NEZ, F0S8ES NASALES. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS VITALES ET ORGANIQUES

matiques ; les abcès ossifluents, les abcès symptomatiques forment la «deuxième.

Lorsque Tabcès succède à un traumatisme du nez, les phénomènes annonçant la formation du pus n'apparaissent d'ordinaire qu'au bout d'un certain laps de temps (plusieurs jours ou plusieurs semaines). Mais, dès le début, ils se présentent avec une intensité marquée : le malade accuse une douleur aigué, lancinante, augmentant par les efforts que détermine l'action de se moucher; cependant il est obligé de renouveler fréquemment ces efforts, à cause de la sensation spéciale (|u'il éprouve dans les fosses nasales. Le plus souvent, il y a en même temps du larmoiement, de la céphalalgie avec un léger mouvement fébrile. L'examen direct des fosses nasales fait alors reconnaître, non loin de l'orifice des narines, une tumeur ordinairement bilatérale et faisant une saillie symétrique des deux côtés de la cloison. Le volume de cette tumeur peut être •considérable, au point d'obstruer complètement les deux narines, d'où résultent une grande gène de la respiration, du nasillement, et la perte de l'odorat. La muqueuse qui limite la collection purulente est violacée, luisante. La fluctuation est nette, facile à percevoir : comme dans les bosses sanguines et pour la même cause (perforation du cartilage) , elle se transmet d'une tumeur à l'autre à travers la cloison.

L'appareil symptomatique des abcès froids ne diffère que fort peu da précédent. En dehors des caractères qui ont valu à ces collections purulentes, quelle que soit la région où elles se produisent, leurdénominatioD spéciale (lenteur du développement, absence de phénomènes inflamma- •toires, marche insidieuse) , les abcès froids ne se distinguent des abcès •chauds que par leur unilatéralité plus fréquente et l'indemnité de la mu- •queuse qui, rosée, semi-transparente, conserve son aspect normal. Le malade n'est guère averti de leur présence que par une gène croissante de ■la respiration, et, dès ce moment, la fluctuation est évidente : lorsque b .tumeur proémine de chaque côté de la cloison, la sensation du flot se .perçoit d'un côté à l'autre.

Le diagnostic des abcès de la cloison, aisé dans certains cas, présente, <lans d'autres, des difficultés assez grandes. Les abcès chauds sont faciles! xeconnattre : on ne pourrait guère les confondre qu'avec les bosses san- ^ines, et l'intensité des phénomènes infl<immatoires , la teinte rouge ibncé, mais non ecchymotique, de la muqueuse, et surtout l'époque d'appairition de la tumeur (l'abcès se montrant seulement plusieui^ jours après l'accident, que suit, au contraire, presque instantanément l'apparition de b bosse sanguine), tous ces signes permettront d'établir une distinction ,prompte. Pour les abcès froids, l'erreur est plus à craindre. J. Cloquet, le ipremier, a insisté sur la possibilité de les confondre avec les polypes muqueux. Surtout concevable quand la collection purulente ne siège que ■ d'un côté, la méprise peut être évitée à l'aide des signes suivants ; la muqueuse est rosée au-devant de l'abcès; le polyi>e apparatt sous forme d'une masse grisâtre, non vasculaire; de plus, il est pédicule, et son point «d'implantation occupe la paroi externe des fosses nasales, tandis que b

;e de Tabcès est large et se relie manifestement à la paroi interne. L'induction d un stylet suffît à élucider ce i)oint, en montrant à quelle paroi lière la tumeur. Enfin, la fluctuation, quand elle est constatée, lève tous doutes. Il ne faut pas oublier cependant qu'une tumeur maligne de la ison a pu être prise pour un abcès froid (cas de Rendu, cité par Duplay). Le pronostic des abcès. de la cloison n'oflre, en général, aucune gravité. s abcès chauds demeurent toujours limités, et on ne les a jamais vus ^rminerde méningite par propagation. Les abcès froids demeurent aussi plus souvent inoflensifs ; mais ils peuvent, à la longue, déterminer une crose des os, si même celle-ci n'existe pas primitivement et antérieure- »t à Tabcès dont elle est cause.

liussî, dans tous les cas, l'indication impérative est-elle d'évacuer la llection en ponctionnant l'abcès au niveau de chaque nîirine ; il est bon maintenir l'ouverture à l'aide d'un séton capillaire (fil de soie ou d'arat) qui est plus facilement supporté qu'une mèche de charpie. Si l'abcès

syraplomatique d'une diathèse, les moyens généraux doivent entrer or une large part dans le traitement.

C. PsBUDOPLASMES. — Avec les tumeurs que les auteurs décrivent généranent sous ce titre (polypes, ostéomes, adénomes, carcinomes), nous idierons comme pseudoplasrae une affection surtout décrite en Allemagne, qui a été rattachée, en France, soit à l'épaississement de la pituitaire se iivé\oppant sous l'influence de la scrofule (Duplay), soit à une périchonrite dironique. Cette affection est le rhinosclérome. Ce nom de rhinoscléme a été donné par Hébra à « une affection néoplasique du nez, caracté- «ée par la dureté considérable des parties affectées. » Ce caractère est xistant ; il a été noté par tous les chirurgiens qui ont observ'é le rhinoiérome. L affection commence soit par les narines, soit par les fosses i$ales. Son début est obscur, et de la lecture des diverses observations résulte que les soins du chimrgien ont été réclamés alors seulement qu'il wstait une tumeur obstruant une ou le plus souvent les deux narines, dte tumeur, rougeàlre, quelquefois fongueuse et papilli forme, est ferme l résistante. Son volume peut être assez considérable, et même le tissu aorbide peut envahir consécutivement les organes voisins, tels que la lèvre upérieure ou le voile du palais (Geber). Les troubles fonctionnels, purenent mécaniques, consistent eu une gêne de la respiration, du nasonneoent, quelques épistaxis ; lorsque le voile du palais est intéressé, il ensuit naturellement une gi*ande difliculté de la déglutition. Malgré la endance envahissante du mal, les ganglions demeurent sains d'ordinaire.

Le rhinosclérome se développe indépendamment de toute condition diahésique : c'est à tort qu'on a voulu le considérer comme une manifestaion de la syphilis tertiaire. La marche en est toujours lente : sa durée fut le huit et de quinze ans dans les faits de Geber, d'au moins un an dans ceux ■apportés par de Casabianca. La terminaison n'en est point indiquée, ear oujours les malades ont été perdus de vue ou ont succombé aune affection ntercurrente, ce qui est de nature à faire admettre que le rhinosclérome n'a aucune tendance à prendre, à aucun moment, un caractère malin.

Zfi NEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — POLYHES.

I^ nature du rhinos<*ltTome a été fort controversée. Kaposi, s appuyant sur les caractères histologiques, y voit un néoplasme véritable et le rapproche du glio-sarconie. Pour Geber, au contraire, « le rhinosclérome, causé par une irritation chronique quelconque, consiste en une infiltration et une prolifération diffuse des tissus, ayant son point de défiart dans les tissus niu(|ueux et sous-niuqueux. » Il s agirait donc là d une sorte d'éléphantiasis de la niu(|ueuse , opinion conforme à celle de Duplay, qui admet une simple hypertrophie de la muqueuse sous lïnfluence de la diathèse scrofuleuse. Pour Vemeuil, cest une infiltration plastique qui donne lieui la tuméfaction (|ue Ton observe, et le point de départ du processus est dans le périchondre. Les données anatomo-pathologiques ne sont pas eo faveur de celte dernière opinion et tendent plutôt à faire admettre la nature néoplasique du mal. En effet, en dehors de lépaississement et de Tinfiltration du tissu sous-muqueux, en dehors de l'hypertrophie de la couche épithéliale et des papilles de la muqueuse, on trouve : 1" des • cellules arrgndies, ovalaires ou presque fusiformes, tantôt isolées, tantôt accolées entre elles, contenant de un à plusieurs noyaux et plusieurs nucléoles; 2* un grand nombre de noyaux libres, assez gros, à nucléoles fortement réfringents. Ces éléments cellulaires sont disséminés dans une substance d apparence striée et sur les limites de laquelle se voient des fibres ramifiées. On voit donc que 1 opinion de Kaposi n est pas sans fondement. Elie trouve encore un appui dans les faits mêmes rapportés par ses adversaires, malgré l'interprétation que ces faits ont souvent reçue. C est ainsi que, dans un cas observé chez Richel, Rendu a trouvé surtout un dévelo|^ ment exagéré du système glandulaire ; de nombreuses couches d epithélium vibratile recouvraient le chorion hyj)ertrophié. Dans une tumeur enlevée par Trélat et examinée par Duret, « la muqueuse était à peu pivs saine, mais parsemée çà et là de leucocytes, trace de Tinflammation ; profondément il y avait une véritable infiltration embryonnaire ».

