OMBILIC
que par extension que l'on peut donner le nom de hernie k pareille malformation. 2° Les deux moitiés latérales se soudent sur une portion de lenr hauteur, laissant à leur partie moyenne un hiatus plus ou moins Titsle, de telle sorte qu'une partie desviscèresabdominauxsont en dehors de la cftTJlé abdominale et font hernie, recouverts parle péritoine et l'amnios ; 3*0u bi«] encore on peut considérer le rapprochement des deux moitiés de la paroi comme complet, mais l'ouverture ombilicale demeure plus large cpi'à Tàil normal et continue k livrer passage à une anse intestinale qui reste ai dehors, logée dans la base du cordon, et s'y trouve encore au moment de b naissance.
Voilà ce que donne la théorie de l'arrêt de développement. Il faut poorlanl, ce me semble, admettre également, à cdté de ce mécanisme, le roodr pathogénique suivant. Si l'ombilic est constitué à trois mois, il est mi, d'autre part, que pendant longtemps encore, et probablement jusqu'à b naissance, il est assez dilaté ou dilatable pour laisser échapper une xatt d'intestin ; à sept mois, il y a encore à la base du cordon un petit direrticulum périlonéalet, selon l'expression de Vidal (de Cassis), comme ont hernie prête à pointer. On comprend dès Ion, dansunecertaine mesure, qu'UDehemiepntssr être alors produite, soit par le traumitisiiK invoqué par Cruveilhier, soit par des tinillements surun cordon enroulé autour du conn de quelque autre partie du fœtus. On coapi aussi, l'ombilic étant encore dilatable Ih naissance, qu'une hernie, déjà exislanten sur ie point de se faire, soit complétée ou asf mentée de volume par les premiers ciisdt l'enfant et ses premiers mouvonents respistoires.
Symptômes et diagnottic. — La hernie o» hiticale congénitale se présente sous la ton* d'une tumeur de volume variable, siégetatu pointd'implanlatîonducordonsurl'abdcHmou donnant par un point de sa surface insotion au cordon. Cetle tumeur est amwiUt. le plus souvent transparente, quelquefois A lonnée et trilobée par les vaisseaux ombilion qui la parcourent en divergeant ; vers sihut. Fiiï. 75. — FiBiu!" mille à tonne on observe une transition brusque, entre n»
tuli<- 'ligestir, n"!!»!. amniotique) et une portion de paroi opaqof-
fomiée par la peau (lig. 75 et, plus haoL fi". '(1). Les rris de l'enfant augmentent le volume et la tension de btoiin'ur, (|iii est lissez souvent réduclible.
Oiiaiid In hernie offre un certain volume, elle a des caractères si wt* que l'on couvoit difficilement la possibilité d'une méprise; l'on n« wwi
»ans doute plus de nos jours Terreur commise par un contemporain l*Ambroise Paré, le sieur Pierre Delaroque, qui, croyant avoir affaire à in abcès, incisa une exomphale ; les intestins sortirent, Tenfant succomba, ït rimprudent chirurgien faillit avoir la gorge coupée par les serviteurs de a maison. Mais si l'omphalocèle ,est d'un faible volume , si elle consiste implement en une anse d'intestin grêle logée dans la base du cordon, erreur peut être faite et elle l'a été. Il est arrivé plusieurs fois que la ligaiire placée sur le cordon a compris et étranglé une anse intestinale : Sabaier en rapporte trois cas ; Dupuytren en aurait observé sept ou huit. C'est K)ur prévenir de semblables accidents qu'il est formellement recommandé lans les traités d'accouchements de ne pas placer trop près de l'ombilic la igature faite autour du cordon ; c'est pour arriver au même but et éviter )areille faute, quoique de semblables hernies soient en fait très-rares, que Ton ne devrait jamais lier un cordon sans saisir sa base entre deux doigts, la presser pour savoir si Ton fait rentrer quelque chose dans l'abdomen, et même, comme le conseille M. Gosselin, attendre un cri de l'enfant.
Pour que le diagnostic soit complet, il faut chercher à reconnaître, lutant que faire se peut, quelles sont les parties contenues dans l'exom- )hale, à savoir si elle renferme de l'intestin seulement, ou le foie seul, )u les deux ensemble. Dans le premier cas, la transparence est complète, a percussion fait constater de la sonorité, et la hernie est ordinairement réductible; la transparence, et surtout la sonorité démontreront le contenu intestinal d'une omphalocèle irréductible, comme cela peut arriver par des adhérences ; signalons encore, avec M. Gosselin, une manœuvre qui conûste à presser la tumeur entre deux doigts et à constater qu'on arrive Biinsi à adosser ses parois l'une à l'autre. Dans les cas où le foie fait partie iu contenu de la hernie, celle-(i a ordinairement une teinte brune, elle est opaque, et la percussion donne un son mat sur certains points, ou mat partout si le foie est seul ; de plus, la manœuvre ci-dessus indiquée fait ^nstater la présence, entre les doigts qui compriment, d'un corps solide H résistant qui empêche l'adossement des parois.
Marche et pronostic, — Il y a une distinction à établir, à ce double point le vue, entre les hernies très- volumineuses, celles de moyen et celles de ^tit volume. Ces dernières, quand toutefois elles n'ont pas été comprises lans la ligature du cordon, sont en général peu graves et se comportent k)mme celles des jeunes enfants que j'étudie plus loin. Les deux autres 'ariétés, la première surtout, ne se terminent pas fatalement ou presque italement par la mort, comme on l'a cru pendant longtemps; et si leur ronostic est toujours fort grave, il n'est pas absolument désespéré. .-H. Bérard disait : « L'enveloppe de la hernie^ qui tient lieu de paroi bdominale au niveau de l'ombilic, appartenant au cordon, se détruit Dinme ce dernier quelques jours après la naissance ; et lorsque le sac éritonéal a été compris dans la mortification et la chute du cordon, ce ui est le cas le plus ordinaire, les intestins se trouvent à nu, et soit qu'ils échappent ou non du ventre, il survient une péritonite promptement lortelle. » Pour lui^ on le voit, le pronostic est fatal ; et les seuls cas de
468 OMDILIC. — pathologie. — hernies.
guérison qu'il cite ont été obtenus par la compression et la ligature. Grâce à de nouvelles observations, les idées ont été modifiées à cet ^ard, surtout depuis le travail de Debout (1860), qui a relaté et décrit dix exemples de guérison spontanée. Cet auteur a montré que le cordon peut tomber seul sans entraîner le péritoine ; dans les cas qu'il a réunis, après cette chute du cordon, il ne survint pas de péritonite, la face externe de la séreuse se couvrit de bourgeons charnus, suppura assez longtemps (de trente à soixante jours); puis la suppuration cessa, la surface se cicatrisa, et la cicatrice qui en résulta fut légèrement saillante et lisse à sa suriace, an lieu d'être, comme la cicatrice normale de l'ombilic, déprimée, plisséeei inégale. En somme, si la péritonite et la mort sont la terminaison la plus fréquente, la guérison a quelquefois lieu spontanément; nous verroDs plus loin quels sont les moyens à mettre en œuvre pour aider cette œufre de réparation naturelle.
Je ferai des observations analogues pour les cas où la ligature du cordoi a compris par mégarde une anse intestinale hemiée. A ce sujet, Bénri écrivait en 1840 : « Lorsque Tintestin a été ainsi lié en même temps que le cordon ombilical, on voit survenir tous les accidents de l'étranglemeot... Il s'établit un anus contre-nature et le nouveau-né succombe. » Heureusement, il n'en est pas toujours ainsi, comme l'ont démontré des obsenrations ultérieures. Brun, dans sa thèse, a rapporté trois cas de guérison en ptreilf occurrence, faits qui laissent pourtant quelques doutes dans l'esprit è Gosselin. D'après Téminent professeur, les choses se passeraient ainsi d» les faits de guérison : après la chute du cordon, on a vu sortir parun |)e^ tuis de l'ombilic des matières jaunâtres, mélangées de gaz, surlapro1^ nance intestinale desquelles on n'a pas eu de doutes ; autour de cet oriier des bourgeons charnus ont formé une petite tumeur vermeille ; les choses sont restées dans cet état pendant plusieurs mois, au bout desquels lacic^ trisation et la guérison ont eu lieu (loc. cit.y p. 429).
Ce qui contribue encore à aggraver le pronostic de l'exomphale conj^ nitale, du moins quand elle est volumineuse, c'est qu'elle est presq» toujours alors accompagnée d'autres vices de conformation, telsqw^ spina bilida (Scarpa), l'imperforation de l'anus (Debout), la persistance^ trou de Rolal, le développement incomplet des os du crâne (Scarpiil'anencéphalie , etc.
Traitement, — La conduite à tenir en face d'une omphalocèle coipnitale n'est pas la même dans tous les cas. Si la hernie consiste ùmp ment en une petite anse d'intestin logée dans la base du cordon, ondem la réduire par la pression, lier ensuite le cordon, puis maintenir la rédac* tion par un bandage compressif ; nous donnerons plus de détails à ce si^ dans le paragraphe suivant. Si la plus grande partie des parois abdoainal('s manque, et que la hernie renferme la majeure portion des visoèivi abdominaux, il est sage de s'abstenir, quoique la ligature et la compression aient donné dans deux hernies très-considérables deux succès que;' ne puis m'enipêcher de citer ici. Bal (de Tiel) a obtenu la guérison duir exomphale congénitale mesurant sept pouces de diamètre (mesura ^
bin), et renfermant la plus grande partie des intestins; le sac avait une >uleur cendrée et une odeur de putréfaction ; M. Bal lia le sac après avoir iduit les viscères qu'il contenait ; la suppuration fut longue, mais elle lit par se tarir. Le succès obtenu dans cette occasion, ajoute Bérard, ne >it pas engager à imiter une semblable pratique. Thelu a relaté le cas ) guérison d'une hernie ombilicale dans laquelle tout le paquet intestinal ait hors de Tabdomen et se voyait à travers une pellicule très-légère; tumeur avait 24 centimètres de pourtour à sa base. Thelu pratiqua abord une douce compression avec la paume de la main, réduisit en irtie la tumeur, et remplaça la main par un bandage qui opéra une réducm lentement progressive ; le succès fut complet. Pour les hernies de moyen volume, les avis sont partagés. Bérard et idal (de Cassis), inquiets de la mise à Tair des viscères hernies, après la iule du cordon, et de la péritonite qui doit en être pour eux la conséquence taie et mortelle, veulent que l'on emploie la compression, la ligature Il la suture sur des épingles ; pourtant Bérard cite trois faits de guéri- 3n, dont deux sont dus à la compression (Iley, Bucholtz) et le troisième
l'emploi d'épingles et d'emplâtres agglutinatifs (Hamilton). Gosselin, appuyant sur les chances aujourd'hui mieux connues de guérison sponuiée, pense que ces moyens ne doivent pas. être employés. Pour lui, il iiflit de multiplier les soins habituels pour diminuer les cris de l'enfant, et e maintenir dans les premiers jours une compression légère, que l'on ontinuera après la chute du cordon en y ajoutant matin et soir un panseaent avec du cérat, et d'éviter surtout très-soigneusement de déchirer le éritoine. 11 admet pourtant que, si le péritoine est ouvert après la chute u cordon et les viscères hors du ventre, il faut faire la réduction, et lainlenir les bords de l'ouverture rapprochés au moyen de bandelettes de ollodion ou de deux ou trois points de suture enchevillée {loc. cit., p. 432- 33). Cette conduite éminemment sage, prudente et rationnelle, ne saurait tre qu'approuvée, et nous n'en conseillerions pas d'autre en pareille ccurrence.
