ŒSOPHAGE. •— LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'ŒSOPHAGE

est exempte de douleur et d'hémorrhagie. On obtient facilement, grâce à elle, et du premier coup, une dilatation de i centimètre de diamètre. Dans deux cas où cette œsophagotomie a dû être pratiquée, et dans des conditions très-analogues, le succès a été complet.

De son côté, U. Trélat (1870) a employé la méthode des incisions multiples; et, à l'aidé d'un instrument particulier, il a obtenu en une seule fois une dilatation de 1^ millimètres.

Enfin, plus récemment encore, Tillaux (1873) a dû pratiquer l'œsophagotomie interne pour un rétrécissement fibreux, qui siégeait à l'union de Fœsophage et du pharynx, et survenil dix ans après que le malade avait avalé un liquide caustique. La section de la coarctation permit ensuite de compléter la dilatation au moyen d'olives progressivement croissantes.

Les plaies accidentelles de l'œsophage se rencontrent rarement à l'état isolé. Elles figurent le plus souvent parmi les lésions traumatiques et complexes du cou. On a signalé, par exemple, les plaies longitudinales dans le cas de trachéotomie malheureuse. C'est alors qu'on a vu la section atteindre jusqu'à la colonne vertébrale. Les plaies transversales sont produites ordinairement dans le fait de se couper la gorge et dans un but de suicide. Enfin, arrivent toutes les plaies, avec leurs variétés et leurs caractères indétinis, en cas de duel et comme blessures de guerre. Toutes ces lésions sont faites de dehors en dedans; il est bien plus rare de les voir se produire de dedans en dehors. Il faudrait pour cela supposer un corps étranger hérissé d'aspérités, et qui, étant avalé, viendrait à perforer le conduit qu'il parcourt.

Nous ne pouvons entrer dans le détail de tous ces cas. On sera édi6é à leur égard, en consultant le travail que leur a consacré P. Horteloup, dans sa thèse pour l'agrégation (1869). Ces plaies y sont considérées tantôt isolément, et tantôt dans leurs rapports avec les autres désordres traumatiques de la même région. Leurs causes étant connues, il y a peu de chose à dire de leurs symptômes; l'écoulement habituel de la salive par la solution de continuité extérieure, et surtout d'une certaine quantité des matières dégluties, ne laisse guère de doute sur l'existence d'une perforation traumatique de l'œsophage.

Il y a, du reste, à distinguer suivant que la plaie est étroite et suivant qu'elle est large. Dans la première circonstance, on conçoit qu'une effusion hors du conduit n'est pas inévitable. Dans l'autre cas, au contraire, l'issue des produits de la déglutition se fait largement, soit au dehors, si la p'aje siège au cou, soit dans le médiastin ou dans l'une ou l'autre plèvre, si elle affecte l'œsophage dans son parcours thoracique. Il est évident que Je danger devient alors très grand, surtout pour ce dernier cas; car une section de l'œsophage au cou, même complète, peut être suivie de guérison, ainsi qu'en témoigne un fait rapporté par S. Henschen (1874), dans lequel la trachée elle-même avait été entièrement divisée.

Une blessure de l'œsophage se présente parfois sous un autre aspect qui en rend le diagnostic assez difBcile. Tel est ce cas de L. Sauvage (1833), dans lequel un militaire reçut en duel un coup de fleuret dans la poitrine.

342 ŒSOPHAGE. -— lésions traumatiques de l'œsophagb.

Le blessé éprouva des vomissemenls sanguinolents, puis de la difficulté pour uriner, en un mot, plusieurs symptômes cholériformes. Il finit par guérir; néanmoins il n'est pas douteux, en présence du sang qui se montra parmi les matières vomies, que Tœsophage n'ait été intéressé par le coup de fleuret.

Le pronostic des plaies de l'œsophage est donc très-inégal. Le traitement se conçoit de lui-même : Abstinence de toute boisson et de tout aliment; le malade évitera même d'avaler sa salive. On emploiera la sonde œsophagienne, s'il le faut, pour introduire les liquides dans l'estomac. Les calmants, la saignée, seront mis en usage, et suivant le besoin. Une occlusion directe serait pratiquée en cas de plaie de l'œsophage au cou. La suture pour une solution de continuité récente, l'autoplastie pour une perte de substance entraînant une fistule œsophago-cutanée, auraient jeur emploi suivant les circonstances.