Suivant qu'on a cru à une affection scrofuleuse ou à une manifestation syphilitique, on a eu recours aux différents moyens sj)écifiques; mais ils ont pres(|ue invariablement échoué. Dans bon nombre de cas, la marche des accidents, en gênant la respiration ou en empêchant le malade dedéglutir, a obligé de recourir à l'extirpation de la tumeur. Celle-ci a f« être complète et suivie d'une guérison apparente (Trélîit) ; mais le pbft^ souvent le chii*urgien a dû se contenter d'agir partiellement et dans on but palliatif (Geber).

D. Polypes. — Les fosses nasales sont assez communément le siège d^ productions néoplasi(|ues, auxquelles leur consistance molle, les prolongements multiples qu'(»lles poussent quelquefois en divers senSir leur facilité de reproduction, en les rapprochant des poulpes marins, on^ fait consacrer la dénomination de Polypes, Cette dénomination s'est long-' temps appliquée à d(*s tumeurs de natun^ fort opposée et n'ayant enlr^ elles que des ressemblances extérieures éloignées : c'est ainsi que Gerdt* décrit, dans sa thèse, des polypes sarcomateux, cartilagineux, etcCnle* abus terminologi(|ue a pris fin aujourd'hui et les auteurs s'accordent pooT

ne plus reconnaître (|ue deux variétés de polypes : les polypes tnous ou mtiftieux ; les polypes durs ou fibreux,

a. Polypes muqueux. — Ce sont les plus fréquentes de toutes les productions anormales qui peuvent se développer dans les fosses nasales. Ces polypes se présentent sous forme de tumeurs molles, pulpeuses, quelque peu élastiques ; leur couleur, très-variable, est pâle, jaunâtre, grisâtre, quelquefois même légèrement verdàtre; leur tissu offre souvent une semi-transparence.

Tantôt simples, tantôt multiples, ils peuvent affecter une forme régulière qui les fait ressembler à une poire, ou bien, au contraire, ils prennent un aspect irrégulièrement lobule et s'accommodent ainsi, par divers prolongements, aux cavités qui les contiennent. A vrai dire, ces différences de forme ne marquent que les degrés de leur développement : tant qu'il aura un petit volume, le polype conservera une forme propre et indépendante du milieu où il s'est produit; en grossissant, il rencontrera l'obstacle formé par les parois osseuses voisines et devra se développer dans tel ou tel sens pour profiter de l'espace laissé libre par les diverses anfracluosilés. C'est pour la même raison que, dans le cas de polypes multiples, les tumeurs sont ordinairement d'un petit volume, à l'exception de celles situées près des narines ou de l'orilice postérieur des fosses nasales, auxquelles leur voisinage permet de se développer à l'extérieur ou dans le pharynx.

Le siège de prédilection des polypes est sur cette portion de la muqueuse nasale qui recouvre les cornets supérieur et moyen, et tapisse les méats du même nom. Quelquefois ils naissent du méat inférieur ou s'insèrent sur le cornet correspondant ; ils peuvent même prendre naissance sur le plancher des fosses nasales. Rarement ils ont leur point de départ dans les cellules ethmoïdales ou les sinus frontaux, d'où ils ont pénétré dans les fosses nasales. C'est à tort que les auteurs du Conpendium parlent de polypes muqueux de la cloison : on n'en connaît jusqu'à présent aucune observation authentique.

L'implantation des polypes se fait, dans la majorité des cas, par un pédicule mince et étroit, d'où résulte une mobilité notable de la tumeur, que les efforts seuls de la respiration suffisent à déplacer. D'autres fois, c'est par une large surface que le polype tient à la muqueuse, dont il semble comme le bourgeonnement.

Lexamen anatomique de ces polypes justifie pleinement la qualification de muqueux qui leur a été donnée. Incisé et soumis a une certaine pression, leur tissu fournit une quantité variable de liquide séro-albumineux, analogue à la sjnovie. Au microscope, leur structure les rapproche complètement des tumeurs dites muqueuses ou myxomateuses. On y trouve une sorte de réseau formé par des fibrilles délicates, ondulées, s'entrecroisant et rappelant parleur aspect les fibres de tissu connectif : dans les mailles de ce réseau est contenue une substance liquide ou semi-liquide, très-riche en mucine, et contenant des éléments figurés sous forme de cellules rondes, ovales, allongées ou fusiformes, avec des noyaux et de

très-fines gi*anulations. Suivant Billroth, dont l'opinion est acceptée par Durhain, les glandes muqueuses sont hypertrophiées et se présentent en forme de grappes avec de nombreux culs-de-sac ; elles contribuent ainsi à augmenter la masse de la tumeur. Dans quelques cas, ces culs-de-sac subissent la transformation kystique et le polype devient vésiculaire. Suivant la prédominance de la trame fibreuse ou de la substance muqueuse fondameatale, la consistance de la tumeur varie et peut aller de la presque fluidité à une densité assez maniuée.

Les polypes muqueux sont tapissés, à leur surface extérieure, par une couche de cellules épithéliales vibraliles, dont les mouvements persistent quelques heures après Tablation de la tumeur. Ce revêtement n'est autre que celui de la muqueuse normale voisine : aussi a-t-on pu supposer à bon droit que les polyi>es sont formés connue par un prolongement de la muqueuse, emprisonnant une certaine ({uantité du tissu cellulaire sousjacent qui subit la dégénérescence myxomateuse.

Malgi'é les dimensions considérables qu'ils peuvent prendre quelquefois, les polypes muqueux se développent d'ordinaire sans produire d'altéra- , tions de voisinage. C'est à peine si on a constaté, dans certains cas, une légère déformation du nez ou des ulcérations de la muqueuse. Ure, chez une dame de cinquante-huit ans atteinte depuis plusieurs années de polypes multiples, a trouvé au-dessous Tos complètement dénudé : il ne semble pas cependant qu'il s'en soit suivi une nécrose.

L'étiologie des polypes muqueux est fort obscure : la seule donnée un peu certaine à ce point de vue est que œs productions, plus communes chez l'homme que chez la femme, s'observent surtout à l'âge adulte. Quant à l'influence exercée j>ai' le froid, l'humidité, les inflammations antérieures (corj zas chroniques) ou les traumatismes, elle n'est nullement établie.

Les premiers symptômes par les(|uels s'anncmce l'existence de polypes^ muqueux sont une sensation de plénitude et de pesanteur que le malade éprouve dans la nai*ine du coté afl'ecté, des éternuments fréquents et un écoulement muqueux plus ou moins abondant. A ce moment, le malade se croit atteint d'un simple rhume de cerveau, opinion (|ui est souvent admise par le médecin et (|ue paraissent confirmiT des alternatives de bieu et de mal se produisant suivant les conditions de l'atmosphère. En effet, quand l'air est humide, les polypes, (|ui sont très-hygi*ométriques, se gonflent et les symptômes qu'ils déterminent sont plus marqués et plus gênants, tandis qu'avec la sécheresse et la chaleur les polypes diminuent et le malade peut se croire définitivement débaiTassé.

A mesure que la tumeur grossit, d'autres symptômes apparaissent: c'est d'abord une gént» plus ou moins notable de la respiration nasale, qui obligele malade à tenir constamment la bouche ouverte. La nuit, il lui but dormir la tête renversée en annère et son sommeil peut être troublé par le ronflement sonore dont la respiration s'accompagne. Quand on le fait souffler en fennant la narine saine, l'air ne passe plus ou ne le fait qu'avec un sifflement caractéristicpie : il n'est jkis rare (|ue le malade accuse alors la sensation du déplacement d'un corps étranger. La voix est modifiée et

prend un timbre nasillai'd ; lodorat, le goût, dans une certaine mesure,. bi>ut diminués ou même abolis. Assez fréquemment il existe une certaine surdité, produite par robsti*uction de Torifice pharyngien de la trompe d'Ëustache, ou bien encore un épiphora léger, dû à lelTacement de rorifice inférieur du canal nasal.

Le malade, gêné pour respirer et ayant conscience de la présence d'un corps étranger dans les fosses nasales, fait, pour s en débarrasser en se mouchant, des efforts inutiles qui donnent souvent lieu à des épistaxis. 11 est d'ailleurs sollicité à cet acte par la persistance de l'écoulement, quii est plus ou moins épais, mais toujours abondant.

Ces symptômes, par leur persistance, obligent le malade à demander l'avis d'un chirurgien qui trouve, dans lexploralion directe des fosses nasales, la confiimation des données déjà fournies par les troubles fonctionnels. Assez souvent, il suffit d'élargir la narine et de faire souffler le malade pour que le polype vienne se présenter de lui-même; mais fi-équemment aussi la tumeur s'insère plus profondément et il faut avoir recours au spéculum et à un éclairage convenable {voy. Rhinoscopie antérieure). Quelquefois, le polype est situé tout à fait à la partie postérieure des cavités nasales et ne peut être reconnu que par le toucher pratiqué d arrière en avant par-dessous le voile du palais, ou à l'aide du miroir ttiinoscopique.

