ONGLES. — PATHOLOGIE. — INFLAMMATIONS

Faut s'abstenir de toute manœuvre pouvant avoir comme résultat d'ouvrir un accès à Tair dans le foyer. On évitera ainsi facilement l'inflammation louloureuse qui a des chances de se produire en pareille circonstance.

On trouvera à l'article Main (t. XXI, p. 318) ce qui est relatif au traite- [nent des écrasements dans lesquels sont englobés l'ongle et sa matrice.

B. Affections inflammatoires. — Les afl'ections inflammatoires de la natrice de Tongle ne succèdent pas toujours aux traumatismes. Sous ce *apport, il y a une distinction à établir entre les inflammations sousmguéales et les inflammations rétro-imguéales.

a. Les premières sont peut-être toujours d'origine traumatique. Les conusions de quelque violence, les décollements avec ou sans déchirure de l'ongle, l'ouverture intempestive des foyers sanguins, les piqûres avec des aiguilles et des corps pointus chargés ou non de matières irritantes et ?eptiques, la pénétration de corps étrangers entre l'ongle et la pulpe du doigt, surtout lorsque ces corps étrangersne sont pas extraits immédiatement, telles sont les causes habituelles des inflammations sous-unguéales.

Leur terminaison par résolution est loin d'être rare ; mais la suppuration en est bien souvent la suite. Elle est annoncée par des douleurs intenses capables de causer de l'insomnie, par des battements isochrones au pouls, par un mouvement fébrile non constant, mais parfois assez violent et en disproportion, comme la douleur, avec l'étendue du mal ; en même temps on voit apparaître sous l'ongle une tache jaune, arrondie lorsqu'un décollement est la cause primitive du mal, allongée dans le sens antéro-postérieur lorsqu'il succède à la pénétration d'un corps pointu sous la face profonde de l'ongle.

Ce changement de coloration se montre du troisième au quatrième jour ^près le début. Si l'inflammation a succédé à une piqûre, il est assez ordi- '•^ire que le pus se fraye un passage sous le bord libre de l'ongle et soulève 'épiderme en ce point dîins une certaine étendue.

Si le foyer de suppuration est éloigné du sillon antérieur de la matrice, '^ pus emprisonné entre l'ongle et le derme ne peut s'ouvrir une voie à ''extérieur qu'en ramollissant l'ongle de dedans en dehors, circonstance ^ui ne se produit que très-lentement et qui est loin d'être constante. Dans le cas contraire, l'inflammation se calme et le pus subit une transformation analogue à celle du sang épanché. Le sérum est résorbé, les globules se désagrègent en granulations, forment une tache jaune composée de substance concrète et flnfssent par disparaître entièrement.

Cette terminaison n'est possible qu'en cas de suppuration très-limitée ; autrement, l'ongle se décolle peu à peu et le pus arrive à l'extérieur en passant sous son bord antérieur ou l'un de ses bords latéraux.

Lorsque la suppuration gagne une grande partie du derme sous-unguéal, l'ongle est très-compromis : la suppuration du derme lui enlève partiellement ou totalement la propriété de reproduire de la substance cornée, et alors ou bien l'ongle ne se reproduit plus du tout, ou bien il se reproduit incomplet et din"orme (voy. plus loin, Difformités),

Le traitement doit consister dans l'emploi des émollients au début [bains

548 ONGLES. — pathologie. — inflammations.

de main, cataplasmes laudanisés) et des calmants à l'intérieur. Aussitôt que le pus est collecté, il faut Tévacuer ; il suffit pour cela de déchirer Tépiderme avec une aiguille fine, si le pus a gagné Tun des bords de l*ongle, oo d'attaquer Tongle lui-même dans le point correspondant au foyer. On a le choiic entre le grattage de l'ongle poursuivi jusqu'à l'usure complète et rincision au bistouri.

En général, le premier procédé est préférable comme plus doux et mieoi approprié à l'indication, qui est de faire une perte de substance et non um* simple fente à l'ongle. Quant au passage d'un fil de caoutchouc au moyen d'un petit trocart d'une extrémité à l'autre des foyers canaliculés (Chassaignac), c'est un procédé tout exceptionnel qui ne me parait que médiocrement recommandable.

b. Les inflammations du lit de l'ongle et de la gouttière rétro-ungoéale reconnaissent des causes un peu difl'érentes et ne se développent pas dan> les mêmes tissus. Les contusions, les décollements de la racine peuvent aussi bien les engendrer ; mais l'accumulation de matières irritantes entif l'ongle et le derme du repli cutané, le détachement des petites languettes épidermiques connues sous le nom d'envies^ et la formation de fissures du derme dans les points correspondants, occupent dans leur étiologie obc place prépondérante.

On a vu à propos de l'anatomie que, si le derme sous-unguéal était dépourvu de vaisseaux lymphatiques, il n'en était pas de même de la bcr unguéale du repli cutané rélro-unguéal. Ce dernier est remarquable je la richesse du réseau qui le couvre de ses mailles. Il est infiniment probable que les inflammations du sillon rétro-unguéal et principalement celles qui se rattachent à l'action d'une substance irritante, ne sont que des lymphiB gites réticulaires. L'engorgement concomitant des ganglions correspondaoU que l'on observe fréquemment, est une circonstance qui donne delà valetf à cette opinion.

Il en est de même des phénomènes locaux. Un peu de gonflement, uw rougeur d'un ton plutôt clair, difl'use en arrière, étendue généralement i tout le repli cutané, les douleurs vives, les battements, enfin le soulève meut de I epiderme par le pus, telles sont les phases ordinaires de ce» variété de tourniole, un peu difl'érente j)ar son siège de la véritable t(Ml^ niole, laquelle occupe plus franchement les téguments situés en arrière (h repli cutané et ne débute pas toujours par le sillon rétro-unguéal. Efc aussi, d'ailleurs, me parait devoir rentrer dans les lymphangites nKi-

culaires.

Le gonflement et la rougeur peuvent rester localisés au point primitive ment malade ; mais il s'y joint souvent des symptômes semblables danslr reste du doigt et 1 on voit apparaître un gonflement œdémateux qui pef même gagner le dos de la main.

Lu résolution de ces inflammations rétro-unguéales est possible: ma^ elles se terminent très-fréquemment par une suppuration sous-épidermiqiK précorn, (|ui se montre au troisième jour environ et se fait jour au delk»^ en soulevant le repli rétro- unguéal. L'épidenne, soulevé en bourrelet blaiK

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 549

jaunâtre, se déchire rapidement, et alors le petit foyer pumlent se vide à Textérieur ; mais souvent il n*a qu une faible tendance à se cicatriser. Le pus retenu entre la matrice et le derme entretient Tirritation inflammatoire ; des fongosités se développent à la surface du derme, et les tissus tuméfiés prennent un aspect violacé qui affecte les apparences d*un onyxis. Nous aurons à nous occuper de cette variété lorsque nous parlerons des aiïections ulcéreuses et fongueuses du lit de longle.

Cet état fongueux a dans ces circonstances peu de tendance à persister, mais sa durée peut être de plusieurs semaines.

