ONGUENTS

HiLLAiRET (Âmédée), Élude clinique sur la colique de plomb, thèse de doctorat. Paris, 18f^i6.

Layet, Hxgiène des professions et des industries. Paris, 1875.

A. Ledejot'.

OIVOLET. Voy. Ptérygion.

ONGUENTS. — Les onguents, dont le nom vient de ungere (oindre), sont des médicaments .officinaux ou magistraux» de consistance molle, génénlement composés de corps gras et de résines, ordinairement additionnés de diverses drogues d*origine organique ou minérale. Ils sont destinés à Fusage externe et surtout au pansement des plaies. Moins mous que les pommades dont la base est exclusivement formée de corps gras, ils sonlu contraire moins consistants que les emplâtres, dont le caractère essentiel est de ne point se fluidifiera la température de l'organisme.

Les anciennes pharmacopées comprenaient nombre d'onguents Le Coin de 1866 n'a conservé que huit onguents : quatre officinaux et quatre mgistraux. Les officinaux sont : VOngtient d'althœaj Y Onguent d*ArcœuSy \ùh guent basilicum et VOnguent styrax; les magistraux sont : VOtiguentbm de Larrey, le digestif simple, le digestif animé et le digestif mercurid

A part VOnguent brun de Larrey, qui contient 1/16 de bioxyde deiwrcure, et qui est par conséquent fortement cathérétique, et le digestif mrcuriely qui contient 1/2 de pommade mercurielleetqui répond aux mèma indications que les mercuriaux, tous les onguents du Codex sont des De* dicaments plus ou moins stimulants, qui ne conviennent pas aux pltitf enflammées et douloureuses. Sur les plaies blafardes et indolentes, ilsori le double avantage de ranimer le mouvement vital, et de prévenir li ie^ mentation putride en raison des résines et des huiles essentielles qal apportent. Cependant l'usage en est aujourd'hui très-restreint. L'onpei d'althsea lui-même doit être considéré comme essentiellement stimuladl) bien que son nom rappelle celui d'une plante mucilagineuse et émollieok; ce nom est vraiment trompeur, car l'althaea ne figure pas parmi les composants de cet onguent.

Quant à la préparation, le Codex prescrit de faire fondre séparément b matières dont les onguents doivent être composés, lorsqu'elles présenteH des degrés de fusibilité très-différents, de les passer à travers un linp pour séparer les impuretés, et d'ajouter à la fin les substances odoranlei ou volatiles ; les poudres doivent être aussi fines que possible, et l'on M attendre pour en opérer le mélange que l'excipient gras et résineux soiti moitié refroidi.

Nous ne nous occupons pas ici de VOnguent de la mère, qui est un * plâtre et dont il a été question l. Il, p. 748.

Le médicament qui porte le nom vulgaire d'Onguent égyptiac ei ({Wt^ désigné au Codex sous le nom de miel escharotique est, à proprement dir». un oxymel composé (voy. Oxymels).

J. Jbannei..

Voy. Ptérygion.

Ox\l]|.lS. Voy. On(;le, t. XXIV, p. 549.

OPHTHALMIE. — PHLEGMON DE l'œil. 577

OPHTHÂLiniE. — Jusqu'à Velpeau, les chirurgiens ont désigné sous le m d'ophlhalmie toute maladie inflammatoire de Vœil^ quels qu'en soient point de départ, le siège ou la nature. Les connaissances anatomiques et pathologiques que Ton possédait avant

commencement du siècle actuel sur la structure et les maladies de •rgane de la vision étaient trop restreintes pour nécessiter une longue ^menclature : le mot ophthalmie suffisait à tout. Mais depuis, la clinique

Tanatomie pathologique ont acquis une précision assez considérable )ur exiger une révision complète de la science ophthalmologique ancienne : est ce que Velpeau, le premier en France, a parfaitement compris et s'est lorcé de mettre à exécution dans son remarquable article ophthalmie du Hctioîinaire en trente volumes. « Si le mot ophthalmie mérite d'être conservé ans la science, ce n'est plus qu'à titre de dénomination générale... C'est, u total, un mot générique comme les mots cancer y arthropathiCy etc., dont i science pourrait à la rigueur se passer, mais qui n'a plus d'inconénients dès que les maladies qu'il embrasse sont ensuite décrites sépa- §ment. »

La science tend à se passer du mot ophthalmie et ne s'en sert presque us. Les ophthalmologistes modernes, en eiïet, ont pris pour base de leurs îscriptions des maladies inflammatoires de l'œil, le siège primitif du mal ; i étudient à part Tinflammalion des divers éléments qui entrent dans la institution du globe oculaire ; ils décrivent des blépharites, des conjoncnieSy des kératites, des iritiSy etc., qu'ils diflerencient les unes des autres ir des épithètes servant à désigner ou bien la nature du mal, blépharile ysipélateuse, conjonctivite scrofuleiise, iritis syphilitique, etc., ou bien la rme de la maladie, conjonctivite purulente , granuleuse, phlycténuire, etc., et ils ne parlent plus des nombreuses variétés d'ophthalmies Imises autrefois {voy. le mot Conjonctivite, t. IX, p. 42). On ne peut pas dire cependant que le mot ophthalmie ait complètement sparu du vocabulaire médical ; mais on ne l'emploie plus qu'en y attaant une idée particulière, celle de la généralisation de la maladie. Aussi l— il assez habituel d'employer ce mot pour désigner les affections généles de l'œil, soit qu'elles aient pris naissance par une extension progres- ^^ du mal, soit qu'elles aient pris naissance spontanément. C'est précisé- -nt pour nous conformer à cette manière de voir que nous avons réservé rnot ophthalmie l'élude des trois seules maladies dans lesquelles on puisse Server que les parties constituantes du globe oculaire sont toutes atteintes ^ultanément : le phlegmon de Tœil, l'ophlhalmie phlébitique, et l'oph- ^hnie sympathique.

