ONGLES. — DIFFORMITÉS ET TROUBLES DE NUTRITION DE CAUSE LOCALE

La lésion est-elle rebelle au Irailement, rarrachement de rongle devient me condition fondamentale de la guérison.

Sauf Tonyxis péri-unguéal, à ulcérations peu profondes, qui cède parfois

un traitement assez court, Tonyxisscrofuleux latéral, rétro-unguéal ou >tal, exige généralement Tarrachement de Tongle et l'excision du derme vec les fongosités. Il est bien entendu que, dans ces cas, le traitement énéral ne devra pas être négligé.

Les tmvaux les plus récents publiés à l'étranger n'ont apporté aucun hangement sérieux à la thérapeutique de l'onyxis telle qu elle est prali- |uée en France. Cependant une substance non employée jusque-là prend ilace parmi les moyens non sanglants, sous le patronage de noms estinés. Recommandé successivement par Peruzzi, dans un cas d'onyxis Iraunatique malin, par P. Donati, par Chappot, par Wolkomirski, par Vanzetti H Rizzoli, le nitrate de plomb semble avoir donné entre les mains de ::es chirurgiens un certain nombre de succès, même dans les cas les plus graves. Le nitrate de plomb s'emploie de la manière suivante: Texcision de la partie décollée de Tongle est suivie de l'application du nitrate de plomb pur en poudre. Une eschare superficielle tombe après quelques jours. Plusieurs applications de poudre faites de même peuvent être nécessaires. La durée du traitement dans les cas graves est de plusieurs semaines. Rizzoli a eu à se louer également du bromure de potassium.

Les moyens chirurgicaux représentent généralement des rééditions de procédés anciens. C'est ainsi que Mac Cormac préconise Kavulsion de l'on- >le: que Pertusio revient à la méthode de Desault (plaque de fer-blanc), en a modifiant quelque peu; que E. Cotting invente une seconde fois un des procédés de A. Paré, qui porte encore le nom de Baudens (excision en un Bmps des tissus malades, d'une bonne partie des tissus sains et même « l'ongle, si l'instrument le rencontre sur son chemin), et que cette réinention lui attire une réclamation de priorité de la part de Moses Gunn. Il 'y a vraiment pas de quoi; car c'est un des plus mauvais procédés qui ient été imaginés. Enfin, Stiwel recommande à son tour la large excision Bs fongosités, sans toucher à l'ongle, autre réinvention, sans plus de f"oit que la précédente à des prétentions de priorité.

Il n'y a donc rien à prendre de ce côté-là : mais il serait utile que le strate de plomb subît en France l'épreuve d'une expérimentation sérieuse. û. Difformités et troubles de nutrition de cause locale. — Après les "fections ulcéreuses et fongueuses des parties molles viennent, dans la ^^sification que j'ai établie plus haut, les troubles de nutrition de diverse ^**te se rattachant soit à une altération de l'ongle ou de la matrice diffé- 'ïite décolles que j'ai étudiées jusqu'ici, soit à l'influence indirecte d'une f^tion traumatique du membre (fractures, sections nerveuses, etc.). Pour éviter les redites et ne pas scinder le chapitre relatif à la séméio- ^ie, je ne m'occuperai ici que des altérations de cause purement locale ^ survenant sans cause évidente.

a. Albugo des ongles, — On pourrait désigner sous cette dénominatio; 'S petites taches d'un blanc mat, allongées dans le sens transversal, poiL

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aché un de 7 centimètres de long, que portait une femme de là Salpêtre; il aurait pu croître encore davantage, si son extrémité n*eût été is cesse usée par le frottement de la chaussure.

Les cornes de cette sorte s*incurvent régulièrement en segment de cercle i se développent en spirale.

Follin a toujours rencontré, dans tous ces cas d'hypertrophie, des altéra- )Qsdu derme sous-unguéal, à savoir : des inégalités du lit de l'ongle, lequel it recouvert d*éminences papilliformes ou de lamelles hypertrophiées uges et gorgées de vaisseaux ; parfois une saillie brusque, unique, assez veloppée pour se traduire extérieurement par la forme de Tongle; enfin, ypertrophie des fibres du derme et leur infiltration par un certain nombre très-petits lobules graisseux. Follin a vu le derme hypertrophié atteindre oillimètres d'épaisseur.