La suppuration profonde du lit de Tongle et de la portion voisine du derme sous-unguéal compromet souvent l'ongle au point de vue de sa solidité, et, en cas de chute, au point de vue de sa forme et de son intégrité {voy. plus loin, Difformités).

Le traitement de ces inflammations rétro-unguéales est très-simple. Les émoUients sous diverses formes, les narcotiques et les calmants locaux et généraux en constituent les bases. Aussitôt que Ton aura constaté que du pus soulève répiderme, il faudra avec une épingle ou la pointe d'un bistouri ponctionner le petit foyer et en exprimer le contenu.

Dans le cas où l'ongle décollé en partie serait menacé de tomber dans un délai plus ou moins long, si sa présence entretenait la suppuration ou Tétat fongueux de la matrice, il vaudrait mieux en pratiquer de suite l'extirpation. Pourtant il pourra suffire d'introduire un peu de charpie imbibée d'alcool entre le repli cutané et l'ongle, pour obtenir la cicatrisation du foyer et la disparition du tissu fongueux.

En cas de résistance de cet état fongueux, les moyens employés contre Tonyxis proprement dit pourraient être utilement employés. En première ligne je citerai la cautérisation au nitrate d'argent. . C. Affections ulcéro-fongueuses du derme sous-unguéal et rétro-

UNGrÉAL, AINSI QUE DES TÉGUMENTS VOISINS DES BORDS DE L'ONGLE. —

Onyxis. — Sous ce titre un peu large, je comprends toutes les variétés de la maladie décrite généralement sous le nom d* onyxis, avec cette restriction que, selon moi, cette dénomination doit être appliquée principalement aux formes chroniques bien mieux qu'aux inflammations aiguës dont je viens de donner un aperçu. Il faut néanmoins qu'on sache bien que bon nombre d'auteurs réservent une place à ces inflammations aiguës dans le cadre de l'onyxis. Je citerai, entre autres, Ollivier, Velpeau, Nélaton, FoUin. Il me semble que, depuis quelques années surtout, le sens du mot onyxis tend à se restreindre de plus en plus et qu'on ne l'emploie plus guère aujourd'hui, dans le langage courant, que pour exprimer l'idée d'affection chronique, ou tout au moins d'affection ulcéreuse ou fongueuse des parties molles avec lesquelles l'ongle est en rapport.

Aussi bien les termes d'onglade (Astruc) et d'onychia maligua (Wardrop) ont besoin d'être interprétés avec rigueur, à cause du discrédit dans lequel ils sont tombés en France et des confusions auxquelles ils pourraient prêter.

J'ai décrit dans un chapitre spécial les affections aiguës du derme rétro

550 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

et sous-un;;uéal. Les premières représentent une des Tariétés de toamiole, dont on trouvera une description plus complète à l'article Panaris. Les secondes (inflammations sous-unguéales) roiTespondent à l'onyxis traaroatique des auteurs précédents. Je prérérerais, pour mon conipte, substituer auK termes de tourniole et d'onyxis traumatique celui de dermiU aiguë rétro et som-unguéale, qui aurait Tavantage de réunir sous une dénomination commune deux variétés d*une même affection et de grouper sous une même appellation les afleclions caractérisées par l'ulcération ou h fongosité. On a vu, du reste, que les dermites rétro et sous-unguéales peuvent donner lieu à Tonyxis, lorsqu'à la phiegmasie aiguë succède un état fongueux ou ulcéreux.

Je décrirai donc sous le litre d'onyxis : 1* l'ongle incamé propremeitl dit (Monteggia), Tongle rentré dans les chairs (Desault), l'onyxis lalérai (Dupuytren) ; 2** l'onyxis rétro-unguéal ou sous-unguéal (pnglade d'Astruc, onychia malignade Wardrop).

L'expression d*onglade est surtout appliquée aujourd'hui aux onyiis syphilitiques, et Vonychia maligna désigne principalement les formes df la maladie qui relèvent de la scrofule.

Onyxis latéral. — Cette afl'ection est caractérisée par une ulcéralion du sillon unguéal, le plus souvent dans un point correspondant à la partie antérieure de l'un des bords de l'ongle, par la saillie fongueuse des té^ ments qui surmontent l'ulcération et par la tendance qu'a l'ongle à si»carner dans le fond de la gouttière unguéale.

Il est vrai que la maladie arrivée à son complet développement présenk ces trois particularités; mais il faut croire qu'il n'est pa$ aisé de saisir l'enchaînement des circonstances dont tel est le résultat, à en juger d'après le désaccord qui règne sur une question en apparence aussi simple.

On a accusé successivement l'ongle de s'enfoncer dans les chairs el(k les ulcérer, les parties molles de remonter par-dessus le bord de l'ongle rt de s'enflammer au contact de ce corps dur et tranchant, enûn la chaussait, quelle qu'elle soit, d'être la cause réelle de cette action réciproque ^ l'ongle et des parties molles.

Boyer attribuait une grande importance à la manière de se couper te ongles des pieds. D'après ce chirurgien, l'ongle coupé en rond avait beiBcoup de tendance à s'enfoncer dans les chairs, non-seulement vers la part» antérieure des deux bords latéraux, mais aussi en avant du bord libre. U pression exercée par la chaussure viendrait puissamment en aide à ittt' cause spéciale d'incarnation.

Selon Jardon, la chaussure agirait surtout en déterminant l'incurvaliot en bas de l'un des deux bords de l'ongle.

De l'avis presque unanime des chirurgiens, la pression des chaussure serait la condition essentielle de l'affection. L'absence de l'onyxis cbeil»^ religieux déchaussés, signalée par Dionis, semble être une raison pêremploire on faveur de celte opinion; mais en revanche on a mis en rejrard <^ celte assertion l'oxislence de l'ongle incarné, signalée par les chimrffit*^ arabes, dans des populations dont les chaussures n'avaient aucun rapport

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 551

vec les nôtres. De plus, tandis que les uns accusent les chaussures étroites t effilées, les autres rendent responsables de Tonyxis latéral les chausurcs larges et carrées du bout, sans compter que l'on pourrait placer dans me troisième catégorie les chaussures trop courtes, et dans une quatrième es chaussures grossières de l'ouvrier comparées dans leur mode d action ux chaussures fines de Thomme du monde. ^

De tout cela il doit cependant surgir une vérité, c'est que les chaussures, uelles qu'elles soient, peuvent déterminer le mal : i** en refoulant pendant a marche la pulpe de l'orteil en haut vers les bords de l'ongle; 2* en exerant une pression sur la face dorsale de l'ongle et sur les bourrelets laté- •aux que forment normalement les parties molles.

Voilà pourquoi les religieux déchaussés ne sont pas exposés à l'onyxis latéral, pourquoi les chaussures grossières quoique larges (celles du peuple m général) déterminent des pressions aussi pernicieuses que les chaussures fines, étroites et trop courtes, pourquoi en un mot l'onyxis est aussi bien et plus encore une affection des classes pauvres que des classes riches.

Mais il me semble qu'il faut faire intervenir dans cette étiologie plusieurs autres éléments qui n'y ont pas figuré jusqu'ici ou n'y ont figuré que d'une façon tout à fait accessoire.

