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Georges Poinsot.

OMACÉPHALE. Voy. MONSTRUOSITÉS, t. XXIII, p. 23.

450 OMBILIC. — ANATOMIB. .

OIHBIUC (angl.y umbiliais; ail., nabel; ital., ombelico). — On donne le nom d*ombilic à cette partie de la paroi abdominale antérieure qui ré> pond au point d'implantation du cordon ombilical chez le fœtus, et plus tard à la cicatrice qui succède à la chute de ce cordon quelques jours après la naissance. On voit que nous limitons très-nettement ce nom à la cicatrice ombilicale, sans Tétendre à la région ombilicale, et c'est en nous plaçant à ce point de ^-ue restreint, mais exact, que, après avoir esquissé ra- ' pidement Tanatomie et le développement de Fombilic, nous étudierons sa pathologie.

Anatomie. — Situé chez le nouveau-né un peu au-dessous de la moitié du corps, Tombilic, par suite du développement que prennent après la naissance le bassin et les membres inférieurs, se trouve, chez l'adulte, situé d'une manière notable au-dossus du milieu du corps. Pour ce qwi est de sa position par rapport à la paroi abdominale elle-même, il est à peu près à égale distance du sommet de l'appendice xyphoïde et du bord supérieur de la symphyse pubienne, à un centimètre près, suivant les sujets qu'on examine à ce point de vue.

L'ombilic, ou cicatrice ombilicale, est constitué par l'anneau ombilical recouvert en avant par la peau, en aiTière par le péritoine, et traversé par des éléments fibreux, restes de Touraque et des vaisseaux ombilicaux du fœtus.

Un peu saillante au-dessus de la peau environnante choz le jeune enfant, à fleur de peau ensuite, la cicatrice ombilicale s'enfonce plus tard de telle sorte que; sa face cutanée regarde en avant et en haut, sa partie supérieure se déprimant plus que rinférieure. Chez les sujets chargés d'embonpoint et à abdomen dévelop|)é, elle se déprime davantage encoiv, de manière à former une sorte d'infundibulum où |)euvent s'accumuler le> produits dit s<Hrétion de la peau, et où peuvent s'engager et séjourner des corps étrangers. La peau, à ce niveau, est mince et fine; elle adhère à b cicatrice par sa face profonde, n'est point mobile par conséquent. Au-<iessous d'elle on ne trouve pas de fascia superficialis ni de couche graisseur sous-cutanée; l'un et l'autre saiTétent au pourtour de l'orifice, de manier' à cxjnstituer autour de la cicatrice une espèce de bourrelet et comme un premier anneau superficiel.

Au-dessous se trouve l'anneau ombilical proprement dit, anneau fibreus, âponévn)ti(|ue. Ce n'est autre chose qu'un des nombreux entnMîroisemenU fibreux de la ligne blanche; ce qu'il a de spécial, c'est qu'il donne passage à des éléments vasculaires oblitérés et atrophiés qui en font un entrecroisement plus largement ouvert que les autres, et de forme à jm»u près arrondie, au lieu d'être losangique. Ou mieux, pour être exact, il faut din* (|ue cet anneau n'est ni losangi(|ue comme les autres ouvertures de U ligne blanche, ni arrondi, comme on le dit trop souvent; celte fonn»' arrondie ne se présente que dans les cas de hernie plus ou moins ancienne ; autrement dit, ell<» est acquise, et non naturelle. La fonne normale (le l'anneau ombilical a été comparée assez justement par Blandin à la gueule d un four, la porticm cintrée étant à la partie supérieure et I»

jortion droite répondant à la partie inférieure. Les fibres aponévi'otiques e comportent d'ailleurs, à droite et à gauche, comme dans le reste de 'étendue de la ligne blanche. Au-dessous de cet anneau, Richet a dérit (Traité (Tanatomie médico -chirurgicale y 187^) un second anneau ibreux formé par deux faisceaux de fibres curvilignes, demi-circulaires, itués Tun en haut, Tautre en bas, entre-croisés, à droite et à gauche, LUX deux extrémités du diamètre transversal; élément spécial, surajouté, luquel il fait jouer un rôle capital dans le mécanisme de la chute du cor- Ion ; Taisceaux formés, d'après lui, par des fibres élastiques, et (|u'il regarde comme formant un véritable sphincter, le sphincter ombilical. Ces faisceaux sont, au contraire, regardés par Malgaigne comme analogues à tous les autres faisceaux de la ligne blanche, et Tillaux déclare, de son côté, n'avoir jamais rencontré les deux faisceaux curvilignes et élastiques, décrits par Richet.

Les éléments qui traversent Taimeau ne sont autre chose que les éléments du cordon, c'est-à-dire roura(|ue, la veine et les artères ombilicales, ou plutôt les cordons fibreux qui en sont les vestiges. Réunis, soudés entre eux à leur entrée dans l'anneau, ces éléments se dissocient aussitôt après ravoir franchi pour se rendre, la veine en haut et un peu à droite au sillon anléro-postérienr du foie, les artères et Touraque en bas, sur les côtés et au sommet de la vessie: ces derniers. se séparent donc aussi, Touraque occupant la ligne médiane, pendant que les artères vont s'écartant sur les côtés, de manière à figurer un angle aigu ouvert en bas, dont Tou- ■aque serait la bissectrice. Les artères et Touraque adhèrent à la partie nférieure de l'anneau et de la cicatrice cutanée, de façon à constituer un loyau fibreux qui fait bouchon et obture la partie inférieure de l'anneau >rnbilical. En haut, il n'en est pas de même; le cordon fibreux qui repn}- >eiîte la veine ombilicale est peu adhérent au pourtour supérieur de l'anneau, il s'en sépare aisément; d'où ce fait que cette partie supérieure n'est lu'incomplétement protégée et se trouve accessible aux hernies.