B. Hernies, OMBILICALES des jeunes enfants. — Tous les auteurs s'acordent à dire que ces hernies sont très-fréquentes, sans toutefois donner e statistiques à l'appui de cette assertion; mais, sans être inutiles, les hiiïres n'apporteraient pas sans doute un élément bien nouveau, car tout lédecin a pu vérifier par lui-même cette fréquence de l'exomphale dans
premier âge. Elle s'explique d'ailleurs admirablement par l'état de Tomlic dans les premiers mois de la vie, et par ce fait qu'on trouve réunies
les deux causes essentielles de la production des hernies : 1*» un point ible, un anneau dont l'occlusion n'est pas immédiatement complète, et ►nt la cicatrice peut céder ; 2** les cris si souvent renouvelés de l'enfant, li tendent sans cesse à pousser l'intestin à travers cette ouverture mal mnée. On peut donc dire que ces hernies sont à la fois des hernies de rce et des hernies de faiblesse, réunissant ainsi les caractères des deux isses établies par Malgaigne ; et, si quelque chose doit étonner, c'est Telles ne soient pas plus fréquentes encore. Que l'on se rappelle ce que
nous avons dit de la formation de la cicatrice ombilicale ; cette cicatrice embrasse à la fois la peau et les cordons fibreux qui représentent les vaisseaux ombilicaux ; son terme ultime, c'est l'établissement d'adhérences mutuelles entre la peau, le contour de Tanneau, les vestiges des vaisseaux et le péritoine. Pour arriver à ce résultat qui amène l'oblitération de Tanneau, et encore cette oblitération n'est-elle jamais absolument complète en haut, un certain temps est nécessaire, huit à douze semaines d'après Bérard et L. Gosselin, trois ou quatre mois suivant Richet. Pendant tout le temps que dure ce travail, l'enfant crie plus ou moins ; qu'il crie beaucoup, que la cicatrisation se fasse plus lentement que de coutume, qu'il y ait déjà au moment de la naissance une pointe de hernie, et i'exorophale sera bien vite constituée.
Par quel point exact sort la hernie, et à quel moment du premier âge se produit-elle? Examinons rapidement ces deux questions. La hernie se produisant par le mécanisme que je viens d'indiquer, fait issue à trarers l'anneau ombilical, mais pas nécessairement par son centre ou.du moins par le centre de la cicatrice ; je veux dire que sous ce rapport elle diffère un peu de Texomphale congénitale qui se produit presque toujours en s^ creusant un sac au milieu des éléments du cordon. Les adhérences cicatricielles de la peau et des vaisseaux avec l'anneau étant plus intimes, plus solides en bas qu'en haut, on conçoit facilement que c'est surtout par la partie supérieure de l'anneau qu'aura lieu l'issue de l'intestin. Ceci ne veut point dire que la cicatrice cutanéo-vasculaire ne sera pas soulevée et pios ou moins dissociée par Tomphalocèle ; car souvent, le plus ordinairement d après L. Gosselin, les organes hernies soulèvent également toute la cicatrice, et le stigmate ombilical occupe alors le sommet de la tumeur. >lai> si la hernie peut ainsi décoller tout le pourtour de la cicatrice, souvent aussi les vaisseaux ou plutôt leurs vestiges fibreux sont déjetés de cxMem en bas, séparés de la cicatrice cutanée qui se trouve plus rapprocht'o (t la partie inférieure de la tumeur, au lieu d'occuper son sommet.
Pour ce qui est de l'époque d'apparition, on peut constater entre It^ auteurs d'assez grandes divergences. L'apparition de la tumeur aurait lieu. neuf fois sur dix, d'après Desault, du deuxième au quatrième mois; Bénit! accepte cette opinion; d'après Gosselin, l'exomphale se montre surtoal de quatre à six mois, mais peut ne paraître qu'à un an ou même deux ans: Vidal (de Cassis) va plus loin, et retarde jusqu'à six ou neuf anscett* époque d'apparition. N'y a-t-il pas là, surtout en ce qui concerne ce dernier, une confusion, et ne s agirait-il pas simplement de hernies dêji existantes devenues plus grosses ou douloureuses? J'avoue avoir quelque peine à accepter ces chiffres : ceux môme de L. Gosselin me semblent assgntT un relard un peu fort à l'apparition de la hernie, et sans vouloir révoquer en doute l'assertion émise par une autorité si compétente, je doi> dire que les faits qu'il m'a été donné d'observer me feraient pencher ver? répo(|ue indiquée par Desault et Rérard.
Si les cris des enfants jouent un grand rôle comme cause productrice venant s'ajouter à la prédisposition créée par la formation même de I ooh
bilic, il ne faut pas oublier de signaler Tinfluence que peuvent avoir également comme cause occasionnelle les bandages mal appliqués par les mères ou les nourrices pour le pansement de l'ombilic. Indiquons encore Tarrangement mal fait des larges bandes qui maintiennent les langes et drapeaux autour du tronc : des bandes mal placées, se déplaçant facilement, ou plus serrées au-dessus et au-dessous de Tombilic qu'à son niveau, peuvent favoriser, par inégalité de pression, la production de la hernie. Il est inutile de réfuter aujourd'hui Topinion qui attribue l'exomphale à une ligature du cordon faite trop loin de Tombilic ; ce n*est là qu'une assertion de commères. D'après Malgaigne, Tomphalocèle serait plus fréquente chez les garçons que chez les filles ; au contraire, d après Girard (de Lyon), elle serait plus fréquente chez les filles ; Martin jeune (de Lyon) la observée surtout chez les enfants à cordon volumineux et mou.
L'exomphale a pour enveloppes :
i® La peau mince et fine, présentant en un point de sa surface la cicatrice ombilicale (cutanée) plus ou moins étalée (ce que Vidal appelle le stigmate) ; cette cicatrice est située tantôt au sommet (fig. 7G et 77), tantôt latéralement.
FiG. 70. — Hernie ombilicale (vue de profil). Fie. 77. — Hernie ombilicale (vue de face)
2" Au-dessous de la peau, du tissu cellulaire dans lequel on rencontre des filaments fibreux irréguliers, plus ou moins dissociés, qui représentent les vestiges des vaisseaux.
3** Enfin le péritoine distendu et aminci.
Comme contenu, les organes qu'on y rencontre le plus fréquemment sont rinteslin grêle et le côlon transverse, soit isolés, soit réunis (dans les exomphales un peu volumineuses); très-rarement le sommet de la* vessie ou plutôt louraque persistant et dilaté (observation de Cabrol); très-rarement aussi une portion du foie.
il72 OMBILIC. — PATHOLOGIE. — HERNIES.
La hernie congénitale des jeunes enfants se présente sous ia forme d*Qiie tumeur arrondie» ou le plus ordinairement allongée, à peu près cylindrique, assez comparable à un doigt de gant. Molle et habituellement réduclible quand l'enfant ne crie pas, elle diminue et quelquefois disparaît complètement quand il est au repos et surtout dans le décubitus dorsal ; elle est au contraire augmentée de volume et tendue quand il crie ou quand il tousse. Cette hernie entratne-t-^Ue des coliques? La chose est possible, mais on ne peut naturellement pas le savoir chez les enfants du premier (ige ; Gosselin, qui a interrogé à cet égard des enfants de quatre à cinq aos affectés d'exomphales, ifa obtenu que des réponses négatives. Comme complications, nous signalerons, mais à titre de bien rare exception, des adhérences soit des viscères entre eux, soit des viscères avec le sac; de là l'irréductibilité en pareil cas; celle-ci peut tenir aussi, dans des laits non moins rares, à ce qu'il y a dans la hernie une grande quantité d mtestin, ou une partie du foie. On n a jamais observé Tétranglement.
L& diagnostic est en général de la plus grande simplicité : le siège et la forme de la tumeur sont des signes auxquels on ne peut se tromper; il suffit d'y ajouter la réductibilité avec ou sans gargouillement, la péoétntion de l'extrémité du doigt réducteur dans Tanneau dont il peut sentir le contour, et la reproduction de la tumeur au moindre effort ou cri de l'enfant. L'exomphale ne pourrait guère être confondue qu'avec une de ces petites tumeurs arrondies, pédiculées, rouges et bourgeonnantes que Ton rencontre quelquefois à l'ombilic, et qui ne sont autre chose que des débris du cordon. Mais la confusion est bien difficile, et la moindre attention la fera éviter.
Le pronostic de cette variété est aussi favorable que celui de Texomphaie congénitale est grave. On peut affirmer, et tout le monde Ta vu, que la hernie ombilicale des jeunes enfants a une marche naturelle qui tend à U guérison spontanée, et, pour peu que Ton vienne en aide à cotte tendance, la cure radicale se produit, quelquefois même assez rapidement. On doit se rappeler toujours en effet que la formation de la cicatrice ombilicale, l^ resserrement de l'anneau, les adhérences cicatricielles entre la peau, le^ vaisseaux et l'anneau , que tout ce travail physiologique est seulemea^ entravé, retardé, mais non pas supprimé par la présence de la hernie ; cpM^ celle-ci, du reste, n'est pas toujours complètement sortie. Ainsi, dès qu^ l'enfant est au repos, dès qu'il a cessé de crier et de faire des efforts, sur^ tout dès qu'il est dans le décubitus dorsal et qu'il dort, la hernie rentre eU totalité ou en partie et tout au moins n'exerce plus de forte pression ; alorr le travail de resserrement de l'anneau reprend sa marche, et Ton a pu observer des cas, encore assez nombreux, où des exomphales du premier âge ont fini par disparaître, soit au bout de quelques mois, soit plutét, il est vrai, après quelques années, sans qu'il y ait eu la moindre inleneiilion thérapeutique.