Ces modes d'exploration donnent seuls au diagnostic la précision nécessaire et, gi*àce à eux, on évite aujourd'hui bien des erreurs qui auraient dé commises autrefois. C'est ainsi que le chirurgien ne s'en tiendra pas longtemps à l'idée d'un coryza chronique et qu'il ne commettra pas, comme celui dont parle Ure, la méprise grave d'enlever pour un polype la portion de muqueuse hypertrophiée, tapissant le cornet inférieur. L'emploF du spéculum lui fera, dans le premier cas, reconnaître l'existence d'une ou plusieurs tumeurs, et constater, dans le second, que la tumeur, plus^ vaseulaii*e et plus rouge qu'un polype, se continue sans limites précises^ avec le reste de la muqueuse. Certaines malformations de la cloison sont signalées par les auteurs connne pouvant égarer le chirurgien et lui faire croire à un polype ; mais il suffit, pour écarter cette idée, de vérifier la œulinuilé de la tuméfaction avec la cloison et surtout d'examiner la uarine saine où l'on constate une déviation en creux analogue à la déviation ♦*n saillie, qui avait donné l'idée d'une production polypeuse. L'erreur' est plus facile pour les corps étrangers de consistance molle (je ne parle pasdes calculs, que leur dureté fait aisément reconnaître); mais elle n'a guère de portée sérieuse, car rcxtraclioii est indiquée dans les deux cas.

C'est surtout avec les autres tumeurs pouvant se développer dans les fosses nasales que les polypes nm(|ueux peuvent être confondus. Durham a parfaitement résumé les caractères (jui permettent d'ordinaire de ne pas tomber dans cette confusion, a La couleur pâle, la demi-transparence, la mollesse élastique des polypes nmqueux, la lenteur de leur marche, l'absence d'hémon^hagies fréquentes, la conservation de la santé générale,, servent à distinguer les polypes muqueux des productions fibreuses, dont

fci ccJoration est d'un rouge plus ou moins foncé, qui sont opaques, résîsUntes, qui se développent d ordinaire avec rapidité, ne changent pas de iralume avec les moditications de latmosphère, et s accompagnent habiluellement d'ônistaxis fréquentes. Les tumeurs malignes se distinguent par leur Ov ulcur, leur opacité, leur consistance, leur fixité, et aussi par leur tendance à saigner dès qu'on les touche, comme aussi par la fétidité extrême de Técoulement auquel elles donnent lieu. Les tumeurs osseuses et cartilagineuses sont caractérisées par leur dureté, leur immobilité, leur point de départ et leur mode de développement. »

Sans entraîner un pronostic grave, les polypes nmqueux constituent une affection gênante, n ayant aucune tendance à la guérison, et entraînant le nasillement, la perte de Todorat, la surdité. Jai eu Toccasion d'observer ces conséquences des |>olypes muqueux chez un malade auquel sa position spéciale les rendait particulièrement préjudiciables : il s agit d'un chanteur de grand talent, qui fut longtemps traité pour un conza chronique, et cha lequel existaient en réalité des polypes multiples. Il fut pris, à la suite, d'une surdité qui l'obligea à quitter prématurément la scène, et qui persista même après lablution des jKilypes. H ne faut pas oublier, comme donnée pronostique, que ces productions manifestent toujours la plus grande tendance à récidiver, ce qu'explique lexistence de très-petits polypes en voie de développement à côté de masses déjà volumineuses.

De la marche sans cesse envahissante des ])olypes muqueux, de leur tendance à la repullulation, découle, pour le traitement, l'indication formelle de les détruire aussi complètement que possible.

Ce résultat a été depuis longtemps cherché, en dehors de toute opératioD sanglante et à Taide de poudres et de liquides astringents ou caustiques. L'alun, le calomel, Toxysulfure d'antimoine, le quinquina en poudreront été successivement employés. En 1859, Reeder (de Tlllinois) a préconisé nuée par 1 ets d'injections de perchlorure de fer, dont l'action serait coiililes bouM-ffintroduction dans la narine d une éponge imbibée de la même solution. Erichsen donne la préférence aux injections de chlorure de linc, tandis que Nélaton recommandait Tusage répété du crayon de nitrate el que Br}ant a recours aux insufflations d'acide tannique. Récenunent, enfin, on a vanté b* bichnmiate de potasse en applications liquides. Les résultats obtenus à l'aide de ru^s différents moyens sont d'ordinaire peu satisfaisants, nial^ leb huixtiis qui ont pu être publiés ; mais, ineflicaces s'ils sont emplo\ét» keuls, les astringents el les caustiques sont du plus précieux secouj*» conjHje apmts complémentaires du traitement el pour prévenirles récidives, quand h-s |Kily|K*s déjà formés ont été enlevés.

Le traiU^ment rbirur^ical des |K)ly|)es nmqueux comprend un certain iKHubre de pj-oa^ef^, dont deux seulement méritent de fixer l'attention, panîe qu»* s**ulb ilh r«'|K#nd<'nt aux indications véritables de la maladie, et que seulb ilb bont enjplo\<'s aujourd'hui : je veux parler de Varrachemef^ et de lexciêwn.

L'arrachement, quj n^monte à Fabrice d'Aqua|)endente, a longtemps été cl demeure eiMx>rel opération la plus généralement usitée contre les po-

NEZ, FOSSES NASALES. — ' PATHOLOGIE. — POLYt>ES. il

ypes niuqueux. Celait cependant, avant ces dernières années, une méhode brutale, quelque peu barbare, el dans laquelle le chirurgien opérait absolument à l'aveugle. Voici quel était, en effet, le manuel de l'opération, ctHUine on le tfouve décrit dans les traités classiques : le malade était placé bien au jour, assis sur une chaise, et le cou garni d'une seniette ou J'un drap destiné à recevoir le sang (précaution indispensable à cause des kémorrhagies souvent considérables auxquelles donnaient lieu les manœuvres prolongées). Le cbirurgien, debout en face du sujet, relevait la pointe du nez avec la main gauche, en élargissant la narine, et y introduisait la pince à polypes ordinaire, droite ou assez notablement courbe, suivant le point 011 le polype était censt- siéger (fig. 7). L'instrument était alors ouvert el, par des mou- Tementsde latéralité imprimés à la pince entière et combinés avec récartemenl et le rapprochement altei-natif des mors, le chirurgien cherchait à saisir la tumeur. Celle-ci prise, ce dont le chirurgien était seulement averti par la sensation d'un corps mou s'écrasani entre les mors de la pince, il imprimait à l'imtnunent un mouvement de torsion brus- <)iK,d«stiné h détacher le polype, et ramenait letODlil'extérieur. Il était exceptionnel, dans cfs fonditions, que la tumeur, môme unique, râtanachée ainsi d'un seul coup. Le plus souvent il fallait renouveler l'introduction de l'instrument et recommencer ces manœunes, éminemment pénibles pour le malade tl désa^ahles pour le chirurgien, qui pouvait toujoui's avoir la crainte de saisir aolpe chose que le polype. Ces tentatives se rrnouvel aient-elles un certain nombre de dis, le malade manifestait la plus grande répugnance à en permettre de nouvelles, et, ilors même qu'il se trouvait en présence

du sujet le plus docile, le chirurgien se voyait souvent obligé d'interrompre à plusieurs reprises l'opération , à cause de la quantité de sang tjui s'écoulait et qui, passant par la gorge, suffoquait le malade. Ajoutez à cela que l'arrachement, pratiqué de cette manière, n'était pas absolument iiiolfensif, et qu'il pou^'ait en résulter une inflammation assez vite des fosses nasales (Demarquay).

Od comprend difficilement qu'une opération aussi peu réglée ait joui aussi longtemps d'une telle faveur, et que bon nombre de chirurgiens y ^fnt encore recoui's aujourd'hui. On avait bien tenté de modilier le procédé en conserva»! le principe. Ainsi Morand et après lui Sabatier conseillèrent l'arrachement des polypes volumineux par le doigt introduit dans

à poljpca.

la narine, et dont Ton^ faisait comme Toffice d une cuiller tranchante : la tumeur est ainsi séparée de ses insertions et repoussée dans la gorge, oii elle est facilement saisie. Ce procédé, qui a été renouvelé par Gross (de New- York), et à laide duquel ce chirurgien a pu enlever, chez une j^ine fille de dix-huit ans, un très-gros polype « gélatiniforme » , ce procédé, un peu bizaiTe et non moins brutal que Tarrachement ordinaire, a, de plus, l'inconvénient d'être bien moins souvent applicable. Un autre médecin américain, Mac Ruer, a imaginé une méthode d arrachement qui n*a pas été accueillie avec plus de faveur que la précédente, et que nous rappelons seulement pour mémoire. Un morceau de corde à boyau est introduit par la narine et ramené dans la bouche ; à son extrémité buccale est attaché un morceau d'épongé molle et sèche, dont le volume, lorsqu'elle est réduite par une forte pression, répond à la partie la plus rétrécie de la cavité nasale. La corde à fcoyau est tirée par le nez, et entraîne avec elle l'éponge, qui traverse larrière-narine et balaie la cavité où elle passe. Malgré les succès que prétend avoir obtenus Mac Ruer, il ne semble pas que sa conduite soit susceptible de trouver des imitateurs.