A l'occasion des plaies de l'œsophage, artificielles ou spontanées, il va lieu de mentionner le fait de la résection de cet organe. Le cas où cette opération serait indiquée ne s'est pas encore rencontré chez rhomme; mais les expériences de Th. Billroth (1870) sur les chiens ont démontré qu'à la suite d'une destruction relativement assez étendue du tube oesophagien le rétablissement de sa continuité ne serait pas impossible.

2* Déchirure, rupture de l'œsophage. — Il est peul-êti-e subtil d'établir une diflérence entre ces deux termes que les auteurs prennent souvent l'un pour l'autre. Cependant la déchirure semble plutôt produite par one distension excentrique du conduit, et la rupture résulterait d'une didudion violente exercée dans le sens longitudinal du même organe. Du reste, ilnf peut être ici question que des lésions de cette nature survenues par action traumatique, les parois de l'œsophage étant supposées saines; autrement le cas rentrerait dans la catégorie des mêmes lésions d'ordre pathologique dont il sera traité plus tard. Voici l'indication de quelques faits rapportés par différents auteurs.

Saucerotte (1852) a publié des remarques sur un cas de déchirure (k l'œsophage, consécutive à des tentatives d'exploration de ce conduit, chez une femme qui croyait avoir avalé un petit os de lapin. L'instrument de Graefe, employé sans doute avec trop de violence, amena une déchirure de l'œsophage à la hauteur du cartilage cricoïde. La malade mourut. (^ constata l'existence d'une perforation de 10 millimètres de diamètre; elle aboutissait à un cul-de-sac extérieur dans lequel les substances avalées s'étaient accumulées. On ne trouva pas de corps étranger.

Chez un homme de trente-^inq ans, dont l'histoire est rapportée ptf J. J. Charles (1870), et qui faisait abus des alcooliques, il se produisit, ao milieu d'efforts de vomissements, une rupture intérieure : une àookiaf vive, de la dyspnée, une soif extrême précédèrent la mort qui survint sept heures et demie après le début des accidents. L'œsophage présentaitt à 2 pouces au-dessus du diaphragme, une ouverture de la largeur d'une pièce de cinquante centimes, qui aboutissait, d'autre part, dans la plèvre gauche. Par cet orifice, s'était fait un épanchement d*un liquide épais et noirâtre, dont la quantité fut évaluée à deux litres et un quart. Diverse

ŒSOPHAGE. — LÉSIONS traumatiques de l'œsophage. 343

ypothèses furent mises en avant pour expliquer cet accident; maison onsidéra comme plus probable que Tœsopbage devait oiïrir antérieurement ^s lésions pix)pres à l'alcoolisme chronique, qu'il se rompit au point le lus ramolli sous les efforts du vomissement, et que les altérations auglentèrent encore après la mort. La même interprétation est applicable iix divers faits que Fauteur rapporte à l'occasion du sien, et pourra toumrs se soutenir dans les mêmes circonstances. Sans insister sur les étails des observations analogues qui ont été publiées, nous nous borne- 3ns à citer les faits de Meyer (1859), et de James Bailey (1873). Quant u cas beaucoup plus ancien de Bouillaud (1823), il est trop complexe pour tre instructif; et d'ailleurs la lésion préalable de Tœsophage n'est que rop probable pour que nous accordions la moindre valeur à ce récit voy. plus loin : Perforation spontanée de l'œsophage).

3* Ligature de l'œsophage. — Nous ne pouvons éviter de mentionler au moins la discussion sérieuse qu'a soulevée, à l'Académie de médenne, en 1856, la question de la ligature de l'œsophage sur les animaux mis en expérience par les toxicologistes ; car les points nombreux qui ont été agités à cette occasion démontrent bien l'importance fonctionnelle de l'œsophage et les sympathies qu'il entretient, soit avec le reste du tube digestif, soit avec l'économie tout entière. U est facile, par une généralisation des plus légitimes, d'étendre à l'homme les conséquences qu'entraînent les lésions d'un organe assez bien doué sous le rapport de l'innervation.