Traitement. — Ces faits, quoique plus communs sans doute qu on ne pense, ne sont assurément que des exceptions, et il ne serait pas sa^d** laisser tout à faire à la nature; mais il est facile de transformer en rè^
ces exceptions. Pour y parvenir, il suffit de mettre en œuvre des moyens assez simples, de manière à guérir dans tous les cas les hernies ombilicales de renfance. Ces moyens sont des bandages compressifs.
Malgaigne et Trousseau ont proposé, il y a trente ans environ, de placer sur Tombilic, après avoir réduit la hernie, une compresse pliée en huit ou seize doubles, et de la maintenir par une bandelette de diachylon de 2 cenlimètres de largeur, faisant deux fois et demie le tour du corps de Tenfant; ce petit appareil doit être renouvelé toutes les deux semaines environ, jusqu'à guérison complète. Il n'est pas sans inconvénient d'employer ainsi Je diachylon sur la peau des enfants si délicate, si sujette à Térythème ; il devient souvent impossible d'en continuer l'emploi, surtout s'il doit être un peu prolongé jusqu'à ce qu'on ait obtenu la cure radicale. Un autre moyen bien simple, que tout le monde a probablement employé, et que j'ai vu réussir pour ma part dans le plus grand nombre des cas que j'ai eu à traiter, consiste dans l'application d'une ceinture de toile large de 5 à G centimètres, qui fait deux lois le tour du corps, ses deux extrémités revenant s'attacher en avant, et dont la partie médiane, celle qui doit s'appliquer à l'ombilic, est garnie d'un tampon d'ouate serrée et comprimée de manière à former une sorte de pelote arrondie de 4 à 5 centimètres de diamètre; cette largeur est nécessaire pour que l'action ne cesse pas de s'exercer sur l'ombilic dans le cas d'un léger déplacement par en haut ou par en bas. Celte compression élastique et douce est souvent suffisante; je l'ai vue, pour mon compte, amener plusieurs fois la guévison, en quelques mois au plus, de hernies ombilicales de petit ou de moyen volume. iMais, comme l'appareil de Malgaigne et de Trousseau, et plus que lui encore, ce dernier a l'inconvénient de se déplacer avec une assez grande facilité ; souvent on peut constater, en faisant délanger les enfants devant soi, que la compression n'a pas lieu du tout sur la hernie; et pourtant la guérison tinit par se produire, ce qui tendrait à démontrer qu'elle se peut fréquemment faire par les seules forces de la nature.
Je ne voudrais pas néanmoins laisser croire qu'il est inutile de tenter quelque chose; je suis très-convaincu, au contraire, que l'on doit favoriser ce travail naturel par un appareil compressif, par un bandage. On est sûr d'abréger de beaucoup, en agissant ainsi, le temps nécessaire à la cure radicale. Lorsque, pour une raison ou pour une autre, les deux moyens sus-indiqués ne semblent pas devoir amener le résultat désiré, je pense avec Gosselin que l'on doit, toutes les fois que cela est possible, faire porter aux enfants atteints d'exomphale un bandage spécial ainsi construit: un ressort embrassant la moitié du corps et portant une plaque à chaque r- extrémité, Tune en arrière qui s'appuye sur la région lombaire, l'autre en avant destinée à l'ombilic; celle-ci, légèrement concave pour s'adapter à la forme du ventre, porte en son milieu une petite boule qui devra presser sur l'anneau. Ce bandage est revêtu de caoutchouc qui le rend imperméable à l'urine chez les enfants à la mamelle ; pour les enfants plus âgés, on le recouvre de peau de chamois. J'ajoute, et Gosselin, très-partisan de ces bandages le dit lui-même, que cet appareil se déplace fréquemment.
caoutcliouc
Que dirai-je de la ligatui
à peu près comme les précédents, et cesse trop souvent de maintenir li hernie qui n'en guérit pas moins. Demarquay a proposé l'emploi d'un appareil formé d'une petite pelote de caoutchouc remplie d'air, rappelut jtar sa forme un mamelon entouré de son aréole ou les bouts de sein en caoutchouc (fig. 7S). On le maînUent en plac« au moyen d'une bande de caoutchouc ou de diachylon faisant le tour entier du corps. Galante a construit pour le même objet une ceinture qui consiste en un cylindre de caoalchouc vulcanisé, d'un diamètre variable sui- \anl l'jlge de l'enfant, haute de 10 à iâ cmtimètres en avant, de 5 à 6 en arrière, el munie, au niveau de la hernie, d'une pelote i air hxe ou mobile. En somme, quel que soil le bandage employé, et ceux que je riens d mdiquer, amènent une guérison plus rapide, tous exigent de la part des parents une s^^ \cillance attentive, car ils seront d'autant plus efTicaces qu'ils seront plus esactemeot maintenus.
! employée pour amener la cure radicale de li hernie ombilicale des jeunes enfants, sinon que celte opération portée aai nues par Desault et son école, préconisée par Martin jeune et plus taré encore (1841) par Thierry et Bouchacourt (1842), est justement laissée ir côté aujourd'hui? On n'a pas le droit de soumettre un enfant à une opération dangereuse pour le débarrasser d'une affection dont la guérison pe<il s'opérer seule ou à l'aide de moyens simples comme ceux que je viens de passer en revue. Bouchacourt, malgré le beau succès qu'il a obtenu, en 184â, chez un enfant de huit mois, n'a pas eu de nouveau recours à o* moyen, et ne se croirait plus autorisé à le mettre en pratique.
C. Hernies ombilicales des adultes. — La hernie ombilicale des adullt' diffère essentiellement des deux variétés que je viens de décrire par deus caractères: elle ne sort pas toujours par l'anneau même, et elle renferm de l'épi pluon.
Il n'est pas indifférent, sinon au point de vue du traitement que cela ot modifie guère, du moins à celui du diagnostic exact et des connaissance: anatomiques précises, de savoir quel est le trajet parcouru par la heroi' ombilicale des adultes. Tandis que l'exomphale congénitale et celle de^ jeunes enfants se fait toujours par l'anneau, celle qui survient plus lard peut suivre une auti-e voie ; pendant longtemps même on a nié que if viscères sortissent jamais par l'anneau. J. L. Petit a très-nettement aflinnr que les hernies se faisant jour par les éraillurcs de la ligne blanche voisine* do l'ombilic étaient de beaucoup les plus fréquentes. D'aprî-s Itichler. l'anneau ombilical est si solidement obturé par la cicatrice que la hemi' ne |«!ut pas se faire par celle voie ; pour lui', les exomphales des adulte* sorties par l'anneau ne sont que des exomphales de l'enfance non guéhef.
OlMBILIC. ^ PATHOLOGIE — HERNIES. 475
passées inaperçues pendant un certain nombre d années, et devenues plus volumineuses à un moment donné de la vie ultérieure. Scarpa a soutenu la même opinion. Des recherches mieux faites et des dissections attentives sont venues montrer ce qu'il y avait de beaucoup trop absolu dans cette affirmation. A. Cooper a porté les premiers coups à cette doctrine : « II résulte, dit-il, de ses dissections que cette hernie passe, dans la majorité des cas, à travers l'ouverture ombilicale. » Velpeau et Bérard sont venus ensuite appuyer de leur autorité Tidée avancée par le chirurgien anglais. Plus tard, Cruveilhier, Després et Malgaigne ont démontré, par des dissections relativement assez nombreuses, qu'A. Cooper avait raison ; enfin Richet, dans les trois seuls cas qu'il ait pu examiner avec soin, a nettement vu que l'intestin s'était échappé par la partie supérieure de l'anneau. A. Cooper, et après lui les auteurs que je viens de nommer, ont expliqué l'erreur de J. L. Petit, de Richter et de Scarpa par ce fait que le nœud cicatriciel n'occupant que la partie inférieure de l'anneau, ne cède pas par sa demicirconférence inférieure, mais se trouve refoulé en bas, et 4a hernie se faisant par la partie supérieure de l'anneau, semble sortir au-dessus de lui. En résumé, l'exomphale de Tadulle s'engage dans la partie supérieure de l'anneau en repoussant devant elle le péritoine dans cet espace, que nous avons vu être le plus souvent garni par un peloton adipeux et au niveau duquel les adhérences sont faibles entre la peau, Panneau, la veine et le péritoine.
Si telle est la voie suivie ordinairement par les hernies chez l'adulte, ce n'est pas la seule ; elles s'engagent quelquefois dans des éraillures de la ligne blanche au voisinage et principalement au-dessus de l'ombilic. Comme la partie supérieure de l'anneau, ces espaces sont obturés à l'état normal par des pelotons graisseux ; comme le peloton de l'anneau, ceux-ci peuvent céder, se laisser refouler, surtout si l'éraillure est augmentée par une grande distension de l'abdomen.
On a donc affaire chez les adultes, contrairement à ce qui s'observe chez les enfants, à deux variétés : 4° les hernies ombilicales vraies, celles qui sortent par Panneau, analogues par conséquent aux exomphales de Penfance ; 2*» les hernies péri-ombilicales, appelées adombilicales par Gerdy, et sus-ombilicales par Gosselin. De ces deux variétés, quelle est la plus commune? D'après Gosselin, il est absolument impossible de le dire, les éléments de statistique, c'est-à-dire les dissections, n'étant pas assez nombreux pour juger celte question. Il me semble pourtant que, en tenant compte des autopsies de A. Cooper, Cruveilhier, Després, Malgaigne et Richet, la hernie ombilicale vraie doit être regardée comme la plus fréquente.
Je ne puis quitter ce sujet sans rappeler, ne fût-ce que pour la combattre, Popinion de Richet sur le trajet suivi par les hernies ombilicales vraies. Admettant comme démontrée dans tous les cas l'existence de son fascia umhilicalis remontant jusqu'à quatre ou cinq centimètres au-dessus de Panneau, Péminent professeur fait de ce fascia la paroi postérieure d'un trajet ou canal dont la ligne blanche formerait la paroi antérieure, et qui
i76 OMBILIC. — pathologie. — hernies.
aboutirait en bas à Tanneau ombilical ; ce trajet est pour lui comparable aa trajet inguinal, etc*esten lé suivant, en s engageant d'abord par son ouverture supérieure et le parcourant ensuite que les hernies ombilicales, marchant ainsi de haut en bas et d'arrière en avant, arriveraient à gagner l'anneau. Or, la prémisse n'est pas absolument démontrée, comme je l'ai dit en parlant de l'anatomie de l'ombilic; ce fascia n'existe pas toujours, il manque même dans la majorité des cas, et par suite avec lui le trajet ombilical. On ne peut donc admettre que pour un petit nombre de faits l'ingénieuse analogie que Kichet a voulu établir entre l'exomphale et la hernie inguinale.