Le gros orteil atteint d'ongle incarné ne se présente pas toujours avec la même forme et le même aspect; l'ongle lui-même n'oflVe pas les mêmes caractères dans tous les cas.

Tantôt ce dernier est épais, très-dur, et incarné par un de ses bords lans une ulcération en sillon qui peut être profonde sans être fongueuse; « même ongle épais et dur peut offrir en même temps une incurvation atérale exagérée, comme s'il avait de la tendance à s'enrouler sur lui- Qêmedans le sens transversal. Tantôt il est plus court et plus étroit que ans l'état normal, aplati et en quelque sorte déroulé, facilement dépres- Jble, aminci et à peine corné, en disproportion avec les parties molles ui 1 entourent, avec le bourrelet fongueux qui le recouvre partiellement t avec le gros orteil tout entier qui est manifestement plus gros que dans élal normal, exubérant aussi bien en avant que sur les côtés, étalé et iolacé dans son entier, comme si les parties molles qui entrent dans sa Onslitution étaient le siège d'une congestion passive primitive ou seconaire.

Ces différences d'aspect et de forme doivent se rattacher à des causes iverses ou à des nuances dans le mode d'action, à supposer que la cause e ces lésions soit toujours la même. Pour ma part, j'en suis convaincu, et j ne saurais admettre qu'en dehors de l'action nocive de la chaussure, il 'y ait plus rien à invoquer.

L'onyxis s'explique (et je parle dans ce moment des lésions qui n'ont en de commun avec la syphilis ni avec la scrofule bien caractérisée), jnyxis simple s'explique : 1° par les caractères physiques de l'ongle;

par la forme du gros orteil; 3® par l'action des chaussures; 4** par ^rtâins étals constitutionnels.

Les deux premières catégories, ainsi que la quatrième, ne représentent

552 ONGLES. — pathologie. — ontxis.

peut-être que des prédispositions, la part d'influence la plus grande restant à Taction de la chaussure ; mais elles n'en méritent pas moins d'être considérées à part.

Lorsqu'un ongle épais et dur s'incurve sur un de ses bords, il a de la tendance à s'enfoncer directement, non plus dans la gouttière unguéale, mais dans le derme sous-unguéal au voisinage de la gouttière. La chaussure contribue à l'incarnation par une pression contmue de haut en bas. J*ai donné récemment des soins à une personne chez qui l'enchatueroenl des circonstances avait été indubitablement celui que je viens d'indiquer. Une ulcération simple non fongueuse, mais assez profonde, a^-ait été le résultat de la pression de l'ongle sur le derme.

Lorsque l'ongle est peu développé dans tous les sens, mince et tranchant par ses bords, la pression des chaussures l'aplatit, et il résulte à cet aplatissement que ses bords se dirigent directement en dehors et eo dedans; ils sont donc en réalité relevés, par rapport à l'incurvation normale. De plus les parties molles de la phalange, mal soutenues pareo haut pendant la marche, sont refoulées de bas en haut par la pression do sol, d'où une tendance à déborder l'ongle et à s'élever au-dessus de st surface et de ses bords aussi bien en avant que sur les côtés.

Le défaut de développement et de fermeté de l'ongle peut donc à lui sed créer une prédisposition à Tonyxis, et il est possible qu'alors rexubérancr apparente des parties molles ne soit que le résultat du vice de confonottion de la lame cornée. A celle manière de voir on pourrait objecter, à I» rigueur, que l'aspect anomal de l'ongle est le résultat de l'altération (b derme sous-unguéal ; mais la réponse à cette objection serait fournie pr ce fait, que souvent l'ongle est petit, mince et aplati chez des sujets nd atteints d'onyxis, et que chez ceux qui en sont atteints, l'état fongueui d'un des bourrelets latéraux de parties molles ne pourrait rendre coniptf de l'altération de l'ongle tout entier.

Les influences constitutionnelles ne peuvent être négligées dans ort aperçu éliologique. Il est incontestable que les chairs délicates des sujets à constitution débile et particulièrement des sujets lymphatiques, se laissent plus aisément entamer par un ongle bien ou mal conformé, etq» chez eux les dermites suppurées, provoquées par des froissements M des. pressions répétées ou par toute autre cause, engendrent plus souvert les ulcérations fongueuses que chez les sujets à constitution robuste. Je» parle pas en ce moment de l'onyxis scrofuleux franc, mais bien des fonws relativement bénignes qui sont à celles-là ce que le lymphatisme est à h scrofule.

Une autre influence constitutionnelle bien moins connue que celle do lymphatisme, que j'ignorais pour ma part et dont les classiques ne disent rien, est celle qui, d'après Verneuil, se rattacherait au diabète (communication orale). Plusieurs faits auraient permis à ce chirurgien d'établir cettf corrélation.

L'influence de la chaussure a-t-elle besoin, pour aboutir à l'apparition ""in onyxis, de s'exercer sur un terrain préparé par une des prédisposi-

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 553

lions indiquées plus haut? Cela peut être vrai dans une certaine mesure, au moins pour les cas où l'ulcération et l'état fongueux ne succèdent pas à une dermite localisée. Si, au contraire, la maladie débute par une tourniole ou par une de ces petites inflammations aiguës sous>unguéales que j'ai étudiées plus haut, et que le malade se chausse et marche avant la guérison complète, l'onyxis pourra apparaître indépendamment de toute prédisposition locale ou générale.

Dans le cas même où le mal serait dû à la section en rond du bord antérieur de l'ongle (section faite de telle sorte que les bords de la lame cornée sont moins longs que le bourrelet cutané qui tend à les recouvrir), ce n'est pas l'action de la chaussure qu'il faudrait seule incriminer, mais bien la forme vicieuse de l'ongle, à laquelle il est, du reste, bien facile alors de remédier, puisqu'il suffit de procéder par une section rectiligne en travers pour éviter cet inconvénient.

A côté des influences constitutionnelles déjà sii^nalées plus haut, il importe de placer ici ce qui concerne la scrofule bien caractérisée et la syphilis. Ces deux variétés représenteront dans la description de l'onyxis les formes complexes ou compliquées, par rapport à l'onyxis simple caractérisé essentiellement par la localisation et la bénignité relative des lésions. Je traiterai de ces deux formes avec un soin particulier, lorsque le moment en sera venu.

Symptômes et variétés. — L'onyxis vrai est une maladie du gros orteil. Exceptionnellement on le rencontre aux autres doigts du pied et encore plus rarement à la main, et alors c'est une dermite fongueuse, suite de traumatisme ou de tourniole, que l'on observe, plutôt que l'ongle incarné classique.

Au gros orteil, la maladie occupe le plus souvent le côté externe, et c'est «i partie antérieure du bord externe de l'ongle qui s'incarne dans la partie ^rrespondante du bourrelet cutané. Cette circonstance est peut-être la rai- ^n la plus plausible qu'on puisse invoquer en faveur de la théorie éliolo- Sîque qui fait jouer un rôle prédominant à Tinfluence de la chaussure. Le gros orteil repoussé par l'empeigne vers le second doigt, s'aplatit par sa face externe sur ce dernier, et de cette pression résulte la formation d'un petit bourrelet qui s'élève de plus en plus au-dessus du bord correspondant ^e la lame cornée et s'ulcère du côté de sa face profonde, si les pressions sont fortes et répétées et si quelqu'une des causes prédisposantes exposées plus haut entre en même temps en jeu.