L'arrachement, avec ses nombreuses imperfections, demeurait préférable à tous les procédés imaginés pour le remplacer, lorsque S. Du|rfay

est venu en faire une méthode opératoire vraiment digne de ce nom. Le grand mérite de Duplay, c'est d'avoir trouvé dans l'éclairage direct des fosses nasales, aidé de l'emploi du spéculum (rof. fig.â), le moyen de guider l'instrument de préhension directement sur la tumeur et au point convenable, au lieu de le laisser errer à l'aventure, comme dans l'opération ancienne. Avec ce perfectionnement, la douleur est ou plutôt parait moins vive, parce qu'elle se prolonge moins; la perte de sang est moins considérable, enfin le chirurgien n'est plus exposé à saisir et à arracher un cornet au lieu du polype.

L'usage du spéculum rendait à peu près impossible l'emploi de la pince à polype ordinaire; aussi S. Duplay en a-t-il fait construire un nouveau modèle qui diffère de l'ancien : 1" par le petit volume des branches; 2** par la courbure, qui est très-courte; 3" par l'articulation des branches placée très-près des cuillers (fig. 8).

Malgiv les améliorations dues à Duplay, l'arrachement est encore sujet à bien des critiques. Tout d'abord, il est rare, même avec la précision actuelle des manœi\,vres, qu'une seule séance puisse suffire. Le plus souvent, plusieurs sont nécessaires, et, dans ce cas, Duplay conseille de mettre quelques jours d'intervalle. L'hémorrhagie nasale est constante, oli bien que diminuée, elle peut cependant prendre une certaine gravité ches

Fie 8. — Pince à polypes de s. Duplay.

les individus affaiblis. Enfin, quoi qu en ait dit S. Duplay, ran*achement est toujours affreusement douloureux. Interrogez les malades qui y ont été soumis, et vous verrez avec quelle appréhension les plus courageux vous dépeignent cette sensation de déchirement se propageant dans le crâne, et qui leur a fait craindre, au moment de l'opération , qu'une rupture grave ne se fût produite. Ajoutez que, dans certains cas, la muqueuse cède avec le polype, et qu'il faut avoir recours à Texcision, ou bien fixer la muqueuse avec unedeuxième pince depeur d*entrainer des déchirements trop étendus. Pour ces raisons, la méthode de l'arrachement, très-améliorée par les travaux de Duplay, n en doit pas moins être considérée comme une opération de nécessité, qui sera pratiquée seulement alors qu'elle est seule applicable. Dans tous autres cas, elle est inférieure et doit céder le pas à lexcision. Vexdsioîi remonte à une date plus éloignée encore que l'arrachement,, puisqu'il en est fait mention dansCelse,qui se servait, pour la pratiquer, d'un instrument spécial nommé spatha. Mais, malgré ce vénérable patronage, IVxcision s'est vue bien vite abandonnée par les praticiens, el c'est seulement dans ces dermères années que les perfectionnements de l'instrumentation en ont fait une méthode sùreel facile à mettre en usage.

n»*ux procédés se disputent la préférence du chirurgien : le premier consiste en l'applic^itionde la ligature extemj)oraiiée, le second en l'emploi de I agent galvano-caustique.

De ces procédés, le premier <sl le plus en faveur auprès des chirurgiens : le manuel en ♦'Si facile, Tinstrumentation qu'il nécessite est relativement peu coûteuse et d'un maniement aisé. Elle consiste en un serre-nœud, basé sur le même principe que celui de Maisonneuve, avec celte double modification qu'une seule main suffit à faire mouvoir le fil et à maintenir l'instrument, et que celui-ci est coudé pour permettre à l'opérateur de déterminer exactement le point sur lequel il agit. Ce serre-nœud, connu sous le nom de polypotome de Wilde, et que ce chirurgien employait pour enlever les polypes de l'oreille, a été légèrement modifié par Duplay, qui a ajouté une poulie de renvoi (fig. 9) rendant plus facile le glissement du fil constricteur.

Fie. 9. — Polypotome de Wilde.

ii NEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — POLYPES.

Lapplication du polypotome nécessite, comme larrachement, Tusage du spéculum : la tumeur étant ainsi mise en lumière, on introduit avec précaution Tinstrument dont lanse de fil a été disposée de manière à présenter une ouverture et une inclinaison convenables. Après quelques tâtonnements, on réussit à comprendre le polype dans Tanse qui peut même quelquefois être conduite jusque sur le pédicule. 11 suffit alors de rapprocher les deux doigts passés dans les anneaux latéraux du pouce engagé dans Tanneau terminal pour amener la section de la partie saisie par lanse. Cette section se fait sans douleur et on peut dire sans hémorrhagie, alors même que le fil a porté sur Tépaisseur delà tumeur : dans ce cas, il faut réappliquer Tinstrument de manière à enlever une nouvelle partie ou la totalité du polype, suivant sa grosseur. Surtout applicable aux tumeurs volumineuses et pédiculées, le j)olypotome convient aussi aux cas de polypes plus petits et multiples : Du])lay assure avoir pu, avec lui, sectionner rapidement des végélalions ])édiculées dont Tarrachement à laide de la pince eût été long et difficile.

L'anse galvano-caustique a élé appliquée avec succès par Thudichum à lexcision des polypes muqueux des fosses nasales : il lui reconnaît comme avantages d'éjmrgner la douleur et de supprimer Thémorrhagie. Mais o** avantages sont communs à lanse galvuno-caustique et au polypotome simple, et ce dernier a pour lui de ne point nécessiter d appareil encombrant et coûteux ; de plus, enlevant toujours une i)ortion du polype plus considérable que celle que comprenait l'anse du fil constricteur, il a besoio d'être introduit moins Fréquemment que lanse galvano-caustiquequi coupe juste ce. qu'elle saisit. C'est ainsi que, dans un cas mp|)orté par Thudichum, le |N>lyi)e fut enlevé en cinquante-cinq morceaux et que, chez un autre malade, l'instrument ne dût pas être introduit moins de trente-trois fois. Lexcision simple, telle (|ue la conseille Duplay, telle qu'elle a été mise en pratique dans les hùpilaux de Paris par ce chirurgien et par Tarier, <-4ins<Tve donc une supériorité incontestable.

b. Polffpps fibreux. — Moins fréquents et surtout plus redoutables que l«*s tumeurs di'»crites dans le paragraphe précédent, les polypes fibreux lieuvf'fit cependant être considérés à bon droit connue les plus communes des n«V>plasies qui, se développant dans les fosses nasales, présentent uue ci'rtain<* p^vité et exigent un<^ intervention chirurgicale étendue. Ces pohfi^s rKviipr«nt, avec une fréquence inégale, les différents points des i^vit^'s ou ils pn'nneiit naissance» : «aussi les auteurs classiques sont-ils danh Ihabiliid^' dVn distingutT plusieurs variétés et de les diviser, sui^'aut b'ur hu-y.»', s-mu-X, fu nasaux, naso- frontaux, naso-maxillaires et natopli4tryntjttii$. Km-v fliiplay, nous repousserons cette méthode d'expositi(»u vAAuiîït* lioj^ iiiMifilM'iisi* et trop exclusivement dogmatique. Une telle distiiK^tiofj 14^ KSêttr^'tX^ *'i\ effet, être de mise en clinique ou l'on obsenele ykikh MMi%<^it d^* Irirri^'urs ayant pris déjà un grand développement et envahi dan» Uitir é^tin-r ks fosses nasales ou les cavités voisines, sans qu'il •uil i^iiMilil^ ^ dH^rriiirH-r d'une fa^on absolument précise le véritable fKiiiit à^ à^ytui 4n ro;*l. I>'s |)oh|K's naso- pharyngiens méritent surtout de