La hernie ombilicale a trois enveloppes : la peau, le tissu cellulaire souscutané et le péritoine. La peau, grâce à son élasticité, prête, se laisse distendre et s'amincit. Au-dessous d'elle, englobés et éparsdans le fascia sooscutané, les vestiges des vaisseaux ombilicaux et de Touraque peuvent être rejetés sur une face de la tumeur, en bas surtout, ou en quelque sorte étalés de façon à constituer dans quelques cas de véritables brides qui lobulisent la hernie ; ainsi celte dernière peut prendre une forme trilobée, comme dans un cas de Scarpa sur lequel je reviendrai plus loin. Entre le tissu cellulaire sous-cutané et le péritoine, il peut y avoir de la graisse. Quant à renveloppepéritonéale de cette hernie, si Ton a prétendu longtemps qu'elle manquait, autrement dit que l'exomphale n'avait pas de sac, cette erreur tient à ce que le péritoine, adhérent à une grande partie du pourtour de l'anneau ombilical, ne peut pas ici, comme aux régions inguinale et crurale par exemple, former un sac par glissement ; tout au plus peut-il glisser à la partie supérieure, et c'est en se distendant, en s amincissant à l'extrême qu'il constitue un sac à ces exomphales parfois si volumineuses. Du reste, la distension ne fait qu'accroître l'adhérence naturelle de ces trois couches au niveau de lanneau; et, comme le dit Richet, ces élémenb sont souvent tellement adhérents entre eux qu'ils se confondent en une seule et unique couche que Ton incise en un seul temps, de manière à tomber presque immédiatement sur les viscères. Faisons observer, el ce fait a son importance pratique au point de vue de la kclotomie dans l'exomphale étranglée, que celte adhérence, très-marquée au centre et en bas, est toujours moindre à la partie supérieure et sur les parties latérales.
J'ai dit que la hernie ombilicale des adultes diffère aussi des deux variétés précédentes par son contenu. Tandis que lomphalocèle congénitale et celle des jeunes enfants ne renferment pas d'épiploon, par la bonne raison que Tépiploon n'est pas suffisamment développé à cette période de la vie, li hernie ombilicale des adultes en renferme presque toujours une plus ou moins grande quantité. Ceci s'explique facilement : Tépiploon, alors complètement développé, recouvre les viscères qui sont à proximité de l'ombilic pour s'y engager. Aussi rencontre-t-on ordinairement dans ces hernies i et l'intestin, quelquefois I epiploon seul, et bien rarement Finépiploon. Exceptionnellement on y a trouvé l'estomac (Pott), le npli de matières fécales très-dures (Sandifort, cité par Scarpa),
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une partie du foie. Ce sont l'intestin grêle et le côlon transverse qui y sont habituellement contenus avec l'épiploon.
Symptôtnes. — La hernie ombilicale de l'adulte se présente sous forme de tumeur d'un volume très-variable depuis la grosseur d'une noisette jusqu'à celle d'une tète d'enfant et môme davantage ; rarement elle est aussi régulièrement arrondie ou cylindrique que celle de l'enfance, ne pouvant pas comme cette dernière étaler la cicatrice devenue trop résistante. Souvent la cicatrice ne cède pas à la pression, ne s'étale pas, et figure sur la tumeur une dépression arrondie, ou bien parfois, au lieu d'une dépression arrondie, on en observe une placée longiludinalement, suivant la direction de la ligne blanche, et qui divise l'exomphale en deux lobes assez marqués. Quand la cicatrice s'est effacée, c'est que l'on a affaire à une hernie ombilicale proprement dite; quand, au contraire, la cicatrice est restée à sa place ou se trouve rejetée en bas, on peut être à peu près sûr que l'on se trouve en face d'une hernie péri-ombilicale. Sous le rapport du volume, ai-je dit, on observe les plus grandes variétés : rarement l'exomphale est petite; pourtant on en trouve quelquefois chez les femmes d'assez petites pour passer complètement inaperçues. Les moyennes sont les plus nombreuses. Elles atteignent parfois un volume considérable, de manière à retomber jusqu'au pubis, voire même jusque sur les cuisses ; on en a vu qui étaient assez grosses pour renfermer à la fois le côlon et la plus grande partie de l'intestin grêle.
Les effets des exomphales sur la santé dépendent surtout de leur volume : les petites peuvent, comme je viens de le dire, passer souvent inaperçues, tellement elles entraînent peu de gêne avec elles ; les moyennes ne produisent pas non plus en général de phénomènes bien accusés, à peine quelques troubles digestifs, des tiraillements, des coliques passagèi*es et peu intenses. Il n'en est plus de même pour celles qui sont très-volumineuses ; on observe ordinairement alors des coliques fréquentes et douloureuses, une constipation plus ou moins opiniâtre, des digestions pénibles; tous phénomènes qui sont dus soit à la présence dans le sac d'une grande quantité d'intestin, soit aux tiraillements produits sur l'estomac par l'épiploon hernie, soit à l'accumulation de gaz, ou à la disproportion entre le collet du sac et le volume des parties qu'il renferme. Ces troubles peuvent tenir aussi à la disposition multiloculaire de la tumeur, comme dans ce cas rapporté par Scarpa et figuré dans son allas, où le collet du sac étant circulaire, le corps même du sac était partagé en trois loges communiquant entre elles : une des cavités renfermait une anse intestinale, les deux autres de l'épiploon. Quand l'exomphale est très-volumineuse, il peut se faire un amincissement assez considérable de la peau pour qu'il soit possible parfois de distinguer assez nettement les circonvolutions de l'intestin grêle ou les bosselures du gros intestin ; on a même vu, sous l'influence d'un effort, les parois amincies se déchirer et laisser passer l'intestin (Boyer). Dans quelques cas, lorsque la heniie est assez volumineuse pour retomber jusqu'au pubis ou jusque sur les cuisses, surtout si elle est mal ou pas du tout soutenue, des ulcérations se peuvent produire sur la peau de la partie infé-
rieure. J'ai observé un cas de ce genre chez une femme de soixanie-cuiq ans dont Texomphale, volumineuse comme une tête d'enfant et irréductible, était mal soutenue, et le plus souvent pas du tout, par une ceinture ; à la partie inférieure, la peau présentait deux ulcérations plus larges qu'uo écu de cinq francs, à bords assez réguliers, et donnant une suppuratioD assez fétide.
Les hernies ombilicales ne sont donc gênantes, en général, que quand elles acquièrent un volume considérable ; Tépiploon s'y épaissit, souvent devient adhérent, et par suite irréductible, pendant que l'intestin engagé derrière lui peut encore se réduire. Le pronostic est ici beaucoup plus sérieux que pour les hernies de Tenfance, parce que la marche n'est plus la même ; au lieu de la tendance à la guérison, si prononcée dans le jeune âge, il y a au contraire tendance à la permanence et à l'augmentation de b hernie. Pour peu que celle-ci soit volumineuse, elle devient gênante par son poids et sa grosseur mêmes, elle est difficile à maintenir, ressort aisément ; elle peut enfin devenir irréductible ou s'étrangler.
Êtiologie. — Moins fréquente que les hernies inguinales et crurales, h hernie ombilicale s'observe plus souvent chez les femmes que chez les hommes, par cette raison que les causes de distension de l'abdomen, qui constituent des prédispositions manifestes, sont plus nombreuses chez elles. La grossesse, les tumeurs ovariques, l'ascite, toutes les tumeurs abdominales volumineuses, en distendant l'abdomen, amènent plus ou moins la distension et la dilatation de l'anneau, d'où la possibilité de production de la hernie. La grossesse, et surtout les grossesses répétées constituent la cause la plus fréquente. On observe souvent, ainsi que Cazeaui l'a signalé le premier avec précision, et comme je l'ai maintes fois vérifié, qu'au septième mois de la grossesse la dépression ombilicale est complètement eiïacée; quelquefois même l'anneau est suffisamment dilaté pour admettre l'extrémité du doigt ; dans les deux derniers mois de la gestation, l'ombilic fait fréquemment saillie au dehors, refoulé par la pression des viscères abdominaux. L'ascite agit d'une façon analogue, en distendant et dilatant l'anneau, et forme parfois à travers lui une saillie, une heniie liquide; l'ascitB disparue, une véritable hernie peut se produire à travers l'anneau ainsi agrandi et préparé. Enfin la hernie ombilicale chez l'adulte peut être tout simplement une hernie de l'enfance qui a persisté, et qui, à un moment donné, sous l'influence d'un eObrt, d'un écart de régime, d'une des causes que nous venons d'indiquer, ou simplement des progrès de l'âge, a pris un développement plus considérable.
Traitement. — Il consiste à maintenir la hernie réduite, ou tout au moins à la soutenir, à la relever, à la protéger. Deux moyens sont employés pour arriver à ce but : les bandages et les ceintures. Si quelquefois une ceintuiv élastique est suflisante pour maintenir la hernie réduite, le plus souvent il faut autre chose, c'est-à-dire le bandage à ressort. Ce bandage, analogue à celui dont j'ai parlé pour les hernies ombilicales des jeunes enfants, et que fabriquent tous les bandagistes, se compose d'un ressort entourant U moitié ou les deux tiers du corps ; son point d'appui est en arrière, surb
colonne vertébrale ; en avant il se termine par une pelote arrondie, large, et portant à son centre une saillie hémisphérique qui doit s'appliquer sur Tanneau et y refouler la peau. Une courroie, double en avant, unit l'autre extrémité du ressort à la pelote sur laquelle elle vient se fixer (tig. 79). Ce bandage maintient assez exactement, souvent même complètement, les hernies petites ou moyennes ; il n'en va plus de même quand on a affaire à des hernies volumineuses ; il faut alors avoir recours soit à une pelote concave, soit, ce qui vaut fréquemment mieux, à une large ceinture de coutil, ou à une ceinture élastique. Le bandage a d'ailleurs, à côté de ses avantages, de réels inconvénients : il se déplace facilement, grâce aux mouvements et variations de volume du ventre; aussi se trouve-t-on quelquefois bien d'employer un bandage à ressort mobile sur la pelote, comme dans les bandages anglais. En tous cas, si les hommes supportent ordinairement bien le bandage et l'appliquent exactement, les femmes le supportent beaucoup moins bien, soit négligence, soit indocilité, mais surtout parce que chez elles la pression en est douloureuse presque toutes les fois qu'elle est suffisante pour maintenir la réduction. Aussi devra-t-on souvent, chez les femmes, se contenter de mettre en usage une ceinture de toile ou de coutil munie vis-à-vis de l'ombilic d'une pelote d'ouate ; cet appareil, moins parfait et moins sûr que le bandage, sera habituellement suffisant.