Le Fort insiste beaucoup sur le chevauchement du gros orteil par rapport au second. Celui-ci, engagé sous le premier, repousse directement en haut les parties molles de sa face externe et contribue ainsi beaucoup à la formation du bourrelet qui surplombe l'ongle et devient plus tard fongueux. L'onyxis peut occuper le côté interne du gros orteil. Dans ce cas l'onyxis ^t souvent double; quand il est unique, il occupe généralement le côté îxteme.

On a décrit également un onyxis rélro-ungûéal, mais sa production 9è "attache généralement à une suppuration traumatique de la matrice de

55i ONGLES. — pathologie. — ontxis.

i*ongle, à une toiimioie mal soignée, ou à Fintervention (l*une dialhèse. L'onyxis antérieur siégeant en avant et au-dessous du bord de l'ongle esl encore plus rare.

Gosselin a attribué à certaines circonstances une importance considérable dans Tétiologie de Tonyxis. Sur 64 cas observés par le professeur df la Charité, 54 ont été observés sur des garçons.

Sauf de très-rares exceptions, tous les sujels étaient des adolescents oq de très-jeunes gens ayant de quatorze ans et demi à vingt-lrois ans. Gosselin attribue cette particularité à la croissance rapide qui modifie les rapports de dimensions de Tongle et des parties molles, et aussi à la pression de chaussures devenues trop étroites et trop courtes par suite de TaugmeDtation du pied dans tous ses diamètres.

Le fait primitif, dans la formation de l'onyxis, est tantôt une ulcéraiion, tantôt un petit abcès. L'ulcération résulte de l'action directe de Tongk; Tabcès succède ou à un traumatisme localisé, ou à Tirritation causée psirh pression de l'ongle. Dans ce dernier cas, une certaine quantité de p» décolle l'ongle, et laisse à nu, après l'évacuation du foyer, une étendoe variable du derme sous-unguéal qui se convertit rapidement en une ulcération saignante et fongueuse, si des soins convenables n'empêchent |»> cette terminaison.

Une fois l'ulcération formée, une suppuration fétide nait sans cesse» fond de la gouttière unguéale et de la surface ulcérée du derme. L'ongiese décolle peu à peu ; en même temps, des fongosilés saignantes augmeuUBt l'épaisseur du bourrelet cutané et recouvrent peu à peu la partie comspondante de l'ongle.

Des douleurs très-vives sont occasionnées dès le début par la mardie. Elles s'accroissent considérablement chaque fois qu'une poussée inflaouin* toire se développe dans le foyer de l'ulcération et en envahit le voisiwp- Des lymphangites réticulaires de la phalange, compliquées parfois i'art diations phlegmasiques vers le pied et même vei*s la jambe , représentoii un des accidents les plus fréquents de la maladie.

Lorsque celle-ci est ancienne et qu'au lieu d'occuper seulement ii partie antérieure de la gouttière unguéale elle a gagné peu à peu toultf bourrelet cutané externe et la partie correspondante de la matrice unpffk. lorsqu'elle occupe les deux côtés du gros orteil, et que, par suite de cette extension, la plus grande partie du repli cutané rétro-unguéal devient foigueuse, on voit survenir alors, du côté de l'ongle et des parties molles, te modifications importantes : l'ongle s'amincit, s'aplatit, devient de plus ^ plus tranchant sur ses bords et se laisse facilement déchirer. Lorsqu'die«< aussi bien caractérisée, cette transformation de l'ongle ne saurait se ooi' fondre avec les particularités de forme et d'aspect dont j'ai parlé plus ^ comme représentant une prédisposition à l'onyxis. 11 y a des ongles pno^ tivement petits, plats, minces et tranchants, mais ils ne pi-ésentenljâiBii* ces caractères au même degré que s'ils étaient secondaires et consecali^ à l'ulcération du derme.

Exceptionnellement, l'ongle peut subir des transformations encore p^tf^

ONGLES. — PATHOLOGIE. — OXYXIS. 555

marquables. L ouvrage de Follin et Duplay en offre un curieux exemple, lez un sujet atteint d'une ulcération péri-unguéale étendue à tout le mrrelet cutané, l'ongle devint noir, et acquit, au bout d'un certain temps,

forme d'une épaisse griffe.

Les parties molles de l'orteil malade subissent en même temps de proudes modifications. La peau revêt un aspect violacé, non-seulement au •isinage des fongosités, mais sur toute la surface de la phalange ; cette mière augmente de volume et s'étale à la longue en une sorte de spatule ossière. Il semble qu'il y ait alors exubérance des tissus et tendance à lypertrophie par suite d'un état congestif permanent et de poussées inimmaloires fréquentes.

Les variétés d'onyxis décrites sous le nom d'onyxis rétro-unguéal et ►us-unguéal se présentent avec des caractères spéciaux. On a vu que la laladie succède souvent aux violences extérieures, à l'action de corps akiérants de diverses sortes, et à la présence de corps étrangers. J'ai déjà arlé, à l'occasion des maladies inflammatoires du lit de l'ongle, de ces jrmes qui correspondent à ce que quelques auteurs ont décrit sous le nom .'onyxis aigu.

L'onyxis rétro-unguéal peut se montrer isolément et provenir d'un mouement de bascule de l'ongle qui est pressé par la chaussure sur son bord ibre, et qui, par suite de sa tendance à se relever du côté de sa racine, exerce sur le derme rétro-unguéal une action irritante prolongée.

Lorsque l'onyxis rétro ou sous-unguéal se développe spontanément, on oit le considérer comme se rattachant à Tune des deux formes qu'il nous este à décrire : à l'onglade syphilitique (Astruc) ou à l'onyxis scroluleux, ésigné plus spécialement sous le nom d'onychia maligna (Wardrop).

Onyxis syphilitique. — Les ulcérations péri-unguéales ou sous-unguéales ni reconnaissent pour cause la syphilis doivent être détachées du groupe ^ altérations syphilitiques des ongles et rapprochées des autres formes onyxis, avec lesquelles elles ont du reste certains rapports.

Elles ont pour caractères principaux : 1° d'affecter ordinairement pluieurs doigts à la fois; 2^ de se montrer à la main comme au pied. En revanche, il faut ajouter qu'elles peuvent n'occuper qu'un doigt à la ain ou au pied, et qu'elles siègent beaucoup plus souvent sur ce dernier i*aux mains.

Elles succèdent tantôt à des éruptions pustuleuses ou tuberculeuses, tantôt les plaques muqueuses. Le repli cutané rétro-unguéal est fréquemment le '^mier point envahi. Une légère suppuration annonce le premier degré du B.1. L'ongle s'ébranle légèrement, des douleurs vives sont provoquées ^t» les chocs qui atteignent le doigt malade, par la. marche et par la seule '^ssion des chaussures.