On sait que les toxicologistes, Orlila entre autres, pour administrer aux chiens, qui vomissent si facilement, les substances sur lesquelles portait rexpérience, ont pris l'habitude, après avoir fait ingérer à l'animal ladite substance, de lier l'œsophage au cou, sans se préoccuper autrement des «fiels d'une pareille opération. Mais Bouley et Raynal, en 1856, à la suite d'essais nombreux et étudiés à ce point de vue particulier de la ligature, ont déclaré que cette circonstance apportait dans l'expérience une perturbation telle que le fait principal devenait la ligature, et l'accessoire l'ingestion du toxique.

Sans entrer dans le détail de la discussion qui s'est élevée à ce sujet, et dont on retrouvera les éléments dans les journaux du temps, nous nous lK)merons à rappeler les principales conclusions que Trousseau, au nom <l'une commission nommée à cet elTet,a formulées, après deux ans d'observation et d'attente (1858). !• En premier lieu, il. est acquis que la ligature permanente de l'œsophage entraine des accidents fâcheux dont il faut ^enir compte dans l'expérience toxicologique ; â"" la mort survient même dans les neuf dixièmes des cas; elle est la conséquence d'abcès, de fusées purulentes, de dépôts métastatiques, etc. ; elle se produit de neuf heures à six jours après l'opération ; 3" la ligature temporaire, de huit à quarante-huit heures de durée, n'a déterminé la mort que dans trois pour cent des cas. Eincore faut>il faire la part des effets de la ligature tant qu'elle persiste, et ie pas les mettre sur le compte du toxique essayé.

La ligature permanente de l'œsophage n'enti*alnant pas forcément la lort, il peut se faire, comme dans les expériences de Sédillot (1847), que

344 ŒSOPHAGE. — lésions traumatiques de l'œsophage.

la continuité de Torganc se rétablisse spontanément, après que ia ligature a achevé d'en opérer la section.

La seule application qu on puisse faire de ces résultais à l'homme, est relative à ces cas de coarctation fibreuse de la partie supérieure de l'oi^sophage arrivée à un degré tel que Taccumulation des mucosités dégluties en amène le reflux dans le larynx, et par suite cause Tasphyxie, conformément à l'explication que Follin (1856) a donnée de la mort chez les animaux à qui on a lié l'œsophage.

4"* Brûlures de Vcesophage. — Les faits de brûlure de l'œsophage par divers caustiques sont extrêmement communs ; mais c'est plutôt dans leurs conséquences que dans leurs résultats immédiats que ces causes de lésions méritent d'être appréciées. Dans les premiers moments qui suivent l'iih gestion d'un caustique, les désordres sont trop confus pour qu'on ait le loisir de distinguer ce qui se rapporte particulièrement à l'œsophage, à l'exclusion des symptômes fournis par la bouche, le pharynx et lestomac Mais plus tard, c'est Tœsophage, à cause de sa conformation tubulée, qui fera de préférence sentir ses altérations, puisque celles-ci se traduiroiit sous forme de rétrécissement s'accusant de plus en plus. Sous ce rapport, les divers caustiques ont une action qui ne varie guère qu'en raison di degré de concentration qu'ils possèdent. Les boissons chaudes, qui pour raient être une cause si fréquente de brûlures de l'œsophage, ne font guère sentir leur influence au delà du pharynx; et alors elles ont épuisé leur calorique, ou bien elles sont rejetées avant d'aller plus loin. Il n'en est plus de même des caustiques proprement dits, dont les effets ne se déf^ loppent que peu à peu et ont tout le temps Voulu pour attaquer l'oBsophaie en le parcourant. C'est alors que sont produites des escharitications, ou de simples œsophagites partielles, qui n'accusent leurs résultats qu'à la longu^ et presque toujours à la suite de ce qui est après tout la guérison, sous b forme d'une coarctation cicatricielle. Il faudrait se reporter au chapitre des rétrécissements de l'œsophage, pour bien saisir cet aspect de TempoisonDement par les caustiques et apprécier ses conséquences ultimes. Pour le momenty nous nous bornerons à Ténumération des cas les plus authentiques de cette sorte d'accidents dont nous avons pu prendre connaissance.

Empoisonnement par le bleu d'indigo dissous dans l'acide sulfarique: mort au bout de -45 jours ; perforation de l'œsophage ; large cicatrice de l'estomac. (Husson, 1836.)

Rétrécissement de l'œsophage chez un enfant de deux ans qui, trois mob auparavant, avait avalé de la potasse du commerce liquéfiée par rhuntidite. (Béhier, 1837.)