FiG. 79. -- Bandage pour la hernie ombilicale.
Complications et accidents, — Je signalerai ici 1° la coexistence avec l'exomphale d'autres hernies, inguinales, crurales ; ou la coexistence d'une hernie péri-ombilicale avec une omphalocèle vraie, ou encore la présence simultanée d'une hernie graisseuse. 2° des adhérences entre l'épiploon et l'intestin pouvant avoir pour conséquence, si on fait la réduction, que Tun et l'autre rentrent en masse et que le malade continue à éprouver les mêmes inconvénients qu'avant la réduction. Mais les deux complications importantes, celles qui méritent de nous arrêter un moment, sont l'irréductibilité et l'étranglement.
a. Irréductibilité, — Plusieurs causes peuvent rendre irréductible une hernie ombilicale ; je vais les passer rapidement en revue :
1" Il arrive assez fréquemment que l'épiploon contenu dans ces hernies subit, à la suite d'inflammations répétées, et ces inflammations peuvent être assez légères pour évoluer sans souffrances ressenties par le malade, une véritable hypertrophie. Il devient alors volumineux, et peut acquérir des
dimensions relativement considérables, si bien que, même en Tabsence d'adhérences (qui sont pourtant, il faut bien le reconnaître, la oonséquentf la plus habituelle de ces épiploïtes), il n*y a plus de proportion entre l'épiploon situé hors de l'abdomen et Touverture par laquelle il est sorti : devenu trop volumineux pour l'orifice, on ne peut plus le faire rentrer.
â"" Dans les exomphales extrêmement volumineuses, et à la condition qu'elles soient anciennes, il peut se faire que le ventre, en quelque sorte diminué de cafjacité par suite de la perte d'une partie de son contenu normal, ne soit plus en état de recevoir les parties hemiées depuis longtemps, lesquelles ont pour ainsi dire perdu droit de domicile dans la cavité aÛbminale.
3"" Enfin, Tirréductibilité, et c'est le cas le plus ordinaire, peut tenir à des adhérences. Celles-ci sont elles-mêmes de plusieurs sortes : le plus souvent elles existent entre le sac et l'épiploon; ce dernier, qu'il soii seul compris dans la hernie, ou qu'il coiRe une anse d'intestin, se trouve en rapport immédiat avec le sac, et, grâce à ces poussées inflammatoires si fréquentes dans Texomphale, dues à des écaits de régime ou à des tnomatismes divers, il devient adhérent sur une étendue plus ou moins grande à la face interne du sac ou de son collet. L'épiploon devient dès lors complètement irréductible. Bien rarement l'intestin est directement en rappon avec le sac et contracte lui-même des adhérences. Enfin, il s'observe dans quelques cas que l'épiploon et l'intestin sont à la fois adhérents entre eu et à la surface interne du sac ; d'où une iiTéductibilité absolument oom- |. plète. L'irréductibilité peut être incomplète dans certains cas : par exemple, si la hernie est une entéro-épiplocèle, il peut se trouver, derrière la massf épiploïque iiTéductible de par ses adhérences ou son hypertrophie, une lose intestinale que le taxis fait rentrer. Il n'est pas toujours facile de savoirs! ce phénomène se produit. Cette rentrée de l'anse, intestinale estanDonoée dans certains cas, soit par une diminution du volume de la hernie, si reo* térocèle en forme une portion notabtej soit par le gargouillement, el et dernier signe est le meilleur. Mais si l'anse est petite et que le gargouill^ ment fasse défaut, il est impossible d'établir un diagnostic complet.
Que doit-on faire en présence d'exomphales irréductibles par les causes que je viens de signaler, et spécialement contre celles qui sont irréductibles par adhérences? Quand il y a simplement irréductibilité et pasd'accidenU. il faut se contenter de maintenir la hernie au moyen d'un bandage approprié si elle est peu volumineuse, par une ceinture si elle l'est davanta^te; on doit agir ainsi dans le li*iple but d'empêcher qu'elle n'augmente pir l'adjonction de nouvelles parties herniées, qu'elle n'incommode le tûmSÀ par son poids ou son volume, et qu'elle ne s'ulcère sur les points déclives et soumis à des frottements. S'il survient des accidents, la conduite à tenir est plus difficile à préciser. Il peut n'y avoir qu'une poussée d*épiplo9r allant jus(iu'à produire de la douleur, des coliques, des nausées, voire même des vomissements ; ou bien il peut y avoir, en même temps qo^ la péritonite herniaire, l'étranglement d'une anse intestinale située aodessous de l'épiploon. Un purgatif, ou même, comme le veut Gotselio.
OMBILIC. — PATHOLOGIE. — HERNIES. i8i
lusieurs explorations par les purgatifs, tels sont les moyens qui permetront de juger la question. S'il y a étranglement, nous verrons au aragraphe suivant ce qu'il y a à faire. S'il n'y a qu'irréductibilité et ion étranglement, on doit bien se garder d'avoir recours au taxis, t surtout à un taxis violent et prolongé. J'ai vu, il y a deux ans, un lit caractéristique à cet égard : il s'agissait d'une femme de cinuante à cinquante-deux ans, ayant depuis plusieurs années une lernie ombilicale volumineuse, intestino-épiploïque , ordinairement et epuis assez longtemps irréductible. Un jour elle est prise de douleurs lans la hernie, de coliques et de nausées, avec constipation ; un médecin ppelé à la hâte, sans essayer un purgatif et sans vouloir écouter les reneignements que lui donnait la malade sur 1 irréductibilité habituelle de on exomphale, se livre immédiatement à un taxis prolongé et violent, nalaxe vigoureusement la tumeur, au point de faire horriblement souffrir ît crier la pauvre femme, puis la quitte sur son refus de se soumettre au )lus vite à une opération. Appelé le lendemain matin, je constatai une péritonite herniaire qui devait tenir en grande partie aux manœuvres de la veille ; celles-ci avaient été assez violentes pour produire des ecchymoses, k fis prendre un laxatif, et faire sur la tumeur des onctions mercurielles ; il V eut une selle dans la soirée : tous les accidents avaient cessé au bout de deux jours.
Nous nous résumerons en disant que, en présence d'accidents dans les hernies ombilicales volumineuses et iiTéductibles, on est autorisée temporiser, et que l'on doit employer d'abord tous les moyens propres à combattre rinflammation qui est, le plus souvent, une épiploïte. On ne doit pas forcer le Iaxis , et encore bien moins recourir à la kélotomie, sans s'être assuré au préalable, par les purgatifs, que c'est bien à l'étranglement que l'on a alTaiiv.
b. Étranglement. — Bien moins fréquent ici que dans les hernies inguiïiales et crurales, Tétranglement a été observé néanmoins dans les exomphales vraies et dans les hernies péri-ombilicales ; il se produit spécialement dans celles de moyen et de petit volume, habituellement réductibles; dans celles de volume considérable, ordinairement irréductibles, l'élrangJcnient, s'il vient à se montrer, n'est que partiel, c'est-à-dire qu'il porte sur une entérocèle cachée deiTière une épiplocèle. L. Gosselin explique la t rareté de l'étranglement par ce fait que les viscères sortent par un orifice laturellement fibreux qui s'élargit et devient souple à force de laisser paser la hernie, et ne possède plus la rigidité qui serait nécessaire pour dévêtir un agent d'étranglement. De plus, le péritoine qui forme le sac, s'alioneant et se distendant beaucoup, est sans doute moins apte à subir, au liveau du collet, la transformation qui le rend inextensible et qui détermine étranglement par le collet du sac. » Il ajoute que l'agent de l'étranglement été ici peu étudié, ce qui est vrai, et ce qui tient au petit nombre de faits bservés. Bérard attribuait à l'anneau le plus grand nombre des étranglenents ombilicaux; A. Vidal prétend que le collet du sac subit souvent des hangements de texture, devient épais, inextensible, tandis que Gosselin,
KOCV. DICT. DE MÉD. ET CHIR. XXIV. — 3i
4gî OMBILIC. — PATHOLOGIE. — HERNIES.
dans la citation ci-dessus, attribue au conti'alre à Tanneau el au sac âne distension et une extensibilité particulières. L agent d'étranglement seraitil le fascia umbilicalis qui formerait, à la partie inférieure du collet du sac, un rebord faiciforme? Gosselin pose la question sans la résoudre. Quoi qu il en soit, si Ton se reporte à la lecture des observations de hernies ombilicales étranglées et traitées par la kélotomie, on voit que rétranglemeiit était prbduit tantôt par un anneau très-étroit, tantôt par le collet do sac, tantôt, enfin, par Tépiploon, dans l'intérieur môme du sac herniaire. Ce qu'on a trouvé le plus souvent, ce n'est pas l'étranglement en masse de toutes les parties hemiées, mais bien celui d'une entérocèle de volume t^ riable : celle-ci, quelquefois cachée au milieu d'une grande masse d'épiploon, peut être étranglée par l'anneau, par le collet du sac, par des bridei de nouvelle formation dues à des poussées inflammatoires, ou enfin pir l'épiploon.
La marche de l'exomphale étranglée dilTère-t-elle de celle des autres incarcérations herniaires? On a dit et répété que la gravité était plus grande, que la gangi'ène de l'épiploon et de l'intestin, que la perforation de Vinlntin arrivaient avec une plus grande rapidité ; on a quelque peine à Tadmetlre quand on voit, en dépouillant les faits, que les cas de gangrèof étaient ceux dans lesquels l'étranglement datait de sept à dix jours ; senH blable accident ne manquerait pas de se produire dans des hernies inguinales ou crurales incarcérées depuis un temps aussi long. Verneuil peu» d'autre part et a dit à la Société de chirurgie que les hernies ombiK' cales étranglées, laissées à elles-mêmes, ne donnent qu'une mortalité dr 25 pour 100. Dans les cas où l'on n'intervient pas, la tenninaison peutaToir lieu ((uelquefois par gangrène de la heniie et de ses enveloppes, et la formation d'un anus contre nature.