Ia matrice de l'ongle devient le siège d'un gonflement en forme de bourlet circonscrit par une zone violacée, ou cuivreuse (RoUet), ou vineuae *cumier), gonflement qui peut gagner une bonne partie de la phalange*

Ces divers symptômes peuvent disparaître rapidement à la suite d'un ^itement rationnel, surtout lorsque la maladie est partielle; mais dans les

556 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

formes graves, les choses se passent tout dilTéremmenl. La suppuration augmente, elle devient sanieuse et fétide. L'épiderrae se décolle, se fend en lambeaux multiples et laisse voir, après sa destruction, une ulcération d'abord fougueuse qui gagne de proche en proche tout le pourtour de Tongl»^, ainsi que le derme sous-unguéal.

L'ongle, ébranlé dans une grande partie de son étendue, se détache et tombe. Des lamelles cornées, minces et irrégulières, se développent çàet là sur le derme.

L'ulcération affecte-t-elle des allures destructives, le pourtour de la matrice et le derme se creusent de plus en plus, le bourrelet circonférencielsa détmit, et le mal, gagnant en profondeur, peut menacer le périoste de b phalangette. C'est tantôt régulièrement, tantôt avec des alternatives d'amélioration et d'aggravation que l'onyxis atteint ce degré de gravité (Diday). La maladie offre alors une résistance énergique aux médications les plus rationnelles.

Des lésions syphilitiques multiples coïncident fréquemment avec l'ooglade.

Fournier ramène à trois types les altérations syphilitiques unguéaksd péri-unguéales : !*• l'onyxis proprement dit, caractérisé par les correspoDdants aux lésions de l'ongle que je décrirai plus loin ; 2* la touniole syphilitique; 3** le péri-onyxis ulcéreux ou onglade proprement dite.

Onyxis scrofuleux. — Plusieurs des particularités que je viens de signifcr comme caractéristiques de l'influence syphilitique, se retrouvent scioIb- | \ial leuses, mais avec des nuances utiles à relever pour la sûreté du diagnostiei Elles ont été relevées avec un soin minutieux par Vanzetli dans sa ^effll^ | li» quable étude sur l'onyxis livide.

D'abord, l'onyxis scrofuleux se voit principalement chez les enhotsH 1 i les adolescents. Il succède à des engelures, ou à des poussées de ly»|-Ht phangite rétro-unguéale caractérisées par une rougeur éry thémateuse è bourrelet cutané péri-unguéal. Parfois il est encore plus spontané, etilo'î on voit une teinte violacée plus foncée que celle de la syphilis appanilrr partiellement ou tout autour de l'ongle; l'épiderme se fendille, dispanlt,H une ulcération fongueuse, ou au contraire serpigineuse et profonde, tw^ rapidement compromettre la solidité de l'ongle en envahissant le derroeso** unguéal.

Les formes gi'aves qui méritent spécialement le nom A'onychia miif^ ont une tendance destructive analogue à celle que nous avons vueappi^ tenir à certaines variétés de l'onglade syphilitique. La phalange eoticff peut être compromise par l'extension de l'ulcération (Blandin, BaHos'.

L'onyxis scrofuleux peut résulter de l'action des causes ordinaires* l'onyxis simple (traumatismes, pression de l'ongle ou de la chaussure, rtf.i mais alors la maladie revêt rapidement les caractères que lui impriiw'* fluence de la diathèse scrofuleuse. Cette remarque est également appli^^* à l'onyxis syphilitique.

Il est à peine besoin d'ajouter que le pronostic emprunte une réelk?*' Hé à la nature strumeuse des lésions.

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ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 557

Traitement. — La thérapeutique de Tongle incarné offre un exemple frappant de ce que peut Tingéniosité aux prises avec une question mesquine et à coup sûr indigne de toute l'attention qu'on lui a accordée. Sans compter tous les modes de traitement qui ont la prétention de guérir sans opération, elle compte un nombre prodigieux de procédés opératoires, que Velpeau évalue à plus de cent qui, par leur nombre et par leur insignifiance, peuvent être mis de pair avec les procédés d'opération du phimosis que l'histoire de l'art a déjà enregistrés.

Je serais tenté d'imiter Follin en laissant dans l'oubli tout ce qui, dans cette question, n'a pas un intérêt direct et vraiment pratique, si je ne désirais présenter ici un tableau à peu près complet mais fort succinct de l'ensemble des moyens recommandés par une longue série de chirur- ^ens.

Velpeau, dans le consciencieux chapitre de sa médecine opératoire, partage ces moyens en trois catégories.

!• Ceux qui ont pour but la destruction partielle ou totale de l'ongle ; 2* ceux qui aboutissent à la destruction des fongosités; 3** ceux qui, agissant sur l'ongle par rétrécissement ou soulèvement, peuvent finalement amener par voie indirecte la guérison des fongosités.

a. — Les principaux procédés basés sur la destruction de l'ongle forment deux groupes, suivant que la destruction doit être partielle ou totale.

Paul d'Egine et Dalechamps recommandent la section de la portion incamée et décollée de l'ongle.

Fabrice d'Aquapendente soulevait avec de la charpie le bord incarné, de manière à le décoller de plus en plus et à le dégager des fongosités. Au fur et à mesure que le décollement augmentait, il sectionnait le bord de Tongle en long jusqu'au point où il était encore adhérent, et il achevait le détachement de chaque languette en l'arrachant du côté de la racine avec des pinces. Le résultat de ces petits arrachements partiels était de diminuer la largeur de l'ongle en en détruisant toute la portion incarnée ; on pouvait ensuite guérir l'ulcération ou les fongosités grâce à des pansements appropriés. Les procédés suivants ne sont que des dérivés du précédent.

Dionis, après avoir sectionné l'ongle avec un canif, faisait l'ablation de la partie incarnée avec des ciseaux ou des pinces, puis pansait l'ulcération fongueuse avec de l'eau de chaux ou un emplâtre de minium. On cite Soinnié pour avoir recommandé l'emploi de l'alun à la place des topiques précédents.

Blaquière commençait par amincir l'ongle, puis le sectionnait en long. M détachait alors la partie correspondante à Tonyxis en l'enroulant autour ^^ ses pinces et faisait les pansements consécutifs avec de la mjTrhe, de ''alcool ou de l'aloès.

L« procédé de Bégin, identique au précédent, n'en diffère que par le ^''ailement consécutif, qui était plus simple. En outre, ce chirurgien jugeait *^uiile de soulever l'ongle nouveau avec de la charpie au fur et à mesure

558 ONGLES. — pathologie. — oxYXiS.

En résumé, dans ce premier groupe il n'y a que deux procédés à nieUre en relief, celui de Paul d'Egine ou de Daiechamps (section partielle de l'ongle décollé dans le point correspondant à l'ulcération fongueuse', H celui de Fabrice d'Aquapendente (arrachement partiel en plusieurs temps aboutissant à une ablation partielle). On verra plus loin que pour obtenir le même résultat il y a des moyens supérieurs, ne fût-ce que par leur rapidité d'action.