^Iilent^iuon de l'œil. — Désigné aussi par \es noms d' ophthalmie puru- ^te profonde y ophthalmite, panophthalmitis, choroidite purulente profonde y

phlegmon de l'œil peut se définir : une inflammation de toutes les mem-

Ç|nes oculaires tant internes qu'externes, inflammation à laquelle parti-

Eient toujours, à un degré plus ou moin§ élevé, les paupières et les tissus

tifermi''s dans l'orbite (Desmarres).

Cette définition est bonne parce qu'elle est conçue en termes généraux,

578 OPHTHALMIE. — phlegmon de l'œil.

qui ne préjugent en rien l'éliologie ou la nature dé la maladie. Et de Tait, les symptômes par lesquels celle-ci se révèle, les conséquences fâcheuses auxquelles elle donne lieu, ne diffèrent point, malgré les nombreuses variétés qu'elle peut présenter dans ses causes et son point de dépari.

Comme dans toutes les autres régions de l'économie, rinflammatioo phlegmoneuse apparaît dans le globe oculaire sous Tinfluencc de causes diverses, générales ou locales. Les premières, quoique relativement moins fréquentes sont admises par tous les auteurs et comprennent les états généraux gi'aves, tels que l'infection purulente, la lièvre puerpérale, la fiè^T? typhoïde, le typhus, les phlébites, la variole, etc. Ces affections détenflineoi l'apparition du phlegmon de l'œil au même titre qu'elles provoquent lf$ abcès métastatiques dans les viscères, les phlegmons de la parotide, les phlegmons sous-cutanés des membres ; il n'y a point là de processus spécial à invoquer.

Les causes locales du phlegmon de l'œil sont : les trauniatismes de l'opil accidentels et chirurgicaux, et surtout ceux dans lesquels l'instrument \ii]nérant est lancé avec force ou chargé de quelque matière septique [Cm' pendium de chirurgie), les brûlures graves de la conjonctive et de laconut. les corps étrangers, les inflammations aiguës de Tune ou de l'autri' des membranes oculaires (kératites, iritis, irido-choroïdiles), les ulcératiofts serpigineuses delà cornée, les conjonctivites purulentes ou diphthériliquti Parmi les trauniatismes chirurgicaux {\u\ sont le plus souvent suivis de phlegmon, il faut noter surtout ro|)ération de la cataracte par extraclid. lorscjue il y a eu issue du corps vitré ou lorsque la plaie de la comceaêfe* contusionnée par le cristallin trop volumineux, riridectomie, quand il existe dos synéchies, la recherche des corps étrangers égarés dans le coq» vitré.

Quelquefois le phlegmon de l'œil se développe sans Tinterventiou deru» ou l'autre des causes ci-dessus éimmérées, ce qui conduit à admdir Texistenre possible d'un phlegmon de l'œil spontané, déinonirée aujounl'kiD par plusieurs observations, parmi les(juelles figure en bim rang celle qui publiée Galezowski en 187:2.

Symptomks. — Desmarres, qui a fort bien étudié la maladie dont ix0 nous occupons, décrit îiu phlegmon de Tœil trois phases successives, dtfj lesqu(*llos les syniplùmes vari(»nl un peu.

l** Drbut. — Le début du phlegmon oculaire peut être ou très-bnisq* ou très-lent et même revêtir une forme insidieuse, qu'il faut toujours an* présente à l'esprit. Dans piesque tous les ais, cependant, la nMW* commence par une rougeur de la conjonctive et des paupières, s'acrt)*' pagiiant de douleurs pulsatiles violentes, qui semblent avoir poursié^f'' fond (le Id'il et qui s'irradient rapidement vers la tempe, les souit* et le front. Bientôt, la température s'élève dans la région doulouretst et roriranc» lui-même semble chaud, les larmes sont sécrétées en ab** (laïKîc, la pupille reste contractée, la pholophobie se dével(»ppe. Hapi*^ monl lu conjonctive devient le siéire d'un chémosis phlegmoneui inl'?'^ et rinllammation envahit la paupière. En même temps, la fièvre ecUl« '^

^ OPHTHALMIE. — phlegmon de l'œil. 579

pfois elle s accompagne de délire et de prostration. Cette période est en tre caractérisée par un trouble fonctionnel très-pénible pour le malade, pyropsie. Elle dure deux ou trois jours au plus.

2* période. — Au bout de ce temps, la paupière supérieure se gonfle au inl de recouvrir l'inférieure, la peau est sèche, luisante et d'un rouge , le chémosis conjonctival prend des proportions considérables et la •osité infiltrée devient purulente, la cornée se trouble, la chambre anléure est eflacée et coivtient une humeur louche ou du pus véritable, l'iris coloré et déplacé bombe en avant, la pupille très-rélrécie semble repous- 3 parle cristallin qui parait lui aussi un peu terne. — L'œil entier est ilendu ; il oiïre au toucher une dureté glaucomateuse ; enfin, comme iflannnation oculaire se propage presque nécessairement au tissu cellure de l'orbite, il existe une véritable exophlhalmie. Les phénomènes généraux prennent, dans cette période, une acuité conlérable et semblent de beaucoup dominer la situation : la fièvre est )lente ; la douleur, poussée à son summum d'intensité, arrache aux alades des cris continuels et provoque même des phénomènes nerveux aves : délire, contracture, convulsions. Les milieux de l'œil sont tellement )ublés et la rétine est si promptement altérée que la photophobie et la Topsie disparaissent.

