UTÉRUS. — - HYSTÉRECTOSIIE : EXTIRPATION TOTALE DE L D. CANCÉREUX
accidents soit secondaires, soit primitifs, le plus fréquemment observés et mortels.
L*extirpation par le vagin est loin d^étre aussi grave et mérite d*étre prise en sérieuse considération. Voici comment opérait Billroth : plusieurs jours avant, lavage du vagin avec la solution phéniquée à 3 Vo» puis tamponnement phéniqué de la cavité : si le cancer est friable, il est indiqué d'en enlever les parties les plus molles à Taide de la cuiller tranchante. Immédiatement avant Topération lavage du vagin avec la solution phéniquée forte (5 7o)-
Évacuation de Turine; position de la taille; mise en usage de toutes les précautions de la méthode antiseptique.
Billroth laisse les éponges de côté, pour ne se servir que d'ouaté phéniquée. Écartement des parois vaginales antérieure et postérieure ; si le Tiigin est trop étroit, ne pas craindre d'inciser la cloison vulvo-périnéale pour se donner du jour, quitte à faire plus tard la colpopérinéorrhaphie.
On saisit le col cancéreux ou ce qui en reste à Taide de fortes érignes et Ton fait passer à travers la masse une anse de fil pour l'attirer en
Une des conditions essentielles est de pouvoir attirer l'utérus en bas ; si cela est impossible, autant vaut abandonner l'opération : tous les opérateurs ont insisté sur ce point et récemment encore, à la Société de chirurgie, Boeckel, Bouilly, étaient d'avis que l'ablation totale est pour ainsi dire impossible, si l'utérus ne peut être suffisamment abaissé.
L'utérus abaissé, on incise circulairement la paroi du vagin à 1 centimètre au moins du bord du néoplasme, puis on dissèque à l'aide du doigt ou d'un instrument mousse les insertions du col ; section des brides et ligatures des vaisseaux qui donnent à l'aide de fils de soie. Ablation de ce que Ton peut enlever de la partie malade : on repasse un nouveau fil double dans ce qui reste encore pour l'attirer davantage en bas, et on noue les fils des deux côtés de façon à constituer une ligature en masse.
Cela fait, lavage de toute la surface sectionnée avec une solution phéniquée kb^U; onse sert alors de nouveaux instruments.
Ouverture du péritoine. Il vaut peut-être mieux commencer par inciser le cul-de-sac antérieur, en protégeant la vessie que l'on attire en avant à l'aide d'une sonde d'homme introduite dans sa cavité et dont le bec est dirigé en bas. Une fois le cul-de-sac ouvert, on y pénètre avec le doigt et on libère l'utérus en l'attirant en bas à l'aide d'une pince de Museux. Quand il y a de la périmétrite, ce temps devient très-difficile et même impossible : témoin. un fait de Czerny : il commença par le vagin, mais, une fois arrivé à ce temps de l'ablation, il fut obligé, de reculer devant les difficultés et il continua en faisant la laparo-hystérectomie de Freund.
Quand l'utérus est libéré, les ligaments larges sont divisés en trois faisceaux et liés à l'aide de fils de soie^ qu'on laisse très-longs ; après cela on sectionne le péritoine du cul-de-sac postérieur en gardant cependant ,
86â UTÉRUS. UTSTÉBECTOMIB : BXTIltPATlON TOTAI.B DB I.*U. GASGÉUOX.
un point intact pour fixer Torgane en cet endroit» puis on passe 6 à 7 fils dans le bord postérieur de la plaie postérieure, ou divise le reste des parties encore adhérentes et Ton passe les fils dans le bord antérieur de la plaie vaginale. Ceux-ci sont serrés et pendent dans le vagin et en dehors. De cetlc façon, les surfaces péritonéales se rapprochent et s'adossent ; il faut généralement 48 heures pour que des adhérences solides se soient produites.
Mikulicz décrit alors un tube à injections pour le vagin, perforé latéralement et avec lequel on fait, pour ainsi dire d*une favon continue, rirrigation du vagin avec des solutions thymolées ou salicylées. La femme est soignée comme pour une opération grave sur le ventre.