fixer l'atlenlion du chinirgien et par les accidents qu'ils déterminent et \>ar la nature des opérations qu'ils nécessitent ; nous les ])rendrons comme V\pes de notre description. Les autres espèces de ]>oIypes fibreux n'en diffèrent d'ailleurs que par leur insertion, qui se fait soit dans les fosses nasales même, soit dans les sinus frQUtaux ou dans les sinus maxillaires, d où la tumeur envahit les cavités olfactives auxcjuelles elle n'appartient pas primitivement, et aussi par leur multiplicité plus fréquente, bien qu'encore assez rare ; les polypes naso-pbaryngiens sont au contraire uniques dans la presque universalité des cas. Quant à leur point précis d'implantation, il a été fort contesté. Les uns, avec Robert et Michaux, de Louvain, soutiennent que les différents points du squelette osseux constituant la voûte et la paroi postérieure de la région phîiryngiennt» supérieure (apophyse basilaire, corps du sphénoïde, aj)ophyses ptérygoïdes, vertèbres cervicales) peuvent ser>'ir d'insertion à ces tumeurs, qui naissent aussi quelquefois dans l'intérieur même des fosses nasales; au contraire, pour Nélaton, l'insertion serait toujours basilaire ou crânienne. L'opinion opposée rejxise sur une eiTeur anatomique, consistant à croire que les vertèbres cervicales dépassent en hauteur le niveau de la voûte palatine (tandis qu'en réalité un plan horizontal prolongeant cette voûte passe audessus du bord supérieur de l'atlas) : cette eiTcur a été facilitée par ce fait t\ue, dans la situation renv(»rsée de la tète, l'apophyse basilaire se continue presque directement et sans aucun retrait angulaire avec la colonne rachidiennc et que, par suite, elle a souvent été prise pour la continuation supérieure de cette colonne. Quand on a vu les masses polypeuses adhérentes au squelette des arrière-narines, il s'agissait simplement d'adhérences secondaires contractées par les prolongements de la tumeur, mais toujours l'insertion véritable se faisait à la base du crâne et sur l'occipital. L'école de Nélaton, représentée dans cette question par d'Ornellas et Robin-Massé, a précisé davantage les idées du maître, en limitant la région d'insertion des polypes naso-pharyngiens à la face inférieure de l'apophyse basilaire et du corps du sphénoïde : cette région est limitée en anière par les insertions des muscles grand et petit droits antérieurs de la télé, et sur les côtés par les apophyses ptérygoïdes. C'est sur ce point que s'insérait le polype dans les faits dé Walely, de Syme, de Giraldès, d'Hu- ^Tiier, de Guersant, de Marjolin, de Nélaton, où l'autopsie permit de déterminer exactement l'implantation précise de la tumeur. Des conditions analomiques spéciales rendent compte de cette prédisposition delà région : le périoste qui tapisse l'apophyse basilaire et le corps du sphénoïde est particulièrement épais et vasculaire ; l'afflux sanguin s'y fait largement et provient de différentes sources (Durham). De plus, ainsi que Ta démontré Lorain, il existe normalement en ce point un renflement de la fibromuqueuse avec prédominance du tissu fibreux et absence presque complète de fibres élastiques. N'est-ce point là comme une sorte de polype avorté, témoignant de la puissance formative du périoste de la région ?

Malgré ces raisons, dont la haute importance n'échappera à personne.

46 NEZ, FOSSES .XASU.ES. — PATEOLOGIS. — POLTPIS.

on est aujourd'hui re%-euu d« l'entralDentenl auquel s'était laissée aller l'école de .Xélalon, et, tout en reconnaissant qoe l'apophyse baàiaire est le point d'implantation habituel des polypes uaso-phaiyngiens, on admet, avec Vemeuil, Follîn, Duplay, que ces tumeurs peuvent aussi, mais exceptionuellement, naître des parties voisines et même de rÎDtériear des «avités nasales.

Un fait obsené par Bnant montre que les adhérences contractées pv ies polypes avec des points du squelette autres que Ea régimi basifaùre ne âont pas toujours secondaires, comme te pensait Nélaton, et peuvent, i bon droit, être cimsidérées comme des insertions primitives. Il s'agissait d'un polype développé au début dans la narine droite, qui avut envahi «elle du cdté opposé et repoussait en avant le voile du palais. Une insertioD supérieure fiit reconnue et sectionnée avec un serre-nœud : la tumeur m subit aucune modificalicm. On s'aperçut alors qu elle s insérait aussi sur b paroi postérieure du pharjns et la section de cette deuxième iosatioo entraîna la chute du polype, mais celui-ci a\~ait, pendant neuf mois, été nourri par ce seul point. Evidemment il n'eu eût pasété ainsi, s'il n'y aviil «u qu'adhérence simple.

Les polypes tibreux naissent du périoste, avec lequel ils sont eu conti-

nuité de tissu : Ifur udbércnce se fuit d'ordinaire par une large surface, mais ils peuvent aussi ne se rattacher au squelette que par un pèdiciik

ès-mince et allongé : c'est ce qui existait sur un malade de Sédillot, lez lequel la tumeur très- volumineuse remplissait rarrière-bouche A, Lsqu'au-dessous du voile du palais B*et la narine gauche C, qu'il dépassait Q D ; rinsertion se faisait à lapophyse basilaire par le pédicule E (fig. 10) . es polypes, naissant au-dessous de la muqueuse, la refoulent en le distenmt : elle leur forme comme une enveloppe souvent épaisse et résistante, lais quelquefois aussi amincie par places.

A rencontre des polypes muqueux, les tumeurs fibreuses sont fermes, insistantes et, dans certains cas, d'une dureté presque cai*tilagineuse; Iles n'ont rien de l'élasticité ou de la transparence des premiers. Lors- [u'elles sont encore dans les cavités nasales, elles offrent d'ordinaire une oloration rouge plus ou moins marquée, dans quelques cas, relativement jAle, dans d'autres, foncée ou même rutilante. Une fois enlevées, leur couleur est grise ou blanchâtre; elle varie d'ailleurs sur les différentes pièces et sur les différents points d'une même pièce. Les polypes fibreux possèdent un appareil vasculaire fort développé ; en dehors des rameaux qui rampent à leur surface, il en pénètre dans leur profondeur un grand nombre, dont les parois sont généralement amincies et qui affectent sou- >'enlune disposition variqueuse. J'ai vu, dans un cas, le pédicule de la tumeur contenir une artère du calibre de la cubitale au milieu de l'avantbras.

Sur une coupe, les polypes fibreux présentent les caractères extérieurs des fibromes : la surface de section est plus ou moins plane, et oflre fréquemment une apparence mamelonnée, due à l'existence de sortes de lobules à libres concentriques, caractère qui les rapproche, mais seulement comme aspect, des fibro-myoïnes utérins. Au microscope, ils apparaissinl formés par des faisceaux de tissu fibreux étroitement entrelacés, qui parlent tous du pédicule en suivant une direction divergente, si bien que l'implantation de ce pédicule est à là fois perpendiculaire à l'os ^l au reste de la tumeur. Ils ne contiennent que fort peu de fibres élas- ^ues. Quelquefois, on rencontre un certain nombre de cellules allongées, fusiformes, munies de noyaux, dont la présence, en rapprochant les polypes fibreux des tumeurs fibro-sarcomateuses ou « récurrent fibroid » des Anglais, pourrait expliquer la tendance aux récidives, et la malignité qu'ils présentent dans certains cas. Ainsi s'explique la prétendue transformation du polype fibreux en cancer, telle que l'admettait Boyer.

Il n'est pas rare de voir se produire, à la surface des polypes, de vérilables incrustations de carbonate et de phosphate de chaux. Cloquet a montré un fait de ce genre à la Société de chirurgie. Cette incrustation peut aussi se faire dans une certaine profondeur du tissu néoplasique et prendre les caractères d'une véritable infiltration calcaire, comme le prouve le fait rapporté par Bourdilliat sous le nom de c fibrome calcifié 1. Enfin, on a observé une dégénérescence kystique de la tumeur (Cruveilhier) ou de ses prolongements (Maisonneuve).

La forme et le volume des polypes fibreux sont essentiellement variables d'après l'époque de développement à laquelle la tumeur est arrivée,

ia résistance des parties voisines, les prolongements qu a éans le polype. Dune façon générale, on peut admettre que la tumeur se développe surtout dans le sens antéro-postérieur,* et que son grand diamètre répond toujours à celui de rarriêre-cavité des fosses nasales: suivant ia remarque de Rampolla, elle consene toujours une direction générale oblique en bas et en arrière, oomme la voûte phar^Tigienne. Quant au volume, il peat être considérable et dépasser la grosseur du poing, entraînant ainsi une dcribrmation très-marquée de la face, dont les os sont déjetés ou envikis par le tissu morbide. Constamment, en effet, le polype (et c'est même m des caractères invoqués pour justifier sa dénomination) pousse au loin des prolongements vers les points où il rencontre la moindre résistance. De œs (wolongements, les uns peuvent être considérés comme constants, ainsi que devait le faire supposer la configuration auatomique de la région : ce sont ceux des fosses nasales et du pharynx. De ces deux côtés, un espace est ouvert et libre, et la tumeur, gênée latéralement, aura surtout tendance à gagner dans ce sens antéro-postérieur. Le prolongemeal nasal est ordinairement unique : il pénètre par rarrière-narine la plus voisiae du point d insertion, mais bientôt il envahit lautre cavité nasale, soii es détruisant la cloison, soit en contournant son bord postérieur. Cet eaTir hissement des deux côtés des fosses nasales est la règle à une o»laiiie époque d<* la maladie, car lorsc|ue la tumeur demeure limitée à un seul c6té, on est autorisé à penser qu'elle a débuté dans le sinus maxillaire H non point dans la région nasu-pharjngienne. Le prolongement pharjftgien peut descendre jusqu'au niveau de l'axis ou de la troisième vertèbe cervicale, avec lesquelles il contracte souvent des adhérences asseï in* time's pour avoir fait croire qu'il s'y insérait primitivement : il proénûie plus ou moins en avant et peut repousser dans ce sens les piliers postérieurs et le voile du palais.