3' Période. — Alors, si le chirurgien n'intervient pas, il se produit ie rupture dans un point (|uelconque de la paroi oculaire, princiilement au niveau ^u cercle cornéo-sclérolical. Le pus contenu dans l'œil •rt brusquement entraînant le cristallin, Tiris, le corps vitré; et tout à •up la douleur cesse, presque comme par enchantement. Les phénomènes înéraux s'amendent avec une rapidité plus ou moins grande. La suppuration diminue peu à peu ; l'œil s'atrophie en un moignon, qui ïut conserver quelques mouvements et permettre l'adaptation d'un œil lificiel.

Tels sont, d'une façon générale, l'ensemble des phénomènes propres au ilegmon de l'œil, et la marche de cette maladie. Mais tous les cas ne se ssemblenl pas et ne se terminent pas de la même manière. Le phlegmon de l'œil peut-il se terminer par résolution pure et simple? ani bien connues les causes ordinaires du mal et les lésions anatomiques ^d'iites par l'inflammation des membranes internes de l'œil, il est assez Hcile de comprendre que des désordres si graves puissent disparaître et lîiisser aucune trace de leur existence. Cependant il faut s'incliner devant faits, puisque Desmarres, Galezowski et d'autres en ont observé. Quoique ^-rare la résolution du phlegmon de l'œil semble donc possible. *arfois la suppuration intra-oculaire se limite, et l'œil conserve sa forme Son apparence extérieure, ilutchinson cite un cas de panophthalmitis ^h\e qui s'est terminé de la façon suivante : l'œil diminué de volume a ^à\i sa consistance normale, il est mou etdépressible ; le corps vitré et le Mallin sont troubles; l'iris n'est pas très-altéré, il est paresseux : l'enfant ^ complètement aveugle, malgré la transparence de la cornée et le peu altération physique des milieux.

580 OPIITHALMIE. — ophthalmie phlébitique.

Mais de tels exemples sont malheureusement très-rares, et le pronostic du phlegmon oculaire doit être considéré comme extrêmement grave. La mort peut même en être laconséquence,soit par l'exagération des phénomènes fébriles ou par l'intensité des troubles nerveux, soit par la propagation au cerveau des accidents inflammatoires, qui s'étendent souvent à tous les tissus et organes contenus dans la cavité orbitaire.

Traitement. — Le traitement à opposer au développement d*une maladie si grave doit être très-énergique et par conséquent le chirurgien doil en bien connaître les règles principales.

A la période du début, c'est-à-dire pendant les deux jours qui suivent rinvasion de l'inflammation, on aura recours aux antiphlogistiques généraux ou locaux (saignées du bras coup sur coup, si le malade peut les supporter, applications de sangsues à la tempe ou derrière les oreilles, ventouses scariliées à la nuque), au calomel administré à doses fractionnées, aux applications sur l'œil malade de compresses trempées dans de l'eau aussi chaude que possible. L'eau chaude, dans toutes les inflammations de l'œil en général, rend plus de services que l'eau froide ou la glace dont l'usage a souvent de grands inconvénients. Contre la douleur on emploiera ou l'opium donné à l'intérieur ou les injections sous-cutanées de morphine. Mais tous ces moyens sont malheureusement incapables d'enrayer la marche de l'inflammation phlegmoneuse, et, quoiqu'on fasse, celle-ci arrive rapid^ ment à sa période d'état. Dans ce cas, le chirurgien ne doit pas hésiter; el dès qu'il aperçoit du pus dans l'œil, quelle qu'en soit la quantité, il pratiquera une large ouverture dans la cornée et la sclérotique. H ne faut pas attendre en pareille occurrence ; car le dèbridement arrête presqulnstantanément le mal et permet de hmiter l'inflammation : l'œil est perdu (ce qui du reste an'ive toujours, qu'il y ait ou non intervention chirurgicale), mais le malade est sauvé, ce qui est l'essentiel. L'ouverture doit ê!re large et transversale. Elle est préférable à l'énucléation proposée par ({uelqnes auteurs, parce que le moignon qui reste après guérison est plus volumineui.

Après l'opération ou après l'ouverture spontanée de l'œil, qu'on voit arriver dans la troisième période, le traitement local consiste en lavages répétés de la cavité orbilaire ; ces lavages sont pratiqués dans le but d éviter la stagnation du pus. A cela on joindra un régime tonique pouvant permettre au malade de reprendre rapidement ses forces. Dès que la plaie est cicatrisée, on applique un (ril de verre sur le moignon qui reste derrièw les paupières.

Oplithalmie phlébiliqae. — Mackenzie a nommé ainsi le phlegmon de l'œil qui survient dans le cours de l'infection purulente: les auteurs du Conipendium de chirurgie ont décrit sous ce nom une variété d'ophthalmie se rattachant à l'obi itémtion de la veine ophthalmique par des caillots sanguins développés sous l'influence d'une inflammation de cette veine : c'est de celle-ci que nous devons dire quelques mots.

Sous l'influence de certaines causes générales encore peu connues, sous l'influence des altérations du liquide sanguin que déterminent quelques états généraux graves, la fièvre typhoïde, la scarlatine, l'infection purulente.