Dès le début de l'introduction de Thystérectomie Taginale totale contre le cancer, les chirurgiens ont discuté sur la conduite i tenir vis-i-vis de la large ouverture du péritoine dans le vagin. Billroth, laissant décote la suture qu'il faisait primitivement, a ensuite laissé le péritoine complètement ouvert, de façon à permettre un écoulement facile des produits sécrétés, tout en cherchant a éviter la septicémie par Tasepsie aussi rigoureuse que possible du vagin. Baum avait commencé par donner l'exemple. Chacun sur 4 opérations rapportées a eu 2 succès opératoires et 2 insuccèi.
Baum a même drainé le eul-de-sac du péritoine à Taide de2gro8 draios placés par le vagin et àTaide desquels, dès que la températare s'élève, il fait des injections antiseptiques. Les drains sont enlevés le cinquième oi le sixième jour : la guérison dure de 5 à 6 semaines.
Loebker et Mikulicz sont absolument opposés an maintien de Vou^etture de la cavité abdominale et conseillent la suture.
Bardenheuer prône au contraire le drainage qu*il applkpie presque exclusivement.
L'extirpation vaginale de l'utérus cancéreux fut défendue au dixième Congrès des Chirurgiens allemands, à Berlin, par Martin et Olshausen, qui la trouvent bien supérieure à l'opération de Freund, ce qui est incontestable. Mais là se produisit une dissidence : tandis que la plupart des ao* teurs sont d'avis de n'opérer que lorsqu'il y a possibilité d'abaisser l'utérus, Martin pense, au contraire, que l'abaissement est inutile et même dangereux, et en cas d'étroitesse des voies génitales il n'bésite pas à fendre le périnée pour arriver facilement jusqu'au mal.
Teuffel, Kocher, Mûller (de Berne), publièrent chacun un certainooinbre d'observations, et, dès 1881, Haidien pouvait dresser une statistique de 52 cas d'extirpations totales faites les unes pour inversions et chute» de la matrice, les autres, au contraire, et pour la plus^randepart, pour des cancers.
Dans 37 cas on draina le péritoine, 8 fois il fut suturé; la première manière de faire a donné 32 7o ^^ morts, la seconde 21 */o.
Kocher croit le drainage indiqué, lorsqu'on a eu i lier des ligameot^ larges épais et pouvant donner lieu à de fortes sécrétions.
Mûller (de Berne), frappé des difficultés qu'il a éprouvées ponr amené
LTÉRUS — HYSTÉRECTOMIE : EXT1RPATI02( TOTALK DE L*U. CA5CKRBC.\. 863
Tutérus en bas et placer les ligatures, proposa de sectionner préalablement la matrice en deux parties sur la ligne médiane et d'attirer séparément en dehors chacune des deux moitiés pour lier successivement les deux ligaments larges.
L*opération, patronnée par les plus illustres gynécologistes allemands, tels queOlshausen, Martin, Schrœder, Hegar, est entrée dans la pratique eourante en Allemagne, et nous avons pu relever un grand nombre d'opérations faites dans ces deux dernières années.
Tout récemment, Zweifel a relaté (1884) 3 cas d'extirpation de Tu térus par le vagin ; à ce propos il expose la manière de faire actuelle et discute certaines manœuvres opératoires. C'est ainsi que Schrœder, après avoir incisé les culs-de-sac du vagin, fait basculer l'utérus en arrière et attire son fond en dehors, tandis que Czerny le fait basculer en avant.
D*autres chirurgiens prônent la ligature en masse des ligamenU larges, Zweifel y est absolument opposé; cette ligature nécessite un abaissement forcé de la matrice : or, lorsque celle-ci est tirée en bas, beaucoup de vaisseaux ne saignent pas qui, au contraire, donnent dès qu'il n'y a plus de tension : il peut donc arriver, une fors la ligature faite et lUitérus remonté, qu'il se produise une hémorrhagie très-inquiétante. Zweifel rejette aussi la section sur la ligne médiane de l'utérus; d'après lui les deux parties pincées avec de grandes pinces de Bîllroth gênent beaucoup l'opérateur pour les ligatures. Celles-ci doivent selon lui être faites successivement de bas en haut, au moyen d'une aiguille courbe spéciale ; il dénomme sa ligature : ligature en étage. Les ovaires doivent être extirpés, One fois Tutérus enlevé.