Rétrécissement de l'œsophage, quatre mois et demi après l'ingestioB d'une solution dépotasse (eau seconde). (Boudet, 1844.)

Rétrécissement de l'œsophage par acide sulfurique concentré (40 ^ 60 grammes). (Mazet, 1844.)

Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage à la suite d'un empoisonneraent par Vacide nitrique; fille de trente ans; mort. (Moutard-Martin, 1845.).

Obser>'ation de rétrécissement de l'œsophage, suivi de mort, deux a^

ŒSOPHAGE. — CORPS ÉTHANGERs DE l'œsopiiage. 345

^t demi après l'ingestion accidentelle d*une solution caustique de carbonate de soude impur (lessive des marbriers) ; trois rétrécissements. (D'^W. Basham, 1850.)

Traitement par la sonde et guérison d'un rétrécissement de l'œsophage, succédant à une cautérisation profonde par V acide sulfurique. (Wolf, 1852.) Rétrécissement de Tœsophage par suite d'empoisonnement à l'aide de \ acide sulfurique. (Péters, 1855.)

Rétrécissement cicatriciel de l'œsophage, à la suite de l'ingestion d'une K>lution affaiblie d'acide sulfurique; mort par inanition. Rapport par Milard. (Lu ton, 1856.)

Dysphagie ancienne à la suite de l'ingestion de lessive des savonniers: iipture de l'œsophage dans les efforts du vomissement, au niveau d'une ilcération siégeant à trois pouces du cardia. (Meyer, 1859.)

Rétrécissement de l'œsophage, consécutif à l'ingestion d'une certaine juantité à! eau de Javelle. (Martineau, 1863.)

Lésions de l'appareil digestif produites par un empoisonnement volonlaire, dû à un mélange d'acide chlor hydrique et azotique (eau régale); deux rétrécissements de l'œsophage. (Liouville, 1872.)

Empoisonnement par V acide nitrique; teinte ardoisée et brides cicatricielles

dans les portions moyenne et inférieure de l'œsophage. (Ducastel, 1872.)

Nous n'aurions rien à ajouter à ce qui précède, s'il n'y avait pas une

indication pratique à tirer du sujet lui-même ; en ce sens que l'emploi de

la sonde œsophagienne, fait avec beaucoup de prudence, aura doublement

pour but de nourrir le malade en attendant que les lésions produites soient

réparées, et de combattre les coarctations qui dès le premier moment

tendent à faire sentir leur effet. Il y a là une nécessité à laquelle le malade

ne demandera pas mieu.\ que de se soumettre, en opérant parfois lui-même

et /juotidiennement le cathélérisme de son œsophage. (Voy. Rétrécissement

de l'œsophage.)

4. Corps étrangers de l'oesophage. — Ce chapitre est bien l'un des plus importants de l'histoire pathologique de l'œsophage, par la fréquence des cas observés, par la nature des accidents qui en résultent, et par le nombre ^t l'ingéniosité des procédés qu'on a imaginés pour les extraire.

Les recueils d'observations, les journaux de médecine, les traités de pathologie sont remplis de faits de la nature de ceux qui nous occupent, et <lans le récit desquels la curiosité est souvent excitée aux dépens de l'intérêt pmtique. Le travail, qui est toujours resté le plus complet à cet égard, ^t qu'on n'a jamais manqué de citer lorsque l'occasion s'en est présentée, est le mémoire d'Hévin (1743), publié parmi ceux, de l'Académie royale de chirurgie. Ilévin ne se borne pas à raconter les cas plus ou moins curieux qu'il a rencontrés, mais il indique avec soin les accidents causés par ces corps étrangers et les moyens capables de les faire disparaître. Il mentionne ^ussi Tœsophagotomie, dont Guattani démontrait, précisément vers la inéme époque, la possibilité pratique. Sans vouloir reproduire dans tous ses détails l'œuvre d'Hévin, nous allons néanmoins le suivre de loin, et dire % ce sujet tout ce qui peut être utile.

346 ŒSOPHAGE. — corps ÉrnANGERS de l'œsophac».