OPIITHALMIE. — OPIITHALMIE SYMVATHIU'JE. ÔM

le puerpérisme, on voit parfois une thrombose se faire dans la veine ophthalinique, sorte de pklegmatia alba dolens de l'organe de la vision, comme les appelaient avec beaucoup de justesse Graves et Bérard. Cette thrombose provoque des accidents qui ont une certaine analogie avec ceux du phlegmon de l'œil, mais qui cependant offrent des particularités, des différences bien tranchées. L'ophthalmie phlébitique débute, en effet, à peu près comme le phlegmon, par une douleur violente et subite, par de la photophobie, de la pyropsie et un trouble'de la vue, par de l'œdème conjonclival ; mais les signes propres à l'inflammation oculaire phlegmoneuse, la chaleur, la rougeur, la tension, existent à un degré beaucoup moindre. Tandis que ces signes donnent au phlegmon de l'œil un cachet spécial qui permet de le reconnaître assez facilement, le caractère de l'ophthalmie phlébitique consiste plutôt dans l'exagération des phénomènes œdémateux dont la conjonctive est le siège.

Il existe encore entre ces deux maladies un caractère distinctif, tiré de la marche même du mal. S'il est rare de voir le phlegmon de l'œil se terminer par résolution, on observe parfois dans l'ophthalmie phlébitique que les désordres physiqueset fonctionnels s'arrêtent vers le quatrième ou cinquième jour et que les parties profondes de l'œil ne participent pas à l'inflammation. Cette terminaison favorable n'est pas la règle, hàtons-nous de le dire, et l'ophthalmie phlébitique peut prendre toutes les allures du phlegmon, dont il est impossible dès lors de le diflérencier anatomiquement et même cliniquement. Seulement, dans ces cas graves, on remarque encore que les phénomènes inflammatoires, pris dans leur ensemble, sont plus modérés dans leur manifestation.

L'ophthalmie phlébitique est, du reste, une maladie très-rare et assez incomplètement décrite ; nous ne pouvons nous y arrêter davantage.

On pourrait à la* rigueur confondre cette maladie avec le phlegmon de l'orbite : le diagnostic différentiel repose sur la constatation de Texophthalmie, qui caractérise le phlegmon orbitaire et qu'on ne rencontre pas dans l'ophthalmie phlébitique.

Le traitement est simple. Comme il n'y a pas de douleurs très-vives et qu'il importe de ne pas affaiblir davantage le malade, les antiphlogistiques sont conlre-indiqués. Quelques purgatifs, des onctions mercurielles sur la région frontale, des boissons nilrées, des instillations belladonées, si la pupille se resseiTe trop, sont les seuls moyens à mettre en usage {Cornpendium).

OpIiÉlialmic sjmpatliiqac. — « Ophthalmie sympathique » est un terme général qui sert à désigner non pas une maladie unique et spéciale, mais toute une série de lésions oculaires reliées entre elles par un constant rapport de causalité, quoique différentes les unes des autres par leur siège et leurs manifestations symptomatiques. Lorsqu'un œil a subi un traumatisme ou des lésions inflammatoires graves, et que ce traumatisme ou ces lésions ont entraîné des désordres locaux profonds et incurables, ilamve souvent que l'autre œil sain devienne, après un certain temps et sans cause apparente, le siège de troubles fonctionnels ou trophiques variables : ces

582 OPHTHALMIE. — ophthalmie sympathique.

troubles sont dits sympathiqms; leur ensemble constitue Vophikalmie sympathique.

Il ne faut pas remonter bien loin dans Thistoire de la chirurgie pour trouver la première description de Tophlbalmie sympathique. Un chirurgien français, Demours, la mentionne dans son ouvrage paru en 181^, mais il ne la décrit pas complètement; un auteur anglais, Wardrop, pn>nonce le mot ophthalmie sympathique, en 1819, sans toutefois en donner non plus, une description méthodique ; c est Mackenzie qui le premier a consacré tout un long chapitre à Tophthalmie sympathique, en 1844. Depuis, la maladie a été étudiée par de nombreux praticiens et aujourd'hui elle a pris un rang important dans le cadre des affections oculaires bien déterminées.

Causes. — Les lésions les plus diverses portant sur un seul œil peuvent donner naissance à des troubles sympathiques du côté de Tautre œil sain. On les divise généralement en deux groupes principaux : lésions traumitiques, lésions spontanées.

A. Lésions traumatiques. — Les plaies simples de la cornée, lorsqu'elles ne sont point compliquées de la présence d'un corps étranger, guérisseol très-facilement et ne donnent pas lieu à des phénomènes sympathiques^; mais si ces plaies sont accompagnées d'une hernie de Tiris, Tœil du cOlt opposé peut devenir malade. Dans ces cas Tirritation a son point de déput non plus dans la cornée, mais dans Tiris. On compte aujourd'hui plusieurs exemples d'ophthalmies sympathiques consécutives à ropération de ht ettaracte, qui ne reconnaissent pas d autre cause.

Les blessures de Tiris et de la choroïde, et par-dessus tout celles A» cercle ciliaire, sont de beaucoup les causes les plus fréquentes des accidents sympathiques, principalement lorsque les blessures sont acoompignées de contusions ou lorsqu'elles sont compliquées de la présence àt corps étrangers. Nous indiquerons plus loin à quoi tient cette sorte <ir prédisposition de la région irido-choroïdienne.

Le cristallin cataracte peut devenir aussi lui une source de phénomène» sympathiques dans deux circonstances particulières : dans les cas où il t été luxé, soit spontanément, soit à la suite d'une opération chirui|:icak; et dans les cas où ses propres lésions de structure sont survenues apri» un traumatisme quelconque.