L cette hypertrophie du lit de Tongle, qui du reste est souvent raccourci, it succéder une atrophie notable du derme et de la phalange, 'alette, de Lyon, a communiqué récemment à la Société de médecine de e ville un exemple d'hypertrophie des ongles des deux gros orteils. es diverses espèces d'hypertrophie unguéale ne se voient guère chez adultes et les enfants qu'à la suite d'alTections traumatiques et inflamoires du lit de l'ongle; et encore, dans ces cas, elles n'alTectent pas les ictères des hypertrophies franchement cornées des vieillards. Elles •^sentent alors bien plus souvent des difformités acquises que des hy-^ trophies vraies.

cintôt, par suite de la destruction partielle du derme et de la matrice, gle ne repousse qu'incomplet; tantôt ses bords se dégagent dans toute " longueur de la peau voisine. On a vu que parfois c'est une hypertro- * vraie qui succède à l'inflammation ; l'exemple de griffe noire produite un onyxis circonférenciel (Follin) que j'ai cité plus haut, est très-re- ^q uable à cet égard .

'a.ul Rehm, de Blankenburg, a fait rentrer récemment dans le groupe des rchogryphosis une altération des ongles des doigts et des orteils, qu'il a diée sur un jeune homme de vingt ans qui n'avait jamais eu d'autre ^tadie de peau que la rougeole. Les traits principaux de sa description Uvent se résumer ainsi :

Raccourcissement considérable des ongles qui laissent à nu, en avant, 7 à naillimètres de derme, lenteur de leur croissance (2 millimètres en trois ois), épaississement notable, éraillures du bord libre, incurvation vers 5 chairs, telles sont les principales particularités relatées par lauteur. Le pronostic de ces diverses lésions n'a guère de gravité, en ce sens 'il ne s'agit que d'une altération locale qui entraîne de la gêne et non danger.

}uant au traitement, il consistera à éviter autant que possible les causes rritation du derme sous-unguéal. La section des ongles avec de forts 3aux ou même avec la scie, leur arrachement lorsque le derme n'est pas p altéré, pourront pallier les inconvénients créés par ces sortes de difmités.

568 ONGLES. — affections diathêsiques. — parasitaires.

AlTectlon» nn^iiéale» ayant pour cause urne altérattoa ém aani: oa une diathèae, l^onyxla excepté. — Les altérations du sang capables d'agir sur les ongles sont le scorbut (ramollissement, ébranlement et chute, d après Lélut); la chlorose qui, d'après Niemann, aurait déterminé chez une de ses malades un ramollissement spécial avec alti'ration de structure et changement de coloration. Ce fait doit être considên^ comme exceptionnel.

La déformation symptomatique de la cyanose sera étudiée plus loin.

Outre que certaines affections cutanées telles que le pityriasis pilaris peut s'étendre aux ongles, on connaît aujourd'hui les variétés d'eczéma et de psoriasis qui peuvent se développer sur ces organes (roy. ces mots). Les de^ matologistes ne sont pas d'accord sur la nature herpétique ou arthritique de certaines d'entre elles ; mais la question nous intéresse peu pour le moment et n'a du reste qu'une médiocre importance.

L'influence de la scrofule a été indiquée à propos de Tonyxis scrofiileui. Quant aux syphitides unguéales, elles ne sont pas seulement représeuttr> pjir les formes ulcéreuses décrites plus haut.

Les dermatologistes admettent que toutes les lésions pouvant se montnr sur le derme dans un point quelconque du corps, apparaissent égalemeot sur le derme sous-unguéal (psoriasis, syphilides pustuleuses, plaques moqueuses, syphilides tuberculeuses ou pustulo-ulcéreuses) : mais ils admettent aussi, après Delpech, que l'ulcération peut s'établir d'emblée sios avoir été précédée par une des lésions élémentaires précitées.