La plupart des corps étrangers n'appartiennent à Toesophage que dans june phase de leur parcours. Ils ont pu d'abord rester fixés vers rextrémité inférieure du pharynx; puis ils descendent plus ou moins péniblement le Jong du tube œsophagien ; ils arrivent enfin dans l'estomac, où ils séjournent quelque temps ; ensuite, s'ils ont pu franchir le pylore, ils paroourenl tant bien que mal tout l'intestin; pour finir en dernier lieu par élre expulsés au dehors. Ces corps étrangers ne rentrent que moraentanémenl tlans notre sujet. Mais, si Ton considère que l'oesophage représente, en somme, la partie la plus étroite des voies digestives, à l'exception peut-éiR des orifices pylorique et ilQo-cœcal, qui du reste sont dilatables, on comprendra que les plus grandes chances d'arrêt et d accidents sont pour cette période de la circulation du corps étranger. Il arrivera même souvent que toute l'importance pathologique et thérapeutique du cas s'épuisera par h solution de la difficulté actuelle; en un mot la qualité de corps étranger n'existera qu'à l'égard de l'œsophage. Nous savons, d'autre part, par les données anatomiques que nous possédons, que, dans la continuité de l'œsophage lui-même, il y a des points qui forment plus particulièremeM obstacle ; tels sont, d'abord, l'entrée même de l'œsophage, là où il s'abouckf avec le pharynx ; puis, au niveau de l'intersection de la bronche gauche, î la rencontre des deux cônes œsophagiens ; enfin, au passage du diaphragme, où se trouve la possibilité d'un rétrécissement actif, intermittent ou spasmodique (voy. plus haut. Physiologie ds Vœsophagey p. 328).

La nature, la forme et les dimensions du corps étranger jouent un n'fc prépondérant dans la question que nous agitons. Tel corps fait obstacle par ses proportions trop considérables, sans être autrement nuisible, comme une bouchée trop grosse d'un aliment incomplètement mâché: \A autre par ses aspérités qui l'arrêtent à chaque pas, et le fixent piusoi moins fortement aux parois de l'organe, une épingle, par exemple. Elila il en est qui se montrent avec ces deux inconvénients réunis : alors ce sont tous les objets possibles, et quelquefois les plus imprévus, qui devienneal corps étrangers.

VénunUration pure et simple des objets rencontrés dans les condilioas actuelles serait fastidieuse et stérile, si on ne les rattachait pas à la drroastance qui les a constitués à l'état de corps étrangers.

£n premier lieu, Yalimentation est une occasion bien naturelle et trèsfréquente de corps étrangers dans l'œsophage, puisque la déglutition intfO' duit journellement et aveuglément tout ce qui est présenté aux voici digestives, depuis la bouchée mal élaborée jusqu'aux choses les plus lêfractaires à la digestion. On trouve dans maintes observations mentionnes: des morceaux de boeuf bouilli (Fleury, 1836; Ralbach, 1841; lUemhanll 1859: Millard 1859); des os en fragments plus ou moins volumineax (Gibert, i828, Boileau, 1830; Monestier, 1833 ; Déguise, 1844: Cruveilhief. 1845; Flaubert, 1 857 ; Pilloi-e, 1857; E.Sonrier; 1804; M. Krishaber, \m Cauchois, 187â: Duplay, 1874): un morceau de cdrltlajfe anfnictueux (Fr. Urléga, 1875); une dragée (Thien^, 18i8); un noyau de prune (A. herui 1843), etc., etc.