Le second groupe de cette première catégorie de moyens opératoires comprend les divers procédés d'ablation totale qui commencent à Baudens et finissent à Néret. Quelques-uns d'entre eux sont mixtes et s'adresseiri aussi bien aux fongosittîs qu'à Tongle.

Baudens, se seiTant du talon d'un fort bistouri, enle\*ait d'un seulcoop d'arrière en avant le bourrelet fongueux et la portion d'ongle correspoodante. C'était une sorte d'abrasion profonde, et nullement un arrackement de l'ongle. Bien antérieurement, A. Paré avait déjà pratiqué un pwcédé analogue.

11 n'en est pas de même des procédés suivants où l'arrachement occupe la première place.

Boyer, après avoir aiTaché l'ongle dans la portion incarnée, tâchait (Téviter la récidive en comprimant la matrice au moyen d'une boulette df charpie et de quelques tours de bande.

Larrey, commençant également par l'arrachement partiel, terminait lopération en cautérisant au fer rouge la matrice de l'ongle et les fongositês. procédé qui constitue un progrès réel à l'égard des prér^ents.

Plus tard, Pelletan et Dupuytren inaugurent une autre méthode d'«mchcment, qui règne encore en maîtresse aujourd'hui. Voici en qnoi fl^ consiste :

Premier temps. — Le chimrgien saisit l'orteil par ses côtés avec If pouce et rindex de la main gauche placée en supination, position qw laisse libre la face dorsale de l'orteil. Il introduit alors une des lamesd'ow paire de ciseaux à lames étroites et pointues sous le l>ord libre de l'onde, et la fait glisser à plat entre le derme sous-unguéal et l'ongle, jusqu* ce que la pointe ait dépassé de cinq millimètres au moins le bord HIny du repli cutané rétro-unguéal. Rapprochant alors les deux lames, il fait uw section antéro-postérieure complète de l'ongle et de ce repli cutané.

Deuxième temps. — On saisit alors avec de fortes pinces à mors lam'j une des moitiés de l'ongle sectionné, et on l'arrache en imprimant à l'i»* slrument un mouvement de torsion prononcé vers le bourrelet cutay correspondant. On en fait autant pour l'autre moitié de l'ongle.

Dans les cas compliqués, Dupuytren pratiquait, avant l'arrachement, un^ incision en demi-lune à convexité postérieure qui découvrait la racine* l'ongle et |)ennettait d'en détruire la matrice.

Néret a préconisé larrachement en un seul temps par le procédé 5ui>'*n^

i'une spatule on refoule en arrière le repli cutané n^tnHuninH*'

i pointe de la spatule sous la racine de manière à la soul»»^

avant, et en ramenant Tinstiniment vers lui, le chiruTr'^^

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 659

décolle Tongle entier et Tarrache sans avoir été obligé de le sectionner au préalable.

J'apprécierai plus loin ces divers procédés.

b. — La destruction de l'ongle et des fongosités par les caustiques avait pour but, dans Tesprit des chirurgiens qui Tont imaginée ou préconisée, d'arrêter le développement de la lame cornée en s attaquant à sa matrice, ou de mettre Rn aux lésions des parties molles. Les procédés qui la réalisent forment un troisième groupe à ajouter aux deux premiers.

Dans ce but, Wanderback a employé la potasse caustique appliquée sur les fongosités et sur la portion correspondante de l'ongle, Kremer, encore la potasse, mais sur toute la partie postérieure de l'ongle; Troy n'applique la potasse que sur la matrice et respecte les fongosités. Labat cautérise avec une lame de fer rougie la portion de tissus correspondant à la matrice, selon une ligne convexe en arrière ; Pointier borne Faction du cautère actuel à la partie de la matrice correspondant à la portion incarnée de l'ongle. Scout- Ulen applique le caustique entre la racine de l'ongle et le repli cutané postérieur, après avoir, par une incision antéro-postérioure de deux lignes de long, facilité le soulèvement de ce repli. Ce procédé est très-vanté par Donzel.

Ganderax, adoptant le même procédé, préfère l'acide nitrique à la potasse et cautérise deux ou trois fois par jour; Donzel applique, comme Troy, de la potasse directement sur les téguments correspondant à la matrice; enfin, Gairal fait sur le repli rétro-unguéal une incision antéro-postérieure sur laquelle tombe en équerre une incision transversale, et remplit celte dernière avec le caustique.

Veut-on s'attaquer aux fongosités seules, on a le choix entre les procédés suivants :

Amb. Paré, imité depuis par Brachet, Gandret et Lisfranc, faisait Texcision <lu bourrelet fongueux. Cette excision peut être pratiquée d'arrière en avant ^ après la transfixion du lambeau à sa base, ou d'avant en arrière (Lisfranc).

La destruction du boun^elet par les caustiques, déjà recommandée par Albucasis et par Wanderback, l'a été plus récemment par Levrat, Brachet ^t Séné. Moreau (1836) se servait d'alun au lieu des véritables caus- Hques.

c. — J'arrive à une classe de moyens encore plus minutieux et de moins en moins chirurg^icaux, comprenant tous les procédés pour rétrécir ou ^f^edresser l'ongle sans agir sur les fongosités.

Dionis raclait l'ongle tous les mois en son milieu avec un fragment de verre, et l'amincissait graduellement ; Biessi cautérisait en outre la partie amincie avec le nitrate d'argent ; Moreau de Tours croit qu'on pourrait arriver à un résultat sérieux en soulevant le bord incarné de l'ongle avec ^ne plaque de corne, en même temps qu'on promènerait d'arrière en avant ^^^ sa face convexe la queue d'une cuiller d'argent chauffée à 60 ou '0 degrés ; Guillemot coupait le bord opposé à celui qui s'incarnait et '^^^nait souvent à cette pelite opération ; Faye excisait en avant un V de

560 ONGLES. — patuologie. — oktyxis.

substance cornée et rapprochait les bords de la section par un fil et un pe

garol.

Enfui, pour en finir avec cette fastidieuse énumération^ il me reste parler des moyens mécaniques représentés par des corps souples ou d corps durs tels que crochets, agrafes et plaques de diverses sortes.

L'interposition d*un corps souple au-dessous de la portion décollée* Tongle et entre les fongosités et le bord de Tongle, a été pratiquée parE brice d'Aquapendente, Her\ey, Tavernier, Moulinié et bien d'autres (charp sous forme de brins, de mèche ou de boulettes) ; Bonnet a recommani réponge préparée, et bien d'autres chirurgiens se sont servis d'ouate c d'amadou.

Desault imagina d'employer de la manière suivante une petite lamed fer blanc de trois ou quatre lignes de large sur un pouce et demi de k»^ Cette plaque était introduite par une de ses extrémités en travers pv rapporta l'orteil, entre l'ongle décollé et les chairs ulcérées. Il fallait ensidlp la ramener vers la face plantaire de l'orteil en lui faisant contourneras parties molles, et on la fixait dans cette position avec quelques tours de bande. Boyer et Uicherand se servaient de même de petites plaques if plomb.