La fonne sèche de l'onyxis syphilitique doit être mentionnée ici. VaUpécie ungtiéale, décrite depuis lonp:temps par Lélut, est caractérisée par la chute de l'ongle sans inflammation préalable. La forme humide de l'ornais correspond à ce que j'ai analysé sous le nom d*onglade syphilitique.

Les syphilides unguéales proprement dites devant être étudiées ee détail à Tarticle Syphilis, leur étude plus détaillée ne peut entrer dans le cadre de cet article {voy. Syphilis).

Affirctlons parasitaires. — Signalées par Alibert dans son traité des dermatoses teigneuses, observées par Pinel à la Salpétrière et par Murrayi Gœttingen, les alTeclions parasitaires des ongles se présentent surtout comme une complication de la teigne faveuse. Mahon fut atteint jadis d'un favus unguéal que lui avaient communiqué ses malades; Bazin en a signal*la fréquence chez les suj(»ts atteints depuis longtemps de la teigne.

Le champignon se développe entre les lamelles de l'ongle. Celui-ci sVpaissil et s'infiltre d'une matière sale d'un brun plus ou moins franc: il jaunit dans certains points et se flétrit. En même temps que les stries longitudinales s'exagèrent, il se forme des nodosités au niveau desquelles U lame cornée s'ulcère et se perfore.

Vachorion SchcFfileifni et le Irichophyton, parasites de la teigne favtnisi* et de la teigne tonsurante, ont été décxMiverts dans les ongles ainsi altérés: le mirrosporon Audouini n'y a pas encore été rencontré,

Virclïow a décrit on outre», sous le nom d^onychomycosiSy certaines afftvtions unguéales analogues à ce que j'ai étudié plus haut dans le chapitiv

ONGLES. — SÉMÉIOLOGIE. 569

consacré à ronychogryphose, mais compliquées en outre par la présence de productions parasitaires variées. Ces productions étaient représentées par i" un mycélium très-dense, à filaments déliés, incolores, à double contour î i* des spores très-fines, à contenu transparent; 3** des filaments plus grossiers, articulés et ramifiés; 4** des filaments plus larges, incolores, à articles courts, supportant des spores volumineuses.

Purser (de Dublin) rapporte deux cas dans lesquels le parasite rappelait l'épiphyte de Fherpès circiné.

Ancel cite un fait de favus squarreux et urcéolaire constaté par luimême chez une enfant.

Séméiolof^ie. — Adoptant la classification de Ulmo y Truffin, je suivrai l'ordre que voici dans l'étude des maladies dont les altérations unguéales constituent un symptôme ou représentent un vestige :

!• Altération par troubles de la nutrition générale : a. Maladies aiguës ; b. Maladies chroniques.

2** Altérationss par troubles de la circulation a générale, b locale. 3** Altérations par troubles de l'innervation a générale, h locale. A. Altéralions par troubles de la nutrition générale dans les maladies aiguës. — Signalées par Reil , elles ont été de la part de Beau l'objet d'une étude Attentive. Le premier de ces auteurs avait indiqué la chute des ongles et l'apparition d'une ligne blanche s'avançant de la racine vers l'extrémité libre, dans la convalescence de la fièvre maligne. Beau reconnaît la formation d'un sillon transversal plus ou moins profond, indiquant un temps d'arrêt dans la croissance de l'ongle, chez les individus ayant été atteints antérieuliment d'une maladie grave et principalement d'une fièvre typhoïde.

Nous avons vu, à propos de la physiologie des ongles, que, d'après ce médecin, la croissance de l'ongle du pouce était d'un millimètre par semaine. Il serait donc facile d'établir sur cette donnée la date précise d'une fièvre typhoïde antérieure ; il suffirait de compter autant de semaines qu'il y aurait de millimètres entre le sillon antérieur de l'ongle et le repli cutané ^tro-unguéal, et d'ajouter 3 millimètres pour la portion d'ongle correspondant à la racine. Les résultats obtenus par L. Dufour ne concordant pas complètement avec ceux de Beau (Dufour a constaté que les ongles des mains croissent d'un millimètre en dix jours), les conclusions de Beau ne peuvent être appliquées qu'avec quelques réserves.