ŒSOPHAGE. -— CORPS étdangers de l'œsophage 347

Vient ensuite la série des objets les plm disparates, qu'une circonstance lelconque a amenés dans rœsophage; telles sont surtout les pièces de motir liey dont les exemples sont si fréquents, et qui figurent dans les observations •puis la plus minime jusqu'à la pièce* de cinq francs en argent (Camus, 133; Kuhn, 1857 ; Chapplain, 1859; Guyou, 1875; Luton, cas inédit). C'est ibituellement par défi qu'arrive un pareil fait, ou bien par mégarde, chez s enfants qui mettent tout dans leur bouche. C'est ainsi que peut être ^lé un bouton {Miroih, 1872). D'autres fois, un râtelier plus ou moins )mplet se détache durant le sommeil, et sera tout à coup dégluti (Buist, fô8, Luton, deux cas inédits). Ou bien encore ce sera un aliéné qui raiera une cuiller de grandeur ordinaire (Baraflio, de Florence, 1873). t même, une clef a été poussée jusque dans l'œsophage dans une intention tsuicide (Hobert Jackson, 1843). On cite encore uneballede plomb, comme rojectile, Sirrèiée dans ce conduit (Ollier, de Lyon, 1869); une éponge ^mbée dans l'œsophage, à la suite d'un cathétérisme ou d'un tamponment (F. Tredndelenburg, 1873; M. Krishaber, 1874). Enfin, il faut mentionner des corps assez invraisemblables qu'un accident, qu'une bra^ %de, qu'un tour de bateleur, ont portés jusque dans le tube œsophagien, )nime, par exemple : une paire de lunettes (Bompart, 1875) ; une brosse à mis (1876), et aussi une fourchette de table, dont le spécimen de notre XKjue est loin d'être le seul qui ait été observé (L. Labbé, 1874). A la suite i cette nomenclature, sans doute très-incomplète, rangeons pour méloire les cas de plumes métalliques, ^épingles (Delfrayssé, 1857), d'atiilles. Arrêtes de poisson, d'hameçons même: tous corps qui, d'une introiction difficile en apparence, ne se rencontrent pas aussi rarement qu'on croirait, et offrent à leur extraction des empêchements nombreux, en léme temps qu'ils ont suscité des procédés de traitement quelquefois fort irieux : nous en i*eparlerons en temps opportun. D'un autre côté, il ne faut pas oublier les corps étrangers qui pénèti*ent ms l'œsophage autrement que par le jeu normal de la déglutition. Nous rons déjà vu que des projectiles de guerre pouvaient s'y rencontrer. On mçoit, à plus forte raison, que par régurgitation, ou dans l'acte du voissement, certains corps puissent remonter le long de l'œsophage, et s*y Ker momentanément pour un motif quelconque. C'est ainsi qu'une niasse limentaire agglomérée dans l'estomac, ou que des substances avalées ms une mastication suffisante , qu'un pelolon d'ascarides lombricoides^ u'un tœnia même, figurent parmi les corps étrangers de l'œsophage, ayant s mêmes inconvénients que ceux introduits du dehors. On mentionnera, 1 même titre, un kyste hydatique qui, rompu dans l'estomac ou sur un oint de la continuité de l'œsophage, vient obstruer ce dernier. Nous ver- )os enfin, à propos des accidents causés par certains corps étrangers, à giter la question de savoir si un séquestre vertébral ne pourrait pas faire miption dans l'œsophage, et s'y montrer comme corps étranger lui-même. Les symptômes par lesquels s'annoncent les corps étrangers dans l'œsophage varient nécessairement avec la nature de ces corps, et suivant telles circonstances que nous allons maintenant apprécier. Du reste, on distingue

348 (ËSOPHAGE. — corps étrangers de l'œsophage.

des signes physiologiques ou fonctionnels et des signes physiques ou palpables.

Les signes physiologiques comprennent : la douleur, les troubles réactionnels qui en sont la suite, la gène apportée à la déglutition, et aussi à la respiration {voy. J.-T. Mondière, 1830).

La présence d'un corps étranger dans Tœsophage est accusée par des sensations variables; tantôt par un simple sentiment d'obstacle, d*arrél dans la déglutition ; tantôt par une douleur vive et plus ou moins aigué. Mais toujours le point où le corps est momentanément fixé se trouve asser exactement indiqué par l'impression reçue; celle-ci se déplace naturelle» ment à mesure que l'objet chemine le long de l'œsophage, et sa cessatioB même annonce qu'il est tombé dans l'estomac, ou qu'il a été rejeté m dehors. Il faut pourtant savoir qu'une perception illusoire peut survivre i la disparition du corps étranger, lorsque celui-ci a fortement marqué sa empreinte sur un point quelconque du parcours et qu'il y a déjà détermiié des désordres notables. Sous cette influence, le malade ne veut pascroireà sa délivrance; et ce n'est qu'après un cathétérisme librement exercé, oi par l'épuisement de la sensibilité excitée, qu'il demeure convaincu de m guérison. C'est à l'occasion des faits d'œsophagisme que nous apprécierai mieux cette dernière particularité. Quant à la nature du corps étranger, ei conçoit que les sensations déterminées par un os anfractueux, une uët de poisson ou une épingle, ne sont pas les mêmes que celles occasionoéa par un bol alimentaire trop volumineux. Il serait facile de tirer partie ce caractère au point de vue séméiologique, en songeant que le anak de sensibilité de l'œsophage ne s'éloigne pas tant de la sensibiW tactile ordinaire, qu'on ne puisse se fier aux impressions éprouvé» par le malade pour se faire une opinion au sujet des accidents (pi accuse.

