cancer inopérables; décrite par ¥. Ba* benau et G. Sander.
Elle consiste, après avoir pratiqué le curage aussi radical que possible du cancer, à faire la suture des bords de la muqueuse utérine avec ceux de la muqueuse vaginale. L'auteur prétend éviter ainsi les hémorrhagies qui succèdent aux cautérisations et amener une guérison temporaire sans suppuration prolongée et sans perte d'ichor.
Les récidives n'arrivent pas plus vite que si on emploie d'autres moyens palliatifs.
Yan de Warker a exécuté plusieurs fois l'opération qu'il décrit ainsi: après avoir enlevé autant que possible tout le mal avec le bistouri et b curette et avoir creusé en cône le tissu utérin, il applique, une fois le sang arrêté et la plaie bien détergée, du coton trempé dans une solulion •de chlorure de zinc à i/2 : cette solution est graduée d'ailleurs suivant l'épaisseur des tissus qui restent. Le coton caustique produit une eschare qui s'élimine après avoir détruit le mal bien plus profoodément et van de Warker prétend obtenir de bons résultats de sa manière de faire.
Nous croyons, en résumé, que l'amputation du col de l'utérus cancéreux est une bonne opération, rarement curalive malheureusement, et en cela elle ne diffère pas des autres opérations dirigées contre le cancer, mais utile à coup sûr dans un grand nombre de cas.
B. De l'extirpation totale de l'utérus cancéreux. — Cest, parall-il» à Andréas a Cruce que revient l'honneur d'avoir enlevé le premier l'utè* rus (1680). Cette opération tomba complètement dans Toubli et n'en fut tirée qu'au commencement de ce siècle par Sauter, chirurgien de Constance, en 1822. Il excisa tout le pourtour du vagin, décolla ruténis, le renversa en arrière, mais il ne fit pas la ligature préventive des ligaments larges pour éviter l'hémorrhagie. D'après une thèse passée en 1826, à Berlin, par Rd. Casp. J. de Siebold, Langenbeck l'Ancien a pratiqué deux fois l'ablation totale de l'utérus cancéreux. La première fois il fit Topera* tion d'après les indications de Gutberlet ; la deuxième fois, il suivit h voie vaginale qu'avait indiquée Sauter. Les deux femmes succombèreot rapidement. Il en fut de même d'une troisième, opérée en 1851 par Dias V. Siebold. Celui-ci extirpa l'utérus par le vagin, et l'opérée mourut d'hémorrhagie. En 1828, Blundell proposa l'extirpation de l'uléros cancéreux comme dernière ressource; il fit quatre fois l'opération parle vagin ; trois opérations furent mortelles ; la quatrième opérée survécut au traumatisme, mais fut emportée un an après, présentant des masses cancéreuses dans le petit bassin. En 1829, Récamier publia un erempie
UTERUS. — * HTSTéRECToms : extirpation totale de l*u. Cancéreux. 850
remarquable d*extirpatioa de Tutérus cancéreux par le vagin, suivi d'un succès opératoire complet. Il avait fait la ligature préventive des ligaments larges. En 1839, Delpelch fit une opération mixte par les voies abdominale et vaginale. Dans la suite, malgré quelques succès, c'est à peine si les auteurs en parlent, et il faut arriver jusqu'en 1876 pour la voir remettre en question. Coudereau, à cette époque^ publia un procédé d'extirpation de Putérus par le vagin sur lequel il revint en 1878, dans une communication faite au Congrès pour l'avancement des Sciences tenu à Paris. C'eàt en 1876 aussi qu'Hennig opéra par le yagin une malade âgée de 45 ans qui avait des métrorrhagies très-graves, il enleva l'utérus dans la position de la taille, et avec lui l'ovaire et la trompe gaucfie. L'opérée guérit, malgré une blessure du rectum qui fut aussitôt suturée, et elle était encore en bonne santé huit mois après. Malgré ce succès relatif, l'opération reste encore isolée, et il faut en venir à Freund pour voir proposer et exécuter régulièrement une ablation totale de la matrice cancéreuse par laparotomie. C^est de ses travaux sur la question que date effectivement Thistoire de l'hystérectomie totale appliquée au traitement du cancer de l'utérus.