Quant au péritoine qui double la face profonde de l'ombilic, il se cx)m- K>rte de la manière suivante. Soulevé en bas par l'ouraque et les artères ^tiîbilicales de manière à présenter trois plis rayonnants, l'un vertical et Médian, les deux autres obliques en bas et en dehors, il est soulevé en haut ^r le cx)rdon fibreux de la veine ombilicale, mais de façon à constituer un '>ai repli qui va gagner la face inférieure du foie, et auquel on a donné le iom de faicx de la veine ombilicale. Le péritoine adhère à la moitié inféi^urc de l'anneau; là, il est solidement soudé à la cicatrice ombilicale. Au ^ntre, il adhère à la peau elle-même, avec la face profonde de laquelle il e trouve immédiatement en rapport. D'après Richet, ces adhérences eraient toujours faciles à détruire avec le manche du scalpel, excepté chez *s jeunes sujets, c'est-à-dire que leur solidité diminuerait avec Tàge. En aut, au niveau du quart supérieur, le péritoine est écarté de l'anneau par i veine ombilicale, si bien que l'on renc>ontre entre lui et l'ombilic une 3uche celluleuse assez lâche permettant le glissement, et quehiues pelotons dipeux ; ces derniers occupent l'espace resté libre entre la veine ombilicale

452 OMBILIC. — axatomie.

et le ivbord supérieur de Tanneau, comblent ainsi le vide et font l'office de l)Ouchon. Quelquefois, au niveau de Tombilic et jusqu'à 3 ou 4 centimètres au-dessus de lui, le péritoine est doublé d'une couche fibreuse, plus ou moins nette suivant les sujets, qui unit, comme une sorte de pont aponevrolique, les bords internes des gaines des muscles droits. Richet, qui a le premier décrit cette couche fibreuse, la regarde comme constante, plus marquée, il est vrai, chez les sujets bien musclés, et lui a donné le nom de fasda umbilicalis. Entrevu par Vidal (de Cassis), qui l'a signale dans sa thèse de concours (1848), accepté par Malgaigne, ce fascia n'existerait qu'exceptionnellement, suivant Paulet et Tillaux ; d'après le* recherches récentes de Gauderon (cité par Tillaux), il n'existerait que deux fois sur dix. Je dois ajouter que mes propres recherches me fuot admettre entièrement l'opinion de ces derniers auteurs, et que je n'ai rencontré cette couche que d'une façon très-exceptionnelle, et sur des sujets fortement musclés.

Développement de l'ombilic ; chute du cordon ; formation de la ciCAiRia OMBILICALE. — Pendant les premiers mois de la vie intra-utérine, l'abdoiDeo est largement ouvert en avant, et cette ouverture donne passage à une très-grande partie des viscères qui doivent être renfermés plus tard dans cette cavité : pédicule de l'allantoïde, foie, intestins, pédicule de la vésicule ombilicale. Peu à peu, la vésicule ombilicale disparaît, les parois abdominales se rapprochent, les viscères prennent place dans la cavité, et au troisième mois de la vie fœtale l'ombilic est constitué : c'est un orifice à pee près arrondi qui donne passage à la veine et aux artères ombilicales. Ikns certains cas d'arrêt de développement où l'ouverture reste largement béante, elle donne passage à une partie non rentrée des viscères abdominaux, et l'on a alors affaire à une des variétés de 1 exomphale congénitale; on peut dire que, en pareil cas, Tombilic n'existe pas.

Après la naissance, et dans les premiers jours qui la suivent, se passe le curieux phénomène de la chute du cordon et de la cicatrisation de son point d'implantation ou de pénétration. Le cinquième jour le plus souvent, quelcjuefois le sixième, très-rarement et d'une façon exceptionnelle le quatrième ou le septième jour, le cordon qui s'est détaché, et à la base d'iniplan talion duquel s'est creusé un sillon déjà visible le second jour, le cordon tombe, laissant à nu, à la place où il s'insérait, une plaie granuleuse et rosée, dont la cicatrisation , à moins de complications pathologiques s'achève en quelques jours.

Quelle est la cause de la chute du cordon ? Comment se fait-il que U ligne de séparation soit toujours au même niveau? Plusieurs théories oo* été avancées pour expliquer ce fait; deux surtout ont régné et régnent encore : la gangrène et la section. Pour Haller, il s'agissait là d'une sorte dr mortilication du cordon. Billard et P.-lï. Bérard voyaient, au conlrain*, dans ce phénomène une simple dessiccation, et rien d analogue à la fu^ grènc. L'opinion de Ilaller a été reprise et soutenue j>ar Velpeau, qui !•» développée en ces termes : « Le cordon se détache par le même mécanisiu»' que celui qui préside à l'élimination d'une eschare. Les vaisseaux cutiflt^

s'arrétant brusquement à sa base dès que le sang ne parcourt plus les artères et la veine ombilicales, il n'y a plus de matériaux suffisants pour Tali-

menter et il doit se mortifier Le prolongement cutané s'invagine peu à

peu et forme un bouchon qui remplira Tanneau ombilical. La rétraction ou invagination du bourrelet cutané est due à la rétraction des artères et de la veine, et comme celle-ci est plus forte pour les artères, le bourrelet est entraîné vers la partie inférieure. »

Notta (de Lisieux) (1855), et Ch. Robin ont complété ces notions en étudiant le mode d'oblitération des vaisseaux. D'après leurs recherches, il se forme, dans les artères, un caillot qui, presque libre au début, adhère de plus en plus aux parois vasculaires; en même temps que leur lumière est ainsi fermée, les vaisseaux contractent des adhérences solides , soit entre eux , soit avec le pourtour de l'anneau et le bourrelet cutané. En outre, artères et veines se rétractent ; cette rétraction, jointe au développement plus rapide du ventre de l'enfant, détermine la rétraction de la peau, la forme et la direction de la cicatrice. Il restait à bien déterminer anatomiquement Tétat des vaisseaux cutanés à la base du cordon, pour confirmer définitivement l'opinion de Velpeau; c'est ce qu'a fait Leguelinel de Lignerolles. Dans sa thèse inaugurale(i869), il a étudié et décrit avec soin les artères de la région deTombilic, et formulé ainsi les conclusions de ses recherches sur ce point: « l** Au niveau de l'ombilic, il existe un cercle artériel dont la multiplicité d'origine (épigastriques, vésicales, hépatiques) assure les fonctions nutritives; 2° de ce cercle partent des radicules qui traversent la peau et s'y réfléchissent en formant des anses et des sinuosités, sans jamais passer sur la membrane du cordon, complètement dépourvue d'artères; 3° sur les parois des artères et de la veine ombilicale, il existe un riche plexus artériel également dépendant des quatre sources de vaisseaux destinés à la région ; 4*" ces vasa vasomm s'arrêtent juste à l'anneau fibreux ombilical, sans jamais se porter sur la partie des vaisseaux ombilicaux du cordon ; 5° l'ouraque offre la même disposition vasculaire {loc. cit.^ p. 35). »