Aux sensations conscientes ou inconscientes développées par le corii* étranger correspondent bientôt des actes réflexes de différentes formes. Uj point précis où l'objet s'est arrêté est le siège d'un spasme plus ou mote prononcé qui le retient quelquefois assez fortement pour rendre plus dillcile son extraction. C'est là un élément dont il faut tenir compte, ei ci sens qu'il peut ne constituer qu'un obstacle relatif dont on s'afTranchirtptf quelque moyen tout d'abord, une saignée du bras, par exemple; aprèi quoi l'opération tentée n'oHiûra plus d'empêchement sérieux, si toutcto elle ne devient pas inutile.

Les troubles réactionnels d'ordre spasmodique se généralisent dansotf* taines circonstances et peuvent atteindre jusqu'au degré des convwkÎÊt»» Mondière, dont nous avons déjà cité le travail sur ce sujet, rapporte 4» faits qui prouvent cette assertion. Parmi eux, les uns sont relatifs à 4» convulsions cloniques sans caractère particulier; les autres se rapprochei^ plutôt du trisnius et du tétanos proprement dit

Il serait superflu d'insister sur divers autœs symptômes du roêmeorA^* qui se (comprennent aisément, comme les efforts violents d*expwtim^' quels se livre le malade, les vomituritions, Vanxiétéy le larmoiemeniff^

ŒSOPHAGE. — CORPS étrangers de l'œsophage. 349

.\iTêlons-nous seulement sur deux signes physiologiques Irès-iraportanls : la dysphagie et la dyspnée.

Il est tout naturel que Tun des premiers signes, et des plus persistants, par lesquels un corps étmnger dans Tœsophage accuse sa présence, soit une gêne plus ou moins grande de la déglutition, c'est-à-dire la dysphagie. Avec la douleur, c'est le signe le plus précoce de laccident qui vient d'arriver. Non-seulement les solides, mais aussi les liquides, et même la salive, s'arrêtent à l'endroit précis où le corps étranger s'est fixé, et peuvent ensuite refluer à l'extérieur dans les mouvements convulsifs auxquels le malade est en proie. Ce caractère est loin d'être absolu. D'abord il est quelquefois incomplet ou nul : ce qui se comprend dans le cas d'un objet peu volumineux, mais retenu seulement en raison de sa conformation, comme une tréte de poisson, par exemple. Ensuite on fera la part du spasme qui existe au contact du corps étranger et qui peut faire illusion sur ses véritables dimensions. Enfin, on n'oubliera pas une circonstance que nous aurons à mettre en lumière à propos des rétrécrssements de l'œsophage, et qui consiste dans une fausse digestion aboutissant à l'accumulation d'une assez ^nde quantité de matières avalées dans une dilatation du conduit. Un pareil phénomène est surtout possible lorsque l'obstacle ne se fait sentir {ne très-loin de l'entrée du tube œsophagien; mais il n'est pas de nature à aisser longtemps le diagnostic incertain.

Quant à la dyspnée, elle reconnaît plusieurs causes. Le plus ordinairement elle tient au volume du corps étranger qui vient comprimer la trachée Précisément sur sa face membraneuse et qui refoule ainsi cette paroi aux lêpens de la colonne d'air en circulation. Il faut aussi penser à l'état de ipasme et de suiïocation laryngée dans lequel le malade est jeté, comme outes les fois qu'on fait un eiïort violent pour se soustraire à une gêne subitement provoquée. Enfin il arrivera .parfois, du fait de la déglutition stnpèchée, que les matières avalées reflueront vers le larynx, si elles ne ^nt pas assez vivement rejetées au dehors. Il en est ainsi pour la salive t^ée, qui va se mêler à l'écume bronchique dans les cas de ligature de 'oesophage et compléter Vasphyxie du sujet. Le cornage est signalé dans Hie observation (Cauchois, 1872).