Cependant le polype, après avoir rempli les deux fosses nasales, tendi gagner latéralement en dehors, et dans ce sens il profite des ouvertures naturelles qu'il rencontre ou de celles qu'il produit par usure des os. Lt destruction des cornets et de la paroi osseuse sur laquelle il s'impltnie lui ouvre le sinus maxillaire : on a vu alors la tumeur refouler ou perforer la pami antérieure du sinus et venir faire saillie sous la peau de b joue. Il p*'ut aussi arriver que le développement du polype à l'intérieur èi sinus detenninp un soulèvement du plancher de l'orbite qui aura pour conséqueiK-e l't'xorbitisme. Quelquefois c'est directement et par la kùk spbéno-maxillaire que l'orbite est envahi : le nerf optique est, dans ce cas, plus ou moins comprimé. Quelquefois encore, le polype envoie des prolongements par la fentt* ptérjgo^maxillaire ou même les trous sphénopalatin et spheno-maxillaire pour s'étendre, par-dessous l'arcade lygoioft' liqup, jusque dans la fosse temporale (Maisonneuve, Chassaignac). PialetU a TU un de ces prolongements s'engairer dans le canal nasal et faire saillie à l'extérieur par une fistule lacrymale. \a^s sinus frontaux, splié- Doidaux, s^Hit aussi fréquemment envahis. Même la tumeur peut amener la perioration de la lame cribkv de l'ethmolde ou de la paroi supé-

NEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — POLYPES. i9*

rieure du sinus sphénoîdal et pénétrer dans le crâne (Samuel Cooper, Ô. Weber).

Les polypes fibreux se rencontrent presque exclusivement dans le jeune

âge et chez les individus du sexe masculin, mais ces conditions étiolo-

giques ne sont point aussi absolues qu'on le pensait encore il y a quelques

années. Si l'observation d'A. Richard, relative à un polype observé chez

une femme de cinquante-cinq ans, a pu laisser place au doute, il n'en est

plus de môme de celles rapportées à la Société de chirurgie par Vemeuil

et Léon Labbé, qui prouvent évidemment que le sexe féminin ne jouit pas

dune immunité complète. La question d'âge est plus nettement résolue :

sur i6/i malades ob,servés par Durham, 122 n'avaient pas, à l'époque du

début de la maladie, dépassé Tàge de vingt ans. Si un polype fibreux a pu

être rencontré chez un enfant de deux ans (Marjolin), en revanche c'est

une exception fort 'discutable que de le voir se développer au delà de

trente ans. Dans ce cas, il faut toujours soupçonner une tumeur maligne

plutôt qu'un véritiible fibrome. Nous verrons plus loin quelle influence

l'âge parait exercer sur la marche de lalVection.

Le début des polypes fibreux passe généralement inaperçu. La gêne de la respiration, l'enchifrènement, lécoulement muqueux font croire longtemps à un simple rhume ; mais il est un fait qui, dès cette époque, sert souvent à fixer l'attention du chirurgien : je veux parler de la fré- (\\iaMîe des épistaxis qui ne se montrent pas, comme les symptômes précédents, avec les polypes muqueux.

A mesure que la tumeur se développe, la respiration devient de plus en plus difficile par le nez, et le malade accuse un embarras marqué qui lui bit supposer la présence d'un corps étranger. Â ce moment, si le polype est primitivement nasal, l'exploration directe permet de l'apercevoir sous forme d'une tumeur plus ou moins volumineuse , généralement unique, mamelonnée, et qui pourrait être prise pour un polype muqueux, n'étaient sa coloration rouge, sa dureté, sa résistance aux efforts d'arrachement.

Lorsque le ]K)lype a pris naissance dans la région naso-pharyngienne, le diagnostic demeure plus longtemps malaisé. Cependant des troubles fonctionnels apparaissent, qui peimettent déjà de soupçonner son existence : la tumeur appuie sur le voile du palais, gène la déglutition et provoque de fréquentes nausées ; assez souvent l'ingestion des liquides est empêchée, et les boissons reviennent par le nez ; les épistaxis s'accompagnent d'une expuition sanglante, dont la source a pu être méconnue et qui a fait croire au début d'une affection pulmonaire; presque toujours le goût et l'odorat sont affaiblis. Ces troubles fonctionnels, p<u* leur réunion, ne manqueront pas de donner l'éveil à un chirurgien exercé, qui confirmera ses soupçons par l'examen rhinoscopique ou simplement par l'exploration digitale : le doigt, recourbé den'ière le voile du paLiis, rencontre, en effet, une tumeur arrondie et résistante, occupant larrière-cavité des fosses nasales.

Jusqu'ici, le polype est demeuré cii*conscrit à la cavité où il a commencé

à se développer ; mais, coninie on Ta vu, un moment arrive où il déplace OU détruit les os et envahit les régions voisines. Cet envahissement ne peut se faire qu'au prix de désordres fonctionnels et de déformations excessives. Ce qui restait d'odorat et de goût disparaît ; la surdité se prononoe. Le nez s'élargit, se dévie, et les narines peuvent même donner passage à des prolongements de la tumeur. La voûte palatine est abaissée, sa convexité s'efface et la cavité buccale s'en trouve d'autant diminuée. La face, du oôlé correspondant à la tumeur, se gonfle, refoulée en avant par le tissu qui a pénétré dans le sinus maxillaire ; le refoulement de la paroi supérieure d» ce sinus a pour conséquence un exorbitisme, qui s'accompagne de diplopie ou même de cécité ; dans les cas moins graves, on constate une tendano^ aux conjonctivites par suite de l'occlusion incomplète des paupières, à» l'épiphora, parfois des nétralgies très-rebelles. Le polype a-t-il poussé des prolongements par la fente ptérv go-maxillaire, il existe un empâtement d» tout le côté de la face ; l'arcade zygomatique semble affaissée, l'aplatissement de la fosse temporale est remplacé par une saillie, le creux parotidien est comblé.

Quand la tumeur se développe à un égal degré des deux côtés des fosstt nasales, la déformation est symétrique ; on a constaté alors que la face eA comme élargie dans sa partie moyenne ; Samuel Cooper a vu, dans un cis de cette natui*e, les deux yeux être séparés l'un de l'autre par une dittance de quatre j)ouces (plus de dix centimètres).

L'existence de prolongements intra-rcràniens entraîne généralement d» accidents bien moins graves qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord ; souvent cette complication n'a été reconnue qu'à l'autopsie. Da» le cas déjà cité de Cooper, où l'on trouva un champignon intra-crànien dt volume d'une orange ayant dçtruit complètement le lobe antérieur gaocfe du cerveau, la paralysie ne survint que quinze jours avant la mort. Il seable que la masse encéphalique s'habitue à la compression exercée parfe polype, grâce à la lenteur de dévelopj)ement de ce dernier. La cécité^ «t surtout l'atrophie de la papille (de Gandt) ont été données comme indiquant la pénétration de la tumeur dans le crâne et la compression des origines du nerf optique ; mais, ainsi que l'a fait remarquer Michaux, It simple refoulement du plancher de l'orbite suffit à déterminer Tapparitioi de ces phénomènes, dont la signification n'a, par suite, rien d'absolu. Ob ])eut cependant admettre a priori que l'existence de troubles visuels, s'acœmpagnant d'une céphalalgie persistante, ou mieux encore de phénomèiiei de compressiim (affaiblissement, somnolence) , est caractéristique de k propagation du mal à l'intérieur de la cavité crânienne.

Le diagnostic des poIy|)es naso-pharyngiens ne présente pas les 8é« rieuses difficultés que iK>uvait faire craindre leur situation profonde. Al début, cependant, ils peuvent être méconnus ou pris [K>ur des polypes muqueux : nous avons déjà dit quels signes permettent d'éviter celle erreur.

Les abcès et la déviation de la cloison ou des cornets se distinguent trop ">^iement des polypes fibreux pour qu'il soit permis de demeurer hésiliDl

ms leur diagnostic : il en est de même des abcès rétro-pharyngiens, intégrité absolue des fosses nasales, alors que la tumeur pharyngienne it déjà très-volumineuse, l'apparition des troubles de ladéglutition antérieuîment à la gène de la respiration nasale, lexistence de commémoratifs H>ntrant la préexistence dune lésion rachidienne osseuse, enfin et surtout i sensation de fluctuation perçue au toucher, lèveraient bien vite tous les ouïes.