Etant donnés cette disposition vasculaire et le mode d'oblitération des Vaisseaux ombilicaux, la chute du cordon et la cicatrisation de l'ombilic s'expliquent très-naturellement. Toute la partie du cordon située en avant de l*anneau ombilical, et qui se nourrissait par imbibition pendant la vie intratitérine, ne recevant plus de matériaux de nutrition après la naissance, pétii; sa séparation d'avec les parties vivantes se fait au point juste où s'ari^étent les vasa vasorum, c'est-îi-dire au niveau de l'anneau ; cette séparation se fait par un sillon qui paratt le second jour et se creuse de plus en plus; c'est donc, à la fois, par sa forme séméiologique et par les phénomènes intimes du côté du système Vasculaire, un véritable processus gangreneux. Les vaisseaux ombilicaux, oblitérés par leurs caillots, ne saignent pas dans la plaie laissée par la chute de Teschare fœtale ; ils adhèrent à la peau et à la cicatrice, et dépriment celle-ci en se rétractant.

Ainsi donc, la théorie de Haller, reprise et rajeunie par Velpeau, complétée et éclairée par Notta, Ch. Robin et Leguelinel de Lignerolles, rend un compte exact de ce qui se passe dans le phénomène de la chute du cor-

i5i OMBILIC. — pathologie. — hémokrhagie.

don. Il n'en est point de même de la très-ingénieuse explication mise eu avant par Richet. Pour lui, la chute du cordon serait due à la section de ses éléments par Tanneau contractile qui double la face profonde dv l'anneau ombilical, et qu'il a dénommé sphincter ombilical, Or, de laveu même de Richet, ce sphincter est composé de fibres élastiques» et non pas de fibres musculaires, ce qui n'est pas tout un ; en second lieu, il est nié par plusieurs anatomisles ; enfin la séparation commence à se faire au niveau de Textrémité libre du pix)longement cutané, et c'est la rétraction des vaisseaux qui amène, plus tard, ce plan de séparation au niveau de la partie interne de Tanneau.

Je n'insiste pas ici sur les vices de conformation ou arrêts de développement que peut présenter l'ombilic; je ne fais que les signaler, ayant à le> ivtrouver dans le cours de cet article. Ils portent sur les parois abdominales, qui manquent en totalité ou en partie, donnant lieu à une Tariété d'exomphale congénitale; sur les éléments vasculaires et spécialement sur Tounique, dont la persistance de perméabilité sera étudiée avec les fistules: sur les viscères eux-mêmes, et l'on a alors des malformations qui sortent de mon sujet.

Patholoi^e. — La pathologie de l'ombilic présente, en partie dumoin5. une physionomie spéciale, qu'elle doit à cet état de transition qui correspond h la formation de la cicatrice. Aussi pourrait-on dire qu'il y a pour l'ombilic une pathologie du nouveau-né comprenant les hémorrhagies. b inllannnations vasculaires, l'érysipèle ou phlegmon-gangreneux de l'ocnbilic, certaines fistules et les hernies congénitales, puis une patholope dr l'adulte (Mubrassant les hernies non congénitales, les ruptures, les fistules, ie< tumeurs, etc. Sans diviser aussi rigoureusement le sujet, je m'attacherai à Huivro cet ordre autant que possible; les hernies, comme on le voit, appart4«naiit à tous les âges, forment le trait d'union de ces deux périodes de la puthologit; de l'ombilic, et ce sont elles qui, par leur impoitance, nous^^ titMidront le plus longtemps. Quant aux traumatismes, comme ils ne premontent rien de particulier dans la région du ventre qui nous occupe, jen^ puis que renvoy<»r, pour eux, le lecteur à l'article Abdomen (voy. 1 1, p. \(^:

I. Ilémorrhaffie ombilicale, omphalorrhaicie. — Des hénKirrlm^ii^s, se produisant par le moignon ou tubercule ombilicariaissé à nt pur lu (tliuti^ du cordon, ont été observées depuis longtemps. Des casdecr ^riin*, dont le plus grand nombre se sont, du reste, terminés par la mort dn IVnfiiiil, ont été observés par Underwood, Villeneuve, Richard (deXanc)'. lliM'ii.H, P. Dubois, (jould, Thore, iMausIey, Grandidier (de Cassel), N'Iafrf (dr Sarregueniines), Lorain. Ces faits, quoique rares heureusement, nVi nii'i'itent pas moins d'être signalés, et les praticiens doivent être prévenue iU\ leur pohNibilité, de leurs graves dangers et des moyens d'y porter r^ \\m\t\ (irandidier est l'auteur qui a le plus complètement étudié cet anidiMii, dont il a réuni un nombre relativement considérable d'obsen'ations itluuil n^garde comme presque toujours mortel L'hémorrhagie se produit. r6| une fois que le cordon est tombé, le septième, le neuvième. 1^ le treisùèmo jour après la naissance ; on la vu une fois le cio-

quante-troisièmc jour (Grandie! ier), mais c'est un cas unique et tout à fait exceptionnel. On pourrait croire que cette hémorrhagie, provenant des artères ombilicales, a la forme de jet saccadé des hémorrhagies artérielles; il n en est rien : le sang s'écoule en bavant, mais d'une manière intermittente. Quelquefois cette hémorrhagie se produit, non pas après la chute physiologique du cordon, mais à la suite de son arrachement pendant les manœuvres de Taccouchement, ce cordon ayant une brièveté singulière (l centimètre), comme dans le cas de Sclafer; ou par suite de la chute de i*enfant sur le sol, la femme étant debout au moment de l'expulsion, comme Lorain en a rapporté un intéressant exemple. Naturellement, je n'ai pas à parler ici des hémorrhagies qui se produisent par un cordon ombilical mal lié ou pas lié du tout.