Le pansement consiste en tampons iodoformés qu'on change le premier jour et que l'on remplace jusqu'au 8* ou 10' jour. Les fils qui ont embrassé les ligaments larges sont pour les supérieurs coupés i ras, tandis que les inférieurs pendent dans le vagin et s'éliminent spontanément du 11" au 20* jour. En terminant son mémoire il rapporte 3 opérations dont 2 guérisons, 1 mort de péritonite; l'une d'elles est trèsintéressante en ce qu'elle concerne une jeune fille de 13 ans opérée pour un sarcome récidivé ; la guérison était achevée 3 semaines après lopéralion.
Nous indiquerons encore le travail statistique de Sânger qui accuse pour Textirpation totale de l'utérus cancéreux une mortalité de 28 7o' ^^ plus récemment une statistique de Hoffmeier et de Schrœder sur laquelle nous aurons, au moment de l'appréciation, Toccasion de revenir.
En Angleterre, en Amérique, en Italie, on suivit assez rapidement Texemple donné par l'Allemagne. En Amérique l'opération fut défendue par Andersen, Fenger, Clinton Cushing; plus récemment Bùrke, William l^olk, de Yecchi, ont publié des mémoires ou des observations en sa faveur.
En Italie l'ardeur n'a pas été moindre, comme le démontrent les
864 UTÉRUS. — htstérectoiiie : EXTiRPAnoH totale de l*o. obcâicx.
nombreuses publications parues ; nous ne citerons que celles de Paggi, Margary, Cecherelli, Bottini,Bompiani.
En Angleterre, l'enthousiasme semble moins considérable et Toq compte les opérations ; Spencer Wells espère que Tablation totale par k Tagin pourra donner un résultat favorable, si elle est laite de très-bonne heure ; Duncan, Mason, Simpson, l'ont faite avec plus ou moins de succès : c'est ainsi que Duncan a enlevé avec bon résultat immédiat on utérus cancéreux par le vagin en suivant les règles données par Schrœder; Mason, au contraire, a eu un insuccès complet: son opérée mourut de péritonite le 3* jour. 11 ne fut d'ailleurs pas plus heureux en pratiquant l'opération de Freund pour un autre' cas de cancer envahissant aussi le vagin. La question a été discutée tout récemment à la rénnion annuelle de « British médical Association », août 1883.
La plupart des chirurgiens anglais furent plutôt hostiles à rextirpalioo totale de l'utérus cancéreux et favorables aux larges opérations pv^ tielles.
En France, l'ablation totale de l'utérus par le vagin contre le cancer fut accueillie avec beaucoup de réserve, et ce n'est qu'à Bordeaux <{iie nous la voyons pratiquer. Dès le mois de novembre 1882, Demoos extirpa l'utérus par le vagin pour un cancer. Cette observation fat publiée en septembre 1883 dans les Archives de médecine en même temps que 3 autres ; ces 4 opérations avaient donné 1 mort par péritonite et 3 guérisons opératoires.
En juin de cette année 1884, Démons appela de nouveau rattentioo sur la question en la portant devant la Société de chirurgie; sor 7 opérations faites à Bordeaux jusqu*i ce moment, 3 se sont terminée par la mort par péritonite ; on a obtenu 4 guérisons opératoires ; 2 <ies femmes guéries avaient une récidive, l'une 5 mois après, l'autre 9 mois après l'ablation; les 2 autres sont guéries l'une depuis 18 mois, Taulre depuis 5 mois. Enfin, dans un mémoire publié dans la Revue de chirurgie (août 1884), il passe rapidement en revue Thistoire, pois les indications et le manuel opératoire.