Voici la description de l'opération de Freund :
Il fit l'extirpation par la voie abdominale chez une femme de 62 ans, atteinte d'un cancer du col traité en vain par le curage et les cautérisations au fer rouge. Après avoir au préalable vidé le rectum et désinfecté le vagin', il procède de la façon suivante : 1* Incision de la paroi abdominale sur la ligne blanche ; on va à la recherche du corps de l'utérus, qu'on traverse d'un fil pour l'attirer au dehors. 2* Ligature des ligaments larges en trois portions, le fil supérieur comprend dans son anse la trompe et le ligament de l'ovaire ; le fil moyen, le ligament rond et celui de l'ovaire; enfin l'inférieur le ligament rond et la partie la plus inférieure du ligament large. Freund s'est servi pour placer ces ligatures d'une aiguille spéciale fortement recourbée. 3^ Détachement de la vessie de l'utérus après section des ligaments, incision de la partie supérieure du vagin, ablation de l'utérus. 4' Réunion des bords de la plaie vaginale par des sutures en ayant soin d'y comprendre le péritoine, puis fermeture de la plaie abdominale et pansemenV^ntiseptique.
L'opération de Freund dura deux heures ; le quatorzième jour les fils passés par le vagin tombèrent et la femme guérit.
Crédé modifia dans la suite le procédé de Freund d'une façon trèsoriginale, pour ne pas dire plus.
Afin de découvrir facilement le champ opératoire et d'atteindre plus largement le cancer dans les cas d'utérus peu mobile, il conseille de pratiquer au préalable la résection du pubis. La première malade qu'il opéra mourut 6 heures après.
Maasari, Spiegelberg, Baum, proposèrent des modifications destinées à donnera l'opérateur plus.de sécurité contre les blessures des organes importants de la cavité pelvienne.
Toutes ces modifications ne changèrent en rien les statistiques déplo*
860 UTERUS. — utsterectohie : extirpation totale de l'd. cahcéiscx.
rables de la laparo-hystérectomie de Freund. C'est ainsi que Oslerloli. ayant rassemblé 39 observations de Freundi nous donne les résultats suivants :
27 morts; 2 opérations inachevées ;
10 guérisons.
Des 10 femmes guéries de l'opération, 5 eurent une récidive précoce.
Malgré cela, Freund fut imité par Rydigier, Schrœder, qui cherchèrent à améliorer la méthode de leur prédécesseur. Nous n'insisterons pas snr leur manière de faire, qu'ils ont d'ailleurs eux-mêmes abandonnée pour l'opération de Czemy et Billroth, l'extirpation par le vagin.
Ce n'est que rarement que nous voyons les chirurgiens étrangers se lancer dans cette entreprise.
C'est ainsi que Mac Cormac a publié un cas d'ablation par liparotomie d'un utérus cancéreux. Il Gt le drainage vaginal ; l'opérée guérit.
Janvrin opéra de cette façon un cancer du col et du corps chez une femme de 50 ans. Il existait une infiltration cancéreuse entre l'utérus et la vessie et dans la cavité de Douglas. Pendant l'opération la vessie se rompit, il fut impossible d'enlever le col. La vessie fut saturée, et l'opérée mourut 31 heures après l'intervention. Masonfit une laparo-hystérectomie pour cancer par la méthode de Freund ; la femme mourut 3 jours après de péritonite. Spencer Wells opéra de la môme façon une femme de quelques mois. L'opérée guérit, mais fut revue 5 mois après avec une cicatrice suspecte de la voûte vaginale.
En somme, nous n'avons parlé de l'opération de Freund que pour être complet dans notre historique ; nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.
Elle pourrait à la rigueur être justifiable, dans les cas de cancers primitifs du corpSy si rares et si difficiles à reconnaître, lorsque les ganglions ne sont pas atteints, et aussi dans les cas de sarcomes du corps de U matrice, et alors il vaudrait mieux faire avec Schroeder l'amputitioo supra-vaginale par la laparotomie. De l'avis de Polk, jamais elle ne devn être dirigée contre les cancers du col.
Cependant une méthode rivale s'élevait à côté de la méthode abdominale de Freund qui donnait de si déplorables résultats : nous voulons parlcî de la méthode vaginale déjà mise en pratique par Sauter, Langenbeck et Récamier.
Ce furent Czerny, Billroth et Schede, qui les premiers reprirent l'opê* ration par le vagin, et c'est surtout à Wœlfler et Mikulicz, tous deux élèves de Billroth, que nous devons la relation des premières observations de cancers de l'utérus opérés de la sorte.
Mikulicz combat la laparo-hystérectomie de Freund, grave par soo manuel opératoire, grave par ses complications.
Le choc traumatique, la péritonite septique et le phlegmon diflos di bassin, les hémorrhagies, les blessures des uretères, de la vessie, sont ki