Quand Thémorrhagie dont nous nous occupons est légère, elle s'arrête seule^ le plus souvent au bout de quelques minutes; abondante, elle est, au contraire, rapidement mortelle, à moins qu'on n'intervienne vite et d'une façon efficace. On a vainement mis en usage, en pareil cas, tous les styptiques et hémostatiques connus; ils n'agissent pas, et l'on conçoit que leur adjuvant le plus essentiel, la compression, est ici tout à fait impossible. Le seul moyen qui ait jusqu'ici, à noire connaissance du moins, donné des succès, c'est la ligature en masse que l'on pratique comme il suit : on traverse avec une épingle, ou deux épingles placées en croix, la base du tubercule ombilical saignant, on jette sur celte ou ces épingles un fil double, comme pour une suture entortillée, et on le serre fortement de manière à fermer les vaisseaux et à arrêter Thémorrhagie. L'épingle tombe seule, ou bien on l'enlève du cinquième au septième jour; les vaisseaux sont alors solidement et sûrement oblitérés.

IL Artérite et phlébite ombilicales. — Je ne ferai que signaler ces deux lésions fort rares, et qui existent rarement seules. L'artérile a été étudiée avec soin par Notta ; Bouchut en a observé un cas intéressant, eu ce sens que l'auteur a fait le diagnostic pendant la vie, en s'appuyant sur ce que la suppuration de la cicatrice ombilicale était augmentée par la pression sur l'hypogastre. Cette lésion peut coïncider avec l'érysipèle de l'ombilic, comme cela avait lieu dans ce fait de Bouchut, ainsi que dans trois autres rapportés par Paul Meynet; elle peut coïncider aussi avec la phlébite ombilicale. Quant à celte dernière, elle mérite encore moins une mention à part, non pas qu'elle soit de plus mince importance, mais bien parce qu'elle s'accompagne presque toujours d'ictère, de péritonite ou d'érysipèle, et qu'elle n'est pour ainsi di^re qu'une des formes ou plutôt une des lésions de la fièvre puerpérale des nouveau-nés.

IlL Érjsipèle, phlegmon, gangrène de rombilic. — Ces trois noms ont été donnés par divers auteurs à une affection variable dans ses expressions symptomatiques, mais une par sa nature et son étiologie, affection ordinairement épidémique, sévissant sur les nouveau-nés, spécialement dans les maternités, au moment où règne la fièvre puerpérale.

Indiquée par Hippocrate, signalée par A. Paré, assez bien décrite par Mauriceau (1712), puis par Underwood (178G), qui note sa fréquence dans

^6 OMBILIC. — PATHOLOGIE. — ÉRYSIPELE.

les hôpitaux de femmes en couches, cette maladie a été mieux étudiée par Billard (1837), qui en Tait une gangrène et la distingue de Térysipèle; par Trousseau, en 1844 d'abord, ensuite dans ses cliniques de THôtel-Dieu: par Lorain, dans sa remarquable thèse inaugurale (1855); par Bouchut et Barrier, dans leurs traités. Mais on peut dire que c'est à Paul Meynet (de Lyon) qu'est due la première description détaillée et complète de cette affection, dont il a relaté deux épidémies observées, en 1856-57, à la Charité de Lyon (1857). Enfin, une épidémie du même genre^ qui a régné à rhôpital Necker dans les derniers mois de 1865, a fourni à H. Bei^ron les éléments d'une excellente monographie (1866).

Anatomie pathologique, — La maladie se présentant sous deux formes principales, la forme érysipélateuse et la foime gangreneuse, on observe des lésions diverses au niveau de Tombilic. Dans une série de faits, ceu\ surtout qui ont été obser\'és par Billard et H. Bergeron, la portion de peau sphacélée est noire^ humide, un peu déprimée, c'est à-dire placée à un niveau inférieur à celui de la peau saine environnante, dont elle est séparée par un bord irrégulier et légèrement rouge; une coupe montre au centre de cette eschare une lame sèche de 1 à 2 millimètres d'épaisseur; la peau est seule atteinte (II. Bergeron). Ou bien, dans Fautre forme de la maladie, l'épiderme est seulement soulevé, comme macéré et d'une coloration noirâtre (P. Meynet). Le tissu cellulaire péri-ombilicai est épaissi, induré. Le péritoine est loin d'être toujours malade, ainsi qu'on pourrait s'y attendre : sur sept autopsies, H. Bergeron a trouvé une seule fois ie péritoine légèrement vascularisé; sur dix-huit autopsies, P. Me\Det n'a trouvé que deux péritonites générales, mais dix fois la péritonite partielle, limitée à la région ombilicale. Pour ce qui est des vaisseaux, nous trouvons entre ces deux observateurs la même différence : si H. Bergeron n'a jamais rencontré ni phlébite ni artérite, P. Meynet a constaté deux fois la phlébite de la veine ombilicale (dans ses deux cas de péritonite généralisée), et trob fois l'inflammation des artères ombilicales. H. Bergeron a signalé, en outre, des lésions éloignées, le ramollissement de la rate, celui du foie (trois fois), l'état putrilagineux du tissu rénal (deux fois), l'hépatisation du tissu pulmonaire, et un épanchement pleural plus ou moins abondant. Le mènH^ auteur a de plus rencontré un état particulier du sang : ce liquide avait une couleur sépia analogue à celle du sang des cholériques.