Le diagnostic sera basé sur laréductibilité antérieure, partielle outolak. de l'omphalocèle, sur la rougeur, la dureté et l'empâtement de la tumeur, sur l'obstacle absolu au cours des matières, sur les vomissements biliea\ et fécaloïdcs. Ajoutons que l'erreur est possible, que Ton a quelquefois wgardé connue étranglées des exomphales dans lesquelles il n'y avait q« de la péritonite herniaire; que, d'autre part, un étranglement a pu ^ méconnu. Il est arrivé ([ue l'exomphale même a été méconnue, al<)r$ qu'elle était étranglée, comme le montre la curieuse observation conn muniquée par P. Laure à la Société des sciences médicales de Lyon, en 1874. Il s'agissait d'une fenmie de soixante ans atteinte d'insuffisance tricuspide avec asystolie, ascite et anasarque; après avoir employé inutile ment les diurétiques, Laure se décida à ponctionner l'abdomen. Trois jour après la ponction, la malade se plaint de douleurs au niveau de la piqi^rft et il survient on même temps des vomissements bilieux ; on constate akio une rougeur érysipélaleuse qui est combattue avec succès par les applications de perchlorure de fer. Les douleurs et les vomissements persistaDt. on les attribue à une péritonite, complication rare, mais néanmoins pi>>sible à la suite des ponctions; on emploie alors l'opium, la gla(*e, b frictions mercurielles belladonées. Le septième jour après la pouctioUt ^
OMBILIC. — PATHOLOGIE. — HERNIBS. 483
cieatrioe ombilicale, que Ton croyait simplement distendue par le liquide ascitique, se rompt, et il se forme un anus artificiel à ce niveau ; la malade succombe te neuvième jour. On trouve à l'autopsie un étranglement de la deuxième portion de l'intestin grêle.
Si l'on est peu d'accord sur les causes et les agents de l'étranglement dans les hernies ombilicales, on ne l'est pas beaucoup plus sur la conduite à suivre et le traitement à instituer. Il a été admis jusqu'à ces dernières années, et il l'est encore par plus d'un chirurgien, que l'intervention, et surtout la kélotomie, donnait de déplorables résultats. Vemeuil disait encore, le 21 avril 1875, à la Société de chirurgie, qu'il est l'adversaire de l'opération et môme du taxis dans la hernie ombilicale étranglée ; suivant lui, quand on n'y touche pas, on perd 25 malades sur 100, tandis que par la kélotomie et le taxis on en perd 98 pour 100; il affirmait qu'on ne doit jamais opérer les grosses hernies. D'autres, au contraire , sont partisans de l'intervention. Pour se faire, à ce sujet, une opinion sérieuse, il faut examiner les faits et établir des catégories à un double point de vue : le volume de la hernie, la date de l'étranglement. Dans les hernies entéro-épiplotques volumineuses, où l'étranglement porte seulement sur une petite anse intestinale, le taxis et les purgatifs amènent souvent la cessation des accidents. Les grosses exomphales, dont l'étranglement est vraiment grave, sont celles qui renfennent une grande longueur d'intestin et relativement peu d'épiploon ; l'intestin peut alors être vite compromis dans sa vitalité. Dans les hernies ombilicales de moyen et de petit volume, la gravité dépend tout spécialement de la date de l'étranglement, et, en cela, elles res** semblent aux autres hernies. Il ressort avec évidence des faits de Gos- ^lin et de ceux qui ont été publiés depuis, que l'intervention pratiquée ie bonne heure donne des résultats relativement favorables. Contraireïnent à l'opinion âe Verneuil, je pense donc qu'il faut agir. Quand et comment?
Si l'on a aflaire à une exomphalc dont l'étranglement ne remonte pas ^u delà de quarante^huit heures, on doit commencer par le taxis, et dès ^u'on a reconnu Tinsuftisance du taxis simple, recourir au taxis avec ^esthésie, en se conformant aux règles posées par Gosselin pour le taxis en général, c'est-à-dire que le taxis doit être modéré au début, progressif^ et enfin prolongé un temps suffisant : ce temps doit être d'une fdemi-heure au moins, d'une heure au plus, dans les cas où l'étranglement ne date que de vingt-quatre heures. S'il est plus ancien, de vingtqtlatre à quarante-huit heures, on ne devra pas prolonger le taxis au delà de quinze à vingt minutes. On devra éti*e plus sobre encore si Télranglement remonte à une date plus éloignée, ou si, à la même date, la hernie présente de la rougeur et de Tempùtement. Sur les huit cas observés par lui, Gosselin en a cinq dans lesquels, l'étranglement ne remontant pas à plus de quarante-huit heures, le taxis avec chloroformisation pratiqué pendant cinq à quinze minutes a permis la réduction, et la guérison a eu lieu.
Avant d'en venir à une opération plus radicale, on poumi dans certains
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cas, rares à la vérité, ceux où il y a accumulation dans le sac d'une certaine quantité de sérosité, faire la ponction capillaire avec ou sans aspiration, puis procéder au taxis après avoir ainsi réduit le volume de la beniie et diminué les obstacles. OUivier (de Rouen) a réussi dans un cas de ce genre : il s agissait d'une femme de soixante et un ans , atteinte depuis six mois d'une hernie ombilicale réductible, laquelle était étranglée depuis trente-quatre heures : la tumeur, du volume d'une petite orange, aplatie, pédiculée, était séparée en deux portions par un sillon superficiel ; la peau était violacée, tendue, prête à se rompre, et le siège de petites ulcérations: lexamen à la bougie montrait de la transparence à gauche et de 1 opacité à droite. Le taxis exposant à rompre la peau, on fit à gauche avec un tn>cart explorateur une ponction qui donna issue à un verre à madère de sérosité sanguinolente, et la partie gauche de la tumeur s*affaissa. Puis k taxis, doux au début, et prolongé pendant vingt-cinq minutes, opéra la réduction complète, et la malade guérit.
Quand le taxis a échoué, il faut recourir, et le plus tôt possible, à la kélotomie. Celle-ci, bien qu'elle ait été accust^e d'être inefficace, n*ena pas moins donné une proportion assez notable de succès. 11 faut bien remarquer que presque tous les insuccès doivent être rap[)ortés à ce que l'opts ration a été faite trop tard, c'est-à-dire après le troisième jour. Ainsi Gosselin a eu trois morts sur trois opérés ; mais il a soin d obsen*er qu'il a opéré le cinquième, le sixième et le huitième jour seulement, n'ayant pa» été appelé plus tôt. Péan a perdu une malade opérée le huitième jour. Mais, dans les cas où Ton a pu avoir recours de bonne heure à la kéfolomie, on a été plus heureux. C'est ainsi que, en 1875, A. Després a coiqmuniqué à la Société de chirurgie un cas de hernie ombilicale étraujdti' depuis trente-six heures chez une femme de quatre-vingts ans, et daiis lecjuel la kélotomie avec ouverture du sac lui donna un succès. La mèw année, Alph. Guérin obtint aussi une guérison en opérant, sans ounir le sac, une hernie étranglée depuis deux jours chez un homme de soixante dix-neuf ans ; Maurice Perrin a rapporté un succès de Hutin pour une ItV toraie avec débridenient nmltiple, excision du collet du sac et suture, (l*n> un cas d'étranglement datant de deux jours ; Boinet a eu une guérison stf quatre opiMulions, mais sans indication de date. Enfin cette année n^ (janvier 1877), Nic^iise a ftiit connaître à la Société de chirurgie une guérison par kélotomie avec ouverture du sac pour une hernie onibilicak élranglée depuis cinquanltvhuit heures, chez une femme de cinquante H un ans. Kn somme, en opérant de bonne heure, dans les deux, et mèw dans les trois premiers jours, on a des chances raisonnables pour abiHitir à la guériscm; mais, plus on s'éloigne de ce moment, plus on risque as eonUaire de n'arriver qu'à un insuccès. Aussi, pour les hernies onibilh cales, comme pour les autres, le précepte de la kélotomie faite hàtîvemeot. aiissil»! (ju'on a reconim l'étranglement et l'inefficacité du taxis, dnl-i! être rigoun'usenienl appliqué.
Nous n'iiidlipu l'ons pas parle menu le nïaimel opératoîn»: nous iiwV teioiis seulement sur quelques points spéciaux. Et d'abord Pincisiou cula-
née doit être en T, ou en L, pour se donner plus de large ; on peut encore, comme le conseille Malgaigne, la faire semi-elliptique, afin d'avoir un lambeau pour recouvrir Torilice herniaire et intercepter le contact de l'air. Autant que possible, Tincision devra porter sur la partie supérieure de la poche, pour éviter de sectionner la peau dans l'étendue où elle adhère au péritoine, pour arriver au contraire à cette partie sus-ombilicale où la séreuse se détache plus facilement. C. Périer a proposé, pour atteindre plus certainement ce but, de faire l'incision extérieure parallèlement à la ligne blanche, en dehors et à gauche de la tumeur. Une fois le sac incisé (nous supposons la kélotomie ordinaire), si Ton tombe sur de 1 epiploon, celui-ci doit être exploré et développé avec soin, car il peut recouvrir une anse intestinale étranglée. Arrivé sur le collet, on débridera en haut et à gauche, pour éviter la veine ombilicale; on aura recours, s'il est nécessaire, au débridement multiple. La réduction de l'intestin opérée, on devra rechercher la réunion par première intention au moyen de sutures. Il est bien entendu que l'épi ploon ne sera pas réduit, mais laissé au dehors et excisé au moyen de l'écraseur, ou mieux saisi à son pédicule avec Tentérotonie porte-caustique ou la ligature causti({ue de Valette. Enfin, dans let cas où l'étranglement est ancien, l'intestin altéré, gangrené, on n aura d'autre ressource que d'établir un anus contre nature.
Doit -on pratiquer ici l'opération sans ouverture du sac? Cette méthode, due à J.-L. Petit, répandue depuis à l'étranger, vivement souteime dans ces dernières années en Angleterre et en Allemagne, adonné, d'après Collis, six guérisons et deux morts sur huit opérations ; il faut y ajouter encore le succès d' A. Guérin cité plus haut. Cela est certes bien encourageant; niais il peut y avoir souvent imprudence à agir ainsi, dans les cas, par exemple, où l'étranglement est produit par des brides épiploîques, ou quand h réduction de l'intestin est empêchée par des adhérences récentes entre lui et le sac (cas d'A. Després). Nous indiquons pour mémoire, et comme se rapprochant de l'opération sans ouverture du sac, un procédé proposé par Dcmarquay en 1874 : incision oblique à gauche n'intéressant que la peau, puis incision couche par couche jusqu'au pédicule du sac, auquel on fait une petite incision à sa partie inférieure gauche; puis, sur le doigt indicateur introduit par ce pertuis, on glisse un bistouri falciforme à tranchant dirigé en dehors sur l'anneau, et l'on fait une incision de 2 centimètres qui intéresse la partie gauche de la circonférence du sac et toute l'épaisseur de la paroi abdominale; la hernie s'affaisse, on ne fait pas de taxis, et l'on termine par une suture entrecoupée, recouverte de collodion. Ce procédé ne peut s'appliquer qu'aux étranglements très-récents ; car ici, comme dans le procédé de J.-L. Petit, on ne constate pas l'état des viscères renfermés dans le sac.