L'extirpation totale de l'utérus cancéreux a été pratiquée par notre ami le docteur J. Bœckel (de Strasbourg), qui est venu lire sa remarquable observation à la Société de chirurgie le 4 juin 1884. La femaie guérit, mais il resta une fistule de l'uretère gauche consécutive u pincement Je cet uretère par une pince placée dans le fond de la pbie pour arrêter un écoulement de sang assez abondant; Bceckel n*hé$iti pas à proposer et à pratiquer la néphrectomie dont Topérée goérit encore pour mourir 7 mois après d*une récidive de son cancer. Voili donc deux des opérations les plus sérieuses de la chirurgie^ bnUamment et sainement conduites, et aboutissant malgré tout à un désastre complet. Cela était bien fait pour ne pas enflammer d'enthousiasme ie$ chirurgiens présents dont la plupart furent hostiles à l'ablation totaie de Tutôrus dans les cas de cancer.
Telles sont les diverses phases que celle-ci a parcourues ; nous deT(«(
UTERUS. — HTSTÉRBCTOlflB : RXnRPATrOU TOTALB DE I«*D. CANCÉRBUX. 865
déerire successivement le manuel opératoire, les indications et contre* indicationi^.
Manuel opératoire. — Mesures à prendre avant ropération. — Rechercher avant tout la désinfection du champ opératoire et se créer, s'il est possible, de l'espace pour manœuvrer.
Dans ce but, quelques jours avant 1* intervention, Ton pratique 2. 5 fois par jour, des injections vaginales antiseptiques.
Si le cancer utérin proémine beaucoup dans la cavité vaginalei on en enlève préalablement ce que l'on peut, surtout si c'est un cancer en chouOeùr qui saigne facilement et donne lieu à l'écoulement d'un ichor abondant; cette ablation préventive peut être faite soit avec le bistouri, soit avec le thermo-cautère, soit encore et plus simplement avec la curette tranchante. On laisse une certaine partie du col de façon à avoir encore prise sur lui. Si le cancer est ulcéreux et fongueux, on racle les fongosités de façon à avoir moins d'écoulement sanguin. Tauffer insiste beaucoup sur l'opération préliminaire qui consiste à enlever d'avance tout ce qui peut gêner pendant l'opération. Il s'y prend quelquefois à plusieurs reprises et fait deux, trois curages successifs i mois et 1 moisi/2 avant Tintervention définitive. Il ne pratique l'extirpation totale que lorsque la plaie produite est bien détergée et désinfectée.
Le jour fixé, tout est de nouveau désinfecté à l'aide de lavages antiseptiques, et le rectum est vidé à l'aide d'un lavement : cela fait, on peut entreprendre l'opération.
Opération proprement dite. — La malade est couchée dans la position de la taille, dans une pièce bien chauffée, les cuisses relevées, les jambes fléchies sur elles; le siège est élevé sur un coussin. Il ost absolument nécessaire d'endormir l'opérée, l'abaissement de l'utérus se faisant beaucoup plus facilement pendant la résolution qui dent être complète.
On introduit alors dans le vagin une valve du spéculum Bozeroan, en avant ou latéralement, et on écarte la paroi opposée à Taide d*une autre valve étroite et longue qui puisse facilement être maintenue par un aide. Si les voies génitales sont trop étroites pour y pouvoir manœuvrer, il est indiqué de débrider le périnée, quitte à en refaire la suture ensuite.
1*' temps, — Avec urie pince-érigne de Museux longue et mince on accroche le col : s*il est dur et qu'on ne craigne pas qu'il se coupe, on le traverse d'un fort fil de soie qui servira à l'attirer en bas; s'il est un peu friable, il vaut mieux se servir de pinces de Museux que l'on implante très-haut ou encore d'une de ces pinces intra-utérines qui s'ouvrent dans l'utérus, embrochant son tissu et permettant d'agir sur lui; elles n'on* pas assez d'avantages pour que nous les recommandions bien chaudement; une des plus connues est celle de Bemays.
Les pinces ou l'anse du fil étant tenues par un aide, on conseille i ce dernier d'attirer le col en bas lentement et progressivement de façon i l'avoir à la vulve ou à peu près. On peut agir pour provoquer cette
■OW. MCT. H<D. n CBIB. XXXVU ~ 55
866 UTÉRUS. — ^tstérectokib : nniPATioii totale bb l'c. càsdaxa,
deseente de la matrice, soit par une pression de haut en bas sur L paroi abdominale et par son intermédiaire sur le fond de ruléniSt soil i travers le rectum. C*est ainsi quHofTmcier a rapporté à la Société ir gynécologie de Berlin un cas où il n*a pu abaisser l'utérus qu*en eierçant sur lui des pressions avec le doigt introduit dans le gros inlestio (27 avril 1883).