Symptômes. — La maladie débute d'ordinaire du deuxième au quatrièiue jour, c'est-à-dire avant la chute du cordon; dans quelques cas exceptionnels, quelques heures après la naissance; rarement aussi le cinquième ou le sixième jour après la chute du cordon ; plus rarement encore le huitième jour, alors que la cicatrisation de l'ombilic est presque achevée. Trousseau parle bien d'érysipèle des nouveau-nés survenant au quinzième ou au vingtième jour, ou même après le premier mois; mais il s'agit d'en* sipèles généralisés ou se montrant ailleurs qu*à l'ombilic, et non plus de la maladie qui nous occupe. Celle-ci peut débuter soit par une rougeur énthémateuse formant un cercle autour de l'ombilic, avec tuméfaction tiv>marquée et assez circonscrite ; soit par une ulcération qui, née à la base du

OMBILIC. — PATHOLOGIE. — ÉRYSIPÉLE. 457

^rdon, envahit la peau du bourrelet ombilical. Puis on observe les phélomènes suivants : Ou le cercle rouge s'agrandit en prenant une teinte lie le vin, la tuméfaction augmente et devient dure, Taréole rouge est bordée Tun cercle de petites pustules d'un blanc sale, à contenu trouble et puruent : parfois le cercle érysipélateux est surmonté d'une énorme phlyctène •emplie d'une sérosité sanguinolente. Ou bien (seconde forme de P. Meynet) 'ulcération de la base du cordon envahit la paroi abdominale dans une >lus ou moins grande étendue, ou se prolonge le long des vaisseaux ombiicaux. Dans ces deux formes observées par Meynet, les ulcérations, |u'elles soient nées d'emblée ou qu'elles succèdent à la rupture des phlycènes, sont anfraclueuses, à bords irréguliers et décollés, et souvent se relouvrent d'un enduit pultacé. Ou encore (H. Bergeron) la maladie débute )ar l'apparition d'une tache jaune formée par la peau mortifiée, sèche au entre, humide sur ses bords, devenant noire en son milieu, et entourée 'un liseré violet d'un miUimèlre de largeur ; puis la plaque sphacélée se épare des parties saines, tombe en putrilage ou par petits lambeaux, laisanl à nu une ulcération plus ou moins profonde, que recouvrent de trèsâles bourgeons charnus.

En résumé, ces trois formes, érysipèle, ulcération et gangrène, se ratichent l'une à l'autre et se ressemblent dans une certaine mesure; l'une 'elles se montre plus spécialement dans une épidémie, une autre dans une utre épidémie, et l'on comprend que ces trois noms aient pu être imposés

cette affection, suivant les auteurs qui l'ont décrite. Mais on comprend ^aucoup moins celui de phlegmon de l'ombilic que veut lui donner k)uchut.

L'élat général est souvent intact au début, et l'enfant continue à prendre e sein ; mais au bout de vingt-quatre ou de trente-six heures, le pelit malade efuse le sein ou le biberon, la peau devient sèche, le pouls s'accélère, il se produit un amaigrissement rapide, le ventre se ballonne, il y a des cris ontinuels, souvent de la diarrhée et du muguet, souvent aussi tle la pneulonie, puis un collapsus qui conduit à la mort; celle-ci survient quelque- ^is au bout de trente-six heures, mais ordinairement le troisième jour et îoins souvent le quatrième. Quand la guérison doit avoir lieu, elle se fait vec une grande lenteur: l'eschare se détache, l'ulcération bourgeonne, uppure, se déterge, puis se cicatrise de la circonférence au centre, en lême temps que l'état général s'amende. On peut se demander ce que deient l'ombilic au milieu de tous ces désordres : « La cicatrice, dit H. Bereron, s'est montrée, dans les trois cas que nous avons vus s'améliorer, ous forme d'un point blanchâtre assez étendu; les plis ombilicaux, le ourrelet ordinaire, n'existaient pas; à la place, il y avait une surface unie, iluée au même niveau que la peau environnante. »

Protwstic. — Il est fort grave, et a toujours été considéré comme tel partons »s auteurs qui se sont occupés de l'érysipèle de l'ombilic. A. Paré regardait is enfants atteints comme fatalement voués à la mort. Trousseau disait, en 844, que, avant l'âge de deux mois, il ne connaissait pas d'exemple de uérison ; en 1865, il affirmait que l'érysipèle est fatalement mortel quand

458 OMBILIC. — i'Atuologie. — êrysipêle.

il survienl dans les quinze ou vingt premiers jours de la vie. 11 est penub aujourd'hui d être un peu moins pessimiste. H. Bergeron a rapporté trois cas de guérison. P. Meynet a observé les résultats suivants dans les dem épidémies qu'il a décrites : première épidémie en avril, mai et juin 18ô»i. 53 enfants atteints, 36 morts et 17 guérisons; deuxième épidémie en dé> œmbre 185G et janvier 1857, 36 enfants atteints, 8 morts et 28 guérisoDs: en tout 89 enfants atteints par la maladie, qui donnent 44 morts et 15 guérisons, soi tune mortalité de50pourl00. Ce résultat est iniinîmentsupérieur à tous ceux observés plus tard par H. Bergeron, ce qui tient probablement, non pas (ant à ce que P. Meynet a vu une autre forme de maladif que celle vue par II. Bergeron, mais surtout à la différence de gravité qoe peuvent présenter deux épidémies, et aussi sans doute au traitement mis en usage. iMais n*en retenons pas moins ce fait, que le pronostic est toujours fort grave.