Les troubles fonctionnels s'aggravent en proportion de la durée du séjour l^ corps étranger dans l'œsophage. Ils sont primitivement de nature sensorielle et spasmodique; ils peuvent par la suite, et en raison même de eur persistance, se transformer en accidents inflammatoires. Un travail luxionnaire, la suppuration, Vulcération et la perforation même du contenait, se montrent successivement. Alors la fièvre s'allume et le marasme ^*accuse peu à peu. Bref nous sommes en présence de toutes les compli^ muions possibles qu'entraînent les corps étrangers de l'œsophage : nous *^ous en occuperons plus tard ; il s'agit seulement ici des accidents primitifs. Nous connaissons les signes physiologiques qui s'y rapportent, voyons ^ apprécier les signes physiques de la même période. Ils sont fournis par l^vue, le palper, l'auscultation et le cathétérisme explorateur.

U sens de la vue peut s'appliquer de deux manières à la découverte des

350 ŒSOPHAGE. — corps étrangers de l'(£S0Piiage.

corps étrangers de Tœsophage. D'abord extérieurement, lorsqu*un objet volumineux, ou du moins d'une dimension l'emportant beaucoup sur les deux autres, s'est arrêté dans la partie cervicale de Toesophage et déforme sensiblement la région qu'il traverse. Ne voit-on pas chez certains aniniaiii à long cou les bols alimentaires, et même les gorgées de liquide, se succéder comme des ondulations, à mesure que la déglutition les pousse dim l'œsophage? Une pareille observation pourrait être faite à propos de l'accident qui nous occupe, et fournir son contingent au diagnostic.

D'autre part, la vue peut pénétrer jusqu'à une certaine profondeur dans l'arrière-gorge, et, aidée d'appareils plus ou moins imités du laryngoscope apercevoir un objet qui n'aurait pas dépassé une certaine limite. Vm^ phagoscopie existe, ainsi que nous l'avons vu (p. 338) : mais nous ignoms encore dans quelle mesure elle pouiTait être utilisée pour la recherche do corps étrangers quelque peu descendus dans les profondeurs de l'oesophi^

Le palper vient singulièrement en aide à la vue pour tout ce qui appv* tient à la région cervicale de l'œsophage. Non-seulement on exploren è cette façon les parties latérales du cou, mais enœre le doigt profondéinal porté dans l'arrière-gorge sentira dans quelques cas les objets arrélésà l'origine du conduit. Ce mode d'observation donne plusieurs résultats ioportants. Il fait d'abord reconnaître la nature et le volume du corps étniger; il permet aussi de le déplacer quelque peu, comme le fœtus au inna des paix)is abdominales; et enfin il pourra quelquefois aider à rextndioi de l'objet avalé.

Nous ne nous appesantirons pas sur VamctUtation appliquée à laff* cherche des corps étrangers de l'œsophage ; car les indices qu'elle founinà ne seraient guère que ceux de tout obstacle à la déglutition sur le trajet^ l'oesophage, d'un rétrécissement par exemple; et ils seront toujours iule rieurs en précision aux données du cathétérisme, voire même aux simplo commémoratifs appuyés des accidents propres à la dysphagie. ConsollA du reste, à ce sujet, ce ((ue nous en avons dit plus haut (p. 336), et les Invaux de W. Hamburger, que nous avons à" cette occasion mis à profil.

L'exploration de l'œsophage, à laide des sondes ou cathéters, conduit tii meilleurs résultats dans la recherche des corps étrangers qui y ont péiiê(R> On arrive ainsi à trouver le point exact où l'objet s'est arrêté; on ap|vv<ie s'il obture complètement le tube œsophagien, ou s'il permet à un insuv* ment suffisamment aminci de passer entre lui et la paroi; on sent encoi* s'il est plus ou moins mobile dans la position qu'il a prise, et quels eM on devra opérer pour le déplacer. Enfin, s'il y a avantage à le faire, el qoci* quefois malgré la volonté de l'explorateur, le corps étranger redevenu lih* est précipité jusque dans l'estomac. L'instrument autrement disposé poum aussi saisir l'objet après l'avoir reconnu et le ramener au dehors. Le elIk^ térisme d'explorateur se transforme en curatif.

L'emploi d'un cathéter terminé par une olive d'ivoii*e, ou de toutcoff* dur, permettra d'éprouver la sensation de choc à la rencontre du ùfp étranger, comme dans le cas de pierre dans la vessie. Si cette seusatioi^ faible et douteuse, on pourra l'amplifier en la transformant eo seosttà*