L'abaissement du col à la vulve peut durer de 1 5 à 20 minutes, car il faut avant tout agir avec douceur et par degrés, de façon à éviter le> tiraillements des ligaments et du péritoine, qui peuvent donner lien i des accidents très-graves. Il peut arriver, et cela est relativement assez fréquent, comme semblent le démontrer les recherches qu'à faites BoinU; sur le cadavre, que le col descende très-difficilement à la vulve, Toii même que rabaissement soit impossible.
L'opération est par cela même rendue très difficile, nous dirons inémi' presque impraticable, et il vaut mieux ne pas l'entreprendre : c'est ravi* de la plupart des chirurgiens et nous le partageons complètement. Nou> avons essayé de la faire sur le cadavre dans ces conditions, et malgré U largeur des voies génitales il a été très-difficile de placer les ligaUiif^ sur les ligaments larges à une si grande profondeur. Que serait-ce sur If vivant !
L'utérus abaissé, l'on passe au second temps, qui consiste dans l'incision tout autour du col et dans son détachement d'avec les or]gan^ voisins.
2* temps. — L'aide le tirant en avant, puis de cdlé, puis en airièrr. le chirurgien avec le bistouri sectionne le vagin tout autour de lui, put^ avec le doigt il décolle en avant la vessie, en arrière le tissu sousféritonéal. On peut se servir pour désinsérer les tissus périutérins de l spatule ou de ciseaux mousses ; mais le doigt est préférable ; oo d^* risque pas avec lui de s'égarer dans des parties malades, lorsque !e cancer remonte assez haut. Lorsqu'on est arrivé au niveau du péritoio*'. on l'ouvre avec le doigt ou le bistouri boutonné, et alors le col e«t complètement libre. La matrice ne tient plus que par les ligaiBeiil> larges de chaque côté. — Ce temps de l'opération est accompagné d'ut. écoulement de sang abondant qu*on arrête assez facilement par etinjections glacées, ou en tamponnant avec des tampons de ooale ii&bibée d'eau de Pagliari ou simplement d'eau glacée.
n arrive malheureusement trop souvent, et cela sans qu'on ait pu fo faire le diagnostic avant l'intervention, que le cancer ait envahi les ti•H^ périutérins, les ganglions qui se trouvent dans les ligaments laq^ et dans le bassin.
Si, une fois le col libéré, on veut enlever tout le mal, r<^ratioo s^ complique horriblement, et c'est dans ces cas surtout que Ton a obser^ tous les accidents graves dont nons parlerons plus lard.
Cest en excisant un ganglion induré que Jules Boeckel coupa un m* seau important sur lequel il fut obligé de placer une pince à demiir qui prit en même lempa l'uietere. Cet accident est aussi arrivé à SebiU
UTERUS. — HYSTéRBCTOMIB ; KXTIRPAnOlV TOTALE DB l'iT. CANGÉRBUX. 867
qui fit même de propos délibéré la résection de l'uretère sur une longueur de 3 centimètres !
C'est précisément la grande difficulté du diagnostic de Textension profonde du cancer qui fait que Tablation totale de Tutérus par le yagin est actuellement encore Tobjet de^controyerses pour beaucoup de chirurgiens. On est très^souvent amené à faire une opération très-grave et incomplète. N*aurait-on pas rendu à la malade plus de services en lui faisant une opération palliative qui ne l'expose pas à la mort une fois sur trois? Quoiqu'il en soit, supposons le cas favorable et le col détaché partout de ses connexions» il s'agit maintenant de lier les ligaments.