Êtiologie, fiature. — La gangrène ou érysipèle de Tombilic est le plu> souvent épidémique ; Bouchut dit bien qu'elle peut exister à Tétat sporadique, mais il se borne à énoncer celte opinion sans donner de preuve^ H l'appui. Quoiqu'il en soit, les cas sporadiques sont d'une extrême rareté. L'éliologie n'est pas banale, il ne sufGt pas d'invoquer le brouiUard ou l'humidité; il y a deux causes particulières qui sont de la plus haute im* portance : l'état spécial des sujets atteints et le milieu dans lequel ils sr trouvent. Il est évident, tout d'abord, que l'on est en face d'une nialaditspéciale aux nouveau-nés, et dont le développement est favorisé chez eui par leur état même de nouveau-nés. A ce moment, l'enfant achève sod développement encore incomplet, il tend à se débarrassi^r du cordon ombilical, il présente à son point d'implantation une plaie ombilicale comme h mère a une plaie utérine succédant au détachement du placenta; il a, ftk* à la légère suppuration de cette plaie, des lochies ombilicales, selon b pittoresque expression de Lorain ; et, comme l'a dit ingénieusement lemèni» aul(»ur, il peut mourir des suites de naissance comme la mère peut mouri: des suites de couches. D'ailleurs, la plupart des auteurs ont signale li coïncidence entre les épidémies d'érysipèle de l'ombilic et celles de fiè^T»" pu(îrpérales. D<^ là à voir entre les deux une relation de cause à effet, il n) avait qu'un pas à franchir, et c'est vAi (ju'a fait Lorain. Pour lui, lonmn pour Trousseau, connue pour Bouchut et II, Bergeix>n, l'érysipèle ou phl^i'mon, ou gangrène de l'ombilic, connne on voudra l'appeler, n'est qu'uI^ Cornu» de la fièvre puerpérale du nouveau-né. P. Meynet a signalé uiiiM*|>i demie de fièvre puerpérale à la maternité de la Charité (de L\on) quol<jun jours avant la seconde épidémie d'érysipèle ombilic^il qu'il a obsenveii- (Tè(rhe. On a montré aussi la coïncidence entre l'apparition de la ganimi* (le Tombilic et la présence de l'érysipèle dans les salles de chirurp** v^*»sines (II. Bergeron). A ces deux éléments étiologiques priuiordiau\ . (*( |K'ut et on doit en ajouter d'autres : l'explosion de la maladie est siiiJiulièremenl favorisée d'un côté par l'encombrement, d'un autre et surUtu' |)ar l'allaitenient artificiel; ce sont précisément les enfants élevés au bib'* ron ({ui sont le plus souvent et le plus gravement atteints.

OMBIIJC. — PATHOLOGIE. — ÉRYSIPÈLE. 459

Traitement. — Une foule d'applications topiques ont été mises en usage, mais sans succès; tous les moyens employés d'ordinaire contre Térysipèle, onctions avec l'onguent mercuriel, avec la pommade au sulfate de fer ou au nitrate d'argent , les fomentations astringentes avec le tannin, bien d'autres encore, n'ont nullement enrayé la marche de la maladie. On n'a pas été plus heureux avec la solution de camphre et de tannin dans l'éther, qui donne de si beaux résultats dans l'érysipèle des enfants âgés de plus d'un mois. Les cataplasmes et les lotions à la décoction de quinquina ont paru à Bergeron avoir une légère inlluence; l'eau chlorurée a seulement diminué la mauvaise odeur. Jusqu'à ce jour, il n'est que deux moyens qui paraissent avoir produit quelque chose de bon. L'un, les attouchements avec le perchlorure de fer, qui n'avait donné aucun résultat sous les yeux de A. D. Valette et P. Meynel, est ce qui a le mieux réussi dans l'épidémie observée par Bergeron ; sur ses trois guérisons, deux ont été obtenues parce moyen. Le second est la cautérisation avec la pâte de perchlorure de zinc (pâte de Canquoin)que Valette a employée dans l'épidémie de 1856 (Charité de Lyon), après avoir tout essayé, même les cautérisations avec le fer rouge. « Une seule application, dit Meynet, a suffi dans le plus gi*and nombre des cas; rarement on a été obligé d'y revenir une seconde fois. La pâte caustique, étendue sur Tulcère, concentrait, pour ainsi dire, l'inflammation et avait pour premier résultat de la fixer au point cautérisé ; en second lieu, elle modifiait la nature de cette inflammation, lui enlevait ses caractères spécifiques, et la réduisait à une inflammation simple et franche ; à un ulcère envahissant, elle substituait une plaie de bonne nature, avec tendance à la cicatrisation. Après la chute de Teschare, on pansait, deux fois par jour,la plaie avec du coton imbibé de perchlonu'e de fer, étendu de la moitié de son poids d'eau. En même temps, on employait des fomentations sur le ventre avec l'huile de jusquiame tiède (thèse citée, p. 22).» Ajoutons que, grâce à ce mode de traitement, dans la seconde épidémie qui régna en décembre 1856 et en janvier 1857, sur 36 enfants atteints d'érysipèle de l'ombilic, il n'y eut que 8 morts. Quant au meilleur traitement général , il consiste à rendre bonne l'alimentation du petit malade , c'està-dire à lui donner une bonne nourrice.

Le succès obtenu au moyen de la pâte de Ganquoin avait conduit Valette à l'appliquer à la prophylaxie, en faisant pratiquer la ligature du cordon avec du fil enduit de pâte au chlorure de zinc. Sur 42 enfants de la Maternité, on fit la ligature avec un fil simple chez 21 , avec le fil au chlorure de zinc chez 21. Dans cette seconde série un seul fut atteint, tandis que 14 le furent dans la première. A côté de ce moyen, on pourrait recommander aujourd'hui la ligature du cordon avec du fil rendu antiseptique selon la méthode de Lister. Il nous semble qu'il serait également permis d'essayer, contre la maladie môme, des pansements phoniques. Outre ces moyens locaux, la prophylaxie doit consister à entretenir l'ombilic dans un état de minutieuse propreté , à éviter avec soin l'encombrement , à éloigner les nouveau-nés de tout foyer épidémique de fièvre puerpérale ou d'érysipèles chirurgicaux ; elle doit consister encore, et surtout, à ne pas les soumettre

à rallaiteinent artificiel, mais à leur donner, au contraire, une bonne nourrice, à défaut de la mère.