Quant aux lésions traumatiques des autres parties de l'œil, elles peuTf* toutes donner naissance à Tophthalmie sympathique, mais secondùi^ ment.

B. Lésions spontanées. — Elles n'étaient pas admises autrefois comme t causes déterminantes de Tophthalmie sympathique; aujourd'hui elles »• considérées comme très-aptes à faire naître les troubles en question. 1/^ staphylomes simultanés de la coniée et de la sclérotique consécutif t Tophthalmie purulente (Walton), les irido-choroïdites chroniques puremeal inflammatoires, certaines formes de glaucome (Warlomonl, MiK)n»n). ^ décollements rétiniens, les hémorrhagies intra-oculaires, parfois des tumeurs kystiques ou solides agissant à la façon de corps étrangers, el s*"

OPHTHALBIIE. — ophtralmie sympathique. 583

tout les cyclites, telles sont les maladies spontanées qui déterminent le plus fréquemment rophthalmie sympathique. Une autre cause intéressante à connaître et signalée par Doibeau dans ses Leçons de clinique chirurgicale, c'est la production de ces niasses osseuses que Ton voit parfois se développer au centre des vieux moignons oculaires. Ces concrétions osseuses, nées aux dépens des restes de la choroïde, jouent le rôle de corps étranger et deviennent une cause très-aclive d'irritation sympathique.

Les phlegmons profonds de l'œil ne rentrent pas dans la liste précédente, parce qu'ils sont presque toujours suivis d'une destruction complète de tous les éléments anatomiques de l'œil, comprenant même les nerfs ciliaires. Jusqu'ici, on ne connaît qu'un seul cas d'irido-choroïdite profonde qui ait donné lieu h des troubles sympathiques, et dans ce cas l'iris et la choroïde n avaient pas été complètement désorganisés par la suppuration.

Nous empruntons à Rossander quelques chiffres statisti(|ues portant sur un total de 605 malades observés par lui. Sur 151 cas de leucome adhérent, il a remarqué 8 fois seulement des accidents sympathiques, et encore la lésion de Tœil sain ne s'est-elle déclarée (ju'après le développement dans Tœil primitivement malade dun glaucome secondaire. Sur 140 irido-chorcïdites, Tophthalmie sympathique s'est déclarée 31 fois: il fois à la suite d'irido-choroïdites spontanées. ^3 fois à la suite d'irido-choroïdiles traumatiques. Sur 13 cas d'atrophie douloureuse spontanée de Vœil, il y eut il ophthalmies sympathiques. Les autres maladies spontanées qui ont donné lieu aux troubles sympathiques sont : glaucome^ hémorrhagie du corps vitré, décollement de la rétine, atrophies diverses.

C. Cames prédisposantes. — En raison de leurs professions qui les exposent davantage aux traumalismes, les hommes sont plus souvent aflectés -" des accidents sympathiques. Dubois, de Bordeaux, pense que ces accidents

• sont plus rares dans l'enfance qu'à l'âge adulte ; cela est accepté par la plu- "^ part des auteurs.

Un tempérament débilité prédispose-t-il aux accidents sympathiques,

en rend-il l'évolution plus pernicieuse? Guépin, de Nantes, croit que seuls

«^ les sujets affaiblis par la misère, le lymphatismé, la scrofule, les saignées,

' peuvent en être atteints. Il cite des observations à Tappui de cette opinion;

i" mais un grand nombre de faits infirment cette règle générale. Il faut re-

-. connaître seulement que l'appauvrissement de l'organisme, qui prédispose

en général à toutes les actions réflexes, rend plus facile le trouble nerveux

' qui détermine les affections sympathiques. On admet encore aujourd'hui

• 4|ue chez ces mêmes individus les irïllammations sont plus fréquentes et plus graves (Ledoux).

L'époque du début de 1 ophthalmie sympathique est extrêmement variable, «t il est difiiciie d'assigner des causes certaines à celte variabilité. Il .est important de savoir que la maladie peut se produire après un long temps, «l il ne faudrait pas s'exposer à méconnaître sa nature parce que quinze, seize, vingt-sept, trente (Uheindorf) et môme quarante-cinq ans (Hossander), «e sont écoulés depuis qu'un œil porte une lésion qui, jusque-là, n a pas gêné son congénère. L'intervalle qui sépare le moment où un œil est lésé

584 OPHTHALMIE. — ophthalmie sympathique.

et le moment où Taulre œil devient malade par sympathie est, en moyenne, de cinq à sept semaines : il peut éire réduit à quatre ou cinq jours.

Symptômes. — Rossander, dans sa statistique déjà citée, a noté qat? Tophllialmie sympathique s'est présentée sous les formes suivantes :

Névralgie ciliaire, 29 fois; irido-choroïdile, 17 fois; cyclite, 10 fois: glaucome, G fois; choroïdile parenchymateuse, 3 fois; sclérite, 2 fois; paralysie de l'accommodation, 2 fois; amblyopie, 2 fois; kératite intermittente, i fois.

Cette énumération suffit pour prouver ce que nous disions au comineocernent de cet arliclç, à savoir que le mol ophthalmie sympathique sert i désigner non pas une maladie unique et spéciale, mais toute une sérif d'accidents reliés entre eux par un certain rapport de causalité quoiq» différents les uns des autres par leur siège et leurs manifestations sympbmatiques. Une description détaillée de chacune des formes de rophthalmif sympathique, nous entraînerait beaucoup trop loin ; nous ne pouvons tt donner ici' qu'un aperçu succinct, présenté d'une façon générale sous h rubrique : troubles sympathi(iues inflammatoires, troubles sym|)athiqQ» non inflammatoires.