Les plaques à crochets de Vésigné et Grabowski constituaient un peM appareil passablement compliqué. Les deux plaques, portant un crockl sur leur bord exteme, étaient articulées à charnière par leur bord intent On engageait les crochets sous les bords de l'ongle et, au moyen d'ooeff correspondant à la charnière, on rapprochait les deux plaques de telle sirt qu'elles formaient au-dessus de l'ongle une saillie angulaire plusoumoiv prononcée, eu même temps que les deux bords de l'ongle étaient rain«ês par les crochets vers le contre de la lame cornée et que la saillie dorsA t de cette dernière se trouvait par le fait augmentée.

L'appareil de Labarraque est beaucoup plus commode. C'est une pA lame de fer blanc terminée à Tune de ses extrémités par un petit crockA A peu de distance de ce crochet se trouvent deux petites échancrures^» encochent les bords de la plaque.

Le crochet ayant été introduit entre l'ongle et. les chairs, aussi protodément que possible en arrière, la plaque qu'il termine recouvre l'oog^** se dirige par son autre extrémité vers le bord de l'orteil opposé à l'ukâition.Une bandelette de sparadrap, qu'un fil engagé dans les deux encocko latérales de la plaque fixe solidement au petit appareil, recomTP 9 dernier, est dirigée comme lui vers le bord sain de l'orteil et enw»lée autour de la phalange, de manière à fournir un point d'appw*" plaque.

L'ongle écarté des fongosités par le crochet s'en dégage et n'exerce p sur elles son action irritante.

Dans l'appréciation générale qui suit l'exposé de ces nombreux procw^ Velpeau, faisant un choix raisonné des méthodes suivant les cas, êuM»'"' gradation suivante :

Dans les onyxis légers ou récents, les chaussures larges, lacbarp»'

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. 561

)n, ramadoù, Téponge introduits entre Tongle et les parties molles

vent suffire.

.es fongosités de médiocre développement peuvent être traitées par des

lications d'alun, de nitrate d'argent, de potasse caustique, et même de

aie acide de mercure pour les cas où les fongosités sont rétro-unguéales.

pourrait ajouter comme topiques utiles le tannin, la teinture d'iode, le

chlorure de fer et d'une manière générale tous les modificateurs

vant rendre des services dans le cas d'ulcérations fongueuses.

es divers moyens pouvant échouer, il faut alors recourir aux opérations

îrses énumérées plus haut, et parmi elles, Velpeau donne la préférence

arrachement par le procédé de Dupuytren.

e reviendrai plus loin à ces appréciations générales, après avoir fait

naître les procédés plus modernes qui ont cours aujourd'hui dans la

tique chirurgicale et tendent de plus en plus à se substituer, dans les cas

iment sérieux, aux méthodes trop douces et par là même insuffisantes.

mi ces procédés modernes, il y en a qui ont pour but de mettre fin à

it fongueux du bourrelet latéral en modifiant sa forme et ses rapports

c l'ongle, tandis que d'autres s'attaquent non-seulement aux fongosités,

is encore au derme sous-unguéal et à la matrice de l'ongle.

ans vouloir anticiper sur les conclusions qui viendront [Jus tard, je

s dès à présent laisser pressentir mes préférences pour les procédés qui

înt la destruction totale ou partielle du derme sous-unguéal. S'attarder

) longtemps à l'emploi des méthodes de douceur ou des procédés opé-

ûres qui respectent la matrice de l'ongle, ce serait s'exposer à lasser la

ence des malades ou à rendre les récidives à peu près inévitables.

,e premier gi*oupe est représenté par les procédés de F. Guyon et de

Anger. Voici en quoi consiste le procédé de F. Guyon. iprès avoir arraché l'ongle, on pratique deux petites incisions transver- ;s de 6 à 7 millimètres de long, qui commencent sur le bord unguéal bourrelet fongueux au niveau du bord libre de l'ongle et du repli ané rétro-unguéal. Ces incisions se prolongent sur la face corresponite des téguments en s'éloignant de l'ongle. Une première incision éro-postérieure réunit les queues des deux incisions transversales ; une ixième incision antéro-postérieure tombant sur le milieu de chacune

deux incisions transversales, délimite^avec la première incidon antéroitérieure un petit lambeau quadrilatèi*e, allongé, parallèle au bord du irrelet fongueux et de l'ongle.

)n dissèque alors et l'on excise entièrement ce petit lambeau; puis on 5èque le bourrelet cutané en se dirigeant vers son bord unguéal adhét. Il en résulte la formation d'un petit lambeau qu'on rabat vers la lèvre '•espondante de la première incision longitudinale. Il ne reste plus qu'à er deux ou trois points de suture métallique sur le bord du lambeau et îvre correspondante de l'incision longitudinale.

e but de l'opération est, comme on le voit, d'aplanir le bourrelet fon- Ux en l'attirant vers la face correspondante de l'orteil, et de le sous- Te ainsi à la pression du bord unguéal.

562 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

D'après F. Guyon la guérison serait rapide et permettrait aux malades de reprendre leurs occupations au bout de quelques jours.

Le procédé de Th. Anger est également un procédé autoplastique. Il comprend les temps suivants :

On taille par transHxion un petit lambeau en introduisant un bistouri en dehors du bourrelet fongueux au niveau de sa base. Ce lambeau, taiîU aux dépens des parties saines sur une étendue en largeur de 8 à 10 millimètres, doit se prolonger en avant un peu au delà du bord antérieur du bourrelet cutané latéral, en vue de la rétraction. Une fois ce lambeau taille. Th. Anger détache comme un copeau, à la façon de Baudeus, avec un bistouri le bourrelet fongueux, la portion d*ongle correspondante et le demw sous-jacent ; puis il applique le lambeau sur la partie dénudée de la phalange et le fixe en place au moyen d'une bandelette de diachylon, de manière à obtenir la réunion immédiate.

D après Tauleur, la guérison ne demanderait que quelques jours.

Le procédé d'Anger rentre par un point dans les suivants, par TablalioB du derme sous-unguéal.

On a vu plus haut que, dans les formes graves d'onyxis scrofuleux, Dopuytren recommandait Texcision du derme sous-unguéal et la faisait k lam anière suivante :

Il pratiquait d'abord une incision convexe en arrière, à 7 millimètres do repli cutané rétro -unguéal; cette incision devait pénétrer jusqu'à la phalange. Alors il disséquait le derme sous-unguéal d'arrière en avant et dépouillait entièrement la surface osseuse au niveau de la matrice.

On peut donc dire que tous les procédés qui ont pour base lexcisicio complète du derme sous-unguéal, émanent de celui que Dupuytreii réservait aux cas graves d'onyxis scrofuleux. Cependant, antérieurement, A. Pwf avait recommandé l'abrasion simultanée de l'ongle, de sa matrice et dn bourrelet fongueux ; Baudens avait réhabilité ce procédé, et Larrey anil réalisé l'idée de la destruction du derme sous-unguéal en le cautérisai avec le fer rouge après l'arrachement de l'ongle.

Le procédé préconisé par Follin est en quelque sorte le complément d( celui de Dupuytren. Voici en quoi il consiste :

Premier temps. — Arrachement de l'ongle à la façon de Dupuytren.