IV. Hernie •mbflicale, ex^mphale, •■iplud^cèle. — Etant donnée la définition de Tombilic, qui est un anneau fermé par une cicatrice, il semble que Ton ne devrait donner le nom de hernies ombilicales qu a celles se faisant jour à travers Panneau lui-même. Il n'en est rien cependant. Nous verrons plus loin qu'on a été jusqu'à nier que les hernies se fissent jamais par Panneau ; cette opinion a été réfutée et abandonnée, remplacée par celle qui prétend que, chez l'adulte au moins, les viscères peuvent sortir du ventre soit par l'anneau, soit dans le voisinage de Tanneau, et ces deux variétés ont été réunies sous le même nom. C'est ainsi que Bérard donne le nom de hernie ombilicale à celle qui se fait par 1 anneau ombilical ou dans le voisinage de celte ouverture; que Vidal appelle hernies ombilicales des tumeurs en rapport avec l'ombilic, et dans la composition desquelles entrent des organes qui doivent faire ou qui ont £ut partie de l'abdomen. Enfin Gosselin (1865) s'exprime ainsi : « Nous comprenons sous ce nom (hernies ombilicales) les hernies qui se font à travers l'ouverture ombilicale ou à travers un orifice accidentel placé dans k voisinage de ce dernier. » Me rangeant à cette manière de voir, je décrini donc, dans ce paragraphe, les hernies ombilicales vraies et les hernies péri-ombilicales. Du reste, cette confusion, plus théorique que pratique, ne se rencontre que pour les hernies ombilicales des adultes, les exomphales congénitales et celles des jeunes enfants ne se faisant jamais autrement que par l'anneau.

L'omphalocèle peut exister au moment de la naissance; elle peut s<^ produire dans les premiers mois de la vie de l'enfant; elle peut enfin ne se montrer que plus tard, à l'âge adulte ou même dans la vieillesse. Ces tn>i> variétés diffèrent entre elles non-seulement par leur époque d'apparition, ce qui serait une minime distinction, mais encore et surtout par leurs causes, par le mécanisme de leur production, par leur constitution anatomique, par leur marche, leur degré de curabilité, leur pronostic, et enSn par le traitement à leur faire subir. De là une division toute naturelle et bien tranchée eu trois classes : 1** hernie ombilicale congénitale, 2* hernie ombilicale des jeunes enfants, 3"" hernie ombilicale des adultes, ne faisant du reste en cela que suivre l'exemple de tous les auteurs qui ont traitée sujet.

A. Hernie ombilicale congénitale. — Ce genre de lésion, quoique fort rare (Gosselin n'en a vu que deux exemples), a été, à cause de sa rareté même. Techerché avec soin et minutieusement décrit par bon nombre d'observateurs. Il a été signalé par Ambroise Paré, étudié plus complètement par Huysch, Méry, Ilaller, Simpson, Hamilton, Scarpa, Cloquel, Sloltz, Hen^ gott (de Nancy), elc et plus récemment par Debout.

Les enfants qui sont affectés en naissant d'une hernie de ce genre pi^ sentent au niveau de l'ombilic une tumeur plus ou moins volumineose. occupant la base du cordon et se reliant à l'abdomen par une base plus ou moins large, qui forme, dans quelques cas, un Téritabie pédicule. Ces ber-

nies n'ont pas toutes la même origine. Les unes sont constituées par des viscères ou des portions de viscères qui, par des causes sur lesquelles je reviendrai plus loin, ne sont jamais rentrés dans la cavité abdominale ; les autres, par des viscères qui, après avoir normalement occupé leur domicile intraabdominal, sont sortis plus tard, soit dans les derniers mois de la vie intra-utérine, soit pendant Taccouchement, soit seulement au moment des premières respirations. On voit tout de suite là une différence manifeste, au double point de vue anatomo-pathologique et étiologique : les premières ne sont pas des hernies, à proprement parler, car hernie veut dire issue hors de la cavité abdominale, et ce qui n'est pas rentré ne peut être sorti ; il s'agit donc^ si Ton veut être rigoureux dans les termes, d'une malformation, et non d'une hernie proprement dite. Mais comme, au point de vue pratique qui doit surtout nous retenir, il n'y a pas de différence, et que la distinction du reste est le plus souvent bien difficile ou impossible à établir, je suivrai les errements des auteurs en englobant sous le même nom et dans la même description ces deux formes d'exomphale congénitale. Pour la clarté de l'exposition, on peut néanmoins, comme l'a fait Gosselin {loc. cit.), les diviser en trois classes :

i** Hernies très-volumineuses, renfermant le foie entier et la plus grande partie de l'intestin, avec absence d'une grande partie ou de la totalité de la paroi abdominale ; c'est ce qu'on peut appeler une éventration.

2** Hernies modérément volumineuses, occupant la base du cordon ou son côté, renfermant le foie et l'intestin, ou l'mtestin seul, ou le foie seul, mais irréductible.

3** Hernies du volume d'une petite noix à celui d'une pomme d'api, arrondies, transparentes, situées à la base du cordon et réductibles.

La première variété est moins une hernie qu'un vice de conformation incompatible avec la vie ; quoique Gosselin décrive plus spécialement les deux autres, je Tétudierai aussi.

Les caractères anatomiques, ou, si l'on veut, le contenant et le contenu, varient suivant celle de ces espèces de hernie à laquelle on a affaire. Et d'abord, quelles sont les enveloppes? Dans les cas où fait défaut une partie notable de la paroi abdominale, la poche est formée de dehors en dedans par la membrane amniotique, les vaisseaux ombilicaux étalés, et le péritoine très-mince.