3* Temps. Ligature des ligaments larges. — Ce temps est certes le plus dif6cile de l'opération et, quoique certains chirurgiens n'aient jeté aucune ligature avant de couper les ligaments et n'aient pas eu d'hémorrhagies graves, il serait téméraire de les imiter. II faut, avant de faire la section des attaches pelviennes de la matrice, oblitérer les vaisseaux plus ou moins volumineux qui rampent entre les feuillets du péritoine, ainsi que l'avait déjà prescrit Récamier.
Afin de pouvoir arriver plus facilement sur la partie supérieure du ligament lai^e, il faut renverser l'utérus de façon que le fond de l'organe soit dirigé en bas de même que les feuillets séreux qui s'y attichent. Pour cela, avec le doigt ou avec une érigne glissée à plat sur lui, on va accrocher le fond de la matrice et on le renverse soit en arrière, soit en avant, en faisant sortir le fond soit derrière la vessie, soit en avant du rectum. Il est généralement plus facile de la renverser en avant, surtout quand la lèvre postérieure du col est envahie par le néoplasme, mais il ne faut pas s'attarder à vouloir la faire sortir en avant et essayer le renversement en arrière dès que le renversement en avant ne réussit pas. Celui-ci pratiqué, on a sous les yeux le fond de l'utérus et deux cordes qui en partent et qui ne sont autres que les ligaments larges tendus. Il est évident que le renversement est rendu très-difflcile, quelquefois même impossible, psr des adhérences aux organes ou parois voisines, ou encore par l'inflltration néoplasique du péritoine. L'opération prend alors une physionomie bien plus sérieuse et peut même devenir impossible. Tauffer conseille, pour renverser plus facilement l'utérus, de lier «l'abord la base des ligaments larges in situ ; la ligature faite, on les coupe Je chaque côté des ligatures, et alors seulement on fait basculer la matrice soit en avant, soit en arrière, et sans grande difficulté.
Supposons l'utérus renversé et le fond à la vulve : muni d'une aiguille de Cowper, le chirurgien lie en trois ou quatre parties séparées les ligaments larges, en se tenant très-près de l'utérus, autant du moins que l'étendue du néoplasme le permet. Il faut éviter de prendre la trompe ilans la ligature supérieure» jeter sur elle une ligature spéciale et lier avec de plus gros fils de catgut ou de soie phéniquée, les deux tiers inférieurs, qui contiennent les gros vaisseaux de la région : Cushing fait même la ligature séparée de l'artère utérine. Les ligatures placées et bien !<errées, on coupe avec des ciseaux contre l'utérus les insertions ligamea-
868 UTÉRUS. — HYSTéRECToim : BimPAnon totale ùe l o. cabcéieci.
teuses de chaque côté, et on l'enlève après avoir sectiooaé le periloioea arrière et les parties du vagin qui peuvent encore le retenir. Qoiniim fils, on leur laisse une certaine longueur, de Taçon à les ameoer daoslt vagin, si on laisse le péritoine ouvert; si on le ferme, on les coopeàni le plus près possible de la ligature. TaufTer amène dans les angles df la plaie vaginale les petits moignons ligamenteux pour fermer ensuite ^i péritoine et suturer partiellement la paroi du vagin.
MûUer conseille, s*il y a une hémorrhagie assez forte, de comprime: l'aorte, et pour faciliter la ligature des ligaments il fend rateras nirk ligne médiane, qui est relativement très-peu vasculaire.
Olshausen pratique la ligature en masse avec des fils ébaliqaeSt eoii: certains chirurgiens ont préféré au bistouri et aux ciseaux les €ou\e9u\ thermique ou galvano-caustique.
Malgré tout, la section des ligaments est accompagnée souvent Sm hémorrhagie abondante. J. Bœckel dans un cas semblable ne pui l'arrêter qu'en plaçant profondément à demeure une pince à foItip^e^^ sure, à longs mors : mais il prit en même temps que le vaisseau Turelrrr de ce côté, et l'eschare tombée il en résulta une fistule nreténle «j nécessita a son tour la néphrectomie. Cette manière de faire doit An être proscrite autant que possible.