Elles ont été cependant confirmées par les recherches de Vogel. Cet auteur a insisté, en outre, sur la teinte mate que prennent les ongles dans certaines circonstances, et sur la slrie anémique ou ligne blanche de Reil. Il note l'apparition d'une strie de !2 à 3 millimètres de large sur la lunule, quatre à six semaines après le début de la fièvre typhoïde. Au niveau de celte strie, l'ongle a une teinte rosée qui tranche peu sur la coloration de la lunule, mais se détache nettement plus tard sur la portion cornée de l'ongle. Cette strie semble due à une sorte d'anémie partielle.

La teinte mate occupe la portion de l'ongle située en arrière de la strie anémique. Elle ne s'observe plus passé trois semaines après la maladie. Quant au sillon de Beau, il est d'autant plus marqué que la maladie a

570 ONGLES. — skmkiolocie.

été plus grave. Il peut même se faire que la lame cornée de Tongle soil interrompue à son niveau. Les bords en sont souvent de hauteur inégale ; le bord correspondant à la racine est en pente douce, tandis que celui qui appartient à la partie antérieure de l'ongle est abrupt et renflé. L'ongle est plus étroit là où existe le sillon.

Les sillons dus à des maladies fébriles sont symétriques.

Les maladies autres que la fièvre typhoïde dans lesquelles on a noUf la formation de ces sillons, sont: le typhus exantbématique (Vogel), riclèr»grave (Lorain), la rougeole (Vogel), la scarlatine (Lorain), la pneuinoni»* (Randon), l'entérite cholériforme (Ménard de Vîtry-le-Français), le rhumatisme articulaire aigu (Vogel, Ancel), la parotidite suppurée (Lorain j, la dyspepsie (Soufflet), les affections morales (Beau, Ulmo y Truffin, Lorain , enfin l'accouchement simple (Beau, Lorain, Ménard de Vitry). Vogel s'élève contre cette dernière assertion. Il ajoute que Beau a exagéré ladunt du temps que mettent les sillons à gagner le bord libre de l'ongle du grw orteil ; il ne faudrait guère, d'après lui, plus de quarante à soixante-dii èemaines.

Altérations- dans les maladies chroniques. — J'ai déjà dit un mol ailKnirs {voy. Main, t. XXI, p. 379) de l'ongle hippocratique signalé par le médcriji grec, plus tard par Arétée de Cappadoce, dans les temps modernes, par Duret et Sauvage, enfin par Double et Pigeaux; cette déformation particulière avait échappé à l'attention de Laénnec, de Louis el d'Andral. Les recherches de Trousseau et de Vemois complétèrent ce qu'avait dit Pigeaui sur ce point.

En même temps que la dernière phalange s'hypertrophie en massue ob en fuseau, l'ongle s'incurve dans le sons antéro-postérieur et s'accole, pr son bord antérieur, à la partie correspondante de la phalangette. Ottr incurvation est plus apparente que réelle; elle résulte du soulèvement df la racine de l'ongle par l'infiltration séro-plastique du doigt (Pigeaux).

Trousseau avait tiré de ses recherches les conclusions suivantes:

a. La forme hippocratique des doigts est presque exclusivement prop aux tuborculeux.

b. Tous les tuberculeux n'ont pas la main hippocratique; mais tous ceui qui ont la main hippocratique sont tuberculeux, à peu d'exceptions \tTts.

c. Chez un tuberculeux, la forme hippocratique des doigts est d'autant plus prononcée que la maladie dure depuis plus longtemps.

Les résultats des recherches de Vernois sont fort curieux. Sur STfnnalaJ»^ pris au hasard dans les hôpitaux, 88 avaient les ongles hippocratiques.C^ 88 malades s\^ répartissent ainsi :

Scrofule ^ 3i

PlUhisio. pulmonaire î»8