En résumé, la conduite à tenir est la suivante : dans l'étranglement récent (deux jours au plus), taxis avec anesthésie, et en cas d'insuccès, kélotomie avec ou sans ouverture du sac. Dans les cas plus anciens, ne pas insister sur le taxis, et recourir au plus vite à la kélotomie, mais en ouvrant toujours le sac (au moins après le troisième jour).
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D. Hernies graisseuses. — On désigne sous ce nom des masses adipeuses, de volume variable, développées à la face externe du péritoine, et s*échappant de labdomen par Tanneau ombilical. Ces tumeurs, qui peuvent se rencontrer aux régions inguinale et crurale, à la région sus-ombilicale, paraissent assez rares au niveau de lomlMlic proprement dit. Je ne m'attacherai pas à les décrire longuement, cette tâche ayant été déjà remplie par Bernutz à Tarticle Abdomen (t. I, p. 97-101), et j'y renvoie le lecteur; je me bornerai seulement à quelques remarques pour celles qui ont lairsié^e à Tombilic même. Elles y sont formées par le développement anormal dn peloton adipeux interposé entre le péritoine et la veine ombilicale d'une part, et la partie supérieure de l'anneau d'autre part, de manière à figunr là une sorte de bouchon ; cette petite masse graisseuse s'engage dans l'aoneau, le distend et vient faire saillie au-dessous de la peau sous forme de tumeur arrondie et un peu dure, entraînant quelquefois le péritome à si suite. On conçoit que ce double fait de la distension de l'anneau ombilical, et de l'entraînement sous forme de sao. d'une portion du péritoine, constitue une prédisposition aux hernies proprement dites. Aussi plusieurs auteurs font-ils renti*er ces* tumeurs graisseuses dans le cadre étiologique des hernies ombilicales. Tillaux va même plus loin : se basant sur ce que les exomphales se produisent surtout chez les sujets gru. il pense que, dans la plupart des cas, les pelotons adipeux sous-péritonéaux occupant la partie supérieure de l'anneau le distendent en » développant et que l'intestin s'y engage directement à leur suite; autr^ ment dit la hernie ombilicale serait le plus souvent précédée d'une hernie graisseuse.
V. Vistale» de rombilic. — Les fistules de l'ombilic, toutes peu fréquentes d'ailleurs, se peuvent diviser en cinq catégories: 1* fistuh stercorales ou intestinales; 'i'' fistules urinaires; 3"* fistules séreuses (ascitiques et kystiques); 4* fistules hépatiques; 5" fistules purulentes, spécialement péritonitiques.
A. Fistules stercorales. — Les fistules de cette variété peuvent provenir de quatre causes principales : l'étranglement terminé par gangrène d'une entérocèie ombilicale; la perforation de l'intestin à ce niveau par des corp étrangers ; l'ouverture à l'ombilic d'un diverticulum anormal de Pintestin griMe ; enfin la section par la ligature du cordon d'une portion d'intestin logée dans la base de cet organe.
i" J'ai parlé plus haut de la terminaison quelquefois observée des hernies ombilicales étranglées par la gangrène. Si le sphacèle de riiitestin est un peu étendu, la mort suivra presque infailliblement ; mais s'il porte sur une portion restreinte, il peut s'établir un anus contre naturr et le malade survivre. Je me borne à signaler ce mode de terminaison. renvoyant pour plus do, détails à l'article Anos contre nature (t. II); roai> je dois signaler une particularité qui rend ici cette infirmité moins kc^ leinent curable qu ailleurs : c'est la disposition du péritoine, lequel, tdk^ rant à la peau et à la partie inférieure de l'anneau, a infiniment moins qu'ailleurs de tendance à se rétracter. Scarpa regardait comme ii
l'anus contre nature établi à Tombilic; il a pourtant rapporté un cas dans lequel la guérison fut obtenue par Chemery Havé, et depuis on en a observé d'autres exemples.
2* Des corps étrangers introduits par la bouche, des noyaux de fruits, par exemple, ont quelquefois amené la perforation de Tintestin au niveau de Tombilic, par suite d'un travail inflammatoire localisé de Tintcstin, du péritoine et de la peau avec formation d'adhérences. Des vers intestinaux ont été dans quelques cas la cause d'une perforation analogue. Les fistules ' intestinales de cette variété sont beaucoup moins rebelles au traitement que celles provenant de la gangrène herniaire, et la guérison a été facilement obtenue en général.
3* Des fistules plus rares, mais plus singulières, sont dues à louverture, au niveau de Tombilic, d'un diverticulum de l'intestin grêle. Il s'agit là d'un \ice congénital de conformation. Deux faits de ce genre ont été observés par W. King sur des enfants nouveau-nés : il constata l'écoulement de matières intestinales par l'ombilic, dans un cas immédiatement après la chute du cordon, dans l'autre huit à douze jours après la naissance, à la suite de la cautérisation d'un fongus de l'ombilic. Dans les deux cas la guérison de la fistule fut obtenue, chez le premier enfant en quelques jours par la suture entortillée, chez le second spontanément au bout de quelques semaines ; mais les deux petits malades moururent vers la fin de leur première année d'une toute autre affection, et à l'autopsie on trouva chez l'un un diverticulum de l'intestin grêle, long de 3 pouces, adhérent à la face postérieure de l'ombilic, chez l'autre un diverticulum analogue long de 2 pouces 1/2. Prestat a publié un fait de ce genre, mais dans lequel la fistule n'était pas encore établie ; chez cet enfant, mort au bout de quelques jours, on trouva un diverticulum long de 2 pouces 1/2, perméable, communiquant avec l'intestin grêle et aboutissant à l'ombilic ; en pressant légèrement l'intestin grêle, on fit refluer les matières jusqu'à la cicatrice ombilicale, et on détermina la formation à l'ombilic d'une petite tumeur qui s'ouvrit sous l'influence de la pression continuée et donna issue à des matières fécales.
4» Quant aux fistules produites par l'étranglement d'une anse intestinale par la ligature jetée sur le cordon et qui se montrent à la chute de cel\ii-ci, j'en ai parlé à propos des hernies congénitales.
B. Fistules urinaires. — Pour la production de fistules urinaires à l'ombilic, il est nécessaire que deux conditions soient réunies : un obstacle absolu à l'écoulement de l'urine soit par imperforation du méat, soit par obstruction du col de la vessie, et la perméabilité de l'ouraque. Si la première de ces conditions se rencontre encore assez souvent, il n'en va pas de même de la seconde, et les cas de perméabilité de l'ouraque sont fort rares. Ce dernier point est d'ailleurs indispensable ; si cela ne fait pas de doute dans les cas de fistules congénitales, on a essayé d'expliquer autrement les fistules se produisant pendant la jeunesse ou Tàge adulte. Mais aujourd'hui tout le monde pense, dans ces cas aussi, que l'ouraque est demeurée perméable. On ne peut pas admettre, en effet, comme le voulait Littre, que
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l'ouraque oblitérée puisse redevenir perméable à une époque éloignée de la naissance (18 ans, 20 ans, 40 ans), lorsque la vessie ne peut se vider par le canal. Si Ton se rappelle que, au moment de la naissance, roblitération de Touraque date déjà de plusieurs mois, que cet organe n'est déjà plus qu'un cordon fibreux, que chez l'adulte ce cordon fibreux esta peine apparent, il est impossible de croire qu'il s'y puisse à nouveau creuser un canal complet. Les cas de perméabilité anormale de l'ouraque. pour rares qu'ils soient, ont été plusieurs fois obser\'és. Littre en a réuni plusieurs : un entre autres chez une fille de douze ans, qui, depuis st naissance, urinait par le nombril, le col vésical étant « obstrué par une chair fongueuse. » Dans le fait si connu de Cabrol (1550), chez un jeune homme de dix-huit ans, le méat était fermé par une membrane épaisse. Des cas analogues ont été relatés par Cheselden, J.-L. Petit, Billard et Dupuytren. La fistule urinaire ombilicale, au lieu de dater de la naissance, peut se produire aussi plus tard, à la suite d'une rétention accidentelle d'urine causée, par exemple, par un calcul volumineux obturant le «J de la vessie, comme dans le cas de Raussin ; mais, je le répète, il faut que l'ouraque soit demeurée perméable.
Dans tous les cas, on devra chercher d'abord à rétablir le passage normal de l'urine par le canal en supprimant l'obstacle, en incisant le méat comme Cabrol, en débarrassant le malade de son calcul ; ce n'est que subsidiairement que l'on traitera la fistule. On doit laisser une sonde à demeure dans la vessie pour avoir une excrétion continue, et, l'urine ne s'échappant plus alors par l'ombilic, on a raison assez rapidement de U fistule.
C. Fistules séreuses. — Je donne ce nom, à l'exemple de Nélaton, à des fistules fort rares dues soit à l'ouverture à l'ombilic d'un kyste séreux sous-péritonéal, soit à la distension suivie de rupture de l'ombilic dans Tascitc. Les kystes formés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, que Boyer a décorés du nom A'hydromphale et qu'il ne faut pas confondit avec l'hydropisie enkystée du péritoine, sont d'une extrèipe rareté, et bien plus rares encore sont les fistules qui peuvent succéder à leur ouverture; je ne fais donc que les mentionner. Je m'arrêterai un peu plus à la seconde catégorie. Dans les cas d'ascite à épanchement très-abondant, il arrive assez souvent que le liquide franchisse l'anneau ombilical, distende e( soulève la cicatrice ; il se forme ainsi une tumeur, véritable hernie liquide, dont le volume peut varier de celui d'un œuf de pigeon à celui du poing; cette tumeur a pour enveloppes la peau et le péritoine, pour contenu de la sérosité, et communique par un goulot plus ou moins étroit avec h cavité péritonéale ; la pression la réduit en faisant rentrer le liquide i travers l'anneau. Si la distension va très-loin, la peau peut s'amincir au point de se rompre avec le péritoine qui la double, et une fistule cutanéo-péritonéale s'établit, par laquelle s'écoule le liquide ascitique. C'est là un mode exceptionnel de terminaison de l'ascite. Brehm a vu une femme guérie d'une ascite par cette contrefaçon naturelle de h '~)nction.