Deuxième temps, — Par deux incisions antéro-postérieures portant sar le derme sous-unguéal et sur les parties molles en dehors du bourrelet,^ par deux incisions transversales portant à 6 ou 7 millimètres en arrièredi repli cutané et en avant du bord antérieur du derme sous-unguéal, on délimite un quadrilatère allongé dans le sens antéro-postérieur qui compn*' le bourrelet fongueux, la rainure ulcérée, le derme sous-unguéal et lara'* nure postérieure ou matrice proprement dite de l'ongle.

11 ne reste plus qu'à exciser le tout en rasant l'os autant que possible.

En cas d'onyxis double, total, la même opération est faisable, niai>^ l'étendant au derme sous-unguéal tout entier.

Gerdy, on taillant un vaste lambeau par transfixion aux dépens at ■* sous-unguéal et des téguments de la partie latéi*ale de la pyjA-*"'

ONGLES. — PATHOLOGIE. — ONYXIS. ^ 563

reproduisait en Texagéranl les procédés d'A. Paré, de Baudens et de Lisfranc. J*ai vu opérer Voillemier de la façon que voici : 1" Arrachement de Tongle;

2° Transiixion en dehors et en dedans du derme sous-unguéal au moyen d'un bistouri introduit en aiTière entre le derme sous-unguéal et le bourrelet cutané, ayant pour résultat la formation de deux vastes lambeaux taillés aux dépens des faces externe et interne de la phalange presque jusqu'à la face plantaire;

3^ Les deux lambeaux ainsi taillés ne tenant plus que par leur base eu arrière, on les isole complètement du reste de la phalange par une incision convexe en arrière, portant à environ 7 ou 8 millimètres du repli cutané postérieur qui prolonge d'un côté à lautre la lèvre inférieure des lambeaux.

Il ne reste plus qu*à détacher d'arrière en avant toutes les parties molles circonscrites par ce fer à cheval, y compris tout le derme sous-unguéal et même le périoste.

Le procédé recommandé par Gosselin a pour but d'exciser une languette de la matrice et du derme sous-unguéal, dans le point correspondant à l'ulcération. A cet effet, le professeur de la Charité commence par auracher l'ongle à la façon de Dupuy tren ; en second lieu, par deux incisions antéro- IK)stérieures pénétrant profondément et par deux petites incisions transversales tombant sur les extrémités des premières, il délimite une languette de tissus comprenant le bourrelet fongueux et la portion correspondante de derme sous-unguéal. Gosselin ne paraît pas se préoccuper beaucoup d'exciser la portion de gouttière unguéale correspondant à Tonyxis.

Pour compléter lexposé qui précède, il ne me reste plus qu'à résumer les indications du traitement et à insister sur les méthodes ou procédés qui me semblent les plus dignes de confiance.

L'onyxis simple, latéral, qui reconnaît pour cause une déviation ou une déformation de Tongle, peut être souvent traité avec succès par Tintroduc- ^ion d'un corps souple entre l'ongle et les tissus ulcérés. Le même traite- •ïieiit convient également aux onyxis fongueux à leur début, lorsqu'ils se développent chez des sujets capables de prendre de leur personne un soin minutieux. Les chaussures aisées et larges du bout complètent le traitenaeni.

J'emploie volontiers l'amadou^ mais le coton et la charpie peuvent aussi bien convenir. Une petite bandelette de sparadrap est parfois nécessaire pour maintenir le pansement.

Après ces moyens fort doux, viennent, par ordre d'efficacité, les modificateurs locaux, tels que la teinture d'iode, le perchlorure de fer, le tannin» ^^ toute autre substance astringente ou un peu caustique. L'excision de ** partie décollée de l'ongle en rend l'emploi plus profitable. Malheureusement, les insuccès sont nombreux, et Ton est rapidement conduit à recou- ^^ aux méthodes de traitement plus radicales qui ont été exposées plus *^m en détail.

Les malades doués d'une grande patience préféreront parfois essayer U

564 ONGLES. — pathologie. — onyxis.

d*abord du petit appareil de Labarraque, qui a donné, paratt-il, d'heureni résultats à Tépoque où il était en vogue. Mais aujourd'hui que Tanesthésie locale a fait de rarrachement de TongJe une opération tout à Tait insignifiante, il est beaucoup plus simple de commencer par là le traitement

L'anesthésie par Téther, même pulvérisé, étant bien inférieure à Tanesthésie par le mélange de glace pilée et de sel marin, c'est à cette dernière méthode de réfrigération qu'il faudra recourir. Deux parties de sei et trois parties de glace produisent en deux ou trois minutes une congélatioo complète des tissus, qui se révèle par une teinte d'un blanc mat.

Je préfère de beaucoup la méthode d'arrachement de Tongle due k Dupuytren à celle de Néret. L'engagement de la spatule en arrière de la racine se fait sans peine; mais fort souvent Tongle altéré, aminri, ramolli, se déchire au moment de l'arrachement, et il en reste en place des fragments irréguliers qu'on est obligé d'enlever avec des pinces.

Une fois l'ongle arraché, on peut, suivant la gravité des cas, faire l'excision pure et simple des fongosités, ou les détruire avec un caustique, oo employer un des procédés auloplastiques de F. Guyon ou de Th. Xnstr. Mais, dans l'immense majorité des cas, il y a avantage à mettre en pratique le procédé de Gosselin ou celui de Follin (ablation partielle de la matrice et du derme sous-unguéal).

Pour ma part, c'est le procédé de Follin que j'ai presque toujours employé jusqu'ici, parce qu'il oITre l'avantage de mettre à coup sûr à l'abri df la récidive. En revanche, il exige un repos, au lit d'abord, puis à la chaiDbre, qui varie de trois à cinq semaines.

Le succès dépend de ratlention que l'on met à enlever avec grand soiï le derme sous-unguéal et toute la minure qui le limite.

Le premier pansement, consistant en charpie sèche, doit rester en place au moins cinq jours. Il peut être remplacé par le pansement à l'eau alcoolisée, ou au vin aromatique, ou au styrax, si le bourgeonnement tend à se faire. Des cautérisations légères au nitrate d'argent doivent être hâtivement pratiquées, dans le double but de niveler les bourgeons et de réduire h cicatrice au minimum d'étendue.

Dans les onyxis doubles, le même procédé convient fort bien. Il w paraît inutile de tailler de chaque côté de grands lambeaux à la façon if Voillemier. L'essentiel est d'enlever tout le derme sous-unguéal en rasanth phalangette, de quelque façon^qu'on s'y prenne.

Le traitement des onyxis syphilitiques et scrofuleux présente quelques indications spéciales.

Lorsque, dans l'onglade syphilitique, l'ongle n'est pas décollé, etqueks lésions consistent plutôt en des ulcérations qu'en des fongosités, l'ablatki de l'ongle n'est pas nécessaire, et les topiques à base de mercure (calotueL onguent napolitain, etc.) viennent puissamment en aide au traitemetf général. Fournier préconise les émollients dans le traitement de la tour niolc syphilitique, le pansement exclusif par l'emplàlre de Vigo et U^^ forme dans le péri-oiiyxis ulcéreux. Diday recommande Temploi i'^^ ttion de nitrate d'argent.