Il vaut mieux attirer les tissus en bas à l'aide d'une érigoe, retb-r cher le point qui saigne et y jeter une ligature, ou le cautériser an tlir. mo-cautère. Ici se pose la question de savoir ce qu'il fout faire des oraim La plupart des chirurgiens sont d*avis, s'ils se présentent dans U pli^ de les enlever, sinon de les laisser. Dans le premier cas on placen ^ leur pédicule une ligature et on excisera l'organe au delà d'elle. L'Hle^^ enlevé, reste à traiter le large orifice qui fait communiquer le fériu. • avec le vagin.
4' Temps. — Après avoir obtenu une bonne hémostase et avoir Uaàr la plaie avec une solution phéniquée forte dont on a imbibé des éft^ montées, on peut suivre trois manières de faire :
Ou bien suturer le péritoine et le vagin (Kaltenbach, Olshausen, ^i^lia, Tauffer) ;
Ou bien suturer le vagin seul;
Ou bien encore laisser largement ouvert l'orifice péritooéd nr- (Schatz).
Pour suturer le péritoine et le vagin, à l'aide de deux valves on ^ • les parois du canal vulvo-vaginal, et l'on pratique une suture traBnef^^ de la séreuse et des parois du vagin à l'aide de catgut, ou de soie pi^ quée. U n'est pas douteux que la suture péritonéale soit pour la 1^' du temps incomplète, car il est difficile de bien s'assorer i la profai^où Ton opère de la nature des parties que l'on suture.
D'autres chirurgiens se contentant de suturer le fond do vagin, eo :> * sant ou uon de chaque côté un orifice pour l'intiodQctioo de ir* '
itinés i amener l'écoulement des liquides péritonéaux et de cfox *
t sécrétés par le tissu cellulaire sous-péritonéal. C'est la naoi^
"^US. — HTSTERBGTOMIE : EXTIRPATION TOTALE DE l'u. CANCÉREinC. 869
n suif ie Démons. D^autres enfin laissent ouverte la large brèche toine, et cherchent, pour compenser les dangers inhérents à ce . à obtenir une asepsie aussi parfaite que possible du vagin. si guère possible, dans Tétat actuel des choses, de conseiller plutôt con d*agir que telle autre; néanmoins, si l'opération a été facile, tj a pas eu besoin de contondre beaucoup les tissus périutérins, •ifds de la plaie péritonéo-vaginale se laissent facilement atteindre ^er, nous croyons qu'il vaut mieux suturer péritoine et vagin, surles intestins ont de la tendance à faire hernie par la boutonnière oale. Si les conditions contraires ont existé, il sera préférable de une porte ouverte à des sécrétions qui deviennent facilement sepde placer des drains et de ne suturer partiellement que la voûte i), comme l'ont fait presque toujours Démons et ses collègues. J. oe fit aucune suture dans le cas qu'il a rapporté, îration étant terminée, il s'agit de faire le pansement. sements. — Celui-ci consistera dans un lavage à l'eau phéniquée 0 ou à l'eau boriquée, ou encore avec une solution au 2/1000 de é ; on placera ensuite dans le vagin un ou plusieurs tampons de >doformée que Ton changera, s'ils sont salis par un écoulement Sondant de liquide, qu'on peut au contraire laisser en place, si cet ment est minime. Si l'on est obligé de les changer tous les deux is jours, on fera chaque fois une injection antiseptique pour bien ot désinfecter le conduit vaginal. La malade devra être couchée iQ lit légèrement incliné pour faciliter Tissue des liquides et sur un qui permette de la soulever facilement et de la tenir dans un état de M irréprochable. Les premiers jours on cathétérisera la vessie, dorée de la guérison varie beaucoup ; généralement elle est effeciu bout de trois ou quatre semaines, à moins d'accidents et de cornions qu'il nous reste à décrire.
ndenls et complications, — Des accidents peuvent survenir pen-
Topération même. Nous n'insisterons pas sur l'abondance de l'hé-
hagie, qui petit tuer les malades, si on ne parvient pas à s'en rendre
re; les auteurs rapportent un certain nombre de cas de mort par
cause. On peut, pendant l'opération, blesser la vessie pendant le
>s du décollement du col ; pour l'éviter il suffira d'introduire un
léter qui avertira l'opérateur du voisinage du réservoir urinaire.