Les polypes fibreux peuvent plus aisément être confondus avec les autres léoplasmes des fosses nasales. Le rhinosclérome, par la dureté des parties dectées, la lenteur extrême de son développement, semble se rapprocher la polype fibreux ; mais il ne constitue pas à proprement parler une tumeur et se présente plutôt sous forme d'hypertrophie régulière, étendue, de la muqueuse. Dans aucune des observations connues, la confusion n a été Ute avec un polype : toujours o^ a cru à une tumeur maligne. C'est aussi a?ec des néoplasmes malins que le polype fibreux oflre le plus de ressembhnce; pourtant un examen attentif des symptômes locaux, de letat général et de Tâge du sujet permettra généralement d éviter la méprise. En effet, le cancer aRecte essentiellement les individus ayant dépassé la première moitié de la vie, tandis que le polype est une affection du jeune ige. Le développement du premier se fait toujours avec une certaine ra- ^ité et s'accompagne de douleurs vives, lancinantes; Tétat général est compromis dès le début ; le système ganglionnaire participe vite à la maladie. Rien de tout cela ne se rencontre dans le polype, qui mai*che lentement, ne détermine qu'à la longue un retentissement sur la santé générale 6t jamais d'infection ganglionnaire. L'état de la tumeur, dans les deux cas, offire également des différences importantes : celle du cancer est mollasse, friable, s'écrasant sous le doigt, diffuse, et s'ulcère à une époque peu avancée de son développement. Au contraire, le polype forme une tumeur dore, résistante, nettement limitée ; on peut dire qu'il ne s'ulcère jamais. Dans les cas exceptionnels où les caractères dislinctifç né seraient pas suffisamment tmnchés pour entraîner la conviction, c'est surtout pour ces tumeurs des fosses nasales qu'il serait facile de détacher un fragment de tissa afin de s^éclairer par l'examen microscopique sur la véritable nature du mal.

Le diagnostic est parfois obscur entre un polype et une tumeur du voile da palais, kyste, abcès ou autres, si Ion s'en tient à la considération des troubles fonctionnels ou au simple examen ; le toucher et l'examen rhinoscopique dissipent bientôt toutes les incertitudes.

Avec S. Duplay, nous signalerons seulement pour mémoire le fait exceptionnel rapporté par Cruveilhier d'une hernie du cerveau et de ses memhranes à travers l'ethmoïde et simulant un polyçe.

11 serait important, pour la détermination à prendre en vue du traitement, de connaître avec exactitude l'origine du polype ; mais cette notion n'est que très-difficilement acquise lorsque la tumeur a pris un certain développement. L'exploration des fosses nasales avec une sonde, le toucher^ leiamen rhinoscopique sont, à ce point de vue, de la plus grande utilité^

5î NEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — POLYPES.

Quant au volume, au degré de mobilité de la tumeur, ils ne peuvent être appréciés d'une manière précise que dans des cas fort rares. Les prolongements du polype se décèlent par les déformations qu'ils entraînent et que nous avons déjà énumérées.

La marche des polypes est lente, mais continue. Les malades, abandonnés à eux-mêmes, finissent par succomber aux progrès de l'épuisement occasionné par les hémorrhagies répétées, labsorption des {NToduits sanieux, le manque de repos, la difficulté de Talimentation ; on a vu qu'ils pouvaient aussi être enlevés brusquement par des phénomènes cérébraux. En général, la durée moyenne de Taflection est d'un à deux ans. Toutefois il est des cas où la terminaison fatale, en dehors de toute oomplication cérébale, se trouve singulièi*ement hâtée : c'est alors que la tumeur gène assez la respiration par la suppression d'une partie de l'espace que l'air doit parcourir dans l'acte respiratoire, pour mériter le nom de polype suffocant (Gosselin). Les malades, déjà affaiblis, ne respirent plus dn tout par le nez, fort mal par la bouche ; ils ont des suffocations fréquentes d'où résultent une hémostase incomplète, une asphyxie lente. Lamortairife dans ces cas au bout de quelques mois (Marjolin) ou même de quelques semaines (Nélaton et Vandier).

Il ne faudrait pas croire cependant que, sans intervention opératoire, une mort prompte fût le sort inévitablement réser>'é aux sujets portera de polypes naso-pharjugiens. Dans des cas malheureusement rares^ wm guérison spontantée a pu être obtenue par gangrène et élimination de la tumeur. C'est ce qu'observa Johnson chez une jeune femme qu'il se proposait d'opérer en divisant le voile du palais ; un malade de Birkett eut le même bonheur. Un opéré de Dolbeau, chez lequel il y avait eu réddite, rendit par le nez et la bouche des lambeaux gangrenés de sa tumeur. L'eipulsion totale du polype eut lieu chez le jeune enfant de troupe dont Legouest raconta l'histoire, en 1866, à la Société de chirurgie. Un cas enoon plus heureux est celui de la disparition de la tumeur par une sorte de résorption de son tissu, comme Gosselin en a rapporté un exemple dtns sa Clinique chirurgicale.

D'après Legouest, d'accord en cela avec Gosselin, cette terminaisoi heureuse serait, sinon la règle, du moins fréquente après la fin de Tadih lescence, de vingt-quatre à vingt-six ans. Il se ))asserait pour les polypes ce qui arrive pour les myomos utérins au moment de la ménopause: k tumeur s'atrophierait, se résorberait, ou bien elle s éliminerait par mortîfcation. De là l'indication de s'abstenir, dans le traitement de cette aBection, d'opération radicale et nécessitant un grand délabrement : la conduite logique (si l'opinion précétlente est admise) doit être de se contenter d*opérations palliatives, ayant pour but de s'opposer au développement de la tumeur, afin d'attendre le moment où elle disparaîtra d'elle-même. Ce moment est d'ailleurs celui où une opération radicale, si elle était jugée néeessaire, aurait le plus de chances de procurer une guérison définitive, à Tabri de toute récidive. Par malheur, cette théorie consolante n'est pis abaohunent confirmée par les faits, et il serait à craindre que des opé*

rations palliatives multipliées favorisassent la transformation du polype fibreux en un tibn^-sarcome, transformation dont la fréquence est bien démontrée aujourd'hui.

On comprend, après ce que nous venons de dire de la marche et des terminaisons des polypes naso-pharyngiens, combien le pronostic en est sérieux. Dans les idées de Legouest et de Gosselin, il varierait non-seulement i?ec le volume, la rapidité du développement, l'étendue des prolongements de la tumeur, mais encore et surtout avec Tàge du sujet : plus celui-ci approcherait de la fin de l'adolescence, moins il aurait de temps à rester eiposé à rinfluence débilitante du polype, moiiis les chances de récidive seraient gi*andes si Ion tentait une opération. Mais nous savons déjà que ces idées sont sujettes à discussion. Par exemple, tout le monde est d'accord sur la facilité avec laquelle se fait la repuUuIation du mal ; elle a été observée après les opérations les plus radicales et a pu se manifester sous forme de récidives successives.

Des différentes méthodes de traitement usitées contre les polypes fibreux, les uns s'adressent directement à la tumeur sans intéresser les parties molles ou le squelette de la région ; elles sont pour cela dites simples. Dans les autres, dites méthodes composées, le chirurgien n'attaque le polype qu'après l'avoir plus ou moins largement mis au jour par une opération préalable. On pourrait encore distinguer ces méthodes en curatives et en patttottre^, suivant qu'elles ont pour but de détruire entièrement la masse totale de la tumeur ou de la maintenir dans des limites compatibles avec rexercice de certaines fonctions vitales.

a. hdsméthodes simples sont tombées aujourd'hui dans un complet discrédit : dies peuvent cependant être utiles et sont encore employées comme procédés complémentaires d'opérations plus radicales.

Ces méthodes comprennent l'excision, la cautérisation, l'électro-chimie, l'arrachement, la rugination, la ligature, l'anse galvano-caustique. Nous dirons quelques mots de chacune d'elles.

Vexcision ne mérite d'être signalée que comme opération palliative, destinée à diminuer le volume d'une tumeur qui détermine mécaniquement des troubles fonctionnels d'une haute gravité. C'est ainsi que l'employa Gosselin chez un de ses malades. Ainsi comprise, cette méthode est généralement jugée dangereuse et bien inférieure à l'emploi de l'écraseur linéaire OH du galvano-cautère. Mais telle que l'entendaient Walely et Dauvergne et pratiquée au niveau du pédicule, l'excision est absolument inacceptable à cause des dangers énormes qu'elle ferait courir au malade. Qu'on n'oublie pas, en effet, que ce pédicule contient parfois des artères dont le calibre n'est pas moindre que celui des artères de l'avant-bras.