œuf de pigeon (3 fois). L'expulsion spontanée et Textraction du ou des calculs sont toujours suivies d'un soulagement marqué.
Le diagnostic, très-diniçile avant l'ouverture de la tumeur, qui peut étn confondue avec un abcès de la paroi abdominale, un abcès stercoral, è surtout avec une inclusion fœtale ou une tumeur syphilitique, est reodi possible une fois la fistule établie. S*il est fait tout naturellement quand i sort un ou plusieurs calculs, s'il est facile quand on arrive avec le styki sur un calcul qu'on peut extraire, on peut être encore embarrassé si h -stylet n atteint pas le calcul à cause de la profondeur ou des sinuosités à trajet, et même dans des cas où il l'atteint. En effet une inclusion fœtale d un kyste à contenu dur peuvent donner au stylet la même sensation;! l'âge et des coliques hépatiques antérieures peuvent mettre sur la voie, ce guide manque souvent; et le moyen sûr d'arriver au diagnostic est de dilater progressivement le trajet, ce qui permet d'atteindre k calcul.
Le pronostic est relativement bénin, et la guérison s'obtient le plus souvent (7 fois sur 8, Leguelinel de LigneroUes) ; de toutes les fistules omliilicales, sauf les fistules externes ou pariétales, ce sont celles qui offrent le plus de chances de guérison.
Comme traitement, une fois la fistule établie, il n'y a qu'à extraire le calcul, ce qui est simple quand il est unique et se présente à l'orifioef m s'il est peu éloigné et de petit volume. Dans le cas où il est profoodémeif situé, on devra, pour arriver à l'extraire, pratiquer la dilatation du infH fistuleux avec l'éponge préparée, la corde à boyau ou la laminaria; ce demande parfois beaucoup de temps et de patience (observation de Vacher). Une fois arrivé sur le calcul, on en fait l'extraction avec des pinces, a entier s'il est petit, ou après l'avoir broyé s'il est trop volumineux poorlr trajet à parcourir. On obtient ensuite la cicalrtsation de la fistule pir b injections détcrsives et les pansements à plat.
i'* Les fistules hydatiques sont plus rares ; Leguelinel de LigneroUes ù pu en réunir que trois faits, dus à Roux (rapporté par Cruveilhier), Goi^ tani et Thompson ; il faut en ajouter un autre relaté par Bérard. La \xas0 qui précède la fistule peut siéger au point môme qu'occupent les henûi ombilicales ; ce qui peut amener une erreur de diagnostic, comme daosk cas de Roux. Ce chirurgien, croyant avoir affaire à une hernie étrangktt, fit des débridements assez larges et fut très-étonné de trouver que le tf n'était qu'un kyste hydatique. L'ouverture se fait ordinairement pir* seul orifice assez étroit, lequel fournit un suintement séro-poruleA ^ donne issue à des hydatides, quelquefois en gi'and nombre et peaW longtemps, comme chez la malade de Thompson, qui en rendit pnM vingt-neuf ans. Si dans le cas de Roux la guérison eut lieu en qudfiB semaines, elle se fit attendre six ans dans celui de Guattani ; la maUe^r Thompson finit par succomber à la fièvre hectique. Le diagnostic 9t^ par la constatation de la présence des hydatides. Les injections ioktt seront le meilleur mode de traitement.
<> Les fistules ombilicales consécutives à un abcès du firiê aonl
plus rares, puisque Legueliuel de Lignerolles n'en a trouvé qu'un seul 2as dans le mémoire de Rouis ; ce fait s*est terminé par la guérison.
E. Fistules purulentes. — Elles ont deux origines : les unes sont consécutives à l'ouverture au niveau de Tombilic d*un abcès de la paroi abdomi^ fiale; les autres sont dues à la terminaison d'une péritonite par perforation I travers l'anneau ombilical. Les premières, fistules externes, pariétales, le méritent qu'une mention ; les secondes au contraire, qui représentent me sorte de mode particulier de terminaison de la péritonite, sont bien plus ntéressantes, et, sans vouloir empiéter sur l'article péritonite, je crois ievoir leur consacrer ici quelques détails que j'emprunte à la thèse de Second Féréoi. Il semble que l'ombilic, grâce à la minceur des parois à son niveau, soit le point d'élection pour l'écoulement du pus dans les périto- Elites terminées par perforation. Sur 16 cas de perforation de la paroi abdominale antérieure dans la péritonite réunis par Second-Féréol , 10 fois la perforation s'est faite à l'ombilic même, et dans son voisinage assez immédiat dans presque tous les autres. En laissant de côté le fait d'Antonio de Heide, qui parait devoir se rapporter à un vaste abcès de la paroi abdominale plutôt qu'à une péritonite, l'observation la plus ancienne est celle de Ledran (1727). Faisant son pansement à la Charité, il fut prévenu de l'entrée d'un malade qui jetait du pus par l'ombilic ; il l'aila examiner, et pressant légèrement sur son ventre vit le pus faire un jet d'un demi-pied de haut. Les autres faits ont été rapportés par Pujol, Rombeau, Nicas, fieonhardi, Vêtu (1846), Bricheteau (1839) ; deux enfin appailiennent à Second-Féréol qui les a observés à Beaujon et à la Pitié eu 1857 et en 1859.
Ces perforations de l'ombilic se sont montrées soit dans des péritonites puerpérales (cas de Féréoi, Pujol, Nicas), soit dans des péritonites chrofiîques (Rombeau, Bricheteau), ou dans des péritonites aiguës (Vêtu), enfin dai)s un cas de péritonite circonscrite tenant à un cancer de l'estomac [deuxième fait de Féréoi). Tantôt la perforation s'est produite avec une $i^nde rapidité, tantôt plus lentement, et cela surtout dans les péritonites ironiques. Cette perforation semble être le résultat d'une double inflammation : l'une interne, péritonêale, primitive ; l'autre externe, phlegmon le voisinage développé secondairement dans le tissu cellulaire, les deux Suppurations marchant pour ainsi dire l'une au-devant de l'autre. Ce mé- ^nisme paraît dans tout son jour dans le cas de Pujol : on ouvre un abcès lu nombril, et quatre jours après il se fait au même niveau une ouverture spontanée du péritoine, donnant issue à une grande quantité de pus. Quelquefois la perforation ombilicale n'empêche pas le pus de se frayer me autre voie ; c'est ainsi que, dans l'observation de Nicas, on voit une Péritonite puerpérale donnant lieu à une fistule ombilicale par laquelle 'échappa une grande quantité de pus, et quelques jours plus tard il se fit me seconde perforation et un écoulement analogue par le vagin. A ces ûts, j'en puis ajouter un qui vient de m'être communiqué (juin 1877) par bappet, médecin de l'Hôtel-Dieu de Lyon. 11 s'agit d'une femme âgée aclellement de vingt-neuf ans : pendant l'hiver de 1870-1871, peu après un c^couchement à six mois, pleurésie gauche que les phénomènes généraux
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firent supposer purulente; au bout de deux mois, au moment où la mort semblait prochaine, se déclara brusquement une péritonite aigué a?ec épanchement, en même temps que la dyspnée diminuait et que Ton constatait une réduction notable de Tépanchement pleural. Puis sunrint one tuméfaction à Tombilic qui présenta, au bout de quelques jours, une saillie de 4 à 5 centimètres, avec fluctuation évidente; la peau s*amincit, s*ooTnl au sommet de la tumeur, et donna passage à une assez grande quantité de sérosité purulente : un soulagement marqué suivit cette évacuation spontanée d'une collection qui très-probablement avait passé de la plèvre dans le péritoine pour se faire enfin jour à Tombilic. L'ouverture se transfonm en une véritable fistule, d'où s'écoulait chaque jour une plus ou moins grande quantité de pus; cet écoulement ne se tarit qu'au bout de plusieon mois, et la fistule se ferma. La malade est revenue depuis à un piûfait éUl de santé, mais n'a pas eu de nouvelle grossesse.
La cicatrisation, dans les cas où elle a été obtenue, est arrivée au boni d'un temps variable depuis dix jours, comme dans le fait de Velu, quinzr jours (Bricheteau), jusqu'à deux mois (Nicas) et six mois (Pujol). Je ne saurais entrer dans de plus longs détails sur cette singulière variété dep^ ritonite sans empiéter sur l'étude spéciale qui sera faite ailleurs {Yoif. poutonite) et sortir du sujet particulier de cet article.
VI. Ulcération» de rombiilc. — On ose à peine donner ce nomàre qu'on a appelé ulcération du nombril des nouveau-nés, et qui n'est autrp chose qu'un retard de quelques jours dans la cicatrisation de l'ombilic apm la chute du cordon. On observe quelquefois des ulcérations de i'onibiiir chez des individus obèses ou chez des enfants lymphatiques ; Ces ulcératioos provoquées souvent par la présence de poussière ou de petits corps étriDgers dans un ombilic déprimé, sont sans gravité et guérissent par de simple soins de propreté.
Quant aux ulcérations vénériennes, elles sont, à l'ombilic, d'une eiUviae rareté. Le chancre simple n'y a point été observé, que je sache; du hkh» n'est-il mentionné nulle part dans les diverses statistiques de Rioord,* Debauge, de Foumier. Il en est de même du chancre syphilitique; lesstotistiques si complètes de Bassereau, Clerc, Carrier, Bureaux, Foani«* n'indiquent pas une seul cas de chancre induré ombilical. La seule lésioc syphilitique que je trouve notée comme siégeant à l'ombilic est la plup' muqueuse; sur 186 femmes atteintes de plaques muqueuses, Devillf'^ Davasse ont trouvé chez trois des plaques muqueuses à Tombilic.
VII. Tamear». — Les seules qui méritent une mention sont ks^ théliomes et les fongus.
L'épithéliome de l'ombilic, fort rare du reste, ne présente ici d'inUi* qu'au point de vue thérapeutique. Le voisinage immédiat du périlt^ivson adhérence à la face pronfonde de la peau au niveau de la moitié in^ rieure de Tanneîiu, doivent rendre singulièrement circonspect et pruArt»* dans l'ablation de ces tumeurs.
Quant au fongus de l'ombilic, rangé par Virchow en partie parmi kf^ granulomes , en partie parmi les angiomes ou tumeurs vaseakires. f