ans les cas où la plaie vésicale ne pourrait être évitée, il faudrait la
irer de façon à empêcher la formation d'une fistule et l'explosion
cidents très-graves par suite de l'épanchement de Turine. Nous avons
ié tout à l'heure déjà de la blessure des uretères, qui peuvent être
t'ressés par l'instrument tranchant, ou pinces comme dans le cas de
ckcl. C'est là une lésion très-grave, quoi qu'en dise Schatz, surtout
les uretères sont coupés pendant l'opération. L'infiltration d*urine, la
> itonite, ou tout au moins une fistule vagino-uretérine, en sont la con-
jucnce. Dans un cas, Slark réséqua 2 centimètres de Turetère adhê-
>ils à la tumeur ; il lia le bout central du canal et fit 6 jours après la
870 UTERUS. — hystérectovie : extirpahos forAU me lv, cahcoioi.
néphrectomie. La malade guérit et fut revue trois mois après, sans récidive. On a bien conseillé, pour l'éviter, le cathétérisme des uretères: avouons que c'est là une manœuvre bien difficile et qui ne peut réoasir entre toutes les mains.
Il est remarquable de ne pas voir les intestins faire plus souventbemie par la brèche du péritoine, une fois l'utérus enlevé. Leur réduction est ordinairement facile, s'ils se présentent, et leur procidence ne conipliqoe en rien l'opération. On a néanmoins observé plusieurs fois la produdioQ d'une fistule intestino-vaginale, par suite de récidive ou de la propa|2ition du cpncer aux anses intestinales voisines du vagin (Sângcr, Schr»der) : Kottmann et Bardenheuer ont relaté des cas de fistules vagino4Dte$finales, suites de gangrènes partielles de l'intestin produites par des tubf« è drainage.
Les complications les plus graves sont, outre le oollapsus : la péritonitet la cellulite pelvienne et la septicémie.
Elles éclatent généralement les premiers jours qui suivent l'opératioD. si ce n'est le collapsus qui la suit immédiatement.
D'autres complications plus lointaines peuvent encore survenir :ee sont des phlegmons et abcès pelviens qui s'ouvrent soit dans le vagin, soit dans les organes voisins, ou sont ouverts par la main du chirurgien. Les fils placés sur les ligaments larges ne sont quelquefois pas étrangers î leur production.
Des complications moins fréquentes sont la phlébite et la thrombose des veines du bassin et des veines iliaques. Olshausen a observé un cas de mort par embolie pulmonaire, vingt-quatre jours après une opération tost à fait apyrétique.
Réêultalê de la colpo-hystérectomie totale. — Comparée à la laparth hystérectomie de Freund, elle a donné de bien meilleurs résultats opéntoires : toutes les statistiques le prouvent outre mesure.
Kleinwâchter a rassemblé, en 1881, 94 cas d'opération de Freund; sur ces 94 cas, il y a eu 24 succès opératoires et 70 morts: ainsi la mortalité est de 4 sur 5.
Il nous semble que définitivement la laparo-hystérectomie de Frenod doive être condamnée ou en tout cas n'être pratiquée que tout exoeptionnell;sment. L'amputation supra-vaginale abdominale sera réservée ibi cas où un cancer aura envahi le corps de l'utérus sans atteindre le col: cette opération a été faite plusieurs fois par Schroeder et avec de bons résultats (13 fois avec 4 morts).
Les statistiques de la colpo-hystérectomie sont plus favorables.
Singer rapporte dans son travail très-intéressant les statistiques pvvcédentes faites par : Hégar et Kaltenbach, Olshausen, Haidien, Cieraj* 0 a rassemblé lui-même 133 cas d'extirpation totale de l'utérus caneéreiu qui ont donné 95 guérisons, 38 morts; 10 opérations n^ont pu être achevées et 6 fois les opérées ont guéri; 4 fois elles sont mortes; cet 10 opérations sont comprises dans les 133 cas.
En somme, il y a eu :
UTÉRUS. — HTSTiRBCTOM» : BXTIRPATIOII TOTALB DB l'c. GâNCÉREUX. 871
71,4 % de gaéruoDS.