A. Troubles sympathiques inflammatoires. — Ils portent tantôt sur l'appareil vasculaire (choroïde, cercle ciliaire, iris), tantôt sur Tappareil iHfveux (rétine, nerf optique), tant H sur la cornée.

1° Les inflammations qui ont pour siège les membranes vasculairesdr l'œil se présentent sous deux formes principales : forme plastique, fonur séreuse.

Dans la forme plastique, les phénomènes inflammatoires sont violents^ débutent brusquement : douleurs ciliaires vives, injection périkératique H chémosis conjonctival, aspect violacé de l'œil, dépôts purulents à la laft postérieure de la cornée, trouble de l'humeur aqueuse, hypopyon. Lin> subit toutes les modifications qu'on observe dans Tiritis oixlinaire : il iwt* une teinte plus foncée; sa surface devient moins brillante; ses vaissrtW sont engorgés, ses mouvements abolis. Bientôt la pupille prend un asprt irrégulier, et il se forme dds synéchies postérieures plus ou moins étendues Souvent les fausses membranes s'étendent dans le champ pupillaire H l'obstruent complètement. Derrière l'iris, la sérosité s'accumule: d'où II production de bosselures que certains auteurs donnent comme caract«?rt5tiques. iSi l'inflammation s'arrête là, on a affaire à l'iritis sympathique; mais le plus souvent elle se propage au cercle ciliaire et à la choroïde, A l'on a la cyclite et l'irido-choroïdile. La région ciliaire devient très-dotloureuse au toucher; il existe de la photopsie et de la pyropsie; lenilade voit des mouches volantes, qui dénotent l'existence de flocons dansV corps vitré. Le cristallin subit aussi lui des troubles inflammatoires ^^ devient cataracte. Si l'examen du fond de l'œil est encore possible, <* constate un trouble profond des humeurs, des dépôts pigmentaires et drhéniorrhagies sur la choroïde», des exsudats rétiniens, des dtVollenients tV la rétine. Ces désordres matériels s'accompagnent naturellement de grando douleurs et de perte de la vision. Quand ils persistent pendant un c»'rtaiii

OPHTHALMIE — ophthalmie sympathique. 585

temps, ils sont inévilablenienl suivis de la perle totale de l'œil par fonte et atrophie consécutives.

Dans la forme séreuse, Tinflammation prend d'emblée une marche chronique : a les accidents formidables surviennent sans la moindre douleur, « d'une façon insidieuse, laissant pour ainsi dire le malade inconscient du a danger qui le menace (Abadie). » Mais bientôt ils se traduisent par des phénomènes locaux et généraux des plus évidents. La tension de Toeil est augmentée, le globe devient dur au toucher. L'ophthalmoscope montre que les milieux sont troubles, que le corps vitré renferme de nombreux corps flottants, que la papille est excavée. La douleur est vive, lancinante, et s'in'adie dans les régions frontale et temporale. En un mot, il existe là tous les signes de la cyclite et de la choroïdile séreuse. L'iris et le cristallin sont bien moins profondément touchés dans cette forme que dans la précédente.

2** Les inflammations qui portent sur l'appareil nerveux sont : la rétinite, la rétino-choroïdite, l'atrophie de la papille. Elles ont été bien décrites par Dransart. Dans tous ces cas, on trouve, des exsudations rétiniennes, des déformations de la papille, des lésions de forme des vaisseaux, qui deviennent minces et tortueux. Parfois on rencontre aussi des troubles de la choroïde; synéchies iriennes, cataractes secondaires, décollements de la rétine, atrophie choroïdienne; mais le plus souvent les désordres matériels sont limités à la rétine et 'au nerf optique.

S'» Les kératites sympathiques sont rares. Elles ont été observées pour la première fois par Galezowski. Rheindorf, Mooren, Lawson et d'autres en ont donné quelques bonnes observations. L'inflammation consiste ordinairement en une infiltration séro-purulente entre les lances de la cornée : c'est une kératite interstitielle.

B. Troubles sympathiques non inflammatoires. — L'ensemble des troubles sympathiques non inflammatoires a été désigné par le mot de névrose sympathique. La désignation n'est pas très-juste, comme le fait très-bien remarquer Ledoux, puisque le mal vient d'une cause matérielle quoique éloignée, et que, dans beaucoup de cas, les phénomènes, rougeur du globe, larmoiement, tiennent à une congestion manifeste. La distinction importante doit s'établir sur ce que, dans la forme dite nerveuse, il n'y a pas d'altération anatomique qui ne puisse disparaître dès que leur cause est éloignée. On peut conserver l'appellation de troubles nerveux, irritation nerveuse, parce que la perturbation des fonctions visuelles et la violence de la douleur sont les symptômes dominants, et dans tous les cas l'examen de rintérieur de l'œil ne permet d'y constater aucun changement dans le parenchyme.

Âbadie décrit les troubles sympathiques non inflammatoires sous la dénomination d'amblyopie sympathique. Ils consistent principalement en la parésie de l'accommodation, le rétrécissement du champ visuel, la photophobie, le blépharospasme, la simple diminution ou la perte de l'acuité visuelle.