La catUérisatioH du polype avec le fer rouge ou les caustiques liquides est insuffisante dans ses résultats, difficile à limiter dans son action, et toujours très-douloureuse ; pour ces motifs, elle est depuis longtemps sortie de la pratique. Il n'en est pas de même des caustiques solides, tels que le chlorure de zinc associé à la farine sous forme de pâte de Canquoin. Ce caustique est appliqué en plaques ou en flèches, suivant la méthode de Maison-

51 NEZ, FONDES y.\>VLES. — PATHOLOGIE. — POLYPES.

iiouvo. lirJiiv à liii« on a pu détruire uiie grande partie de tiuneiirs vdiimi iicuso>. mois îi e>t difficile à maintenir en place et court, par soîle, le risque dVHiv avab*: d5c»ez 94juvt^at, 1 introduction des flèches détermine une cet- Uiue lk>-iiKinr{iEijde qui. **r se répétant à chacune des nombreuses séances qu«^ uevi^te ee traitement toujours fort long, finit par exercer une influence &^heu5e sur la tsunte jrenérale. Il peut même arrÎTer que le causliqur, <^^ tr«.^v'«tiit *^a rapport direct avec une artère volumineuse et détruisiiit trv^ vite ?a pariji. JiDnne lieu à une hémorrhagie mortelle, comme reh «nrîvd dons un cas de Lmelougue (de Bordeaux). En outre, le malade csl ^v£i>tLmaieut eip^se à l'absorption de produits putrides provenant des e:>«:iujjre5 en voie de mortification. Malgré ses inconvénients et ses dangers, la cauterisitiou eu flèches du pii!} pe trouve, maintenant encore, son applicutiou dons les prix^edés dits de cure lentey que nous étudierons bienUM, et Deuucé, de Bordeaux, lui a dû un beau succès. La cautérisation avec le gai d'éclairage a été préi*i>nisée par Nélaton, mais elle n a été mise ei usage que pour détruire les ivstes du pédicule d'un pohpe dont la misse avait déjà été extraite. Elle t'st passible des mêmes reproches que le ca«tère actuel, et sou action est »'ncoreplus difficile à limiter.

(lest eai*t)re à .\«*latou qu'appartient Tinitiative d'avoir employé l'éfeelrvi'kimie iï la destruction des pi'l\pes naso-pharviigiens.

iiette luéthiHle n'post* sur ce principe, que le passage du courant à tnv%*rs un tissu vivant a pour e(Tet d'amener une sorte de destruction cUniique des tissus travers«'s (Kir U's aiguilles c«.»uductrices et uneéliminitioi, SUIS que le [nnK^essus S4Mt véritablement gangreneux. Dans lesprit de MB auteur, iude|H*ndanuuent de l'abs^'Uiv totale dhénHMrrhagie , elle déni (HTUiettn^ de detruin\ en un temps assez court, des portions considénkieai de tuuHHirs suis pi-ov^Hiuer d'autr^'s douleurs qu'une secousse asseï viie au iiuMiieiit de Teutiiv et de ta sortie du courant. Malheureusement, (H espiMiUiivs lie si» S4miI (kis n*alistvs; avec l'appareil à électrolyse, on n*o^ lient que des es^'hares fort ))«*tites« la tumeur est toujours fort lentement détruite, quand elle lest, et iiièuie il n'est pas démontré que ces irritatioDfr MUAvsMxes iraient |KMiit d\uiiie quelquefois un ciuip de fouet à son dérelop|viiioiit. iVest ciia»n» une iiiethtHle tombtv dans l'oubli.

I .tnMcA«'M«t'Ml ne pivsi*ulc |ms, jvur les pohpes fibreux, les mèiM* a\{iiitat:v> que jxmr les luuqucux. Les |H:**iui<TS s'étendent au loin, pi^ Militent de\ iuilieiviu^'s multiples : leur tissu t*:>l extrêmement résistant ï* leur iii>evtioii M solide, que li plu(virt du tcm^x^ ontiMrd,on brise, on hoss^ le> imicvs, ||w teiiiullo. les c^^H•hc^s 4 I 4idt* desquels on cherche à lésai** i>*vUei O^tiMid I iiistiiiiiioiit tient U»u» iv ><*ul les ^ qui cèdent et alors il^ Mxiit iVsivtui^w Joigne» {| i^^li que le |H»l\pe jvul s'insérer sur la lame en- W*v de I ethiuotde, dont \is ll«ictuivou\n* le cràm\ Ces n'pn>ches, adressés» I Ai^N^elieuieut \m\x Neiueiiil et FiH^vt . e\|Jiqu«Hit labandon de ortir liwlK^Hle \ e)H'iidiuit elle deineuiv eiuxv\» aj»j4u"able et a été appUqof^ 4\\v !k^i\MS A quelques t:i»» |mitiviiliei^« ku'smK K* p^dype ne tient que pir ^ InslHule oth»H, ioiiqu \\ h ùim^iv à U js*rtn* j^vsttwure du pharynx oè Iv^'lMttt |du« \(||ouh'u«e<( |H'u>eul %^re i^n^tiquèes sans danger. Ces!

dans les cas de cette nature que Cabaret (de Saint-Malo), Forsler, ont \m détacher un polype volumineux avec la seule aide des doigts. Sédillot ne fut pas moins heureux dans Tobservation déjà citée (roy. fig. 10).

La rugination a été essayée pour la première fois en France par A. Guérin : Hen'gott y a eu également recours avec succès. L'instrument employé a été une lame de ciseaux ou une nigine si)éciale, guidée par lindicateur de la main gauche introduit par deiTière le voile du palais. Ce (HXK^édé qui. a, dans les deux C4is, seçvi à compléter une extirpation paitielle antérieure, a été rapproché de Tarrachement ; mais il nous semble qu'avec lui les dangers d'hémon'hagie ne doivent pas être moindres qu'avec Texcision pure.

Nous arrivons au mode de traitement qui est demeuré le plus longtemps en faveur, la ligature. Le terme seul de polype servant à désigner les fibromes naso-pharyngiens devait fîiire naître la pensée de ce procédé. Aussi le voyons-nous employé dès une antiquité assez reculée et en fait-on remonter lorigine à Guillaume de Salicel. Un grand nombre de procédés ont été imaginés aux différentes époques; mais, d'une manière générale, on peut distinguer dans le traitement par la ligature deux méthodes secondaires, suivant que le fil conducteur est destiné à user lentement les tissus {ligature simple) ou à les sectionner dans une seule séance {ligature extemporaaée). Mais qu'on ait recours à la ligature par escharification ou à la ligature traoïnatique, la gi'ande difficulté est toujours de placer le lien constricteur aaniveau de l'implantation du polype. Aussi les chirurgiens se sont-ils ingéniés à faire consliiiire des instruments destinés à faciliter ce temps si important du manuel opératoire. L'objectif était de conduire autour de la Inmeur Tanse d'un fil menée dans la bouche et dont les chefs sortaient par la narine. De là le nom de porte-anse donné à ces instruments. Ceux de Hatin (fig. il), de Blandin, de Chan-ière, méritent seuls d'être signalés comme répondant le mieux à l'indication principale.

Fig. 11. — Porte-li{çuture de F. Hatin.

Llnslrumcnt de Hatin se compose : 1<> d'une lame d'acier G, rcc«urbëo à son cxtrcmiU^ pharyngienne qui prâeoto deux petits crochets H, cette lame est soutenue sur une tige mobile I) au moyen de laquelle elle peat glisser de bas en haut et de haut en bas ; î" de deux lames d'acier aussi, F, F, placds au-devant de il première et réunies par la pièce B. Une aune do fil, conduite dans la bouche à l'aide de la sonde de BeOoe est plac4^ dans les crochets que l'on convertit en anneaux en retirant à soi la lame G au moyen du hoatoo A. jusqu'il ce que les crochets s'arc-boutent entre l'extrémiti^ des lames FF. Celles-ci sont mobiles, fi, k l'aide du pas de vis BG, peuvent être écartées pour élargir l'anse. Gelle-ci placée, la lame G est pOMsëe en avant, les crocheta redeviennent libres et il suffit de tirer sur les chefs, surtout de la narine, fov dégager le fil.

Quelques mots sont indispensables pour faire connaître leur mode d emploi. Le porte-ligature de Blandin (fig. 12) est basé sur le même système que

^-- --^'. — '.niOLi>;iE. — POLYPES.

- Mniir- iiHuiiiiiiH ei plus fîuileinent maniable. I^ ^ • . ^*- :raiiit?i-*- -iuiïisainiuuiil iiollc la manière doiil

- ^ x-;nuiieiit de Charrièiv {iU^. 13). Adapté,

. . u-ur t.urbm^ légère à la région où il doit ma-

^ .TT iw j.uiiiérp curviligne, moins pi-ofonde à sa

.- 'ir^inKes: It^ fil y est fixé au moyen d'mi rur-