Dans les hernies moins volumineuses et sans absence d'une portion de la paroi abdominale, on trouve aussi de dedans en dehors le péritoine, les A'aisseaux, une couche de gélatine de Wharton ; mais l'enveloppe la plus externe est formée de deux parties distinctes : sur la plus grande portion de la surface, c'est la membrane d'enveloppe du cordon, la membrane amniotique, transparente et laissant voir au-dessous d'elle les viscères hernies; à la base, une partie de la peau de l'abdomen, formant une bande circulaire. On peut voir cette disposition dans la figure 68. — Quant à la position des vaisseaux dans les enveloppes de la tumeur, elle n'est pas toujours la même : si le plus souvent on trouve la veine en haut, les deux artères divergentes en bas, de façon à ce que ces trois vaisseaux se

réunissent au sommet de la tumeur, et que le cordon se détache de r^ sommet sur lequel il est comme implanté (Gg. 69), il arrive dins certains cas que les deux artères sont rejetées du même oâté (S<arpa) : il ^ipeut faire aussi que le cordon tout entier soit rejeté latéralemeat, et t\\i>:

— Hernie omb il i cille

- Il, Phlyctiite Innipari

au lieu de s'insérer sur la partie la plus saillanle de l'exomphale, il p>raisse émerger d'un de ses côtés ou de la base même, comme on peull' voir dans dans les figures 08 et 70.

Si des enveloppes nous passons aux parties contenues dans l'omphaloct'li' congénitale, nous verrons que tantât c'est une petite anse d'iotestin gr^^. lântAt l'intestin grêle presque tout entier(lig. 71), tantât le cdlon transverse. ou même lecfecum, avec la dernière porlion de l'iléon (fig.69). D'autres fut" on y trouve un mélange plus complexe : ainsi l'intestin grdle« une portimi du cdion et eu même temps une partie du foie, comme dans les henii^ représentées figures ~i et 73; le foie peut même y être contenu tout enlier. comme le montre In ligure 74, soit seul, soit en même temps que l'intestin Velpenu a même vu un lirtus, bien conformé d'ailleurs, dont tout l'appircil digestif se trouvait hors de l'abdomen. Le plus souvent ces viscwesont libres d'adhérences dans le sac; quelquefois ils sont adhérents s<ti< ^enlre eux, soil au sac et à la gahie du cordon. Ajoutons que l'épiplMD. tout à fait nidimenlaire à cette période de la vie, ne s'y rencontre jaiiiii>

Eliologie. — On se rappelle que l'ombilic est largement ouvert jusqu'au ti'uisiènie mois de la vie intra-utérine, laissant passer à cette époque iia<'

Km. 70 ~ H r e ont Icalc fnnsriiitalc

I. — Homie ntnljlieale congénilnleaprès Fh;. 72. — Hernie wniLilicale cong*-

ruplure Jcs i-nveluppcs du cordon (Momnii niUle.

'in Debout, Mèmoira da concours et Ats m-

vimln itrangtn. Bn.:ti-llps. l. V i^l B»n. de „ A y„i„ „a,i,il,«k.-B. Lobul. liëpu.q». (Wr»;... I- LX1, p. TOli). "^^ *'^™"' ■"* '"''■

tie considérable des organes qui doivent être contenus plus tard dans la ité abdominale, et qu'à la fin du troisième mois il est réduit à une rerture arrondie, livrant passage aux éléments du cordon. On sait égaient qu'au début le cordon n'est pas un organe plein : il est creux et ferme une portion de l'intestin qui ne rentre dans l'abdomen que de la tième à la dixième semaine de la vie embryonnaire. L'embryon est donc, ir ainsi dire, normalement hemieux à cette époque, pour cesser de re à la fin du troisième mois. Comment peut-il rester ou redevenir herux? C'est ce qu'on a cherché à expliquer par quatre théories, ^'une, due à J. Guérin, regarde l'ouverture ombilicale demeurée trèsge comme due à une rétraction musculaire intra-utérine. La seconde, le de Cruveilhier, veut que la hernie soit d'origine purement mécanique: iprès elle, c'est sous l'influence d'une pression exercée sur l'abdomen du tus par un traumatisme extérieur (chute de la mère, coups sur le venî, etc.), que les viscères contenus dans la cavité abdominale et soumis à tte pression anormale s'échappent en plus ou moins grande partie par inneau ombilical, qui est le point le plus rai))le de la paroi, le seul par quel ils puissent fuir. Ces deux théories ne sont plus trop acceptées ijourd'hui, et ne pourraient guère s'appliquer, la seconde du moins, rnme le fait remarquer Gosselin, qu'à des hernies se produisant après la nlrée de l'intestin dans l'abdomen. Une troisième, émise par J. Y. Simpson, ut qu'à un moment donné de la vie embryonnaire il soit survenu une ritonile circonscrite amenant l'adhérence des viscères avec des points de gaine ombilicale dans laquelle ils sont encore contenus ; delà impossibilité ur ces viscères de rentrer dans le ventre ; par suite impossibilité pour nneau ombilical de se fermer, et persistance pour lui de grandes dimenns. Simpson cite bien quelques cas à l'appui de sa manière de voir, et >pelle l'opinion quelque peu analogue émise par Scarpa; Bérard raprle également un fait dans lequel Cloquet a constaté une péritonite ciriscrite dans une hernie ombilicale, et un autre, de Reid, où les parties itenues dans l'exomphale étaient adhérentes au sac et à la gaine du tlon. Quoi qu'il en soit, il ne semble y avoir là qu'un mode de producn exceptionnel, ne pouvant s'appliquer qu'à un petit nombre, et non à la jorité des cas.

^a dernière théorie, la plus plausible et la plus généralement acceptée, est le qui prend pour point de départ un arrêt de développement. Nettement rnulée par Bérard, rejetée par Cruveilhier, remise en honneur parles trax\ de Coste, elle est de beaucoup la plus admissible aujourd'hui que les tiens d'embryogénie sont plus complètes et mieux établies. Étant donné mode de développement, sur lequel j'ai déjà insisté précisément à ce iiîl de vue, on conçoit qu'il puisse arriver, et il arrive en effet une de ces is choses : 1" les deux moitiés de la paroi abdominale ne se rejoignent s sur la ligne médiane, restent largement écartées, et la paroi abdomile manque; elle n'est plus représentée que par le péritoine ; celui-ci ne Ut être un moyen de contention, et il y a une large éventration dans luelle prennent place le foie et une grande partie de l'intestin. Ce n'es

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