Enfin, il faut rattacher à ce groupe de désordres quelques lésions papil-

586 OPHTHALMIË. — ophthalmie sympathique.

laires limitées à la sphère des vaisseaux, et que tout porte à attribuer à iiu spasme de la papille (Dransarl). Ces lésions ou plutôt ces troables se traduisent surtout par une diminution de calibre des artères, qui perdent leoî double contour et sont le siège de ce que Ton désigne à tort sous le nom de pouls artériel : ils sont évidemment d*ordre réflexe. Les phénomènes subjectifs observés par les malades sont assez vagues, et ne paraissent étir que de la douleur et une diminution graduelle ou intermittente de racoitr visuelle.

La forme nerveuse de Tophthalmie sympathique est susceptible de dispai*attre sous Tinfluence d'un traitement rationnel. Il est très-probahlf qu'elle aboutirait à des lésions atrophiques si on lui permettait de saifrc sa marche.

Marche. — La marche de Tophthalmie sympathique revêt les caractères les plus divers. Parfois la maladie débute tout à coup, et en deux ou trois jours arrive à son maximum d'intensité ; parfois elle natt insidieusemenl et sa période d'état prend une allure chronique des plus manifestes. Tantôt elle est continue, tantôt elle est rémittente ou intermittente. Lorsque l'ophthalmie offre des rémissions d'assez longue durée, le médecin peut être induit en erreur au grand préjudice de son malade. On croit à la pc»sibilité d'une guérison, et le traitement radical est diOeré. Mais chaque nouvelle attaque provoque des troubles plus graves, et bientôt le mal devient irréparable.

L'intensité des lésions est en raison de l'intensité de l'inflammation : in«tile d'insister sur ce point

Un fait qu'il importe de signaler est la prédominance que peuvent acquérir les phénomènes sympathiques sur les accidents iaimcdiats et primitifs dont ils dérivent. On voit dans quelques cas l'œil primitivemeat blessé recouvrer un certain degré de vision, tandis que l'œil aflecté sjmpathiquement est à jamais perdu (Rondeau).

Lorsque les troubles sympathiques inflammatoires ont pris une acuitf considérable, ils déterminent des phénomènes généraux qui doivent attim toute l'attention du chirurgien : malaise, perte de l'appétit, embarras gastrique, fièvre, troubles nerveux divei's.

Parmi ces derniers, on a observé de véritables attaques d^épilepsie. (Mooren , Galezowski). On connaît l'influence de l'imtation du nerf trijumeau (zone épiloplogène de Brown-Sequard) sur la production des convulsi(»a> épilepti(|ues. L'importance du diagnostic est alors considérable, puisqu'il suffit d'enlever l'œil qui cause ces accidents, pour les faire cesser.

Dans les formes non inflammatoires, il faut toujours redouter Tapparilion de l'inflammation, car la plus petite cause peut la déterminer: miû> il faut savoir aussi ([ue des troubles nerveux peuvent exister pendant di^ années, sans que l'inflammation s'empare de l'œil.

Xatl RK. — La question de la nature de l'ophthalmie sympathique «>i encore environnée de beaucoup d'obscurité ; et jusqu'à présent on en «i n'^luit à de siniples hypothèses. Trois opinions ont été émises qui n'iHtf pu être démontrées comme absolument vraies, ni par robsei*vatiou, ni f^

OPUTHALMIE. — ophthalmie sympathique. 587

l'expérimentation. La première en date est celle de Himly, qui explique les troubles sympathiques par la propagation d'une irritation allant de l'œil malade à l'œil sain en suivant les aponévroses orbitaires, le périoste et les méninges. La seconde est due à Mackenzie : « La principale voie, dit ce chirurgien, par laquelle se produit Tophtlialmie sympathique, est l'union des nerfs optiques ; il est extrêmement probable que la rétine de Tœil blessé est dans un état d'inflammation qui se propage le long du nerf optique jusqu'au chiasma, et puis de là l'irritation inflammatoire est réfléchie à la rétine de l'œil opposé le long de son nerf optique. » La troisième, mise en avant par Tavignot, légèrement modifiée par Follin, Rondeau, Mooren et d'autres, peut se traduire ainsi : l'irritation part de l'œil malade et est transmise à l'œil sain par les nerfs ciliaires. De ces trois opinions, les deux premières doivent être complètement rejelées ; la dernière seule mérite d'être conservée parce qu'elle cadre mieux avec les données physiologiques modernes. Mais hàlons-nous de dire qu'elle n'est pas encore prouvée d'une manière certaine, car on ignore totalement quelle pst la route suivie par l'irritation pour traverser les centres nerveux en partant de l'œil malade et arriver à l'œil sain. Cependant elle a pour elle, et c'est là un sérieux appoint, l'observation clinique qui démontre, d'une part, que l'ophthalmie sympathique ne se produit pas si les nerfs ciliaires du

- côté malade sont complètement détruits, et, d'autre part, que les traumatismes de la zone ciliaire sont de beaucoup les causes les plus fréquentes

- des accidents sympathiques développés du coté opposé.

En un mot, l'hypothèse la plus rationnelle pour expliquer l'ophthalmie ^ sympathique est celle-ci : irritation d'un nerf ciliaire, acte réflexe par l'intermédiaire du grand sympathique, troubles de circulation dans l'œil primitivement sain sous l'influence des vaso-moteurs.

Pronostic. — Le pronostic des troubles oculaires sympathiques est toujours extrêmement sérieux, parce que la cécité complète en est le résultat fatal si la nialadie est abandonnée à elle-même. Heureusement que la thérapeutique chirurgicale possède aujourd'hui les moyens de lutter avec avantage contre de si fâcheuses complications.

Traitement. — Le traitement médical de l'ophthalmie sympathique, excepté peut-êtie dans les formes nerveuses extrêmement légères^ est absolument insuffisant. Il faut ne pas hésitera intervenir par uîiacle chirurgical, si l'on veut pouvoir lutter avec quelques chances de succès contre une si gi'ave maladie. Cet acte chirurgical, c'est l'énucléation de l'œil primitivement malade.

Pratiquée d'abord par Wardrop sur les chevaux, l'énucléation de Tœil fut transportée dans le domaine de la chirurgie humaine par Barton et surtout Prichard. Nous n'indiquerons pas ici le modus faciendi que Ton met en œuvre le plus habituellement ; nous renvoyons à la fin de l'article iKiL (page 309), où nous l'avons exposé en entier ; mais nous voulons dire un mot des indications et contre-indications de l'opération.

On doit pratiquer l'énucléation aussitôt que les troubles sympathiques se manifestent, et mieux {lorsque le chirurgien est consulté en temps

588 OPHTHALMIK. — ophthalmie sympathique.

utile), dès qu'il est évident que la lésion de Tœil primitivement blessé doil exercer une influence funeste sur son congénère. Tel est le précepte que tout chirurgien est tenu de mettre h exécution.

Il est même admis par nombre de praticiens éminents et autorisés que pour prévenir la possibilité des troubles sympathiques, rénucléation doit être pratiquée sur tout œil inutile à Pacte de la vision, bien avant que des phénomènes d'irritation se soient manifestés.

D'après Donders, l'énucléation pratiquée préventivement donne toult certilvÂe contre l'apparition de phénomènes sympathiques dans l'autre (ri. Si le second œil ne souffre que de troubles fonctionnels, il recouvre le plus souvent l'usage complet de sa vision. On cite des cas dans lesquels le unlade se croyait aveugle, tant l'amaurose réflexe était portée à un haut degi^é : le premier œil est énucléé et le second recouvre immédîatemotf toutes ses fonctions.

Dans les formes inflammatoires de l'ophthalmie sympathique, les résultats ne sont pas toujours aussi merveilleux : cela dépend de Tintensitédes désordres oculaires. Si l'inflammation est récente, l'opération aura toutes chances de réussir ; mais ces chances diminueront rapidement à mesuiv qu'on laissera l'inflammation sympathique envahir des parties plus profondes et plus étendues et organiser plus complètement ses produits d'exsudation (Ledoux).

La période d'acuité des phénomènes inflammatoires ou irritatifs siégeant soit dans l'œil blessé, soit dans l'œil malade sympathiquement, ne saurait être une contre-indication devant laquelle il importe de s'arrêter.

Lorsque l'énucléation est pratiquée pendant que l'autre œil est en puissance d'inflammation, le chirurgien devra intervenir pour traiter Toip» qui reste. Les émissions sanguines locales, les frictions mercuriellesi haute dose, le calomel à l'intérieur, les purgatifs, l'instillation fréquente (h sulfate d'atropine, en un mot le traitement énergique de Tiritis aiguë sen mis en usage. Si les lésions ne s'arrêtent pas, il faudra pratiquer ^i^ide^ tomie.

Abadîe a posé avec beaucoup de netteté les règles de la conduite à tenir en pareille occurrence : « Quand l'irido-cyclite sympathique se présent sous la forme maligne^ avec formation de fausses membranes épaisses J vaut mieux attendre pour opérer que les accidents inflammatoires aipb aient cessé, que la sensibilité de la région ciliaire au toucher ait sinon disparu, du moins notablement diminué, qu'il n'y ait plus de ^^natiia brusque dans le degré de consistance du globe oculaire. — Tant que b perception lumineuse quantitative est bonne, alors même que la perception qualitative s'éteint, et tant que l'œil reste dans le même état, on ppf à retarder l'opération aussi longtemps que possible. — Mais quand k moment est venu d'agir, comment faut-il procéder? Il est rare qu'en pwiî cas le cristallin n'ait pas subi des moditications profondes dans sa nulntion (*t no soit pas frappé de cataracte. Dès lors, tout en pratiquant l'irideiUv mie, on doit se tenir prêt à faire l'extraction du cristallin, si elle est juftt nécessaire. On procédera donc absolument comme pour ropt'«nilion de h

OPHTHALMIK. — bibliographie. 589

iîataraclc: l'incision sclérolicale sera assez grande pour évacuer le cristallin, s'il est opaque. L'iris une fois excisé, ce qui est parfois difficile en raison des masses exsudatives fort abondantes occupant sa face postérieure, on se trouvera en présence ou bien d'une pupille relativement nette, ou bien de fausses membranes organisées recouvrant la cristalloïde mlérieure, ou bien d'un cristallin cataracte. Dans le premier cas, il sera inutile d'aller plus loin ; le résultat voulu est atteint. Dans les deux autres, il faudra de toute nécessité enlever le cristallin. »

D'autres opérations ont été proposées pour remplacer l'éuucléation de l^œil : la résection totale de la cornée (Barton, de Manchester) ; le séton oculaire destiné à amener la fonte pumlente de l'œil (de Gracie); la section des nerfs ciliaires avec section de la sclérotique (Mayer) ; la section des nerfs ciliaires et du nerf optique (Rondeau) ; l'iridectomie sur l'œil primitivement malade, etc. Tous ces proakiés doivent céder le pas à Ténucléation, qui reste toujours le moyen le plus efficace pour faire disparaître les phénomènes sympathiques et qui peut être considérée comme le spécifique de cette affection.

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